ASMA BRONQUIAL Matías Molina Definición • Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual participan diferentes elementos celulares, destacándose el mastocito, eosinófilo y linfocito T. – Inflamación – Hiperreactividad. – Obstrucción (generalmente reversible). • Leucotrienos: – Contracción del músculo liso bronquial – Hipersecreción de mucus. – Aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de líquidos y proteínas – Infiltración celular por reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos. • Remodelación progresiva de la vía aérea que consiste en: – Depósito de colágeno – Hipertrofia del músculo liso. – Engrosamiento de la membrana basal – Acúmulo de células activadas que aumentan la concentración local de mediadores inflamatorios – Denudación del epitelio que aumenta la permeabilidad de la mucosa a distintos alérgenos • Fase temprana – – – – Una hora Broncoespasmo. Edema Obstrucción al flujo aéreo. • Fase tardía: – – – – 4 a 6 horas. Inflamación de la vía aérea. Obstrucción al flujo aéreo Hiperreactividad Clínica • • • • Disnea. Tos. Sibilancias. Son: – Variables e intermitentes. – Peores de noche y al amanecer – Factores gatillantes: infecciones virales, irritantes (humo de cigarrillo, aerosoles, etc), ejercicio, aire frío, y exposición a aero-alergenos – Antecedentes de atopia en los familiares cercanos (Asma, rinitis, eccema) • En las exacerbaciones agudas: – Cianosis. – Dificultad para hablar. – Taquicardia. – Tórax hiperinflado. – Uso de músculos torácicos accesorios y retracción intercostal. Alergénicos • • • • • Ácaros Cucarachas. Animales. Pólenes Hongos Dermatophagoides • • • • • Alfombras Aspiradoras Calefacción Detergentes TV • • • • • • • • • Quitar las alfombras o moquetas de la casa Cubiertas anti-ácaros. Eliminar colchones o almohadas viejas y/o de lana Eliminar peluches de la cama. Lavar la ropa de la cama con agua caliente a 60 ºC cada 10-14 días. Reducir la humedad relativa del aire de la casa < 50%. La aspiración de la casa debe ser realizada por otra persona que no sea el paciente y éste no debe estar durante la misma y los 20 minutos siguientes. Cambiar de domicilio. Utilizar Productos acaricidas. •Fel d1 •En las casas donde hay gatos pueden detectarse niveles de alergenos de 1-3000 µg/g de polvo •Se necesitan 6 meses para poder obtener niveles similares a los que se encuentran en casas donde nunca hubo gatos. Polen •Polinización anemófila •Gránulos de almidón •Lol p 5 Desencadenantes no específicos • TABACO – Niños (2-4 años) que viven con una persona que fuma tienen un 280 % más de probabilidad de sufrir sibilancias que los niños de familias sin fumadores. • Virus • Ozono • Contaminación Exámenes Complementarios • Función pulmonar: – Espirometría • • • • Disminución VEF1 (< 80%) Indice VEF1/CVF disminuido FEF 25-75 disminuido. Reversibilidad (cambio de VEF 1 >15% y mayor a 200mL). Exámenes Complementarios • Medición del PEF (Flujo espiratorio máximo) Variación diaria = PEF vespertino – Pef matutino x 100 400 • Una variabilidad mayor 20%, con un cambio mínimo de 60 L/minuto en al menos 3 días de la semana por 2 semanas consecutivas es altamente sugerente de Asma. • Valor absoluto del PEF inferior al 80% del valor calculado como normal según sexo, estatura y edad • Mejora PEF al menos 20% y 60 L/min o más, antes la prueba broncodilatadora. Exámenes Complementarios • • • • Test de Provocación (metacolina o ejercicio) Rx de Tórax Prick Test (30% pueden ser negativos) Recuento de eosinófilos: expectoración (>20%) o en sangre (> 300/mm3) Severidad Nivel de Gravedad Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Fx Pulmonar Intermitente leve <1 día a la semana <2 veces al mes VEF1 o PEF> 80% Variabilidad de PEF < 20% Persistente leve > 1 día a la semana pero no diarios > 2 veces al mes VEF1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30% Persistente moderada Síntomas diarios que afectan la vida normal > 1 vez a la semana y afectan el sueño VEF1 o PEF 6080% Variabilidad PEF >30% Persistente grave Síntomas continuos Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada Frecuentes VEF1 o PEF<60 % Variabilidad PEF> 30% Tratamiento Objetivos • Lograr y mantener la mejoría de los síntomas • Prevenir las exacerbaciones (desde las de intensidad leve al ataque de asma). • Mantener la función pulmonar, medida por PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad que sea posible. • Permitir realizar actividades normales de la vida diaria, incluyendo el ejercicio. • Evitar los efectos adversos de los medicamentos. • Prevenir el desarrollo de una obstrucción irreversible de la vía aérea. • Prevenir las muertes por Asma. Educación • Profilaxis primaria, secundaria y terciaria con control ambiental. • Enfatizar necesidad de un tratamiento permanente y prolongado. • Técnica de uso de los inhaladores • Aumentar la adherencia al tratamiento. • Plan escrito de auto-manejo terapéutico. Terapia Farmacológica en Fase Estable • Corticoides inhalatorios: – Reducen proceso inflamatorio vía aérea – Previenen y reducen los síntomas – Reducen Hiperreactividad bronquial – Reducen frecuencia y severidad de exacerbaciones. – Mejoran la función pulmonar – Nivel de evidencia A • Corticoides sistémicos: – Asma persistente severa. – Vía Oral – Efectos adversos (DM, HTA, Osteoporosis, glaucoma, cataratas, Sd Cushing) • B2 agonistas de acción prolongada. – Salmeterol, Formoterol – Medicamentos controladores. Efecto dura 12 horas. Nivel de Evidencia A – No recomendados para cuadro agudo • Antileucotrienos – Montelukast, Zafirlukast – Permiten ahorrar corticoides (Nivel evidencia B) • Teofilinas de acción prolongada Tratamiento Asma aguda Crisis leves • Consulta-poli-domicilio • B2 agonista acción corta con aerocámara 2-4 puff c/15-20 min. • Si existe mejora clínica y PEF >80%. B2 agonista c/4 hrs. • Control en 48 hrs Crisis moderada • Igual a terapia anterior, pero mala respuesta. PEF 60-80% • Agregar Prednisona oral 0,5-1 mg/Kg de peso. • Continuar terapia con b2 agonistas • Iniciar aporte de O2 por naricera Crisis Severa • • • • • Igual al anterior pero PEF <60% Agregar corticoide oral 60 mg B2 agonista (12 puff ) en 1 hora Agregar anticolinérgico inhalado Trasladar a Servicio de Urgencia con vía venosa y aporte de O2 para sat >90%. • Corticoides ev (Hidrocortisona 400mg) • Considerar traslado a UCI