MÓDULO 3 Diagnóstico de infección en el recién nacido

MÓDULO 3
Diagnóstico de infección en el recién nacido
Diagnóstico de infección en el recién nacido
Dra. Clara Esperanza Galvis Díaz
Pediatra Neonátologa egresada de la Universidad Militar Nueva Granada en Bogotá, Colombia.
Actualmente es Jefe del Departamento de Pediatría y Neonatología en el Hospital Militar Central
y Presidente de la Asociación Colombiana de Neonatología.
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Diagnóstico de infección
en el recién nacido
INTRODUCCIÓN
Sepsis es la mayor causa de morbilidad y mortalidad infantil a
nivel mundial.1 Su presencia en el periodo perinatal contribuye
a la patología neurológica importante que conlleva a una
discapacidad permanente como es el caso de la parálisis
cerebral. La detección temprana y las estrategias de tratamiento
principalmente en la población de riesgo (como es el caso del
recién nacido prematuro) permiten reducir la mortalidad y la
morbilidad neurológica.
La mortalidad por infección severa puede ser del 20% al 40%.
En las últimas décadas se ha observado muy poca disminución
en la mortalidad atribuida a infección a pesar del uso de
antibióticos de amplio espectro y de los cuidados de soporte.2
Estudios en Estados Unidos reportan más de 2,000,000 de
infecciones nosocomiales al año en adultos y niños, con
presencia de gérmenes resistentes en 50-60% de los casos y
asociadas a infección por catéter se reporta una mortalidad de
9,000 a 20,000 pacientes cada año. Según datos de la OMS en
países en vías de desarrollo, aproximadamente el 20% de los
RN evoluciona a infección y 1% fallecen debido a un cuadro de
sepsis neonatal.
La infección es la causante del 15% al 40% de los ingresos
de las Unidades de Cuidado Intensivo. Aproximadamente 1.6
millones de neonatos mueren cada año por infección, siendo
en los países en desarrollo la mortalidad tan alta como del 60%
y en los países desarrollados de 2.2 a 8.6 por 1,000 nacidos vivos
que también es elevada. A pesar del subregistro, es común que
entre el 33% y el 66% de los neonatos admitidos a una unidad
de recién nacidos, tenga diagnóstico de infección en algún
momento de su hospitalización.
En Colombia las estadísticas al año 2005 reportan una
mortalidad infantil en el periodo neonatal aproximadamente
del 60% del total presente en el primer año; siendo la infección
una de las tres primeras causas (8.8%) después de las afecciones
respiratorias del periodo perinatal (23.7%) y las malformaciones
congénitas (20.1%).3 La incidencia global de meningitis neonatal
es de 0.25-1.0 x1,000 nacidos vivos.
La incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500 a 1/1,
600 RNV; en hospitales de nivel III es cerca de 1/1,000 RNT y
1/230 RNBP en general y en pacientes con pesos entre 1,000
a 1,500 gr ha sido reportada una incidencia de 164/1,000 RNV.
Las infecciones aumentan los costos del cuidado intensivo
neonatal, prolongan las hospitalizaciones y son responsables
aproximadamente del 50% de las muertes que ocurren luego
de las 2 semanas de vida.
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Diagnóstico de infección
en el recién nacido
2. DEFINICIONES
2.1 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS)
Respuesta clínica frente a factores agresivos inespecíficos
(quemaduras, traumatismos, infección), caracterizada por
dos o más de los siguientes criterios, uno de los cuales
debe ser la temperatura o los leucocitos:
Tabla No. 1 Variables clínicas y
para clínicas según edad
Bradicardia
Tensión
Arterial
Sistólica
> 180/min
< 100/min
> 50/ min
< 65 mm Hg
> 180/min
< 100/min
> 40/ min
< 75 mm Hg
> 180/min
< 80/min
> 34/min
< 100 mm Hg
Taquicardia
0 días - 7 días
1 semana
- 1 mes
1 mes- 1 año
Edad Posnatal
< 1000 g
23-27 sem
1000-1500 g
28-33 sem
1500-2500 g
34-37 sem
> 2500 g
> 37 sem
1-3 días
4-7 días
> 7 días
PAM < EG
< 30
< 30
< 30
< 33
< 35
< 35
< 35
< 40
< 40
< 45
< 50
2.4 Choque séptico
Frecuencia
Respiratoria
Frecuencia Cardiaca
Peso Nac EG
* Considerar valores mayores si existe evidencia clínica de hipoperfusión (mala perfusión periférica,
oliguria, acidosis láctica). Grupo de consenso SIBEN, 2008.
• Taquicardia y Taquipnea: (ver tabla No.1)
Grupos de
edad
Tabla No. 2 Valores sugeridos para diagnosticar
Hipotensión en R. Nacidos. Relación con Peso al Nacer,
Edad Gestacional y Edad Posnatal (TAM mm Hg)
Sepsis severa en la que la hipotensión arterial no presenta
respuesta a cargas rápidas de líquidos requiriendo
utilización de inotrópicos.
2.5 Síndrome de disfunción orgánica múltiple
(SDOM)
Modificado y traducido de Pediatr Crit Care Med 2005 Vol 6 No. 1
• Temperatura: hipertermia ≥37.9, hipotermia ≤36ºC. o un
gradiente de temperatura central/periférica >3º.
• Leucocitos: leucopenia <5.000 o ≥ 10% de bandas.
(Tabla de leucocitos ANEXO 1).
• Llenado capilar ≥3 segundos.
2.2 Sepsis
Síndrome clínico definido como respuesta inflamatoria
sistémica asociada a una infección demostrada.
Se trata de un SIRS asociado a infección clínica y/o
microbiológicamente demostrado.
2.3 Sepsis severa
Sepsis asociada a disfunción orgánica más hipotensión
arterial (ver tabla No.2) y/o hipoperfusión con respuesta
a cargas rápidas de líquidos. La hipoperfusión puede
incluir mal llenado capilar, acidosis metabólica, oliguria o
alteración neurológica. La disfunción orgánica se refiere a la
imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervención
terapéutica.
Es la alteración en la función de más de un órgano en grado
tal, que la homeostasis de cada sistema afectado no puede
ser mantenida sin intervención externa.
• Disfunción Cardiovascular a pesar de la administración
de líquidos isotónicos intravenosos en bolos de ≥40 ml/
kg en 1 hora.
• Caída en Presión Arterial (hipotensión) < Percentil 5/
edad o Presión sistólica <2 DS/edad. Presión sistólica <
50 mm Hg (día 1 de vida) o ≤65 mm Hg (infantes ≤1 mes
de edad).
• Necesidad de medicamentos vasoactivos
mantener presión arterial en rangos normales.
para
• Dos de los siguientes:
— Acidosis metabólica inexplicada: Déficit de base
>5.0 mEq/l.
— Aumento de lactato arterial >2 veces por encima
del límite superior al normal.
— Oliguria: gasto urinario <0.5 ml/kg/h.
— Llenado capilar ≥3 segundos.
— Diferencia entre temperatura rectal y periférica
>3°C.
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en el recién nacido
Respiratorio
Renal
Cualquiera de las siguientes alteraciones:
• Creatinina sérica >2 veces el límite superior del normal
para la edad o incremento de 2 veces la creatinina basal.
• PaO2/FIO2 <300 en ausencia de cardiopatías
cianosantes o enfermedad pulmonar preexistente.
• PaCO2 > 65 torr o 20 mm Hg sobre línea de base de
PaCO2.
• Necesidad de FIO2 ≥50% para mantener saturaciones
≥92%.
• Necesidad de ventilación mecánica.
Neurológico
• Alteraciones en
convulsiones.
el
estado
de
conciencia
Hepático
• ALT 2 veces superior al límite normal para la edad.
El Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto debe
incluir una relación PaO2/FIO2<200 mm Hg, infiltrados
bilaterales, inicio agudo, y no evidencia de falla cardíaca
izquierda.
y/o
Hematológico:
Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
• Plaquetas <100,000/mm3.
• Fibrinógeno <150 mg/dl.
• Tiempos de Coagulación Prolongados: TP: >15.3
segundos en RNT y >32 en RNP entre 24-29 semanas
y >22.6 seg. en RNP entre 30 y 36 semanas. TPT >59.8
seg. En RNT y >154 seg. en RNP entre 24-29 semanas y
>108.4 seg. en RNP entre 30 y 36 semanas.
• Productos de degradación del fibrinógeno >10 mg/ml
y Dimero D >0.5 mg/dl
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en el recién nacido
3. CLASIFICACIÓN
3.1 Según el foco infeccioso:
• Infección primaria: Neonato con bacteriemia sin foco
infeccioso identificable.
• Infección secundaria: Neonato con bacteriemia
relacionada con foco infeccioso en otra región corporal.
3.2 Según clínica y paraclínicos
• Infección confirmada: Hemocultivos (+), signos y
síntomas clínicos de infección (+).
• Infección probable: Hemocultivos (-), signos y síntomas
clínicos de infección(+) y dos pruebas de laboratorio (+).
• Infección posible: Hemocultivos (-), signos y síntomas
clínicos de infección (+), una prueba de laboratorio (+).
3.4 Según el tiempo de aparición
Infección temprana: Signos y/o síntomas que se
presentan dentro de las primeras 72 horas de vida
sugestivos de infección debido a síndrome de respuesta
inflamatoria fetal, en el cual el feto responde a una
infección adquirida en el canal del parto o a una extensión
hematógena de una infección materna.
• Muy Precoz: primeras 24 horas de vida.
• Precoz: 24 a 72 horas de vida.
Se debe sospechar ante los siguientes criterios:
(2) Menores:
• Fiebre materna intraparto > a 37.5ºC.
• Recién nacido con edad gestacional < a 37
semanas.
• Leucocitosis materna > de 15.000.
• RPM > de 12 horas.
• Colonización materna por S. agalactiae con
profilaxis inadecuada.
• Apgar ≤5 a los 5 minutos.
• Peso bajo al nacer < de 1.500 g.
(3) Indicativo de infección:
• 2 factores mayores.
• 3 factores menores.
Infección tardía: Signos o síntomas sugestivos
de infección. A partir del 4o. día de vida, con o sin
hemocultivos o cultivos positivos de sitios específicos.
• Nosocomial: Infección que ocurre 72 horas después
de la admisión de un neonato, quien no presentaba
evidencia de infección en el momento de la admisión.
Se caracteriza por la identificación de un nuevo
patógeno no relacionado a una infección previamente
documentada al ingreso, en hemocultivos, LCR, orina u
otra fuente estéril o signos de infección con reactantes
de fase aguda presentes, especialmente PCR positiva.
• Extrahospitalaria: Adquirida antes de la admisión del
neonato a la institución identificándose en las primeras
72 horas de su admisión.
(1) Mayores:
• RPM mayor a 18 horas.
• Fiebre materna intraparto mayor de 38ºC.
• Corioamnionitis: Presencia en la madre de un pico
febril mayor de 39ºC o más de dos tomas aisladas
de 38ºC asociaciado a taquicardia fetal o materna,
hipersensibilidad uterina, recién nacido o líquido
amniótico fétido e hipertermia de cavidad uterina.
• Taquicardia fetal sostenida mayor a 160 latidos por
minuto.
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4. ETIOLOGÍA:
Streptococcus agalactiae, Listeria moncoytogenes, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterobacteriáceas: Escherichia
coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp.; además de Pseudomonas aeuriginosa, Acinetobacter sp, Candida sp, entre otras.
5. FACTORES DE RIESGO:
5.1 Sepsis neonatal temprana
FACTORES MATERNOS
• Enfermedad materna
• Nivel socioeconómico bajo
• Infección materna, corioamnionitis
• Ruptura prolongada de membranas > 18 horas
• Colonización por SBHGB
• Deficiente cuidado prenatal
• Pobre nutrición
• Drogadicción
FACTORES NEONATALES
• Prematurez
• Sexo masculino
• Gestación múltiple
• Galactosemia
• Inmunodeficiencias primarias
• Alteración de la membranas mucosas
• Asfixia perinatal
• Parto traumático
OTROS
• Factores ambientales
• Región geográfica
5.2 Factores de riesgo para sepsis neonatal nosocomial
FACTORES INTRÍNSECOS
• Barreras cutáneas alteradas
• Inmadurez gastrointestinal
• Inmadurez del Sistema inmune
• Prematurez
• Bajo peso al nacer
FACTORES EXTRÍNSECOS
• Estancia prolongada en medio hospitalario.
• Uso de antimicrobianos de amplio espectro o por tiempo prolongado.
• Colonización con microorganismos de origen hospitalario.
• Catéteres o dispositivos invasivos.
• Nutrición parenteral.
• Lavado de manos deficiente.
• Enfermedades de trabajadores de salud o familiares.
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6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
6.2.1. Exámenes paraclínicos específicos:
6.1 Criterios Clínicos:
*Hemograma. Para analizarlo se debe tener en cuenta
la edad gestacional y postnatal del recién nacido. Se
recomienda tomarlo a las 6 horas de vida y en caso de
resultado dudoso repetir. Los siguientes parámetros
hematológicos son considerados sugestivos de infección
y la presencia de dos o más pruebas alteradas obliga a
tomar cultivos e iniciar tratamiento.
Más de 90% de los neonatos con bacteriemia presentan
por lo menos un síntoma y en la mayoría se encuentran tres
o más y más de 90% de los neonatos con sepsis temprana
se presentan en las primeras 24 horas.4
La sepsis tardía con frecuencia se presenta con signos de
infección focal, sin embargo, también pueden encontrarse
las presentaciones fulminantes y sin foco.
FC frecuencia cardiaca, FR frecuencia respiratoria, TA tensión arterial,
PCR proteína C reactiva, IL interleucina, DS desviación estándar.
*Reactantes de fase aguda. Proteínas sintetizadas
como parte de una respuesta inflamatoria inmediata a la
infección o a la injuria tisular que son útiles para monitorizar
respuesta inflamatoria, presencia de infección bacteriana y
respuesta terapéutica, y que deben estar acompañados de
una valoración clínica juiciosa, estos incluyen:
Figura No. 1. Cinética de algunos marcadores de
respuesta inflamatoria.
PCT
IL-6
Plasma
Variables clínicas:
• Inestabilidad Térmica.
• FC >180 x min o < 100/min.
• FR >60 x min. + quejido o desaturación.
• Letargia y estado alterado de conciencia.
• Intolerancia a la glucosa ( > 10 mmol/lt).
• Intolerancia a la vía oral.
Variables hemodinámicas :
• TA 2 desviaciones estándar debajo del normal para la
edad.
• TA < 50 mm Hg (1 día de vida).
• TA < 65 mm Hg (menores de 1 mes).
Variables perfusión tisular
• Llenado capilar >3 segundos.
• Lactato plasmático >3 mmol/l.
Variables inflamatorias
• Leucocitosis (>34000 x 10/l).
• Leucopenia (< 5000 x 10/l).
• Neutrofilos inmaduros > 10%.
• Relación cayados/neutrofilos <0.2.
• Trombocitopenia <100,000.
• PCR >10mg/dl o 2 DS por encima del normal.
• Procalcitonina > 8.1 mg/dl, o 2 DS encima del normal.
• IL 6 o IL8> 70 pg/ml.
• Leucopenia <5000 / mm3 o leucocitosis >34.000/mm3.
• Neutropenia: Neutrófilos < 1750 x mm3.
• Índice séptico: I/T > 0.2 (Relación PMN inmaduros/PMN
totales).
• Células inmaduras > 5% del total de células blancas.
• Trombocitopenia: plaquetas < 100.000 x mm3.
• Granulaciones tóxicas y vacuolización de neutrófilos.
PCR
IL-10
TNF
0
1
2
6
12
24
48
72
Tiempo en horas
6.2 Criterios Paraclínicos
En la práctica la utilidad de estos exámenes para diferenciar
aquellos neonatos infectados de los no infectados es
limitada y se requiere el uso de dos o más marcadores,
así como su análisis seriado para mejorar la sensibilidad
diagnóstica.
- Proteína C reactiva: es considerada como un marcador
específico pero tardío de infección, con una especificidad
cercana al 95% pero un VPP bajo.
Usualmente es normal en la valoración inicial por lo que
se recomienda repetirla a las 12 y 24 horas posteriores al
inicio del evento infeccioso para mejorar su sensibilidad. Es
útil para monitorizar la respuesta al tratamiento antibiótico.
Dos valores normales según técnica utilizada, obtenidos
con intervalo de 24 horas descartan infección.
Su asociación con IL-8 aumenta el valor predictivo
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Diagnóstico de infección
en el recién nacido
negativo en infección nosocomial y reduce la utilización
de antibióticos hasta un 73%. No debe ser utilizada como
único marcador en la decisión de inicio o suspensión de
antibióticos.
- Velocidad de sedimentación globular (VSG) tiene un bajo
VPP para sepsis neonatal, por lo cual más que la decisión
de inicio de antibióticos, es una herramienta ideal para
monitorear infecciones crónicas (Ej: Osteoartritis).
- Procalcitonina: su utilidad diagnóstica es superior a la
PCR siendo un marcador sensible y temprano de sepsis
tardía. Se recomienda solicitarla en infección que se
presenta posterior al 3er día de vida para disminuir la tasa
de falsos positivos, ya que presenta un aumento normal en
las primeras 48 horas postparto. Es más útil en infección
tardía.
- Citokinas: Dependiendo del estadio de la sepsis puede
haber aumento de citokinas proinflamatorias como
antinflamatorias. Las más relacionadas con sepsis son el
factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10. Con
severidad se han correlacionado niveles elevados de IL-6 e
IL-8 y aunque no hay estudios sistemáticos que demuestren
la importancia de la IL-6 en el diagnóstico de sepsis puede
ser de ayuda en la detección de complicaciones.
Sin embargo su utilidad en neonatos no ha sido contundente;
pero el tener niveles elevados de procalcitonina se ha
asociado con pronóstico desfavorable en el curso de un
cuadro de sepsis, denotando falla terapéutica.
Tabla No. 3. Comparación de algunos marcadores de uso clínico.5
Uso clínico
Respuesta específica
a infección
Sensibilidad a
inflamación
PCT
****
*
PCR
**
**
No Costoso
Citokinas
*
***
Ventajas
Desventajas
Inducción rápida (2 h)
Baja sensibilidad a la infección local
Alta bioestabilidad
Vida media 24 h
Alta especificidad para sepsis severa y
shock séptico, SIRS
Baja especificidad
Alta sensibilidad
Inducción rápida
(minutos)
Inducción lenta, pico > 24 h
Rango biológico bajo
No se correlaciona con severidad de la inflamación
Vida media corta (min)
Alta variabilidad
Baja bioestabilidad
Baja correlación con severidad de la inflamación
Costosa
Leucocitos
*
***
Tº
*
****
Método simple
Alta sensibilidad
Método simple
Alta sensibilidad
Muy baja especificidad
Muy baja especificidad
Abreviaturas: Procalcitonina(PCT). Proteína C reactiva(PCR)
Tabla 4. Valores predictivos, de test diagnósticos.
Neutrofilos absolutos <10%
Inmaduros/totales > 0.2
PCR > 1mg/dl
Leucocitos <5000, I/T > 0.2, PCR >1mg/dl (2 de 3)
Sensibilidad (%)
48%
90-100%
70-93&
100%
Especificidad (%)
73%
30-78%
78-94%
83%
VPP (%)
4%
11-51%
7-43%
27%
VPN (%)
98%
99-100%
97-99.5%
100%
VPP valor predictivo positivo, VPN valor predictivo negativo.
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Diagnóstico de infección
en el recién nacido
6.2.2. Exámenes de laboratorio específicos:
*Hemocultivos. Se consideran la prueba de oro en el
diagnóstico de sepsis. Siempre deben tomarse al menos
2 hemocultivos previo inicio o cambio de antibióticos,
aunque tienen algunas limitantes por lo cual más que la
decisión de inicio de antibióticos, es la herramienta ideal
para dirigir la terapia antibiótica basados en los patrones
de sensibilidad. Estas limitaciones son:
(a) Tiempo de incubación; aunque usualmente pueden
requerirse hasta 5 días, los sistemas modernos pueden
identificar la mayoría de patógenos en 48 horas.
(b) Debido al pequeño volumen obtenido principalmente
en RNPT una verdadera bacteriemia puede ser indetectable,
por lo cual se requiere de un volumen mínimo de 1 ml.
En sepsis temprana y tardía se deben tomar siempre dos
hemocultivos de sitios periféricos diferentes por la alta
posibilidad de contaminación, incluido un cultivo a través
del catéter venoso central si se sospecha bacteriemia
asociada a catéter (BAC), en estos casos si el hemocultivo
a través del catéter se positiviza por lo menos dos horas
antes que el periférico es diagnóstico de BAC, con una
especificidad de 100% y sensibilidad de 96.4%. Se puede
obtener un cultivo de una línea arterial si el catéter lleva
menos de 8 horas de insertado.
La sensibilidad para identificación de bacteriemia en sepsis
neonatal varía de un 50%- 80%. El incremento del uso de
antibióticos maternos ha contribuido a reducir la tasa de
positividad de los cultivos en sepsis temprana. Como el
crecimiento bacteriano usualmente es evidente dentro
de las primeras 48 horas de incubación en el 98% de los
hemocultivos, se recomienda suspender los antibióticos si
los cultivos no se han reportado como positivos a las 72
horas de tratamiento en casos de sospecha de infección sin
deterioro clínico o si se ha descartado neumonía asociada.
El Staphylococcus epidermidis es un contaminante frecuente
de los hemocultivos, esta contaminación se puede originar
a partir de la piel del neonato, uso de técnica no aséptica
durante la toma o en el laboratorio, lo que conlleva un
problema para lograr diferenciar la contaminación de
la bacteriemia verdadera. Aunque las manifestaciones
clínicas unidas a la presencia de catéteres umbilicales o
centrales pueden ser altamente sugestivas de infección,
en bacteriemia verdadera los organismos tienden a crecer
más rápido, generalmente dentro de las primeras 24 horas.
*Punción lumbar. Debe realizarse siempre en todo
neonato con diagnóstico de sepsis tardía y bacteriemia
documentada. En sepsis temprana se recomienda realizar
la punción lumbar en todo neonato con signos clínicos de
sepsis y/o meningitis. No es necesaria en caso de sospecha
de sepsis neonatal temprana en un neonato asintomático.
(Recomendación Grado B). Cerca del 28% de los pacientes
con meningitis tienen hemocultivos negativos.
*Urocultivo. Siempre en sepsis tardía preferiblemente por
cateterismo vesical o punción suprapúbica. Nunca utilice
en neonatos bolsa recolectora para realizar urocultivo.
Investigue hongos en orina en sospecha de Candida sp.
Tenga en cuenta que el patrón de oro es el urocultivo y que
las tinciones de KOH no tienen suficiente sensibilidad y
especificidad; razón por la cual no se recomienda realizarlas.
La infección urinaria por Candida corresponde al 42%
de las infecciones urinarias en las Unidades de Cuidados
Intensivos neonatales y son secundarias a candidemias
en el 52% de los casos, por lo cual la búsqueda sistémica
(Fondo de Ojo o vegetaciones en corazón y tracto urinario)
es mandatoria.
*Coprocultivo. En casos de diarrea enteroinvasiva y
enterocolitis. En caso de diarrea viral solicitar estudio para
Rotavirus.
*Cultivo traqueal. En caso de neumonía o secreciones
purulentas (>25 neutrófilos y <10 células escamosas por
campo de bajo aumento (x 100) en las primeras 8 horas de
intubación. Sólo identifica <10 % de los casos de neumonía
con hemocultivo negativos. En sospecha de etiología viral
solicitar IFI o ELISA para virus respiratorios (adenovirus, VSR,
influenza). Solicitar KOH y cultivo si se sospecha etiología
micótica. El resultado de cultivos traqueales puede reflejar
solamente el estado de colonización del paciente y no
una verdadera infección por lo que es muy importante
colocar estos datos dentro del contexto clínico para evitar
tormentas de antibióticos no indicadas.
En neonatos puede utilizarse el lavado broncoalveolar
no broncoscópico (NB-BAL) como diagnóstico alternativo.
Este procedimiento se realiza manteniendo al paciente en
posición supina con la cabeza a 90 grados hacia el lado
izquierdo, colocando una sonda de succión dentro del
tubo endotraqueal (6F para TOT 3 mm o menos y 8F para
TOT 3.5 mm), introduciéndola hasta encontrar resistencia
e instilando 1ml/kg de solución salina normal estéril a
37C. Se reporta para este examen tanto sensibilidad como
especificidad del 90% VPP 70 y VPN 97.
La presencia de bacterias intracelulares (ICB) en 2% o
más en la coloración con giemsa tiene sensibilidad de
94%, especificidad de 83%, VPP de 94 y VPN de 83. Si se
combinan el NB- BAL con ICB (bacterias intracelulares)
10
Diagnóstico de infección
en el recién nacido
tiene una sensibilidad de 94% y especificidad de 90% VPP
71 y VPN 98%. La sensibilidad y especificidad de PMN en
este exámen: sensibilidad 86%, especificidad de 75% VPP
89% VPN 69%.
*Valoración oftalmológica. En caso de sospecha de
candidiasis sistémica o infección intrauterina tipo TORCHS.
*Gram y cultivo de secreciones. Sólo en presencia de
conjuntivitis, onfalitis y abscesos.
A. Medidas Generales
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. Aislamiento de contacto y traslado a sala de aislados en
caso de sepsis de adquisición intrahospitalaria.
2. Termorregulación (de ser posible ubicarlo en incubadora
cerrada).
3. Líquidos y electrolitos según edad gestacional, peso y
patología de base.
4. Mantener balance ácido-básico.
5. Soporte nutricional enteral y parenteral. Mantener
nutrición enteral mínima, ideal leche materna.
6. Oxigenoterapia según condición clínica del paciente.
7. Vasopresores a partir de sepsis severa.
8. Inmunoglobulinas endovenosa: estudios de meta-análisis
en Cochrane no han demostrado efectividad en prevención
y tratamiento de sepsis. Con anticuerpos monoclonales
y no mayor a un 10% con la aplicación de anticuerpos
policlonales.
9. Factor estimulante de colonias de granulocitos (GMCSF): eficacia terapéutica no comprobada en cuanto
a mortalidad al día 14, sin embargo en aquellos con
neutropenia severa sostenida los estudios muestran una
reducción significativa de la mortalidad. Posible beneficio
en neutropenia severa.
*Cultivo de punta de catéteres intravasculares
solamente. En caso de bacteriemia asociada a catéter.
Como del 70 al 90% de las infecciones asociadas con
catéter pueden ser erradicadas con antibióticos, se
recomienda remover el catéter sólo en caso de deterioro
clínico a pesar de un tratamiento adecuado o si el
hemocultivo central de control permanece positivo para
Staphylococcus epidermidis a las 48 horas. En el caso de
neonatos bacteriémicos por Staphylococcus aureus, bacilos
gram negativos entéricos y no entéricos, Enterococcus sp. u
hongos, el catéter debe ser retirado inmediatamente.
*Imagenología. Tomar radiografías de tórax y
abdomen en caso de dificultad respiratoria y síntomas
gastrointestinales respectivamente. Ecografía abdominal
cuando hay sospecha de abscesos intraabdominales y
candidiasis. TAC cerebral en caso de sospecha de absceso
cerebral. Ecocardiograma en caso de clínica sugestiva de
endocarditis o compromiso miocárdico o en estudio de
candidemia.
Gráfica No. 2 Algoritmo de decisiones en infección neonatal. Traducido y modificado de Neoreviews Vol 6 No.11 2005.
Signos clínicos de
infección
Factores de riesgo
para infección
Sospecha de infección
CH, PCR, Hemocultivos No 2
e inicie antibióticos
sepsis o deterioro
Realice punción lumbar, si la
condición clínica lo permite
Administre antibióticos por
7 a 10 días y dirija terapia
según resultados de cultivo
y foco infeccioso (en caso de
neuroinfección maneje acorde)
Repita PCR y CH a las
48 horas y revise cultivos
Foco clínico o
microbiológicamente
documentado
Continúe antibióticos
y monitorice según
clínica
Resultados normales,
cultivos negativos y
clínicamente estable
Valore cambio
según sensibilidad o
deterioro
Suspenda antibióticos
a las 72 horas
Algoritmo Abordaje Infección Neonatal Temprana.
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Diagnóstico de infección
en el recién nacido
Gráfica No. 3 Algoritmo de decisiones en infección neonatal tardía. Traducido y modificado de Neoreviews Vol 6 No.11 2005.
Signos clínicos de
infección
Factores de riesgo
para infección
Sospecha de infección
Inicie antibioticoterapia
empírica. Trate como
neuroinfección si está
contraindicada PL
CH, PCR, Hemocultivos No 2, Punción
lumbar, P de O urocultivo y cultivo
de sitio específico o vías centrales,
Imágenes según sospecha clínica
Repita PCR y CH a las
48 horas y revise cultivos
NO
Foco clínico o
microbiológicamente
documentado
SÍ
Continúe antibióticos por 7 días
Retire dispositivos según
reporte de cultivo e indicación
Continúe antibióticos
y monitorice según
clínica
Valore cambio
según sensibilidad o
deterioro
Algoritmo Abordaje Infección Neonatal Tardía.
B. Terapia antimicrobiana
La elección del esquema antibiótico inicial en el manejo
de la infección neonatal es generalmente empírico y está
basado en los siguientes parámetros:
1. Tipo de infección: temprana, tardía adquirida en la
comunidad o tardía nosocomial.
2. Agente etiológico y datos de prevalencia, sensibilidad y
resistencia local de los microorganismos en las unidades
de cuidado intensivo e intermedios neonatales.
retire los antibióticos no necesarios y continúe con aquel
que tenga el espectro más específico y reducido: Terapia
dirigida.
En caso de bacteriemia documentada se recomienda
repetir hemocultivos de control entre el 3o. – 5o. día sólo
en los casos de evolución tórpida, bacteriemia asociada a
catéter y falla terapéutica.
Primera línea antibiótica: Ampicilina + Aminoglucósido
(Gentamicina).
Indicaciones
3. Localización de la infección y penetración del antibiótico
específicamente al sistema nervioso central.
4. Seguridad del antibiótico (compatibilidad, toxicidad,
efectos secundarios).
Sepsis temprana o sepsis de inicio tardío en neonato
hospitalizado sin factores de riesgo para infección
nosocomial y sin compromiso meníngeo.
Neonato con sospecha de infección temprana.
5. Función renal y hepática.
Sepsis tardía adquirida en la comunidad.
6. Disponibilidad y costos.
La terapia antibiótica empírica se debe revalorar a las
72 horas de su inicio para decidir su retiro en caso de
sospecha de infección o continuación en sepsis clínica
o documentada; basándose en la respuesta clínica,
aislamiento bacteriano y perfil de sensibilidad de los
patógenos del servicio. Si se documenta bacteriemia
ECN temprana (si es Grado II A se debe adicionar un
anaerobicida como Metronidazol).
En sepsis temprana con compromiso meníngeo sin germen
identificado en cultivos, se recomienda la asociación
Ampicilina + Cefepima.
12
Diagnóstico de infección
en el recién nacido
Tener presente que Listeria monocytogenes y Enterococcus
sp son resistentes a las cefalosporinas de 3° y 4º generación,
por lo cual se requiere manejo con Ampicilina. El antibiótico
de elección en Listeriosis es la ampicilina, y en sepsis por
Streptococcus del grupo B es la penicilina G, en estos casos
se recomienda continuar la gentamicina o aminoglucósido
de elección durante siete días (Sinergismo).
Como política del comité de infecciones, se recomienda no
utilizar como terapia empírica, cefalosporinas de tercera
generación, aztreonam o quinolonas con el objetivo de
disminuir la resistencia bacteriana, así como la emergencia
de enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE).
En su defecto optar por betalactámicos asociados a
inhibidores de betalactamasas, ejemplo piperacilina/
tazobactam, siempre y cuando no se trate de neuroinfección
o sospecha de la misma.
Segunda y tercera línea antibiótica
Indicaciones
- Piperacilina / Tazobactam + Amikacina.
3. Basados en las recomendaciones del Comité de
Infecciones y ya que el uso temprano de vancomicina
no modifica las tasas de mortalidad, debe propenderse
por el uso racional de vancomicina; por lo cual sólo
se recomienda en casos de sepsis tardía asociada a
factores de riesgo para infección nosocomial (catéteres,
NPT, intubación, etc.), bacteriemia documentada por
Staphylococcus coagulasa negativo o Staphylococcus
aureus oxacilina resistente. En evolución clínica tórpida
a pesar de terapia antimicrobiana adecuada después
de 72 horas de inicio del esquema, o en caso de:
- Bacteremia asociada a catéter (BAC) Vancomicina +
Piperacilina/Tazobactam (hasta obtener cultivos y
adecuar terapia).
- Sepsis severa nosocomial sin compromiso de
SNC, incluye ECN complicada: Vancomicina + Pip/
Tazobactam.
- Neumonía asociada a ventilador: Vancomicina +
Meropenem.
1. En caso de neonato sin respuesta al tratamiento
después de 72 horas de esquema de primera línea con
cultivos (-) y no compromiso multisistémico tenga en
cuenta las siguientes recomendaciones:
a) Aumentar dosis de Ampicilina si sospecha presencia
de S. agalactiae o cuadro de ECN.
- Meningitis
Cefepima.
bacteriana
tardia:
Vancomicina
+
El uso limitado de vancomicina empírica previene
la emergencia tanto de Enterococcus vancomicina
resistente como de S. epidermidis vancomicina
resistente.
b) Evaluar focos de infección.
c) Repetir cultivos si es necesario.
d) Considere causas no infecciosas.
e) Considere cambio de aminoglucósido por
Piperacilina/Tazobactam si se ha descartado
neuroinfección.
2. Si se trata de un caso de sepsis tardía sin compromiso
sistémico, sin meningitis y sin factores de riesgo
nosocomial y el comportamiento microbiológico
de la unidad no revela bacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido (BLEE) ni
betalactamasas inducibles se recomienda:
-
Ampicilina + Gentamicina (si
antibioticoterapia previa).
no
ha
4. En presencia de Klebsiella sp. y E. Coli productoras de
BLEE y organismos beta-lactamasas inducibles se debe
iniciar Meropenem + Amikacina. En estos casos se ha
reportado mortalidad hasta de un 40% cuando se ha
usado un antibiótico que no sea un Carbapenem. Evalúe
retiro de aminoglucósido después de 72 horas, según la
evolución del paciente y el aislamiento bacteriano.
5. En el grupo de bacterias SPICE (Serratia, Providencia,
Proteus Indol (+), Citrobacter, Enterobacter, Hafnia Alves,
Aeromonas sp.; Stenotrophomona maltophilia), donde
se sospecha la presencia de betalactamasas inducibles
tipo Amp-C, no use cefalosporinas de 3ª ó 4ª generación
ni combinaciones con inhibidores de betalactamasas.
Se recomienda iniciar Meropenem + Amikacina.
recibido
13
Diagnóstico de infección
en el recién nacido
6. Si después de 72 horas de tratamiento con Meropenem
no hay respuesta clínica, se deben revisar los cultivos, la
presencia de hongos, virus u otra causa como Endocarditis
o Infecciones asociadas a catéter que estén perpetuando
el foco infeccioso para decidir si requiere o no cambio de
antibiótico. Previa valoración de infectología.
- Meningitis por germen gram positivo: 14 días.
7. ECN tardía > II A Piperacilina/ Tazobactam + amikacina.
- Infección urinaria: 14 días.
Debido a que antibióticos como Piperacilina/
Tazobactam y Carbapenems son excelentes
anaerobicidas no se requiere asociar Metronidazol.
- Candidiasis sistémica: 20-25 mg/kg dosis total acumulada.
8. En caso de bacteriemia por Staphylococcus aureus
SENSIBLE a oxacilina, sepsis de origen cutáneo
(piodermitis, abscesos, onfalitis) e infecciones
osteoarticulares, se debe iniciar Oxacilina + Gentamicina.
1. En caso de sospecha de infección si el neonato al
tercer día permanece asintomático y los cultivos son
negativos se suspende la terapia antibiótica y se da de
alta.
El inicio de vancomicina asociada a gentamicina o
rifampicina se indicaría sólo en caso de bacteriemia
por Staphylococcus aureus RESISTENTE a oxacilina. Se
recomienda realizar hemocultivos de control para
evaluar respuesta terapéutica.
2. En caso de sepsis se debe completar la duración del
esquema antibiótico según el foco infeccioso o germen
y se dará de alta si el neonato se encuentra asintomático
previo hemograma + PCR y cultivos de control negativos
según el caso. Esto debido a la relación con descenso
de la PCR posterior al 4° día de terapia antimicrobiana
como predictor de recuperación.
En caso de falla y sólo bajo autorización de infectología
se podrá optar por otros glucopéptidos u oxacilidinonas.
Considere cambio o retiro de catéter venoso central en
caso de bacteriemia persistente por Staphylococcus
aureus o Staphylococcus coagulasa negativo.
9. En caso de bacteriemias e infecciones complicadas
por Enterococus faecalis la combinación de Ampicilina
+ Gentamicina es el tratamiento de elección, revise la
sensibilidad antimicrobiana. Piperacilina + Tazobactam
o cefalosporinas de tercera o cuarta generación NO
tienen adecuado cubrimiento para Enterococcus sp.
10.Si no hay respuesta después de 72 horas de tratamiento
adecuado, considere la adición de Anfotericina B, previa
búsqueda de hongos (Fondo de Ojo, KOH en Orina y
cultivos). Vigile la función renal y hepática, así como
electrólitos séricos.
- Meningitis por gérmen gram negativo y ventriculitis: 21
días.
- Infección osteoarticular: 4 a 6 semanas.
V.
CRITERIOS DE EGRESO Y CONTROL AMBULATORIO
3. Todos los neonatos deberán ser valorados al 3er día de
egreso en consulta externa pediátrica y seguimiento
por subespecialidades interconsultantes, ejemplo
infectología, neurología pediátrica, si es necesario.
4. Recomendaciones a los padres sobre signos de alarma
y medidas para prevenir infecciones adquiridas en la
comunidad.
5. Aquellos pacientes con evidencia de Candidiasis
deben ser seguidos al menos por 2 meses por las
complicaciones tardías con Ecocardiograma entre 2 y 4
semanas posteriores a su egreso.
VI. INDICADORES DE CALIDAD
DURACIÓN DEL ESQUEMA ANTIBIÓTICO
No. de infecciones nosocomiales x 100 = Tasa de infección
nosocomial
- Sospecha de infección: 3 días.
No. neonatos egresos mes
- Sepsis sin foco aparente: 7 días.
No infección asociada a catéter x 1000 = Tasa de infección
asociada por catéter
- Bacteriemia asociada a catéter e infección: 7 días.
No. de días catéter central
- Neumonía temprana y tardía: 7 días.
14
Diagnóstico de infección
en el recién nacido
No. neumonías asociada a ventilador x 1000 = Tasa
Neumonía asociada a ventilador
9. Iniciar alimentación enteral temprana y promover la
lactancia materna.
No. de días ventilador
Como existe una relación estrecha entre el peso al nacer
y riesgo de infección nosocomial se debe estratificar y
reportar estas tasas de acuerdo a las siguientes categorías:
neonatos menores de 1,000 g; 1,001 a 1,500 g; 1,501 g a
2,500 g y mayores de 2,501 g.
SISTEMA
DE
EVALUACIÓN
IMPLEMENTACIÓN
en lo posible una interconsulta con el Servicio de
Infectología.
POSTERIOR
A
La evaluación en el cumplimiento de la guía de manejo se
hará mediante la auditoría de las historias clínicas y revisión
de las estadísticas de la unidad de recién nacidos.
VII. ESTRATEGIAS PARA PREVENIR Y DISMINUIR LAS
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN NEONATOS
10. Disminuir el uso de nutrición parenteral prolongado.
Opte por acceso periférico si el ayuno es corto.
11. Reducir el número de venopunciones, punciones
de talón y catéteres venosos centrales, así como la
estancia de los mismos una vez que se suspende la
indicación.
12. Cumplir normas de asepsia y antisepsia en la
práctica de procedimientos invasivos. Establecer y
dar seguimiento a las guías para el cuidado de los
catéteres y vigilar su cumplimiento.
1. Educar al personal médico y no médico en estrategias
de control y prevención de infecciones.
13. Reducir los días de ventilación mecánica mediante
el uso de estrategias alternas como CPAP nasal.
Minimizar la interrupción del circuito ventilador/tubo
endotraqueal.
2. Reorganizar las prácticas de enfermería. Promover la
mínima manipulación.
14. No usar esteroides postnatales y en lo posible
bloqueadores H2 y antiácidos.
3. Mantener o instituir programas de vigilancia
epidemiológica y control de infecciones.
15. Evitar hacinamientos.
4. Lavado de manos y uso de guantes según las
recomendaciones. (Recordar que el uso de guantes
“limpios” no reemplaza el lavado de manos o está
indicado para procedimientos invasivos).
5. Cohorte y aislamiento de contacto para pacientes
infectados y colonizados.
6. Buscar opciones que disminuyan la administración
empírica de antibióticos: suspender antibióticos a las
72 horas en caso de sospecha de infección. Una vez
identificado el germen, suspenda los antibióticos no
necesarios y según el caso continúe el antimicrobiano
con el espectro más reducido y específico.
7. Restricción de cefalosporinas de 3a. generación,
aztreonam, quinolonas y vancomicina.
8. Mejorar la detección de multirresistencia en el
laboratorio e informar explícitamente los resultados
(ejemplo: BLEE - Amp C) colocando pie de notas en los
reportes de cultivos que alerten al clínico y obliguen
16. Limitar la entrada de personal a la unidad intensiva
neonatal.
17. Cumplimiento de protocolos para preparación
de fórmulas enterales, nutrición parenteral y
medicamentos.
18. Evaluar el cumplimiento de protocolos para la limpieza
y desinfección de incubadoras, equipos de monitoreo,
bombas de infusión, así como elementos y equipos de
terapia respiratoria.
19. Cumplimiento de protocolo para toma
hemocultivos (volumen mínimo de sangre 1 ml).
de
20. Inmunoprofilaxis contra virus sincitial respiratorio en
grupos de riesgo.
21. Desarrollar y mantener una cultura de trabajo en
equipo de tal modo que se incentive en cada uno
de los miembros la responsabilidad y el sentido de
pertenencia.
15
Diagnóstico de infección
en el recién nacido
22. Asegurar la inmunización activa del personal de
salud para prevenir brotes por enfermedades
inmunoprevenibles como Rubéola, Sarampión,
Varicela, Influenza, Hepatitis B y Pertusis.
23. Vigilar el cumplimiento de las medidas destinadas a la
detección y manejo de las infecciones perinatales.
16
Diagnóstico de infección
en el recién nacido
LECTURAS RECOMENDADAS
11. Carcillo J.A. What’s new in pediatric intensive care. Critical
Care Medicine - Volume 34, Issue 9 Suppl September 2006.
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Diagnóstico de infección
en el recién nacido
Anexo 1. Hemoleucograma normal según la edad – Recuento de Leucocitos (WBC)
Edad
Al nacer
12 horas
24 horas
1a. semana
2a. semana
1er. mes
6 meses
1 año
2 años
4 años
6 años
8 años
10 años
16 años
21 años
Leucocitos total
(1.000 x mm3)
Media
Rango
18.1
9.0 - 30.0
22.8
13.0 - 38.0
18.9
9.4 - 34.0
12.2
5.0 - 21.0
11.4
5.0 - 20.0
10.8
5.0 - 19.5
11.9
6.0 - 17.5
11.4
6.0 - 17.5
10.6
6.0 - 17.0
9.1
5.5 - 15.5
8.5
5.0 - 14.5
8.3
4.5 - 13.5
8.1
4.5 - 13.5
7.8
4.5 - 13.0
7.4
4.5 - 11.0
Neutrófilos
Media
11.0
15.5
11.5
5.5
4.5
3.8
3.8
3.5
3.5
3.8
4.3
4.4
4.4
4.4
4.4
Rango
6.0 - 26.0
6.0 - 26.0
5.0 - 21.0
1.5 - 10.0
1.0 - 9.5
1.0 - 9.0
1.0 - 8.5
1.5 - 8.5
1.5 - 8.5
1.5 - 8.5
1.5 - 8.0
1.5 - 8.0
1.8 - 8.0
1.8 - 8.0
1.8 - 7.7
Linfocitos
%
61
68
61
45
40
35
32
31
33
42
51
53
54
57
59
Media
5.5
5.5
5.8
5.0
5.5
6.0
7.3
7.0
6.3
4.5
3.5
3.3
3.1
2.8
2.5
Rango
2.0 - 11.0
2.0 - 11.0
2.0 - 11.0
2.0 - 17.0
2.0 - 17.0
2.5 - 16.5
4.0 - 13.5
4.0 - 10.5
3.0 - 9.5
2.0 - 8.0
1.5 - 7.0
1.5 - 6.8
1.5 - 6.5
1.2 - 5.2
1.0 - 4.8
Monocitos
%
31
24
31
41
48
56
61
61
59
50
42
39
38
35
34
Media
1.1.
1.2
1.1
1.1
1.0
0.7
0.6
0.6
0.5
0.5
0.4
0.4
0.4
0.4
0.3
%
6
5
6
9
9
7
5
5
5
5
5
4
4
5
4
Eosinófilos
Media
0.4
0.5
0.5
0.5
0.4
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
%
2
2
2
4
3
3
3
3
3
3
3
2
2
3
3
18