Síndrome de abstinencia a la nicotina como síntoma

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MEDICINA PALIATIVA
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NOTA CLÍNICA
MED PAL (MADRID)
Vol. 17: N.º 6; 323-325, 2010
Síndrome de abstinencia a la nicotina como
síntoma refractario en cuidados paliativos
A. GAMA GONZALEZ, C. FARRIOLS DANÉS, A. RUIZ RIPOLL, J. PLANAS DOMINGO
Unidad de Cuidados Paliativos. Servicio de Oncología Médica. Hospital de la Esperanza. Parc de Salut Mar. Barcelona
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: presentar el caso de un paciente en situación de enfermedad
oncológica avanzada con síndrome de abstinencia a la nicotina severo,
refractario al tratamiento.
Método: se trata de un paciente varón de 49 años, fumador, con un
índice acumulado mayor a 80 paquetes/año, afecto de adenocarcinoma de
pulmón avanzado que ingresó en la unidad de cuidados paliativos para
control del dolor y que durante el ingreso presentó un síndrome de abstinencia a la nicotina severo.
Resultado: el paciente precisó sedación paliativa al considerarse el
síndrome de abstinencia a la nicotina un síntoma refractario.
Conclusiones: el síndrome de abstinencia a la nicotina es un síntoma
frecuente en las unidades de cuidados paliativos, que causa gran malestar
a los pacientes al final de la vida y para el cual no tenemos un tratamiento
protocolizado.
Objective: present the case of a patient with abstinence syndrome
associated with nicotine, refractory to treatment. Present a proposal to
standardize the treatment of the abstinence syndrome related to nicotine.
Methods: this is the case of a 49 year old male, cigarette smoker, with
a cumulative index of more than 80 packs/year, who was diagnosed with
an advance pulmonary adenocarcinoma. While admitted to the palliative
care unit, he underwent a severe abstinence syndrome related to nicotine.
Results: the patient needed palliative sedation for persistent abstinence syndrome.
Conclusions: the abstinence syndrome related to nicotine, is a frequent problem encounter in palliative care units that causes severe distress to the patients at the end of life, without any standardize treatment
yet available.
Med Pal 2010; Vol. 17, pp. 323-325
PALABRAS CLAVE:
Tabaco. Abstinencia. Nicotina. Cuidados paliativos.
INTRODUCCIÓN
L
a prevalencia de fumadores en pacientes hospitalizados es elevada, puede llegar al 24% y hasta el 33%
han fumado al menos 100 cigarrillos a lo largo de su
vida (1).
En España, la Ley 28/2005 de 26 de diciembre vigente
desde el 1 de enero de 2006, en su artículo 7 prohíbe fumar
en centros, servicios o establecimientos sanitarios. Así pues
si el estado funcional del paciente no permite su desplazamiento a zonas exteriores anexas al hospital, tendrá que
Recibido: 14-06-10
Aceptado: 19-10-10
KEY WORDS:
Tobacco. Nicotine. Withdrawal. Palliative care.
abstenerse de fumar. Esto supone un alto riesgo de aparición de síndrome de abstinencia a la nicotina y para su tratamiento no existen actualmente protocolos intrahospitalarios establecidos.
La prevalencia de fumadores entre pacientes ingresados
en Unidades de Cuidados Paliativos (UCP) no ha sido cuantificada. Sin embargo se ha demostrado que el hábito de
fumar se asocia a un elevado número de patologías oncológicas así como a una menor respuesta al tratamiento oncológico (2,3). Por ello podemos suponer que una proporción
considerable de los pacientes tributarios de tratamiento
paliativo son fumadores.
En las UCP el síndrome de abstinencia a la nicotina añade disconfort al paciente en situación terminal e implica un
replanteamiento del tratamiento farmacológico.
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ET AL.
MEDICINA PALIATIVA
CASO CLÍNICO
Se trataba de un hombre de 49 años, fumador activo de
40 cigarrillos al día, con un índice acumulado > 80/paquetes año, sin antecedentes psiquiátricos ni de abuso de otras
sustancias. Seguía tratamiento por enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Fue diagnosticado 1 año y medio antes
del ingreso en la UCP de adenocarcinoma de pulmón
T3N0M0. Recibió tratamiento quirúrgico mediante lobectomía LSD, linfadenectomía y, posteriormente tratamiento
quimioterápico con esquema carboplatino-vinorelbinabevacizumab. Durante los controles médicos se observó la
aparición de letálides y posteriormente metástasis musculares.
Ingresó en la UCP para control del dolor secundario a
las metástasis musculares, objetivo que se logró con la
rotación del tratamiento analgésico de fentanilo transdérmico a hidromorfona vía oral.
Durante el ingreso y en relación con la progresión clínica de la enfermedad, el paciente presentó disnea y debilidad
intensa hasta llegar al encamamiento, siendo imposible
que saliera de la habitación para fumar en zonas permitidas
anexas al hospital. En este contexto presentó deseo intenso
de fumar con ansiedad, inquietud, disforia e insomnio que
consideramos clínicamente compatible con síndrome de
abstinencia a la nicotina. Se inició tratamiento con parches
de nicotina de 21 mg/24 h (4,5) y una pauta de midazolam
de 30 mg/día vía subcutánea (s.c.) con buen control sintomático las primeras 72 horas. Durante los 5 días posteriores, para tratamiento de la ansiedad e inquietud secundarias a la deprivación de nicotina, precisó aumento
progresivo de la dosis de midazolam, hasta necesitar perfusión continua s.c. de 120 mg/24 horas con el objetivo de
sedación paliativa al considerarse como síntoma refractario. El paciente falleció 48 horas después del inicio de la
perfusión continua.
DISCUSIÓN
En el contexto de hospitalización por disposición legal
no está permitido fumar. A pesar del beneficio que a nivel
poblacional supone esta medida, porque evita riesgos para
el paciente y su entorno, en situaciones particulares en una
UCP el cumplimiento de la ley puede crear conflictos. Así,
pacientes con hábito de fumar pero en situación de deterioro funcional que les impide salir del hospital, están en riesgo de presentar síndrome de abstinencia; ello se añade a los
síntomas de la patología de base y dificulta el control sintomático.
El síndrome de abstinencia a la nicotina es una entidad
clínica conocida que cuenta con criterios diagnósticos
específicos (DSM IV). En la tabla I se definen estos criterios
entre los que destacan el insomnio, la irritabilidad y la
ansiedad, síntomas que eran muy llamativos en nuestro
paciente. El test de Fagerström (Tabla II) (6,7) es útil para
definir la severidad de la dependencia, posteriormente es
importante valorar la capacidad de trasladarse a zonas exteriores anexas al hospital y vigilar la aparición de síntomas
con el fin de iniciar un tratamiento específico a tiempo.
No hemos encontrado referencias en la literatura acerca
de protocolos consensuados de actuación intrahospitalaria
para pacientes que por su situación clínica no puedan con324
TABLA I
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE
ABSTINENCIA A LA NICOTINA DSM IV
Criterios diagnósticos del síndrome de abstinencia a la
nicotina del DSM IV
A.
B.
C.
D.
Consumo de nicotina durante algunas semanas
Interrupción brusca o disminución brusca de la
cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24
horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:
1. Estado de ánimo disfórico o depresivo
2. Insomnio
3. Irritabilidad, frustración o ira
4. Ansiedad
5. Dificultades de concentración
6. Inquietud
7. Disminución de la frecuencia cardiaca
8. Aumento del apetito o del peso
Los síntomas del criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes en la actividad del individuo
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni
se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
TABLA II
TEST DE FAGERSTRÖM
1. ¿Cuánto tarda habitualmente en fumar su primer
cigarrillo después de levantarse?
De 0 a 5 minutos
❑ (3)
De 6 a 30 minutos
❑ (2)
De 31 a 60 minutos ❑ (1)
Más de 60 minutos ❑ (0)
2. ¿Le resulta difícil no fumar en lugares donde está
prohibido (cines, centros sanitarios, transportes,
etc.)?
Sí ❑ (1)
No ❑ (0)
3. ¿Durante el día, a qué cigarrillo le costaría más
renunciar?
El primero de la mañana ❑ (1)
Cualquier otro ❑ (0)
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día?
10 o menos ❑ (0) De 11 a 20 ❑ (1)
De 21 a 30 ❑ (2) 31 o más ❑ (3)
5 ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras
horas después de levantarse que durante el resto del
día?
Sí ❑ (1)
No ❑ (0)
6. ¿Fuma cuando está enfermo y tiene que guardar
cama la mayor parte del día?
Sí ❑ (1)
No ❑ (0)
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SÍNDROME
DE ABSTINENCIA A LA NICOTINA COMO SÍNTOMA REFRACTARIO EN CUIDADOS PALIATIVOS
tinuar con el hábito de fumar, y que presentan síntomas
compatibles con síndrome de abstinencia.
En el caso que presentamos fue necesaria la utilización
empírica de parches de nicotina a dosis de 21mg y benzodiacepinas. Posteriormente, al no responder al tratamiento,
el síndrome de abstinencia se convirtió en un síntoma
refractario requiriendo sedación paliativa con altas dosis de
midazolam.
Como tratamiento para los pacientes hospitalizados en
situación de enfermedad terminal, tal como hicimos con
nuestro paciente, proponemos la utilización de parches de
nicotina y benzodiacepinas. La dosis de los parches de nicotina son de 14 ó 21 mg/24 horas según el grado de dependencia a la nicotina (14 y 21 mg son las dosis habitualmente empleadas en la terapia de deshabituación al tabaco). Es
importante resaltar que en nuestra comunidad autónoma
no disponemos de parches de nicotina dentro del sistema
de salud público, así que el coste de los mismos lo debe asumir el paciente, lo que parece inadecuado dada su importancia en el manejo de este síndrome. Entre las benzodiacepinas por vía oral consideramos como primera elección
el lorazepam, inicialmente a dosis de 1-2 mg/día repartidos
en 3 tomas. Los motivos de escoger el lorazepam son que
por su vía de metabolización (hepática, por conjugación)
presenta menos interacciones farmacológicas, y porque se
puede administrar vía sublingual si existe dificultad en la
deglución. La dosificación se realizará en función de la
necesidad y tolerancia del paciente. Si el paciente pierde la
capacidad de deglutir se valorará como alternativa el midazolam subcutáneo inicialmente a dosis de 15-30 mg/día,
preferiblemente en perfusión continua.
CONCLUSIONES
El síndrome de abstinencia es causa de disconfort
importante y su tratamiento puede ser complejo en el contexto de pacientes ingresados en UCP. Es un síndrome
potencialmente frecuente en la UCP que debe ser reconocido y tratado.
Es necesario profundizar en el conocimiento de este
síndrome e investigar las mejores opciones terapéuticas
para el control de los síntomas. Pensamos que es una necesidad la protocolización del tratamiento.
CORRESPONDENCIA:
Cristina Farriols Danés
Unidad de Cuidados Paliativos
Parc de Salut Mar
Hospital de la Esperanza
Avda. Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
e-mail: CFarriols@parcdesalutmar.cat
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