Hamdan G, Sanchez M, Garcia M Tumores Suprarrenales MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica www.medicrit.com Volumen 1, Número 4, Agosto 2004 Reporte de Caso: Tumor bilateral de glándula suprarrenal Hamdan S Gamal¹, Sanchez R Michele², Garcia Maryori³ ¹ Médico Internista Intensivista, Hospital Clínico de Mérida, Venezuela. E-mail: gamal@medicrit.com ² Médico Interno, Hospital IVSS Patrocinio Peñuela San Cristóbal, Táchira Venezuela. ³ Médico especialista en Anatomía Patológica, Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela Caso Clìnico O. A., 49 años Ocupación: Albañil, construcción. Ingreso 28 de enero 2001 Egreso 18 de abril 2001 Paciente inicia enfermedad hace 10 meses, caracterizado por sensaciòn de pesadez en hipocondrio derecho, distensión abdominal al ingerir harinas y alimentos grasos, seguido de dolor de aparición insidiosa en hipogastrio de leve a moderada intensidad, sordo, de tipo espasmódico en ocasiones, irradiado a fosa iliaca y flanco izquierdo y posteriormente al resto del abdomen y región lumbar desencadenado por la ingestión de alimentos previamente descritos; la duración de minutos a horas y con recidiva varias veces por dia con una frecuencia diaria. El dolor progresa en su intensidad en relación al tiempo y se agrava con la inspiración, la tos, al deambular, saltar y en decúbito derecho; calmaba espontáneamente y con analgésicos pero en los últimos dos meses es continuo . Tres meses antes de su ingreso aumenta la sensación de pesadez “masa” en hipocondrio derecho la cual percibe con los cambios de posición corporal. Concomitantes: hiporexia, astenia, adinamia, perdida de peso de 5 a 8 Kg en dos semanas. Sudación nocturna y fiebre no cuantificada en varias oportunidades. Niega nauseas, vómitos o alteraciones en el ritmo evacuatorio. Antecedentes: *Personales: Niega HTA, diabetes, asma, convulsiones, transfusiones ò alergias a fármacos. Intervenido hace 22 años por herida MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 abdominal punzopenetrante. Hospitalizado hace 10 meses en hospital de Tovar por bronconeumonía, que mejoró con tratamiento antibiótico. Pérdida de fuerza muscular y parestesia en brazo izquierdo hace 18 meses que mejoro con anti-inflamatorios *Familiares: Padre falleció por IM y la madre por arritmia ventricular. Una hermana con tabaquismo intenso falleció por Cancer de pulmòn a los 49 años. *Psicobiològicos: Tabaco 10-15 cigarrillos/dia por 30 años. Alcohol cada 8 a 30 dias 750 cc de “ miche claro” por 20 a 25 años. Chimò 1 lata cada 4-5 dias. Por su ocupación exposición prolongada al cemento y la cal. *Epidemiologicos : niega contacto con TBC, tenencia de animales, entrada a cuevas, promiscuidad sexual, homosexualidad. Exploración Funcional: Abandono de su trabajo desde hace 10 meses a causa de debilidad generalizada; insomnio desde hace dos meses . Prurito en antebrazos al ingerir cerveza. Disfagia un mes antes de su ingreso. Aparición de equìmosis con facilidad en miembros y región lumbar. Mareos a la sedestaciòn desde el decùbito. Edema en miembros inferiores ocasional que desaparece sin tratamiento desde 4 meses antes de su ingreso. www.medicrit.com 181 Hamdan G, Sanchez M, Garcia M Tumores Suprarrenales Examen Fisico Decùbito Sentado P.A. (Torr) 150/120 134/120 F.C. (x’) 80 88 F.R. (x’) 17 Regulares condiciones generales, afebril, hidratado, adecuada coloración mucocutànea, normocèfalo; cabello normoimplantado, textura suave; ojos movimientos oculomotores conservados, conjuntivas hiperèmicas, escleróticas blancas, pupilas isocoricas normorreactivas, 2 mm, fondo de ojo relación A-V 2:1; ORL sin anormalidades; boca mucosa sin lesiones; cuello móvil sin deformidades ni adenomegalias, indoloro, tiroides no visible ni palpable, sin ingurgitaciòn yugular; tòrax con simetría estàtica y dinámica con reducción de la expansibilidad en ambos 1/3 inferiores, murmullo vesicular claro sin estertores; corazón latido no visible, palpable en 5 EII con LMC , ruidos rítmicos de intensidad y tono normal sin R3 ni R4, sin soplos o desdoblamientos; abdomen distendido en su mitad superior, ruidos intestinales presentes, blando, dolor a la palpación profunda de epigastrio e hipocondrio derecho, no hay timpanismo, no se perciben tumores ò masas a la palpación; genitales aspecto normal; caracteres sexuales: presencia de vello facial normal, pèrdida parcial de vello axilar y vello pùbico con distribución androide; extremidades sin deformidades, sin edema, cicatriz de BCG en brazo derecho de 10 mm de diàmetro; neurológico: consciente, orientado, funciones mentales superiores conservadas, motor fuerza 4/5 global sin déficit focal, hipotrofia muscular con tono conservado, reflejos tendinosos normales. Evolución Hospitalaria La evolución es hacia el deterioro general dado por acentuación de los sìntomas generales: hiporexia requiriendo actualmente nutrición parenteral, debilidad muscular, astenia y adinamia, persistencia del dolor abdominal pero con predominio lumbar. Durante su hospitalización se encuentra la presión arterial persistentemente elevada por lo cual se indica IECA. Además presenta hiperglicemias superiores a los 130 mg% planteandose Diabetes Mellitus y se inicia tratamiento insulínico. Presenta herpes Zoster que afecta cara lateral derecha y posterior de cuello complicándose con parálisis facial periférica derecha indicándose aciclovir. Se acentua perdía de cabello sobre pabellones auriculares, vello facial, axilar y púbico. Un familiar refiere que le observa hiperpigmentaciòn facial y cervical a pesar de no exponerse al sol desde hace más de dos meses. P.A. (Torr) 2001) Sentado 136/120 138/110 (20-2- 120/106 (20- 3-2001) 150/100 126/100 (094-2001) FC (x’) (20-2-2001) 84 93 (013-2001) 91 102 (09-4-2001) 105 115 Paraclìnica: Un mes antes de su ingreso Endoscopia digestiva superior que revela micosis esofágica. Ultrasonido abdominal : Tumor hepático. En nuestro centro: 1.-Laboratorio Cuadro 1 Hematimetria 02-2-01 30-3-01 Leucocitos 11.100 8.300 Neutrofilos 88.3 80 Linfocitos 11.2 12.9 Monocitos 5.1 Eosinofilos 1.1 Evaluaciones durante la hospitalización MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 Decubito 160/120 www.medicrit.com Hb 14.3 12 HCTO 42.2 35.8 VCM 95.2 HCM 32.3 CHCM 33.9 Plaquetas 316.000 455.000 Cuadro 2 Química sanguínea Glicemia Creatinina TGO TGP Amilasa BT BI BD FA Prot Total Albúmina Globulinas IAG 2-2-01 168 0.91 66 132 68 30-3-01 155 0.9 69 64 1.0 0.7 0.3 4.3 2.3 2.0 1.2 182 Hamdan G, Sanchez M, Garcia M Tumores Suprarrenales Cuadro 6 Calcio Fosforo LDH Colesterol Trigliceridos Fecha 2.5 ACE Anti-HBS (-) 07-2-01 Anti-CORE (-) 07-2-01 HIV WB (-) 01-2-01 AFP Cuadro 3 Tiempos de Coagulación 02-02-2001 20-03-2001 TP (segundos) 13.5 13 control 13 control12 TPT 26 29 (segundos) control 28 control 30 Cuadro 4 Gases arteriales y electrolitos 4-4-01 (meq/l) Sa02 92 PO2 51 PCO2 38 HCO3 41 PH 7.65 Na+ 142 K+ 2.4 Cl- 87 Cuadro 5 Lìquido Pleural: 30-3-01 Aspecto Turbio Color Rojizo Densidad 1018 Glucosa (mg/dl) 119 Proteinas (gr/dl) 4 Celulas 06-2-01 HbsAg 0.1 ng/ml VN: 0.0-4 3.56 UI/ml VN: 0.0-4 (-) 189 143 05-2-01 07-2-01 Radiografia de Torax: 30-3-01 Derrame pleural derecho y neumonía izquierda. Endoscopias EDS 31-1-01 Normal Ultrasonidos Abdominal: 09-2-01 : LOE retrorrenal derecho , Colecistopatia crónica (Barro biliar), Hepatopatia grasa moderada. 30-3-01 : Bazo e higado distorsionados sugerentes de LOE. Tumor solido en base pulmonar derecha. Tomografía. Tac Abdominal contrastada: 01-2-01: LOE hiperdensa que esta en contiguidad con lóbulo caudado del hígado, y masa sólida de aspecto tumoral que se proyecta entre la cola del páncreas, bazo y riñon izquierdo de 8x10 cm aprox. A nivel mesentérico abundante tejido graso con signo de sol radiante. Conclusiones: 1) Masas tumorales que pueden estar en relación con adenopatias de probable etiología linfomatosa. 2) Considerar infiltración mesentérica. 127 predominio linfocitico Uroanalisis 6-4-01 Proteinuria ++ Densidad 1020 PH 7 Eritroc 2-5xC Pruebas inmunológicas: Cuadro 6 VDRL no reactivo (20-3-01), HIV (ELISA) (-) (143-01) Figura 1 Tomografía axial computada Abdominal que evidencia los tumores bilaterales suprarrenales MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 www.medicrit.com 183 Hamdan G, Sanchez M, Garcia M Tumores Suprarrenales Figura 2 Tomografía axial computada Abdominal que evidencia los tumores bilaterales Figura 3 Aspecto macroscopico de los tumores suprarrenales Urografía de eliminación: 26-3 01 Normal Diagnóstico de Ingreso: Paciente de 49 años previamente sano, que 10 meses antes de su ingreso inicia cuadro clínico caracterizado por debilidad, fatiga, hiporexia, adinamia, astenia, seguido por dolor en hemiabdomen superior y distensión abdominal, asociado a hipertensión arterial sistémica, hiperglicemia, alcalosis metabólica, hipokalemia e hipocalcemia, con hallazgo tomográfico de dos grandes tumores retroperitoneales simétricas localizadas en el hemiabdomen superior, contiguas a higado y bazo, y adyacentes a ambos riñones, por lo cual son planteados los siguientes diagnósticos: 1.- Síndrome de hiperfunción mineralocorticoide 2.- Tumores de glándula suprarrenal bilateral: carcinoma adrenal bilateral Valoraciones por subespecialidades 1.-Hematología: (9-2-01) Sx linfoproli-ferativo 2.- Neumonología: Ante imagen radiológica de derrame pleural izquier-do plantea TU pulmonar el 03-4-01 realiza toma de biopsia pleural y citologia y citoquìmico de liquido pleural. 3.-Cirugía: Plantea diferir laparotomía para toma de biopsia de tumores retroperitoneales hasta obtener reporte de biopsia pleural. 4.-Endocrinología: Ante hiperglicemias indica tratamiento insulínico. 5.- Nefrología: Sugiere funcionalismo en orina de 24 horas . MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 Figura 4 Aspecto macroscopico de los tumores suprarrenales DISCUSION El paciente presentaba hallazgos compatibles con hiperaldosteronismo evidenciados por hipertensión arterial sistémica, alcalosis metabólica e hipokalemia. No cursaba con hipernatremia, aunque en la literatura se reporta que habitualmente los niveles de sodio pueden estar en rango normal o con tendencia a alcanzar el limite superior de la normalidad (1). En el cuadro 7 se muestran las principales causas de tumor adrenal bilateral. Entre las causas de hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn, se han reportado los adenomas (aldosteronomas)que en un 90% tienen un tamaño inferior a 2 cm y son de color amarillento en su superficie. La hiperplasia macro o micronodular se presenta en un 20 a 30% de los casos de hiperaldosteronismo primario; y el carcinoma adrenal, que frecuentemente son de mayor tamaño que los adenomas, y se diseminan a órganos distantes (2). Los tumores del presente caso no evidenciaban un aspecto nodular (Figuras 3 y 4), ni coloracion superficial amarillenta. En el abordaje diagnóstico de los tumores bilaterales de glándula suprarrenal, cobra importancia el tamaño de los www.medicrit.com 184 Hamdan G, Sanchez M, Garcia M Tumores Suprarrenales tumores. Diversos autores clasifican los tumores en base al tamaño, y han establecido que los de un tamaño mayor a 5 centímetros son altamente sugestivos de carcinoma adrenal (3)(4)(5). La conducta médica recomendada en todo caso de tumor mayor a 5 centímetros es la escisión del mismo. En el caso expuesto, el paciente cursaba con tumores de tamaño mayor a 9 centímetros. En una serie de 202 casos de tumores suprarrenales(6), se reportaron 31 casos de tumor bilateral, entre los cuales 9 casos tenían un tamaño superior a 5 centímetros y todos fueron de naturaleza maligna, principalmente carcinoma adrenal bilateral, de los cuales el 30% presentaba aldosteronismo primario. Otras etiologías menos frecuentes fueron el feocromocitoma y el neuroblastoma con menos del 5 %. Los hallazgos anatomopatológicos en nuestro caso fueron dos tumores de glándula suprarrenal de 9 por 6 centímetros de diámetro, con infiltración hepática, que al examen microscópico correspondían a Ganglioneuroma Diagnóstico final: 1.-Hiperaldosteronismo 2.-Tumor suprarrenal bilateral: Ganglioneuroma Referencias 1.- Ganguly A, Primary Aldosteronism. New Engl J Med 1998 339(25): 1828-34 2.-Chidiac R, Aron D, Incidentalomas, a disease of modern technology. Endocr Metab Clin 1997 26(1):233-54 3.-Schteingart D, Management approaches to adrenal incidentalomas. Endocrin Metab Clin 2000 29(1): 127-39 4.-Boland G, The incidentally detected adrenal mass: An integrated approach to lesion characterization. App Radiol. Feb 1999 5.-Latronico A, Chrousos G, Adrenocortical Tumors. J Clin Endocr Metab 1997 82(5): 1317-24 6.-Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al, Incidentally discovered adrenal tumors: Endocrine and scintigraphic correlates. J Endocrin Metab 1998 83(1): 55-62 Cuadro 7 Causas de tumor adrenal bilateral A.-Tumores malignos Metastásicos Primarios B.-Endocrinopatias C.- Infecciosas D.-Misceláneas -Cáncer de pulmón -Cáncer de mama -Tumores renales malignos -Cáncer de colon -Linfoma -Feocromocitoma -Carcinoma adrenocortical -Neuroblastoma -Sind. de Cushing dependiente de corticotropina -Enfermedad de Cushing -Sínd. de corticotropina ectópica -Hiperplasia adrenal congénita -Feocromocitoma benigno -Tuberculosis -Micosis profundas -Incidentaloma -Mielolipoma -Hemorragia -Amiloidosis MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 www.medicrit.com 185