EL BRUXISMO, Teoría y clínica

EL BRUXISMO,
Teoría y clínica
Dr. Fernando Baldioceda
Han pasado muchos años desde las primeras
publicaciones sobre bruxismo. Se han discutido
muchas teorías sobre la etiología y el tratamiento
pero aun, el tema sigue siendo muy polémico entre
los clínicos.
En algunas universidades se sigue enseñando cómo
curar o tratar el bruxismo por medio de tratamientos
odontológicos invasivos. Sin embargo, entre los
investigadores existe un consenso más definido,
soportado sobre bases científicas. Uno de los
problemas es que las publicaciones referentes a la
base fisiológica del bruxismo, no están en las revistas
clínicas odontológicas, sino en revistas de ciencias
básicas, como ‘Experimental Brain Research’, y otras
como ‘Sleep Medicine’ y ‘Behavioral Research’.
En este artículo se trata de unir el conocimiento de
ciencia básica con los experimentos clínicos para
poder hacer conclusiones más objetivas sobre este
tema. Ahora tenemos un mejor entendimiento sobre
el sueño y la generación de patrones de movimiento
de la mandíbula, que ayuda a comprender mejor lo
que es el Bruxismo. Este artículo está dividido en
cuatro partes, las cuales todas son importantes. Para
entender cómo se estudia el bruxismo, es muy
importante repasar un poquito sobre la estructura
del sueño. Luego ya podemos hablar del estudio del
bruxismo en un laboratorio del sueño, y de ahí pasar
a los estudios ambulatorios. Teniendo estas tres
partes más claras, se pueden hacer conclusiones más
objetivas.
El bruxismo es una actividad involuntaria de la
musculatura de la mandíbula.
En personas
despiertas, destaca el apretar los dientes, y muy
raramente el rechinarlos. Durante el sueño, se
pueden observar ambos el apretamiento, como el
rechinamiento de dientes. El bruxismo nocturno
está clasificado dentro de los trastornos del sueño
como trastornos de movimiento (1,2). Hay que
resaltar que la actividad motora (muscular) durante
el sueño no es necesariamente un comportamiento
anormal. En la mayoría de la gente existe casi
siempre una nivel bajo de actividad motora orofacial
durante el sueño. La función de esta actividad es
mantener la vía aérea, tragar, o tragar mucosidad
excesiva acumulada en la parte orofaríngea.
Eventos de bruxismo se consideran presentes
cuando se observan contracciones fuertes, a veces
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rítmicas, en el rechinar de los dientes.
Rechinamiento de dientes rítmicos de movimientos
de lado a lado son poco frecuentes. Muchas
personas solo aprietan fuertemente los dientes
anteriores, o las muelas (2,9). Durante un evento de
bruxismo es frecuente apretar en posiciones
excéntricas, sobre la superficie incisal de los dientes
anteriores, y hacia un lado sobre las cúspides de los
caninos o de las premolares. El evento de bruxismo
puede incluir una contracción fuerte o más leve, por
esto se puede confundir con actividad fisiológica
normal.
Uno de los problemas al estudiar bruxismo, es que se
deben separar los eventos motores (contracción
muscular) normales de los que son realmente
bruxismo. En el pasado muchos estudios, como el
reportado por Ramfjord (3) se limitaron a un número
muy pequeño de personas, sin tener sujetos de
control, a quienes se les preguntó si habían dejado
de bruxar, lo cual ahora, es inaceptable para hacer
conclusiones científicas.
Es importante recalcar que el bruxismo se describe
como actividad motora involuntaria. Así que durante
el día es difícil concebir que una persona normal haga
actividad totalmente involuntaria, ya que si estas
personas son entrenadas a que no tensen los
músculos del cuello o de la mandíbula, ellos lo
pueden lograr. La fuerza que se debe generar para
producir micro fracturas en el esmalte y desgastar o
fracturar un diente debe ser muy fuerte. Es difícil que
una apersona normal genere esta presión cuando
está despierto.
En resumen, cuando una persona está despierta,
puede controlar las contracciones fuertes de los
músculos de la mandíbula, que potencialmente
pueden producir problema. Es diferente si existe
patología cervical que mantenga una actividad
muscular elevada, más alta de la postural, o en
personas con algún tipo de problema mental o
psiquiátrico, o enfermedades neuromusculares
como Disquinesia oro Facial, Tremor, o Distonía Oro
Mandibular. También durante un momento, como
en un accidente automovilístico o un enfrentamiento
a un evento que pueda atentar contra la vida, la
respuesta en todo el cuerpo es tensar los músculos.
En este momento también uno puede apretar
fuertemente los dientes.
Algunos medicamentos como los neurolépticos
pueden producir contracciones involuntarias como
la Disquinesia Oro Facial, se ha reportado bruxismo
nocturno más fuerte en pacientes que toman
algunos antidepresivos del tipo de los inhibidores
sistémicos de re captación de serotonina (SSRI). El
bruxismo nocturno, siendo un trastorno del sueño,
puede ser interrumpido momentáneamente
inhibiendo la contracción muscular. Sin embargo, a
largo plazo no hay forma de curarlo, y por eso tiene
varias consecuencias como destrucción (fractura y
desgaste) de los dientes o restauraciones,
hipersensibilidad dental, necrosis pulpar.
A lo largo de los años, se puede presentar disfunción
de la ATM o articulación temporomandibular
(desplazamiento anterior del disco y artritis),
hipertrofia muscular (masetero y temporal), artralgia
de la articulación temporomandibular, y dolor en la
cabeza y la mandíbula en la mañana. Dolor en la
parte anterior del músculo temporal es muy común.
Dolor de cabeza se ha encontrado en 65% de
pacientes con bruxismo nocturno, y se ha
confirmado en varios estudios (4,5).
Estas estructuras dan origen a muchos dolores que
se confunden con dolores de oído y con migrañas
En las imágenes anteriores, se puede observar la
atrición de los incisivos superiores e inferiores de
esta persona, y el contacto en protrusión que debe
hacerse durante el bruxismo. En esta posición la
persona debe ejercer una gran fuerza por años, para
producir el desgaste.
Para efectos clínicos, de aquí en adelante nos vamos
a referir al bruxismo solo como bruxismo nocturno,
ya que los estudios y el tratamiento para las
personas que presentan actividad muscular como
tensión y contracciones (apretar los dientes o
sostener la mandíbula rígida) durante el día, es
totalmente diferente al tratamiento y estudio del
bruxismo nocturno.
Según muchos investigadores, la prevalencia de
bruxismo en adultos y niños es muy alta, pero el
porcentaje de bruxistas severos es más bajo. Sin
embargo, no existen estudios epidemiológicos
durante el sueño de poblaciones grandes. La única
evidencia de bruxismo clínicamente es observando la
atrición dental y síntomas de dolor al amanecer. La
atrición dental es frecuente en la mayoría de la
gente, lo cual es un consenso entre los
investigadores, que es producido por el bruxismo.
Como el bruxismo ocurre al dormir, la mayoría de los
bruxista no saben que lo hacen. Existe evidencia de
que el bruxismo en niños es diferente y con
diferentes factores etiológicos que en los adultos. El
bruxismo es muy común en niños de 3 a 12 años. Lo
que no se sabe es cuál es la transición de un niño
bruxista a un adulto bruxista (6). El dolor en los
músculos masticatorios y disfunción en niños es
relativamente común, el cual podría estar muy
relacionado al bruxismo (7). Si la prevalencia de
bruxismo es alta, la conclusión de que es patológico,
debe ser cuestionada.
Existe bastante evidencia de cómo se producen los
patrones de movimiento de los músculos de la
mandíbula. Basado en muchos estudios de
laboratorio, lo más posible es que los patrones
básicos de movimiento durante la masticación, se
establezcan por mecanismos centrales en vez de
periféricos, del sistema nervioso. El tallo encefálico
produce un generador de patrones de la mandíbula,
los cuales son rítmicos que son afectados por
estímulos periféricos provenientes de lugares dentro
de la boca como la lengua, dientes, y mucosa oral
(20,21,22,23). Toda la investigación hasta ahora
sugiere que existe un mecanismo para producir
movimientos rítmicos en la masticación, respiración,
tragado etc., que se le llama Concepto de generador
central de patrones, en inglés Central Pattern
Generator.
La mayoría de los investigadores concluyen que la
teoría más aceptada sobre cómo se genera el
bruxismo, es el Concepto de generador central de
patrones (Central Pattern Generator), el cual se
genera en el tallo encefálico y en el cual tiene una
influencia importante áreas de la boca cómo dientes,
mucosa, y lengua. Influye la propiocepción, tanto
como los reflejos protectores.
Estructura del Sueño
Realmente el bruxismo es un trastorno del sueño, o
sea que la persona debe estar durmiendo (de día o
de noche), ya que se activa durante algunas de las
etapas del sueño.
Generalmente las personas pasamos un tercio de
nuestras vidas durmiendo. El sueño se compone de
una serie de etapas seriamente orquestadas y
cuidadosamente controladas, que ocurren en forma
cíclica durante la noche.
Existen dos etapas claramente y distintivamente
separadas: non-rapid eye movement (non-REM), y
rapid eye movement (REM). O sea, una etapa en que
existe un movimiento rápido de los ojos y otro en que
no lo hay. Cada una de las etapas está caracterizada
por comportamientos distintivos, y características
neuroquímicas, fisiológicas, y electrofisiológicas
específicas.
Durante el non-REM, variables como actividad
muscular esquelética, latido del corazón, respiración,
temperatura corporal, y presión arterial
se
mantienen bastante estables. Sin embargo, en la
etapa de REM, las variables pueden cambiar. Esta es
la etapa en que nosotros soñamos. Por ejemplo, los
músculos esqueléticos se inactivan completamente,
y los patrones de EEG son parecidos a los de
individuos despiertos. Los sueños que la gente tiene
se reportan más comúnmente durante esta etapa.
Una hipótesis del porqué las motoneuronas
(músculos) se inactivan durante el REM, es para que
la persona no pueda mover los músculos durante
uno de sus sueños, no se pueda maltratar, y se
mantenga seguro en su cama (4,5). Sin embargo, es
interesante que algunas veces exista bruxismo
durante esta etapa del sueño.
La etapa de non-REM está compuesta de otras 4
etapas. Las etapas 1 y 2 se consideran sueño liviano,
y las etapas 3 y 4 sueño profundo. A diferencia de
REM, non-REM se asocia con actividad mental
mínima. Por eso personas que se despiertan de estas
etapas raramente reportan haber tenido sueños
vividos, tipo cuentos complejos. En la siguiente figura
de Peever et.al. (14), podemos observar un ejemplo
del comportamiento durante 7 horas de sueño de
una persona joven saludable.
El ciclo del sueño empieza con la etapa 1 de nonREM, el cual puede durar de 1 a 10 minutos. Luego
sigue la etapa 2 que puede durar de 10 a 25 minutos.
Luego sigue la etapa 3 que dura solo pocos minutos
antes de entrar a la etapa 4. Las etapas 3 y 4 también
se denominan etapas de sueño profundo o hondas
lentas. Luego de 20 a 40 minutos de la etapa 4 hay
un acenso hacia un sueño más liviano. De ahí pasa
rápidamente por la etapa 3 y luego a la 2, para luego
entrar en la etapa de REM, que en el primer ciclo
dura solamente alrededor de 5 minutos.
El ciclo continua alternando durante la noche, de
sueño liviano a profundo para volver a sueño liviano,
y finalmente hacia la etapa de REM. En la primera
mitad de la noche, las etapas 3 y 4, es donde se utiliza
más tiempo, con períodos pequeños de REM. Al
continuar la noche, las etapas 3 y 4 disminuyen en
tiempo y la etapa 2 se convierte en la dominante del
non-REM. Los períodos de REM se van haciendo más
largos en duración y llegan al máximo en el último
tercio de la noche. El número de períodos de REM
por noche puede variar de cuatro a seis,
dependiendo de cuanto dure el total de sueño (14).
Estudio del Bruxismo en un laboratorio del Sueño
Como se puede ver, el sueño es bastante complejo,
y todavía hay muchas preguntas por contestar, como
cuál es la función de la etapa REM en el sueño. Se
cree que el sueño juega papeles importantes en la
síntesis de proteínas, crecimiento celular, suplir
energía y en el sistema inmunológico.
En resumen, un estudio a profundidad de lo que
sucede durante el sueño, tomar en cuenta
diferentes variables, y llegar a algunas conclusiones,
solo se puede hacer bien en un laboratorio del
sueño. Además, en un laboratorio del sueño, una
variable importante es la observación de lo que está
haciendo la persona. O sea, se puede observar por
ejemplo, si está apretando las muelas, o los dientes
anteriores, al mismo tiempo que se mide una
contracción muscular con electromiografía.
Sin embargo, el cambio de ambiente de la casa a un
laboratorio hace que los individuos requieran de al
menos 2 noches de adaptación para tener datos más
fidedignos sobre las variables de cada persona.
Estudios fuera de un laboratorio pueden medir muy
pocas variables. Cuando se estudia el
comportamiento muscular por medio de
electromiografía, esto se limita más.
La variabilidad, en un individuo, de las etapas del
sueño puede ser afectada por muchos factores
como: medicamentos, estrés y ansiedad,
enfermedades (ejemplo: fibromialgia, neuralgias,
problemas gástricos), edad, cambios ambientales tal
como la cama y el lugar donde duerma, la hora en
que se va a dormir, falta de sueño, etc.
Así que si estudiamos a un individuo durante el
sueño unas pocas noches, solo nos va a dar
información de esas noches y no de su vida total. O
sea, que unos días o unos meses después puede
variar la estructura de su sueño, y las variables
durante el sueño. El sueño en individuos enfermos,
presenta alteraciones grandes cuando están en una
unidad de cuidados intensivos. También se reportan
alteraciones en pacientes que sufren de dolores de
cabeza en los cuales se altera la etapa REM del sueño
(15).
El estudio del bruxismo es bastante complejo. Esto
se ha llevado a cabo tanto en laboratorios del sueño,
como en el ambiente habitual del individuo,
utilizando electromiografía con dispositivos
pequeños portables. Se debe tomar en cuenta que
en los primeros estudios hubo limitaciones
tecnológicas, principalmente de la electromiografía.
Ahora se utilizan electrodos de superficie mejorados,
que se adhieren en la piel sobre el músculo que se
va a estudiar. La electromiografía mide la fuerza y la
duración de una contracción. Las computadoras y el
tipo de electrodos utilizados han permitido un
análisis de datos mucho más sofisticado.
Para ver cambios de la estructura del sueño e
interrelacionarlos al bruxismo, se requiere tener al
individuo en un laboratorio del sueño. El bruxismo
es clasificado dentro de los trastornos del sueño,
como un trastorno de movimiento, y este se mide
por medio de electromiografía. Puede incluir una
actividad rítmica con tres o más contracciones
fuertes rápidas, o puede ser una actividad sostenida.
Se han reportado contracciones sostenidas de hasta
300 segundos. En los estudio se ha observado que la
mayoría de los episodios de bruxismo ocurren en las
etapas 1 y 2 non-REM del sueño, y menos frecuentes
en el REM. El bruxismo es muy raro durante las
etapas 3 y 4 de no-REM. La mayoría de los episodios
se asocian con un estado de alerta, y una secuencia
de eventos motores y autonómicos como el
aumento de ritmo cardiaco simpático unos 4
minutos antes de empezar las contracciones del
músculo masetero, aumento en movimientos del
cuerpo, y taquicardia (19). Los eventos de bruxismo
aparecen en grupos particularmente durante el
acenso del ciclo del sueño luego de las etapas 3 y 4 y
antes de REM, asimismo el intervalo más frecuente
entre episodios de bruxismo es de 20-30 segundos.
Si uno observa los desgastes de los dientes de las
personas bruxistas, se concluye que existen patrones
diferentes con mucha variación de individuo a
individuo, pero patrones definidos que se repiten a
lo largo de la vida en cada individuo. Por esto puede
llegar a haber una atrición avanzada en incisivos,
caninos o premolares, después de muchos años de
repetir estos patrones. Es muy raro ver un desgaste
general de todos los dientes anteriores y posteriores.
Sin embargo, algunos clínicos hemos observado esto
en varios pacientes.
Estudios Ambulatorios de Bruxismo
En los estudios de bruxismo que se hacen en la casa
de los individuos durante el sueño, solo se puede
medir la actividad electromiográfica del músculo que
se desee monitorear. Unos de los primeros estudios
ambulatorios sobre bruxismo se efectuaron en los
años setentas. Rugh et.al. grabó actividad de
bruxismo con un aparato portable de
electromiografía diseñado específicamente para
esto (8). Ellos lograron grabar con estos aparatos
cada noche hasta por 6 semanas. Las personas
fueron entrenadas en cómo colocarse los electrodos
cada noche y calibraron los aparatos para identificar
contracciones fuertes de los maseteros. Al mismo
tiempo, los sujetos debieron llevar un diario sobre
ansiedad y eventos estresantes durante el día.
Estos investigadores, identificaron que el bruxismo
varía bastante de noche a noche, y que había una
correlación de la cantidad de bruxismo con eventos
estresantes durante el día. Sin embargo, dicen que
se ha reportado que aunque haya eventos muy
estresantes, no siempre aparece bruxismo. También
recolectaron datos antes y después de dar varios
tratamientos separados como relajación, aparatos
de estabilización intraorales (férulas, o planos de
mordida), relajación y biofeedback, y tratamientos
de relajación en grupo. Ellos encontraron que la
actividad elevada de bruxismo estaba relacionada a
estrés, y que todos los tratamientos reducían la
actividad bruxista. Sin embargo, el resultado no
parecía ser permanente a largo plazo. Clark GT, et
al.1981, reportaron sobre la correlación entre
síntomas de dolor y disfunción temporomandibular,
y el nivel de actividad electromiográfica durante la
noche. Ellos encontraron que entre más alta la
actividad muscular, más síntomas podía tener la
persona. También en estos sujetos estudiados había
una correlación entre atrición dental y ambos
síntomas de disfunción y niveles elevados de
actividad muscular.
Es importante volver a recalcar que el bruxismo se
estudia durante el sueño. Las investigaciones
ambulatorios, aunque permiten estudiar al individuo
en su ambiente natural, no permiten identificar en
cuales etapas del sueño se están produciendo los
eventos de bruxismo, y no se puede observar el
evento, sino, únicamente grabar la actividad
electromiográfica de un músculo. La mayoría de los
estudios han estudiado la actividad del músculo
masetero de un lado únicamente. Casi no existen
estudios en que se haya grabado la actividad del
temporal. Si lo que se graba es la actividad
electromiográfica, y existen muchos eventos
diferentes al bruxismo, ha sido difícil definir lo que es
un evento de bruxismo utilizando solo
electromiografía. No existe un consenso definitivo
entre los investigadores de cuánta actividad
electromiográfica define un evento de bruxismo. Por
ejemplo, en el Dental Research Institute en UCLA se
ha utilizado un nivel mínimo de actividad de 20%
sobre la actividad máxima producida en una
contracción voluntaria (2). Para esto se debe medir
la máxima contracción voluntaria de cada individuo.
Otra limitación de estos estudios es el tiempo en días
que se puede estudiar a alguna persona. Sabemos
que el bruxismo varía durante toda la vida, y unas
noches de grabación no pueden ser muy
representativas del bruxismo de un individuo. Más
aún, los estudios en laboratorios del sueño, aunque
son más objetivos y se pueden medir más variables,
solo permiten estudiar a un individuo por períodos
más cortos que los estudios ambulatorios, y en un
ambiente diferente al de la casa. Esto es una
limitación en cuanto a conclusiones que se toman
sobre los efectos de tratamientos sobre el bruxismo
a largo plazo.
Durante años se ha reportado sobre los efectos de
diferentes tratamientos sobre el bruxismo. Sin
embargo, como se puede ver, solo estudios
ambulatorios con electromiografía o en laboratorios
del sueño, pueden reportar objetivamente sobre la
intensidad, y frecuencia de eventos de bruxismo
durante el sueño. Una contracción muscular
sostenida durante un evento de bruxismo se ha
reportado que puede durar hasta 5 minutos sin
producir ningún ruido (6,26). Esto puede tener
consecuencias desastrosas en los dientes,
articulaciones (ATM), o músculos masticatorios.
Tratamientos para Interrumpir el Bruxismo
Existen muchos estudios sobre el efecto de
diferentes tratamientos en el bruxismo. Rugh JD, y
otros, grabaron actividad del músculo masetero de 9
pacientes con bruxismo durante el sueño, antes y
después de hacerles ajustes oclusales. Ellos no
encontraron ninguna reducción de la actividad
muscular. Kardachi et al. (12) midieron actividad
electromiográfica del masetero durante el sueño en
4 pacientes con bruxismo antes, durante, y 3 meses
después de haber hecho ajuste oclusal. En otros 2
sujetos hicieron lo mismo pero el ajuste oclusal fue
simulado. Tampoco encontraron diferencias
significativas entre los resultados. Rugh y otros
colocaron interferencias oclusales en molares en 10
pacientes. Monitorearon el nivel de actividad
nocturna por 10 noches antes y después de
colocarlas, pero no encontraron ningún aumento de
la actividad muscular (11,12,13).
El efecto placebo que se observa en reportes de
resultados de tratamiento es difícil que se refleje en
estudios objetivos de bruxismo. Por ejemplo,
Goodman y otros demostraron en un estudio, una
reducción de síntomas subjetivos en un 64%, luego
de hacer ajuste oclusal simulado durante dos
sesiones consecutivas (29).
Se han efectuado varios estudios durante el sueño
en los cuales se ha interrumpido un evento de
bruxismo cuando está ocurriendo. Se ha encontrado
un buen resultado usando biofeedback nocturno en
varios estudios (8,12,17,18,30). Estos estudios se
diseñaron
utilizando
electromiografía
en
combinación con un sonido que despierta al sujeto
cuando está bruxando durante toda la noche.
Aunque los resultados fueron buenos, solo ayuda a
corto plazo ya que el bruxismo vuelve a su estado
previo. Otro estudio utilizó el mismo procedimiento
pero mantuvieron a los pacientes despiertos por
unos 3 minutos, pidiéndoles levantarse de la cama y
caminar alrededor del cuarto y luego acostarse
(30).Los investigadores encontraron que la actividad
muscular se fue reduciendo cada noche más. O sea,
que el bruxismo se redujo. Sin embargo, no se
conoce el alcance de este procedimiento a largo
plazo.
Otro método investigado fue el producir un estímulo
eléctrico al labio durante un evento de bruxismo, el
cual produjo resultados buenos durante el estudio,
ya que produce un reflejo inhibitorio de los músculos
elevadores de la mandíbula. Sin embargo, el efecto
no se mantiene a larga plazo (31). Otros estudios han
soportado la hipótesis de que tratamientos que
reduzcan el estrés durante el día y le ayuden al
paciente a lidiar con elevados niveles de ansiedad,
pueden ayudar a reducir el bruxismo (32).
Existen muchos estudios utilizando aparatos
ortopédicos intraorales (Férulas oclusales) para
aliviar síntomas de dolor en los músculos y
articulaciones de la mandíbula. La mayoría reportan
una reducción importante de síntomas. Sin
embargo, los estudios relacionando el uso de estos
aparatos y bruxismo son menos. Solberg et al.,
encontraron una reducción en los niveles de
electromiografía durante el sueño en personas
bruxistas, al utilizar el aparato ortopédico para
dormir. Sin embargo, luego de interrumpir el uso, los
niveles de bruxismo volvieron al original (9). Clark et
al. (33) encontraron diferentes resultados en la
actividad muscular durante el sueño al usar estos
aparatos. Ellos estudiaron pacientes bruxistas con
dolor miofascial, y grabaron los niveles de actividad
antes y durante el uso de los aparatos. De los 25
pacientes, 13 tuvieron una reducción significativa, 7
no tuvieron ninguna reducción, y 5 tuvieron un
incremento significativo. De los 13 que tuvieron
reducción, 12 volvieron a la actividad previa de
bruxismo que tenían al eliminar el uso del aparato.
En el estudio se concluye que el aparato ortopédico
intraoral tiene más efecto en el bruxismo, en
pacientes
con
síntomas
más
leves.
Interesantemente, algunos pacientes que tuvieron
aumento de bruxismo, tuvieron reducción de
síntomas de dolor (9,27,33). Se puede especular, ya
que no existe ninguna evidencia científica, que una
explicación es que el aparato tiene alguna influencia
sobre la dirección de fuerzas en los músculos y
ligamentos. Es muy probable que durante el
bruxismo, más cuando la persona aprieta
fuertemente sobre el aparato con las molares, la
presión interna en la articulación ATM sea menor,
resultando en menos maltrato.
Existen alguna pocas investigaciones que relacionan
el uso de medicamentos como benzodiacepinas y
relajantes musculares con reducción de bruxismo.
Sin embargo, el efecto es a corto plazo, y a largo
plazo, hay que subir la dosis, así que por el momento
no hay un medicamento seguro que no produzca
efectos secundarios dañinos, que se pueda utilizar.
Conclusiones
Los estudios científicos sobre el bruxismo, y las
posibles causas, deben ser llevados a cabo en un
laboratorio del sueño, o monitoreando la actividad
muscular durante el sueño. Solo en un laboratorio
del sueño se pueden medir y relacionar el bruxismo
a variables como etapas del sueño, actividad
muscular con electromiografía, otras actividades
fisiológicas y autonómicas del individuo, y muy
importante, el observar como son los contactos
dentales durante un evento de bruxismo. Las
publicaciones que solo toman en cuenta un reporte
subjetivo de los pacientes, en cuanto si bruxan o no
durante el sueño, no se deben incluir como estudios
científicos sobre bruxismo (10).
Los estudios con electromiografía durante el sueño
han mostrado una gran variabilidad en el bruxismo.
También es evidente que una gran mayoría de la
población tiene este problema. El bruxismo varía de
persona a persona. En los mismos individuos varía de
día a día y de semana a semana, en cuanto a la fuerza
generada, la duración de la contracción, y el número
de contracciones durante el total del sueño. Algunas
personas presentan bruxismo unos días y otros no. A
lo largo de la vida habrá una variabilidad grande en
cada individuo. Se sabe que a largo plazo, muchos
pacientes siguen bruxando sobre los aparatos
ortopédicos. También se sabe que aunque se haya
hecho tratamientos dentales, en el momento que un
bruxista deja de utilizar el aparato, el bruxismo
durante el sueño vuelve a los niveles originales. Se
ha evaluado varios tratamientos, unos dentales, otro
usando métodos de relajación, otros psicológicos
para reducir ansiedad, uso de aparatos ortopédicos
intraorales, y biofeedback para interrumpir el evento
de bruxismo. La evidencia científica no da soporte a
que los odontólogos le ofrezcamos a un paciente,
tratamientos
invasivos como ajuste oclusal,
rehabilitación con restauraciones para aumentar la
dimensión vertical, coronas para crear contactos
diferentes al que naturalmente presenta el paciente,
ortodoncia, y cirugías, para eliminar el bruxismo.
Muchos factores pueden alterar la estructura del
sueño como: ansiedad, depresión, niveles altos de
estrés, enfermedades, etc. Sabemos que muchos de
estos factores también pueden modificar la
duración, frecuencia, y fuerza del bruxismo. Sin
embargo, debemos acordarnos que los patrones del
bruxismo se establecen desde una temprana edad.
Estos patrones se generan por medio de un
Generador de Patrones Central en el sistema
nervioso central, y se repiten durante la vida,
posiblemente con muy poca variación. Inclusive
después de alterar los contactos dentales con
coronas y ortodoncia. Lo más aceptable hasta ahora
para tratar el bruxismo, es el uso de aparatos
intraorales duros que den buen soporte cuando la
persona aprieta sobre las muelas, en combinación
con reducción de estrés, manejo de ansiedad, y
métodos de fisioterapia para relajar y rehabilitar
músculos y articulaciones. Los medicamentos
pueden ser utilizados por períodos corto (varios
días), para reducir ansiedad y un aumento fuerte de
bruxismo, y para disminuir el dolor y la inflamación si
la hay, a corto plazo.
Es importante tomar en cuenta que muchas
personas aprietan los dientes durante el día y tienen
muchos hábitos orales, lo cual explica que no todo el
tratamiento para reducir síntomas debe ser un
aparato para dormir. También existen bruxistas
severos que no presentan ningún síntoma de
disfunción ni dolor. Se cree que sus músculos se han
adaptado al trabajo fuerte. También se ha concluido
de los estudios, que el hecho de que haya más dolor,
no incrementa el bruxismo.
Hace falta estudios longitudinales en poblaciones
grandes, por medio de los cuales se monitorea con
electromiografía la actividad motora, que representa
el bruxismo durante el sueño. Esto es importante
para entender el comportamiento del bruxismo
durante la vida de la gente. Sin embargo, esto sería
muy costoso y difícil de llevar a cabo. Así que por el
momento dependemos de los estudios de corto
plazo y la clínica, para hacer conclusiones y hacer
planes de tratamientos adecuados.
El diagnóstico sigue siendo clínico. El diagnóstico se
hace, principalmente, por los patrones de atrición
dental que presenta el paciente. Algunos saben que
lo hacen ya que despiertan apretando o con dolor,
alguien los ha oído hacer ruidos con los dientes, o
despiertan con dolor en los músculos o
articulaciones. Cualquier artefacto que se ofrezca
para hacer diagnóstico de bruxismo en la casa, debe
ser validado por investigadores independientes en
un laboratorio del sueño, antes de ser
comercializado. Tenemos que leer con ojo muy
crítico, las investigaciones presentadas por las casas
comercializadoras. Es importante acordarse de que
el bruxismo varía mucho en una persona de día a
día. Así que dos o tres noches de monitoreo no es
suficiente para hacer un diagnóstico.
Las coronas de porcelana en una persona con un
bruxismo fuerte, puede acelerar la atrición de los
dientes naturales opuestos.
Algunas personas empiezan a tener molestias con los
lentes ya que les aprietan en la zona del músculo
temporal. Yo he tenido la experiencia de ver como se
reduce el abultamiento del temporal en poco tiempo
luego de tratamiento.
Muchos pacientes no
quisieran usar un aparato para dormir, o les da
miedo no poder usarlo. Sin embargo, si el aparato
está bien hecho, no le aprieta y no le produce más
dolor, y muy importante, se le explica bien al
paciente la razón del porqué lo debe usar,
generalmente lo siguen usando.
Un aparato duro de acrílico procesado, le puede
durar al paciente muchos años
La atrición que presentan estos pacientes puede ser
evitada si a una temprana edad se empieza a utilizar
un aparato ortopédico intraoral para dormir.
Se puede observar en la imagen del aparato
ortopédico, donde los contactos en rojo y azul están
en oclusión céntrica y los contactos solo azules
anteriores en movimientos excéntricos. Se puede
observar los desgastes en los centrales resultado del
bruxismo.
El paciente de 50 años de la imagen anterior se le
quebró el puente anterior que tenía a casusa del
bruxismo. También se puede observar el desgaste en
los dientes de inferiores, y varias fracturas en las
coronas de porcelana.
En las imágenes anteriores se puede observar un
paciente que se fracturó el central superior derecho
por bruxismo. Se puede observar la fractura a nivel
cervical y la atrición severa en el borde incisal.
La única manera de controlar los efectos del
bruxismo es utilizar un aparato ortopédico intraoral
para dormir Preferimos un aparato hecho de acrílico
duro para poder ajustarlo, y que disminuya la
presión en la articulación de la mandíbula si la
persona aprieta. Debe haber contacto en ambos
lados cuando uno cierra. Esto es más difícil lograrlo
con un aparato suave además que se deteriora en
poco tiempo.
tratamientos que se pueden evitar, si utilizan un aparato
ortopédico intraoral para dormir.
Dr. Fernando Baldioceda
Especialista en Trastornos Temporomandibulares
y Dolor Orofacial
Referencias
1- Chen G, y Guilleminault C, Sleep Disorders That Can
Exacerbate pain. In : Lavigne G, Sessle B, Choiniére M, Soja
P., eds, Sleep and Pain IASP Press 2007; 311-340
2- Clark GT, Koyano K, Browne PA, Oral Motor Disorders
in Humans. CDA Journal 1993; 21: 19-30
En esta imagen se puede observar las restauraciones
y el puente nuevo. Sin embargo, si el paciente no
utiliza un aparato para dormir es muy posible que
vuelva pronto a destruir todo de nuevo.
El aparato generalmente no elimina el bruxismo. Los
pacientes siguen apretando sobre él pero con menos
frecuencia y menos fuerza. Sin embargo hay
personas que algunas noches si bruxan con fuerza
sobre el aparato. Muchas veces se pueden ver los
desgastes en el acrílico.
3- Ramfjord SP, Ash MM, Occlusion. 2nd Ed. Philadelfia:
WB Saunders 1971.
4- Bader G, Lavigne G, Sleep bruxismo: overview of an
oromandibular sleep movement disorder. Sleep Med Rev
2000; 4:27-43.
5- Camparis CM, Siquiera J T, Sleep brxism: clinical aspects
and characteristics in patients with and without chronic
orofacial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol
Endod 2006; 2:188-193.
6- Rugh JD, Harlan J, Nocturnal Bruxism and
Temporomandibular Disorders. In: Jamlpvic J, Tolosa E,
eds. Advances in Neurology, Facial Dyskinesias. Raven
Press New York 1988; 49: 329-341.
7- Grosfeld O, Czarnecka B, Musculo- articular disorders
and the stomatognathic system in school children
examined according to clinical criteria. J Oral Rehab 1977;
4: 193-200.
8- Rugh D, Solberg WK, Electromyographic studies of
bruxist behavior before and during treatment. Calif Dent
Assoc J 1975; 3:56-59.
9- olbergWK, Clark GT, Rugh JD, Nocturnal
Electromyographic evaluation of bruxism patients
undergoing short term splint therapy. J Oral Refab 1975;
2: 215-223.
10- Clark GT, Adler RC, A critical evaluation of occlusal
therapy: occlusal adjustment procedures. JADA1985;
110:743-750.
Este aparato ortopédico intraoral lo está utilizando un
paciente de 18 años. Se puede observar los desgastes que
ya existen sobre el aparato.
Las consecuencias del bruxismo, dentro de las cuales
están: atrición dental avanzada, fracturas dentales o de
restauraciones, dolor muscular o ATM, disfunción de
ATM, dolor en parte anterior del músculo temporal al
despertar, pulpalgias y necrosis pulpar por trauma etc.,
se pueden prevenir. Es importante identificar la presencia
de un bruxismo potencialmente destructivo desde una
edad temprana. Muchos pacientes deben invertir
grandes sumas de dinero (los que lo tienen), en
11- Bailey JO, Rugh JD, Effect of occlusal adjustment on
bruxism as monitored by nocturnal EMG recordings. J
Dent Res 1980; 59:317, Abstract no. 199
12- Kardachi B, Bailey J, Ash MM, A comparison of
biofeedback and occlusal adjustment on bruxism. J.
Periodontol 1978; 49:367-372
13- Rugh JD, Barghi N, Drago CJ, Experimental occlusal
discrepancies and nocturnal bruxism. J Prosthet Dent
1984; 51:548-553
14- Peever JH, Mcginty D, Why do we sleep. In: Lavigne,G,
Sessle,B. Choiniére,M. Soja,P., eds., Sleep and Pain. IASP
Press, 2007: 3-21
15ChoiniéreM,
RacineM,
Raymond-Shaw
I,
Epidemielogy of pain and sleep disturbances and their
reciprocal interrelationships. In: Lavigne,G, Sessle,B.
Choiniére,M. Soja,P., eds., Sleep and Pain. IASP Press
2007: 267-284.
16- Kardachi BJ, Clarke NG, Use of biofeedback to control
bruxism. J. Periodntol. 1977; 1: 639.
17- Heller RF, Strang HR, Controlling bruxism through
automated aversive conditioning. Behav Res.Ther 1973;
11: 327.
18-Funch DP, Gale EN, Factors associated with nocturnal
bruxism and its treatment. J Beha Med 1980; 3: 385-397
19- Parrino L, Zucconi M, Terzano M G, Sleep
fragmentation and arousal in the pain patient. In: Lavigne
G, Sessle B, Choiniére M, Soja P, eds. Sleep and Pain. IASP
Press 2007: 213-231.
20- Penfield W, Rasmussen T, ¨The Cerebral Cortex of
Man. In A clinical study of localization of function. New
York: Macmilan 1950: 103-125.
21- Lund JP, Lamarre Y, Activity of Neurons in the lower
precentral cortex during voluntary and rhythmical jaw
movements in monkey. Exp Brain Res 1974; 19: 282-289.
22- Tal M, Goldberg L J, Masticatory muscle activity during
rhythmic jaw movements in the anesthetized guinea pig
J Dent Res 1978 ;57: 130 .
23- Nakamura Y, Goldberg LJ, Mizuno N, Clemente CD,
Effects of hypoglossal afferent stimulation on maseteric
motoneurons in cats. Exp Neurol 1978; 61: 1-14.
24- Golberg LJ, Tal M, Central generation of a biphasic
pattern in guinea pig jaw closer motoneurons. Dent Res
1978; 57: 130.
25- Lund JP, Enomoto S, Tne generation of mastication be
the mammalian central nervous system. In: The neural
control of rhythmic movements in vertebrates. Eds.
Cohen AV, Grillner S, Rossignol. John Wiley & Sons: New
York 1988: 41-72.
26- Rugh JD, Orbach R, Occlusal parafunction. In: A text
book of occlusion; Eds. Mohl N.D. et al. 1988: 249-261
27- Clark GT, Beemsterboer PL, Rugh JD, Nocturnal
masseter activity and symptoms of masticatory
dysfunction. J Oral Rehab 1981; 8: 279-286.
28- Kardachi B, Bailey J, Ash MM, A comparison of
biofeedback and occlusal adjustment on bruxism.
J.Periodontol 1978; 49: 367-372.
29- Goodman P, Green C, Laskin D, Response of patients
with myofascial pain-dysfunction syndrome to mock
equilibration. JADA 1976; 4: 755-758.
30- Clark GT, Beemsterboer PL, Rugh JD, The treatment of
nocturnal bruxism using contingent EMG feedback with
arousal task. Behar Res & Therapy 1981; 19: 451-455.
31- Nishigawa K, Kondo K, Clark GT, Contingent lip
stimulation for sleep associated oral motor dysfunction
(bruxism). Abstract J Dent Res 1992; 71: 151.
32- Casas JM, Beemsterboer P, Clark GT, A comparison of
stress reduction behavioral counseling and contingent
nocturnal EMG feedback for the treatment of bruxism.
Behar Res The 1981; 20: 9-15
33- Clark GT, Beemsterboer P, Solberg WK, Rugh JD,
Nocturnal Electromyographic evaluation of myofascial
pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint
therapy JADA 1979; 99: 607-611.