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COLONOSCOPIA VIRTUAL: experiencia inicial con 40 casos
en un hospital comarcal.
Poster no.:
S-0651
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
M. R. Pastor Juan, M. D. Monedero Picazo, A. Palma Baro, M. D.
G. Lopez Martin, E. Garcés Íñigo, A. B. Galera Rodenas; Albacete/
ES
Palabras clave:
Abdomen, Colon, TC, Colonoscopia TC
DOI:
10.1594/seram2012/S-0651
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Objetivos
Revisar las colonoscopias virtuales o colonografías por TC (CTC) realizadas desde la
implantación de esta prueba en nuestro hospital (22meses). Valoramos las indicaciones,
los resultados en cuanto a la distensión obtenida, marcaje de heces y hallazgos cólonicos
y extracolónicos.
Material y método
Desde abril 2010 hasta febrero 2012 hemos realizado 40 CTC. Se realizan tras
preparación sin catárticos y con marcaje de heces, con procotolo de baja dosis en TCMD,
GE Light-Speed 16 detectores.
Preparación:
La preparación que utilizamos en nuestro hospital consiste en dieta pobre en residuos
y varias dosis de gastrografín para marcaje de heces (figura 1). Es la más utilizada
actualmente y la recomendada por el grupo IVIRCO (imagen virtual del colon).
Solo en un caso la preparación fue con catárticos y sin marcaje de heces y en dos casos
fue tras la realización de colonoscopia óptica (con marcaje de heces en un caso y en
el otro sin marcaje de heces).
Distensión:
En cuanto a la distensión se introduce una sonda rectal flexible y se insufla aire (40
insuflaciones y si no le molesta al paciente llegamos hasta 60).
No administramos espasmolíticos, pueden permitir paso de aire al intestino delgado y
tras la exploración molesta al paciente. Además podrían enmascarar una perforación.
Obtención de imágenes:
Realizamos estudio que incluye todo el colon con baja dosis en posición de decúbito
supino y decúbito prono. Si el paciente tiene una neoplasia de colon ya conocida o la
visualizamos durante el estudio, el estudio de decúbito supino se realiza con contraste
intravenoso y con mayor miliamperaje con el fin de obtener la resolución necesaria para
evaluar los órganos sólidos abdominales y realizar el estudio de extensión.
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El grosor de corte que se utiliza debe ser menor a 3mm y el intervalo de reconstrucción
igual o inferior a 2mm.
Para adquirir una CTC se puede hacer con cualquier TC, pero se recomienda un equipo
de TCMD de 16 detectores o más.
Análisis de imágenes:
El análisis de las imágenes obtenidas en la CTC presenta la posibilidad de una
evaluación en dos (2D) o tres dimensiones (3D). La evaluación 2D se basa en las
secciones axiales y sus reconstrucciones MPR, mientras que la 3D ofrece la visión
endoluminal (figura 2), que emula la visión tradicional endoscópica.
Nosotros disponemos además de la disección virtual (figura 3) que presenta el colon
como si se hubiera abierto y desplegado, para tener una visión rápida de toda la
superficie colónica. Conlleva una importante distorsión anatómica, pero evita tener que
realizar vuelos anterógrados y retrógrados porque se ve toda la superficie del colon, y
únicamente requiere entrenamiento.
No disponemos de otros postprocesos como la visión de traslucencia, la eliminación
electrónica de heces ni el CAD (sistema de detección automática).
La detección de pólipos o masas colónicas se ve facilitada con la tinción de heces. Así
las áreas teñidas con el contraste corresponderán a heces (figura 4 y 5), quedando
las verdaderas lesiones sin teñir. Además los restos de heces pueden reconocerse
por cambiar de posición, presentar una densidad heterogénea, y con frecuencia se
identifican burbujas de gas en su interior.
Los pólipos, por el contrario, son lesiones que muestran una densidad de partes blandas
homogénea, sin gas en su interior (figura 5). Suelen tener contornos lisos y no se
mueven. En las series de imágenes adquiridas tras la administración de contraste suelen
mostrar realce.
Los pólipos se clasifican morfológicamente en pólipos pediculados (figura 6), sésiles o
planos.
Las neoplasias presentan variabilidad en su aspecto. Pueden aparecer como estenosis
con la típica imagen de "corazón en manzana" (figura 7). Los de menor tamaño son de
más difícil detección, generalmente no son todavía concéntricos y pueden presentarse
como tan solo un engrosamiento focal de parte de la circunferencia de un haustra, o
como una lesión sésil o plana.
Con respecto a la medición de las lesiones todos los autores abogan por medir el
diámetro mayor de la lesión. En los pólipos pediculados sólo debe medirse la cabeza, y
no el pedículo. Existe cierta controversia sobre si es mejor la medición del pólipo en la
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lectura 2D o 3D, aunque parece que la medición 3D es la que mejor se aproxima a la
medida obtenida por colonoscopia óptica. Nosotros medimos en las dos lecturas dando
como válido el valor máximo.
Las lesiones planas son las más difíciles de detectar; hay varias definiciones: elevación
<3mm (C-RADS) o altura menor a la mitad de diámetro máximo. Estas lesiones no siguen
la secuencia adenoma-carcinoma, a partir de ellas surge cáncer de novo.
Informe:
En el informe hacemos constar si existe buen marcaje de heces y distensión, siendo
adecuado para la lectura o no. Nombramos las lesiones colónicas detectadas, su
localización y tamaño, así como los hallazgos extracolónicos.
Los pólipos menores o igual a 5mm no se informan porque la mayoría son falsos positivos
o hiperplásicos.
La lectura de las lesiones detectadas en CTC se ha sistematizado en una clasificación
conocida como C-RADS con el propósito de protocolizar la forma de describir los
hallazgos en los informes (figuras 8 y 9) y la actitud.
Indicaciones:
-Colonoscopia incompleta. Es una indicación aceptada. Puede ser por varias causas,
como estenosis neoplásicas, secundarias a diverticulosis, adherencias, bucles o colon
redundante.
En el caso de colonoscopia incompleta por neoplasia, es importante descartar lesiones
proximales porque el porcentaje de neoplasias sincrónicas es alto, del 4-5%. Además
del estudio del resto del colon, la CTC obtiene el diagnóstico de extensión. El estudio
de CTC puede realizarse en el mismo día, aprovechando la preparación colónica de la
colonoscopia óptica, aunque esto supone renunciar al marcaje fecal. Por este motivo
algunos autores recomiendan realizar la prueba de forma diferida.
Otra opción es realizarla el mismo día de la colonoscopia óptica y dar un vaso de
gastrografín (200cc) 3-5horas antes de realizar la TC. No obstante el polietilenglicol da
mucho residuo líquido que no es bueno para la CTC.
Hay que tener cuidado con neoplasias estenosantes y con hernias, porque hay más
riesgo de perforación. La conducta aconsejada ante la detección por CTC de una
lesión clínicamente significativa tras una colonoscopia incompleta es la de repetir la
colonoscopia óptica. No obstante si son lesiones menores de 1cm se puede consensuar
con los clínicos y hacer seguimiento.
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-Contraindicaciones o negativa a la colonoscopia óptica: Contraindicaciones como
anticoagulación, riesgo de sedación, antecedentes de colonoscopia incompleta.
También la CTC es la opción recomendada ante los que se niegan a la colonoscopia
convencional.
- Paciente sintomático de edad avanzada:
En un paciente con síntomas de posible cáncer colorrectal, la exploración indicada es la
colonoscopia óptica. No obstante, recientemente han surgido algunos estudios donde se
valora su utilidad en pacientes sintomáticos de edad avanzada. En este grupo concreto
lo primordial es descartar el cáncer colorrectal, para lo que la eficacia diagnóstica de
la CTC es cercana al 100%, siendo secundaria la detección de pólipos intermedios o
pequeños. También son los pacientes de mayor edad los más susceptibles de presentar
complicaciones en la colonoscopia óptica.
-Cribado del cáncer colorrectal
Esta indicación es controvertida y es sobre la que tratan la mayoría de los estudios
publicados. La CTC fue aceptada en el 2008 por la American Cancer Society (ACS) como
una de las posibles técnicas de cribado del cáncer colorrectal. La American College of
Radiology (ACR) y la US Multisociety Task Force también aprueban la CTC como técnica
de cribado en adultos asintomáticos con riesgo medio.
En un estudio multicéntrico reciente la sensibilidad de la CTC para pólipos de # 6mm fue
de 85,3% y para los de # 10mm fue de 90,8%.
No obstante, esta indicación no es aceptada por todas las sociedades médicas.
En España, la Guía de Práctica Clínica de Prevención del Cáncer Colorrectal
(actualización de 2009) recoge que la CTC presenta muy buenos resultados en la
detección de pólipos de tamaño # 6mm, pero sostiene que no debe ser considerada en
el cribado de cáncer colorrectal mientras no se disponga de más evaluaciones sobre los
beneficios, los costes y la aceptabilidad de esta nueva técnica.
-Otra indicación es la de caracterizar lesiones detectadas en la colonoscopia óptica. Por
ejemplo, algunas lesiones submucosas, como los lipomas, son fácilmente reconocibles
en la CTC por su densidad grasa.
-La CTC en el seguimiento de pacientes operados de cáncer de colon no es una
recomendación actual pero quizá en el futuro se implante ya que tiene como ventaja la
realización al mismo tiempo del estudio para descartar enfermedad a distancia.
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Images for this section:
Fig. 1: Preparación para la realización de CTC.
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Fig. 2: Visión endoluminal del colon en un estudio de CTC.
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Fig. 3: Disección virtual, que presenta el colon como si se hubiera abierto y desplegado.
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Fig. 4: Visión endoluminal donde se puede interpretar un posible pólipo, pero que vemos
en 2D teñido con gastrografín y con densidad heterogénea, por lo que corresponde a
heces y no a pólipo.
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Fig. 5: Visión endoluminal y 2D sagital. Pólipo de densidad homogénea, sin teñir, a
diferencia de las heces en la porción declive teñidas con gastrografín y de densidad
heterogénea.
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Fig. 6: Polipo pediculado de sigma.
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Fig. 7: Visión endoluminal y 2D de sigma, donde se evidencia estenosis por neoplasia.
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Fig. 8
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Fig. 9
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Resultados
En la mayoría de nuestros casos, 35 (casi el 90%), se consigue una buena distensión
siendo adecuada para el diagnóstico: en 27 distensión de todo el colon tanto en prono
como en supino (figura 10) y en 6 al menos en una posición.
En dos casos se consigue mala distensión tanto en prono como en supino, no siendo el
estudio óptimo, por mala tolerancia del paciente; uno de ellos con neoplasia ya conocida
en sigma.
En la mayoría de pacientes (85%) el marcaje que se obtuvo fue correcto (figura 11).
En la mitad (4) de los estudios con marcaje malo, la indicación era colonoscopia
incompleta, en dos por neoplasia, los cuales presentaron además abundante contenido
de heces.
A dos pacientes se les realizó la prueba sin previa preparación, uno de ellos al realizarlo
tras colonoscopia óptica.
Únicamente hemos realizado dos CTC el mismo día que la colonoscopia óptica tras ésta;
en un caso hicimos marcaje de heces y en otro no.
La indicación más frecuente ha sido la colonoscopia incompleta (22), en cuatro casos por
neoplasia de sigma. Otras indicaciones fueron contraindicación o negativa del paciente
a realizarse colonoscopia óptica (7 casos).
Al tratarse de una técnica que estamos poniendo en marcha, en 7 casos la hemos
realizado sustituyendo el enema opaco que nos pedía el clínico.
Una indicación tampoco despreciable, en 4 casos, es la de pacientes sintomáticos de
edad avanzada; encontrándose en un caso un pólipo de 12mm y en ninguno neoplasias.
No hemos tenido ninguna complicación en los 40 estudios realizados.
Los hallazgos colónicos en CTC fueron: cuatro pólipos # 6mm (figuras 12 y 13), tres de
ellos (de 10mm, 20mm y 12mm) confirmados con colonoscopia óptica, y el cuarto, de
7mm, al que no se le realizó colonoscopia óptica y se hará seguimiento.
Y en cuanto a las neoplasias se encontraron cinco (figuras 14 y 15), confirmadas
por colonoscopia óptica (3 detectadas ya en colonoscopia óptica previa siendo ésta
incompleta y dos diagnosticadas en CTC). No se objetivó ningún falso positivo en la
detección de neoplasias.
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Nuestro primer estudio realizado fue sin marcaje de heces teniendo falsos positivos.
Detectamos varios pólipos no confirmados en colonoscopia óptica posterior. De ahí la
importancia del marcaje de heces para evitar interpretaciones erróneas de pólipos como
restos fecales.
Como hallazgos extracolónicos incidentales encontramos: litiasis renales, lesiones
focales hepáticas, colelitiasis, carcinomatosis, infartos renales, nódulos en bases
pulmonares, bronquiectasias y hernia de hiato.
Se requiere un entrenamiento para informar CTC y una experiencia de más de
50 exploraciones de CTC comprobadas con colonoscopia óptica. En este estudio
presentamos nuestros primeros 40 casos.
Images for this section:
Fig. 10: Topogramas de los estudios de TC en decúbito supino y en decúbito prono que
muestran buena distensión de todo el colon.
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Fig. 11: Estudio con correcto marcaje de heces, que nos permite identificar los restos
de heces y no confundirlos con pólipos.
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Fig. 12: Visión 3D endoluminal en la que vemos un pólipo sesil.
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Fig. 13: Pólipo pediculado localizado en sigma.
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Fig. 14: Visión endoluminal 3D donde se evidencia estenosis por neoplasia. El estudio
se completó con TC con contraste intravenoso detectando metástasis hepáticas.
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Fig. 15: Visión endoluminal 3D de sigma donde se evidencia masa de gran tamaño. El
estudio se completó con TC con contraste intravenoso.
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Conclusiones
La CTC es una técnica más rápida y menos invasiva que la colonoscopia óptica que
nos permite detectar lesiones colónicas por lo que se debería implantar en todos
los hospitales. Una buena preparación previa sin catárticos y con marcaje de heces
nos va a permitir obtener estudios óptimos para el diagnóstico de lesiones colónicas.
Su indicación principal son las colonoscopias incompletas. Es necesario una mayor
experiencia y curva de aprendizaje en nuestro centro hospitalario.
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