DCI CLINICA-III. SEMANA 7 TEMA: FIEBRE REUMÁTICA. Participantes: Estudiantes de 3er año, estudiantes de 6to año que se encuentren en la comunidad, otros estudiantes, residentes y profesores del ASIC. Paso 1: Presentación de Caso. (Se les debe presentar este problema a los estudiantes y profesores, para su discusión). Entregar desde días antes para su preparación adecuada, dándoles solo el problema y los objetivos o las preguntas y la bibliografía. Paciente RBG, femenina, de 16 años de edad, proveniente de hogar con malas condiciones higiénicas y hacinamiento, que ingresa en un Hospital General Clínico Quirúrgico Universitario, por Poliartritis. APP. Varicela a los 6 años. APF: no se refiere. Interrogatorio: Se refiere faringoamigdalitis aguda hace aproximadamente 4 meses. Se inició tratamiento ambulatorio con Penicilina, pero se suspendió al segundo día, por presentar dolores articulares, ya que se interpretó como una reacción medicamentosa. Mejoró con Paracetamol, Azitromicina y reposo. Después ha tenido decaimiento progresivo, artralgias y pérdida del apetito. Hace siete días presenta fiebre moderada hasta 38.6oc, sudoraciones e inflamación de las articulaciones, para lo cual ha llevado tratamiento con analgésicos-antipiréticos. Inicialmente la toma articular fue en las rodillas, que fue mejorando, reapareciendo los signos en ambos codos. Presenta palpitaciones, dolor retroesternal y sensación de falta de aire y soplo cardíaco no preexistente, por lo cual se decide remitir para ingresar. Examen físico: Paciente leptosómica, consciente, lúcida, pálida, con temperatura axilar: 37.5oc, Piel y mucosas ligeramente pálidas, eritema claro circinado en parte anterior del tórax. TCS no infiltrado. Dolor, rubor, calor e impotencia funcional de ambas articulaciones de los codos. Tórax de configuración normal, expansibilidad torácica normal. Percusión normal. Murmullo vesicular conservado excepto en las bases donde está ligeramente disminuido, con algunos crepitantes finos. Resto no se explora FC: 110 x mto. Tonos rítmicos. Latido de la punta visible y palpable en 6to espacio intercostal y por fuera de la línea media clavicular. Soplo holosistólico III/VI en ápex, que irradia hacia axila izquierda. Presencia de un tercer ruido Abdomen plano, blando, depresible, difusamente doloroso a la palpación profunda .No viceromegalia. Ruidos hidroaéreos normales. Laboratorio: Anemia ligera normocítica-normocrómica; leucocitosis moderada y con diferencial normal; exudado faríngeo negativo. Proteína C reactiva positiva. Antiestreptolisina O 400 Uds. Todd Telecardiograma: Cardiomegalia a expensa de cavidades izquierdas y algunas imágenes congestivas hilio basales bilaterales. Electrocardiograma: Ritmo sinusal, taquicárdicos, tendencia de desviación del eje hacia la izquierda. Se inicia tratamiento con: Reposo. Dieta blanda hiposódica. Aporte de jugos y frutas a libre demanda. Monitoreo cardiovascular. Prueba de reacción a penicilina. Negativa. No se evidenció alergia. Penicilina Benzátinica 1, 200,000 Uds. IM dosis única. Penicilina Procaínica 1, 000,000 Uds. diarias IM x 10 días Aspirina 1tb cada 6 horas VO. Prednisolona 40 mgs / día EV. Al final en dosis decreciente y vía oral Furosemida 20 mgs cada 8 horas EV. Al final en dosis decreciente y vía oral Se da alta a la paciente mejorada a los 21 días, sin artritis, ni fiebre, ni disnea, FC 88xmto, buen estado general, persiste soplo en ápex, menos intenso, Rx tórax normal. Índice cardiotorácico límites normales. Se indica tratamiento de mantenimiento y seguimiento médico ambulatorio. Paso 2: Discusión clínica del caso. (Se abre a debate el caso, desde el punto de vista clínico en primer lugar, comenzando por los estudiantes de 3er año y luego escalonadamente a estudiantes de años superiores de encontrarse presentes, luego a residentes y por último a especialistas) Preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio e interpretación del caso: 1. Resumir las características semiográficas de los síntomas y signos cardíacos y extra cardíacos en orden cronológico. Identificar signos mayores y menores presentes. 2. Plantear los síndromes presentes en la paciente. 3. Explique posible relación etiopatogénica entre antecedentes de faringoamigdalitis aguda referido y el cuadro actual. 4. Plantear diagnóstico nosológico y explique relación entre los síndromes planteados que pueden explicar diagnóstico nosológico único. 5. Explique las lesiones anatomopatológicas atribuibles a la Fiebre Reumática que pudieran encontrarse en el corazón. 6. Interpretar las alteraciones analíticas que se presentan en el caso que se discute. 7. Establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades. 8. Explique qué procedimientos diagnósticos y medidas terapéuticas y preventiva se pudieron desarrollar durante el primer brote ,4 meses atrás, para evitar el desarrollo de esta enfermedad y la aparición de la afectación cardiovascular. 9. Analice críticamente, valore, la terapéutica empleada. 10. Una vez ocurrido todos los eventos que se relatan, explique en qué consiste el seguimiento ambulatorio y posible tratamiento de mantenimiento a indicar. Incluir medidas en situaciones especiales como intervenciones quirúrgicas y otros eventos. 11. Explicar rehabilitación que indicaría. Según orientaciones metodológicas, en la DCI, los profesores tienen mayor protagonismo, por lo que deben revisar el tema a profundidad. Revisar guías didácticas. Recordar que los estudiantes de 3er año, ni los internos, tienen conocimientos suficientes para valorar la terapéutica en detalle de la cardiopatía, en un caso como este en el cual hay insuficiencia de la válvula mitral y algunos signos que orientan hacia posible miocarditis e insuficiencia cardíaca, por lo que las preguntas 8 y 9 deben responderlas residentes y especialistas que participen en la actividad. Aprovechar para explicar otras manifestaciones posibles como signos más evidentes de miocarditis, pericarditis, doble lesión mitral, alteraciones de la conducción, etc. Si desean, pueden preparar algún esquema o cuadro sinóptico en papel o digital, según posibilidades. Al finalizar, el profesor que dirige la actividad, hará un resumen del caso, dándole a cada estudiante que participó, la calificación alcanzada y el porqué de la misma, señalando y aclarando los errores. También hará una motivación de la próxima actividad colectiva que aparece en p1. Si usted tiene un caso real de Fiebre Reumática con carditis, preparado para presentar, no dude en utilizarlo en lugar de este caso que se le brinda. Bibliografía. La bibliografía de este tema es: 1. Texto básico. Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. Tomo 1. Quinta Parte. Fiebre reumática. Páginas 359-364. Endocarditis infecciosa. Páginas466-476. 2. Texto Básico para este tema. Temas de medicina general integral: Álvarez Sintes. Volumen II. Capítulo 19. Fiebre reumática. Páginas 603-608. 3. Texto complementario para este tema: Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr. Miguel Matarana Peñate. Capítulo 72. Fiebre reumática. Páginas 528-530. En criterios mayores debe decir Poliartritis, no Poliarteritis. 4. Galería de imágenes de Clínica III.