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EL CONCEPTO DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. Alfredo Calcedo Barba. Profesor Titular de Psiquiatría, Universidad Complutense de Madrid Introducción A lo largo de la historia el ser humano ha tenido un contacto muy estrecho con las situaciones traumáticas. En la antigüedad era frecuente presenciar acontecimientos terribles: guerras, maltrato, abuso sexual, etc. Las sociedades más modernas han ido desarrollando un nivel de convivencia más aceptable, por lo que se ha conseguido evitar que tengamos que presenciar estas situaciones tan dramáticas, y con un intenso impacto emocional sobre nosotros1. Sin embargo, no se ha conseguido evitar la existencia de situaciones traumáticas. Antes al contrario, los estudios epidemiológicos 2 3 han demostrado que en países donde no se han producido grandes catástrofes la gente corriente ha sufrido, o ha presenciado, cómo otros sufrían, situaciones que podemos considerar más allá del rango de las experiencias que puede deparar la vida a cualquier ciudadano corriente. El hecho de que un trauma emocional grave tiene un gran impacto sobre las personas, es conocido intuitivamente por casi todo el mundo. Las experiencias nos transforman. La expresión "desde que ocurrió aquello ya no ha vuelto a ser el mismo o la misma" es conocida1. Cuando se observa a las personas que han atravesado por estas experiencias encontramos que unos las superan, sin que queden grandes secuelas en su temperamento y carácter, mientras que otros parecen quedarse fijados en el acontecimiento. Su estado de ánimo y su reactividad hacia el medio parece como anclada en aquel infausto acontecimiento que ocurrió largo tiempo atrás. Es sabido, ya de una manera más científica y con el estudio riguroso de las personas que han sufrido estos traumas, que el impacto de los acontecimientos traumáticos puede modificar al individuo a nivel biológico, psicológico y social. Tan es así que el recuerdo del acontecimiento traumático es capaz de teñir el resto de la vida psíquica del individuo, llegando a alterar la capacidad de apreciar la realidad que le rodea de una manera adecuada. Van der Kolk y Macfarlane1 lo recogen de una manera muy ilustrativa: "Esta tiranía del pasado interfiere con la capacidad de prestar atención tanto a las situaciones familiares como a las nuevas. Cuando la persona llega a un punto en que se concentra selectivamente en buscar recordatorios del pasado, la vida tiende a perder su colorido, y la experiencia contemporánea deja de convertirse en su maestra". Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -1- La aparición del concepto de trastorno de estrés postraumático (TEPT) A lo largo de la historia de la Psiquiatría siempre ha estado muy debatida la posibilidad de que los traumas psicológicos puedan producir cambios importantes en el Sistema Nervioso Central. De hecho la distinción clásica entre lo orgánico y lo funcional ha permanecido prácticamente hasta hoy4. Aunque la influencia de lo traumático en la historia de la Psiquiatría ha sido muy grande, llama la atención que el concepto de TEPT haya tardado tanto en ser aceptado por todos. Tan sólo hace veinte años que esta categoría diagnóstica ha sido incluida en la nosología actual, como veremos más adelante, por determinadas circunstancias históricas. Los accidentes de ferrocarril del siglo XIX La primera descripción de un cuadro en la literatura científica que se parezca al TEPT surgió en la segunda mitad del siglo XIX, cuando el médico británico John Erich Erichsen describió las lesiones "en latigazo" (Whipslash) que sufrían las víctimas de los accidentes de tren (railroad spines). Este autor defendió la existencia de una enfermedad genuina y distinta, tanto de la histeria como de la simulación. Esta propuesta fue muy debatida y otros insignes autores como Page defendieron que el origen de los railroad spines era psicológico. El neurólogo alemán Hermann Oppenheim fue el primero en acuñar el término "neurosis traumática" en 1889. Este autor defendió que los síntomas que presentaban estos enfermos eran producidos por cambios moleculares muy sutiles en el Sistema Nervioso Central. Por otro lado, la alta frecuencia de síntomas aparentemente relacionados con el corazón (taquicardia, palpitaciones, etc) hizo que la neurosis traumática fuera asociada durante mucho tiempo al grupo de las neurosis cardiacas. La primera guerra mundial Durante la Primera Guerra Mundial diversos autores se ocuparon de los trastornos que sufrían los soldados en las trincheras describiéndose diversos términos como astenia neurocirculatoria, corazón del soldado, corazón irritable, etc. La neurosis traumática de entonces fue incluida en este grupo. En la misma época un psiquiatra militar británico acuñó el concepto de shell shock en los estudios que realizó en los soldados británicos. En aquellos momentos las neurosis traumáticas planteaban un serio problema a todas las partes implicadas. Los soldados no querían ser tratados como cobardes en combate. Los médicos que los diagnosticaban no querían tener que diagnosticar cobardía, y las autoridades militares no sabían cómo explicar el hecho de que un soldado que había afrontado el combate de manera satisfactoria de repente se hundía. Esta cuestión era importante en aquella época, ya que más de doscientos soldados británicos fueron condenados a muerte y ejecutados por un delito de cobardía4 . Trauma, sugestibilidad y simulación: la escuela francesa La existencia de una relación entre la histeria y los traumas psicológicos fue detectada a mediados del siglo XIX, especialmente por investigadores de la escuela francesa. Cuando Briquet estudió en Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -2- 1859 los síntomas de la histeria, incluyendo la somatización, y la existencia de traumas durante la infancia encontró que en 381 pacientes de los 501 que estudió había antecedentes de traumas infantiles. De hecho el término de pseudología fantástica se empezó a utilizar para referirse a niños que habían acusado a sus padres de incesto. Jean Martín Charcot se había interesado por el fenómeno de la histeria, y señaló que la experiencia de un trauma (choc nerveaux) podía situar al paciente en un estado mental similar al que se consigue mediante la hipnosis. Según Charcot este estado hipnoide era una condición fundamental de lo que denominó "autosugestión histerotraumática". Una figura muy importante en la escuela francesa de las neurosis traumáticas fue Pierre Janet. Siguiendo la línea abierta por Charcot estudió la relación entre la histeria y los traumas previos. Estudió una muestra de 591 pacientes histéricos y encontró antecedentes de traumas en 257 casos4. Janet acuñó el termino subconsciente para referirse al conjunto de recuerdos que constituyen los esquemas mentales que guían a la persona en sus relaciones con el entorno5. Janet propuso que cuando las personas experimentan emociones vehementes, sus mentes se vuelven incapaces de confrontar sus experiencias aterrorizantes con los esquemas cognitivos preexistentes. A consecuencia de ello los recuerdos de la experiencia traumática no pueden ser integrados en la conciencia personal, y por ello se escinden (disocian). Janet afirmó que estas personas no son capaces de recitar lo que él denominó memoria narrativa, y todavía continúan confrontándose con la situación traumática. Esto produciría lo que Janet definió como una fobia de la memoria que evita la integración de los recuerdos traumáticos a nivel consciente. En esta situación los restos del recuerdo del acontecimiento traumático constituyen una idea fija que no puede ser eliminada ya que no ha sido transferido a la memoria narrativa. Por ello, esta idea continúa apareciendo de manera intrusa como percepciones aterrorizantes, preocupaciones obsesivas y reexperiencias somáticas. Janet también observó que los enfermos que habían sido traumatizados parecían reaccionar, ante situaciones que recordaban el trauma, de una manera que sería similar a cómo lo habrían hecho ante el acontecimiento real, pero que no tenía ningún valor adaptativo posterior. Janet defendió que el fracaso de estos enfermos a la hora de integrar la experiencia traumática en la totalidad de su conciencia personal, les lleva a quedar fijados a la idea. Y esto afecta también a su capacidad de asimilar nuevas experiencias en su vida. Como si el desarrollo de su personalidad se hubiera detenido en un momento determinado, y que no puede crecer más con la suma de nuevos elementos. Los pacientes sentían que su vida se encontraba bloqueada por un obstáculo infranqueable4. Janet consideró que el esfuerzo mental que suponía el intento continuado para eliminar de la vida consciente los recuerdos traumáticos era muy grande. Y esto reducía la energía psicológica que el individuo podría dedicar a otras actividades mentales. Por ello estos enfermos tenían limitaciones importantes en su nivel de funcionamiento social y laboral. A pesar de que muchas de las afirmaciones y descripciones hechas por Janet luego se ha demostrado que eran ciertas, sus aportaciones se fueron olvidando. La influencia del pensamiento psicoanalítico a lo largo del siglo XX puede que haya influido significativamente en ello. En los últimos 20 años las aportaciones de Janet han sido re-descubiertas y sus aportaciones ampliamente reconocidas5. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -3- Predisposición y compensación Tiene especial relevancia la figura de Edouard Stierlin en la historia de la investigación del TEPT. Este autor fue el primero que se dedicó a estudiar una población no clínica. En 1906 analizó una muestra de mineros que habían sufrido un grave accidente, o que estuvieron cerca del mismo. Y en 1907 estudió a la población de la ciudad de Messina en Italia donde se produjo un terremoto pocos meses antes. Stierling observó que, entre los supervivientes del terremoto, un 25% sufrían alteraciones del sueño y pesadillas. Estos hallazgos planteaban la existencia de una vulnerabilidad más que una predisposición a padecer la enfermedad. La hipótesis que defendió Stierlin fue que la causa del trastorno fue el acontecimiento traumático, pero existía una vulnerabilidad a padecer la enfermedad. Este modelo se acepta actualmente y ha sido confirmado en estudios más recientes2,3,6 En la época siguiente a la Primera Guerra Mundial Bonhoeffer modificó el concepto de la neurosis traumática. La consideró como una enfermedad social, y por ello necesitaba una cura social. Consideraba que la raíz de problema estaba en la posibilidad de una compensación económica. En resumen, la neurosis traumática se debía a la existencia de una ganancia secundaria, se consideró que era un artefacto del sistema de Seguridad Social y se empezaron a denominar neurosis de renta. La Seguridad Social alemana aceptó esta propuesta y estableció que las neurosis traumáticas no tenían derecho a compensación económica ya que serían incurables en tanto existiera una pensión económica. Esta postura ha persistido hasta hoy en Alemania. La conceptualización psicodinámica Probablemente uno de los problemas para la aceptación del concepto de TEPT ha sido la influencia del pensamiento psicoanalítico hasta hace bien poco tiempo. La doctrina freudiana siempre ha explicado la sintomatología neurótica como desencadenada a partir de conflictos a nivel inconsciente. Y esto era aplicable tanto a la patología postraumática (existía el término neurosis postraumática) como a otros trastornos de ansiedad (crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, etc). Superar el modelo psicodinámico ha llevado largo tiempo, y algunos pioneros ya adelantaron su insuficiencia7,8. Freud fue discípulo de Charcot, y al regresar a Viena adoptó gran parte de los postulados de su maestro. En los primeros trabajos de Freud sobre la histeria utilizó el concepto de subconsciente, entendiendo como tal el lugar donde se almacenan acontecimientos con una gran carga afectiva. Freud y Breuer reconocieron la influencia que tuvo sobre ellos los conceptos desarrollados por Janet a los que ya nos hemos referido. Durante la Primera Guerra Mundial Freud volvió a interesarse por las neurosis traumáticas pero, a diferencia de Janet, no relacionó su etiología con la imposibilidad de adaptar un acontecimiento a nuevas situaciones. Freud postuló que el origen de la neurosis traumática estaba en pulsiones sexuales que eran reprimidas durante los conflictos de la fase edípica. Freud nunca aceptó que el origen de este problema pudiera estar en el acontecimiento traumático, y siempre buscó un origen de la neurosis en conflictos durante la infancia. La posición de Freud quedó ampliamente definida en su intervención como perito psiquiatra en un juicio por responsabilidad profesional contra el psiquiatra vienés Wagner-Jauregg, galardonado con el Premio Nobel de Medicina. En este famoso caso el motivo de la demanda fue el método que seguía Jauregg para tratar a los enfermos con neurosis traumática, que algunos consideraban como una tortura. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -4- Freud terminó desarrollando dos modelos separados de la neurosis traumática4uno es la situación insoportable, y el otro el del impulso inaceptable, donde los síntomas se originan en la movilización de los mecanismos de defensa. Freud consideró que la compulsión a repetir conductas que tienen estos enfermos se debía al mecanismo de la represión. Dado que los recuerdos están reprimidos el paciente está obligado a repetir el material como una experiencia contemporánea, en lugar de recordar algo que pertenece al pasado. Aunque las descripciones de los cuadros clínicos de la neurosis traumática fue muy cuidadosa, el modelo interpretativo de Freud se desvió del origen de la neurosis traumática. Se ha demostrado en la actualidad que los postulados de Freud eran erróneos. Lo que ocurre en la infancia del individuo no influye en el desarrollo de una neurosis traumática, salvo que haya habido un acontecimiento traumático en sí mismo. Los conflictos que se producen en la primera infancia, y que describió Freud no se ha demostrado que tengan una relación con el origen del problema4. El modelo integrador de Abram Kardiner Aunque las descripciones clínicas de las neurosis traumáticas realizadas durante la Primera Guerra Mundial no fueron investigadas en profundidad, una notable excepción a este panorama fue la de Abram Kardiner. Este psiquiatra, después de haber sido analizado por Freud, comenzó su carrera tratando a veteranos americanos de esta contienda. Siguiendo la doctrina freudiana intentó dar una explicación del trastorno que no le resultó satisfactoria. Por ello, se dedicó a re-analizar sus muy cuidadosas observaciones clínicas y, al poco de estallar la Segunda Guerra Mundial, publicó un libro que resultaría clave en el desarrollo conceptual de las neurosis traumáticas: The Traumatic Neuroses of War9. Al igual que los otros autores que se habían ocupado del problema Kardiner realizó unas descripciones clínicas muy cuidadosas, y fue desbrozando la esencia del trastorno frente a otros diagnósticos que padecían estos enfermos: epilepsia, simulación, histeria, etc. Kardiner notó que los enfermos de neurosis traumática desarrollan un nivel de vigilancia anormal, y una sensibilidad excesiva respecto a estímulos amenazante del entorno. Esto era algo que ocurría en el campo de batalla, pero que también persistía en las fases crónicas de la enfermedad. Por ello Kardiner afirmó que el origen de la neurosis traumática era una fisioneurosis donde la alteración principal reside en los mecanismos que regulan el nivel de alerta de la conciencia. Kardiner describió estas alteraciones de una manera muy ilustrativa9: "Estos pacientes no pueden soportar que alguien les dé una palmada en la espalda de manera brusca; no pueden tolerar tener un tropezón o estar a punto de caerse. Desde un punto de vista fisiológico existe un descenso en el umbral de estimulación, y desde un punto de vista psicológico hay un estado de predisposición para reacciones de huida" Prescindiendo de las consideraciones fisiológicas, Kardiner describió cómo estos enfermos tenían una concepción alterada de la relación de sí mismos respecto del mundo. Esto era debido a que se sentían fijados al acontecimiento traumático que habían sufrido, tenían una alteración importante en el sueño, reacciones de alarma y episodios de agresividad de carácter explosivo. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -5- Al igual que describieron Janet y Freud, Kardiner también señaló que muchos de sus pacientes tendían a comportarse del mismo modo que si estuvieran experimentando el trauma de una manera real. Algunos pacientes experimentaban la fijación al trauma como un episodio disociativo desencadenado por un estímulo sonoro. Esto hacía que empezara a comportarse como si estuviera en el campo de batalla. En otros casos cuando entraban en el metro experimentaban flashbacks de imágenes del combate. En otros enfermos se producía una crisis de angustia con algún estímulo que recordase la situación bélica. Las neurosis postraumáticas en España Con la experiencia reciente de la Guerra Civil, y coincidiendo con la Segunda Guerra Mundial, se producen en España dos obras de especial relevancia: Neurosis de Guerra por López Ibor (1942) y Psiquiatría en Guerra por Mira y López (1944). La obra de López Ibor se centra en las respuestas del individuo ante el estrés de la guerra y sus posibles respuestas. De clara orientación alemana en su pensamiento, López Ibor se refiere a las neurosis de guerra y las explica en un sentido fenomenológico con la "vivencia de espanto" (página 33): "...una emoción aguda puede determinar un estado psíquico agudo de anormal intensidad. La reacción de espanto es biológicamente normal en tales casos. Pero aquí hemos de distinguir entre el reflejo de espanto y la vivencia de espanto en el sentido de Bonhöeffer y Baelz. Kehrer habla de "sustos cristalizados" siguiendo la frase de Goethe. La idea que define estos reflejos es la de que el organismo responde de por sí, como sin intervención apenas del psiquismo, al estímulo espantable. En cambio, en la vivencia de espanto, lo determinante, es la experiencia psicológica. La palabra neurosis de espanto debería reservarse para este segundo caso" En el resto de la obra López Ibor10 analiza fundamentalmente los trastornos de tipo histérico que observó en su experiencia en la Guerra Civil, realizando una detallada descripción de los modos de reacción histérica, y siguiendo el modelo de Kretschmer en la fisiopatología de estos cuadros. Mira y López aporta su perspectiva vivida desde el bando republicano11. Su pensamiento también está altamente influido por Kretschmer y analiza minuciosamente el miedo y siguiendo el modelo de Hughlings Jackson establece seis niveles del mismo. Considera que ante la vivencia traumática las defensas del organismo se van descomponiendo hasta llegar a la última. Estos niveles son: 1) Prudencia y retraimiento; 2) Concentración y cautela; 3) Aprensión y alarma; 4) Ansiedad y angustia; 5) Pánico y 6) Terror. Mira y López también se fijó en la fenomenología conversiva que presentaban muchos pacientes con "neurosis de guerra", así describe temblores, tics, agitación, trastornos del habla, convulsiones, paresias, espasmos, etc. En otro lugar en su obra se refiere a las aportaciones de Kardiner de las que discrepa en la explicación de su origen, aunque coincide en la descripción fenomenológica. Mira considera que la neurosis traumática surge del conflicto entre el miedo que sufre el soldado y su sentido del deber, conflicto que queda relegado a un nivel inconsciente (página 123). Los cuadros que describió Mira y López presentaban déficits de concentración, amnesia traumática, fugas y estados fóbicos, que coinciden en gran medida con lo descrito por Kardiner, y la descripción clínica recogida en el DSM-IV12. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -6- Los supervivientes de los campos de concentración Otro acontecimiento que ha tendido un gran impacto en el desarrollo del concepto de trastorno de estrés postraumático ha sido la literatura que se ha generado respecto a la experiencia en los campos de concentración durante la Segunda Guerra Mundial, y los campos de exterminio nazis. Algunos estudios13-16 han demostrado que los supervivientes de los campos de concentración tienen una mayor mortalidad, y mayor morbilidad en muchas enfermedades, incluyendo las psiquiátricas. Por ello se acuñó el término síndrome del campo de concentración. Este concepto incluía no solo los síntomas que conocemos actualmente del TEPT, sino también marcados cambios en la personalidad. También se describieron cuadros similares en marineros que han pasado largo tiempo embarcados (the war sailor síndrome)17. Henry Krystal18-20 un psicoanalista que estudió el efecto a largo plazo de los traumas masivos en las víctimas de los campos de concentración, considera que la experiencia nuclear en este grupo es la rendición, y aceptar la muerte y la destrucción como inevitables. El estado de hiperalerta evoluciona a un progresivo bloqueo de las emociones, inhibición conductual y desdiferenciación de los sentimientos. Henry Krystal consideró que un elemento esencial de los supervivientes del campos de concentración era el manejo de los sentimientos. En muchas personas, y suele ser el proceso habitual desde la infancia, se observa el funcionamiento de nuestro propio cuerpo, identificamos nuestras sensaciones corporales, y esto es información que nos llega a nuestro cerebro y nos ayuda a analizar mejor cuál es nuestro estado de ánimo. Los enfermos con TEPT tendrían, siguiendo esta hipótesis, una alteración en la capacidad de identificar sus estados corporales y relacionarlos con un estado de ánimo concreto. La aparición del TEPT como una categoría diagnóstica Las descripciones que se hicieron del TEPT en diferentes ámbitos no fueron suficientes para impulsar la existencia de una categoría diagnóstica con suficiente entidad. Sin embargo, durante la década de los setenta se produjeron avances importantes en dos ámbitos que trajeron como consecuencia la introducción en el DSM-III del concepto de TEPT. Estos dos acontecimientos fueron, por un lado, la descripción psicopatológica de las mujeres víctimas de una violación, y por otro lado, el retorno de los veteranos de la guerra de Vietnam. En 1974 Ann Burguess y Linda Holstrom describieron el síndrome de la mujer violada21. Destacaron las terribles pesadillas y flashbacks que experimentaban estas mujeres eran muy parecidos a los ya descritos en los soldados expuestos al combate. Por otro lado, también se produjo una mayor sensibilización respecto a la violencia doméstica22. El retorno de los veteranos de la Guerra de Vietnam produjo en Estados Unidos un impacto importante. Sin entrar en las consideraciones sociales, muchos de estos hombres no recibieron el apoyo que esperaban, y manifestaron numerosos cuadros compatibles con TEPT. Los psiquiatras que los trataban empezaron a crear terapias de grupo, y muchos de los participantes se dieron cuenta de que coincidían en los síntomas. Los profesionales revisaron los textos de Kardiner, y al ver la alta coincidencia se empezó a presionar para que fuera introducido el TEPT como una nueva categoría diagnóstica en el DSM-III. Los diversos síndromes que se Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -7- estaban estudiando ampliamente (mujer violada, mujer maltratada, niño maltratado y veterano de Vietnam) fueron incluidos en la misma categoría: Trastorno de Estrés Postraumático. La inclusión del TEPT fue un tanto precipitada, debido al la enorme presión social que sufrían los comités que diseñaban el DSM-III. De hecho, no se hicieron estudios de campo, y los criterios diagnósticos fueron incluidos en base a una revisión de la literatura y de la casuística disponible. Los estudios de campo se realizaron para el DSM-IV. Los mecanismos de la enfermedad La fijación del trauma La aparición del TEPT se debe al fracaso de los mecanismos de cicatrización del propio organismo. Cuando analizamos cuidadosamente a los enfermos con TEPT, nos encontramos que no han sido capaces de integrar el recuerdo del acontecimiento traumático en su memoria, como parte de su pasado personal. El ser humano va enviando a su memoria los acontecimientos por los que va atravesando a lo largo de su vida. Sin embargo, el acontecimiento traumático nunca llega a adquirir la calidad de pasado. Continúa permaneciendo presente en la vida psíquica del individuo. Algunos enfermos recuerdan como si acabara de ocurrir un acontecimiento traumático que realmente ocurrió hace ya muchos años. Son capaces de recordar hasta los más mínimos detalles: sabores, olores, detalles insignificantes, las caras de las personas que intervinieron, etc. Este no es el habitual funcionamiento de la memoria. Al integrar los recuerdos en una narrativa, con el paso del tiempo cualquier persona los va reinterpretando, y modificando al establecer relaciones con acontecimientos posteriores. Esto se ha demostrado en un estudio observacional reciente. El Estudio Grant23 es una investigación longitudinal de una cohorte de graduados de la Universidad de Harvard. El objetivo del mismo ha sido analizar la salud física y mental de la cohorte a lo largo de 50 años. El estudio comenzó durante la Segunda Guerra Mundial y ha continuado hasta ahora. Cuando se comparan los individuos que han desarrollado TEPT frente a los que no lo padecen, y se comparan sus recuerdos de los acontecimientos traumáticos de la guerra hay notables diferencias. Los que no padecen TEPT han asimilado los recuerdos y los han modificado de manera importante respecto a lo que ocurrió realmente. Esto es un mecanismo normal de adaptación. Sin embargo, en los que padecen TEPT el recuerdo no se ha modificado, y los siguen teniendo presentes con la misma viveza y sensación de realidad, como si acabaran de ocurrir. Después de una situación traumática la gran mayoría de las personas experimentan pensamientos intrusos. En los días siguientes siguen reviviendo la experiencia en forma de imágenes que llegan a su mente24-26. Estas intrusiones tienen una finalidad adaptativa, para mejorar la capacidad de supervivencia del individuo en su entorno. Para ayudar en el aprendizaje sobre situaciones peligrosas se repite el acontecimiento a nivel mental. Pero esto suele durar sólo unos días y luego desaparece. Sin embargo, en los individuos que desarrollan un TEPT esto se mantiene en el tiempo, llegando a convertirse en una situación crónica. En lugar de integrarse en el pasado, el recuerdo de la situación traumática adquiere autonomía propia en la vida mental del individuo, condicionando totalmente su vida. Cuando se desencadena el TEPT el individuo no suele sufrir lesiones físicas. El miedo o el terror que experimenta la víctima ocurren sólo a un nivel mental. No se producen traumatismos Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -8- craneoencefálicos u otras lesiones en el organismo. Sin embargo, se producen cambios en el Sistema Nervioso Central que van a ser los responsables de la clínica del TEPT. Los mecanismos por los que se producen los pensamientos intrusos, que podemos considerar normales en un primer momento de la enfermedad, activan en el enfermo de TEPT algunas estructuras cerebrales de tal manera que cuanto más se repiten estos mecanismos intrusos más vinculados quedan al cerebro y tienden a la cronicidad. El mecanismo es similar a lo que se ha descrito en el fenómeno del "kindling" para los trastornos afectivos27-29. Una característica que llama la atención en los enfermos con TEPT es su incapacidad para verbalizar y describir el acontecimiento traumático. Estos enfermos no son capaces de explicarnos con detalle lo que ocurrió, aunque sí pueden explicar los sentimientos asociados al acontecimiento. Esto puede tener que ver con un bloqueo en el momento del trauma de las estructuras cerebrales que se encargan de organizar la información que llega desde distintas vías sensoriales. Las intrusiones en el TEPT Suelen ser intensas emociones o impresiones somatosensoriales que ocurren cuando la víctima se encuentra en estado de alerta o está expuesta a situaciones que le recuerdan el trauma1. Estos mecanismos intrusos pueden manifestarse de muy diversas formas: flashbacks, emociones intensas como pánico o cólera, sensaciones corporales, pesadillas, cambios de carácter, etc. Las víctimas suelen manifestar que, aunque hayan transcurrido muchos años, siguen experimentando el trauma como si fuera algo presente y lo continúan reviviendo de manera incensante30. Aunque la situación traumática continua presente a lo largo del tiempo, el significado del mismo puede cambiar. No es extraño que una misma persona sufra más de un acontecimiento traumático a lo largo de su vida. Y por ello el acontecimiento más reciente desencadene el cuadro clínico del TEPT, con fenómenos intrusos del acontecimiento más antiguo. Por ejemplo, una mujer que ha sufrido una agresión sexual puede empezar a desarrollar intrusiones relacionas con situaciones de abuso sexual que sufrió en la infancia. La reexposición compulsiva al trauma Otra característica de los enfermos con TEPT es su actitud respecto al acontecimiento traumático. Se produce una situación paradójica: aunque han sufrido un acontecimiento que nadie desearía experimentar, el enfermo, de una manera que el propio enfermo no es capaz de explicar, tiende a buscar situaciones en las que se va a encontrar en contextos que recuerdan la experiencia traumática que vivió. Por ejemplo, las mujeres que han sido maltratadas en la infancia tienden a convivir con hombres maltratadores, las niñas que han sido abusadas sexualmente tienen mayores probabilidades de dedicarse a la prostitución, los niños que han sido maltratados en la infancia suelen ser hombres maltratadores en la vida adulta. Esta conducta puede explicarse con una formulación psicodinámica. Freud consideraba que este comportamiento era el resultado del intento del enfermo de controlar la situación traumática del pasado. En aquella ocasión el enfermo perdió el control y no pudo controlar sus sentimientos, su respuesta emocional, o su capacidad de ordenar en una secuencia coherente los acontecimientos. El enfermo tiene una sensación de fracaso ante esta situación y busca, inconscientemente, volver a revivirla para intentar controlarla. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -9- Evitación y entumecimiento Una vez que aparece el TEPT estos individuos empiezan a sentirse acosados por los recuerdos del acontecimiento. Surgen las pesadillas en las que vuelve a revivir los hechos, sufre flashbacks en los que estando despierto visualiza reiteradamente el acontecimiento, o vuelve a sentir las mismas sensaciones corporales. Cuando va deambulando por la calle piensa que el acontecimiento puede volver a repetirse, y evita aquellas situaciones en las que cree que esto puede ocurrir. Evita encontrase en situaciones con personas que le rememoren la situación que vivió. El enfermo con TEPT empieza a sentirse acosado por el acontecimiento traumático, siente que mucho de lo que le rodea está relacionado de alguna manera, y rememora los hechos. Entonces aparece un intento de huida que termina siendo una huida hacia ninguna parte, ya que en todo sitio al que vaya habrá nuevas situaciones que le recordarán lo que no quiere recordar 1. Esta huida provoca un entumecimiento de la experiencia del mundo. Ya que todo lo que le rodea le evoca lo que quiere olvidar, el enfermo intenta distanciarse del mundo y se vuelve como un extraño. El mundo que le rodea empieza a perder su viveza, y se vuelve algo frío, distante y que no le provoca ninguna reacción especial. Una sensación de vacío le inunda y de ella quiere huir a toda costa. Algunos autores clásicos en el estudio del TEPT han descrito esta situación como estar "muerto para el mundo"31. Esta conducta se descrito en diferentes grupos de enfermos de TEPT: víctimas de campos de concentración31, veteranos de guerra9, etc . A pesar de que la nosología actual ha agrupado las conductas de evitación y el entumecimiento como un solo síntoma, se cree que constituyen dos alteraciones diferentes aunque dentro del mismo conjunto sindrómico. Muchos enfermos con TEPT prefieren no sentir nada que sentir algo que les pueda angustiar. Es probable que la activación excesiva y continuada de los mecanismos de alerta en el TEPT vacía al cerebro de la capacidad de experimentar distintos tipos de emociones1. Esto relacionaría directamente las intrusiones y el entumecimiento, de manera que cuanto mayores sean las intrusiones mayor será el entumecimiento. Esto terminaría en síntomas de tipo psicosomático 32 debido a la alteración en la capacidad de analizar los estados corporales internos para interpretar el propio estado de ánimo. La incapacidad de modular el nivel de alerta El enfermo con un TEPT tiende a un estado de hipervigilancia crónico, y se siente incapaz de controlar esta respuesta. Observa impotente cómo su cuerpo reacciona ante el entorno de una manera que él no desea. Ante los estímulos más irrelevante la respuesta somática es muy tempestuosa. Esto provoca una generalización de la sensación de miedo, el enfermo va observando como cualquier cosa le sobresalta y esto, en evitación de la disonancia cognitiva, hace que vaya concibiendo el mundo como algo hostil y peligroso, además de alterar los sistemas de atención y procesamiento de la información, y provocar problemas de insomnio. Se ha demostrado que los enfermos con TEPT padecen hipervigilancia, una respuesta de alarma exagerada e inquietud. Estos enfermos tienen respuestas de alarma a nivel autonómico, tanto para estímulos que tengan algo que ver con la situación traumática como para cualquier otro tipo de estímulos 33,34. Esto se ha observado en diferentes poblaciones de enfermos con TEPT: veteranos de guerra35,36, mujeres víctimas de agresiones sexuales37,38, niños39, diferentes tipos de víctimas40, y modelos Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -10- animales41. Por otro lado, este estilo de funcionamiento en el Sistema Nervioso Central produce una alteración en la capacidad de utilizar las señales corporales para analizar cómo nos sentimos. Los individuos normales tienen la capacidad de utilizar las señales que les envía el cuerpo, para conocer su propio estado de ánimo. Estas señales proceden del nivel de activación del Sistema Nervioso Autónomo, y el grado de activación nos informa de nuestro estado de ánimo. Esto no lo pueden hacer los enfermos de TEPT, y por ello también tienen dificultades en explicar cómo se sienten, alteración que se conoce como alexitimia (incapacidad de poder expresar con palabras los propios sentimientos). Estos es debido al continuo estado de alerta en que se encuentran estos enfermos. La facilidad con que su sistema nervioso autónomo se activa hace que no puedan confiar en sus reacciones para analizar el entorno y su propio estado de ánimo1. Capacidad de procesar información Los enfermos con TEPT y otros trastornos relacionados con la victimización tienen también graves problemas en su capacidad de procesar información. La mayoría de las personas cuando tienen que tomar una decisión suelen hacerlo después de deliberar sobre las diferentes opciones disponibles, analizando los pros y contras de cada una de ellas. Los seres humanos solemos analizar las consecuencias de cada curso posible de acción, y para ello se utiliza la fantasía. Escenificamos en nuestra mente las consecuencias de cada alternativa. Los individuos con TEPT tienen serias dificultades en realizar esta función. Esto es debido a que hay un miedo permanente a que se puedan activar los mecanismos de alarma que tanto cuesta controlar. Y el enfermo tiene miedo a que si utiliza la fantasía, aunque sea para una tarea de tipo aritmético, las barreras mentales que ha levantado para protegerse de todos esos fenómenos intrusos se pueden venir abajo. Esto se ha demostrado experimentalmente tanto en niños42 como en adultos43. Esto conlleva una grave dificultad para adaptarse al medio. Los enfermos con TEPT no pueden poner su mente a trabajar para resolver un problema, ya que la tienen constantemente ocupada en evitar nuevas intrusiones del trauma. . Percepción Los fenómenos intrusos terminan por colorear completamente la vida del individuo. Llegando a interferir en la mayor parte de las actividades de la vida cotidiana. Por el fenómeno de generalización los estímulos que activan la respuesta de alarma y los pensamientos intrusos son cada vez más leves. A medida que evoluciona la enfermedad las situaciones irrelevantes se convierten en recordatorios del trauma44,45 Se ha demostrado que los enfermos de TEPT tienen un sistema de percepción alterado, de tal manera que responden preferentemente a estímulos que recuerdan el trauma a expensas de ser incapaces de orientar su atención a otros estímulos del entorno43,46 . Verbalización Es característico que los enfermos con TEPT tengan serias dificultades a la hora de explicar la situación traumática que vivieron. Muchos enfermos nos pueden explicar que algo terrible ocurrió, nos relatan la angustia o el terror que experimentaron, pero son incapaces de hacer un relato mínimamente estructurado del acontecimiento. Esto se ha descrito en mujeres violadas47. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -11- Es probable que en el momento del acontecimiento traumático bloquee funcionalmente las estructuras cerebrales relacionadas con el lenguaje, especialmente, el área de Broca48. En algunos casos se ha llegado a describir una auténtica amnesia. Por ejemplo, Henry Krystal describió en supervivientes del Holocausto: "ningún indicio de recuerdo queda en la psique; en su lugar aparece un agujero vacio" 31. Cambios permanentes en la personalidad Un fenómeno que se observa con gran frecuencia en los traumatizados es el cambio en la personalidad. Cuando alguien tiene que afrontar una situación de violencia y riego extremo supone un cuestionamiento de un buen número de asunciones que tenemos sobre le mundo que nos rodea1. Desde niños crecemos en la creencia que el mundo que nos rodea es un lugar seguro y tranquilo. Los padres siempre intentan evitar situaciones que generen ansiedad o miedo en los niños. Por ello, cuando vamos por la calle, o conduciendo un coche, no vamos pensando la gran cantidad de cosas que nos pueden ocurrir por que sería muy angustioso. Sin embargo, cuando nos exponemos a una situación traumática todo cambia. La imagen que tenemos del mundo cambia. Se pierde la sensación de seguridad, o nos empezamos a plantear la existencia de la maldad humana y surge la desconfianza y el miedo. Esto tiene que analizarse en una perspectiva evolutiva. Es obvio que cuanto antes aparezca el acontecimiento traumático mayores probabilidades tiene de influir en el desarrollo de la personalidad. Muchos individuos traumatizados tienden a culparse por haber sufrido el trauma. Esto es un mecanismo de defensa mediante el cual intentan volver a la ilusión del mundo como algo tranquilo y seguro. Resulta irónico, y a la vez triste, que en las mujeres víctimas de una violación, aquellas que desarrollan sentimientos de culpa tienen una mejor evolución de su TEPT1,49 Los niños tienden a culpabilizarse todavía más. Esto es especialmente importante en los casos de violencia doméstica. Los niños necesitan aferrarse a una figura parental como alguien bueno para poder afrontar la intensidad del miedo y la cólera que sienten ante el maltrato50. Otra respuesta frecuente en los individuos traumatizados es la vergüenza. Los traumas suelen ser acompañados de intensos sentimientos de humillación. Por otro lado el individuo se da cuenta de que se ha fallado a sí mismo, y la respuesta habitual en estos casos es la vergüenza. La vergüenza que acompaña los traumas de violación, malos tratos y tortura es tan dolorosa que, con frecuencia, suele disociarse1. Las víctimas suelen no darse cuenta de ello debido al mecanismo de defensa de la negación. Esa sensación de vergüenza suele influir el patrón de interacción que tienen con el medio social. Y esto hace que muchas de las víctimas se conviertan en abusadores. Es conveniente considerar que la sensibilidad hacia el sentimiento de vergüenza que pueda tener uno mismo, y que puedan tener los demás es un mecanismo de adaptación muy importante. Esto es algo que falla en enfermos que sufren un trastorno de personalidad tipo límite, en los que en la mayoría de los casos se han descrito malos tratos en la infancia. En estos individuos el patrón de interacción con los demás es una reelaboración de los esquemas que adquirieron en su infancia de los malos tratos que sufrieron. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -12- Bibliografía 1. van der Kolk,B.A. & McFarlane,A.C. Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society. van der Kolk,B.A., McFarlane,A.C. & Weisaeth,L. (eds.), pp. 3-23 (The Guilford Press, New York,1996). 2. Breslau,N., Davis,G.C., Andreski,P. & Peterson,E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch. Gen. Psychiatry 48 , 216-222 (1991). 3. Breslau,N., Chilcoat,H.D., Kessler,R.C. & Davis,G.C. Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: results from the Detroit Area Survey of Trauma. Am. J. Psychiatry 156, 902-907 (1999). 4. van der Kolk,B.A., Weisaeth,L. & van der Hart,O. 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