Anuncio
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(6):313---319 Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar ORIGINAL Bloqueo axilar ecoguiado frente a bloqueo infraclavicular ecoguiado para la cirugía de miembro superior S. López-Morales ∗ , A. Moreno-Martín, J.D. Leal del Ojo y F. Rodriguez-Huertas Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, España Recibido el 7 de octubre de 2012; aceptado el 25 de febrero de 2013 Disponible en Internet el 15 de mayo de 2013 PALABRAS CLAVE Bloqueo plexo braquial; Anestesia regional; Ultrasonografía; Bloqueo nervioso; Cirugía del brazo; Axilar; Infraclavicular ∗ Resumen Introducción: Con la incorporación de la ecografía en la práctica habitual de la anestesia regional, el bloqueo infraclavicular ha ido ganando popularidad. La mayoría de los abordajes de anestesia regional del miembro superior tienen una alta tasa de éxito, y las diferencias en la eficacia y en la calidad del bloqueo deberían favorecer la elección de una técnica frente a otra. Nuestro objetivo fue evaluar si el bloqueo infraclavicular del plexo braquial presentaba ventajas respecto al axilar en relación con los tiempos de instauración y efectividad clínica. Métodos: Estudio comparativo, prospectivo, aleatorizado entre el bloqueo infraclavicular ecoguiado y el bloqueo axilar ecoguiado en la cirugía de miembro superior. Se evaluó el tiempo anestésico total (definido como la suma del tiempo de realización del bloqueo y el tiempo de instauración). Se registró la tasa de éxito (anestesia quirúrgica), la duración de la analgesia, el dolor postoperatorio mediante escala visual analógica y la incidencia de complicaciones durante y tras la técnica (hasta 24 h después). Resultados: Se incluyeron 82 pacientes, que se dividieron en 2 grupos: bloqueo infraclavicular (BI) (n = 42) y bloqueo axilar (BA) (n = 40). No se observaron diferencias entre los 2 grupos en cuanto a tiempo de realización del bloqueo, tasa de éxito (90-95%) y dolor postoperatorio. Comparado con el abordaje infraclavicular, el grupo BA requirió un mayor tiempo de instauración, 10,2 min (DE ± 1,4) frente a 6,35 min (DE ± 2), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). Además, hubo una mayor duración de la analgesia en el grupo BI que en el grupo BA, 20 h (DE ± 1,36) frente a 13,70 h (DE ± 2,16), respectivamente. Las únicas complicaciones registradas fueron punciones vasculares, que no tuvieron incidencias. Conclusiones: El BI proporciona una eficacia similar, con un menor tiempo de instauración del bloqueo y una analgesia más duradera que el BA. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: sabinalopez@hotmail.com (S. López-Morales). 0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.02.012 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 314 KEYWORDS Brachial plexus block; Regional anaesthesia; Ultrasound; Nerve block; Arm surgery; Axillar; Infraclavicular S. López-Morales et al Ultrasound-guided axillary block versus ultrasound-guided infraclavicular block for upper extremity surgery Abstract Background: Most upper limb regional anaesthesia techniques are successful, and differences in efficacy should dictate the choice of technique. Methods: This prospective, randomised study compares ultrasound-guided infraclavicular (IB) and ultrasound-guided axillary brachial plexus blocks (AB) for upper limb surgery. Anaesthesia time (performance time and onset time) was the primary outcome measure. The success rate (surgical anaesthesia), analgesia duration, postoperative pain scores, and the incidence of complications over the following 24 h were recorded. Results: A total of 82 patients were included in the study, and received either IB (n = 42) or AB (n = 40). No differences were observed between the 2 groups in terms of total anaesthesiarelated time, performance time, success rate (90-95%), or postoperative pain scores. Compared with the infraclavicular approach, ultrasound-guided AB group required a longer onset time, 10.2 min (SD ± 1.4), than IB group, 6.35 min (SD ± 2). IB was also associated with a longer analgesia duration than that of AB; 20 h (SD ± 1.36) versus 13.70 h (SD ± 2.16), respectively. The only complications we observed were uneventful vascular punctures. Conclusions: We can conclude that compared to ultrasound-guided AB, ultrasound-guided IB provides a similar efficacy, a shorter onset time and longer lasting analgesia. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Aplicada a la anestesia regional, la ecografía bidimensional supone un gran avance hacia la visualización directa, y aporta un gran número de potenciales ventajas. De Andrés y Sala-Blanch resaltaron, en su primera revisión del bloqueo del plexo braquial ecoguiado, la necesidad de un preciso conocimiento de la anatomía topográfica, especialmente la seccional1 . Existen múltiples abordajes para producir un bloqueo del plexo braquial2---4 . Los abordajes tradicionales tienen tasas variables de éxito. El fracaso está normalmente asociado a una mala distribución del anestésico local, bien por malposición de la punta de la aguja, bien por la tabicación presente a ese nivel entre las diferentes estructuras. Por tanto, no es de extrañar que las técnicas ecoguiadas se hayan vuelto tan populares, ya que mejoran la tasa de éxito, simplifican la técnica y disminuyen el tiempo de realización, reduciendo las complicaciones5 . El abordaje axilar ganó popularidad entre los anestesiólogos tras la publicación de Burham en 1959. Desde entonces se ha convertido en el abordaje más usado para cirugía de codo, antebrazo y mano, dada la seguridad que ofrece esta técnica6,7 . Sin embargo, no queda claro cuál es la técnica de elección para la cirugía de antebrazo y mano; el bloqueo infraclavicular podría presentar notables ventajas frente al axilar, por ejemplo, la distribución compacta del plexo a ese nivel permite una inyección única de anestésico local, que anestesia simultáneamente los cordones nerviosos mediano, radial, cubital, musculocutáneo y axilar. Otras ventajas del abordaje infraclavicular guiado por ultrasonido es la comodidad en el posicionamiento del brazo (no precisa abducción) y la facilidad de colocación de un catéter perineural para analgesia postoperatoria8 . Así, el bloqueo guiado por ultrasonido tiene la ventaja de reducir los inconvenientes tradicionales del abordaje infraclavicular, incluyendo la incomodidad del paciente y la dificultad técnica. En un estudio reciente se ha comparado el bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonido con el abordaje supraclavicular y axilar, encontrando cifras similares en la calidad de la anestesia quirúrgica, así como de los tiempos de bloqueo de los nervios mediano, cubital y radial9 . Este estudio prospectivo y aleatorizado ha sido diseñado para comparar el bloqueo axilar con el bloqueo infraclavicular guiados por ultrasonido del plexo braquial en la cirugía de miembro superior. Se parte de la hipótesis de que el abordaje infraclavicular tendría un menor tiempo de instauración (tiempo transcurrido desde que se retira la aguja del paciente hasta que se produce un bloqueo sensitivo-motor efectivo) con la misma calidad del bloqueo que el abordaje axilar. Como objetivo secundario se pretende objetivar las diferencias en la duración y calidad de la analgesia en ambos grupos. Métodos Tras obtener la aprobación del Comité Ético de Investigación y el consentimiento informado escrito de cada uno de los pacientes, se incluyeron un total de 82 pacientes, programados para cirugía de miembro superior (codo, antebrazo y mano), para recibir un bloqueo axilar (grupo BA, n = 40) o infraclavicular (grupo BI, n = 42), ambos guiados por ultrasonidos. Los pacientes fueron distribuidos en 2 grupos siguiendo una secuencia aleatorizada generada por ordenador (www.randomizer.org). Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18-70 años, ASA (estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiólogos) I-III, e índice de masa corporal entre 20-35 kg/m2 . Los criterios de exclusión fueron: Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Bloqueo axilar ecoguiado vs. bloqueo infraclavicular ecoguiado para la cirugía de miembro superior 315 Figura 1 Bloqueo infraclavicular ecoguiado. Posición de la sonda (izquierda). Imagen ultrasonido: arteria axilar(AA), recorrido de la aguja (flecha), distribución en U del anestésico local. rechazo por parte del paciente, coagulopatía significativa, embarazo, resección contralateral pulmonar, fallo hepático o renal, infección en el lugar de punción, alergia conocida a anestésicos locales, déficit neurológico previo en la zona a intervenir, cirugía previa en la zona axilar o infraclavicular e infección sistémica. A cada paciente se le administró sedación (midazolam 1-3 mg iv y fentanilo 50-100 mcg iv) para proporcionar el bienestar necesario durante la realización del bloqueo. Hasta que la evaluación del bloqueo fue completada no se administraron otros sedantes. Con monitarización estándar no invasiva, se realizó la técnica de forma aséptica, incluyendo desinfección de la piel con clorhexidina 1%, gel estéril de ultrasonido y funda estéril para la sonda (Vygon, Ecouen, Francia). Se empleó un ecógrafo (MyLab25 Gold Esaote, Florencia, Italia) y una sonda lineal de 7,5-12 MHz (LA523, Esaote, Florencia, Italia). En ningún caso se utilizó neuroestimulación. Todos los bloqueos fueron realizados por residentes de segundo y tercer año con una experiencia previa de al menos 5 bloqueos de cada grupo, supervisados por anestesiólogos adjuntos del servicio con experiencia. Los pacientes del grupo BI fueron colocados en decúbito supino con el brazo aducido y la cabeza girada hacia el lado contralateral (fig. 1). Se exploró el área infraclavicular hasta identificar el eje corto de los vasos axilares. Se usó la arteria axilar como punto de referencia. La sonda se posicionó en plano oblicuo y parasagital, medial a la apófisis coracoidea. Se insertó una aguja 21 G de 85 mm de longitud (Locoplex, Vygon, Ecouen, Francia) en plano, avanzando en sentido caudal y posterior al espacio neurovascular. Con la aguja posicionada posterior a la arteria axilar, se inyectó el anestésico local siguiendo un modelo de distribución en U. El bloqueo axilar se llevó a cabo con el paciente en decúbito supino con el brazo en abducción de no más de 90◦ , y el codo flexionado. La sonda fue colocada transversalmente en el hueco axilar, obteniendo la mejor visión posible en eje corto de la arteria axilar y del plexo braquial (fig. 2). Con visualización directa y en plano se introdujo la aguja 21 G y 50 mm (Locoplex, Vygon, Ecouen, France) en sentido posterocaudal hacia el espacio neurovascular. El anestésico local fue inyectado posterior a la arteria axilar, visualizando una correcta diseminación y progresión del mismo en todo momento alrededor de la arteria, «signo del donut». A continuación se redirigió la aguja anterior a la arteria axilar, donde se depositó un tercio del anestésico local. Se inyectaron 2-3 ml de anestésico alrededor del nervio musculocutáneo. En el caso de apreciar parestesias en el momento de la técnica, la aguja era retirada 2-3 mm hasta el cese Figura 2 Bloqueo axilar. Posición de la sonda (arriba). Imagen ultrasonido: arteria axilar (AA), recorrido de la aguja (flecha), distribución del anestésico local alrededor de AA (abajo). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 316 de estas, antes de la inyección del anestésico local. Si se producía aspiración de sangre, la aguja era redireccionada antes de la inyección de anestésico local, y quedaba registrada como punción vascular (arterial, venosa o inespecífica). En ambos grupos el anestésico fue inyectado en intervalos de 5 ml con aspiraciones intermitentes. El anestésico utilizado fue levobupivacaína 0,5% y la dosis fue acorde al criterio del anestesiólogo responsable, basándose en la distribución del anestésico local alrededor de la arteria axilar (15-20 ml) en ambos grupos. El bloqueo motor y sensitivo fue evaluado a intervalos de 5 min hasta que el paciente estuvo preparado para la cirugía. La evaluación del bloqueo motor se llevó a cabo mediante la siguiente escala: 0 = función muscular normal, 1 = ligera disminución de la fuerza muscular, 2 = movilidad muy débil, 3 = movilidad nula, mediante la prono-supinación del antebrazo, flexión del codo, flexión de la muñeca, oposición del quinto dedo y del pulgar, para la valoración del bloqueo de los nervios musculocutáneo, radial, mediano y cubital, respectivamente. El bloqueo sensitivo fue evaluado mediante pinchazos en el área de inervación del nervio axilar (cara lateral brazo), musculocutáneo (cara lateral del antebrazo), radial (dorso de la mano), mediano (superficie palmar de la falange distal del segundo dedo) y cubital (superficie palmar de la falange distal del quinto dedo). La anestesia quirúrgica fue definida como la confortable para el paciente y sin necesidad de suplementación del bloqueo o reconversión de la técnica. Si al inicio de la cirugía se detectaba presencia de dolor en alguna región se reforzaba el bloqueo a nivel distal mediante ecografía, o bien por el mismo cirujano. Tras asegurar que el bloqueo era satisfactorio y según criterios del anestesiólogo, se administraron analgésicos y/o sedantes como remifentanilo y/o midazolam para lograr una mayor comodidad del paciente durante la intervención. Todos los sujetos fueron tratados con analgésicos menores en el postoperatorio (paracetamol 1 g/8 h iv). Las variables principales del estudio fueron: el tiempo de realización del bloqueo, definido como la suma de tiempo de imagen (tiempo desde que se coloca la sonda ecográfica sobre el paciente hasta que se obtiene una imagen satisfactoria) y el tiempo de punción (desde que la aguja atraviesa la piel hasta que finaliza la inyección del anestésico local); el tiempo de instauración, definido como el necesario para conseguir un bloqueo sensitivo de los 3 nervios terminales del plexo braquial desde que finaliza la inyección del anestésico local; y el tiempo anestésico total (la suma de los 2 anteriores). El éxito de la técnica fue definido como anestesia quirúrgica en los 4 territorios nerviosos (musculocutáneo, radial, cubital y mediano) en el momento del inicio de la cirugía, sin necesidad de suplementación del bloqueo o anestesia general. La duración del bloqueo analgésico fue definido como el intervalo entre la finalización de la técnica y la primera demanda de analgésicos por el paciente. Además se registraron los datos demográficos, el tipo y duración de la cirugía, la tasa de éxito, la duración de la analgesia, las puntuaciones de dolor postoperatorio mediante EVA (0-10 mm; 0 = no dolor y 10 = máximo dolor) a las 12 y 24 h, el grado de satisfacción del paciente con respecto a la técnica, mediante una escala de valoración del 0 al 10 (0 = totalmente insatisfecho y 10 = total satisfacción) y la incidencia de complicaciones mediante un formulario estandarizado. La administración de fármacos sedantes y S. López-Morales et al analgésicos intraoperatorios y la necesidad de bloqueo complementario o anestesia general también fueron registrados. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® versión 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). Las variables cualitativas se expresan como número y porcentaje, y las cuantitativas, como media ± desviación estándar (intervalos de confianza al 95%). Para evaluar las diferencias de las medias de las variables cuantitativas (sexo, edad y peso) se utilizó la t de Student, y para datos no paramétricos (tiempo anestésico total, tiempo de realización, tiempo de instauración, duración de la analgesia, EVA 12 y EVA 24), el test U de Mann-Whitney. Para comparar las variables cualitativas se utilizó el test de Chi-cuadrado, y para las cualitativas ordinales el de Mann-Whitney. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Resultados De los 82 pacientes aleatorizados en el estudio, 40 correspondieron al grupo BA y 42 al grupo BI. Las características demográficas y clínicas basales fueron similares entre los 2 grupos, incluyendo la localización de los procedimientos quirúrgicos (tabla 1). No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al tiempo anestésico total (BA 20 ± 2,81 min frente a BI 17,75 ± 3,25 min) o el tiempo de realización (BA 10,9 ± 2,23 min frente a BI 11,4 ± 1,81 min). Sin embargo, el tiempo de instauración del bloqueo fue significativamente menor en el grupo BI, 6,35 ± 2 min, frente a los 10,2 ± 1,4 min en el grupo BA (p = 0,01). No se encontraron diferencias en la tasa de éxito entre los grupos, que fue del 90% en el grupo BA y del 95% en el grupo BI. No se registraron molestias por el manguito de isquemia, y los analgésicos y/u opioides de rescate no fueron necesarios. Dos pacientes en el grupo BA y uno en el grupo Tabla 1 Datos demográficos Grupo BA, n = 40 Grupo BI, n = 42 Edad 58,7 (16,90) 52,88 (16,87) Sexo Hombre Mujer 14 (35%) 26 (65%) 18 (42,8%) 24 (57,2%) Peso 76,50 (11,5) 75,67 (11,47) ASA ASA I ASA II ASA III 11 25 4 13 24 5 Tipo de cirugía Codo Antebrazo Muñeca Mano 8 5 21 6 7 6 20 9 Las variables continuas se presentan como media (DE) y las variables categóricas como cuentas o porcentajes. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Bloqueo axilar ecoguiado vs. bloqueo infraclavicular ecoguiado para la cirugía de miembro superior Tabla 2 317 Resultados Tiempo de realización (min) Tiempo de instauración (min) Tiempo de anestesia total (min) Duración analgesia (h) EVA 12 h EVA 24 h Tasa de éxito Punción vascular Parestesias Grado de satisfacción Grupo BA, n = 40 Grupo BI, n = 42 10,9 (2,23) 10,2 (1,4)* 21 (2,81) 13,70 (2,16)** 1,05 (0,74) 1,45 (0,7) 90% 2 (5%) 4 (10%) 8,35 (0,81) 11,4 (1,81) 6,35 (2)* 17,75 (3,25) 20 (1,66)** 0,95 (0,7) 1,8 (0,91) 95% 1 (2,3%) 3 (7,15%) 9,04 (0,65) Las variables continuas se presentan como media (DE), y las variables categóricas, como cuentas (porcentaje). * p = 0,01. ** p = 0,001. BI necesitaron un suplemento del bloqueo, debido a la prolongación de la cirugía. La anestesia general fue necesaria en un paciente de cada grupo. También se detectó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a duración de la analgesia, siendo mayor en el grupo BI (20 [± 1,66] h) que en el BA (13,7 [± 2,16] h), p = 0,001 (tabla 2). La diferencia observada entre los grupos en las valoraciones del dolor postoperatorio mediante EVA a las 12 y 24 h no fue estadísticamente significativa, con una media de EVA 12 de 1,05 (± 0,74) y EVA 24 de 1,45 (± 0,7) para el grupo BA, y EVA 12 de 0,95 (± 0,7) y EVA 24 de 1,8 (± 0,91) para el grupo BI. Se registraron 2 punciones vasculares (venosas) accidentales en el grupo BA y una punción arterial en el grupo BI, sin consecuencias clínicas. No se observaron otras complicaciones. La valoración global media por parte de los pacientes en el grupo BI fue de 9,04 (± 0,65), mientras que en el grupo BA fue de 8,35 (± 0,81). Una semana después de la intervención, se realizaron llamadas telefónicas de seguimiento, sin documentarse casos de parestesia persistente u otros síntomas relacionados con la anestesia. Discusión Este estudio prospectivo aleatorizado demuestra que el tiempo de inicio de la anestesia fue menor en el bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonidos. El tiempo de realización y la calidad de la anestesia quirúrgica relacionada con el tiempo fueron similares. Clínicamente hablamos de 4 min de diferencia en cuanto al tiempo de instauración; quizás sea necesaria una muestra mayor de pacientes para detectar una diferencia mayor. El bloqueo a nivel infraclavicular ecoguiado es una técnica sencilla que se puede realizar con un menor número de punciones y sin necesidad de movilización del brazo, especialmente en pacientes traumatizados. Un hallazgo inesperado en nuestro estudio fue que la analgesia fuera más duradera en los pacientes del grupo BI en comparación con el grupo BA. Múltiples estudios comparan estas 2 técnicas ecoguiadas con la neuroestimulación, pero pocos estudian las diferencias entre los distintos abordajes del plexo braquial mediante el uso de la ecografía. No solo importa la tasa de éxito del bloqueo, el factor tiempo anestésico se está convirtiendo en un elemento importante10 . Song et al. encontraron diferencias en el tiempo de realización de bloqueo a favor del abordaje infraclavicular (inyección única), con cifras similares a las nuestras (622 ± 139 vs. 789 ± 131 seg), pero por el contrario, con un tiempo de instauración del bloqueo mayor a nivel infraclavicular (7,7 ± 8,8 vs. 1,4 ± 2,3 min), sin diferencias en el tiempo anestésico total y tasas de éxito similares. Destacan en este estudio los tiempos de instauración menores para el abordaje axilar (inyección múltiple), que podrían ser debidos a que la técnica es perineural y a que los autores consideran que el tiempo de instauración empieza al inicio de la infiltración de los 4 componentes nerviosos, y no cuando ha finalizado la técnica. El tiempo de instauración del bloqueo menor y la analgesia más duradera en el grupo BI podría explicarse por la anatomía del plexo braquial a nivel infraclavicular, donde los cordones nerviosos del plexo discurren de forma compacta alrededor de la arteria axilar. El estudio de imagen por resonancia magnética de Sauter mostró que los 3 cordones están situados apenas a 2 cm de la arteria axilar y que el lugar de inyección más próximo a los 3 cordones era posterolateral a la misma11 . El uso de la ecografía para el bloqueo del plexo braquial a este nivel ha ganado popularidad en los últimos años. Es muy fácil de realizar, permite, en general, la visualización en tiempo real del haz neurovascular, el avance de la aguja y la dispersión del anestésico local. La identificación de las estructuras nerviosas por ultrasonido puede ser difícil a nivel infraclavicular. La visualización de la propagación de forma apropiada del anestésico local alrededor de la arteria axilar ha sido descrita como un signo fiable para predecir el éxito de bloqueo11,12 . Esta técnica presenta una alta tasa de éxito con una baja incidencia de complicaciones13 . Tran et al. demostraron que administrando todo el volumen de anestésico local en un mismo punto posterolateral a la arteria axilar, aquel crea una imagen sonográfica que se denomina diseminación en U, o «signo de la doble burbuja». Mediante esta técnica se produce un bloqueo sensorial completo en más del 90% de los pacientes14 . Estudios previos aseguran que la técnica de inyección única es mejor que la técnica de inyección triple, ya que es más rápida y más sencilla15,16 . A nivel axilar se siguió un esquema similar, visualizando la distribución del anestésico local en forma del signo de la doble burbuja, mediante la inyección posterior y anterior Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 318 a la arteria axilar. Estudios previos han sugerido que una inyección única posterior a la arteria axilar combinada con un bloqueo periférico del nervio musculocutáneo guiado por ecografía es clínicamente tan eficaz como la infiltración a nivel del nervio mediano, cubital, radial y musculocutáneo por separado5,17 . En ambos estudios, la aguja fue reposicionada para asegurar una completa difusión circunferencial del anestésico local y confirmar que este se deposita dentro de la vaina neurovascular del plexo braquial. La literatura apoya la presencia de una vaina neurovascular del plexo braquial a nivel de la axila18 . Hay grandes ventajas en realizar la técnica con menos punciones: el tiempo de realización es menor y es más cómodo para los pacientes que las técnicas de inyecciones múltiples. Aunque las técnicas de inyecciones múltiples se asocian con altas tasas de éxito (> 90%), también están relacionadas con un riesgo de casi un 1,7% de lesión nerviosa. Series publicadas utilizando este criterio de valoración han obtenido bloqueos completos en el 9095% de los pacientes, y las tasas de éxito de la cirugía se aproximan al 100%. Nuestros resultados muestran tasas de éxito similares (anestesia quirúrgica) para ambos grupos (95 frente a 90%), que no difieren de otros estudios. Para cada abordaje, la alta tasa de anestesia quirúrgica semeja los resultados de los estudios anteriores relativos a BI (8995%)3,9,13,16 y BA (89,3-100%)5,17,19 . Las ventajas del bloqueo infraclavicular incluyen una menor probabilidad de dolor del torniquete durante la cirugía, su facilidad de realización, la capacidad de anestesiar simultáneamente los cordones de los nervios mediano, radial y cubital, y el bloqueo más fiable de los nervios musculocutáneo y axilar en comparación con un bloqueo a nivel axilar2 . En el abordaje infraclavicular el objetivo es el plexo braquial a nivel de los cordones que rodean la segunda parte de la arteria axilar, proximal a la ramificación del nervio musculocutáneo, axilar y nervios cutáneos del brazo. Perlas et al. han observado que en comparación con los abordajes interescalénico, supraclavicular, axilar y humeral, en los que el plexo braquial se visualizó en el 100% de los casos, en el caso del infraclavicular se visualizó en solo un 27% de los pacientes12,20 . Esta dificultad es debida a la profundidad relativa del plexo braquial en el abordaje infraclavicular, con la atenuación de los ecos que ello supone a través del plano muscular pectoral, en comparación con los otros enfoques del plexo braquial. Es por ello que en este estudio no fueron usados como referencia para asegurar la correcta difusión del líquido. Algunos estudios sugieren que la abducción del brazo moviliza el plexo hacia la superficie, pero la pleura, la costilla y el pulmón son menos frecuentemente identificados21 . Aunque Ruiz et al. concluyen que la profundidad del pulmón no se modifica con el brazo en abducción22 . Somos conscientes de que el estudio no está exento de limitaciones. Una de ellas fue la ausencia de cegamiento. Lo ideal hubiera sido que una persona ajena al tipo de bloqueo realizara las pruebas sensoriales, motoras, evaluación de anestesia quirúrgica y tiempo de instauración del bloqueo. Así mismo no existe homogeneidad en el volumen de anestésico local empleado, que quedó a criterio del anestesiólogo. Un factor a tener en cuenta es que estas técnicas son altamente dependientes del operador; a pesar de todo, los bloqueos fueron realizados por residentes con un mínimo de experiencia de 5 bloqueos previos, siempre supervisados S. López-Morales et al por un anestesiólogo experimentado en anestesia regional ecoguiada. El bloqueo infraclavicular ecoguiado es una técnica segura y sencilla para proporcionar anestesia quirúrgica del antebrazo, con una eficacia comparable a la de otros bloqueos del plexo braquial. Hemos llegado a la conclusión de que en comparación con el bloqueo axilar guiado por ultrasonidos, el bloqueo infraclavicular ecoguiado proporcionó una eficacia similar, un tiempo de instauración ligeramente más corto y una analgesia más duradera. Los recientes trabajos comparando un abordaje frente a otro, así como aquellos que comparan la técnica ecoguiada frente a la neuroestimulación en bloqueos periféricos, abren nuevas cuestiones que futuros estudios deberán aclarar. Serán necesarias más investigaciones para confirmar estas diferencias entre ambas técnicas de anestesia regional ecoguiada. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. De Andrés J, Sala-Blanch X. Ultrasound localization in the practice of brachial plexus anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:77---89. 2. Chin KJ, Singh M, Velayutham V, Chee V. Infraclavicular plexus block for regional anesthesia of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2:CD005487. 3. Ootaki C, Hayashi H, Amano M. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: An alternative technique to anatomical landmark-guided approaches. Reg Anesth Pain Med. 2000;25:600---4. 4. Arcand G, Williams SR, Chouinard P, Boudreault D, Harris P, Ruel M, et al. Ultrasound-guided infraclavicular versus supraclavicular block. Anesth Analg. 2005;101:886---90. 5. Sites BD, Beach ML, Spence BC, Wiley CW, Shiffrin J, Hartman GS, et al. Ultrasound guidance improves success rate of perivascular axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:678---84. 6. Mirza F, Brown AR. Ultrasound-guided regional anesthesia for procedures of the upper extremity. Anesthesiol Res Pract. 2011;2011:579824, http://dx.doi.org/10.1155/2011/579824. 7. Satapathy AR, Coventry DM. Axillary brachial plexus block. Anesthesiol Res Pract. 2011;2011:173796, http://dx.doi.org/10.1155/2011/173796. 8. Wilson JL, Brown DL, Wong GY, Ehman RL, Cahill DR. Infraclavicular brachial plexus block: Parasagittal anatomy important to the coracoid technique. Anesth Analg. 1998;87:870---3. 9. Tran de QH, Russo G, Muñoz L, Zaouter C, Finlayson RJ. A prospective, randomized comparison between ultrasound-guided supraclavicular, infraclavicular, and axillary brachial plexus blocks. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:366---71. 10. Song IA, Gil NS, Choi EY, Sim SE, Min SW, Ro YJ, et al. Axillary approach versus the infraclavicular approach in ultrasoundguided brachial plexus block: Comparison of the anesthetic time. Korean J Anesthesiol. 2011;61:12---8. 11. Sauter A, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastas O. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to three cords of the infraclavicular plexus. Anesth Analg. 2006;103:1574---6. 12. Dingemans E, Williams SR, Arcand G, Chouinard P, Harris P, Ruel M, et al. Neuroestimulation in ultrasound-guided Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Bloqueo axilar ecoguiado vs. bloqueo infraclavicular ecoguiado para la cirugía de miembro superior 13. 14. 15. 16. 17. infraclavicular block: A prospective randomized trial. Anesth Analg. 2007;104:1275---80. Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth. 2002;89:254---9. Tran de QH, Charghi R, Finlayson RJ. The double bubble sign for a succesful infraclavicular brachial plexus blockade. Anesth Analg. 2006;103:1048---9. Bowens Jr C, Gupta RK, O’Byrne WT, Schildcrout JS, Shi Y, Hawkins JJ, et al. Selective local anesthetic placement using ultrasound guidance and neurostimulation for infraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg. 2010;110: 1480---5. Desgagnés MC, Lévesque S, Dion N, Nadeau MJ, Coté D, Brassard J, et al. A comparison of a single or a triple injetion technique for ultrasound-guided Infraclavicular block: A prospective randomized controlled study. Anesth Analg. 2009;109:668---72. Imasogie N, Ganapathy S, Singh S, Armstrong K, Armstrong P. A prospective, randomized, double-blind comparison of 18. 19. 20. 21. 22. 319 ultrasound-guided axillary brachial plexus blocks using 2 versus 4 injections. Anesth Analg. 2010;110:1222---6. Christophe JL, Berthier F, Boillot A, Tatu L, Viennet A, Boichut N, et al. Assessment of topographic brachial plexus nerves variations at the axilla using ultrasonography. Br J Anaesth. 2009;103:606---12. Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, Brull R, Xu D, Abbas S. Ultrasounds guidance improves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anesth. 2007;54:176---82. Perlas A, Chan VW, Simons M. Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation: A volunteer study. Anesthesiology. 2003;99:429---35. Bigeleisen P, Wilson M. A comparison of two techniques for ultrasound guided infraclavicular block. Br J Anaesth. 2006;96:502---7. Ruiz A, Sala X, Bargalló X, Hurtado P, Arguis MJ, Carrera A. The influence of arm abduction on the anatomic relations of infraclavicualr brachial plexus: An ultrasound study. Anesth Analg. 2009;108:364---6.
