INTUBACIÓN TRAQUEAL MEDIANTE AIRTRAQ DE UNA

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CARTAS AL DIRECTOR
de 72. La gasometría arterial se puede ver en la Tabla 1.
Se decidió iniciar VMNI con interface Helmet modalidad
BiPAP (Presión soporte -Ps- 15 cmH2O, PEEP 5 cmH2O
y FiO2 0,8) con ventilador SERVO-I. Presentaba buena
tolerancia disminuyendo la frecuencia respiratoria a 15
resp/min y no requiriendo el uso de una musculatura accesoria, permitiendo disminuir la Ps hasta 15 cmH2O y la
FiO 2 0,8 en la primera hora. Existía una mejoría de la
PO2/FiO2 de 100 con relación con la basal (Tabla 1). La
interfaz era bien tolerada sin precisar sedación. Tras 48
horas fue dado de alta. El resto del tratamiento fue el habitual de un paciente crítico.
En la gasometría arterial al alta (Tabla 1) se aprecia una
notable mejoría. En la radiografía al alta no se aprecian
alteraciones en el parénquima pulmonar.
Se definió la hemorragia pulmonar difusa por la presencia de hemoptisis, infiltrados alveolares y caída del hematocrito. El paciente desarrolló un distrés respiratorio severo
agudo (definido como disnea severa en un paciente que
presenta más de 30 respiraciones por minuto, PaO2:FIO2
< 200, y que requiere el uso de musculatura accesoria
para una ventilación adecuada3) que requiere la asistencia
respiratoria mecánica4. Los hallazgos radiográficos que presenta el cuadro son nuevas opacidades alveolares difusas,
en la fase de aguda de la hemorragia, usualmente bilaterales, respetando los ápices y la periferia pulmonar. Es difícil
distinguirlos del edema pulmonar o de infecciones difusas.
Se decidió utilizar para la VMNI la interface tipo Helmet ya
que presenta potenciales ventajas frente a otras como son:
la adaptación al cuello, permitiendo que las fugas sean mínimas y por lo tanto aplicable con respiradores diseñados para
la ventilación invasiva, diseño transparente mucho más confortable para el paciente, permitiendo periodos más prolongados de aplicación con escasa o nula sedación y de forma
continua todo lo cual evita la aparición de deterioros rápidos
en el intercambio de gases que se produce al retirar estos
dispositivos, con potenciales complicaciones para el paciente. La presencia de aberturas laterales permite la aspiración
de secreciones y un acceso completo al paciente sin necesidad de retirarlo5. La mejoría en la primera hora de la
PaO2/FiO2 en los pacientes en los que se emplea la VMNI
es un factor predictor de buena evolución de la técnica6. Si
la evolución del paciente no hubiera permitido continuar con
la VMNI, habría sido necesario plantearse otras opciones,
tanto para el control de la vía aérea (ventilación invasiva protectora con intubación orotraqueal (IOT), uso de óxido nítrico
o posición de prono) como de la hemorragia (embolización
mediante fibrobroncoscopia, factor VIIa o plasmaféresis)7.
El empleo exitoso de VMNI en un paciente con hemorragia pulmonar aguda, por otra parte escasamente descrito en
la literatura8,9 permitió evitar la IOT del paciente y con ello las
potenciales complicaciones de la misma, que se ven acentuadas en pacientes con granulomatosis de Wegener10.
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V. Baladrón, F. J. Redondo, L. G. Collar, G. Bernal
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Hospital General de Ciudad Real.
INTUBACIÓN TRAQUEAL MEDIANTE
AIRTRAQ DE UNA PACIENTE PEDIÁTRICA
CON SÍNDROME DE PIERRE ROBIN
Sr Director:
El síndrome de Pierre Robin se presenta con una incidencia de 1 de cada 30-50.000 recién nacidos. Fue descrito en 1923 por Pierre Robin1 y se caracteriza por la presencia de micrognatia congénita asociada a glosoptosis, y
en más del 50% de los pacientes paladar hendido2. También hay defectos cardiacos o esqueléticos congénitos en
el 25-30% de los casos. Debido a las múltiples alteraciones anatómicas que frecuentemente impiden la correcta
ventilación e intubación, estos pacientes deben ser considerados, a priori, pacientes con intubación difícil3.
Para el control de la vía aérea de pacientes pediátricos
con malformaciones orofaciales se recomiendan técnicas
que permitan la respiración espontánea tras la inducción
inhalatoria, generalmente con sevofluorano. La técnica de
elección, en el momento actual, para la intubación difícil es
la intubación con el paciente en respiración espontánea,
asistida por fibrobroncoscopio flexible, aunque existen nuevos dispositivos de intubación de manejo más sencillo que
pueden ser considerados una alternativa al fibrobroncoscopio en pacientes pediátricos, con buenos resultados4.
Los sistemas de laringoscopios ópticos y videolaringoscoRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:524-531
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pios permiten ver las estructuras anatómicas implicadas
durante todo el proceso de intubación. El Airtraq (AJL, S.A.
Álava, España), es un laringoscopio indirecto que consta de
un conducto guía para el tubo endotraqueal y un conducto
con un sistema óptico de alta definición que proporciona
una imagen ampliada y de gran angular de la laringe y
estructuras adyacentes durante toda la intubación. Incluye
además un sistema antiempañamiento y una luz fría. Presenta un sistema de vídeo opcional acoplable que permite
visualizar la intubación en un monitor externo.
Presentamos el caso de una intubación guiada por Airtraq en una paciente pediátrica con síndrome de Pierre
Robin y perforación gástrica que iba a ser intervenida de
urgencia.
Paciente de 14 años y 14 kg de peso, con retraso ponderoestatural grave, y síndrome de Pierre Robin, con marcada retro-micrognatia, paladar ojival, malposición dentaria,
macroglosia, retraso psicomotor. Intervenida previamente
de enucleación de ojo izquierdo por glaucoma congénito, y
portadora de una gastrostomía percutánea para alimentación. La familia no aportaba informes anestésicos aunque
referían que en otras intervenciones quirúrgicas se les
informó de la enorme dificultad para la intubación traqueal
de la niña.
A la exploración se evidenció un grado de Mallampati IV,
distancia tiromentoniana menor de 3,5 cm, importante
retromicrognatia, apertura oral en torno a 1,5 cm, y movilidad conservada de la articulación atlantooccipital.
La paciente había ingresado una semana antes por un
cuadro de neumonía grave (tos, expectoración purulenta,
fiebre y leucocitosis acompañada de insuficiencia respiratoria parcial) en otro centro hospitalario, y fue trasladada con
deterioro clínico y en la radiografía de tórax aumento de la
consolidación pulmonar izquierda y neumoperitoneo. Con la
sospecha de perforación gastroduodenal o malfuncionamiento de la sonda de gastrostomía fue derivada a nuestro
centro para laparotomía exploradora.
Fue premedicada con 15 mg iv de ranitidina y 1,5 mg iv
de ondansetrón. Se aspiró a través de la gastrostomía. Se
monitorizó con ECG, presión arterial no invasiva y pulsioximetría. Se inyectó 0,3 mg de atropina iv y se realizó inducción inhalatoria con sevofluorano (Fi 8%) y O2 al 100% con
el mantenimiento de la respiración espontánea en todo
momento y tracción y elevación mandibular. En una primera laringoscopia directa mediante laringoscopio de Macintosh se comprobó un grado IV de Cormack-Lehane. Ante
la sospecha de intubación difícil se disponía en quirófano de
carro de intubación difícil completamente equipado, incluyendo fibrobroncoscopio flexible pediátrico. Como paso
previo a la utilización del fibrobroncoscopio se había previsto un intento de laringoscopia mediante Airtraq (talla nº1),
debido al bajo peso de la paciente y a la escasa apertura
oral. Sobre el Aitraq se montó un tubo endotraqueal lubricado del número 5,0 Mallinckrodt sin neumotaponamiento,
y se conectó mediante la cámara PAL del Airtraq al monitor externo. Tras la aspiración de las abundantes secreciones, se introdujo el Airtraq por vía media y con movimientos de tracción vertical para hacer visibles las cuerdas
vocales. Se situó la punta del Airtraq por debajo de la epiRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:524-531
glotis, se visualizó un paladar marcadamente ojival y una
epiglotis móvil, alta y anterior y bajo la cual y con mínimos
giros para salvar el aritenoides derecho, se introdujo suavemente el tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales. Se
confirmó la correcta posición del tubo endotraqueal y ventilación adecuadas mediante auscultación pulmonar bilateral
y mediante capnografía. A continuación se administró una
dosis de fentanilo de 30 µg y 8 mg de rocuronio. Se mantuvo la profundidad anestésica según índice biespectral con
sevofluorano.
La intervención transcurrió sin incidencias, realizándose
piloroplastia ante el descubrimiento de una perforación pilórica y trasladándose a la paciente a la UVI pediátrica, intubada y conectada a ventilación mecánica. Previamente a su
traslado se procedió a retirar el taponamiento faríngeo,
constatándose una fuga aérea importante, por lo que se
procedió al recambio del tubo del 5,0 por un tubo de 5,5
con balón, a través de un intercambiador de tubos tipo
Cook (11 F, 3,7 mm de diámetro externo y 83 cm de longitud).
La dificultad en la intubación traqueal es una causa
importante de morbimortalidad en la práctica anestésica
diaria, estimándose en un 5,8%5 de media, pudiendo ser
mucho mayor la incidencia en grupos específicos de adultos como embarazadas y obesos (15%). Así mismo, se
cifra la presencia de Cormack III o IV entre un 2-8%, resultando una intubación fallida entre el 0,13 y el 0,3% y ventilación fallida del 0,01 al 0,07%6. No se dispone de cifras
absolutas de intubación difícil en niños, considerándose
muy baja en pacientes sanos, muy por debajo de la frecuencia de los adultos. Sin embargo, las dificultades son
más frecuentes en pacientes pediátricos con anomalías
craneofaciales congénitas como la secuencia de Pierre
Robin. En estos niños la dificultad para manejar la vía aérea
se debe al tamaño de la lengua en relación a la mandíbula;
la lengua se desplaza posteriormente e impide la alineación
de los ejes laríngeo, faríngeo y oral durante la laringoscopia
directa y la glotis no se puede visualizar.
En el manejo de la vía aérea difícil (VAD) se recomienda
la intubación traqueal asistida con fibrobroncoscopio flexible, tanto en adultos7 como en niños8, considerándose el
método más seguro para la vía aérea, la intubación con el
paciente manteniendo la ventilación espontánea. Este procedimiento puede ser más complicado en los niños, en los
que es preferible una inducción inhalatoria, evitando en
todo momento la utilización de bloqueantes neuromusculares debido a la probable obstrucción de la vía aérea por los
tejidos blandos9. En los más pequeños con malformaciones
orofaciales también se deben evitar los narcóticos y cualquier asociación de fármacos que puedan ocasionar depresión respiratoria y pérdida de tono de la musculatura faríngea por posible obstrucción de la vía aérea.
Los pacientes portadores de anomalías craneofaciales
como el síndrome de Pierre Robin suelen presentar problemas en el manejo de la vía aérea, tanto en la intubación
como en la ventilación con mascarilla facial por la retromicrognatia asociada al síndrome existiendo una alta probabilidad de dificultad para la ventilación/intubación, constituyendo así, a priori, el peor escenario de VAD posible y
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haciendo obligatorio el intento de la ventilación espontánea
como paradigma de seguridad para el paciente.
El laringoscopio Airtraq es un dispositivo útil en la intubación traqueal, y especialmente en los casos de VAD, por
su sencillez de manejo, versatilidad, corta curva de aprendizaje, y ser desechable y de bajo coste. Ya disponemos de
una gran variedad de modelos, incluyendo los tamaños
pediátricos. El tamaño estándar para uso en adultos (talla
nº 3) acepta tubos endotraqueales de entre 7,0 y 8,5 mm
de diámetro interno. Existe un tamaño menor (talla nº 2)
para tubos endotraqueales entre 6,0 y 7,5 mm. En cuanto
a los modelos de uso pediátrico se encuentran la talla 1,
para tubos de tamaño entre 3,5 y 5,5 mm y la talla 0 para
tubos de 2,5 a 3,5 mm. Como inconvenientes, la presencia de sangre y secreciones abundantes puede dificultar la
técnica y requiere un mínimo de apertura bucal para su
introducción según los tamaños. La talla 3 requiere un
mínimo de apertura oral de 18 mm, la talla 2 de 16 mm, y
las tallas pediátricas de 12,5 mm. Ante pacientes adultos
con laringoscopias directas previas dificultosas (grados III y
IV de Cormack-Lehane), y que sugieren VAD, se ha
demostrado que un alto porcentaje se rescata a laringoscopia con visión de estructuras glóticas equiparable a Cormack I, II con el empleo del Airtraq10.
Además, una de las ventajas que se vieron con el
empleo del laringoscopio Airtraq es la capacidad de visualizar las estructuras glóticas sin necesidad de alinear los ejes
oral, faríngeo y laríngeo11.
Recientes publicaciones señalan que en los niños, gracias al Airtraq, se ha podido observar una mejor visión y
exposición de la glotis que mediante laringoscopia directa
tradicional. También se ha comprobado que el canal lateral
del Airtraq facilita la intubación traqueal y el manejo de la
vía aérea pediátrica12. Entre los aspectos positivos que puede presentar Airtraq respecto a otros laringoscopios está la
capacidad de ver durante todo el proceso de intubación las
estructuras anatómicas implicadas, que también pueden
aportar otros videolaringoscopios. Un estudio reciente realizado en un simulador de VAD refiere que los laringoscopios Airtraq, Glidescope y MacGrath presentan ventajas
respecto al laringoscopio de Macintosh 5, entre ellas mejor
visión glótica, menor incidencia de trauma dental, menor
tiempo en la intubación orotraqueal y una menor tasa de
fallos. De entre los tres dispositivos, Airtraq fue el que permitió una intubación más rápida. Además de esta capacidad de visión continua en tiempo real del procedimiento de
intubación endotraqueal, se han diseñado monitores que
facilitan aún más la laringoscopia directa con Airtraq13 y con
ello, el aprendizaje tutelado.
Nuestro caso demuestra que la intubación mediante
Airtraq manteniendo ventilación espontánea es una alternativa eficaz, rápida y segura en casos de VAD anticipada
en pacientes pediátricos a considerar frente al uso de
fibrobroncoscopio, presentando como ventajas sobre éste,
que su diseño permite la visión de la glotis sin alinear los
ejes oral, faríngeo y traqueal, no requiere un entrenamiento prolongado para su manejo, son pocos los medios
necesarios para su uso y la preparación es sumamente
sencilla.
528
Es necesario disponer de un mayor número de estudios
clínicos para determinar su papel en el algoritmo de la vía
aérea pediátrica.
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A. C. Morales1, L. San Norberto1, R. M. Prieto2, P. Santos3,
C. Muriel1
1
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Hospital Universitario de Salamanca. 2Servicio de Anestesiología.
Hospital Virgen de la Concha. Zamora. 3Servicio de ORL y PCF.
Hospital Universitario de Salamanca.
ADMINISTRACIÓN ACCIDENTAL DE UNA
DOSIS EXCESIVA DE MORFINA EPIDURAL
Sr Director:
El control del dolor postoperatorio requiere un abordaje
multimodal, sobre todo en cirugía mayor, y en especial en
las toracotomías, en las que el uso de la analgesia epidural
con anestésicos locales y opiáceos se ha mostrado eficaz,
asociada a la administración de AINEs intravenosos. Por
sus potenciales efectos adversos, el uso de la vía epidural,
y de perfusiones de anestésicos locales y de opioides
requiere una monitorización estrecha y el control por personal especializado, como el de las unidades de dolor agudo
(UDA). Presentamos un caso de depresión respiratoria graRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:524-531