Guía Clínica para el Manejo Médico en el Primer

CENTROS DE INTEGRACIÓN JUVENIL, A.C.
Dirección de Tratamiento y Rehabilitación
Guía Clínica para el Manejo Médico en el Primer Nivel
de Atención del Síndrome de Abstinencia por Alcohol
2013
1
DIRECTORIO
Dr. Jesús Kumate Rodríguez
Presidente Honorario Vitalicio del Patronato Nacional
Dr. Roberto Tapia Conyer
Presidente del Patronato Nacional
Sra. Kena Moreno
Fundadora de CIJ y Vicepresidenta B Vitalicia del Patronato Nacional
Lic. Carmen Fernández Cáceres
Directora General de CIJ
Lic. Iván Rubén Retiz Márquez
Director General Adjunto de Administración
Dr. José Ángel Prado García
Director General Adjunto de Operación y Patronatos
Dr. Ricardo Sánchez Huesca
Director General Adjunto Normativa
Dra. Laura Margarita León León
Directora de Tratamiento y Rehabilitación
Revisión
Dra. Laura Margarita León León
Elaboración
Dra. Virginia Baca Nava
2
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 4
EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................................... 4
OBJETIVO .............................................................................................................................................. 8
DEFINICIÓN ......................................................................................................................................... 9
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA (SSA) ......................................................... 9
FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................................................... 10
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................................................... 10
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA ABSTINENCIA ........................................... 12
DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................ 12
F10.3 Abstinencia de Alcohol [291.81]
....................................................................................................................... 12
MANEJO NO FARMACOLÓGICO ............................................................................................. 14
BENZODIACEPINAS ....................................................................................................................... 17
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM TREMENS ..................................................................... 17
CLOMETIAZOL ................................................................................................................................. 18
NEUROLÉPTICOS ........................................................................................................................... 18
BETABLOQUEANTES.................................................................................................................... 18
CARBAMAZEPINA ........................................................................................................................... 19
ACIDO VALPROICO ......................................................................................................................... 19
ÁCIDO GAMMAHIDROXIBUTÍRICO ......................................................................................... 19
OTROS FARMACOS ......................................................................................................................... 20
TIAMINA y MAGNESIO .................................................................................................................. 20
TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN ............................................................................... 21
FÁRMACOS ANTIDIPSOTRÓPICOS ......................................................................................... 21
FÁRMACOS ANTICRAVING ......................................................................................................... 22
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES .................................................................................... 22
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................... 26
3
INTRODUCCIÓN
Esta guía está diseñada para proveer o ayudar en la toma de decisiones para el manejo
adecuado del síndrome de abstinencia alcohólica (SAA) en el adulto en el primer nivel de
atención.
Las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el
criterio clínico de cada médico y las necesidades específicas de cada paciente, tomando este
documento como referencia.
EPIDEMIOLOGÍA
El consumo nocivo de bebidas alcohólicas es un problema de alcance mundial que pone en
peligro tanto el desarrollo individual como el social. Para empezar, causa 2,5 millones de
muertes cada año y también causa daños que van más allá de la salud física y psíquica del
bebedor. Una persona en estado de embriaguez puede lastimar a otros o ponerlos en
peligro de sufrir accidentes de tránsito o actos de violencia, y también puede perjudicar a
sus compañeros de trabajo, familiares, amigos e incluso extraños. Unos 320 000 jóvenes de
entre 15 y 29 años de edad mueren por causas relacionadas con el consumo de alcohol, lo
que representa un 9% de las defunciones en ese grupo etario. El consumo de alcohol ocupa
el tercer lugar entre los factores de riesgo de la carga mundial de morbilidad, es el primer
factor de riesgo en el Pacífico Occidental y las Américas, y el segundo en Europa. El
consumo de alcohol está relacionado con muchos problemas graves de índole social y del
desarrollo, en particular la violencia, el descuido y maltrato de menores y el absentismo
laboral. México se ha caracterizado por ocupar uno de los primeros lugares de mortalidad
por cirrosis hepática alcohólica. Además, en los patrones de ingestión de alcohol se
observan comportamientos problemáticos, como el alto consumo por ocasión y frecuentes
eventos fuera del hogar. 1
El consumo de alcohol en México es uno de los más elevados en todo el mundo, y las
consecuencias que tiene para la salud pública y la economía de millones de familias son
catastróficas .Lo anterior adquiere una dimensión mayor si se consideran las tendencias de
morbilidad y mortalidad en el país.2
En efecto, las principales causas de enfermedad y muerte hoy están asociadas al uso y
abuso del alcohol, principalmente la diabetes mellitus, la mayoría de las neuropatologías,
algunas de las cardiopatías, y enfermedades del hígado y de las vías biliares, entre otros
males asociados. 2
Los costos que estos padecimientos tienen para el sistema de salud nacional hoy rebasan el
50% del presupuesto para la atención médica, y de continuar las tendencias, en 10 años
podrían representar hasta el 75%, lo que obliga a una urgente revisión no sólo de los
4
esquemas de atención médica, sino sobre todo de la prevención y la reducción de la
prevalencia en el consumo del alcohol y otras drogas.2
La gran mayoría de las personas con alcoholismo son atendidos en modelos no médicos
(casas de recuperación, anexos, granjas, etc.), lo cual muchas veces, dado el alto riesgo de
complicaciones médicas y psiquiátricas asociadas al proceso de desintoxicación, no hace de
estos modelos los lugares deseables de tratamiento, y dada la prevalencia de este
padecimiento, es necesario que instituciones de salud en el primer nivel de atención
intervengamos en su atención.2
La Encuesta Nacional de Adicciones (ENA 2011) refiere que las tendencias nacionales en
el consumo de alcohol de acuerdo a la población total y sexo aumento significativamente
de 2002 a 2011. De modo que la prevalencia alguna vez en la vida pasó de 64.9% a 71.3%,
la prevalencia en los últimos doce meses de 46.3% a 51.4% y el crecimiento
proporcionalmente mayor se presentó en la prevalencia del último mes ya que pasó de
19.2% a 31.6%.3
En cuanto al sexo, se observó la misma tendencia de 2002 a 2011. Así la prevalencia
alguna vez en la vida en los hombres creció de 78.6% a 80.6% y en las mujeres de 53.6% a
62.6%. La prevalencia del último año en las mujeres pasó de 34.2% a 40.8%, mientras que
en los hombres el incremento se registró entre 2008 y 2011 (55.9% a 62.7%). Por último,
la prevalencia del último mes entre 2002 y 2011 aumentó en ellos de 33.6% a 44.3% y en
ellas de 7.4% a 19.7%.3
En cuando a la población adolescente (12 a 17 años), se encontró que el consumo de
alcohol aumentó significativamente. De tal manera que el consumo alguna vez pasó de
35.6% a 42.9%, en el último año de 25.7% a 30.0% y en el último mes de 7.1% a 14.5%.
Esta misma tendencia se observó en los hombres y en las mujeres, especialmente en el
consumo del último mes ya que se incrementó en el caso de ellos de 11.5% a 17.4% y en
ellas de 2.7% a 11.6%. También se observó que de 2002 a 2011 el índice de adolescentes
5
que consumen diario alcohol se mantuvo estable, el consumo consuetudinario disminuyó y
el índice de dependientes registró un incremento significativo, pasó de 2.1% a 4.1%,
mientras que el consumo alto de 2008 a 2011 se mantuvo igual y el consuetudinario
disminuyó de 2.2% a 1%. En cuanto al género, se observaron las mismas tendencias en los
hombres y en las mujeres. De tal forma que el consumo diario se mantuvo con
prevalencias muy bajas en ambos sexos, el consumo consuetudinario bajó y la dependencia
en los hombres se duplicó (3.5% a 6.2%) y en las mujeres se triplicó (.6% a 2%). 3
En cuanto a la población adulta de (18 a 65 años), la prevalencia alguna vez pasó de 72% a
77.1%, en tanto la prevalencia de los últimos doce meses incrementó de 51.3% a 55.7% y la
del último mes pasó de 22.2% a 35%. Por sexo, en los hombres únicamente de 2008 a 2011,
la prevalencia alguna vez (80.8% a 88.1%) y del último año (62.6% a 69.3%) creció
significativamente, mientras que el consumo en los últimos 30 días aumentó
significativamente entre las 3 encuestas. (39.7% a 50.0%). En las mujeres adultas el
aumento de alcohol fue significativo en las tres prevalencias de consumo de 2002 a 2011
(58.8% a 67% alguna vez, 37.1% a 43.2% últimos 12 meses y 8.5% a 21.2% últimos 30
días).3
6
En cuanto al consumo de alcohol en el interior de la República Mexicana se encontró que
hay más consumo en las regiones Centro (Guanajuato, Hidalgo, Estado de México,
Morelos, Puebla, Querétaro y Tlaxcala) y Norcentral (Chihuahua, Coahuila y Durango) y
menos en las regiones Centro Sur (Veracruz, Oaxaca, Michoacán y Guerrero) y Sur
(Campeche, Quintana Roo, Chiapas, Tabasco, Yucatán). Además existen diferencias entre
hombres y mujeres; en los primeros sobresalen por el número de bebedores también las
zonas Norcentral y Centro, pero entre ellas sobresale la Ciudad de México. En los
hombres, la capital del país, se ubica en el intervalo de confianza de la media nacional. El
consumo de grandes cantidades que ocurre al menos una vez por semana o con más
frecuencia, se observa principalmente en las regiones Nororiental (Tamaulipas, Nuevo
León y San Luis Potosí) y Norcentral (Chihuahua, Coahuila y Durango).3
En cuanto a la bebida más consumida la cerveza es la de elección en la población total la
consumen más de la mitad de la población masculina (53.6%) y una tercera parte de la
población femenina (29.3%). El segundo lugar lo ocupan los destilados con mayor
consumo por las mujeres entre quienes hay 1.4 bebedoras de cerveza por cada una de
destilados, mientras que en los hombres la diferencia
es mayor con 1.9 por cada uno. El tercer lugar de preferencia lo ocupan los vinos de mesa
con un mercado relativamente pequeño 6.2 adultos bebedores de cerveza por cada uno de
vino; es la bebida de preferencia del 6.6% de la población, con pocas diferencias entre
hombres y mujeres.3
En Centros de Integración Juvenil (CIJ) , el último reporte de Consumo de Drogas en
pacientes de Primer Ingreso a Tratamiento a CIJ en el periodo Julio - Diciembre, 2011. El
cual fue un Estudio transversal, descriptivo, realizado en 11,958 pacientes procedentes de
106 unidades de CIJ que acudieron por primera vez a consulta entre julio y diciembre de
2011, que proporcionaron personalmente la información, reportaron el consumo
voluntario de sustancias psicoactivas y tuvieron respuesta a las variables sexo y persona
que proporciona la información.4
Se tomó como fuente de información los formatos de Entrevista Inicial (expediente
clínico), aplicados en la primera consulta por parte del personal médico-técnico
responsable del ingreso de pacientes a tratamiento, la gran mayoría (10,577 casos) fueron
captados por medio de la entrevista inicial electrónica, sumadas a otro tanto que se
transcribió en los CIJ a cédulas impresas y se mandó a capturar en forma externa (1,350
cédulas) y un adicional de 31 formatos impresos que se capturaron en forma interna por el
Área de Investigación. Las Variables de estudio fueron: Las características sociodemográficas estudiadas que comprenden: asistentes a la entrevista, sexo, edad de ingreso
a tratamiento, estado civil, escolaridad, ocupación y estrato social; las variables de los
factores asociados a la demanda de tratamiento: motivo(s) de consulta, condicionante(s) de
la solicitud de tratamiento, antecedente(s) de acciones tomadas frente al uso de sustancias
y problema(s) asociado(s) al mismo; y las variables de patrón de consumo: edad de inicio,
tiempo transcurrido entre el inicio del consumo de sustancias y el ingreso a tratamiento,
7
consumo alguna vez en la vida, en el último año y en los últimos 30 días; drogas de
preferencia y de mayor impacto en el último año, uso combinado de sustancias, tipo de
consumo de drogas ilícitas, episodios de abuso y total de drogas consumidas.4
Los obtenidos en este estudio sobre alcohol son los siguientes: La edad media de ingreso a
tratamiento fue de 23.3 años, En promedio, los hombres ingresan a tratamiento a una edad
mayor que las mujeres (23.7 años hombres y 21.4 años mujeres). La edad promedio del
inicio del consumo de alcohol es a los 14.6 años Las drogas de mayor consumo alguna vez
en la vida fueron alcohol (89.4%), tabaco (85.6%), cannabis (78.5%), inhalables (43.1%),
cocaína/crack (46.1%), depresores (15%), drogas alucinógenas y disociativas (10%) y
opiáceos (4.1%).4
En cuanto al consumo en el mes previo al ingreso a tratamiento, las sustancias más
utilizadas fueron tabaco (64.9%), alcohol (58%), cannabis (42.1%), inhalables (20.1%) y
cocaína/crack (15.9%). Las sustancias de mayor impacto fueron mariguana (32.1%),
alcohol (16.1%), solventes y removedores (14.5%), crack (8.2%), tabaco (8.2%) y cocaína en
polvo (5.2%).4
En cuanto a los factores asociados a la demanda de tratamiento se observó que los
usuarios de drogas acudieron principalmente por condicionamiento o recomendación
familiar (43.1%) o por iniciativa propia (40.6%); que buscan atención por el consumo de
drogas ilícitas (84.1%), por alcohol (45.4%) y por tabaco (38.7%); que no han tomado
ninguna medida contra el problema (24.6%) o que han intentado interrumpir de manera
voluntaria y sin apoyo el consumo (30.3%); y que entre los problemas más frecuentemente
asociados al consumo se reconocen los de tipo familiar (80.2%), los de salud (43.7%), los
psicológicos (39.9%) y los escolares (33.9%).4
OBJETIVO
Esta guía se realiza con la finalidad de establecer la toma de decisiones clínicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia científica publicada en libros y en la
red disponible e informar a todo el personal médico de primer nivel de atención,
estandarizando las acciones en Centros de Integración Juvenil, A.C. para proporcionar
mayor efectividad, seguridad y calidad en la atención médica.
1. Deberá valorarse en primer lugar la posibilidad de realizar el tratamiento
ambulatorio o bien en régimen de hospitalización.
2. Diagnosticar y tratar oportunamente el síndrome de abstinencia alcohólica (SAA).
3. Valorar la gravedad previsible del SAA, evaluada mediante instrumentos
estandarizados, como la CIWA-Ar (Revised Clinical Institute Withdrawal
Assessment for Alcohol).
8
4. Evitar los síntomas de abstinencia, prevenir las complicaciones asociadas y facilitar
la participación del paciente en programas de rehabilitación.
5. Referir al paciente para salvaguardar la vida del paciente.
DEFINICIÓN
El alcohol etílico (etanol) es tóxico para la mayoría de tejidos del organismo. Su consumo
crónico y excesivo se ha asociado al desarrollo del síndrome de dependencia al alcohol,
pero también a numerosas enfermedades inflamatorias y degenerativas que pueden acabar
con la vida de los sujetos que los sufren, sin embargo, consumido de forma esporádica, los
efectos del etanol sobre la fisiología humana son rápidamente reversibles.5
Se metaboliza por oxidación hepática en un 90-98%, pudiendo ser eliminado sin
metabolizar en un 2-10% por vías accesorias como son el riñón, el pulmón y el sudor. La
mayor parte del alcohol se transforma en acetaldehído, por la acción de la enzima alcoholdeshidrogenasa (ADH), responsable del 90-95% de la oxidación del etanol.6
El tiempo necesario para eliminar esta droga del organismo puede calcularse tomando
como promedio una eliminación de 0,15 gr. /l por hora.6
Tiempo (horas) necesario para la Eliminación =Alcoholemia (gr./l)/0,15.
Los síntomas y signos de la enfermedad alcohólica se pueden agrupar en tres categorías
que son:
a) Hiperexcitabilidad del sistema nervioso central,
b) Hiperexcitabilidad del sistema nervioso autónomo
c) Alteraciones cognitivas.
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA (SSA)
Es la expresión clínica de la interrupción brusca o disminución de la ingesta de alcohol en
un paciente que ha desarrollado una dependencia física al mismo. Se manifiesta
típicamente tras 6-24 horas de abstinencia, de forma involuntaria si ésta viene dada por
enfermedades o lesiones, o voluntaria tras una abstinencia forzada en el curso de una
desintoxicación programada. 5
9
FISIOPATOLOGÍA
El alcohol potencia la neurotransmisión inhibidora mediante estímulo del receptor tipo A
del GABA, lo cual contribuye a los efectos sedantes y ansiolíticos que se observan durante
la intoxicación. Éste receptor se infrarregula durante el consumo crónico de alcohol, lo
que disminuye su función y explica muchos de los síntomas de hiperexcitabilidad que
aparecen tras la abstinencia. La intoxicación prolongada también inhibe la función del
receptor tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) del neu- rotransmisor excitador glutamato, lo
que favorece las alteraciones de la función cognoscitiva y del aprendizaje observadas en la
intoxicación. La abstinencia alcohólica invierte la inhibición del receptor NMDA
favoreciendo también la aparición de síntomas y signos de hiperexcitabilidad. La supresión
de la ingesta alcohólica también estimula la transmisión dopaminérgica, que podría ser
responsable de las alucinaciones, y la noradrenérgica, lo que contribuye a la hiperactividad
simpática. 5
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas y signos del SAA pueden agruparse en tres categorías: hiperexcitabilidad del
sistema nervioso central (inquietud, agitación, convulsiones), hiperactividad el sistema
nervioso autónomo (nauseas, vómitos, taquicardia, temblores, hipertensión) y alteraciones
cognitivas la evolución del SAA puede ser dividida en tres etapas.7
La primera evoluciona en las 24 horas iniciales y cursa con síntomas de abstinencia de
grado leve (ansiedad, inquietud, náuseas, anorexia, insomnio, sudor facial, temblor ligero,
taquicardia fluctuante, hipertensión).7
La segunda etapa, de gravedad moderada, se desarrolla entre las 24 y 72 horas y cursa con
marcada inquietud y agitación, temblores moderados con movimiento constante de los
ojos, diaforesis, nauseas, vómitos, anorexia y diarrea; frecuentemente se suma marcada
taquicardia (>120 ppm) e hipertensión arterial sistólica superior a 160 mmHg. Pueden
presentarse ilusiones perceptivas o alucinaciones visuales o auditivas; desorientación y
confusión, con períodos de reorientación y convulsiones generalizadas, que en algunos
casos pueden aparecer en salvas de dos o tres. El estatus epiléptico no se asocia al SAA y
de aparecer debe hacer sospechar otra patología concomitante.7
La tercera etapa puede aparecer entre las 72 y 96 horas y se corresponde con la aparición
del “delirium tremens”, que cursa con fiebre, hipertensión y taquicardia marcada, delirium,
sudoración profusa y temblores generalizados. Cuando la gravedad es extrema y el
paciente no recibe el tratamiento médico apropiado, la presencia de otras patologías
concomitantes, como traumatismo cráneo-encefálico, patología cardiovascular, infecciones,
neumonías por aspiración o alteraciones hidroelectrolíticas pueden conducir a la muerte.7
10
Los síntomas del Síndrome de Abstinencia Alcohólica pueden agruparse en
hiperexcitabilidad del Sistema Nervioso Central, del Sistema Nervioso Autónomo y
alteraciones cognitivas. Su gravedad puede empeorar de leve a moderada entre las 24 y las
72 horas posteriores a la retirada del alcohol. Incluso puede alcanzar una extrema
gravedad, a los tres o cuatro días de evolución. Nivel de Evidencia 1.5
Existe un mayor riesgo de que aparezcan síntomas abstinencia de intensidad grave en
aquellos pacientes con más de 40 años que lleven más de ocho años con un consumo de
alcohol intenso, que ingieran más de 100 gr de alcohol al día, que presenten síntomas y
signos de abstinencia en las horas que no consumen alcohol, que padezcan cirrosis, o que
se detecte en ellos alcoholemias de 200 mg por dl., elevación del volumen corpuscular
medio de los hematíes y elevación del nitrógeno ureico en sangre.5
Cuadro clínico Síndrome de Abstinencia Alcohol.
Clínica
Frecuencia
cardiaca
Aumenta de TA
Taquipnea
Diaforesis
Temblor
Hiperreflexia
Labilidad
emocional
Ansiedad
Convulsiones
Alucinaciones
Fase 1 (8-24
horas)
100-110
Fase 2 (24-72
horas)
110-120
Fase 3 (5%)
(+ 72 horas)
+ de 120
10-20 mm Hg.
20-22
+
+
+
+
10-20 mm Hg
22-28
++
++
++
++
30-40 mm Hg
+ de 28
+++
+++
+++
+++
+
No
No
++
+
+
+++
No
+++
Tomado: Manual de adicciones para médicos especialistas, 2009
El riesgo, siempre presente, de que el SAA evolucione hacia niveles de mayor gravedad
aconseja que se mantenga la monitorización de la gravedad de la abstinencia que presenta
el paciente, mediante instrumentos estandarizados de evaluación, y que se continúe esa
vigilancia hasta que los síntomas hayan desaparecido.5
El cuadro clínico puede evolucionar en un pequeño porcentaje de pacientes después de las
primeras 48 horas a formas más graves caracterizadas por la presencia de alteración de la
consciencia y delirium, habitualmente acompañado de un mayor grado de hiperactividad
autonómica, en lo que se reconoce como síndrome tardío o mayor de abstinencia (delirium
tremens).6
11
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA ABSTINENCIA
Se han diseñado varias escalas clínicas para valorar la gravedad del síndrome de
abstinencia alcohólica. La más conocida y evaluada en ensayos clínicos es la CIWA-Ar
(Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale –revised-), Evalúa la
gravedad de la abstinencia aguda del alcohol, permite una mayor precisión respecto al tipo
de tratamiento ambulatorio u hospitalizado de desintoxicación del alcohol y a que
fármacos y qué dosis conviene utilizar. 8
La puntuación total es la suma simple de cada ítem, siendo la puntuación máxima = 67. 3
CIWA< 10: SAA leve.
CIWA 10-20: SAA moderado.
CIWA> 20: SAA grave. (SAA=Síndrome de abstinencia del alcohol).
La escala CIWA-Ar es un instrumento de medida de gravedad de los síntomas de la
abstinencia alcohólica fiable, válido y reproducible en pacientes con formas moderadas y
moderadas-severas de abstinencia y puede ser aplicada en plantas de hospitalización
general .Su utilidad no ha sido contrastada en pacientes con delirium tremens.8
El tratamiento hospitalario en pacientes con CIWA-AR 9 a 15 con antecedentes o riesgo
de delírium o falla hepática, enfermedad médica grave, enfermedad mental o sin
información suficiente. Todo paciente con CIWA-AR de 16 o más puntos requiere
tratamiento hospitalario. 8
Entre los factores de riesgo descritos para la aparición de delírium trémens están:
antecedentes de convulsiones o delírium trémens presencia de convulsiones en el síndrome
de abstinencia, y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/ minuto al ingreso del paciente.
En caso de no contar con la información suficiente para tomar la decisión de manejo
intrahospitalario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo,
etc.), se recomienda mantener al paciente en observación hasta completar los datos de la
historia clínica. 8,9
Considere el manejo farmacológico con puntajes mayores de 8 puntos en la escala CIWAAr (abstinencia moderada) o con factores de riesgo para el desarrollo de delírium trémens
(ver anexo 1). 6
DIAGNOSTICO
F10.3 Abstinencia de Alcohol [291.81]
La característica esencial de la abstinencia alcohólica es la presencia de un
síndrome de abstinencia característico que se desarrolla después de
12
interrumpir o reducir el uso prolongado de grandes cantidades de alcohol
(Criterio A y B), incluyen:
Hiperactividad autonómica (sudación o pulsaciones por encima de
100).
aumento de temblor distal de las manos
insomnio
nauseas, vómitos.
alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.
agitación psicomotora
ansiedad
crisis epilépticas
Los síntomas de abstinencia pueden provocar un malestar clínicamente
significativo o un deterioro de la actividad laboral, social y de otras áreas
importantes de la actividad del sujeto (Criterio C). Los síntomas no han de
deberse a enfermedad médica ni ser explicados mejor por otro trastorno
mental.10
Los síntomas se alivian con frecuencia con la administración de alcohol u
otros depresores del sistema nervioso central. Los síntomas de abstinencia
empiezan cuando las concentraciones de alcohol en la sangre disminuyen
bruscamente (4 y 12 horas).después de haber interrumpido o reducido la
bebida. Debido a la vida media corta de alcohol, los síntomas de abstinencia
alcanzan su mayor intensidad durante el segundo día de abstinencia y mejora
de forma marcada al cuarto o quinto días. Sin embargo, a los días de
abstinencia pueden seguir síntomas de ansiedad, insomnio y disfunción
autonómica en distintos grados de intensidad durante periodos de 3 a 6
meses.10
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE F10.3 ABSTINENCIA DE ALCOHOL
[291.81].
A. Interrupción (o disminución del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y
en grandes cantidades.
B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el
Criterio A:
(1) hiperactividad autonómica
(2) temblor distal de las manos
(3) insomnio
(4) náusea o vómitos.
(5) alucinaciones visuales , táctiles o auditivas TRANSITORIAS , O ILUSIONES
13
(6)
(7)
(8)
C.
AGITACIÓN PSICOMOTORA.
ANSIEDAD.
CRISIS COMICIALES DE GRAN MAL (crisis epilépticas).
Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro
de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.
D. Los síntomas no se deben a enfermedades médicas ni se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Métodos de manejo del SAA sin medicación incluyen: apoyo interpersonal frecuente,
provisión de adecuados fluidos y comida, atención a la higiene, sueño adecuado y el
mantenimiento en un ambiente libre de alcohol y drogas.11
La necesidad de recurrir a tratamientos farmacológicos va a depender de la situación
clínica que esté presente. Por una parte podemos encontrarnos ante un episodio agudo de
intoxicación alcohólica, que puede surgir tanto en un bebedor ocasional como en un
paciente alcohólico.12
Por otra parte también podemos enfrentarnos a la necesidad de tener que realizar una
desintoxicación en un paciente alcohólico, bien por motivo de emergencia médica o por
estar programada en el contexto de un plan de tratamiento más amplio de deshabituación.
Cuando el paciente presenta además una intoxicación aguda del alcohol, podemos a su vez
considerar diferentes estrategias, que dependerán de la intensidad de la intoxicación por
un lado, y de las características del paciente y la gravedad de la dependencia por otro
lado.8
El tratamiento será siempre sintomático y estará basado principalmente en controlar
factores ambientales, factores médicos como el reequilibrio hidro-electrolítico,
enfermedades médicas intercurrentes y la posible comorbilidad psiquiátrica. Todo ello con
la finalidad de evitar el desarrollo y evolución hacia un SAA grave. Entre los factores
ambientales destaca la importancia de conseguir una habitación tranquila y con pocos
estímulos ambientales, temperatura agradable, poca luz y pocos ruidos, practicando, a la
vez, intervenciones de reorientación. Los factores ambientales son especialmente
importantes para conseguir que los pacientes de poca gravedad puedan ser tratados
ambulatoriamente de forma rápida y segura, incluso a veces sin necesidad de fármacos
psicoactivos.5
En las intoxicaciones leves, con alcoholemias inferiores a 200 mg/100 ml y en los
bebedores habituales que no superan cantidades de 15 UBEs por día en varones y de 10
UBEs por día en mujeres y que no presentan antecedentes personales de necesidad de
14
ingerir alcohol para aliviar los síntomas de abstinencia, habitualmente no se requiere otro
tratamiento que el reposo y la observación.5, 13
Recomendación A: En los episodios de intoxicación aguda, cuando el consumo es inferior
a 15 UBEs/día en varones y a 10 UBEs/día en mujeres, o con alcoholemias inferiores a
200 mgr/100 ml y sin síntomas previos de abstinencia, habitualmente sólo se requiere
vigilancia de la evolución, control de factores ambientales de confort y el manejo de
posibles situaciones médico-psiquiátricas comórbidas. Si se trata de un paciente con
historia de dependencia alcohólica debe incluirse tiamina como tratamiento.5, 14
Cuando la intoxicación alcohólica aguda se produce en un paciente que es bebedor crónico,
uno de los riesgos es el déficit de vitamina B1 que puede conducir al paciente a una
encefalopatía de Wernicke. Debido a ello debe prescribirse tiamina, 200-400 mg por día,
como parte del tratamiento de la desintoxicación alcohólica y por vía parenteral los
primeros días, aunque en determinados casos, la vía parenteral puede aumentar el riesgo
de una reacción anafiláctica hacia la tiamina, para la cual conviene estar preparados.6, 15,16
Calculo del consumo de alcohol.
1. Graduación Alcohólica.
La graduación alcohólica es el contenido de alcohol en gramos contenidos en 100 ml de la
bebida, y se expresa en grados Gay-Lusaac (°G.L.), o en porcentaje de alcohol (% Alc. Vol.)
2. Determinación del total de alcohol consumido (en gramos).
Para principios de conversión, La OMS señala que el equivalente de 1 ml de alcohol es de
0.79 gramos.
Para determinar el consumo de alcohol total en gramos, se hará la siguiente conversión:
Gramos de Alcohol= (cantidad ingerida en ml) x (Grados de alcohol x 0.1) x (0.79)
3. Trago estándar.
Un trago o copa (equivalente aproximado a 13 gramos de etanol) es igual a:
1 lata o botella mediana de cerveza (330 ml)
1 jarro o jícara de pulque de 500 ml
1 vaso de 120 ml de vino de mesa
1 vaso o copa de destilados: brandy, ron, whisky, vodka o ginebra (30 ml)
1 botella de coolers de vino (300 ml)
1 copa o “farolazo” ( 30 ml)
Tomado de CONADIC, OMS-OPS, NOM-142-SSA1-1995.
15
Relación de la alcoholemia con concentración en aire espirado y sintomatología
clínica.
Concentración de Alcohol en
sangre Gr/l <3,0
0,3 -0,5
0,5 -1,0
1,0 -2,0
2,0-3,0
Concentración de Alcohol en
aire espirado mm/l
< 0,15
0,15 -0,50
0,25 -0,50
0,50 – 1,00
1,00 – 1,50
 5,0
1,50 – 2,50
 2 ,50
Signos y síntomas clínicos
Desinhibición, euforia leve
Intoxicación leve: Verborrea,
locuacidad, inyección
conjuntival. Euforia, afectación
leve del rendimiento
psicomotor.
Intoxicación moderada:
Deterioro moderado del
rendimiento psicomotor.
Intoxicación intensa:
.Sedación, ataxia, disartria,
diplopía, nistagmos, deterioro
mental y físico. Agresividad,
excesiva euforia. Taquicardia,
taquipnea, trastornos
vasomotores .Náusea, vómitos
.Deterioro grave del
rendimiento psicomotor.
Intoxicación muy intensa:
Sedación, confusión, vértigo,
diplopía. Náuseas, vómitos.
Deterioro muy grave del
rendimiento psicomotor.
Coma: Sin signos de focalidad,
hipotermia, hipotonía,
hipoglucemia, midriasis
bilateral poco reactiva,
abolición de reflejos
osteotendinosos .Bradicardia,
hipotensión y depresión
respiratoria. Imposibilidad de
conducir.
MUERTE
Tomada: PCAI Alcoholismo, 2011.
16
MANEJO FARMACOLÓGICO
BENZODIACEPINAS
Son los fármacos más estudiados en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica
y sobre los que hay más evidencias de calidad respecto a su eficacia. Actúan sobre
mediadores GABA inhibidores, sustituyendo los efectos depresores del alcohol sobre el
SNC y también inhibiendo la transmisión noradrenérgica en la abstinencia.17
Las benzodiacepinas de semivida larga como el diazepam o el clordiacepóxido, presentan
la ventaja de un menor efecto rebote de los síntomas y una acción más prolongada. 18,19
Sin embargo, presentan los inconvenientes de un mayor riesgo de acumulación y sedación
excesiva en algunos grupos de pacientes incluyendo aquellos de edad avanzada o que
presentan una enfermedad hepática, y una absorción errática por vía intramuscular. Se
metabolizan principalmente por vía hepática, mediante oxidación o conjugación y poseen
metabolitos activos de larga vida media.18
DIAZEPAM: Su uso es preferentemente hospitalario, especialmente si hay riesgo de crisis
convulsivas a una dosis de 10 a 20 mg I.M. Los pacientes internados se les puede
prescribir una mayor dosis p. ej: 20 mg de diazepam cada 1 ó 2 horas hasta que el paciente
esté tranquilo y levemente sedado, con reducción progresiva de las dosis suministradas, de
acuerdo a la evolución de cada caso en particular a lo largo de los 4 a 7 días siguientes.6
CLORAZEPATO DIPOTÁSICO: Está recomendado en los tratamientos ambulatorios,
dado que su potencial de abuso es menor. Se recomienda una dosis de 15-200 mg/24 h.,
empezando con cuatro tomas al día. 6
Las benzodiacepinas de semivida corta o intermedia como el oxacepam o el lorazepam
presentan un menor riesgo de sedación y de acumulación, no tienen metabolitos activos y
son especialmente útiles en ancianos y en pacientes con enfermedad hepática.6,17
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM TREMENS
Este trastorno requiere de atención en el menor tiempo posible, en un Servicio de
urgencias. El paciente deberá estar vigilado de forma estrecha para controlando signos
vitales y previniendo accidentes y lesiones por la riesgo de agitación psicomotora que
presentan estos cuadros clínicos o bien los estados confusionales que pudieran progresar a
estados de estupor, depresión de la respiración central y/o broncoaspiración que pudiera
causarle la muerte. Es muy probablemente que necesite sujeción mecánica debido al estado
de agitación psicomotriz en que se encuentra; se deberá canalizar vena por la necesidad de
17
rehidratar y del manejo farmacológico por vía parenteral, contemplando la sedación y la
Vitaminoterapia.5, 7, 18,19
Como complicación residual el paciente puede tener alucinaciones auditivas durante
un tiempo prolongado y desarrollar un cuadro clínico similar a la esquizofrenia.
Delirium Tremens I.V.
Diazepam
10 mg I.V
Continuar con 5 mg I.V. cada 5
Minutos hasta que el paciente se encuentre
“tranquilo pero despierto”
Modificado de “Guías Clínicas de la Sociedad de Medicina Interna, 2006, España.
CLOMETIAZOL
Es un derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes, tranquilizantes y
anticomiciales, mediadas a través de receptores GABA en el cerebro. Se absorbe en el
tracto gastrointestinal y alcanza niveles efectivos en plasma rápidamente.5
Es metabolizado en el hígado, lo que incrementa su biodisponibilidad en pacientes con
insuficiencia hepática.5
El efecto secundario más importante asociado a su uso es la depresión respiratoria,
especialmente si se utiliza por vía intravenosa, y en combinación con otros sedantes. Por
otra parte favorece el aumento de las secreciones pulmonares y la aparición de infecciones
respiratorias, especialmente neumonías en pacientes intubados. 5,8
Tiene mayor riesgo que las benzodiacepinas por menor tolerabilidad y mayor gravedad de
las interacciones si se consume alcohol. Nivel de Evidencia 1.5
NEUROLÉPTICOS
Los neurolépticos, incluyendo las fenotiazinas y el haloperidol, pueden contribuir a
controlar los síntomas de la abstinencia. En la práctica clínica diaria, se muestran como
fármacos eficaces en el control de pacientes agitados. La tiaprida es un neuroléptico atípico
con propiedades ansiolíticas que no desciende el umbral epileptógeno. (NOTA: MEDICAMENTO NO
DISPONIBLE EN MÉXICO).
5, 8,16
BETABLOQUEANTES
Durante la abstinencia alcohólica existe un aumento en la actividad del sistema nervioso
simpático y de los niveles plasmáticos de norepinefrina. Esta circunstancia ha llevado a
evaluar la efectividad de los betabloqueantes en el tratamiento de la abstinencia alcohólica.
En un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego el atenolol (dosis 50-100 mg/d), añadido a
18
benzodiacepinas (oxacepam), controló mejor que placebo los síntomas de la abstinencia y
disminuyó la dosis necesaria de aquellas.5.7, 8
CARBAMAZEPINA
Es un fármaco anticomicial empleado en el tratamiento de la abstinencia alcohólica. Sus
ventajas teóricas residen en que no produce dependencia, no potencia los efectos
depresores del alcohol y retarda el fenómeno de “kindling” o de activación propagada,
según el cual la repetición de episodios de depravación se asocia a un aumento progresivo
de su severidad. Ha demostrado ser superior a placebo, y similar a oxacepam, lorazepam,
tiapride y clometiazol en el control de los síntomas de abstinencia leves-moderados. En
estos ensayos se han empleado pautas de 7-12 días con dosis de 600-800 mg/d y descenso
gradual, sin toxicidad significativa. 20
Sin embargo todos ellos se han realizado bien en régimen ambulatorio, en unidades
especiales de desintoxicación, o en pacientes con desintoxicación alcohólica programada,
excluyendo pacientes con delirium o comorbilidad asociada.18, 20
ACIDO VALPROICO
El ácido valpróico actúa como estimulador del sistema GABA. Como con la
carbamazepina, su actividad anticomicial, sus propiedades ant-kindling y su bajo potencial
de dependencia, han llevado a evaluar su utilidad como posible alternativa a las
benzodiacepinas en el tratamiento de la abstinencia alcohólica. Existen pocos estudios al
respecto y los resultados se pueden considerar aún como preliminares. Dos ensayos
clínicos reducidos (22 y 36 pacientes) han mostrado que es capaz de controlar los síntomas
en pacientes con abstinencia leve sin comorbilidad asociada, disminuyendo la dosis
necesaria de benzodiacepinas (lorazepam y oxacepam) comparado con placebo.5, 8
ÁCIDO GAMMAHIDROXIBUTÍRICO
El ácido gammahidroxibutírico es un ácido graso de cadena corta, metabolito del ácido
gamma-aminobutírico (GABA), que actúa como neuromodulador a nivel del SNC y que se
había utilizado hasta ahora en el tratamiento de la narcolepsia y como agente hipnótico y
anestésico , además de como droga de abuso. 5
Su utilidad en el tratamiento del síndrome de abstinencia por alcohólica derivaría de su
efecto GABA-like, que remedaría los efectos farmacológicos centrales de etanol, y paliaría
el defecto relativo existente en el período de abstinencia, al igual que se supone actúan las
benzodiacepinas.5, 8,9
19
OTROS FARMACOS
La clonidina es un agonista parcial α2 adrenérgico. Fue estudiada en el SAA debido
a que se conocía la eficacia de este fármaco en el tratamiento del síndrome de
abstinencia a los opiáceos. La dosis es de 0,2 mg. cada 8 horas, y ha demostrado su
eficacia en la reducción de la sintomatología de abstinencia leve o moderada, sobre
todo sobre el incremento de la frecuencia cardiaca o la tensión arterial, incluso
igual a la del clordiacepóxido , no tiene efectos anticonvulsivos o antidelirium. Se
utiliza de forma conjunta con benzodiacepinas. Se recomienda una adecuada
monitorización de la tensión arterial. 5,8,9
El baclofeno es capaz de reducir los síntomas de la abstinencia alcohólica no
complicada, como consecuencia de su efecto agonista GABA y no comporta un
riesgo de adicción. Aunque existen varios estudios preliminares que sugieren un
buen perfil de eficacia y seguridad en el tratamiento de estos enfermos, solo un
ensayo clínico bien diseñado, con 37 casos, aporta evidencias en su favor en la
abstinencia no complicada en comparación con diazepam.3
La gabapentina es un anticomicial de estructura química similar al GABA. Varios
estudios no controlados sugieren que podría ser una opción de tratamiento en
casos de abstinencia leve y moderada. 5
TIAMINA y MAGNESIO
No se ha demostrado que la tiamina o el magnesio tengan alguna influencia sobre los
síntomas de la abstinencia alcohólica o sobre el desarrollo de crisis comiciales o delirium.
Sin embargo, y teniendo en cuenta que los pacientes alcohólicos tienen frecuentemente
déficit de tiamina, se recomienda la administración de tiamina en todos los casos para
prevenir la posible aparición de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff. Es frecuente que
estos pacientes presenten déficit de magnesio, la cual puede asociarse a vértigo, ataxia,
temblor, corea y arritmias cardiacas. Por este motivo se recomienda el empleo de
magnesio oral, puede producir diarrea, o parenteral (1gr iv/6-12 h ó 250-500 mg VO/6h,
durante 48 horas) en aquellos casos en que se compruebe hipomagnesemia.21
Cuando se inicie un tratamiento de desintoxicación, como si va a mantener su consumo de alcohol,
conviene administrar tiamina 100-300 mg al día. Nivel de Evidencia 1. 22,23
20
TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN
Está orientada hacia el mantenimiento de la abstinencia. Se compone de una intervención
psico-social asociada a la farmacoterapia específica del alcoholismo que puede estar basada
en los fármacos interdictores o los anticraving, junto con los que se utilizan para el
tratamiento de las comorbilidades médica y psiquiátrica asociadas al alcoholismo. 6,7
Los objetivos del tratamiento de deshabituación y prevención de recaídas son la extinción
de la conducta condicionada de búsqueda y consumo de alcohol, adquisición de conciencia
de dependencia, mantener la motivación a lo largo de todo el proceso, reorganización de
las actividades del paciente con búsqueda de alternativas, prevención de recaídas y
tratamiento de la psicopatología asociada.6, 7
FÁRMACOS ANTIDIPSOTRÓPICOS
Estos fármacos son de gran ayuda para los pacientes que está motivados por mantenerse
sin tomar bebidas alcohólicas, siempre que se administren bajo la supervisión de la
enfermera o de algún familiar que se responsabilice del tratamiento. Se utilizan tanto el
Disulfiram, como la Cianamida cálcica. Ambos bloquean el enzima aldehídodeshidrogenasa que interviene en el paso del acetaldehído a acetato produciendo, por
tanto, una acumulación de acetaldehído en el torrente sanguíneo lo cual provoca la
aparición de un síndrome acetaldehídico que se caracteriza por:
Efecto Antabús
Signos









Enrojecimiento facial excesivo
Taquicardia
Arritmias
Hipotensión arterial
Taquicardia
Dificultad respiratoria
Colapso cardiorespiratorio
Diaforesis
Sequedad de mucosas
Síntomas









Palpitaciones en la cabeza y cuello
Cefalea
Nauseas
Debilidad
Sensación subjetiva de calor
Visión borrosa
Dolor torácico
Agitación psicomotora
Ansiedad
La reacción inicia a los 10-30 minutos después de consumir alcohol y dura varias horas,
puede llegar a ser peligrosa para pacientes con las siguientes patologías: insuficiencia
hepática o renal, insuficiencia respiratoria, hipertensión, diabetes, etc. Este fármaco está
21
totalmente contraindicado en psicosis, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular,
epilepsia o si la paciente está embarazada.6
Se administra por vía oral, en dosis de 250 - 500 mg. /24h, 1 ó 2 comprimidos / 24h. En
una sola toma, inicia el efecto buscado a las 12 horas de haberlo tomado. 6
Dado que el bloqueo enzimático que produce es más persistente, su efecto farmacológico
puede seguir disuadiendo al paciente sobre la posibilidad de beber alcohol durante los días
siguientes a la suspensión del fármaco. En teoría, cuando se toma todos los días, su efecto
puede persistir durante 7 días o incluso más, después de la última toma, pero depende de la
constancia de cada paciente. El tratamiento con este medicamento se recomienda por un
espacio de 12 meses, acompañado de terapias psicológicas.6, 7
Efectos secundarios son: letargia, fatiga, vómitos, halitosis y sabor desagradable, impotencia
y en ocasiones dificultades respiratorias.5, 6,8
FÁRMACOS ANTICRAVING
La farmacoterapia del craving de alcohol va cobrando importancia como un tema
novedoso y de extraordinaria complejidad, ya que un mismo fármaco puede ser eficaz para
el tratamiento del craving de alcohol pero ineficaz para la prevención de recaídas y
viceversa.8
NALTREXONA: actúa como antagonista de los receptores opioides, interfiriendo en el
sistema de recompensa cerebral. Los circuitos de autoestimulación eléctrica de ciertas
zonas anatómicas del cerebro han permitido precisar las estructuras cerebrales cuya
activación está relacionada con el efecto reforzador positivo. Dichas estructuras están
relacionadas con el sistema dopaminérgico mesolímbico y mesocortical.5, 6,8
Es un antagonista opioide de semivida larga y buena absorción oral, su dosis habitual es de
50 mgr/día, sin embargo, el estudio COMBINE ha utilizado dosis de 100 mg/día para el
tratamiento del alcoholismo.6
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES
TOPIRAMATO: Es un fármaco que además produce una reducción significativa del
promedio de consumiciones/día, número de, porcentaje de días de consumo excesivo
("heavy drinking days") y del craving de alcohol, evaluado mediante la escala OCDS
(tanto de los pensamientos obsesivos, como de la interferencia de dichos pensamientos,
como del automatismo conductual); en comparación a placebo. Nivel de Evidencia 3.5, 8
Se inicia tratamiento con dosis de 25 a 50 mg por día e incrementando la dosis cada cuatro
o siete días hasta alcanzar dosis de 200 a 300 mg por día.6
22
ANEXO 1.
Escala CIWA: Clinical Institute withdrawal Assessment Scale for Alcohol, revisada
Náuseas y vómitos.
Preguntar: “¿se siente mal del estómago? ¿Ha vomitado?”
0 No náuseas ni vómitos
1 Náuseas ligeras sin vómitos
4 Náuseas intermitentes con arcadas
Temblor.
Observar
0
1
4
7
No temblor
Temblor no visible pero puede sentirse al tacto
Temblor moderado con las manos extendidas
Temblor severo incluso con las manos en reposo
Sudoración paroxística.
Observación
0
1
4
7
No sudor
Sudoración leve en palmas de las manos
Sudoración visible en la frente
Sudoración profusa generalizada
Agitación.
Observación
0 Actividad normal
1 Actividad un poco mayor de lo normal
4 Moderadamente inquieto
23
Cefalea, sensación de plenitud en la cabeza.
No considerar la sensación de mareo
0
1
2
3
4
5
6
No hay
Muy leve
Moderada
Moderadamente grave
Grave
Muy grave
Extremadamente grave
Ansiedad.
Preguntar:” ¿Se siente nervioso?”
Observación
0
1
4
7
Tranquilo
Ligeramente ansioso
Moderadamente ansioso, reservado
Se mueve sin cesar
Trastornos visuales.
Preguntar: “¿Está viendo algo que le inquieta?” Observación
0
1
3
5
7
No hay
Sensibilidad leve
Sensibilidad moderada
Alucinaciones graves
Alucinaciones continuas
Trastornos táctiles.
Preguntar: “¿siente algo extraño en su piel?”
Observación
0
1
2
3
5
7
No
Prurito, pinchazos, ardor o adormecimiento leves
Leves
Moderados
Alucinaciones táctiles graves
Alucinaciones continuas
24
Trastornos auditivos.
Preguntar: “¿Está escuchando algo que lo alarma?”
Observación
0
1
3
5
7
No
Intensidad o capacidad para asustarse muy leve
Intensidad o capacidad para asustarse moderada
Alucinaciones auditivas graves
Alucinaciones continuas
Orientación y entorpecimiento del sensorio.
Preguntar: “¿Qué día es? ¿Dónde está? ¿Quién es?”
0 Orientado
1 No puede añadir datos en serie
2 Desorientado para la fecha en menos de dos días de calendario
3 Desorientado para la fecha en más de dos días de calendario
4 Desorientado en lugar, persona o ambas cosas
Total CIWA-Ar:
Puntuación máxima posible: 67 puntos
25
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