PDF - Revista Clínica Española
Anuncio
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Clin Esp. 2012;212(11):540---544 Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Una paciente con asma en urgencias C. Cisneros Serrano Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España Recibido el 3 de mayo de 2012; aceptado el 24 de agosto de 2012 Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012 PALABRAS CLAVE Asma; Control del asma; Exacerbación aguda; Servicio de urgencias KEYWORDS Asthma; Asthma control; Acute Exacerbation; Emergency room Resumen Mujer de 20 años, con intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos. Madre y hermano asmáticos. No fumadora. Asma diagnosticada 2 años antes. Anosmia y síntomas de rinosinusitis. Varios ingresos hospitalarios previos por crisis, último hacía un mes, en UCI, sin precisar ventilación mecánica. Pruebas cutáneas negativas a aeroalérgenos. Mejor Peak-flow (PEF) personal: 450 l/min. Tratamiento previo: salmeterol/fluticasona 50/500 1 inh/12 h y formoterol a demanda. Acude a urgencias en ambulancia por disnea de unas 24 h de evolución con fiebre, expectoración y cefalea, por lo que había acudido a su médico, quien pautó metamizol y azitromicina. Regresa a la hora por trabajo respiratorio y saturación de O2 : 89%. En la exploración física destaca: respiración abdominal, frecuencia respiratoria: 40 rpm, saturación de O2 : 92% con nebulización a 6 lpm. PEF: 180 l/min, taquicardia a 150 lpm y sibilancias dispersas. Hemodinámicamente estable. Gasometría con O2 a 6 lpm: pH 7,280; pCO2 45 mmHg; pO2 66 mmHg; HCO3 21,1 mmol/l. Radiografía de tórax: sin consolidación. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. A female patient with asthma in the emergency room Abstract A 20-year-old woman, with intolerance to non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) who was diagnosed of asthma 2 years earlier. Both her mother and brother were asthmatic. Non-smoker. Anosmia and rhinosinusitis symptoms. Several hospitalizations for asthmatic attacks, the last one, one month before in the ICU that did not require mechanical ventilation. Skin tests negative to aeroallergens. Better personal PEF: 450 l/min. Previous treatment: salmeterol/fluticasone 50/500 1 inh/12 h. and formoterol p.r.n. She came to the emergency room by ambulance due to evolution of fever, expectoration and headache after having gone to her physician, who had prescribed metamizole and azithromycin. She returned at one hour due to difficult breathing and Sat O2 89%. The physical examination showed abdominal breathing, 40 rpm and Sat O2 92% with nebulizer at 6 bpm, PEF: 180 l/min, tachycardia at 150 bpm, generalized wheezing. Hemodynamically stable. Blood gases with O2 to 6 bpm: 7.28 pH, 45 pCO2 , 66 pO2 , 21.1 HCO3 , Chest X-ray: no consolidations. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Correo electrónico: carol9199@yahoo.es 0014-2565/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2012.08.001 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Una paciente con asma en urgencias El problema clínico El asma es una enfermedad crónica de elevada prevalencia mundial, que a pesar de contar con tratamientos eficaces y seguros, aún dista mucho de estar bajo control1 . A pesar de haber conseguido algunos logros (descenso en la mortalidad, menor número de hospitalizaciones, menos bajas laborales e invalideces por asma)2 , los diversos estudios realizados en la población asmática arrojan cifras bastante decepcionantes3---5 . Se ha intentado establecer en los diferentes estudios cuáles son los factores o comorbilidades asociados a este deficiente control que va a condicionar una peor calidad de vida, una mayor frecuentación sanitaria y mayores costes globales. Algunos de los que se han identificado son: sexo, raza, índice de masa corporal, tabaquismo, nivel de educación, gravedad de la enfermedad y perfil psicológico6---8 , entre otros. En la patogenia del asma se encuentra la inflamación de la mucosa de la vía aérea, que está presente siempre que no se trate adecuadamente. Aunque el asma es una enfermedad crónica se caracteriza por su curso fluctuante y variable, que viene determinado por diversos factores desencadenantes de exacerbación (estímulos directos e indirectos), y la intensidad de la respuesta broncoconstrictora a dichos estímulos se relaciona con la inflamación subyacente9 . Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos consistentes en el incremento de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica), junto con una disminución del flujo espiratorio (PEF o volúmen de flujo espiratorio en el primer minuto, FEV1 ). A la hora de evaluar una crisis en un servicio de urgencias es importante la rapidez de instauración de la misma. Existen 2 tipos bien diferenciados que van a tener orígenes, patogenia y pronóstico distintos: las de instauración lenta (normalmente en días o semanas) y las de instauración rápida (en menos de 3 h). Las lentas (más del 80% de las que acuden a urgencias) se deben frecuentemente a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica; el mecanismo fundamental del deterioro es la inflamación y la respuesta al tratamiento es también lenta. Mientras que las de instauración rápida se deben a alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos o bloqueadores beta), alimentos (aditivos y conservantes) o estrés emocional; el mecanismo es el broncoespasmo y aunque tienen una mayor gravedad inicial (con riesgo de intubación y muerte) la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida9,10 . Evaluación clínica de la gravedad de la exacerbación Es prioritario realizar de forma rápida una evaluación de la gravedad de manera individual, ya que cuando no se identifica adecuadamente el riesgo o no se realizan mediciones objetivas del grado de obstrucción se suele fracasar en el tratamiento. Esta evaluación se realiza en 2 etapas, una inicial (o estática) y otra tras la respuesta al tratamiento (o dinámica)11 . En la inicial, es prioritario identificar factores de riesgo (de «asma de riesgo vital») (tabla 1), tipo de exacerbación, los signos y síntomas de compromiso vital, así como realizar la 541 Tabla 1 Factores de riesgo de «asma de riesgo vital» o «asma fatal» Historia de asma • Episodios previos de ingreso en unidad de cuidados intensivos o intubación/ventilación mecánica • Hospitalizaciones en el año previo • Múltiples consultas a urgencias en el año previo • Uso de más de 2 cartuchos de beta2 de corta acción en un mes • Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucción bronquial • Antecedentes familiares de asma mortal Historia social y psicológica • Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana • Trastornos psicológicos Comorbilidades • Enfermedad cardiovascular • Otra enfermedad pulmonar crónica • Enfermedad psiquiátrica Fuente: tomado de ALERTA 211 . medición objetiva del grado de obstrucción (mediante PEF o FEV1 ), siempre que el paciente pueda colaborar y de la saturación de oxígeno (SaO2 ). Como siempre, una buena historia dirigida a identificar los factores de riesgo y las comorbilidades, así como una primera valoración de los signos de alarma de parada cardiorrespiratoria inminente (tabla 2) permitirán iniciar el tratamiento inicial y evaluar la opción de intubación e ingreso en una UCI (fig. 1). La medición de la obstrucción (calculando el porcentaje respecto a la mejor marca personal del paciente o en su defecto el teórico), aproxima a la gravedad de la crisis y permite aplicar el algoritmo diagnóstico y terapéutico (fig. 1). Posteriormente, en los casos sin riesgo vital, se valorará la respuesta al tratamiento inicial pautado. La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción al flujo aéreo (primeros 30 min) es el principal factor pronóstico en la valoración de la crisis12,13 . Se monitorizará la SaO2 en los pacientes con PEF < 50% y solo se realizará gasometría arterial en aquellos pacientes en que no se consiga mantener una SaO2 > 90% a pesar de oxígenoterapia14 . A menudo se comete el error de administrar oxígeno a alto flujo a cualquier paciente con crisis de asma y se ha demostrado que puede favorecer el aumento de la pCO2 en las exacerbaciones graves15 . En este momento, se realizarán otras pruebas diagnósticas como radiografía de tórax o electrocardiograma, únicamente si existen otros síntomas como fiebre, dolor, disnea intensa o la respuesta terapéutica no sea la adecuada, con el objeto de descartar otras complicaciones16 . Actuación terapéutica El objetivo del tratamiento es preservar la vida y revertir la obstrucción rápidamente. Lo primero será corregir la hipoxemia (cuando esta exista) mediante la administración de oxígeno. Posteriormente, revertir la obstrucción de la vía aérea, mediante el uso de broncodilatadores beta-agonistas de acción rápida (salbutamol o terbutalina), preferentemente vía inhalada (bien en nebulizaciones o con inhalador Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 542 Tabla 2 C. Cisneros Serrano Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática Disnea Habla Fr. respiratoria (rpm) Fr. cardiaca (lpm) Uso de músculos accesorios Sibilancias Nivel de consciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis leve Crisis moderada-grave PCR inminente Leve Párrafos Aumentada < 100 Ausente Presentes Normal Ausente > 70% > 95% Normal < 40 Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg < 70% 90-95% 80-60 > 40 Muy intensa Bradicardia Movimiento paradójico toracoabdominal Silencio auscultatorio Disminuido Ausencia (fatiga muscular) < 90% < 60 > 40 Fuente: tomado de Plaza9 . FEV1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; Fr: frecuencia; lpm: latidos por minuto; PaCO2 : presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2 : presión arterial de oxígeno; PCR: parada cardiorrespiratoria; PEF: flujo espiratorio máximo; rpm: respiraciones por minuto; SaO2 : saturación de oxihemoglobina. presurizado y cámara espaciadora) mediante dosis repetidas a intervalos regulares dependiendo de la gravedad y la mejoría en la obstrucción; lo que constituye el tratamiento de primera línea de la crisis asmática. La vía intravenosa debe realizarse solo en pacientes ventilados o en aquellos que no respondan al tratamiento inhalado. Se puede añadir bromuro de ipratropio para proporcionar un incremento de la broncodilatación17 . Se ha demostrado igualmente eficaz Evaluación inicial del nivel de gravedad (ESTÁTICA) Salbutamol 2-4 puls IP c/20 min PCR inminente Crisis moderada-grave PEF o FEV1 > 70% Crisis leve PEF o FEV1 > 70% O2 < 40% si SatO2 < 92% Salbutamol + Ipratropio 4 puls c/10-15 min Hidrocortisona iv 200 mg o prednisona 20-40 mg vo Fluticasona 2 puls c/10-15 min IP o Budesonida 400 mcg neb c/15 min (pacientes con mala respuesta) Salbutamol + Ipratropio 10-20 puls x min IP Considerar VMNI Considerar IOT UCI Evaluación de la respuesta al tratamiento (DINAMICA) FEV1 o PEF c/30 min, Sat O2, clínica Mala respuesta (1-3 h) FEV1 o PEF < 60% inestable Sintomático Buena respuesta (1-3 h) FEV1 o PEF > 60% estable Asintomático ALTA Prednisona vo 40-60 mg 7-10d GCI y agonistas beta2 de acción larga + medicación de rescate Plan de acción escrito Concertar cita de revisión HOSPITALIZACIÓN O2 < 40% si SatO2 < 92% Salbutamol 2,5 + ipratropio 0,5 mg neb c/4-6 h Hidrocortisona iv 100-200 mg c/6 h o Prednisona 20-40 mg vo c/12 h Considerar Sulfato de Magnesio iv FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SaO2: saturación de oxihemoglobina; puls: pulsaciones; IP: inhalador presurizado; neb: nebulizado; vo: vía oral; iv: intravenoso; GCI: glucocorticoides inhalados; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; min: minuto; mg: miligramo; mcg: microgramo; c/: cada; h: hora. Figura 1 Algoritmo de evaluación y tratamiento de la exacerbación aguda. Fuente: tomado de Plaza9 y ALERTA 211 . Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Una paciente con asma en urgencias el uso de formoterol (agonista beta2 de acción larga e inicio rápido) inhalado mediante polvo seco en los casos de exacerbación moderada-grave18 . Por último, se debe disminuir la inflamación subyacente mediante el uso de corticoides sistémicos, administrados precozmente (en la primera hora) lo que ha demostrado una disminución de la tasa de reingresos y hospitalizaciones, sin que se haya demostrado diferencias entre la vía oral y la intravenosa19 . En un estudio en el que se administró corticoides inhalados junto con broncodilatadores en dosis repetidas a intervalos no mayores a 30 min, en los primeros 90 min de tratamiento se observó una mejoría en la función pulmonar y un descenso en el número de hospitalizaciones20 . En cuanto al sulfato de magnesio se puede utilizar vía intravenosa en pacientes muy graves y con mala respuesta al tratamiento en dosis única de 1-2 g a pasar en 20 min9,11 . No existen evidencias suficientes que apoyen el uso de otros fármacos como la aminofilina, el heliox, los antibióticos o los receptores de los antileucotrienos11,13 . En cuanto al uso de ventilación mecánica no invasora, no existe evidencia suficiente, si bien sigue siendo una alternativa a considerar en el caso de pacientes que rechacen la intubación11,13 . En la figura 1 se muestra el algoritmo según la gravedad y en la tabla 3 los tratamientos disponibles y sus dosis. Guías clínicas Existen diversas sociedades científicas que han elaborado y publicado sus guías dirigidas al manejo de la enfermedad asmática en todas sus vertientes: prevención, control, tratamiento de mantenimiento, educación y tratamiento de la exacerbación aguda9,21---23 . Las más conocidas a nivel internacional son: la guía de la Sociedad Británica (BTS) British Guideline on the Management of Asthma21 , redactada en 2008 y revisada en 2009, que establece grados de evidencia y recomendación en cada una de las afirmaciones que sostiene, así como puntos de buena práctica, quizá la más completa y pormenorizada; la de la Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), redactada en 2008 y con su última actualización en 201122 . A nivel nacional disponemos de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) publicada en 2009, que también establece los grados de evidencia de las recomendaciones y que está disponible en múltiples formatos (para profesionales, educadores, pacientes, etc.) en http://www.gemasma.com y que ha sido posteriormente sometida a un panel de expertos a nivel nacional9,23 . Por último, la más recientemente publicada es la guía ALERTA 211 , realizada por la Sociedad Española de Aparato Respiratorio (SEPAR) en colaboración con la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) tras la realización de un estudio en más de 3.000 pacientes con exacerbación grave (proyecto EAGLE)24 . Áreas de incertidumbre Dado lo complicado de la realización de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo en el área de urgencias, los grados de evidencia que sustentan algunas de las recomendaciones y actuaciones clínicas son aún pobres (grados C y D). No ocurre así en lo relativo al tratamiento (grados A y B). Por desgracia, sigue existiendo un pobre 543 Tabla 3 Fármacos y dosis empleados comúnmente en el tratamiento de la exacerbación aguda de asma Grupos terapéuticos Fármacos Dosis Agonistas beta2 adrenérgicos inhalados Salbutamolo terbutalina Formoterol Agonistas beta2 adrenérgicos sistémicos Anticolinérgicos Salbutamol 4-8 puls (100 g/puls) c/10-15 min (IP+cámara) 2,5-5 mg c/20 min (neb intermitente) 24-36 g (turbuhaler) 200 g iv en 20 min seguido de 0,1-0,2 g/kg/min 4-8 puls (18 g/puls) c/10-15 min (IP+cámara) 0,5 mg c/20 min (neb intermitente) 20-40 mg c/12 h (vo) 100-200 mg c/6 h (iv) 2 puls (250 g/puls) c/10-15 min (IP+cámara) 2 g a pasar en 20 min (iv) Glucocorticoides sistémicos Glucocorticoides inhalados Sulfato de magnesio sistémico Sulfato de magnesio inhalado Aminofilina Bromuro de ipratropio Prednisona Hidrocortisona Fluticasona Budesonida 145-384 mg en solución isotónica (neb) 6 mg/kg a pasar en 30 min seguido de 0,5-0,9 mg/kg/h Fuente: tomado de Plaza9 . c/: cada; GCI: glucocorticoides inhalados; h: hora; IP: inhalador presurizado; iv: vía intravenosa; kg: kilogramo; mcg: microgramo; mg: miligramo; min: minuto; neb: nebulizado; vo: vía oral. seguimiento de las guías clínicas, así por ejemplo, hay una falta de medición objetiva de la gravedad de la exacerbación y en consecuencia, de la instauración de un tratamiento adecuado a la misma11,22 . Hoy en día, los esfuerzos se centran principalmente en la prevención de las exacerbaciones, mediante el análisis de todos aquellos factores potencialmente susceptibles de actuación que eviten en lo posible las visitas a urgencias por esta enfermedad. Recomendaciones y conclusiones En el caso de nuestra paciente, se trata de un asma con factores asociados de asma de riesgo vital, en tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados a dosis altas y con intolerancia a AINE; a quien se le prescribió metamizol y presentó una crisis de instauración rápida con un PEF del 40% de su mejor marca personal y una insuficiencia respiratoria grave. Se trata por tanto, de una exacerbación grave con criterios de ingreso en UCI, que al no presentar mejoría clínica tras el tratamiento inicial, ingresa en UCI. Se instauró tratamiento con O2 a bajo flujo, salbutamol en perfusión Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 544 y corticoides sistémicos, presentando mejoría progresiva y sin precisar ventilación mecánica. Pasa a planta a las 24 h en donde presentó una evolución clínica favorable y es dada de alta sin fiebre, sin sibilantes, con PEF: 380 l/min y SaO2 basal con la deambulación del 95%. La evaluación de los pacientes con crisis de asma en un servicio de urgencias debe incluir la identificación de signos y factores de riesgo que comprometa la vida. Siempre se deben utilizar medidas objetivas del grado de obstrucción (PEF, FEV1 ), que faciliten la estimación inicial de la gravedad de la crisis y que servirán de referencia para evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento instaurado. El fundamento del tratamiento es la administración de fármacos broncodilatadores de acción rápida vía inhalada, y en los casos de gravedad moderada-grave, administrar precozmente corticoides sistémicos y oxígeno a la mínima concentración que permita mantener una SaO2 > 90%. Conflicto de interés La autora declara no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Martínez-Moragón E. Control del asma: un objetivo lejano. Arch Bronconeumol. 2010;46:347---8. 2. Serra-Batlles J, Plaza V, Comella A. Cambios en la clínica, la función pulmonar, la calidad de vida y los costes en una cohorte de pacientes asmáticos seguidos durante 10 años. Arch Bronconeumol. 2011;47:482---7. 3. Partridge MR, Van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006;6:13. 4. De Miguel J, Barcina C, Muñoz M, Leal M. Control of persistent asthma in Spain. Associated factors. J Asthma. 2008;45: 740---6. 5. González-Barcala FJ, De la Fuente-Cid R, Álvarez-Gil R, Tafalla M, Nuevo J, Caamaño-Isorna F. Factores asociados con el control del asma en pacientes de atención primaria en España: el estudio CHAS. Arch Bronconeumol. 2010;46:358---63. 6. Peters SP, Ferguson G, Deniz Y, Reisner C. Uncontrolled asthma: a review of the prevalence, disease burden and options for treatment. Respir Med. 2010;100:1139---51. 7. Martínez-Rivera C, Vennera MC, Cañete C, Bardagí S, Picado C. Perfil psicológico de los pacientes con asma bronquial y disnea funcional: comparación con población no asmática e impacto sobre la enfermedad. Arch Bronconeumol. 2011;47:73---8. 8. Pérez de Llano LA, Carballada F, Castro O, Pizarro M, Vázquez M, Baloira A, et al. Relación entre presencia de comorbilidad y control del asma. Arch Bronconeumol. 2010;46:508---13. C. Cisneros Serrano 9. Plaza V. Guía española para el manejo del asma GEMA. Arch Bronconeumol. 2009;45 Suppl. 7:2---35. 10. Bellido-Casado J, Plaza V, Perpiñá M, Picado C, Bardagí S, Martínez-Brú C, et al. Respuesta inflamatoria de la exacerbación asmática de instauración rápida. Arch Bronconeumol. 2010;46:587---93. 11. Rodrigo GJ, Plaza Moral V, Forns SB, Castro-Rodríguez JA, De Diego Damiá A, Cortés SL, et al. G uia ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. Arch Bronconeumol. 2010;46 Suppl. 7:2---20. 12. Rodrigo G, Rodrigo C. Early prediction of poor response in acute asthma patients in the emergency department. Chest. 1998;114:1016---21. 13. Lazarus SC. Emergncy treatment of asthma. NEJM. 2010;363:755---64. 14. Carruthers DM, Harrisson BD. Arterial blood gas analysis or oxygen saturation in the assessment of acute asthma? Thorax. 1995;50:186---8. 15. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, Wadsworth K, Bowditch R, Bibby S, et al. Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax. 2011;66:937---41. 16. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults. A review. Chest. 2004;125:1081---2. 17. Rodrigo GJ, Castro Rodríguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis Thorax. 2005;60:740---6. 18. Rubinfeld AR, Scicchitanow R, Hunt A, Thompson PJ, Van Nooten A, Selroos O. Formoterol Turbuhaler as reliever medication in patients with acute asthma. Eur Respir J. 2006;27:735---41. 19. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2000:p2. 20. Rodrigo GJ. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma. An evidence-based evaluation. Chest. 2006;1:181---5. 21. Douglas G, Higgins B, Barnes N, Boyter A, Burge S, Cates C, et al. British guideline on the management of asthma. Thorax. 2008;63 Suppl. 4:1---121. 22. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from: http://www.ginasthma.org/ 23. Caballero-Martínez F, Plaza V, Quirce S, Fernández-Benítez M, Gómez-Ruiz F, López-Viña A, et al. Valoración externa de las recomendaciones de la GEMA 2009 por un panel multiprofesional de expertos en asma. Arch Bronconeumol. 2010;46: 411---9. 24. Rodrigo GJ, Plaza V, Bellido-Casado J, Neffen H, Bazús MT, Levy G, et al. Changes in the characteristics of patients hospitalized for acute asthma over a ten-year period (1994-2004) in Spain and Latin-America: the Eagle study. Brazilian J Pulmonology. 2009;35:635---44.
