Plande SaludComplementario Modatidad Preferente rEr TlpoPLAN rr'rowrounr j cnuenr¡ x I I rdenrll¡cac¡ón detANEXo DEL PLAN DESALUD coMeleuerlrenro lcn-a i .""*tse á or"iü"io"r. r"i.^,o^." ru"" | "^'.t.^ NoFoLtoFUN l- _.1 -_. ---'-l 3B1z ADICA *^ [ .----,-ll-l,,ljgg-lpit ] Plancon Coborturareslr¡ngldaon prestaclonespslquiátricasy CirugiaFotorrefr¿ctiva OFERTAPREFERENTE LIARE ELECCION PRESTACIONES HOSPIIALARIASY CIRUGIAMAYORAMBULATORIA Dl€ camá cuidadosInl€nslvoso corcnáios Dlá cama cuidadosInt€hadlos E¡ám€nesd6 Laborarorio Honora¡los (HttO) MédlcoOulrú€¡cos 90voon Cllnlcá UC San Cafos d€ Apoquindo, HospilalCllnlcoUC Marcoletay Ct¡nicaUC Lka. sln lop€ Sln¡ops SlnTop€ 90./dcon r'¡édlcosen convenioPrcfercnréC ¡tca UC San Carlos de Apoqüindo,Hosp átCthico UC M8rólslay Cllnio UC Lka, sin toDe 80YóPrcsládor€s c15 90% 2.40AC t00% 20.00Ac Visatapor l\¡édi@Tratanle 1.50UFpor Visltaporlvédlcol¡l€rconsullor 15.00 uF Prólesis,Odesls y Elemenlososteoslnt6sis SlnCoberlurá Pref€renle 90% 5.00Ac 10.004c 100,00uF 70.00uF Malédál€sé lñsumosCllnicos 75.00uF 25.00uF 3.00uF 300.00uF 2 1 0 . 0u0F AMBULATORIAS 80% con médicosen convBnioPr€f€l€nr€de ta Red de Salud UC, sln lop6 Exámenesde L8boÉtoio 1 . 3 0U F Slnfope 80%en Redda SaludUC.sintope Consuha[¡édica en Serviciodo Ur9€ncla 80yo 2.00Ac 2.00AC 2.00ac 1 . 3 0U F SinTopé 2.00ac Sln Cobenu6 P¡eferenro 2.40 AC Alenció¡ l¡teglal de Enlermeriay Nutricio¡isla 2.004c 5.004c 3.60UF 3.60UF 3.00uF 25.00uF l9ual a Quiñ¡ol€rapiáHosp¡talarla 90% €n CllnicaUC San Csrlos d6 ApoquIndo, HospllalCllnicoUC Mercolotáy ClfnicaUC Lká, sin lop6 HonoradoslVédicoaunúlgicos (H[,lQ) 90% con Médlcos€¡rconvenioPrelsrc¡lo Ctfnica UC san Cádosd6 Apoquindo.HospltalCttn¡coUC rüarcololay Cllnlca UC Lha, sln lope 100% 20.00Ac 80% 1 , 3 0U F 0.35UF PRESTACIONES RESTRINGIDAS ConsulláPsiquiái ca y/o Psicológica Co¡sullá PsiquiátÍcs Hospltálari6 SinCob€rluÉPr€fer€nl€ por Enfómodad Pslqulálrlca Hospitalizaclón C¡ruglaFolorelracliva o FOlolerápeúlicá 100% Copaqo Fijo 08.00 UF eñ Hosp.Cl¡nl@ UC ysn Cll¡ica Pásteur 1 8 . 0 0u F 10.50uF 37.50UF 25% ds lá Cob6¡1u¡aG€noral OTRASCOBERTURAS Sln CobanúraPrele¡ent€ r¡sumosyan*lés¡cosenckug¡aambulabná Coberlu.aAdiclonalpa¡a Enfem6dades a0% 3 . 0 0u F 3 . 0 0u F lgualá Mdtorialess InsumosClfnlcosen Clrugla l¡áyor En lisiado ProstádorcsCAEC Red do At.¡ción H ATENCIONESDE URGENCIA En Soryiclosde Urgsnclads los Prcstado€s d6la Of6¡ta P¡ele.entecon ta cob€dum €eñatadápec€dentemonl€ para cádá ¡l6m d6 pÉstaciones PRESfADORESDERIVAOOS CualquloÉ d€ losP€stadorss Pr6f6r6nt* no utillzados Plan de Salud Complementario ADICA " Modalidad Preferente PRECIODEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO ¡¡¡¿¡¡¡s,rs¡ ¡RECtO¡OT^L ..-.'---l u.r I corrz^croNl'cal I 7% + PrécloGES vise¡le { 0.18 UF por benef. CAEC |* I IDENTIFICACION UNICADE LA TAALA DE INGRESOS COTIZANTE MASCULINO 2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 COTIZANTE FEMENINO 2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 2 5 a m e n o s d 63 0 a ñ o s 0,s0 30á m€nos d6 35 años 1.00 1.20 1.30 1.50 1.90 2.50 2.90 3.40 4.00 4.50 4.90 2,30 3.10 2.70 2.20 2.20 2.40 2.80 3.00 3.10 3.10 3.70 4.30 GRUPOSDE EDAD 1 0 a m e n o sd e 1 5 a ñ o s '15a menos do 20 áños 3 5 a m é n o sd 6 4 0 a ñ o s 40á m6nos do 45 años 50 a m€nosd€ 55áños 55a m€nosds 60años 6 0 a m € n o s d e6 5 á ñ o s 7 0a m € n o s d7É5a ñ o s 75 a m€nosd6 80 años 80 y más 1,40 CARGA HOMBRE 2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0,90 0.90 0.90 0.90 1.00 1,20 1.80 2.50 3.40 4.00 4.50 4.90 CAR6A MUJER 2.OO 0.s0 0.60 0.60 0,90 1.00 1.80 2.30 2.00 1.50 1.90 2,to 2.40 2.60 3.10 3.10 ¡.70 4.30 Esl€ p¡an sernanclará con lás col¡zaclones,ogales ds salud d€ todas tas €ntas pérc¡bidaspor 6t{rabajador,¡nctutdáloda parlldpadón d6 ulllidadss.gralilieclo¡os, bonos, prsmlos,etc.,y no consspond€rádsvotuctónpor6v6ntueres€¡cssos o€ I D E N T I F f C A C I OUNN I C AD E L ARANCEL MODALIDAO DEL ARANCEL T O P EG E N E R A LA N U A LP O RB E N E F I C I A R I O **" [-:v,-]L-:!l REQU¡SiTOS _ - - - - PARA - ' 'INGRESAR : " a) Poseery manlenerelvínculolaboralconla Empresaen convenio¡ndicadaen €lFomulario lJñicod€ Notificación, b) Renunciara los excsdentesde cotizacióny manlenervigente€ste renuncia. pertenecienies ¡r) Plandiseñadopa¡a Funcionarios a la planlade Serviciodet Exter¡ofdet I\¡¡NRELy qu€ se encu€ntren asoc¡adosa ADICA, !) CaruasPadres,¡.¡adresu otros,excluyendoa la conyugetendránun costoadicionaldst60 a 65 años: 1.0 UF; 66 a 74 años: 1 . 5U F ; 7 5y m á sa ñ o s : 2 . 0U F e) El afil¡adorenunc¡aa los posiblesexcesosde coiizac¡ónque pudiesengenerarse,los cualesse destinaránal linanciamiento d e l p l a nd e s a l u d , Flma G6Énte G6no6l ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Flnnay CódlsoAs€nledeV6nt€ ISAPRECOLMENAGOLDENCROSS Flrmacoilzant6 ü corrr.rnN¡. t¡ coLDENcRoss. M NISTERIODE RELACIONES Selecciónde PrestacionesValorizadas V ¿ l oz a d a sa l l d o M a r z o 2 0 1 1 ADlCA,,,,,, .ñtlád$.n osra$nilh r0.ton crlculados6l I de Mazo 2011 , pofro qua podrán€¡pedmrnrrr vádac6n€!dr acuBrdoarmácdñlsñodorcalBrabiH¿dstñ.lado.n !! confulo d3 sálúd 3ésltbl€cdo36nssl¿cdnL.dllm¡nu¡¡áñál eo%P,¿rado'.rGr2 s0%Pmsrsdof.s€ri 904P'65bdo's!G14 70%P'¿rsdo'.!G16 30%Pr*rador8Gl5 corumna{E).3v¿rrda.óo.npr€sl E tndtytdúálzactóñ dorP¡orado': L kávár dá O.d.ñDsamllldá!ál o nlca uc sánca N'pÉdtdo,lr): N.r'sslador(?):.on Mddicc rard N¡p's3r¿dor(3):.on Médtos óñ co N¡ oÉslador(4):Red d¿ S8rudUc fr COLMENA GOLDEN CROSS" Anexo GR-3 Plande SaludComptementario ModatidadPrestadores Preferente NOTAS EXPLICATIVAS DELPLANDESALUO 1.-Coberturas a) Losprestadores parala atenc¡ón nacionales de l¡breelecciónse handivididoen 6 grupos(G11,G12,c1A, G14' G15y G16).Algunosprestadores puedenapareceren másde un grupode ácuerdoa la modal¡dad que se ocupe(institucional, hospitalaria habitaciónindividual,habitaciónCompart¡da). Los prestadoresque no se encuenlran expresamente nominados se cons¡derarán dentrode G16.Losgruposson: CRUPOSDE PRESTADORES A NIVELNACIONAL ¡¡ota:La lsapremantendrá a disposición de losallliados el listado de Grupode Prcsladores y en en susCenlrosdeAtención b) Díacama:el plan,en su modalidad de libreelecc¡ón, bonifica comomáximola habitac¡ón ind¡v¡duar con bañopr¡vado de menorvalordelprestador. Cualqu¡er porel usode habitaciones diferencia supe¡ores (suite,departamentos, otras)seráde cargodel benefic¡ario. c) Qu¡mioterapia ambulatoria y hospitalar¡a: lasprestac¡ones inclu¡das en estacategoría corresponden a tas drogasantineoplásicas endovenosas u orales¡ncluidas enel Programa Nacional dé DrogasAniineoplásicas (PINDA y PANDA) delMinister¡o de Saludde Chile,paracadat¡pode cánceren particular. Ademásse incluyen insumos y otrosmedicamentos utilizados duranteel procedimiento de administración de la qu¡mioterap¡a endovenosa (antiheméticos y cortico¡des). :