TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL EN NIÑOS

TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL EN NIÑOS. PRESENTACION DE
UN CASO.
Gladys Castillo Yzquierdo.
Profesora Auxiliar de Psiquiatría Infantil.
Servicio de Salud Mental
Hospital Pediátrico Docente Juan M. Márquez.
RESUMEN:
El estudio de la sexualidad humana despierta cada vez más interés en tanto constituye un aspecto
esencial en la vida de los seres humanos. Su desarrollo es influido por una serie de factores que
parecen interactuar entre si. Este trastorno tal y como aparece descrito en las clasificaciones
internacionales de enfermedades no es realmente común en nuestra experiencia práctica diaria
como lo es el afeminamiento o la masculinización simple y por tal razón lo consideramos un asunto
de interés.
Objetivos: Exponer una breve revisión del tema. Presentar el caso de un paciente portador de este
diagnóstico.
Metodología: Se realizo la revisión de la literatura actualizada al respecto presentándose además la
Historia Clínica abreviada de un paciente portador del trastorno en cuestión.
Desarrollo: Se describen las características clínicas del trastorno así como las diferentes
aproximaciones teóricas que intentan explicar su etiología y patogenia. Se presenta el caso de un
niño de 4 años de ed ad que reúne clásicamente todos los elementos clínicos y de laboratorio para
su planteamiento.
Conclusiones: El trastorno de identidad sexual en la infancia es un diagnostico que ofrece aun
variadas interrogantes a clínicos e investigadores. Es necesario profundizar en los aspectos de
orden etiopatogénicos que permitan conducir un tratamiento más específico. El papel de la familia
resulta esencial en su evolución y en la aparición de complicaciones.
Introducción
El estudio de la sexualidad humana despierta cada vez más interés en tanto constituye un aspecto
esencial de la vida de los seres humanos.
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La definición de sexualidad no es única comprende un grupo de aspectos que incluyen la identidad
de género, la conducta propia del papel sexual o de género y su identificación con estos papeles,
así como la orientación sexual homo o heterosexual asumiéndose no solo él o ella sino ante el
resto como tal.(1,2,3)
De tal manera el desarrollo de la sexualidad es un proceso influido por varios factores de orden
biológico y social.
Se consideran de sumo valor las influencias de orden cultural e incluso religiosas en la asignación
del papel sexual y en el comportamiento esperado en tal sentido. (4,5).
Son varias las teorías que han intentado explicar como se desarrolla la identidad sexual y como el
niño incorpora esta en las diferentes etapas del desarrollo. Freud fue el primero en elaborar una
teoría acerca del desarrollo psicosexual basado en el impulso sexual como deseo o instinto sexual
primario y como la evolución a través de las de las diferentes etapas del desarrollo y la solución de
las diferentes situaciones conflictivas permiten alcanzar un desarrollo psicosexual sano. El
consideró que estos trastornos surgen de conflictos no resueltos en la fase edípica (alimentados
por situaciones reales familiares o fantaseadas). Todo lo que interfiere en el amor del niño hacia el
progenitor del sexo opuesto así como la identificación con el del mismo sexo interfiere con el
desarrollo de la identidad de género normal. . (4,5).
Otros analistas también han formulado sus hipótesis en este sentido con menor o mayor
aceptación del papel del entorno sociocultural como también otras escuelas han concedido
importancia a las teorías cognitivas relacionadas, esencialmente, con el placer obtenido con las
conductas de socialización en las diferentes etapas del desarrollo así como la importancia del papel
de la competencia intelectual y la interacción con el entorno para el desarrollo de la personalidad. .
(4, 5,6).
El tipo de relación madre hijo en los primero años de la vida es capital para el adecuado desarrollo
de identidad de género, pues la madre suele facilitar esta toma de conciencia hacia su genero pero
si la madre ha sido rechazante u hostil o el niño percibe el mensaje de ser aceptado o querido por
pertenecer al otro sexo o la madre esta ausente, por diversas causas como depresión materna,
esta situación puede facilitar que el niño tenga una errónea identificación.
El padre es importante para niños y niñas favoreciendo el proceso de separación, madre hijo. El
padre es para las niñas su futuro objeto de vínculo amoroso y para el niño el modelo de identidad
sexual masculina. . (4,5).
Debe tenerse también en cuenta que los factores psicosociales favorecen una identidad de género
en consonancia con el sexo que ha sido asignado, es decir, en consonancia con el sexo en que es
educado. Estos factores regulan la interacción entre temperamento del niño y las actitudes
parentales.
En los últimos años el desarrollo científico técnico ha permitido que se investiguen con mayor
interés el papel que los factores biológicos (genéticos y anátomo fisiológicos) tienen en el
desarrollo de la sexualidad en una interacción compleja de factores relacionados con la forma de
educar a los niños, expectativas, aceptación de las familias herencia etnocultural, tradiciones y
medios de comunicación.
Desde el punto de vista biológico todos lo fetos mamíferos son femeninos, el feto masculino se
desarrolla por los andrógenos procedentes del cromosoma Y que es el responsable del desarrollo
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testicular sin los cuales se desarrollaría un feto femenino por tanto la condición de varón se debe a
la presencia de andrógenos fetales y peri natales. (4, 5,6).
Lo esteroides sexuales influyen sobre la expresión de la conducta sexual en el hombre o la mujer
madura... por eje la testosterona aumenta la agresividad y la libido femenina y los estrógenos
disminuyen la agresividad y la libido masculina pero la masculinidad y la femineidad y la identidad
de género dependen, en mayor medida, de los acontecimientos post natales que de la organización
hormonal prenatal.
El mismo principio de masculinización o feminización se aplica al cerebro. La testosterona afecta a
las neuronas cerebrales que contribuyen a masculinización del cerebro en áreas como el
hipotálamo, de todas formas, la posibilidad de que la testosterona contribuya a desarrollar patrones
de conducta masculinos o femeninos en los trastornos de identidad es discutida o sigue aun siendo
controversiada. . (4,5)
Existe poca información sobre la prevalencia en niños y niñas. En clínicas dedicadas al trastorno se
ha planteado una proporción de 30, 17, y hasta 6 a 1 de varones sobre las hembras por tanto hay o
una mayor vulnerabilidad en el caso de los varones o es menos tolerado en esta población.
Se ha planteado también que más del 50 % tiene un afeminamiento que es precisamente el motivo
de consulta y no la identidad de género.
Siguiendo los parámetros diagnósticos del DSM-IV (2) para este diagnóstico es esencial, que el
portador tenga un malestar persistente o profundo que el individuo experimenta en relación a su
sexo asignado o tiene el deseo de ser o la insistencia en que es del otro sexo.
Desde pequeño reniegan de sus características anatómicas y de la vestimenta esteriotipada que
corresponde a su sexo biológico. En casos extremos los niños son tan femeninos como la mas
femenina de la niñas y las niñas tan masculinos como el mas masculino de los niños; las niñas por
eje intentan orinar de pie por que creen que les crecerá un pene, no quieren que se desarrollen sus
mamas ni tener la menstruación dicen que serán hombres y las actividades que realizan recuerdan
mas las del varón.
Cuando se trata de niños son de expresión afeminada, sus gestos son suaves, gustan de
improvisar ropas femeninas y representar roles femeninos. Tienen la certeza de que serán mujeres
y que los testículos y el pene son asquerosos y que es mejor no tenerlos. (1, 2,3). Niegan que el
trastorno les cause malestar pero se reconoce que suele ser fuente de diversos conflictos.
En el caso de los adolescentes y adultos hay un claro deseo de pertenecer al otro sexo, intentan
pasar por un miembro del otro sexo o vivir y ser aceptados, socialmente, como tales. Desean
adquirir las características sexuales del sexo opuesto y pueden llegar a creer que han nacido con el
sexo equivocado. (1, 2,3).
El DSM-IV no contempla el término transexual que si se incluye en la CIE-10. (1,2)
Los transexuales están obsesionados por liberarse de las características sexuales primarias y
secundarias de su sexo anatómico y adquirir las del otro sexo. El deseo de vestirse y vivir como el
otro sexo es persistente. (1, 2,3). La mayoría tienen un trastorno de identidad de género en la
infancia aunque se ha planteado que solo una pequeña cantidad de niños, con este problema, se
convierte en transexuales y desean cambiar de sexo.
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En algunos casos se plantea la presencia de un transvestismo (vestirse con ropas del otro sexo) el
DSM-IV (2) lo incluye como un trastorno de identidad de género cuando es transitorio y esta
asociado al stress, sino es así lo clasifica como un fetichismo transvestista y lo considera una
parafilia (produciendo excitación sexual).
Se diferencia del transexualismo en que el paciente no desea cambiar de sexo. Este trastorno
puede coexistir con otras parafilias (Sadismo y masoquismo sexual y pedofilia).
En la CIE-10 (1) encontramos un listado de cinco trastornos de identidad sexual: El transexualismo,
transvestismo de rol doble, trastorno de identidad de género y otros trastornos de identidad de
género)
El curso y pronóstico dependerá de la edad de aparición y la intensidad de la sintomatología. En los
niños suele hacerse evidente antes de los 4 años y antes de los 7 ya comienzan los conflictos con
sus compañeros.
El transvestismo puede ser parte del trastorno. Un 75 % de los casos son transvestis antes de los 4
años. En las niñas es también muy temprano aunque la mayoría abandonan las conductas
masculinas antes de la adolescencia. En ambos sexos la incidencia de la homosexualidad es de
1/3 sobre el total de los casos pero por causas desconocidas la orientación homosexual es menor
en las niñas. (4, 5,6).
Se la planteado que en un grupo de niños seguidos hasta la adolescencia, con un trastorno de
identidad de género la homosexualidad es un elemento muy usual pero el transexualismo aparece
en menos de un 10% de los casos. (4,5).
El tratamiento suele ser complejo y con frecuencia no consigue revertir la condición. Habitualmente
son los padres los que lo solicitan y cuando se trata de adolescentes es aun más difícil porque
además enfrentan la crisis de identidad.
Los adultos en general van a la consulta para tratar de controlar su situación pero no a modificarla
y la meta de tratamiento no deberá perseguir obtener una identidad convencional sino adecuar su
situación y sentirse a gusto con su identidad. El terapeuta debe estar al tanto de sus sentimientos
contratransferenciales para lo lograr el éxito de su intervención.
Historia Clínica
Paciente K.M.V. Viene remitido a nuestra consulta por el Servicio de Endocrinología.
MC. "Prefiere las cosas de las niñas'.
Se trata de un menor de 4.2 años, con antecedentes de salud, traído a la consulta por su mamá y
su padrastro porque ellos notan que desde muy pequeñito prefiere las cosas de las niñas, las
busca mucho para jugar, se pone ropas en la cabeza que simulen el pelo largo, coge las sogas,
que el padrastro utiliza en su trabajo, para que parezcan pelo largo y rubio, le gustan las tareas
domésticas y esta muy pendiente de su mamá especialmente de su arreglo personal. Ha dicho que
el quiere ser niña y no varón, que tiene un "toto" en lugar de un pene y que cuando el crezca será
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hembra y que le gustaría ser bailarina. Sus gestos son "finos' pero por lo demás es un niño
sociable y cariñoso, que no se defiende bien de paraiguales..
Madre llora en varias oportunidades "preocupada por el futuro de niño", argumentando que aunque
aun no es rechazado por el grupo ya los demás se percatan de "sus dificultades", en la casa
existen problemas en su manejo, ha sido muy regañado...el padre emigró a los EEUU y se ocupa
poco de el aunque el padrastro lo tiene desde bebito, lo quiere y se ocupa pero paciente tiene
predilección por su mamá. ??Ella no sabe que hacer?? y en ocasiones es dura con el niño para
evitar su apegamiento a ella.
En los APF abuelo materno v/ alcohólico
Hermano varón v/ "perretoso"
Tío abuelo materno fallecido/Cáncer de testículos. Hipogenitalismo. Nunca se casó............
APP es sano.
Embarazo: Segundo no deseado ni planificado. Nace cuando los padres están divorciados a pesar
de eso fue normal, incluso, emocionalmente.......?
DPM: Normal
Validismo: Normal. Come solo. Se baña y se viste. Es independiente
Al exámen clínico psiquiátrico directo e indirecto
Se trata de un presescolar de 4 años y 2 meses de buen desarrollo pondo estatural que viste ropas
masculinas, deportivas, modernas y limpias. Su facies no tiene estigmas es un niño bonito, de piel
muy blanca, mejillas rosadas y largas pestañas listo y simpático de gestos suaves, voz atiplada,
conversador que establece fácil rapport dice que quiere ser "bailarina' lo cual expresa acercándose
al entrevistador mientras habla en tono confidencial tapándose parte de la boca como para no se
escuchado, dice que el sabe 'rajarse'como las bailarinas de la TV y rápidamente se dispone a dar
una demostración de lo que sabe hacer; baila sin inhibición en la consulta contoneándose y en
ocasiones mueve los brazos de forma alada imitando gestos del ballet clásico y luego pasa a bailar
un ritmo popular de moda, mientras los padres sonríen.... después de haberle solicitado que nos
hiciera una demostración de todo lo que le gusta y sabe hacer. Su inteligencia es normal .Hace un
mohín de disgusto cuando les hablamos del pene dice que no le gusta "que le gusta tener lo que
tienen las niñas", no quiere ser varón ha dicho también que no le crecerá el "rabito" y que el será
una hembrita ...pero a su mamá no le gusta que el diga eso y se calla cuando indagamos otros
aspectos de la sexualidad.
Logra realizar el dibujo de la figura humana poniendo en primer lugar a la figura femenina y
mientras la dibuja hace diferentes comentarios acerca de sus atributos tales como la ropa, los
colores y los adornos, el pelo y la sayita... mientras que la figura masculina esta mal tratada, poco
lograda usa un solo color y luego la rellena estropeándola En la segunda entrevista y última
entrevista la madre plantea que le dijo a un vecino, cuando este le llamo la atención sobre sus
preferencias que el no tendría novia sino no novio y cuando el vecino le llamó la atención sobre su
pene le dijo que eso no importaba y que se lo cortaría. Madre cree que está aprendiendo a ocultar
algunos "síntomas" para no disgustarla y tener problemas La madre es una mujer joven y femenina
de profesión maestra y estudiante universitaria que viste a la moda y cuida de su aspecto personal
su arreglo es bien femenino y también su apariencia, impresiona afectuosa con menor. El padrastro
es un hombre joven trabajador por cuenta propia, grande y fuerte tiene una expresividad masculina
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también impresiona jovial y afectuoso con el paciente. El padre emigró a lo EEUU y nunca se ha
ocupado. El hermanito es mayor que menor bien identificado sexualmente pelea mucho con el
paciente "por sus cosas". El abuelo ha sido ofensivo en ocasiones. Hay discrepancias educativas
Le han peleado y pegado, en ocasiones, sin saber que hacer porque los desespera.........
Ø Se han realizado las siguientes investigaciones:
Ø Grupo de Observación de juego.
Preferencia por todos los juguetes femeninos a los que se acerca rápidamente pero en general su
actitud es pasiva y observadora interactúa poco con el grupo al parecer se siente observado..........
Ø Psicometría:
Terman Merril CD de 124.
Ø Ínter consulta con Endocrinología:
Peso 16.8 Kg. Talla 101cm 50 percentil. Examen físico normal. Genitales externos normales para
su edad y sexo Se realizo FSH Y LH con valores normales. Cromatina oral 0%
Ø Ínter consulta con Genética:
Examen físico normal
Cariotipo 46XY en siete metafases.
El paciente ha asistido solo a tres consultas. El tratamiento indicado ha estado dirigido a orientar y
explicar a los padres el manejo del niño, la aceptación del mismo y evitar las conductas de rechazo
, castigo, conducta culpabilizante, críticas o burlas así como los sentimientos de culpa que puedan
abrigar y no favorecer, a veces de forma inconsciente, aquellas comportamientos no
correspondientes a su sexo biológico y socialmente asignado, a que acepten la situación del niño y
estimulen sus logros en otras áreas del desarrollo y sus habilidades. Sus manifestaciones en
relación a su sexo deben ser aclaradas sin provocar peleas o callarle de forma descompuesta y
tanto las figuras masculinas como femeninas, de referencia, deben tener una expresividad
adecuada y clara. Favorecer la relación con el padrastro, preferentemente, utilizando juegos
neutros y en actividades que sean de su agrado. Se citó a una entrevista a sus abuelos que no
asistieron.
Conclusiones
1. El paciente de referencia es portador de un trastorno de identidad sexual según los parámetros
para ese diagnostico establecidos en las clasificaciones internacionales DSM-IV y CIE-10.
2. Este trastorno no es diagnosticado con frecuencia en nuestras consultas como aquellos
pacientes que asisten por un afeminamiento simple.
3. El trastorno de identidad sexual en la infancia es un diagnóstico que ofrece aun varias
interrogantes a clínicos e investigadores. Las causas orgánicas no fueron demostrables en este
paciente.
4. El tratamiento debe ser dirigido fundamentalmente al abordaje de los aspectos de orden
psicosocial en el manejo del niño, tanto con el paciente, sus padres, su familia y su entorno social
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pero es necesario profundizar en los aspectos de orden etiopatogénicos que permitan
probablemente conducir aun tratamiento mas apropiado.
Bibliografía consultada
1. CIE-10. Trastornos de la identidad sexual. Trastornos mentales y del comportamiento.
Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico Editorial Meditor. 1992. p266-276.
2. Asociacion Psiquiatrica Americana. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
DSM.-IV Trastornos de la identidad sexual. Editorial Masson. Publicación electrónica.1994..
3. Otero,A. Ravelo V. Diagnostico y Clasificacion de los Trastornos Menatales. Glosario Cubano
para la clasificación de los trastornos mentales. GC. HospitalPsquiatrico de Las Habana.2001
4. Hales Robert E, Yudosfky Stuard C, Talbot John, Tratado de Psiquiatría The American
Psychiatric Press. DSM-IV 3era Edición.2000.
5. Kaplan Harold, Sadock Benjamín; Trastornos de identidad sexual. Sinopsis en Psiquiatría.8va
Edición Editorial Panamericana Médica 1era Reimpresion2000.p 806-815
6. Behrman Richard E, Kkliegman Robert M, Harbin Ann M, Nelson Waldo; Nelson. Tratado de
pediatría. La conducta sexual y sus variantes Cáp. 22. 15 Edición VOL. I Editora McGraw-Hill.
Interamericana p114-116.
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