descargar pdf - Comisión Nacional Salud Investiga

MINISTERIO
COMISIÓN NACIONAL
A SPECTOS
1 - “T ABLERO
DE
DE SALUD Y AMBIENTE
PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN SANITARIA
CONAPRIS
SOBRE GESTIÓN HOSPITALARIA
DE COMANDO DE UN HOSPITAL PÚBLICO ”
B ECA “R AMÓN C ARRILLO -A RTURO O ÑATIVIA” 2003
P ROGRAMAS S ANITARIOS CON A POYO I NSTITUCIONAL
B ECARIA : D RA . J OSEFA R ODRÍGUEZ
H OSPITAL DE P EDIATRÍA P ROF. D R . J UAN P. G ARRAHAN
D IRECTOR : D R . A LBERTO D AL B Ó
2 - “METODOLOGÍA PARA RECONVERSIÓN DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO”
B ECA “R AMÓN C ARRILLO -A RTURO O ÑATIVIA” 2002
A NIVEL HOSPITALARIO
H OSPITAL DE C LÍNICAS “J OSÉ DE S AN M ARTÍN ”
B ECARIO : D R . M AURO B RANGOLD ( H )
D IRECTOR DE B ECA : D R . H ERMES P ÉREZ
Diseño, composición y armado:
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Buenos Aires, febrero de 2005.
Í NDICE
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Tablero de comando de un hospital público . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Diseño y metodología de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Características del Hospital Garrahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Indicadores del hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Sistema informático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Elaboración del tablero de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Ejemplos de tableros de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Tablero de indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Satisfacción del personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Área de procesos y uso de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Grupos relacionados por el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Evaluación de parámetros de calidad y efectividad . . . . . . . . . . . .55
Proceso ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Proceso quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Satisfacción del cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Reconversión del modelo de gestión del hospital público . . . . . .83
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Documentos técnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
1. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas
“José de San Martín” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
2. Andamiaje histórico-administrativo del Hospital Público
de Autogestión - Hospital de Gestión Descentralizada . . .106
Documentos de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Manual de Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Capítulo I. Generalidades y definiciones
(Manual de inducción) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Capítulo II. Compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Capítulo III. Circuitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
Capítulo IV. Liquidación de ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . .152
Capítulo V. Liquidación de egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
Capítulo VI. Distribución de resultados . . . . . . . . . . . . . . .157
Capítulo VII. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Documentos de capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamiento . . . . . . . . .169
Fascículo 3 - Productos, costeo y estimación
de ingresos de un UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Fascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de
beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Fascículo 5 - Compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Fascículo 6 - Distribución de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Fascículo 7 - Marketing sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Fascículo 8 - Indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
Índice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
Índice de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
Índice de matrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
P RÓLOGO
Esta nueva oportunidad de prologar otros dos trabajos surgidos de CONAPRIS a través de las becas de Carrillo-Oñativia otorgadas por considerarlas de preferencia y de importancia estrategias, me pone muy contento.
Mi satisfacción tiene que ver la calidad y la utilidad práctica de
los resultados que se publica en este volumen para sumar dos
enfoques de gestión hospitalaria realizados en dos establecimientos públicos de alta especialización pero de diferente naturaleza y
ciertas similitudes.
Surge de su lectura nutrida información, documentación de
respaldo y claridad en los planteos diagnósticos y un listado de
convincentes propuestas.
No es fácil ni simple contribuir metodológicamente al estudio
de otros establecimientos cuando se elige como objeto de estudio un hospital líder y único en su tipo (como lo son los dos establecimientos incluidos, el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.
Garrahan y el Hospital de Clínicas José de San Martín) lo que, a
priori, sugiere que las propuestas serán difíciles de aplicar y replicar, sin embargo, desde el planteo conceptual, la identificación de
problemas y su tratamiento con alternativas, los autores, en mérito compartido con sus directores de beca y sus colaboradores
logran diagnósticos y formulan cursos de acción que hacen de
estos trabajos un documento guía para cualquier establecimiento
hospitalario de cierta magnitud.
En el trabajo realizado en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan
P. Garrahan, con sus solo diecisiete años de vida iniciados con un
modelo organizacional novedoso y no comprometido con las tradicionales formas de organización, ofrece facilidades para incorporar modernas tecnologías de gestión.
Los autores plantean, como contribución a mantener la dinámica innovadora que marcó el Hospital desde su inicio, el Tablero de
Comando Integral (TCI), una herramienta estratégica facilitadora
del control de gestión, de la toma de decisiones y del seguimiento.
Los fundamentos generales del TCI y las recomendaciones de
lo inconveniente de “enlatados” propiciando la necesidad de que
cada entidad elabore el suyo no tienen desperdicio.
Los capítulos dedicados a indicadores, en forma general y
agrupados por rubro se constituyen en un área de consulta, inspiración y ayuda memoria que hará menos costosa la elaboración
del propio tablero.
5
Los resultados expuestos de estadísticas y encuestas permiten
conocer al hospital y da oportunidad a quienes participan en la
administración y gestión de hospitales para comparar, crear o
desarrollar los sistemas informativos con los que es necesario contar para una mejor y creciente calidad de gestión.
En el Hospital de Clínicas “José de San Martín” el modelo de
análisis descriptivo aplicado va desde los orígenes del hospital
objeto, la historia de su naturaleza y cultura que impactan y persisten en el actual modelo organizacional y que se refleja en el
marco legal que le fuera impuesto y que dan significación a las
dificultades actuales para adaptarse e integrarse en modernas
concepciones de redes y las que se generan en su desarticulación
interna dada su fragmentación y escasez comunicacional.
Cualquiera de los responsables de un hospital docente, y hoy
son muchos, verá reflejado en la lectura de esta publicación sus
propias dificultades y rescatara la metodología de análisis e identificación de problemas.
Los resultados del estudio de los documentos de gestión plantean lo bueno, lo malo, lo suficiente, lo escaso, lo aplicado y lo
obviado, lo conveniente y lo que no lo es y lo relaciona con la
necesidad de un progreso hacia un cambio paradigmático que
permita una gestión muy eficiente y facilite su integración para el
bien de lo asistencial.
El espacio destinado al presupuesto, mas bien a la escasez de
recursos, y las trabas para gestionar ingresos genuinos, reflejan
una problemática común a entidades públicas similares, pero
remarca detalles que lo diferencian, en especial por su dependencia universitaria.
Rescato y destaco el material destinado al recurso humano y el
énfasis en la capacitación como estrategia crucial para alcanzar
los cambios que la gestión del hospital necesita.
Los ocho fascículos que se proponen constituyen un material
de mucho valor para el Hospital de Clínicas José de San Martín y
para que sean adoptados por otros establecimientos hospitalarios
cualquiera fuere su dependencia jurisdiccional con o sin actividades docentes.
La herramienta facilitadora de la difusión agrega un detalle
mas para identificar la convicción de los autores, y la mía propia,
de que se trata de un libro de lectura recomendable y de consulta permanente para quienes estamos seguros de la importancia
troncal de los efectores públicos en el sistema asistencial argentino, de la necesidad de llevarlos a un óptimo nivel de gestión y de
6
eficacia asistencial y así lo expresamos, con intención realizadora,
en el Plan Federal de Salud.
En este sentido, estos trabajos suman y mucho por eso mi
apreciación del comienzo, su lectura me pone muy contento.
Dr. Ginés González García
Noviembre 2004
7
PRESENTACIÓN
Estas Becas “Carrillo-Oñativia” desarrolladas en dos importantes hospitales, y que se presentan en un libro, pertenecen a un
área temática considerada relevante en el Ministerio, se refieren a
gestión y garantía de calidad.
Los servicios de atención médica, y en este caso los hospitales,
son considerados con una organización de personas para atender
personas. En ellos se producen actividades a través de una estructura dónde se desarrollan procesos de atención y dan resultados.
Sus evaluaciones miden la calidad de cada parte.
Se resolvió en CONAPRIS (Comisión que preside el Ministro de
Salud y Ambiente) Dr. Ginés González García, publicar estos estudios por considerárselos significativos y que servirán sin duda a
otras instituciones hospitalarias.
Nosotros consideramos que un hospital moderno tiene características de una empresa en el sentido de organización para brindar un producto que es la atención de las personas, y también en
desarrollar acciones de promoción y prevención de la salud para
la comunidad a la que sirve.
Todas las innovaciones y herramientas que se pueden aplicar a
un hospital están dentro de la gestión, no ya de la antigua administración.
En estos dos trabajos aparecen algunas herramientas e innovaciones para desarrollar, como es el trabajo de la Dra. Josefa
Rodríguez en su Beca sobre el "tablero de comando" que sirve
para la conducción hospitalaria y permite gestionar buscando
resultados y descentralizando la toma de decisiones, y que en última instancia busca una mejora continua de la calidad.
El trabajo del Dr. Mauro Brangold (h) en su beca sobre
Reconversión de la Gestión de Hospital Público Universitario plantea los pasos a seguir para una reconversión de la gestión en un
hospital. Plantea las herramientas operativas y la descripción de la
capacitación para lograr el objetivo de la mejora de la gestión
hospitalaria.
Ambos trabajos confluyen en un mismo objetivo: la búsqueda
de la calidad a través del mejoramiento de la gestión.
El hospital es una institución que tiene múltiples funciones,
para lograr sus objetivos, no hay productos normatizados (como
una fábrica), hay personas todas distintas que se benefician con
tratamientos adecuados en la medida de las posibilidades técnicas y del conocimiento científico del momento.
9
Los dos enfoques presentados ayudarán seguro a otros en la
aplicación de estos nuevos métodos. Estas investigaciones cumplen con el objetivo de investigación para la acción.
La CONAPRIS felicita a la Dra. Josefa Rodríguez y al Dr. Mauro
Brangold (h) por los trabajos realizados.
Dr. Juan Carlos O’Donnell
Coordinador de la CONAPRIS
Buenos Aires, noviembre de 2004
10
B ECA “R AMÓN C ARRILLO - A RTURO O ÑATIVIA” - 2003
CONAPRIS
T ABLERO
DE COMANDO
DE UN HOSPITAL PÚBLICO
D RA . J OSEFA R ODRÍGUEZ
BECA “RAMÓN CARRILLO-ARTURO OÑATIVIA” 2003
PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL
HOSPITAL DE PEDIATRÍA “PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN”
COLABORADORES
LICS. RODRIGO ESCUDERO - MARCELO GIULIANI,
FERNANDO SANZ - GUSTAVO RODRÍGUEZ BUGADA,
DR. MIGUEL SAGUIER
OTROS PARTICIPANTES
LIC. LUISA PIEDRA - DRA. ISABEL MAZA - DRA. MARTHA
AGUILERA LIC. ELENA ANDINO - LIC. SUSANA QUINTANA
LIC. PABLO CAMPS - LIC. MIRTA DÍAZ - DR. JORGE CORREA
DRA. CRISTINA GIMÉNEZ - DRA. ALICIA HALAC
DRA. MARÍA ALTHABE - DRA. NORA DACKIEWICZ
A UTORIDADES DEL H OSPITAL
P. G ARRAHAN ”
DE
P EDIATRÍA “P ROF. D R . J UAN
Director Ejecutivo: Dr. Alberto Dal Bó
Consejo de Administración
Presidente:
Dr. Mauro Castelli (Ministerio de Salud y Ambiente)
Vocales
Dr. Jorge Menehem (Ministerio de Salud y Ambiente)
Dr. Pablo Bonazzola (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires)
Dr. Antonio Deluca (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires)
DRA. JOSEFA RODRÍGUEZ
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Pediatra.
Especialista en Auditoría y Calidad.
Máster en Salud Pública.
Coordinadora del Área de Gestión de Calidad del Hospital J. P.
Garrahan.
Coordinadora del Comité de Calidad del Hospital J. P. Garrahan.
Directora de cursos de: Desafíos para el pediatra. Medicina basada sobre
la evidencia. Calidad de atención. Gestión clínica. Gestión de calidad.
Docente de las carreras de posgrado de Administración de Servicios
de Salud y de Calidad de las Universidades de Buenos Aires, Favaloro
y Católica Argentina.
Pasantía en Clínica de Barcelona y en la Virgen del Rocío de Sevilla,
Barcelona España, año 2000.
Directora de Beca de Investigación del GCBA.
Coordinadora de encuentros presenciales del PRONAP.
Beca “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” de Programas Sanitarios con
Apoyo Institucional de 2003.
Ex Residente, Jefa e Instructora de Residentes del Hospital de Niños
“Ricardo Gutiérrez”.
Ex becaria del Centro de Estudios Nutricionales Infantiles.
Ex Coordinadora de CIM del Hospital J. P. Garrahan.
13
I NTRODUCCIÓN
Desde que la Sra. Raku hacía cerámica en su sótano y coordinaba sus
propias tareas, hasta que en la actualidad, desde el piso cincuenta y
cinco de la Torre de la Cerámica dirige las actividades de divisiones y
departamentos, pasando revista cada cuatro meses y actúa personalmente cuando las cifras de ganancia bajan de lo presupuestado, un
extenso camino se ha recorrido en las formas de administrar o gestionar
las organizaciones o empresas
El cambio tecnológico y sociocultural producido en los últimos veinte
años ha generado nuevos sistemas de control y los factores del éxito no
sólo están ligados a la eficacia y disminución de los costos, sino también a
aspectos como la satisfacción del cliente y la mejora continua de la calidad.
Se debe entender a la organización como un conjunto de procesos
transversales donde se suceden eventos asistenciales y administrativos
Hoy está claro que en las empresas las estructuras formales e informales
están entrelazadas y frecuentemente son indefinibles, así se funden en
la organización los flujos de autoridad formal y de actividad regulada,
las constelaciones de trabajo, los de proceso de decisión definidos, con
los de comunicación informal conformando una maraña donde la gestión de calidad actúa como puente de comunicación.
La nueva gestión pública implica pasar del concepto de administrar
(seguir instrucciones) al de gestionar (conseguir resultados). Obliga a utilizar técnicas de control que verifiquen la consecución de los objetivos
La flexibilidad y el dinamismo de los ambientes complejos y cambiantes exige descentralizar en forma selectiva la toma de decisiones y por lo
tanto controlar el cumplimiento de los objetivos requiere del desarrollo
de indicadores que permitan un adecuado control de gestión.
Desde finales de los años setenta tanto en los ambientes administrativos, como en los asistenciales, ha ido emergiendo un creciente cuestionamiento a la utilidad de los indicadores tradicionales de la producción
de las empresas, tanto públicas como privadas, de producción como de
servicios, excesivamente centradas en los aspectos de producción, y no
de productividad.
El cambio tecnológico y sociocultural producido en los últimos veinte
años, ha generado nuevos sistemas de control, y los factores del éxito no
sólo están ligados a la eficacia y disminución de los costos, sino también a
aspectos como la satisfacción del cliente y la mejora continua de la calidad
Los servicios sanitarios tienen que adaptarse a las exigencias de este tiempo, a las externalidades sociales, políticas, económicas y a los cambios de
sus estructuras básicas,tendiendo a una modernización que les permita
centrarse en sus competencias esenciales, integrando el conocimiento con
la eficiencia en la utilización de los recursos y el aumento de la equidad.
La gestión moderna incluye: dirección participativa por objetivos,
gestión por procesos, sistema de incentivos, sistema de motivación,
benchmarking y externalización.
Las políticas sanitarias giran entorno de la escasez de los recursos económicos, dándose la paradoja de que la demanda se incre15
menta y tiende al infinito pero los recursos son finitos. Por ello sin
violentar las necesidades debemos modificar las causas que limitan
la efectividad de los recursos. Es necesario trabajar más en los procesos y en el desarrollo organizativo de las actividades y en la utilización de los recursos.
Entendiendo al hospital como una empresa pública, ésta gestiona:
1. La salud de las personas. Con cosas tan diferentes como el nacimiento y la muerte.
2. Interrelaciones personales. El hospital es la institución de máxima
interrelación social. Las personas que están o se sienten enfermas son
ayudadas por otras que se sienten sanas.
3. Los intereses de cinco grupos humanos que lo integran: los usuarios,
los profesionales sanitarios, el personal en general, los gestores y los
políticos
4. Un gran volumen de recursos económicos.
5. La praxis médica y la medicina defensiva.
6. Los intereses contrapuestos a los objetivos organizacionales. La necesidad de objetivación de dichos intereses de los distintos grupos y la
lucha por el poder
Para poder soportar este esfuerzo, es necesario apuntar a un direccionamiento estratégico sólido y controlado el cual requiere de un conocimiento profundo de la propia organización y de esquemas de autoevaluación que permitan a las áreas de dirección tener diagnósticos en
tiempo e integrales
La gestión clínica necesita disponer de información para tomar decisiones. Los hospitales generan muchos datos procedentes de distintas fuentes,
pero esta información, aunque suele ser accesible, tiene un aprovechamiento escaso en la gestión. Varios son los motivos de esta infrautilización; la
información que más interesa a los profesionales clínicos suele estar inmersa en un conjunto amplio de datos de escaso interés para ellos, los indicadores son complejos, se generan en tiempos diferentes y al no difundirse en
forma adecuada no llega a todas las personas implicadas en la gestión.
El análisis conjunto de lo que podríamos denominar Dirección estratégica y Evaluación del desempeño, ha resultado definitivo en cuanto a
obtención de adecuados resultados de la gestión. Precisamente, una de
las herramientas que conjuga perfectamente estos dos conceptos es el
conocido balanced scorecard, cuadro de mando integral o tablero de
comando integral (TCI), difundido por R. S. Kaplan y D. Norton desde
enero-febrero de 1992 y usado en la actualidad por más del 50% de las
grandes empresas mundiales.
El TCI es en definitiva una forma integrada, balanceada y estratégica
de medir el progreso actual y suministrar la dirección futura, que permita transformar la visión en acción por medio de un conjunto coherente
de objetivos e indicadores.
La elección de los indicadores señala a toda la Institución cuál es el
rumbo, cuáles son los objetivos inmediatos y mediatos a alcanzar por el
16
conjunto de los trabajadores de la misma. Un indicador expresa cuantitativamente una relación que permite llamar “objetivamente” la atención sobre un problema o aspecto relevante del mismo; es una expresión
simbólica del problema, útil para su procesamiento y comparación a través del tiempo y del espacio. Se pueden expresar como tasa, proporción
o razón. Los indicadores deben ser precisos, relevantes, sensibles, específicos, baratos, de fácil medición y sustentables en el tiempo.
Esta herramienta se basa sobre la configuración de un mapa estratégico gobernado por las relaciones causa-efecto. Lo importante es que
ninguna perspectiva funciona de forma independiente, sino que se
puede tomar la iniciativa actuando en cualquiera de ellas. En términos
generales y a grandes rasgos, el primer paso sería la definición de los
objetivos financieros, siendo precisos para alcanzar la visión. Debemos
indicar que estos objetivos constituirían el efecto de nuestra forma de
actuar con los clientes y, a su vez, el logro de sendos objetivos dependerá necesariamente de cómo hayamos programado y planificado los
procesos internos. Por último, el TCI plantea que el logro unificado de
todos estos objetivos pasa lógicamente por una formación-aprendizaje y crecimiento continuos, siendo uno de los pilares básicos de esta
metodología.
Recursos
Clientes
pacientes
usuarios
Visión
Procesos
Formación del
recurso humano
En definitiva, estamos hablando de un sistema de gestión estratégica que transforma la visión en indicadores estratégicos, a través de la
planificación, el establecimiento de objetivos y la alineación de las iniciativas de toda la Institución.
Desde el momento en que el sistema de indicadores se transforma
en un elemento de apoyo indiscutible en el proceso de toma de decisiones, estaremos hablando de un verdadero sistema de gestión. Al
decir de James Harrington: ”la medición es el primer paso para el control y la mejora. Si algo no se puede medir, no puede ser entendido,
si no se entiende, no se puede controlar, si no se puede controlar, no
se puede mejorar”.
17
Lo importante es que todos los componentes de la organización se
identifiquen y comprendan los objetivos estratégicos planteados por la
Institución y, fundamentalmente, que la estrategia sea consensuada.
El TCI concentra su esfuerzo en determinar cuáles pueden ser los factores críticos que contribuyan a la creación de valor a largo plazo. Entre
dichos factores críticos, podemos señalar entre otros: la satisfacción del
cliente, el aprendizaje organizativo, los procesos internos, los productos
innovadores, el crecimiento organizativo, etc...
Se hace tremendamente importante que exista un justo equilibrio entre
Yperspectivas financiera
los indicadores de resultados (outcome measures)Y
y de la clientela y los inductores de dichos resultados (performance driYperspectivas de procesos internos y de aprendizaje y crecimiento.
vers)Y
El proceso de configuración del mismo no es idéntico en todas las
empresas, mantiene un componente de esfuerzo y creatividad muy
importantes y, de hecho, no expresan relación matemática alguna. Es
importante hacer hincapié en que las relaciones que se establecen entre
los diferentes componentes de TCI son entre objetivos, NO entre indicadores, éstos últimos nos sirven para la medición de los objetivos.
Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo en
la preparación del mapa estratégico, proporciona un aprendizaje para el
equipo que está intentando implantar el TCI, y ello favorece que todos
se aliñen y enfoquen hacia la estrategia de la Institución.
A la hora de configurar el TCI, debemos considerar la infraestructura
organizativa es un elemento clave para un correcto diseño, de ahí lo necesario que es emplear adecuadamente los medios tecnológicos con los que
las organizaciones pueden contar, el mantenimiento de un clima organizativo óptimo, la propuesta de programas formativos para el personal con
el objeto de solidificar sus funciones y tareas y, en definitiva, una gestión
de RR. HH. adaptada y acorde con los objetivos de la Institución.
Los TCI no son intercambiables entre empresas, cada una debe elaborar
el propio, teniendo en cuenta su organización, planificación y recursos, en
definitiva su mapa estratégico , que es uno de los elementos básicos sobre
los que se asienta el TCI. La configuración del mismo no es fácil, requiere
un buen análisis por parte de la Dirección de los objetivos que se pretenden alcanzar y que, verdaderamente, están en sintonía con la estrategia.
Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo en la preparación del mapa estratégico, proporciona un aprendizaje
para el equipo que está intentando implantar el TCI, y ello favorece que
todos se alineen y enfoquen hacia la estrategia de la Institución. Genera
una visión unificada de la organización. Brinda información de gestión
para áreas claves. Permite evaluación continua de los objetivos planteados. Establece un idioma homogéneo entre las diferentes áreas. Facilita
las tomas de decisiones a través de indicadores claves de gestión
No se deben usar más de siete por perspectiva y entre quince y veinticinco indicadores en total.
El TCI aplicado al sector público tiene como características: a) enfoque en perspectiva no financiera (en términos de lucro), b) mayor impor18
tancia de la medición de desempeño, c) reducción de los costos operativos ineficientes. Se mide el éxito en función de la eficiencia y efectividad en la satisfacción de los usuarios.
Encontramos los datos necesarios para asegurar el correcto desarrollo de la estrategia. Permite monitorear con inmediatez el desempeño de
los diferentes sectores y la gestión de la empresa. El conjunto de indicadores ayudan a la toma de decisiones, facilita el control, planeamiento
y conducción. Es útil para comunicar.
ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE EL CMI Y
EL CUADRO DE MANDO TRADICIONAL
• Utilización de los indicadores no financieros.
• Eliminación de la obsesión por el corto plazo.
• El análisis de las relaciones causa-efecto entre los indicadores.
• Significa romper con la planificación determinista.
• Vincula los programas institucionales a la consecución de objetivos..
• Cambio cultural en lo que respecta a la información.
• Es una herramienta útil de comunicación y motivación.
• Implica desarrollar una cultura de mejora continua.
• Mejora de procesos, menor duración.
• Eficiencia costes inversión.
• Mejora productividad empleados.
ESTRATEGIA PARA LA ELABORACIÓN DE TCI
• Garantizar que los objetivos estén definidos claramente antes de
implantar el TCI.
• Realizar experiencias piloto antes de implantarlo en toda la organización.
• Reforzar los factores e indicadores relacionados con la perspectiva de
aprendizaje organizacional.
• No olvidar que el TCI debe ser específico de la organización.
• No subestimar el volumen de formación y comunicación necesario
para implantar el CMI.
• No intentar muchas medidas o muy complejas y no buscar la perfección absoluta.
• No subestimar los esfuerzos y costes de administración requeridos
para mantener los informes del TCI.
PASOS EN LA CONSTRUCCIÓN DEL CUADRO DE MANDO
1. Definir la visión de la organización.
2. Formular los objetivos generales y por área (financiera, RRHH, procesos, satisfacción del usuario).
3. Seleccionar los indicadores.
4. Factibilidad de la captura de la información.
5. Fijar metas.
6 Identificar responsables del seguimiento.
7. Objetivar desviaciones.
8. Graficar.
19
ARQUITECTURA DEL TCI
1. Formulario de recolección de datos
2. Tabla de datos (Excel)
3. Ficha detalle indicadores (Excel), contiene los puntos críticos y metas.
TRATAMIENTO TRADICIONAL DE LA INFORMACIÓN DEL TCI
• Análisis de series temporales: análisis de la tendencia, supresión de la
componente estacional o irregular.
• Cálculo de números índices: cálculo de los valores porcentuales.
• Correlaciones: signo e intensidad de la relación entre indicadores.
D IMENSIONES
1- Financiera
Son conclusiones con un alto simbolismo, el de los números, pero no son
suficientes, para expresarnos porque no son útiles para indicar como podemos llegar a los objetivos y que tenemos que hacer para mejorar la situación.
Éstos son algunos de los indicadores usados en los diferentes
cuadro de mandos:
• Cuenta de resultados. Ingresos, orígenes y secuencia. Egresos, imputaciones. Intereses.
• Previsiones. Imposiciones. Imponderables.
• Pago de créditos.
• Cumplimiento presupuestario.
• Salarios y cargas sociales.
• Razones de liquidez o capacidad de endeudamiento a corto plazo.
• Flujos de caja mensuales.
• Estado de deudas salariales, aportes, proveedores, honorarios, juicios.
• Estado de resultados.
• Costos y gastos. Correcciones.
• Costos por centros de costos.
• Imputación de los gastos a los servicios
• Costos o uso de recursos por algunos procesos.
• Relación entre producción, gasto, venta y resultados operativos.
• Punto de equilibrio. Resultado operativo. Contribución marginal
2- Satisfacción del usuario
El paciente necesita que lo atiendan, lo escuchen, no demoren. le
expliquen y resuelvan el problema y que el médico tenga un comportamiento humanitario
Éstos son algunos de los indicadores usados en los diferentes
cuadros de mandos:
• Encuestas de satisfacción
• Número de quejas, motivos de quejas
• Hora de llegada del profesional y cumplimiento de los turnos,
• Resultante por profesional y por actividad.
• Demora en los turnos constatada desde el turno asignado al ingreso
consultorio.
20
• Primer turno disponible por especialidad, laboratorio, radiología.
• Tiempo de entrega de informes, etc.
3- Procesos internos
Evaluación de todos los indicadores que nos sirvan para evaluar producción, resultados, efectividad y calidad.
Algunos indicadores usados para evaluar el proceso de internación:
• Cantidad de ingresos y egresos.
• Correlación diagnóstica..
• Giro cama.
• Estancias medias.
• Estancias medias ajustadas por GRD.
• Mortalidad por servicio.
• Reinternaciones reingresos.
• Infección nosocomial, etc.
Algunos indicadores usados para evaluar el proceso ambulatorio:
• Cantidad de consultas de primera vez y ulteriores.
• Consultas por especialidad, por horario, turnos solicitados.
• Estudios de laboratorio, ecografías radiografías.
• Cumplimiento de los horarios de citaciones.
• Espera de turnos por especialidad, etc
4- Recursos humanos
Algunos indicadores usados en los diferentes cuadros de mando:
• Satisfacción del cliente interno.
• Medición del desempeño.
• Creatividad del recurso humano.
• Asistencia y participación en los cursos.
• Identificación del personal que cumple estudios fuera de la institución.
• Formación en gerencia media.
• Evaluación de los resultados de la capacitación.
• Procesos de capacitación específicos de enfermería y otros profesionales.
• Ausentismo y enfermedad.
• Desarrollo de nuevos equipos.
• Antigüedad por áreas.
Ejemplos de indicadores usados en el tablero de control integral
de los hospitales
• Cantidad mensual de egresos discriminados.
• Giro cama.
• Mortalidad global, específica y ajustada a riesgo.
• Cantidad de cirugías generales.
• Procedimientos no invasivos en quirófano.
• Cantidad de estudios complementarios diarios.
• Kinesioterapia por día.
• Pacientes atendidos en emergencia en el día.
• Consultas de primera vez y ulteriores
21
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cantidad de egresos por mes.
Porcentaje de ocupación.
Cantidad de ingresos.
Origen de las internaciones.
Ateneo conjunto hospitalario.
Tasa de anatomía-patología.
Concordancia diagnostico clínico.
Altas y bajas.
Ausentismo. Llegadas tarde.
Incumplimiento de consignas.
Sanciones. Sumarios.
Reunión de supervisores.
Cursos de capacitación: concurrencia y evaluaciones.
Incentivos.
Número de determinaciones de laboratorio ambulatorios e internados.
Recuperación de obras sociales.
Stock proyectado.
EL HOSPITAL GARRAHAN
Desde su fundación a mantenido un interés permanente en el desarrollo de nuevas estrategias de gestión, que permitan mejorar la calidad de la atención de los pacientes y optimizar la utilización de los
recursos.
Hasta el momento se han desarrollado
• Boletín mensual donde se encuentra la información sobre la producción asistencial.
• Información on line sobre el movimiento de los pacientes, los diagnósticos de ingreso y egreso, los partes quirúrgicos y los resultados
de laboratorio.
• Informes financieros semanales.
• Informes sobre situaciones emergentes a pedido de la conducción.
• Seguimiento de diferentes tasas, eventos adversos, etc., elaborados por diferentes servicios.
• Clasificación de los pacientes por grupos de isoconsumos (GRD).
Todos ellos constituyen antecedentes válidos y útiles para el desarrollo de un TCI. El objetivo fundamental de este proyecto no fue desarrollar un nuevo conjunto de indicadores, sino crear una herramienta de
motivación, comunicación, asignación de responsabilidades y evaluación, que permita generar un nuevo sistema de gestión más ágil, comprometida y eficiente. La cultura organizacional y el desarrollo informático alcanzado por la Institución, nos permite en la actualidad encarar el
desarrollo de un TCI.
22
O BJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
Desarrollar el tablero de control de un hospital público (Hospital de
Pediatría J. P. Garrahan)
OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. Impulsar y estimular la participación de los diferentes niveles de conducción en la planificación de los objetivos Institucionales para la
consiguiente elaboración de los indicadores.
2. Formación del recurso humano en su manejo y su sostenimiento.
3. Crear en forma conjunta con los Jefes de Servicio o Áreas, tableros
de control individuales que contengan indicadores del Servicio,
que incluyan comparaciones pertinentes y que sirvan para la evaluación y el seguimiento de los objetivos de gestión de cada uno
de ellos que suponga una herramienta útil de trabajo para ayudar
a la toma de decisiones.
4. Documentar toda la experiencia, para que pueda difundirse y ser utilizada por otros centros asistenciales.
23
D ISEÑO
Y METODOLOGÍA DEL ESTUDIO
­ Se definieron visión, misión y valores de la Institución.
­ Evaluación de la institución y de los datos existentes en ella.
­ Se realizaron una serie de reuniones de trabajo, con el Directores,
Coordinadores y Jefes con el objeto de conocer los procesos hospitalarios que en su opinión eran prioritarios, o necesitaban monitoreo.
­ Se estimuló la reflexión sobre los objetivos, necesidades y uso de la
información.
­ Una vez conocido los procesos prioritarios, se trabajó en los servicios
más motivados para conocer sus necesidades.
­ Se fijaron objetivos e indicadores de los servicios y los sintetizadores
para la Institución.
­ Se seleccionaron los indicadores teniendo en cuenta la viabilidad
informática, factibilidad y costo.
­ Se acordó con la Dirección del tablero de control definitivo.
­ Se previeron cambios futuros en el tablero, por mejoras en el sistema
de informatización y documentación de la información.
­ Los datos se procesaron en planilla Excel, las variables se analizaron
con cálculos porcentuales, media y desvío estándar.
25
R ESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DEL HOSPITAL GARRAHAN
Inaugurado el 25 de agosto de 1987, es un hospital descentralizado,
creado y financiado por la Nación y el Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires. Centro público de referencia para la atención de la alta complejidad pediátrica de todo el país. Su organización asistencial se basa
sobre cuidados progresivos, jerarquizando la actividad interdisciplinaria, coordinada por clínicos pediatras para realizar un abordaje integrador de los pacientes.
Atiende niños desde el nacimiento hasta los dieciséis años. Orientado
preferentemente hacia la atención de patologías que requieren diagnósticos o tratamientos complejos.
Con visión interdisciplinaria se considera a cada niño desde múltiples
perspectivas que confluyen en una opinión de equipo.
Trabaja con la modalidad de cuidados progresivos, tanto en el área
ambulatoria como de internación, con el objetivo de ofrecer a los
pacientes la atención que requieren en cada momento de la evolución
de las enfermedades.
Sus recursos humanos están formados por 397 médicos, 702 enfermeras, 290 residentes y becarios, 449 administrativos, 283 operarios de
mantenimiento y servicios generales y 151 profesionales.
Sus pacientes proceden el 14% de Capital, 58% del Conurbano,
28% del resto de las provincias. La distribución etaria muestra una desviación hacia edades mayores, característica de los hospitales de alta
complejidad: el 24% es menor de un año, el 30% tiene entre uno y cuatro años, el 17% entre cinco y nueve años y el 29% más de diez años.
Sólo el 35% de los pacientes tienen obra social. Se atienden alrededor del 30% de los pacientes oncológicos del país.
Posee diferentes modalidades de atención: ambulatoria: cuando los
pacientes ingresan al hospital, los recibe un médico orientador que, guiado por criterios de riesgo, gravedad y urgencia, define el área de atención: emergencia, mediano y bajo riesgos, consultorio de especialidades.
La atención programada se realiza en consultorios externos de clínica y
especialidades (314.850 consultas anuales, el 19% de emergencia).
El tratamiento por hospital de día evita la internación de los pacientes
con infecciones severas o que necesitan intervenciones quirúrgicas, estudios diagnósticos o tratamiento de quimioterapia (28.121 pacientes/año).
En internación, el hospital cuenta con 444 camas, 107 de ellas son
de terapia intensiva y 337 de cuidados intermedios.
El hospital produce 16.913 egresos, 8.429 cirugías (565 cardiovasculares y 957 neurocirugías), realiza 1.147.095 determinaciones de laboratorio, 108.890 estudios por imágenes, 2.661 sesiones de hemodiálisis,
164.000 preparaciones estériles para uso endovenoso, etc.
Cuando los pacientes padecen enfermedades crónicas o incurables,
los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida, a través del alivio de
síntomas y acompañamiento familiar (2.540 consultas/año).
27
El servicio social evalúa los problemas de los niños y sus familias,
orientándolos en su resolución (21.348 entrevista/año)
La Oficina de Comunicación a Distancia permite a los hospitales de
las provincias acceder a consultas y resolver el seguimiento de sus
pacientes en los lugares de origen, evitando los traslados innecesarios.
Es centro de trasplantes de riñón, hígado, médula ósea, corazón y
pulmón. En total se llevan realizados alrededor de 900 intervenciones,
con resultados comparables a los estándares internacionales.
Cuenta con bancos de homoinjertos valvuloarteriales, de membrana amniótica, de huesos, así como banco de cordón umbilical de
donantes familiares.
El intervencionismo guiado por imágenes evita el tratamiento
quirúrgico convencional, llevándose realizados alrededor de 600 procedimientos.
El hospital alienta la investigación y el desarrollo de programas de
posgrado. Anualmente impulsa alrededor de treinta proyectos de investigación y se publican alrededor de ciento veinte trabajos científicos.
Completan su formación más de mil residentes, rotantes, pasantes y
becarios argentinos y extranjeros.
Cuida los aspectos sanos de los niños enfermos a través de la Escuela
Hospitalaria, la Sala Terapéutica de Juegos, el Taller Prequirúrgico, el de
expresión del hospital de día oncológico y la Casa Garrahan
INDICADORES DEL HOSPITAL
El Hospital Garrahan desde su fundación ha mantenido un
interés permanente en el desarrollo de indicadores de gestión,
cuenta con:
Boletines Mensual y Anual
Información estadística básica elaborada por la Oficina de
Estadística del hospital.
Año 2003
Consultorios externos
Consultas según tipo, por especialidad y de emergencia, atención en
consultorios interdisciplinarios, consultas según zona de residencia habitual y grupo etario, consultas con y sin cobertura social
Origen de la consulta
Consultas externas
Consultas emergencia
Clínica pediátrica
Consultas ortopedia
Consultas neurología
Consultas oftalmología
Consultas hemato-oncología
Consultorios interdisciplinarios
28
Consultas/año Consultas/día
262.536
1.058
66.490
182
69.854
282
23.584
95
18.238
73
16.276
65
14.552
58
7.190
29
Residencia
Capital Federal
Conurbano
Resto Buenos Aires
Demás provincias
Extranjeros
16,5%
62,7%
7,2%
13,4%
0,15%
Grupo etario
< 1 año
1 año
2 - 4 años
5 - 9 años
10 - 14 años
15 - 19 años
20 y más
11,6%
9,5%
21,6%
27,5%
21,7%
7,3 %
0,6%
Cobertura social: 34%
Hospital de día
Producción, participación de las especialidades, cobertura social
Hospital día polivalente
Hospital día clínico-oncológico
Quimioterapia
Tratamiento ambulatorio infecciones severas
Oficina de Comunicación a Distancia
8.251 pacientes
18.577 pacientes
4.651 pacientes
2.495 pacientes
1.675 comunicaciones
Cobertura social: 39.6%
Internación
Indicadores de movimiento del sector según nivel de atención
Sector
Camas Egresos+pases
Terapia intensiva
44
1.456
Trasplantes
16
264
Neonatología intensiva
41
597
Neonatología recuperación
28
540
Quemados
14
321
Cuidados intermedios
272
12.228
Unidad Administradora de Citostáticos (UAC) 18
1.464
Unidad metabólica
3
453
Observación
11
9.550
Internación breve*
6
535
*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre.
29
Indicadores de rendimiento del recurso cama
% ocu- Por días
pación estancia
UTI
96
10,4
Trasplante renal
51
7,1
Trasplante médula ósea
92
19,6
Trasplante hepático
66,4
13
Neo UTI
90,8
16,8
Cuidados intermedios
96
6,9
Quemados
75,7
14,7
UAC
60
2,8
Unidad metabólica
70
1
Observación
161,8
1,2
Internación breve*
95
1,6
Sector
Giro
cama
33,5
26
17,2
18,6
19,6
50,6
18,8
76,3
145,8
467,8
51
Mortalidad
<48 h >48 h total
2,2
10,5 12,7
18,9 18,9
1,1
5,7
6,9
0,07 0,44 0,51
2,65
5,3
7,9
0,21
0,19
*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre.
Cuantificación de las especialidades en los egresos
Egresos según residencia, edad y cobertura social
Residencia
Capital Federal
Conurbano
Resto Buenos Aires
Demás provincias
Extranjeros
14,3 %
57,5 %
6,1 %
21,6 %
0,24 %
Grupo etario
< 1 año
1 año
2 - 4 años
5 - 9 años
10 - 14 años
15 - 19 años
20 y más
Cobertura social: 32,7%
30
24 %
11 %
18,5 %
18 %
18,2 %
9,5 %
0,4 %
0,21
0,19
Intervenciones quirúrgicas.
Número de intervenciones quirúrgicas programadas
y de emergencia según tipo de cirugía y especialidad
Servicio
Cirugía general
Cirugía cardiovascular
Cirugía plástica
Endoscopia
Neurocirugía
Oftalmología
Otorrinolaringología
Quemados
Trasplante hepático
Traumatología
Urología
Total
Número
2.284
623
650
238
782
1.026
133
455
161
1.356
392
8.100
% cirugía programada
69,7%
92%
84%
99%
78%
99%
95%
100%
87%
86%
98%
84%
Número de trasplantes de órganos
Trasplantes
Trasplantes
Trasplantes
Trasplantes
Trasplantes
hepáticos
renales
de médula ósea
cardíacos
de pulmón
30
19
30
1
1
Número de homoinjertos: 378
Servicios centrales de diagnóstico y tratamiento
Prestaciones de Anatomía patológica
Biopsias
Autopsias
Citologías
Inmunoflorescencias
Marcaciones inmunohistoquímicas
Biología molecular
Numero de muestras recibidas
3.980
34
323
199
2.848
41
4.210
31
Determinaciones de laboratorio
Genética citogenética
Biología molecular
Inmunología laboratorio
Biología molecular
Central
Microbiología
Nutrición y metabolismo
Biología celular y retrovirus
Endocrinología
Pesquisa
Biología molecular
Hemato-oncología
Total
3.402
799
31.625
328
623.899
100.508
2.044
1593
54.117
42.363
222
399.921
1.260.821
Prestaciones de imágenes
Rx estándar
Estudios radiológicos
Ecografías
Tomografía computada
Tomografía computada helicoidal
Intervencionismo
Neurointervencionismo
Total
80.748
5.479
20.014
155
9.972
660
29
117.057
Prestaciones de inmuno-hematología y hemoterapia
Donantes atendidos
Componentes preparados
Procedimientos de aféresis
Criopreservación
Transfusiones
Irradiaciones
Hemocomponentes leucorreducidos
Pruebas serológicas
Sesiones de kinesiología: 121.191
32
11.087
22.787
1.114
13
21.176
32.283
7.026
16.960
Alimentación
Raciones servidas
Formulas lácteas
Consultas
685.551
461.145
3.343
Prestaciones de servicio social
Pacientes
Entrevistas
Orientaciones
Derivaciones
13.144
14.839
10.174
11.629
Prácticas
Algunas prácticas especializadas
Anestesiología
12.272 anestesias
Cardiología ECO Doppler color
4.979
ECG Holter 24 horas
277
Cirugía curaciones
2.152
Odontología
733
Estudios antropométricos
2.382
Dermatología
505 prácticas
Endoscopia
3.008 prácticas
Gastroenterología
1.383 prácticas
Hematooncología
2.170 prácticas
Hemodinamia cateterismo diagnóstico
300
cateterismo intervencionista
171
1.253
Nefrología
DPCA
hemodiálisis
2.830
373
Neumonología
difusión co
espirometrías
3762
4.463
Neurofisiología
EEG
1.264
EMG
375
PSG
PEV
961
Video EEG
85
Nutrición
2.112 prácticas
Terapia radiante
11.668 prácticas
Traumatología
11.385 prácticas
Urología
643 prácticas
Emergencia
28.472 prácticas
Audiología
7.663 prácticas
Oftalmología
59.216 prácticas
Otorrinolaringología
8.284 prácticas
33
Si bien en el cuadro se muestra in extenso toda la producción hospitalaria, ésta no evalúa la utilización de recursos (con excepción del recurso cama) ni la calidad de las prestaciones.
2- INFORMACIÓN ON LINE A TRAVÉS DEL SISTEMA INFORMÁTICO GARRAHAN
En 1991, el hospital mediante un proyecto de transferencia de tecnología acordado a través de los ministerios de salud de la Argentina y de
Francia, decidió la realización de un proyecto de sistemas de información, C-PAGE, implementado en el Centro Regional de Informática
Hospitalaria en Bourgogne, Francia.
A partir de este proyecto, el Hospital Garrahan fue poniendo en marcha en forma progresiva los distintos módulos y adaptándolos a la realidad propia operativa y de gestión de cada área del hospital.
La estrategia fue llevar a una misma plataforma, todos los sistemas
de gestión administrativo-asistenciales del hospital, de manera de llegar
a un grado de integración total, para, a partir de esta base, crecer con
nuevos proyectos, incorporando tecnología y abriendo el hospital hacia
afuera, con otros hospitales, organismos e instituciones capaces de establecer una comunicación fluida en ambas direcciones.
También desde el punto de vista de la infraestructura, ya que la inversión en servidores, bases de datos, red y servicios, no sólo permitió
soportar el SIG, sino otras aplicaciones, tanto específicas del sector
salud, por ejemplo el sistema de Hemoterapia, soporte de información
bibliográfica y documental para dar apoyo a un proyecto de medicina
basada sobre evidencias, etc., también otras aplicaciones estrictamente
necesarias hoy, como el acceso a la web y el correo electrónicol y aplicaciones de oficina corporativas, como los repositorios de información
para planillas de cálculo y texto, además de servidor de fax, servidor de
intranet, etc.
El Sistema Informático Garrahan (SIG) integra la información del hospital con todas las áreas de gestión, tanto las asistenciales como las
administrativas en un entorno abierto que permite conectarse con otros
sistemas de información.
Está compuesto por los siguientes Módulos de Gestión
­ Módulo pacientes
Este módulo tiene como objetivo principal la identificación univoca
del paciente y a partir de ahí la registración de todo evento ocurrido
durante la estancia del mismo, tanto en procesos ambulatorios, de
emergencia, de internación, estadísticos y administrativos.
34
Funciones básicas
• Identificación y registración del paciente
• Turnos ambulatorios / Diagnóstico y tratamiento / Quirúrgicos
• Admisión de pacientes
• Manejo de camas
• Seguimiento de la historia clínica.
• Registración de actos y procedimientos por especialidad.
• Módulo estadístico
Tecnologías aplicadas
Interfase en línea con la base de datos del padrón de la ANSES
para verificación de la cobertura del paciente.
Código de barras para la identificación y seguimiento de las historias clínicas
Central telefónica de turnos ambulatorios
GRD: a partir de 1999 se comenzó a utilizar para procesar todos
los egresos de internación. Para desarrollar esta tarea se incorporó el sistema 3M Coding System.
­ Módulo de recursos humanos
El módulo comprende la administración de todos los aspectos relacionados con el recurso humano, abarcando la sistematización de las
funciones de inducción de personal, control de asistencia, planificación
horaria, legajos, evaluación de desempeño, estructura de puestos, seguimiento de partes médicos y liquidación de haberes.
Funciones básicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estructuras y planteles.
Legajos (planta-contratados-locaciones-becarios-residentes).
Planificación horaria de planta y guardia.
Docencia e investigación.
Ausentismo.
Horas módulos.
Partes médicos.
Liquidación de haberes.
Módulo estadístico.
35
­ Modulo de Laboratorio
Este módulo tiene como objetivo principal la carga de pedidos de
análisis, la identificación y registración de todas las muestras ingresadas
al laboratorio y el seguimiento de las mismas hasta la generación del
informe de resultados. También contempla la conexión de equipos al sistema para su carga y toma de resultados.
Funciones Básicas
•
•
•
•
•
•
Gestión Centralizada de Turnos.
Recepción e Identificación de las muestras ingresadas.
Listas de trabajo completa para los Laboratorios.
Carga y Validación de Resultados.
Interfase con Autoanalizadores a la Base de datos.
Emisión centralizada de resultados.
­ Módulo económico
A partir de la identificación de los bienes y servicios a adquirir por
la Institución, este módulo soporta todas las transacciones de carácter económico.
Funciones básicas
• Compras
Contratación de proveedores
Interfase sistema presupuestario
Pedidos a proveedores
• Centros de pedido
Solicitudes de compras
Recepción de insumos
Administración de depósitos
Seguimiento de existencias
Distribución de insumos
• Proveedores
Liquidación a proveedores
Emisión de órdenes de pago
Cuentas corrientes de proveedores
• Farmacia
Gestión de indicaciones médicas
Dispensación de medicamentos a pacientes
Dispensación de material descartable a pacientes
Gestión de administración de drogas oncológicas
36
Centro de pedido: entendemos por Centro de Pedido al área interna de la institución que administra las gestiones relativas al abastecimiento de insumos. Asimismo, los insumos administrados se clasifican
conforme con el tratamiento contable / presupuestario propio del
Centro de Pedido.
Los Centros de Pedido son una figura clave en el esquema de abastecimiento del hospital. Se encargan de la administración integral de los
materiales que el hospital adquiere, operando las siguientes gestiones,
todas resueltas sobre el Sistema Informático Integral del Hospital (SIG):
•
•
•
•
•
•
Codificación de los productos y su catálogo
Solicitud de compra
Solicitud de entrega
Recepción de mercadería entregada
Gestión de distribución por sector
Estadísticas de consumo.
­ Módulo de facturación
Este módulo tiene como objetivo principal la validación y toma de las
prestaciones e insumos asociados al paciente en relación con su cobertura, con la posterior generación, emisión y seguimiento de Facturas, Notas
de debito (internas y externas), Notas de crédito (internas y externas).
Funciones básicas
• Gestión de obras sociales.
• Gestión de nomencladores.
• Gestión de facturación por prestaciones
(Cierres parciales, generación y emisión de Facturas).
• Seguimiento de Facturas.
• Seguimiento de Notas de Débito/Crédito por legajo.
­ Módulo financiero
Este módulo realiza la administración Presupuestaria y Financiera de
la institución. Llevando la Planificación, Asignación y el Control de ejecución Presupuestaria y, en el aspecto financiero, el seguimiento de los
ingresos y egresos de valores.
Funciones básicas
•
•
•
•
•
Planificación y asignación presupuestaria.
Control de ejecución presupuestaria.
Gestión de pagos.
Caja, bancos.
Conciliación bancaria.
37
3- INFORMES FINANCIEROS SEMANALES
Entre las Direcciones y el Consejo de Administración.
4- INFORMES
SOBRE SITUACIONES EMERGENTES A PEDIDO DE LA CONDUCCIÓN
5-SEGUIMIENTO DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (INFECCIONES Y ACCIDENTES
LABORALES)
Por parte del Servicio de Infectología y el Área de Medicina, Higiene
y Seguridad en el Trabajo.
6-CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPOS DIAGNÓSTICOS MAYORES
CONSUMOS (GRD)
Por parte del Departamento de Organización y Métodos.
38
E ISO-
C- E LABORACIÓN
DEL
TCI
1- VISIÓN
“Nuestro hospital, empresa pública descentralizada, financiada por la
Nación y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y con recursos obtenidos de la facturación a Obras Sociales y Empresas de la Medicina
Prepaga, tiene como valores la solidaridad, equidad, ética, eficacia y eficiencia. Orientada a la atención de pacientes pediátricos con patologías
complejas, está organizada en base a cuidados progresivos y actividad
interdisciplinaria. Sostendrá un alto desarrollo tecnológico y nivel científico técnico de todo su personal, prestigiando el desarrollo de la docencia y la investigación, siendo pionera en avances científicos y modelos de
gestión, manteniendo como objetivos la satisfacción de los usuarios y
del personal, y desarrollando la gestión por procesos y objetivos “
Misión
Asistir a todos los niños de cero a dieciséis años que requieran atención pediátrica, siendo centro de referencia para la atención de la alta
complejidad pediátrica de todo el país.
Tener una organización asistencial basada en los cuidados progresivos con jerarquización de la actividad interdisciplinaria, realizando un
abordaje integrador de los pacientes por medio de la coordinación de
clínicos pediatras, que permita considerar a cada niño desde múltiples
perspectivas, sin dejar de considerar el cuidado de sus aspectos sanos
Alentar, jerarquizar, promover y sostener las actividades de docencia
e investigación, así como el desarrollo de avances científicos en la distintas forma de diagnóstico, tratamiento y modelos de gestión
Ser una empresa pública descentralizada, financiada por la Nación y
el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y con recursos obtenidos de
la facturación a obras sociales y empresas de la medicina prepaga
2•
•
•
•
Reuniones con Directores, Jefes de Servicio o Área
Para informar sobre TCI.
Para colaborar en la definición de objetivos y elaboración de indicadores.
Para formación en el uso de Excel para los que lo necesiten.
Para colaboración técnica en la realización del tablero de control.
3- Ejemplos de tableros de control
Diseñados en forma conjunta con la conducción de cada uno de
los Servicios.
El uso de diferentes indicadores en cada uno de los tableros,
muestra la importancia de elaborarlos de acuerdo con las necesidades del Servicio.
­ Tablero de Control de Dirección Asociada de Enfermería 2004
Filosofía de la Dirección Asociada de Enfermería (D.A.E.): fomentar el desarrollo de la atención integral del paciente, segura, eficiente y
eficazmente, sin discriminación de ningún tipo, en un marco de com39
prensión que favorezca tanto el cuidado del niño como de la enfermera, elaborando, enseñando y ayudando al personal profesional y no profesional en un trabajo conjunto.
Misión de la D.A.E: entender en la dotación de recursos humanos
necesarios para el cumplimiento de las actividades de Enfermería, facilitando la designación del personal, participando en evaluaciones periódicas de los sistemas de trabajo y promoviendo actividades docentes
que favorezcan la capacitación permanente del cuerpo de Enfermería.
­
­
­
­
­
Objetivos de la D.A.E
Lograr el pleno reconocimiento a escala institucional del personal de
enfermería en sus distintas jerarquías
Delimitar las funciones y responsabilidades de cada uno de los integrantes del cuerpo de Conducción jerarquizando las actividades
Implementar el sistema de trabajo en equipo para la atención de
enfermería
Determinar los factores que influyen en el ausentismo buscando soluciones para revertirlo
Evaluar resultados alcanzados
Tablero de Control
Dirección Adjunta de Enfermería
Indicador
Horas enfermera / pacientes día
Porcentaje de
Lic. en Enfermería / Total
Enfermeras / Total
Auxilliar de Enfermería / Total
Enf. con un curso al mes / Ent.
Totales
Promedio de horas docentes
mensuales
Registros completos /
total de registros
Empleados satisfechos
% satisfacción pacientes
40
Área Valor Meta
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
04:59 04:20
05:33 04:20
20% 22%
18% 22%
70% 75%
71% 75%
30% 25%
29% 25%
26% 50%
3%
50%
90
440
70
560
Punto
crítico
20%
20%
17%
17%
50%
50%
35%
35%
30%
30%
200
300
N° de quejas / paciente
N° de horas trabajadas / día
/ enfermera
N° horas módulo por mes
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I 5.111 3.000
CIM II 6.229 3.500
5.500
6.500
Tablero de control
Unidad de cuidados especiales posquirúrgicos CEP
internación de pacientes posquirúrgicos de alto riesgo
Indicadores
Punto
Meta
crítico
Descripción
Valor
Estancia media en días
1,00
Estancia media en horas
24:00 36:00 24:00
Pases a UTI / Pases totales
0,0%
No ingresos a CEP
Complicaciones / Egresos totales
Complicaciones Clínicas /
Complicaciones totales
Ingresos del período
(cuatro por semana)
1
1,5
1
1,5% < 1%
3
0
21,4% 25,0% 12,5%
66,7% 40,0% 20,0%
14
8
16
41
Tablero de control
Cuidados intermedios y moderados 63
internación de pacientes pre y posquirúrgicos de corta permanencia
Indicadores
Descripción
Valor
Pto.
Meta
crítico
Pacientes no quirúrgicos / Total
4,0%
11%
6%
Estancia media en días (cirugía plástica)
2,21
3,4
3,4
Estancia media prequirúrgica
0,64
1,5
1
Pacientes prequirúrgicos críticosI /
Total pacientes prequirúrgicos
9,6%
Promedio días prequirúrgicos URG
0,5
3
0
Suspensiones / Total
9,4%
3%
0%
Pases de HD / Total
14,5%
16%
11%
Pases de GUA / Total
25,3% 100% 100%
Reingresos / Total
2,8%
3%
0%
Reingresos por complicicaciones infecciosas /
Total
0,0%
3%
0%
100% 100%
Tablero de Control
Cuidados intermedios moderados 32
Internación general y preferencial de pacientes con patología
neuroquirúrgica y post-cateterismo intervencionista
Indicadores
Descripción
RRHH
% ausentismo médicos
% ausentismo enfermeras
Número de horas médico dedicadas
a formación
42
Valor
Punto
Meta
crítico
Número de horas enfermera dedicadas
a formación
Número de horas médicas dedicadas
a docencia/comités
Número de accidentes laborales
Número de trabajos de investigación en proceso
Procesos
Pacientes neuroquirúrgicos/Total de pacientes
Promedio de días de GRD en seguimiento
Pacientes con flebitis/total pacientes con VEV
% Infección posquirúrgica
Número de pacientes /
día ambulatorios evaluados
Uso de recursos
Promedio días de estadía
Tiempo médico de planta / paciente
Tiempo médico residente / paciente
Tiempo enfermera / paciente
Horas módulo enfermera / mes
Gasto farmacia / mes
Gasto farmacia GRD seleccionados
Numero de análisis laboratorio GRD
seleccionado
Número de TAC GRD seleccionado
Satisfacción del usuario
Encuesta de satisfacción al egreso del CIM
Número de quejas (buzón en el CIM)
43
3- EN
LÍNEA CON LA VISIÓN DEL HOSPITAL, SE ELABORARON OBJETIVOS E
INDICADORES PARA LAS DIFERENTES ÁREAS:
Indicadores
En la siguiente planilla se describen los indicadores seleccionados
para las distintas dimensiones , los procesos evaluados, los responsables
de la recolección, elaboración y difusión de la información datos y el origen de los datos.
Responsables
Área
RRHH
Proceso
Sector
Referente
Origen
datos
Comité de
satisfacción
Lic. Quintana
Encuesta
Indicador
Encuesta
% satisfacción
anual cliente
global
interno
RRHH
% Ausentismo (Tot.
Ausentismo / por Enf. % Lic.
Prolong + 30 días)
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
RRHH
Accidentes
laborales
Medicina
laboral
Dr. Correa
Registro
propio
OyM
Escudero
SIG
UCI 35
Dra. Althabe
Registro
propio
Lic. Andion
Registro
propio
% de accidentes
por función y tipo
Procesos
Internación GRD
Procesos
Internación
UCI35 Mortalidad
por patología
Procesos
Internación
Infección intrahosEpidemiología
pitalaria
Procesos
% pac prog. /No
Ambulatorio prog (orient. y
s/turno)
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
Procesos
Ausentismo /
Ambulatorio Consultas programadas
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
Procesos
Quirófano
% utilización
OyM
Escudero
SIG
Procesos
Quirófano
% suspensiones
(agrupadas por
causas)
OyM
Escudero
SIG
Procesos
Promedio de días
Administrativ
entre solicitud y
o
recepción
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
Procesos
Administrativ % de débitos /
o
facturado
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
Satisfacción Encuesta de % global de
cliente
satisfacción satisfacción
Comité de
satisfacción
Lic. Quintana
Encuesta
Satisfacción
cliente
Comité de
satisfacción
Lic. Quintana
Buzones,
libros de
queja
44
Quejas
N° de quejas
Satisfacción del personal
Medido por medio de:
1 - Encuesta de satisfacción anual
Encuesta de satisfacción del personal de los servicios de apoyo
(n:189). Fue utilizada por los diferentes jefes de servicios en reuniones
conjuntas con su equipo, para evaluar los problemas presentados y consensuar mejoras.
Preguntas
1- ¿Reconoce algún líder en su lugar de trabajo?
2- ¿Considera que su tarea es reconocida adecuadamente de
acuerdo con su competencia?
3- ¿Considera que en su lugar de trabajo en mismo se realiza
en equipo?
4- ¿Considera adecuado el sistema de remuneración de su
institución?
5- ¿Encuentra motivación para su crecimiento en su lugar de
trabajo?
6- ¿Participa en la toma de decisiones en su lugar de
trabajo?
7- ¿Tiene deseos de venir a trabajar?
8- Cómo considera satisfacción personal
Sí
60%
57%
73%
42%
59%
53%
70%
66%
9- Señale dos situaciones de estrés en su lugar de trabajo:
(354=1,87 rta/p)
* exceso de trabajo - falta de personal - cobertura de compañeros
N: 128 (68%)
* atención al público - reclamos injustos
N: 68 (36%)
* pedidos fuera de horario - urgencia asistencial
N: 87 (46%)
* falta de trabajo en equipo
N: 30 (16%)
* extracciones difíciles
N: 15 (8%)
* equipo que no funciona adecuadamente
N: 13 (7%)
* pacientes terminales
N: 13 (7%)
10-Señale dos situaciones de buen trato
(192=1,01 rta/p)
45
* compañerismo
N: 119 (63%)
* agradecimiento de los pacientes
N: 15 (7%)
* que te escuchen
N: 13 (7%)
* flexibilidad en los horarios
N: 13 (6%)
* reconocimiento
N: 20 (11%)
* relaciones entre colegas
N: 34 (18%)
* trato del jefe
N: 13 (7%)
* tener el material necesario
N: 34 (18%)
11-Señale dos situaciones de mal trato
(101=0,53 rta/p)
* falta de materiales
N: 3 (1.5 %)
* reclamos injustos
N: 5 (2.5%)
* falta de comunicación
N: 13 (6 %)
* falta de compañerismo
N: 25 (25%)
* discriminación
N: 6 (2.8%)
* agresión de los médicos y residentes
N:6 (2.8 %)
* desigualdad en el reconocimiento
N:5 (2.5 %)
* padres de los pacientes en las extracciones
N: 4 (2 %)
* soberbia de algunos profesionales
N: 8 (4.%)
* trabajar bajo presión de la urgencia
N: 7 (3.5 %)
* oficina de personal
N: 5 (2.5%)
* fumadores
N: 12 (6 %)
* algunos compañeros
N: 8 (4%)
46
12-Cuántos días faltó durante el último año por enfermedad
0= 149 (79,2%) 0-2= 28 (15%) >2= 12 (5,8)
13- Cómo considera su satisfacción
¿Porqué?
MB - B: n:71
* Desarrollo profesional
N:20 (10,5%)
* Trabajo con placer en lo que me gusta
N:21 (10,5%)
* Tengo trabajo y cobro en término
N: 9 (4,5%)
* Ambiente cómodo
N: 9 (4,5%)
* La Institución me permite capacitarme
N: 6 (3%)
* Estoy en el mejor lugar
N: 6 (3%)
R - M: n: 48
* Falta de consideración o reconocimiento
N:21 (10,5%)
* Desigualdad e inequidad en el trabajo
N: 6 (3%)
* Falta de tiempo para formación
N: 5 (2,5%)
* Ambiente desfavorable
N: 7 (3,5%)
* Falta de remuneración adecuada
N: 4 (2%)
* Falta de motivación N: 5 (2,5%)
Encuesta de satisfacción del personal
Satisfacción
SATIS
Formación
66%
Ganas de venir
FORM
55%
Participación
70%
GANA
Motivación
1
53% Remuneración
PART
Trab. en equipo
MOT
Reconocimiento
Liderazgo
REMU
59%
1
42%
73%
47
2 - Ausentismo
Se evaluaron.
• Ausentismo global: ausentes por cualquier causa. Este indicador
tiene utilidad desde la organización de los RR. HH. Nos sirve para
saber con cuento personal contamos diariamente
• Ausentismo por enfermedad: es importante evaluarlo por agente,
para ver su frecuencia, en general tiene variaciones estacionales, y
está ligado a la edad media del personal.
• Ausentismo por tratamientos prolongados: está influenciado por
la edad media del personal, la selección al ingreso a la Institución y
los niveles de insatisfacción y estrés.
Ausentismo por
enfermedad
Ausentismo por
tratamiento prolongado
Ausentismo gneral
Ausentismo por
enfermedad
Ausentismo por
tratamiento prolongado
2004
Ausentismo gneral
2003
Conducción
16,19
0,67
1,39
18,47
0,75
1,91
Enfermeras
17,16
2,79
1,82
18,50
2,37
1,54
Resto área
asistencial
17,77
2,06
1,42
18,70
1,64
1,38
Administrativos
18,27
1,70
2,14
22,70
1,24
1,99
Mantenimiento
13,14
0,70
1,82
17,56
0,64
1,22
Servicios generales 17,76
2,48
1,60
21,67
1,62
1,70
48
Ausentismo general según función (2003-2004)
25
20
15
10
Ausentismo por enfermedad según función (2003-200
3
2,5
2
Au
20
Au
20
1,5
1
0,5
0
Ausentismo por tratamiento prolongado (2003-200
2,5
2
Aus. Largo
2003
1,5
1
Aus. Largo
2004
0,5
al
es
.
o
en
t
at
io
s
nc
ia
s
er
as
ci
ón
0
49
3-ACCIDENTES LABORALES
Se evaluaron:
• Accidentes corto-punzantes según función
Su medición y seguimiento permiten identificar personal en riesgo,
evaluar las causas y generar políticas de mejora. Este indicador aumenta cuando el recurso humano no está adecuadamente formado o cuando aumentan las situaciones de stress
Accidentes cortopunzantes según función 2003
Función
Enfermera /
auxiliar
Instrumentadoras
Ayudante de
servicio
Médicos
bioquímicos
Técnicos de
laboratorio
Técnicos de
hemoterapia
Técnicos
perfusionistas
E F M A M J
J A S O N D Total %
%/
pob.
3 6 4 0 2 2 3 1 0 4 2 3
30
25 4,16%
0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1
7
6 10,00%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
2
2 2,08%
0 1 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0
6
5 12,77%
0 0 2 0 0 0 0 2 0 1 0 0
5
4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0,00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0,00%
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1 10,00%
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
2 5,00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0,00%
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1 8,33%
Kinesiólogos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1
1 5,00%
Médicos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0,00%
Total de acc.
(in situ)
11 16 15 9 14 2 7 10 8 8 7 12 119
Técnicos de
anatomía
patológica
Técnicos de
imagen
Técnicos de
diálisis
Técnicos de
anestesia
22,73
8,60%
Se toma como riesgo biológico a todos los fluidos o secreciones corporales.
50
Accidentes cortopunzantes por función año 2004
Función
Enfemera - auxiliar
Instrumentadoras
Ayudante de servicio
Médicos bioquímicos
Técnicos de laboratorio
Técnico de radiología
Técnicos de hemoterapia
Técnicos de diálisis
Técnicos de anatomía patológica
Técnicos de anestesia
Kinesiólogos
Médicos
Accidentes in situ
Accidentes in itinere
Total
E
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
3
15
F
4
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
8
4
12
M
6
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
2
12
A
8
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
12
3
15
M Total Pob.
7 34
722
1
1
70
1
4
96
1
2
47
0
0
22
0
0
40
1
2
22
0
0
6
0
0
10
0
0
12
0
0
20
0
0
313
14 56 1.380
2 14
16 70
Accidentes laborales según
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
In
En
st
ru
f/a
m
ux
A
e
yu
nt
.
a
d
M
é d ant dor
as
Té ico e d
e
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i
la
o
bo cos
de s d
ra
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em tor
at
om
ot io
er
ía
Té
a
p
cn
at pia
ol
Té ic o
ó
s
cn
de gic
ic
im a
os
ag
de
0,00%
%/Pob. 200
51
Área de procesos y uso de recursos
Proceso de internación en cuidados intermedios y
terapia intensiva
Evaluación de la eficiencia y efectividad
Objetivo: evaluar el uso de recursos de los sectores de internación
por medio de patrones objetivos (GRD) que permitan identificar desvíos
y generen procesos de mejora en la utilización de los mismos
Evaluación a través de los GRD (Grupos Relacionados por el
Diagnóstico) ordenados por cantidad de unidades de peso relativo
(frecuencia y complejidad).
GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO
La crisis financiera de los sistemas sanitarios de los años 70, especialmente severa para el sector hospitalario, y la consecuente exigencia de
mayor eficiencia, constituyó un estímulo para la mejoría de la gestión.
El gasto hospitalario y la evolución del porcentaje del gasto en salud
sobre el PBI en los países desarrollados ha ido en aumento. No es de extrañar, pues, que el desarrollo de posibles medidas eficaces en el control del
gasto hospitalario haya sido una preocupación de las administraciones.
El problema de la espiral del gasto hospitalario tiene en el papel del
médico un agente clave, como proveedor que prefija la oferta de servicios y al mismo tiempo actúa como agente del paciente, determinando
así mismo su consumo.
Los sistemas de medida tradicionales de la actividad hospitalaria,
basados en la estadía, mostraron serias limitaciones. Dos grupos de factores contribuyeron a perfilar la necesidad de hallar sistemas más perfeccionados de medición: El primero provino de la preocupación por
parte de las organizaciones médicas independientes, encargadas de
velar por la calidad asistencial, en relación a las grandes variaciones
observadas en el consumo de recursos entre diferentes hospitales y la
posibilidad de que ello se pudiese reflejar problemas de calidad. Tras
identificar diversos factores de estructura, aparecen otros dos elementos
de una gran trascendencia: la diversidad de los casos atendidos (Case
Mix) y la gran diversidad de las prácticas médicas que pueden llegar a
originar planteamientos clínicos y consumos de recursos muy diferentes
frente a casos muy similares. La solución lógica pasaba por llegar a establecer agrupaciones de pacientes con un nivel similar de servicios requeridos, con el fin de fijar normas de consumo de recursos por caso. El
segundo grupo de factores, provino del espectacular avance producido
en las últimas décadas en la infraestructura de gestión en los hospitales.
El hospital puede considerarse una empresa de servicios multiproducto. Sin embargo la medición del producto hospitalario entraña gran
complejidad por la variedad y sofisticación de los servicios que ofrece.
Todos los subproductos que el hospital genera, desde la confección de
dietas o la realización de tomografías, pasando por las intervenciones
quirúrgicas o técnicas diagnósticas, hasta los artesanales proceso de
diagnóstico y tratamiento médico, se hallan íntimamente relacionados y
52
se combinan de forma variada en cada paciente. Se puede decir que el
hospital genera tantos productos como pacientes atiende.
Medir el producto hospitalario requiere la reducción del número
prácticamente infinito de casos posibles a una cifra manejable, para lo
que se han desarrollado los sistemas de clasificación de pacientes. Éstos
tienen por objeto la creación de grupos de pacientes homogéneos en
relación con distintos aspectos: complejidad, gravedad, pronóstico, consumo de recursos, categorías diagnósticas, etc. El interés de dicha agrupación radica en que permite simplificar la medición del producto, hace
factible la evaluación de su costo y facilita la planificación de estrategias
de mejora de la eficiencia hospitalaria, especialmente a través de la participación de los médicos en la gestión.
Estos elementos, junto a la necesidad de contener el gasto, mediante una estrategia innovadora basada en la mejora de la gestión de los
hospitales, trajo aparejada la aparición de los Grupos Relacionados por
el Diagnóstico (GRD), clasificación de pacientes desarrollado en Estados
Unidos en la década de los setenta, generalizándose su uso en los
ochenta con su implantación por parte del equipo que encabezaban
Robert Fetter y Thompson en la Universidad de Yale, como base de pago
hospitalario prospectivo de la aseguradora pública Medicare. Evaluaron
1.000.000 historias clínicas de pacientes para discernir clínica y estadísticamente procesos homogéneos de curación identificando similitudes,
definiendo rutinas a las que aplicar procesos de control estadísticos
La herramienta básica que emplea el sistema de GRD es el conjunto
mínimo básico de datos (CMBD) del alta hospitalaria, que está definido
desde 1987 por la Comisión de Sanidad del Consejo de Europa para
todos los Estados miembros. El CMBD es un paquete básico de datos
relacionados con el paciente y con el proceso asistencial, que incluye
datos de filiación, edad, sexo, estadía, circunstancias del alta, diagnóstico principal, secundarios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos
debidamente codificados.
Los GRD constituyen un sistema de clasificación de los episodios de
hospitalización en clases de: isoconsumos de recursos. El objetivo de los
GRD es la definición de tipos de casos, caracterizados por un similar consumo de servicios hospitalarios, que deben ser médicamente interpretables, de número limitado exhaustivos y mutuamente excluyentes. El
principal criterio para la agrupación de los casos es la reducción de la
variancia intragrupo de las distintas variables evaluadoras, principalmente de la estancia hospitalaria que es la variable que más influye en el cálculo del costo de un determinado GRD,
La utilidad de los GRD como instrumento de gestión dirigido hacia la
mejora de la eficiencia, apunta hacia que la homogeneidad del producto final en términos de recursos consumidos Otras propiedades imprescindibles desde el punto de vista de esta finalidad son las que posibilitan la participación de los médicos en la gestión del producto final
hospitalario. Así, debe tratarse de agrupaciones inteligibles desde la
posición del médico, dotadas de significación clínica. De esta manera,
53
los futuros sistemas de información para la gestión permiten el desplazamiento del protagonismo gestor hacia el campo de los profesionales sanitarios y de la gestión clínica de los casos. Permiten hacer
una descripción de la casuística de los hospitales estudiados, una aproximación más precisa al funcionamiento hospitalario, y una comparación funcional entre los centros, eliminando las diferencias de casuística
como elemento de confusión.
El sistema de clasificación más aceptado es el de la Clasificación
Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE), que tuvo su origen a
finales del siglo pasado. Sucesivas conferencias actualizaron esta lista, siendo responsabilidad exclusiva de la OMS a partir de su sexta versión 1946.
La asignación de GRD se realiza a partir de un procedimiento relativamene sencillo, con alto requerimiento informático: 1- Clasificación,
a partir del diagnóstico principal, en categorías diagnósticas mayores
(CDM). 2 - Estas categorías, veinticinco en la versión 10.0 de los GRD,
recogen de forma exhaustiva todos los diagnósticos de la CIE-9-MC,
agrupándolos con criterios de localización y órgano. 3 - Una vez asignada la CDM, los pacientes se dividen en subgrupos médicos o quirúrgicos según la ausencia o presencia de procedimeintos quirúrgicos. 4
- Cada subgrupo quirúrgico se clasifica a su vez en subclases según
una jerarquía quirúrgica preestablecida y cada subgrupo médico según
el tipo de diagnóstico principal. 5 - Por último se considera la edad, el
sexo y la presencia de complicaciones o comorbilidades para asignar
los GRD definitivos
Aunque los GRD no resuelven todos los problemas, son un eficaz instrumento de gestión clínica, ya que manejan unidades homogéneas de
costo, dotadas de significación clínica, especialmente adecuadas para el
establecimiento de estrategias de mejora de la eficiencia, mediante la
implicación de los profesionales sanitarios en las funciones gestoras, con
el reconocimiento de la responsabilidad médica en el consumo de recursos hospitalarios. Mejora de calidad por protocolización de algunos procedimientos, reducción de utilización de camas/año y reducción de los
tiempos de atención de pacientes por protocolización y liberación
de recursos.
Reducción de costos sanitarios por control vía GRDs de la financiación de los servicios.
Los países que utilizan los GRD en la gestión de salud son: Estados
Unidos, Portugal, España, Italia, Irlanda, Australia, Reino Unido,
Bélgica, Suiza, Noruega, Suecia, Francia, República Checa, Hungría,
Alemania y Japón
Tradicionalmente se evalúa el consumo de estancias por GRD,
porque el día cama constituye el gasto mayor.
Para optimizar la evaluación del consumo de recursos por GRD,
se evaluaron también los consumos de farmacia, laboratorio, imágenes y días de internación en UTI, así como la mortalidad y las reinternaciones por GRD.
Estas mediciones se realizaron para cada unidad de internación.
54
Este tablero de control, permite evaluar la variabilidad interna
entre los distintos lugares de internación, la variación temporal, y
esperamos en el futuro la comparación con otras Instituciones.
Consumos
* Estancias medias
Se usó como meta el estándar Garrahan, y para las diferentes Unidades
de Internación la media alcanzada por el sector en ese período.
* Imágenes
Para su evaluación se usarán: las prácticas, tomografía y ecografía
utilizadas en promedio para cada GRD. Se usará como estándar inicial para las unidades de internación, la media alcanzada por la
sumatoria aquéllas.
* Laboratorio
Para su evaluación se usarán las unidades de laboratorio utilizadas en
promedio para cada GRD. Se usará como estándar inicial para las unidades de internación, la media alcanzada por la sumatoria de aquéllas.
* Farmacia
Para su evaluación se usarán el gasto total en farmacia y los consumos de carbapenen, gammaglobulina, vancomicina y anfotericina,
utilizadas en promedio para cada GRD. Se usará como estándar inicial para las unidades de internación, la media alcanzada por la
sumatoria de aquéllas.
Evaluación de parámetros de calidad y efectividad
1. Reingresos: a las cuarenta y ocho horas y siete días con el mismo
GRD y treinta días por igual categoría diagnóstica mayor (CMD).
2. Mortalidad: por GRD.
Observamos en el gráfico de Excel de la página siguiente, cómo se
pueden ver los diferentes indicadores de consumos por GRD y por unidad de internación.
3. Evaluación de las Historias Clínicas
La evaluación de las historias clínicas es realizada por el Comité de
Historias Clínicas, éste realiza un corte mensual, evaluando las historias
de todos los pacientes egresados durante un día elegido al azar.
Para su adecuada evaluación se realizó un baremo, jerarquizando
variables que no deben estar ausentes en la historia.
55
Evaluación de historia clínica en pacientes hospitalizados
N=29 - Mayo de 2004
Baremo de evaluación
Variable Número %
Antec. SocioEconòm. Cult.
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Filiación
56
86
3
25
15
4
15
0,5
28/29 96
5
28
5
1
135
4,6
27/29 93
10
27
10
2
250
8,6
25/29 53
3
18
0
11
54
1,8
13/29 38
3
13
0
16
39
1,39
8/29
30
3
8
0
21
24
0,8
10/29 38
3
10
0
19
30
1,0
4/19
21
2
4
0
15
8
0,4
Antec.
patológicos
19/29 61
5
19
5
10
45
1,5
Estr.
familiar
16/29 57
3
16
0
13
48
1,6
Antec.
patológicos
28/29 93
2
28
0
1
56
1,9
18/29 61
2
18
0
11
36
1,2
12/29 41
3
12
0
17
36
1,2
Nivel
instrucción
10/29 36
3
10
0
19
30
1,0
Vivienda
10/29 36
3
10
0
19
30
1,0
Examen
físico
23/29 79
10
23
15
6
140
4,8
Mot.
intern.
Enferm.
actual.
Perinatales
Madurativos
Alimentarios
Inmunización
Escolaridad
Convivientes
Sostén
familiar
25/29
Suma Suma Resta Resta
Prom.
Final
teórica real teórica real
H.C.
25/29 85
10
25
0
4
250
8,6
28/29 96
10
28
5
1
275
9,4
28/29 96
10
28
5
1
275
9,4
28/29 96
5
28
0
1
140
4,8
24/29 82
10
24
15
5
165
5,6
25/29 87
5
25
0
4
125
4,3
27/29 96
5
27
0
2
135
4,6
23/29 81
5
23
0
6
115
3,94
23/29 80
5
23
0
6
115
3,9
20/29 71
15
20
15
9
165
5,6
1/13
8
14
1
5
12
-46
-3,5
8/29
26
15
8
10
21
-90
-3,1
12/29 43
10
12
0
17
120
4,1
20/29 68
3
20
0
9
60
2,0
16/17 94
10
16
0
1
160
9,4
25/29 89
5
25
0
4
125
4,3
-100
Valor prom.
baremo HC
Promedio
Evolución diaria
Alta
Probl.
detectado
Diagn.
presuntivo
Diagn.
presuntivo
Plan
terapéutico
Datos
objetivos
Examen
complement.
Interconsultas
Estudios
especiales
Plan
Enfermería
Resumen
periódico
Síntesis
final
Plan
seguimiento
Lugar
seguimiento
Parte Qx
Legibilidad
75
200
106,5
57
58
Mortalidad en UCI ajustada a tipo de cirugía cardiovascular 2003
Cirugías
N
%
Estándar
mortalidad
abiertas
326
7,4
cerradas
132
5,3
totales
458
6,8
Comunicación Interventricular
58
1,7
<3%*
Transposición completa de grandes
vasos con técnica de switch arterial
12
0
<5%*
Tetralogía de Fallot (correctora)
50
2
3 a 5%*
* Fuente: Heart Disease in infants, children and adolescents, Moss and Adams
Lippincott Williams & Wikins, 2001.
Pediatrics Cardiac Intensive Care A Cahng et al. Williams & Wikins, 1998.
Infección intrahospitalaria (IH)
No hay estándares internacionales para pediatría. Se define como el
número de infecciones cada mil pacientes / día.
IAC: bacteriemia asociada a catéter. Número de bacteriemias asociadas a catéter cada mil días de uso de catéter.
IAR: infección asociada a respirador. Número de infecciones cada mil
días de uso de respirador.
IASV: infección asociada a sonda vesical. Número de infecciones cada
mil días de uso de sonda vesical.
Se usaron como estándares los del CDC.
Epidemia IRAB 2003: número de pacientes con virológico positivo y
porcentaje de IH.
59
Tablero de Control (vigilancia epidemiológica)
Infección intra hospitalaria
Año
97
98
99
00
01
02
03
Est.
Pc 50
UCI 35
IAC IAR
15,4 4,4
6,2 2,9
4,5 0
IH
12,6
7,8
4,1
4,9
3,5 4
4,2 5,6
6,8 6,8
7,3
5,9
0,6
1,3
0
2,9
2,2
IASV IH
6,2 11,4
3,6 14,8
0,9 12,8
9,8
1,5 11,7
0 8,5
0 6,9
4,7
4,3
UCI 44
IAC IAR
6,9 5,6
5 6,4
8,6 4,2
6 5,1
8 1,6
6,4 2,6
5,3 1,3
7,3 2,9
5,9 2,2
IASV IH
4,9 13,9
10,6 12,1
8,8 9,5
2,5 10,3
6,8 11,1
4 7,2
2,7 7,5
4,7
4,3
UCI 45
IAC IAR
9,5 7,6
7,4 5,6
5 3,7
5,5 2,5
7 3,3
5,7 3,3
5,3 2,7
7,3 2,9
5,9 2,2
IASV
1,3
5,1
5,2
6,6
6,1
5,8
3,5
4,7
4,3
Epidemia IRAB 2003
Virus Feb Mar Abr
Influ
4
ADV
12 3
2
VSR
1
1
7
Total
13 4 13
May
94
11
39
144
Jun
59
18
330
407
Jul Ago Sep Oct Nov Total % IH
2
158 20,6
32 28 26
4
2 138 22,5
226 34 12
1
0 651 7,9
260 62 38
5
2 947 12,1
6. Evaluación de procesos asistenciales
Se evaluó el proceso de bronquiolitis por ser el más frecuente y
poseer norma consensuada
Con el objetivo de evaluar el proceso de atención, se seleccionó el de
bronquiolitis, por ser el más frecuente del hospital, con estadía media
que se aleja de los estándares internacionales, la causa más frecuente de
insuficiencia respiratoria aguda en la infancia, y la primera de morbimortalidad pediátrica en la Argentina. Por otro lado existen criterios de atención del hospital consensuados y ampliamente difundidos y una guía clínica realizada bajo Medicina Basada sobre Evidencias, por lo que el proceso de atención de esta patología es una excelente enfermedad trazadora de la calidad de atención en internación.
Los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis se agrupan en tres
GRD; 775: bronquioliits sin comorbilidades; 774, bronquiolitis con
comorbilidades (cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica,
displasia pulmonar, inmunodeficencias, enfermedades congénitas del
metabolismo, neuromusculares y desnutrición severa) y 475: patología
respiratoria con asistencia respiratoria mecánica.
Objetivos
­ Evaluar la eficiencia y la variabilidad intrahospitalaria del proceso de
atención de estos pacientes.
60
­ Evaluar la mejora en la eficiencia a partir de acciones consensuadas
por el grupo tratante.
Material y métodos
Se realizó un trabajo de investigación observacional, analítico, retrospectivo y transversal.
Se usaron para la comparación de la estadía media, tres estándares:
ISALUD, Ministerio de Salud y Consumo español, y un mix de hospitales
españoles y americanos.
La población fue estratificada en: bronquiolitis enfermedad (GRD 775):
primer episodio de bronquiolitis en pacientes menores de 24 meses, sin
patologías asociadas o enfermedad de base y bronquiolitis con enfermedad de base o comorbilidades (GRD 774): pacientes con bronquiolitis y
antecedentes de otra enfermedad respiratoria o con patologías asociadas.
Variables estudiadas: independiente: estadía media, dependientes: sala
de internación, año y tratamiento corticoterapia, Esta evaluación, sirvió
como punto de partida para el análisis del proceso por parte de los integrantes del equipo de salud, que generaron programas de mejora: reuniones conjunta analizando los resultados de las evaluaciones realizadas, revisión de la bibliografía, creación de una historia clínica cerrada para esta
patología, actualizaciones periódicas de los criterios de atención, etc.
Análisis estadístico: variables continuas: diferencia de medias por
análisis de la varianza (Kruskal Wallis) nivel de significación p<0,05.
Resultados
La evolución de la estancia media de los GRD 775 y 774 puede observase en la tabla Nº 1.
Tabla Nº 1
GRD
EM
est.
1997
Altas x
1999
Altas x
2001
Altas x
2002
Altas x
775
116 11,4 339 10,1 358 9,3 531 7,5
s/g
*4,52
775
537 8,6 828 4,96 983 4,8
c/g
774
58 14,9 146 11,1 86 13,4 94 9,7
s/g
6,98
775
106 11,3 101 8,64
c/g
***2003
Altas x
563
7,6
971
5,6
126
9,1
149
8,1
* s/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados intermedios.
c/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados intermedios más los pacientes internados en observación (emergencia) por
más de veinticuatro horas.
***Los datos corresponden al período enero-julio 2003.
61
La distribución de la estadía media en los diferentes lugares de internación, y su evolución en el tiempo puede observar en la tabla nº2,
encontrando diferencias significativas entre las salas III y VII para el GRD
775 y las V y VII para el 774.
Tabla Nº 2 - Distribución de las estancias medias
según el lugar de internación y GRD
GRD 774
GRD 775
GRD
año
99
01
02
03
99
01
02
03
I
9,6
8,3
6,7
6,3
11,6
II
III
IV
V
VI
12,2 *13,6 8,4 10,4 0,8
11 *11,1 8,7
8,6
8,4
7,6
8,4
7,5
7
9,3
8
8,9
9,1
8,8
7,5
9,6 14,4 13,6 *17,3 10,5
VII
*8,2
*7,7
8
8,8
*9,5
10,9
12,3
*9,5
10,2
11,2 *15,3 10,8
Total
10,2
9,3
7,5
7,6
11,1
13,4
9,7
9,1
* p<0,05
Recibió corticoterapia el 42% de la población. Como se puede observar en las Tablas Nos.3 y 4 no hubo correlación entre indicación de corticoides y gravedad del paciente. Por otro lado a igual Score de Tal y saturometría, el tratamiento con corticoides no redujo la estadía media.
Tabla N° 3 - Relación entre estadía media,
score de tal y corticoterapia
Score de Tal
4a7
Estancia
7a9
Estancia
>9
Estancia
62
GRD 774 Corticoides
Sí
No
83%
17%
10,7±8,4
7,5±5,3
84,4%
15,6%
11,8±7
7,9±3
85,7%
14,3%
13,8±8,7
8±2,8
GRD 775 Corticoides
Sí
No
40%
60%
9,4±5,6
8,35±2,5
52%
48%
9±5,3
8,6±4
57%
43%
9,9±6
8,8± 4,5
Tabla Nº 4 - Relación entre estadía media,
saturometría y corticoterapia
Saturometría
<80%
Estancia
80-85%
Estancia
85-90%
Estancia
90-95%
Estancia
GRD 774
Corticoterapia
Sí
No
75%
25%
15,8±7
10,9±6,8
77%
23%
11,35±3,3
11±5,4
96%
4%
11,6±9,2
6,8±4
75%
25%
5±4,3*
7,33±2,5
GRD 775
Corticoterapia
Sí
No
30%
70%
13,3±6,7
10,8± 2
41%
59%
13,3±6,7
8,15±1,72
42%
58%
11,1±9,7
9,04±2,7
33%
67%
6,5±3,7
6,8±3
C ONCLUSIONES
Observamos anualmente el aumento paulatino del número de
pacientes. Durante 2003, hubo una epidemia de insuficiencia respiratoria aguda baja por virus de la influenza y VSR que generó una demanda
desconocida hasta ese momento por el hospital Por otro lado, es posible que el deterioro de las condiciones socioeconómicas haya facilitado
la propagación de la epidemia y la necesidad de su resolución en el
ámbito público.
La variabilidad en la eficiencia en las distintas salas de internación
requiere profundizar sus causas, porque éstas no están dadas por las
características de los pacientes, ya que éstos se distribuyen al azar. A
medida que se fue trabajando en la mejora del proceso de atención, las
diferencias fueron disminuyendo. Actualmente no sólo podemos evaluar
las diferencias en el uso del recurso cama, sino también de análisis complementarios y medicamentos.
Al evaluar la eficacia en la atención, observamos gran variabilidad en
la indicación de corticoides. Se observa que aquélla no estuvo asociada
con la gravedad del paciente y, tal cual como lo señala la literatura, ésta
no contribuyó a disminuir el tiempo de la internación. La tendencia al
uso de corticoides en estos pacientes ha disminuido levemente, del 43%
es este estudio al 38%. Las diferencias significativas en la indicación de
corticoterapia según la presencia de comorbillidades o no, se ajusta a la
norma y a la bibliografía.
El mayor tiempo de internación en nuestra población es posible que
se deba a mayor gravedad de nuestros pacientes (85% saturaban menos
del 90%) teniendo en cuenta las diferencias en la estadía según saturometría al ingreso.
Esta investigación fue presentada al equipo de salud del hospital que
decidió: revisión de la bibliografía, cambios en las condiciones de egreso, monitoreo y control ambulatorio, realización de talleres con el equi63
po de salud durante marzo y abril, elaboración de un protocolo de evaluación durante la internación, que permita sacar conclusiones periódicas y realizar correcciones.
Si bien el hospital en este proceso de atención es poco eficiente y
tiene elevada variabilidad interna, a partir de acciones de mejoras encaradas por el grupo tratante, ha disminuido su estadía media y variaciones, acercándola a los estándares.
PROCESO
Se
­
­
­
AMBULATORIO
tomaron como indicadores:
Número de consultas anuales.
Porcentaje de consultas programadas.
Ausentismo.
Total de consultas
Programadas
No programadas orientación
No programadas resto
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total
64
Programados
12.091
11.112
15.254
15.696
16.056
15.155
15.256
14.824
16.529
16.384
15.118
14.413
177.888
401.341
177.888
79.246
144.207
Ausentes
2.632
2.845
4.076
4.133
4.386
4.206
3.164
3.169
3.689
4.005
3.733
3.431
43.469
% ausentes
21,8%
25,6%
26,7%
26,3%
27,3%
27,8%
20,7%
21,4%
22,3%
24,4%
24,7%
23,8%
24,4%
C o n s u l tas 2 0 0 3
No Prog.
Resto
36%
Programadas
44%
No Prog.
Orientación
20%
Programados
e
e
br
em
ci
ov
N
Di
ie
m
br
re
ub
ct
O
m
br
e
to
ie
os
Se
pt
lio
Ag
Ju
ni
o
o
Ju
ay
M
ril
Ab
zo
ar
M
Fe
br
er
er
o
o
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
En
Miles de pacientes
Ausentes 2003
Ausentes
65
PROCESO
QUIRÚRGICO
Se tomaron como indicadores:
• % de utilización (horas usadas / horas disponibles).
• % suspensiones y causas.
2001
2002
2003*
Horas utilizadas
17.680 15.163 12.166
Cantidad intervenciones 5.945
5.640
5.223
Utilización
Horas disponibles
19.104 19.088 16.025
% Utilización
92,55% 79,44% 75,92%
Causa organizativa
713
481
476
Causa médica
414
393
456
No concurrió
538
430
375
Suspensiones
No determinada
73
113
134
Total
1.738
1.417
1.441
% suspendidas
22,62% 20,08% 21,62%
* enero-septiembre 2003 (epidemia IRAB).
PROCESO ADMINISTRATIVO
Se tomaron como indicadores:
­ Tiempo promedio transcurrido desde la solicitud hasta la recepción del
insumo según Centro de Pedido y tipo de trámite (habitual o FONFE).
­ % de débitos sobre lo facturado.
­ Causas de débitos.
Á REA
DE SATISFACCIÓN DEL CLIENTE
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN
Las encuestas de satisfacción arrojan resultados altamente positivos.
Su objetividad se ve afectada por la metodología (se toma al egreso del
paciente), idealmente se debería realizar luego de transcurridos por lo
menos 15 días y por las bajas expectativas de nuestra población
66
67
N=174
(86,1%)
N=3
(1,5%)
N=158
(78,3%)
N=43
(21,3%)
0
MB
R
M
N=187
N=162
(80,2%)
N=195
(96,5%)
N=160
(79,2)
No
N=198
Camillero
N=8
(4%)
N=198
N=1
(0,5%)
N=2
(1%)
N=9
(4,5%)
N=128
(64,6%)
Rayos
N=6
(3,5%)
N=198
N=2
(1%)
N=67
(33,8%)
N=3
(1,5%)
N=12
(6,1%)
N=9
(4,5%)
N=134
(67,7%)
Laboratorio
N=12
(5,9%)
N=199
N=3
(1,6%)
N=2
1,1%)
N=6
(3,2%)
N=137
(72,9%)
Higiene
Sí
N=201
Total
N=202
N=13
(6,4%)
N=2
(1%)
N=143
(70,4%)
Atención
Alimentació Alimentació
Información
especialistas
n niño
n madre
O
N=1
(0,5%)
Atención
médica
Atención
administrativa
Encuesta de satisfacción del paciente internado
68
Rayos
100%
120%
Laboratorio
Camilleros
Encuesta de satisfacción de pacientes egresad
Problema sí
Problema no
69
rm
o
f
In
n
ió
ac
m
Ad
is
in
at
tr
o
iv
M
o
ic
éd
A
RM
FO
IN
100%
90%
80%
70%
60%
a
50% list
a
i
40%
ec
p
30%
Es
20%
10%
0%
N
O
CI
A
DM
T
IS
IN
en
im
Al
ta
V
TI
A
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A
ED
M
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ta
n
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M
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b
ha
A
ón
M
LI
/P
N
O
CI
A
T
EN
Mala
Regular
Buena
A
M
LI
Muy buena
H
/M
N
O
CI
TA
EN
Satisfacción del paciente internado al alta de
Encuesta de satisfacción de ambulatorio. Servicio de Ortopedia
1) Género
F (1) M (2)
80%
20%
2) ¿Es la primera vez que viene al hospital?
Sí (1)
15%
No
85%
(2)
4) ¿Tiene turno? Sí
No
3) ¿Cuántas veces concurrió a este servicio?
1ª vez 9%
2ª vez 91%
(1)
82%
(2)
18%
5) ¿Para qué hora tenía turno en
ortopedia?
8) Ingresó por
Médico orientador 85%
Guadia 15%
6) ¿Cómo consiguió el turno?
Por teléfono 20%
Por ventanilla 75%
Por fax (3)
Otro medio 5% (4)
7) ¿Considera que tuvo dificultades
para obtener turno?
22,6%
Sí
(1)
No
¿Por qué?
43% por telefono
10% espera central de turnos
30% turnos muy lejanos
77,4%
No
(2)
10) ¿Cómo considera que fue el tiempo que tuvo que esperar?
fue realmente poco (1) 19%
estuvo bien
60%
(2)
fue mucho
(3) 15,4%
No tuve que esperar (4) 5,9%
11) ¿Cuál es el nombre del medico que lo atendió?
Sí
70
86,4%
No 13,6%
12) ¿Cómo calificaría el trato recibido?
(Mostrar tarjeta N° 1) M y MM Preguntar por qué.
13)
14)
15)
16)
Personal
Administrativos
Enfermería
Médicos
Yeseros
MB
95%
98%
97%
98%
BB
3%
2%
3%
2%
RR
1%
M
1%
MM
¿Por qué?
¿Cómo le resulto la información recibida por parte del personal?
(Mostrar tarjeta N° 1)
Muy
Muy
No tuve
Buena Regular Mala
buena
mala oportunidad
(2)
(3)
(6)
17) Administrativos 86,5%
5,3% (5)
(2)
(3)
(4)
(5)
18) Enfermería
59%
41%
(2)
(3)
(4)
(5)
19) Médicos
97%
(6)
Personal
20) ¿Le solucionaron el problema por el que vino al hospital?
Sí
No
(1)
(2)
Todavía no lo sé
(3)
78%
2%
20%
21) ¿Volvería a consultar por otro problema?
Sí
No
(1)
99%
(2)
¿Por qué?
1%
22) ¿Le han anulado alguna
consulta? Sí (1)
16,5%
No
25) ¿Considera haber recibido
explicaciones suficientes del motivo de la suspensión?
Sí
(2)
74%
No
26%
82,5%
23) ¿Cómo le resulta orientarse dentro del hospital?
Fácil
65,5%
Difícil 16%
Más o menos 18%
71
24) ¿Recibió orientación?
Sí 74% (1)
No
26%
25) ¿De quién?
(2)
Informes 46%
Administrativos 18,2%
Vigilancia 12,1%
26) ¿Tuvo que preguntar a alguien para llegar a ortopedia
Sí
38,5%
No 61,5%
27) Con un puntaje del 1 al 10, siendo el 1 lo más malo y 10 lo mejor,
¿cómo calificaría la sala de espera?
1
2
3
28) ¿Utilizó el baño?
4
5
Sí
6,5
7
8
9
10
29)... y con la misma escala del 1 al 10,
¿cómo considera que eran sus condiciones higiénicas?
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
30) ¿Podría decirme en pocas palabras cuáles son a su criterio los mayores problemas que le encuentra al hospital?
35% Ninguno
65% Alguno
11%
12,3%
8,3%
11%
6,5%
Turnos
Otros
Sala de espera
Higiene
Edificio
31) ¿Podría señalarme cuál de estos problemas tuvo?
(mostrar tarjeta N° 2)
1. Largas colas de espera:
56
2. Hay estudios que no se
10
realizan en el hospital:
3. Malos tratos:
6
4. Turnos muy lejanos:
58
72
5. Falta de personal:
10
6. No había turnos:
19
7. Le dieron información
errónea:
2
32) ¿Cuál considera más grave?
1
2
3
4
5
6
7
33) ¿Encontró alguna otra dificultad que quiera señalarnos?
ninguna: 61 - no contesta: 23
34) Con un numero del 1 al 10, ¿cómo calificaría a los médicos que la
atendieron?
71%
15%
6%
8
8 % otros
10
9
35) ¿Y qué es lo mejor?
29% Atención médica
14% Todo
25,4% Atención en general
7% Trato
36) ¿Cuál es su escolaridad?
Nivel escolaridad
Primario
Secundario
Terciario / universitario
Completo
32,5%
28,4%
9%
Incompleto
4,7%
17%
8%
37) ¿Cuál es su edad?
38) ¿De quién depende económicamente su familia?
66% Padre
14% Madre
17% Ambos
39) ¿Cuál es su vinculo con el paciente?
hijo 92%
nieto
(2)
sobrino
41) Por último, ¿tiene obra social?
(3)
amigo
(4)
No
(2)
Sí 56,5%
otro
(5)
73
• Buzones de quejas y sugerencias
Se encuentran ubicados en las Áreas de Internación y Ambulatoria.
Se evaluaron número y motivos.
Agradecimientos
Sugerencias
Observaciones
2002
31
33
91
2003
21
27
68
2002
Solicitudes
12%
Agrade
1
Observaciones
51%
Su
2003
Observaciones
56%
Sol
Agradeci
18
Sugere
23
74
Motivos de quejas
Motivo
2002
2003
Tiempo de espera
Turnos lejanos
Información
Oferta horaria
Relaciones interpersonales
Organización hospitalaria
Recurso ambientales
Recursos materiales
Servicios no prestados
Varios
Vigilancia
Limpieza
Animales e insectos
Normas y procedimientos
Buena atención
Fumar
Total
16
1
1
1
17
6
3
3
8
11
1
3
23
1
2
1
3
89
1
6
1
3
4
2
3
21
3
5
4
65
1er cuatrimestre
Total
2004
30
57
2
4
1
2
2
4
25
48
7
14
7
13
7
14
15
25
3
6
3
3
47
91
4
8
9
16
1
2
7
14
170
• Análisis del libro de quejas
El estudio comparativo se realizó sobre la base de tres trabajos:
• El punto de vista del usuario: análisis del libro de quejas del Hospital
“J. P. Garrahan”, 1988 - 1991.
• Análisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatría “Juan P.
Garrahan”, Septiembre 1994 - Abril 1996.
• Análisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatría “Juan P.
Garrahan”, Enero 1997 - Abril 2001.
En el primer trabajo asentaron sus quejas 238 personas, 115 en el
segundo y 340 en el tercero.
Al ser analizados los tres con la misma metodología se pudo comparar directamente, es decir sin realizar ninguna adecuación para equilibrar los datos.
Los datos evaluados fueron los siguientes:
• Fecha.
• Hecho que motiva la queja.
• Área, sector o servicio involucrado.
• Persona mencionada como causante directa.
Se clasificaron los hechos que motivan las quejas en las siguientes
categorías y subcategorías:
75
1. Maltrato: se incluyeron las quejas que mencionaban trato descortés, deshumanizado, agraviante, etc.
2. Problemas de oportunidad en los servicios, debidos a:
Listas de espera: otorgamiento muy diferido del turno
Postergaciones: no cumplimiento de fechas para atenciones programadas, en general sin aviso y pase a fecha posterior.
Demoras: esperas prolongadas en el lugar para recibir la prestación,
programada o no
3. Deficiencias técnico-asistenciales de médicos, enfermeras o técnicos.
Se encuadraron aquí aquellas quejas que podrían relacionarse con la
“mala praxis”.
4. Fallas organizacionales.
Se incluyeron en este item las quejas relacionadas claramente con
aspectos de organización de los servicios y de atención al público.
5. Negligencias no médicas.
Se incluyeron en esta categoría problemas relacionados con negligencias no encuadradas en el item 3 ej.: registro erróneo de información en historias clínicas, pérdidas de documentación, etc.
Distribución según servicios
Consultorios externos
Internación
Emergencia/Guardia
Laboratorio
Otros
Imágenes
Centro quirúrgico
Hemoterapia
Farmacia
Archivo de historias clínicas
Bonos
Orientación
Sin especificar
Período 1988-1991
%
46,70
13,90
13,60
11,00
6,20
5,00
2,30
1,00
0,30
100,00
76
Valores
absolutos
Distribución de las quejas por servicio perío
50,00
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Co
n
s
Int
er
n
Em
er
Distribución según servicios
Consultorios externos
Laboratorio
Emergencia/Guardia
Otros
Internación
Imágenes
Sin especificar
Archivo de hHistorias clínicas
Orientación
Centro quirúrgico
Bonos
Hemoterapia
Farmacia
La
bo
r
Ot
ro
s
Im
ág
Ce
nt
r
H
Período 1994-1996
%
33,31
16,06
10,95
8,30
6,60
5,84
5,84
3,65
3,65
2,90
2,90
100,00
77
Distribución de las quejas por servicio períod
Valores
absolutos
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Co
n
su
lto
rio
Int
Sin
Or
Em
ien
er
es
erg
n
tac
pe
aci
en
c if
ión
ón
cia
i
Distribución según servicios
Consultorios externos
Sin especificar
Otros
Registros médicos
Laboratorio
Internación
Imágenes
Emergencia/Guardia
Hemoterapia
Centro Quirúrgico
Orientación
Archivo de historias clínicas
Farmacia
Período 1997-2001
%
45,29
10,00
9,12
7,94
7,35
6,18
5,29
4,41
2,06
1,76
0,59
100,00
78
Valores
absolutos
Distribución de las quejas por servicio período
50,00
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Co
n
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Sin
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bo nte r Im ág Em e
mo
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r
r
C ONCLUSIONES
En la actualidad entendemos por gestión, la administración de recursos, arriesgar y tomar decisiones, conseguir objetivos y metas a través de
otros y responsabilizarse de lo que otros han hecho. Compatibilizar la
calidad con el aumento de la productividad y la satisfacción de la gente
y sobre todo conseguir resultados.
Los resultados son el final del camino, que deben estar en consonancia con la visión de la Institución, su misión, planificación estratégica y
operativa. Para realizar un adecuado seguimiento del cumplimiento de
objetivos, metas y resultados, necesitamos elaborar indicadores
Tradicionalmente los hospitales usan indicadores de producción, sin
tener en cuenta los recursos utilizados, con la excepción del “recurso
cama” que es adecuadamente evaluado y que es prácticamente el único
indicador de eficiencia de las Instituciones de Salud.
Si tenemos en cuenta que al gestionar utilizamos recursos humanos
y físicos, y que los objetivos de nuestra tarea son aumentar la productividad con calidad, satisfaciendo al cliente interno y externo y consiguiendo adecuados resultados, nuestros indicadores deberán medir estas
dimensiones: recurso humano, físico, financiero, procesos que permiten
mejorar la productividad y la opinión del usuario.
A priori el tablero de control de un hospital público puede aparecer
como una estructura compleja y de difícil realización. Sin embargo, las
experiencias internacionales y la propia, muestran que si el mismo responde a las necesidades de la Organización y se siguen los pasos para
su realización la misma puede concretarse con relativo esfuerzo.
El conjunto de indicadores debe responder a las necesidades de la
Institución, es por eso que carecen de valor, los tableros “enlatados”, en
79
que el conjunto de indicadores no refleja la realidad de la Institución. Es
clave en la elección de los indicadores tener claro que estamos midiendo, su importancia, costo y factibilidad de su recolección y mantenimiento en el tiempo.
Teniendo en cuenta estas premisas, para medir la dimensión recursos
humanos, elegimos ausentismo y accidentes laborales, por ser indicadores que permiten medir indirectamente niveles de satisfacción y stress
laboral, y ser de fácil recolección. La encuesta de satisfacción tomada ha
sido re-diseñada, manteniendo variables semejantes para permitir su
comparación en el tiempo. Si bien las opiniones sobre la validez de las
mismas es controvertida, por el momento aparece como la mejor herramienta de evaluación.
Se prestigiaron en este tablero los indicadores de proceso, entendiendo que su monitoreo, permite realizar tareas de prevención y de mejora
continua.
Para evaluar la satisfacción de los pacientes-usuarios-clientes las
herramientas usadas fueron el análisis de los buzones de quejas y sugerencias, los libros de quejas y la encuesta de satisfacción. Más allá de los
grupos focales y las entrevistas en profundidad, no aparecen validadas
y difundas otras estrategias de medición.
La elaboración de tableros de control en diferentes Servicios y
Direcciones, resulta una excelente experiencia, por el trabajo de reflexión
y análisis previo, que su confección requiere. En la actualidad, se han
sumado varios servicios a esta experiencia.
En definitiva este conjunto de indicadores no resuelve los problemas,
pero permite rápidamente conocer desviaciones en las metas propuestas. Por otro lado la evaluación de la variabilidad intrainstitucional, se
constituye en una excelente herramienta de gestión de calidad.
tradicionalmente los resultados de las Organizaciones
80
R EFERENCIAS
­ Tableros de Control de Servicios de Salud
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Hospital Sabadell
UVITA- Centro Diagnóstico
Corporación Parc-Tauli
Hospital Zumarraga
Sick Children de Toronto
Indicadores referenciales PICAN - Ministerio de Salud y Ambiente,
Dirección de Calidad.
Hospital Gregorio Marañón
­ Indicadores de calidad asistencial
HEDIS 2004
International-Quality Indicator Proyect
BIBLIOGRAFÍA
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1997 1ª ed., Ediciones Gestión 2000.
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14. Indicadores del Programa de Calidad INSALUD.
www.msc-es/insalud/docpub/memycat/memorias/calidad.
15. Modelo de tablero de control.
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81
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for academic health centers to consider before implementing a
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implementation in an academic clinical department. Acad Med.
1999 Feb;74(2):114-22.
82
B ECA “R AMÓN C ARRILLO - A RTURO O ÑATIVIA” - 2002
CONAPRIS
R ECONVERSIÓN
DEL MODELO
DE GESTIÓN DEL HOSPITAL PÚBLICO
P ROPUESTA
DE REFORMA PARA UN
HOSPITAL UNIVERSITARIO
B ECARIO : D R . M AURO B RANGOLD ( H )
D IRECTOR DE BECA : D R . H ERMES P ÉREZ
D R . M AURO B RANGOLD ( H )
• Médico, con Diploma de Honor, Universidad de Buenos Aires, 1984.
• Especialista en cirugía general. AAC. Ministerio de Salud.
• Especialista universitario en cirugía plástica. UBA. Ministerio de
Salud.
• Especialista en medicina del trabajo. AMM.
• Especialista en medicina legal. Univ. Nacional de San Martín. AMM.
MSN
• Magíster en gerenciamiento y administración en sistemas y servicios
de salud. Universidad Favaloro.
• Asesor Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Subsecretaría de Servicios de Salud y Dirección General de Regulación
y Ficalización
• Gerente del Área Médica de Provincia ART y del Área de Calidad y
Utilización de AETNA-AMSA.
• Consultor de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Fundación
de la Hemofilia y otros.
• Médico Auditor: Obra Social para la Actividad Docente O.S.P.L.A.D.,
Obra Social para el Personal de la Construcción, OSPECON;
Dirección de Ayuda Social para el personal del Congreso de la
Nación, DAS y otras.
• Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA.
Subgerente de Gestión Estratégica y Coordinador del Primer nivel de
atención
• Hospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández”, GCBA
Residencia Completa y Jefatura de Residentes en Cirugía General.
Jefe de Unidad Quemados.
• Cargos docentes
Jefe de Trabajos Prácticos. Escuela de Salud Pública, Facultad de
Medicina - UBA
Profesor Asociado. Departamento de Cirugía Universidad Favaloro.
Disertante, coordinador e integrante de mesas redondas, conferencistas y relator en varias jornadas y congresos médicos.
Jurado de Tesis: Maestría en Administración y Gerenciamiento de
Sistemas y Servicios de Salud, Universidad Favaloro y Universidad
Maimónides.
• Premio Científico Anual Asociación de Profesionales del Hospital J.
A.Fernández. Tema: Cáncer gástrico.
• Premio Estimulo a la investigación científica Dr. Juan A. Fernández.
Tema: Tumores del mediastino anterior.
• Premio Científico anual. Asociación de Profesionales del Hospital J. A.
Fernández. Tema: Atención inicial de los traumatismos máxilo faciales en un centro de medicina y cirugía de urgencia.
• Premio Científico Anual Dr. Miguel Ángel Gómez. Soc. Arg. de
Patología de Urgencia. AMA. Tema: Traumatismos máxilo facialesatención inicial y definitiva, criterios diagnósticos y terapéuticos.
85
• Beca Ramón Carrillo-Arturo Oñativia 2002 - Reconversión del Modelo
de Gestión de un Hospital Universitario.
• Autor del libro Politraumatismo - Evaluación y Manejo de los
Traumatismos Sectoriales. Capítulos: Traumatismos de Cuello,
Traumatismos Maxilofaciales y Quemados. Ed. Corrales. 2002.
• Autor del libro: “Equidad y Cobertura en las prestaciones a las personas con discapacidad - Implicancias económico financieras del cumplimiento de la ley 24.901”, 2004.
86
Introducción
El Hospital de Clínicas José de San Martín es el paradigma de los hospitales universitarios, por su historia institucional, por su importancia en la
formación del recurso humano, por el rol que juega y ha jugado en el
Sistema de Salud, por ser el espacio en el cual se valida la comprobación
científica de investigaciones básicas, clínicas aplicadas y farmacológicas de
manera permanente; pero por sobre todo por ser una organización observada como un modelo de docencia, de investigación y de asistencia.
Quizás aquí es de donde surge el proyecto de investigación elaborado por el autor, elevado y enmarcado en la Beca Carrillo-Oñativia,
por entender que una de las áreas en el hospital con menor desarrollo
es la gestión.
Este proyecto establecía en su presentación original como objetivos
principales de la investigación dos insignias:
­ La evaluación de las condiciones de factibilidad de implementación
de un proyecto de reconversión del modelo de gestión.
­ La sistematización de los pasos de implementación, con la posibilidad de contar con herramientas que permitan en el futuro extrapolar esta experiencia a otros Hospitales del Sector.
Para su desarrollo se planificó una matriz de marco lógico que sirvió
de guía a para la investigación, la cual se presentó en cuatro tipos de
resultados:
I. Documentos técnicos:
a. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas José de San
Martín
b. Andamiaje jurídico administrativo del hospital público de autogestión-hospital de gestión descentralizada
II. Documentos de gestión:
a. Manual de procedimientos: que resume los principios y describe las
herramientas operativas
III. Documentos de capacitación:
a. Manual de inducción: que sintetiza los objetivos del proyecto como
el marco conceptual
b. Una serie de ocho fascículos: que establece el marco básico de capacitación para los integrantes del hospital.
IV. Documentos didácticos:
a. Una presentación en formato power point como una herramienta de
difusión.
Se resalta que la presente publicación es una síntesis del trabajo original elevado a las autoridades de la CONAPRIS y solamente se ha preparado un resumen del contenido de la totalidad de los documentos.
87
Documentos técnicos
1. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas José de San
Martín
La historia y los antecedentes del hospital se han resumido y abordado a través de cinco aspectos, denominados “Pilares organizacionales
para el cambio” (esquema Nº 1).
­ La historia.
­ La cultura.
­ El modelo de organización.
­ El Sistema de Información.
­ Los procesos y procedimientos operativos.
Modelo
Operativo
Sist. de informac.
Organizativo
Cultural
Histórico
Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio
La historia institucional
Como surge de los documentos analizados, el actual Hospital de
Clínicas se ubica en la manzana limitada por las calles Paraguay, Uriburu,
Azcuénaga y la avenida Córdoba; es el segundo edificio que albergara
esta institución, ya que el primero y reconocido como el viejo Hospital
de Clínicas se ubicó enfrente de la actual Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires1. Ese “viejo” hospital, nació con el nombre
de Hospital de Buenos Aires y bajo la tutela y conducción de la Facultad
de Ciencias Médicas.
El propósito de su creación, dar una mejor atención medica a la
población civil, ante el inadecuado y antihigiénico Hospital de Hombres,
se desvirtuó allá por junio de 18802, debido a la necesidad de dar asistencia a los heridos del conflicto bélico por la federalización de Buenos
Aires, siendo un hospital destinado a la cobertura para los heridos de
guerra (combates de Alsina, Corrales y Barracas).
1
2
Cabe mencionar que el primer edificio de la Facultad de Medicina se ubicaba
en la calle Comercio.
El hospital fue construido por el ingeniero Schwarz y según datos históricos,
la obra fue finalizada en noviembre de 1879.
88
Una vez concluida la batalla se logra retomar el proyecto original y el
21 de agosto de 1883 se hace entrega del Hospital de Clínicas a la
Facultad de Medicina.
La construcción obedecía a los principios arquitectónicos de los finales
del siglo XIX. Según la cita del Dr. Sanguinetti la construcción se había inspirado en el Hospital Friedrichsheim de Berlín y en el Lazareto de Karlsruhe.
Este hospital sirvió para la atención de la población relacionada con
las comunidades circundantes, los italianos del Abasto, los españoles de
la Avenida de Mayo y los judíos del Once.
No es menos cierto que la excelencia de sus profesionales y la imagen del Hospital crecía día a día, sin pensar en la inmensa cantidad de
médicos que se formaban en sus salas3 y volvían a sus provincias, convirtiéndose en fuertes “derivadores” de pacientes con patologías poco
frecuentes o muy complejas.
Esta conjunción de la sala “pabellonada”, la cátedra y por ende la
figura del Profesor, dieron al hospital los lineamientos, sin proponérselo, de un modelo sumamente rígido basado en la enseñanza, en la
docencia, en la investigación y en la figura unipersonal del “Maestro”,
quienes definen como eje primario de la atención medica a la docencia,
sin incluir a la asistencia y a la gestión sanitaria.
Quizás de la lectura de algunos documentos de época, como por
ejemplo el “Reglamento de los servicios de Pensionistas del Hospital de
Clínicas y de la Maternidad”, es posible extraer algunos componentes de
la tendencia institucional:
Del articulo primero, la determinación que los enfermos sirven para
la enseñanza clínica.
El régimen de visitas de los familiares: estableciéndolo para los jueves
y domingos
El arancelamiento de la pensión hospitalaria, indicando que se pagará cien pesos como derecho de entrada y diez para cada día que permanezca el paciente internado en una habitación sola y el 50 % para el caso
de habitaciones comunes.
De esta observación es muy importante destacar la relación que mantenían los Jefes de Servicio y Profesores (con renombre), con la comunidad, para la búsqueda de fondos y donaciones que embelleciera el
Hospital y dotarlo de los recursos necesarios.
La falta de presupuesto, fue seguramente una constante en la historia del Hospital, (Sanguinetti y Pergóla, sobre una editorial del diario La
Prensa del 31 de marzo de 1930). Este dato da lugar a uno de los principales errores en la creación del Hospital, de acuerdo con la posición del
autor, ya que la casi totalidad de los fondos fueron, y actualmente es así,
son destinados a los salarios de los integrantes del equipo de salud y no
para otros fines, servicios públicos, medicamentos, descartables, etc.
3
No es menos importante resaltar que el paso por el Hospital era como una etapa
previa a muchos profesionales que luego se perfeccionaban en Europa, debido
a la elevada e importante instrucción que recibían en las cátedras del hospital.
89
Esta forma de subvención y la debida escasez de recursos hizo indispensable arancelar las prestaciones, generando un conflicto esencial
entre el rol social que tiene un hospital universitario en la esfera pública, la formación, el sentir y el pensar del equipo de salud, los intereses
políticos de los actores a cargo de la institución Universidad, la comunidad hospitalaria y la población que demanda atención medica.
Estas decisiones no hicieron más que repercutir en el sustento de la
institución, solicitándoles al paciente (o a sus familiares) la provisión de
medicamentos, materiales descartables, alimentos, etc.
Tal vez esta forma de financiamiento de la atención médica hizo prevalecer de la figura del más poderoso, y por ende fortaleció la imagen del
prestigio de los Jefes de Servicio, con más posibilidades de otorgar atención medica. La falta de recursos hizo cada vez más difícil pensar en rentar a los profesionales, estableciendo en la institución de manera permanente la figura del “profesional honorario” como un personal estable,
basado en el prestigio de pertenecer, sin detenerse a pensar en el daño en
términos de organización que este principio le ha hecho al nosocomio.4
El desarrollo de varios hospitales dentro de un solo hospital, muestran a la clara la elevada fragmentación interna de la institución.
No es posible referirnos al Hospital de Clínicas, sin citar al Dr. Eliseo
Cantón5, por su participación e impulso, a través de la ley 6.026; y al Dr.
José Arce, como continuador de aquél y propulsor de la ley 11.333
(conocida como la Ley Arce).
El 20 de junio de 1927 se coloca la piedra fundamental del Policlínico
General José de San Martín.
El proyecto del nuevo hospital se diseño sobre la base de un monobloque de quince plantas, tres de ellas subsuelos. Se planeó para 800 ó
900 camas, la realidad indica que sólo fue posible contar con menos del
50% de lo planificado.
El 6 de noviembre de 1972 mediante un acta de transferencia de edificios y bienes, el actual hospital comienza a ser una realidad tangible
para la salud pública de la Republica Argentina, ya habían pasado casi
dos años del cierre e inicio de la demolición del viejo hospital.
Numerosas personalidades del quehacer médico de la Argentina fueron
integrantes del Hospital, clínicos, cirujanos, ortopedistas, pediatras, y tantos otros; quizás citar a algunos pocos no sería justo con la totalidad de
ellos. Investigadores, maestros de la medicina, docentes y excelentes profesionales del arte de curar han conformado la historia del Hospital, pero a
su vez sus enseñanzas y conductas han determinado algunas circunstancias
estructurales de la institución que lo anclan a otras épocas (tabla 1).
4
5
La pertenencia y la dedicación se fueron diluyendo en el tiempo, aumentando
la cantidad de recursos humanos y disminuyendo las horas por profesional
dedicadas al hospital.
Decano de la Facultad de Medicina, diputado por la provincia de Tucumán y por la
Capital Federal, fue el impulsor de los proyectos de ley y más fuerte promotor de
dotar a la Republica Argentina de una moderna facultad de medicina. De sus acciones, la promulgación de la ley 6.026 es el mejor ejemplo de su tenaz convicción.
90
Viejo hospital
Nuevo hospital
Director
Período
Director
Período
Melitón González
1883-1896
Luis Corach
1964-1966
del Solar
José A. Gorostiza
1896-1898 Marcelo H. Díaz Cano 1966-1972
Pascual Palma
1900-1904
Osvaldo Fustinoni
1972-1973
José T. Baca
1904-1905 Albero Ozores Soler 1973-1973
Juvencio Z. Arce
1905-1908
Francisco Maglio
1973-1973
Pedro Lacávera
1910-1921
Rodolfo Camps
1974-1974
Joaquín López Figueroa 1921-1926
Juan E. Tour
1974-1975
Mamerto Acuña
1926-1935
Demetrio J. Jaritos
1975-1976
Raúl Nicolini
1935-1944
Enrique M. Villa
1976-1976
Adolfo L. Landívar
1945-1947
Juárez
1976-1976
Aníbal D’Angelo
1948-1950
Emilio F. Gauna
1976-1983
Rodríguez
Oscar A. Itoiz
1950-1952 Florentino Sanguinetti 1984-1986
Roque Ancarola
1952-1952
Roberto J. Soto
1986-1990
Armando J. Rafaelle 1952-1955 Florentino Sanguinetti 1990-1998
Antonio R. Bergara 1955-1959
Luis N. Ferreira
1999-1999
Eduardo E. Casterán 1959-1963
Juan A. Mazzei
1998-2000
Augusto Casagrande 1963-1966
Hermes Pérez
2000-2004
Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo Hospital de Clínicas
La cultura organizacional
Cultura, es todo lo que el hombre crea y perdura. En una organización el paso de las personas por la institución va dejando huellas que
definen los modos y determinan los modelos de relación entre sus
integrantes; mucho más allá de la presencia física de estas personas,
por tal el diagnostico y el análisis de esta variable es central para cualquier plan de cambio.
En el sector público la prestación de servicios se resume en: Puestos
Sanitarios, Consultorios de Médicos de Cabecera, Centros de Salud,
Centros Barriales y Hospitales, que perciben fondos de financiamiento a
través del presupuesto público.6
Aquí cabe detener el relato y reflexionar al respecto: ¿hay un solo
tipo de hospital público?; ¿existen diferencias entre los hospitales públicos dependientes de la Nación, de las provincias, de los municipios y de
6
Esta afirmación es parcial ya que a partir del régimen de hospitales públicos
de autogestión, o de gestión descentralizada, sustentado en los decretos
578/1993 y 939/2000, se adiciona al presupuesto publico la facturación a los
agentes del seguro de salud, es decir a las obra sociales.
91
las universidades? A la primera pregunta la respuesta es no y por ende,
a la segunda es sí.
Para poder ampliar estos conceptos se ha analizado el tema sobre la
base de esta pregunta: ¿qué elementos se pueden observar de la cultura interna que tengan intimo contacto con la gestión hospitalaria?
­ La falta de identidad propia como hospital universitario.
­ Un inadecuado presupuesto público
­ Un confuso modelo de financiamiento
­ El vector de poder sustentado en la figura del jefe de servicio.
­ El escaso e inadecuado desarrollo de los sistemas de información.
­ La reserva de la decisión en la asignación de los recursos al nivel central.
LA
FALTA DE IDENTIDAD PROPIA COMO HOSPITAL UNIVERSITARIO
Del análisis y observación se puede asegurar que el Hospital de
Clínicas no puede ser considerado por igual que un hospital nacional o
que los hospitales dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires; ya que mientras el primero recibe presupuesto de la Universidad
de Buenos Aires, es decir con fines docentes-educativos; los otros dos
reciben partidas económicas destinadas a garantizar la atención de la
población en concordancia con un marco legal (constitución, ley, etc.).
Además más allá del origen de los fondos, los montos percibidos por
la vía presupuestaria solamente permitan cubrir una parte de los salarios
del personal, de la planta permanente; en cambio en los otros la obligación y responsabilidad emanadas de las normas legales, los obliga abonar los salarios del personal casi por completo, a proveer los insumos y
hacerse cargo de todos los gastos que la atención requiera.
Sobre esta base, el autor define la necesidad de determinar una nueva
clasificación de hospitales7, dando lugar a cinco categorías: Hospitales
Públicos para la Salud Pública, Hospitales Públicos para la Salud y la
Defensa Interior (Hospitales de las Fuerzas de Armadas y de Seguridad:
Ejército, Armada, Aeronáutica, Policía Federal, etc.), Hospitales Públicos
Universitarios, Hospitales Privados de Comunidad y Hospitales Privados
(ver esquema 2). Esta propuesta no se relaciona con la categorización ni
con normas de acreditación, es sólo un abordaje superador.
Estos datos permitan afirmar la ambivalencia a la cual está expuesto
el hospital, entre el ideario de los integrantes del hospital y de la comunidad que cree que el hospital tiene la obligación de una atención gratuita, en contraposición con el escaso presupuesto percibido, cuyo destino y origen no tiene su esencia en la prestación asistencial sino en el
financiamiento de los recursos para educación superior.
UN
INADECUADO PRESUPUESTO PÚBLICO
Los fondos presupuestarios para el Hospital de Clínicas tienen su
destino en el financiamiento de los salarios del personal, pero su origen universitario hace presuponer y afirmar que son para garantizar
7
Basados sobre su rendimiento, presupuesto público y fuentes de financiamiento.
92
las funciones de educación superior y no para la función asistencial de
la salud de la población.
El segundo contenido que sustenta a este título es el monto destinado
al Hospital de Clínicas, que para el ejercicio 2002 fue aproximadamente de
treinta y dos millones de pesos, sobre un presupuesto en gastos de recursos humanos cercano a los treinta y tres millones, lo que pone en evidencia que esta partida solamente alcanza para cubrir el 90% de tal gasto.
Otro aspecto relacionado surge de la interpretación de la constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de la cual la responsabilidad de la garantía de atención de salud de la población es del
Gobierno Jurisdiccional, para lo cual es necesario resaltar que este posee
treinta y tres hospitales, con un presupuesto de 820 a 1.000 millones
anuales, destinados a cumplir con estas obligaciones.
En resumidas cuentas la relación errónea entre la “imagen de gratuidad”
en la comunidad, la falta de recursos presupuestarios económicos acordes al
gasto, el bajo nivel salarial, como así el elevado numero de profesionales no
rentados con una dedicación parcial, son indicadores que determinan la elevada ineficiencia interna frente a una demanda cada vez más importante y
más exigente, que ocasiona innumerables reclamos y niveles de insatisfacción.
Con fines de lucro.
El rendimiento se mide
en custiones de impacto
económico.
Sin fines de lucro.
El rendimiento se mide en cuestiones de impacto social
Presupuesto público para garantizar
la atención de la
población
Presupuesto
público para
Salud y Defensa
Interior
Presupuesto
público para
educación
superior
Presupuesto
de gobiernos
extranjeros
de manera
complementaria
No recibe
presupuesto
No se cubre ningún gasto, ni fijo
ni variable
Presupuesto público
cubre gastos en
personal,
bioinsumos, otros
costos fijos
y variables
Hospitales
Públicos para la
Salud Pública
(Nacionales, provinciales, municipales)
Complementaria
Presupuesto
público cubre la
casi totalidad de
los gastos
Hospitales
Públicos de las
Fuerzas Armadas y
de Seguridad
(Ejército, Armada,
Policía, etc.)
Presupuesto público cubre sólo los
gastos en una
parte del personal
(el salario promedio
es un 40% inferior al
similar de los hospitales del GCBA)
Hospitales
Públicos
Universitarios
Indispensable
Los aportes presupuestarios (no públicos) en
general son para remodelación edilicia o mejoramiento tecnológico)
Hospitales
Privados
de Comunidad
No
Hospitales
Privados
Vital
Necesidad de fuentes de arancelamiento “no presupuestarias” sobre la base de una propuesta de
clasificación de hospitales
Esquema 2 - Nuevas categorías de hospitales
93
UN
CONFUSO MODELO DE FINANCIAMIENTO
El tema del arancelamiento siempre fue un tema de agenda y de
demostración de posiciones políticas, sin la correlación con las necesidades económicas reales del hospital.
Para el cálculo de los costos fijos se analizó el gasto por rubros enumerados en la tabla 2 obteniendo un monto promedio mensual de $ 303.080.
Para calcular los costos variables por la internación de pacientes se
diseñó un escenario teórico (denominado como “escenario A”: el hospital cuenta con 450 camas de dotación habilitadas, de los cuales 70 son
de alta complejidad (UTI/UCO/NEO); se toma como base un porcentaje
ocupacional promedio según año 2002:camas comunes 75% y camas de
alta complejidad: 90%; teniendo como base un costo promedio en insumos por día de internación de $ 50 para la cama común y de $ 150 para
la cama de alta complejidad (tabla 4), se arribó a la cifra de
$ 9.690.750,00 (tabla 3).
Monto mensual Monto mensual
promedio ($)
calculado ($)
Luz
37.341,14
448,093.68
Gas
47.897,61
574.771,32
Teléfono
47.300,03
567.600,6
Agua
Servicio Limpieza
46.182,00
554.184,00
Servicio de seguridad
22.384,86
268.618,32
Servicio de residuos patogénicos
23.705,00
284.460,00
Servicio de provisión de ropa
21.496,22
257.954,64
estéril
Servicio de lavado y planchado
3.563,90
42.766,80
ropa de cama
Mantenimiento ascensores
9.412,02
112.944,24
Gastos por mantenimiento del
10.000,00
120.000,00
edificio
Provisión de gases medicinales
33.797,90
405.574,80
Total
303.080,68
3.636.968,16
Rubro
Tabla 2 - Calculo de los costos fijos por rubros
94
Ítem
Camas
comunes
Camas alta
complejidad
Total
Cifra
% de
Días
corregiTotal ocucama
da
pación
anuales
($)
Valor
día
cama
($)
Cifra final
($)
380
75
285
104.025
60,00
6.241.500,00
70
90
63
22.995
150,00 3.449.250,00
348
127.020
9.690.750,00
450
Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internación
sobre un escenario virtual.
Con el fin de corroborar con mayor fidelidad el análisis anteriormente citado para el escenario A, se obtuvieron las estadísticas del movimiento de internación 2001 y se calcularon los costos por día de internación valorizando el día de internación, de acuerdo con lo trascripto en
la tabla 5, obteniendo una cifra total de pesos once millones cuatrocientos cincuenta y seis mil cincuenta ($ 11.456.050), estableciendo así el
escenario B, como dato control.
Departamento
Medicina
Salud mental
Cirugía
Tocoginecológico
Pediatría
Área crítica
Ginecología
Obstetricia
Sala general.
UTIP
Neonatología normal
Neonatología patológica
Costo día cama ($)
50
25
200
200
100
50
150
100
150
150
Tabla 4 - Valores del costo día cama por departamento
95
Días de
estadía
Servicios
Ingresos
Dto. Medicina
Piso 10º Sala 2
Piso 10º Sala 4
Piso 10º Sala 6
Piso 11º Sala 1
Piso 11º Sala 2
Piso 11º Sala 4
Piso 11º Sala 5
Piso 11º Sala 6
Trasplante renal
Trasplante médula ósea
Neurología
Cuidados paliativos
Dto. Salud mental
Área crítica
Unidad coronaria
Terapia intensiva
Terapia intermedia
División urgencias
Dto. de cirugía
O. R. L.
Oftalmología
Ortopedia y traumatología
Urología
Gastroenterología
Cirugía vascular
Cirugía torácica
Cirugía plástica
Cirugía oncológica
Neurocirugía
Dto. Tocoginecología
Ginecología
Obstetricia
2.249
333
256
222
123
340
291
383
239
14
43
3
2
81
1.030
171
2
34.366
4.187
4.048
4.527
2.220
4.848
4.676
5.253
3.838
166
592
11
857
4.655
826
518
783
664
883
192
124
85
346
234
2.164
1.362
802
86
31.050
2.744
817
6.803
4.670
6.743
2.332
580
333
2.781
3.247
9.194
4.185
5.009
96
2.248
7.119
2.877
4.156
Valor
día
cama
($)
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
25,00
150,00
150,00
150,00
150,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
100,00
Total
($)
1.718.300,00
209.350,00
202.400,00
226.350,00
111.000,00
242.400,00
233.800,00
262.650,00
191.900,00
8.300,00
29.600,00
550,00
56.200,00
1.067.850,00
431.550,00
623.400,00
12.900,00
6.210.000,00
548.800,00
163.400,00
1.360.600,00
934.000,00
1.348.600,00
466.400,00
116.000,00
66.600,00
556.200,00
649.400,00
1.337.900,00
837.000,00
500.900,00
Dto. Pediatría
Pediatría
U. C. I. P.
Neonatología normal
Neonatología patológica
Total general
1.634
977
109
515
33
11.813
11.591
5.796
924
1.865
3.006
95.568
50,00
150,00
100,00
150,00
1.065.800,00
289.800,00
138.600,00
186.500,00
450.900,00
1.456.050,00
Tabla 5 - Valorización de costo variable de los DE8 por departamento,
(2001)
Resta solamente calcular el gasto por la atención ambulatoria, para
lo cual se le imputo un gasto variable de un peso por consulta y de cinco
pesos promedio por práctica; sobre la base de las estadísticas de producción del año 2001 se calcularon ambos ítem (tabla 6); para calcular el
costo de las prácticas se tomó la base de una práctica promedio por consulta, obteniendo entonces los montos de $ 325.100 y $ 1.625.553
anuales, respectivamente.
Una vez obtenidos todos los costos estimados se confeccionó una
matriz global (tabla 7), la cual deja claramente expuesto que el déficit
económico mensual que el hospital necesita es cercano a un millón y
medio de pesos.
Servicios
Dto. de Medicina
Alergia
Clínica médica
Cardiología
Dermatología
Diabetes
Endocrinología
Gastroenterología
Genética
Hematología
Nefrología
Neurología
Neumonología
Nutrición
Oncología
Total
121.119,00
7.737,33
6.105,33
15.289,33
27.044,00
3.640,00
6.096,00
6.014,67
212,00
7.952,00
1.764,00
10.397,33
3.746,67
12.404,00
1.721,33
Total x consulta
121.118,67
7.737,33
6.105,33
15.289,33
27.044,00
3.640,00
6.096,00
6.014,67
212,00
7.952,00
1.764,00
10.397,33
3.746,67
12.404,00
1.721,33
Tabla 6 - Cálculo del costo fijo por el rubro consultas
8
DE: Días de estadía.
97
Osteopatía
Reumatología
Trasplante renal
Toxicología
Infectología
Dto. de Salud mental
Dto. de Cirugía
Gastroenterología
Oncología
Plástica
Torácica
Vascular
Neurocirugía
Oftalmología
Ortopedia
Otorrinolaringología
Urología
Flebología
Dto. Tocoginecología
Ginecología
Obstetricia
Dto. de Pediatría
Pediatría y puericultura
Neumonología infantil
Psicología
infanto-juvenil
Programas
Enfermedades de
transmisión sexual
Adolescencia
Medicina interna
Hipertensión arterial
Cuidados paliativos
Medicina nuclear
Radio-cobaltoterapia
División urgencias
Totales
98
2.001,33
6.230,67
129,33
22,67
2.610,67
15.454,67
101101,33
3.044,00
3.017,33
3.064,00
408,00
993,33
254,67
32.532,00
15.256,00
27.664,00
11.606,67
3.261,33
20.352,00
16.909,33
3.442,67
19.700,00
12.222,67
3.760,00
2.001,33
6.230,67
129,33
22,67
2.610,67
15.454,67
101.101,33
3.044,00
3.017,33
3.064,00
408,00
993,33
254,67
32.532,00
15.256,00
27.664,00
11.606,67
3.261,33
20.352,00
16.909,33
3.442,67
19.700,00
12.222,67
3.760,00
3.717,33
3.717,33
20.406,67
20.406,67
3.201,33
3.201,33
4.293,33
11.089,33
1.181,33
641,33
202,67
92,00
26.682,67
325.110,67
4.293,33
11.089,33
1.181,33
641,33
202,67
92,00
26.682,67
325.110,67
Rubro
Recursos
humanos
Gastos fijos
Gastos variables
internación
Gastos variables
ambulatorios
(consultas)
Gastos variables
ambulatorios
(prácticas)
Total anual
Total promedio
mensual
Monto anual
($)
Presupuesto
($)
Diferencia
($)
33.000.000,00
32.000.000,00
-1.000.000,00
3.600.000,00
0
-3.600.000,00
11.456.050,00
0
-$11.456.050,00
325.110,67
0
-325.110,67
1.625.553,35
0
-1.625.553,35
50.006.714,02
32.000.000,00
-18.006.714,02
4.167.226,17
2.666.666,67
-1.500.559,50
Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario A
Rubro
Monto anual
($)
Presupuesto
($)
Diferencia
($)
Recursos humanos
33.000.000,00
32.000.000,00
-1.000.000,00
3.600.000,00
0
-3.600.000,00
9.690.750,00
0
-9.690.750,00
325.110,67
0
-325.110,67
1.625.553,35
0
-1.625.553,35
48.241.414,02
32.000.000,00
-16.241.414,02
4.020.117,84
2.666.666,67
-1.353.451,17
Gastos fijos
Gastos variables
internación
Gastos variables
ambulatorios
(consultas)
Gastos variables
ambulatorios
(prácticas)
Total anual
Total promedio
mensual
Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario B
99
EL
VECTOR DE PODER SUSTENTADO EN LA FIGURA DEL JEFE DE SERVICIO
En varios párrafos del documento se citó la relevancia de la figura del
Jefe/Profesor Titular; ciertamente el modelo clásico de hospital con salas
de internación propias y los servicios auxiliares (laboratorio, rayos, etc.)
exclusivos, son indicios de la fuerte concentración, girando en torno de
las cátedras.
Este formato a través de los años condicionó que todas las actividades de la gestión fueran subestimadas y las actividades académicas,
docentes y asistenciales sobredimensionadas.
Un dato extraído de la realidad es la transformación de la figura de la
secretaría de servicio; sobre los fundamentos anteriormente citados, este
recurso fue absorbido por el jefe de Servicio, pero con la tarea de asistirlo de
manera exclusiva, dejando de lado las misiones que debía cumplir que hacen
a la función de una secretaria periférica: censo, revisión de la documentación
administrativa de la historia clínica (cobertura, documento, etc.), etc.
Estos aspectos no hacen más que resaltar la figura del Jefe en forma
individual, por sobre la organización; como consecuencia los servicios
manejan y disponen sus pautas de admisión; definen a quién y cómo se
debe determinar la cobertura o gratuidad de la atención de un paciente; no cumplen en tiempo y forma con la presentación de las estadísticas; así se determina una incoherencia sustancial entre las fuentes de
producción, de recolección y el análisis de la información.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Ya se ha explicitado una de las causas de la situación del hospital en lo
concerniente a la falta de cumplimiento del rol de las secretarías periféricas
El segundo aspecto a considerar es la incorrecta estructuración de los
datos del hospital, basados sobre una metodología antigua; que observó al hospital por separado y que nunca trató a los resultados estadísticos con algún tipo de análisis funcional o con un criterio de codificación
uniforme e integración total de la organización.
Algunas observaciones a resaltar: la ausencia de registro de los servicios que solicitan estudios; la falta de uniformidad en los catálogos prestacionales del hospital, el uso de más de un nomenclador; la duplicidad de
prestaciones en varios servicios; la superposición del concepto de servicio
sin criterio uniforme de complejidad o estatus intraorganizacional, etc.
La edición del anuario estadístico cuya publicación se realiza de
manera tardía termina siendo un instrumento inoportuno para tomar
alguna decisión correctiva.
EL
ESCASO E INADECUADO DESARROLLO DE LOS
LA
RESERVA DE LA DECISIÓN EN LA ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS AL NIVEL CENTRAL.
De manera opuesta al punto anterior las distintas direcciones del hospital, seguramente basados sobre la fuerte posición de los Jefes de
Servicio, se reservaron todos los actos administrativos que permitían la
asignación de recursos generando una doble imposición operativa. La
Dirección decidía, sobre una triple ecuación de existencia de los recursos, grado de la necesidad de los servicios y cercanía a los jefes.
100
En resumen los aspectos que hacen a la cultura organizacional como
conclusiones esenciales para el eje de cambio son:
­ La falta de una identidad definida y vigente como hospital universitario, que permita dejar en claro su misión y compromiso con la
sociedad, de manera transparente.
­ La ausencia de una visión común para todos los integrantes del
hospital.
­ Un conocimiento erróneo acerca de la forma y resultado del la forma
que se financia el hospital.
­ Un encuentro ideológico entre la posición a favor de la gratuidad y
la posibilidad fáctica de mantener abierto y vivo el hospital.
­ Un pobre interés por las acciones y actividades de la gestión por
parte del conjunto del hospital.
­ Un sistema de información vetusto que no se basa en tiempo real, ni
se adecuada a la realidad.
­ La fuerte centralización en la dirección del hospital con respecto al
poder en la asignación de los recursos versus la poderosa imagen de
los jefes de servicio, que priorizan las funciones asistenciales, docentes
y de investigación sin comprometerse e involucrarse con la gestión.
El modelo de organización
Como surge de algunos párrafos anteriores los cimientos para el
modelo de organización han sido conformados a partir de la historia y
la cultura descriptas, no siendo azarosos, son la conclusión tácita de las
acciones, oportunidades y decisiones de los actores.
En este sentido este ítem se ha subdividido en: el análisis de los recursos humanos, por un lado, los recursos físicos, y los recursos organizacionales, por el otro.
­ Recursos humanos.
­ Recursos físicos.
­ Recursos organizacionales.
Recursos humanos
Con respecto a este ítem su desarrollo se ha dispuesto en tres vías de
abordaje, por un lado el organigrama, en segundo lugar la matriz que
conforma in toto los recursos humanos del hospital y por último algunos indicadores comparativos entre esta organización y otros hospitales,
de similar característica de oferta y complejidad prestacional.
La tabla N° 9 agrupa el recurso humano total del hospital y la tabla
N° 10 desagrega dicha información.
Disponibilidad de personal
Médicos
Enfermeras diplomadas
Enfermeras no diplomadas
Horas contratadas
anuales
1.542
1.603.680
254
462.280
Incluidas con diplomadas
N° de agentes
101
Auxiliar de enfermería
Técnico (1)
Farmacéutico
Asistente social
Psicólogo
Fisioterapeuta
Nutricionista
Técnico de laboratorio
Técnico de radiología
Otro profesional de apoyo
técnico (2)
Personal administrativo
Personal de servicios
generales (3)
Personal de mantenimiento (4)
Auxiliar técnico (5)
Personal alimentación (6)
Varios (7)
Total
310
211
14
11
29
5
7
63
53
564.200
333.020
25.480
20.020
48.720
9.100
12.740
114.660
66.144
136
192.324
531
966.420
273
497.260
119
36
79
26
3.699
217.660
65.520
144.320
45.500
5.389.048
Tabla 9 - Detalle de las categorías de RRHH9, cantidad de agentes y de
horas contratadas anuales
Disponibilidad de personal
(1) Técnicos
Residente técnico
Técnico anestesista
Técnico electrocardiograma
Técnico hemoterapia
Técnico neumonología
Técnico patólogo
Técnico psicología
Otros técnicos
Instrumentadora
Esterilización (Jefes)
Total
9
RRHH: Recursos humanos.
102
N° de agentes
Horas contratadas
anuales
22
6
11
34
6
26
13
25
65
3
211
40.040
10.920
20.020
10.880
10.920
47.320
23.660
45.500
118.300
5.460
333.020
(2) Otros profesionales de apoyo técnico
Abogado
3
Arquitecto
1
Bioingeniero
1
Biólogo
1
Bioquímico
83
Fonoaudióloga
31
Ingeniero
1
Obstetra
12
Odontólogo
2
Químico
1
Total
136
(3) Personal de servicios generales
Ascensorista
6
Camillero
30
Chofer
1
Mozo
5
Mucama
213
Peón de limpieza
15
Servicios generales
3
Total
273
(4) Personal de mantenimiento
Albañil
8
Biomecánico
2
Calderista
6
Carpintero
1
Central de frío
2
Cerrajero
3
CIMMEE
3
Costurera
12
Electricista
9
Foguista
1
Herrero
4
Lavadores
6
Oficial de mantenimiento
3
Overloquista
1
Pintor
4
Planchadora
12
5.460
1.820
1.820
1.820
151.060
5.208
1.820
17.856
3.640
1.820
192.324
10.920
54.600
1.820
9.500
387.660
27.300
5.460
497.260
14.560
3.640
10.920
1.820
3.640
5.460
5.460
21.840
16.380
1.820
7.820
10.920
5.460
1.820
7.820
21.840
103
Plomero
Refrigeración
Tablero central
Tapicero
Técnico mantenimiento
Telefonista
Termomecánico
Vidriero
Total
(5) Auxiliar técnico
Auxiliar de
esterilización
Auxiliar técnico de
laboratorio
Auxiliar técnico
Total
(6) Personal de alimentación
Carnicero
Cocinero
Despensero
Pastelero
Auxiliar de alimentación
Peón de cocinero
Total
(7) Varios
Fotógrafo
Maestra jardinera
Auxiliar maestra
jardinera
Clero
Total
15
1
7
2
2
9
5
1
119
27.300
1.820
12.740
3.640
3.640
16.380
9.100
1.820
217.660
21
38.220
13
23.660
2
36
3.640
65.520
1
17
3
1
1.820
30.940
5.460
1.820
53
96.460
4
79
7.820
144.320
1
17
1.820
30.940
7
12.740
1
26
45.500
Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y marcadas en la tabla 9
Recursos físicos
Definir un cambio en el modelo de gestión y no dar lugar a los recursos físico-espaciales en su conjunto sería un grave error táctico.
El Hospital de Clínicas estuvo considerado en la sociedad como uno
de los establecimientos más avanzados para su época de construcción,
como numerosos artículos periodísticos y científicos de época lo evocan.
104
Siguiendo la clasificación propuesta por Hugo E. Arce10 deberíamos
decir que se trata de un hospital de segunda generación.
Se trata de un edifico vertical con más de catorce pisos funcionales
en el cual conviven principios de centralización de algunos servicios
intermedios, como por ejemplo un quirófano central, pero conservando
algunas salas de operaciones en otros, como por ejemplo oftalmología,
otorrinolaringología, urología, etc.
Como el resto de los hospitales de su época su arquitectura fue concebida para ser un edificio vertical con servicios centrales, en un modelo de organización departamentalizado.
En sus inicios se conformó como un “hospital cerrado”, sin servicio de
guardia externa a la comunidad; a los fines del siglo XX se concluyó una
obra muy importante con el aporte de fondos de empresas privadas y se
construyó un departamento de urgencia, que obligó a modificar espacios
físicos y el modelo de atención de la emergencia. Algunos convenios con
financiadores como el I.N.S.S.J. y P. (Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubikados y Pensionados), conocido como PAMI, fueron
otro de los argumentos que impulsaron y condicionaron estos cambios
Recursos organizacionales
Quizás el capitulo de la organización hospitalaria es el espacio de
mayor recreación del término propuesto por el autor como “La paradoja universitaria”.
En primer lugar, y siendo la cuna de la formación medica, todo aquello relacionado con la gestión no tiene la jerarquía que se merece y
corresponde, motivo por el cual, por ejemplo, no existen condiciones
que regulen las misiones y funciones, y por ende los perfiles y requerimientos en términos de administración y gerenciamiento a los postulantes a los niveles de Jefatura de servicio incluido el del Director
El segundo aspecto es el lugar y representatividad que poseen los servicios asistenciales universitarios, incluidos los institutos11, en el ámbito de
la decisión de la universidad. Mientras todas las Unidades Académicas
(Facultades) tienen su lugar y participan de la discusión y decisión en términos del Gobierno y Políticas Universitarios, los efectores asistenciales no.
En tal sentido la jerarquía asistencial queda relegada a una condición académica, muy lejos de una moderna realidad de gestión hospitalaria.
Por último, y solo a modo de ejemplo porque se podrían seguir citando mayores cantidad y variedad de situaciones, siendo la Universidad de
Buenos Aires un espacio de educación superior y disponiendo de todas
las ramas del conocimiento, es inaudita la falta de integración con
Facultades de Ingeniería, Sistemas e Informática, etc. para el desarrollo
de circuitos y aplicaciones informáticas.
Como conclusión el modelo de gestión es un conjunto de acciones dispersas, con un alto nivel de atomización con poco o nulo compromiso glo10
11
El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Héctor A. Macchi, 1993.
Léase Instituto Roffo, Lanari y Vacarezza.
105
bal, a partir de un inexistente modelo uniforme y único, con duplicidades
e ineficiencias internas muy manifiestas que se expresan en los elevados
coptos operativos y los niveles de insatisfacción del cliente interno.
EL
SISTEMA DE INFORMACIÓN
La gestión moderna de cualquier organización de servicios requiere
como insumo esencial una determinada cualidad y cantidad de datos,
que transformada en información, permiten un proceso racional en la
toma de decisión.
La estructura, flujo, procesamiento, archivo, seguridad, y confiabilidad de los datos del hospital se basa en la estabilidad de sus Sistemas
de Información.
El análisis de situación del hospital llevó a verificar la falta de una
política única en términos de información, con la producción de informes y reportes de cáliz estadísticos, pero provistos a los niveles decisorios de manera tardía.
Asimismo la ausencia de un programa único de Sistemas de
Información de Salud junto a un numeroso parque tecnológico desactualizado condicionan la ausencia de datos básicos para la construcción
de tablero de mando.
Como corolario podemos citar el diagnostico de situación actual de
los módulos que funcionan en el Hospital y su dependencia (tabla 11).
Sistema
Denominación
Económico financiero
Recursos humanos
Admisión
Turnos
Informes
(en desarrollo)
Administración de
camas
Farmacia
(en implementación)
SIPEFCO
PAMPA
Módulo externo
Módulo externo
Módulo de desarrollo
propio
Módulo de desarrollo
propio
Módulo de desarrollo
propio
Dependencia /
Mantenimiento
Universidad
Universidad
Mindware
Mindware
Hospital de Clínicas.
Centro de Cómputos
Hospital de Clínicas.
Centro de Cómputos
Hospital de Clínicas.
Centro de Cómputos
Tabla 11 - Módulos informáticos y de mantenimiento
2. Andamiaje jurídico administrativo del Hospital Público de
Autogestión - Hospital de Gestión Descentralizada
Establecer el encuadre e individualización para los establecimientos
de salud ha sido, es y seguramente será, un desafío constante para los
especialistas; pero quizás uno de los aportes más ricos de la propuesta
del autor es analizar la evolución del concepto de hospital en ocasión a
su historia y evolución, con el objeto de plantear un horizonte, una
106
visión estratégica y un curso de acción para un Hospital Universitario
como el que se está investigando
Siguiendo los conceptos del Dr. Hugo E. Arce12 y luego ampliados por
la publicación difundida por el Ministerio de Salud de la Nación en el
año 199913, en su Capitulo I; se ha tomado esta base como preliminar
debida a su simplicidad, exactitud y empatía intelectual.
Es cierto que los comienzos de los hospitales, tal como los concebimos en la actualidad no tienen ni punto de similitud, ya que los templos
de Asclepio, de la antigua Grecia, eran templos religiosos emparentados
con una medicina mágico-sacerdotal.
Ciertamente, y citando a los Dres. Federico Pérgola y Florentino
Sanguinetti en su obra Historia del Hospital de Clínicas, el primer hospital data del siglo VI d. c., dando origen a los antecesores de la primera
generación de hospitales.
La palabra hospital proviene del vocablo “hospedare”, es decir dar, y
ciertamente esta primera generación tenía como objeto ofrecer a indigentes, dementes y enfermos infectados, un hábitat con el fin de aislarlos de la sociedad, más que una finalidad diagnóstico-terapéutica en sí
misma. Como tales estaban atendidos por hermanas de la caridad y su
financiamiento era sobre la base de la beneficencia. El médico era un
invitado a emitir opinión, que en muchos casos y debido a los avances
de la época (finales del siglo XIX, periodo definido por Ocampo y
Quaglia entre 1880-1925) se trataba de consejos y sugerencias de tipo
higiénico y de acompañamiento al buen morir.
La concepción del recurso físico, entonces arquitectura hospitalaria,
se establecía en edificios de pocas plantas, distribuidos de manera horizontal en un extenso predio parquizado, denominados “Pabellones”,
que expresaban la Unidad Funcional con una conducción autónoma y
remedaba un pequeño hospital dentro de un gran hospital. En líneas
generales no existía atención ambulatoria de ninguna índole
Los pacientes acudían o eran derivados al hospital en estado grave,
critico o terminal. Los profesionales que intervenían no percibían honorarios ni salario. En general se destacaba un figura predominante, el Jefe
de Sala, quien determinaba las conductas, dando lugar a las escuelas y
tendencias. Al finalizar este periodo y como consecuencia de la ley 4.953
se dispone en la Argentina unas 12.000 nuevas camas y surgen en ese
entonces hospitales como el Rawson, Pirovano, Alvear, Roffo, Tornú, etc.
Los avances médico-tecnológicos dan lugar a otro encuadre de la
atención médica, la posibilidad de mejorar la etapa diagnostica, el alcance de antibióticos y otras formas de tratamiento, la modificación en la
formación del recurso humano médico, dan lugar a un replanteo concomitante de los recursos físicos estableciendo una nueva concepción de
hospitales, la segunda generación. Del pabellón a los edificios vertica12
13
El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Héctor A. Macchi, 1993.
Hospital público de autogestión, marco conceptual, estrategias e instrumentos operativos.
107
les; de la descentralización a la departamentalización y centralización de
servicios intermedios; del cuidado de la salud a un exhaustivo plan de
estudios diagnósticos, pruebas terapéuticos y largos periodos de internación con fines no solo asistenciales para con el paciente sino también
docentes e investigativos; de la simpleza de recursos tecnológicos a la
sofisticación y alta complejidad; de la beneficencia a un modelo de
financiamiento estatal más importante; de una baja asignación de gastos a un incremento desmesurado en los costos de la atención de la
salud; de un recurso humano ad honorem a un recurso asalariado; etc.
El periodo comprende a los años 1926-1955, épocas de guerras mundiales, caídas de grandes potencias y de periodos de recesión económica,
que dan lugar a la necesidad de estados con gran presencia y defensa
de derechos primordiales como la salud. Al final del periodo se contaban con más 120.000 camas, un crecimiento exponencial. Aquí se construyeron y levantaron los cimientos de los hospitales Fernández,
Argerich, Clínicas14, etc.
Y por último debemos dar lugar a la tercera generación, haciendo
la salvedad de cierto grado de dificultad para establecer una ubicación
temporal con exactitud. Quizás los elementos más importantes de este
tipo son la heterogeneidad, la integración de los establecimientos a
redes de servicios y de complejidad creciente; la apertura a la comunidad; la determinación de áreas de población cubiertas (áreas programáticas), la introducción de nuevos modelos de atención en convivencia y
a veces colisión con el hospital tradicional (hospital de día, cuidados progresivos, cirugía ambulatoria, etc.); el desarrollo de herramientas de
control del gasto; etc. Con respecto a los recursos físicos observamos el
desarrollo de construcciones más funcionales, de extensión horizontal,
bajas, de pocas plantas, tal vez y modo de citar a Vera Ocampo y Quaglia
“el Hospital Multiestratégico”, como resumiendo la integración del
recurso físico, con el humano, tecnológico y organizativo.
En resumidas cuentas se trata del hospital de la atención medica integral, integrada, concentrada y continua de una determinada población
asignada, llamada área programática.
A modo de síntesis confeccionamos la tabla N° 12, uniendo la propuesta del libro de Hugo E. Arce y la correspondiente de la publicación
del Ministerio de Salud, y como corolario una propuesta de una cuarta
generación de hospitales. Citado como hospital moderno, hospital
empresa, o de cuarta generación, más que una modificación estructural es un cambio cultural y organizativo. Deberíamos citarlo a fines del
siglo XX, pero al igual que su antecesor esta definición es una necesidad
de encuadre y de identidad.
En tal sentido esta generación es un hospital abierto a la comunidad, fuertemente comprometido con la población que va a asistir pero
14
Cabe mencionar que su inauguración fue durante el período de la tercera
generación, pero fue concebido y proyectado como de segunda generación.
108
también con la problemática de su recurso humano, y en sintonía con
la necesidad de profesionalizar y jerarquizar la gestión sanitaria, con
un profundo conocimiento de sus costos internos, consumos y producción; pero también de su entorno competitivo; dispuesto a disponer e
imponer todas las herramientas de una administración y gerenciamiento modernos que le permita ser eficiente, pero a su vez garantizar prestaciones de calidad y excelencia; dispuesto a implementar aplicaciones informáticas y sistemas de información de salud que le suministren la información en tiempo real oportuna e indispensable para
construir tableros de mando o cuadro de decisión integral que racionalización la distribución de los recursos; fuertemente legitimados e
identificados con una política sanitarias sectorial que dé lugar a un
acceso irrestricto, una equidad ética, una distribución justa y una asignación efectiva de los recursos; seriamente comprometido con el control del gasto y el reconocimiento a su cliente interno, estableciendo
un compromiso full time de aquél.
En este marco hablamos del hospital como una empresa de producción de triple comportamiento:
a. producción clínica: egresos y consultas;
b. producción técnico-médica: determinaciones bioquímicas, placas
radiográficas, prácticas diagnosticas, etc. y
c. producción industrial: raciones, kilogramos de ropa sucia-limpia, unidades esterilizadas, medicamentos, etc. Autogestionada y
autofinanciada con puntos de equilibro económico y financiero
estables.
Conducidos por profesionales de la administración y gestión de
salud, altamente capacitados y formados en el tema, de manera exclusiva deberán ser médicos.
Con programas de desconcentración interna, poderosos, que
garanticen el compromiso de los servicios pero que a su vez determinen equidad distributiva y asignación presupuestaria, basada en la
producción y rendimiento, destacándose áreas de mejora y de desarrollo permanentes. Seriamente involucrados en la calidad, su planificación, gestión y control permanente. Sustentados en vigorosos sistemas
de información y aplicaciones informáticas. Integrados a la comunidad
y con representantes de esta en la planificación de políticas sanitarias.
Dispuestos a ser medidos y comparados con estándares, nacionales e
internacionales, e indicadores de todo tipo. Sin perder esta visión integradora de las cuatro funciones del hospital moderno: investigación,
docencia, asistencia y gestión.
Siguiendo esta línea de pensamiento se da lugar entonces que no
hubo, ni hay ni existirá, un solo tipo hospital y que la reserva de esta
palabra “hospital” al sector público es errónea e inadecuada. Asimismo
agregar el termino público al de hospital es el segundo error de forma,
ya que la correlación de este término con la “gratuidad” genera mayor
nivel de confusión en la comunidad y por último el vacío jurídico determina aún más circunstancias de encuadre inoportuno.
109
Características
Generación
1ª
2ª
4ª15
3ª
Empíricomágico
Técnicoprofesional
Económico
social
Global
Aislamiento,
beneficencia
Atención gratuita, estudio del
enfermo
(disponibilidad),
docencia
Atención
integral,
integrada
y continua
Atención
eficiente, calidad
total, estrategia
competitiva
Sostén
institucional
Caridad,
mutuales
Presupuesto
estatal,
ayuda social
(poder político)
Financiación
multicéntrica,
participación
comunitaria
Financiación
multicéntrica,
autogestión,
autofinanciamiento
Organización
asistencial
Humanitaria,
médico
ad honorem
Cuerpo
profesional,
médico
asalariado
Cuidado
progresivo
con camas
indiferenciadas
Gestión de casos,
internación breve,
externación
precoz
Servicios
Servicios de
Organización
intermedios y
apoyo
administrativa
de apoyo
descentralizados
centralizados
Servicios
intermedios y
de apoyo
centralizados,
tecnificación,
racionalización
Profesionalización,
tablero de mando,
matriz de costos,
arancelamiento,
SIS
Atención
médica
Promoción,
recuperación de
la salud
Alta especificidad,
alta complejidad,
integración de red
Enfoque
Objetivos
programáticos
Atención
ambulatoria
Estructura
edilicia
Hitos
históricos
Aislamiento
Reparación del
daño
Consultorio
privado del
médico (fuera
del hospital)
Consultorios
Centros de salud externos
o dispensario,
hospitalarios,
consultorios
efectores
externos
periféricos,
hospitalarios
centros barriales,
centros de salud
Pabellones,
jardines
Vertical,
monobloque
en peine
1880-1925
1926-1955
Superficie
hospitalaria
extendida
flexible
y modular
1956-1985
Consultorios
externos fuera del
hospital, centros
de diagnóstico y
tratamiento por
complejidad,
fortalecimiento
de la formación
de redes
Hospital
inteligente.
red eficiente,
integración
tecnológica
2005
Tabla 12 - Comparación de las generaciones de hospitales
15
Propuesta del autor.
110
Marco conceptual
Es necesario describir el marco conceptual del régimen de hospital
público de autogestión16 para abordar el modelo de gestión del Hospital
de Clínicas, en términos de su reconversión.
Retrotraer el marco jurídico de la descentralización hospitalaria a la
década de los 90 (sobre la base del decreto 578/1993) no es cierto, ya que
la ley 19.337 publicada en el Boletín Oficial del 18 de noviembre de 1971
establecía en su articulo 1º lo siguiente: “Artículo 1.- Transfórmanse a partir del 1 de enero de 1972, los establecimientos hospitalarios que se detallan en anexo I que se agrega a la presente ley en organismos de carácter
descentralizado, cuya relación con el Poder Ejecutivo Nacional será a través del Ministerio de Bienestar Social” (tabla), por lo tanto es necesario
destacar este hito como un antecesor muy importante.
El abordaje propuesto para el análisis del andamiaje se centralizó en
tres grandes temas: los principios y fundamentos del régimen, los aspectos normativos con respecto a los aranceles y por último el desarrollo de
las normas operativas de facturación y mecanismo de reclamo ante la
Superintendencia de Servicios de Salud.
Sin lugar a duda tres son los decretos del PEN que son centrales para
entender los principios, los objetivos, la estrategia y el modelo propuesto para el Hospital Público de Autogestión (HPA) u Hospitales Públicos
de Gestión Descentralizada17 (HPGD): el Decreto PEN 9/1993, el Decreto
PEN 578/1993 y el Decreto 939/2000, punto de partida de un proceso
transformador, por lo tanto es muy importante tomar algunos conceptos que surgen de estos documentos.
Decreto 9/1993
Su Visto se basa sobre las leyes 23.660 y 23.661. Posee diez considerandos, de los cuales se pueden resumir los siguientes conceptos:
• La salud como valor de la comunidad y la necesidad de dar al
tema un tratamiento solidario.
• La importancia del Sistema de la Seguridad Social como herramienta de progreso social.
• La oportunidad de la libertad de elección de obras sociales como
factor de eficiencia al sistema.
• La virtud de dar mayor protagonismo activo al trabajador y al estado fortalecerlo en su rol fiscalizador.
• La necesidad de diferenciar el rol prestador de las organizaciones
profesionales.
• La necesidad de garantizar el financiamiento del hospital público
y un trato igualitario.
16
17
Hospital público de autogestión HPA: a partir del Decreto 939/2000 se modificó
la denominación de HPA por Hospital público de gestión descentralizada, termino que se usará con su sigla, HPGD, de aquí en adelante en el documento.
A partir del Decreto 939/200.
111
• La optimización de los procedimientos de las obras sociales a fin de
mejorar las prestaciones.
El análisis de los once artículos del decreto se ha resumido en la
tabla 13.
Art.
Resumen
1°
Libertad de elección de obra social p/
los beneficiarios comprendidos en los
arts. 8 y 9 de la ley 23.660, dentro de
las comprendidas en los incisos a) b), c),
d) y f) del articulo 1°.
2°
La elección es por una sola obra social,
una vez al año.
3°
4°
Modalidad de deposito de los aportes y
contribuciones se determinan por
Resolución
conjunta entre los Ministerios de Salud
y Acción Social y de Trabajo y Seguridad
Social.
Indicación del menú prestacional y
Ministerio de Salud y Acción Social y
quién lo determina.
ANSSAL.
5°
Imposibilidad de contrato de las obras
sociales con organismos que directa o
indirectamente guarden relación en el
control de la matricula.
6°
Liberación de las restricciones para que
las obras sociales contraten con prestadores. Liberación de aranceles.
7°
Imposibilidad de cobro centralizado
(excepto matriculas).
8°
Obligación de incluir en los contratos
entre las obras sociales y los prestadores criterios de acreditación y categorización (calidad de atención).
9°
Observaciones
Obligación de los agentes del seguro de
pagar a los hospitales publicas las prestaciones que demandan los beneficiarios cubiertos.
10°
Posibilidad de fusión,
federación u otra forma de
unificación parcial o total.
11°
De forma
Léase Colegios Profesionales.
Los agentes del Sistema Nacional de
Seguro de Salud estarán obligados a
pagar las prestaciones que sus beneficiarios demanden de los hospitales públicos
que cumplan con la normativa que oportunamente dicte el P.E.N.
Tabla 13 - Análisis del decreto 9/1993
112
Decreto 578/1993
Su Visto (y como tal la base jurídico-conceptual más importante relacionada), es el decreto 1.269 conocido como Políticas Sustantivas de
julio de 1992.
Tiene seis considerandos, que debido a su relevancia se han trascripto en su texto original:
• “que una de las políticas sustantivas establece el mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atención medica mediante la efectiva
extensión de cobertura a toda la población”
• “que para ello corresponde diseñar un sistema de atención medica
que garantice la equidad, eficacia y eficiencia poniendo especial
énfasis en la optimización de los recursos disponibles”.
• “que consecuentemente se hace necesario definir el rol del Hospital
Público, dentro del sistema de atención medica, a los efectos de que
a través; de su recuperación cumpla acabadamente con las funciones
de promoción, prevención, asistencia, docencia e investigación que le
son propias.
• “que se hace necesario también, promover, desarrollar y apoyar la
estrategia de la atención primaria como componente fundamental
de extensión de cobertura y de accesibilidad al sistema;
• “que para ello se entiende necesario establecer mecanismos que permitan la Financiación y Transformación del Hospital Público .
De estos párrafos deberíamos extraer los siguientes conceptos:
- Los principios del HPA: “accesibilidad, eficiencia y calidad de
atención”.
- Los objetivos del HPA (para asegurar la garantía de): “equidad,
eficiencia y eficacia”.
- La estrategia del HPA (para extender la cobertura): “redefinir el
rol del hospital público ” y “apoyo a la estrategia de atención
primaria”.
- El modelo del HPA: “transformación y financiación del HPA”.
Este decreto está conformado por veinte artículos.
Decreto 939/2000
Tiene siete considerandos (dos de forma); debido a su importancia se
han resumido en:
• Refuerza la necesidad de la implementación de Políticas Sustantivas
e Instrumentales.18
• La necesidad de adecuar el marco estratégico que surge del decreto
578/1993.
• La necesidad de corregir dificultades luego de siete años de instalado el régimen del Hospital Público de Autogestión.
• El respeto nacional por las autonomías provincial y municipal.
18
Cabe mencionar que estas políticas surgen del decreto 1.269/1995 que no
fuera citado en los Vistos.
113
• La reiteración del médico de cabecera y la estrategia de atención primaria como ejes centrales del Sistema de Salud.
• El uso racional de recursos por el hospital público.
Tiene veintidós artículos.
Art.
1°
2°
3°
4°
5°
7°
8°
114
Resumen
Se crea el Régimen de Hospitales Públicos
de Gestión Descentralizada (HPGD).
Objetivos del régimen: promover acciones tendientes a incrementar los presupuestos hospitalarios a través de los ingresos obtenidos por
el cobro de las prestaciones efectuadas a
beneficiarios de otros subsistemas de salud.
Fomentar una gestión eficiente y racional de
la salud. Mejorar los actuales niveles de accesibilidad de la población sin cobertura. Respetar
las particularidades regionales y locales de los
establecimientos bajo el sostenimiento y consolidación de una concepción federal de la
salud. Aumentar el compromiso del personal
con el establecimiento a partir de la distribución de un porcentual de los ingresos obtenidos como resultado de la actividad de cobranza de la facturación presentada.
Reemplazo del Registro Nacional de
Hospitales Públicos de Autogestión (Dto.
578/93) por el Registro Nacional de
Hospitales Públicos de Gestión descentralizada (RNHPGD).
Observaciones
Incremento presupuestario.
Cobro de prestaciones.
Gestión racional y eficiente.
Mejorar la accesibilidad.
Respeto regional.
Aumento del compromiso del
recurso humano.
Posibilidad de inscripción de los hospitales en las Si cumplen con los requisitos.
jurisdicciones nacional provincial o municipal.
Garantía de accesibilidad y gratuidad.
Texto completo: Los Hospitales
Eliminación de todo tipo de arancelamiento.
Públicos de Gestión descentralizada deberán garantizar la gratuidad del acceso a la atención
de la salud, eliminando todo tipo
de arancelamiento por la utilización de los servicios que brinda a
la población.
Obligación de cumplir con las normas jurisdiccionales vigentes.
Guías de acción del HPGD:
a) Realizar convenios, a través de la autoridad
jurisdiccional correspondiente, o por sí, en
caso de poseer personería jurídica, con entidades de la seguridad social comprendidas en la
ley N° 23.660 y sus modificatorias, en relación
con las prestaciones que están obligadas a
brindar a sus beneficiarios.
b) Cobrar a terceros pagadores los servicios que
brinde a usuarios de obras sociales, mutuales,
empresas de medicina prepaga, de seguros de
accidentes, de medicina laboral u otras similares
dentro de los límites de la cobertura oportunamente contratada por el usuario y de acuerdo
con las obligaciones en materia prestacional que
fije la normativa vigente.
8°
9°
10°
11°
c) Complementar los servicios prestacionales
que brinda a la población, a través de la integración de redes de servicios de salud con
otros establecimientos asistenciales públicos o
privados, debidamente habilitados por autoridad competente. d) Disponer sobre la ejecución del presupuesto y sobre los recursos generados por el propio hospital de acuerdo con el
marco normativo de su propia jurisdicción.
Obligaciones del HPGD:
a) Cumplir con los requisitos básicos que establezca el Programa Nacional de Garantía de
Calidad de la Atención Médica.
b) Contar con habilitación y categorización por
la autoridad competente en la jurisdicción.
c) Elaborar y elevar a la autoridad jurisdiccional, para su aprobación, el programa anual
operativo y el cálculo de gastos y recursos.
d) Contar con manuales de funcionamiento y
normas y procedimientos técnicos y administrativos acordes a su nivel de complejidad y
perfil asistencial.
e) Ejercer la administración de personal, en el
marco de las políticas y normativas jurisdiccionales vigentes.
f) Contar con su propio reglamento interno
y constituir comisiones o comités técnicos
asesores.
g) Extender los horarios de atención, brindando asistencia ambulatoria y programada ente
las 8:00 y las 20:00.
Requisitos:: contar con personal con capacitación y experiencia en administración sanitaria.
Deberá integrar a representantes comunitarios,
bajo la forma de Consejos Locales de Salud,
para cumplimentar lo expresado en el artículo
7°, inciso e) del presente. En los establecimientos de mediana y alta complejidad deberá contarse con un Consejo Asesor TécnicoAdministrativo. La autoridad jurisdiccional competente fijará la composición, funciones, atribuciones y obligaciones tanto de la dirección
como de los consejos que la integran.
Garantía Presupuestaria
Texto completo:
El Hospital Público de Gestión
Descentralizada continuará recibiendo las transferencias presupuestarias del ámbito jurisdiccional correspondiente, a las que se
agregarán los recursos generados
a partir de la puesta en marcha
del presente Régimen.
115
12°
Garantía de funcionamiento
y asignación de recursos.
13°
Destino de los Ingresos percibidos por la gestión descentralizada:
Un Fondo de Redistribución Solidaria que
deberá privilegiar, al momento de la asignación de los recursos, el desarrollo de acciones o programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad que tomen
como referencia lo establecido en el Decreto
N° 455/00.
Un Fondo para Inversiones, Funcionamiento
y Mantenimiento del hospital administrado
por las autoridades del establecimiento.
Un Fondo para Distribución mensual entre
todo el personal del hospital sin distinción de
categorías y funciones, de acuerdo con las
pautas y en los porcentajes que la autoridad
jurisdiccional determine en base a criterios de
productividad y eficiencia del establecimiento.
14°
Objetivos del
Fondo de Redistribución Solidaria:
15°
Libertad de contrato entre el HPGD y los
agentes del seguro de salud.
Aranceles regulados por eles cuando coexiste
convenio.
16°
116
Normas de facturación y cobro automático a
través de la SSS.
Texto completo:
El Hospital Público de Gestión
Descentralizada no podrá destinar al proceso administrativo de la
facturación, en cualquiera de sus
instancias, un monto que comprometa el adecuado financiamiento
de las actividades hospitalarias.
Texto completo:
El Fondo de Redistribución
Solidaria deberá privilegiar al
momento de la asignación de los
recursos el desarrollo de acciones
y/o programas de promoción de
la salud y prevención de la enfermedad, todo ello sobre la base de
la atención primaria de la salud y
la estrategia de médicos de cabecera. La base geográfica del servicio deberá fundamentarse en el
concepto de área programa.
Texto completo:
Art 16 Los agentes del Sistema
Nacional de Seguro de Salud a
que hace referencia el artículo
1° del decreto N° 9/93 están
obligados a pagar, según el sistema automático establecido en
el mismo, las prestaciones que
sus beneficiarios demanden a
los Hospitales Públicos que
cumplan con lo prescrito en la
presente norma.
16°
Normas de facturación y cobro automático a
través de la SSS
19°
Funciones complementarias del Ministerio
de Salud quien podrá:
Incluir en el Registro Nacional de Hospitales
Públicos de Gestión Descentralizada a los establecimientos asistenciales que no cumplieran
en su totalidad con las condiciones previstas
en el presente, acordando para ello un
Programa de transición y reforma, bajo monitoreo conjunto, que así lo justifique.
Brindar asistencia técnica y financiera a través
de programas específicos para el desarrollo
del Hospital Público de Gestión
Descentralizada, así como para la formación y
capacitación del recurso humano.
El Compendio Normativo III - Capítulo II 3
orientará los programas de asistencia financiera multilateral, al fortalecimiento y desarrollo
del modelo propuesto.
20°
Ministerio de Salud: autoridad de aplicación
del decreto
21°
Deroga el decreto 578/1993
22°
De forma
Art. 17. - Los agentes del Sistema
Nacional de Seguro de Salud
están obligados a saldar el pago
de lo facturado por el Hospital
Público de Gestión
Descentralizada dentro de los
sesenta (60) días corridos de presentada la facturación mensual.
Art. 18. - Vencido dicho plazo y
de no mediar acuerdo entre las
partes, el Hospital Público de
Gestión Descentralizada podrá
reclamar el pago a la
Superintendencia de Servicios
de Salud, la que procederá
Automáticamente al débito de lo
facturado de la cuenta del agente del Sistema Nacional del
Seguro de Salud correspondiente
y al pago de la misma dentro de
los quince (15) días hábiles de
efectuada dicha retención. En el
caso de discrepancias en los
montos de la facturación entre el
Hospital Público de Gestión
Descentralizada y el agente del
Sistema Nacional de Seguro de
Salud, la Superintendencia de
Servicios de Salud elevará su
opinión al Ministerio de Salud,
cuya decisión será definitoria.
Se acaba el régimen de
Hospitales Públicos de
Autogestión
117
Sobre esta base el autor ha definido “Los 12 principios básicos
del Hospital Público Descentralizado (Régimen de Autogestión o
Régimen Gestión Descentralizada)” como:
1. Continuar percibiendo los fondos presupuestarios públicos
2. Incrementar los recursos económicos a partir de nuevas fuentes de
financiamiento
3. Garantizar la accesibilidad de la Población con criterios de equidad
4. Brindar prestaciones de las más alta excelencia sobre la base de
estándares de calidad de atención medica y de toda la gama de
complejidades.
5. Funcionar de manera eficaz y eficiente efectuando métodos de control y monitoreo permanente del desempeño y atención al usuario.
6. Profesionalizar la conducción y la gestión hospitalaria
7. Asumir mayor nivel de autonomía y responsabilidad en la generación de nuevas fuentes de financiamiento
8. Extender su nivel de cobertura mediante la conformación redes de
servicios
9. Mantener y modernizar la infraestructura hospitalaria
10. Integrar las acciones de atención primaria con las correspondientes
a la atención de II y III nivel
11. Generar mecanismos de incentivos y motivación del recurso humano propio adecuándolo a niveles de producción y rendimiento.
12. Poseer un área poblacional de influencia (área programática) en la
cual se deberán desarrollar las acciones concretas de prevención,
promoción, prestación y rehabilitación, midiendo luego el impacto
sobre aquélla.
El segundo aspecto a considerar es el tema del arancelamiento hospitalario y su análisis normativo; para lo cual se ha confeccionado el
esquema 3 que pone en evidencia las normas que se ponen articulan y
actualizan desde la vigencia del régimen hasta la fecha.
Sería imprudente remarcar que el arancelamiento del Hospital de
Clínicas tiene antecedentes normativos a este régimen, ya que en realidad se ha comprobado que en agosto de 1932 se editó un documento
al respecto.
118
Esquema 3 - Articulación de las normas relacionadas
con el arancelamiento de los HPGD19
19
Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.
119
Dto. PEN 939/2000
Dto. PEN 578/1993
Visto
Visto
Deroga
Deroga
Res. MS 798/2002
Suspende
Res. MS 488/2002
Visto
Res. MS 372/2001
Visto
Res. MS 855/2000
Res. SS 432/1997
Res. SS 282/1993
Visto
Limita el reclamo de lo
facturado.
Autoriza a facturar
s/855 las prestaciones
pendientes de pago
Se crea la UHP (Unidad
Hospital Público)
1 UHP = 1 Peso
Se aprueban normas y
módulos
Modifica Cód. 4.03 Anexo I
Res. MS 855/2000
Se publica la
Res. MS 855/2000
Nuevos aranceles
(Unidad Hospitales Públicos
de Autogestión)
1 UHPA = 1 Peso
Nuevos aranceles UHPA
Aranceles modulares
p/HPA
Es muy importante resaltar lo siguiente:
El formato de aranceles propuesto se basó sobre un sistema de
módulos, pero las dos normas base, Resoluciones MS 282/1993 y
855/2000, no comparten iguales criterios ni formatos y por supuesto
tampoco aranceles, lo que hace difícil el análisis comparativo.
La resolución MS 855/2000 se publicó en una Resolución posterior
del MS, N° 372/2001.
No existe una correlación entre ambos modelos de nomenclador y lo
pautado en el Nomenclador Nacional (instrumento de uso habitual, incluso en la actualidad por las obras sociales y muchas de las aplicaciones informáticas de liquidación, control y facturación de estas organizaciones).
No se pudo constatar ni establecer los lineamientos lógicos del método para listar las prestaciones (módulos) en el primer nomenclador ni en
el segundo (orden alfabético, agrupamiento por tipo o especificidad
prestacional, nivel de complejidad, requerimiento o no de determinada
tecnología, niveles de aranceles creciente o decreciente, etc.)
En el nomenclador de la Res. 855/2000 se incorporan determinaciones de laboratorio.
Res. MS.
282/1993
Res. 432/1997
Res.
MS855/2000
Res. MS
488/2002
(suspendida)
Cantidad de
módulos
29
Difícil de
contabilizar ya
que no todos
los códigos
responden a un
concepto de
modulo
Ídem
Ídem anterior
Códigos
no modulados
No
Sí
Sí
Sí
Sistema de
codificación
Numérico.
Correlativo
del 1 al 22:
uno o dos caracteres para el titulo
y un carácter precedido por un
punto para el subtipo.
Numérico.
Correlativo
cinco
caracteres: uno
o dos primarios
para el titulo.
Dos secundarios
precedidos por
un punto.
Numérico.
Correlativo
cinco
caracteres: uno
o dos primarios
para el titulo.
Dos secundarios
precedidos por
un punto.
Ídem anterior
Construcción
a. Se han tomado
con componentes
prestaciones
incluidas y
codificadas por el
Nomenclador
Nacional INOS o
b. se han
construido sobre
la base de
complejidades.
Se han
agrupado por
grandes
capítulos que se
subdividen de
acuerdo con los
dos caracteres
secundarios
Ídem
Ídem
120
Derogada por la
Deroga la Res.
Res. MS 855/2000 MS 282/1993
Actualización
de la norma
No, en algunos
módulos se desNormas
complementa- criben normas
rias generales particulares.
Sí, en numero
de veinticinco
se listan en la
resolución.
Modificada por
la Res. MS
372/01, el
Código 4.03 se
redacta de la
siguiente forma
“Código 4.03
Módulo Clínico
del 13er día en
adelante, arancel: $ 60.”
Sí, en numero
de 28 se listan
en la resolución
y se publican s/
Res 372/01.
Suspendida por
la Res. M.S.
798/2002
Sí, en numero
de veintinueve.
Por último el tercer tema importante es el marco regulatorio del procedimiento de determinación de cobertura (elegibilidad), mecanismo de
facturación y de pago automático a los Hospitales.
Tal como se describe en el esquema 4 las normas involucradas sobre
la base del Decreto PEN 578/ 1993 se sintetizan en tres; el decreto citado, la Resolución Conjunta ME-MS 320/1993 y la Resolución ANSSAL 325/1994.
Res. ANSSAL
327/1994
Dto. PEN 578/1993
Res. MS y AS
897/1999
Res. SSS
515/1999
Res. SSS 74/2000
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Obligaciones de los beneficiarios.
Anexo II.
Prestaciones Res. 432/1997 y 698/1997.
Norma de elevación.
4.1. Nota a la S.S.S.
4.2. Fotocopia de inscripción en el registro.
4.3. Fotocopia de facturas impagas.
4.4. Cumplimiento del Anexo A.
Solución de discrepancias.
Documentación complementaria en resguardo del H.P.A.
Orden de la presentación según artículo 6.
Montos mínimos $ 500 y una sola obra sociaL por presentación.
Deroga las resoluciones 325/1994 ANSSAL 515/1999 SSSalud.
Esquema 4 - Contenidos Resolución SSS 74/2000
121
Doc
Acceso
Obligación de acreditación
1. Último recibo de sueldo.
2. DNI
HPA/HPGD
Beneficiario
Seguridad Social
Res. ANSSAL
327/1994
Pertenencia
Pago
Depósito en la cuenta
informada por el HPA
Obligación de
atención
Anexo 2
• Convenios directos.
• Aranceles Res. MS 282/1993.
• Discrepancias HPA-OS interviene SSS e informa al MS.
• Formulario tipo de
Declaración Jurada
• Mecanismo de Facturación
Obra social
Res. MS y AS a. Cumplir Anexo II.
897/1999
b. Cita las Resoluciones
Res. SSS
515/1999
432/1977 y 698/1977.
c. Norma la elevación para el
pago automático.
Facturación
DNI
ANSSAL
Res. conjunta
320/1993
Incumplimiento de pago.
Posibilidad de reclamo.
Decreto 578/1993
Art. 15 Obligación de pago dentro de los 30 días
corridos de presentada la liquidación mensual
del 1° al 5° día del mes siguiente.
Art. 16 Posibilidad de reclamo.
Débito en la cuenta de la obra social
Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios
A posteriori y sobre lo normado por el decreto del Poder Ejecutivo
Nacional N° 939/2000 se modifica el régimen, pasando a denominarse
“Régimen de Hospital Público de Gestión Descentralizada” y en este sentido se actualizan los procedimientos (Esquema 5), a partir de la Res.
Salud 074/2000, la cual se basa sobre tres resoluciones ya citadas anteriormente (325/1994 ANSSAL, 897/1999 MS y AS y 515/1999 SSSalud).
En este mismo sentido se complementaron estos procedimientos con
la Resolución 303/2001 MS, la cual normaliza el procedimientos para los
beneficiarios jubilados y pensionados cubiertos por el Instituto Nacional
de Servicio Sociales para Jubilados y Pensionados. Estas normas fueron
derogadas a posteriori por la Resolución del Ministerio de Salud 486/2002.
Por último la resolución 897/1999 ANSSAL fue derogada por la
Resolución MS 487/2002 quedando establecido los nuevos mecanismos
para la presentación y cobro de las facturaciones por parte de los
Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada:
­ Documentación a requerir a los beneficiarios20, documento de identidad (DNI, LC o LE), último recibo de sueldo u Orden de Pago
Provisional y credencial de la Obra Social.
­ Los HPGD deberán cumplir con el Anexo II (Compromiso de Atención
de Beneficiarios de la Obras Sociales).
­ Habilita la contratación directa entre el agente del seguro (AGSS) y el
HPGD e indica que si en el convenio suscripto existe una cláusula para
gestionar ante la SSS el cobro de una factura no abonada se podrá
20
De un agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud (leyes 23.660 y
23.661), del I.N.S.S.J.y P. o de una Obra Social inscripta para dar cobertura a
jubilados y pensionados.
122
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
21
iniciar el tramite correspondiente, ante la ausencia de esta el HPGD
no podrá efectuar esta gestión.
Refiere el marco prestacional a la norma presente y a los artículos 15;
16 y 17 del decreto PEN 939/2000 y norma el siguiente procedimiento Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS
de todo caso de internación o procedimiento quirúrgico o prácticas
de alta complejidad.
Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS
de prorrogas de internación cada diez días, en el caso de módulo
día clínico.
Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS
por carta documento o telegrama colacionado, internaciones prolongadas de más de seis meses.
Posibilidad del HPGD de notificar de manera conjunta la internación
y las prácticas (quirúrgicas o de alta complejidad) en los casos de
urgencia debidamente justificadas.
No existe obligación por parte del HPGD de notificar consultas y prácticas ambulatorias de diagnóstico y tratamiento de baja o mediana
complejidades.
En los casos de prácticas ambulatorias de diagnóstico y tratamiento
de alta complejidad el HPGD deberá requerir del agente del seguro la
autorización previa.
Los HPGD deberán brindar las prestaciones establecidas en el PMO21
para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. No
se le reconocerán prácticas no incluidas en aquél, excepto que medie
notificación y autorización previa.
Los agentes del S.N.S.S. están obligados a saldar el pago a los sesenta días corridos de presentada la facturación mensual en los términos
del articulo 17 del Decreto PEN 939/00.
Vencido el plazo los HPGD deberán intimar al agente mediante carta
documento o telegrama colacionado, para que cumpla en los
siguientes diez días.
Vencido este plazo los HPGD podrán reclamar ante la SSS. Se tendrá
en cuenta hasta un año aniversario para efectuar tal reclamo.
Vencido este plazo no se podrá efectuar reclamo alguno.
En el caso de discrepancia se deberá solicitar una auditoria conjunta
(HPGD-SNSS), dentro de los quince días de recibida la factura (Art.
10, Res 487/2002 SSS).
No se podrán reclamar importes menores a 500 pesos. Ni expedientes que superen las 200 hojas de documentación respaldatoria, constituyendo a cada entidad deudora en una sola presentación.
Los HPGD deberán cumplir con los requisitos básicos del Programa
Nacional de Garantía de Calidad de Atención Medica.
Se deroga la resolución 897/2002 del Ministerio de Salud y Acción
Social de la Nación.
PMO: Programa Médico Obligatorio.
123
Meses
Objeto
Misión
Enero
Febrero
Marzo
Prestación
Presentación
facturación
Prestación
Si no se
Reclamo ante
Período para cumplió con
la SSS,
efectivizar el
el pago
(dentro de los
pago
reclamo ante 180 días de
el agente
facturada)
Objeto
Si hay
discrepancias
Misión
Solicitud de
auditoria
conjunta
Resolución de
la
discrepancia
Días
15
15
Abril
Mayo
Notificación
fehaciente
Vencido el
plazo
Máximo
(prestación
día 1)
1
90
100
220
Mínimo
(prestación
día 30)
30
60
70
100
Días
Días 0 -30
60
10
30
1
Esquema 6 - Relación de los tiempos de prestación, facturación,
reclamo y reclamo para pago automático ante la SSS
124
125
Dto.
1.269/
1992
Dto. 9/
1993
Res. 432/1997
(MS y AS)
Res. 348/1993
(MS y AS)
Res. 282/1993
(MS y AS)
Dto.
576/
1993
Ley 23.660
Dto.
578/
1993
Ley 23.661
Res. 368/2001
(SSS)
Res. 565/
(MT y SS)
Res. 322/2002
(SSS)
Res. 487/2002
(MS)
Res. 247/2000
(SSS)
Res. 246/2000
(SSS)
Res. 149/1993
(MS y AS)
Res. 432/1992
(SS)
Dto.
446/
2000
Res. 282/2002
(SSS)
Res. 897/1999
(MS y AS)
Dto.
455/
2000
Res. 303/2001
(MS)
Res. 074/2000
(SSS)
Res. 325/1994
(ANSSAL)
Res. 131
1993 (SS)
Res. 4/1993
(SS)
Dto.
1424/
1997
Res. 486/2002
(MS)
Res. 515/1999
(ANSSAL)
Dto.
492/
1995
Res. 753/(ME)
Res. 320/1993
(conjunta)
Res. 449/2001
(MS)
Dto.
357/
1995
Dto.
486/
2002
Res. 798/2002
(MS)
Res. 201/2001
(MS)
Dto.
2.724/
2002
Res. 488/2002
(MS)
Res. 45/2001
(MS)
Res. 372/2001
(MS)
Res. 855/2000
(MS)
Res. 939/2000
(MS)
Res. 247/1996
(MS y AS)
Res. 01/2001
(MS)
Dto.
939/
2000
Marco jurídico reglamentario del Régimen de Hospitales Públicos
de Autogestión / de Gestión Descentralizada
“OBJETIVOS - PRINCIPIOS - ANDAMIAJE OPERATIVO”
ANEXO: RECIPIENDIARIO LEGISLATIVO DEL RÉGIMEN DE HOSPITALES PÚBLICOS
AUTOGESTIÓN (HPA) - GESTIÓN DESCENTRALIZADA (HPGD)
Tipo de
norma
Leyes
Número
año
organismo
Título orientativo
19.337
Transformación de establecimientos hospitalarios y
psiquiátricos en organismos
de carácter descentralizado.
20.022
Facultades del M. B. S.22
23.660
Ley de Obras Sociales
23.661
1269/1992
9/1993
576/1993
Decretos
578/1993
703/1993
357/1995
22
Posibilidad de disponer de los
ingresos percibidos por el
cobro de las prestaciones
como HPA.
Obras Sociales:
aportes patronales.
M. B. S.: Ministerio de Bienestar Social.
126
Comentarios articulados
con el tema del HPGD
Creación del Sistema Nacional
de Salud
Aprobación de las Políticas
Sustantivas e Instrumentales
Los beneficiarios
comprendidos en los arts. 8º y
9º de la ley Nº 23.660,
tendrán libre elección de su
Obra Social dentro de las
comprendidas en los incs. a),
b), c), d) y f) del art. 1º de la
mencionada ley.
Reglamentación del sistema
de Obras Sociales y del
Sistema Nacional de Seguro
de Salud
Créase el Registro Nacional de
Hospitales Públicos de
Autogestión
Registro Nacional de
Hospitales Públicos de
Autogestión - Servicio
Nacional de Rehabilitación y
Promoción de Personas con
Discapacidad
Seguridad social:
Sistema Nacional del Seguro
de Salud.
492/1995
DE
Modifica el decreto nacional
292/95: Art. 3 sustituido por
Art. 3; Anexo I sustituido por
Art. 5; Anexo II sustituido por
Art. 5; Art. 10 sustituido por
Art. 12; Art. 14 sustituido por
Art. 13 (B.O. 26/9/95).
Deroga el decreto nacional
282/95: por Art. 15 (B.O.
26/9/95)
1424/1997
Programa Nacional de
Garantía de Calidad de la
Atención Médica
Obligatorio para los
establecimientos incorporados
en el Registro Nacional de HPA
455/2000
446/2000
939/2000
449/2001
486/2002
2724/2002
432/1992
4/1993 S.S.
131/1993 S.S.
Opción de Obra Social.
Libertad de elección
Créase el Régimen de
Hospitales Públicos de
Gestión Descentralizada.
Solución de discrepancias
Declarase la Emergencia
Sanitaria
Prorróganse:
la Emergencia Sanitaria
el Programa Médico
Obligatorio de Emergencia
(PMOE),
la obligatoriedad de
prescripción y dispensa por
nombre genérico del
medicamento o denominación .
común internacional,
el procedimiento de
facturación y cobro de
prestaciones efectuadas por
H.P.G.D.
Créanse el Seguro de Salud
Materno-Infantil y el Consejo
Nacional Consultivo de Salud
Programa Nacional de
Garantía de Calidad de
Atención Medica
Ubicación del Registro de HPA
Normas para la inscripción
como HPA
149/1993 S.S. Implementación del PNGCAM
Resoluciones
282/ 1993
M.S. y A.S.
320/1993
Conjunta
Normas del reclamo de los
HPA por facturas no saldadas
por las OSs.
348/1993 M.S. Inscripción de los Hospitales
y A.S.
Universitarios como HPA
857/1993
325/1994
ANSSAL
565/
M.T. y S.S.
Clínicas: 02.34.0024.
Roffo: 02.34.0025.
Lanari: 02.34.0026
Reglamentación del pago
automático a HPA
753 M.E.
247/1996
M.S. y A.S.
432/1997
M.S. y A.,S.
Programa Médico Obligatorio
Apruébense aranceles
para el H.P.A.
127
515/1999
S.S.S.
897/1999
M.S. y A.S.
074/2000
S.S.S.
246/2000
SSS
247/2000
S.S.S.
Modificación de la Resolución
325/1994.
Procedimiento para la
presentación de facturas por
parte de los HPA para ser
cobradas por débito
automático
Normas de elegibilidad,
ANEXO II, Documentación, etc.
Creación del registro de
Entidades Adheridas al
Sistema Nacional del Seguro
de Salud
Aprobación del convenio tipo
para las Entidades Adheridas
al Sistema Nacional del
Seguro de Salud
855/2000M.S. Aranceles HPGD
Resoluciones
939/2000 M.S. Programa Médico Obligatorio
01/2001 M.S.
Modificación PMO (939/2000)
45/2001 M.S.
Modificación PMO (939/2000)
303/2001 MS
368/2001
M.S. y A.S.
372/2001 MS
Apruébanse las normas para
las prestaciones médico
asistenciales que los
Hospitales Públicos de
Gestión descentralizada
brinden a los beneficiarios del
Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y
Pensionados.
Procedimiento para la facturación de dichas prestaciones.
Modificación de la Resolución
303/2001
Aranceles de los Hospitales
Públicos de Gestión
Descentralizada. Modifícase el
Código 4.03 del Anexo I de la
Resolución Nº 855/2000 y dispónese su publicación.
449/2001 M.S.
201/2002 M.S. PMOE
128
282/2002
S.S.S.
Prestaciones brindadas por los
Hospitales Públicos de
Gestión Descentralizada a los
beneficiarios del Instituto
Nacional de Servicios Sociales
para Jubilados y Pensionados.
322/2002
S.S.S.23
Deroga la Res. 074/ 2002
S.S.S.
Notificación a los mencionados Hospitales sobre los
expedientes cuya facturación
se encuentra comprendida en
los alcances del Decreto Nº
486/2002.
Resoluciones
320/1993
M.E.O.y S.P.24,
M.S. y A.S.25,
M.T. y S.S.26
Normatíza el reclamo de los
H.P.A. cuyas facturas no son
saldadas por las Obras
Sociales.
486/2002
M.S.27
Deróganse las Resoluciones
del Ministerio de Salud Nos.
303/01 y 368/01
Normas Operativas para la
atención de los Beneficiarios
487/2002 M.S.
de los Agentes del Seguro de
salud, incluido los del PAMI
Normas y Módulos actualiza488/2002 M.S. dos para las facturación de las
prestaciones de los HPGD
798/2002
Deroga la Resolución
SSS
488/2002 SSS
23
24
25
26
27
S.S.S.: Superintendencia de Servicios de Salud.
M.E.O. y S.P.: Ministerio de Economía, Obras y Servicios Públicos.
M.S. y A.S.: Ministerio de Salud y Acción Social.
M.T. y S.S.: Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
M.S.: Ministerio de Salud.
129
Documentos de gestión
Manual de Procedimientos
Este documento se preparó con el fin de inducir a los integrantes de
las Unidades de Gestión en el proceso del proyecto de reconversión.
Su formato y el contenido responden a una gran cantidad de conceptos y establece una serie de normas operativas que traducen el corazón
del proyecto, en tal sentido su trascripción resumida resulta muy importante para la comprensión del proyecto de investigación.
Se presenta de igual forma como se hiciera en la elevación del informe final a la CONAPRIS.
INTRODUCCIÓN
Definición
El cuerpo del manual tiene por objeto consolidar toda la información
operativa que se establece entre las Unidades de Gestión y el nivel central del Hospital.
Está subdivido en capítulos:
Capítulo
Capítulo
Capítulo
Capítulo
Capítulo
Capítulo
Capítulo
I
II
III
IV
V
VI
VII
Generalidades y definiciones (Manual de inducción).
Compromiso de gestión.
Circuitos.
Liquidación de ingresos.
Calculo de egresos.
Resumen de distribución de resultados.
Anexos.
Capítulo I. Generalidades y definiciones (Manual de inducción)
La reconversión de la gestión en el subsector público tradicionalmente se aborda desde la visión del Sistema, pero en menor medida desde
el prestador de servicios de salud, es decir el hospital público.
Con referencia a la temática propuesta en este documento el desarrollo e instrumentación del Modelo de Hospital Público de Autogestión es, quizás, un elemento demostrativo en la Republica Argentina, de
la modificación en la forma de gestión.
El modelo del Hospital Público de Autogestión tiene sus orígenes jurídicos más cercanos en el año 1993 y sobre el decreto 578/93 y a posteriori en 2000 a partir del decreto 939/00, cambia por el nombre de
Hospital Público de Gestión Descentralizada.
El abordaje académico al tema debe entonces empezar por definir y
desarrollar el concepto de descentralización.
Podemos afirmar que hay dos acepciones con relación a la descentralización. Por un lado la propuesta por la literatura anglosajona y por el
otro la francesa.
Pero en ambas hay tres conceptos a diferenciar:
Descentralización: acto político, jurídico y administrativo en donde
el nivel central transfiere atribuciones, funciones, facultades y recursos a
los niveles periféricos.
130
Desconcentración: acto administrativo en el cual se transfieren
facultades, programas y recursos, sin sostén jurídico. Esta transferencia
implica un mayor grado de autonomía en las funciones técnicas y operativas. Asimismo determina un cambio en la toma de decisión, atenuándose la jerarquía en la relación central - descentralizado.
Delegación: acto administrativo en el cual se concede a los niveles
locales ciertas facultades. No implica mayor poder decisorio en el nivel
descentralizado, prevalece la relación de subordinación.
Como se puede observar y se han diagramado en el Esquema 7 las acciones llegan al hospital como un todo pero consideramos que el proceso,
sobre todo de desconcentración y delegación, debe profundizarse continuando hasta los niveles de servicios asistenciales.
Abordaje
propuesto
Abordaje
tradicional
Sistema de Salud
Central
Sistema de Salud
Subsectores
Subsectores
Región
Región
Jurisdicción
Jurisdicción
Institución
Institución
Descentralizado
Unidad de Gestión
Esquema 7 - Profundización de las estrategias de desconcentración y
delegación en una institución de servicios de salud.
Sobre esta plataforma se ha diseñando el Programa de
Reconversión del Modelo de Gestión del Hospital de Clínicas.
Los objetivos generales del programa son:
­ El fortalecimiento del hospital público
­ El enunciado de políticas desde el nivel central
­ La desconcentración de la gestión
­ La modificación en la forma de asignación de los recursos
­ La transferencia en la toma de decisión.
El fortalecimiento del Hospital Público de Autogestión
En este punto es necesario remarcar que se pretende desarrollar un
modelo con herramientas de gestión, que le permitan al Hospital seguir
cumpliendo su rol social sin excluir a la población carente de recursos;
pero diferenciando claramente la figura del “financiador” de la condi131
ción de cobertura del paciente; es decir la propuesta es establecer mecanismos de elegibilidad, que haga más eficaz la identificación de los
beneficiarios y formas de contratación en los cuales se establezcan las
obligaciones de los terceros pagadores y no que el Hospital subsidie o
financie las prestaciones.
En este sentido este objetivo se centra en los siguientes principios
­ El hospital seguirá cumpliendo su rol social.
­ La población carente de recursos seguirá siendo asistida.
­ Detectar los terceros responsables pagadores del financiamiento.
­ Incrementar las fuentes de financiamiento del hospital.
­ El enunciado de políticas desde el nivel central.
Toda organización tiene una misión, una razón de ser y, en el caso del
hospital público, además, su historia lo obliga a ejecutar acciones que
garanticen el derecho a la salud y el acceso a las prestaciones, como ejes
directrices de las acciones sanitarias.
En este sentido la definición y enunciado de Políticas de Salud son
consideraciones ineludibles, desde lo social hacen que esta misión se
construye sobre la base de la equidad, la solidaridad, la universalidad, la
eficiencia y la calidad.
Por tal motivo el proyecto resalta que las Políticas de Salud enumeradas
deben respetar los principios anteriormente citados y que estas se compatibilicen y se articulen en un todo con el modelo de gestión a instrumentar.
El mecanismo deberá ser consensuado con los niveles inferiores con
el fin de homogenizar las metas socio-prestacionales y en concordancia
con las herramientas operativas que cada Unidad de Gestión utilice.
La desconcentración de la gestión
Por la historia y la cultura organizacional del hospital es importante
establecer que la propuesta del presente modelo es un cambio estructural en uno de los paradigmas centrales de la institución. En tal sentido
la iniciativa tiene por objetivo conformar unidades de gestión que de
manera funcional, no modifiquen la organización tradicional de la
estructura y organigrama y de manera institucional no se confunda con
privatizaciones o delegaciones a terceros actores; pretende delegar
desde el nivel central una determinada cantidad y calidad de responsabilidades para que la decisión en la asignación de recursos quede circunscripta y correlacionada de forma proporcional a la producción y al
rendimiento de cada unidad.
Por otro lado es también importante generar nuevas formas de marketing sanitario, desde las unidades de gestión, con el fin de mejorar la
segmentación de la clientela y los niveles de rendimiento, por entender
que los integrantes, conductores y ejecutores, son los promotores más
aptos de los productos por ellos generados.
La base teórica del modelo determina los siguientes principios:
­ La asignación de los recursos se establecerá de manera desconcentrada.
­ La existencia de recursos se basará sobre la producción y el rendimiento de cada U. G.
132
­ La promoción y generación de marketing sanitario directo desde las
unidades de gestión.
La modificación en la forma de asignación de los recursos.
En el ítem anterior se estableció que la decisión de la asignación de
los recursos se delegará en ámbito descentralizado, pero también es
necesario dejar asentado que se establecerán mecanismos de compensación para acompañar de manera solidaria el ingreso de recursos a unidades de gestión en formación y crecimiento.
Es central entender que esta asignación es mediante la certificación
de compromisos de gestión, de tipo bilaterales, en donde el nivel central (Dirección) cumplirá lo solicitado por el nivel descentralizado
(Unidades de Gestión), si este último ejecuta las acciones necesarias dispuestas en el documento referido.
Sobre este punto los principios son:
­ La garantía de una asignación solidaria.
­ La contención de las Unidades de menor rendimiento.
­ Equidad en la distribución y en la asignación de los recursos.
La transferencia en la toma de decisión
Como surge de los puntos anteriores el tema de forma en la toma de
decisión será uno de los cambios organizacionales más importantes, dentro de los atributos del modelo. Debido a la responsabilidad delegada y
a la importancia que este punto le imprime a las obligaciones asumidas
deben ser tomadas sobre la base de información fiel y en tiempo real.
Asimismo se deberá disponer de mecanismos preestablecidos, transparentes y en sintonía con las metas comunes y globales para toda la
institución.
• Obligación en la toma de decisión sobre información fiel y real.
• Responsabilidad de la asignación de recursos en el nivel descentralizado.
• Transparencia en la toma de decisión.
UG
UG
UG
Nivel
central
UG
UG
UG
UG
UG
Esquema 8 - Representación de la estructura de UG y modelo
133
Nivel
central
Servicios
Servicios
Servicios
Esquema 9 - Representación de la estructura convencional
El Manual de inducción
El presente documento de síntesis tiene por finalidad poner a disposición de las unidades de gestión un resumen de los lineamientos básicos que dan sustento al modelo y facilitar la apertura inicial a los pasos,
etapas y requerimientos que cada Unidad de Servicio tendrá que planificar para poner en marcha el proceso de reconversión.
Se deja establecido que es una guía, un conjunto de ideas y expresiones, que permiten comunicar a los actores las virtudes y atributos del
programa.
Ciertamente debe ser complementado con otra serie de documentos
que surgirán de las experiencias, de las vivencias, de los errores y de los
aciertos de cada unidad gestión, que oportunamente se irán editando y
adjuntando, para fomentar a las Unidades de Servicios en el transito de
la transformación a Unidades de gestión.
Está construido a partir de una pregunta y de su debida respuesta.
Un apartado especial se le dedicará a la aplicación WIN SIG, herramienta que le facilitará a las UG su implementación.
Al final del mismo se anexarán una serie de herramientas e instrumentos complementarios, mediante fascículos.
Contenido:
Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIG
Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamiento
Fascículo 3 - Estimación de Ingresos de una UG
Fascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de beneficios
Fascículo 5 - Compromiso de gestión
Fascículo 6 - Distribución y asignación de recursos
Fascículo 7 - Marketing sanitario
Fascículo 8 - Indicadores de calidad
¿Qué es una Unidad de Gestión (UG)?
Es una unidad definida de producción, dentro de una organización
de mayor envergadura que las engloba, que decide gestionar sus
134
recursos a partir de disponer de una metodología basada en la desconcentración y en la delegación de facultades, misiones, funciones técnicas y operativas, responsabilidades, programas y sobre todo de la
toma de decisión.
Otra forma de expresarla es: aquel servicio o conjunto de servicios
asistenciales, docentes y de investigación que sustentando en un fuerte
plataforma de administración e información real gestionan sus recursos,
analizan sus costos, evalúan sus gastos y calculan sus beneficios.
Teniendo como base estos conceptos resulta claro que hay cierta sintonía entre la asistencia (inclúyase a la docencia y a la investigación
como pilares de apuntalamiento a la atención profesional), como expresión de la producción, y la gestión como profesionalización de la administración y gerenciamiento de los recursos. En este sentido es muy
importante establecer que la búsqueda de una mesa hipotética sostenida por cuatro patas permite ser la plataforma de la efectividad clínica,
la eficiencia y la equidad con un rumbo hacia la Calidad Total en
Servicios de Salud.
Relacionando las estructuras convencionales con el modelo funcional
propuesto es posible considerar tres tipos de UG:
Tipo I: Unidad de Gestión uniservicio.
Tipo II: Unidad de Gestión multiservicio unidepartamento.
Tipo III: Unidad de Gestión multiservicio multidepartamento.
Unidad de Gestión uniservicio
Existe una coincidencia total entre el servicio asistencial tal cual se
conoce y se concibe actualmente y la UG..
Ejemplos son UG dermatología, UG ginecología, UG cirugía plástica,
UG otorrinolaringología,
Unidad de Gestión multiservicio unidepartamento
En este caso la coincidencia se encuentra en un punto más alto de la
estructura, a nivel del departamento. En tal sentido se construye sobre
la homogeneidad del tipo de paciente y sus necesidades.
Ejemplos: UG salud mental.
Unidad de Gestión multiservicio multidepartamento.
Éste es el caso en el cual más se transversaliza la estructura convencional priorizando, por sobre la forma, el proceso de atención y las necesidades del paciente, con el objeto de recrear una forma matricial de
índole funcional y no estructural.
Ejemplos: UG del corazón, que nuclea a cardiología, hemodinamia,
cirugía cardiaca, cirugía vascular periférica y la unidad de cuidados
Intensivos cardiológicos (unidad coronaria).
UG pediatría conformada por pediatría clínica, especialidades clínicas
y quirúrgicas infantiles, y Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica.
UG neurociencias que incluye a neurología, neurofisiología, neurocirugía, movimientos anormales y los sectores de Alzheimer y Parkinson.
135
Historias
clínicas
Dirección
General
Direcciones
Asociadas
Departamento 1
Departamento 2
División
División
División
División
Bioética
Departamento 3
División
División
Unidad
Sección
Farmacia y
farmacovigilancia
Comités
Unidad
Sección
Sección
Esquema 10 - Representación de una estructura “clásica” de hospital
Historias
clínicas
Dirección
General
Direcciones
Asociadas
Departamento 2
Departamento 1
División
División
División
División
Unidad
Sección
División
Bioética
Farmacia y
farmacovigilancia
Comités
Departamento 3
División
División
Unidad
Sección
Sección
UG Unidepartamento uniservicio
Departamento
UG Unidepartamento multiservicio
Departamento
UG Multidepartamento multiservicio
Esquema 11 - Representación sobre una estructura
convencional de las UG28
28
Detalle del tipo matricial-funcional, propuesto para las Unidades de Gestión.
136
¿Cómo se constituye una Unidad de Gestión (UG)?
Las UG se conforman a partir del cumplimiento de lo establecido en
la denominada regla de las cinco “i”:
­ Interés.
­ Integración.
­ Información.
­ Instrumentos.
­ Implementación.
Interés: la modelización sobre los principios de una Unidad de
Gestión debe surgir de la inquietud de la unidad de producción en si
misma y no debe ser impuesta ni ordenada desde los niveles centrales.
El propósito es sostener el espíritu del cambio que representa la propuesta. En tal sentido la transformación a la cual se apunta debe ser
contextualizada sobre cinco estamentos:
• La historia.
• La cultura.
• El modelo de organización.
• El Sistema de Información.
• Los procesos y procedimientos operativos.
Modelo
Operativo
Sist. de informac.
Organizativo
Cultural
Histórico
Esquema 12 - Representación de los niveles que determinan
un modelo institucional
Integración: una UG se puede constituir a partir de la reconversión de
un servicio el cual conformará una unidad tipo I; pero en el caso de las
UG tipo III es muy importante definir que servicios van a componer la UG.
Con respecto a este punto se ha sugerido recrear en el ámbito de las
UG un consejo de planificación que sea representativo de los integrantes y que permita coordinar las actividades planificadas.
Información: uno de los objetivos principales es mejorar la gestión y
para cumplir es imprescindible disponer de datos que representen a la
realidad. En tal sentido las UG deben programar sus actividades a partir
de la delimitación e identificación de sus “productos”, su nivel de pro137
ducción, la desagregación por la clientela asistida, la valorización y el
calculo de sus ingresos económicos reales e ideales; además de este tipo
de información las UG tendrán que establecer matrices con el fin de
objetivos de calcular y estimar sus egresos, “gastos”, ya que de la ecuación ingresos-egresos, se obtendrá el nivel de rendimientos. Tal vez esta
es una de las llaves más importantes del modelo, ya que una vez establecido este beneficio referenciado al nivel de producción se estará en
condiciones de convalidar el rendimiento real de la UG y a partir de aquí
delinear la asignación de recursos desde el nivel descentralizado.
Instrumentos: en forma de herramientas o tecnologías, toda UG requiere de una serie de útiles que la facilitaran la ejecución de sus acciones. A
modo de ejemplo
• Tabla de productos.
• Tabla de segmentación de la clientela.
• Matriz de costeo de productos.
La tabla de productos: es una matriz que identifica y establece que
productos genera la UG. Un producto es un bien o un servicio que surge
de la unidad de gestión a partir de su producción, debe ser claramente
identificable y mensurable Todo producto debe tener como mínimo los
siguientes atributos.
­ Código
­ Título o rótulo
­ Descripción
­ Normas complementarias o requisitos
­ Costo
­ Arancel
Código: es la asignación de una secuencia numérica o alfa numérica
única para cada producto. En términos de organización debe ser asignado desde el nivel central y forma sistémica para toda la institución.
Responde a una política común.
Título o rótulo: es el nombre con el cual se identificará al producto.
Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su funcionalidad y los extremadamente sintético para evitar nombres muy largos.
Descripción: es el detalle de las características del producto. Es el
valor agregado.
Normas complementarias y/ o requisitos: es la descripción de condiciones necesarias para llevar poder cumplir con la oferta del producto.
Pueden ser normas de aplicación, de uso, de utilización, etc.
Costo: es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos para
la generar el producto. Es el Valor de Producción.
Arancel: es la suma del costo más el beneficio pretendido. Es el valor
de venta.
Tabla de segmentación de los clientes: observando a los clientes
externos de la organización, y por consiguiente también de la UG, se
ha propuesto agrupar por cualidades similares en siete grupos. Como
se puede inferir de esta información se obtendrá el nivel de ingresos
de una UG.
138
Forma de agrupamiento de la clientela
• Beneficiarios del PAMI.
• Beneficiarios de DOSUBA.
• Beneficiarios de un tercero pagador responsable: obra social, prepaga, gerenciadora, mutual, casa de provincia, etc.
• Beneficiarios particulares o privados.
• Beneficiarios de los servicios sociales “sin cobertura alguna carente
de recursos”.
• Beneficiarios bajo financiamiento de programas o protocolos de
investigación.
• Ingresos globales por donaciones.
Los clientes se han agrupado de acuerdo con las formas de convenio
y modo de pago que los individualiza.
Cliente
PAMI
DOSUBA
Tipo de
convenio
Contrato sobre
licitación
Convenio directo
Modo de pago
Riesgo
Cápita
Alto
Monto fijo
Alto
Prestación.
Tercero pagador Convenio directo
Módulo arancel
responsable
HPA o PDG
globalizado
1. Bajo
2. Medio
Particular
Sin convenio
Por acto médico
Bajo
Servicio social
Sin convenio
Sin cobro
Alto
Fondos de
investigación
Directo único
Por arancel
convenido
Variable de
acuerdo con el
protocolo
Fondos de
donación
Sin convenio
Sin arancel
Sin riesgo
Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo de pago y riesgo
Matriz de costeo de productos
Sin detallar con profundidad las formas y modelos de costeo es posible resumir que en el costo de cualquier producto tiene cinco rubros:
­ Recursos humanos: profesionales médicos, no médicos, enfermería,
técnicos, etc.
­ Insumos valorados: medicamentos, materiales descartables, gases
medicinales.
­ Equipamiento: amortización, alquiler, accesorios, repuestos, etc.
­ Servicios de terceros: services, servicios profesionales, etc.
139
­ Gastos comunes: energía eléctrica, gas, teléfono, gastos administrativos centrales, etc.
Así mismo en este punto es central establecer otros instrumentos de
gestión como son los indicadores, herramientas imprescindibles para planificar de la política de control de gestión y de calidad de la institución.
Implementación: para pasar de la etapa de preparación a la ejecución la UG habrá de transitar por las fases y etapas previamente delineadas. En este sentido se ha desarrollado una guía sugerida para las UG
sobre la base de una planificación estratégica. El detalle se describirá en
el apartado que continúa.
¿Qué condiciones se requieren para funcionar como Unidad de
Gestión (UG)?
Como se anticipara las condiciones surgirán de cada una de las fases
que se delinean a partir de la siguiente planificación estratégica:
1°. Identificar al Coordinador de Gestión.
2°. Definir los integrantes de la Unidad de Gestión (UG).
3°. Decidir el Consejo de Planificación.
4°. Enunciar un plan de acción.
5°. Establecer los productos y subproductos de la UG.
6° Determinar el nivel de ingresos de la UG.
7°. Cuantificar los productos establecidos.
8°. Desagregarlo por clientela.
9°. Estimar el nivel real de ingresos.
10°. Calcular el nivel ideal de ingresos.
11°. Determinar el nivel de egresos de la UG.
12°. Establecer los egresos por rubros.
13°. Recursos humanos.
14°. Insumos.
15°. Gastos comunes.
16°. Estimar el nivel de egresos reales.
17°. Calcular el nivel de egresos ideales.
18°. Calcular el rendimiento de la UG.
19°. Proponer un proyecto de UG como base del convenio o acuerdo de
gestión.
20°. Disponer de la Cuenta Única de Gestión.
21°. Establecer el Consejo de Administración.
22°. Conformar el convenio o acuerdo de gestión.
23°. Desarrollar un plan de marketing.
El coordinador de gestión es un integrante de la Unidad que por formación o motivación se interese por los temas de la administración y
gerenciamiento.
Debe ser designado por la máxima autoridad de la Unidad o por el
Consejo de Planificación y mantener una fluida y permanente comunicación
con este nivel de responsabilidad y con la coordinación central del programa.
A modo de resumen se han resumido los atributos a fortalecer en el
coordinador de gestión, mediante la regla de las “C”, de cualidades.
140
• Conducción “liderazgo”.
• Comunicación.
• Compromiso.
Se propone que en este proceso de transformación este coordinador
de gestión se convierte en el Gerente de la Unidad de Gestión una vez
puesta en funcionamiento. A su vez se equiparará a la modificación de
acciones y niveles de responsabilidad del Consejo de Planificación que se
convertirá en un Consejo de Administración.
El otro elemento a desarrollar es el compromiso de gestión.
Un compromiso de gestión es un documento en donde dos actores
involucrados con un mismo objetivo y relacionados con la misma dependencia institucional, sellan mediante este convenio un determinado tipo
de obligaciones bilaterales.
Este documento es el instrumento pensado por el cual el nivel central
se comprometerá a delegar al nivel de la UG la asignación de los recursos resurgentes de los beneficios obtenidos por su nivel de producción,
en la medida que la UG cumpla con las metas indicadas e invocadas.
En este sentido estos objetivos deberán responder a los lineamientos
generales de las políticas enunciadas, a los mecanismos de ejecución
operativa, a la eficiencia de las actividades, a mantener el tipo y las cualidades de la información, a respetar al cliente interno y externo, a incrementar los niveles productivos, a generar nuevos productos innovadores, a maximizar los recursos y a mejorar la clientela, sobre todo en términos de diferenciación, a través de estrategias de comercialización
directas desde la Unidad de Gestión, teniendo como objetivo final una
gestión de calidad total y permanente.
Coordinador
Coordinador
de
de Gestión
Gestión
Gerente
delala
Gerente de
Unidad
de
Unidad de
Gestión
Gestión
Consejo de
de
Consejo
Planificación
Planificación
Consejo
de
Consejo de
Administración
Administración
Unidad de
de
Unidad
Servicios
Servicios
Unidad
de
Unidad de
Gestión
Gestión
Escala
temporal
Escala
Temporal
Planificacion
Planificación
Modelo
Modelo
Centralizado
centralizado
Construcción
Construcción
Ejecución
Ejecución
Modelo
Modelo
Desconcentrado
desconcentrado
Esquema 13 - Evolución de los actores de acuerdo con el modelo
141
Capítulo II. Compromiso de Gestión
Conceptos preliminares
Un compromiso o acuerdo de gestión es la expresión de un principio
de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento único, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organización.
Son instrumentos diseñados y desarrollados en el Sector de la Salud.
Este vínculo es una relación negociable, escrita y firmada por la partes en la cual se establecen indicadores, estándares y metas con especificaciones de calidad.
Estos actores actúan por un lado como comprador o financiador de
servicios y por el otro como proveedor de servicios.
En líneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempeñar un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador;
definiendo políticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonomía en la toma de decisión y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestión, a través de ser el responsable directo y primario de
las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docencia, la investigación, la asistencia y la gestión.
Estos instrumentos han sido elaborados en el sector público como
una estrategia central de promoción y fortalecimiento de la transparencia y de la calidad de atención.
La firma del Compromiso de Gestión es el paso obligado para afirmar
el inicio de las actividades en este sentido.
Los objetivos del “Compromiso de Gestión” son:
­ Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios.
­ Incrementar la confianza de la población.
­ Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de mejorar la gestión y las condiciones de trabajo.
­ Fortalecer la inclusión de los clientes internos e incrementar su responsabilidad.
­ Reducir las iniquidades.
­ Desarrollar y diseñar los servicios acordes a las necesidades de la
población y así poder responder a sus expectativas.
­ Obtener la satisfacción de la población beneficiada, según las necesidades sentidas y reales.
­ Equilibrar la gestión presupuestaria.
­ Dotar de instrumentos de comparación de la mejor práctica y aprender de ella.
Está conformado con una serie de títulos contenidos que se resumen en:
­ Objeto del compromiso.
­ Actores incluidos.
­ Información preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos
(descripción de los procedimientos) y resultados del servicio (producción).
142
­
­
­
­
Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes.
Circuitos y procedimientos administrativos.
Especificaciones de calidad (indicadores).
Detalle de los mecanismos y métodos de evaluación, monitoreo y de
control.
­ Plazo de vigencia.
En resumen todo compromiso de gestión incluye a los actores y sus
obligaciones; el modelo de atención y por ende los productos asistenciales ofrecidos; el modelo de gestión y administración, con sus instrumentos y medios para cumplir con los objetivos y por último las metas y
objetivos a lograr
Para confeccionar un acuerdo o compromiso de gestión es esencial
tener en cuenta los siguientes aspectos:
Una descripción de los servicios, siendo precisos en el detalle de la
lista completa, sus características, complejidades, especificaciones, los
flujogramas de acceso, los circuitos administrativos, los costos, los aranceles y toda otro atributo relacionado con los “productos asistenciales
hospitalarios”. Este listado de elementos que formara del acuerdo como
anexo, debe incluir un listado de los productos hospitalarios generados
por el servicio.
Por cada producto
• Código (si lo tuviera aprobado por resolución e incluido en el nomenclador HC)
• Descripción del producto con una sugerencia de leyenda o rótulo
para su inclusión al nomenclador HC.
• Detalle de las inclusiones y exclusiones.
• Días de internación.
• Bienes y servicios.
• Derechos y gastos.
• Costo.
• Arancel.
• Normas complementarias.
Código Descripción
Leyenda Bienes y Bienes y
para el servicios servicios
HC
incluidos excluidos
Costo
Arancel
Normas
complementarias
Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del compromiso de gestión29
Una descripción de la capacidad de oferta, en este sentido es
importante establecer todos los recursos (humanos, tecnológicos, físicos,
espaciales, organizacionales, económicos, etc.) existentes y necesarios
29
En el ítem “productos asistenciales” por Unidad de Gestión.
143
Horas de dedicación mensual
Asistencial
CE QX PI DT
Doc.
Inv
JAG
Horas extras
/Horas pasivas
Total horas
Subrogancia
Categoría
Función
Condición
Profesión
Apellido y nombre
Mat. (Tipo y Nº)
Legajo
para cumplir con los servicios enunciados. En este sentido se adjuntara
como anexo al compromiso de gestión los recursos discriminados en
Recursos humanos: es el conjunto de personas que forman parte
del equipo de salud y que están incluidas dentro de la Unidad de
Gestión (tabla 16).
Recursos espaciales: se trata de la ocupación de metros cuadrados
dentro del hospital asignados a cada unidad de gestión, este dato asimismo aporta el porcentaje de la Unidad de Gestión con respecto a
las otras y define el porcentaje sobre los gastos comunes que se le
aplicará. (tabla 17).
Recursos tecnológicos: es el detalle de equipamiento biomédico e
informático que posee la unidad de gestión (tabla 5).
Especificaciones de Calidad, sobre esta base se establecerán los
estándares alcanzables y relevantes acordes a los recursos disponibles, al
servicio y sus características.
Un detalle de las metas y objetivos, asumidos en el tiempo de
vigencia del acuerdo. Para cumplir con este ítem se deberá informar el
nivel de producción actual y la meta alcanzada en la unidad de tiempo
dispuesta [en general 1 año/12 meses (tabla 19)].
Una descripción de los mecanismos de evaluación y monitoreo,
así se establecerán las formas de seguimiento, los períodos y los instrumentos de apoyo. El objetivo de éstos será detectar conclusiones que
permitan generar acciones correctivas e incentivos, asegurando la calidad como un proceso continuo y dinámico.
Remuneración
Costo
Bruto
empleador
Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH30 asignados e imputados a la
Unidad de Gestión
• Legajo: según registro Dirección de Recursos Humanos / Personal.
• Matrícula profesional: habilitante, expedida por autoridad competente, tipo y número.
30
RRHH Recursos Humanos.
144
Profesión Condición
Médico
Asalariado
Profesional
no médico
Contratado
Auxiliar
Administración
Jefatura
Horas de
dedicación
Categoría
A
CoordiB
nador/
Supervisor
Personal
universitario
Médico bioquímico
CE
Consultorios
Externos
Personal
enfermería
Enfermería
Instr. Qx.
PI
Piso
Personal
Auxiliar
QX
Quirófano
técnico
medicina
Personal
En
Honorario
D
DOC
Docencia
función
Formación
adm.
Otra no
Personal
Servicio
Becario
E
INV Investigación
incluida
maestranza mantenimiento
Jefatura
Otra no
W
Director General
JAG Administración
incluida
Gestión
Enfermería Residente
Técnico
Función
Staff
C
Camillero
Mantenimiento
Mucama
Otra no
incluida
Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Total
a
a
a
a
a
a
Espacio físico
la sala
los despachos y salas de reuniones
consultorios externos
salas de prácticas / procedimientos
habitaciones de médicos
pasillos y zona comunes
m2
Frecuencia
Tabla 17 - Asignación de metros cuadrados a la Unidad de Gestión
Especificaciones
técnicas
Tipo de Denominación
Situación
(descripciones,
aparato
(nombre)
patrimonial
uso, aplicaciones, etc.)
Observaciones
Tabla 18 - Recursos tecnológicos
145
Actual
Planificada
Diferencia
porcentual
Rubro
Consultas
Prácticas ambulatorias
Prestaciones internación
Convenios directos
Facturación total
Cobranza total
Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio
Existe una serie de recomendaciones para la confección de los acuerdos de gestión que se resumen a continuación:
• Los acuerdos deben ser simples, no ambiguos y entendibles para
todos.
• Los acuerdos deben estar basados en información real de los servicios.
• Se necesita de un modelo efectivo y proactivo de gerencia del
desempeño.
• Es central hacer divulgación y orientación previa estableciendo los
estándares asumidos en el acuerdo.
• Es central la difusión y educación permanente a todos los actores
incluidos.
• Se deben cumplir las obligaciones asumidas sin demoras ni postergaciones.
• Reconocer y garantizar incentivos como formas de motivación a la
organizaciones sobre los logros alcanzados.
• Debe evitarse la superposición de funciones del nivel central con el
desconcentrado.
• El nivel central no debe estar ausente en las funciones que se le asignan.
• La negociación es un espacio de discusión previa indispensable para
establecer el contenido del acuerdo.
146
MODELO
DE
COMPROMISO
DE
GESTIÓN
Encabezado
Se especificarán las partes que estarán firmando el
compromiso de gestión y el objeto de dicho acuerdo.
Entre la Dirección del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la
Universidad de Buenos Aires, representado en este acto por
____________________, DNI Nº______________________, en carácter de
________________________(en adelante EL NIVEL CENTRAL), que constituye domicilio legal en Av. Córdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires y por
otra parte, la Unidad de Gestión __________________, conformada por
los Servicios __________-,_____________-,_________ Instituto de
Neurociencias Aplicadas (en adelante LA UNIDAD DE GESTIÓN), representado en este acto por _____________________ DNI Nº_____________,
y ____________,________________, en carácter de ___________________,
con domicilio legal en Córdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires, en conjunto LAS PARTES, y teniendo en cuenta que es propósito de LAS PARTES
realizar este ACUERDO - COMPROMISO DE GESTIÓN, en pos del mejoramiento de la gestión interna del Hospital, el desarrollo prestacional, el
aseguramiento de la calidad de atención para beneficio de la comunidad
y de las instituciones. En conjunto, LAS PARTES CONVIENEN:
Título I - Información de conformación y estructura de la
Unidad de Gestión
Artículo PRIMERO la UNIDAD DE GESTIÓN__________________ informa
acerca de su conformación y foco de servicios:
La Unidad de Gestión_________________ se conforma por los siguientes
servicios: __________________, __________________ , ________________
Esta Unidad de Gestión____________________, estará conducida por un
Consejo de Administración formado por: nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________;
Este Consejo de Administración estar presidido por
nombre y apellido
___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________.
Esta Unidad de Gestión___________________designa como Gerente de
Gestión a nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento
___________________.
Esta Unidad de Gestión___________________establece como listado de
recursos humanos asignados a lo detallado en el anexo I.
147
Esta Unidad de Gestión_______________establece como productos asistenciales generados por ella el listado de las prácticas y las prestaciones
que se adjuntan como anexo II.
Esta Unidad de Gestión_______________acepta la distribución de metros
cuadrados asignados según anexo III.
Esta Unidad de Gestión_______________establece como listado de recursos tecnológicos asignados al listado descrito en el anexo IV.
Título II - Obligaciones de la Unidad de Gestión
Artículo SEGUNDO
La Unidad de Gestión _______________ se compromete a:
Aceptar lo establecido en el Manual de Procedimientos que forma parte
del presente como anexo V.
Establecer y ejecutar la totalidad de acciones que garanticen el normal
funcionamiento de la Unidad de Gestión, en los términos de la desconcentración de la toma de decisión.
Mantener el cumplimiento de la totalidad de normas vigentes y aquellas
que se dispusieran en el futuro.
Disponer de los mecanismos que aseguren la debida y correcta accesibilidad
de los pacientes, como así los mecanismos de derivación eficaz y oportuna.
Informar como parte del este documento el nivel de metas y objetivos a
cumplir sobre la base de la producción actual que formara parte como
anexo VI del presente.
Aceptar la retención de un porcentaje del________% sobre el total del
resultado positivo calculado para la Unidad de Gestión.
Disponer de las prestaciones asistenciales en el más estricto marco legal,
ético, de calidad y rigor científico como sustento del ejercicio pleno de
las buenas prácticas.
Aceptar las auditorías que el nivel central considere oportunas y necesarias.
Titulo III - Obligaciones del Nivel Central (Dirección del Hospital)
El Nivel Central se compromete a:
Otorgar la autonomía que la Unidad de Gestión requiere para cumplir
con las metas informadas en el anexo VI y sobre la base del proyecto
de reconversión.
Disponer de los mecanismos de facilitación y acceso a la información
para que la Unidad de Gestión pueda cumplir con sus obligaciones.
Garantizar la reserva de fondos económicos establecidos y asignados a
la Unidad de Gestión con relación a su Resultado Final para su imputación especifica.
Título IV - Disposiciones de forma
Vigencia: lugar y fecha de firma, tiempo de duración.
Controversias: delimitación de la forma de resolución.
Control: instancia de control
148
Anexos
Recursos humanos.
Prestaciones.
Recursos físicos y espaciales.
Recursos tecnológicos.
Manual de procedimientos.
Metas y objetivos planeados.
Definiciones complementarias
Nivel central: se refiere a la Dirección del Hospital y sus dependencias
funcionales directas, direcciones asociadas, gerencia y administración.
Nivel desconcentrado: se refiere a los servicios, en la observación clásica
de la organización, o a las unidades de gestión, en relación con el proyecto de reconversión propuesto.
Proveedores: se refiere a los sujetos que prestan servicios o proveen
bienes.
Prestaciones: se refiere al servicio ofrecido por el nivel desconcentrado.
Estructura: es el conjunto de recursos humanos, tecnológicos, físicos,
espaciales, etc., con el que se dispone para cumplir con las prestaciones.
Procesos: es el conjunto de pasos y secuencias entre los actores y los
recursos que garanticen el cumplimiento de las prestaciones del servicio
detallado.
Resultados: es la observación de los prestaciones brindadas.
Clientela: es la población que concurre y se atiende en el hospital.
Paciente: se utiliza para ciudadano que recibe una prestación en el hospital o en algún efector de salud, dependiente de este (médico de cabecera, proveedor externo, etc.). Se utiliza de manera indistinta como
usuario, beneficiario, afiliado o cliente externo.
Financiador: la entidad que se hace responsable de la cobertura económica del paciente
149
Capítulo III. Circuitos
Conceptos
Con el propósito de resumir los pasos administrativos, se los han
agrupado en los siguientes títulos:
• Accesibilidad / elegibilidad.
• Prestación.
• Consolidación.
• Liquidación.
• Imputación de egresos.
• Asignación primaria.
• Distribución.
• Asignación definitiva.
Accesibilidad: es el paso mediante el cual el paciente es admitido en
el hospital para recibir la atención solicitada, puede entenderse que existen cuatro momentos a distinguir.
• La atención de urgencia.
• La atención ambulatoria de consulta externa.
• La atención ambulatoria que amerita alguna prestación (práctica
diagnóstico/ terapéutica).
• La atención en internación.
Elegibilidad: es el procedimiento mediante el cual se identifica la
cobertura del paciente. En este aspecto hay que considerar el siguiente
agrupamiento o clientela del hospital.
Definición
Subgrupo
No abonan las prestaciones.
Es aquel paciente
que no posee
cobertura.
Un porcentaje.
Abonan las
prestaciones.
El 100%.
Es aquel paciente
que posee cobertura
y que su financiador
paga por acto
médico (prestación
o módulo).
Es aquella población
cuya cobertura es
financiada mediante
un valor mensual
por persona (cápita).
Observaciones
En este caso son
exceptuados,
interviene la
Dirección o Servicio
Social.
En este caso son
exceptuados,
interviene la
Dirección o Servicio
Social
Abonan el total de
los aranceles del
Nomenclador del
hospital.
Existen dos grandes tipos de
financiadores: aquellos que tiene un
contrato directo con el hospital y otros
que sin convenio se rigen por las pautas
del régimen de Hospital Público de Gestión
Descentralizada.
Ejemplos:
DOSUBA,
OSECAC,
IOMA,
PAMI extracápita
En este caso el hospital asume el riesgo
administrativo y prestacional.
Ejemplos:
PAMI,
UGP,
OSEAM.
Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definición
150
Prestación: es el acto profesional en sí. Es el momento en el cual el
se concreta el acto de servicio. Este paso incluye cuatro dimensiones (se
trata de los productos de cada unidad de gestión):
• La consulta médica.
• Las prácticas en el área de urgencia.
• Las prácticas ambulatorias
• Las prácticas en internación
Rubro
Definición
Consultas
Se refiere al acto médico en
consulta externa
Prácticas ambulatorias
(diagnósticas/terapéuticas).
Son aquellas prestaciones
que se realizan
conjuntamente o no con la
consulta, ameritan el uso de
algún aparato
biomédico
Prácticas en internación
(diagnósticas/terapéuticas).
Capítulo urgencias
Observaciones
Ejemplos: diagnósticas,
rdiografías,
ecografías,
vídeoendoscopias
terapéuticas,
procesos percutáneos,
diálisis .
Se refiere a las acciones des- Interconsultas,
arrolladas en los
estudios diagnósticos,
pacientes internados
procedimientos terapéuticos.
Se refiere a la atención del
paciente en la división de
urgencias antes de su
egreso, derivación
o internación
Consultas,
prácticas,
observación.
Consolidación
Es la etapa de concentración de la información de la Unidad con el
fin de responder a tres ejes:
• Estadísticas: responden a las normas internas del hospital en cuanto
a producción. Se establecen dos dimensiones
• Producción final: consultas y egresos
• Producción por práctica: según tipo de productos por servicio.
• Liquidación de ingresos: en este caso el nivel de detalle incorpora el
tipo de cliente y convenio que lo vincula con la Unidad de gestión.
• Estudios de costos: en este caso la relación de lo producido está vinculado con el gasto y la utilización de recursos por cada producto
hospitalario.
En esta etapa la Unidad de Gestión debe cumplir con estos objetivos:
• El deber de informar al nivel de central la producción en términos
estadísticos y siguiendo el flujo de información establecido por la
Dirección competente.
• Cumplir con los requisitos que faciliten al nivel central la facturación de las
prestaciones efectuadas (organización de la historia clínica, identificación
de la Unidad de Gestión responsable de la facturación, compleción de los
documentos: informes, protocolos quirúrgicos, partes anestésicos, etc.
• Concentrar la información sobre la base de la recopilación, validación
y documentación recolectada en el periodo.
• Preparación de los instrumentos para la liquidación de ingresos.
151
Liquidación
Es el paso mediante el cual la Unidad de gestión confecciona los
documentos que soportan la presentación de su producción en términos
económicos, esperando como resultado final el total de ingresos económicos de la Unidad. En esta etapa la unidad de gestión eleva al nivel central las planillas que se han confeccionado en la etapa anterior.
• Imputación de egresos: es la etapa por la cual el nivel central establece los gastos (egresos) de la Unidad de Gestión. En el Capítulo V se
desarrolla este tema.
• Asignación primaria: luego del análisis de la liquidación de ingresos
e imputación de egresos por parte del nivel central se obtiene un
resultado económico de la Unidad. Este resultado menos un monto
proporcional (Coeficiente Solidario de Gestión), que retiene el nivel
central (variable para cada Unidad de Gestión) permite establecer el
resultado final de la Unidad (“rendimiento”). Esta cifra, en términos
contables es monetaria, pero en términos administrativos son créditos para la Unidad de Gestión asignados en una cuenta propia. En
esta etapa el nivel central establece tres:
Los ingresos de la Unidad de Gestión sobre la base de las matrices
homónimas.
Los egresos en función de los gastos sintetizado en las matrices del
ad hoc.
El resultado de la Unidad, que surge de la ecuación ingresos menos
egresos.
Efectúa una retención porcentual sobre el resultado (Coeficiente
Solidario de Gestión).
• Le informa a la Unidad de Gestión el monto de recursos a su disponibilidad (resultados menos monto de retención solidaria).
• Distribución (para el caso de resultados positivos): es el mecanismo por
el cual la Unidad de Gestión decide los destinos de los resultados asignados por el nivel central en el paso anterior. Para cumplir con este objetivo es su deber elaborar una estrategia y una herramienta donde se
exprese tal asignación, la cual debe ser elevada al nivel de la Dirección
para que la valide y autorice la asignación definitiva de los recursos.
• Asignación definitiva: una vez elevada por la Unidad de Gestión la
propuesta de distribución sugerida la Dirección la evaluará y, en caso
favorable, autorizará al área administrativa correspondiente la liberación de los fondos.
Capítulo IV. Liquidación de ingresos
Conceptos preliminares
Este Capítulo resume los procedimientos mediante los cuales la
Unidad de Gestión (UG) determina su nivel de ingresos económicos.
Rubros
Para determinar el monto total de recursos económicos en la UG se
establecen los siguientes orígenes de las fuentes económicas
152
• Montos financiados por presupuesto público.
• Montos obtenidos por la producción valorada de cada UG.
• Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de investigación.
• Montos financiados por actividades docentes.
• Montos obtenidos por donaciones.
• Otros montos.
Definiciones
Montos financiados por presupuesto público: se trata de la asignación para cada UG de recursos económicos con un fin especifico. Para
el caso del Hospital de Clínicas se trata de los salarios del recurso humano en relación de dependencia
Montos obtenidos por la producción valorada de cada UG: en
este caso se trata de los recursos económicos que se generan a partir de
la producción asistencial de cada UG en tal sentido es importante establecer dos líneas de abordaje, por un lado los productos y por el otro la
clientela (ver Capítulo generalidades).
Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de
investigación: en este caso los recursos provienen de la asignación de los
fondos de investigación, la cuota parte será la estipulada por el tipo de estudio en cumplimiento por lo dispuesto por la autoridad de competencia, para
el caso del Hospital de Clínicas, la Dirección de docencia e investigación
Montos financiados por actividades docentes: al igual que en el
punto anterior los recursos provienen de las actividades docente-educativas.
Montos obtenidos por donaciones: aquellos que provienen de
donaciones dinerarias con destino a la UG, su imputación contable es
posterior a su validación y registro según normas de la institución.
Otros montos: todos aquellos no incluidos en ninguno de los ítem
anteriores.
Procedimiento
Objetivo: el objetivo principal es poder establecer el monto total de
los recursos económicos de la UG y su detalle por fuente de financiamiento, tal como se resume en la matriz 1.
Fuente de financiamiento
Presupuesto
Producción
Investigación
Docencia
Donaciones
Otras
Total
Monto
Matriz 1 - Detalle de la distribución de las fuentes de
financiamiento de la UG
153
Origen de las fuentes de financiamiento
Cada una de las fuentes de financiamiento tiene un origen distinto
en tal sentido es importante destacar la necesidad de enunciar el mecanismo por el cual la UG obtiene esta información que la permitirá construir las matrices de soporte para la liquidación
Fuente
Presupuesto
Producción valorada
Investigación
Docencia
Donaciones
Otros montos
Origen de la información
Dirección de Recursos Humanos.
Registros generados por la Unidad de Gestión.
Dirección de Docencia e Investigación.
Dirección de Docencia e Investigación.
Unidad de Gestión y organismos que reciben
estas fuentes: Asociación Cooperadora,
Fundación del Hospital de Clínicas, etc.
A determinar.
Tabla 21 - Origen de la información para determinar las fuentes de
financiamiento
Método
Sobre la base de información que recolectará y consolidará el
Gerente de la Unidad de Gestión se dispondrá de la matriz de datos
acerca de la totalidad de ingresos de dicha Unidad.
Esta información se confeccionará por duplicado en papel y en formato magnético (disquete, CD-ROM, etc.), la cual se elevará a la coordinación central del Proyecto de Reconversión.
En este nivel, y luego de la debida auditoría, se visará
Conjuntamente se realizará la tarea de verificación y validación de los
egresos y el correspondiente cálculo de resultados de la Unidad de
Gestión.
Esta información obtenida será remitida en primera instancia a la
Unidad de Gestión quien deberá adecuarla y confeccionar la matriz de
imputación de recursos que luego será remitida a la Coordinación
Central del Proyecto, en la cual se conformará la asignación definitiva de
los recursos que serán elevados al nivel central de Dirección para su
debida ejecución
Con el propósito de poder determinar la fuente de financiamiento por
producción asistencial y teniendo como base conceptual los productos y
la clientela, se han construido las matrices que se adjuntan como anexo.
Anexo I
Matriz 2: resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestión
Matriz 3: detalle de los ingresos por el rubro “consultas”, distribuido
por cliente.
Matriz 4: detalle de ingresos por el rubro prácticas ambulatorias
(totales).
154
Matriz 5: matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes internados (totales).
Matriz 6: detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias
para clientes con convenios capitados.
Matriz 7: detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias
para clientes terceros pagadores.
Matriz 8: detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias
para clientes particulares.
Matriz 9: detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias
para clientes exceptuados del pago.
Matriz 10: detalle de producción valorada de prácticas pacientes
internados para clientes con convenios capitados.
Matriz 11: detalle de producción valorada de prácticas pacientes
internados para clientes terceros pagadores.
Matriz 12: detalle de producción valorada de prácticas pacientes
internados para clientes particulares.
Matriz 13: detalle de producción valorada de prácticas pacientes
internados para clientes exceptuados del pago.
Capítulo V. Liquidación de egresos
Conceptos preliminares
Este capítulo resume los procedimientos mediante los cuales la
Unidad de Gestión (UG) informa su nivel de egresos (gastos económicos), distribuidos por tipo.
Rubros
Se han agrupado los diferentes objetos de gastos en grandes rubros
que se describen en la tabla 22.
Recursos
Humanos
Comunes y
generales
Definición
Se trata de la asignación de
gastos económicos por el total de
recursos asignados.
Fuente de
información
Dirección de
Personal
Se refiere a gastos organizacionales,
espaciales, físicos, de
Coordinación del
mantenimiento edilicio, de
Proyecto
seguridad y vigilancia, de limpieza,
de residuos, patogénicos, etc.
Se refiere a los gastos
ocasionados por la amortización de
equipamiento, reserva
Tecnológicos
preventiva, mantenimiento
preventivo y correctivo,
repuestos y accesorios, etc.
Unidad de gestión. Dirección de
Administración,
Compras
155
Son aquellos gastos variables relacionados con la prestación del rubro
de los bioinsumos o insumos
De consumo
biomédicos:: medicamentos,
materiales descartables,
implantes, prótesis y órtesis.
Se refiere al gasto que insume un
servicio en ocasión a la utilización
Por
de productos de otro servicio, En
proveedores
general se trata de servicios finales
internos
con relación a los servicios
intermedios.
Todo aquel otro gasto no incluido
Otros
en ningún ítem o rubro
recursos
anteriormente citado.
Total
Dirección de
Administración,
Compras,
depósito y
farmacias.
Unidad de
Gestión.
A determinar.
La suma de ambos.
Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto según su objeto
Recursos humanos: en este capítulo cada unidad de gestión deberá
imputar el gasto de recurso humano directo. Deben establecer dos
dimensiones.
Fondos asignados por la universidad por personal en relación de
dependencia: serán restados en la misma cantidad tal como fueron asignados en el rubro ingresos.
Personal contratado: se le debitará de la cuenta el monto del convenio autorizado por la unidad de gestión.
Comunes y generales: como se describió en la tabla 10, estos gastos se calcularán a nivel de la coordinación del proyecto y se le imputará a cada unidad gestión con relación a su impacto proporcional y ponderado con respecto al total del hospital, como un porcentaje.
Tecnológicos: en este rubro es importante delimitar tres componentes para su estimación económica.
Amortización y previsión de aparatología e instrumental (incluye
también accesorios como bienes de capital)
Mantenimientos preventivo y correctivo (incluye repuestos e insumos)
Gastos de instalación y remodelación edilicia para su implementación
De consumo: se ha descripto que en este rubro deben incluirse
medicamentos, materiales descartables, implantes (prótesis, válvulas, filtros, etc.) y órtesis que son utilizados por la Unidad de Gestión para la
atención de los pacientes.
Por proveedores internos: debido a la relación que existe entre las
Unidades de Gestión “finales” (Servicio de cirugía) con las Unidades de
Gestión “intermedias” (diagnóstico por imágenes) se ha tomado como
gasto de los primeras, a las prestaciones que las segundas efectúan a
156
solicitud de éstas y así poder establecer una matriz lógica de costos por
imputación en cadena.
Capítulo VI. Distribución de Resultados
Sobre la base del monto total establecido para la Unidad de Gestión,
en términos de resultados positivos se deben asignar los recursos, en
forma de créditos, en función de los siguientes rubros.
• Renta del personal honorario.
• Mejoramiento tecnológico (aparatología y técnicas sanitarias).
• Mejoramiento edilicio.
• Mejoramiento remunerativo del personal rentado.
• Educación y capacitación.
• Otros.
De manera especifica, la distribución del recurso económico tiene
cuatro instancias.
• La propuesta de la Unidad de Gestión de la asignación del recurso.
• La devolución del nivel central.
• La imputación contable.
• El control de gestión.
En particular la asignación para el mejoramiento remunerativo del
personal rentado debe guardar algunos principios
Su imputación debe efectuarse a posteriori de una base efectiva en
la cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativas
se encontrare rentado (relación de dependencia o contrato).
Su distribución debe efectivizarse sobre la base de una matriz de
asignación en la cual se prioricen la producción, el rendimiento, el compromiso, la presencia, etc.
157
158
Rentado,
honorario
Jefe,
subjefe,
staff.
Nombre y
apellido
A
B
C
D
E
F
G
Categoría
Cargo
Profesional
X
Horas
programadas
=0#X
Horas
cumplidas
efectivas
%
%
%
%
%
%
%
= h cumplidas/
h programadas
Indicador 1
cumplimiento
C. E
Prác. Qx
Asistencial
Grado
Posgrado
Docente
Investigacion
Total
Profesional
Puntos
obtenidos
% puntos
Valor
punto
Puntos
asignados
A
B
C
D
E
F
G
Total
159
160
Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestión
ST:
Subtotal
HC: Nomenclador Hospital de Clínicas
DOC.: Docencia
INV.: Investigación
Consultas
Practicas
ambulatorias
Internados
Porcentaje
Rubro
Terceros pagadores
Cápitas
Otros
Pami
Total Porcentaje
Otros
Pres. Doc.
100% -100% ST DOSUBA Extrac IOMA OSECAC
ST PAMI OSEAM ST
Otros ST
3 º Pag
UBA e Inv.
.
Particulares
Capítulo VII. Anexos
Anexo I Matrices
161
Subtotal
DOSUBA
Pami EC
Terceros Pagadores
Capitados
OSECAC
IOMA
Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro consultas, distribuidas por cliente.
-100%
Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor
100%
Particulares
Cant. = se refiere a lo producido en términos de unidades.
Valor = se refiere al monto total asignado (percibido, facturado o calculado).
Rubro
Consultas
Porcentaje
Subcategoría
Cliente
162
Subtotal
DOSUBA
Pami EC
Terceros Pagadores
Capitados
-100%
IOMA
Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro
prácticas ambulatorias (totales)
OSECAC
Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor
100%
Particulares
Se deberán informar por cada práctica (producto ambulatorio producido por la Unidad de Gestión).
En el caso de prácticas que se hallan moduladas, la producción estadística “cantidad” es por unidad producida y el monto
del valor asignado se adecuará al modelo de convenio. Particulares del informe de las cajas. Terceros pagadores por prestación: Facturación y cobranzas. capitados: se valorizarán de acuerdo con un porcentaje de la HC .
Rubro
Prácticas
ambulatorias
Porcentaje
Subcategoría
Cliente
163
Rubro
Prácticas
internación
Porcentaje
Subcategoría
Cliente
Subtotal
DOSUBA
Pami EC
Terceros Pagadores
Capitados
-100%
IOMA
Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro
pacientes internados (totales)
OSECAC
Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor
100%
Particulares
Producto hospitalario
Subcategoría
Ítem
Práctica 1
Práctica 2
Práctica 3
Práctica 4
Totales
%
Pacientes capitados
PAMI
OSEAM
Otros
Total
Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor
Matriz 6 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias
para clientes pacientes capitados
Producto hospitalario
Pacientes terceros pagadores por prestación
Subcategoría
DOSUBA
Ítem
Práctica 1
Práctica 2
Práctica 3
Práctica 4
Totales
%
Pami EC
IOMA
Otros
Total
Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor
Matriz 7 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias
para clientes terceros pagadores
Producto hospitalario
Subcategoría
Ítem
Práctica 1
Práctica 2
Práctica 3
Práctica 4
Totales
%
Particulares
100%
Menos del
100%
Total
Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor
Matriz 8 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias
para clientes particulares
164
Producto hospitalario
Subcategoría
Ítem
Práctica 1
Práctica 2
Práctica 3
Práctica 4
Totales
%
Exceptuados
del pago
Total
Cant. Valor Cant. Valor
Matriz 9 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias
para clientes exceptuados del pago
Matrices 10; 11; 12 y 13, ídem matrices 6, 7 8 y 9 pero en lugar de
prácticas ambulatorias es por pacientes internados
Documentos de capacitación
En este apartado de la publicación se han resumido los fascículos que
se adjuntan al manual de inducción.
Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIG
La aplicación WIN SIG es una propuesta de la OPS para facilitar a los
establecimientos sanitarios, en especial del sector público, fortalecer su
capacidad de gestión, en tal sentido el Hospital de Clínicas en el marco
del proyecto de reconversión estableció una alianza estratégica que permitió capacitar al recurso humano de los primeros servicios que aceptaron iniciar su camino hacia la transformación.
En el documento rotulado como Manual de inducción se describieron algunos conceptos preliminares acerca de la aplicación WIN SIG.
Los objetivos del presente fascículo son desarrollar en mayor profundidad aquella información que las UG requerirán para comenzar a usar
la aplicación.31
¿Qué es el WIN SIG?
Es una herramienta analítica para la toma de decisión enmarcada en
los procesos de gerencia productiva de los sistemas de salud.
Es un instrumento de aplicación gerencial y no administrativo, de instrumentación primaria en la modernización estatal y procesos de reforma sectorial.
Es una aplicación informática desarrollada por la OPS para promover
y fortalecer la toma de decisión de las organizaciones de servicios de
salud sobre la base una información ordenada, real y cuasi completa de
sus niveles productivos y los recursos utilizados.
165
Quizás la mejor forma de referirnos al WIN SIG surge de la sigla PRRC.
Sistemas de Producción, Rendimiento, Recursos y Costos.
Los reportes generados construyen un Tablero de decisión o de
Comando que le facilita a los responsables de la decisión la consolidación en una serie de indicadores una rápida visión de la institución y la
detección de las llaves de mejora y corrección.
No es el programa de reconversión, no es una unidad de gestión
ni tampoco es la solución para producir la transformación de la gestión de una institución.
Esta herramienta cuenta con el auspicio y reconocimiento de la
Organización Panamericana de la Salud.
Los propósitos del WIN SIG son:
1. Favorecer al diagnóstico institucional.
2. Privilegiar las estrategias de gestión, planificación global y manejo
organizacional.
3. Facilitar al nivel gerencial la modelización inteligente.
4. Generar información para formular y ejecutar planes de mejora y
enunciar metas de cambio.
5. Fortalecer la eficiencia operativa.
6. Establecer líneas directrices de ordenamiento organizacional y desarrollo institucional.
Como toda aplicación de decisión se basa sobre la construcción de
tablas de referencia en la cual se normalizan y unifican los criterios en
los cuales de concretará el relevamiento de los datos y su posterior proceso de análisis.
Los productos que el WIN SIG ofrece son:
1. Información actualizada mes a mes.
2. Conjunto de indicadores para control por resultados mediante cuadros gerenciales (suman casi 130).
3. Un módulo para evaluar la morbilidad atendida.
4. Un módulo para la incorporación de la protocolos de atención.
5. Un mecanismo de costeo de tratamientos, costeo global y unitario.
6. Un esquema de evaluación de la productividad y de análisis de la eficiencia institucional.
7. Un mecanismo para conformar y comparar grupos de diagnóstico
relacionados (GRD).
8. Un sistema de consulta por pantalla de los indicadores.
En resumen el WIN SIG como instrumento gerencial es una metodología de costeo y análisis institucional, una metodología de programación y presupuestación y un generador de indicadores cuantitativos y cualitativos.
De acuerdo con la estructura propuesta por el WIN SIG se planifica
un flujo de información como lo muestra el esquema numero 14.
31
No pretende reemplazar al manual del taller de capacitación provisto por la
OPS, el cual también deberá ser leído y aprehendido.
166
Fuente de información
Fuente de información
Fuente de información
Dato de producción
Dato de recurso humano
Dato de consumo valorizado
Matriz 1
Matriz 2
Matriz 3
Farmacia: bioinsumos
Depósito: artículos generales
Nutrición: alimentos
Mantenimiento: repuestos
Dirección de administración: prótesis
y similares
Fuentes de producción
Unidades de gestión
Servicios no Unidades de Gestión
Servicios intermedios
Servicios de apoyo
Fuente de información complementaria
Dirección de Recursos Humanos
Fuente de información complementaria
Fuente de información complementaria
Dirección de Administración
Compras
Dirección de Estadísticas
Informes generales
Base de
datos
general
Servidores del sistema
Informes específicos
a cada Unidad de Gestión
Matriz de indicadores
Estación central de carga
Esquema 14 - Flujograma de información para ejecutar
la carga central al WIN SIG OPS
De acuerdo con lo expresado se describen algunos conceptos preliminares relacionados
1. Sistemas de Información - SI: conjunto coherente de elementos relacionados, humanos, tecnológicos, organizativos y operativos ordenados de alguna manera natural o artificial –con leyes o normas–, e
interdependientes que constituyen, en una referencia temporal, una
unidad funcional o un todo orgánico orientado a una actividad a una
necesidad concreta y común.
2. Tecnologías de Información - TI: conjunto de tecnologías (hardware,
software, comunicaciones, etc.) aplicadas para dar soporte a los sistemas de información.
La plataforma WIN SIG está diseñada sobre la basa de entradas a partir de la producción de las Unidades, desde los Servicios Finales, Servicios
Intermedios y técnicos de apoyo.
El WIN SIG para ser implementado debe atravesar por las siguientes
etapas
I. Carga del programa.
II. Configuración.
III. Captura y carga de datos.
IV. Evaluación de resultados.
V. Análisis de cuadros gerenciales.
El WIN SIG en síntesis como Sistema permite
1. Ser el soporte de políticas de descentralización hospitalaria.
167
2. Desarrollar una programación de la actividad asistencial.
3. Estimular el desarrollo de metas de producción a cumplir
4. Facilitar el monitoreo y la detección de desvíos en el alcance de las
metas
5. Poseer mayor nivel de información sobre la utilización para establecer una mayor asignación de recursos.
A modo de síntesis se puede decir que la construcción de indicadores
surge de la interrelación entre las filas y columnas de la tabla siguiente.
Unidad de
apoyo
Unidad de
producción
Unidad de
información
Unidad de
coordinación
general
Rueda de gestión
de información
Unidad de
información
Esquema 15 - Estructuración de la información sobre
la plataforma del WIN SIG
Producción Finalfinal
Producción
Egresos
Egresos
Consultas
Consultas
Unidades de
Unidades
deUrgencia
urgencia
Recursos
Rercursos
humanos
Humanos
Fuente de
información
Información
1ª
1º
gestión
UG de Gestión
gestión
UG de Gestión
Compras
Farmacia
Depósito
Depósito
Alimentación
Alimentación
Fuente de
de
información
Información
2ª
2º
Estadísticas
Estadísticas
Recursos humanos
Recursos
Humanos
Compras
Farmacia
Depósito
Depósito
Alimentación
Alimentación
Tipo de
de
información
Información
Carga de
datos
Datos
Consumosvalorizados
Valorados
Consumos
1.1.Insumos.
Insumos
2.2.
Gastos
generales.
Gastos
Grales.
PLATAFORMA WIN SIG OPS INSTALACIÓN CENTRAL Y/ O LOCAL
Plataforma WIN SIG OPS - Instalación central o local
Esquema 16 - Flujo de información propuesta para
adecuar el WIN SIG a las UG
168
Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamiento
Liderazgo
Todo proceso de transformación requiere de una serie de ingredientes esenciales: una sustentable y viable propuesta, una determinada cantidad y calidad de recursos, una racional y suficiente capacidad instalada, etc. Pero sin lugar a dudas existen dos condimentos que son indispensables: la decisión de la más alta conducción de la organización32 y
la presencia de una persona que pueda articular y facilitar el cambio.
Esta figura es el líder en este tipo de procesos, por lo tanto la clave del
éxito seguramente pasa por la formación y consolidación de un actor,
que se convierta en el gran facilitador del cambio.
La propuesta es describir algunas condiciones y conocimientos que
hacen al líder y a través de estas entender al liderazgo como el accionar
de estos.
1. La teoría de Stephen Covey: se ha tomado para describir los atributos de los lideres, “Los siete hábitos de la gente altamente efectiva”,
tal como los define este autor, por entender que en su desarrollo se
abarcan una importante y significativa cantidad de definiciones y
posiciones.
Según Covey, hábito es la intersección de conocimientos, capacidad
y deseo (esquema 17).
Esquema 17 - Delimitación del concepto de hábito
32
Se usa de manera genérica para sistema o servicio de salud.
169
El conocimiento es el paradigma teórico (el qué hacer y el por qué); la
capacidad es el como hacer y el deseo es la motivación (el querer hacer).
Sobre esta base el Dr. Covey propone los siete hábitos (esquema 2).
Esquema 18 - Los siete hábitos
1. Sea proactivo: existen tres determinismos que tratan de explicar de
manera simple los mapas de los comportamientos de un sujeto; el
genético (la culpa es de los abuelos, de la herencia), el psíquico (la
culpa es de los padres, de la educación) y el ambiental (la culpa es del
jefe, del patrón, de la esposa, del esposo, de los otros). Los tres son
la explicación científica del estimulo-respuesta, de las experiencias de
Pavlov, de la influencia de la conducta humana sin la intervención de
la persona. Pero en la ecuación de la libertad de elección, en la grandeza de la creatividad, en la capacidad de la autoconciencia y en la
imaginación surgen los elementos que nos permitan hacer sin que el
estimulo nos anticipe una respuesta automática. Para resumir la palabra proactivo deberíamos conjugar:
a. Voluntad.
b. Conciencia moral.
c. Autoconciencia.
d. Responsabilidad (conjuga responder y habilidad).
e. Iniciativa.
f.
Creatividad.
170
Lenguaje reactivo
No puedo hacer esto.
No puedo modificar mi forma de
ser.
Me descontrolo.
Ellos no la aceptarán.
Tengo que hacer lo que ellos me
obligan.
No puedo.
Debo.
Sí.
Hacen por mí.
Lenguaje proactivo
Analicemos las alternativas.
Tengo la posibilidad de cambiar.
Controlo mis afectos.
Estoy convencido de que puedo
lograrlo.
Tengo la chance de plantear otras
opciones.
Elijo.
Prefiero.
Pase lo que pase.
Hago por mí.
Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo
Ser parte de la solución y del problema.
2. Empiece con un fin en mente: es el inicio diario, cotidiano, con la claridad de los objetivos a donde llegar, es una clara y concisa percepción de su destino. Los lideres de las organizaciones deben comenzar
por conocer y reconocer su misión para luego establecer la misión de
las organizaciones. Si no sabemos donde queremos ir como personas, menos podemos establecer el camino de las instituciones a las
cuales pertenecemos.
Todas las cosas se crean dos veces, una mental y la otra física.33
Administrar es hacer las cosas bien.
Liderar es hacer las cosas correctas.34
3. Primero lo primero: la cronología de los hábitos no es al azar, es
secuencial y consecutiva. Este principio es el de la prioridad, de la
jerarquización, es la actitud de la decisión del camino a elegir o,
mejor, establecido como elegido. Es la base de la organización,
manejo del tiempo y de la determinación de las prioridades. Para este
tópico es útil la matriz que se describe en la tabla 2
33
34
S. Covey.
P. Drucker.
171
Urgente
I
Importante
Crisis.
Ejecuciones con
vencimientos.
III
No importante Correo.
Actividades populares.
No urgente
II
Prevención.
Construir relaciones.
IV
Pérdidas de tiempo.
Duplicaciones.
Fallas de la organización.
Tabla 24 - Matriz de priorización
4.
5.
6.
7.
El cuadrante ideal es el II, para lo cual es indispensable:
1. Identificación de los roles.
2. Selección de las metas.
3. Programación temporal.
4. Adaptación diaria.
Piense en ganar / ganar: es la oportunidad del beneficio mutuo entre
dos actores sociales. No es el éxito individual a costo del otro, es éxito
de los dos para los dos.
Procure primero comprender y después ser comprendido: en este
caso, la esencia está en la comunicación y en el cambio del paradigma de la posición propia a la del otro. El otro aspecto incluido es la
percepción para luego dar lugar a la negociación abierta.
La suma de la integración, la comunicación eficaz, la suma de fortalezas, la compensación de las debilidades, el trabajo en equipo y la
confianza en los otros son los elementos que diferencian a un líder
que conduce, articula y facilita
Afile la sierra: según Shepherd la vida sana se compone de cuatro
valores
a. La perspectiva: espiritual.
b. La autonomía: mental.
c. La conexión: social.
d. El tono: físico.
Afilar la sierra significa regular y establecer un equilibrio entre los
cuatro valores. (tabla 3)
172
Valor
Significado
Perspectiva
Espiritual
Autonomía
Mental
Conexión
Social / emocional
Tono
Físico
Áreas
Reflexión
Autoconciencia
Educación
Organización
Planificación
Seguridad personal
Comunicación
Resistencia
Flexibilidad
Fuerza
Tabla 25 - Las áreas de competencia que explican como afilar la sierra
1
2
3
4
5
6
7
Hábito
Sea proactivo
Empiece con un fin en mente
Primero lo primero
Pensar en ganar / ganar
Procure primero comprender y
después ser comprendido
La sinergia
Afile la sierra
Principio
Visión personal
Liderazgo personal
Administración personal
Liderazgo interpersonal
Comunicación empática
Cooperación creativa
Autorenovación equilibrada
Tabla 26 - Resumen de los 7 hábitos
8. El segundo autor seleccionado es Philip Crosby, quien aborda el liderazgo a través de definir los “principios absolutos”, que son:
a. Un programa claro
b. Una filosofía personal
c. Relaciones duraderas
d. Universalidad
Sobre esta base determinan cinco estilos de lideres que se han resumido en la tabla 5
173
Tipo de líder
El destructor
El desidioso
El precavido
El preparador
El triunfador
Estigma
Un patán sin sentimientos.
Un renuente aprensivo.
Es el estereotipo de la anacronía, de la detención en
el tiempo.
Se focaliza en el progreso planeado.
Es consistente.
Tabla 27 - Lideres según Crosby
Gerenciamiento médico
Concepto preliminar
¿Que es gerenciar?, ¿qué es gerenciamiento médico?, ¿qué es una
herramienta?, quizás a partir de responder estas preguntas se resuelvan
los objetivos de capacitación planteados en este fascículo .
Herramienta
De acuerdo con el resultado de consulta en la página del Diccionario
de la Real Academia Española (http://www.rae.es/), herramienta proviene del latín ferramenta, y significa instrumento, por lo común de hierro
o acero, con que trabajan los artesanos. Tomando esta base etimológica de la palabra, cuando nos referimos a herramienta, lo hacemos a los
instrumentos con que cuenta nuestro artesano de la dirección o de la
gestión, es decir el gerente (rae: persona que lleva la gestión administrativa de una empresa o institución), el líder, el responsable de conducir
las organizaciones en el Sistema de Salud.
Gerenciar y gerenciamiento:
La palabra “gerenciamiento” no figura en el Diccionario de la Real
Academia Española y seguramente ha surgido por su uso en el intento
de adaptar la traducción de algunos conceptos que tienen su origen en
la palabra “management”, de los países de habla inglesa.
Gerenciar es el accionar del gerente y parece ser algo más o por lo
menos distinto de gerenciamiento.
Antes de del desarrollo se entiende necesario revertir algunos conceptos paradigmáticos y que le permitirán al lector interpretar el concepto por la antinomia sintáctica.
A. ¿Gerenciamiento es sinónimo de privatizar?
Falso. La acción de privatizar es la forma más profunda de la descentralización, que se establece en el sector público al cederle al sector
privado un sector productivo o de servicio propios.
B. ¿El gerenciamiento es exclusivo del sector privado?
Falso: Como veremos más adelante el gerenciamiento en sistemas y
servicios de salud es una forma de gestionar los recursos y su articulación e integración.
174
C. ¿Gerenciamiento es lo mismo que administrar?
Falso. Administrar es una parte, esencial e importante para el gerenciamiento, pero que no obedece ni se extiende en el campo de aquél.
D. ¿Gerenciamiento es una función limitada de las “gerenciadoras”?
Falso. En este punto es central romper con dos paradigmas. El primero es el del enunciado, y la respuesta es que las actividades del gerenciamiento no deben ni se pueden limitar a un solo actor. El segundo
el concepto de gerenciadores, es el de actor analizado desde el
Sistema de Salud de la República Argentina. Estas organizaciones se
estructuran como mecanismos de intermediación entre financiadores
y proveedores, mediante figuras externas a las empresas (en general
obras sociales o agentes del seguro, de acuerdo con la ley 23.660)
para facilitarles la provisión de servicios y hacer más eficiente la ecuación económico-prestacional, pero en la realidad y en muchos casos
no hicieron más que incrementar un costo operativo no mejorando
los indicadores de accesibilidad, cobertura y calidad prestacional.
E. El sector público no puede ni debe gerenciar porque no tiene lucro
como fin o meta.
Falso. Si algún sector deber gerenciar sus sistemas y servicios de salud
es el público y negar esta situación basándose sobre la ganancia económica o lucro es faltar a la verdad. Entonces la pregunta es ¿por qué
el sector público debe gerenciar sus sistemas y servicios de salud?
• En primer lugar por una ser razón de impacto de escala, ya que es
el sector con mayor población cubierta.
• En segundo lugar por ser un factor de equidad distributiva para
garantizarle a toda la población cubierta los mismos niveles de
acceso y cobertura.
• En tercer lugar por ser un factor de implicancias políticas, ya que la
satisfacción del usuario se expresa en el momento de la elección de
autoridades gubernamentales. Una población más satisfecha reconoce en sus gobernantes la función de eficacia de conducción.
• En cuarto lugar porque los recursos públicos son de todos y por
lo tanto se debe garantizar su uso más eficiente.
• En quinto lugar por ser un factor de rendimiento social, mientras
que en el sector privado se esperan resultados económicos para
sus dueños o inversores, en el sector público se esperan resultados sociales para todos. Cuantos más recursos se destinen y mejor
se utilicen, más impacto favorable es esperable y deseable.
• Por último es un factor de integración, ya que una población más
sana trabaja mejor y por ende produce más; y estos valores se
devuelven al sistema en su conjunto.
• En resumen el uso del gerenciamiento en el sector público, a lo
que hemos denominado Gerencia Pública, debería ser absoluto
por cuestiones de equidad, eficacia, eficiencia y calidad para toda
la población de un país.
Con el propósito de acercar una definición trabajamos en un proyecto que nos permitiera arribar a una definición académica y al mismo
175
tiempo mostrar una utilidad más pragmática, con el único fin de compartir y uniformar el lenguaje
Así fue que surgió un primer producto denominado como el
Triangulo de las “C” del gerenciamiento médico (esquema ¿?), que nos
permitió resumir y sintetizar el concepto.
La primera “C” corresponde a la palabra “Comunidad”, para referirnos a la población como un elemento central e incluido en la definición,
indicando que sin este elemento las acciones y actividades de gestión y
administración incorporadas a la gerencia no son factibles.
La segunda “C” se la atribuimos a la palabra “Costos”, por entender
que el gerenciamiento tiene en sus principios la obligación de incluir
procesos que establecen los datos económicos en un sistema o servicio
de salud.
La tercera “C” corresponde a la palabra “Calidad”, ya que consideramos que las metas de la gerencia se deben orientan siempre a ofrecer
productos (bienes o servicios), incorporando, respetando y contemplando la satisfacción de un sujeto externo a su organización, definido como
cliente externo y a otro sujeto interno, cliente interno.
Revisando los actores y las tareas del gerenciamiento médico y compatibilizándolos con los componentes de una definición completa, y factible de transpolar a cualquier organización del Sistema de Salud, observamos que faltaban algunos elementos imprescindibles y necesarios; así
propusimos la estrella de las 6 “C” del Gerenciamiento Médico, construido a partir de la confluencia de dos triángulos (esquema 19).
En esta Estrella los nuevos ingredientes son: La “C” de cobertura, la
“C” de continencia y la “C” de competencia.
Esquema 19 - Triángulo de las tres “C” del Gerenciamiento Médico
Cobertura: entendemos que el tipo y extensión de la cobertura son
insumos distintivos para poder desarrollar cualquier plan de gerencia176
miento. De este concepto se extrae la distribución de los recursos y productos y por ende la forma en la cual se instituye; es decir la ecuación
de equidad de un Sistema de Salud.
Continencia: esta palabra está indicando los marcos de referencia en
el cual se hallan incluidas las organizaciones que son gerenciadas. Es
decir que es el entorno, el marco legal. En este sentido se refuerza la
necesidad de adecuar todas las acciones a cada región o país, implementándolas teniendo en cuenta las normas vigentes. En este apartado se
incluyen por un lado las obligaciones y responsabilidades de los actores
y por el otro la conformación de instrumentos que garanticen el adecuado vinculo entre financiadores y proveedores (contratos) y entre proveedores y usuarios (carta compromiso).
Competencia: por último cuando incluimos competencia incluimos
al recurso que produce, que ejecuta, que gestiona, que hace competitiva mi organización. Por eso en esta palabra confluyen varios conceptos
relevantes y de alta importancia en todo proceso de gerenciamiento: la
conducción, el conocimiento y la capacitación
Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Médico
Concepto
En este sentido una herramienta de gerenciamiento médico, es un instrumento con que cuenta el responsable de la gestión en una organización de un sistema de saludo servicio de salud, teniendo en cuenta el
entorno legal en el cual participa, el tipo de productos (bienes y servicios),
177
su forma de distribución, los procesos productivos, el costo, y por supuesto la población objeto a la que van destinadas y su grado de satisfacción.
Cultura
Impacto
Consumo
Demografía
Marco legal
Capacitación
Marco
contractual
Conocimiento
Conducción
Recursos
Guías
Presupuesto
Satisfacción
Gasto
Indicadores
Resultados
Procesos
Menú
prestacional
Accesibilidad
Equidad /
distribución
Esquema 21 - Concepto de herramientas de gerenciamiento médico
Clasificación
Siguiendo la definición propuesta podemos consolidar las herramientas de gestión en una clasificación funcional tal como se resume en la
tabla 28.
Eje
Eje económico-financiero
Herramienta
Presupuesto.
Matrices de costeo.
Eje en la calidad
Protocolos y guías clínicas.
TQM = manejo de la calidad total.
Calidad centrada en la persona.
Carta Compromiso con el ciudadano.
Eje en la utilización
Profiling
Eje en los recursos humanos
Dirección por objetivos.
Capacitación en liderazgo.
178
Prescriptivo.
Consumo.
Eje en los pacientes
Case Management.
Eje en la población
Epidemiología y vigilancia
epidemiológica.
Managed care.
Promoción para la salud.
Educación para la salud.
Eje en las patologías crónicas
Dissease management.
Eje en la Información y en la
tecnología
Estadísticas.
Sistemas de información
Conectividad
Eje en la estrategia
Políticas públicas.
Planificación - descentralización regionalización.
Misión - Visión y valores.
Eje en el riesgo
Gerencia o administración del riesgo.
Eje en el conocimiento
Gestión del conocimiento.
Medicina basada sobre la evidencia.
Eje en la comercialización
Marketing sanitario.
FODA / SWOT.
Seguimiento post venta.
Tabla 28 - Clasificación funcional de las herramientas de
Gerenciamiento Médico
Algunas definiciones complementarias
1. Profiling o perfil: mediante este instrumento de analiza la conducta
prescriptita, por un lado de los profesionales, y por el otro, la actitud
de consumos, por el lado de la demanda. Es muy útil para establecer
ranking que nos orientan hacia quien deben dirigirse acciones educativo-correctivas. Debe ser acompañada de acciones de acompañamiento y no disciplinarias. En muchas oportunidades el reflejo de la
realidad permite insinuar modificaciones.
2. Managed Care o cuidado gerenciado: ciertamente en la descripción
a través del tiempo de la evolución del concepto, seguimiento y evaluación del cuidado gerenciado se hallan las bases del modelo de
179
atención norteamericano y muchas de los pilares del “management
sanitario”. Es un modo que se puede resumir en cuatro
a. Transferencia del riesgo
b. Abordaje poblacional del problema de la salud y su cobertura
c. Delegación de la responsabilidad de gestión de los recursos
d. Sistematización uniforme de la forma de atención
3. Dissease management o Gerenciamiento de patologías: los vectores
de transferencia epidemiológica nos indican que la posibilidad de
incremento en la expectativa de vida, viene acompañado de una gran
cantidad de patologías (diabetes, hipertensión arterial, glaucoma,
E.P.O.C., etc.) que acrecientan el gasto sanitario. Las alternativas terapéuticas en general terminan siendo altamente costosas. Por tal
motivo esta herramienta basa sus objetivos sobre:
a. Educación de la demanda
b. Fortalecimiento de la prevención primaria, secundaria y terciaria
c. Mejoramiento integral de las condiciones de salud del paciente:
estimulo de hábitos saludables: alimentación, ejercicio físico, erradicación o disminución de factores riesgos, etc.
d. Uso racional de los esquemas fármaco – terapéuticos: mediante
un seguimiento controlado de la patología y sus complicaciones.
4. Case management o gerencia de casos: la posibilidad de focalizar
acciones integradas en determinados tipos de pacientes, de alto
costo, alta criticidad, alta intervención medica o alto riego, fue una
solución que ha demostrado la contención del gasto. Sus ejes de
acción se basan sobre:
a. Asesorar: tanto a los pacientes y a su núcleo familiar, como a los
profesionales tratantes y a las entidades financiadotas.
b. Planificar: las necesidades de recursos con las expectativas de los
actores involucrados en un proceso de atención medica amplio,
teniendo como objetivo la mejor ecuación costo / beneficio.
c. Intervenir: de manera co-asistencial junto al médico tratante y cogerencial con el responsable de las gestiones administrativas.
d. Monitorear el seguimiento del paciente desde el contacto con el
proveedor de servicios hasta el momento de la finalización del
proceso que origino la atención.
e. Evaluar: el proceso de atención, el resultado obtenido y el impacto logrado
Fascículo 3- Productos, costeo y estimación de ingresos de una UG
Productos
En el manual de inducción se hace referencia a la necesidad de establecer por parte de las Unidades de Gestión todos los productos generados por ellas, ya que a partir de estos datos se conformará la matriz
de ingresos de la Unidad de Gestión.
Un producto (ver tabla 1) es la unidad mínima por la cual la unidad
de gestión puede y va ser medida, por lo tanto esta etapa de identificación de los productos es la primera fase para estimar
180
Atributo
Definición
Es la asignación de una secuencia numérica o alfa numérica
única para cada producto. En términos de organización
Código
debe ser asignado desde el nivel central y forma sistémica
para toda la institución. Responde a una política común.
Es el nombre con el cual se identificará al producto. Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su
Titulo o rótulo
funcionalidad y extremadamente sintético para evitar nombres muy largos.
Es el detalle de las características del producto. Es el valor
Descripción
agregado.
Es la descripción de condiciones necesarias para llevar poder
Normas complementarias
cumplir con la oferta del producto. Pueden ser normas de
o requisitos
aplicación, de uso, de utilización, etc.
Es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos para
Costo
la generar el producto. Es el valor de producción.
Es el valor resultante de la adición del costo más el benefiArancel
cio pretendido.
Tabla 29 - Atributos de un producto
Costeo de los productos
Para determinar el valor de venta de un producto a priori es necesario establecer el costo.
Hay diversas formas de costear un producto, la matriz propuesta es
un modelo de sencilla implementación. La misma se descompone de
acuerdo con las áreas de imputación de gastos.
Con respecto al proceso de costeo es importante además integrar los
conceptos de productos finales, los productos intermedios y los servicios
de apoyo técnico. Quizás en la descripción de un egreso queden claro
los contenidos.
Para establecer el valor de un egreso por día cama ocupado (egreso:
unidad de producción final de servicios de internación) los rubros a considerar son: por un lado el recurso humano que de manera directa se
relaciona con la atención del paciente, médicos, enfermeros de la sala,
etc.; Los insumos consumidos, descartables, medicamentos, etc. pero
también es necesario contabilizar el gasto ocasionado por las determinaciones de laboratorio o por una radiografía de tórax; pero también el
gasto incurrido en el mantenimiento del edificio o en la luz y gas, como
en los recursos de la administración general del hospital.
181
Luz
Gas
Agua
Teléfono
Res. pat.
Vigilancia
Gastos comunes
edilicios
Dirección
Administración
Compras
Gastos comunes
administrativos
y
y
y
y
y
y
y
y
Raciones
Raciones
Alimentación
Alimentación
Determinaciones
Determinaciones
Laboratorio
Diagnostico por
imágenes
Estudios
Estudios
Medicamentos
Medicamentos
Mater. descartab.
Mater. descartab.
Estudios
Estudios
Farmacia
Anatomía
patológica
Egreso
y
Personal
Recursos humanos
Recursos humanos
1. Médicos
1.
Médicos
2. Enfermeros
2. Enfermeros
3. Mucamas
3. Mucamas
Personal
Esquema 22 - Conformación de los egresos
Calculo de ingresos de la Unidad de Gestión
El segundo elemento para calcular los ingresos es identificar la clientela que hace uso de estos productos, con referencia a este punto se ha
decidido clasificar a la clientela como lo muestra la tabla 30.
Cliente
PAMI
DOSUBA
Tercero pagador responsable
Particular
Servicio social
Fondos de investigación
Fondos de donación
Tabla 30 - Segmentación de la demanda de acuerdo
con el tipo de clientela
Es decir que una vez establecidos los productos y a qué cliente representan, la UG estará en condiciones de establecer el M.T.I. (monto total
de ingresos).
182
183
Y
Z
W
J
XX
WW
B
C
D
E
F
G
66
23
21
20
2
6
4
10
N
22
112
Σ1
20
18
16
14
12
10
N
23 x WW
21 x XX
20 x J
2xW
6xZ
4xY
10 x X
V
Σ2
22 x WW
20 x XX
18 x J
16 x W
14 x Z
12 x Y
10 x X
V
DOSUBA
37
4
3
2
11
0
8
9
N
Σ3
4 x WW
3 x XX
2xJ
11 x W
0xZ
8xY
9xX
V
Tercero
pagador
responsable
MTI = Σt (es la suma de Σ1 + Σ2 + Σ3 + Σ4 + Σ5 + Σ6 + Σ7)
Total
X
A
Producto Valor
PAMI
56
14
12
10
8
6
4
2
N
Σ4
14 x WW
12 x XX
10 x J
8xW
6xZ
4xY
2xX
V
Particular
49
13
11
9
7
5
3
1
N
Σ5
13 x WW
11 x XX
9xJ
7xW
5xZ
3xY
1xX
V
Servicio social
0
0
0
0
0
0
0
0
N
Σ6
V
Fondos de
investigación
0
0
0
0
0
0
0
0
N
Σ7
V
Fondos de
donación
Στ
V
Total
El análisis de los ingresos totales para una Unidad de Gestión tiene
dos niveles de abordaje, el real y el ideal.
Se establece que el M.T.I.r., Monto Total de Ingresos reales, es el resultante de la facturación y cobro efectivo; mientrás el M.T.I.i., Monto Total
de Ingresos ideales, es un valor estimado a partir de determinar valores
de referencia para cada producto generado más allá del pago o cobro.
M.T.I.r. Existencia real de ingresos económicos
M.T.I.i. Calculo potencial de la UG
Para poder estimar el monto ideal es imprescindible contar con dos
elementos, el listado de aranceles y la asignación del valor por la prestación de servicios, para la imputación en el caso de los convenios de riesgo compartido, capita o monto fijo.
Producción
Valor resultante
de la relación
valor/producido
Cantidad de unidades
producidas
PAMI
DOSUBA
Tercero
pagador
Particular
Sin cobertura
Facturación
Cobranza
Ingresos
reales
Esquema 23 - Representación del flujo de ingresos reales
184
Producción
Valor resultante
de la relación
valor/producido
Cantidad de unidades
producidas
PAMI
DOSUBA
Opción I
Subcápita
Opción II
Asignación de
monto fijo
Tercero
pagador
Particular
Sin cobertura
Facturación
Identificación
Cobranza
Facturación
Opción II
Asignación de
monto fijo
Ingresos
ideales
Fondos de
donación
Fondos de
investigación
Esquema 24 - Representación del flujo de ingresos ideales
Fascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de beneficios
Introducción
Con respecto al egreso económico de cada unidad de gestión el objetivo central es determinar el gasto total que cada unidad eroga subdividiéndolo en rubros mensurables.
En terminos genéricos y siguiendo los lineamientos establecidos en
la matriz del WIN SIG los rubros pueden ser agrupados en el detalle
adjunto:
1. Recursos humanos
2. Insumos biomédicos
a. Medicamentos
i. Uso general
ii. Uso Anestésico
b. Materiales descartables
i. Materiales médico-quirúrgicos de uso general
185
3.
4.
5.
6.
7.
ii. Materiales médico-quirúrgicos de uso específico
c. Implantes / prótesis / ortesis
d. Gases medicinales
e. Reactivos bioquímicos
f. Placas radiográficas
g. Radioisótopos
h. Otros
Gastos centrales por administración
a. Dirección
b. Gestión administrativa
c. Prensa y publicidad
Servicios varios de terceros
a. Alquiler de ropa
b. Mantenimiento equipos biomédicos
c. Mantenimiento equipos no biomédicos
d. Alquiler de equipos biomédicos
e. Alquiler de equipos no biomédicos
f. Residuos Patogénicos
Mantenimiento de edificio
a. Materiales de construcción y mantenimiento del edificio
Gastos comunes edificio
a. Agua
b. Luz
c. Gas
d. Teléfono
e. Seguridad y vigilancia
Artículos varios
a. Alimentación
b. Limpieza
c. Librería
d. Textiles
Observando esta lista surge claramente que hay dos niveles de gastos, por un lado aquellos que denominaremos “propios” y que son la
expresión de un consumo incurrido por cada unidad de gestión con
influencia directa sobre sus unidades de producción. “El consumo de
una determinada cantidad de un medicamento “X” para asistir a un
paciente internado es un gasto propio de la unidad de gestión”. Por otro
lado existe el denominado gasto “común”, que son todos los gastos
incurridos por la organización en un todo, para satisfacer el tránsito del
paciente por el hospital, el mantenimiento global del edificio, los
impuestos, los servicios generales (luz, gas y teléfono), los gastos centrales de dirección y administración, las actividades de facturación y auditoría médica, etc.
186
Esquema 25 Composición del gasto total35 en una UG
En el caso de gastos propio la imputación total será la sumatoria del
uso de los recursos y seguramente el detalles sobre la plataforma del
WIN SIG y los cuadros de resultados serán de un valioso aporte.
Para el caso de imputación de gastos comunes se han agrupando, a
priori, en dos grandes áreas:
Ítem A: gastos comunes edilicios.
Ítem B: gastos comunes Dirección y Administración.
Vigilancia y seguridad: es el gasto en los rubros citados sustentados
en la matriz que se acompaña. Debe incluirse a personal profesional,
técnico y auxiliar (ingeniero en seguridad, técnicos, etc.).
Limpieza: es importante destacar dos niveles de análisis. Por un lado
el gasto propio que se dispone para cada unidad de gestión en forma
propia mediante el uso de recursos del hospital o de empresas de terceros proveedores, por ejemplo la limpieza de áreas cerradas como UTI,
Neonatología, etc. Este tipo de gasto es “propio” de cada UG. Pero existe otro tipo de gasto, por ejemplo las entradas al hospital, los pasillos de
circulación, las áreas de espera, que son de uso “común”, este gasto será
calculado y trasladado a la matriz.
35
Confluencia de los gastos propios más los comunes.
187
Mantenimiento edilicio: Ascensores, calderas, etc. De la misma forma
que hay gastos en limpieza es cierto que hay gastos comunes en el mantenimiento del edificio, preventivo y correctivo, y disposición de recursos de
intendencia a tareas generales. Incluye: ascensores, calderas, radiadores,
iluminación, ventilación, grupo electrógeno y todo otro ítem de uso común
Una vez calculado todos los ítem se efectuará la suma de los rubros,
sobre la base de la matriz final, y se determinará el gasto total común
por el hospital.
Ítem
GTM36
Luz
Gas
Agua
Telefonía
Vigilancia y seguridad
Limpieza
Mantenimiento edilicio: ascensores, calderas, etc.
Gasto total
Con este valor la Coordinación del proyecto calculara el índice de utilización de gastos generales comunes, que surge de relacionar el gasto
total sobre la totalidad de metros cuadrados cubiertos del hospital
(130.000 m²). Su expresión es en $/m²
IUGC =
suma total de gastos comunes
m2 cubiertos del hospital
Para asignar a cada unidad de gestión su parte equivalente se multiplicará este indicador por la totalidad de metros cuadrados que dispone
cada unidad de gestión. Su expresión es en $/m²
Asignación de gastos comunes = IUGGC x m2 usados por la UG
Ítem B Gastos Comunes Dirección y administración
De la misma forma que se construyen los gastos comunes generales
existen otros rubros de recursos del área de la administración que podemos agrupar en:
­ Dirección General.
­ Dirección Médica.
­ Dirección Administrativa.
­ Dirección de Asuntos Jurídicos.
­ Dirección de Compras.
36
GTM: Gasto total mensual.
188
­ Dirección de Estadísticas: incluye además admisión, prestaciones, turnos, admisión, guardia, archivo de historia clínica.
­ Dirección de Tesorería: incluye presupuesto, cajas y cuentas corrientes.
­ Dirección de Gestión Estratégica: incluye además facturación, servicio
social, informes.
­ Dirección de prensa: incluye además marketing institucional.
Para lo cual se propone construir la matriz que sigue
Recursos Recursos
Gasto
Insumos
humanos técnicos
total
Dirección General
Dirección Médica
Dirección Administrativa
Dirección de Asuntos Jurídicos
Dirección de Compras
Dirección de Estadísticas
Dirección de Tesorería
Dirección de Gestión
Estratégica
Dirección de Prensa
Total
Con este valor la Coordinación del proyecto calculará el índice de utilización de gastos administrativos comunes (IGAC), que surge de relacionar el gasto total sobre la totalidad de unidades de producción máximas
posibles y la cantidad total del recurso humano existente en el hospital
(tanto rentado como honorario).
IGAC =
Suma total de gastos administrativos comunes
[(EMP.+ CMP) + (horas de trabajo personal mes)
Para poder construir la fórmula es necesario realizar los siguientes pasos:
EMP: egresos máximos posibles. Surge de multiplicar la totalidad de
camas de dotación por los días del mes. A la fecha existen en el hospital 536 camas de dotación por lo tanto para el mes de julio la cifra de
EMP es de 16.616.
CMP: consultas máximas posibles. Considerando quince minutos
como tiempo estándar de una consulta, es posible definir que se ofrecen cuatro consultas por hora. Para poder obtener el valor es necesario conocer: a) la totalidad de consultorios externos disponibles en el
hospital; b) los días hábiles en que se encuentran disponibles estos
consultorios. CMP = (n CE x días hábiles) 4 (por ejemplo para el mes de
julio se calculan veintidós días hábiles).
189
Personal: es necesario calcular las horas totales de los recursos humano del hospital de la siguiente forma:
Grupo
Profesionales médicos
y no médicos
Enfermería, incluye
licenciadas
Administración y
técnicos
Mantenimiento
Cantidad de Promedio horas Horas de trabajo
agentes
por semana
personal mes
20
35
35
35
Residentes (incluye
40
todas las disciplinas)
Total
Al calcular la formula se obtendrá el IGAC. Para asignar a cada
Unidad de gestión la utilización se multiplicará este índice por un valor
resurgente de la suma de sus egresos más las consultas más las horas de
personal por mes utilizadas.
Fascículo 5- Compromiso de Gestión
Conceptos preliminares
Un compromiso o acuerdo de gestión es la expresión de un principio
de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento único, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organización.
Son instrumentos diseñados y desarrollados en el sector de la salud para
establecer las obligaciones entre los niveles de regulación y financiamiento
y los proveedores de servicios. En general se utilizan en el sector público.
Estas herramientas han constituidos en muchos países de Latinoamérica uno de los pilares de la reforma sanitaria en especial en el capitulo del modelo de atención y en la gestión de los servicios de salud.
Este vínculo es un relación negociable, escrita y firmada por la partes
en la cual se establecen indicadores, estándares y metas con especificaciones de calidad, no tiene jerarquía de contrato o acuerdo jurídico.
Son instrumentos enmarcados en dos ejes por un lado en los proceso de
descentralización eficaz y por el otro en la garantía de calidad de servicios.
En líneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempeñar un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador;
definiendo políticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonomía en la toma de decisión y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestión, a través de ser el responsable directo y primario de
las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docen190
cia, la investigación, la asistencia y la gestión. Por lo tanto los compromisos de gestión promueven la divisiones de funciones.
Estos instrumentos han sin elaborados en el Sector Público como una
estrategia central de promoción y fortalecimiento de la transparencia y
de la calidad de atención
La firma del Compromiso de Gestión es el paso obligado para afirmar
el inicio de las actividades en este sentido.
Los países que en principio publicaron sobre el uso y beneficios de los
Compromisos de Gestión en el Sistema de Salud fueron CHILE, Colombia
y el Reino Unido, y así los demuestra la postura de sus representantes en
las Jornadas de Reforma de Salud, organizada por el Banco Mundial en
Washington (1998).
Algunas definiciones de países que utilización este instrumento
Uruguay
Cita http://www.presidencia.gub.uy/sic/noticias/archivo/2001/mayo/2
001052303.htm
¿Qué es el Compromiso de Gestión?
Es un acuerdo de partes entre la Dirección de la Administración de
los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y el Equipo de Gestión de
cada Hospital. El nivel central (ASSE) pasa a desempeñar un rol planificador, definiendo objetivos y metas, es decir, el “qué” está dispuesto a financiar. Los objetivos del “Compromiso de Gestión” son los
siguientes: Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los
usuarios; privilegiar el primer nivel de atención; promover el cambio
cultural de los recursos humanos para mejorar la gestión y las condiciones de trabajo de los funcionarios; obtener la satisfacción de la
población beneficiada, según las necesidades sentidas y reales; equilibrar la gestión presupuestaria.
Costa Rica
Cita: http://www.gruposaludgtz.org/proyecto/pass-gtz/calsap/Docum
ents/CGA-I-NIVEL-2002-Costa-Rica.pdf.
... “Compromiso de Gestión” constituye el acuerdo entre partes (proveedor y comprador) que define y evalúa la relación alcanzada en este
ejercicio entre la asignación de recursos con la producción en salud, bajo
criterios de calidad y oportunidad esperados de acuerdo con el estándar
191
institucional asignado por el comprador, en razón del análisis comparativo entre unidades de similar nivel de naturaleza y complejidad. Desde
el punto de vista técnico, constituye una herramienta de adaptación y
adecuación en el tiempo del modelo de atención a la resolución oportuna de los problemas y necesidades reales de salud de la población.
Bolivia
Cita: http://www.sns.gov.bo/pilares8.htm#Convenios%20de%20gestión
Convenios de gestión
Los compromisos de gestión son instrumentos de planificación,
administración y control que establece los deberes y derechos entre dos
entidades públicas. Para las entidades no públicas, se desarrollarán instrumentos similares de “contratos de gestión”.
Su objetivo es el de instrumentar la descentralización y la delegación
de funciones con el sector salud.
Los compromisos o contratos de gestión han sido diseñados porque:
• Es necesario que los servidores públicos de salud comprendan que
los recursos que reciben están orientados al cumplimiento de objetivos y metas.
• Se requiere una cultura institucional de compromiso, en la que se respeten acuerdos y cumplan las metas planteadas.
• La elaboración de compromisos o contratos exige que los actores planifiquen sus actividades y programen el uso de sus recursos.
La estrategia es que se firmasen los compromisos o contratos de gestión entre:
• El Ministerio de Salud y Previsión Social y las SE.DE.S.
• Las SE.DE.S. y los distritos.
• Los distritos y los municipios.
• Los distritos y los servicios.
Chile.
Cita: http://www.saludyfuturo.cl/images/pdf/gestion.pdf
Para el funcionamiento operativo de la autogestión hospitalaria consideramos importantes cuatro instrumentos:
(i) El acuerdo o Compromiso de Gestión, que es documento formal de
carácter contractual, suscrito entre el equipo de gestión del sistema
y la dirección del hospital. Éste debe ser un instrumento flexible, aco192
tado en el tiempo, evaluable periódicamente, con el objeto de constituirse en el plan de trabajo de la unidad en un período dado, con
relación a metas de producción, indicadores de eficiencia, calidad de
la atención a los usuarios y de las prestaciones, y expresar los compromisos de la gerencia del sistema con la unidad hospitalaria autogestionada en el ámbito de la información, los recursos e incentivos
y el apoyo de gestión.
(ii) El Presupuesto, con relación a lo anterior, que defina y asigne los
recursos con que se realizarán las actividades comprometidas, como
se controlará el gasto, y como se retribuirá la producción con la definición de sistemas de incentivos;
(iii)El Sistema de Información Gerencial para el control de gestión en términos de producción, estándares de calidad, indicadores de eficiencia y análisis de los costos; y
(iv)Los mecanismos para transparentar los resultados de la evaluación de
la gestión hacia los entes financiadores, reguladores y los usuarios.
Los objetivos del “Compromiso de Gestión”
I. Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios;
II. Incrementar la confianza de la población;
III. Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de
mejorar la gestión y las condiciones de trabajo;
IV. Fortalecer la inclusión de los clientes internos e incrementar su responsabilidad;
V. Reducir las iniquidades;
VI. Desarrollar y diseñar los servicios acordes a las necesidades de la
población y así poder responder a sus expectativas;
VII. Obtener la satisfacción de la población beneficiada, según las necesidades sentidas y reales;
VIII. Equilibrar la gestión presupuestal;
IX. Dotar de instrumentos de comparación de la mejor práctica y aprender de ella;
Los contenidos del “Compromiso de Gestión”:
Están conformados con una serie de títulos contenidos en el documento, que se resumen en:
1. Objeto del Compromiso.
2. Actores involucrados.
3. Información preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos (descripción de los procedimientos) y resultados del servicio
(producción).
4. Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes.
5. Circuitos y procedimientos administrativos.
6. Especificaciones de calidad (indicadores).
7. Detalle de los mecanismos y métodos de evaluación, monitoreo y de
control.
8. Plazo de vigencia.
193
Fascículo 6. Distribución de Resultados
En los capítulos anteriores se han delimitado las bases económicas
de los ingresos y los egresos. La formula I - E , determina los resultados de la UG.
Quizás, éste es uno de los puntos más débiles del proyecto y a la vez
es la clave central para cambiar el paradigma de la gestión en el sector
público.
Por tal motivo la transparencia con que se ejecute y la posibilidad de
llevarlo a cabo son las fuerzas motivadores del proceso.
Este resultado puede ser positivo o negativo para las UG. En el caso
de resultados positivos se deben asignar los recursos, en forma de créditos37, en función de los siguientes rubros.
a. Renta del personal honorario
b. Mejoramiento tecnológico (aparatología y técnicas sanitarias)
c. Mejoramiento edilicio
d. Mejoramiento remunerativo del personal rentado
e. Educación y capacitación
f. Otros
Siguiendo el esquema 26 la distribución del recurso económico positivo tiene cuatro instancias
a. La propuesta de la Unidad de Gestión de la asignación del recurso
b. La devolución del nivel central
c. La imputación contable
d. El control de gestión
Esquema 26 - Flujo de liquidación, distribución, asignación e
imputación de los resultados positivos
37
No se pueden ni se deben implementar cuentas corrientes pro UG ya que no
se trata de una privatización o tercerización.
194
En particular la asignación para el mejoramiento remunerativo del
personal rentado debe guardar algunos principios
Su imputación debe efectuarse a posteriori de una base efectiva en
el cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativas
se encontrare rentado (relación de dependencia o contrato).
Su distribución debe efectivizarse sobre la base de una matriz de
asignación en la cual se priorice la producción, el rendimiento, el compromiso, la presencia, etc.
195
196
Rentado,
honorario
Jefe,
subjefe,
staff.
Nombre y
apellido
A
B
C
D
E
F
G
Categoría
Cargo
Profesional
X
Horas
programadas
=0#X
Horas
cumplidas
efectivas
%
%
%
%
%
%
%
= h cumplidas/
h programadas
Indicador 1
cumplimiento
C. E
Prác. Qx
Asistencial
Grado
Posgrado
Docente
Investigacion
Total
Profesional
Puntos
obtenidos
% puntos
Valor
punto
Puntos
asignados
A
B
C
D
E
F
G
Total
Fascículo 7- Marketing Sanitario
Este capítulo persigue cuatro objetivos, el primero encuadrar en términos académicos el concepto de marketing y de marketing sanitario; el
segundo poder desarrollar las diferencias sustanciales entre costo y
valor; el tercero describir los componentes del marketing sanitario y por
último, el cuarto, establecer la necesidad y prioridad de incorporar
acciones de marketing desde las unidades de gestión de manera conjunta e integrada con el nivel central.
Concepto
La traducción al castellano de marketing es mercadotecnia, sin
embargo el uso corriente en nuestro medio hace imprescindible seguir
utilizando la palabra en su idioma original.
Empezar por la negativa parecería ser inadecuado, pero es importante destacar que marketing no es sinónimo de publicidad. La publicidad
es una herramienta del marketing, seguramente una de las más usadas,
y que ciertamente permite ejecutar acciones y tareas especificas.
Comercialización, tampoco es marketing, y como en el caso de la
publicidad en algunas etapas del marketing es necesario introducir
herramientas de comercialización; pero la compra y venta como ejes del
comercio no son ingredientes nucleares en el continente descriptivo del
marketing.
Entonces, ¿qué es el marketing?, el arte y la ciencia de hacer buenos
tratos, buenos intercambios, buenas transacciones. De aquí surgen dos
actores, un canal y una serie de objetos entre ambos. Los actores podemos distinguirlos en la oferta y la demanda, en los cuales la oferta pone
a disposición de la demanda una determinada “cosa” (bien o servicio), y
la demanda, denominada genéricamente como “cliente externo”, es la
que tiene un problema “necesidad” que debe resolver a partir de la
“cosa” ofrecida. Por la adquisición de este elemento pondrá un objeto
de intercambio que resultará en compensación a la oferta por el ofrecimiento de la cosa.
De esa descripción es posible obtener los siguientes elementos:
197
Alguien que ofrece: oferta.
Alguien que necesita y adquiere: demanda.
Algo que se ofrece: producto - bien o servicio.
Algo que se necesita: necesidad de bien o producto.
Un canal de relación: espacio de relación.
Un espacio de transacción: mercado.
Es importante tomar las palabras de una de las personalidades más
importantes en la materia, el profesor Phillip Kotler, quien lo define
como “un proceso social y empresarial mediante el cual individuos y grupos obtienen lo que necesitan y desean, a través de la creación, oferta e
intercambio de productos de valor con otros”.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Evolución del concepto de marketing:
Se observan distintas etapas, en general se hallan sustentadas en la
forma y métodos de producción de los bienes y servicios.
1. Orientación a la producción: demanda mayor que la oferta
Demanda Insatisfecha.
Aumenta la producción.
No es importante preocuparse por la
venta.
Ej.: primera etapa de la industria
automotriz.
2. Orientación al producto: aumenta la oferta en general por la existencia de un mismo producto que genera competitividad.
Competitividad.
Necesidad de diferenciarse en el producto.
Ej.: servicio sanitario.
198
3. Orientación a la venta: existe la preocupación o necesidad de la
empresa de incrementar su venta por lo cual ejecuta acciones de captación de la demanda
El objetivo es vender más.
Desarrollo de herramientas de publicidad, distribución y comunicación.
Ej.: laboratorios farmacéuticos.
4. Orientación al mercado / cliente: se toma como foco lo que el cliente necesita y desea y sobre esta base se genera el producto; se adapta la producción a las necesidades concretas
Es una filosofía de la empresa.
El producto se genera a partir de las
necesidades del cliente.
Los elementos del marketing.
Hay diferentes siglas que tratan de
resumir los elementos, la más conocida es la denominada por las cuatro
“P”, que se sintetizan en: Producto Plaza - Precio - Promoción.
Producto: es el bien o servicio generado. Se le deben incorporar los
atributos del diseño, la usabilidad y la mantenibilidad. Teniendo el grafico del marketing orientado al cliente, las cualidades y características
deben ejecutarse sobre las necesidades de la demanda.
Plaza: se refiere al mercado, es decir a ese espacio de relación en
donde se concreta la transacción. Las cualidades demográficas, culturales, económicas, sociales, deben ser tenidas en cuenta, ya que representan necesidades de los clientes y aditamentos diferenciales para poder
llevar a cabo el mejor trato.
Precio: es el valor monetario del producto. No es el valor agregado.
Promoción: es la síntesis de la comunicación y publicación, que
ponen en el mercado la información del producto.
A estos elementos se le debería agregar la accesibilidad y distribución
como factores de complementariedad para llevar a cabo el intercambio
buscado.
199
Valor y precio
Es central en el desarrollo del concepto del marketing sanitario establecer la diferencia entre valor y precio, para comenzar a despejar los fantasmas en el sector sanitario de las palabras, clientes, mercado, arancel, etc.
Valor: es el conjunto de elementos en los cuales se compone un bien
o un servicio. En el concepto de valor se distinguen dos aristas, por un
lado aquello que se refiere al valor absoluto, y aquí tienen lugar adjetivos como bueno, verdadero, malo, bello, etc.; es decir son cualidades
ideales. En otro extremo existe en valor material, traducido en un precio
que refleja el gasto en recursos y los beneficios pretendidos sobre un
determinado producto. Ambos deben pensarse en términos de valor
agregado, de sumar alguna cuota orientado a satisfacer las necesidades
de los clientes.
Precio entonces es el valor económico del producto.
Sobre esta base se distinguen dos tipos de valor, el valor de utilidad y
el valor de intercambio; el primero, definido por Marx como “valor de
uso”, es la capacidad de un objeto, de una cosa, de un proceso para satisfacer una necesidad, identificada con un individuo (cliente) o un grupo de
individuos (población, comunidad); por el contrario valor de intercambio
es la proporción según la cual los valores de uso de una especie se cambian por valores de utilidad de otra especie.
La salud es un valor de uso y no de intercambio, por lo que no se
puede realizar una transacción, no se compra no se vende; en cambio
una consulta, un radiografía, son valores de transacción, por lo que se
ofrecen y se adquieren, se venden y se compran.
200
Producto: bienes y servicios.
Producto es un objeto o un proceso que ha incorporado trabajo
humano, que soporta un bien de utilidad capaz de satisfacer una necesidad y que se puede intercambiar por otras cosas (valor de intercambio)
Bien es un objeto tangible, que se puede tocar. Servicio son procesos
o actividades que no se pueden tocar.
El ciclo productivo, tal como se esquematiza, es el proceso por el cual
se añade una transformación a una determinada cualidad de input con
el objeto de obtener el bien o servicio buscado.
Todas las organizaciones de servicios de salud poseen un ciclo productivo equivalente a cualquier empresa de producción de bienes. La
diferencia está dada por el producto final, es decir el servicio.
1.
2.
3.
4.
Factores de producción
Capital.
Trabajo humano.
Tecnología (conocimientos / procesos).
Instalaciones, maquinaria.
Costos de producción.
Proceso productivo
Añade valor.
Producto terminado
Bien / servicio
Precio
Remunera costos.
Ventas (ganancias).
Más beneficios.
Trato / intercambio
(Compra - venta)
Mercado
Consumo
(Satisfacción)
Cliente (demanda)
1. Necesidades / problema.
2. Capacidad de acceso / compra.
3. Uso alternativo de recursos.
Capital
Capital
Presupuesto
Presupuesto
Recursos
Recursos
económicos
económicos
Recursos
Recursos estructurales
estructurales
Recursos
Recursos
tecnológicos
tecnológicos
Recursos
humanos
Recursos humanos
Recursos de
Recursos
de consumo
consumo
Producto
Producto
Consultas
Consultas
Egresos
Egresos
Atención a clientes /
pacientes
Atención a clientes / pacientes
201
Fascículo 8: Indicadores de Calidad
El monitoreo, evaluación y seguimiento de los resultados e impacto
producidos es la etapa que permite el mejoramientos y aseguramiento
de cualquier proceso de transformación y reforma.
En este sentido la elección de los indicadores, mediante los cuales se
analicen esos factores es una etapa imprescindibles.
Conceptos preliminares
Calidad: es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso, es la propiedad
de un bien o servicio que contribuye a satisfacer las necesidades de los
usuarios (Juran).
Calidad de la atención medica: es asegurar que cada paciente reciba
el conjunto de servicios más adecuados, para conseguir una atención
sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico para lograr el mejor resultado con el mínimo resto de efecto iatrogénico y la máxima satisfacción
de las personas con el proceso (OMS).
Calidad total: es el conjunto de principios, métodos organizados y de
estrategias globales, que intentan movilizar a la organización, en el
intento de lograr la mayor satisfacción del cliente al menor costo. Es una
filosofía y un modelo de gestión que se basa en tres pilares:
a. Orientación al cliente externo: basada sobre el conocimiento del
cliente y sus necesidades, el diseño y la producción de productos que
lo satisfagan.
b. Liderazgo en costos: fundamentado en la correcta realización de
todas las actividades, siempre y desde la primera vez y en la reducción de los costos de calidad con el objetivo de “cero defecto” como
estándar de la calidad.
c. Orientación al cliente interno: cimentada en la motivación, participación y formación de los trabajadores, el análisis de sus necesidades y
el servicio a aquéllos.
Satisfacción
del cliente
Mínimo
costo
Motivación
personal
Esquema 27 - Calidad total
202
La satisfacción del cliente se relaciona directamente con sus necesidades y en tal sentido Maslow las ha clasificado en cinco categorías
(esquema 2) y que luego fueron ampliadas por Kalich (esquema 3).
Autorrealización
Amor / pertenencia / cercanía
Seguridad / protección
Actividad / manipulación / exploración
Fi
si
ol
óg
ic
o
So
ci
al
Estima / autoestima
Alimentos / agua / temperatura / reposo / aire
Esquema 28 - Necesidades según Richard Kalisch
Autorrealización
Estima
Social
Seguridad
Fisiológigas
Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow
203
Dimensiones de la calidad:
­ Eficacia: es la consecución de una acción con el resultado esperado.
­ Efectividad: acción realizada en forma correcta, en las mejores condiciones, con resultados óptimos.
­ Eficiencia: logra el cumplimiento de un objetivo, minimizando el
empleo de los recursos.
­ Equidad: justicia en la distribución de recursos y beneficios entre los
miembros de una población.
­ Optimización: equilibrio entre costos y efectos de los cuidados de
la salud.
­ Aceptabilidad: Refiere a la participación del paciente y su familia en
la toma de decisiones en todo el proceso asistencial.
­ Legitimidad: consenso entre los actores de la salud, en los principios
éticos, los valores y las normas.
­ Calidad científico técnica: nivel de aplicación de los conocimientos y
tecnología disponible.
­ Accesibilidad: facilidad de los usuarios para conseguir la atención
necesaria, en el momento y lugar precisos.
­ Continuidad: la atención requerida está coordinada por el servicio a
través de la organización y a lo largo del tiempo.
­ Oportunidad y adecuación: cuándo el cuidado es ofrecido, cuándo se
necesita; es apropiado y acorde con las necesidades del paciente.
­ Seguridad: balance positivo en la relación beneficio/riesgo
Criterio: herramienta con la cual se mide la calidad. Aspecto relevante y esencial de la atención sanitaria, en torno al problema o dimensión
que queremos evaluar. Son las condiciones que deben cumplirse.
Cualidades de los criterios:
1. Relevantes (en relación con el problema).
2. Pocos.
3. Específicos (para los parámetros esenciales que se quieran medir).
4. Objetivos (definidos en forma clara y detallada).
5. Universales (utilizables por cualquier persona o institución).
6. Razonables (sobre todo en administración de recursos).
7. Válidos (sustentados por pruebas científicas).
8. Fiables (aptos para evaluar en forma precisa, sin fallos y reproducibles).
9. Medibles.
Indicadores: parámetros cuantificables y objetivos que especifican las
actividades, los hechos, los incidentes y los resultados cuya calidad queremos valorar. Es la especificación cuantitativa del criterio.
Estándar: es la medida aceptada como adecuada, se establece
por consenso.
Protocolos: son instrumentos de diseño de la calidad asistencial que
explicitan las normas de atención y ayudan a profesionales y usuarios a
decidir la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria de resolver problemas específicos de la salud. Sirven además, como guías para la evaluación de la calidad en los casos en los que se aplique el protocolo.
204
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Características de los protocolos
Validez.
Fiabilidad / reproducibilidad.
Aplicabilidad clínica.
Flexibilidad.
Claridad.
Proceso multidisciplinario.
Documentado.
Revisión planificada.
Selección de indicadores para la evaluación del proceso del modelo
de desconcentración interna
Grupo I: Indicadores de continencia.
a. Nivel de quejas.
Grupo II: Indicadores de eficacia técnica.
a. Incompleción de historias clínicas.
b. Ranking de incompleciones.
c. Devolución de liquidaciones.
d. Promedio de días de estadía.
Grupo III: Indicadores de oportunidad
a. Accesibilidad a turnos de consulta externa.
b. tiempo de otorgamiento de turnos para cirugía programada.
Indicador
Nivel de quejas
Construcción
IQ = Total de quejas de la UG /
Total de quejas
Indicador
Medida
Porcentaje
Construcción
Medida
Incompleción de ICHC = Total de HC Incompletas UG
historias clínicas / Total de HC UG
Ranking de
incompletas
RIHC = Lugar que ocupa la UG con
respecto a las otras al consolidar
Devolución de
liquidación
DL= Total de documentos devueltos
/ total de documentos recibidos
PDE = suma total de días de
internación UG / total de egresos
de la UG
Promedio días
de estadía
Indicador
Accesibilidad a turnos
de consultorios
Accesibilidad a turnos
de cirugía programada
Porcentaje
Ordenamiento
del indicador
anterior
Construcción
Tiempo de espera para acceder a
un turno de CE.
Tiempo de espera para acceder a
un turno de cirugía programada.
Porcentaje
Medida
Días
Días
205
Debilidades
Fortalezas
Conclusiones
Con el propósito de presentar de forma sintética los conocimientos
arribados en esta investigación se ha confeccionado una matriz FODA
(fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) desde dos miradas,
por un lado el hospital, en el cual se llevo a cabo el estudio, y por otro
el proyecto de investigación en términos de viabilidad y factibilidad.
38
Hospital
Proyecto
La Identidad institucional.
Los recursos humanos.
La calidad y la excelencia
asistencial.
La calidad y la capacidad docentes.
La capacidad instalada.
La especificidad en algunas
prestaciones cuasi exclusivas,
con una ecuación favorable
costo/ beneficio.
Las investigaciones básica y clínica.
Modelo innovador.
Equidad distributiva de los recursos.
Propuesta de redefinición hacia un nuevo
paradigma de gestión en el sector público construido sin amenazar la identidad institucional.
La concentración de la totalidad de las
fuentes de financiamiento.
La adecuación de los indicadores de
producción a los resultados y rendimiento. La
desconcentración interna como un factor de
poder y autorresponsabilidad de los
niveles de conducción a nivel servicios.
La propuesta de capacitación en el saber
administrativo y en la gestión del
capital humano.
La falta de un lugar social
definido como hospital público
universitario (distinto a otros hospitales públicos).
El parque tecnológico existente y
su mantenimiento.
El sistema de información.
La imposibilidad de actualización
de la tecnología.
La formación y entrenamiento en
gestión de los recursos humanos.
Un abordaje fragmentado de las
funciones institucionales.
El presupuesto actual38.
El desequilibro económicofinanciero (la deuda actual).
El Modelo de gestión.
• Modelo de organización.
• Modelo de toma de decisión.
• Modelo de asignación de recursos.
La escasa investigación en
administración y gestión.
La desorganización administrativa.
La pobre asunción de
responsabilidades administrativas y
de gestión eficiente por los
responsables de la conducción de los
servicios asistenciales (divorcio entre
sistencia, docencia einvestigación con
la administración y gestión).
La cultura de gratuidad versus el concepto
arancelamiento hospitalario que existe en
todos los actores.
Barreras culturales al cambio.
Es una propuesta de desarrollo que se basa
sobre herramientas de gestión y
gerenciamiento.
La actitud de las estructuras tradicionales del
hospital (organizaciones sindicales).
Falta de apoyo político de los estamentos
superiores (facultad - universidad).
La posibilidad potencial de repetir un
modelo feudal de conducción de los
servicios si se hace un mal uso del modelo
propuesto.
Léase al momento de la investigación.
206
Debilidades
Oportunidades
Amenazas
El nivel salarial del personal rentado.
El elevado porcentaje de recurso
humano no rentado.
La falta de generación intermedia
para el recambio en la conducción
de los servicios.
La falta de un organigrama
funcional y moderno.
La Imagen que tiene la sociedad de
la institución. La crisis del sistema
de salud.
La calidad39 de prestación de servicios ofrecida en otros efectores del
sistema de salud.
La capacidad de articulación con
otros efectores públicos y privados
El desequilibro económicofinanciero, cuyo origen es
el presupuesto.
Los marcos jurídico y operativo
vigentes para el hospital público
de autogestión.
Las necesidades del cliente interno con una
elevada insatisfacción La necesidad de
disponer de mayor cantidad de recursos para
satisfacer a una demanda creciente.
La necesidad de capacitación en gestión para
los niveles de conducción de los servicios.
La demanda no controlada.
La confusión entre gestión pública eficiente y
privatización.
Las estabilidad del financiamiento basado
sobre la seguridad social o en recursos
directos no presupuestarios.
Tabla 31 - Matriz FODA
Propuestas
Tomando como base las conclusiones que surgen de la matriz FODA
es posible delinear un decálogo de propuestas:
1. Disponer de un nuevo modelo de gestión que contenga acciones
innovadoras en la administración y gerenciamiento de servicios y
prestaciones de la institución, con el fin de garantizar transparencia
y eficiencia. En este rumbo la desconcentración y la promoción de la
autorresponsabilidad en la gerencia de los servicios, al nivel de conducción parece ser oportuna y pertinente.
2. Evitar la pérdida de oportunidades, mediante la rejerarquización del
lugar que le corresponde a la gestión, introduciendo el tema de
manera integral en la agenda de prioridades del hospital, equiparando esta función a las otras tres restantes (asistencia, docencia e investigación), conformando así una base de sustentación sólida de la institución y ofreciendo prestaciones de calidad en todo momento de
contacto con la población.
3. Establecer un presupuesto global del hospital basado en datos e
información (completa, suficiente, real y actualizada), acorde a las
necesidades y que le garantice al nosocomio cumplir con las funciones sociales que le compete como Hospital Universitario (máximo
nivel de excelencia, ética y complejidad en un sistema de salud). En
esta línea la modernización de las tecnologías sanitarias y de la aparatología es un deuda impostergable como la adquisición de un plan
maestro del hospital en lo que respecta a los recursos espaciales.
39
Entiéndase como de baja calidad, de malos resultados, costosa, etc.
207
4. Reconstruir la base remunerativa del recurso humano, implementado
una política de optimización de la cantidad y perfiles en la institución, mejorando el nivel salarial del grupo rentado y rentando al
equipo honorario que se requiera.
5. Construir un Hospital que sirva de modelo en todos los aspectos y en
especial en el uso racional de los recursos, para lo cual la capacitación de su capital humano en el saber administrativo, con un sentido
amplio y moderno, para los niveles de conducción y decisión es una
acción central en las propuestas. Asimismo facilitar y estimular la
investigación en sistemas y servicios de salud es una estrategia complementaria e indispensable.
6. Recrear un lugar distinto en la sociedad asignándole un rol como
hospital público universitario, diferenciándose de los otros hospitales
públicos
7. Incorporar a la comunidad en el debate acerca de la realidad y el desarrollo de la institución, mediante la apertura de mayor cantidad de
canales de comunicación social y la estimulación de la participación.
Quizás la elaboración de una Carta Compromiso con el Ciudadano en
una luz en el camino.
8. Fortalecer la articulación del hospital con otros actores, sectores,
redes sociales y sanitarias y la comunidad, evitando perecer como
una isla.
9. Modernizar las fortalezas; remover las causas que dan lugar a las
debilidades y corregirlas; observar con una visión estratégica a las
oportunidades y desarrollar mecanismos de defensa ante las amenazas parecen ser la propuesta que asegurará la calidad de los servicios
y de la institución.
10. Mejorar el Sistema de Información.
208
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211
Í NDICE
DE TABLAS
Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo
Hospital de Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Tabla 2- Calculo de los costos fijos por rubros . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internación
sobre un escenario virtual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
Tabla 4 - Valores del costo día cama por departamento . . . . . . . . . . .95
Tabla 5 - Valorización de costo variable de los DE
por departamento, (2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Tabla 6 - Cálculo del costo fijo por el rubro consultas . . . . . . . . . . . .97
Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital,
escenario A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital,
escenario B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Tabla 9 - Detalle de las categorías de RRHH, cantidad
de agentes y de horas contratadas anuales . . . . . . . . . . . . . . . . .102
Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y
marcadas en la tabla 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Tabla 11 - Módulos informáticos y de mantenimiento . . . . . . . . . . .106
Tabla 12 - Comparación de las generaciones de hospitales . . . . . . .110
Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo
de pago y riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del
compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH asignados
e imputados a la Unidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Tabla 17 - Asignación de metros cuadrados a la
Unidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Tabla 18 - Recursos tecnológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio . . . . .146
Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definición . . . . . . . . . .150
Tabla 21 - Origen de la información para determinar las
fuentes de financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto según su objeto . . .156
Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo . . . . . . .171
Tabla 24 - Matriz de priorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
Tabla 25 - Las áreas de competencia que explican
como afilar la sierra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
Tabla 26 - Resumen de los siete hábitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
213
Tabla 27 - Lideres según Crosby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
Tabla 28 - Clasificación funcional de las herramientas
de Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Tabla 29 - Atributos de un producto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
Tabla 30 - Segmentación de la demanda de acuerdo
con el tipo de clientela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Tabla 31 - Matriz FODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Í NDICE
DE ESQUEMAS
Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio . . . . . . . . . . . . .88
Esquema 2 - Nuevas categorías de hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Tabla 13 - Análisis del decreto 9/1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Esquema 3 - Articulación de las normas relacionadas con
el arancelamiento de los HPGD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Esquema 4 - Contenidos Resolución SSS 74/2000 . . . . . . . . . . . . . .121
Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios . . . . . .122
Esquema 6 - Relación de los tiempos de prestación, facturación,
reclamo y reclamo para pago automático ante la SSS . . . . . . . . .124
Esquema 7 - Profundización de las estrategias de
desconcentración y delegación en una institución
de servicios de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Esquema 8 - Representación de la estructura de UG y modelo . . .133
Esquema 9 - Representación de la estructura convencional . . . . . . .134
Esquema 10 - Representación una estructura “clásica”
de un Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Esquema 11 - Representación sobre una estructura
convencional de las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Esquema 12 - Representación de los niveles que determinan
un modelo institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
Esquema 13 - Evolución de los actores de acuerdo con
la del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Esquema 14 - Flujograma de información para ejecutar
la carga central al WIN SIG OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Esquema 15 - Estructuración de la información sobre
la plataforma del WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Esquema 16 - Flujo de información propuesta para
adecuar el WIN SIG a las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Esquema 17 - Delimitación del concepto de hábito . . . . . . . . . . . . .169
Esquema 18 - Los siete hábitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
214
Esquema 19 - Triángulo de las tres “C” del
Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . .177
Esquema 21 - Concepto de herramientas de
Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Esquema 22 - Conformación de los egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Esquema 23 - Representación del flujo de ingresos reales . . . . . . . .184
Esquema 24 - Representación del flujo de ingresos ideales . . . . . . .185
Esquema 25 Composición del gasto total en una UG . . . . . . . . . . .187
Esquema 26 - Flujo de liquidación, distribución, asignación
e imputación de los resultados positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Esquema 27 - Calidad total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Esquema 28 - Necesidades según Richard Kalisch . . . . . . . . . . . . . .203
Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow . . . . . . . . . . . . . . . .203
Í NDICE
DE MATRICES
Matriz 1 - Detalle de la distribución de las fuentes de
financiamiento de la UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de la
Unidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro
consultas, distribuidas por cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro
prácticas ambulatorias (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro
pacientes internados (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Matriz 6 - Detalle de producción valorada de
prácticas ambulatorias para clientes pacientes capitados . . . . . .164
Matriz 7 - Detalle de producción valorada de
prácticas ambulatorias para clientes terceros pagadores . . . . . . .164
Matriz 8 - Detalle de producción valorada de
prácticas ambulatorias para clientes particulares . . . . . . . . . . . .164
Matriz 9 - Detalle de producción valorada de
prácticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago . . . .165
215
Se terminó de imprimir en
Talleres Gráficos DEL S. R. L.
Humboldt 1803 - Buenos Aires
Febrero de 2005.