Vallès, 95 – baixos 1ª 08201 Sabadell Tel: 937278068 - CIF: G66255126 amtn@amterapianeural.com Asociación Médica de Terapia Neural 2014 - Inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones: Grupo 1º / Sección 1º / Número Nacional 605714 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Por la presente, yo (Apellidos, Nombre) con DNI/Pasaporte Nº , estando en posesión de las titulaciones requeridas, tal y como acreditan las fotocopias adjuntas, solicito mi inclusión como miembro de la Asociación Médica de Terapia Neural 2014 (AMTN 2014), previo pago de la cuota correspondiente, asumiendo los derechos y deberes que a ello tuviera lugar. Asimismo autorizo a la AMTN 2014 a incluir en la página web de la misma los siguientes que aporto de mi consulta profesional. También autorizo a la AMTN 2014 a transferir dichos datos a diferentes organizaciones afines tanto nacionales como internacionales. DATOS PARA LA COMUNICACIÓN INTERNA CON LA AMTN2014 NOMBRE: Dirección: Población: Teléfono móvil: E-mail: Web: CP: Provincia: Teléfono 2: DATOS DE LA CONSULTA A PUBLICAR EN LA WEB DE LA AMTN2014 (opcional) NOMBRE: Dirección: Población: Teléfono: E-mail: Web: CP: Provincia: Teléfono 2: Documentación Adjunta (marcar con una X) Fotocopia Título de Medicina Fotocopia Título Máster de Terapia Neural Otras formaciones en Terapia Neural o acreditaciones* *(sólo si no se es poseedor del Título Máster de Terapia Neural). Fecha y firma: Información y consentimiento. De acuerdo con lo establecido en la ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, queda informado de la incorporación de sus datos de carácter personal en los ficheros de la AMTN2014, con la finalidad de llevar a cabo sus funciones de desarrollo de la profesión y de defensa de los intereses de los asociados, y declara dar su consentimiento para recibir información de las actividades , comunicaciones, cursos o publicaciones que puedan ser de su interés, así como consiente la cesión de sus datos : a organizaciones nacionales e internacionales afines o relacionadas con la profesión, a los mediadores de seguros para la tramitación de las pólizas de responsabilidad civil y defensa penal. Queda igualmente informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, en los términos establecidos en la mencionada Ley mediante escrito o comunicación a la AMTN2014.