1.- Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo

el Lenguaje especialista del Cuidado
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Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
Vol. 1; Suppl 1
el Lenguaje especialista del Cuidado
Vol. 1; Suppl 1
Director:
D.
Antonio Arribas Cachá
http://www.ome.es/
Editores:
Dr. D. José
01_01.cfm?id=320
María Santamaría García
(Editor Jefe)
Dra. Dña.
Lourdes Jiménez Rodríguez
(Editora Edición Internacional)
Asesores Científicos:
Carmen Sellán Soto
Dr. D. Jorge Luis Gómez González
Dra. Dña.
(Revisor Documental)
León Atilano González Sotos
Dr. D. Roberto Barchino Plata
Dr. D.
(Editor Web)
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María Gutiérrez Martínez
Dr. D. Manuel López Morales
Asesores Profesionales:
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López García
(Responsable de Reedición)
Dña.
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Editorial
(Editorial) .................................................................................................................................................................................
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D. José Luis Aréjula Torres
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D.
(Responsable Edición Internacional)
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Dña. Teresa Blasco Hernández
Dña. Carmen Ferrer Arnedo
Dña. Cristina Cuevas Santos
Dña. Inés Soto Mancebo
Dña. Jenifer Araque García
D.
Conceptualizaciones acerca del cuidado
Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo
(Acute syndrome of ineffective respiratory care) ..............................................................
(Asistente Edición Internacional)
 Copyright 2009 – FUDEN
Departamento de Metodología
Veneras, 9; 2º derecha. 28013 MADRID
http://www.ome.es/
ISSN: 1989-0745 x
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Dr. Santamaría García
(Editor Jefe)
Con este número, aparece la primero de las publicaciones especiales de: “el lenguaje del
cuidado”, dedicados a la conceptualización de determinadas situaciones en el campo de una
determinada Especialidad de la Enfermería. Por ese motivo, a estos números se les denominará “el
lenguaje especialista del cuidado”. Con esta mirada hacia la profesión los editores de esta revista
pretenden coordinar las conceptualizaciones existentes en los modelos teoréticos del cuidado con las
estructuraciones de los modelos, tanto de asistencia y de lenguaje, profesionales del mismo.
Una visión por tanto exigente y que requiere de un análisis retroductivo de la práctica
profesional: para desenmarañar lo que de la asistencia no es explicable desde los modelos disciplinares,
comprender el por qué de ese mal funcionamiento explicativo y proponer nuevos modelos
(asistenciales y de lenguaje) que satisfagan la conexión existente entre disciplina y profesión: entre
ciencia y arte.
En el momento actual el debate profesional, por la situación de salud mundial, se centra en el
por qué y como de la ayuda enfermera en personas que experimentan una concreta alteración de la
salud en el plano respiratorio. Es seguro que si el análisis tuviera como eje un modelo disciplinar el
debate no surgiría o, cuando menos, se desenvolvería por derroteros productivos en términos de
servicios del cuidado. Pero no es objeto de esta revista desentrañar los motivos del debate sino dar
soluciones desde una determinada especialidad.
Así pues este primer número se dedica a la Especialidad Enfermera de Familia y Comunidad
mostrando como con una adecuada fundamentación conceptual es posible la generación de ideas y
enfoques, de lenguajes basados en los existentes, que aclaren el cómo de la esencia de nuestra
disciplina: el cuidado. Como reto, además, subyace la implementación clínica. Por ello cada publicación
tendrá su consecuencia en la ayuda a las Enfermeras Especialistas materializada a través de la Guía
Diagnóstica e2.0 disponible en la Web de este Departamento de Metodología.
En el caso que nos ocupa, el del Síndrome Agudo del Cuidado Respiratorio Inefectivo, aparece
bajo el código 0247.
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Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo
D. Antonio Arribas Cachá; Dr. D. José María Santamaría García; Dr. D. Jorge Luis
Gómez González; Dra. Dña. Carmen Sellán Soto; D. Antonio Vázquez Sellán; Dña.
Sonia López García
Departamento de Metodología Enfermera FUDEN; Departamento de Enfermería Universidad de Alcalá; Escuela de
Enfermería “La Paz” Universidad Autónoma de Madrid, Áreas 3-4-10 de Atención Primaria de la Comunidad de
Madrid, Hospital Universitario “La Paz”
Cita de artículo
Arribas Cachá A, Santamaría García JM, Gómez González JL, Sellán Soto C, Vázquez
Sellán A, López García S. Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo. El
Lenguaje del Cuidado. 2009; 1 Suppl El lenguaje Especialista del Cuidado 1: 7-35
Palabras clave
Síndrome, Cuidado, Respiratorio, Inefectivo
Resumen
El presente artículo describe el conjunto de problemas, déficits de autocuidado
de rápida aparición, que manifiestan una inefectividad del cuidado motivado por un
desequilibrio del mismo ante situaciones de alteraciones agudas de las salud, infecciosas
o irritativas, del sistema respiratorio.
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Aborda su valoración y tratamiento enfermero.
Abstract
This article describes the set of problems, autocare deficits of quick apparition,
due to situations of acute respiratory alterations, infectious or irritant in respiratory
system. These deficits show an ineffective care motivated by the caring imbalance.
It also describes its nursing treatment.
1.- Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo
Definición
Conjunto de problemas, déficits de autocuidado de rápida aparición, que
manifiestan una inefectividad del cuidado motivado por un desequilibrio del
mismo ante situaciones de alteraciones agudas de las salud, infecciosas o irritativas,
del sistema respiratorio.
Justificación
La “situación de salud de una persona” y sus alteraciones, sean éstas del tipo que
sean, condicionan la capacidad de la persona para proporcionarse autocuidado o
proporcionar cuidado dependiente, así como pueden alterar las demandas de
autocuidado terapéutico (al afectar directamente al modo en que deberían
satisfacerse sus requisitos de autocuidado) de dichas personas.
Por esta razón están consideradas como uno de los Factores Condicionantes
Básicos (FCB), definidos por D. Orem en la Teoría del Autocuidado, incluida en su
Teoría General del Déficit de Autocuidado.
Estas situaciones influyen, por tanto, en la aparición de problemas de
autocuidado, permitiendo explicar la variación en la vulnerabilidad (“cualidad de
vulnerable”, es decir, de “ser herido o recibir lesión, física o moralmente”, según la
Real Academia Española; RAE) de presentar un problema de cuidados susceptible de
ser tratado clínicamente: un diagnóstico enfermero.
Es por todo ello, y de cara a poder profundizar y facilitar el abordaje integral de
los cuidados en estas personas, por lo que se ha definido el síndrome del cuidado
respiratorio agudo ineficaz como conceptualización de una situación clínica
concreta.
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Descripción
Tal y como indica la RAE acerca del concepto de “síndrome”, este epígrafe
describe “un conjunto de fenómenos que caracteriza una determinada situación”.
Este conjunto de fenómenos puede conformarse, por ejemplo, mediante un
conjunto de diagnósticos enfermeros.
En el caso que nos ocupa, la “situación” a la que se refiere el síndrome es la
“inefectividad del cuidado respiratorio que acontece cuando determinadas
alteraciones respiratorias agudas (Factor Condicionante Básico bajo el concepto de
Situación de Salud), normalmente infecciosas (por ejemplo catarro, gripe…) aunque
también pueden ser exclusivamente irritativas (por ejemplo alergias, asma…),
provocan en la persona una disminución de su capacidad de autocuidado, o un
aumento en la demanda del mismo, que desencadena o puede desencadenar la
aparición de déficit en la satisfacción de distintos requisitos”.
Aunque a priori este síndrome, debido a que afecta a un requisito fundamental
como es la respiración, puede llegar a afectar a múltiples dimensiones del cuidado
personal, su gravedad variará, como es lógico, según el resto de Factores
Condicionantes Básicos de la persona, así como en función de las manifestaciones de
la situación, o alteración, que motivaron su aparición.
No obstante puede afirmarse, según la bibliografía estudiada y el consenso de
los especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria, que dichas afecciones,
identificadas mediante distintos fenómenos diagnósticos, aparecen con mayor
incidencia en áreas o patrones funcionales del cuidado tales como: nutricional
metabólico, actividad-ejercicio, cognitivo-perceptivo.
Fenómenos diagnósticos (diagnósticos enfermeros) asociados al síndrome:
o
Hipertermia
o
Déficit en el volumen de líquidos
o
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
o
Limpieza ineficaz de vías aéreas
o
Intolerancia a la actividad
o
Conocimientos deficientes
o
Dolor agudo
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2.- Valoración funcional del síndrome
Con el fin de diagnosticar los problemas de cuidados y establecer su
tratamiento adecuado se recomienda que a todas las personas, citadas en consulta de
enfermería por demandar atención ante síntomas compatibles con alteraciones
agudas de las salud del sistema respiratorio, se les realice una valoración funcional
dejando constancia de la misma mediante registro en la Historia Clínica
Informatizada que se facilitará mediante protocolo de registro correspondiente.
Dicha valoración por patrones funcionales debe incluir, al menos, los siguientes
parámetros:
1. Fecha de inicio de síntomas de alteración de la salud.
2. Patrón nutricional metabólico:
Valoración
• Presencia de vómitos
• Temperatura
Variable normalizada
0334 Vómitos
0701 Temperatura corporal
3. Patrón eliminación:
Valoración
• Presencia de oliguria
• Presencia de diarrea
Variable normalizada
0611 Oliguria
0502 Consistencia deposiciones
4. Patrón actividad-ejercicio:
•
•
•
•
Valoración
Dificultad respiratoria
Secreciones bronquiales
Tos seca/productiva
Tensión arterial (TA)
•
•
•
•
Frecuencia cardiaca (Fc)
Frecuencia respiratoria (Fr)
Saturación de oxígeno (SatO2)
Sintomatología orofaríngea
Variable normalizada
0222 Fatiga respiratoria
0217 Secreciones bronquiales
0208 Tos inefectiva
2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica
2609 Frecuencia cardiaca
0201 Frecuencia respiratoria
0219 Saturación de oxígeno (SaO2)
0225 Infección/inflamación respiratoria
5. Patrón cognoscitivo-perceptual:
Valoración
• Dolor torácico
• Otalgia
• Cefalea
• Mialgias
• Malestar general
• Rinorrea
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Variable normalizada
0811 Dolor
0815 Localización del dolor
0815 Localización del dolor
0815 Localización del dolor
0821 Malestar físico
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3.- Diagnósticos y planes de cuidados asociados al síndrome
En caso de que, por parte de la Enfermera Familiar y Comunitaria, se detecte
que el cambio en la situación de salud (valorada según recomendaciones explicitadas
en el apartado anterior) ha disminuido la capacidad de la persona para cuidarse o ha
incrementado las demandas de cuidados que dicha persona requiere para satisfacer
sus requisitos de autocuidado, será necesario diagnosticar y establecer el plan
terapéutico adecuado en base a los diagnósticos de enfermería detectados.
Los diagnósticos de cuidados normalmente asociados, y por tanto de mayor
especificidad, a estas situaciones de alteración de la salud son los incluidos en el
“Síndrome de cuidados inefectivos ante procesos respiratorios agudos”, y que a
continuación desarrollamos.
3.1 – 00007 HIPERTERMIA
Definición
Situación en la que la persona presenta una temperatura corporal por
encima de los límites funcionales del organismo.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria la existencia de una
temperatura corporal por encima de los límites esperados para el correcto
funcionamiento del organismo, por lo que es necesario conocer este signo:
Condicionante diagnóstico
Que la persona presente una temperatura corporal por encima de la
fisiológica para el buen funcionamiento del organismo.
Variable normalizada
Rango
0701 Temperatura corporal
> 38
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como
elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del
diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar
su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones
funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón percepción de la salud:
2901 Problemas de salud
2910 Tratamiento farmacológico
4505 Ropa adecuada
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- Patrón nutricional metabólico:
0339 Estado hidratación
0701 Temperatura corporal
2505 Piel enrojecida
2506 Calor al tacto
- Patrón de eliminación:
0611 Oliguria
0622 Diuresis (ml./día)
2523 Sudoración copiosa
- Patrón de actividad-ejercicio:
0201 Frecuencia respiratoria
2609 Frecuencia cardiaca
- Patrón de sueño-descanso:
1330 Somnolencia
Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas en este diagnóstico
enfermero, son:
Resultados:
Intervenciones:
0800 Termorregulación:
3900 Regulación de la temperatura
3740 Tratamiento de la fiebre
2390
Prescribir medicación (1)
(1) Pauta de prescripción medicamentos antitérmicos en adultos: 650
mg-1000 mg de paracetamol cada 6-8 horas, facilitándose en la medida de
lo posible la medicación y, en caso necesario, se dará orden enfermera
de su dispensación.
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los
procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a
otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en
contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora
la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
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3.2 – 00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Definición
Situación en la que la persona presenta una disminución del líquido
intravascular, intersticial o intracelular, sin modificación del nivel de sodio
sérico.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona
disponga de un volumen de líquidos inferior al adecuado:
Condicionante diagnóstico
Que la persona disponga de un volumen de líquidos corporales inferior
al necesario para el correcto funcionamiento de su organismo.
Variable normalizada
0339 Estado hidratación
Rango
Deshidratación
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como
elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del
diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar
su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones
funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón nutricional metabólico:
0306 Ingesta de líquidos al día (ml)
0334 Vómitos
0701 Temperatura corporal
2509 Deficiente hidratación de la piel
0339 Estado hidratación
- Patrón de eliminación:
0501 Nª de deposiciones a la semana
0502 Consistencia de las deposiciones
0622 Diuresis (ml/día)
0611 Oliguria
- Patrón de actividad-ejercicio:
2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica
0201 Frecuencia respiratoria
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Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico
enfermero, son:
Resultados:
Intervenciones:
0602 Hidratación
4120 Manejo de líquidos
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base 2000 Manejo de electrolitos
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los
procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a
otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en
contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora
la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
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3.3 – 00028 RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Definición
Situación en la que la persona está en riesgo de sufrir una disminución
del líquido intravascular, intersticial o intracelular, sin modificación del nivel
de sodio sérico.
Este diagnóstico requiere la existencia de un factor que aumente su
vulnerabilidad a padecer el problema, en este caso:
Condicionante diagnóstico
Debe existir algún elemento de riesgo para padecer el problema, en este
caso sería la existencia de proceso inflamatorios/infecciosos respiratorios.
Variable normalizada
Rango
0225 Infección/inflamación respiratoria
Si
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como
elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del
diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar
su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones
funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón nutricional metabólico:
0306 Ingesta de líquidos al día (ml)
0334 Vómitos
0701 Temperatura corporal
2509 Deficiente hidratación de la piel
0339 Estado hidratación
- Patrón de eliminación:
0501 Nº de deposiciones a la semana
0502 Consistencia de las deposiciones
0622 Diuresis (ml/día)
2523 Sudoración copiosa
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Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico
enfermero son:
Resultados:
Intervenciones:
0602 Hidratación
4120 Manejo de líquidos
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base 2000 Manejo de electrolitos
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los
procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a
otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en
contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora
la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
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3.4 – 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
Definición
Situación en la que la persona tiene dificultad para mantener las vías
aéreas permeables, por la incapacidad en la eliminación eficaz de secreciones o
por la presencia de obstrucciones a nivel del tracto respiratorio.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona tenga
secreciones bronquiales significativas:
Condicionante diagnóstico
La dificultad en la eliminación de secreciones bronquiales motiva la
presencia de ruidos respiratorios al pasar el aire a través del árbol respiratorio.
Variable normalizada
0202 Ruidos respiratorios
Rango
Si
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como
elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del
diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar
su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones
funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón de actividad-ejercicio:
0217 Secreciones bronquiales
0204 Disnea
0207 Tos
0208 Tos inefectiva
0202 Ruidos respiratorios
0206 Ortopnea
0201 Frecuencia respiratoria
0205 Cianosis
Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico
enfermero son:
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Resultados:
Intervenciones:
0410 Estado respiratorio: permeabilidad
de las vías respiratorias
3250 Mejorar la tos
3230 Fisioterapia respiratoria
4120 Manejo de líquidos
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los
procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a
otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en
contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora
la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
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3.5 – 00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Definición
Situación en la que la persona carece de la energía física y/o psicológica
necesaria para realizar o completar sus actividades de la vida diaria, requeridas
o deseadas.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona sea
incapaz de completar por sí misma las actividades de la vida diaria:
Condicionante diagnóstico
La persona debe presentar un cansancio físico o psicológico que le impida
realizar sus actividades, pero que mejore con el reposo, y por tanto pueda ser
sometido a tratamiento para aumentar la fuerza y la resistencia.
Variable normalizada
1110 Incapacidad para la actividad habitual
Rango
Si
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como
elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del
diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar
su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones
funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón nutricional metabólico:
0330 Estado nutricional
- Patrón de actividad-ejercicio:
0219 Saturación de oxígeno (SaO2)
1112 Hipotonía muscular
1114 Fatiga
0201 Frecuencia respiratoria
2609 Frecuencia cardiaca
2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica
1110 Incapacidad para la actividad habitual
0204 Disnea
- Patrón cognoscitivo-perceptual:
0911 Dolor
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Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico
enfermero son:
Resultados:
Intervenciones:
0403 Estado respiratorio: ventilación
3320 Oxigenoterapia
0180 Manejo de la energía (1)
(1) En caso necesario se le hará entrega a la persona de un justificante,
firmado por la Enfermera Familiar y Comunitaria responsable, de
reposo en casa de 48-72 horas.
4120 Manejo de líquidos
0402 Estado respiratorio: intercambio
gaseoso
2380 Manejo de la medicación
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los
procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a
otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en
contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora
la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
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3.6 – 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.
Definición
Situación en la que la persona dispone de información cognitiva
insuficiente o inadecuada respecto a un tema específico relacionado con su
salud.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona tenga
una carencia en la comprensión o en la información sanitaria clave para su
salud:
Condicionante diagnóstico
La persona debe disponer de una información insuficiente o inadecuada
sobre el problema de salud y/o las conductas sanitarias adecuadas en este
proceso.
Variable normalizada
Rango
:4516 Falta de conocimientos.
Si
Valoración.
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como
elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del
diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar
su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones
funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón percepción de la salud:
2906 Nivel de cuidados del problema de salud
- Patrón cognoscitivo-perceptual:
3715 Problemas de comprensión
4502 Conocimiento conductas saludables
4516 Falta de conocimientos
2915 Adhesión a indicaciones terapéuticas
- Patrón autopercepción:
3603 Problemas conductuales
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Tratamiento.
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico
enfermero son:
Resultados:
1824 Conocimiento:
cuidados en la enfermedad
1803 Conocimiento:
proceso de la enfermedad
Intervenciones:
5606 Enseñanza: individual
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
Seguimiento.
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los
procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a
otros profesionales), por lo que es importante confirmar que el paciente ha
comprendido los cuidados que debe realizar y cómo realizarlos
adecuadamente, así como saber detectar los síntomas de alarma, cuya
presencia precisaría de una nueva consulta con la Enfermera Familiar y
Comunitaria.
Se recomienda entregar la información sobre estos aspectos por escrito.
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3.7 – 00132 DOLOR AGUDO.
Definición.
Situación en la que la persona experimenta una percepción sensorial y
emocional desagradable originada por un daño tisular real, potencial o
descrito en tales términos, de comienzo repentino o gradual, de intensidad de
leve a severa, con un final anticipado o predecible y una duración de menos
de 6 meses.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona exprese
la percepción de sensación dolorosa:
Condicionante diagnóstico
La percepción dolorosa debe ser muy reciente en el tiempo.
Variable normalizada
Rango
0811 Dolor
Si
Valoración.
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como
elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del
diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar
su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones
funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón percepción de la salud:
0113 Procesos biológicos problemáticos
- Patrón de actividad-ejercicio:
2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica
- Patrón cognoscitivo-perceptual:
3605 Irritabilidad
3606 Agitación
0811 Dolor
0812 Tipo de dolor
0815 Localización del dolor
0813 Intensidad del dolor
0816 Control del dolor
1210 Limitación de la funcionalidad
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1110 Incapacidad para la actividad habitual
0814 El dolor altera la actividad
3532 Estado de alerta/vigilancia sensorial
Tratamiento.
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico
enfermero son:
Resultados:
Intervenciones:
1605 Control del dolor
1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgésicos
2390
Prescribir medicación (1)
(1) Pauta de prescripción medicamentos antiálgicos en adultos: 650 mg1000 mg de paracetamol cada 6-8 horas, facilitándose en la medida de lo
posible la medicación y, en caso necesario, se dará orden enfermera de
su dispensación.
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los
procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a
otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en
contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora
la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
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4.- Criterios de coordinación sanitaria
Los problemas de salud requieren frecuentemente de la actuación coordinada
de distintos profesionales en su abordaje, siendo también necesario en estos procesos
la derivación a la consulta del médico en algunas ocasiones.
No obstante, hay que tener en cuenta que dicha coordinación sanitaria no
suplanta el establecimiento del diagnóstico enfermero y la pauta de cuidados
necesarios por parte de la enfermera Familiar y Comunitaria responsable del caso.
A continuación se citan los casos en los que se está indicada la coordinación
mediante derivación con otros profesionales como son los médicos.
4.1 Situaciones personales:
o Alergia al paracetamol.
o Diabetes Mellitus en tratamiento farmacológico.
o Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluida HTA).
o Enfermedades neurológicas o neuromusculares (parálisis cerebral,
síndrome de Down, demencias, esclerosis múltiple, Síndrome de
Duchenne, etc.).
o Enfermedades
respiratorias
crónicas
(incluyendo
displasia
broncopulmonar, fibrosis quística, EPOC y asma moderada y grave).
o Hemoglobinopatías y anemias moderadas y graves.
o Hepatopatías crónicas.
o Inmunodeprimidos
(VIH, trasplantados o esplenectomizados,
enfermedad oncológica, tratamiento con inmunosupresores).
o Insuficiencia renal crónica.
o Mujeres embarazadas.
o Niños/as menores de 2 años.
o Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento
prolongado con ácido acetilsalicílico.
o Obesidad mórbida (IMC>40).
4.2 Presencia de al menos uno de los siguientes signos o síntomas:
o Alteración del nivel de conciencia: Confusión, desorientación, agitación.
o Diarrea acuosa.
o Dolor torácico.
o Expectoración no blanquecina.
o Frecuencia cardiaca >100 lpm. sin fiebre ó >120 lpm. con fiebre.
o Frecuencia respiratoria < 12 ó >20 rpm.
o Oliguria.
o Otalgia intensa.
o Saturación O2 < 94.
o Sintomatología >3 días.
o TA S. <90 mm. hg. ó T.A:D. < 60 mm hg.
o Temperatura corporal < 35ºC ó >40ºC.
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el Lenguaje especialista del Cuidado
Vol. 1; Suppl 1
5.- Actuación según niveles de riesgo
Con el fin de coordinar el seguimiento de este síndrome se clasificarán las
personas afectadas por las alteraciones de la salud antes mencionadas en dos
modalidades:
5.1 Personas de bajo riesgo
Definición. En este grupo se engloban las personas que requieren
atención exclusivamente por un profesional sanitario (en este caso la
Enfermera Familiar y Comunitaria) al no existir ningún criterio de
derivación a la consulta médica
Actuación: En estos casos no es necesaria la realización de
seguimientos de manera rutinaria, ni personal ni telefónico, por lo que es
importante asegurarse durante la atención, que la persona o un cuidador ha
comprendido los cuidados que debe realizar y los síntomas de alarma por los
que deberá volver a consultar, entregando en caso necesario información
escrita que haga referencia a estos aspectos.
Informar que si no mejora después de 72 horas o tiene alguna duda
relacionada con este proceso, la persona deberá ponerse en contacto con la
enfermera Familiar y Comunitaria que tiene adscrita y que figura en su
tarjeta sanitaria, quien valorará la evolución de su situación de salud
pautando el procedimiento a seguir.
5.2 Persona de alto riesgo
Definición. Entendiendo como tales aquéllas que, por su situación
clínica, requieren atención por parte de más de un profesional sanitario, en
este caso la enfermera Familiar y Comunitaria y el médico.
Actuación: Dado que el riesgo de aparición de complicaciones en
estas situaciones de salud es mayor, se establecen las siguientes
intervenciones de seguimiento:
1.
Dejar constancia por escrito en Historia Clínica Informatizada de la
situación de riesgo (mediante cumplimentación del protocolo de
seguimiento correspondiente).
2.
Seguimiento telefónico del plan de cuidados realizado durante las
primeras 72 horas. En este caso y dependiendo de la evolución:
o
26
En caso de evidenciarse evolución favorable:
- Refuerzo de las intervenciones del plan de cuidados e incidir las
situaciones en las que deberá ponerse en contacto con su
Enfermera Familiar y Comunitaria responsable.
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el Lenguaje especialista del Cuidado
o
Vol. 1; Suppl 1
Si se evidencia evolución desfavorable, existen dos opciones::
§ Que persistan las características que desencadenaron los
diagnósticos enfermeros, pero que no exista ningún criterio de
derivación a otro profesional
- Refuerzo de las intervenciones del plan de cuidados e
incidir en las situaciones en las que deberá ponerse en
contacto con su Enfermera Familiar y Comunitaria
responsable.
- Es recomendable mantener seguimientos periódicos y
valorar la modalidad de atención domiciliaria dependiendo
de la situación del caso.
§
Si empeoran las características que desencadenaron los
diagnósticos enfermeros o cumplen algún criterio de
coordinación con otro profesional
- Se coordinará la atención con medicina concertando una
cita en el centro o en domicilio en función de la situación
del caso.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
27
el Lenguaje especialista del Cuidado
Vol. 1; Suppl 1
6.- Algoritmo de atención del síndrome
Aunque el Síndrome antes descrito puede presentarse en cualquier persona, el
presente artículo está principalmente dirigido hacia situaciones que se presentan en
personas que, por su afección solicitan atención sanitaria en Atención Primaria, ante
la presencia de síntomas compatibles con alteraciones agudas de la salud del sistema
respiratorio.
Los otros casos, los de tipo irritativo, serán desarrollados más extensamente en
otro artículo.
De entre las personas mencionadas, conviene destacar que, existen unos grupos
poblacionales que por sus características de vulnerabilidad (por combinación de
varios Factores Condicionantes Básicos: FCB) requieren coordinación directa con
otros profesionales sanitarios con el fin de que éstos establezcan sus propias
intervenciones.
Por ello es conveniente que, sólo en estas situaciones y con el fin tanto de
agilizar la atención sanitaria como de descartar la presencia de FCB sobreañadidos, la
ayuda se reciba primero por parte de otro profesional antes de pasar a la Enfermera
Especialista para el correcto diagnóstico de sus problemas de cuidados.
Estos grupos poblacionales son:
o
Los niños menores de dos años.
o
Los ancianos mayores de 70 años.
o
Las mujeres embarazadas.
Aclarada así esta premisa y en atención a lo mencionado en el artículo se
propone el siguiente algoritmo de atención:
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el Lenguaje especialista del Cuidado
Vol. 1; Suppl 1
• Embarazada
• > de 70
• < 2 años
Persona que solicita asistencia
sanitaria por Alteración Aguda de la
Salud del Sistema Respiratorio
• No Embarazada
• < de 70
• > 2 años
Valoración funcional de la situación de la
salud (2)
Citación con su Enfermera Familiar
y Comunitaria adscrita
1. Fecha de inicio de síntomas.
2. Patrón nutricional metabólico.
3. Patrón eliminación.
4. Patrón actividad-ejercicio.
5. Patrón cognoscitivo-perceptual.
Determinación de los posibles
Diagnósticos Enfermeros (1)
Síndrome Agudo del Cuidado
Respiratorio Inefectivo
Establecimiento del plan de cuidados (3)
•
•
•
•
•
•
•
Hipertermia (3.1)
Déficit de volumen de líquidos (3.2)
Riesgo déficit de volumen de líquidos (3.3)
Limpieza ineficaz de vías aéreas (3.4)
Intolerancia a la actividad (3.5)
Conocimientos deficientes (3.6)
Dolor agudo (3.7)
Citación con medicina
Coordinación con otros profesionales (4)
•Situaciones o antecedentes personales (4.1)
•Presencia de Signos y síntomas de necesidad de
Coordinación (4.2)
Puede seguir siendo atendido
en Atención Primaria
No
Si
Bajo riesgo (5.1)
Alto riesgo (5.2)
No requirió coordinación
sanitaria
Si requirió coordinación
sanitaria
• Refuerzo de actuación y
cuándo acudir de nuevo a
Atención Primaria
Seguimiento
telefónico del plan
de cuidados a las
72 horas
Sí
No
Intervención
médica
Derivación a
Hospital
Citación con Enfermera
Familiar y Comunitaria
Seguimiento (5)
Alta Enfermera
Sí
Mejoría de la situación
de salud gracias a los
cuidados
Se mantienen las
características definitorias
de los planes
Refuerzo de
Intervenciones del
Plan de cuidados
No
Motivo
Empeoran las
características o aparecen
nuevas que requieren
coordinación sanitaria
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el Lenguaje especialista del Cuidado
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Anexo I
Criterios de los diagnósticos de enfermería
HIPERTERMIA
Valores determinantes (c. definitorias)
00197
Factores etiológicos
00060
00198
Temperatura corporal por
encima del límite normal
Piel enrojecida, hiperémica
00199
Calor al tacto
00088
00200
Aumento de la frecuencia
respiratoria
Crisis convulsivas
00169
Aumento de la frecuencia
cardiaca
00184
00201
00413
00082
00172
00242
00320
Deterioro de la salud física:
consecuencias
Anestesia: efectos indeseados
Terapia
farmacológica:
efectos no deseados
Uso de ropa inadecuada para
la temperatura
Exposición
a
ambientes
excesivamente calientes sin
precauciones
Deshidratación
Aumento
de
metabólica
Traumatismo
consecuencias
la
tasa
craneal:
DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Valores determinantes (c. definitorias)
Factores etiológicos
00073
Debilidad muscular
00197
Temperatura corporal
encima del límite normal
00209
Oliguria
00191
00212
Sed
00192
00213
Sequedad de la piel y mucosas
00214
00216
Aumento de la concentración
de la orina
Disminución de la presión
arterial
Aumento del hematocrito
00217
Pérdida súbita de peso
00215
30
00180
por
00181
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Ingesta
insuficiente
de
líquidos
Alteración en mecanismos
reguladores del equilibrio
hídrico: consecuencias
Pérdida de líquidos, vías no
naturales
Pérdida de líquidos, vías
naturales
(sudoración,
vómitos, diarrea)
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RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Valores determinantes (c. definitorias)
-
No existen (diagnóstico de
riesgo)
Factores etiológicos
00093
00184
00191
00292
Diuréticos:
efectos
deseados
Deshidratación
no
Pérdida de líquidos, vías no
naturales
Edemas
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
Valores determinantes (c. definitorias)
00003
eliminar
las
vías
Factores etiológicos
00266
Tubo endotraqueal: efectos no
deseados
00270
00070
Incapacidad para
secreciones
de
respiratorias
Disnea
00399
Tos inefectiva
00400
00401
Disminución
respiratorios
Ortopnea
00402
Dificultad para vocalizar
00277
00403
Ruidos respiratorios anormales
00278
00404
Alteración en la frecuencia y/o
en el ritmo respiratorio
00283
Espasmo de las vías aéreas:
consecuencias
Vía aérea artificial: medidas
ineficaces/insuficientes
Retención
secreciones
bronquiales: consecuencias
Mucosidad excesiva en vías
aéreas
Exudados
bronquiales:
consecuencias
Disfunción
neuromuscular
respiratoria: consecuencias
EPOC: consecuencias
00284
Asma: consecuencias
00285
00288
Vías
aéreas
alérgicas:
consecuencias
Infección
respiratoria:
consecuencias
Irritación
vías
aéreas:
consecuencias
Tabaquismo
00289
Fumador pasivo
00272
sonidos
00274
00276
00286
00287
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Vol. 1; Suppl 1
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Valores determinantes (c. definitorias)
Factores etiológicos
00073
Debilidad muscular
00150
Obesidad
00079
Fatiga
00160
Desnutrición
00445
Alteración
F.C./T.A.
en
respuesta a la actividad
Disnea de esfuerzo, malestar al
respirar
Cambios ECG indicadores de
arritmias o isquemia
00187
Hipovolemia: consecuencias
00227
Mala forma física
00228
Debilidad muscular
00233
Sedentarismo
00253
Inmovilidad: consecuencias
00254
00374
Reposo cama prolongado:
consecuencias
Desequilibrio
aportes
y
demandas
de
oxigeno:
consecuencias
Dolor
00381
Depresión
00446
00447
00281
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
Valores determinantes (c. definitorias)
Factores etiológicos
00011
Déficit de conocimientos
00014
Falta de conocimientos claves
00572
Seguimiento inexacto de las
instrucciones
Realización inadecuada de las
pruebas
Comportamientos
inapropiados
00329
Deterioro o retraso cognitivo:
consecuencias
Problemas
de
memoria:
consecuencias
Interpretación errónea de la
información
Conocimiento insuficiente
recursos comunitarios
Problemas de aprendizaje
00573
00574
00359
00360
00362
00380
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el Lenguaje especialista del Cuidado
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DOLOR AGUDO
Valores determinantes (c. definitorias)
Factores etiológicos
00071
Agitación
00007
00394
Irritabilidad
00043
00601
Informes de dolor
00054
00602
Observación de evidencias de
dolor
Conducta de protección o
defensa
Trastornos del sueño
00055
Gestación:
medidas
ineficaces/insuficientes
Manipulación incorrecta de
productos tóxicos, irritantes
Agentes
biológicos:
efectos
negativos
Traumatismo: consecuencias
00056
Fracturas: consecuencias
00057
Cambios en el apetito y en la
ingesta
Respuestas autónomas (TA, FC,
respiración,..)
Aumento
estado de alerta.
Hipervigilancia sensorial
00058
Solución de continuidad de piel,
membranas o mucosas.
Quemaduras
00083
Cirugía: efectos no deseados
00244
Deterioro musculoesquelético:
consecuencias
Inmovilidad: consecuencias
00603
00604
00605
00609
00659
00253
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el Lenguaje especialista del Cuidado
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Anexo II
Criterios de los diagnósticos médicos
Como complemento a los diagnósticos enfermeros que aparecen en las
Alteraciones de Salud Respiratorias Agudas, que conforman el Síndrome Agudo del
Cuidado Respiratorio Inefectivo descrito en el apartado 2, se anexan los criterios de
los diagnósticos de otras disciplinas sanitarias, que aparecen igualmente en las
alteraciones de salud antes mencionadas, con el fin de mejorar la coordinación
asistencial.
-
GRIPE A
•
Fiebre > 38º C, mialgias o malestar general, acompañado de cualquiera de los
siguientes síntomas:
o Cefalea.
o Dificultad respiratoria.
o Dolor de garganta.
o Rinorrea.
o Tos frecuente e intensa.
•
-
En algunas ocasiones puede ir asociado con vómitos o diarrea.
INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS ALTAS (IRA)
•
Temperatura < 38º C y al menos dos de los siguientes síntomas:
o Cefalea.
o Dolor de garganta.
o Rinorrea.
o Tos.
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el Lenguaje especialista del Cuidado
Vol. 1; Suppl 1
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el Lenguaje especialista del Cuidado
36
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
Vol. 1; Suppl 1