Caso clinico_Linfedema secundario

matr nas
Matronas Prof. 2015; 16(2): e1-e4
profesión
Caso clínico
Cuidados de enfermería/matrona en una
mujer con linfedema secundario a cáncer
ginecológico avanzado: caso clínico
Nursing/midwife care in a woman with a lymphoedema following
advanced gynaecological cancer: clinical case study
Giovanna Bastidas Lillo1, Giselle Riquelme Hernández2
Interna de Enfermería, tramo profesional Enfermera Matrona. Escuela de Enfermería. Pontificia Universidad Católica
de Chile. Santiago de Chile. 2Matrona. Universidad de Santiago de Chile. Profesora asistente adjunta. Departamento
de Salud de la Mujer. Escuela de Enfermería-Obstetricia. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile
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RESUMEN
ABSTRACT
Se presenta el caso de una mujer de 58 años con diagnóstico de linfedema secundario a un cáncer ginecológico avanzado. Se aplica el proceso de enfermería siguiendo el modelo de Gordon. Se identifican los
problemas que pueden abordarse desde enfermería, se establece el
diagnóstico y se planifican las intervenciones para mejorar las condiciones de salud. Hay que tener en cuenta que la atención ofrecida a un
paciente con linfedema secundario a cáncer ginecológico consiste básicamente en la adopción de medidas no farmacológicas, unas medidas
que el equipo de enfermería y matronas puede ofrecer para mejorar la
calidad de vida del paciente.
We present the case of a 58-year-old woman with diagnosis of lymphoedema following advanced gynaecological cancer. The nursing process according to the Gordon model was applied. Problems that can be
tackled by nursing were identified; the diagnosis was made and procedures to improve healthcare conditions planned. We have to bear in
mind that the care offered to a patient with lymphoedema after gynaecological cancer basically consists of adopting non-pharmacological
measures, which the nursing and midwifery team can offer to improve
the patient's quality of life.
©2015 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.
©2015 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.
Palabras clave: Linfedema, atención de enfermería, calidad de vida,
neoplasia urogenital.
Keywords: Lymphoedema, nursing care, quality of life, urogenital neoplasia.
INTRODUCCIÓN
matorias, traumáticas, parasitarias, neoplásicas2 o como
consecuencia del tratamiento para el cáncer (resección
de ganglios o radioterapia de ganglios linfáticos)5,6.
Entre los síntomas físicos más habituales se encuentran el dolor, la sensación de pesadez y tirantez, la debilidad, el aumento de la temperatura local y el enrojecimiento de la zona afectada, y entre los síntomas
psicológicos figuran la ansiedad, la depresión, el retraimiento social, la pérdida de confianza y la baja autoestima, entre otros7-9.
El linfedema es una enfermedad crónica y progresiva
que ocurre cuando la linfa permanece en el tejido debido a que el sistema linfático es incapaz de transportarla1-4; esto ocasiona un fallo en la reabsorción de proteínas, que al permanecer en el intersticio provocan la
extravasación y retención de agua y electrolitos2,4.
Los linfedemas pueden ser primarios, por una insuficiencia en la estructura o la función del sistema linfático5,6, o secundarios, debidos a causas infecciosas, inflaFecha de recepción: 25/10/13. Fecha de aceptación: 22/03/14.
Correspondencia: G. Bastidas Lillo. Avda. La Plaza, 915. Las Condes.
Santiago de Chile. Correo electrónico: gabastid@uc.cl
Bastidas Lillo G, Riquelme Hernández G. Cuidados de enfermería/matrona en
una mujer con linfedema secundario a cáncer ginecológico avanzado: caso
clínico. Matronas Prof. 2015; 16(2): e1-e4.
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Matronas Prof. 2015; 16(2): e1-e4
El linfedema evoluciona desde una etapa 0, en la que
no se observan signos o síntomas de enfermedad, porque
el daño en el drenaje linfático es subclínico5,9, a una etapa III, en la que progresa hacia un estado de elefantiasis,
es irreversible y no se alivia con medidas físicas5,10.
El tratamiento del linfedema, para evitar su progresión y reducir el riesgo de infección7, se basa principalmente en terapias no farmacológicas; el gold standard es
la terapia descongestiva, que incluye el drenaje linfático
manual, el uso de vendas de compresión y el cuidado
de la piel8,11-13. Por su parte, las terapias farmacológicas
con diuréticos son de corta duración y no solucionan el
problema de base9.
En el caso clínico que presentamos a continuación se
describen los cuidados de enfermería dispensados a una
mujer, hospitalizada en la unidad de ginecología de un
hospital de Santiago de Chile, con diagnóstico médico
de linfedema secundario a cáncer ginecológico en etapa
avanzada. Los objetivos fueron identificar los problemas de enfermería que presentaba la mujer y diseñar y
poner en práctica un plan de cuidados orientado a disminuir el impacto del linfedema en su calidad de vida.
Como metodología se utilizó la aplicación del proceso de enfermería según el modelo PES de Gordon
(1987)14, cuyas siglas corresponden a «problema»,
«etiología» y «signos y síntomas».
HISTORIA DEL PROBLEMA
Mujer de 58 años con antecedentes de cáncer cervicouterino diagnosticado 10 años antes, sin estadificación
descrita, tratado con quimioterapia y radioterapia por
imposibilidad de abordaje quirúrgico, y sin control
posterior al tratamiento. El 25 de octubre de 2012 consulta en el servicio de urgencias del hospital de referencia por un cuadro de 2 meses de evolución de edema en
las extremidades inferiores (EEII), indoloro, asociado a
oliguria y pérdida de peso no cuantificada.
Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC)
de abdomen y pelvis, que revela la presencia de una lesión neoplásica pélvica de origen ginecológico con afectación vulvar y vaginal, probable hematómetra, adenopatías retroperitoneales múltiples e implantes en la zona
abdominal.
Se hospitaliza a la paciente en la unidad de ginecología con el diagnóstico médico de recidiva del cáncer
cervicouterino frente a persistencia, con síndrome edematoso en estudio con observación de linfedema. Se indica iniciar profilaxis antitrombótica con enoxaparina
60 mg/12 h durante 10 días, analgesia en caso de necesidad (paracetamol 500 mg por vía oral) y colocación
de sonda vesical Foley durante 4 días.
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Mediante ecotomografía Doppler de extremidades
inferiores (EEII) se descarta la trombosis venosa profunda y se confirma el diagnóstico de linfedema secundario a compresión tumoral, y mediante una TAC
de riñón se corrobora la insuficiencia renal crónica en
etapa III. Se instaura tratamiento con furosemida (20
mg/día por vía oral, hasta el alta).
A las 2 semanas de la hospitalización el caso es evaluado por el comité oncológico, que determina un eventual tratamiento con quimioterapia, como medida de
cuidados paliativos. La paciente es derivada a su domicilio para atención ambulatoria.
VALORACIÓN GENERAL,
DIAGNÓSTICO Y OBJETIVO
En la visita de enfermería, la paciente se muestra consciente, orientada en el tiempo y el espacio, sin conciencia de enfermedad; tiene hipoacusia bilateral y dificultad para comunicarse. Los signos vitales están dentro de
los rangos normales, y se alimenta con una dieta común bien tolerada. En el examen físico se aprecian mucosas pálidas y piel hidratada, murmullo pulmonar positivo, sin ruidos agregados, y mamas sanas. Abdomen
indoloro con masa palpable en todo el hemiabdomen
inferior, de consistencia pétrea y adherida, sin dolor
con la palpación, con ruidos hidroaéreos positivos. Extremidades superiores con movilidad conservada y múltiples equimosis. EEII con movilidad reducida, edema
y fóvea (+++) que aumentan en las zonas de decúbito,
sin signos de trombosis venosa profunda y con pulsos
presentes. Las zonas de apoyo están indemnes y la diuresis es normal. No deposiciones.
Durante los últimos días de hospitalización, la paciente desarrolla una úlcera por presión (UPP) de grado II
(pérdida cutánea limitada a epidermis) en la zona sacra,
que evoluciona favorablemente.
Los problemas de enfermería identificados se clasificaron en dos grupos: problemas derivados del linfedema y problemas relacionados con el área social y
emocional. En este artículo sólo se expondrán las intervenciones realizadas sobre los problemas derivados del
linfedema.
El diagnóstico de enfermería establecido según el
modelo PES14 fue el siguiente: deterioro de la calidad
de vida relacionado con el aumento de volumen en
ambas EEII secundario a neoplasia maligna y manifestado por dificultad para la movilización, pérdida de
autonomía, sentimientos de ansiedad y angustia, y alteración de la autoimagen. El objetivo último era mejorar algunos aspectos de la calidad de vida de la paciente mediante la realización de intervenciones que
Cuidados de enfermería/matrona en una mujer
con linfedema secundario a cáncer ginecológico avanzado: caso clínico
Caso clínico
G. Bastidas Lillo, et al.
ayudasen a disminuir el linfedema de EEII, retrasando
sus complicaciones y favoreciendo indirectamente el
bienestar emocional y funcional alterado debido a la
condición descrita.
PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN
Y EVALUACIÓN DE LAS
INTERVENCIONES REALIZADAS
Las intervenciones basadas en el análisis de la evidencia
fueron agrupadas en dos bloques:
Intervenciones destinadas a disminuir
el linfedema y sus complicaciones
Se llevó a cabo una valoración de las EEII y las zonas
de apoyo y una descripción de las características de la
piel, el edema, la fóvea y el dolor, a fin de tener patrones de base para poder evaluar la evolución del cuadro. Diariamente, se midió el diámetro de la pierna a
la altura de la pantorrilla, la rodilla y el muslo, y se indicó la elevación de las extremidades a posición de
Trendelemburg durante 1 hora cada 4 horas, para favorecer el drenaje linfático4,5,11. Dada la deambulación
limitada de la paciente, se realizaron cambios de posición en la cama cada 4 horas, así como deambulación
asistida una vez al día4,5,11, con el objetivo de disminuir el riesgo de UPP.
Para evitar las lesiones en la piel, se realizó diariamente aseo corporal, secado minucioso de pliegues y espacios interdigitales de las extremidades afectadas, y lubricación de éstas con cremas hidratantes4. Además, se
practicó un drenaje manual, de proximal a distal y luego en reversa, aplicando presión media para no ocasionar dolor ni enrojecimiento en la zona4,5,11.
Si bien el efecto de estas intervenciones suele manifestarse a medio y largo plazo, pudo constatarse la disminución del volumen de la extremidad; sin embargo,
no se consiguió prevenir la UPP, por dificultades en el
cumplimiento de las indicaciones.
Intervenciones destinadas a favorecer
el bienestar emocional y funcional
Dada la autonomía limitada de la paciente, y dado también que la familia la tenía bastante abandonada, se
procuró proporcionarle compañía durante el día, y establecer una relación de ayuda aplicando la escucha activa y aclarando las dudas que pudiera tener sobre su estado de salud. Se derivó al psicólogo y a la asistente
social del hospital; esta última programó una visita domiciliaria para estudiar el eventual ingreso de la mujer
en una institución que acoge a personas con enfermedades terminales sin red de apoyo.
CONCLUSIÓN Y CONSIDERACIONES
PARA LA PRÁCTICA
El linfedema es una patología que ocasiona un deterioro de la calidad de vida. Es fundamental establecer su
diagnóstico y tratamiento cuando se halla en etapas
precoces, ya que el 90% de los casos pueden abordarse
mediante un tratamiento conservador, que aunque no
es curativo, sí permite retrasar la progresión y las complicaciones de la enfermedad, y por tanto mejorar la calidad de vida.
El diagnóstico es clínico, tal como ha podido comprobarse con la paciente de este caso, pero también
puede complementarse con una eco-Doppler para el
diagnóstico diferencial.
El tratamiento del linfedema es a largo plazo, y es importante que el paciente asuma su condición de enfermo crónico. En nuestro caso, la paciente no tenía conciencia de la enfermedad, y debido a la hipoacusia y al
deterioro de la percepción de la realidad, presentaba dificultades para seguir las indicaciones.
El tratamiento estándar del linfedema consiste en
la aplicación conjunta de terapia descongestiva,
cuidado de la piel y vendaje multicapa. La terapia
descongestiva consiste en el drenaje linfático, que
fue utilizado en el manejo del linfedema en nuestra
paciente. El cuidado de la piel tiene como objetivo
prevenir el riesgo de infección que presenta el área
afectada debido a la interrupción del drenaje linfático. Finalmente, el vendaje multicapa se coloca
tras la sesión de drenaje linfático, para facilitar la
circulación linfática, aumentar la presión tisular y
disminuir la filtración al espacio intersticial. Este
último tratamiento no se empleó en nuestra paciente, porque no se contaba con el recurso de la venda
adecuada.
Las terapias físicas deben complementarse con apoyo
psicológico y emocional. Una persona con linfedema,
por razones estéticas y funcionales, se siente diferente y
tiende a aislarse de la sociedad. Por tanto, una relación
de acompañamiento y de apoyo por parte del equipo de
salud puede ayudar a motivar al paciente a continuar
con su vida familiar, laboral y social, y a asumir su compromiso con la terapia.
Mediante el análisis de un caso clínico y la búsqueda de evidencia científica, es posible comprender el
impacto que puede tener esta enfermedad sobre la
calidad de vida de una persona. El manejo del linfedema se basa en la adopción de medidas no farmacológicas, muchas de las cuales están en manos del
equipo de enfermería, que cumple el rol principal de
investigar estos problemas para ofrecer una atención
adecuada.
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Matronas Prof. 2015; 16(2): e1-e4
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