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La gingivitis es la inflamación
de la región marginal de la en­
cía debido a la infección bacte­
riana inespecífica de ésta. La
presencia de placa bacteriana
a nivel supra y subgingival es
un fenómeno constante e inevi­
table en la mayoría de los indivi­
duos y, aunque no debe consi­
derarse un hecho patológico, sí
que explica la gran incidencia
de esta enfermedad en la po­
blación. Sin embargo, es posi­
ble el mantenimiento sano de la
encía y del periodonto cuando
la cantidad de placa es peque­
ña, la virulencia de las bacte­
rias reducida y los sistemas de­
fensivos del huésped positivos.
A pesar de que el tipo más
frecuente de enfermedad gingi­
val es la afección inflamatoria
simple llamada, en ocasiones,
gingivitis marginal crónica o
gingivitis simple, la encía puede
presentar síntomas de otras
enfermedades o de cambios
sistémicos, que determinarán
la clasificación de la gingivitis.
Tipos de gingivitis
Gingivitis relacionada
con la placa bacteriana
Loe y col, en 1965, llevaron a
cabo una investigación denomi­
nada «Gingivitis experimental
en el hombre» en la que demos­
'Responsable del departamento
de Periodoncia, Clínica Padrós
traron que, a partir de una su­
perficie dental limpia, en la ma­
yoría de los pacientes la acu­
mulación de placa durante un
periodo de dos a tres semanas
da por resultado una gingivitis
manifiesta. A causa de esta
acumulación se alteran los
componentes de la flora que
forma la placa, en los primeros
días aparecen cocos gramposi­
tivos y espirilados, posterior­
mente filamentos y finalmente
espiroquetas (gramnegativas).
La encía reacciona al aumento
cuantitativo y a la alteración
cualitativa de la placa con una
inflamación de intensidad varia­
ble (figura 1).
control de placa en los pacien­
tes portadores de aparatología
ortodóncica, ya que ésta es
otra causa del aumento de la
retención de placa y, en conse­
cuencia, de la posible aparición
de una gingivitis.
a) Gingivitis simple o margi­
nal crónica
Es la forma más común de
enfermedad gingival, pudiendo
permanecer estática durante
largos periodos de tiempo o
bien proceder a la destrucción
de las estructuras de soporte
del diente, en cuyo caso se ha­
bla del establecimiento de una
periodontitis (<<piorrea»). Las
causas de esta progresión no
se conocen con toda claridad;
sin embargo, la progresión es
frecuente, ya que algunas mo­
dalidades de gingivitis se en­
cuentran en el 70% de la pobla­
ción adulta.
La principal característica de
la gingivitis simple es que se
trata de un proceso reversible
(figura 2) mediante un adecua­
do control de placa, ya que
aunque el tejido conectivo de la
encía se destruye en mayor o
menor grado en función de la
gravedad del caso y su lugar es
ocupado por un infiltrado infla­
matorio, el epitelio de inserción
Figura 1. La acumulación de placa y
de cálculo supra y subgingival supone
el establecimiento de una gingivitis;
en este caso el paciente presenta un
edema y un enrojecimiento
importante
Cabe destacar que existen
una serie de factores naturales
que favorecen la retención de
placa: la presencia de sarro o
cálculo supra y subgingival, el
apiñamiento de los dientes, ellí­
mite amelocementario (es de­
cir, el punto de unión del esma~
te que recubre la corona de los
dientes y el cemento que recu­
bre la raíz) y la respiración bu­
cal. Otros factores añadidos
que conllevan la acumulación de
placa son la presencia de res­
tauraciones dentales desbordan­
tes o prótesis mal ajustadas,
por ejemplo. Hay que resaltar
la importancia de un excelente
Figura 2. La gingivitis tratada es
reversible. A) La paciente acude a la
consulta con una gingivitis
establecida. B) Después del
tratamiento (raspado y alisado
radicular y enseñanza de higiene oral)
la inflamación ha remitido totalmente
padece cambios morfológicos
importantes y las fibras supra­
crestales se destruyen parcial­
mente, el límite apical de éstas
aún se mantiene íntegro y no
se produce una pérdida del so­
porte periodontal porque no se
sobrepasa la barrera defensiva
del periodonto.
Sintomatología
Es difícil trazar el límite entre la
encía sana y la gingivitis; histo­
lógicamente, incluso una encía
de aspecto clínicamente sana
muestra casi siempre un pe­
queño infiltrado inflamatorio
(gingivitis subclínica) y manifies­
taciones de vasculitis en el ple­
xo de los vasos laterales al epi­
telio de unión; además se cons­
tata un aumento del flujo del lí­
quido gingival hacia el surco (fi­
gura 3).
Figura 3. Gingivitis subc/ínica
diagnosticada por la presencia de
sangrado al sondaje
Con la progresión clínica e
histológica de la inflamación (fi­
gura 4), se produce una prolife­
ración lateral de las células ba­
sales del epitelio de unión, que
se separa del diente, a la vez
que penetran bacterias entre la
superficie de éste y el epitelio:
se produce la formación de la
denominada bolsa gingival. En
las gingivitis intensas con mu­
cha inflamación del tejido pue­
den formarse pseudobolsas.
Las bolsas gingivales y las
pseudobolsas no son auténti­
cas bolsas periodontales, ya
que todavía no se ha producido
la proliferación en profundidad
del epitelio de unión ni una pér­
dida de inserción. En esta situa­
ción hablamos ya de una gingi­
vitis establecida, cuyo primer
síntoma clínico significativo es
la presencia de sangrado al
sondaje, es decir, el que se
de afilado, a edematosa e, in­
cluso, con las papilas interden­
tales abultadas.
3. Cambios en la posición
gingival. El margen gingival
puede invadir el espacio de la
corona.
4. Cambios en la textura su­
perficial: se puede evidenciar
una superficie satinada con la
pérdida o reducción del punti­
lIeo gingival.
5. Hemorragia espontánea o
bajo una leve presión y aumen­
to del líquido crevicular.
Figura 4. Primera reacción
histológica del huésped a la placa.
Los gérmenes grampositivos (azul) y
los gramnegativos (rojo) se acumulan
a nivel del sulcus (zona de unión del
diente y la encía). Los
polimorfonucleares migran por
quimiotaxis para crear una barrera
defensiva frente a las bacterias
produce por la penetración de
una sonda periodontal roma a
través del epitelio de unión
(desprendido) hasta el tejido
conjuntivo subepitelial rico en
vasos. El sangrado al sondaje
se descubre fácilmente en la
clínica, y por ello es de gran va­
lor para el diagnóstico tempra­
no y la prevención de la gingivi­
tis avanzada. El sangrado al
sondaje ocurre antes de que
los cambios de la coloración u
otros signos visuales de la infla­
mación se manifiesten.
Cuando se ha establecido
una gingivitis avanzada el san­
grado es más intenso, pudien­
do llegar a ser espontáneo o
provocado por el traumatismo
mecánico, es decir, al cepillar­
se los dientes o morder alimen­
tos sólidos, como manzanas,
etc. En este caso se aprecia
clínicamente un acusado enro­
jecimiento y una hinchazón ede­
matosa (figura 5).
En síntesis, la inflamación
gingival supone:
.
l. Cambio de coloración de
la encía, de rosa cora'l éf' rojo o
rojo azulado.
2. Cambio en la forma de la
encía, que en condiciones nor­
males es delgada y con un bor­
Figura 5. Gingivitis avanzada
manifestada por la inflamación y
enrojecimiento del margen gingival.
Es de destacar la gran acumulación
de placa existente
b) Gingivitis avanzada por
factores sistémicos
A veces, las encías pueden
presentar síntomas de otras
enfermedades, que ocasional­
mente están relacionadas con
problemas periodontales comu­
nes. Algunas de éstas son las
siguientes:
Gingivitis relacionada con fár­
macos: Algunos fármacos co­
mo los antiepilépticos (hidantoí­
nas), los inmunosupresores (ci­
closporinas) y los antagonistas
del calcio (nifedipino, diltiazem,
verapamilo, etc.) conllevan una
hipertrofia por afectación de di­
versos elementos, especial­
mente del colágeno gingival. En
algunas ocasiones, los agran­
damientos gingivales son tan
excesivos que cubren las coro­
nas dentales parcial o totalmen­
te, entorpeciendo la mastica­
ción e, incluso, provocando un
desplazamiento dental. La can­
tidad de inflamación está aso­
ciada a la cantidad de placa
acumulada, por lo que un ade­
cuado control de placa reduce
la severidad; sin embargo, en
los casos severos el tratamien­
to periodontal conservador que
incluye profilaxis profesional
frecuente, un régimen de higie­
ne muy estricto por parte del
paciente y tratamiento coadyu­
vante con clorhexidina puede
no resultar suficiente por lo que
además se necesitará la inter­
vención quirúrgica de elimina­
ción de los tejidos proliferados.
Como que en muchos de estos
pacientes la medicación no
puede dejarse de administrar,
es inevitable la recidiva del pro­
blema por lo que el control con­
tinuo es fundamental.
- Gingivitis relacionada con
enfermedades sistémicas: En
los casos en los que existe gingi­
vitis con sangrado muy intenso
en relación con la cantidad de
placa, especialmente en niños,
puede sospecharse la presen­
cia de una enfermedad sistémica
como por ejemplo una discra­
sia sanguínea (leucemia), o el
déficit de vitamina C.
- Gingivitis relacionada con
hormonas sexuales: Embarazo.
Está bien establecido que la
gravedad de la inflamación gin­
gival es mayor durante el em­
barazo que en el posparto; sin
embargo, esta gingivitis no
conlleva una periodontitis más
destructiva. Cuando la embara­
zada presentaba una gingivitis
preexistente el agravamiento
de ésta se observa al segundo
mes de gestación y alcanza su
máximo en el octavo mes; in­
mediatamente después del par­
to, la encía presenta un estado
similar al del segundo mes del
embarazo . Estas variaciones
oscilantes de la inflamación
coinciden con el aumento de las
concentraciones circulantes de
estrógeno y progesterona, por
lo que se considera que existe
una relación definitiva entre la
concentración hormonal y la res­
puesta gingival observada.
Se ha constatado que las
hormonas sexuales femeninas
son capaces de alterar el siste­
ma microvascular del tejido co­
nectivo gingival, el sistema in­
munitario (depresión de la res­
puesta mediada por células) y la
flora subgingival normal (trans­
formación de la flora subgingi­
val a un estado más anaerobio).
Clínicamente la encía de las
embarazadas se caracteriza
por cambios inflamatorios; el
tejido está edematoso, hiper­
plásico y rojo oscuro; la super­
ficie gingival está brillante y
tiende al sangrado con facili­
dad. Estas alteraciones se de­
tectan a nivel marginal y, espe­
cialmente, en la papila interden­
tal (figura 6).
Figura 6. Gingivitis del embarazo.
A) Embarazada de gemelos que
presenta una importante gingivitis.
B) Unas semanas después
del tratamiento se constata
una mejoría evidente
En ocasiones, puede darse
la lesión clásica del embarazo
denominada «epulis del embara­
zo» (figura 7); consiste en una
masa tumoral interdental, que
aparece aislada, hiperplásica,
protruida, roja brillante o ma­
genta; crece en forma de mora
y, suele aparecer durante el se­
gundo trimestre; sangra al me­
nor estímulo y ocasiona, inclu­
so, migración dental. Se ha su­
gerido que una irritación local
es la causa de la lesión inicial y
Figura 7. Epulis del embarazo
que la respuesta hística se ve
exagerada por el estado hor­
monal. Por lo general, la lesión
desaparece en el posparto,
aunque a veces se requiere la
excisión quirúrgica para que de­
saparezca por completo; cuan­
do ésta se precise se pospone
hasta después del embarazo;
antes del parto, se empieza a
reducir mediante un tratamien­
to de raspado y alisado radicu­
lar y una instrucción de higiene
bucal intensiva.
En un embarazo normal no
está contraindicado el trata­
miento dental si se tiene en
cuenta el estado de gestación y
la extensión de los procedimien­
tos dentales. El segundo trimes­
tre es el periodo más seguro, y
es posible aplicar el tratamiento
dental de rutina, aunque siem­
pre es recomendable que sea m~
nimo. Dado que son los irritan­
tes locales la causa fundamental
del inicio de la enfermedad pe­
riodontal durante el embarazo,
es prudente educar a la emba­
razada con técnicas adecuadas
de control de placa al principio
de su estado.
Anticonceptivos orales
Aunque una gran parte de infor­
mes revelan un incremento en
la prevalencia de gingivitis con
el uso de anticonceptivos ora­
les, no todas las mujeres res­
ponden de esta manera, y de
hecho muchas no presentan al­
teración gingival. Parece ser
que la ingestión de hormonas
afecta a uno o más de los sig­
nos clínicos de la inflamación,
que va desde un incremento
perceptible del exudado gjngi­
val, hasta gingivitis, e incluso
tumores del embarazo. Si bien
en la mayor parte de los casos
las alteraciones producidas son
reversibles, a veces pueden lle­
gar a ser irreversibles, aunque
la inflamación tiende a disminuir
cuando el anticonceptivo oral
se suspende o se reduce la do­
.siso Es de destacar la divergen­
cia de opiniones sobre el tema,
atribuible a las diferencias en la
cOmposición de los fármacos,
la dosis, la duración del trata­
miento y el huésped.
- Relacionada con otras alte­
raciones hormonales: Ovarios
poliquísticos, pubertad y meno­
pausia.
Gingivitis ulcerativa
necrotizante aguda (GUNA)
La GUNA es el tipo menos fre­
cuente de gingivitis; es caracte­
rística de adolescentes y adul­
tos jóvenes que pasan situacio­
nes de tensión emocional. Se
caracteriza por la presencia de
dolor en la encía, y la necrosis
de la papila interdental (figura 8).
Aparece repentinamente en for­
ma de lesión ulcerada cubierta
por una pseudomembrana blan­
ca, que se extiende desde la
punta de la papila hasta abarcar
la encía marginal. Este proceso
tiene una marcada tendencia a
ser recurrente, y cuando se repi­
te varias veces puede conllevar
Figura 8. Pérdida de la papila
interdental en un paciente afecto
de una GUNA; en este caso
se ha producido, incluso, una pérdida
de soporte alveolar
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62
la afectación del proceso alveo­
lar subyacente y evolucionar
hacia una forma característica
de periodontitis: la periodontitis
ulcerosa necrosante. La GUNA
es una infección bacteriana
mixta; entre los microorganis­
mos asociados a la enfermedad
destacan los treponemas, sele­
nomonas, bacterioides y fuso­
bacterias, entre otros. Actual­
mente se ha asociado la pre­
sencia de este proceso con el
síndrome de la inmunodeficien­
cia adquirida (SIDA), por lo que
la presencia de GUNA puede
hacernos sospechar infección
por el VIH.
En estos casos, aunque el
tratamiento de base es el mis­
mo que en toda gingivitis, cons­
tituyen una ayuda eficaz, espe­
cialmente durante las dos pri­
meras semanas de tratamiento,
los enjuagues con clorhexidina
al 0,2% y el cepillado leve y de­
licado. En algunos casos extre­
mos se pueden recetar antibió­
ticos, siendo los más eficaces
las penicilinas y otros de amplio
espectro como las tetraciclinas
o el metronidazol, aunque los
fármacos tienen una utilidad li­
mitada en el tratamiento de la
GUNA.
Gingivitis no asociada
con la placa bacteriana
Este tipo de gingivitis se carac­
teriza por la falta de respuesta
al control mecánico o químico
de la placa bacteriana, y una
distribución de la inflamación
en sentido ápico-coronal, es de­
cir, no tiene predilección por la
afectación del margen gingival.
- Alteraciones gingivales rela­
cionadas con enfermedades de
la piel y membranas mucosas.
Muchos de estos casos presen­
tan inflamaciones gingivales
que causan dolor y sensación
de quemazón. El tratamiento
de estas gingivitis puede verse
ayudado por la aplicación de
corticoides locales.
a) Pénfigo
b) Penfigoide cicatrizal
c) Liquen plano
d) Psoriasis
e) Gingivitis descamativa (fi­
gura 9)
f) Lupus eritematoso
g) Eritema multiforme
h) Fibromatosis gingival idio­
pática
i) Estomatitis aftosa recu­
rrente.
- Gingivoestomatitis infec­
ciosa
a) Gingivoestomatitis herpé­
tica
d) Herpes zoster
c) Herpangina
d) Sífilis
e) Candidiasis
f) Actinomicosis
g) Histoplasmosis
En estos casos, el tratamien-
Figura 9. Gingivitis descamativa en
una anciana bajo tratamiento
antidepresivo
to de la gingivitis irá ligado con
la curación del proceso patoló­
gico de base.
- Gingivitis alérgica.
Prevención
y tratamiento
Para suprimir la gingivitis deben
eliminarse la placa, el cálculo u
otras estructuras retenedoras
de placa, posteriormente, la
gingivitis puede tratase con éxi­
to si existe un adecuado con­
trol de placa incluso con facto­
res de riesgo como el embara­
zo. Existe una tolerancia tisular
a la placa recién formada, por
lo que no se establecerá una
gingivitis si se elimina la placa
completamente cada 48 horas.
Se ha discutido si la gingivitis
simple, especialmente la forma
subclínica, que es casi univer­
sal en la población adulta, re­
quiere ser ignorada dado que
tiene poco o ningún efecto en
el confort y bienestar del indivi­
duo. Sin embargo, existen una
serie de razones apremiantes
para reconocer y tratar adecua­
damente las gingivitis; entre
ellas se destacan:
l. Se trata de una desviación
patológica de la salud.
2. Con el tiempo, puede evo­
lucionar hacia una periodontitis
destructiva y el único modo de
evitarlo es eliminando o redu­
ciendo la gingivitis. Como no se
conoce qué gingivitis van a evo­
lucionar hacia una periodontitis,
toda gingivitis debe ser consi­
derada un factor de riesgo pa­
ra la pérdida de inserción.
3. Cuanto menos grave es la
gingivitis menor es la pérdida de
inserción alo largo del tiempo.
4. El riesgo de pérdida de in­
serción en los pacientes con
gingivitis está potenciado si ya
han tenido una pérdida de inserción con anteriori­
dad, lo que indicará la susceptibilidad del hués­
ped a la enfermedad periodontal y, por lo tanto,
la necesidad de visitas periódicas y control estric­
to de la higiene oral.
La higiene oral llevada a cabo por el propio pa­
ciente es el pilar principal en la terapéutica y pro­
filaxis periodontal. La colaboración del paciente
determina el éxito del tratamiento periodontal.
El cepillo de dientes es un medio auxiliar impor­
tante en la eliminación mecánica de la placa aun­
que no alcanza la región interdental, zona donde
las lesiones iniciales de gingivitis y periodontitis,
así como las caries, son más frecuentes, por
ello, el cepillo de dientes ha de ser complementa­
do en cada caso con otros medios auxiliares de
higiene que permitan la limpieza de estos espa­
cios. l\Jo existe ningún método higiénico de vali­
dez general, las técnicas de limpieza vendrán de­
terminadas por el tipo y gravedad de la enferme­
dad periodontal, la situación morfológica dental y
la habilidad manual del paciente. Como norma, la
eliminación sistemática minuciosa de la placa es
necesaria como mínimo una vez al día.
El tratamiento doméstico de base de toda gin­
givitis tiene como objetivo principal la eliminación
completa de la placa bacteriana. Por ello, convie­
ne en la mayoría de casos su detección utilizando
reveladores de placa (figura 10), El colorante clá­
sico de la placa es la solución roja de eritrosina.
Los diferentes medios mecánicos que puede
utilizar el paciente para controlar la placa fueron
explicados en un artículo anterior, por lo que se­
guidamente destacaremos únicamente algunos
aspectos concretos de interés.
Toda un fondo de publicaciones al servicio de la Sanidad yla Farmacia españolas DIAS
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Química Clínica
ACfA
I
PEDIATRICA ESPAÑOLA
CORE JOURNALS
Técnicas de cepillado Clásicamente se describen dos técnicas de cepi­
llado: «La técnica modificada de Bass" (1954): Se
utiliza en individuos con un periodonto sano y
también pacientes con gingivitis o periodontitis.
Aplicando el cepillo con un ángulo de 45° y reali­
zando pequeños movimientos circulares, sin des­
plazamiento lateral del cepillo, las cerdas pene­
tran en los espacios interdentales y en el sulcus,
zonas claves en el establecimiento de la enferme­
dad periodontal.
«Método vertical rotatorio de Stillman,, : Este
método se recomienda para periodontos sanos o
con recesiones generalizadas. El movimiento del
cepillo se realiza desde la encía al diente con giro
simultáneo a lo largo de su eje longitudinal.
En el proceso de enseñanza de higiene oral, se
suelen combinar ambas técnicas, aunque en los
niños es la segunda la que se suele explicar, al
. ser más fáCil de llevar a cabo.
- La ausencia de placa depende menos de la for­
ma del cepillo de dientes, de la pasta o de la téc­
nica de cepillado que de un procedimiento ade­
cuado y sistemático con el cual se abarcan todas
las superficies dentales de la dentadura.
Las zonas de los puntos de contacto entre
dientes no se pueden alcanzar con ningún cepillo
o
EDICIONES MAYO Figura 10. Revelador fluorescente
para demostrar al paciente la
presencia de la placa bacteriana
de dientes, por lo que conven­
drá utilizar medios auxiliares de
higiene interdental como la se­
da dental. Para el paciente con
poca habilidad manual existen
portahilos y enhebradores; es­
tos últimos son muy útiles en
los pacientes portadores de
aparatología ortodóncica fija o
retención mediante ferulización,
casos en los que la acumulación
de placa y el establecimiento de
una gingivitis es muy frecuente.
En la utilización de la seda
dental (figura 11), para no lesio­
nar la papila se introduce la se­
da con precaución a través del
punto de contacto interdental y
se desplaza hacia abajo rozan­
do la superficie de un diente y
realizando un suave movimien­
to de vaivén, con la seda tensa­
da. Seguidamente, se procede
a la limpieza del diente adya­
cente siguiendo la misma técn~
ca. En los casos en que existan
separaciones entre dientes
(diastemas) es preferible el uso
de cepillos interproximales. Es­
tos últimos también son muy
útiles para debajo de los pónticos
de las prótesis fijas donde si no
se recomienda el hilo «super­
floss», que al tener un extremo
duro permite el paso del hilo en
forma de cepillo por debajo del
póntico de la prótesis.
Los irrigadores de un solo
chorro o de varios chorros no
eliminan la placa adherente,
aunque son buenos instrumen­
tos para el lavado a fondo y la
eliminación de partículas des­
prendidas, una vez se ha lleva­
do a cabo la eliminación mecá­
nica de la placa.
Con un buen control de pla­
ca, la gingivitis es reversible
hasta un cierto grado, incluso
sin terapéutica, aunque es fun­
damental la revisión por parte
del estomatólogo u odontólogo
que determinará la gravedad
del proceso. En los casos de
gingivitis establecida o avanza­
da en que se precise un trata­
miento clínico, se llevará a ca­
bo un raspado y alisado radicu­
lar para eliminar los gérmenes
patógenos y, consiguientemen­
te, la inflamación. Sólo en los
casos en los que se constate
una especial dificultad para con­
trolar el nivel de placa y mante­
ner el resultado del tratamien­
to, se prescribirán colutorios
bucales. Entre ellos los más efi­
caces son los de clorhexidina,
aunque debido a su potencial
de tinción deberán utilizarse
únicamente durante periodos
determinados de tiempo. En al­
gún caso en que el paciente
Figura 11. Cinta de seda limpiando la
superficie interproximal de un incisivo
inferior
presenta una inflamación muy
severa e, incluso, dolor se rece­
ta un colutorio a base de clo­
rhexidina, antes de llevar a cabo
la primera sesión de tratamien­
to; con ello se pretende dismi­
nuir un poco la hinchazón y el
dolor, aunque no mejorará del
todo hasta que se eliminen los
irritantes locales. En la actuali­
dad también se destacan los
colutorios a base de triclosan o
de sanguinarina, productos que
no resultan tan eficaces como
la clorhexidina, pero que pue­
den ser de ayuda durante los
periodos de mantenimiento.
Recientemente, han apareci­
do los chicles de clQrhexidina,
cuyos efectos parecen tener
amplias perspectiva;;, aunque
aún se requieren más estudios
que certifiquen su éxito y deter­
minen sus indicaciones. Tam­
bién son de comercialización
actual los geles a base de clor­
hexidina que permiten la aplica­
ción tópica 'J localizada del anti­
séptico; es ideal en los casos
en que existe una lesión gingi­
val situada en un punto en con­
creto; además, la presentación
en forma de gel aumenta la
sustantividad del producto.
Bibliografía
Bascones A. Periodoncia. Diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad periodorl­
tal. Madrid 1989, Ed. Avances.
Carasol M, Alonso A, Alández FJ, Herre­
ra JL, Sanz M. Enfermedad periodontal
en pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana . Arch
Odontoestomatol1991; 1 (2): 83-92.
Cuenca E, Serra L. (Eds) Guia per a la
prevenció i el control de les malaties
buc~entals . Barcelona 1994, Genera­
litat de Catalunya, Departament de Sa­
nitat i Seguretat Social.
Echeverría JJ, Manau C. Periodoncia­
fundamentos clínicos. Madrid 1994,
Ediciones Ergon.
Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW. Pe­
riodoncia. Mexico 1990, Ed. Interamer~
cana-McGraw-Hill.
Kinoshita S, Wen CR. Atlas a color de
periodoncia. Barcelona 1990, Ed. Es­
paxs.
Lancer Línea Odontológica. Recopila­
ción bibliográfica de artículos sobre h~
giene y profilaxis en la Clínica Dental.
Barcelona 1995, Ed. Doyma.
Lang NP, Cumming BR, Loe H. Tooth
brushing frecuency as it relates to pla­
que development and gingival health.
J Periodontol1973; 44: 396405.
Líe MA, Danser MM, van der Weijden
GA, Timmerman MF, de Graaf J, van
der Velden U. Oral microbiota in sub­
jects with a weak or strong response in
experimental gingivitis.
Lindhe J. Textbook of clinical periodon­
tology . Copenhague 1983, Munks­
gaard. Noguerol BN, L10dra JC, Sicilia
A, Follana M. La salud bucodental en
España. 1994, Antecedente s y pers­
pectivas de futuro. Madrid 1995, Ed.
Avances .
Loe H. Theilade E, Jensen SB. Experi­
mental gingivitis in man oJ Periodontol
1965; 36: 177-87.
Mendieta C. Agrandamiento gingival se­
cundario a fármacos . Periodoncia
1993; 3 (3): 48-56.
Ramberg P, Líndhe J, Dahlen G, Volpe
AR. The influence of gingival inflamma­
tion on the novo plaque formation.
J Clin Periodont 1994; 21 (l): 51-6.
Ramfjord SP. Investigación clínica en
Periodoncia. Arch Odontoestomatol
1995; 11 (4): 197-209.
Rateitschak KH, Rateitschak-Pluss EM,
Wolf HF. Atlas de Periodoncia. Barcelo­
na 1987, Ed. Salvat.
Socransky SS, Haffajee AD (eds.). Mi­
crobioloby and immunology of perio­
dontal diseases. Periodontology 2000,
1994, vol. 5.
Wilson Jr TG. Dental maintenance for
patients with periodontal diseases.
Chicago 1989, Quintessence Publi­
shing CO.
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