O saber holístico - AGSM
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VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental «O saber holístico» Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Lugo, 9, 10 e 11 de xuño de 2005 Compiladores Dr. Luis F. Vila Pillado Dr. Ramón M. Area Carracedo © Asociación Galega de Saúde Mental, 2005 Edita Asociación Galega de Saúde Mental Secretaría Técnica: Congrega, S.L. R/ Rosalía de Castro, 13- 1º esq. 15002 A Coruña http://www.agsm.es Deseño e maquetación MyM. A Coruña Imprime Feito, S.L. Severino Cobas, 67 - 36214 Vigo feito@feitonet.com Depósito Legal: I.S.B.N.: 84-935033-2-0 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental «O saber holístico» Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Índice Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo Conferencia inaugural Marcel Proust en la obra de Rof Carballo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Jean Garrabé Obradoiros Taller: «La Comunicación» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Mª Consuelo Carballal Balsa «Me lo dice el cuerpo». Expresión somática y trabajo corporal en psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Marisol Filgueira Bouza Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia Gramática generativa y mente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Camilo José Cela Conde, Gisèle Marty, Marcos Nadal, Miguel A. Capó. Carolina López Arenillas & Atahualpa Fernández Semántica general y psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Ramiro J. Álvarez El trastorno formal del pensamiento: una alteración pragmática y ejecutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Dr. Álvaro Barrera Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Psiquiatría y etología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Víctor Rodríguez, Rosendo Fernández Neurobiología del amor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 José María Izquierdo Rojo Consideraciones acerca de la envidia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Luis González Domínguez-Viguera Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez Pensamiento primitivo y conciencia moderna . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 Marcelino Agís Villaverde Locura y creatividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 María José Recimil López, Isabel García Lado, Ramón Area Carracedo Mesa 4: Bioloxía e psicoanalise Confluencia Jung-Klein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 Enrique Galán Santamaría Notas sobre biología lacaniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245 Fe Lacruz Las claves de la conducta: último reposicionamiento de Rof . . . . .253 Manuel Álvarez Romero Mesa 5: Psicosomática Una reflexión clínico-teórica sobre el cuerpo, la mente y la identidad corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267 Jorge L. Tizón Alexitimia y psicosomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279 Matilde Blanco Venzalá Psiconeuroinmunología y el concepto de urdimbre de Rof Carballo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283 J. Sancho Rof Mesa 6: O home como encontro Lo que queda de los héroes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293 Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Luis González Domínguez-Viguera, Montserrat Neira Rodríguez Neurobiología de la experiencia de éxtasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313 Fco. J. Rubia Vila Elogio de las humanidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325 Jesús Blanco Echauri, Mª Juana García Medín Comunicaciones libres Nostalgia, catalepsia, locura y «gaitoterapia»: Historias de gallegos en Cuba en el período de fin de siglo XIX y primeras décadas del XX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339 David Simón Lorda, Emilio González Fernández Adaptación y validación de la versión española del Addenbrooke´s Cognitive Examination en una población rural de bajo nivel educativo en Galicia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346 A. García-Caballero, M. González, I. García-Lado, J. González-Hermida, M.J. Recimil, R. Area, F. Manes, G. Ozaita, S. Lamas, GE. Berrios Estudio comparativo entre diez métodos de corrección del test del reloj en una población española de bajo nivel educativo . . . . . . . .348 A. García-Caballero, A. Cibeira, G. Gómez, MJ. Recimil, R. Area, I. García-Lado, J. González-Hermida, S. Lamas, C. Cadarso-Suárez VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Unamuno y Rof Carballo: más allá del erotismo . . . . . . . . . . . . . . .350 Ana Isabel Carballal González Análisis motivacional y abordaje terapéutico en el trastorno límite de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356 Juan Ramón Teijeira Santiago, Miguel Ángel Talavera Valverde, Pablo A. Cantero Garlito Las nuevas resistencias: ortodoxia, psiquiatría comunitaria y paradojas en la institución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362 Juan Ramón Teijeira Santiago, Miguel Ángel Talavera Valverde, Pablo A. Cantero Garlito El sexo del equipo holístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369 Pablo A. Cantero Garlito, Juan Ramón Teijeira Santiago, Miguel Ángel Talavera Valverde, Andrés González García Os demos do bosco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371 Jesús Alberdi Sudupe, Sonia González Bardanca, Eva Fontela Vivancos, Mar Serrano Carton Un nuevo reto en salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374 Manuela Blanco Presas, Carlos Javier Álvarez Castro Seducción e psicoterapia. O mito de Don Juan . . . . . . . . . . . . . . . . .380 Fidel Vidal Puede que haya un poco de maldad en este mundo . . . . . . . . . . . .390 Carlos Porvén Día 8 Presentación do libro do VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental: «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Luis Vila Pillado Presidente do Comité Organizador do VI Congreso da AGSM Ramón Area Carracedo Presidente do Comité Científico do VI Congreso da AGSM Coincidindo có centenario de Rof Carballo, propuxémonos hai xa uns anos, organizar o 6º Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental, como homenaxe ó profesor, non só po-la relevancia da sua producción científica senón pola filosofía que presidiu o seu achegamento á Ciencia e ó Coñecemento. Precisamente por iso, escollimos como título «O saber holístico» xa que ademáis, é algo que incide nún dos aspectos máis específicos da nosa asociación: a interdisciplinariedade. Tamén a realización dun Congreso da nosa asociación na cidade de Lugo, para nós resultaba un obxectivo importante de cara a equipara-la situación da nosa especialidade coa do resto da comunidade galega. Xa tiñamos realizado duas xornadas, por certo con unha asistencia moi digna en canto a número de participantes, pero quedábanos o reto dun Congreso, e así prantexámonolo con grande entusiasmo. Ao longo das diferentes mesas nas que estivo organizado formalmente o Congreso, e ás que procuramos dar como nome o de algún dos libros máis importantes do Profesor Rof Carballo, revisáronse e actualizáronse algunhas das máis profundas intuicións que tivo e tentamos proseguir os camiños que, de maneira xenial, emprendeu. Quixemos tamén dar un matiz persoal a cada un dos temas incorporados ao programa fuxindo desa tendencia que a globalización, como proceso que tamén parece afectar aos Congresos, leva a presupoñer que todo o mundo pode falar de calqueira cousa. Tentamos tamén evitar os temas trillados e ós que se pode acceder fácilmente a traverso dun bon libro ou dunha boa revista, achegándonos máis ben a temas de reflexión, algo que se poido observar a traverso da organización das mesas, destiñadas a exercitar, o diálogo e a integración. Tratamos, en definitiva, de recolocar as interrogacións que involucran á Saúde Mental despois dunha relectura da obra de Rof, escollendo ás persoas da nosa especialidade que podían 9 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo explicar tales interrogantes e modificar o clásico formato dun congreso de maneira que se facilitase, no só a resposta, senon a xeración de novos e útiles interrogantes. Como sinalaba Kundera «a estupidez da xente procede de ter resposta para todo. A sabedoría da novela procede de ter unha pregunta para todo». E por esta liña é por onde tentamos ir movendonos. Queremos agradecer a tódolos membros do comité organizador e do comité científico o traballo realizado que pensamos determinou un programa atractivo e especial, o mesmo que ós organizadores dos últimos congresos da nosa asociación, os doctores Fernando Iglesias Gil de Bernabé e Víctor Pedreira Crespo pola axuda amosada e pola información que nos deron sobre os aspectos organizativos dos mesmos, e que nos axudaron dun xeito inestimable, ao igual que agradece-lo apoio prestado ao proxecto en primeiro lugar pola Dra. Mª Dolores Domínguez, presidenta da AGSM cando pensamos en realizar este Congreso, idea que apoióu dende o principio, igual que ó Dr. Luis Ferrer i Balsebre, presidente durante o tempo no que se foi xestando o congreso. Tamén o noso agradecemento exténdese ós poñentes pola disposición amosada, ós coordenadores das mesas, á Sociedad Española de Medicina Psicosomática e á Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática, que tan pronto tiveron noticias do noso proxecto sumáronse ó mesmo, e ás institucións o seu inestimable apoio, especialmente e entre outras ó Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Consellería de Sanidade, e Concello de Lugo, este último ademáis aceptando gostosamente as nosas solicitudes de adicar unha rúa da cidade á figura de Rof e á colocación dunha placa na súa casa natal destacando tamén o especialmente cordial e intelixente trato que en todo momento nos manifestaron. Naturalmente non podemos esquecer a dona Carmen Rof Carballo, por termos facilitado os textos do seu irmán difíciles de atopar e por terse ofrecido pra axudarnos no que cumprira. Asimesmo, agradecemos o apoio económico e loxístico dos laboratorios da industria farmacéutica que colaboraron na súa grande maioría de xeito acorde ás suas posibilidades na organización do Congreso. Decir por último que o grande esforzo que nos supuxo durante estos anos ós organizadores do Congreso, e gracias á axuda da nosa segretaría técnica, na nosa opinión viuse recompensado polo proveito que tódolos participantes poideron sacar deste denso programa científico así como dos actos sociais que preparamos e que na súa grande maioría recóllense neste volume. Moitas gracias a todos e a todas. 10 Conferencia inaugural Marcel Proust en la obra de Rof Carballo Jean Garrabé Président d’honneur de l’Evolution psychiatrique Socio de honor Asociacion Galega de Saude Mental 7 Place Pinel 75013. Paris. Cuando recibí la carta del doctor Luis Ferrer i Balsebre, presidente de la Asociación Galega de Saúde mental anunciándome que se había acordado nombrarme Socio de Honor y formalizar este nombramiento en el Congreso «Rof Carballo: el saber holístico», que se iba a celebrar en Lugo, empecé a hojear los libros de este médico filósofo que tengo en mi biblioteca parisina. Buscaba algo, no sabía muy bien qué, no del todo olvidado, que recordaba me había llamado la atención cuando los leí antaño. Pronto lo encontré: las numerosas veces en que Rof Carballo habla de Marcel Proust (1871-1922) y cita su obra maestra A la recherche du temp perdu, –En busca del tiempo perdido–. Pensé que podría agradecer mi nombramiento invitándoos a acompañarme en otra búsqueda también del tiempo perdido: ver en qué circunstancias nos habla Rof Carballo de Proust y qué nos dice de su obra maestra. No sabía entonces que el doctor Luis Vila Pillado, Presidente del comité organizador del congreso, también era un asiduo lector de Proust. Naturalmente no podré hablar de todas las referencias que hace Rof Carballo a la obra proustiana por falta de tiempo y porque para hacerlo debidamente habría sido conveniente verificar en la biblioteca personal y en los archivos de Rof cuáles eran las ediciones de En busca del tiempo perdido que estudiaba. El interés de Rof Carballo por la obra de Proust Creo que a Rof Carballo puede haberle interesado La recherche por tres motivos: 1. Por el del placer estético ligado a la belleza de la prosa de quien se considera hoy como el máximo novelista francés del siglo XX. 2. Por la fineza del estudio psicológico por parte de un autor que alguien de la categoría del psiquiatra Ludwig Binswanger (1881-1966), fundador de la Daseinanalysis, consideraba como uno de los mayores fenomenólogos que haya habido. 3. Por la misteriosa enfermedad psicosomática que padeció Proust toda su vida... 11 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Si se han podido llenar bibliotecas enteras con los libros comentando su novela, habría que prever otras con los que se han escrito sobre su asma. A Rof Carballo le apasionaba como médico y escritor el problema de la creatividad en relación con la enfermedad. En el volumen Medicina y actividad creadora que reúne varios ensayos sobre el tema, escribe en el titulado Orfeo a propósito de la destrucción como creatividad comentando a la psicoanalista anglo-alemana Melanie Klein(1982-1960): «No cabe duda que gran parte de la obra creadora de Kafka, de Proust, de Dostoieski, del propio Rilke, de Goya, de Toulouse-Lautrec, de mil más, nació de fantasmas que poblaban lo mas hondo de su subconsciente»(p. 63). El nombre de Proust aparece en una lista algo sorprendente porque reúne a creadores muy diversos y de épocas muy distintas, pero con una vida fantasmática subconsciente muy rica. En este mismo volumen en la parte titulada Asclepios nos dice Rof Carballo: «Las influencias que cuentan de manera decisiva, hondísima y radical en la vida de los hombres son cosa tan liviana y sutil como mínimas variaciones expresivas en la voz de la madre o nodriza, sutiles cambios en el olor de la ropa o de la piel, cambiantes de luz y sombra dentro del cuarto donde pasan los primeros días de nuestra existencia, la tibieza de un regazo o de una mejilla, estímulos táctiles casi imperceptibles por nosotros y cuya importancia hemos olvidado. Y, sobre todo, el grande, el vastísimo, el complicado universo de los gestos, de los ademanes, de las actitudes. De todo esto, hasta ahora sólo los artistas sabían hablarnos, ante todo los poetas, también algunos escritores, a los que sin más, sólo porque eran sensibles a aquello para lo cual el resto de los hombres tenemos callosa impermeabilidad, calificamos de ‘sensibilidad enfermiza’, Proust por ejemplo» (ib.p250). Aquí aparece el nombre de Proust sólo al final de una frase cuyo estilo recuerda extrañamente a este escritor de enfermiza sensibilidad en una especie de à la manière de. En otros textos Rof Carballo nos habla del extraordinario talento de Proust como autor de «pastiches», explicándolo por su capacidad de identificarse al escritor cuyo estilo quiere imitar hasta llegar a escribir como él. Mañana se inaugurará aquí en Lugo una placa en la casa en donde Juan Rof Carballo nació y pasó hace cien años los primeros días de su existencia. ¿Cómo conoció Rof Carballo la obra de Proust? Durante un tiempo pensé que debió de ser cuando estuvo en París como pensionado de la Junta de Ampliación de Estudios en el Instituto de Neurobiología que había fundado Georges Guillain (1876-1961), –el neurólogo que ha descrito el síndrome que lleva su nombre, una radiculopolineuritis aguda que ahora sabemos ligada al sistema H.L.A.–, en el hospital de La Salpêtrière y el primer biógrafo de Charcot, pero preparando esta conferencia descubrí que fue mucho antes, por lo que pienso que quizás influyó muy tempranamente durante la formación de su pensamiento medicopsicológico. 12 Conferencia inaugural En La contribución del psicoanálisis a una antropología médica, recoge entre otras, una conferencia hecha en Asclepios como respuesta a la invitación de Pedro Laín Entralgo (1908-2001). En esa ocasión escribe sobre la traducción de las obras de Sigmund Freud por Luis López Ballesteros y de Torres: «Cuando comencé mis estudios de medicina, allá por el año 1923, aparecieron los primeros tomos. Fueron, con la obras de Proust, publicadas también por entonces, la lectura de mis años mozos» (p. 44). Pero si Rof Carballo leyó entonces a Freud en la traducción al castellano debió en cambio leer a Proust en francés ya que los siete tomos de A la recherche du temp perdu se habían publicado de l913 a 1927, los últimos ya después de la muerte del autor en 1922. En otra conferencia dictada en 1971, Rof Carballo hablando de nuevo de esta «lectura de mozo» hace notar que habla cien años después del nacimiento de Proust y yo estoy hablando aquí en Lugo cien años después del suyo. En una entrevista con Marino Gómez-Santos dice Rof Carballo que después de estudiar química en Barcelona con don Augusto Pi i Sunyer (1876-1965) volvió a Santiago para estudiar patología general con Novoa Santos (1885-1933): «El Santiago de Compostela de mi tiempo no era demasiado alegre, pero lo iluminaban tres cosas: la amistad, más estrecha allí que en parte alguna. En segundo lugar, unos paquetes de libros que de vez en cuando me mandaba un librero de París: Valéry, Proust, sobre todo. La tercera cosa que convertía a Santiago en la ciudad más maravillosa del mundo era Novoa Santos» (p. 517). Rof Carballo propone que se ponga en la Facultad de Santiago un cuadro representando una lección clínica de Novoa Santos, como él de André Brouillet (1857-1914), actualmente en la entrada del Museo de Historia de la Medicina de París y que representa «Une leçon clinique du professeur Charcot à La Salpêtrière» en el que algunos historiadores han creído reconocer entre los asistentes a Freud, que no estaba en 1887, año en que se pintó el cuadro, en este hospital parisino. En Biología y psicoanálisis Rof Carballo insiste: «Hacia 1925 Novoa Santos –que había publicado un sustancioso resumen de la obra de Freud en su libro Physis y Psiquis– fue mi maestro en patología general» (p. 44). Sin lanzarme en una psicobiografía de Rof Carballo, me parece que leyendo sus propios textos vemos aparecer en esa época de su formación una constelación de lugares y de nombres: Freud, Charcot, Santos, París-Santiago, Proust, que marcan los puntos cardinales de su mundo intelectual subconsciente. Urdimbre mediadora de la realidad Tratando de lo que llama la quinta función de la urdimbre «merced a ella se abre ante el niño la realidad del mundo a través y por mediación de la madre» 13 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo (Violencia y ternura. p. 31) dice Rof Carballo que Proust no puede evocar un ser humano sin situarlo previamente sobre un paisaje: «El objeto humano en Proust, trátese de Gilberta, de Albertina, o de la Duquesa de Guermantes, se convierte en el punto central de una realidad geográfica». Cita un párrafo que no he logrado localizar en la recherche: «Imaginaba siempre alrededor de la mujer que amaba los lugares que más deseaba entonces conocer. Hubiese querido que ella me los hiciese visitar, que ella fuese la que abriera el acceso a un mundo desconocido...» Añade Rof Carballo: «Es evidente la referencia profunda e inconsciente a la primera figura femenina de la vida, la que nos abre el acceso al mundo desconocido de los objetos y de la Naturaleza, es decir a la madre, o mejor dicho, a la urdimbre constituyente en su función de mediadora de la realidad» (p. 33). Me he preguntado como podría traducirse adecuadamente «urdimbre» al francés, porque si disponemos de un verbo que también viene del latín «ordici» sólo se emplea en la expresión «urdir un complot». No sé qué palabra hubiese utilizado Proust pero yo propondría sencillamente «tissu», que tiene un sentido más amplio que «tisú» que para el Diccionario de la Real a Academia se dice sólo de «una tela entretejida con hilos de oro o plata que pasan del haz al envés», o sea lo que llamaríamos en francés «un tissu précieux». Así es como vemos urdido en un «tissu» ese enorme mundo real de los mil gestos y de los cien mil matices de expresión que modelan al ser vivo, del que Rof Carballo nos ha dicho que sólo personalidades enfermizas como la de Proust saben hablarnos. Subraya que «no es del todo un mundo inconsciente. Y sin embargo tan olvidado lo tenemos que casi nos parece inconsciente e irreal. Sus huellas si persisten de forma inconsciente en los entresijos de la estructura del hombre, en los puntos nodales de su ser» (Medicina y Actividad creadora. p. 250). Todo el talento del creador consiste en hacer surgir de estas huellas inconscientes que persisten en la estructura del ser un mundo que nos parece tener más realidad que el mundo presente. Hace unos años Illiers, el pueblo real que ha inspirado a Proust en sus descripciones de algunos de los paisajes que contemplan los personajes de La búsqueda del tiempo perdido y en donde nació y murió su padre, ha añadido a su nombre oficial el de Combray, que es el nombre del pueblo ficticio de la novela. Así, cuando florecen los majuelos pueden venir los turistas del mundo entero, o mejor dicho los peregrinos, a ver que las cosas son realmente tal como las habían soñado. Pueden incluso en el salón de té de la localidad probar la «verdadera» magdalena de Proust, que tiene la extraña propiedad, aparte de la de no haber existido sino en la imaginación del escritor, de hacer volver a la memoria recuerdos que pensábamos olvidados. Mi magdalena fue la carta de Luis Ferrer i Balsebre que al anunciarme mi nombramiento como Socio de Honor me hizo recordar lo 14 Conferencia inaugural que pensaba había olvidado desde que leí a Rof Carballo. No creo que éste haya tenido nunca la oportunidad de ir físicamente a Illiers, pero estoy seguro de que leyendo La búsqueda del tiempo perdido ha hecho muchas veces el viaje a Combray. Sí puedo recomendaros un camino para ir de Santiago a París, parecido a esas rutas del Quijote que podemos admirar en los mapas, actualmente expuestos en la Biblioteca Nacional de Madrid y que nos indican cómo ir a sitios imaginarios; no dejéis de pasar por Illiers-Combray al acercaros a la Catedral de Chartres y sobre todo si habéis estudiado la psiquiatría en el Tratado de Henri Ey (1900-1977) al hospital que ahora lleva su nombre en la antigua Abadía de SaintFlorentin en Bonneval adonde he ido hace unos días para preparar un coloquio sobre esquizofrenia que se celebrará en el 2007. La realidad de las cosas En Velázquez y la normalidad, estudio sobre cómo vemos las cosas, escribe Rof Carballo: «Aquello que creemos es lo más familiar para nosotros, por ejemplo el rostro de la persona amada, no es nunca una reproducción fiel de la realidad. El rostro de Albertina es un resultado de una suma inmensa y, a primera vista, caótica, de diversas perspectivas sobre el rostro de Albertina: de frente, de medio lado, de perfil, con contraluces, con sombras. Todo esto suponiendo que Albertina estuviese quieta, sin expresión, que fuera una estatua que tan sólo desplazara su rostro. Por eso, cuando en la novela de Proust llega un momento en que el narrador, al acercarse al rostro de su amada para besarla ve que aquella configuración de rasgos que desea se desvirtúa y cambia por completo, en tanto aproxima sus labios a las mejillas adoradas, tiene legítimo derecho a preguntarse si lo que ahora besa no es «otra cosa» distinta a aquello que antes amaba (Medicina y actividad creadora. p. 128). Y Rof Carballo, como lo hace a menudo después de comentar un pasaje de la novela que le ha llamado particularmente la atención por la fineza de su análisis psicológico extrae una conclusión teórica: «tenemos que concluir que el rostro de Albertina es una composición final y congruente que nos hacemos; algo que nos «construimos», una destilación alquitarada de centenares y miles de «clichés» que nuestro ojo ha ido disparando sin cesar y que nuestra mente, en su laboratorio, ha ido seleccionando, componiendo y ajustando» (p. 128). Indica incluso, que corresponde esta concepción a la teoría contemporánea de la fisiología de la visión de más importancia, que era entonces la de Leach. No vemos las cosas sino la representación que construye el cerebro de ellas. La cuestión de la percepción inconsciente es de máxima importancia para Rof Carballo. Vuelve a propósito a citar A la recheche du temps perdu, esta vez en francés: «... notre oeil, chargé de penseé, néglige comme le ferait une tragédie classique, toutes les images qui ne concourent pas à l’action et ne retient que celles qui peuvent en rendre intelligible le but...». Este párrafo, del tomo II° Le côté de Guermantes corresponde a una escena en que el narrador ve por prime- 15 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo ra vez a su amada abuela, no como la veía hasta entonces formando su imagen con las huellas inconscientes dejadas en su ser por la memoria desde la niñez, sino cómo es en la realidad presente: una anciana enferma y cansada que va acercándose a la tragedia de la muerte. El relato de esta agonía va a provocar un sorprendente quid pro quo en uno de los textos de Rof Carballo que comentaré mas adelante. En el capítulo Comunicación y psicoanálisis en que trata de los «tabús» lingüísticos Rof Carballo escribe: «Aquellos intervalos entre las cosas que antes (o sea antes de las teorías de la lingüística contemporánea de los años setenta) servían para unirlas en un «contínuo», para fundirlas en una unidad, tal como aparecen fundidas por la luz en un cuadro impresionista de Manet o Monet (recuérdese la famosa descripción de Proust de la iglesia de Balbec), estos intervalos son ahora, motivo de prohibición, de tabús» (p. 191). Lo que Rof Carballo llama descripción de la iglesia de Balbec es el relato que hace el narrador en el segundo volumen de la «recherche», A l’ombre des jeunes filles en fleur, de lo que ha experimentado cuando al llegar delante de la iglesia que nunca había visto hasta entonces descubre que las esculturas cuyas reproducciones tanto había admirado no le producen el mismo efecto cuando las ve rodeadas de otras cosas reales. Al abrir, como si abriese una caja, el significante «Balbec» descubre en ella la realidad de otros significados; Rof escribe esto cuando se descubre de nuevo el Curso de lingüística general de Ferdinand de Saussure (1857-1916) que define el signo como la relación entre significado y significante. Semiótica y semiología Apoyándose en lo que dice el filósofo Gilles Deleuze, más conocido por su AntiOedipe, en su libro Proust et les signes: «la obra de Proust está fundada no sobre la exposición de la memoria sino en el aprendizaje de los signos» escribe Rof Carballo, identificándose en cierto modo al escritor: «He aquí, –me dije para mis adentros al leer este párrafo– como en mi propia vida se cumple también lo que fue para Proust experiencia crucial, la confluencia en la madurez de los dos «caminos» que había seguido su existencia: el camino de Guermantes, y el camino de Méseglise, el del esteta Swann y el de la vieja raza aristocrática en declinación histórica. Ya que obras en principio tan dispares como las de Freud y la de Proust son vistas por los filósofos y críticos como muestras prodigiosas de creaciones semióticas. En ambas se habla de «signos» y ya sabemos que la Semiótica es la «ciencia general de los signos». Pero ese vocablo «semiótica» procede en realidad de la medicina» (p. 145). Para Rof Carballo las obras de Freud y de Proust, o mejor dicho la lectura que hizo de ellas en sus años de mozo, cuando precisamente aprendía la semiótica de la patología general gracias a las lecciones clínicas de Novoa Santos, confluyen en la medicina como arte de interpretación de 16 Conferencia inaugural los signos. Para el número de homenaje a mi llorado amigo Georges Lantéri-Laura (19302004) de la revista L’Evolucion psychiatrique que se ha publicado a mediados de 2005, he escrito un artículo sobre el nacimiento de la semiótica como ciencia de los signos de la enfermedades, que personalmente fecho de 1809 con el libro de un discípulo de Philippe Pinel, menos conocido que su maestro y de él que con Dora B. Weiner acabamos de publicar una edición critica de la segunda revisada del Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale (1809), AugustinJacob Landré-Beauvais (1772-1840) que publicó su Séméiotique ou Traité des signes des maladies en ese mismo año 1809. Dice de la semiología Rof Carballo: «Entra un enfermo en nuestra consulta y empieza, como en la obra de Proust ocurre con los personajes, con las obras de arte, con la campiña, los recuerdos, como todo en la vida, a emitir signos, a dar señales... Signos unos claros, aparentes, signos verbales y no verbales... Nuestra misión es interpretar esos signos. Ya desde la más remota antigüedad la actividad fundamental del médico comienza y se centra en una interpretación». Uno de los filósofos a los que alude indudablemente aquí Rof Carballo es a Paul Ricoeur (1913-2005). Ricoeur ha publicado su libro De l‘interprétation. Essai sur Freud, en el que presenta la obra de éste como una hermenéutica, en 1965. Ya nos ha dicho Rof Carballo que Novoa Santos no dictaba prácticamente cursos teóricos y que sus alumnos aprendían la patología general asistiendo a sus lecciones clínicas en las que les transmitía el arte difícil de la semiología. Es de notar que una gran parte de la obra de Ricoeur trata del problema de la ipséité, en español la mismidad. Los conocimientos médicos de Proust eran muy extensos por motivos personales y familiares: su padre Adrien Proust (1834-1903) era una máxima autoridad de la época en la lucha contra las epidemias de cólera, y su hermano, también médico, hizo todo lo que pudo para que Marcel pudiese dedicarse exclusivamente a la escritura. Además Proust no era sólo el dandy mundano que han presentado algunas biografías sino un trabajador hasta el agotamiento que se documentaba en todos los campos culturales: arte, literatura, filosofía, medicina. Convivió con muchos médicos de fines del siglo XIX cuyas obras conocía. Dieulafoy (1839-1911) y Marañón (1887-1960) En Marañón ,el médico, escrito poco después de la muerte de don Gregorio en 1960 escribe Rof Carballo: «Una de mis lecturas preferidas de mis años mozos había sido Proust. Y dentro de su obra había quedado grabada en mi memoria de futuro médico una escena famosa: aquella en la que describe la muerte de su 17 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo abuela y la visita del profesor Dieulafoy... «Proust niño admira, como yo con Marañón, la elegancia de los movimientos del que era entonces ídolo de París». Sigue luego el relato de la escena tal como la hace Proust en la novela y que se acaba así: «A los pies de un lecho de muerte era él y no el duque de Guermantes el gran señor...» Comenta Rof Carballo: «Muchos años después, tuve una de mis consultas con Marañón, junto al lecho de una enferma joven y bellísima, del más viejo linaje hispánico. Conmigo esperaban a Marañón no uno sino tres duques de Guermantes, varias veces grandes de España. No pude por menos recordar la descripción de Proust cuando observé la deferencia respetuosa con que le acogieron, mas que como a alguien de su alcurnia, como alguien al que se debe rendir pleitesía mayor» (Medicina y actividad creadora. p. 316). Podemos interpretar este texto como prueba de la profunda huella que dejó en Rof Carballo la lectura de la novela de Proust y que le lleva a comparar una escena reconstruida por la imaginación –la muerte de la abuela no del autor cuando era niño sino del narrador, que es un adulto, y el papel ridículo en ella de un gran señor imaginario como lo es el duque de Guermantes– con una escena real como la de la consulta con Marañón al lecho de una bellísima joven enferma que velan tres grandes de España. Creo además que si Proust escoge el nombre de Dieulafoy para dárselo al personaje del médico mundano de su novela es simbólicamente porque era este familiar de la corte de Napoleón III y Eugenia de Montijo. Pero Dieulafoy, del que Rof Carballo parece tener bastante mala opinión como científico, era célebre por las lecciones clínicas que como profesor de patología general daba en el HôtelDieu de París que me recuerdan mucho las que nos dice Rof Carballo daba Novoa Santos en Santiago. El Caballero de los espejos El último texto de Rof Carballo evocando a la novela de Proust del que hablaré, aunque podría comentar muchos más, es un artículo publicado en ABC sobre el caballero de los espejos, que me viene muy a mano en este año del cuarto centenario de la publicación del Quijote. Trata en efecto del disfraz que, para curar a don Quijote, utiliza el bachiller Sansón Carrasco. Rof Carballo, que comparte la opinión de Unamuno según la cual el bachiller lo adopta por envidia, hace del caballero de los espejos el primer caso de narcisista, no de España sino de la literatura española. Aquí Rof Carballo marca la diferencia entre personaje de novela y ser real y sigue: «Vivía a principios del siglo, en París, un niño debilucho, al que su madre mimaba en exceso y al que su padre, un famoso médico de la Facultad menospreciaba». Haré notar que Proust, nacido en 1871 no era a principios de siglo un niño como lo era en cambio Rof Carballo, y que nada indica que el profesor Adrien Proust, que murió cuando su hijo Marcel tenia cuarenta años, lo menospreciase. El talento literario de Marcel Proust fue reconocido tempranamente por su entorno familiar. (Se piensa que Proust además de los miles de pági- 18 Conferencia inaugural nas de sus novelas, debió escribir desde los siete años unas 100.000 cartas de las que sólo se han publicado hasta ahora 5.000 en los veinte volúmenes de la correspondencia recogida por el profesor norteamericano Philip Kolb que se dedicó a ello toda su vida). Sin embargo para Rof Carballo «este niño, además de un terrible asma, sufría de una ‘mismidad’ fragmentada, a la cual dio expresión genial en los diversos personajes... de una larguísima novela. Con ella esperaba ganar prestigio literario y hasta un premio. Así fue. Pero únicamente, cuando en un último esfuerzo quiso ir más allá de sí mismo, esto es, hacer una obra transcendente, consolidó, ya próximo de la muerte, ese bellísimo pórtico del siglo XX que conocemos con el nombre A la busca del tiempo perdido que era en realidad A la busca de la mismidad perdida. En la opinión de Rof Carballo Proust sufría, como el caballero de los espejos, de un narcisismo fragmentado reflejado en los múltiples personajes masculinos de su novela. Evoca una relación psicosomática entre este tipo de personalidad y el asma que padecía el escritor. Su lucha para conseguir llevar a cabo la redacción de su genial novela antes de morir se correspondería con el intento de reducir esta fragmentación amenazadora de su ser. Esto permite a Rof Carballo concluir que La búsqueda del tiempo perdido es para Proust la búsqueda de la mismidad, opinión que nos da una interpretación metapsicológica radicalmente nueva de esta obra. «Je livre cette conclusion à vôtre réflexion» con la esperanza que os incite a leer o releer a Proust a través de Rof Carballo «et je vous remercie pour votre attention». Obras de Juan Rof Carballo citadas - Medicina y actividad creadora. Madrid: Revista de Occidente; 1964. - Violencia y ternura. Madrid: Editorial Prensa española; l967. - Biología y psicoanálisis. Bilbao: Desclée de Brouwer; 1972. Marcel Proust. A la recherche du temps perdu Tome I. Du côté de chez Swann. A l’ombre des jeunes filles en fleur. Tome II Le côté de guermantes. Sodome et Gomorrhe. Tome III La prisonnière. La fugitive. Le temps retrouvé. Paris: Gallimard Bibliothèque de la Pléiade 1955-56 19 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 21 Obradoiros Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 22 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 23 Obradoiros Taller: «La Comunicación» Mª Consuelo Carballal Balsa Diplomada en Enfermería. Licenciada en Psicología. Complexo Hospitalario «Arquitecto Marcide». Prf. Novoa Santos. La comunicación es la más básica y vital de todas las necesidades después de la supervivencia física. Incluso para alimentarse, desde los tiempos prehistóricos, los seres humanos necesitan entenderse y cooperar unos con otros mediante la comunicación interpersonal. Desde que el ser humano nace, la comunicación verbal y no verbal, es el factor más importante que determina el tipo de relaciones que va a tener con los demás y lo que le suceda en el mundo que le rodea. Abarca toda la amplia gama de formas en que las personas intercambian información, desde la información que emiten y la que reciben y la forma en la que la utilizan. En las líneas que siguen se abordará, principalmente, formas de comunicación en el campo de la gestión de los servicios, como uno de los elementos claves para planificar y organizar los equipos que administran los cuidados. El proceso de comunicación consta de seis pasos: Ideación, codificación, transmisión, recepción, descodificación y respuesta. El primer paso, la ideación, empieza cuando el emisor decide compartir el contenido de un mensaje con alguien, siente la necesidad de comunicarse, desarrolla una idea, o selecciona información para compartir. El objetivo de la comunicación puede ser informar, persuadir, ordenar, preguntar o entretener. Cualquiera que sea la razón, el emisor necesita tener un objetivo y pensar claramente, el mensaje puede ser incomprensible y sin sentido. La codificación, el segundo paso, incluye dar significado a las formas simbólicas: hablando, escribiendo o a través de la conducta no verbal. Los propios prejuicios personales, culturales y profesionales afectan los objetivos y el proceso de codificación. Es importante utilizar simbología claramente comprensibles y comunicar toda la información que el receptor necesita saber. El tercer paso, la transmisión del mensaje, debe superar interferencias, como un discurso incomprensible, el uso ininteligible de palabras, frases largas, complejas, distorsión de los dispositivos de registro, ruidos y letra ilegible. 23 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 24 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo El siguiente paso es La recepción. Los sentidos de vista y oido del receptor se activan cuando se recibe el mensaje transmitido. Las personas tienden a prestar una atención selectiva (escuchar los mensajes de su interés pero no otros) y una percepción selectiva (escuchar las partes del mensaje que se adaptan a lo que ellos quieren oír), lo cual causa una interpretación incompleta y distorsionada de la comunicación. En ocasiones, las personas no escuchan el mensaje porque prevén el contenido y piensan que saben lo que se va a decir o están tan ocupadas formulando la respuesta que no oyen el mensaje. El receptor puede estar preocupado en otras actividades y, por tanto, no está preparado para escuchar. La falta de atención es uno de los obstáculos más importantes en el proceso de comunicación. La descodificación del mensaje por parte del receptor es el quinto paso. El receptor define las palabras, interpreta los gestos durante la transmisión del discurso. Los mensajes escritos permiten más tiempo para descifrarlos, mientras los receptores evalúan el significado explícito y las implicaciones del mensaje según lo que los timbales significan para ellos. Los símbolos se someten a interpretación guiándose por los propios prejuicios personales, culturales y profesionales y pueden no tener el mismo significado para el receptor que para el emisor. El proceso de comunicación depende de la comprensión de la información por el receptor. La respuesta, o retroalimentación, es el último paso. Es importante para el emisor para saber que el mensaje se ha recibido e interpretado con precisión. En estas fases se pueden desarrollar las siguientes técnicas básicas de comunicación: Asegurar la comprensión se facilita asumiendo el valor, clarificando y confirmando. Asumir el valor es una actitud en la que es importante que la persona escuche para abrir líneas de comunicación para que se pueda comprender lo que la otra persona piensa y siente. Es útil entender lo que la otra persona está diciendo y por qué, y a su vez aumenta las posibilidades de que la otra persona escuche. La clarificación se utiliza cuando no se está segura de lo que la otra persona está diciendo, realizando una pregunta específica, como qué quiere decir usted cuando dice...?» o haciendo una afirmación, como «no entiendo lo que usted quiere decir», o expresando un abierto interés por comentarios, como «¿y entonces?». La confirmación se utiliza cuando se piensa que se comprende lo que se ha dicho. El repetir lo que se ha dicho indica que se ha oído lo que se ha dicho, pera 24 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 25 Obradoiros no necesariamente significa que uno lo entienda. El decir «entiendo lo que usted dijo» indica que se piensa entender lo que ha dicho la otra persona, pero la comprensión puede no ser la misma que la de la persona que habla. Afirmar que se entiende lo que ha dicho el conferenciante y por qué es una forma más exacta de confirmación. Aumentar el valor se diferencia de la crítica al identificar las cualidades, desarrollarlas y equilibrarlas en lugar de rechazar las ideas y acciones de otros. Criticamos a menudo diciendo a otros lo que no nos gusta de sus ideas, lo que está equivocado y lo que no funcionará. Esto conduce a la desmoralización, a actitudes defensivas y un cambio agobiante. Podemos ser más eficaces si no criticamos. Para aumentar el valor, hay que identificar las cualidades mentalmente; pregúntese a sí mismo si puede mejorar la idea o la acción sin mencionar preocupaciones. Si es así, construya especificando las cualidades verbalmente y añádale el valor. Una cualidad es cualquier cosa que le gusta de lo que el otro dijo o hizo, o lo que usted quiere que la persona siga haciendo a pesar de necesidad del cambio. Sin embargo, si la persona le solicita una evaluación o necesita saber en qué se ha equivocado para ser capaz de hacer los cambios necesarios, o si la situación requiere un cambio importante, usted debe hacer el balance. Especifique las cualidades y las preocupaciones, solicite sugerencias o reacciones y compruébelas. Solicite sugerencias después de que haya identificado las cualidades y sus preocupaciones para conseguir que la persona involucrada encuentre una solución, haga que se comprometa con las propias ideas y que adopte las ideas de otras personas, en lugar de una confirmación de sus ideas. No solicite sugerencias a menos que usted las haga o piense que la persona necesita conocer sus ideas para la discutirlas. Después de que usted ha solicitado y recibido sugerencias, aporte su reacción, confirmadora o clarificadora, dé otra respuesta detallada y solicite la respuesta de la otra persona. Ofrecer apoyo favorece la cooperación proporcionando una retroalimentación oportuna y específica sobre los aspectos positivos de las ideas o esfuerzos de otros, reconociendo el valor de las contribuciones de otros a las suyas y de los demás. La mayoría de las personas necesita reconocimiento por sus esfuerzos y logros. Existe una relación directa entre el soporte aportado y la cooperación. Se tarda menos tiempo si los otros saben lo que es importante para usted. Sin embargo, existen varias razones para que las personas sean reticentes a apoyar a otros. Algunos temen parecer débiles o inseguros, no ven una conexión entre dar y recibir, o tienen miedo de no conseguir un logro específico en otras situaciones. Es apropiado cuando alguien muestra los primeros signos de mejora o cumple los requisitos mínimos no observados habitualmente, reúne los requerimientos bási- 25 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 26 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo cos, o supera los requisitos mínimos. De soporte expresando aprecio. Sea específico al proporcionar reconocimiento, impida que otros malinterpreten su intención, impida que otros piensen que a usted le gusta todo, haga su apoyo creíble y permita a otros saber que usted presta atención a lo que ellos están haciendo. Mencionando las cualidades personales, usted refuerza esas cualidades y consigue buena voluntad y apoyo. Mencionando cuán importantes son para usted los logros de otros, les ayuda a saber que sus esfuerzos representan una diferencia y se valoran, haciéndoles sentirse más importantes y aumentando su deseo de continuar contribuyendo. La efectividad de diversos medios de comunicación es distinta según la base cultural, de forma que en las personas de menor cultura son más efectivos los medios de comunicación orales y pictóricos; y a mayor cultura, mejor los medios escritos. Las personas con una baja autoestima son más fácilmente influenciables a través de comunicaciones persuasivas que las personas con una autoestima elevada. Es más probable que las personas oigan mensajes que sean compatibles con sus expectativas y es más probable que escuchen mensajes sobre temas que ya han leído. Principales redes de comunicación El estudio del proceso de comunicación en pequeños grupos ha revelado varias redes de comunicación: cadena, Y, rueda, círculo y todos los canales. El sistema de la cadena es rápido y exacto para los problemas simples. La persona del medio de la cadena aparece como el líder y la posición de dirección es estable. No obstante, la moral es baja por lo que es necesaria la flexibilidad para la resolución del problema. Cuando el líder aparece en la situación de centralidad más elevada es en el de la horquilla de la Y y en el centro de la rueda. Ambos proporcionan una resolución rápida y precisa del problema. El coordinador, que se halla en el centro, generalmente es aceptado, pero los miembros periféricos son menos aceptados que los miembros en sistemas menos eficaces. La rueda es una estructura de comunicación eficiente y eficaz para los problemas simples. La estructura circular es lenta e imprecisa. La estructura no influye en la aparición de un líder. Debido a que nadie puede comunicarse con nadie, no existe ningún coordinador. Sin embargo, la moral es alta y existe una flexibilidad considerable para resolver problemas. 26 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 27 Obradoiros Cuando los grupos son libres, tienden a evolucionar hacia la red de todos los canales, a medida que los problemas se vuelven complejos y regresan a una estructura en rueda cuando los problemas se vuelven simples. A medida que la tarea es incierta y aumenta la complejidad deben procesarse cantidades mayores de información. Por consiguiente, es mejor una estructura adaptativa como el sistema de todos los canales para completar las tareas complicadas e imprevisibles. Principales formas de comunicación con los grupos Comunicación descendente La forma de tradicional de comunicación, sobre todo en el campo de la gestión y la administración, es desde el director hacia los escalones inferiores de la dirección. Esta comunicación descendente es principalmente directiva y ayuda a coordinar las diferentes estructuras de actividades de la jerarquía, diciéndole al personal asociado qué hacer y proporcionando la información necesaria al personal asociado para relacionar sus esfuerzos con los objetivos de la organización. Incluye adoctrina-miento oral y escrito, educación e información para influir en las actitudes y los comportamientos del personal asociado. Las formas comunes de comunicaciones descendentes son manuales del empleado, manuales operativos, hojas de descripción del trabajo, entrevista de valoración del rendimiento, consejos a los empleados, sistema de altavoz, cartas, memorias, mensajes distribuidos con los cheques de pago, carteles, tablones de anuncios, paneles de información, periódicos de la compañía, informes anuales, cadena de mando, rumores y sindicatos. Independientemente de la calidad del mensaje, la comunicación descendente produce un mayor descontento del personal asociado que la comunicación ascendente. Comunicación ascendente Recientemente las técnicas de dirección, estimulan la delegación de la autoridad y una mayor participación del personal en la toma de decisiones, creando así la necesidad de una comunicación ascendente precisa. La comunicación ascendente proporciona un medio para la motivación y satisfacción del personal al permitir la aportación del empleado. El director resume la información y la comunica en sentido ascendente al siguiente escalón para utilizarla en la toma de decisiones. A continuación, ese escalón resume su acción y transmite la información al próximo escalón. Debido a que cada escalón tiende a 27 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 28 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo sesgar el informe adornándolo con información que coloca a ese peldaño en la mejor situación, existe un proceso de filtrado natural a medida que la información se mueve hacia arriba. Cuando alcanza la cúpula de la dirección, es muy refinada. A pesar de este sesgo, el personal asociado suele encontrarse en una posición para evaluar la situación más exactamente que sus directores. Un empleado puede tener una solución mejor a un problema que el director de primera línea, el cual puede saber más sobre una situación que un director medio y así sucesivamente. Por tanto, la comunicación ascendente exacta es importante para la resolución eficaz de los problemas. El personal asociado debe sentirse libre para comunicar ascendentemente tanto la información solicitada como la no solicitada y debe tener la oportunidad de hacerlo así, o a la dirección le faltará la información necesaria y tanto los directores como el personal asociado se frustrarán. Los medios comunes para la comunicación ascendente incluyen discusiones cara a cara; políticas de puertas abiertas; reuniones del personal; servicios especiales; informes escritos; valoraciones del rendimiento; procedimientos de descontento; encuestas de actitud; buzones de sugerencias; consejo; cadena de mando; defensor del personal; informadores; rumores; sindicatos, y dirección participativa, consultiva y democrática, en general. Comunicación horizontal La comunicación lateral, u horizontal, es entre departamentos o personal en la misma jerarquía, que frecuentemente se utiliza para coordinar actividades. La necesidad de comunicación lateral aumenta la interdependencia. Por ejemplo, se vuelve más importante cuando un trabajador empieza un trabajo y otro lo termina. También es utilizada por el personal para transmitir información técnica a las autoridades lineales y puede contener aspectos subjetivos y emocionales. Los comités, las conferencias y las reuniones suelen utilizarse para facilitar la comunicación horizontal. Comunicación diagonal La comunicación diagonal se produce entre individuos o departamentos que no están dentro de la misma jerarquía. Informal en su naturaleza y frecuentemente utilizada entre los grupos del personal y las funciones lineales y entre tipos de proyectos de organizaciones, es otra faceta de la comunicación multidireccional, que es común cuando las comunicaciones suelen fluir en todas las direcciones al mismo tiempo. 28 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 29 Obradoiros Cómo definir los medios de participación del equipo El modelo de participación del equipo incluye los siguientes medios. - Toma de decisiones Una adecuada toma de decisiones tiene en cuenta la situación, los datos y la lógica para llegar al entendimiento y al acuerdo. No es la categoría o el status de los miembros individuales el factor determinante, ni la persona de voz más potente la que prevalece; tampoco es preciso utilizar para la toma de decisiones la regla de la mayoría o las presiones tácticas. Los miembros del equipo apoyan las decisiones una vez que han sido resueltas las dudas y las reservas que quedaban. - Objetivos Los miembros del equipo tienen metas y objetivos claros hacia los que encaminan sus esfuerzos. Por tanto, las actividades desplegadas para lograrlos están dotadas de propósito y dirección. En lugar de limitarse a trabajar según el statu quo, haciendo lo que se les manda o repitiendo el ayer, saben específicamente lo que el equipo trata de lograr. Consecuentemente, los miembros aportan mejores contribuciones y hallan mayor satisfacción en ello. - Coordinación La coordinación adecuada resulta evidente cuando los miembros del equipo demuestran la capacidad de aunar sus esfuerzos de un modo válido, puntual e interdependiente, incluso cuando les presionan para obtener resultados. - Comunicación Entre los miembros del equipo resulta esencial una comunicación clara y sincera para intercambiar datos, opiniones y puntos de vista. Así, las soluciones alcanzadas llegan a ser de una gran calidad, pues se discuten los asuntos importantes ateniéndose a los datos y con sinceridad. - Crítica La crítica centrada en el equipo sobre la calidad o la eficacia de la realización son constantes. Participar en la crítica implica aceptar la responsabilidad de compartir ideas y opiniones, reservas y dudas, y esperanzas y aspiraciones respecto al proceso de interacción que hay tras las operaciones presentes, a fin de que la consecución de la tarea se lleve a cabo de forma más eficaz. 29 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 30 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo La práctica de la participación antes de la formación del equipo Aunque es posible incorporar la práctica de la participación a la propia formación del equipo, la experiencia ha demostrado que hay varias ventajas cuando dicha práctica se lleva a cabo de forma independiente y antes de las actividades de formación. El establecimiento de una base para la participación constituye una etapa deseable antes de tratar de desarrollar una mejor realización en un equipo «real». 1. Las formas de crítica de la mayoría de los equipos son esencialmente inútiles. Es necesario perfeccionarlas a fin de que produzcan el máximo de beneficios posible. 2. La práctica de la participación supone un medio más sólido para adquirir la efectividad, que el que proporcionan los métodos cognitivos (lecturas) o pasivos (conferencias). 3. La adquisición de un marco conceptual en que considerar y discutir las cuestiones que atañen a la realización resulta esencial para que los miembros del equipo comprendan claramente lo que constituye un trabajo en equipo adecuado. 4. La sinceridad es condición esencial para discutir de forma abierta y franca las verdaderas cuestiones del trabajo en equipo. Las pautas de abertura y sinceridad se desarrollan con más facilidad en un entorno «neutral», en que uno se siente libre de decir la verdad sin miedo a las repercusiones. Es poco probable que dichas pautas aparezcan en la disposición actual del equipo, a no ser que sean compartidas por todos sus miembros. 5. Los miembros del equipo suelen tener dificultades para reunir el suficiente coraje y abordar al jefe con franqueza. La práctica previa del opinar sin que el jefe esté presente asegura el afrontamiento apropiado de cualquier cuestión relacionada con el jefe durante la formación del equipo. 6. Cada miembro del equipo debe sentir la inclinación emocional y el deseo de ocupar un lugar propio en el objetivo de contribuir a la mejor solución para el equipo. 7. Aprender a manejar los conflictos de modo constructivo es el requisito previo para afrontar una participación cada vez mayor y la aparición de la sinceridad en el equipo «real». 30 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 31 Obradoiros 8. La sinergia es un concepto teóricamente atrayente, pero son las experiencias de aprendizaje en las que se logra dicha sinergia las que refuerzan el convencimiento y la capacidad de los miembros del equipo para lograrla realmente. 9. La decisión de formar el equipo resulta más firme cuando procede de un convencimiento fundado en valores, obtenido mediante el aprendizaje de la participación que se apoya solo en la fe o en una recomendación. 10. Un período de incubación entre la práctica de la participación y la formación del equipo suele fomentar y madurar la comprensión de las características de una realización adecuada. Qué hay que evitar durante la práctica de la participación Uno de los propósitos de la práctica de la participación es liberar al equipo de las reacciones defensivas o improductivas ante las diferencias de ideas y opinión. Por ello, los cursos que enseñan a controlar la situación de forma enérgica o mediante reacciones circunstanciales tiene mayor probabilidad de incrementar las defensas del equipo que de reducirlas. Los cursos que son partidarios de la manipulación no suelen ser promover la aparición de la sinceridad como algo esencial para un trabajo en equipo activo. Los miembros individuales del equipo reaccionan mostrando su desconfianza ante un comportamiento agresivo o manipulador, haciendo que resulte más difícil sustituir la orientación individual por el compromiso con el equipo. 31 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 32 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Bibliografía - Blake, R.R. y otros. El Trabajo en Equipo. ¿Qué es y cómo se hace?. Ediciones Deusto, S.A. Bilbao. 1993. - Casey Reakes, J. Comunicación, en Johnson S B. Enfermería de Salud Mental y psiquiátrica. Tomo I. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid 1999. - Cibanal Juan, L; Arce, MC. Comunicación y relaciones personales, en Mejías Lizancos, F; Serrano Parra, MD. Enfermería en Psiquiatría y Salud MentaL. Enfermería 21. Ediciones DAE ( Grupo Paradigma). Madrid 2000. - Cibanal Juan, L.; Arce Sánchez, Mª C; Carballal Balsa, Mª C. T écnicas de Comunicación y Relación de Ayuda en Ciencias de la Salud. Ed. El Sevier. España. 2003. - Fornés, V. J. Ponsell V.E Guasp S.E. Ansiedad -Estrés en Enfermería. Revista Rol de Enfermería. Vol. 24 (1). Enero 2001. - Lair Ribeiro. La comunicación eficaz. Ed. Urano, Barcelona 2000. - Muchinsky, P. M. Psicología aplicada al trabajo. Ed. Paraninfo. Thomson Learning. Madrid 2000. 32 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 33 Obradoiros «Me lo dice el cuerpo»: Expresión somática y trabajo corporal en psicoterapia «Body talks to me: Somatic expression and body handling in psychotherapy» Marisol Filgueira Bouza Doctora en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Psicoterapeuta. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Hospital Marítimo de Oza (1ª planta). CHU Juan Canalejo. Avda. As Xubias de Abaixo s/n. 15006 La Coruña. Tf.: 981 178174, ext. 31009. Fax: 981 178686. E-mail: sfilbou@canalejo.org Índice de contenidos - Psicosomática - Narrativa de la enfermedad: patrones mente-cuerpo en la generación de los síntomas - Terapia mente-cuerpo - Bibliografía - Eventos científicos - Direcciones de interés Resumen Desde el modelo biopsicosocial de la salud/enfermedad, se discuten problemas en la interacción mente-cuerpo para revisar determinados procesos en psicoterapia que permiten indagar el significado de los síntomas, proponiendo técnicas que ayudan a reconstruir el relato sobre la enfermedad y a reajustar la dinámica relacional del paciente. Se trata de técnicas extraídas de diferentes escuelas de psicoterapia (terapias psicocorporales, terapia familiar/de pareja sistémica, estratégica, narrativa, constructivista, y psicodrama), basadas en el estudio y la utilización del lenguaje verbal, corporal, la escritura y el propio cuerpo, sirviendo como instrumentos para la recuperación. Palabras clave Modelo biopsicosocial, medicina psicosomática, interacción mente-cuerpo, expresión somática, síntomas-símbolos, diálogos terapéuticos, cuerpo, psicoterapia. terapias psicocorporales, terapia familia, terapia de pareja, psicodrama. 33 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 34 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Abstract Problems of mind-body interaction are discussed from the biopsychosocial model of health and illness to review some processes in psychotherapy useful to search into the symptoms’ meaning, proposing different techniques that serve for the reconstruction of the illness story and for the readjustment of the patient’s relational dynamics. Those techniques have been drawn out from several psychotherapy approaches (psychocorporeal therapies; system, strategic, narrative and constructivist family and couple therapy; and psychodrama), based upon the study and use of verbal and body language, writing and the body itself, working as therapeutic tools for recovery. Key-words Biopsychosocial Model. Psychosomatic Medicine. Mind-Body Interaction. Somatic Expression. Symptoms-Symbols. Therapeutic Dialogues. Body. Psychotherapy. Psychocorporeal Therapies. Family Therapy. Couple Therapy. Psychodrama. 1. Psicosomática Para los planteamientos preliminares de este trabajo, hemos escogido la obra de R. Bayés (1991), un clásico de la Psicología Oncológica, de quien destacamos los siguientes conceptos relevantes para el tema que nos ocupa: Los factores psicológicos (cognitivos, emocionales y motivacionales), producto de la historia individual de cada persona en su contexto (cultural, socioeconómico y político), influyen tanto en el proceso del enfermar humano como en la prevención de los trastornos y enfermedades, y en el mantenimiento de un nivel óptimo de salud. La Medicina Comportamental es el «Área interdisciplinaria que se ocupa del desarrollo e integración del conocimiento y técnicas de las ciencias comportamental y biomédica, relevantes para la comprensión de la salud y la enfermedad, y su aplicación a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación». Es, en definitiva, la Psicología del Aprendizaje aplicada al campo de la salud. El Enfoque Psicosomático de la enfermedad designa a los trastornos orgánicos cuya etiología puede atribuirse a causas psicosociales. Elabora hipótesis, modelos y teorías de la estrecha relación entre lo psicológico, y lo fisiológico-bioquímico, haciendo énfasis sobre los efectos de las emociones en el funcionamiento del organismo. 34 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 35 Obradoiros La respuesta fisiológica de estrés: 1. Se concreta en dos sistemas: a) el eje hipofisosuprarrenal producción de corticosteroides, que intervienen en los mecanismos inmunitarios y del metabolismo energético; y b) el sistema nervioso vegetativo secreción de adrenalina y noradrenalina. 2. Supone la modificación bioquímica de todo el organismo. Se han verificado sus efectos sobre los sistemas cardiovascular, inmunitario y gastrointestinal, los cuales pueden originar, facilitar o potenciar un trastorno o enfermedad, facilitar o lentificar un proceso curador. 3. Varía en función del grado de controlabilidad que crea poseer el sujeto sobre la situación, el cual depende, a su vez, de factores aprendidos. Sus efectos indeseables podrán aminorarse o suprimirse: 1. Disminuyendo el número e intensidad de los acontecimientos estresantes, lo cual implica una acción a nivel político, económico y jurídico. 2. Enseñando a los ciudadanos los mecanismos de asociación pavloviana (condicionamiento clásico) a los que se encuentran sometidos y las reacciones fisiológicas implicadas. 3. Educándoles para enfrentarse con las situaciones potencialmente estresantes. La Medicina Comportamental ofrece las siguientes posibilidades: 1. Disponibilidad de técnicas específicas derivadas del análisis conductual (biorretroalimentación, condicionamiento...) para el control directo o la mejoría de los síntomas físicos de la enfermedad. 2. Dependencia de definiciones y medidas conductuales objetivas, y uso de principios conductuales verificados empíricamente en la investigación sobre la etiología, tratamiento, rehabilitación y prevención. 3. Aplicabilidad a todos los trastornos médicos, no sólo a los tradicionalmente definidos como de naturaleza puramente psicofisiológica. 4. Desmedicalización total o parcial (según el problema) de muchos trastornos, con la economía consiguiente. 35 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 36 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 5. Sustitución, en ciertos casos, de una tecnología medicamentosa por una tecnología comportamental. 6. Mayores garantías de que los servicios subvencionados por la comunidad cumplirán los objetivos para los que fueron creados: conservar y mejorar el nivel de salud de los ciudadanos. 7. Incremento de la participación activa de los pacientes en el proceso curador. Los procesos y mecanismos que relacionan el comportamiento con la salud y la enfermedad pueden agruparse en tres categorías: 1. Hábitos y estilos de vida que afectan negativamente a la salud, tales como el consumo de tabaco. 2. Efectos fisiológicos que son consecuencia directa de estimulaciones psicosociales, tales como las situaciones productoras de estrés. 3. Cumplimiento de las prescripciones terapéuticas. 2. Narrativa de la enfermedad: patrones mente-cuerpo en la generación de los síntomas Veamos cómo se expresa la interacción mente-cuerpo. A. Kleinman (1988), hablando del significado de los síntomas y los trastornos, distingue tres acepciones diferentes en el concepto global de enfermedad: Illness (= dolencia) se refiere a la experiencia humana innata de los síntomas y del sufrimiento. Denota el modo en que el enfermo y los miembros de su familia o de la red social más amplia, perciben, conviven y responden a los síntomas y a la discapacidad. Se trata de la experiencia vivida de seguimiento de los procesos corporales que implica la valoración de dichos procesos como esperables, graves o necesitados de tratamiento. Incluye la categorización y explicación, en términos de sentido común accesibles a todos los profanos del grupo social, de las formas de malestar causadas por dichos procesos fisiopatológicos. Debe incluir los juicios del paciente sobre la mejor manera de enfrentarse con el malestar y con los problemas prácticos que éste genera en la vida cotidiana. La conducta en respuesta a la dolencia consiste en iniciar tratamiento y decidir cuándo buscar ayuda profesional. Las orientaciones culturales locales (patrones aprendidos de pensamiento y acción que replican la estructura social del mundo en que vivimos) organizan el sentido común convencional sobre cómo entender y tratar las dolen36 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 37 Obradoiros cias. Así, hay formas normales y anómalas de estar enfermo, es decir, formas que la sociedad considera apropiadas o inapropiadas. Pero las expectativas convencionales sobre las dolencias se ven alteradas por medio de negociaciones en diferentes situaciones sociales y en redes particulares de relaciones. Las expectativas sobre cómo comportarse cuando se está enfermo también difieren en función de la biografía individual peculiar. Por eso también se puede decir que la experiencia sobre la enfermedad es siempre distintiva o característica. Las quejas son lo que los pacientes y las familias llevan al profesional. Además, las expresiones localmente compartidas sobre la enfermedad crean una base común para que el paciente y el profesional se comprendan en sus encuentros, ya que también el profesional se ha socializado en una experiencia colectiva particular de la enfermedad. Disease (= enfermedad) es lo que el profesional crea al redefinir la dolencia en términos de teorías de los trastornos, aquello que ve por su formación a través de los lentes teóricos de su forma particular de práctica. El profesional reconfigura los problemas que las dolencias conllevan al paciente y a la familia en términos de limitadas cuestiones técnicas y problemas de enfermedad. Interpreta el problema de salud dentro de una nomenclatura y taxonomía particular, una nosología de la enfermedad, que crea una nueva entidad diagnóstica (la enfermedad). La enfermedad es el problema desde el punto de vista del profesional, reconfigurado únicamente como una alteración de la estructura biológica o del funcionamiento, lo que puede resultar un éxito (por ej., cuando el dolor puede reducirse a una condición aguda tratable) o un fracaso (cuando quedan sin diagnosticar y sin tratar otros aspectos relacionados como el temor, la frustración, el conflicto laboral o relacional...). En el modelo biopsicosocial, la enfermedad se entiende como la encarnación de la red simbólica que vincula el cuerpo, el yo y la sociedad, teniendo en cuenta la interacción dinámica entre los procesos biológicos, los estados psicológicos y las situaciones ambientales. La conceptualización de la dolencia como enfermedad excluye algo esencial a la experiencia de la enfermedad, que queda fuera de las consideraciones clínicas y no recibe intervención. Sickness (= mal) es la consideración de un trastorno en su sentido genérico en una población en relación a las fuerzas macrosociales (económica, política, institucional). Tanto los investigadores como los pacientes, las familias y los clínicos pueden hacer extrapolaciones de la dolencia al mal, añadiendo otro artificio a la experiencia del trastorno, viéndolo como reflejo de la opresión política, la deprivación económica y otras fuentes sociales de miseria humana. La enfermedad tiene significado en varios sentidos, todos ellos dignos de análisis. La trayectoria de la enfermedad se asimila al curso de la vida, contribuyendo de forma tan estrecha al desarrollo de una vida particular que se hace inseparable de 37 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 38 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo la historia vital. Tanto sus continuidades como sus transformaciones conducen a la apreciación de los significados de la enfermedad. En el curso de un trastorno crónico, el enfermo, sus familiares y quienes los tratan se percatan de que los significados comunicados por la enfermedad pueden intensificar o mitigar los síntomas, aumentar o disminuir la discapacidad, impedir o facilitar el tratamiento. Estas consideraciones a menudo quedan como emblemas silenciados y no examinados de una realidad encubierta que se aborda indirectamente o no se aborda en absoluto, pero hay intensas emociones y poderosos intereses vinculados a estos significados. La formación médica mecanicista excluye dicha investigación, reduciendo la competencia de los clínicos y restando poder a los enfermos, un modelo que requiere reforma teniendo en cuenta que existe una alternativa terapéutica. La interpretación de los significados de la enfermedad rompe el círculo vicioso que aumenta el malestar y contribuye a la administración de cuidados más eficaces. Esta alternativa terapéutica nace de la reconceptualización de la asistencia médica como (1) el testimonio empático de la experiencia existencial del sufrimiento y (2) el enfrentamiento práctico de las principales crisis psicosociales que constituyen la amenazante cronicidad de dicha experiencia. El trabajo del profesional incluye la recogida sensible de la historia de la enfermedad tal como es relatada por el paciente y la familia, la elaboración de una mini-etnografía de los contextos cambiantes de la cronicidad, la negociación informada con las perspectivas profanas alternativas sobre la asistencia, y una psicoterapia médica breve para las múltiples amenazas y pérdidas en curso. Kleinman elabora los siguientes significados en relación a la enfermedad: 1. El síntoma como significado: se trata del significado convencional del síntoma como discapacidad o malestar. Existe una tendencia a considerar dicha significación como natural. Pero lo que es natural depende de consideraciones compartidas en culturas particulares y suele cambiar en los diferentes grupos sociales. Los significados de los síntomas son verdades normativas en un sistema cultural local, en la medida en que las categorías grupales se proyectan sobre el mundo, y luego se les llama naturales porque están allí. Sancionamos formas locales de conocimiento común que contribuyen a nuestra apreciación compartida de lo que es la enfermedad y lo que se quiere transmitir cuando una persona expresa la experiencia de la enfermedad por medio de patrones establecidos de gestos, expresiones faciales y sonidos o palabras. Como resultado, cuando hablamos de dolor, quienes nos rodean nos entienden. En cada cultura y período histórico, existen diferentes formas de hablar de los dolores y estas diferencias condicionan diferentes formas de respuesta ante el enfermo. En el curso vital de una enfermedad, palabras clave conllevan una significación especial para el que sufre y su familia que otros oyentes no podrían interpretar. Diferimos como individuos en la eficacia del uso de estas expresiones convencionales y términos especiales a la hora de influenciar la conducta de los demás con el deseo de recibir apoyo, man- 38 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 39 Obradoiros tener a los otros alejados, estar solos, transmitir ira, ocultar la vergüenza..., etc. En este nivel de significado, existen formas implícitas de conocimiento sobre el cuerpo, el yo y su relación recíproca y con aspectos más íntimos de nuestro mundo vital. En las sociedades occidentales, el cuerpo es una entidad discreta, objetiva, algo similar a una máquina, separada del pensamiento y la emoción. En las sociedades no occidentales, es un sistema abierto que vincula las relaciones sociales con el yo, un equilibrio vital entre elementos interrelacionados en un cosmos holístico. La emoción y la cognición están integradas en los procesos corporales. El yo corporal no es un dominio privado secularizado de la persona individual sino una parte orgánica de un mundo sagrado y sociocéntrico, un sistema de comunicación que implica intercambios con los demás (incluyendo lo divino). Para comprender el significado de los síntomas y las enfermedades, hay que comprender las concepciones normativas del cuerpo en relación con el yo y el mundo. Estos aspectos integrales de los sistemas sociales locales informan de cómo sentimos, cómo percibimos los procesos corporales mundanos y cómo interpretamos dichos sentimientos y procesos. Aprendemos a leer los procesos corporales y aprendemos expresiones retóricas (verbales y no verbales) para comunicar los estados corporales. Los estilos de las actividades normales (comer, lavarse, reir, llorar...) influencian las expresiones sobre la enfermedad. Aprendemos a identificar y reaccionar ante el dolor, y a etiquetar y comunicar la disfunción por los mismos canales que se emplean para comunicar problemas de cualquier tipo. Un canal específico puede expresar malestares de varios tipos. En el núcleo de las quejas se hayan sólidamente integrados significados fisiológicos, psicológicos y sociales. Las expresiones sobre la enfermedad surgen de la dialéctica entre procesos corporales y categorías culturales, entre la experiencia y el significado. Las consideraciones profanas de la enfermedad influyen tanto sobre la comunicación verbal como no verbal. Hay expresiones faciales, movimientos corporales y vocalizaciones de malestar lo bastante universales como para que miembros de otras comunidades entiendan que se está experimentando algún tipo de problema. Pero también existen matices sutiles que señalan nuestra experiencia pasada, preocupaciones actuales y formas prácticas de enfrentarse al problema. Estas particularidades forman parte de las consideraciones locales en una medida tal que resultan opacas a quienes son ajenos a nuestras formas de vida compartidas. También, estas expresiones características retroalimentan influenciando la experiencia de malestar. El clínico debe traducir las quejas de los pacientes en signos de enfermedad. Para el diagnóstico, resulta crucial la anamnesis, es decir, la historia del paciente. El relato de las quejas del paciente es el texto que el profesional debe decodificar, interpretando los sistemas característicos de significado. 2. Significación cultural como significado: síntomas y trastornos particulares destacan en una cultura en diferentes épocas y sociedades. Dichas categorías especiales de síntomas y enfermedad conllevan un significado cultural par- 39 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 40 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo ticularmente poderoso, generalmente con un efecto estigmatizante (aborrecimiento y segregación de los leprosos en Occidente por el temor mítico colectivo, peste como símbolo del pecado y el mal en la Edad Media, histeria como producto de la transformación social y enfermedad propia de la burguesía y clase alta en el siglo XIX, ciertas desviaciones calificadas como brujería en culturas puritanas y sociedades tribales, en nuestros días el cáncer recientemente se consideraba una condena a muerte, el SIDA y otras enfermedades venéreas se atribuyen a conductas viciosas, las distintas valoraciones y dedicación al tratamiento del estrés, la ansiedad, las preocupaciones alimentarias, las adicciones, los abusos... en cada momento histórico o contexto social, etc.). Los significados culturales marcan a la persona enferma imprimiéndole una significación, a menudo no deseada, que no se suele abordar y que puede representar un estigma o la muerte social. El significado es ineludible, aunque sea ambiguo y aunque sus consecuencias puedan verse significativamente modificadas por el lugar que ocupa la persona afectada en el sistema cultural local. Las personas difieren en los recursos de que disponen para resistir o re-elaborar los significados culturales de la enfermedad. Dichos significados suponen un problema para el paciente, la familia y el profesional tan difícil como la propia lesión. Los significados culturales de la enfermedad connotan el sufrimiento como una forma característica moral o espiritual de malestar. Se clasifique el sufrimiento como la representación ritual de la desesperación, como ejemplos morales paradigmáticos de cómo debe enfrentarse el dolor y la pérdida, o como el dilema existencial humano, en última instancia, de estar solo en un mundo sin sentido, los sistemas culturales locales proporcionan tanto el marco teórico del mito como el guión establecido de la conducta ritual que transforma la aflicción de un individuo en una forma simbólica sancionada para el grupo. El problema de la enfermedad como sufrimiento plantea dos cuestiones fundamentales a la persona enferma y al grupo social: «¿Por qué yo?» (la cuestión del desconcierto) y «¿Qué se puede hacer?» (la cuestión del orden y el control). Casi todas las perspectivas terapéuticas en todas las culturas orientan a los enfermos y a su círculo hacia el problema del desconcierto; el modelo biomédico se centra en las cuestiones de la enfermedad más que del sufrimiento. Los clínicos deben responder al desconcierto personal y grupal ampliando su marco profesional para incluir los modelos biopsicosocial y psicosomático, o poniéndose al lado de sus pacientes mediante la adaptación a su perspectiva moral de sentido común o a una perspectiva religiosa más particular. Ello no implica que el profesional y el paciente deban compartir los mismos valores, pero hay que tener presente que el sufrimiento es nuclear en la experiencia de la enfermedad y debe constituir la ocupación central en la asistencia clínica. 3. El mundo vital como significado: la enfermedad se encarna en una trayectoria vital particular, rodeada de un mundo vital concreto. La enfermedad succiona la significación personal y social del mundo del enfermo. A diferencia de 40 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 41 Obradoiros los significados culturales de la enfermedad, que portan significación para la persona enferma, este tercer significado de tipo íntimo transfiere una significación vital de la vida de la persona a la experiencia de la enfermedad, desde su mundo interno privado de experiencia personal hasta las redes de significación interpersonal que vinculan a la persona con el mundo social (por ej. la exacerbación de una enfermedad en un proceso de duelo). Gran parte del trabajo original de psiquiatras y psicólogos del siglo XX que han estudiado los trastornos médicos o el mundo interno de la persona, surgieron de investigaciones de la significación personal peculiar de la enfermedad, trabajos sobre el continuum simbólico entre psique y soma con valiosas implicaciones terapéuticas para un enfoque psicosomático exhaustivo de la medicina. Los primeros analistas interpretaban los síntomas como símbolos de significaciones personales profundas: conflictos sexuales, cuestiones de dependencia y pasividad, pulsiones hacia el control y el poder… En ocasiones, se mantenía que estos significados causaban los síntomas con los que estaban asociados por un proceso de traducción psicosomática que materializaba los conflictos psíquicos en quejas somáticas. Se consideraba que dichos síntomas eran la expresión simbólica de contenidos inconscientes nucleares en el conflicto neurótico reprimido de la vida psíquica del paciente. Aunque el modelo resultó una explicación útil de los síntomas clásicos de la histeria de conversión, se demostró que no era aplicable a la mayoría de los trastornos psicosomáticos o los problemas médicos crónicos. Por otro lado, no existen pruebas empíricas de la asociación de síntomas particulares con tipos particulares de personalidad ni con conflictos neuróticos particulares. Al contrario, los mismos problemas psicológicos parecen estar asociados de forma no específica con toda la gama de trastornos psicosomáticos y problemas médicos crónicos, o bien no estar relacionados en absoluto. El síntoma y el contexto pueden interpretarse como el símbolo y el texto. El último amplía y clarifica la significación del primero; el primero cristaliza las posibilidades latentes del último. Los profesionales de la salud se han acostumbrado a examinar la forma en que las pasiones y agitaciones internas personales empeoran la experiencia de la enfermedad. La interpretación de la biografía del paciente y el contexto interpersonal del trastorno continúa siendo una visión atrayente para muchos psiquiatras, psicólogos, médicos de atención primaria, enfermeros, trabajadores sociales y otros profesionales sanitarios para construir un nuevo lenguaje de la asistencia sanitaria general que se ocupe de la significación privada profunda de la enfermedad. Las constelaciones de sentimientos presentes en el paciente bajo observación constituyen ingredientes claves de la experiencia de enfermedad que pueden afectar a las experiencias del paciente sobre la vida en general, a la enfermedad en sí misma y a la respuesta a los cuidados. El papel del profesional sanitario no consiste tanto en averiguar los secretos más ocultos (lo que puede conducir a un peligroso tipo de voyeurismo) como en ayudar al enfermo y a quienes le rodean a asimilar (aceptar, dominar o modificar) las significaciones personales que pueden verse operando en sus vidas y en 41 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 42 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo su asistencia. Esta es la esencia de lo que Kleinman denomina habilitar a los pacientes. 4. Explicación y emoción como significado: aquí se aborda el esfuerzo de los enfermos, sus familias y los profesionales para elaborar explicaciones útiles de los diversos aspectos de la enfermedad y el tratamiento. Se trata de responder a las siguientes preguntas: ¿Cuál es la causa del trastorno? ¿Por qué hizo su aparición precisamente cuando lo hizo? ¿Qué le hace la enfermedad a mi cuerpo? ¿Qué curso está siguiendo en este momento y qué curso puedo esperar que siga en el futuro? ¿Cuál es la fuente de las mejorías y empeoramientos? ¿Cómo puedo controlar la enfermedad, sus exacerbaciones y sus consecuencias? ¿Cuáles son los principales efectos que ha ejercido la enfermedad sobre mi (nuestra) vida? ¿Qué es lo que más temo de esta enfermedad? ¿Qué tratamiento deseo recibir? ¿Qué espero del tratamiento? ¿Qué efectos temo del tratamiento?. Los profesionales deben responder a estas preocupaciones tanto del lado paciente como de la familia. Estas preguntas no se formulan sencillamente para obtener información. Se sienten a niveles profundos. La expresión facial, el tono de voz, la postura, los movimientos corporales, la marcha y, especialmente, los ojos expresan la agitación emocional que forma parte importante de la experiencia de la enfermedad. La forma en que se expresan y enfrentan los sentimientos conflictivos (ira, desesperación, culpa, preocupación) también revela cómo manejan la enfermedad el enfermo y la familia. Las cuestiones relacionadas con las causas, los efectos y las formas eficaces de manejo de la enfermedad encuentran respuestas no sólo en el enfermo sino en todos los miembros de la red social, en los medios y en los sistemas terapéuticos ortodoxos y alternativos. Los enfermos son una especie de historiadores que revisan y representan los acontecimientos pasados a la luz de cambios recientes: intérpretes de buenos y malos presagios, archivadores que investigan un desorganizado catálogo de experiencias pasadas, diaristas que registran al minuto los ingredientes de las dificultades y triunfos del momento, cartógrafos que dibujan mapas de viejos y nuevos territorios, críticos de los artefactos de la enfermedad... en una persistente búsqueda de oportunidades para el auto-conocimiento. La interpretación de lo ocurrido y por qué ha ocurrido, y el pronóstico de lo que puede suceder hace del presente un proceso de constante apresamiento autoreflexivo de los significados de la enfermedad. Los modelos explicativos de la enfermedad que utilizan los pacientes proporcionan alternativas conductuales prácticas en su tratamiento y les permiten ordenar, comunicar y controlar simbólicamente los síntomas. Una de las tareas principales de la asistencia clínica eficaz consiste en afirmar la experiencia que tiene el paciente sobre la enfermedad, constituida por modelos explicativos profanos, y en negociar un enfoque terapéutico empático en los términos específicos de dichos modelos. Otra tarea fundamental es la interpretación empática de una historia vital que convierte la enfermedad en el tema de una biografía. El clínico escucha el mito personal del enfer- 42 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 43 Obradoiros mo y su familia, una historia que da forma a una enfermedad, permitiendo distanciarse de una realidad de otro modo espantosa. Su narración destaca temas nucleares (injusticia, coraje, victoria...) para los que aporta pruebas la búsqueda de detalles de la enfermedad. Así, los pacientes ordenan su experiencia de la enfermedad (lo que significa para ellos y para sus relaciones significativas) en forma de narrativas personales. La narrativa de la enfermedad es una historia que cuenta el paciente y vuelven a contar las personas significativas para él, a fin de dar coherencia a los acontecimientos característicos y al largo curso del sufrimiento. El argumento, las metáforas y la retórica que estructuran la narración proceden de modelos culturales y personales para la organización de la experiencia en formas con significado y para la comunicación eficaz de dichos significados. Esos modelos de texto dan forma e incluso crean experiencia. La narrativa personal no refleja meramente la experiencia de la enfermedad sino que más bien contribuye a la experiencia de los síntomas y el sufrimiento. Para poder apreciar de modo completo la experiencia del enfermo y su familia, el clínico debe juntar las piezas de la narrativa de la enfermedad tal como emerge de las quejas del paciente y la familia y de sus modelos explicativos; después, debe interpretarla a la luz de las diferentes modalidades de significado de la enfermedad: símbolos de los síntomas, enfermedades culturalmente destacadas, contextos personal y social. La elaboración y el relato de la historia de la enfermedad es particularmente relevante en las personas mayores y cuando la enfermedad tiene un final fatal, permitiendo la construcción de una explicación coherente con una conclusión apropiada la elaboración del duelo por todo lo que se deja atrás y por uno mismo, dando sentido y finalidad a las pérdidas, así como la reafirmación de valores culturales y la reintegración de relaciones sociales. Aún cuando la narración distorsione los hechos reales, su razón de ser no es la fidelidad a las circunstancias históricas sino dar significación y validez a la creación de la historia vital. La visión del clínico cuando interpreta debe ser panorámica: no debe únicamente reconocer la enfermedad a la luz de sus intereses particulares (terapéuticos, científicos, profesionales, económicos, personales), limitando el relato y la escucha, sino atender además a sus significaciones personales y usos sociales. La realidad clínica es construida de manera diferente por diferentes profesionales interactuando con diferentes pacientes en diferentes escenarios. Los clínicos deben revisar sus esquemas interpretativos y las versiones del mundo clínico que crean para asegurarse de que sus interpretaciones no restan tendenciosamente legitimidad a la experiencia de la enfermedad constituyendo, así, obstáculos para la asistencia eficaz. La lección moral de la enfermedad es que existen dolores indeseados e inmerecidos con los que hay que vivir, que tras la fachada de benigno optimismo sobre el orden natural de las cosas, existe una aprehensión más profunda de una oscura y dolorosa corriente de acontecimientos negativos y problemas. El cambio, el capri- 43 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 44 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo cho y el caos experimentados en el cuerpo desafían el orden en el que nos hacen y en el que necesitamos creer. La discapacidad y la muerte nos obligan a reconsiderar nuestras vidas y nuestro mundo. La posibilidad de la transformación humana, inminente o transcendente, a veces comienza por esta desconcertante visión. Para el enfermo, la toma de conciencia puede ser el resultado del conocimiento vivenciado del cuerpo que sufre y de la mente trastornada. Para la familia y el profesional, puede surgir de la experiencia de simpatía y empatía. Este es el significado moral implícito de la enfermedad y la asistencia. Desde esta perspectiva, vamos a considerar los trastornos psiquiátricos cuya expresión está más vinculada al cuerpo. En una revisión del Trastorno de Somatización, J. López Santiago y A. Belloch (2002) realizan un análisis de los distintos significados del término somatización. De modo genérico, se refiere a «una queja física, que ocasiona malestar, en ausencia de hallazgos clínicos que permiten postular una causa orgánica que pueda explicarla completamente». Aparece como denominador común en el grupo de los Trastornos Somatomorfos (T. Hipocondríaco, T. de Conversión, Dismorfofobia y T. de Somatización). Hay que empezar por distinguir entre somatización como síntoma (diferentes usos y significados) y como síndrome (categoría diagnóstica, evolución y conceptualizaciones alternativas). Y tiene repercusiones muy diferentes entender un síntoma como la manifestación de un conflicto subyacente o como resultado de una hipersensibilidad a determinadas lesiones. ¿En qué consiste el trastorno de somatización? 1. Manifestación de un trastorno psíquico en forma de síntoma orgánico. El término fue acuñado por Steckel, quien lo definía como «el proceso en que un trastorno psicológico puede producir trastornos corporales», en sentido similar al concepto de conversión de Freud y en estrecha vinculación con las teorías psicodinámicas. Este modo de entender la somatización como lenguaje de expresión de malestar psicológico se ha mantenido, con matizaciones, hasta nuestros días. Aunque se distinga claramente de la simulación, invita a pensar que la queja física es imaginaria o provocada de forma más o menos consciente por no tener una justificación médica clara y tiende a estigmatizar a la persona que la presenta, aunque muchos síntomas y síndromes puedan responder a pequeñas lesiones o alteraciones difíciles de detectar por pruebas convencionales. Lo físico, como más real, se acepta mejor como enfermedad legítima. Desde la concepción dualista mente-cuerpo, no es fácil aceptar que existan síntomas somáticos sin un referente orgánico que los explique. Así, las quejas somáticas no justificadas orgánicamente se convierten en algo indeseable. 2. La somatización y lo psicosomático. Los dos términos expresan una relación entre lo físico y lo psíquico, y han llegado a utilizarse arbitrariamente para refe44 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 45 Obradoiros rirse a las alteraciones donde aparecen interrelacionados aspectos psicológicos y somáticos. No obstante, los trastornos psicosomáticos son enfermedades físicas en las que los factores psicológicos pueden jugar un importante papel, vinculándose con su aparición, mantenimiento, mejoría, remisión o agravamiento, mientras que en la somatización no aparece un diagnóstico médico claro que pueda justificar los síntomas. 3. La somatización como síntoma de depresión. Existe una correlación positiva entre depresión y síntomas somáticos: los pacientes depresivos presentan un mayor índice de síntomas somáticos que los pacientes no depresivos y, también, los pacientes somatizadores tienden a padecer más trastornos psiquiátricos que pacientes con enfermedades físicas. Se ha denominado depresión enmascarada a un trastorno depresivo que se manifiesta fundamentalmente mediante síntomas físicos, más intensos y graves que los psíquicos (emocionales y cognitivos), que quedan atenuados, ocultados o negados. No suelen ser diagnosticados en atención primaria, donde se favorece que las quejas del paciente se centren en los aspectos somáticos y, por lo tanto, quedan sin tratamiento. Pocos pacientes inicialmente diagnosticados como somatizadores resisten una evaluación diagnóstica adecuada manteniendo que sus síntomas son causados por una enfermedad física. Lo que a veces se denomina somatizador puede resultar un trastorno ansioso o depresivo, que presenta manifestaciones físicas como característica intrínseca del propio trastorno, generalmente acompañadas de sus correlatos cognitivos y emocionales. Es prioritario el adecuado diagnóstico diferencial antes de interpretar la somatización como un mecanismo de enmascaramiento de otras patologías. 4. La somatización como conducta de enfermedad. Se trata de un término acuñado por David Mechanic para referirse a «una conducta relevante respecto a cualquier condición que cause, o pueda causar habitualmente, que una persona se preocupe por sus síntomas y busque ayuda». Se considera anormal cuando existe una discrepancia entre la patología orgánica y la respuesta del paciente. Sus manifestaciones están en consonancia con las características del rol de enfermo (verbalizaciones de malestar, visitas frecuentes al médico, consumo de medicamentos, no acudir al trabajo…), también usualmente asociadas con el concepto de somatización. Asimismo, se acuña el término doctor shopping para designar el comportamiento de los grandes consumidores de recursos sanitarios sin justificación orgánica para ello («malos pacientes», «pacientes difíciles»…). Equiparar «somatización» y «conducta de enfermedad» es estigmatizante y repercute negativamente en la evolución y tratamiento. 5. Somatización como término descriptivo: síntomas somáticos no explicados médicamente. Los distintos significados atribuídos a la somatización sobrepasan el hecho de la manifestación de síntomas somáticos. Varios autores (Lipowski, Kell- 45 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 46 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo ner…) optan por una denominación puramente descriptiva como «síntomas no explicados médicamente», que implica la existencia de tales síntomas sin hacer referencias de carácter etiológico o teórico, sin atribuirles ninguna funcionalidad. La existencia de síntomas funcionales no puede ser explicada por una única teoría ni un único proceso patológico, por tratarse de un fenómeno extremadamente complejo y determinado multifactorialmente, presente en diversas categorías diagnósticas. Con respecto a la nosología El Síndrome de Briquet, descrito por Paul Briquet en 1859, hace referencia a «un subgrupo de pacientes histéricos caracterizados por múltiples quejas somáticas principalmente referidas a vómitos, intolerancia a la comida, pérdida de conciencia, cambio de peso, dismenorrea e indiferencia sexual». En los años sesenta, el grupo de San Luis (Samuel B. Guze y col.) define, con la misma denominación, un trastorno caracterizado por «un patrón recurrente de síntomas pertenecientes a diferentes sistemas orgánicos y asociados con malestar psicológico, no pudiendo asociarse a una enfermedad física que los justifique adecuadamente», y establece, para el diagnóstico, la presencia de un mínimo de 25 síntomas, de un listado de 60, distribuidos en 10 categorías, cuyos criterios diagnósticos fueron utilizados por Feighner et al., en 1972, bajo la denomicación de Histeria (Tabla 1). En el DSM-III, se utiliza por primera vez el término Trastorno de Somatización con los criterios de Feighner, incluído en la categoría de los Trastornos Somatomorfos y definido como «un desorden crónico (aunque fluctuante), polisintomático, que empieza antes de los 30 años y que ocurre prioritariamente en la mujer», mediante un listado de 37 síntomas que excluye, sobre todo, los de carácter psicológico, afectando a los sistemas pseudoneurológico, gastrointestinal, reproductor femenino, psicosexual, dolor y cardiopulmonar. A efectos diagnósticos, es suficiente el hecho de que el síntoma sea narrado por el individuo, aunque no se constate realmente su presencia, y se requieren al menos 12 síntomas en los hombres y 14 en las mujeres. En el DSM-III-R, se iguala el número de síntomas para hombres y mujeres en 13; el listado se reduce a 35 síntomas; se incluye la creencia de estar enfermo como criterio primario y alternativo a la presencia de síntomas múltiples; los síntomas no tienen que aparecer únicamente durante crisis de angustia; se incluyen síntomas de origen médico que ocasionan un malestar desproporcionado; y se proponen 7 síntomas patognomónicos como criterios de screening (dismenorrea, nudo en la garganta, vómitos, dificultades para respirar, ardor en recto, genitales o boca, dolor en extremidades y amnesia). En el DSM-IV, los síntomas-criterio se reducen a 8; se requieren al menos 4 síntomas de dolor, 2 gastrointestinales, 1 sexual y 1 pseudoneurológico; se elimina el criterio referido a la creencia de tener una enfermedad y la referencia al carácter de screening de algunos síntomas; es necesario que los síntomas provoquen un deterioro significativo 46 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 47 Obradoiros en áreas importantes de la actividad o que provoquen la búsqueda de atención médica. En la CIE-9, se incluye un tipo de histeria cuyo criterio fundamental es la presencia de síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado explicación médica, siendo los más frecuentes las molestias gastrointestinales, dérmicas, menstruales y sexuales; establece, como criterio común de los trastornos somatomorfos, «la negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para sus síntomas»; los síntomas y el comportamiento consecuente ocasionan un deterioro en el comportamiento social y laboral. La CIE-10 propone la presencia de 6 síntomas, de un total de 14, distribuidos en 4 categorías, debiendo pertenecer al menos a 2 de las categorías (Tabla 2); permanece el criterio de «rechazo persistente a aceptar el diagnóstico médico de ausencia de enfermedad». Los resultados de la investigación otorgan solidez al Trastorno de Somatización entendido, de forma genérica, como un trastorno polisintomático y persistente en el tiempo, y permiten enlazarlo, en sentido amplio, con el Síndrome de Briquet. Pero, si en la definición se incluyen aspectos etiológicos o atribucionales respecto a la naturaleza y origen de los síntomas, aparecen discordancias diagnósticas en las diferentes clasificaciones. Con respecto a la característica definitoria del trastorno (historia múltiple de síntomas somáticos), se aprecia una tendencia a disminuir el número de síntomas considerados como somatizaciones, eliminándose principalmente los de carácter psicológico. Los listados de síntomas resultan muy divergentes. También disminuye progresivamente el número de síntomas necesarios para realizar el diagnóstico. Y la distribución de síntomas en subgrupos ha sido cuestionada. El concepto de «síntoma no explicado médicamente» se interpreta frecuentemente como sinónimo de síntomas imaginarios o inventados, lo que puede llevar al paciente a hacer esfuerzos para que se admita como real algo que, sin duda, experimenta personalmente como tal, con el consecuente deterioro de la relación médico-paciente. Dicha tendencia es una consecuencia de la tradición dualista que considera la mente y el cuerpo como entidades separadas, induciendo a considerar como psíquico todo trastorno que no sea somático y haciendo más lícito atribuir a síntomas físicos una causa orgánica, sin pensar en posibles causas psicológicas o en una interacción entre ambas. Se considera deshonesto expresar en términos somáticos problemas que el profesional sitúa en el ámbito psicológico o social. Algunas intervenciones médicas y psicológicas se han centrado en tranquilizar al paciente, facilitando atribuciones adecuadas sobre sus síntomas, sin dudar de su veracidad y fenomenología, evitando que factores iatrogénicos compliquen el problema. No se puede generalizar la idea de que los pacientes insisten en atribuir un origen orgánico a sus síntomas. 47 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 48 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo La inespecificidad de los síntomas del trastorno de somatización hacen especialmente relevante el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos y con otras enfermedades médicas caracterizadas por síntomas que podrían solaparse con los que se incluyen en el trastorno de somatización. La incidencia del trastorno es bastante alta, al igual que su comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Ante la duda sobre si estos síndromes tienen entidad diagnóstica, se han realizado intentos de ofrecer una concepción más operativa del Trastorno de Somatización. En primer lugar, se propone una versión modificada de los criterios de la CIE-10, que consiste en eliminar el criterio sobre el rechazo de la explicación médica y en hacer hincapié sobre la evaluación de síntomas, a fin de facilitar un diagnóstico más sencillo para identificar un grupo de pacientes polisintomáticos. Una segunda propuesta considera que la noción tradicional del paciente somatizador era demasiado inespecífica y no estaba adecuadamente reflejada en las nosologías psiquiátricas, apostando por una definición abreviada, denominada «Indice de Síntomas Somáticos», donde el criterio diagnóstico lo constituye la presencia de 4 síntomas somáticos en hombres y 6 en mujeres. Los pacientes que cumplen estos criterios puntúan alto en número de visitas médicas innecesarias o no programadas, interferencia en el funcionamiento normal y consumo de medicamentos, junto con otras variables de significación clínica. En una tercera propuesta encontramos el «Trastorno Multisomatoforme», definido por la presencia de 3 o más síntomas somáticos de un listado de los 15 síntomas más frecuentes en las consultas médicas (los que determinan un 90% de las visitas). Estos pacientes presentan un deterioro significativo en la calidad de vida, el número de días de baja, el número de vivistas médicas y el grado de enfermedad percibida por el médico. Estas nuevas conceptualizaciones apoyan una descripción dimensional del trastorno de somatización, el cual puede entenderse como un continuo en el que el aumento de síntomas es un indicador del incremento de malestar, incapacitación y conductas de enfermedad inadecuadas. La elevada comorbilidad entre somatización y otras patologías psiquiátricas invita a preguntarse por la etiología de estos síntomas, por el significado de su coexistencia con otros trastornos psiquiátricos y por el sentido que, en ocasiones, puede tener resaltar como entidad nosológica la presencia aislada de esos síntomas. No todos los síntomas que han sido considerados como somatizaciones pueden interpretarse de la misma forma. Los diferentes contextos en que pueden aparecer y el gran número de interpretaciones que pueden hacerse sobre diversos síntomas somáticos, cuando no aparecen asociados a una clara patología física, obliga a tener cautela con los significados que les atribuimos, invitando a elegir una conceptualización preferentemente descriptiva que prevenga contra la generalización y simplificación. Ello no impide admitir una explicación plausible, en un con- 48 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 49 Obradoiros texto y dirección determinados, cuando la haya. Parece obligado recurrir a un modelo multifactorial para comprender la etiopatogenia de la somatización. Para formular hipótesis ajustadas al caso y diseñar estrategias de intervención adecuadas, es necesario un análisis individualizado del papel que pueden estar jugando los síntomas (y la preocupación por los mismos) en aspectos como el estado de ánimo, la red social o el rendimiento en diversas áreas del funcionamiento cotidiano del paciente. La tarea de evaluar del psicólogo clínico es mucho más compleja y personalizada que la mera etiquetación diagnóstica. Se ha cuestionado la validez y utilidad clínica del trastorno de somatización como categoría diagnóstica y las distintas definiciones del trastorno presentan importantes diferencias. Existen dudas sobre su claridad conceptual. Para que resulte útil como categoría diagnóstica, es necesario clarificar algunas cuestiones controvertidas: 1. Si pudiese atribuirse a estos pacientes la persistencia de un rechazo a aceptar un diagnóstico negativo sobre los síntomas, habría que especificar la naturaleza e intensidad de dicho rechazo, aclarando las diferencias y similitudes con el trastorno hipocondríaco. 2. Delimitar más claramente la naturaleza y características de los síntomas que son entendidos como somatizaciones para evitar la confusión diagnóstica. 3. Elaborar definiciones más operativas que expliquen mejor el conjunto de los pacientes somatizadores para aumentar la utilidad y representatividad de las clasificaciones nosológicas. Tabla 1. Listado de síntomas de Feighner para la histeria (síndrome de Briquet) Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3. Grupo 4: Grupo 5. Grupo 6 Cefaleas, enfermizo la mayoría de la vida. Parálisis, afonía, ataques o convulsiones, inconsciencia, amnesia, sordera, alucinaciones, retención urinaria, dificultades de la marcha, otros síntomas «neurológicos». Fatiga, sensación de nudo en la garganta, voz débil, visión borrosa, debilidad, disuria. Respiración dificultosa, palpitaciones, crisis de angustia, dolor torácico, mareos. Anorexia, pérdida de peso, fluctuaciones importantes de peso, náuseas, distensión abdominal, intolerancias alimentarias, diarrea, estreñimiento. .Dismenorrea, irregularidades menstruales, amenorrea, menstruaciones abundantes. 49 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 50 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Grupo 7. Grupo 8: Grupo 9: Grupo l0: Indiferencia sexual, frigidez, dispareunea, otras dificultades sexuales, vómitos durante los 9 meses de embarazo o hiperemesis grávida. Dolor abdominal, vómitos. Dolor de espalda, dolor articular, dolor de las extremidades, dolor o escozor en los órganos sexuales, boca o recto; otros dolores corporales. Nerviosismo, miedos, sentimientos depresivos, necesidad de abandonar el trabajo o incapacidad para realizar las tareas habituales de la casa a causa de sentirse enfermo, facilidad de llanto, sentimiento de desespero, pensamientos positivos frente a la muerte, necesidad de morirse, pensamiento suicida e idea suicida. Nota: Tomado de Martin y Yutzy (1996). Tabla 2. Síntomas de los criterios de investigación de la CIE-10 para el trastorno de somatización Síntomas gastrointestinales: 1. Dolor abdominal 2. Náuseas 3. Mal sabor de boca o lengua saborral 4. Sensación de plenitud abdominal o meteorismo 5. Queja de vómito o regurgitación 6. Quejas de tránsito intestinal rápido o diarreas mucosas Síntomas cardiovasculares: 7. Falta de aliento sin hacer esfuerzos 8. Dolor torácico Síntomas urogenitales: 9. Disuria o quejas de micción frecuentes 10. Sensación desagradable en o alrededor de los genitales 11. Queja de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado 50 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 51 Obradoiros Síntomas cutáneos o de dolor: 12. Erupciones o decoloración de la piel 13. Dolor en los miembros, extremidades o articulaciones 14. Sensaciones desagradables, falta de tacto o parestesias Nota: Fuente OMS (1993). A. Kleinman (1988) habla de los Trastornos Facticios como creación de enfermedad. Se refiere a enfermos que sufren problemas psiquiátricos graves, generalmente ocultos para todos menos para los íntimos, que, por diversas razones, les llevan a inducirse enfermedades (hacerse heridas sangrantes, inyectarse bacterias, agregar sangre a las muestras de orina o heces para simular un trastorno grave, calentar un termómetro para fingir fiebre...). El individuo disfraza la conducta y a menudo se somete a elaboradas pruebas diagnósticas y tratamientos biomédicos que suponen un coste elevado al sistema sanitario. Inicialmente se denominó Síndrome de Munchausen (por el Barón Munchausen, un aventurero del siglo XVIII conocido por los fantásticos relatos de sus hazañas). En la jerga psiquiátrica actual, se denomina Trastorno Facticio y se agrupa también con síndromes de autolisis deliberada que incluyen conductas repetitivas de auto-mutilación como cortarse y quemarse. Estos síndromes pueden aparecer en el contexto de trastornos mentales graves, como la Esquizofrenia o el Trastorno Límite de la Personalidad, o como trastornos autónomos; o pueden no derivar de enfermedades sino constituir conductas prescritas culturalmente como el sacrificio ritual. En muchos casos, esta conducta anormal se convierte en un forma crónica de vida. A diferencia de la Simulación, no conlleva un beneficio práctico de tipo económico u otra ganancia social. Más bien, representa una complicación en una vida ya profundamente perturbada. Por otro lado, interpreta la hipocondriasis como enfermedad irónica. Se trata de una enfermedad en la que no hay enfermedad. En la psiquiatría contemporánea se clasifica como una condición crónica en la que el paciente insiste en su nosofobia (temor a la enfermedad) a pesar de las pruebas médicas en contra: teme tener una enfermedad, pero el médico no encuentra pruebas de que sus temores estén fundados en la existencia de un proceso patológico. Hay una experiencia de enfermedad en ausencia de la patología biológica de la enfermedad. Ilustra la relación alternante entre los significados y experiencias de los pacientes, y los significados y experiencias de los profesionales, existiendo una laguna entre unos y otros, lo cual genera tensión, frustración, conflicto y una toma de conciencia irónica. Invierte la relación médica arquetípica en la que el paciente se queja de una dolencia y el médico diagnostica una 51 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 52 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo enfermedad. Aquí, el paciente se queja de una enfermedad mientras que el médico sólo puede confirmar una dolencia. En la descripción clásica, se supone que el paciente no duda de su temor a tener una enfermedad en la que no creen los médicos pero, en realidad, pocos hipocondríacos son psicóticos en este sentido. Existe una forma inusual de hipocondriasis en la que el paciente no tiene capacidad de insight y su nosofobia presenta todas las características de un delirio (Psicosis Hipocondríaca Monosintomática); la psicosis se limita a este único aspecto de la experiencia. Pero el temor persistente del hipocondríaco no se basa usualmente en una certeza delirante sino en la profunda incertidumbre sobre la duda persistente. No se puede convencer ni el médico puede convencerle de que no hay una enfermedad. Por eso el trastorno conduce a realizar tantas pruebas inútiles del funcionamiento biológico: el hipocondríaco sabe que ninguna prueba es lo bastante completa o precisa en su capacidad para definir la enfermedad desde sus comienzos y, por tanto, para ofrecerle la certeza absoluta de que no la padece. La duda hipocondríaca tiene su complemento perfecto en la duda del profesional, que sabe perfectamente que, a pesar de intentar convencer al hipocondríaco de lo contrario, él mismo no puede estar completamente seguro de que el paciente no tenga una enfermedad, pues el trabajo clínico se mantiene en el nivel de la probabilidad, no de la certeza. El paciente tiene que mantener la ficción social de no dudar de su propia duda, cuando tal vez la parte más perturbadora de la experiencia de la hipocondriasis es la duda intratable del paciente de que su creencia sea correcta. El paciente hipocondríaco confronta la duda del médico haciéndole sentir muy incómodo. Con frecuencia, argumenta que el comportamiento de su enfermedad es único, por eso no encaja en las categorías biomédicas establecidas pero, en realidad, para el clínico es muy obvio que la conducta hipocondríaca es una copia del lenguaje y la experiencia de cualquier otro paciente con el mismo problema. La contradicción crea problemas de comunicación en la relación terapéutica. De hecho, las percepciones de los pacientes y los profesionales son correctas pero el conflicto surge porque hablan de dos modalidades diferentes de experimentar la realidad. La conducta del paciente replica, en el nivel superficial, lo que comparte con otros pacientes con la misma patología, pero también expresa los significados característicos de su vida que dan forma a la experiencia de la enfermedad como suya y de nadie más. Otra ironía consiste en el conflicto entre la naturaleza de los problemas vitales y los sistemas profesionales y familiares que responden a ellos: el dominio del arte de la curación comienza con la memorización de reglas y la copia de copias, pero el profesional experto debe saber improvisar a partir de dichas copias, sobrepasando los estereotipos. El tratamiento consiste en persuadir al paciente de que, en lugar de tener la enfermedad que teme, sufre un trastorno psiquiátrico. El trabajo incluye dotar de conciencia al paciente y a la familia sobre las ironías del trastorno, considerándolo como un lenguaje de malestar y utilizando las metáforas del paciente, para reducir sus consecuencias más discapacitadoras. La explo- 52 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 53 Obradoiros ración sistemática de los significados de la enfermedad hipocondríaca puede convertirse en la base de una terapia que también se ocupe de la posición irónica de los protagonistas como actores y observadores simultáneamente. J.L. Griffith, M. Elliot Griffith y L.S. Slovik (1989) proponen un modelo explicativo de la generación de síntomas desde el enfoque sistémico de la terapia familiar: Con una visión panorámica de los síntomas en el contexto del sistema familiar, la terapia familiar ofrece al clínico nuevas opciones de interpretación de los síntomas y, por tanto, mayor flexibilidad en el diseño de las intervenciones. Ello conduce a la búsqueda de formas de combinar la terapia familiar con otras modalidades de tratamiento para que cada enfoque permita reforzar la eficacia de los demás. Así debería ser, dado que quedan pacientes para los que ninguna modalidad de tratamiento resulta eficaz, precisando una combinación de diferentes tipos de tratamiento, y teniendo en cuenta que muchos trastornos psiquiátricos requieren, para su expresión, de una alteración neurofisiológica en el cerebro que exige tratamiento específico. Las corrientes innovadoras de terapia familiar se apoyaron en buena medida sobre la hipótesis de que los síntomas constituyen conductas transaccionales en la familia, lo cual no aporta ideas para vincular la terapia familiar con los tratamientos tradicionales, que buscan la fuente de los síntomas dentro del cuerpo o la mente de los individuos, e impide al terapeuta considerar otras descripciones del problema. La combinación de la terapia familiar con la medicina y la biología obliga a confrontar cuestiones difíciles relativas a la forma de interacción entre la mente y el cuerpo para ejercer influencia o generar síntomas. Se proponen seis clases de patrones de interacción mente-cuerpo, útiles para la comunicación con otros profesionales en torno a los síntomas y para el diseño de tratamientos multimodales. Son los siguientes: A. Patrones Primarios Modelo Biopsicosocial. Derivan de la interconexión mente-cuerpo, definida como la frontera entre los niveles fisiológico y psicológico de una estructura jerárquica. El modelo biopsicosocial de la enfermedad considera que el amplio rango y la complejidad de los seres humanos, la conducta humana, sus trastornos y el arte de curar se entienden mejor mediante una descripción jerárquica. Dicha descripción suele utilizar, de inferior a superior, los niveles anatómico, fisiológico (por un lado de la barrera), psicológico y social (por el otro lado). Los diferentes tratamientos médicos y psicosociales administrados para el alivio del sufrimiento humano se pueden organizar por este método según el nivel del organismo don- 53 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 54 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo de deban aplicarse fundamentalmente las intervenciones. Los clínicos de la salud mental se dividen en distintos campos según se ocupen de producir cambios psicológicos (individuales) o en los sistemas sociales interpersonales para aliviar el sufrimiento. Para mayor simplicidad, vamos a considerar únicamente interacciones entre el nivel fisiológico y el psicológico, asumiendo que los cambios anatómicos (como el infarto cerebral) pueden alterar dramáticamente el funcionamiento psicológico y social, y que los procesos sociales pueden alterar el funcionamiento fisiológico. Los patrones primarios describen síntomas que proceden de la alteración de las funciones normales en la frontera de la interconexión mente-cuerpo. Sus propiedades pueden derivarse en gran parte de la consideración de las propiedades universales de las jerarquías y sus niveles. 1. Cada nivel tiene, dentro de los límites, una cierta estabilidad y autonomía. Los acontecimientos fisiológicos y psicológicos vienen determinados primariamente por procesos regulares dentro de cada nivel, no por las interacciones entre los niveles. 2. La comunicación dentro de cada nivel es mayor que la comunicación entre niveles. Los acontecimientos fisiológicos interactúan primariamente con otros acontecimientos fisiológicos, y los psicológicos con los psicológicos. 3. La comunicación entre niveles es asimétrica, pero no unilateral. El reconocimiento de esta propiedad introduce la linealidad cuantitativa en procesos causales cualitativamente considerados como circulares. Por ejemplo, una alteración de la fisiología cerebral (como en la hipoglucemia o la hipoxia) modifica de forma inmediata y dramática una gran gama de funciones psicológicas. Sin embargo, la alteración de procesos psicológicos (como en pensamientos depresivos o ansiosos) altera mínimamente, si llega a hacerlo, la fisiología cerebral. Y cuando la alteran (como sucede cuando la ansiedad desestabiliza los patrones normales de la arquitectura del sueño produciendo insomnio), los cambios se producen a un ritmo temporal mucho más lento y son cuantitativamente pequeños en comparación. 4. La comunicación entre los dos niveles se limita a «puertas» en su frontera común, que estructuran el tipo, cantidad y dirección del flujo de comunicación entre los niveles. Las puertas del nivel psicológico al fisiológico son el sistema nervioso autónomo, el sistema neuroendocrino y, posiblemente, el sistema inmune. Por ejemplo, las enfermedades corporales precipitadas o exacerbadas por factores psicológicos (como la úlcera péptica o el asma) se limitan a órganos corporales cuya fisiología es regulada en buena medida por el sistema autónomo 54 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 55 Obradoiros o el neuroendocrino. Por otro lado, las perturbaciones emocionales severas ejercen escaso impacto sobre la fisiología de los músculos esqueléticos o los huesos que tienen una escasa o ninguna inervación autonómica. La puerta del nivel fisiológico al psicológico generalmente coincide con el cerebro, particularmente con el sistema límbico, aunque esta correspondencia no es completa. Por ejemplo, una infección vírica limitada al sistema límbico alterará dramáticamente el estado de ánimo, la memoria y el contenido del pensamiento, mientras que la misma infección limitada al cerebelo puede ejercer muy poco o ningún impacto sobre el funcionamiento psicológico. 5. Como nivel superior, el nivel psicológico posee propiedades emergentes que no posee el nivel fisiológico. Estas propiedades proporcionan significado a los acontecimientos del nivel fisiológico inferior. Por ejemplo, los cambios en el metabolismo de la serotonina y la norepinefrina en los circuitos cerebrales de la catecolamina, considerados cruciales para comprender el funcionamiento de la medicación antidepresiva, sólo son significativos en el contexto de categorías del estado de ánimo definidas psicológicamente. 6. Como nivel inferior, los acontecimientos fisiológicos sirven de modelo explicativo para los acontecimientos del nivel psicológico. Las limitaciones que impone el nivel fisiológico al nivel psicológico son suficientemente grandes para que un análisis de la fisiología cerebral proporcione útiles explicaciones de las vicisitudes de los acontecimientos psicológicos. La aplicación de la Cibernética y la Teoría General de Sistemas al tratamiento de los trastornos psiquiátricos y médicos ha acentuado la interconexión de acontecimientos entre los niveles jerárquicos del organismo más que la necesidad de autonomía de los acontecimientos dentro de cada nivel. Este énfasis sobre la comunicación a través de la interconexión mente-cerebro ha supuesto un útil correctivo del «separatismo de niveles» que caracterizaba los tratamientos médicos y psiquiátricos en el pasado. Pero este interés ha restado importancia al papel de la interconexión mente-cuerpo a la hora de proporcionar autonomía interna en cada uno de los niveles. El aspecto más destacable de la interconexión mente-cuerpo no es su capacidad para permitir la comunicación entre la mente y el cuerpo sino, más bien, su función de filtro que limita la cantidad y tipos de comunicación. Cuando la interconexión mente-cerebro no logra ejercer su función de filtro o membrana, surgen los patrones primarios mente-cuerpo de formación de síntomas. Clase I: Patrones Neuroconductuales: el exceso de comunicación o la comunicación inusual del nivel fisiológico al psicológico, o la pérdida de comunicación normal, altera el funcionamiento psicológico (ataques de ira 55 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 56 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo secundarios a tumor en el sistema límbico, pérdida de capacidad de juicio social derivada de lesión del lóbulo frontal…). Aparecen los típicos patrones de problemas familiares ante la demencia, trastornos graves del aprendizaje, ataques epilépticos u otros trastornos neurológicos (daño cerebral secundario a enfermedad neurológica o alteraciones en el desarrollo) que pueden alterar la conducta de un miembro de la familia de manera que parece un «mal comportamiento» voluntario. Lo que sucede es que posee un sistema nervioso central estructuralmente distinto al de los demás miembros de la familia. Cuando no se ha reconocido la diferencia estructural, se puede malinterpretar su comportamiento, atribuyéndole un significado o una motivación erróneos. La respuesta familiar a este malentendido se puede volver problemática cuando se amplifica hasta convertirse en un síntoma por medio de procesos repetitivos de feedback. Ejemplo: desinhibición e impulsividad secundarias a demencia crónica con déficits cognitivos. Tratamiento: psicoeducación para redefinir el significado de la conducta en el contexto de la alteración neurológica. El éxito del modelo psicoeducativo de terapia familiar para el tratamiento de la esquizofrenia representa un cambio desde los esfuerzos del pasado por formular la psicosis como un fenómeno interno a nivel social (familiar) a la formulación de la psicosis como un patrón neuroconductual de niveles múltiples donde la alteración cerebral impone una forma particular de organización de la conducta familiar que la rodea. Clase II: Patrones Psicofisiológicos: existe una comunicación inusual o excesiva del nivel psicológico al fisiológico. Las fluctuaciones de los fenómenos mentales producen una fluctuación excesiva en el funcionamiento de un sistema fisiológico (exceso de contracciones de la musculatura lisa bronquiolar en el asma, secreciones gástricas ácidas en la úlcera duodenal), o un tipo inapropiado de comunicación (ataques epilépticos inducidos por estrés). Cuando un miembro concreto de la familia percibe transacciones conductuales específicas entre los miembros de la familia, el resultado es el estado de alerta del sistema límbico y la activación crónica del sistema nervioso autónomo o el sistema neuroendocrino, produciendo síntomas específicos. Ejemplo: espasmos musculares, trastornos gastrointestinales… atribuidos a estrés psicológico en dinámica familiar conflictiva no verbalizada. Tratamiento: «la mente preocupada habla demasiado con el cuerpo y es necesario bloquear la comunicación entre ambos». Se trabaja la expresión de las emociones contenidas. La mayoría de los trastornos médicos que presentan un patrón paroxístico de síntomas (epilepsia, angina de pecho, migraña, úlcera péptica, asma…) puede seguir este patrón que describe aspectos de algunos trastornos psiquiátricos como la depresión, el insomnio y los trastornos de ansiedad. Tanto la medicina psicosomática como la terapia familiar han aceptado que una vulnerabilidad fisiológica específica en una persona determina, en muchos casos, 56 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 57 Obradoiros la forma y el ritmo de la enfermedad psicosomática ante acontecimientos vitales estresantes (tratamiento de las familias psicosomáticas de Minuchin). Pero, hasta ahora, la terapia familiar ha ignorado el componente fisiológico como área de intervención, centrándose casi exclusivamente en el cambio de los otros dos componentes (la estructura de la familia psicosomática y la implicación del niño en el conflicto parental) a la hora de diseñar los tratamientos familiares. El beneficio de diseñar el tratamiento en torno al marco psicofisiológico, cuando sea posible, es que se justifican tanto el tratamiento psicológico como el somático, a la par que se respeta la autoestima familiar responsabilizando a un proceso mórbido del problema. El tratamiento medicamentoso de un paciente individual y las intervenciones para modificar el sistema familiar del paciente se pueden integrar fácilmente cuando se utilizan metáforas psicofisiológicas para definir el síntoma. Clase III: Patrones Autónomos: el clínico percibe un patrón de síntomas a niveles múltiples que no encaja a la luz de las pruebas. Si no se tiene toda la información disponible o si se ignora selectivamente información disponible, el clínico ve acontecimientos fisiológicos y psicológicos como elementos en interacción cuando, en realidad, unos y otros quedan mejor descritos por patrones de síntomas generalmente internos no relacionados entre sí. La interconexión mente-cuerpo como frontera funciona con normalidad. En un miembro de la familia pueden estar presentes, sin guardar relación, un trastorno fisiológico que se manifiesta con síntomas fisiológicos y una disfunción familiar que se manifiesta con síntomas psicológicos. Ni los unos ni los otros se mantienen por medio de un patrón de interacción de niveles múltiples entre los dos procesos. Ejemplo: coexistencia de síntomas neurológicos secundarios a esclerosis múltiple y de síntomas afectivos independientes de la exacerbación de la enfermedad neurológica, relacionados con un proceso de duelo por las pérdidas derivadas de la misma: trabajo, relaciones, autonomía… Tratamiento: psicoterapia del duelo, psicoterapia individual de apoyo, terapia de pareja… B. Patrones Secundarios Teoría del Aprendizaje. Derivados del concepto de mente como sistema cibernético que puede alterar su patrón de responsividad tras la perturbación reiterada por parte de un estímulo de su entorno. Como criatura cibernética, el ser humano reorganiza activamente su conducta en respuesta a una perturbación del entorno. Los síntomas mente-cuerpo primarios producen una deformación conductual en la familia, de ahí que no puedan durar mucho como acontecimientos aislados en la vida del paciente y la familia sin que se disparen también patrones secundarios de conducta sintomática. Además, los individuos o las familias pueden a veces presentar inicialmente patrones secunda- 57 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 58 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo rios cuando la presencia de síntomas primarios es solo hipotética; el síntoma perturbador es entonces un acontecimiento cognitivo e interno. Clase IV: Patrones de Síntomas Capturados: la familia ha reorganizado su conducta en torno a un síntoma anterior (cualquier síntoma médico o psiquiátrico puede ejercer esta función). Un síntoma físico surge de un proceso mórbido afectando a un órgano del cuerpo. La aparición de conducta sintomática altera el sistema familiar y/o social del paciente, precipitando una respuesta de éstos a la conducta sintomática (intento de resolver el desequilibrio). Si, a su vez, esta respuesta afecta al paciente de manera que éste responde con más conducta sintomática, la conducta sintomática puede perdurar en una secuencia recurrente incluso después de haber sanado el órgano del cuerpo, debido al apareamiento entre el paciente y su sistema familiar y/o social (se superpone más sintomatología sobre la anterior). La conducta sintomática ha quedado «atrapada» por la interacción sistémica. Ejemplo: la sintomatología gastroenteral secundaria a una infección vírica en un hijo provoca la reunificación de un matrimonio divorciado, aunque solo sea para discrepar sobre el origen de la enfermedad, y la desestabilización de sus respectivas nuevas familias reconstituidas. Su focalización en el hijo les aparta de su confrontación mutua, lo que supone un considerable alivio de la tensión previa. Los signos no verbales de alivio mantienen la conducta sintomática del hijo. Tratamiento: terapia conductual individual (rol aprendido de enfermo), terapia familiar estructural (favorecer la evolución de las familias reconstituidas y proporcionar un hogar estable). Estos patrones son particularmente frecuentes en los trastornos que no cuentan con un método sencillo para documentar la condición fisiológica del órgano corporal (dolor crónico, esclerosis múltiple, depresión mayor…). Resultan engañosos para los clínicos porque el sentido común sugiere que cualquier tratamiento que resultase apropiado inicialmente debe mantenerse hasta que el síntoma remita. Pero, cuando un síntoma capturado se convierte en la conducta relevante que mantiene el síntoma, el tratamiento de la enfermedad original se vuelve irrelevante y puede, en realidad, intensificar la conducta sintomática. Clase V: Patrones Desviados: un sistema familiar se encuentra estable pero sufre de estrés crónico por la presencia de un miembro con una enfermedad física o mental (alguien padece una enfermedad crónica que centra la atención de la familia, sea de apoyo u hostilidad). Si otros problemas estresan al sistema familiar, la explicación que da la familia al nivel añadido de tensión continúa focalizándose sobre las necesidades del enfermo crónico. En consecuencia, o bien se incrementa la culpabilización del enfermo por el malestar familiar o bien se invierte más energía en su cuidado. Esta desviación de la atención de las áreas problemáticas disminuye el nivel de tensión en la familia como totalidad (es una solución adaptativa a la inestabilidad del sistema pero superpone un nuevo 58 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 59 Obradoiros patrón sintomático sobre el original). Si el clínico ayuda a resolver los nuevos problemas, el enfermo crónico deja de ser «el problema». Ejemplo: historia de maltratos y separaciones en una familia con un hijo retrasado mental estable que sufre crisis motoras. Tratamiento: intervenciones sociales (programa en Hospital de Día, sacando al hijo estresante del sistema) y familiares (relaciones y funciones). Estos patrones han recibido mucha atención de los terapeutas familiares estructurales que trabajan con pacientes pediátricos psicosomáticos, pero es cada vez más frecuente el tratamiento de personas mayores o con demencia desde su repentina aparición en los servicios de urgencia con descompensaciones agudas. Con frecuencia se comprueba que nada ha cambiado en el estado mental del paciente identificado; más bien, alguna otra parte del sistema familiar se desequilibra y la familia intensifica su atención sobre el miembro enfermo. C. Patrones Terciarios Como los Secundarios, se enmarcan en la Teoría del Aprendizaje y derivan del concepto de mente como sistema cibernético. Los seres humanos pueden «aprender a aprender» (deuteroaprendizaje de Bateson). Con el paso del tiempo, una persona que ha participado en un patrón de síntomas capturados o desviados puede aprender a presentar la conducta sintomática voluntariamente como comunicación social. Puede incluso aprender, como un paso más, a generar «síntomas» como una clase general de conductas (en oposición a síntoma específico) útiles para regular su mundo interpersonal. Debido a la formación de alianzas y coaliciones en las familias, una familia con un miembro que ha aprendido creativamente a utilizar síntomas médicos múltiples, tanto antiguos y conocidos como nuevos, puede empezar a funcionar como un sistema que utiliza el proceso de «generación de síntomas» como mecanismo para preservar su estabilidad. A nivel familiar, estos patrones de imitación constituyen el análogo sistémico del deuteroaprendizaje individual. Clase VI: Patrones de Imitación: aparecen frecuentemente cuando una familia contiene un miembro con Trastorno Facticio o Somatomorfo (Trastorno por Somatización, Síndrome de Munchausen…). El diagnóstico fiable requiere la verificación de un funcionamiento fisiológico normal en el curso de la producción de los síntomas, lo que resulta una tarea difícil. A pesar de no haber ninguna alteración fisiológica corporal, un miembro de la familia produce un síntoma tal y como lo imagina, al haberlo observado en otra persona que sirve de modelo, o después de haberlo experimentado por haber estado enfermo en una ocasión anterior. La conducta sintomática se mantiene cuando el sistema familiar y social perturbados por el síntoma responden de forma que provocan la repetición de la conducta sintomática en un proceso recurrente. Ejemplo: historia de somatizaciones múltiples sin hallazgos significativos en paciente con fami- 59 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 60 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo lia multiproblemática, hiperresponsable, que no verbaliza sus necesidades. Produce síntomas al menor desequilibrio para procurarse cuidados médicos antes de verse seriamente dañada por las tensiones familiares y para poder seguir protegiendo a su familia, hasta requerir una hospitalización que obliga a otros miembros de la familia a asumir la responsabilidad, devolviendo la estabilidad al sistema. Tratamiento: terapia familiar (desvelar el significado del síntoma y reestructurar los patrones de conductas interpersonales). Las intervenciones sistémicas pueden minimizar con éxito la frecuencia de los síntomas cambiando los contextos relacionales que repetidamente disparan la producción de síntomas, aunque cambiar la responsividad del paciente individual (deuteroaprendizaje) por medio de la modificación conductual es bastante difícil. Los tipos de patrones mente-cuerpo que describen la estabilidad de un síntoma específico cambian con el tiempo. Nuevos patrones se superponen sobre los antiguos, resultando a veces que ambos describen conjuntamente los procesos que mantienen el síntoma. Se necesitan medidas para identificar y alterar los contextos relacionales más complejos que precipitan la generación de síntomas a fin de interferir el patrón terciario. El cambio de los patrones de síntomas con el tiempo puede hacer necesario un cambio en el foco del tratamiento según que los síntomas sean nuevos o viejos. Las intervenciones exitosas que acaben con la contribución de un patrón secundario o terciario de mantenimiento de síntomas sólo puede desvelar un patrón diferente que también ha estado contribuyendo activamente a los síntomas de manera menos obvia. En un trabajo posterior sobre «Enfoques cibernéticos de los problemas familiares con síntomas somáticos en uno de los miembros», J.L. Griffith, M. Elliot Griffith y L.S. Slovik (1990) consideran que la realidad del problema es moldeada lingüísticamente por quienes interactúan en torno al mismo, incluyendo al terapeuta y al equipo de observación. La historia del problema es una realidad co-construida, que contribuye inadvertidamente a su mantenimiento, estrechando la gama posible de soluciones más efectivas. El terapeuta recoge de cada persona, en el lenguaje de ésta, su historia de la enfermedad en la familia, facilitando una conversación terapéutica que proporcione un contexto para que se establezcan nuevos juicios, incluyendo la forma en que la mente y el cuerpo pueden interactuar para generar los síntomas. Tiene que descubrir el lenguaje mente-cuerpo que ha caracterizado las conversaciones sobre el síntoma entre los implicados en el problema, dando con la forma de introducirse en esta conversación como participante, para convertirse después en su facilitador. Debe ofrecer una variedad de nuevas ideas y juicios para ver cuáles suscitan más interés entre los participantes. Algunas de ellas conllevarán un nuevo lenguaje sobre los juicios mente-cuerpo. Se derivarán cambios en las creencias y conductas, pudiendo surgir entonces soluciones más innovadoras. 60 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 61 Obradoiros Las innovaciones pueden incluir cambios, no sólo en la conducta familiar, sino además en la conducta instrumental de los profesionales sanitarios. Este enfoque, a diferencia del anterior, que se basaba en patrones ecosistémicos para el diagnóstico sistémico ubicados fuera del propio diálogo terapéutico (Cibernética de Primer Orden), utiliza únicamente descripciones y explicaciones del problema tal como se construyen, por medio de la colaboración, en esta conversación terapéutica (Cibernética de Segundo Orden). En esta nueva situación, la información relevante para llevar a cabo la terapia es la descripción de la historia que hace cada persona, un entendimiento de cómo cada uno de los implicados en el problema ve su origen, mantenimiento y posible solución. El cambio en las percepciones habituales puede facilitar la aparición de nuevas soluciones creativas, de ahí que el interés se centre en el cambio creativo de las creencias de los implicados con respecto a la forma en que se hacen juicios mente-cuerpo y a la forma de interacción mente-cuerpo en la producción de los síntomas. En la medida en que el terapeuta delega poder, los pacientes pueden asumir un nuevo compromiso y un nuevo nivel de responsabilidad en la confección de una terapia que se ajuste a su identidad familiar. Desde este segundo enfoque, los problemas mente-cuerpo en terapia familiar ganan viabilidad cuando las creencias de las personas vinculadas en torno al problema logran engendrar una conversación estable que conduce secundariamente a conductas y estructuras sociales que dan apoyo a la conducta sintomática. Aunque el síntoma que se presenta sea corporal, el problema existe en el lenguaje, en la red de significados creados por las personas implicadas en el diálogo sobre el problema. Cuando el problema se resuelve, lo hace en el lenguaje. En el proceso terapéutico, quienes han participado en el sistema organizador del problema descubren nuevos significados y nuevas creencias que se reflejan en las historias que se cuentan a sí mismos y que cuentan a los demás sobre el problema. Estas creencias pueden incluir nuevas explicaciones de las relaciones entre los acontecimientos mentales y los procesos somáticos del miembro familiar sintomático. Aparecen nuevas percepciones sobre el significado del síntoma, el entendimiento de las relaciones entre el síntoma y los acontecimientos vitales, y los significados de cada relación dentro de la familia..., surgen nuevas conductas, cambia la estructura social del sistema implicado con el problema y se deriva la resolución de la conducta sintomática. En un enfoque cibernético de primer orden, el terapeuta intenta analizar el síntoma mente-cuerpo en términos de patrones de generación de síntomas que son estables dentro de cada nivel y a través de los distintos niveles de una jerarquía biológica. En un enfoque cibernético de segundo orden, el trabajo del terapeuta consiste en favorecer el diálogo. Se trata de ampliar y verbalizar lo inexpresado: el desarrollo, por medio del diálogo, de nuevos temas y narrativas, y la 61 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 62 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo creación de nuevas historias. Esta posibilidad de cambio se encuentra en la capacidad que tenemos de «estar en el lenguaje» recíprocamente y, desde allí, desarrollar continuamente nuevos temas, nuevas narrativas y nuevas historias. La posición epistemológica escogida para co-crear un dominio conversacional determina la gama de observaciones posibles desde ese lugar y conlleva una experiencia asociada de proximidad o distancia emocional con el cliente. Una posición que utilice descripciones heterónomas permite realizar con mayor efectividad juicios para describir la conducta como regulada por contingencias ambientales. El comportamiento del sistema se considera inmerso en un contexto desde el cual se describen las conductas en términos de sus interacciones con el entorno, portadoras de funciones dentro del mismo, lo cual permite predecir e intentar controlar el comportamiento del sistema dentro de dicho contexto. El modo de interacción del observador con el sistema observado es instructivo y los resultados insatisfactorios se consideran errores. El enfoque cibernético de primer orden, que busca patrones cibernéticos que expliquen la conducta sintomática dentro de cada nivel y entre los niveles de un sistema, se basa primariamente en una descripción heterónoma. Aplicado a los problemas mente-cuerpo, estos patrones describen relaciones funcionales entre la conducta familiar y los procesos somáticos del miembro sintomático. Por otro lado, una posición que se incline por descripciones autónomas, desde la cual el comportamiento del sistema se describe como un producto de las interacciones entre sus componentes, considera las conductas como el resultado de la estructura interna del sistema que opera únicamente para mantener la organización del mismo. Estas observaciones nos permiten comprender su identidad específica. El modo de interacción del observador con el sistema observado es conversacional y los resultados insatisfactorios se consideran como fracturas en el entendimiento. El «acto del lenguaje» es un baile de conductas verbales y no verbales entre los participantes; el estilo del baile dictado por el flujo coordinado de emociones constituye el «acto de la emoción» entre los participantes. El acto de la emoción entre el terapeuta y la familia selecciona el dominio de acciones en el que el acto del lenguaje es operativo para su relación terapéutica. Las descripciones heterónomas y autónomas tienen pronósticos diferentes para la terapia que surge de cada una de ellas. La descripción heterónoma surge cuando la emoción principal del terapeuta (en el sentido de Maturana, emoción como disposición corporal dinámica a la acción) se dirige a la construcción de una explicación del problema clínico que satisfaga a una comunidad de «observadores normativos», la cual no incluye al paciente, y puede incluir al co-terapeuta, al equipo detrás del espejo, al gremio profesional del terapeuta o a la comunidad científica más amplia. El vocabulario en la formulación de las preguntas por parte del terapeuta, su tono de voz, su postura y otras conductas en busca de información, así como su diálogo interno, buscan satisfacer a esta comunidad de observadores. Para el éxito de la terapia, es necesario que el paciente acepte la explicación, por tanto el terapeuta encontrará la mane- 62 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 63 Obradoiros ra de hacer que el paciente se someta a dicha explicación por medio de educación, persuasión o coaccción. El terapeuta trabaja desde una posición «distante» con respecto a la familia. La descripción autónoma surge cuando el terapeuta ayuda a la construcción de una explicación del problema clínico que satisfaga a una comunidad observadora que incluye al paciente. Requiere una emoción primaria diferente. Selecciona un dominio de acciones que encajan en un proceso de lenguaje donde todas las partes aportan ideas hasta que se encuentra una explicación satisfactoria para todos. El terapeuta se siente «emocionalmente próximo» a la familia. El trabajo terapéutico desde una orientación cibernética de segundo orden requiere un alto grado de tolerancia de la incertidumbre. La precisión con que conocemos los mecanismos de generación de los síntomas puede variar inversamente a la precisión con que conocemos la identidad de aquellos a quienes observamos. F. Menéndez Osorio (2002), en un trabajo sobre Paidopsiquiatría de Enlace, habla de la significación del síntoma corporal y los trastornos de expresión somática en lo psíquico infantil desde un enfoque psicodinámico, enlazando también la alteración somática con el contexto psicosocial del paciente. Señala cómo las vivencias y expresiones del sufrimiento y de su realidad son particulares y específicas, y vienen condicionadas por la historia familiar y personal de cada niño. «El ser humano, y el niño como tal, no se agotan en el cuerpo como algo exclusivamente reducido a su cuerpo-máquina, sino que nos remite a una interrelación e interconexión de fenómenos biopsicosociales. Desde esta óptica, debemos tener en cuenta la expresión del cuerpo, el síntoma, el dolor, el malestar, etc., lo inseparable de los fenómenos neurobioquímicos, genéticos…, y de lo que constituye el orden simbólico y lo subjetivo en tanto ser social, entronizado en la cultura y el lenguaje. (…) Dar, por tanto, cuenta del orden simbólico en tanto ser de lenguaje, parte constitutiva de lo que suponen los fenómenos mentales y la conducta. La interconsulta (…) nos remite a las distintas formas de expresión de la psicopatología infantil (…). Existe una mayor incidencia de las demandas como expresión somática (…) y, por lo tanto, el cuerpo como expresión y lugar de registro del trastorno. El cuerpo se convierte así en un lugar para «leer» la significación de un malestar, no reduciendo el órgano a mero organismo, sino a ese lugar «privilegiado» de expresión de sufrimiento, un conflicto, etc. El «no tiene nada», «son nervios», «es algo funcional»…, donde lo objetivo, visible, cuantificable o medible no nos muestra alteraciones, no significa que no tenga «algo». Ese tener «algo» remite al significante en juego como única y posible forma de expresar el sufrimiento, dolor, malestar o lo insoportable de una situación. Es desde esta significación como adquiere todo su valor (intrínseco y de intercambios) el síntoma psíquico, máxime en el niño donde, su queja, su dolor, su malestar adquiere en el 63 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 64 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo cuerpo una dimensión privilegiada. Cuerpo que tiene un sentido para quien le quiere, le cuida, le protege, le privilegia, le da valor…, a veces es ese malestar, su síntoma, lo único que un niño puede ofrecer en el mercado de los intercambios afectivos y en la bolsa de valores del tener algo para quien le quiere. Además de la realidad neurobioquímica y material del síntoma, éste tiene en el niño, al igual que en todo acto humano, una dimensión de intercambios y de mensaje dirigido al adulto que le quiere y le pertenece. Es un signo que se interpreta desde el que le observa y lo recibe. Es desde el otro, privilegiado por el niño (padres, etc.), quien sobredimensiona, sobrecarga… o no tiene en cuenta y no se entera…, en una palabra, quien resignifica en el niño su síntoma. Tener algo es lo que va a significar para quien me quiere y para quien soy alguien. Esto no supone que no haya o se niegue lo objetivo del existir del síntoma sino que, por el contrario, lo abrimos a una dimensión más amplia que el mero quedarnos en lo aparente y en el reduccionismo de lo explícito. De esta forma podrá devolverse al niño, y trabajar con él, lo que su síntoma supone y representa para su curación». J.L. Griffith y M. Elliot Griffith (1997) afirman que «las tradiciones dominantes de la psiquiatría y la psicología occidental han considerado los síntomas somatizados como expresiones superficiales de conflictos intrapsíquicos más profundos (enfoque psicoanalítico) o como un estilo conductual que un individuo ha aprendido (enfoque conductista). En ambos casos, el paciente individual ha sido el centro de estudio. Pero la atribución de un problema a algún aspecto duradero de una persona e ignorando su contexto social ha conducido consistentemente a la estigmatización de la persona.». Ante una somatización, los clínicos asumen que no poseen la capacidad para ayudar al paciente a menos que éste reconozca que el problema es verdaderamente psicológico en su origen y demuestre que desea cambiar, adoptando así el papel de juez sociomoral que decide si el paciente o la familia es resistente, obtiene beneficio secundario, se ve reforzado por el hecho de permanecer en el papel de enfermo o necesita estar enfermo. En distintas culturas, las expresiones corporales y verbales de aflicción ocurren simultáneamente, no una en lugar de la otra, pero cuando los factores sociales inhiben la expresión verbal, sólo quedan visibles las expresiones corporales. De ahí el sentido de la búsqueda de los factores sociales, a menudo ocultos, que prohíben activamente hablar. No se puede comprender la aflicción de un paciente sin escuchar y comprender primero esas historias silenciadas. Hay que confrontar, por tanto, las relaciones de poder que rigen quién puede hablar, quién puede ser escuchado y quién será tomado seriamente dentro del discurso local en el que se comunica el paciente. Estos autores suponen que «un síntoma corporal es una expresión de aflicción cuando aparece en ausencia de una enfermedad definible fisiológicamente o cuando es más intensa de lo que la evidencia de la enfermedad indicaría», y que «un síntoma somatizado significa que el paciente está atado a un dilema inexpresable para el cual el tipo de conversación necesaria para su resolución no puede ocurrir». 64 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 65 Obradoiros Un dilema inexpresable es una comunicación social de doble vínculo en la cual: 1. El paciente se ve forzado a elegir entre dos o más alternativas, cada una de las cuales es punitiva; 2. El dilema no puede ser reconocido o discutido mediante el tipo de conversación que podría conducir a su resolución debido a una amenaza explícita de daño (como en el caso de abusos u opresión política) o bien a emociones intolerables (como vergüenza, tristeza, furia o miedo extremos) que se desencadenarían si se reconociese el dilema; y 3. El paciente intenta escapar al dilema silenciando o disfrazando sus expresiones corporales de aflicción. En la terapia, los pacientes y familiares que se sienten estigmatizados, suelen mostrarse desconfiados, entablar peleas rápidamente y avergonzarse con facilidad. La tarea principal del terapeuta consiste en construir un tipo de relación y conversación que, organizadas hacia la justicia y la colaboración, permitan hablar libremente de la experiencia personal con la expectativa de ser escuchado y tomado con seriedad. Ello previene el aislamiento, entrampamiento y silenciamiento de los dilemas inexpresables, de los que puede hablarse abiertamente sin temor de recibir o hacer daño. Estos pasos hacia la justicia en una terapia de la somatización son también los pasos hacia la remisión de los síntomas, guiados por el siguiente cuerpo de prácticas terapéuticas: 1. El clínico debe estar atento a lo que aún no ha sido expresado en el discurso: captar los signos corporales de camuflaje (desvío de la mirada, músculos tensos, rostro inexpresivo, voz sin expresión, sonrisa estereotipada...), y averiguar los cambios que permitirán liberar el cuerpo y la voz. 2. Crear el tipo de conversación que permita al paciente mostrar competencia narrativa: - Utilizar el lenguaje del paciente (y no el lenguaje técnico profesional) en el diálogo terapéutico; - Mantener este mismo dominio conversacional desarrollado en la sala de terapia también en las conversaciones con los colegas y con uno mismo; 65 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 66 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo - No segregar información en las historias médicas, conversaciones con colegas... etc., permitiendo que el paciente y su familia colaboren en la elaboración de las notas, cartas,... etc. 3. Crear un tipo de relación terapéutica que proteja un espacio en el discurso para el paciente: - Que sea colaborativa, no jerárquica o igualitaria, favoreciendo que cada cual contribuya con su perspectiva; - Que estimule la reflexión, esto es, una posición de escucha en equipo de conversaciones espontáneas, donde todos tengan la oportunidad de responder sin la obligación de hacerlo, donde nadie pueda dominar el proceso, donde se pueda especular libremente cara-a-cara y sin que ello suponga confrontación, y donde se puedan corregir libremente las especulaciones; - Que se ajuste a los signos corporales de movilización o ansiedad (respiración rápida y superficial, músculos tensos, postura corporal rígida, voz forzada...), permitiendo modificar el ritmo de la entrevista o continuarla en otro momento. Los pacientes y familiares participan en la conversación en la medida en que les sea posible mantener un clima emocional que les conduzca a hablar, escuchar y reflexionar. 4. Seleccionar acciones terapéuticas que fomenten el trabajo personal: - Descartar el lenguaje y las prácticas sociales que inhabilitan al paciente (no inducirles a aceptar pasivamente las directrices del profesional); - Colaborar en reconstruir el sí mismo y reinterpretar la experiencia personal. Se trata, en definitiva, de trabajar desde el interior de la experiencia del paciente y su familia, tal como ellos la conocen y la describen, lo que aumenta enormemente las posibilidades de cambio terapéutico. 3. Terapia mente-cuerpo Siguiendo a S. Ugalde (2001), destacamos la figura de Wilhelm Reich, a quien se considera el fundador de las terapias psicocorporales. En sus primeros tratados 66 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 67 Obradoiros de «Vegetoterapia», donde publica la experiencia de sus trabajos desde 1928 a 1934, se ocupa de «la movilización de las emociones a través de la respiración y el uso de distintas técnicas corporales, a fin de activar los principales centros vegetativos pertenecientes al sistema nervioso autónomo del individuo». Su aportación esencial consiste en considerar que el trabajo con el cuerpo es un elemento fundamental de la terapia y, en su análisis del inconsciente, observa cómo cuando el paciente contacta con alguna emoción, surge también una expresión corporal que la acompaña y que debe ser examinada. Su técnica terapéutica suministra un contacto directo con el cuerpo para aflojar las tensiones corporales. Trabajaba con varios sistemas de tensiones musculares involuntarias buscando la distensión acompañada de emociones como ira, tristeza, angustia o dolor, imágenes y recuerdos. De esta forma, descubre que la rigidez muscular involuntaria (contracturas, tensiones...) contiene una serie de emociones encerradas. Propone el concepto de coraza o armadura caracteriológica que encubre el pasado y el caos psíquico de la vida del individuo. La coraza muscular es una armadura neurótica contra tales sensaciones y experiencias. Los neuróticos construyen una versión distorsionada de la realidad, y usan corazas para protegerse de la ansiedad y frenar sus manifestaciones emocionales. De esta forma se bloquea el flujo de energía, la coraza psíquica y corporal va atrapando el flujo de energía corporal, que queda encerrada en ciertas zonas, las cuales se vuelven rígidas o insensibles. Cada área bloqueada contiene emociones reprimidas y es relevante para el entendimiento de la naturaleza y estructura del carácter y su vinculación funcional con la actividad corporal. La coraza es una forma de protegerse contra el displacer que, a su vez, conlleva una pérdida de la capacidad para sentir placer, pues suprime manifestaciones autorreguladoras disminuyendo la energía y vitalidad. El individuo la construye involuntaria e inconscientemente mediante hábitos y actitudes originados por una determinada disposición del cuerpo-psique (lo psíquico y lo somático son dos procesos en mutua interacción) y, como no conoce la existencia sin ella, la percibe como sana y natural. Todos los individuos poseen corazas caracteriológicas y corporales, más o menos rígidas, construidas a lo largo de su vida para contener impulsos y emociones, por temor al castigo, por censura impuesta desde el medio sociofamiliar... Existe una relación entre la rigidez predominante en el medio sociofamiliar y la necesidad de formar defensas somáticas y psicológicas. La terapia consiste en descubrir y eliminar las resistencias procediendo desde las defensas del yo que actúan contra los impulsos inconscientes. Al ir relajando la musculatura, surge la emoción aprisionada, compuesta de energía contenida durante largo tiempo, que se expresa libremente poniendo al servicio del individuo más energía para la realización de sus actividades cotidianas. Freud y los psicoanalistas tuvieron en cuenta la importancia del grupo familiar y los primeros contactos sobre el desarrollo, así como la influencia de los fenóme- 67 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 68 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo nos psíquicos colectivos sobre la conducta humana, enfatizando el pasado individual como el factor explicativo más importante del comportamiento. No obstante, el hombre es un animal gregario que pasa toda su vida en relación con otros seres y con su entorno, perteneciendo a grupos. En los grupos, surgen conductas nuevas, que no emanan del pasado individual, sino que son una función de la estructura y la dinámica grupal del momento. El grupo funciona como una unidad (sistema, gestalt) con una tarea y objetivo común al que contribuyen todas las aportaciones individuales de sus miembros. Muchos autores (Bion, Foulkes, Slavson, Bales, Moreno, Lewin…) han considerado el grupo como el contexto natural idóneo para analizar y modificar la conducta de los individuos (seres sociales), ya que todas las conductas se crean, aprenden y mantienen en situaciones de relación. Cualquier intervención sobre los individuos resultará más completa y eficaz si se lleva a cabo en el contexto natural donde se desenvuelven sus actividades (el grupo), el cual permite observar de primera mano cómo aparecen y se desarrollan las conductas y los conflictos en el intercambio personal. Por otro lado, los resultados obtenidos con un tratamiento grupal son más fácilmente transferibles a la vida real del sujeto, debido a la mayor afinidad entre ambos contextos. Jacob Levy Moreno, padre de la Psicoterapia de Grupo, el Psicodrama, el Role-Playing y la Sociometría, fue el pionero de este planteamiento (en 1931 acuña el término psicoterapia de grupo a partir de sus experiencias e investigaciones grupales desde 1908). Otras figuras destacadas en la Era de los Grupos fueron Kurt Lewin que, en 1946, introduce el término Dinámica de Grupos desde sus estudios de la conducta humana en grupos de tarea; Rice y Bion, por sus experiencias con el Grupo de Estudio (Group-Analysis) en el Tavistock Institute of Human Relations (1945); Carl Rogers, por el desarrollo de los Grupos de Encuentro (1947); y Fritz Perls, padre de la Psicoterapia Gestalt (1963). Si Freud fue responsable de la primera revolución en la historia de la psiquiatría, introduciendo un método (el Psicoanálisis) que permitió el tratamiento de los sujetos con métodos diferentes de los estrictamente biomédicos, Moreno introdujo dos nuevas revoluciones: la revolución del grupo contra el individuo y la revolución de la acción contra la palabra. Freud estructuraba la cura en torno a la palabra, el diván y la libre asociación de pensamientos, a partir del pasado revivido y el cuerpo extendido e inmóvil en el diván, bajo la mirada del analista. Desde los planteamientos morenianos, los individuos comienzan a ser tratados en grupo y las distintas técnicas psicoterapéuticas evolucionan en la línea de implicar progresivamente al cuerpo y activar la relación. Se pasó del diván al círculo de sillas y, después, al escenario, la alfombra, la piscina… El terapeuta erudito, interpretador y especialista se convierte en un coordinador que ya ha pasado por la experiencia grupal y la facilita para los demás. Importa más el «cómo» y el «cuándo» que el «por qué», cobrando el proceso tanta importancia como el contenido. «Lo no dicho» se pondera tanto como «lo dicho», y hay que indagar en la comunicación verbal 68 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 69 Obradoiros y no verbal para favorecer la integración de los individuos en los grupos a que pertenecen y su funcionamiento eficaz (M.S. Filgueira Bouza, 1992). Siguiendo a P. Población (1997), la formulación de «la necesidad de entender al hombre en relación y no limitarse a lo intrapsíquico», y la afirmación de «la utilidad de sumar el uso de la acción al de la palabra en la práctica de la psicoterapia» hacen de Moreno «un claro adelantado de las corrientes sistémicas y constructivistas». Actualmente, «no se concibe una psicoterapia que no tenga en cuenta el factor relacional y cada vez son más los terapeutas que introducen las técnicas de acción en la terapia». El modelo grupal se apoya en una epistemología sistémica, llevando la terapia a un desarrollo tridimensional, pues exige el espacio y relaciona nuevos lenguajes. «Un grupo de seres humanos que se dan la cara tienen que tener en cuenta los gestos y movimientos de los otros y, desde aquí, es inevitable que se vean compelidos a relacionarse activamente. Se suman los modos de comunicación digital y analógico; es el encuentro tanto a través de la palabra como de la acción». El psicodrama, o terapia a través de la acción, consiste en una narración actuada, donde está presente de modo necesario el cuerpo en acción. En cualquier forma de psicoterapia están presentes los cuerpos de los participantes. Incluso en las terapias verbales, se tienen en cuenta los cuerpos en sus modos de expresión, distribución topológica, aspectos fisiológicos y fantasías que despierta su visión. A su vez, en las terapias corporales es imprescindible el uso de la palabra para complementar la relación. El psicodrama es paradigmático de las terapias que manejan lo verbal y lo corporal: en él, se suma la acción de los cuerpos y su interacción a todos los modos de estar el cuerpo en las terapias verbales. Al trabajar con el cuerpo en psicoterapia, podemos referirnos a lo que ocurre en/con el propio cuerpo y a los cuerpos que se encuentran en el espacio. Ambos aspectos son objeto del trabajo terapéutico. Hablamos del cuerpo ensimismado para referirnos al hombre sumido en los fenómenos que tienen lugar dentro de los límites de su corporeidad (desde las fantasías hasta las sensaciones cenestésicas, pasando por su imagen del esquema corporal, integrando la autoconciencia). Con la expresión cuerpo mostrado, nos referimos a todos los movimientos corporales que se instituyen como vías de comunicación analógica (lenguaje no verbal) ante la mirada de los otros, produciendo efectos sobre la conducta. En el grupo activo, la importancia de la comunicación no verbal se multiplica por constituirse el protagonista en el centro de atención y las miradas de todos. En este tipo de comunicación, incluimos la topología (lugares relativos de los cuerpos en el espacio o mapa relacional) y la proxemia (estudios de territorialidad y espacio personal) como objetos de observación y herramientas tera- 69 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 70 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo péuticas. El hombre internaliza progresivamente engranajes de conducta o acción que abarcan todas las áreas de relación del ser humano consigo mismo y con su entorno, desarrollando un aprendizaje de la interacción. La interacción va más allá del cuerpo ensimismado y del cuerpo mostrado, alcanzando una nueva dimensión de la comunicación humana: la del cuerpo compartido en el contacto corporal. Las experiencias tempranas madre-hijo marcan los modelos individuales de contactar que se manejarán como pauta en las relaciones interpersonales. Los modos específicos de contacto aparecen como metáfora de los modos de ser en el mundo. Contacto y separación constituyen los movimientos básicos de la interacción basados en impulsos (miedo, vínculo sexual, amor, protección, agresión, curiosidad, cooperación, hostilidad, rechazo, prudencia...). El cuerpo se encuentra absolutamente comprometido en el trabajo terapéutico, debatiéndose en una lucha interna entre el deseo de cambio (desaparición del conflicto) y la resistencia al cambio (esfuerzo, renuncia, dolor). En psicodrama, antes de la acción, el sujeto se siente protegido en su espacio por la fusión con el cuerpo grupal (cuerpo sentado); el silencio o la palabra son sus vías de comunicación, y le permiten conservar su coraza y ser el de siempre. Impulsado a la acción, penetra en el espacio escénico, comprometiendo todos los contenidos de su ente biopsicosocial y del sistema terapéutico con el entorno (cuerpo actuando). El desequilibrio experimentado produce una crisis que dará paso a una recolocación en un nuevo equilibro más adaptativo, si se consigue el objetivo catártico, entrañando nuevas posibilidades de estar con los otros. De vuelta al grupo, recibirá apoyo por la experiencia vivida; la comprensión y aceptación de los otros le ayudará a sentirse de nuevo en un mundo de iguales y en la experiencia de lo real, y le permitirá elaborar dicha experiencia para trasladarla al contexto social del que escapó un rato antes para correr su aventura terapéutica (cuerpo en el comentario). Las Terapias Psicocorporales tienen el cuerpo como referente de trabajo, denominador común, y en ellas la expresión y la relación terapéutica son aspectos fundamentales para el proceso terapéutico (P. Hernández, 2002). Se trabaja con la expresión emocional reflejada en el cuerpo, con el uso de la energía y con la integración de las diferentes partes de la persona para su maduración, a través de diferentes técnicas. Presentamos seguidamente una relación de estas terapias: 1. Terapia Reichiana - Vegetoterapia (Wilhelm Reich): las tensiones musculares y las expresiones fijas revelan tensiones y rigideces de carácter. Liberando el cuerpo se liberan las emociones y se adquiere flexibilidad. 2. Terapia Junguiana (Carl Gustav Jung): busca un proceso integral de individuación por medio del desarrollo del potencial creativo, ampliando la conciencia sobre el mundo interno, los sentimientos y la interrelación entre lo individual y lo colectivo. 70 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 71 Obradoiros 3. Terapia Bioenergética (Alexander Lowen): lectura del cuerpo y ejercicios gimnásticos estructurados, adaptados específicamente a las funciones que hay que trabajar. Basada en los postulados de W. Reich. 4. Terapia Gestáltica (Fritz Perls): integración de la persona y su entorno mediante el contacto con todos los sentidos y el «darse cuenta» del mundo interior, del mundo exterior y de la fantasía. 5. Psicodrama (Jacob Levy Moreno): escenificación de la propia vida para la liberación de los sentimientos y el aprendizaje de la espontaneidad, mediante el entrenamiento de la comunicación verbal y no verbal. Y sus derivaciones: Sociodrama, Role-Playing, Teatro para la Resolución de Problemas, Cinematografía Terapéutica… 6. Expresión corporal: aprendizaje de la expresividad. 7. Artes expresivas (plásticas, gráficas, escénicas…): proyección de la personalidad y aprendizaje de la espontaneidad-creatividad. 8. Música, Psicomúsica, Musicoterapia, Danza, Danzaterapia y PsicoBallet: entrenamiento del sentido del ritmo, el movimiento y la expresión psicocorporal, desarrollo de la personalidad. 9. Relajación y Respiración (Schultz, Jacobson…): canalización de emociones. 10. Masaje (Bernard Gunther, Rollo May, Charlotte Selver…): reparación de tensiones. 11. Técnicas Orientales: Meditación (Budismo-Zen, Meditación Transcendental, Meditación Tibetana, Control Mental…); Aikido (autodefensa basada en la filosofía de utilizar con vitalidad y dinamismo la energía mediante la coordinación); Yoga (técnicas respiratorias y corporales para coordinar las fuerzas y descubrir el sentido del mundo); Acupuntura, Digitopuntura, Reflexología... 12. Sexología: terapia de la sexualidad. 13. Método Feldenkrais (Moshé Feldenkrais): sistema de educación corporal a través del movimiento. Exploración del movimiento, análisis de los hábitos posturales, estudio de las interconexiones entre diferentes partes del cuerpo. Educación del sentido del movimiento. Aprendizaje de la sensación y de nuevos esquemas neuromusculares para el incremento de la flexibilidad por medio de un proceso sensoriomotriz. Mejora del estado físico y mental. 71 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 72 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 14. Eutonía o Técnica Alexander (Gerda Alexander): método de reeducación psicofísica que estudia el uso que hacemos de nosotros mismos. Analiza la conexión entre el pensamiento y la acción. Se ocupa del funcionamiento físico, emocional y mental. Trabaja la coordinación entre el pensamiento y el movimiento aumentando la adaptabilidad del tono muscular. Busca organizar la atención para aumentar el poder de elección y, por tanto, la capacidad de respuesta con mayor libertad ante los estímulos cambiantes internos y externos. 15. Rolfing (Ida Rolf): terapia que libera el cuerpo de tensiones musculares crónicas alineando la arquitectura corporal con la fuerza de atracción de la Tierra (gravedad). Trabaja con la manipulación del tejido conectivo muscular y la educación del movimiento para aumentar el equilibrio corporal y, por tanto, el bienestar físico y emocional. 16. Ludoterapia: terapia mediante el juego. 17. Nudoterapia: terapia del desnudo. 18. Inmersión en el agua. 19. Terapia mediante el grito (Roy Hart, Daniel Casriel, Arthur Janov): regresión y reviviscencia de situaciones arcaicas, liberación de emociones mediante el grito… A los efectos de esta revisión, incluiríamos también los enfoques de Terapia Familiar, Psicoanálisis y otras psicoterapias que, sin ser propiamente o prioritariamente corporales, integren las técnicas activas (con implicación del cuerpo) en su metodología de trabajo. (www.psicocorporal.com ; M.S. Filgueira Bouza, 1992). El terapeuta que desee trabajar en esta línea debe tener su propia formación psicocorporal en una gama suficiente de técnicas. A continuación, presentamos el Perfil de Formación de Terapeutas Corporales propuesto por el Instituto de Terapia Gestalt de Valencia: 1. El cuerpo del terapeuta. 2. La disponibilidad corporal del terapeuta. 3. La función terapéutica del ritmo, el baile y la expresión corporal. 4. Respiración, relajación y contacto físico en el proceso de corporificación. 5. La Bioenergética y otras técnicas corporales: Eutonía, Método Feldenkrais y Rolfing. 72 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 73 Obradoiros 6. Lo psicosomático. 7. El psicodrama corporal. 8. La imagen corporal. 9. El cuerpo desde el concepto holístico. 10. La conciencia corporal transpersonal. El Terapeuta Corporal debe especializarse en la utilización de diferentes técnicas que se apoyan en los lenguajes somáticos para colaborar con el proceso psicoterapéutico. Dicha especialización no es solamente el producto del conocimiento teórico de dichas técnicas y sus respectivos encuadres, sino fundamentalmente de la experiencia personal en su propio cuerpo, es decir, en su persona, de las técnicas referidas. Es por ello que su formación es fundamentalmente vivencial con una metodología teórico-práctica (ITG Valencia: Curso de Formación de Terapeutas Corporales, 2002-2003). Para finalizar, comentamos algunas experiencias relevantes que abordan el trabajo con el cuerpo para el tratamiento de la expresión y las relaciones desde distintas modalidades de psicoterapia: Terapia Familiar, Terapia de Pareja y Psicodrama. 1. Diálogos terapéuticos para problemas mente-cuerpo (J.L Griffith & M. Elliott Griffith, 1996). En esta obra, los autores revisan y amplían sus planteamientos previos sobre las limitaciones de los sucesivos modelos de enfoque de los problemas mente-cuerpo a lo largo de la historia de la medicina, las relaciones entre el cuerpo y el lenguaje, los procesos de generación de síntomas, los dilemas inexpresables y el relato de la enfermedad, para proponer estrategias que permiten transformar las narrativas personales y el uso terapéutico del lenguaje. Es un libro sobre el lenguaje y el cuerpo que pretende enseñar a usar el poder del lenguaje en el tratamiento de pacientes con síntomas somáticos, ya sean de origen clínico, somatoide, psicofisiológico o facticio. En él, se exponen las razones del fracaso del sistema sanitario a la hora de encontrar soluciones eficaces para los problemas mente-cuerpo, desde el punto de vista del sufrimiento y la estigmatización del paciente, así como de los costes sanitarios (cap. 1). Se comentan los escasos logros alcanzados, señalando los malentendidos básicos respecto del lenguaje, la comunicación y el cuerpo en la formación profesional (cap. 2). Se propone un relato diferente sobre la generación de los síntomas, que sitúa el problema en costumbres sociales e individuales ancladas en narrativas de experiencias personales (cap. 3). Se describe una terapia que consiste en crear el tipo de conversación y de relación que permita relatar narrativas importantes, basada en una serie de habilidades clínicas que se pueden practicar y aprender (cap. 73 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 74 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 4). Se ejemplifican formas de aplicación de los principios propuestos (cap. 5), explicando lo que se debe hacer cuando la expresión de la experiencia personal no basta para resolver un síntoma porque las narrativas personales de que dispone el paciente retienen su cuerpo en un vínculo generador de síntomas. Se trata de luchar contra el poder destructivo de estos relatos, bien desafiando directamente su autoridad, o reformulando viejas narrativas y creando otras nuevas, o localizando narrativas diferentes asequibles pero olvidadas que no generen síntomas (caps. 6 y 7). Se explica la manera de formular preguntas útiles en terapia y de usar la posición reflexiva para estimular la creación de un nuevo sentido (cap. 8). Se ilustra el tratamiento expuesto con casos clínicos, integrando las distintas propuestas (cap. 9). Se propone la farmacología etológica, esto es, el uso estratégico de medicamentos para crear posibilidades de conversación y relación, como alternativa a la psicofarmacología tradicional (cap. 10). Por fin, se exponen los modos de aplicación de esta técnica terapéutica en el tratamiento de enfermedades clínicas crónicas (cap. 11). Para estos autores, la escisión del lenguaje y el silenciamiento del cuerpo constituyen la base donde crecen los síntomas somáticos. Los síntomas somatoides y la exacerbación de síntomas clínicos relacionada con el estrés vital, encubren la existencia de un dilema no expresado, anclado en narrativas críticas de la vida del paciente, que contribuyen a perpetuarlo. Las personas quedan atrapadas en dilemas y aisladas cuando no hay un camino visible hacia la solución, ninguna alternativa para escapar del dilema (porque cualquier opción es punible), y no se puede iniciar la clase de conversación necesaria para idear una solución y resolverlo (por hábitos prescritos, prohibiciones expresas o amenazas, temor, vergüenza...). La somatización es un idioma corporal (lenguaje no verbal) que aparece cuando se atenúan las expresiones verbales de emoción. Silenciar la propia voz para proteger una relación vital, suele tener un sentido y se logra fácilmente. Más difícil resulta silenciar las expresiones del cuerpo, aunque aprendemos a desligar el cuerpo (expresiones faciales, tono de voz, respiración, postura, mirada...) del discurso privado a medida que averiguamos cómo hay que vivir para competir en las sociedades modernas. La emoción (en el sentido de Maturana) es una disposición dinámica del cuerpo para la acción. Una postura emocional es la configuración general de componentes mentales (desplazamientos del foco de atención, nivel de vigilancia...) y físicos (alteraciones del ritmo cardíaco, tensión muscular...) del cuerpo que participan, durante una emoción específica, en la preparación del cuerpo para seguir un determinado camino de acción. Para aprender sobre una postura emocional, hay que formular preguntas que identifiquen el posicionamiento físico del cuerpo y las sensaciones corporales específicas que experimenta el paciente. Las tramas de las narrativas personales y culturales que prescriben camuflar la emoción y 74 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 75 Obradoiros prohíben el diálogo significativo sin esperar respuesta de quienes nos rodean llevan a buscar la condición de paciente y el cuidado de los profesionales. Silenciar la expresión corporal en los problemas mente-cuerpo implica mantener suspendido el propio cuerpo en determinada postura emocional, preparado para una acción que nunca llega. Hay que buscar modos específicos en que el paciente y su familia puedan actuar conjuntamente para escapar de un dilema generador de síntomas. La historia es la experiencia inmediata tal como aparece organizada temporalmente en el lenguaje. Las personas generan narrativas específicas para guiar sus acciones. Algunas personas están vinculadas por dilemas inexpresables generadores de síntomas corporales. Ciertas narrativas impiden a los pacientes escapar de los dilemas; otras narrativas nuevas pueden ayudarles a escapar de ellos. Pero algunas personas tienen dificultades para componer historias utilizables, por ser demasiado rudimentarias sus áreas críticas de vivencia y su experiencia personal, por no disponer de un lenguaje que permita conversar con otros acerca de las vivencia (alexitimia), por establecer vínculos intrínsecamente destructivos entre las narrativas personales y los usos culturales vigentes... Por ej., ciertos tipos de historias vitales personales prohíben compartir con otros la experiencia personal (algunas historias vitales acarrean consecuencias tan destructivas para uno mismo o para el otro que no se puede hablar de ellas sin correr riesgos); algunos usos socioculturales prescriben un dilema y prohíben toda conversación sobre él (sistemas políticos represivos, tópicos, estereotipos, prácticas religiosas, secretos familiares...). El silenciamiento de la expresión es tan importante como el dilema en sí. El factor desencadenante de un síntoma somatoide no suele ser la intensidad de una emoción (ira, miedo, vergüenza...) sino el esfuerzo por silenciar su expresión. Desde la perspectiva etológica, se trata de una orden de camuflar la emoción corporal. Como no podemos abstraernos de actuar socialmente, cuando nos está prohibido hacerlo, presentamos una expresión corporal somatizada que representa la actuación pública de un dilema inexpresable. La liberación de la expresión por medio de la reconstrucción de las narrativas que mantienen el dilema debería desatar el vínculo y aliviar el síntoma. El tratamiento de un síntoma somatizado debe iniciar una conversación y una relación que inviten al paciente y su familia a expresarse personalmente por el relato de historias importantes de su experiencia vivida. Tan sólo esto puede producir un gran alivio en los casos en que el silenciamiento de la expresión personal ha sido el principal obstáculo para resolver un síntoma. Para generar conversaciones que permitan verbalizar lo «no-dicho», el clínico debe aprender a observar con dete- 75 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 76 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo nimiento las complejas interacciones entre los campos de la emoción, el conocimiento y la expresión en la formación social de problemas mente-cuerpo. Hay posturas emocionales que abren o cierran las posibilidades de diálogo terapéutico: 1) Las posturas emocionales de tranquilidad preparan al cuerpo para cuidar de sí mismo o del otro. La persona introvierte su atención hacia sí misma o hacia su resonancia interior con otra persona o su comprensión de ella. Se presta una atención mínima al control del entorno físico, con un bajo nivel de vigilancia hacia las amenazas. Se disfruta del contacto del otro; 2) Las posturas emocionales de movilización consisten en las diversas configuraciones de preparación del cuerpo para la defensa o la rapiña. El organismo se dispone a controlar su entorno. Hay un alto grado de vigilancia frente a la amenaza potencial. La atención se extrovierte, se esfuerza por predecir y controlar la conducta de la presa o del adversario. El contacto es atrapante o amenazador. Las posturas de movilización pueden aprisionar a las personas en dilemas generadores de síntomas porque combinan dos procesos independientes y los dos reducen su capacidad y la de sus familiares para resolver problemas: en primer lugar, constituyen un retraimiento reflexivo de todo el organismo respecto de una situación dolorosa que implica aislar un discurso privado sobre el problema de las conversaciones con otras personas, incluidas las que pueden proporcionar ayuda; por otro lado, representan una reconfiguración de procesos cerebrales perceptuales, procesadores de información y conductuales que aumentan al máximo la rapidez y eficiencia de la respuesta, a la vez que reducen al mínimo su creatividad y complejidad. Ayudan al que lucha solo pero son un impedimento cuando se depende de la cooperación dentro de una relación (por ej:, terapeutapaciente). Para autoproteger el cuerpo, enmascaran y ocultan la historia vital, ya que la verbalización de las narrativas que prohíben la expresión corporal viola el silencio prescrito por los usos vinculantes, con el riesgo de entrar en una zona de alarma que activaría emociones de vergüenza, furor, miedo, pesadumbre, dolor... Cuando predomina una postura de movilización, se estructura una postura epistemológica que predispone la percepción, las pautas cognitivas y las acciones posibles, controlando el acceso al conocimiento necesario para escapar del dilema, ya que centra selectivamente la atención en las posibles amenazas externas. La hipervigilancia sacrifica oportunidades de reparar en hechos inesperados, reflexionar, tener pensamientos creativos y abrirse a modos más adaptativos de resolver el problema. El clínico debe crear una zona o ambiente de seguridad, que no suele existir en los discursos cotidianos espontáneos, y permite expresar las narrativas ocultas. La habilidad del clínico para facilitar a los pacientes y su familia el relato de sus historias personales consiste en la habilidad para ayudar a entrar en posturas emo- 76 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 77 Obradoiros cionales de tranquilidad. Las narrativas de las que depende el éxito en el tratamiento de un problema mente-cuerpo son las que vinculan al paciente que se encuentra inmerso en un dilema inexpresable. Dichas narrativas se ocultan por la escisión entre el discurso público y privado bajo amenaza de castigo, vergüenza o pena. Sólo se puede hablar de ellas si se garantiza la seguridad y protección de quien lo haga. El relato de historias personales importantes nunca surge con una postura emocional de movilización. El clínico experto puede abrir paso al tipo de conversación necesaria para que el paciente y su familia puedan idear escapatorias de los vínculos generadores de síntomas desarrollando habilidades para: 1. Estructurar un escenario clínico para una conversación terapéutica que invite a narrar historias personales importantes situadas en la intersección mente-cuerpo. Las siguientes pautas ayudan a estructurar la reunión de forma que engendre posturas emocionales de curiosidad, apertura, respeto y sinceridad: - Proteger la integridad personal de los participantes: expresión sin coacciones, respeto del ritmo personal, clima confortable... - Establecer relaciones igualitarias: participación activa en el proceso de toma de decisiones, bajo el respeto y reconocimiento mutuo, compartir toda la información disponible, recoger el juicio del paciente y su familia sobre la terapia... - Tomar en cuenta el impacto del encuadre clínico: favorecer el encuadre que invite al diálogo neutralizando las restricciones impuestas por un tipo determinado de relación y conversación (por. ej. en psicoanálisis), el temor al rechazo... - Tomar en cuenta el impacto relacional de los conocimientos periciales del clínico: regular el flujo de entrada y salida de conocimientos procedentes de fuentes externas a la terapia (el acceso privilegiado a conocimientos técnicos, historia clínica, comentarios del derivante u otros datos mantenidos en secreto imposibilita un diálogo auténtico, de ahí que deban compartirse cuando se puedan examinar en colaboración con el paciente). 2. Usar el lenguaje para construir un campo conversacional donde se pueda hablar de historias personales. Todos los participantes están comprometidos en un proceso de habla, escucha y reflexión del que surge, por negociación mutua, un lenguaje específico para referirse al problema y su solución. Algunas estrategias para construir el campo conversacional apropiado son: 77 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 78 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo - Usar el lenguaje individual del paciente como base de la terapia: la cocreación del lenguaje idiosincrásico para la terapia específica debe apoyarse en el lenguaje que emplea el paciente para hablar del problema (expresiones peculiares para describir su experiencia personal, marcadores corporales como el tono de voz, la expresión facial, el estado de tensión muscular, la respiración o la postura, metáforas particulares...). - Guiar las conversaciones observando los cuerpos de los participantes y siguiendo sus cambios de estado: detectar las señales de alarma sutiles que indican que se entra en zonas liminares y presagian lucha o huida (respiración agitada, posturas rígidas, labios apretados, titubeos, tragar saliva...) para aflojar el ritmo y permitir que los participantes se sientan cómodos. 3. Comprometerse en la conversación para abrir el acceso al conocimiento. El clínico debe asumir la responsabilidad por su posición epistemológica en la terapia y favorecer el acoplamiento de posturas emocionales de tranquilidad. 4. Seleccionar las posturas emocionales. La construcción del campo conversacional para el diálogo resulta más fácil si el clínico pertenece a la misma vecindad de experiencia corporal que el paciente y su familia. Existen dos métodos para seleccionar la postura emocional con que entrará en la conversación terapéutica: - Rastreo e imitación fisiológicos: imitar la respiración, postura y movimientos corporales del paciente y su familia para acceder a su mundo vivencial (espejo). - Elección cuidadosa de las hipótesis de trabajo: supuestos que favorezcan las posturas emocionales recíprocas de curiosidad, apertura,aceptación y respeto para construir la relación, desarrollar el vínculo y recoger la información de la forma más adecuada. El paciente está bloqueado por agentes innominados que le impiden comunicar su aflicción de otro modo. La sabiduría del cuerpo se aloja en sus posturas emocionales. Hipótesis básicas para interpretar la experiencia de la terapia: a. Los pacientes y los miembros de su familia, como seres humanos, comparten con el clínico más similitudes que diferencias. La disposición a ver las similitudes de personalidad tonifica la construcción de 78 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 79 Obradoiros una relación positiva; la disposición a ver diferencias intensifica un escrutinio diagnóstico que clasifica al otro como objeto. b. Los miembros de una familia son gente común que lleva una vida corriente y que, por desgracia, se encontraron con circunstancias insólitas y difíciles. Los problemas de los enfermos no se pueden reducir a procesos mentales intrapsíquicos o anormalidades fisiológicas cerebrales. La disposición a ver los problemas como situados entre personas en los niveles del lenguaje, los usos sociales y las instituciones más que dentro de la personalidad predispone al terapeuta a vivenciar respetuosamente al paciente y su familia. c. Cuando una persona o los miembros de una familia tienen un problema y solicitan una psicoterapia es porque se debaten con un dilema sobre el que no puede iniciarse el tipo de conversación necesariapara resolverlo. La expectativa de descubrir coacciones ocultas que vinculan a las personas y familias con su sufrimiento estimula la curiosidad para oir sus historias de manera terapéutica. d. Las personas y familias siempre poseen más experiencias vividas que las contenidas en las narrativas disponibles acerca de su problema. Si el clínico confía firmemente en que va a tener a mano este recurso invisible cuando lo necesite es probable que detecte recursos no utilizados en las experiencias vitales de los pacientes y sus familias, y que sienta curiosidad por averiguar cómo podrían utilizarse. e. En lo más profundo de su ser, las personas y familias no desean hacerse daño ni dañar a otros. Es probable que los anhelos ocultos de dar y recibir amor sólo se revelen ante los ojos de un terapeuta que cree en la posibilidad de su existencia. f. Un clínico no puede comprender el significado del lenguaje que usa una persona en tanto no hayan conversado ambos sobre el tema. A la hora de trabajar con sentidos que se determinan localmente en el interior del diálogo terapéutico, constituye un requisito abordar el diálogo desde una posición de «no saber». g. El cambio siempre es posible. La hipótesis contraria impide la franqueza. h. La persona o familia que tiene un problema desea liberarse de él. La hipótesis contraria impide el respeto. 79 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 80 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo i. Un clínico no puede saber a ciencia cierta qué acciones necesitan emprender los miembros de una familia para resolver su problema. La hipótesis contraria impide la curiosidad. La competencia como terapeutas reside en el poder para dirigir la coreografía de posturas emocionales entre el clínico, el paciente y la familia, a fin de favorecer el descubrimiento del tipo de saber que será necesario para resolver el problema. El desafío de la terapia está contenido en las siguientes preguntas: 1. ¿Qué tipo de conocimiento puede hacer falta para resolver el problema?. 2. ¿Qué posición epistemológica aumentará al máximo la probabilidad de descubrir ese conocimiento necesario?. 3. ¿Qué posturas emocionales corporizarán esa posición epistemológica?. 4. ¿Cómo puede cambiar el acoplamiento de emociones entre el clínico, el paciente y la familia de manera tal que provoque esas posturas emocionales necesarias?. 5. ¿Cómo puede seleccionar el clínico una postura emocional que incite ese cambio en el acoplamiento de emociones?. 6. ¿Qué modificaciones en las hipótesis sobre el paciente, la familia, el problema o la solución requerida facilitarán la deseada reconfiguración de la postura emocional del terapeuta?. Ante algunos problemas mente-cuerpo, contar la historia de la experiencia personal no es la solución. El problema no consiste tanto en el silenciamiento de la expresión corporal como en el hecho de que la narrativa conductora de la vida del paciente y su familia está desprovista de ideas eficaces para abordar el problema o es intrínsecamente destructiva por los vínculos que impone a su cuerpo (historias que culpan o quitan poder al paciente, o a otras personas, generando sufrimiento). Cuando el problema es la calidad de la narrativa, crear el contexto que facilite la expresión no basta por sí solo para resolver el problema. Las narrativas personales son historias de experiencias personales que definen nuestro sentido de identidad. Algunas narrativas se relacionan estrechamente con un síntoma somático porque retienen al paciente dentro de un doble vínculo que silencia la expresión corporal. Suelen descansar en el transfondo de la experiencia del paciente, aisladas del discurso público. Para involucrarlas en el proceso de la terapia hay que buscarlas activamente e identificarlas a fin de trazar, junto con el paciente, una estrategia que socave su poder. Es un proceso de deconstrucción y exteriorización de las narrativas personales. Se trata de sacar a la luz premi- 80 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 81 Obradoiros sas interpretativas ocultas que dan sentido a una idea. Suelen permanecer invisibles porque se han segregado de sus orígenes históricos: aunque cada una sea una verdad específica en un momento y situación específicos, se toman por axiomas generalizables que se presuponen y no se cuestionan en la conversación. Para exteriorizarlas, hay que identificar la postura emocional característica que va unida al síntoma y buscar la narrativa personal vinculada a esa postura emocional (experiencias vitales relacionadas con la emoción) para, después, averiguar los usos (estereotipos) culturales, políticos, religiosos… que modelaron dichas experiencias, sancionando pautas de pensamiento y acción. Hay que formular preguntas que separen las narrativas personales y sus prácticas culturales de la personalidad del paciente. Si se logra exteriorizar una narrativa personal, es más fácil deconstruir las fuentes de su poder. Al nombrar el dilema y las narrativas que lo sustentan, es posible objetivarlos, creando una distancia emocional que abre puertas por donde el paciente puede escapar de su dilema y del síntoma que éste provoca. El paciente descubre que su narrativa personal originó dilemas que le obligaban a optar entre varias posibilidades inaceptables, proscribiendo toda conversación sobre el dilema. Las preguntas deben sensibilizarle hacia lo que significa vivir constreñido por un dilema inexpresable, pues los pacientes aprenden a adaptarse a sus dilemas y, o bien olvidan el aspecto que tenía la vida antes de que surgiera el dilema, o se habitúan a la opresión y privaciones para que la experiencia del mismo no parezca gravosa, o aprenden a centrar la atención exclusivamente en problemas inmediatos para no advertir las consecuencias a largo plazo que conlleva vivir dentro de él. Una vez averiguadas las historias que coordinan los síntomas, las preguntas de la conversación enuncian, deconstruyen y exteriorizan dilemas, sensibilizando a los pacientes y sus familias para sus consecuencias a largo plazo. El proceso se esboza de la siguiente manera: 1. Averiguar la postura emocional característica asociada con la ocurrencia del síntoma por medio de un interrogatorio minucioso acerca del estado del cuerpo cuando es seguro o probable que aparezca el síntoma. 2. Hacer preguntas que recobren narrativas personales dominantes que anclen esta postura emocional. 3. Hacer preguntas que exterioricen estas narrativas personales y sus dilemas. 4. Hacer preguntas que intensifiquen la toma de conciencia de estos vínculos y opciones forzadas en la vida del paciente. 5. Hacer preguntas que sensibilicen al paciente para las consecuencias a largo plazo que le traerá vivir dentro de un dilema inexpresable. 81 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 82 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo En este tratamiento, el clínico participa en carácter de consultor que ayuda al paciente y a su familia a estudiar el modo en que opera el dilema y las narrativas que lo sustentan. Se trata de aprender a rastrear los hábitos del dilema y, una vez que éste y sus historias han sido bien comprendidos, suelen aparecer cursos de acción bastante obvios, capaces de socavar su poder. Con frecuencia, se vislumbran múltiples acciones eficaces y viables porque, si el problema mente-cuerpo se origina en un dilema rígidamente inexpresable, habrá muchos aspectos de la situación que, al verse alterados, desvelarán el silenciamiento o el dilema en sí. Aunque cada historia vinculante es única, hay cuatro caminos que reflejan los modos en que pacientes y familias escapan de estos vínculos: 1. Aprenden a mantenerse apartados de situaciones que sustentan el poder de una historia vinculante, esto es, aprenden qué circunstancias y relaciones deben evitar por ser demasiado arriesgadas. 2. Localizan una historia de su experiencia vital que les provoca una postura emocional que bloquea la aparición del síntoma. 3. Localizan una historia no vinculante capaz de desplazar a la actual historia vinculante, dando entrada a una historia diferente que ha estado en barbecho fuera de la conciencia o creando una historia nueva. 4. Reformulan una antigua historia vinculante, dándole una forma nueva que no crea un dilema inexpresable. Una vez creado el campo conversacional en que se pueden enunciar, sin riesgo, un dilema inexpresable y las narrativas que lo rodean, se procede a ayudar al paciente y su familia a escapar de las narrativas personales que sostienen los síntomas, aún después de que el dilema ha sido expresado públicamente. A continuación, se presenta un mapa general para terapia: 82 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 83 Obradoiros Crear un campo conversacional Averiguar posturas emocionales que caractericen la aparición de los síntomas o una escalada de su intensidad Averiguar narrativas personales que anclen estas posturas emocionales Aprender cómo estas narrativas personales crean dilemas de relación inexpresables que vinculan la expresión corporal del paciente Ya conscientes de los vínculos impuestos por el dilema, el paciente y la familia se niegan a aceptarlos Identificar las posturas emocionales que abortan la aparición del síntoma El paciente evita las relaciones, conversaciones y situaciones sociales que entrañan un «alto riesgo» de aparición del síntoma Hallar narrativas personales que anclen estas posturas emocionales protectoras Asistidos por el clínico, el paciente y su familia buscan otras narrativas personales no vinculantes El paciente practica el acceso a narrativas personales protectoras en condiciones que traen el riesgo de aparición del síntoma Asistido por el clínico, el paciente vuelve a crear antiguas narrativas de sí mismo en una forma que no vincule al cuerpo Escapar del influjo de una historia no significa decirle al paciente que esa historia es falsa o carece de sentido, ni que disponemos de una historia más válida. Una «historia» es un símbolo que representa la historia tal como vive biológicamente, como una danza de interacciones sociales entre los miembros de una familia o grupo social. Las historias se sustentan por usos sociales (costumbres, políticas, rituales y otros hábitos) que modelan la convivencia humana. Escapar del influjo de una historia implica cuestionarla allí donde existe, esto es, en la experiencia vivida del paciente y en los hábitos y usos sociales de la vida diaria que la incluyen o corporifican. La tarea del terapeuta consiste en buscar prácticas que la contrarresten, antídotos eficaces que desbaraten el vínculo que una historia destructiva ejerce sobre el cuerpo, nuevos hábitos, rituales y estilos de vida que impiden 83 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 84 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo o dificultan la participación en una historia destructiva. Un buen punto de partida consiste en averiguar dónde, cuándo y cómo se manifiesta una narrativa personal destructiva en la vida de una persona: 1. ¿Qué conversaciones, relaciones y situaciones tienden a revivirla? 2. ¿Hay situaciones en que su poder aparente es tan grande que deberían ser evitadas? 3. ¿Cuáles son los mejores argumentos que puede presentar la narrativa personal para convencer a la persona de su validez? 4. ¿Cuál sería la mejor descripción de los momentos de mayor vulnerabilidad a la influencia de la narrativa personal? Se trata de acechar a la narrativa para aprender cómo opera en la vida de la persona. Estas preguntas la personifican como adversario, lo cual provoca un cambio inmediato en las posturas emocionales del cuerpo, que pasa de las posturas de entrampamiento (protesta miedosa o desapego apático) a las de rebelión (desafío, afirmación, indignación…). Este reposicionamiento emocional del cuerpo ocurre tan pronto como cambia el lenguaje, aún antes de que el paciente emprenda acciones concretas basadas en las nuevas percepciones. Este cambio muchas veces basta por sí solo para desenganchar el síntoma somático antes de aplicar un plan terapéutico destinado a alterar las pautas de conducta. Este tipo de tratamiento constituye el intento de crear artefactos historiados (programas terapéuticos), partiendo de una experiencia vivida por un paciente, que admitan reformulaciones que permitan abrir nuevas posibilidades de curación. Al construir un nuevo estilo de vida basado en la resistencia a una narrativa personal exteriorizada, se escenifica una nueva historia de vida diferente. Los pacientes que han pasado gran parte de su existencia conviviendo con narrativas personales destructivas y los problemas por ellas engendrados suelen perder de vista su capacidad para identificar, interrogar y cuestionar la autoridad de las historias que guían su vida. Podemos ayudarles a deconstruir dichas suposiciones sobre la realidad que silencian su expresión personal. Las acciones terapéuticas que crean el escenario, el tipo de conversación y la relación que facilitan la adopción de posturas emocionales de tranquilidad pueden bastar para posibilitar la expresión de narrativas personales significativas. Si persiste la dificultad para relatarlas, puede ser preciso enunciar, exteriorizar y deconstruir cualquier creencia, interpretación o suposición que traben la expresión de experiencias. Todo ello se puede perseguir valiéndose de las siguientes Estrategias Terapéuticas: 1. Escapatorias geográficas de historias vinculantes: no exponerse, esto es, mantenerse apartado eventualmente de situaciones vitales cuya configuración de relaciones o políticas culturales prescriben dilemas inexpresables con alta proba- 84 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 85 Obradoiros bilidad de revivir historias que sostienen el síntoma, al menos en tanto el paciente y su familia no estén preparados para hacer frente a las situaciones conflictivas. 2. Encontrar historias que protejan y curen el cuerpo: detectar la postura emocional de la que emerge el síntoma y las historias vitales en la que está anclada; buscar una narrativa personal que coloque al cuerpo en una posición emocional complementaria, la cual sirva de antídoto para los efectos nocivos de la postura anterior, impidiendo la aparición del síntoma (identificar emociones incompatibles con el síntoma, partes críticas de la historia vital relacionadas con dichas emociones y experiencias cuyo relato colocan al cuerpo en una postura emocional protectora); sustituir las historias destructivas por historias alternativas que estimulen la curación (si es necesario, apartándose del diálogo interpersonal, cuando el sujeto se ve obligado a soportar la relación de doble vínculo, para encontrar dichas historias en el diálogo interior). Las narrativas personales dominan cuando el cuerpo permanece fijo en un estado fisiológico específico; si el paciente es capaz de alistar su cuerpo en un estado fisiológico incompatible, seleccionando la narrativa personal pertinente, neutraliza el poder destructor de la narrativa vinculante. La atención/focalización se desplaza del dominio del problema al dominio de soluciones posibles. 3. Detección de historias nocivas: las historias más perniciosas para el cuerpo son las que no se conocen como historias, porque se han convertido hasta tal punto en parte del paisaje de la vida que el paciente las conoce como manifestaciones de que «así es la vida». Son narrativas que constriñen el cuerpo de tal forma que se han vuelto familiares y se conocen como un relato válido de la realidad. El paciente sabe de su sufrimiento pero desconoce su origen. Hay que enseñarle a discernir una narrativa personal nociva del telón de fondo de otra descripción de la propia vida para que pueda identificar qué es lo que le aflige. Ello se consigue con preguntas, metáforas e historias que se puedan introducir entre la narrativa personal vinculante y el relato de la propia vida en el que se ha instalado, poniendo en manos del paciente y su familia un saber que les dota de un sentido de elección personal y de la capacidad para evaluar sus aprendizajes y crear armas para enfrentar los síntomas que han dominado su vida. 4. Reescritura de relatos vinculantes: la narrativa personal vinculante se puede interpretar como la actuación de un drama social, el cual se puede recomponer y transformar en una versión benigna, 1) cambiando el modo en que se escenifica dicha narrativa en la vida diaria (la puesta en escena o los personajes del drama), o 2) revisando el texto del libreto. En el primer caso, se trata de cambiar el lugar de la vida diaria donde se expresa una narrativa personal o las personas que participan en ella. En el segundo, se invita a transformar la vieja narrativa en una versión diferente o a formular una narrativa completamente nueva. 85 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 86 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Para transformar una narrativa, es necesario identificar los marcadores contextuales que señalan el esquema de la historia (personajes, escenario, comienzo, nudo y desenlace de la historia, dilemas, intenciones, opciones, acontecimientos…). Dichos marcadores orientan la experiencia personal del terapeuta hacia la narrativa que escucha, creando su propia narrativa y señalando dónde se puede intervenir para la transformación. Las ambigüedades y lagunas del relato oficial dominante ofrecen la posibilidad de elaborar una versión diferente más útil. Hay que hacer preguntas que obliguen a explicar las incoherencias, contradicciones, ambigüedades, paradojas y enigmas. Para ello es necesario crear un nuevo sentido, reformulando o desplazando la narrativa dominante, lo cual libera el cuerpo. La reescritura del drama puede hacerse 1) por expansión temporal (cambios que experimentaría la historia si comenzase antes o se prolongase más tiempo), 2) por cambio de reparto (añadir o quitar personajes), o 3) por alteración de la selección de sucesos en que se basa el argumento narrativo (hechos, motivos y opciones de los personajes). También, desenmascarar la influencia de los usos sociales que condicionan hábitos de percepción, pensamiento y acción habilitan al paciente y su familia para ver alternativas, hasta entonces no percibidas, que modelen su vida más a su gusto. Desde ahí, se pueden diseñar prácticas eficaces que produzcan una vida libre de síntomas. En ocasiones, una narrativa se esconde tan bien que sólo se pueden encontrar sus huellas en el cuerpo del paciente (por ej., dolores, entumecimientos, vértigos, vómitos, debilidad, convulsiones, etc., en casos de traumas cuyo recuerdo está disociado). Estudiando esas huellas con detenimiento, se puede inferir una narrativa verosímil tal como pudo haber existido y, reelaborando este prototipo, transformar el impacto que la narrativa original produjo en el cuerpo del paciente. El error más común en las tareas de reescritura consiste en olvidar que el paciente y su familia son los verdaderos autores de la nueva historia. El clínico sólo actúa de consultor. El sentido se amplía y los cuerpos se liberan de síntomas si se trabaja sobre las historias y las hipótesis que aportan los pacientes, no sobre las que proponen los clínicos. La postura de «seguir al paciente» determina que las preguntas se formulen desde una posición de «no saber», sin hacer interpretaciones ni declaraciones asertóricas. Se trata de escuchar «con un tercer oído» las historias de los pacientes para orientarse, no hacia lo que dice, sino hacia lo que quiso decir (lo que resulta complicado desde los hábitos de comunicación más usualmente aprendidos durante la formación). La habilidad radica en saber cómo usar el lenguaje para construir relaciones, crear conversaciones y catalizar sentidos que puedan servir de nueva solución a un viejo problema, y permitan al paciente y su familia enfrentar problemas futuros sin la intervención de un profesional. Para que el clínico conduzca la terapia de forma productiva, es necesario el entrenamiento en dos conjuntos de destrezas de lenguaje: 86 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 87 Obradoiros 1. Formulación de preguntas que faciliten el cambio terapéutico: preguntas que inviten de manera activa a la curiosidad, respeto, aceptación y franqueza, que no susciten alarma ni protesta, formuladas desde posturas emocionales abiertas de tranquilidad, afiliación y autorización (respetuosas, reverentes, curiosas…), preguntas «circulares» (grupo de Milán, Instituto Ackerman…) para rastrear los procesos interpersonales, más centradas en las soluciones que en el problema (enfoque estratégico), que autoricen la reescritura de las narrativas personales (teoría crítica, construccionismo social, teoría narrativa…). La eficacia de algunas preguntas radica en que su contenido semántico invita a adoptar posturas emocionales de tranquilidad, porque: 1) yuxtaponen sentidos de manera inesperada; 2) desplazan la atención a regiones de experiencia de vida que han sido desatendidas; 3) introducen nuevos encuadramientos cognitivos para organizar la experiencia; 4) abren un espacio para una gama de respuestas posibles y, por tanto, para la creatividad inesperada del paciente. Otras, resultan terapéuticas porque contrarrestan usos sociales generalizados de una cultura que generan y mantienen problemas mente-cuerpo: 1) contrarrestan usos culturales que apartan la atención de ciertos campos de experiencia, dejándolos sin examinar (dar voz al cuerpo); 2) facilitan el desplazamiento hacia una posición epistemológica diferente (emisor-receptor-oyente), permitiendo la resolución creadora de los problemas por el acceso al mayor número posible de alternativas (hablar a/desde otro). 2. Establecimiento de las condiciones óptimas para la posición reflexiva que permite generar sentidos nuevos: la posición reflexiva es una posición de escucha; es un lugar, dentro de una conversación, donde se puede escuchar lo que dicen los otros sin sentir la obligación de responder, o donde se puede escuchar libremente la conversación interior sin sentir la obligación de relegarla al secreto absoluto ni a la revelación total. No se pretende instruir ni manipular al paciente y su familia para provocar el cambio deseado, sino invitarles a crear nuevos sentidos. Para ello, resulta útil que se les permita, en algún momento, escuchar las discusiones del equipo de observación y que todos puedan después comentar y reflexionar sobre lo discutido, observando una serie de reglas de procedimiento: 1) no utilizar información extraída de fuentes externas a la propia sesión; 2) los comentarios se emiten en forma tentativa, dando rienda suelta a la creatividad del paciente y la familia; 3) se evitan los comentarios descalificadores; 4) los miembros del equipo de observación hablan entre sí sin que el paciente o la familia entren en el debate durante la fase de escucha; 5) los comentarios se formulan en el marco de «tanto/como» más que de «o/o», a fin de ampliar las soluciones posibles; 6) se menciona lo observado relacionándolo con los pensamientos, imágenes y figuraciones de los consultores, evitando evaluar, juzgar o explicar lo observado. Estas pautas dan transparencia a los procesos cognitivos de los clínicos y crean una estructura democrática para la terapia, según un modelo 87 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 88 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo de escucha y reflexión respetuosas, que permite debatir sobre los vínculos y dilemas inexpresables excluidos de las conversaciones cotidianas. La posición reflexiva distribuye poder a todas las voces diferentes que se encuentran en el interior del discurso, dominantes y no dominantes, neutralizando el monopolio de los usos culturales, con el beneficio de mezclar perspectivas susceptibles de producir una realidad nueva en la que el cuerpo del paciente quede libre de sus ataduras. 2. Terapia Familiar Médica (TFM) con pacientes somatizadores (S.H. McDaniel, J. Hepworth & W.J. Doherty, 1995). La TFM es una aproximación sistémica a la psicoterapia con pacientes y familias que sufren una enfermedad o discapacidad médica. Presta atención especial a las repercusiones de la enfermedad sobre la vida emocional del paciente y la dinámica familiar. Se basa en la teoría de los sistemas biopsicosociales, asumiendo que no hay eventos biomédicos sin implicaciones psicosociales ni eventos psicosociales sin repercusiones biológicas, lo que resulta especialmente evidente en el tratamiento de los pacientes somatizadores. Son éstos pacientes que presentan una fijación somática y utilizan el lenguaje del cuerpo para construir sus problemas, soluciones, identidades, relaciones y vidas. Usan el lenguaje somático para expresar todas sus dificultades, físicas o emocionales, buscan frecuentemente atención médica y suelen implicarse en luchas de poder con los profesionales que insisten en que usen el lenguaje emocional para expresar la tensión. Su vida puede llegar a verse dominada por los síntomas físicos, las luchas interpersonales y el exceso de tratamientos médicos. Las diversas creencias sobre la salud entre pacientes, familias y profesionales suelen provocar disfunciones en la comunicación. El arte de la TFM consiste en la negociación de la colaboración y la creación conjunta de historias terapéuticas que sean aceptables para el paciente, la familia, el terapeuta y el médico. Debe promover, en el paciente y la familia, la «participación activa» (la vivencia de efectividad en el manejo de la enfermedad y otros aspectos de su vida) y el «sentimiento de integración» (el abordaje de los vínculos emocionales y de comunicación que han podido verse afectados por el dolor y la enfermedad). Su pieza central es la colaboración entre los profesionales sanitarios y los terapeutas de familia. Su objetivo no es la curación de la enfermedad sino mejorar el afrontamiento de la enfermedad, reducir los problemas con el manejo de la medicación, mejorar la comunicación con el personal sanitario, aumentar la aceptación de los problemas médicos incurables y ayudar a cambiar el estilo de vida. Aplicada a la somatización, los objetivos incluyen la aceptación de la incertidumbre médica acerca del origen del dolor del paciente, reducir las expectativas de curación, reducir el nivel de conflicto con el personal sanitario, reducir los costes sanitarios e incrementar el disfrute de la vida en el paciente y su familia. 88 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 89 Obradoiros Algunas culturas familiares carecen de cualquier tipo de lenguaje para expresar la experiencia emocional, muestran patrones de interacción encaminados a evitar o anestesiar el dolor emocional, y sólo cuentan con lenguaje acerca de la experiencia física. Los hijos de estas familias reciben atención por dolores físicos pero no por dolores emocionales, lo que les condiciona a experimentar cualquier necesidad o problema como físico, utilizando el lenguaje de los síntomas físicos para todo tipo de experiencia. También, el dualismo cartesiano mente-cuerpo propio de nuestra cultura determina un lenguaje y un sistema de creencias que favorecen la fijación somática, considerándose que todo síntoma físico ha de tener una causa orgánica y que cualquier sensación emocional se origina en una experiencia psicológica. Tendemos, por otro lado, a considerar que la gente es responsable de sus problemas emocionales pero no lo es en absoluto de la enfermedad. Los problemas considerados físicos llevan a un rol pasivo-dependiente de paciente socialmente aceptable que, además, obtiene tratamiento sin correr el riesgo de ser rechazado por presentar limitaciones psicológicas. La aplicación exclusiva del modelo biomédico a la conducta de somatización suele llevar a una escalada de síntomas, la frustración del paciente y el médico, y el incremento en el uso y costes de los servicios sanitarios. Por su lado, el enfoque exclusivo en lo psicosocial provoca, en el paciente, el rechazo de la psicoterapia y el lenguaje de las emociones, y, en el terapeuta, el rechazo del paciente. Los pacientes somatizadores, muy comunes en las consultas de atención primaria, son los más difíciles a la hora de establecer una alianza terapéutica. Muchos profesionales los consideran «casos perdidos». Viven en el centro de la división mente-cuerpo, desafiando las nada funcionales creencias sobre la salud y poniendo a prueba las habilidades técnicas de los médicos. La colaboración en equipo entre médicos y terapeutas familiares procura cuidados más efectivos y menos costosos. El tratamiento debe incluir preguntas biomédicas y psicosociales en todas sus fases, el establecimiento de una relación de cooperación con el paciente y la familia, la tolerancia a la ambigüedad, la determinación de objetivos limitados, la limitación de las pruebas y procedimientos, y el intento de comprender la experiencia y el lenguaje del paciente desde su particular punto de vista. Ya desde la derivación, paciente, familia y personal sanitario tienen que negociar un lenguaje terapéutico. Las sesiones conjuntas (médico + terapeuta familiar) permiten una visión estereoscópica, representan la aceptación de la definición que el paciente hace del problema, producen el acercamiento entre todos los participantes, desmitifican la terapia, desarrollan una relación de confianza e integran la perspectiva polarizada mente-cuerpo, validando por igual como interrelacionadas la experiencia física y la psicológica. Son útiles en el comienzo y final del tratamiento, en los momentos de mayor dificultad o, en los casos más graves, durante todo el tratamiento. 89 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 90 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Los agentes fundamentales del cambio son el lenguaje del paciente y su definición del problema. El terapeuta debe hablar el lenguaje del paciente y la familia, e intentar comprender su experiencia y su particular «diagnóstico» de la enfermedad desde una postura de «desconocimiento». Preguntando por el diagnóstico y pronóstico que ellos tienen de la enfermedad y el tratamiento que consideran más adecuado, se obtiene información sobre sus creencias de salud y su lenguaje. Con un acercamiento ecosistémico, el lenguaje del tratamiento se desarrolla a partir de la colaboración entre las partes. No se desautoriza al paciente y no se desencadenan luchas de poder. Hay que obtener toda la información posible sobre los síntomas y no desplazar su interpretación del marco biológico al psicológico, sino evaluar todos sus significados en la historia familiar de la enfermedad, integrando al paciente en el proceso de considerar la relación entre lo físico y lo emocional, indirecta y progresivamente, por medio de tareas (listados de síntomas, dibujos de los órganos afectados, registros de acontecimientos...). El genograma de la historia médica familiar ayuda a descubrir el significado transgeneracional de los síntomas y aporta información sobre los cambios en los roles y cuotas de poder en la familia. La primera fase del tratamiento debe estar enfocada más médicamente y favorecer la tolerancia de la incertidumbre sobre el origen de los síntomas. Las exploraciones emocionales son prematuras mientras el paciente y la familia no den muestras de estar preparados para ello. En este momento, son útiles el lenguaje médico e intervenciones físicas (relajación, dieta, sueño y ejercicio) con implicación de la familia siempre que sea posible, pues el refuerzo de sus puntos fuertes proporciona recursos útiles para el tratamiento. Se exploran los aspectos desconocidos y misteriosos de la enfermedad, identificando factores que producen mejorías y factores que empeoran los síntomas. En la fase media, la definición del problema comienza a ser más compleja, incluyendo aspectos emocionales en la exacerbación de los síntomas y disminuyendo la fijación somática. El paciente puede empezar a aceptar y usar palabras que tienden un puente entre la experiencia física y la emocional (estrés, cicatrizar, dolor...), permitiendo conversaciones sobre las reacciones emocionales. Se pueden realizar intervenciones médicas al servicio de la psicoterapia, explicando los términos y aportando toda la información requerida. Se pretende mejorar el funcionamiento sociofamiliar y laboral del paciente. Los síntomas pueden disminuir dejando de dominar o interferir en el trabajo o las relaciones, de manera que aparece la vivencia de una mejora notable en la calidad de vida, mayor eficacia y actividad, mayor control de los síntomas y mayor integración relacional. Los intercambios se hacen más flexibles. La finalización se produce cuando todos se sienten más cómodos con los síntomas, que dejan de representar una crisis médica. Se pueden programar consultas de seguimiento y enseñar la técnica de la «prescripción de la enfermedad» 90 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 91 Obradoiros (conductas para reactivar los síntomas) para dotar de un mayor control de los síntomas. En la última sesión, se debe hacer balance y organizar el seguimiento si es preciso. La TFM requiere una formación más amplia que la genérica en Terapia Familiar. Hace que paciente y familia desarrollen nuevas historias y consideren nuevos lenguajes que les permiten procesar y responder directamente a acontecimientos emocionales, comprender y apreciar mejor la interdependencia mente-cuerpo. Requiere aceptar la ambigüedad de la vida y los límites de los tratamientos médicos tradicionales. A continuación, se presenta un listado de pautas para guiar este tipo de tratamiento. Estrategias para el tratamiento de pacientes somatizadores y sus familias Derivación 1. Empatizar con el médico. 2. Sugerir un acercamiento integral de tratamiento, en el cual médico y psicólogo estén continuamente implicados con el paciente y su familia. 3. Pedir al médico que apoye explícitamente la derivación y el proceso psicoterapéutico. 4. Con pacientes muy reacios a la psicoterapia, ofrecer una primera entrevista con el médico en su consulta. Fase inicial 1. Centrarse en los síntomas, preguntar por el «diagnóstico» de la familia y permanecer atento a las metáforas sobre el dolor emocional. 2. Conseguir detalles relevantes de la historia de la enfermedad. 3. Hablar de los puntos fuertes y las áreas de competencia de la familia. 4. Realizar un genograma que ayude a entender cualquier posible significado transgeneracional de los síntomas. Preguntar:«¿Alguien más de la familia tuvo una enfermedad que se pueda parecer de algún modo a ésta?» 5. Investigar sobre cómo han podido influir los síntomas en los cambios de roles típicos o la distribución de poder en la familia. 6. Usar temporalmente lenguaje e intervenciones de estilo médico, como el registro de síntomas, relajación y cuidado de la dieta, sueño y ejercicio. 7. Aplazar el lenguaje y la introspección emocionales hasta que la familia muestre que es capaz de hablar en esos términos. 91 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 92 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 8. Tolerar y admitir la incertidumbre relacionada con los síntomas del paciente. Colaborar con el paciente y la familia, e implicarlos en experimentos que muestren lo que ayuda y lo que no. Fase intermedia 1. Trabajar con una definición del problema que sea aceptable para el paciente, la familia, el médico y el terapeuta; utilizar palabras que conecten la experiencia física, emocional e interpersonal; usar la misma definición en ambos contextos, el médico y el psicoterapéutico. 2. Mantener la curiosidad acerca de las experiencias del paciente y la familia. 3. Introducir lentamente el lenguaje emocional hasta que las sesiones vayan equilibrándose gradualmente e incluyan lenguaje acerca de las experiencias biológica, psicológica y social. 4. Reforzar los intentos del paciente de incrementar el nivel de actividad y animar a la familia a que también los refuerce. Desaprobar el refuerzo de la conducta sintomática. 5. Evitar la fijación psicosocial; permanecer abierto a la posibilidad de problemas biológicos que requieran intervenciones biomédicas. Fase final 1. Predecir recaídas cuando la frecuencia de los síntomas disminuya. 2. Confeccionar por escrito, conjuntamente con la familia, la «prescripción de la enfermedad», detallando qué podría hacer cada uno para que los síntomas empeorasen. 3. Terminar suavemente. 3. El uso terapéutico de la escritura (P. Penn, 2001) Desde un enfoque constructivista social y colaborativo, el grupo de investigación en Lenguaje y Escritura del Instituto Ackerman trabaja con familias que padecen en silencio una enfermedad crónica. La enfermedad es considerada una experiencia traumática desde el punto de vista relacional («trauma relacional»), tanto para el enfermo como para su familia. El sistema relacional del paciente también muestra signos de estrés físico, aislamiento y desvalimiento. El tratamiento consiste en ampliar la conversación que da origen a nuevos relatos, por medio del desarrollo de las voces internas y el uso de la escritura. Se examina si, en el lenguaje social, prevalecen metáforas negativas (dependencia, deficiencias, represión, debilidad...), voces externas que sumergen al enfermo y su familia en el silencio, aislándoles y desconectándoles en un momento en que es indispensable 92 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 93 Obradoiros establecer conexiones. Los consultantes deben escribir sobre sus sentimientos en torno a la enfermedad y sus relaciones recíprocas, y después leerlos en la sesión. La escritura permite crear nuevas voces, metáforas y descripciones capaces de revitalizar las conversaciones silenciadas por la enfermedad (soledad, miedo, ira, esperanza...). De este modo, las emociones desplazadas se liberan y vuelven a ocupar su lugar. Produce alivio, reconecta a la familia, mitiga los efectos negativos de los traumas relacionales, estimula regiones cerebrales relevantes en el trauma, refuerza el sistema inmunológico, incrementa la comprensión, permite vislumbrar planes de futuro... El enfermo crónico necesita un nuevo relato sobre su enfermedad y el lugar que ésta ocupa en su vida y la de quienes le rodean. Dado que la narración del silencio y el aislamiento es inaceptable, puesto que agrava el trauma, se impone encontrar voces que sean capaces de hablar. Hay tres clases de narraciones de la enfermedad crónica: 1) la narración de mejoría («he enfermado pero cada día estoy mejor»); 2) la narración del caos (todo se deteriora y está fuera de control); y 3) la narración de la búsqueda (dar sentido y significado a la vida). Compartir el relato permite compartir el saber sobre la enfermedad y renueva las relaciones. Las familias descubren qué es lo importante para ellas y lo que pueden esperar, aprenden a escucharse de otro modo, pueden establecer prioridades, organizar el tiempo... y viven con entusiasmo la posibilidad de hablar lo que estaba silenciado. Casi siempre, en la base del silencio, existe un dilema o una paradoja: «si no te digo cómo estoy, me iré apartando de ti y abandonándote; si te lo digo, te irás apartando de mi y abandonándome». El diálogo interno del enfermo crónico suele versar sobre las identidades perdidas, lo que se puede conservar y cómo esperar los próximos cambios. Pero el hecho de inhibir los pensamientos actúa como un factor estresante sobre el cuerpo, pudiendo constituir un precursor de la enfermedad. Para resolver la paradoja, es necesario fortalecer y emplear las voces relevantes coexistentes. La escucha debe ser empática y profunda: el oyente debe ingresar en el espacio del hablante/escritor, siendo testigo junto a él, colaborando, sin enjuiciarlo y con esperanza. Unos y otros practican la esperanza juntos a fin de preservar la vida. De este modo, el que habla se siente comprendido y moralmente digno. La calidad de la escucha y de la actitud asumida en los cuidados puede en sí misma cambiar el relato de la enfermedad porque las personas enfermas, cuando no se sienten juzgadas, experimentan mayor libertad para contemplar otras posibilidades. La conversación terapéutica debe dar con una metáfora, que emerge tanto del relato del terapeuta como del relato del consultante, y ha de representar al menos una síntesis de la lucha que la familia ha librado contra la enfermedad, viendo a ésta última bajo una luz más provechosa, reemplazando las metáforas sociales negativas, negociando nuevos significados que permitan modificar las percepciones heridas y posturas rígidas, y ofreciendo una nueva manera de «verse a sí mismo», una imagen más sólida y positiva. Cuan- 93 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 94 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo do se logra una metáfora adecuada, la familia y el terapeuta comparten una sensación de euforia. Después, se puede asociar sobre ella, poniendo de relieve el uso colaborativo del lenguaje: los consultantes se sienten conectados y atendidos; los terapeutas se sienten participantes. El descubrimiento de nuevas voces (optimismo, lealtad, conexión, admiración, amor, protección, aprecio, perdón...) proporciona una posición diferente para volver a relatar la vieja historia o crear una nueva. Se trata de describir(se) de otro modo, haciendo que las voces internas hablen en voz alta. La escritura está relativamente libre de las restricciones y costumbres sociales, así que uno puede decir(se) de todo con empatía, y conmover(se) con las propias experiencias sensoriales y emocionales, y pueden volver recuerdos que estaban fuera de la conciencia, desde un estado mental más intuitivo, expresivo y creativo. De allí, surgen las palabras necesarias y se dice lo que nunca se había dicho. Cada nueva palabra ofrece más potencialidades narrativas. Escribir da operatividad: en lugar de ser actuados por la situación, actuamos sobre ella, lo que basta para derrotar la autoridad que posee la enfermedad. 4. El trabajo con el cuerpo en la integración Terapia Sistémica-Psicodrama. Los notables esfuerzos de la Medicina Psicosomática y el modelo biopsicosocial no han logrado superar el mito de la dualidad mente-cuerpo: polaridades del rango espíritu/materia, yo(¿self?)/mi cuerpo, efímero/eterno, real/irreal, tangible/intangible… (A. Pintado Calvo, 1997), siguen confrontándonos con conflictos existenciales hasta ahora no resueltos que generan ansiedad, y la enfermedad nos sigue planteando una escisión entre el conflicto y el organismo, con la consiguiente ruptura del sí mismo y la desintegración de la identidad. Los terapeutas que trabajan con respuestas corporales siguen persiguiendo la integración operativa del cuerpo en el discurso vincular «Paciente-Terapeuta», considerando el área del cuerpo como «un ‘emergente’ más de los posibles en un ‘drama’» (T. Herranz Castillo, 1992). No cabe duda de que, en el enfoque sistémico de la enfermedad y el tratamiento, encajan perfectamente el lenguaje relacional y la metodología activa del psicodrama. La teoría moreniana es congruente e incluso anticipa los postulados sistémicos. Las técnicas psicodramáticas activan la relación y el cambio, acelerando el proceso y el logro de los objetivos terapéuticos. La comparación detallada de ambos enfoques excede los límites de este trabajo, pero no lo podemos concluir de un modo efectivo sin señalar el evidente paralelismo entre el concepto moreniano de «el hombre como autor y creador de su propia vida» (principal catalizador de su propio cambio, con la guía del terapeuta, por medio de la reestruc- 94 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 95 Obradoiros turación de escenas), y la posición narrativa-constructivista (utilizar el lenguaje del paciente, co-creación de nuevas narrativas), o la común importancia atribuida a las redes de relaciones y la influencia socio-familiar sobre la conducta, y la búsqueda también compartida de la integración grupal y la adaptación en el medio. Y qué decir de las posibilidades de las técnicas psicodramáticas para: 1. Dar voz a un cuerpo que, ya de por sí, habla (estudio e interpretación de la expresión somática mediante concreción simbólica, esculturas, espejo...) 2. Descifrar sus tensiones y expresiones de dolor (técnicas de caldeamiento corporal, lectura y diálogos escénicos con el cuerpo, juegos y ejercicios corporales, entrenamiento de la expresión corporal…) 3. Exteriorizar las voces y potencialidades internas (doble, soliloquio, cambio de roles, aparte, multiplicación dramática...), 4. Poner en acción (puesta en escena) para examinar y re-escribir (re-crear, volver a crear) las historias (escenas) de los pacientes y las personas significativamente relacionadas con ellos (átomo social, personajes del drama), a fin de aprender guiones de vida (historias) y roles (modos de relación) más adaptativos que no generen síntomas (estudios de espacio personal y distancia interpersonal, sociometría activa de las posiciones relativas en el grupo/pareja/familia, diagramas de roles, dramatizaciones, role-playing, sociodrama…) 5. Re-entrenar la expresividad (técnicas corporales de caldeamiento, ejercicios de entrenamiento de la expresión corporal y la espontaneidad, role-playing…) para mejorar la comunicación. Ya es muy abundante (y sigue proliferando) la literatura sobre esta integración Terapia Sistémica-Psicodrama, tanto para el tratamiento individual (D. Bustos, 1985; T. Herranz Castillo, 1990; J.S. Fonseca Filho, 1991…) y grupal (P. Población Knappe, 1990; D. Ubrí Acevedo, 1992…) como, y muy especialmente, de parejas (P. Población Knappe, 1990; E. López Barberá, 1991…) y familias (P. Población Knappe, 1990; P. Población Knappe y E. López Barberá, 1991; T. Herranz Castillo, 1992; S. Baer Mieses, 1992…). En el abordaje de los conflictos familiares y de pareja, hay que destacar la técnica de la Escultura, por su especial relevancia y eficacia específica, creada y desarrollada por terapeutas familiares (Duhl, Kantor, Papp, Silverstein, Carter, Andolfi…) que se inspiraron en la metodología psicodramática (P. Población Knappe y E. López Barberá, 1991; E. López Barberá y P. Población Knappe, 1997). La téc- 95 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 96 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo nica consiste en la utilización de los cuerpos para expresar simbólicamente la estructura vincular de un sistema relacional. Se puede esculpir la relación real, tal como la perciben subjetivamente los miembros del sistema, la ideal o deseada, esto es, el tipo de relación que desearían tener, la temida, la perceptual (aquélla que cada uno cree que percibe el otro)... Del mismo modo, se pueden esculpir distintos momentos en la relación con criterios temporales (presente-pasadofuturo) o circunstanciales (diferentes situaciones y contextos). Sirve para detectar las disfunciones y discrepancias en la (percepción de la) relación, situando los aspectos más relevantes del conflicto, para explorar posibles negociaciones y para averiguar, e incluso ejecutar, los pasos a emprender en el proceso de cambio hacia la situación ideal negociada. Para ampliar la información, mejorar el diagnóstico y operativizar el cambio, esta técnica se complementa con: - Soliloquio - el sujeto expresa los contenidos que se le movilizan realizando el trabajo. - Doble - un auxiliar, el terapeuta u otro miembro del sistema verbaliza lo que el sujeto no es capaz de expresar. - Espejo - el terapeuta u otro miembro del sistema reproduce la imagen para que el sujeto pueda observarse desde fuera y adquirir una nueva perspectiva. - Cambio de Roles - dos o más miembros del sistema intercambian sus papeles en la escena y/o lugares en el espacio para comprender y relacionarse desde el lugar del otro. - Multiplicación Dramática - varios miembros del sistema realizan la misma tarea a su modo para explorar distintas opciones. Además de reajustar las relaciones a un nivel más satisfactorio para sus participantes, esta metodología puede dar respuesta a cuestiones que hemos planteado a lo largo de este trabajo, como los motivos y procesos por los que recurrimos al cuerpo para expresar nuestras aflicciones, cómo y por qué cambia el portavoz de la sintomatología dentro de los sistemas, qué relación pueden tener los cambios con las intervenciones (T. Herranz Castillo, 1992), el significado de los síntomas, la utilidad del trabajo con el lenguaje analógico para el diagnóstico sistémico y el cambio terapéutico, las posibilidades de la instrumentación del cuerpo del terapeuta como emisor de mensajes analógicos con fines terapéuticos… (S. Baer Mieses, 1992) etc. 96 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 97 Obradoiros Bibliografía - Susana Baer Mieses. El lenguaje del cuerpo en la terapia de familia. Lectura diagnóstica y utilidad terapéutica. 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E-mail: aesc@ctv.es Web: www.feap.es/aesc.html Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas. Cristóbal Bordiu, 35. Oficina 105. 28003 Madrid. Tf.: 91 5543588. Fax: 91 5337650. E-Mail: admon@feap.es Web: www.feap.es 99 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 100 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Sección de Psicoterapias Corporales y Emocionales Asociación de Psicoterapeutas «Laureano Cuesta». Hortaleza, 73. 3º Izq. 28004 Madrid. Tf.: 91 3103238. E-mail: anup@cee.upco.es, admon@psicoterapeutas.org Web: www.psicoterapeutas.org, www.feap.es/aplc.html Asociación Española de Psicosomatoterapia. Sol, 12. 39003 Santander. Tf.: 942 215097. E-mail: margallo@teleline.es Web: www.feap.es/aeps.html Asociación Española de Terapia Gestalt. Pza. Universidad, 1. 2ºA. 08007 Barcelona. Castillejos, 417. 6º 1ª. 08025 Barcelona. Tf.: 93 3233222. E-mail: info@gestalt.es Web: www.gestalt.es, www.feap.es/aetg.html Escuela Española de Terapia Reichiana. República Guinea Ecuatorial , 4. 1ºC. 46022 Valencia. Tf.: 96 3727310. Fax: 96 3562090. E-mail: reichiana@cesser.com Web: www.EsTeRnet.org, www.cesser.com/usr/reichiana, www.feap.es/eetr.html Sociedad Española de Terapia Bioenergética. Los Arfe, 41. 28027 Madrid. Tf.: 91 4077319. E-mail: itbalp@yahoo.com Web: www.feap.es/setb.html Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica. Alonso Cano, 46. 6ºA. 28003 Madrid. Tf.: 91 5360893. E-mail: IEPPM@inicia.es Web: www.feap.es/ieppm..html Instituto de Psicoterapia Gestalt. Tiziano, 11. 28020 Madrid. Tf./Fax: 91 5721507. E-mail: info@ipg-gestalt.com Web: www.ipg-gestalt.com Instituto de Técnicas de Grupo y Psicodrama. San Martín de Porres, 12B. Esc. Dcha. 0B. 28035 Madrid. Tf.: 91 3164216. Fax: 91 3164727. E-mail: itgp@retemail.es Web: www.feap.es/aep.html Instituto de Terapia Gestalt. Xabia, 9. Entresuelo A. 46010 Valencia. Tf./Fax: 96 3390092. E-mail: itgevcia@correo.cop.es Web: www.itgestalt.com Instituto Español de Psicodrama Psicoanalítico. Mejía Lequerica, 18. 28004 Madrid. Tf.: 91 4480874. Web: www.feap.es/iepp.html Psicocorporal. Terapias Corporales. Web: www.psicocorporal.com 100 Obradoiros 1/9/06 10:33 Página 101 Obradoiros Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicología Médica. Ibiza, 74. 2ºC. 28009 Madrid. Tf.: 91 5043087. E-mail: psicosomatica@psicociencias.com Web: www.psicociencias.com, www.feap.es/semppm.html Sociedad Española para la Integración en Psicoterapia. Pedrueca, 5. 1ºB. 39003 Santander. Tf.: 942 223301. Fax: 942 223894. E-mail: mirapeix@sarenet.es Web: www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm Society for the Exploration of Psychotherapy Integration. Dr. George Stricker. The Derner Institute. Adelphi University. Garden City, N.Y. 11530. USA. E-mail: stricker@adelphi.edu Web: www.cyberpsych.org/sepi Journal of Psychotherapy Integration. Jerry Gold. Blodgett Hall 212A. Adelphi University. Garden City, N.Y. 11530. USA. Ph.No. 516-877-4740. E-mail: gold@adelphi.ed Web: www.apa.org/journals/int/description.html 101 Mesa 1 Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia Gramática generativa y mente Camilo José Cela Conde, Gisèle Marty, Marcos Nadal, Miguel A. Capó. Carolina López Arenillas, Atahualpa Fernández. Laboratorio de Sistemática humana. Universidad de las Islas Baleares En el prólogo a su libro El cerebro interno y mundo emocional, Rof Carballo (1952) comentaba con un orgullo nada disimulado cómo la patología psicosomática había pasado primero de especulativa a clínica y luego de clínica a fisiopatológica para alcanzar, por fin, una «razón de ser» anatómica. Ese camino de naturalización que exige ir desde lo especulativo a lo anatómico –pasando en ocasiones por estadios en los que los argumentos etiológicos son importantes– debería figurar como vademecum imprescindible para quienes se adentran por los senderos aún borrosos del análisis de las funciones del cerebro. Rof Carballo fue un pionero en la tarea y alcanzó en su empeño de dotar de razones de ser anatómicas a la medicina psicosomática unas cotas que este congreso reconoce. Pero ¿sería posible plantear un programa semejante cuando hablamos de algo tan etéreo como la mente? Vamos a abordar aquí la manera como otro autor ilustre, Noam Chomsky, plantea un programa de naturalización de la mente para, a continuación, esbozar por dónde se puede seguir el camino que los postulados chomskianos abrieron. En gran medida se tratará de puntos de vista especulativos; la «razón de ser» anatómica queda lejos todavía. Pero por algo se empieza. La estructura de la mente en el programa chomskiano En su obra Rules and Representations, Chomsky (1980) describe la mente como una «caracterización abstracta de las propiedades de ciertos mecanismos físicos, casi por completo desconocidos hoy. No tiene ningún sentido ontológico ulterior» (Chomsky, 1980, p. 5). Esa descripción implica una postura precisa frente al llamado «problema mente/cuerpo« o «problema mente/cerebro»: no existe una entidad ontológica «mente» ajena al cerebro, que es el mecanismo físico que la genera, pero la entidad abstracta «mente» tampoco es reducible, de acuerdo con Chomsky, a la actividad funcional del cerebro. Intentemos explicar esa paradoja aparente. La carga metafísica de una mente ajena al cerebro es, desde el punto de vista imperante hoy, un error derivado de la descripción del mundo llevada a cabo por la mecánica cartesiana. Como se 105 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo sabe, Descartes postuló la existencia de la res cogitans o mente como entidad separada de la res extensa o mundo físico. Pero llegó a esa conclusión a través su intento de demostrar la existencia de un mundo físico por completo determinista y alejado del animismo. Para ello, Descartes situó en el mundo de lo mental las acciones que, de forma introspectiva, intuímos que no están sujetas a ninguna determinación externa. Hoy entendemos —si es que Descartes no lo entendió también así— que la mente no es ajena al cerebro: aparece como resultado de las propiedades de ciertos mecanismos físicos (la mayoría de ellos desconocidos, recordémoslo). Pero ese resultado, sostiene Chomsky, no es reducible a los propios mecanismos físicos. El cerebro, compuesto de órganos mentales, lleva a cabo procesos para dar lugar al conocimiento, y ese conocimiento no es ningún órgano mental, ni tampoco la suma de todos ellos, sino el resultado de una interacción. Un poco más adelante en la misma obra Chomsky puntualiza que hay algo semejante a una mente unitaria, «un sistema de distintos sistemas de pensamiento que interactúan» (Chomsky, 1980, p. 28). La idea de la mente «trascendente» como sistema de distintos sistemas del pensamiento que son propiedades de ciertos mecanismos físicos pero va más allá de ellos se mantiene en el programa minimalista posterior (Chomsky, 1998a; 1998b). De hecho constituye un punto central de la teoría del lenguaje y de la mente de Chomsky a lo largo de toda su carrera. ¿De dónde proviene su fuerza? Nadie discute hoy, que nosotros sepamos, el que la mente es un conjunto sistemático del pensamiento que tiene su soporte físico en el cerebro humano. Incluso quienes mantienen, más bien metafóricamente, que la mente está «en la interacción entre la sociedad y el individuo» (Fischer, 1990), la necesidad del soporte cerebral es absoluta. Se podrá sostener, pues, que la mente es algo más que el cerebro, que no es reducible al soporte físico y ni siquiera, tal vez, a la actividad funcional de éste, pero ni los dualistas más acérrimos relacionan hoy la mente con la actividad funcional del corazón o del hígado, como cupo imaginar en un tiempo. ¿A qué viene entonces proclamar su condición trascendente? La respuesta dada por Chomsky a través de distintos artículos en los que se plantea precisamente esa pregunta (Chomsky, 1992; 1994; 1995; 1998a) tiene que ver con los medios existentes para explicar los fenómenos observables. Desde el punto de vista ontológico, la mente es un objeto natural, tan natural como un ser humano o un átomo de hidrógeno. Pero de acuerdo con una postura epistemológica que cabría calificar tal vez más cercana a Hillary Putnam que a Descartes, Chomsky plantea que los objetos naturales no son accesibles por igual. Los átomos de hidrógeno son explicables en términos técnicos o, si se prefiere, científicos. Pero cuando hablamos del «ser humano» no basta con describirlo en térmi- 106 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia nos físicos, químicos o incluso anatómicos. Hay algo más, un añadido que escapa a las aproximaciones científicas y sólo puede ser explicado en términos de sentido común. La distinción entre aproximaciones naturalistas y aproximaciones de sentido común, no naturalistas, es básica en la epistemología chomskiana y del todo imprescindible para entender su teoría de la mente. Pero el que exista una aproximación solamente de sentido común, no naturalista, a la entidad natural «ser humano» no quiere decir que todos los aspectos de un ser humano sean inabordables para la investigación científica. Los brazos o el hígado de un ser humano son del todo entidades naturales al estilo del «átomo de hidrógeno». ¿Qué decir de la mente? ¿Pertenece a lo abordable de forma naturalista o a lo abordable solamente en términos de sentido común? La respuesta es dolorosa para los objetivos de nuestro artículo. Si consideramos «mente» de forma holista, como correlato de «ser humano« (y casi como su equivalente), Chomsky entiende que no hay forma de realizar una aproximación naturalista a la mente. Enseguida veremos con mayor detalle por qué. Pero los aspectos parciales de la «mente» sí constituyen programas legítimos, para Chomsky, del estudio científico. Difícilmente podía ser de otra manera, habida cuenta de la manera como establece a lo largo de toda su obra lo que es el órgano mental del lenguaje. Para Chomsky el de la mente/cuerpo no es un problema en sí mismo, sino tan solo el resultado de un inadecuado enfoque que tiene que ver con la manera como la mecánica cartesiana describió el mundo (es decir, un falso problema). Si abordamos adecuadamente la forma como funciona el conjunto mente/cerebro, la mejor manera de responder a la pregunta acerca de si «el pensamiento del ser humano» es o no una entidad natural es el preguntarnos, a su vez, si existen aspectos parciales del pensamiento humano que pueden ser descriptibles de forma naturalista. La respuesta es afirmativa. El «pensamiento humano» entendido de forma holista no será nunca abordable de forma naturalista. Como dice Chomsky (1994): «Sencillamente, un enfoque naturalista no excluye otros modos de tratar de comprender el mundo. Quien lo adopta puede creer consistentemente (conmigo) que aprendemos muchas más cosas de interés humano sobre cómo piensa y siente y actúa la gente leyendo novelas o estudiando la historia o las actividades de la vida ordinaria, que con toda la psicología naturalista; quizá esto vaya a ocurrir siempre. Del mismo modo, el arte puede ofrecer una apreciación de los cielos a la que la astrofísica no aspira». Pero 107 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo eso no impide el que se puedan detectar y explicar de forma naturalista algunos aspectos parciales de lo que es el pensamiento. ¿Hasta dónde llegarían esos aspectos parciales? Como habíamos apuntado antes, lo que distingue la concepción de Chomsky es la condición de lo mental como un sistema de sistemas distintos. Es ése el sentido de la mente chomskiana, opuesto al de todos los que, desde Skinner a Piaget, sostienen que la mente es un todo único e indiferenciado. Aun cuando se acepte que existen diferentes facultades mentales (memoria, imaginación, entendimiento, afección, voluntad), la idea de la uniformidad mantendría que las diferentes capacidades cognitivas se desarrollan de manera uniforme, que existen principios generales del conocimiento «estrategias de aprendizaje comodín» subyacentes a todas las distintas capacidades mentales (Chomsky, 1980, p. 245). Chomsky discute de manera explícita esa pretendida «uniformidad» (Chomsky, 1980, p. 40 ff.; p. 244 ff.), invocando, con toda razón, las evidencias enormes en su contra que proceden de los trabajos experimentales, en concreto de los de David Hubel sobre la percepción visual en los mamíferos. Los órganos mentales La modularidad mental implica, pues, una estructura en la que se integran diferentes sistemas del pensamiento pero, ¿cuáles? Chomsky habla de varios «órganos mentales» que se desarrollan cada uno de manera específica de acuerdo con el programa genético, igual que se desarrollan los órganos del cuerpo (Chomsky, 1980, p. 245). No existen principios generales del crecimiento de los órganos que sean responsables de la forma y funciones del hígado, el riñón, el corazón, etc., más allá del nivel de la biología celular. Lo mismo debe ser cierto para los órganos mentales (Chomsky, 1980, p. 245). Se trata de un primer atisbo en el traslado de la especulación a la anatomía porque, siendo así, quizá cabría indicar cuáles son los correlatos anatómicos de esos «órganos mentales». Pero para ello es necesario de antemano identificar tales órganos. Uno de los órganos mentales es inmediato, y más aún si estamos hablando de Chomsky: la facultad del lenguaje; los demás no quedan tan claros. Los términos en que Chomsky habla de «lenguaje» son conocidos: se trata de una característica ligada a nuestra especie, de orden, pues, universal, basada en la existencia de una capacidad innata que, durante la ontogénesis —y gracias a los inputs recibidos del entorno idiomático—, da lugar a la gramática profunda correspondiente a la lengua materna. Son inabordables los estudios que han ido acotando las características de esa gramática generativo-transformacional res- 108 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia ponsable de la condición creadora del lenguaje. Pero además de ese aspecto estrictamente sintáctico, la gramática generativa tiene un componente antropológico: supone una determinada forma de procesar, desde el punto de vista cognitivo, las informaciones procedentes del medio dotándolas —mediante un proceso top down en el que los esquemas de pensamiento previos son cruciales— de sentido. El lenguaje no sólo permite hablar del mundo; permite, además, entenderlo. En ese sentido es el lenguaje un «órgano mental». Pero nos estábamos planteando si existen más. Y la respuesta que da el propio Chomsky es, con todas las reticencias que se quieran añadir, afirmativa. Otro órgano mental parece ser la facultad numérica, es decir, el concepto de adición indefinida de elementos discretos que conduce al infinito (Chomsky, 1980, p. 38). Otro podría ser la capacidad de manejar propiedades abstractas del espacio (Chomsky, 1980, p. 39). Otro más, la capacidad (sugerida por Piaget, como reconoce Chomsky) de desarrollar un conocimiento científico en determinados dominios (Chomsky, 1980, p. 249). Aún tenemos otro: la capacidad de reconocimiento de rostros (Chomsky, 1980, p. 248). Pero ahora viene la mala noticia. Salvo que la metodología y, quizá, las evidencias obtenidas del estudio del órgano del lenguaje sean traspasables a los demás órganos mentales, nos encontraríamos con que —de acuerdo con Chomsky— esas otras facultades sólo pueden abordarse en términos de sentido común. La idea un tanto intuitiva de que las estructuras del lenguaje son específicas y proporcionan poca luz sobre los demás órganos mentales la mantiene Chomsky a lo largo de toda su obra. Markson y Bloom (1997) han estudiado el fast mapping –aprendizaje de aspectos del significado de nuevas palabras en función de unas pocas exposiciones incidentales y retención del conocimiento adquirido durante un periodo largo— en los niños, sacando la conclusión de que esa facultad tal vez no se limite al aprendizaje lingüístico. La capacidad de aprender y retener nuevas palabras podría formar parte de posibilidades de aprendizaje y memoria que no son específicas del lenguaje. A su vez, la detección por parte de Vandenberghe y colaboradores (1996) de un sistema semántico común para palabras e imágenes apunta en el mismo sentido. Como indica Caramazza (1996), eso no significa por fuerza que la región encargada de un «órgano» sea funcionalmente homogénea; quizá una misma área es capaz de manejar distintas formas de conocimiento de manera diferente, tal como sugieren los estudios de lesiones cerebrales. Pero la identificación de esas áreas «multiórgano» plantea, en todo caso, una relación más estrecha de la que cabría imaginar entre la semántica visual y la verbal. En contra de lo esperado, algunos de los «órganos de la mente» mencionados por Chomsky en su texto de 1980 cuentan hoy con interpretaciones científicas incipientes. Así, la facultad numérica (Dehaene et al, 1999) o el reconocimiento de 109 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo rostros (Ó Scalaidhe, Wilson, & Goldman-Rakic, 1997). Pero sería injusto retratar a Chosmky como un autor empecinado en sostener unas posturas que la ciencia luego refuta. En su artículo «Explaining Language Use» (Chomsky, 1992), y al descalificar la posibilidad de una investigación naturalista de la intencionalidad, Chomsky ya recogía que en el terreno del estudio de los sistemas C-R (computacional-representacionales) se habían logrado notables éxitos de explicación de algunos aspectos de la «semántica interna» (internalist semantics) gracias a las técnicas de detección de potenciales eléctricos ERP. Cabe recordar al respecto que dentro de la teoría chomskiana era la sintaxis la que podía ser estudiada de forma científica; la semántica sólo parecía abordable por medio de explicaciones de sentido común. Eso significa, pues, que mediante las técnicas modernas de detección de la actividad funcional del cerebro es posible obtener explicaciones naturalistas y, por tanto parciales, del pensamiento en parcelas antes ocultas. El propio Chomsky ha planteado más tarde la necesidad de distinguir entre los sentidos estrecho y amplio del lenguaje, incluyendo en este último ciertas capacidades que van más allá de las consideraciones gramaticales estrictas (Hauser, Chomsky, & Fitch, 2002). Sigamos, pues, por esa línea apuntada. Los rasgos que, además del lenguaje, pensamos que distinguen mejor a los seres humanos de los otros primates son los juicios éticos, la estética y las creencias religiosas —por dejar de lado otros también notorios como el sentido musical. Pues bien, los dos primeros cuentan ya con evidencias experimentales acerca de cuáles son los correlatos en el cerebro de los procesos cognitivos que subyacen a la ética y la estética. El órgano de la moral Desde que Hanna Damasio y sus colaboradores resucitaran el caso de Phineas Gage, el ingeniero que, en el siglo XIX, sufrió lesiones cerebrales que no le mataron pero le causaron déficits en la toma de decisiones (Damasio et al, 1994), se puso de manifiesto la importancia de las conexiones cerebrales existentes entre la corteza frontal y el sistema límbico de cara a poder llevar a cabo una conducta útil para la adaptación social (la denominada «hipótesis del marcador somático»). Mediante el estudio de pacientes con lesiones cerebrales se estableció que la amígdala y otras zonas ventrales del cerebro son elementos necesarios a la hora de realizar juicios sobre la vida social, aunque sus papeles respectivos difieren (Adolphs, Tranel, & Damasio, 1998; Bechara et al, 1999). Por su parte, y gracias a la técnica de la resonancia magnética funcional (fMRI) que mide el consumo de oxígeno provocado por el trabajo de las neuronas, Alan Sanfey y sus colaboradores (2003) identificaron en sujetos, esta vez sanos, la activación de una zona que está relacionada con las emociones —la ínsula anterior— y otra zona frontal encargada de múltiples funciones entre las que se encuentran los juicios realiza- 110 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia dos frente a las alternativas existentes para la acción —la corteza prefrontal dorsolateral. En todos esos estudios se da por supuesto que el cerebro es el generador, mediante sus estados funcionales, de lo que llamamos consciencia o mente. Pero existe una diferencia sensible entre hablar de la actividad cerebral en términos vagos y establecer cuáles son las redes neuronales interrelacionadas en un determinado proceso cognitivo. Por desgracia la precisión temporal de la fMRI no es muy alta, del orden de entre 2 y 6 segundos, cuando los procesos de activación cerebral se miden en milisegundos. ¿Qué nos están indicando la fMRI y la tomografía de emisión de positrones (PET) respecto de la activación cerebral relacionada con juicios que implican en cierta forma el uso de valores morales? Lo interesante no es tanto la respuesta que puedan dar los participantes del experimento como las zonas cerebrales que se les activan de forma distinta cuando se enfrentan a juicios morales personales, juicios morales impersonales y juicios que no tienen contenido moral. De acuerdo con los resultados obtenidos por Greene y colaboradores (2001), la condición personal (puente) activó de manera significativamente mayor el giro medial frontal (áreas de Brodmann —BA— 9 y 10), el giro posterior cingulado (BA 31) y el giro angular en los dos hemisferios (BA 39). Todas esas áreas se consideran relacionadas con el procesamiento de las emociones. Por el contrario, los juicios morales impersonales y los neutros activaron de manera significativamente mayor el giro medial frontal derecho (BA 46) y el lóbulo parietal de ambos hemisferios (BA 7/40), áreas que se relacionan con la memoria de trabajo. El resultado indica, pues, una implicación de las emociones en los juicios personales frente al cálculo presente en los impersonales y los neutros. Se han realizado diferentes estudios con resultados en cierto modo dispersos debido, tal vez, los diferentes objetivos y supuestos de partida de los diferentes grupos de investigadores. El trabajo de Joshua Greene y colaboradores (2001) se centró en la búsqueda de correlatos neuronales diferenciales para la resolución de dos grupos diferentes de dilemas que se distinguían por el modo de llegar a un mismo resultado. Los ejemplos paradigmáticos fueron los dilemas «tranvía» (trolley) y «puente» (footbridge). En el primero al participante en el experimento se lo puso ante la siguiente situación: Dilema tipo trolley. Un tranvía sin control matará a cinco personas si sigue su trayecto. Usted puede desviarlo mediante una palanca hacia otros raíles en la que sólo hay una persona, a la que sin duda el vehículo matará. ¿Es apropiado accionar la palanca? 111 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo En el segundo caso, el dilema seguía un guión similar con la diferencia de que la situación cambiaba algo: Dilema tipo footbridge. Ahora usted está en un puente sobre los raíles y tiene a su lado a un extraño. Para salvar a las cinco personas que serán atropelladas puede usted arrojar al extraño a los raíles, deteniendo así el tranvía. ¿Es apropiado obrar así? La búsqueda de correlatos neuronales diferenciales tuvo su origen en que las respuestas a los dilemas por parte de los distintos sujetos implicados en el experimento variaban de manera sustancial. En resumen, la mayor parte de los participantes respondía que en el primer caso es apropiado desviar el tren arrollando al individuo solitario, mientras que en el segundo caso, también de forma mayoritaria, se opinaba que no es apropiado arrojar a la vía al extraño. Todo ello pese a la obviedad de que el resultado final de ambos dilemas es el mismo: salvar la vida de cinco personas a cambio de la vida de un solo individuo. Para llevar a cabo el estudio el equipo de Greene añadió a los grupos de dilemas tipo trolley —a los que llamó dilemas morales impersonales— y a los tipo footbridge —o dilemas morales personales— un tercer grupo de dilemas neutros con el propósito de que estos últimos sirvieran como linea base para comparar los resultados de los otros dos. La heurística utilizada para construir unos y otros fue la de partir de los dilemas paradigmáticos y crear variaciones sobre ellos, proceso por el cual se llegó a establecer que los dilemas personales debian contener necesariamente tres elementos: 1) implicar un daño corporal; 2) a un individuo o grupo de individuos particular y 3) de tal forma que el daño no sea una «desviación» de un daño preexistente, sino más bien el resultado de la intervención expresa de quien juzga (noción de agencia). Los dilemas que carecieran de al menos uno de los elementos anteriores serían considerados impersonales, de contener juicios morales, o neutros si se referían a otro tipo de juicio como puede ser el de utilizar un determinado tipo de ingredientes en una receta que exige otros. Lo interesante no es tanto la respuesta que dieron los participantes del experimento como las zonas cerebrales que se les activaron de forma distinta cuando se enfrentaban a los dilemas morales personales, los dilemas morales impersonales y los dilemas sin contenido moral. De acuerdo con los resultados obtenidos por Greene y colaboradores (2001), la condición personal (footbridge) activó de manera significativamente mayor el giro frontal medial (áreas de Brodmann –BA— 9 y 10), el giro cingulado posterior (BA 31) y el giro angular bilateral (BA 39). Todas esas áreas se consideran relacionadas con el procesamiento de las emociones. Por el contrario, los dilemas morales impersonales (trolley) y los 112 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia neutros activaron de manera significativamente mayor el giro medial frontal derecho (BA 46) y el lóbulo parietal de ambos hemisferios (BA 7/40), áreas que se relacionan con la memoria de trabajo. El resultado indica, pues, una implicación de las emociones en los juicios sobre dilemas personales frente al simple cálculo presente en los impersonales y los neutros. El trabajo de original de Greene y colaboradores fue ampliado más tarde (Greene et al, 2004) teniendo en cuenta esta vez las respuestas de los individuos a los dilemas personales pero sin diferencias dignas de mayor comentario. Podemos destacar varias sombras en la interpretación del experimento de Greene y colaboradores (2001). En primer lugar, los correlatos neuronales del juicio asociado a dilemas impersonales y neutros fueron en la práctica idénticos con la salvedad de algunos puntos del área BA 7/20 del hemisferio derecho. Por añadidura el punto clave donde hubiese cabido buscar diferencias adicionales, el cortex orbitofrontal, no pudo estudiarse debido a ciertos artefactos creados por la susceptibilidad magnética. Pero también existen algunas dudas de concepto. Aunque los sujetos de los experimentos opten por una solución distinta en el caso del tranvía y en el del puente, es más que dudoso —como sugieren, por otra parte, los propios autores al final de su artículo— que quepa llamar «impersonal» a la acción cuando se obliga a sacrificar una persona, y todavía más digno de sospecha que esas acciones impersonales activen los mismos circuitos en el cerebro que los juicios no morales al estilo de si es correcto utilizar nueces normales en una receta pensada para nueces de macadamia. O bien la inteligencia humana esconde unas ciertas claves de perversidad e indiferencia hacia la suerte de nuestros congéneres, o el experimento pone de manifiesto claves mentales distintas a la de un juicio moral. Jorge Moll y colaboradores (2002) ofrecieron a tal respecto algunas pistas usando dilemas que implicaban juicios morales (ejemplo: el juez condenó a un inocente), juicios no morales neutros (los niños obesos deben seguir dieta), juicios no morales pero desagradables (limpió el retrete con la lengua) y juicios sin sentido (el turno vital de los zapatos bebidos era hermano). Los juicios morales activaron la corteza medial orbitofrontal, el polo temporal y el surco temporal superior del hemisferio izquierdo mientras que los no morales pero desagradables lo hicieron respecto de la amígdala izquierda, el giro lingual y el giro lateral orbital. En opinión de los autores, la coincidencia en este último caso con las zonas que Greene y colaboradores indicaban como propias de los juicios morales personales apunta a la activación de zonas emotivas no tanto por la necesidad de decidir la moralidad de una acción como por las circunstancias desagradables de las conductas que se sugieren, de evidente importancia a la hora de tirar a una persona desde un puente. Por lo que hace a la activación ligada al juicio moral, el trabajo de Moll y colaboradores confirmó pautas ya conocidas como es la implicación del 113 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo córtex medial orbitofrontal. Pero el hecho de que los juicios morales utilizados no activasen zonas límbicas y sí zonas occipitales relacionadas con la visión plantea la necesidad de llevar a cabo nuevos experimentos con más sujetos y en condiciones mejor controladas. El órgano de la belleza Además de lo juicios morales, los de orden estético también han podido estudiarse por lo que hace a sus correlatos cerebrales gracias a las técnicas de neuroimagen. De hecho nuestro equipo de investigación, al abordar el intento de dilucidación de tal actividad cognitiva, se encontró con un problema muy semejante al que llevó a Shaftesbury o a Hutcheson a preguntarse qué es eso del gusto estético. Puede contestarse sin miedo a la equivocación que no lo sabemos. Así que nosotros optamos por dejar de lado las definiciones: sea lo que sea, parece indudable que hay una capacidad humana para encontrar estéticas unas cosas y otras, no. Pues bien, para averiguar lo que se esconde debajo de ese fenómeno decidimos preguntárselo a los sujetos de nuestros experimentos. Comenzamos, pues, por realizar un estudio de los juicios semánticos emitidos por una gran cantidad de participantes (más de 100) sobre láminas de muy diversos estilos: reproducciones de obras de pintores de distintas escuelas; fotografías de paisajes urbanos, marítimos, campestres; figuras de las que se utilizan como iconos publicitarios; máquinas; objetos de papelería... La oferta era muy amplia. A los sujetos se les pidió que calificaran cada lámina puntuándola de 0 a 9 en las escalas de bello/no bello, agradable/desagradable, interesante/no interesante y original/no original, que son las utilizadas de manera más común en la Psicología del arte. Se detectó así que existe un componente básico de lo estético, lo que el psicólogo Eysenck denominó un «factor único« ya en los años 40 del siglo XX. Dicho de otra manera, se comprobó que lo que un sujeto encuentra bello también lo encuentra, en gran medida, agradable, interesante y original (Marty et al, 2003). El resultado obtenido daba pie a utilizar las técnicas de obtención imágenes de las funciones cerebrales con la única variable de bello/no bello; algo imprescindible porque es preciso manejar variables lo más concisas y simples posible. El segundo problema a superar consistió en obtener una respuesta a la pregunta ¿bello para quién? Si se presentaba a los sujetos experimentales un paquete de láminas supuestamente bellas, elegidas como tales por los diseñadores del experimento, se corría el riesgo de estar usando un criterio sesgado. De hecho esa dificultad se presentó en los primeros experimentos hechos en 2002, en colaboración con el equipo del Dr. Ricardo Montz, la clínica López Ibor de Madrid, y profesores del Departamento de Psicología Básica de la Universidad Autónoma de Madrid, mediante la técnica de la tomografía por emisión de positrones (PET). No se obtuvieron resultados lo bastante concluyentes, aunque sí prometedores. 114 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia El uso de otra técnica distinta, la de magnetoencefalografía (MEG) en el Centro Pérez Modrego de la Universidad Complutense —con la colaboración de un equipo dirigido por los doctores Tomás Ortiz y Fernando Maestú— permitió superar ese obstáculo. Se presentaron a los ocho participantes en el experimento 320 láminas que incluían los estilos artísticos muy diversos ya mencionados y fotografías de la naturaleza. Cada sujeto (eran todas mujeres, para eliminar las posibles variables de comportamiento entre los sexos) debía decidir por sí mismo frente a cada lámina si la encontraba bella o no. Las láminas fueron previamente homogeneizadas en tamaño, estructura de color, luminancia, definición y complejidad. El experimento detectó en todas las participantes la activación del córtex prefrontal dorsolateral izquierdo cuando contemplaban las láminas que ellas mismas daban como bellas. Se activaban también, por supuesto, otras áreas relacionadas con las tareas visuales y con la percepción de forma y color. Pero la activación del córtex prefrontal dorsolateral izquierdo era mucho más intensa en las láminas «bellas» que en las «no bellas». (Cela-Conde et al, 2004). Es preciso aclarar que las participantes no coincidían en el criterio acerca de qué laminas eran bellas y qué otras no. Pero la condición subjetiva, personal, de la belleza les activaba a todas esa misma área cerebral. Los resultados de nuestro experimento indican que la zona prefrontal del cerebro es en gran medida responsable de una conducta tan específicamente humana como la de la percepción estética. Falta por averiguar en qué medida intervienen para matizarla factores como pueden ser los de la educación recibida, o el sexo. La continuación de nuestros experimentos intentará averiguarlo. En el dibujo del cerebro que está apareciendo gracias a los estudios de imaginería cerebral se apuntan ya algunas claves dignas de mención. En primer lugar, la confirmación de aquella hipótesis lanzada por Crick y Koch (1990) acerca de la consciencia como una actividad sincronizada de neuronas que se encuentran situadas en lugares distintos de la corteza cerebral, cosa que da carpetazo a algunas de las ideas más firmes del funcionalismo computacional (Fodor, 1983, por ejemplo): un procesador central y un progreso bottom-up de la percepción hasta llegar a los procesos superiores. En lo que llamamos «conocimiento» intervienen secuencias de activación complejas cuyas dimensiones espaciales y, sobre todo, temporales no han podido ser puestas de manifiesto hasta el desarrollo de técnicas tan precisas como la de la magnetoencefalográfica, capaz de detectar la activación neuronal en lapsos de centésimas de segundo. Estamos lejos todavía de contar con un mapa preciso de las activaciones espaciotemporales relacionadas con los procesos cognitivos pero vamos camino de hacerlo. En términos generales va apareciendo un panorama en el que la corteza prefrontal juega un papel de primer orden respecto de lo que son los procesos cognitivos, cosa que, por otra parte, había sido ya sugerida, aunque fuese a título de hipótesis especulativa, por 115 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo los científicos (Deacon, 1996; 1997). Convertir esa especulación en certeza anatómica es la tarea que se espera de la ciencia actual. Bibliografía - Adolphs, R., Tranel, D., & Damasio, A. (1998). The human amygdala in social judgement. Nature, 393, 470-474. - Bechara, A., Damasio, H., Damasio, A. R., & Lee, G. P. (1999). Different contributions of the human amygdala and ventromedial prefrontal cortex to decision-making. J Neurosci, 19, 5473-5481. - Caramazza, A. 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Edición preparada y comentada por G. Marty y C.J. Cela Conde. Barcelona: Prensa Ibérica. 116 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia - Damasio, H., Grabowski, T., Frank, R., Galaburda, A. M., & Damasio, A. R. (1994). The Return of the Phineas Gage: Clues About the Brain from the Skull of a Famous Patient. Science, 264, 1102-1105. - Deacon, T. (1997). The Symbolic Species. New York, NY: W.W. Norton & Company. - Deacon, T. W. (1996). Prefrontal cortex and symbol learning: Why a brain capable of language evolved only once. In B. M. Velichkovsky & D. M. Rumbaugh (Eds.), Communicating Meaning: The Evolution and Development of Language (pp. 103-138). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. - Dehaene, S., Spelke, E., Pinel, P., Stanescu, R., & Tsivkin, S. (1999). Sources of Mathematical Thinking: Behavioral and Brain-Imaging Evidence. Science, 284, 970974. - Fischer, R. (1990). Why the Mind is not in the Head but in the Society«s Connectionist Network. Diogenes, 151, 1-24. - Fodor, J. A. 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La sentencia nos suena; la hemos leído repetidamente en multitud de obras de diferentes autores; nos la ofrecen continuamente como paradigma de la distancia entre la «realidad» y la interpretación personal que de ella hacemos tanto en la vida cotidiana como en nuestro quehacer profesional y, sin embargo, a la mayoría de los receptores del mensaje les resulta completamente desconocida tanto la fuente como el verdadero trasfondo conceptual que la máxima quiere reflejar. En el ámbito cotidiano, la gente entrecomilla con sus dedos ciertos términos cuyo carácter relativo o subjetivo quiere destacar; asimismo, el empleo de guiones para unir términos diferentes pero que aluden a una misma realidad en un único concepto unitario se ha generalizado hasta el punto de considerarlo como habitual. Y todas estas prácticas –sepámoslo o no– forman parte del eco de influencias que la teoría de la Semántica general (SG) de Alfred Korzybski está ejerciendo sobre nuestro propio modo de pensar. Semántica General no es una parte de la lingüística, aunque tiene que ver con el lenguaje; no es una escuela de filosofía, aunque se sustenta sobre un quehacer filosófico como búsqueda y cuestionamiento; no es una forma de psicoterapia aunque sus implicaciones alcanzan a muchos de los más actuales movimientos terapéuticos. Semántica general podría ser definida como un mapa del quehacer humano natural en su afán de comprender y ajustarse a la inabarcable «realidad». Si aceptamos como definición de cordura el adecuado ajuste de una persona a la realidad, si consideramos como medida razonable de la sensatez la distancia existente entre la «realidad» objetiva y la «realidad» personal, entonces podremos empezar a intuir la utilidad que los planteamientos de la SG pueden aportar al trabajo psicoterapéutico de cualquier escuela particular. Alfred Korzybski (1879-1950), testigo directo de las dos grandes contiendas mundiales, pudo constatar la gran paradoja de una humanidad capaz de desarrollar una tecnología que, en su vertiente bélica, llegaba a desarrollar la potencia suficiente como para arrasar ciudades enteras al tiempo que, en sus planteamientos 119 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo existenciales, en su filosofía de la vida, se aferraba a los viejos mitos y prejuicios del pasado. Tal vez la situación no es muy diferente en nuestra actualidad, a comienzos del siglo XXI; hoy en día constatamos también que, mientras en el ámbito científico-tecnológico se produce una progresión geométrica, en su desarrollo social, en su «humanización», la humanidad se ve frenada por credos atávicos, prejuicios apriorísticos y estilos supersticiosos que dificultan un desarrollo similar. Fue este desfase, este décalage entre tecnología y humanización lo que impulsó al autor de Science and Sanity a averiguar las razones del origen de este desajuste para proponer vías de equilibrio y progreso armónico de manera que los aspectos más propiamente humanos de las personas alcanzaran el mismo nivel de desarrollo que la ciencia y la técnica. Si entendemos a las formas de vida más elementales, las plantas, como «enlazadores de energía»cuya función consiste en unir la energía lumínica del sol y la energía química de los componentes del suelo para sintetizar proteínas y a los animales en general, dotados de movimiento, como «enlazadores de espacios» precisamente por su carácter territorial, tendremos que caracterizar a los seres humanos como «enlazadores de tiempo»; los únicos seres vivos del planeta capaces de mantener la conciencia de su pasado a lo largo de generaciones así como de elaborar proyectos de futuro a muy largo plazo; los únicos con conciencia histórica colectiva e individual. Y esta especificidad característicamente humana, esta posibilidad de enlazar tiempos radica en la capacidad de lenguaje como sistema de símbolos, exclusiva de nuestra especie. Pero en el hecho lingüístico radican, precisamente, la máxima posibilidad de desarrollo y el mayor obstáculo a nuestro progreso. El Génesis alude a la facultad «co-creadora» del ser humano en el sentido de que fue él quien que dio su nombre a cada ser creado pero narra también cómo el propio lenguaje impidió a los hombres alcanzar el cielo mediante la confusión de la Torre de Babel. La clave estaba, entonces, en el lenguaje, en esa prerrogativa exclusivamente humana de traducir y simplificar la realidad en palabras y aprender a reaccionar ante las palabras como si de la realidad misma se tratase. Korzybski vio con claridad que mientras la ciencia utilizaba para su progreso un lenguaje inequívoco, objetivable e isomórfico con la realidad a la que se refería, un lenguaje científico, el habla cotidiana –con los demás y con uno mismo– constituía una representación distorsionada, equívoca y, a menudo, muy diferente del mundo objetivo que pretendía transmitir; se trataba de un lenguaje mitológico particular creador de «realidades subjetivas» distorsionadas y engendrador de problemas emocionales. 120 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia El mapa no es territorio tiene, entonces, el sentido de recordarnos que la palabra no es la realidad que designa. La SG, sirve de punto de reflexión para incrementar nuestra conciencia de esta separación entre discurso y realidad por un lado y, por otra parte, se constituye en herramienta muy útil para asegurar que ese distanciamiento entre hechos y palabras sea el menor posible. En efecto, la realidad es unitaria, macro y microcósmica, procesual y compleja; su mapa, nuestro lenguaje, es equívoco y múltiple, elemental y fragmentario. Nuestra capacidad de percepción de la realidad es limitada y, así, nuestro lenguaje refleja más propiamente nuestra propia limitación perceptual que la proteica «realidad». En el ámbito «real» tienen lugar los acontecimientos-proceso, un estrato de la «realidad» que sólo puede ser inferido a partir de datos científicos: la estructura del átomo con su flujo de electrones, los continuos intercambios de materia y energía, el «ciclo de la vida» en todas sus manifestaciones. Se trata del nivel de la «realidad universal» dinámica y mutante, de la que nosotros mismos, en nuestro constante devenir –en todos los órdenes: físico, intelectual y emocional– formamos parte integrante. De toda esa compleja realidad, nuestra estructura neuro-psíquica nos permite acceder tan sólo a un limitado rango de objetos perceptibles a través de los órganos sensoriales. Se produce, por lo tanto, una primera abstracción –en el sentido de «dejación»– de datos dentro del ámbito de, por así decirlo, contacto directo con lo «real»; es el nivel de las percepciones directas desde un punto de vista muy amplio en el que se incluye la propia conciencia no verbal –directa– de nosotros mismos. Pero la «realidad directa« es incomunicable –por compleja y proteica- a los demás y a nosotros mismos. Necesitamos realizar una nueva abstracción (dejación de datos) para hacernos una idea comprensible de esa «realidad». Nos situamos, entonces, en el primer nivel verbal, descriptivo, en el que las denominaciones verbales cobran primacía sobre la «experienciación» directa: nos definimos a nosotros mismos y definimos a las personas y objetos de nuestro entorno. Y, lo que es más importante, ya no reaccionamos tanto ante los seres u objetos existentes en la realidad, sino ante el título genérico de la categoría en la que los incluimos. Este procedimiento ahorra mucho tiempo y energía a la hora de habérselas con el mundo pero ofrece el riesgo de incurrir en simplificaciones, estereotipos, y generalizaciones demasiado elementales. Una vez alejados de la realidad e inmersos en nuestras construcciones lingüísticas, es posible continuar refinando el proceso de abstracción-selección para 121 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo introducirnos en el nivel inferencial, ciertamente muy útil cuando permanece sometido a los rígidos controles del procedimiento científico de contraste continuo de hipótesis, pero lleno de riesgos cuando, en la vida cotidiana, perdemos de vista nuestro propio proceso de recorte progresivo de la realidad hasta el punto de convertir nuestro mapa de la «realidad» en una recolección fatídica de expectativas inmutables. De nuevo, las indudables ventajas de las generalizaciones desprovistas del correspondiente control científico desembocan fácilmente en teorías personales sobre el mundo, nosotros mismos, nuestro futuro o nuestras posibilidades que, a menudo, cobran un sesgo de mitología personal. Por el mismo hecho de ser seres humanos, no podemos sustraernos al reduccionismo lingüístico de la «realidad». La SG, entonces, puede servir de punto de reflexión para lograr una construcción de nuestro mapa verbal lo más isomórfico posible con esa realidad que quiere representar. De este modo, algunos de los conceptos de Korzybski pueden resultar muy útiles para un sano realismo y un adecuado equilibrio emocional. En primer lugar, el concepto de no-identificación. No se trata sólo evitar reaccionar ante las palabras como si ellas fueran el objeto real al que se refieren sino que, además, frente al postulado aristotélico de identidad (A = A), la SG asume el principio heraclitiano de que «no es posible bañarse dos veces en el mismo río»; no sólo porque las primeras aguas ya habrán pasado sino porque, además, la segunda vez, nosotros ya no seremos exactamente los mismos que accedimos antes al cauce. La idea de no identificación alude asimismo al carácter procesual de toda realidad: no «somos» nuestra foto fija en una determinada edad, con una misma estructura fisiológica o mental, sino la película continua de todo nuestro proceso evolutivo. La conciencia del sujeto de la acción es otro de los puntos de atención de la SG. El mapa lingüístico, a diferencia de la «realidad» que intenta representar, admite como protagonista de cualquier acción un sinnúmero de conceptos –incluidos constructos hipotéticos inexistentes en la realidad– que, además, en el nivel verbal, pueden ser tratados con absoluta independencia de un contexto del que, ciertamente, forman parte integrante. Así, cuando verbalmente aludimos, por ejemplo, a nuestros pensamientos como entidades separadas e independientes de nosotros mismos (sus verdaderos «productores»), les cedemos un protagonismo que, ciertamente, no les corresponde al tiempo que renunciamos a nuestra capacidad de control sobre nuestros procesos neuro-psíquicos con las consiguientes consecuencias emocionales que tal dejación entraña. 122 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia La idea de conjunción pretende servir de llamada de alerta desde esa consideración de la «realidad» como proceso-unitario-continuo-y-complejo frente a la visión fragmentaria y, a menudo disyuntiva, o ante el empeño en designar una causa única para cada acontecimiento, propios de toda descripción verbal. Lo cierto es que tras los actos más nobles podemos entrever motivaciones complejas en las que se entremezclan altruismo, ambición, nobleza, entrega, egoísmo, hambre de fama, etc. Desarrollar nuestra conciencia de abstracción, en fin, y, por tanto, nuestra conciencia de la diferencia entre la «realidad» a la que pretendemos referirnos y las palabras con las que a ella aludimos, es el objetivo final de la SG. La tortuga sólo puede escapar de Aquiles en el ámbito de las palabras pero no sobre la arena del estadio y el cretense que afirma que todos los cretenses son unos embusteros podrá dormir tranquilo, sin atormentarse por la posible verdad o mentira de su aserto, en el momento en el que entienda que sobre la faz de la tierra sólo habitan hombres y mujeres y que «cretenses» o «macedonios» no son otra cosa que rótulos lingüísticos de autoaplicación. Alfred Korzybski es uno de los cuarenta autores más citados en lengua inglesa. Su influencia en el ámbito de la psicoterapia se ha dejado sentir en la mayor parte de los sistemas de aplicación contemporáneos. De manera explícita y directa o bien a través de fuentes intermedias, la mayoría de los creadores de formas de psicoterapia han encontrado en la SG un sólido apoyo en la formulación de sus sistemas y nosotros, en el momento actual, podemos reinterpretar muchas de las actuales líneas psicoterapéuticas a la luz de las claves de la SG. En primer lugar, cabe citar la notable coincidencia con los planteamientos de Korzybiski de la aportación original de William Glasser, la terapia de realidad, orientada a ayudar a los pacientes a reconectar con la realidad de su entorno al tiempo que abre una vía pionera, anticipándose, a las corrientes más actuales de psicología positiva y terapia narrativa. A su vez, como vía de conexión directa con esa realidad de la que formamos parte integrante y que debe ser el sustento de nuestra salud global, la terapia ocupacional actúa, en muchos casos, como ancla directa con la realidad del entorno, asegurando al paciente un punto de contacto firme para no perderse en su «realidad» autística. Pero las primeras relaciones directas con los postulados de la SG, podemos hallarlos en algunas propuestas de actuación en los niveles no verbales. En concreto, los trabajos de conciencia sensorial de Charlotte Read, discípula directa de Korzybski y continuadora de su obra hasta su fallecimiento hace pocos años. 123 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Un sistema de trabajo psicoterapéutico muy interesante es el focusing de Eugene Gendlin, procedimiento perfectamente amoldable al marco de la SG en el que la verbalización consciente de los contenidos mentales y emocionales ha de ser contrastada con el «felt sense» (resonancia corporal no verbal) y, a su vez, dicha «sensación sentida» debe ser vertida de nuevo en palabras para ir avanzando en el camino terapéutico. En los niveles predominantemente verbales, la terapia cognitiva de A. Beck apela continuamente al contraste de los pensamientos automáticos con la realidad circundante. Por su parte, Albert Ellis, el creador de la terapia de conducta racional emotiva, no sólo admite abiertamente la influencia que sobre él ha ejercido la teoría de la SG en citas expresas de sus múltiples obras sino que, incluso, ha llegado a prologar alguna obra específica divulgativa de los principios de la teoría de Korzybski. En nuestro país, el primer sistema de psicoterapia cognitiva establecido intencionadamente sobre los postulados de la SG es el denominado «terapia lingüística de evaluación», de la profesora Isabel Caro Gabalda, de la Universidad de Valencia. A menudo, las «ideas» parecen flotar en el ambiente de modo que llegan a ser patrimonio común de diferentes autores. George Kelly elabora su psicología de los constructos personales cinco años después de la muerte de Korzybski. No aparecen alusiones directas a la SG en ninguna de sus obras pero la idea kellyana del ser humano como un «científico elaborador de su propia teoría del universo» y el papel de la psicoterapia como herramienta para lograr construir la mejor teoría posible coinciden punto por punto con los planteamientos de la SG. La fundamentación teórica de la denominada «Escuela de Palo Alto» y su «terapia breve» es obra de Gregory Bateson y Paul Waltzawick, autor bien prolijo este último y conocido por sus consideraciones sobre la «realidad de lo real». En muchas de las obras de referencia del enfoque estratégico de Palo Alto se cita directamente la obra de Korzybski y el diseño de las estrategias de intervención, muchas veces paradójicas y chocantes, que se elaboran al otro lado del espejo unidireccional del Mental Research Institute carecerían de sentido si no tuviéramos en cuenta los planteamientos fundamentales de la SG. En los comienzos del siglo XXI estamos asistiendo a un verdadero cambio paradigmático en los planteamientos de la Psicología. El pensamiento post-racionalista asentado en las ideas de autores como Humberto Maturana está superando los viejos esquemas deterministas E-O-R para retomar la consideración de la unicidad, la globalidad y las complejas interacciones que tienen lugar dentro del marco de esa escurridiza «realidad». El ser humano, como sistema autopoiético, pasa a ser considerado como un verdadero agente «creador« de «realidad« que cede su 124 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia carácter de objetiva para pasar a ser considerada como construida. Se trata, en definitiva, de un nuevo intento de cartografiar el inextricable territorio de la «realidad». Las consecuencias prácticas de toda esta revolución ideológica se hacen sentir también en el terreno de la psicoterapia: desde nuevas formas más globales o «ecológicas» de considerar la perturbación emocional, como los abordamientos de la terapia de familia de Virginia Satir o Salvador Minuchin por un lado, hasta los planteamientos constructivistas vigentes en la terapia narrativa de Epston y White, de Martin Payne y de tantos otros o la estimulante vía de la psicología positiva de Martin Seligman que abre camino a todos los planteamientos del construccionismo «proactivo». El valor de la SG, creo, ha sido servir de toque de atención y de herramienta de uso para la revisión de muchos de los dogmas sobre el comportamiento humano, para la apertura de nuevas vías de conocimiento sobre nosotros mismos y el entorno del que formamos parte integrante. Ciertamente, la angustia que deriva de la renuncia a las falsas seguridades puede ser un obstáculo importante para adentrarse en territorios para los que, todavía, no existen mapas fiables; la desorientación de un relativismo sin dogmas puede resultar desconcertante pero, como enlazadores de tiempo, los humanos no podemos resignarnos a ser pioneros de nuestro propio camino. Tenemos el privilegio de haber recibido importantes claves para la comprensión de nuestra «realidad» de quienes nos precedieron en la conquista del saber; tenemos la responsabilidad de contribuir con nuestros propios pasos en el camino antes de pasar el testigo a quienes continuarán la tarea. Ciertamente, por muy completo que llegue a ser nuestro mapa, no será nunca el territorio mismo de la «verdadera realidad» ni podrá cubrir toda su infinita extensión. Pero, en la medida que nuestro mapa habla de nosotros mismos, tenemos la obligación moral de procurar que refleje del modo más fiable nuestros auténticos valores como personas y como profesionales. Bibliografía - Alfred Korzybski: Science and Sanity. An Introduction to Non-Aristotelian Systems and General Semantics. Institute of General Semantics, Englewood, New Jersey, USA, 1995 (5ª edición). - Isabel Caro Gabalda. Psicología y Semántica General. Promolibro, Valencia 1990. - Ramiro J. Álvarez. Pensándolo bien. Desclée de Brouwer. Bilbao, 1999. 125 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo - Charles W. Brooks. Sensory Awareness. The Rediscovery of Experiencing. Ross-Erikson Publishers, Santa Barbara, USA, 1974. - Eugene Gendlin. Focusing.. Bantan Books, New York, 1981. Versión española: Focusing, proceso y técnica del enfoque corporal. Ed. Mensajero, Bilbao, 1991. - Aaron Beck. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. 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New York, 2004. 126 Mesa 1: Pensamento, lenguaxe, narrativas e terapia El trastorno formal del pensamiento: una alteración pragmática y ejecutiva Dr. Álvaro Barrera MRCPsych, MSc, PhD (Cambridge), Consultant Psychiatrist, Warneford Hospital, Oxford, Inglaterra. Introducción El lenguaje es considerado aquí esencialmente como una «herramienta» de interacción social cuya evolución ocurrió en el contexto de grupos de primates cuya organización social era particularmente compleja (Beaken, 1996). Desde esta perspectiva, la pragmática es considerada como la dimensión fundamental del lenguaje pues enfatiza el efecto que el hablante produce en su interlocutor. Desde este punto de vista, el significado linguístico abstracto es visto como un proceso epigenético que ocurre desde el ámbito social hacia lo mental, a la manera propuesta por Vygotsky (Vygotsky, 1934). En esta presentación se asume también la visión dialógica de Bakthin, según la cual los significados son intersubjetivos (Wertsch, 1991). Por lo tanto, las vias neurales involucradas en la comprensión y producción del lenguaje hacen posible los procesos linguísticos pero es importante recordar que los significados («semántica») no están «en» el cerebro. Un modelo conceptual Proponemos que la producción normal del lenguaje requiere de al menos tres sistemas mentales/neurales que jerárquicamente existen por encima de los sistemas neurales tradicionalmente involucrados en los trastornos disfasicos (área Wernicke, fascículo arcuatus, y área de Broca): 1. Un sistema que haga disponible la información de tipo conceptual. 2. Un sistema que permita el uso de dicha información de acuerdo con los objetivos del agente hablante. 3. Un sistema de procesamiento lógico externamente determinado que use operadores lógicos básicos y reglas de deducción. Durante el siglo veinte la investigación del lenguaje y el pensamiento de pacientes afectados por psicosis («Trastorno Formal del Pensamiento» o TFP) ha explorado estos tres últimos sistemas (Barrera y Berrios, 2001). Más recientemente dos hipótesis han sido propuestas para explicar el TFP, ya sea como un desorden eje- 127 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo cutivo de la producción del lenguaje o como una anormalidad del procesamiento semántico (Kerns y Berenbaum, 2002). Barrera, Berrios, Mackenna (2005) han encontrado recientemente evidencia que apoya fuertemente la hipótesis del TFP como un desorden ejecutivo de la producción del lenguaje. Tres grupos de sujetos fueron estudiados: pacientes con esquizofrenia con TFP, pacientes con esquizofrenia sin TFP, y sujetos con controles normales. Los tres grupos no diferían en edad ni en nivel intelectual premórbido. Los sujetos fueron estudiados con una batería de pruebas de funciones ejecutivas, memoria semántica, y procesamiento sintáctico. Los sujetos con esquizofrenia y TFP mostraron, en comparación con los sujetos con esquizofrenia sin TFP y con individuos sin patología psiquiátrica, severas dificultades para suprimir de su discurso significados irrelevantes sugeridos por el contexto lingüístico. En otras palabras, su capacidad para editar su producción lingüística era claramente deficiente. Los pacientes con esquizofrenia y TFP mostraron también un severo déficit de la ejecución ordenada de secuencias de conducta pese a ser perfectamente capaces de realizar cada actividad individual (Barrera, Berrios, Mackenna, 2005). Conclusión Volviendo al modelo propuesto más arriba, proponemos que el trastorno formal del pensamiento (TFP) en esquizofrenia se debe a una anormalidad en el sistema que usa la información semántica de acuerdo con los objetivos del agente hablante. Esta disfunción ejecutiva de la producción de lenguaje a su vez afectaría a la conducta y el pensamiento reflexivo consciente del paciente (Carruthers, 1996) llevando a conducta bizarra y afecto inapropiado. De hecho, estos dos últimos síntomas se asocian con el TFP para constituir la dimensión «desorganización» de la psicopatología de la esquizofrenia. Finalmente, la posibilidad de una anormalidad de los procesos cognitivos implícitos (Kihlstrom, 1999) expresada como illogicality (Andreasen, 1979) permanence sin ser explorada. 128 Mesa 2 Etoloxía e urdimbre Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Psiquiatría y etología Víctor Rodríguez, Rosendo Fernández Médicos psiquiatras. Hospital de Castro San Rafael, Lugo La Etología consiste en el estudio biológico de la conducta. (griego ethos, costumbre, uso, manera, hábito.) La etología puede ser definida como el estudio del comportamiento de los animales en su ambiente natural. La concepción moderna del termino se atribuye a Oskar Heinroth. La etología surge de la biología, en particular de la zoología y enfatiza el estudio de la conducta contextualizada. Un aspecto de la etología que ha sido subrayado es el origen filogenético de la conducta. Los etólogos se ocupan del estudio comparativo de la conducta y enuncian hipótesis basadas en presupuestos filogenéticos: Fórmula de Haeckel: «La ontogénesis recapitula la filogénesis» La mayoría de los trastornos mentales –por lo menos de las psicosis– parecen poderse explicar por un proceso de disociación y resurgimiento de conductas y de pautas mentales arcaicas, que serían una regresión a los primeros estadios de la vida infantil y más allá de la historia individual, es decir, de la ontogénesis, intervendría también la historia de la especie: la filogénesis. Es de resaltar que ya Jung con el término arquetipos (formaciones psíquicas innatas) y Freud,estaban convencidos de la realidad de una herencia filogenética. El estudio comparado del cerebro humano y de los de los animales, Mac Lean (1973), ha sabido presentar una perspectiva evolucionista, los tres cerebros (reptiliano, paleo-mamífero-límbico y neo-mamífero-neocórtex) permanecen integrados. En algunas condiciones patológicas que provocan disfunción en la integración, conducen a la liberación de comportamientos primitivos programados en los cerebros arcaicos. Etología comparada: homologías y analogías Eibl-Eibesfeldt llama «homólogas» a las estructuras que tienen un origen filogenético común y se parecen. Las «analogías» son semejanzas que provienen de presiones selectivas semejantes sobre estructuras biológicas que no tienen un origen filogenético común. Tratándose de «convergencias». 131 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Filogenia y disposición para el aprendizaje Las presiones de la selección natural han dado una ventaja a los sujetos que aprendían con mayor rapidez los comportamientos necesarios para la supervivencia , son los aprendizajes reforzados por la evolución. Los aprendizajes no reforzados por la evolución, son los que habitualmente se estudian en los laboratorios. Las aversiones alimenticias son un ejemplo evidentemente de que nos hallamos ante una adaptación que deriva de experiencias de la especie en el transcurso de la evolución. Este tipo de aprendizaje es de una sola exposición y extremadamente resistente a la extinción incumpliendo las leyes de aprendizajes habituales. Los nombres de la etología En 1973 el Premio Nobel en fisiología y medicina fue concedido a tres etólogos: Karl von Frisch, Konrad Lorenz, y Nikko Tinbergen. Esa ocasión anticipó la importancia que la etología habría de tener en un futuro en especial para la psiquiatría. - Karl Von Frisch Es fundamentalmente conocido por sus análisis de cómo las abejas se comunican unas con otras, esto es, su lenguaje a través de las «danzas». - Konrad Lorenz Su interés se enfocó desde el principio en las acciones instintivas, ciertos movimientos realizados en una manera preestablecida y provocados por ciertos estímulos, que en la actualidad se llaman patrones motores fijos. Parecen estar genéticamente programadas, y una vez iniciadas, no se ven afectadas por el medio ambiente. Los patrones motores fijos están provocados por estímulos específicos para cada pauta, que son llamados «estímulos clave» mecanismo de liberación innata MLI. Se supone que este mecanismo reacciona a estímulos clave y desencadena la liberación de patrones motores fijos correspondientes. Lorenz es quizás más conocido entre psiquiatras por sus estudios sobre la impronta. Es también conocido su interés en por la agresividad. Habla de la agresividad como una necesidad primaria en humanos, cultivada por la presión de la selección natural. - Nikko Tinbergen Su descubrimiento de las actividades de desplazamiento o sustitución representa otra contribución clave; en una situación conflictiva, cuando la necesidad de luchar y de huir son más o menos iguales en fuerza, las aves a veces no se decan- 132 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre tan por ninguna. En general, las actividades de sustitución forman parte de uno u otro de los seis tipos de actividades instintivas siguientes: - Comportamientos de nutrición - De aseo, - De la reproducción - Del sueño - De agresividad y - De jerarquía. Las actividades de sustitución surgían en cuando dos comportamientos instintivos incompatibles eran activados simultáneamente en un mismo grado. Es decir, en situaciones de conflicto, de oposición de tendencias. Se observan también en otras circunstancias, en condiciones de frustración, cuando hay sobrestimulación y también con el aislamiento. Perspectivas La interacción entre psiquiatría y etología presenta varios aspectos de interés. Para comenzar, la metodología. Las cuidadosas técnicas de observación que los etólogos emplean para describir pautas conductuales específicas y su contexto, es una metodología que debería ser fundamental también en psiquiatría. El método etológico, confiere a la observación inicial el valor de una etapa fundamental. Será solamente en un segundo paso cuando intervendrá la experimentación. N. Tinbergen formulaba claramente que la encuesta etológica tiene que abordar los comportamientos según cuatro niveles y estudiar siempre: - Causas y mecanismos, según un método ampliamente basado en una observación inicial y seguido de una experimentación que utiliza técnicas originales (reclamo). - Desarrollo en el individuo desde el momento de su nacimiento (ontogénesis). - Desarrollo en el transcurso de la evolución de la especie (filogénesis). - Significación biológica, es decir, su función adaptativa y de supervivencia en el ambiente natural. 133 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Función y filogénesis. La herencia de las enfermedades mentales Ventajas vinculadas a algunas enfermedades. En la anemia drepanocítica, o anemia falciforme, los individuos heterocigóticos, que sólo han recibido un gen S, oponen resistencia al paludismo sin sufrir anemia grave, en zonas con paludismo endémico, tienen muchas ventajas en comparación con los sujetos «normales».Del mismo modo ventajas selectivas en el pasado de nuestra especie para la adaptación a los ambientes naturales y a las condiciones sociales primitivas explican la pervivencia de diferentes trastornos mentales, como ejemplo: La esquizofrenia Heston observó los niños de madres esquizofrénicas, 50% –no patológicos– tienen una personalidad más creativa y más imaginativa que un grupo de control, Karlsson ha señalado existencia de sujetos superdotados, «superfrénicos», en las familias de esquizofrénicos, Jarwik y Deckard (1977) indican ventajas selectivas obtenidas por sujetos no esquizofrénicos portadores de dichos genes, sugieren modificar los términos de personalidad esquizoide-paranoica por los de personalidad Odiseana. «Odiseo-Ulises» es un individuo astuto, distante y desconfiado. La enfermedad maníaco-depresiva Entre la familia de maníacos-depresivos se observa con frecuencia la existencia de sujetos que se distinguen por cualidades como dinamismo, status intelectual, etc. Los propios pacientes maníaco-depresivos son frecuentemente sujetos de élite. También en este caso, parece que los genes responsables de la enfermedad confieren a los portadores predisposiciones ventajosas. Las psicopatías Las tendencias a la aceptación de riesgos, el paso a la acción, la búsqueda de satisfacciones inmediatas, de estimulaciones nuevas, están en la base de inserción de estos individuos en algunos cuerpos profesionales (ejército, periodismo...). La función social de los psicópatas depende de las condiciones del ambiente... Función adaptativa de los comportamientos Un comportamiento se llama adaptativo cuando sus consecuencias favorables predominan aumentando así las posibilidades de supervivencia y, por consiguiente, su tasa de reproducción. La función de algunos comportamientos puede ser evidente, sentido débil del termino función. El sentido fuerte se refiere a la función de la selección natural. 134 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Beer (1975), define la función inmediata, como la consecuencia favorable observable; los comportamientos de agarramiento, descritos por Harlow, de los jóvenes monos tienen como función inmediata el mantenimiento de la proximidad con la madre. La protección contra los depredadores resultante es una función última. Una escuela de pensamiento dentro de la psiquiatría que tiene paralelismos interesantes con una perspectiva etológica es la del psicoanálisis. Los impulsos libidinales y agresivos acerca de los cuales Freud y otros han escrito, podrían ser análogos a algunos de los estados conductuales estudiados en etología. John Bowlby articuló con éxito la relación natural entre el pensamiento psicoanalítico y el etológico. Las áreas de investigación etológica clásicamente sugeridas como potencialmente útiles son: Agresión, particularmente el estudio de la conducta territorial y jerárquica y los sistemas de vínculo. El uso de algunos de los métodos desarrollados por etólogos permitirían una caracterización de los trastornos psiquiátricos en esta línea, de un modo más definitivo y específico. Las áreas más importantes en las que puede dar la aproximación entre la psiquiatría y etología según Kirkpatrick (1994). 1. Depresión. La pérdida de lazos afectivos importantes aumenta el riesgo de trastornos depresivos mayores y hay modelos humanos y animales de las alteraciones neurobiológicas persistentes asociadas con hechos tempranos sociales. 2. El deterioro de relación social hallado en el autismo no puede ser totalmente esclarecido por el deterioro cognitivo existente en estos pacientes. 3. La neurobiología del comportamiento social puede proporcionar un marco conceptual útil para desarrollar los modelos animales concernientes al síndrome deficitario de la esquizofrenia. 4. Puede ser posible el delimitar una neuroanatomía de la conducta social, incluyendo aquellas tan fundamentales como la de emparejamiento, la conducta paternal y maternal y el procesamiento de un amplio rango de estímulos visuales sociales. Ontogénesis humana. El punto de vista etológico El ser humano, desde la perspectiva etológica, como sistema psicofísico, está constituido como un reloj biológico: Tanto su estructura como su ciclo vital están predeterminados por la historia evolutiva de sus genes. 135 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo La psiquiatría evolutiva concibe al organismo como un sistema siempre preparado, en fases sucesivas del ciclo vital, para experimentar ciertos estados psicológicos y producir cierto tipo de comportamiento. El desarrollo procede a través de series predeterminadas de secuencias, cada una de ellas ligada a una fase en el ciclo vital natural de las especies, y cada una manifestada en pautas de comportamiento específicas de cada especie, tales como: la ligazón maternal, adquisición del lenguaje, juego entre pares etc., en interacción mutua. C. H. Waddington, con su teoría de la epigénesis, atendiendo a factores ambientales que confieren singularidad al fenotipo, influyeron en etólogos como M.K. Harlow que concluía que la adaptación social de los monos Rhesus dependía de la activación secuencial de 5 sistemas afectivos diferenciales: 1. El sistema maternal: que augura la supervivencia, fomenta la seguridad a través de a través de la relación madre - hijo. 2. El sistema madre - infante, que integra los comportamientos que provocan la búsqueda y el mantenimiento de la proximidad materna. 3. El sistema de pares. Promueve la exploración del medio y el desarrollo de habilidades sociales y motoras. 4. El sistema heterosexual, que opera intermitentemente en algunas especies y más permanentemente en otras, para asegurar el emparejamiento y la reproducción en primates. La formación de vínculos heterosexuales está influida por el éxito o el fracaso de ligazones previamente formadas con la madre o los pares. Harlow sentenció que los primates que no han amado de pequeños nunca amarán después. 5. El sistema paternal, protegiendo a las crías y asegurando la posición privilegiada de madres y niños. Estos postulados se basaron en experimentos con monos, pero parece muy probable que unos pasos ontológicos similares ocurran en la maduración social del ser humano. Roles sociales y psicopatología La psicología evolutiva deber responder a de qué manera predisposiciones innatas son activadas por ciertas características del entorno para producir una conducta apropiada al contexto en el que ocurren. En el caso humano nuestras predisposiciones evolucionadas posibilitan la percepción de significados, la selección 136 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre de opciones estratégicas adaptativas y el desarrollo consecuente de roles socialmente apropiados y ventajosos. Las metas biosociales y sus sistemas conductuales relacionados proporcionan el rol social que ha de desempeñar el individuo. Gardner ha estudiado 8 roles específicos, que define como «estados de comunicación» que son fácilmente percibidos y comprendidos por los congéneres. Cada rol, según Gardner, puede estar implicado en estados psiquiátricos mayores, así como en las actividades típicas sociales en animales y seres humanos normales. Gardner bautiza a estos estados comunicacionales con el término PSALIC, que significa «Programmed Spacings and Linkages in Conspecifics». Un PSALIC se define como un estado comunicativo primitivo, mediado por estructuras neurales profundamente homogéneas, que, cuando son estimuladas y activadas, determinan que el organismo muestre disposición a realizar roles distintivos relacionados con las actividades funcionales que incluyen a uno o más de sus congéneres. Los PSALIC enumerados por Gardner son: 1. Criador 2. Destinatario de la crianza 3. Sexual 4. Alfa 5. Alfa recíproco 6. Omega intragrupal 7. Omega extragrupal 8. Espaciador. Los 8 PSALIC de Gardner se relacionan a las metas biosociales de a- Vínculo (Criador y Destinatario de la crianza) b- Reproducción (Sexual) c- Lucha por la dominancia (Alfa, Alfa recíproco, Omega intragrupal), así como la estrategia defensiva de huida o retirada (Omega extragrupal y Espaciador). Gardner afirma que existe para cada trastorno psiquiátrico una contrapartida humana normal. Y una contrapartida animal, subrayándose la antigüedad filogenética de estos estados homólogos. Estos PSALIC se solapan ,la autoasertividad agresiva y éxito en el control de subordinados en la jerarquía social (Alfa), se asocian con éxito en la competición de 137 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo parejas (PSALIC Sexual). De modo similar un individuo forzado en un rango inferior por sus superiores, exhibirá normalmente conductas de sumisión a otros miembros de rango superior del grupo (Omega intragrupal).Un sujeto también desarrollará pena (duelo) si se le priva de una figura vincular (Destinatario de la crianza). En cuanto a las conductas de evitación y de salida del grupo, los sujetos se sienten perseguidos, podrán retirarse de la sociedad para vivir aislados, si se vuelven desconfiados y extravagantes, podrían ser clasificados como paranoicos o esquizofrénicos. Para Gardner, los delirios y alucinaciones surgirían cuando los procesos de actividad subcortical son excesivos y malinterpretados a niveles corticales. La enfermedad mental seria el resultado de programa PSALIC liberado y actuando de un modo inapropiado (análogo al modelo «Jacksoniano» órgano dinámico compartido por H. Ey). Todos los trastornos psiquiátricos mayores pueden ser concebidos de esta forma como expresiones inapropiadas de tendencias evolutivas relativas a comportamiento adaptativo en los dominios de: a) Pertenencia a un grupo (trastornos de vínculo y rango), b) Exclusión de un grupo (trastornos del espaciamiento) y c) Emparejamiento (trastornos reproductivos) PSALIC Humano anormal Humano normal Animal normal Criador Secuestro sin propósitos económicos Cuidados parentales Creación de nidos. Cuidados parentales Destinatario de crianza Dependencia Depresión anaclítica Conducta normal de crías con padres y otros cuidadores Conductas de Cuidadobúsqueda normales Sexual Perversiones. Violación Enamorarse. Relaciones sexuales Conducta sexual dominante Alfa Manía Normal de alto perfil. Líder carismático Miembro dominante de grupo 138 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Alfa recíproco Pérdida de valores como en una banda o líder inapropiado. Trastornos de Conversión Seguidores. Audiencias Trance hipnótico Subordinados no omega de un grupo Omega intragrupal Depresión mayor Rango muy bajo que exhibe conducta de sumisión Posición más baja en una jerarquía social Omega extragrupal Paranoia. Delirios de persecución Miembro perseguido de un grupo Miembro perseguido de un outgroup Espaciamiento Esquizoidía. Autismo Eremita. Vida aislada Comportamiento evitativo hacia congéneres Vínculo y rango Estas áreas han sido ampliamente estudiadas en etología dando lugar a dos grupos de contribuciones por sus importantes implicaciones etiológicas para los trastornos psiquiátricos. Vínculo afectivo Vínculo y psiquiatría. El que primero atrajo la atención hacia la psiquiatría de la vinculación afectiva fue John Bowlby. No sólo estableció que la vinculación era instintiva tanto en el niño como en la madre sino también que el sistema conductual responsable de hacer y sostener el vínculo está diseñado para mantener a la vez proximidad física y comunicación social entre los participantes. Bowlby dedicó gran parte de su vida al estudio de la formación vincular y de las consecuencias de su ruptura El temor a que un vínculo emocional pueda ser roto puede manifestarse en ira y agresión, así como ansiedad, mientras que la pérdida de una figura de vínculo se asocia con pena, desesperación, depresión y finalmente, indiferencia. La renovación de un vínculo es experimentada como una fuente de una alegría profunda. 139 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo El creciente sentido de seguridad del niño en el mundo (lo que Eric Ericsson denominó «confianza básica») depende de la formación de una ligazón cálida, íntima y duradera en la infancia. El contacto físico sería un elemento fundamental en la formación del vínculo. Paternidad patogénica Las pautas características del parentaje deficitario, suelen ser: Ausencia parental, o separación del niño: tanto de uno como de ambos. Falta de respuesta de los padres a las necesidades del vínculo por parte del niño: amenazas de abandono por parte de los padres usadas como castigo. Inducción por parte de los padres de sentimientos de inferioridad o culpa en el niño. El padre y sobre todo la madre desarrolla una «vinculación ansiosa» al niño, invirtiendo incluso el rol de dependencia. La madre es particularmente influyente al respecto, pues ella es la mediadora del mundo. Una madre extremadamente ansiosa tenderá a inducir excitación defensiva y miedo en sus hijos, mientras que una madre deprimida entorpecerá el desarrollo de su «confianza básica». El maternaje idóneo suele producir futuras madres adecuadas. Un aspecto vital de un comportamiento materno nutricio es su capacidad para intuir el estado subjetivo del niño, «función de espejamiento», por la cual ella ayuda al niño a comprender la naturaleza de lo que él está experimentando. Creemos con Bowlby que en la alteración del establecimiento, preservación y en la perdida de vínculos afectivos, se halla la clave de la psicopatología humana. Rango y psiquiatría Rango Desde hace millones de años, nuestros ancestros competían por los recursos. Posteriormente, como grupo,compartieron el territorio y comenzaron a competir por el rango. Un alto rango permite el acceso a los recursos deseados. La competición por el rango habitual en animales, toma la forma de exposición de amenazas y combates físicos en contiendas diádicas o torneos, llamados «comportamiento ritual agonístico» (CRA). Medida del Poder mantenedor de recursos –PMR–). 140 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Los animales tienen la capacidad de valorar su propio PMR con relación al PMR de adversarios potenciales. El CRA es muy llamativo ya entre los reptiles, por lo que la capacidad para evaluar PMR debe residir en el cerebro reptiliano. Una alta PMR y acceso a los mejores lugares de alimento y a las hembras, contribuye al ajuste reproductivo. Las derrotas, por otro lado, dan por resultado una disminución de PMR y cambios del estado fisiológico del animal. El equivalente humano del PMR es la autoestima y la derrota puede tener efectos similares en el comportamiento y la autoestima de seres humanos, así como la tiene en el comportamiento y PMR de reptiles, mamíferos y primates. En todos los animales sociales, la amenaza de un congénere percibido como con mayor PMR resulta en dos tipos diferentes de comportamiento defensivo: sumisión y escape. El dominador tolerará la presencia continua del derrotado y cesará la amenaza, siempre que este se ponga en una postura que indique sumisión. Los animales subordinados tienden a ser conducidos a la periferia del grupo al que pertenecen y, como consecuencia, están con mayor exposición a depredadores y grupos hostiles de congéneres. La postura tensa y la vigilancia ansiosa observada entre animales subordinados es comprensible por el estado alto de arousal no descargado y es directamente análogo al arousal aumentado de pacientes ansiosos y a la continua rumiación, comprobación y preocupación intensa observada en el TOC. Las enfermedades mentales más que presentar entidades aisladas, se entienden mejor como exageraciones crónicas de potenciales comportamientos innatos con lo que todos estamos «filogenéticamente» dotados. Rango y competición En los últimos 10 millones de años ha evolucionado una nueva forma de competición social: en vez de «intimidar» a los rivales, el competidor trata de «seducirlos». Chance reconoció en sus trabajos con primates dos modos diferentes de funcionamiento, que llamó «hedónico» y «agónico». El modo agónico es característico de sociedades organizadas jerárquicamente donde los individuos se preocupan de prevenir amenazas a su estatus y de inhibir expresiones abiertas de conflicto agresivo. El modo hedónico se asocia con comportamientos de filiación a organizaciones sociales más igualitarias, dónde las tensiones agónicas están ausentes. 141 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo En el modo agónico, Chance observó que el balance social entre individuos dominantes y subordinados se mantiene por un proceso al que llamó «equilibración«: El grupo se mantiene unido por la amenaza de ataque de los individuos dominantes, y cualquier intento por parte de un subdominante de salir del grupo, supone atacarle. Este fenómeno se denomina «escape revertido» y contrasta con la libertad de los individuos para salir del grupo, e incluso dejarlo por un tiempo que es posible en el modo hedónico. El modo agónico prevalece cuando el potencial para la violencia agonística está presente pero inhibido. Como resultado, los miembros individuales del grupo están en un estado de alta tensión, pero se previenen las explosiones agresivas. Muchos investigadores han visto los dos modos como poseedores de un valor heurístico enorme para la teoría e investigación psicosocial, al traducir estos hallazgos etológicos a las organizaciones sociales humanas y su psicología. La sustitución evolutiva de la intimidación por la atracción permitió que emergiese el sistema hedónico. En el modo hedónico el competidor busca desarmar a los rivales potenciales, atraer parejas potenciales, así como conseguir estatus a los ojos de otros miembros del grupo. Con la evolución de una competición por atracción, surgió una nueva capacidad de autovaloración, «potencial de conseguir atención social» (PAS). Gilbert (1988). El PAS de un individuo es una medida de su capacidad de lograr atención y atraer a otros miembros del grupo. La gente atractiva (con alto PAS) tiene asegurado el prestigio (el correlato sistémico de PAS). Asumen roles de liderazgo y tienen acceso a más recursos que sus competidores menos exitosos. Tienden a tener más parejas, más progenie y es más probable su supervivencia. En la psique personal (ontogenética) se ha incorporado una valoración de reglas en forma de un complejo moral similar al superego freudiano de modo que transgredir las normas es incurrir en la desagradable experiencia de culpa o vergüenza. La vergüenza se experimenta cuando uno fracasa para igualar los estándares del grupo; la culpa se sufre si uno rompe las reglas. Ambos, vergüenza y culpa se asocian a una bajada de PAS, autoestima disminuida y disforia. Si los grupos que practican competición hedónica son más efectivos que los grupos cuya jerarquía social es todavía determinada por agónica («competición por intimidación»), prevalecerán. 142 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Para que las sociedades afiliativas, cooperativas, funcionen correctamente, debe haber sanciones sociales muy fuertes contra la competición agonística. De ahí los ritos de iniciación, los mandamientos religiosos, las leyes contra el asalto y la violencia etc. Sólo las personalidades autoritarias, altas en «orientación de dominancia social» (Parto et al. 1994), prefieren vivir en sociedades agónicas. Los estados psiquiátricos de ansiedad y depresión son experiencias naturales y universales que los humanos comparten con los mamíferos son reacciones adaptativas a la pérdida o la deprivación. Igualmente, una reacción depresiva a la pérdida de estatus social permite al individuo degradado adaptarse pasivamente al rango inferior, evitando más ataques de los individuos más fuertes que lo han desplazado. Esto contribuye a la paz y cohesión social. La depresión, por tanto se asocia con la ubicua táctica de sumisión de los mamíferos, mientras que su opuesto, la manía tiene que ver con la táctica de dominancia. La enfermedad maniaco-depresiva está indisolublemente unida al sistema de rango –ordenador de dominancia– sumisión y a sus sistemas asociados, agresión y apaciguamiento. El concepto de los dos modos de competición, nos proporciona un paradigma evolutivo de las estructuras afiliativas y de rango en la raíz de los trastornos maníaco depresivos. La manía se deriva de un sentimiento de ser dominante y omnipotente, mientras que en la depresión de ser subordinado y despreciable. De hecho el funcionamiento trastornado de los componentes fundamentales de los dos modos (vinculación y rango) puede extenderse para aclarar las presentaciones características de una gran cantidad de trastornos psiquiátricos. En algunos predominan los factores relacionados con formación de vínculos afectivos y conducta hedónica (ansiedad de vinculación, ansiedad de separación, la depresión de duelo o pérdida), mientras que en otros predominan los factores relativos a la búsqueda de estatus y predomina el comportamiento agónico (manía, trastornos de personalidad tipo A y depresión provocada por pérdida de estatus), pero en la mayoría de las condiciones, un resultado de frustración de las necesidades arquetipales, tanto de vinculación como de estatus, y afectan la capacidad del individuo para funcionar adecuadamente tanto en el modo agónico como hedónico. 143 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Un esquema ortogonal para los trastornos mayores Esencialmente, los resultados posibles de la competición a través de la amenaza y la agresión (RAB para ganar RHP) o de la competición a través de la atracción (autodespliegue para aprobación por parte del grupo para ganar SAHP) son cuatro: 1. Cooperación e integración social 2. Dominancia 3. Sumisión 4. Retirada y aislamiento social. Pueden representarse ortogonalmente, con la competición física para la dominancia en el eje vertical y competición para atracción para aprobación e integración social en el eje horizontal. (Stevens y Price, 1996) La dimensión horizontal puede ser llamada «Acercamiento-alejamiento», «cercanía-distancia», «amigabilidad-hostilidad», etc. En otras palabras, la dimensión horizontal tiene que ver con la afiliación y la dimensión vertical tiene que ver con el poder y la dominancia. (Figura 1.) Ya que la dominancia tiene que ver con la «selección intrasexual» (competir con congéneres para recursos de alimentación) y amor tiene que ver, con selección de pareja, estos dos coordenadas son constructos fundamentales. La amplia aplicación de estas dimensiones básicas a la psicopatología humana resulta en los siguientes postulados: - La afiliación exitosa tiende a asociarse con el ajuste social y salud mental. - El fracaso de la afiliación se asocia a la personalidad esquizoide, esquizotípia o trastorno esquizofreniforme y un modo de ajuste de personalidad introvertido, orientado hacia adentro. Sumisión: tiende a asociarse a baja autoestima, sentimientos de vergüenza y humillación, personalidad dependiente, ansiedad, depresión, masoquismo y facilidad para ser victimizado u objeto de abusos. Dominancia tiende a asociarse con alta autoestima, personalidad tipo A, hipomanía, sadismo y facilidad para victimizar y abusar de otros. Un factor crucial es si el individuo continúa sintiéndose («insider») perteneciente al grupo (un miembro de un grupo, un responsable miembro de la comunidad, sea amado o no, de estatus alto o bajo) o no («outsider»). 144 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Si un «insider» desarrolla un trastorno psiquiátrico, tenderá a ser un trastorno de la vinculación y del rango, mientras que un «outsider» desarrollará un trastorno del espaciamiento. Los individuos que son inciertos respecto a su lealtad y que rondan inquietos entre el estatus de «insider « o de «outsider» tienden a presentar un trastorno borderline. (Figura 2.) figura 1. ATTACHMENT, RANK, AND PSYCHIATRY Dominance fight flight attractiveness Social integration Social isolation Competition withdrawal co-operation yielding Submission 145 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo figura 2. Disorders of attachment & rank (”Insider” status) Dominance Social integration Borderline status Spacing disorders (“Outsider status”) Social isolation Competition Submission Extrapolación de modelos animales La transposición al hombre de los modelos comportamentales descubiertos en el animal se alimenta de las perspectivas evolucionistas. Los comportamientos territoriales y jerárquicos, existen con toda evidencia tanto en el hombre como en los animales, así como la más reconocida conducta de apego. Describiremos brevemente a continuación una serie de modelos etológicos de psicopatología humana siguiendo la estructura de la obra de Albert Demaret. Las actividades de sustitución Dos avocetas que se amenazan, adoptan de repente la actitud del sueño y también dos gallos de pelea en plena lucha empiezan a picotear el suelo, sobre el que no hay nada para coger. Estos comportamientos que Tinbergen (1940) y Kortland (1940) describieron, han sido designados con el nombre de actividades de sustitución o desplazamiento. 146 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Las actividades de sustitución en el hombre Las actividades de sustitución son muy corrientes en el hombre (Lorenz, 1953; De Lannoy y Feyereísen, 1973). En circunstancias patológicas, cuando el conflicto es interiorizado y no consciente, el acto de sustitución se repite incansablemente. Trastornos neuróticos y psicosomáticos Trastornos del comportamiento Las actividades de sustitución pueden manifestarse en la esfera oroalimenticia conduciendo a obesidad, al etilismo o la potomanía en las actividades de cuidado del cuerpo pudiendo llegar hasta las excoriaciones neuróticas. En las actividades sexuales, a la masturbación compulsiva y en las actividades vinculadas al sueño, a bostezos incoercibles o a la letargia. Trastornos psicosomáticos Podrían ser considerados también como actividades de sustitución; los sujetos expuestos reprimen los componentes visibles de sus reacciones. Los componentes vegetativos y endocrinos sustituirían estas reacciones externas inhibidas incrementados en intensidad y duración (pattern A de personalidad, y riesgo coronario). Rituales obsesivos Holland (1974) propone considerar los rituales obsesivos como actividades de sustitución. Características esenciales de las actividades de sustitución. 1. Adoptan con frecuencia la forma de las actividades de cuidados del revestimiento corporal. 2. Se producen en condiciones de conflicto o de frustración. 3. La elección de la actividad de sustitución puede depender de estímulos presentes en el ambiente. Masturbación compulsiva Los chimpancés, entre otras reacciones a la frustración, pueden recurrir también a la masturbación (Van Lawick-GoodaIl, 1971). Las observaciones de McGrew (1969 ) en niños varones, que ocupan los lugares inferiores en la jerarquía de su grupo, realizan muchos gestos de automanipulación genital. Onicofagia y la tricotilomania La «alolustración» (aseo a un congénere) es un comportamiento muy importante entre los primates, tanto como actividades de aseo como de regulación las relaciones sociales y jerárquicas en los grupos. La onicofagia aparece como un com- 147 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo portamiento de alolustración sin pareja, desplazado sobre las extremidades digitales del sujeto. La tricotílomanía parece más próxima a la lustración que la madre ejerce sobre su hijo. La onicofagia y la tricotilomanía constituyen comportamientos aprendidos, pero sostenidos, por una disposición filogenética, que consiste en la tendencia del primate a la lustración (grooming). Catatonia e hipnosis Catatonia y catalepsia humanas Con frecuencia progresivamente disminuida en la clínica actual pero resultaba un fenómeno común antes de la era neuroléptica. Típico del cuadro catatónico era la inmovilidad, mutismo negativismo, rigidez u obediencia automática. Frecuentemente se asociaba a ecomimia, ecolalia y ecopraxia. Dicho estado de extrema inhibición motriz podía alternarse con súbita agitación (raptus). En Asia oriental es frecuente un fenómeno de inercia psicomotriz con los mencionados fenómenos de «eco»: El Latah. Por otra parte, estados de catalepsia con inmovilización motora y rigidez pueden observarse en reacciones histéricas y bajo la hipnosis. La catalepsia animal Existen semejanzas entre la suspensión de actividad motriz en la catalepsia humana y en ciertas reacciones de inmovilización de los animales con manipulaciones súbitas asociadas o no a fijación ocular. En gallinas se estudió esta respuesta de inhibición motora completa con hipo o hipertonía, en 1646, el padre jesuita Kircher. Las relaciones entre hipnosis y catatonía y otras alteraciones del comportamiento pueden ser aclaradas por las funciones de comportamientos animales análogos en medio natural. Modelos animales de catatonia La inmovilización eficaz se basa en una reacción incondicional a determinados estímulos «incondicionados». Gallup y Maller encontraban características comunes entre la catatonía humana y las reacciones de inmovilización en animales. La función de la reacción cataléptica en el animal se comprende en el marco de las relaciones depredador-presa. La inmovilidad puede tener como efecto el relajamiento de la atención del depredador. 148 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre El Latah podría comprenderse dentro de la sugestibilidad motriz; la ecomimia, la ecolalia como conductas de imitación de los congéneres durante comportamientos de huida en grupo, o de la terminación de las fases de inmovilización del animal. Modelos animales de hipnosis La catalepsia animal se da en los miembros de una especie, de la misma forma que el estado hipnótico es susceptible de obtenerse en la mayoría de los seres humanos ya Freud admitía un parentesco entre ambos fenómenos. Las posible diferencias entre ambos fenómenos se difuminan considerando la catalepsia animal en su componente intraespecífico (obviando las ínter especificas). Las reacciones de inmovilización En muchas aves, como las avefrías (vanellus vanellus) se produce la reacción de inmovilización de los polluelos cuando oyen ciertos gritos de los pájaros adultos. Entre los primates, la adopción de la inmovilidad forma parte de las conductas de sumisión y de apaciguamiento del dominante. Como hipnosis animal podrían designarse las reacciones de inmovilización en un contexto intraespecífico. Conducta de seguimiento Las crías de avefría se inmovilizan ante gritos de alarma de sus padres. Cuando ha pasado el peligro, los padres emiten gritos diferentes. Se ve entonces a los pequeños salir de su inmovilidad, juntarse con ellos y seguir. También pájaros nidífugos como ocas y patos presentan tendencia desde el nacimiento a seguir objetos en movimiento. El niño presenta también la reacción de seguimiento, por ejemplo, puede seguir automáticamente a un adulto que pase cerca de él entre una masa de gente. Se hipotetiza que los grupos humanos disponen de una cierta tendencia a seguir a uno o varios individuos dominantes como símiles parentales. Hipnosis y Psicología Colectiva En determinadas circunstancias, la conducta de seguimiento se transfiere a otros individuos del grupo familiar o suprafamiliar (especialmente especies gregarias) circunstancia que permite cohesión y progresión de manadas en migración. En el ser humano fenómenos análogos crean sentimiento de filiación y unidad de grupo. Como mencionamos anteriormente, parece también existir en el ser humano una tendencia a seguir a uno o varios individuos «parentales» o dominantes. Esta «fas- 149 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo cinación» que como Freud hacía notar «del estado amoroso a la hipnosis la distancia no es grande» (con ausencia de impulso sexual directo) se trasluce en las reacciones de las masas ante dictadores y líderes similares... Histeria En el Timeo de Platón se describe al útero que desea ardientemente procrear hijos, recorrer todo el cuerpo pudiendo obstruir las salidas cuando permanece estéril, generando toda una serie de manifestaciones. Crisis histéricas paroxísticas: El gran ataque de Charcot El ataque empezaba por un período epileptoide seguido de un período de contorsiones, llamado «clownismo»: a continuación, la enferma permanecía en un estado onírico, e imitaba escenas violentas o eróticas. La histeria puede también mostrar ataques inversos de inhibición psicomotriz. Se conoce en particular el ataque de letargia histérica, que consiste en una inhibición de toda actividad motriz que da la apariencia de sueño. Los ataques catalépticos histéricos se observan con menos frecuencia . Los modelos biológicos de Kretschmer Kretschmer (1961) intentó una aplicación biológica de la histeria los dos tipos de manifestaciones que hemos descrito: la crisis de agitación y la crisis de inhibición. Comparaba las crisis de agitación histéricas con las reacciones motrices violentas que se pueden dar en cualquier especie animal cuando un individuo es confrontado con una situación de peligro vital extremo. El hombre puede recurrir instantáneamente a esta reacción primitiva en los estados de pánico. Crisis de Inhibición: aparecen en el hombre ante estímulos abrumadores. Serían las equivalentes al reflejo de inmovilización o de simulación de muerte, presentadas por los animales amenazados por un depredador. Ludwig (1972) propone una tercera manifestación: comportamientos de sumisión, especialmente comportamientos de tipo infantil que buscasen como efecto la inhibición de la agresividad de los dominadores respecto a los sumisos. En presencia de síntomas prolongados en la histeria, por ejemplo la hemiplejía histérica hay una predominancia de los síntomas del lado izquierdo, 150 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre para Bishop y colaboradores (1978). Semejantes reacciones primitivas podrían tener un acceso más fácil en el lado del cuerpo que no esta bajo el control del hemisferio dominante por defecto de inhibición . - «Simulación del ala rota» Un pájaro puede aparecer arrastrándose por el suelo con un ala desplegada y colgando. El pájaro ha llevado a cabo un comportamiento cuya función es la de distraer al depredador del lugar donde estaban escondidos el nido y las crías el nido. El pájaro se halla en una situación de conflicto entre una tendencia a huir y una tendencia a incubar. Cuanto más lejos está el pájaro del nido, menos importante es la inhibición reapareciendo la movilidad. - «Agarramiento» y el «mobbing» Las madres primates, ante los depredadores en lugar de apartarse de los pequeños, se precipitan en su dirección, agarrándolos –el pequeño hace lo mismo con su madre–. Los depredadores evitan atacar al grupo. Las reacciones individuales como la simulación del ala rota o el agarramiento seguidos de la huida, casi siempre se completan por una contrarreacción agresiva por parte del grupo contra el depredador: el mobbing. Los comportamientos de agarrar son visibles ya en el recién nacido humano. El reflejo de Moro revela su pertenencia a los comportamientos de agarramiento de los primates. - Engaño de los depredadores Un individuo podía exponerse momentáneamente a la vista de un depredador, exhibiendo actitudes que le harían parecer una presa fácil. La gran crisis histérica podría ser también una manifestación adaptatíva de filogenia arcaica. - Apaciguamiento de los congéneres Entre los comportamientos en primates que pueden apaciguar la agresividad de los congéneres dominantes, se cuenta la sumisión e incluso la provocación a las conductas pseudosexuales, de «receptividad» para la cópula, independientemente del sexo, semejanza con la postura de «ofrececimiento sexual» observada en las crisis histérica «charcotianas». Otra forma de apaciguar a los congenéres son los comportamientos de tipo infantil, junto con los signos de disminución física o de enfermedad. Nuestra especie esta provista de mecanismos de inhibición de la agresividad ante las señales-estímulos. Los déficits funcionales histéricos serian resultado de la transformación de la más primitiva función de diversión frente a los depredadores en un sentido de apaciguamiento de los congenéres más agresivos. 151 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Bajo el prisma evolutivo, si se nos permite parafrasear el aspecto histriónico;«La histeria es una función»: Una maniobra de diversión que despista al depredador, la provocación sexual que apacigua al congénere agresivo, y el chivo expiatorio (en caso de mobbing) que restablece la cohesión en el grupo. Mobbing Ocasionalmente los comportamientos del mobbing (agresión grupal a depredadores) son utilizados contra los congéneres que presentan anomalías de constitución física o de comportamiento y esto tanto entre los anímales como entre los hombres. Bilz describe cinco etapas en el mobbing humano (etapas de agresividad gradual, tomando como ejemplo paradigmático la conducta grupal en ejecuciones públicas, como por ejemplo el caso de lapidación). - Por la mirada - La sonrisa - Las bromas - El ataque y finalmente la muerte. Cuanto más evoluciona una especie en el sentido social, más numerosos son los comportamientos altruistas dado que la función de un sistema es la supervivencia de los genes de la población. No obstante,el mobbing, agresión intraespecífica grupal a un congénere, persiste... el histérico, el débil, el «diferente» por extensión... puede, por tanto, despertar dos reacciones grupales opuestas: altruismo o rechazo. Las depresiones Las depresiones reactivas En las especies sociales, la separación del grupo induce la angustia en el individuo aislado así como la separación de la pareja en las especies, en las que el vínculo conyugal es durable (aves). Experimentos de separación Harlow 1958-1959. Los pequeños monos rhesus que eran separados de su madre desde el momento del nacimiento y colocados sobre madres «artificiales», al llegar a la edad adulta, se mostraban incapaces de tener comportamientos sociales, sexuales o parentales adecuados. Una privación inmediata y total de la madre producían anormalidades que recordaban las de los niños autistas. Harlow describió los cinco sistemas de afecto: 152 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre - El afecto maternal - El del niño hacia su madre - El de los compañeros de juegos - El sistema de afecto heterosexual - El afecto paterno. Actualmente, la separación de los compañeros representa el modelo animal de la depresión más utilizado por los experimentadores. Psicosis maniaco-depresiva El factor herencia es muy grande en la psicosis maníaco depresiva, sugiriendo existencia de mecanismos adaptativos subyacentes. Existe gran semejanza en la agitación de un maníaco y en la de un animal territorial. En efecto, la territorialidad y la jerarquía están estrechamente relacionadas. El comportamiento territorial se define como la defensa de un espacio por un individuo, una pareja o un grupo contra la intrusión de congéneres en su territorio. Se diferencian territorialidad de función alimenticia y la territorialidad de función sexual. El maníaco se comporta del mismo modo que un animal territorial, el sentimiento de omnipotencia del maníaco y su euforia tienen sus fundamentos biológicos en los programas filogenéticos de los comportamientos territoriales. El melancólico adopta la actitud de un animal que ha cometido la falta de introducirse en el territorio de un congénere, los sentimientos del melancólico corresponden biológicamente a la pérdida del territorio. Los comportamientos jerárquicos La psicosis maniaco-depresiva puede compararse, en el plano de la biología de los comportarnientos, a las conductas jerárquicas. En esta perspectiva, la vivencia maníaca corresponde al estado mental del animal que asciende en la jerarquía y la vivencia depresiva, melancólica, al del animal que desciende. - Agresividad territorial simbolizada. Los enfrentamientos intraespecíficos generalmente están fuertemente ritualizados y terminan por medio de la huida, o adoptando actitudes de sumisión. En condiciones naturales, el individuo dominado regresa a su territorio o bien si carece de él, evita frecuentar los territorios que pertenecen a los dueños, o bien adopta actitudes de sumisión permanentes (como el melancólico). 153 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo - Suicidio. El melancólico se comporta como si esperase que se le diese muerte, a la manera como los animales pueden a veces persistir mostrando a los dominantes la exposición de zonas vulnerables ofrecimiento del cuello en cánidos al ser derrotados en el enfrentamiento. - Aspectos cronobiológicos. Lange (1928) había comparado la periodicidad estacional de los accesos melancólicos a la del fenómeno de la hibernación. - Territorio común y sintonía. El carácter del maníaco-depresivo esta marcado por la extraversión y la sintonía, mientras que el del esquizofrénico está dominado por la introversión y el autismo. El maníaco-depresivo desarrolla un comportamiento territorial de grupo, mientras que el esquizofrénico muestra un comportamiento territorial individualista. Conductas de marcaje Una de las características principales del comportamiento territorial son ciertamente las conductas de marcaje, que pueden ejercerse tanto respecto a los límites del territorio como a los de la pareja sexual. El exhibicionismo La exhibición de los órganos sexuales por algunos primates, es frecuente, especialmente los zambos y su función es el marcaje del territorio. En psicopatología, se distingue el exhibicionismo en erección, a más frecuente, y sin erección, más raro. El primero corresponde a una tentativa de afirmación, el segundo es probablemente el equivalente de los actos de sumisión rituales. La enuresis Ha sido considerada como el resurgimiento de un comportamiento territorial. Bilz mostró que el funcionamiento intestinal estaba estrechamente vínculado a condiciones de tipo territorial (estreñimiento pertinaz fuera del hogar). Los rituales obsesivos de lavado y limpieza, podrían corresponder a conductas de marcaje. Frotando regularmente los lugares contaminados se hacen desaparecer estas marcas territoriales extrañas, y se impregnan las propias. Miedos y fobias Para sobrevivir es necesario una disposición particular: la ansiedad; de manera que el animal se mantenga en un estado de alerta y de vigilancia máximas. En el caso de la especie humana, algunos individuos heredaron predisposición a la angustia, son los individuos neuróticos. Por su parte, su inverso, el psicopático, no. 154 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Fobias El célebre experimento de Watson (1920) con el pequeño Albert suscitó la creencia de que todos estímulos podían convertirse igualmente un objeto de fobias, por un simple mecanismo de condicionamiento. Era el principio de la equipotencialidad de estímulos (equipotentiality premise). Sin embargo, diversos hechos de observación no lo corroboran. Ya en 1897, Stanley Hall reconocía la intervención de factores filogenéticos en las fobias. Resultan de aprendizajes preparados por la evolución, cuando presentan como caracteres: Pueden ser adquiridas en una sola exposición, son muy selectivas, son muy resistentes a la extinción, y probablemente no intervienen en ellas. Mecanismos cognitivos. Agorafobia Numerosos autores prefieren hablar de un «síndrome agorafóbico». Las teorías psicodinámicas iniciales resaltaban los componentes «sexuales» como primordiales, en contraste con los defensores de la relación con el componente de «apego». En la actualidad cada vez más analistas consideran que el rasgo principal de la agorafobia es el temor a abandonar el hogar, de hallarse solo y que de éste derivan los demás. Agorafobia y agorafilia El síndrome agorafóbico comporta vínculos estrechos con la depresión. Algunos autores proponen la existencia de una bipolaridad agorafóbica y agorafílica y consideran la agorafobia tal como se ha considerado la psicosis maníaco-depresiva, es decir, como un comportamiento territorial. En los ungulados Topis (y otros antílopes) los machos se agrupan en determinadas zonas «legs» (arenales), creando un lugar de parada, más central cuanto más dominante y motivado el macho, mientras los otros machos sumisos son rechazados a la periferia .Las hembras en la parada se acercan atraídas por los más centrales. El comportamiento de los agorafóbicos corresponde al comportamiento territorial de los individuos machos periféricos, conflicto temor-atracción, a la vez atraídos y asustados por la zona central del arenal (competición). Por el contrario, el comportamiento de los individuos «agorafílicos» es claramente el de los animales, machos o hembras territoriales sobre su arena: parada y seducción. 155 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Anorexia mental La anorexia mental, cuadro de importancia creciente en nuestra civilización es también un síntoma frecuente en las neurosis experimentales con animales. La anoréxica presenta una lucha contra la tentación de comer, esconde los alimentos. Con frecuencia desarrolla intereses por las actividades culinarias condicionadas a poder ejercerlas hacia los demás (pueden escogen a una persona, a la que sobrealimentan «altruismo alimenticio»). La relación con la madre es siempre conflictiva, incluso si el conflicto no aparece de inmediato. Un detalle en la fratría: notoria ausencia de niños muy pequeños en el momento de aparecer la anorexia. Interpretaciones etológicas El espacio individual Para Ploog (1964) el individuo humano estructura su espacio durante el desarrollo y delimita al llegar a la pubertad un espacio individual, tanto físico como psíquico. A las tupayas (Tupaïa) si se les da una gran cantidad de alimento, consumen sólo una pequeña parte, después empiezan a circular por la jaula, cogen otro poco y empiezan de nuevo a circular, vagabond-feeding. Bilz indica, cómo las ardillas consumen su alimento en pequeñas cantidades a la vez, y disimulan el resto en escondrijos (acumulación o boarding). Animales depredadores sociales muestran el comportamiento inverso: el commensalism. Los papiones cautivos, comen respetando la jerarquía, la proximidad de un animal alfa inhibe el comportamiento alimenticio de los individuos de rango inferior o de los más jóvenes. En la anorexia, la joven reaccionaría frente a la autoridad de los padres. No puede comer en presencia de sus padres (commensalism) la inanición progresiva aparecería como «regresión filogenética», el comportamiento adaptativo de respuesta al hambre del vagabond-feeding . - El altruismo alimenticio. En varios casos se ha señalado que el altruismo alimenticio habría precedido a la eclosión de la anorexia (Eibl-Eibesfeldt) y podría suponer un valor adaptativo del síndrome. - Interés por los niños. La anorexia parece producirse siempre en la ausencia de hermano o hermana de corta edad. La anoréxica puede orientar su comporta156 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre miento de tipo parental hacia otros niños. Esta conducta de tipo parental comprende típicamente un componente nutritivo. - La imagen del cuerpo. Ante la carencia de objeto externo satisfactorio a su alrededor, la anoréxica descubriría en su imagen corporal delgada-infantil; el modelo del niño esperado por una madre, dispuesto a ser alimentado y educado... Si el modelo animal de la anorexia fuera el del comportamiento de las hembras sin progenitura hacia las madres y sus hijos, se ofrecería como un modelo explicativo de la biología del comportamiento para aclarar la predisposición del sexo femenino a padecerla. Apéndice: Una hipótesis etológica de los estados autistas Tras la breve panorámica desarrollada sobre psicopatología y modelos etológicos (siempre discutible atendiendo al desarrollo del neocórtex e importancia del componente simbólico –segundo sistema de señales– en el ser humano), pasamos a mencionar exponer un último apunte. Se trata de un modelo que consideramos capital de cara a la compresión de la Psicopatología, siguiendo un modelo de continuum de etapas de desarrollo psicoemocional, de manera similar al desarrollo cognoscitivo de Piaget. Crear un puente biopsicodinámico, un modelo sincrético, en el cual las relaciones objetales (intensivamente estudiadas en las formulaciones de la escuela Kleineana) se relacionarían con estructuras neurobiológicas de circuitos filogenéticamente establecidos. Tratamos de relacionar el trastorno del autismo con el fenómeno del «imprinting» (impronta-acuñamientoimpresión o troquelado). N. Tinbergen presentaba un modelo etológico sobre el autismo resaltando el hecho de que los niños autistas muestran un repertorio exagerado de «acercamiento y conducta de evitación» al igual que los niños normales, sólo que en el autista, la actitud de evitación es mas intensa y duradera, encontrando que muchos de los síntomas aparentemente extraños serían idénticos a ciertos comportamientos animales. Así en el caso de impulsos de «acercamiento y evitación», la coexistencia de actitudes opuestas, la tendencia para acercarse y explorar y simultáneamente con la propensión a huir, da como resultado una neutralización en inmovilización. Para Tinbergen la conclusión es que la perturbación fundamental que afecta a las personas autistas consiste en el ‘conflicto motivacional’ las alteraciones motoras, perceptivas y otras, serían la consecuencia de tal conflicto. 157 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo No obstante, nuestra perspectiva es coincidente con la del psicoanalista brasileño Paulo Duarte Guímaraes Filho, quien en un congreso psicoanalítico celebrado en Roma en el año 1989, postuló el modelo apuntado: «Las personas autistas no efectuarían el reconocimiento instintivo de las criaturas de las misma especie (imprinting), pero sí de aspectos parciales, vinculándose exclusivamente a estímulos sensoriales presentes....» Imprinting En 1910 Heinroth anunció el descubrimiento de que los pequeños ánsares seguían al primer objeto móvil que veían tras salir del huevo: los gansos seguían permanentemente al objeto con preferencia a cualquier otra cosa. Esta rápida fijación de preferencias sociales fue designado por Heinroth por Pragüng, término que significa impronta, traducido posteriormente por K.Lorenz como Imprinting; se trata de un aprendizaje inmediato sin precisar recompensa y de duración permanente. De la improntación resulta una preferencia perceptual estable como consecuencia de exposición al estimulo desencadenante durante un periodo crítico. La impronta es el proceso por el que animales jóvenes forman ligazones con el progenitor. El descubrimiento efectuado por los etólogos explica dicho establecimiento por la presencia de un estimulo especifico, de tal forma que un animal joven puede ser inducido a formar ligazón con un individuo u objeto que se parezca suficiente al estimulo especifico. La improntación se realiza durante un periodo critico temprano en la vida y si no se establece, el desarrollo normal del comportamiento se pierde irremediablemente. Autismo Siguiendo la concepción de Tustin (1980), los hechos característicos de la conducta del autista son la existencia de una atención casi completa («absorción») respecto a ciertos objetos, propiciado por los estímulos sensoriales que éstos producen o poseen. La relación con los tales objetos por parte del niño autista es tan completamente esencial, que la separación de los mismos ,desencadena reacciones emocionales intensísimas, como si tuviera lugar una catástrofe. Además de esta relación peculiar, la otra característica central de conducta autista típica es la ausencia de relación normal con los seres humanos. Varios experimentos han demostrado que un bebé de sólo unos días o semanas puede identificar estímulos que provienen de la figura de la madre y reaccionar 158 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre de una manera específica a ellos, hecho que no puede explicarse exclusivamente debido a los procesos de aprendizaje. Condon y Sander (1974) observaron 12 horas después de nacer, que los bebés reaccionaron al ritmo expresivo del discurso significativo (no a listas de palabras). Ya a las 5 semanas discriminan la voz materna de la de otros humanos. En otra serie de experiencias, Carpintero (1975) mostró que un bebé de sólo dos semanas puede unir partes diferentes del cuerpo de su madre en una sola percepción visual, y que asocia esta percepción visual a los estímulos audibles. Se ha comprobado reacción de discriminación al olor materno con relación al de otros humanos o animales, tras escasas horas del nacimiento. Estas observaciones parecen mostrar que el humano al nacer, está dotado con un proceso cognoscitivo instintivo en relación a la figura de la madre (podría ser referido al «arquetipo materno») o a otro ser humano que tomaría el papel materno, hecho de naturaleza bastante similar a los elementos innatos encontrados en los animales en el fenómeno del «imprinting». Con una interacción suficiente y adecuada entre una madre y su niño, el reconocimiento de estímulos parciales en una figura total, gradualmente se cumplirá y percibirá finalmente la figura maternal globalmente y como consecuencia, se establecerá un vinculo personal. Sin embargo, cuando el proceso no ocurre de manera apropiada (debido a conducta disfuncional de la madre o por factores del infante, incluyendo trastornos orgánicos –noxas pre o perinatales– que afectaran a los circuitos cerebrales implicados en el imprinting) podríamos observar en lugar de un vinculo con la persona total, el establecimiento de los vínculos «aislados», exclusivamente con determinados atributos sensoriales presentes. Estos eventos anómalos constituirían el eje esencial que originarían el trastorno del estado autista. Presuponemos la existencia fenómeno del «imprinting» en humanos, el no «reconocimiento» intraespecífico por disfunción del proceso de improntación, sería la génesis del estado autista . * * 159 * VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Un proyecto en el que nos ilusionaba trabajar, junto a nuestro compañero el Dr. Ignacio Gómez Reino (CHUS Cristal Piñor) y que puede ser factible en un futuro próximo, es el del desarrollo de un modelo psicopatológico unitario –como puede intuirse a partir de la premisa enunciada–. Esperamos contribuir desde nuestro Centro R. R. San Rafael de Lugo a dicha tarea, dado que parece existir actualmente una receptividad mayor a conceptualizar la dimensionalidad frente a la categorización y corregir el error previo habitual de evitar sistemáticamente la posibilidad de complementación de los diferentes modelos teóricos frente a la habitual contradicción-antagonismo. Bibliografía - Kinney, William T. Animal Research and Its relevante to Psychiatry. En Sadock, Benjamin; Sadock, Virginia: Kaplan & Sadock´s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition. Lippincott Williams & Williams. 2000, p 545 ss. - Kirkpatrick, Brian: Psichiatric disease and the neurobiology of social behaviour. Biol. Psychiatry 36: 501: 1994. - Stevens, Anthony; Price, John: Evolutionary Psychiatry. Routledge. 1996. - Bowlby, John: La separación afectiva. Paidos. 1985. - Bowlby, John: La pérdida afectiva. Paidos. 1983. - Demaret, Albert: Etología y psiquiatría Herder 1982. - Rutter Michael: Fundamentos científicos de la Psiquiatría del Desarrollo. Salvat 1985. - Paulo Duarte Guímaraes Filho: A Hipótesis about the determining process of Autistic states. Int .J.Psycho-Anal.(1990) 71,393 160 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Neurobiología del amor José María Izquierdo Rojo Facultad de Medicina Oviedo Madrid, invierno de 1837. Un joven escritor, culto, inteligente, brillante, ha llegado al zénit de su fama. Con sólo 28 años es conocido, admirado y respetado en todos los ambientes cultos de la capital y de España entera. Los periódicos y los editores se disputan su pluma. Carece de problemas económicos. No tiene obligaciones perentorias. Hace lo que quiere. Escribe, viaja, pasea, asiste al teatro y a las tertulias literarias. Su compañía se busca y se desea. Sus amigos son aristócratas cultivados. Uno de sus más vehementes deseos, llegar a ser diputado a Cortes, es alcanzado en plena juventud. Tiene salud, éxito y dinero abundante. Todo le es favorable. La vida parece mimarle y el mundo sonreírle. Nuestro joven sale a la calle. Tiene un cita furtiva con una bella mujer. Lugar retirado. Palabras breves. Miradas que hablan. Ruegos y súplicas en el hombre. Firmeza en la mujer. En pocos minutos la entrevista se quiebra. Ella se aleja con paso decidido. El permanece en silencio. Cabizbajo regresa a su casa y se mira al espejo. Su inteligencia, su éxito, su brillo social no le sirven para disfrutar de la vida. Ni siquiera para asirse a ella. El sentimiento se impone a la razón. El hipotálamo prevalece sobre la corteza. Mariano José de Larra, inteligencia lúcida, mente poderosa, pluma incomparable, abre despacioso el cajón de su mesa de escritor. En un frío, oscuro y lluvioso atardecer del invierno madrileño suena un disparo... He querido mostrar, con la referida estampa, la importancia y aun trascendencia que emociones y sentimientos tienen en el destino del ser humano. Si lo que llamamos razón, mente, intelecto, es la brújula que guía el navegar del hombre, las emociones son los vientos que empujan la nave, y los sentimientos son las corrientes que pueden arrastrarla. Para el buen gobierno de la embarcación imprescindible es disponer de bien orientada brújula, pero muy necesario parece conocer las brisas y los vientos, así como saber aprovechar o evitar corrientes y remolinos. No sólo hay ideas en el cerebro, sino también afectos, tendencias, impulsos, sentimientos, es decir vientos y mareas que pueden cambiar el rumbo de la nave. 161 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Conveniente parece investigarlos, siquiera sucintamente, pues para mí tengo que nada hay mejor, para controlar un negocio, que conocerlo a fondo, que del profundo saber nace el buen dirigir, y de éste viene el éxito del propósito. Y aún más conveniente si pensamos en la decisiva importancia que las emociones tienen en el fluir de la vida humana, en la que pueden ser cascadas, rápidos o torrentes, pero también embalses, presas y remansos. Como decía Mira López, en la conducta humana «lo afectivo es lo efectivo». En alguna ocasión me he ocupado de lo que pudiéramos llamar «bioquímica de las sensaciones cenestésicas», como sucede por ejemplo con la sensación de bienestar que sigue a la práctica de ejercicio físico, probablemente por liberación de endorfinas, y también de la «bioquímica de los sentimientos» como el del amor, fundamental en la conservación de la especie y en la historia y devenir de la humanidad. Decía entonces a propósito del amor: es éste un sentimiento que me parece decisivo y trascendente para la vida del hombre y aun para la evolución de la humanidad, y que a pesar de esta su absoluta importancia, pocas veces ha sido estudiado o analizado con mentalidad científica, biológica, experimental. No he llegado a hacer investigaciones biológicas o analíticas sobre tan importante sentimiento. Mi deseo hubiera sido poder presentarles cifras y curvas. Haber estudiado los niveles plasmáticos o liquorales de neuromediadores, neuromoduladores y neuropéptidos, en jovenes enamorados y en otros que no lo están, y mostrarles las diferencias si las hubiera habido. Y también en adultos, y aún en ancianos, que nunca se sabe a ciencia cierta si es la rosa roja más bella que la amarilla o si el lebrato es más ligero que el matacán. Nada de eso he hecho, aunque no desespero de llevarlo a cabo en el mañana, contentándome hoy con exponerles algunas reflexiones, en forma de ensayo o divagación, sobre tan curioso como determinante sentimiento. Al hablar del amor es forzoso comenzar con algunas precisiones o limitaciones semánticas, por ser ésta una palabra de casi infinitas acepciones y no menos sesgos y matices. Debo pues indicar ya desde el comienzo, que me ocuparé unicamente del amor como sentimiento o vivencia que surge entre hombre y mujer, que suele aparecer por lo general al final de la niñez o en la primera juventud, que perdura, –al menos en cuanto a capacidad o posibilidad de sentirlo– durante la edad adulta y que habitualmente se va apagando con la vida, aunque en todo momento pueda dar destellos más o menos fugaces. Es claro que la palabra se aplica a otros varios sentimientos, vecinos algunos, próximos muchos, semejantes todos, pero idéntico ninguno. Así llamamos también amor al recio sentimiento que vincula y une a los padres con los hijos. Amor lla- 162 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre mamos al más templado que nos liga a parientes y amigos (recordemos que amistad y amigo tienen la misma raíz que amor, y de ella provienen). Idéntica palabra aplicamos a la relación que existe entre el maestro y el discípulo, entre la patria y sus habitantes, entre la tierra y sus naturales, entre la profesión y sus cultivadores. Añadamos a esto el sentimiento de apego y atracción que nos embarga incluso frente a ciertos objetos inanimados: ¿quién no ha sentido amor a la casa de su niñez, al cuarto en el que charlaba con sus padres, al que era testigo de sus juegos, o a aquel otro que en las mañanitas soleadas olía a manzana verde o a ginesta en flor? Podemos sentir amor hacia las mas diversas personas, condiciones o elementos que rodean nuestra vida. Podemos amar el trabajo, el mar, un valle determinado o el perro con el que convivimos. Todo puede llegar a ser objeto de tan universal sentimiento. Pero de nada de esto nos ocuparemos ahora. Como ya he indicado, mis reflexiones se limitarán al amor entre hombre y mujer, es decir al que Ortega llamaba «amor de enamoramiento», sentimiento que entiendo es decisivo y trascendente para la vida del hombre, y aún para la evolución de la humanidad, y que a pesar de esta su absoluta importancia, pocas veces ha sido estudiado o analizado con mentalidad científica, biológica, experimental. Es, sin embargo, claro, que el amor entre hombre y mujer es uno de los pocos motores y estímulos que incitan al ser humano. Ya el Arcipreste de Hita, en su Libro del buen amor decía que dos son los objetivos que todo hombre busca y por los que trabaja y se esfuerza: uno es llenarse el bandujo (o como él decía «procurarse la mantenencia») y el otro «yacer con fembra placentera», que –en los tiempos que corren– me apresuro a decir que sería para las mujeres yacer con varon placentero. Si no existiera este firme sentimiento, la historia del hombre hubiera sido muy otra. Si el amor no se hubiera cruzado entre hombre y mujer, posiblemente Inglaterra seguiría siendo católica, y las innumerables guerras de religión que devastaron Europa hubieran sido distintas, o no se habrían producido. Sin el amor por Helena, tal vez Troya no hubiera sido asediada y después destruída por los aqueos. Ulises no habría regresado a Ítaca y doña Juana no habría vagado por los polvorientos caminos de Castilla, dejando por entre ellos la razón, mientras acompañaba el cadáver de su marido del que no quería separarse ni desprenderse. El amor entre hombre y mujer es en definitiva el sentimiento en el que se fundamenta la existencia de todos nosotros, de la especie humana y consiguientemente de su continuidad, de su evolución y de su desarrollo. 163 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo El amor que estamos analizando está sin duda emparentado con la sexualidad. Hay cierto paralelismo entre las edades de aparición de ambos y también en las de su apogeo y su declinar. Es claro que el sentimiento amoroso se satisface con caricias y otras manifestaciones que también sirven para facilitar la procreación. No es, ciertamente, el único objetivo, tal vez ni siquiera el mayor ni el más importante, pero creo que es innegable que existe una íntima relación entre amor y sexualidad. Insisto en que no es el principal objetivo, y –si tuviera que decir cuál es el primero– quizá diría que es el bienestar de la persona amada, pero también quisiera insistir en que el amor entre hombre y mujer suele acompañarse de alguna, mayor o menor, relación sexual entre ellos, o cuando menos, es buscada por los enamorados pues el amor incita a tenerla. Bien sé que algún romántico dijo que sólo es de verdad amor aquél que es imposible, pero entiendo que eso –con toda la razón que pueda tener– no es sino una sublimación de un sentimiento que en condiciones normales y si se le deja fluir por sus cauces naturales, suele acompañarse, cuando menos de algún simbolismo o deseo de la esfera sexual. No hay maravilla en ello. Para mi tengo que el hombre no es sino una reacción físico-química compleja, gobernada por un genoma y modulada por un ambiente con el que interacciona. Las reacciones fisico-químicas que perduran a lo largo de toda la evolución forzosamente han de ser aquellas que conducen a la conservación del individuo y por tanto de la especie. Obviamente, las que no conducen a la conservación desaparecen con el individuo. Si por una extraña mutación génica, un grupo de primates sintiera una gran atracción por las setas venenosas, esa especie o grupo se extinguiría. Sólo quedan y evolucionan aquellos seres en los que hay una conformidad o adecuación entre las necesidades de sus reacciones físico-químicas y las posibilidades de satisfacerlas. Y si esa conformación o adecuación se vivencia como placer, mejor que mejor. Quizá por ello la evolución se dirige en el sentido de ir logrando especies que sientan placer en todo aquello que las conserva como individuos o como tal especie. Basta reflexionar para darse cuenta de que el hombre siente placer en las actividades que tienden a perpetuarlo, es decir a mantener la reacción fisico-química: comer y beber, guarecerse de los fríos, dormir bien, mantenerse limpio y seco, y –como decía el arcipreste de Hita– yacer con fembra placentera. Siente en cambio dolor con lo que tiende a destruirlo, como individuo o como especie: enfermedad, traumatismo, herida, hambre, humedad, etc. 164 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Placer y dolor serían sentimientos o vivencias o como quiera llamárselos, fundamentales para la conservación y evolución del individuo y de la especie, y –a su vez– producto de esa evolución. Supongamos, una vez más, que una especie de animal superior, por una modificación extraña en sus reacciones (gobernadas por su genoma, no se olvide) sintiera placer al exponerse al fuego. Sin duda se quemaría entero, y –lleno de placer– perecería, con lo que sólo irían quedando los que sienten dolor al contacto con el fuego y retiran rápidamente su pata. El placer y el dolor son a su vez reacciones fisico-químicas orgánicas, aún no bien conocidas en profundidad, pero sí algo en superficie. Del dolor sabemos que se produce por excitación excesiva o inadecuada de receptores, muchas veces a causa de la aparición de las llamadas sustancias algógenas (bradiquininas, algunas prostaglandinas, sustancia P, y otras), y no es difícil bloquear totalmente el dolor con unos centímetros cúbicos de un anestésico. El placer está sin duda relacionado con otras sustancias químicas: las endorfinas, también llamadas opiáceos endógenos, grupo constituído por varios péptidos que se liberan en ciertas situaciones que se vivencian como «placenteras», como practicar un deporte, y probablemente durante el acto amoroso. Es posible que la elevación de la temperatura del organismo y la sudoración consiguiente libere también endorfinas, lo que explicaría el bienestar que sentimos tras el ejercicio físico, la sauna o el baño caliente. El amor sería un sentimiento o vivencia igualmente fundamental para la conservación de la especie, pues a través de él buscamos a la persona de otro sexo y la procreación. Gracias al amor nuestra información genética se transmite y perdura, pues pasa a nuestros descendientes, con lo que adquirimos una cierta inmortalidad ya que una gran parte de la información genética que ha gobernado nuestras reacciones va a ser la misma que gobierne las de nuestros hijos. Esto ya lo intuía Diotima, la amiga de Sócrates, cuando dialogaba con el filósofo y decía: - «Porque la belleza, Sócrates, no es como te imaginas el objetivo del amor - ¿Cuál es entonces? preguntó el filósofo - La generación y la producción de la belleza - Sea, concedió Sócrates, pero ¿por qué es la generación el objeto del amor? - Porque la generación es la que perpetúa la familia de los seres animados y le da inmortalidad compatible con la naturaleza mortal... es necesario unir al deseo de lo bueno el deseo de la inmortalidad, puesto que el amor consiste en desear que lo bueno nos pertenezca siempre». El hombre se perpetúa gracias al amor. Por eso decía Platón: «el amor, verdaderamente, no es más que el deseo mismo de la inmortalidad, que es la única inmortalidad que es posible al hombre». 165 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Con palabras más actuales, el amor permite la conservación y evolución de la especie. Las especies que no sientan atracción entre los sexos se extinguirán, y sólo quedarán las que sientan esa atracción. Muy probablemente, la aparición en un organismo de esta atracción amorosa esté ligada a la formación en el sistema nervioso de alguna sustancia o sustancias hoy por hoy desconocidas. Y digo en el sistema nervioso porque gran parte de las manifestaciones de estas hipotéticas sustancias generadoras del amor pertenecen claramente al ámbito de acción de este sistema, pues afectan a lo que llamamos entendimiento y voluntad, al ánimo, a los sentidos, y también –a través de la fisiología nerviosa– a funciones de otros aparatos. Bellamente lo expresa Fernando de Rojas por boca de la Celestina: «No les duele a los enamorados lo que gastan, según la causa por la que lo dan; no lo sienten con el embellecimiento del amor, no les pena, no ven, no oyen... que ni comen ni beben, ni ríen ni lloran, ni duermen ni velan, ni hablan ni callan, ni penan ni descansan, ni están contentos ni se quejan, según la perplejidad de aquella dulce y fiera llaga de sus corazones... Y si con ellos hablas, jamás conveniente respuesta vuelven. Allí tienen los cuerpos; con sus amadas los corazones y sentidos. Mucha fuerza tiene el amor; no sólo la tierra, mas aún los mares traspasa, según su poder... ¿Por qué entiendo yo, y quisiera hoy expresarlo y transmitirlo, que el sentimiento que llamamos amor –en la limitada acepción que expuse al comienzo– no es sino el resultado de la acción de alguna sustancia química sobre el sistema nervioso central (S.N.C.), o lo que es lo mismo, de una neurosecreción episódica? Algunos indicios y algunas reflexiones creo que permiten al menos esbozar esta hipótesis. En primer lugar, sabemos que el funcionamiento del S.N.C. exige la existencia de neuromediadores y neuromoduladores, sustancias que se liberan al paso de corrientes eléctricas que circulan por circuitos neuronales. Estas corrientes constituyen probablemente el sustrato neurofisiológico de las ideas, y estos neuromediadores tienen capacidad para modificar o hacer surgir patrones de conductas y sentimientos. A nadie se le oculta que toda la personalidad, la conducta, lo que llamamos «modo de ser» o carácter de un niño, cambia por completo tan pronto aparecen en su sangre unas sustancias químicas –nada complejas por cierto– que llamamos hormonas. Son sencillas, pero cambian totalmente el psiquismo relativamente uniforme de niños y niñas hacia el más diferenciado y distinto de varones y mujeres. 166 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Es claro y es experiencia común que en las hembras de los animales superiores, y también en la mujer, aparece después del parto un sentimiento de cuidado de la prole, que responde igualmente a la aparición de algunas sustancias químicas de tipo hormonal, tampoco muy complejas. Su efecto es extraordinario, cambiando gran parte de la conducta de la hembra, como puede comprobar cualquiera que intente retirar los cachorros a una perra recién parida o los oseznos a la osa que acaba de dar a luz. Estos sentimientos desaparecen a los pocos días, tan pronto como ciertas hormonas dejan de estar en la sangre. Los ejemplos podrían multiplicarse. Desde el distinto «psiquismo» del arrogante gallo frente a la humilde gallina o del toro bravo frente a la vaca medrosa, hasta los ligeros cambios en el humor y en el comportamiento de la mujer en el período premenstrual, todo hace pensar que la influencia de la bioquímica en los sentimientos es absolutamente decisiva. También abona la existencia de alguna sustancia específica la propia transitoriedad del amor, que aparece (al menos en cuanto a capacidad para sentirlo) a una determinada edad, que parece guardar cierta relación con la pubertad, y va disminuyendo con el tiempo. Por otra parte, el amor puede aparecer y desaparecer sin que intervenga la voluntad. Recordemos el clásico y sabio aforismo médico: «en Medicina, como en amor, no digas siempre ni nunca». Esto es, poco podemos hacer por controlarlo. Puede llegar y puede marcharse, puede invadirnos y abandonarnos, a veces en el momento menos oportuno. Por ello no podemos asegurar con certeza que siempre tendremos amor, o que nunca va a aparecer. Otro punto que puede ir a favor de la existencia de una neurosecreción es la observación de que el sentimiento amoroso aumenta o disminuye en relación a circunstancias externas o ambientales, como sucede en la primavera, o durante el acto sexual. Incluso cabe pensar que esta hipotética sustancia podría estar emparentada con las endorfinas, pues gran parte de las sensaciones se vivencian como placenteras y en ocasiones lo son tanto que llegan a hacerse necesarias para el individuo, que puede sufrir extraordinariamente cuando se ve privado de las manifestaciones amorosas o simplemente del cariño de la persona amada. El amor produce, además, en la persona que lo siente, numerosos efectos orgánicos que probablemente necesiten de neuromediadores que actúen sobre receptores, algunos ya conocidos. Recordemos la taquicardia, las papitaciones o el rubor facial, los mareos y desvanecimientos o el llanto más fácil entre las manifestaciones sistémicas. Entre las neurológicas y psíquicas, existe una cierta compulsión en el pensamiento, que se dirige obsesivamente hacia la persona amada; se produce también un aumento de la sensibilidad en general, de la capacidad de acción y decisión y del valor personal. 167 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Ya Hesiodo, cinco siglos antes de Cristo, decía: «Si hay alguien de quien un amante no quisiera ser visto arrojando al suelo sus armas o abandonando sus filas, es del que ama; preferiría morir mil veces antes que abandonar en el peligro a su bienamado y dejarle sin auxilio, porque no hay hombre tan cobarde a quien Amor no infunda el mayor valor y no lo convierta en héroe. Lo que decía Homero de los dioses que inspiran audacia a ciertos guerreros, puede decirse con más justicia del Amor que de ninguno de los dioses. Únicamente los amantes son los que saben morir el uno por el otro». Los griegos dedicaron mucha atención al fenómeno amoroso y en algún caso parecían esbozar una hipótesis organicista, humoral, fisiológica con la que explicarlo. Recordemos que es la civilización griega la que cambia el concepto de enfermedad, y la hace pasar de la etiología mágica y sobrenatural a la causalidad física y natural; del mundo del espíritu al campo de la «physis», la naturaleza; de las ideas abstractas e irreales, a los humores concretos y tangibles; en definitiva, del «mithos» al «logos». Por ejemplo, hablando del amor, dice el médico Erixímaco en uno de los diálogos de Platón: «El amor existe en los elementos, puesto que es necesario el acuerdo de lo seco y lo húmedo, de lo caliente y lo frío, que son naturalmente contrarios». En este párrafo de Erixímaco parece adivinarse un germen de «organicidad» del amor, un intento de querer buscar su «physis», su naturaleza, un velado deseo de hacerle pasar del mundo mágico al mundo sensible. Recientemente se ha visto que una hormona segregada por la neurohipófisis, la oxitocina, puede tener algunas acciones en este sentido. En una determinada raza de ratones existen dos variedades de individuos: los que habitan en las praderas, que son monógamos, comparten la cueva en la que habitan con su pareja, colaboran en la alimentación de las crias, se enfadan y deprimen si se les separa y son fieles de por vida. Puede decirse que habitualmente forman parejas estables. Incluso si enviudan, pocas veces se aparean de nuevo. Los ratones de la variedad de las montañas, por el contrario, son promiscuos, no forman parejas o sólo con la madre cuando son jóvenes. Segun ciertas investigaciones, los primeros tienen niveles de oxitocina más altos que los segundos. Si a las hembras de la variedad de las montañas se les inyecta oxitocina, hacen parejas con más facilidad, incluso sin apareamiento previo, y estables. Los antagonistas de la oxitocina invierten estos comportamientos. Parece ser que ambas variedades tienen receptores de oxitocina en el cerebro, aunque en lugares diferentes. La oxitocina es una hormona segregada por la neurohipófisis que interviene en el mecansmo del parto. Se segrega en el parto, en la lactancia y durante el coito. Favorece la contracción del músculo uterino y la expulsión de leche. 168 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Otra sustancia que parece intervenir es la serotonina. Son interesantes las experiencias de Donatella Marazzitti, que observó niveles bajos de serotonina en las plaquetas, tanto en los pacientes afectos de trastorno obsesivo-compulsivo, como en los enamorados recientes («amor de enamoramiento»). Al año se habían normalizado. Sin embargo, el amor, pensarán vds., es demasiado intenso en su vivencia y amplio en sus manifestaciones como para depender de una o varias sustancias químicas. Un sentimiento que es capaz de hacer pasar del pesimismo al optimismo, del llanto a la risa, del equilibrio a la locura, del grato placer al amargo dolor, de la alegría a la pena, de la sonrisa al sollozo, de la esperanza a la desesperación; un sentimiento que cambia la historia, que rompe cadenas, que provoca lágrimas tiene que ser producto de elaboración más compleja. Sin embargo, en el sistema nervioso actúan numerosas sustancias, algunas químicamente sencillísimas, que llegan a producir cambios extraordinarios en la personalidad y en la conducta del individuo. El ejemplo más sencillo y de fácil comprensión puede ser el alcohol. El alcohol etílico es un compuesto orgánico de fórmula muy simple. Dos átomos de carbono, seis de hidrógeno y uno de oxígeno, adecuadamente combinados, y en cantidades exiguas, pueden enturbiar nuestra mente, alterar nuestro carácter y cambiar por completo nuestra conducta. También el alcohol, a pesar de la sencillez de su molécula, produce optimismo, elimina inhibiciones e infunde ánimo y valor en nuestro espíritu. El vino alegra el corazón del hombre, dice la biblia con tanta antigüedad como razón. Vemos pues que sustancias químicas elementales pueden producir efectos extraordinarios en nuestro organismo, y especialmente en el sistema nervioso. Algunas otras, quizá no tan elementales, como multitud de drogas y estupefacientes, cambian igualmente la personalidad, el carácter y las normas de conducta. ¿En qué lugar del cerebro podría formarse esta hipotética sustancia? Algunos indicios apuntan hacia las áreas filiogenéticamente más antiguas, en las que se gobiernan los sentimientos, las tendencias, los impulsos, la sexualidad, el cuidado de la prole, las emociones. Corresponde a lo que se ha llamado el cerebro emocional, que incluye núcleos hipotalámicos y áreas rinencefálicas muy conectadas con ellos, como son las zonas hipocampales y parahipocampales, septum lucidum, corteza pericallosa y orbitaria, y especialmente el núceo amigdalino. No es el momento de relatar las experiencias que abonan estas hipótesis, pero podemos decir que van proporcionando algo más que indicios, en lo que se refiere a la localización de las áreas que regulan las emociones, áreas muy conectadas por cierto con las olfatorias, de tanta importancia para la atracción entre sexos en 169 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo muchísimas especies. Parece pues que no sería descabellado atribuir el sentimiento amoroso a la activación de ciertos circuitos del cerebro medio y del rinencéfalo, activación en la que intervendrían sustancias químicas que actuarían como neuromediadores. Los hombres, sin embargo, con nuestro habitual y desmedido orgullo, tendemos a rechazar estas realidades. Nos cuesta aceptar que nuestros sentimientos y nuestra conducta están regidos simplemente por minúsculas proteínas que no vemos y por ridículas corrientes eléctricas que no moverían ni un alfiler. Admitimos con dificultad que gran parte de la responsabilidad del funcionamiento de nuestra mente está prefijada en el genoma que nos ha sido transmitido. Nos resulta poco gratificante reconocer que nuestra libertad, nuestra capacidad de elección es muy semejante a la del ordenador ajedrecista, que –ciertamente– puede escoger la ficha que debe mover según vaya transcurriendo la partida. Quizá nos gustaría más saber con certeza que nuestro espíritu es inmaterial, inmortal, transcendente, tal vez eterno. Sospechar que simples aminoácidos o meros milivoltios puedan ser responsables de nuestros sentimientos más puros, de nuestros pensamientos más elevados, de nuestro amor más cristalino, de nuestras ideas más geniales, ofende nuestra propia estima y –por supuesto– nuestro orgullo. Esto me trae a la memoria el sentir de aquel personaje de Wenceslao Fernández Florez, que «ante la posibilidad de poder curar su neurosis con cacodilato de sosa sentía rebajada su condición humana» (Albarracín). Nos cuesta aceptar la somatización del espíritu y de los sentimientos. No hace mucho, un ilustre colega ridiculizaba ante los estudiantes a «aquellos que no saben ver un más allá de la biología, que renuncian al embrujo de la espiritualidad del alma». Llevamos siglos impregnados por estas ideas, y no es fácil adoptar otras que, además, pueden herir nuestro orgullo. Sin embargo, no sólo el amor, sino también otros sentimientos profundos y también las emociones más intensas, radican en nuestro cerebro. El corazón, antaño cuna de afectos y nido de pasiones, ha sido desplazado por el circuito límbico, y reducido a su prosaico papel de bomba inyectora. Bellamente lo expresa Albarracín, que difícilmente se resigna a admitir la naturaleza bioquímica de un sentimiento tan generoso y gratificante como el amor entre hombre y mujer. ¿Qué es en realidad el amor? se pregunta Albarracín. ¿Tan solo la acción de esas hipotéticas endorfinas u opiáceos endógenos sobre el cerebro emocional? Esperemos que esto no sea así. 170 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre ¿Para qué habrá servido si no la aguda espina dorada de Machado, una y otra vez añorada? ¿Para qué el dolorido sentir azoriniano, tan orgullosamente mantenido? Y la acción límite de un Ganivet, de una Storni o de un Shelley ¿serán episodios baldíos? Muchas y perversas cosas está haciendo el hombre actual, pero, ¡por favor! que no llegue a llamarnos la posteridad desfacedores de ensueños. Que cuando en el próximo milenio los adolescentes estudien poesía, no haya que decirles que desde Garcilaso a Gutierre de Cetina, desde Lope y Calderón hasta finales del siglo XX, sonetos, octosílabos y romances fueron fruto de la hipersecreción de unas endorfinas y no expresión del sufrimiento o la pasión de sus autores. Porque si asi fuese, no tendríamos mas remedio que exclamar con el castizo: ¡apaga y vámonos! En estas felices frases se trasluce la resistencia del hombre a disminuir su espiritualidad, a renunciar a lo que considera «más elevado» de sí mismo. Parece que lo enigmático, lo inexplicable, tuviera un cierto atractivo para el ser humano. Sin embargo, creo que conocer la explicación de un fenómeno no disminuye en absoluto su belleza. El amanecer será siempre hermoso, aunque sepamos perfectamente por qué se produce, y estén ya lejanos los tiempos en los que el hombre adoraba al sol como a un Dios que diariamente le visitaba, sonriente en el cielo azul o enfadado y oculto en las tormentas. Son quizá explicaciones más atractivas, con mayor embrujo, pero menos verdaderas. Aún con las actuales, mucho más exactas, el amanecer sigue siendo hermoso. Igualmente bella es la idea de esperanza, por ejemplo. Que sepamos circula por una vía y tiene un patrón eléctrico y temporo-espacial determinado, creo no empaña su belleza ni su grandeza. La historia de la cultura no es sino una sucesión de pasos que nos van conduciendo desde el pensamiento mágico hacia el pensamiento científico, es decir, una continua y sucesiva desmitificación. La luz y el cielo han sido durante milenios atributos de la divinidad, que suele ser representada mediante un rayo de luz, y relacionada con el cielo. Ahora sabemos que luz y cielo no son sino el resultado del cambio de energía que se produce en la retina cuando los fotones pasan a corrientes eléctricas que llegan después al lóbulo occipital. El corazón, como antes decía, fue clásicamente el asiento del amor, del afecto y de la pasión, en tanto que hoy diagnosticamos los infartos por los cambios en los registros de las corrientes que lo mueven, es decir por el electrocardiograma. Probablemente ocurra lo mismo con los conceptos de alma, vida psíquica, espiritualidad, pensamiento elevado, ideas superiores, etc. Conoceremos su explicación, pero seguirán siendo hermosas y probablemente útiles. 171 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Pero los intentos para una aproximación neurobiológica no deben de alejarnos del amor como fuente de inspiración literaria y de creación en cualquier campo de las bellas artes. Dafnis y Cloe, Eloisa y Abelardo, Bao-yu y Dai-yu, Calixto y Melibea, Romeo y Julieta, son otros tantos ejemplos de amor y literatura. Uno de los más bellos y menos conocidos es el de Filemón y Baucis, contado por Ovidio en las «Metamorfosis»: el padre de los dioses, Júpiter tonante y el mensajero alado, Mercurio, el de los pies ligeros, recorren la Frigia buscando cobijo y hospitalidad. Pero nadie les da albergue, si no es una pareja de ancianos, Filemón y su esposa Baucis, que habitan en una pobre cabaña rústica, próxima al mar. Poco tienen Filemón y Baucis, pero todo lo ofrecen a sus huéspedes. Les aderezan un lecho de algas, les preparan una cena caliente y les ofrecen el pan y el vino de sus campos. Los dioses están agradecidos a los ancianos, pero sienten deseos de castigar a los inhóspitos frigios. Se dan a conocer y suben con sus anfitriones a lo alto de un monte. Ordenan allí a las aguas que cubran y aneguen la Frigia, inundando casas y cosechas. Filemón y Baucis, de corazón bondadoso, ven con lástima la ruina de sus vecinos. Su hospitalidad es en cambio recompensada. La humilde cabaña se transforma en un suntuoso edificio. Los dioses les conceden además un deseo, el que quieran, el que más les apetezca. ¿Qué es lo que piden los ancianos? No son riquezas ni honores. No quieren la juventud vigorosa ni la belleza atractiva. No desean el poder ni la gloria. No buscan los placeres que tantos otros ansían. Filemón habla con Baucis unos instantes y ruega a Júpiter que les permita morir unidos y a la misma hora. «Que yo no vea la pira de Baucis ni que ella vea mi sepultura». Los dioses fueron generosos. Filemón y Baucis vivieron largos años, hasta que el tiempo teminó de arrugar su piel, encorvar sus espaldas y minar sus energías. Un día, su piel se endureció, se transformó su figura y se secó su corazón. Baucis vio cómo del cenceño cuerpo de su compañero brotaban ramas y hojas, hasta convertirse en un frondoso tilo, mientras Filemón vio transformarse a Baucis en una hermosa encina. Se dijeron adiós antes de que la corteza sellara sus bocas. Después se entrelazó su ramaje, y así permanecieron durante siglos, con sus ramas que se acariciaban en el invierno y sus hojas que se entremezclaban en la primavera. Los cuentos y las leyendas de amor siempre han sido muy del agrado de cualquiera que las escuche, y esperemos que esto siga siendo así a pesar de los avances de la neurobiología. Para mí tengo que a la vuelta de unos años estaremos en 172 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre condiciones de controlar y suprimir a voluntad algunas de nuestras emociones, incluso las que parecen más recónditas, que también se traducen, por prosaico que pueda parecer, en proteínas, catecolaminas, milivoltios y miliamperios. Llegará el día en que el joven enamorado desdeñado por su amada cortará radicalmente todo su dolor, toda su angustia y toda su amargura con un comprimido o con una inyección, con la misma facilidad con la que hoy se elimina la ovulación o la lactancia en una mujer fértil, hechos estos que hubieran parecido ciencia-ficción hace menos de un siglo, y que hoy vemos como habituales. Desaparecerán emociones penosas y amargas, desaparecerán los seguidores de Werther, y desaparecerá mucho dolor inútil en la especie humana. La ciencia, una vez más, habrá minado las esencias del romanticismo, pero éste se cobrará un enorme tributo, porque con las emociones y el amor controlados ya nadie será capaz de escribir versos como los que brotaron del poeta ante la ausencia de la mujer amada: Señor ya me arrancaste lo que yo más quería Oye otra vez Dios mío mi corazón clamar Tu voluntad se hizo, Señor, frente a la mía Señor, ya estamos solos mi corazón y el mar 173 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Consideraciones acerca de la envidia Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Luis González DomínguezViguera. Servicio de psiquiatría Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. Lo observado no es independiente del observador. Parece evidente y todos quedamos tranquilos cuando hacemos la crítica al psicoanálisis freudiano de que siempre aparecen contenidos en concordancia con su teoría pansexualista. Hasta aquí de acuerdo, pero nuestra psiquiatría científica ¿no estará igualmente contaminada por otras visiones y otras cegueras? Si uno se para a considerar las anotaciones que efectuamos a diario en relación a la psicopatología de la afectividad de nuestros pacientes encontraremos afectividad depresiva, maniforme, embotamiento afectivo, ansiedad, labilidad afectiva y poco más. Justamente aquello sobre lo que parece más claro que podemos influir a nivel farmacológico. Pero ¿se acaban aquí los afectos? Si uno acude al Diccionario de los sentimientos de Marina nos encontraremos muchos más. Entre ellos la envidia. ¿Es la envidia patológica? Tal vez sea la primera pregunta a plantearnos. Si lo fuese evidentemente nos tendríamos que ocupar de la misma. Pero como en otras muchas cuestiones la respuesta dificilmente sería absoluta. ¿Siempre? ¿Nunca? Aún, si pensásemos que no lo es nunca, ¿qué ocurriría con sus efectos? ¿no estarán en más ocasiones de las que creemos en la base de muchos trastornos por los que se nos consulta? Ha sido el psicoanálisis la teoría que más se ha ocupado de la envidia aunque centrada en la envidia del pene freudiana, algunas consideraciones de Adler sobre la misma y su relación con los sentimientos de inferioridad, y posteriormente en los fantasmas kleinianos de las primeras fases del desarrollo de la psique. No es de estos temas sobre los que trataremos aquí, aunque, como veremos más tarde, Rof Carballo se apoyó en Melanie Klein, y fundamentalmente en su texto Envidia y gratitud para su trabajo sobre la envidia y su relación con la creatividad. También entre nosotros Pérez L.-Villamil, en su texto de psicopatología, trató el tema, al igual que lo hizo de un modo indirecto, Cabaleiro Goás en su estudio sobre el Abel Sánchez de Unamuno, y mucho más de paso Emilio Mira y López en su texto sobre La psiquiatría en la guerra. Posteriormente Castilla del Pino en su seminario de Antropología de la conducta y la posterior publicación del mismo se ocupó del tema, aunque siguiendo en ocasiones muy de cerca a Harry Stack 175 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Sullivan, y como señala en su texto la poca atención que la psicopatología actual le ha prestado no se corresponde con lo que sucedía a principios del siglo XIX, cuando autores como Pinel, Esquirol o Einroch se ocupaban de la locura y su relación con el descontrol de las pasiones. También desde otros campos como la filosofía, la sociología, el ensayo en general (esto que como ya comentamos en otra ocasión ahora se denomina «no ficción») y, como no, la literatura y el cine, se han realizado finos análisis de la misma. Si comenzamos por la filosofía vemos que dicho sentimiento se ha considerado de distintos modos. Para Aristóteles sería una de las desviaciones de la justicia, y, por tanto, algo malo, censurable, caracterizada además por su voluntariedad y su habitualidad. También va a destacar su carácter intersubjetivo: previo a la aparición de este sentimiento vicioso hay una identificación intersubjetiva con el sentimiento del otro, que hace que su felicidad, por ejemplo, afecte al envidioso. También nos señala como se envidia a las personas más cercanas en el tiempo, en el espacio, en la edad, en la reputación (y en el nacimiento). Mucho después Covarrubias nos señalará que la envidia se genera en aquellos que tenemos por más amigos, «y que son más perjudiciales que los enemigos declarados». Plutarco escribió tres textos en relación a nuestro tema: Cómo sacar provecho de los enemigos, Sobre el amor fraterno y Sobre la envidia y el odio. Para el autor, si no es posible liberarse de la envidia, «deberían redirigir esa malignidad hacia fuera, hacia quienes no sean de la misma sangre, tal como hacen los hombres que eluden la sedición en la ciudad mediante guerras en el extranjero». Dado que la generosidad con el envidioso no funciona, la recomendación de Plutarco para desactivar dentro de lo posible la envidia, es que la persona envidiada haga aquello que la persona envidiosa suele hacer espontáneamente, es decir, resaltar los aspectos en los que el envidioso es superior al envidiado. Descartes distinguirá entre una envidia buena y una envidia mala. Una envidia sería justa cuando se ha ofendido previamente a la justicia. En Spinoza, la envidia está en la naturaleza de los hombres, pero su objeto es más imaginario que real, aunque para envidiar a alguien debe darse previamente un cierto plano de igualdad. También será algo moralmente perverso ya que es una especie de odio que tiende a destruir a la persona que se odia. Kant la define como la tendencia a ver con dolor el bien de los demás aún cuando éste no acarree ningún daño para nuestro bien. 176 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre La fenomenología de Husserl nos enseña que la intersubjetividad de la que hablábamos antes como característica previa de la envidia es siempre un acto imperfecto, por lo que aplicándola al tema que nos ocupa queda claro que nunca se envidia la auténtica percepción del otro o ni siquiera el genuino sentimiento del otro, sino que es la experiencia que uno tiene del otro la que da la máxima aproximación y es la que a su vez se convierte en objeto irrebasable de admiración o rechazo. Para Schopenhauer la envidia establece un muro entre el yo y el tú, y por su necesidad de ser ocultada se convierte en una pasión solitaria, que priva de una relación productiva, no sólo con el envidiado sino con los demás, que acaban por distanciarse de sujetos tan destructivos. En Niestzche se equipara al resentimiento y aparece como un sentimiento, con juicio moral negativo, pero que está en la base de la cultura y de la religión, en cuanto esta ha llevado a sus teólogos y a sus jerarcas a establecer normas morales contrarias a la vida y a la afirmación humana. Paul Ricoeur explica como el límite dispara el deseo y lo convierte en deseo sin límite, el deseo de infinitud, apareciendo la finitud como insoportable y dando pie a la transgresión. El inevitable deseo culpable e insatisfecho de ser como Dios es el protoconcepto de la envidia. Pero también esta imperfección e impotencia nos da la auténtica dimensión de la limitación y la angustia humana, apareciendo el resentimiento como una reacción maligna de las almas débiles que se niegan a si mismas la ocasión de la libertad. Sin embargo también se ha descrito la envidia divina y cómo los dioses, tal y como sucede en la historia de Polícrates, pueden castigar a los mortales que destacan. Lo mismo puede suceder, al menos en la historia antigua, con reyes, tiranos o poderosos. Sobre historia o situaciones del presente pensamos que no hace falta dar explicaciones.La institución del ostracismo se puede incluso interpetar como expresión de envidia. Recordemos que en el siglo V a C. se celebraba en Grecia una elección anual sobre si habría ostracismo o no. A los dos meses se decidía quien sería expulsado de la ciudad por 10 años. Cabaleiro Goás en su estudio sobre el personaje unamuniano Joaquín Monegro también habla de la envidia del padre hacia el hijo, y de la envidia como «forma de parentesco». No sólo ser dioses, sino también está la condena, que César Moreno se plantea con Pessoa, que supone ser siempre uno mismo y la insuperable tentación de querer ser siempre otro. Esta limitación y esta tensión son características preconceptuales y presupuestos básicos a toda consideración de la envidia. 177 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Para M. Zambrano la historia de España está amenazada de eterno retorno de guerras civiles creadas por la envidia, y el germen de la misma estaría en el nihilismo, en el «para qué» y el «a mí qué». La autora también estudia la historia de Abel Sánchez y Joaquín Monegro. Mientras que para Cabaleiro, Monegro, y coincide en muchas características con Unamuno, es un yoista, egoista caracterizado por su angustia existencial, su amor y odio al mismo tiempo a si mismo y a los personajes de Abel y Helena, Zambrano se centra en otras cuestiones de la obra. Para ella, un punto importante está en el esfuerzo de Joaquín, que consigue una realidad frente a la posibilidad de Abel ya en la niñez con ese «¡si este chico estudiara!». La autora nos señala como todo aquel que desemboca en una pasión fatal como el amor o la envidia, una pasión por la cual es perdido, ha sentido, en algún instante el vértigo de la posibilidad, es decir, la imposibilidad de su parte, el que la lucha estaba de antemano decidida. Ha sentido pesar la posibilidad más que su realidad, ha sentido volatilizarse la realidad creada fatigosamente, la realidad hija de su libertad, ante la posibilidad dada de antemano. Kierkegaard con su concepto de angustia, ofrece una guía para salir de las garras de la posibilidad: ofrecerse a la angustia, porque ella es la presencia de nuestro posible yo, de nuestra posibilidad, que es infinita. La envidia sería hambre de realidad, la enfermedad de la realidad, y por eso es la enfermedad del español, tan realista. Silvia Tubert desde una perspectiva psicoanalítica de inspiración lacaniana trata también el tema de la envidia y su relación con el narcisismo. Como relación imaginaria y dual, la sitúa en el estadio del espejo, como signo de la búsqueda de la propia identidad, pero en un punto en el que ya se empieza a reconocer al otro, aunque aún no se le sitúe en el plano simbólico. Pero la autora también se plantea cuestiones en relación al personaje de Unamuno: ¿Por qué Dios miró con agrado a Abel y no a Caín? ¿Puede estar la causa de la envidia en la preferencia de Dios? La autora señala como Caín hace su ofrenda movido por la envidia: no soporta que haya otro a los ojos de Dios. Sullivan, sobre quien luego volveremos, distingue la envidia de los celos, por ser estos últimos de estructura triangular, aunque se parezcan en cuanto a que en ambos se da una baja autoestima. En el análisis que veíamos de Caín y Abel, sin embargo, la estructura parece más triangular, con lo que la distinción entre celos y envidia, no parece tan clara. Marina diferencia estos dos sentimientos de otro modo: se tiene celos de lo que se posee, y envidia de lo que no se posee. Para él, los niños sienten celos de su hermano por pensar que les va a arrebatar el cariño de sus padres, pero sentirían envidia si un niño recibe un premio, y ellos no. Volviendo al análisis de Silvia Tubert, la salida hubiera sido que Dios aceptase la ofrenda de Caín con toda su humana impureza, demostrando que a los ojos del Padre, de la Ley, hay lugar para todos. Para ella, Unamuno, también resalta la dimensión colectiva de la envidia, de modo que «los espíritus vulgares, los ramplones, no consiguen distinguirse, y como no pueden sufrir que otros se distingan, les quieren imponer el uniforme del dogma». ¿Será 178 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre la envidia el precio que tengamos que pagar por librarnos del pensamiento único? ¿ y del partido, o similares, único? Señala Rof Carballo que para Melanie Klein la envidia está en la más profunda raíz de la estructura humana y cuando se presenta en forma perturbadora lo hace con carácter congénito, constitucional. Por otro lado, la envidia lo es siempre de la creatividad, de la energía cradora, de todo lo que en el mundo significa o simboliza creación, fuerza de la Naturaleza. Para Neumann, el neurótico está afectado en su creatividad, y la psicoterapia debe devolvérsela. El hombre es creador, hecho a imagen de Dios. Para Melanie Klein es envidioso, tiene algo de demoníaco. Tal vez el pecado original de Luzbel fuese no la soberbia, sino la envidia, envidia de las posibilidades creadoras. El estudio que hace Unamuno de la envidia se superpone a los hallazgos de M. Klein. La escisión que provoca la envidia, permite que el envidioso pueda ser creador también, pero su creación nunca será serena, plena o ininterrumpida. Ahora, si la envidia es vicio colectivo, de todo un grupo social, entonces si, la esterilidad es su fruto. Por otro lado, para Rof la otra personificación literaria de la envidia será Smerdyakov, el hermano ilegítimo Karamazow. Proviene de la sociología el término de McDougall de «ilusiones del yo», entendido como importantes puntos de apoyo que se utilizan cuando fallan las satisfacciones interpersonales directas. Aquí podrían entrar objetos tales como un buen coche, la ropa, etc. Todos ellos pueden aparecer como factores de seguridad o de realce de prestigio y que van a ser capaces de suscitar la envidia. Es con este concepto con el que se apoya H. S. Sullivan en su análisis de la envidia, que va a ser definida como un «sentimiento de aguda incomodidad determinado por el descubrimiento de que otro posee algo que sentimos que deberíamos tener». Para Sullivan si hay una envidia acentuada, hay que pensar que la organización del sistema del yo no es muy eficaz. Sin duda uno aprende a considerarse como un ser inadecuado por dos vías: a) por defraudar las esperanzas que los padres habían depositado en él, 2) por fijación de metas excesivamente altas, y que por tanto no son alcanzables. Sullivan no lo dice, pero parece evidente que nos encontramos ante problemas de narcisismo. Si que la va a aproximar a la dinámica paranoide, dado que la deficiencia del yo va a llevar a una actitud de hipervigilancia ante cualquier indicio de pérdida de terreno frente al otro. La actitud paranoide también se va reforzar dado que la envidia precisa ocultarse en tanto que existe una norma ética de no envidiar, y por otro lado no es sólo la desaprobación social lo que se teme, sino que también reconocerla supondría reconocer la propia inferioridad, lo que lleva a utilizar las racionalizaciones como mecanismo de defensa. 179 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Sullivan distingue la envidia de la competencia, que le parece inevitable en la etapa juvenil de la vida, sea en su vertiente deportiva o intelectual, e incluso habla de lo que denomina una «organización juvenil de la personalidad», y que serían sujetos adultos competitivos, ambiciosos, inseguros e impacientes en cuanto a ascenso social, y que aunque carezcan de envidia pueden resultar en ocasiones destructivos. Sullivan también se detiene en analizar los aspectos culturales de la envidia. Para él los Estados Unidos de su época se caracterizaban por una escasez de normas apropiadas de intimidad, en lo que influían factores tales como que la población era resultado de una serie de oleadas continuas de inmigración, apareciendo el extranjero como útil para resaltar el prestigio de los demás, pero al mismo tiempo pasa a ser blanco de la hostilidad. Al mismo tiempo un rápido progreso económico con aparatos de todo tipo y una falta de comprensión de los factores esenciales de la vida, con una continua llamada de atención sobre factores ilusorios, serían el caldo de cultivo perfecto para la envidia. Si Sullivan tenía razón, ¿qué podríamos decir de nuestra época? Para Castilla del Pino, siguiendo a Max Scheler, el que el otro posea un bien, es considerado por el envidioso como la causa de que él no lo posea. De ahí que sienta que se comete con él una injusticia. El bien adquiere una categoría simbólica. No se envidia lo que le toca a uno en la lotería o lo que roba otro, porque son bienes inmerecidos, que no añaden valor positivo a la imagen del sujeto envidiado. Lo que sí podemos es deducir de qué carece el envidioso a partir de lo que envidia en el otro. La identidad del envidioso estará en su carencia. La envidia para este autor es una interacción entre dos sujetos, que además ocupan posiciones asimétricas, pero la posición de inferior no es reconocida y si se hace se rechaza mediante racionalizaciones. Pero aún así no hay que olvidar que envidiar a alguien equivale a conferirle un alto valor. Se desea quitarle al otro ese valor añadido que la posesión del bien le supone. Se establece una relación de dependencia unidireccional del envidioso respecto al envidiado, que muchas veces desconoce la envidia que suscita. Y no es de extrañar que la desconozca, pues la comparación que se hace entre ambos, el envidioso y el envidiado, habitualmente la hacen los demás, y no el envidiado. Cuando el envidiado sabe la envidia que provoca, el tipo de relación que se produce es denominada por Castilla del Pino como de tipo enantibiótico, o relación necesaria para el perjuicio recíproco. El envidioso, continúa Castilla, va a ser hipercrítico con el envidiado, construyendo un discurso razonado, bien estructurado, en el que una parte de verdad se va a convertir en la definición global del otro. Esto le asemeja al delirante, aunque 180 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre raramente se perderá el sentido de realidad hasta el punto de llegar a conclusiones disparatadas respecto al envidiado. Otra de las características es la gran cautela con la que actúa para no descubrirse, puesto que la envidia precisa ocultarse o disfrazarse, y no sólo ante terceros, sino también ante uno mismo, lo que supone una cierta disociación del sujeto envidioso. Aún así suele acabar saliendo a la superficie, manifestándose en una obsesiva ocupación por la persona del envidiado, un silencio ante los elogios que otros puedan hacer del envidiado, el ataque a aspectos dificilmente comprobables de la vida privada del envidiado, y en general la tendencia a la difamación. La envidia ha focalizado la atención, impidiendo una actividad espontánea y creadora, llevando a fantasías improductivas, a racionalizaciones, a destructividad y también a una tristeza, cargada de componentes persecutorios, que autores como Bleichmar calificarían de depresión narcisista. La suspicacia en forma de hipersensibilidad narcisista pero que raramente evoluciona hacia el delirio, sería para Castilla otro de los rasgos característicos. Insiste Castilla en la ambivalencia de la relación que se establece en la envidia, algo que también estaba en Cabaleiro, por un lado relación de amor, de admiración, aunque no se reconozca, y por otro lado relación de odio. Odio hacia el envidiado, pero también odio hacia si mismo, a veces traducido en un odio generalizado hacia aquellos que son como él porque en ellos «se ve» y odio hacia aquellos que no son como él, porque a esa diferencia se le concede valor de superioridad. Elster distingue entre envidia como dolor al observar la buena fortuna de otra persona y malicia, como placer que comporta la fortuna del otro. Distingue además entre un dolor de primer orden de la envidia, provocado por el reconocimiento de la diferencia, de un dolor de segundo orden, como la pena o culpa producida por reconocer o que los demás reconozcan esa envidia. Para él si bien la tendencia en cuanto a manifestaciones conductuales será hacia la destrucción del objeto envidiado o de su poseedor, hay otra serie de manifestaciones que se podrían clasificar siguiendo dos dimensiones: a) Conductas emprendidas por el envidioso, por el envidiado o por terceras personas, b) Finalidad de reducir o bien de despertar la envidia. De este modo resultarían seis manifestaciones en la teoría, aunque en la práctica se queden en cinco, ya que nunca se observa al envidioso actuando con intención de intensificar su envidia, aunque sus acciones puedan dar dicho resultado. Tal vez, interese destacar como una de estas cinco posibilidades, que sería el acto de despojarse el envidiado de sus bienes, de sus recursos (o de ocultarlos), con la finalidad de reducir la intensidad de la envidia, muchas veces puede provocar el efecto contrario, ya que puede sugerir una falta de apego por los bienes envidiados difícil de digerir por el envidioso. 181 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Francesco Alberoni va a distinguir distintos tipos de envidia: a) Envidia competitiva, que tendría como efecto un estímulo hacia la mejora y el crecimiento, b) Envidia depresiva, que lleva a pensar en que no se tiene remedio, acompañándose de una renuncia a la competencia e incluso cayendo en el abandono, c) Envidia obsesiva, en la que no se trata de un momento, de una punzada, sino que es un rencor que caracteriza una vida, hasta el punto de envenenarla, d) Envidia maligna, en la cual el placer está no tanto en el propio éxito como en el fracaso de los demás, con un odio violentísimo hacia el envidiado, e) Envidia avara, propia de personas afirmadas en sus puestos pero que temen la competencia de los jóvenes (para el autor sería también envidia a pesar de que es el envidioso el que posee los bienes o valores), y f) Envidia de iniciación, como una envidia que trata de buscar a la otra persona, para conocerla mejor, tomarla como modelo y transformarse en algo diferente. Para este autor, el envidioso también se caracteriza por su intento de buscar cómplices, por su proselitismo, aunque en el fondo a éstos los considere como unos estúpidos de los que se ríe. Por último, un breve apunte cinematográfico. T. Liébana escoge como películas características para estudiar la envidia en el cine Amadeus y Johnny guitar. Podríamos destacar de sus conclusiones en la primera de las películas, como la muerte de Mozart es vivida por Salieri como una venganza del padre, que lleva a la condena de vivir contemplándose desaparecer como olvido; esto lleva a que pierda la razón, y se declare culpable de la muerte de Mozart, pero al mismo tiempo conlleva a la lucidez de aceptar la realidad de que al lado de éste no es más que un mediocre. En la segunda de las películas, destaca como Emma solamente puede establecer relaciones de rivalidad con otras mujeres, y ante Viena siente que no puede ganar, por lo que la solución pasa por una masculinización y el intento de eliminar a la mujer a la que envidia por todos los medios. Nosotros tal vez añadiríamos El manantial de la doncella en donde se aprecia la potencia destructiva de la envidia, Sonata de Otoño, también del maestro Bergman, en la que vemos como este tipo de situación también se da dentro de las relaciones familiares, al igual que sucede en ¿Qué fue de Baby Jane?, de Aldrich, en la que la se describe la interacción envidiosa adoptando las dos personajes, dos hermanas, ambos roles en determinados momentos. 182 Mesa 2: Etoloxía e urdimbre Bibliografía - Adler, A.: El carácter neurótico. Austral. - Adler, A.: Conocimiento del hombre. Austral. - Alberoni, F.: Los envidiosos. Gedisa, 1999. - Cabaleiro Goás, M.: Werther, Mischkin y Joaquín Monegro vistos por un psiquiatra. A.G.P. - Castilla del Pino (comp.): La envidia. Alianza Universidad, 1994. - Castilla del Pino: Teoría de las sentimientos. Tusquets, 2000. - Elster. J.: Alquimias de la mente. Paidós. - Klein, M.: Envidia y gratitud. Paidós. - Liébana, T.: El cine en el diván. Suma de Letras. 2003. - Lorenzo, R.: Notas filosóficas sobre la envidia. Clínica y análisis grupal, vol.23. - Marina, J. A., López Penas: Diccionario de los sentimientos. Anagrama, 1999. - Mira y López, E.: La psiquiatría en la guerra. Editorial médico-quirúrgica. - Pérez L.-Villamil: Manual de Psiquiatría. Psicopatología general. A.G.P. - Rof Carballo, J.: Envidia y creación. Insula, nº 145, 1958. - Sullivan. H. S.: Estudios clínicos de psiquiatría. Ed. Psique. - Zambrano, M.: Unamuno. Ed. Debolsillo. 183 Mesa 3 Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez Pensamiento primitivo y conciencia moderna Marcelino Agís Villaverde Universidad de Santiago de Compostela. A comienzos del siglo XXI, umbral del tercer milenio, se produce un acontecimiento científico de insospechadas consecuencias para la humanidad. Tras una minuciosa y prolongada investigación científica se reconstruye el mapa genético del hombre. El proyecto Genoma Humano había nacido en 1988 en Estados Unidos y se amplió a centros de investigación de otros países e incluso se contó con la colaboración de la empresa privada. Los avances de la biotecnología y de la informática contribuyeron a la culminación del proyecto. A mediados del año 2000 el mundo tuvo noticia de que disponíamos ya de la secuencia total del genoma humano, si bien sus variantes no estarían listas hasta el año 2003. El genoma humano se reveló como un inmenso libro cuyas páginas nos permiten no sólo conocernos sino soñar con un futuro en el que las enfermedades puedan atajarse con la localización de los genes defectuosos. En esta tarea se afana actualmente la ciencia. En una sociedad de la información acostumbrada a conocer las noticias en tiempo real este descubrimiento se hizo pública a través de los canales habituales de la ciencia pero llegó también a la televisión y a los medios de comunicación de masas. Y aquí empezó el problema. En un esfuerzo por dar conocer de la forma más llana y más ilustrativa posible la trascendencia de dicho descubrimiento los noticiarios y los periódicos nos contaron que el mapa genético del ADN humano se asemejaba a una inmensa biblioteca, cuyos volúmenes contenían millones de páginas que hablaban de la composición más recóndita y minúscula de nuestro ser. Para nuestra sorpresa, el ADN humano no sólo nos hacía idénticos a todos los hombres sin distinción de razas, sino que se asemejaba al de un primate y lo que resultó todavía más llamativo al del mosquito del vinagre. El hombre descendía bruscamente del pedestal al que lo habían elevado la ciencia, la religión y la historia. De ser el centro del mundo, señor del universo, joya de la creación, pasábamos a ser una criatura entre otras de la naturaleza y nuestros aires de superioridad debían acomodarse al lugar exacto que ocupamos dentro del mapa genético, compartiendo una herencia común con nuestros antepasados y otros seres vivos. Esta lección de humildad, como decía de insospechadas consecuencias para el hombre contemporáneo, debería permitirnos valorar de forma más ecuánime nuestra posición en el mundo, al lado de los demás seres de la naturaleza y así como los valores de las diversas manifestaciones culturales. 187 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Igualmente, nuestra actual posición nos permite recuperar con una nueva sensibilidad la creatividad de esos ancestros que denominamos primitivos y que durante siglos expulsamos de la historia humana porque su pensamiento, expresado a través de mitos y símbolos, no respondía a los mismos esquemas conceptuales del hombre moderno. Esta recuperación que alcanza ahora nuevas dimensiones no es novedad absoluta. El sentido de los mitos En efecto, frente a la concepción heredada del siglo XIX que consideraba al mito como fábula, cuento o ficción alegórica, el fenomenólogo de las religiones Mircea Eliade ha buscado una visión lo más cercana a la que podrían tener los hombres donde este fenómeno era una realidad viva. Allí donde era considerado como una historia verdadera, que enseña un modelo ejemplar, da una explicación sobre el mundo y manifiesta lo sagrado. Todas ellas son características coimplicadas pues al ser real y manifestar lo sagrado, el mito se convierte en ejemplar, modelo de los actos humanos que se repiten con determinada periodicidad1. Así pues, desde la óptica de Eliade tan sólo estudiando las sociedades donde el mito está vivo, donde constituye el soporte de la vida religiosa, donde se considera como una historia verdadera y no una ficción, podremos realizar una adecuada interpretación del pensamiento mítico2. Los primeros investigadores en «mitología comparada», fundamentalmente lingüistas e indianistas –señala Dumèzil–, cayeron en el error de estudiar los mitos separándolos de la vida de los hombres que los narraban, con lo que «la mitología, aislada de la vida, despojada de sus asideros naturales, era interpretada según sistemas a priori»3 Este peligro acecha a todo «mitólogo», pues para entender el sentido de un mito es preciso recurrir a un trabajo hermenéutico; y «en toda hermenéutica hay un riesgo de pérdida del aroma poético original –y del sentido religioso»4–. Mircea Eliade escapa a estos dos peligros ya que, por una parte, nunca descontextualiza un mito para analizarlo y, por otra, sus enfoques aún siendo los de un historiador o fenomenólogo de las religiones se ven enriquecidos con la aportación de otras disciplinas, lo que aumenta su fiabilidad hermenéutica. En opinión de Eliade, para comprender no sólo el pensamiento sino la estructura de una sociedad que se sustenta en el mito, hay que entender a 1Eliade, M.: Mitos, sueños y misterios, Buenos Aires 1981, p. 19. 2Eliade, M.: The Quest. History and meaning in Religion, The University of Chicago Press, 1969, p. 73. 3Dumézil, G.: Mito y epopeya I –la ideología de las tres funciones en las epopeyas de los pueblos indoeuropeos–; Ed. Seix Barral, Barcelona 1977, p. 10. 4García Gual, C.: La mitología. Interpretación del pensamiento mítico. Ed. Montesinos, Barcelona, 1987, p. 7. 188 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez éste en su totalidad, lo que significa conocer y familiarizarse con la escala de valores que es inherente a dicha mitología5. Ateniéndose al ámbito de estudio establecido, Eliade presenta su definición de mito: «El mito es considerado como expresión de la verdad absoluta, refiere una historia sagrada, esto es, una revelación sobrenatural que ha tenido lugar en el alba del Gran Tiempo, en el tiempo sagrado de los comienzos (in illo tempore)... En otros términos, un mito es una historia verdadera que ocurrió en el comienzo del Tiempo y que sirve de modelo al comportamiento de los humanos. Imitando los actos ejemplares de un dios o de un héroe mítico, o simplemente refiriendo sus aventuras, el hombre de las sociedades arcaicas se desliga del tiempo profano y alcanza mágicamente el Gran Tiempo, el tiempo sagrado»6. De esta noción de mito se desprenden las siguientes características, que iremos desarrollando a continuación7: 1. El mito constituye la historia de los actos que los Seres Sobrenaturales –héroes y dioses– llevaron a cabo en los orígenes, modelo ejemplar para los actos humanos. 2. Esta historia se considera absolutamente verdadera y sagrada. 3. El mito cuenta cómo algo ha llegado a la existencia, cómo se fundaron ciertas realidades. Por ello es considerado un conocimiento esotérico al que sólo los iniciados podrán acceder. 4. El conocimiento del mito implica un saber acerca de cómo fueron creadas las cosas en los orígenes. Por ello los hombres estaban seguros de dominarlas. 5. Vivir el mito significa rememorar y reactualizar los acontecimientos tal y como tuvieron lugar en los orígenes. 6. El mito despierta las primeras elucubraciones «metafísicas». 5Cf. Eliade, M.: The Quest, p. 75. 6Eliade, M.: Mitos, sueños y misterios, pp. 19-20. 7Cf. Eliade, M.: Mito y realidad, Labor, Barcelona, 1983, p. 25. 189 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 1. Eliade enfatiza e insiste en una funcionalidad doble de los mitos. En primer lugar, informan de la irrupción y presencia de lo sagrado. Gracias a ellos el hombre toma conciencia de que existe otro mundo de realidades absolutas8. En segundo lugar, los mitos le suministran modelos ejemplares para llevar a cabo sus actividades, siguiendo directrices establecidas por las fuerzas sagradas, que les ayudan a fundamentar su vida social y cultural. Estos modelos se caracterizan por ser universales y eternos: eternos, porque han ocurrido in illo tempore y no participan de la temporalidad; y universales, porque al revelar la existencia y actividad de los seres sobrehumanos, han conocido la ejemplaridad (y universalidad) de su validez9 Para guiarse por su ejemplaridad, el hombre ha de volver a vivir aquel tiempo mágico de los orígenes. Esta regeneración del tiempo es la que posibilita vivenciar, con toda intensidad, los acontecimientos que relatan. No es que el cosmos deba ser recreado y abolido periódicamente porque la primera creación no hubiera sucedido, sino sólo porque el estado que se corresponde con el momento de la creación representa una plenitud y beatitud imposible de encontrar una vez que el mundo fue creado. La perfección original, por otra parte, es transitoria, de ahí la necesidad de integrarla con cierta periodicidad10 Pero si los mitos funcionan como modelos para guiar las actividades humanas, también ellos se generan a partir de su propio modelo. Y esta es una de las características de la hermenéutica ensayada por Eliade sobre el mito: establecer modelos arquetípicos genéricos que permitan interpretar una amplia variedad de mitos. Esta función corre a cargo de los mitos de origen o mitos cosmogónicos, equipa- 8Les está encomendado «despertar y mantener la conciencia de otro mundo, de un más allá, de un mundo divino o mundo de los Antepasados». Eliade, M.: Mito y realidad, p. 147 9Eliade, M.: Mitos, sueños y misterios, p. 12. Por ejemplo en el plano terapéutico. Al relatar como se manifiesta lo sagrado, accede al origen de todas las cosas, lo que le permite afianzarse y, hasta cierto punto, dominar el mundo en el que vive. Si, por ejemplo, alguien sufre una herida producida por un hierro, para curarse tendrá que relatar el origen del hierro. «Se ha podido demostrar que un gran número de pueblos, desde los más antiguos hasta los más civilizados, utilizan como método terapéutico el recitado solemne del mito cosmogónico... Simbólicamente, el enfermo ‘vuelve hacia atrás’, vuelve a ser contemporáneo de la creación, vuelve pues al estado de plenitud inicial. No se repara un organismo usado, se lo rehace; el enfermo debe nacer nuevamente y recuperar, de esta manera, la suma de energía y potencialidad de que dispone un ser en el momento del nacimiento». (Eliade, M.: Mitos, sueños y misterios, p. 47). 10Eliade, M.: The Quest, p. 81. 190 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez rados por Eliade con verdaderas ontofanías, pues toda cosmogonía significa «l’être qui va à l’être» (el ser que llega al ser), o lo que es lo mismo, la aparición del Ser11. No será ésta la única ocasión en la que se pronuncie a favor de una equiparación del mito cosmogónico con las ontofanías. En otra de sus obras nos dice que «puesto que todos los mitos participan en cierto modo del mito de tipo cosmológico... resulta que toda mitología es una ontofanía. Los mitos revelan las estructuras de lo real y los múltiples modos de ser en el mundo»12. La primera creación, la creación del mundo, se convierte en el arquetipo que rige toda creación. Existe un «mito base» encargado de describir como el mundo comenzó a existir. Hay una historia primordial y esta historia tiene un comienzo: un mito cosmogónico, o un mito que describe el principio, el estado germinal del mundo13. 2. El hombre fue desde siempre consciente de la funcionalidad de los mitos. Sabía que eran una historia verdadera frente a otras historias que eran meras fábulas. Es crucial reconocer esta capacidad de discernimiento para no caer en una falsa imagen que presenta a estos pueblos como inferiores en el plano mental y espiritual. Para ellos la diferencia era absoluta entre ambos tipos de relato. Los primeros revelaban la existencia y la aparición de lo sagrado, y por ello sólo podían ser narrados durante un tiempo muy especial, consagrado. Mientras que las historias falsas (cuentos, fábulas) pertenecían de lleno a la esfera profana y podían ser contadas en cualquier momento. La diferencia entre el mito como relato auténtico y el cuento o la fábula como relato sin valor es absoluta. De hecho, el proceso de degradación del mito que ya hemos mencionado nos ilustra hasta qué punto pierde relevancia un relato que no es revelación de los misterios. 11Eliade, M.: Fragments d’un Journal I, Gallimard, París 1973 (1986), pp. 530-531. 12Eliade, M.: Mitos, sueños y misterios, p. 11. 13Estos mitos suelen presentarse en torno a cuatro variantes fundamentales: 1º Creación ex nihilo, mediante la cual el ser supremo crea el mundo tan sólo con su pensamiento, o de palabra, etc. El mundo se crea de la nada. 2º Una segunda variedad es la que se da cuando el dios envía animales anfibios, u otros animales al fondo de los océanos, donde arrancan una partícula de tierra que sirve para formar todo el mundo. 3º Un tercer modelo es la creación por división de dos elementos que formaban una unidad primordial. Por ejemplo, la separación del cielo y la tierra o la sección en dos de un huevo cósmico. 4º Y, por último, la creación por el desmembramiento de un ser primordial. Eliade, M.: «Los mitos y el pensamiento mítico», p. 20. Puede verse también la clasificación que ofrece en la Historia de las creencias y de las ideas religiosas IV, Cristiandad, Madrid, p. 95. 191 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Así pues, para realizar un ejercicio de interpretación del mito desde la perspectiva de Mircea Eliade es preciso deslindar el ámbito del tiempo sagrado y del tiempo profano. Ni el tiempo ni el espacio son homogéneos en el contexto de las sociedades arcaicas, fenómeno del que van a pervivir lejanos recuerdos en las sociedades modernas (fiestas, lugares de infancia, etc.). 3. La historia que narra el mito incluye unas características muy particulares y representa por ello una forma de conocimiento esotérico. Por una parte, es una historia secreta que sólo los iniciados conocen y por otra, tal conocimiento va acompañado de un poder mágico-religioso que permite que se mantenga el carácter esotérico. En este sentido, Eliade nos dice que «no hay mito si no hay descubrimiento de un ‘misterio’, revelación de un hecho primordial que haya fundado ya sea una estructura de lo real, ya un comportamiento humano... Y cuando no es asumido como una revelación de los ‘misterios’, el mito se ‘degrada’, se oscurece, vuélvese cuento o leyenda»14. Conocer los mitos significa, pues, entender «lo que realmente ha acaecido en el mundo». Toda la obra de los seres superiores, dioses o héroes, queda desvelada y de esta forma se accede a un saber valiosísimo para explicar el porqué de la existencia del mundo y de su propia existencia, asumiendo la irrupción de lo sagrado en el cosmos. Esta información que permite explicar la existencia constituye una verdadera historia sagrada y de hecho, sólo los iniciados accederán a ella15. 4. Los mitos, por lo tanto, cuentan cómo todo ha sido creado: el mundo, el hombre, una especie animal o una institución social. Y por la misma razón de que manifiestan lo que ha ocurrido, de contar cómo algo ha llegado a la existencia, se cuenta el porqué16. «El ‘porqué’ está siempre imbricado en el ‘cómo’. Y ello es por la simple razón de que al contar el ‘cómo’ ha nacido una cosa se revela una manifestación de lo sagrado, causa última de toda existencia real»17. Pero además, cabe hablar de una multivalencia funcional de los mitos en su faceta arquetípica, cuando el hombre imita lo realizado por dioses y seres supremos para afrontar los retos de su vida diaria. Un mito es un modelo ejemplar porque contiene en su ser una invitación a aplicar su mensaje en nuevas situaciones. «Gracias a la ejemplaridad del mito, el hombre de las sociedades tradicionales encuentra el coraje de afrontar situaciones nuevas y de vencer las dificultades inesperadas. 14Eliade, M.: Mitos, sueños y misterios, p. 12. 15Cf. Eliade, M.: Iniciaciones místicas; Taurus Ed., Madrid 1984 (reimpr.), p. 16. 16Cf. Eliade, M.: The Quest, p. 75. 17Eliade, M.: «Structure et fonctions des mythes», en Eliade, M.: Briser le toit de la maison –la créativité et ses symboles–; Gallimard, París 1986, p. 80. 192 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez En el fondo, el mito cosmogónico le revela cómo se hacen las cosas...»18. Conocer el origen es la clave para dominar la naturaleza. 5. Pero además de ser un relato de los actos creadores de los seres primigenios es un acto sagrado que constituye en muchos casos la base y justificación de toda la vida religiosa. Por ello, el pasado mítico es recuperado periódicamente por medio de rituales19. Una de las notas más características del mito es el hecho de que sea continuamente recitado, de tal forma que la cosmogonía o aquello que relate, se reitera con la fuerza del símbolo. Desde nuestra mentalidad la repetición es una actitud negativa frente a la existencia, que siempre es una y nueva constantemente. El hombre arcaico puede, por el contrario, ser simbolizado por la figura del círculo. El eterno retorno de los acontecimientos, lejos de ser visto como negativo, como un inevitable determinismo que elimina la libertad humana, es tomado como vivificante y salvador. «El primitivo –afirma Eliade– no está demasiado seguro de que el ciclo perfecto del Tiempo recomenzará siempre con cada nuevo año. Tiene miedo de una desarticulación apocalíptica de las estaciones y de una regresión catastrófica al caos primordial»20. Siendo así, se entiende que la repetición signifique para ellos un acto creador, en tanto que las cosas «se hacen venir a la existencia». Así, por ejemplo, las ceremonias que reactualizan los acontecimientos primigenios ocurridos en los orígenes, en muchos casos de carácter secreto, convierten en presente la época de los comienzos. Los mitos de origen presentan al hombre gozando de una beatitud, de una espontaneidad y de una libertad que perdió dolorosamente a raíz de la «caída», es decir, a raíz del acontecimiento que provocó la ruptura entre el «Cielo» y la «Tierra». Esta situación que el mito quiere superar, se traduce tanto en una mutación ontológica de la condición humana, como en una ruptura de ésta con la armonía inicial del cosmos. El hombre posee una historia al conocer los acontecimientos primordiales de los orígenes, y dicha historia le aporta, además, una explicación sobre la existencia y unas divinidades o fuerzas sagradas a las que venerar y, como también dijimos, un modelo para sus propias actuaciones. Como es natural, decir que el mito supone 18Eliade, M.: «Structure et fonctions des mythes», p. 86. 19«El mito, en rigor, es la base de la religión y en ninguna parte se encuentra esta situación más claramente ilustrada que en Australia: el mito siempre surje allí en los comienzos de una religión, sea ésta del tipo que fuere». Esta tesis defendida por Eliade se opone a las concepciones racionalistas de Lang y W. Schmidt, quienes consideraban la creatividad mítica como un signo de degeneración de la religión originaria de estos pueblos, completamente racional y ajena a la «fantasía juguetona y voluble que crea los mitos». Eliade, M.: Introducción a las religiones de Australia, Amorrortu, Buenos Aires 1975, p. 30. 20Eliade, M.: «Structure et fonctions des mythes», p. 85. 193 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo una «historia» no indica que el hombre arcaico sea consciente de la irrepetibilidad de los acontecimientos en el devenir temporal. Collingwood ha acertado a expresar como la historia mítica, el tiempo mítico, carece de temporalidad. «Las acciones divinas registradas por el mito no son sucesos fechados en el pasado, porque si bien se conciben como acontecimientos pasados, se trata de un pasado sin fechas que es tan remoto que nadie sabe cuando ocurrió. Es un pasado fuera de toda cuenta del tiempo al que se llama ‘el principio de las cosas’. De aquí resulta que cuando un mito reviste lo que al parecer es una forma temporal, en cuanto narran sucesos que se siguen los unos a los otros en un orden definitivo, tal forma no es temporal en un sentido estricto, sino que es cuasi-temporal. En efecto, el narrador emplea a manera de metáfora el lenguaje propio de la sucesión temporal para expresar relaciones que en realidad no concibe como temporales»21. 6. En la medida en que manifiesta algo sobre el origen «último» de las cosas, el mito es una pieza clave en el desencadenamiento de cuestiones de índole metafísica, que con el tiempo retomaría la filosofía con la sistematicidad y el arropamiento conceptual y crítico que la caracteriza. Su función es la de revelar un principio ontológico fundamental, a saber, que «lo esencial precede a la actual condición humana, que el acto decisivo ha tenido lugar antes de nosotros, y aun antes de nuestros padres: el acto decisivo ha sido la obra del Antepasado mítico»22. Es cierto que no podemos atribuirle al primitivo la creación de un lenguaje teórico, con conceptos tales como «ser», «no-ser», «real», «devenir», etc., pero ello no es óbice para que accediesen a una sui generis ontología, puesto que además de los símbolos, también los mitos se encargaban de subsanar esta carencia. «Es inútil buscar –afirma Eliade–, los términos tan laboriosamente creados por las grandes tradiciones filosóficas... Pero si la palabra se echa en falta, la cosa está ahí: sólo que se ‘dice’ –es decir, se revela de una manera coherente– a través de símbolos y mitos»23. 21Collingwood, R. G.: Idea de la Historia; F.C.E., México (4ª reimpr.) 1972, p. 24. 22Eliade, M.: Mitos, sueños y misterios, p. 54. 23Eliade, M.: Le mythe de l’éternel retour –Archétypes et répétition–; Gallimard, París 1969, p. 15. La relación «mito-filosofía» o «mito-metafísica» es imprescindible para explicar la peculiaridad del pensamiento de los primeros filósofos griegos y, por ende, de todo el pensamiento occidental en tanto que heredero de aquél. El legado mítico en los filósofos de la antigüedad es la clave para entender el espíritu de sus desarrollos intelectuales. Una visión de conjunto de este tema puede encontrarse en mi trabajo: «Mito y filosofía: en torno a Mircea Eliade», en Revista Pensamiento, nº 183, Madrid 1990. 194 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez La preocupación por los orígenes, por el arché, pasó de ser un problema relativo a los mitos cosmogónicos para situarse en el plano de los problemas ontológicos y metafísicos fundamentales del hombre. «Las primeras especulaciones filosóficas –nos dice Eliade– se derivan de las mitologías: el pensamiento se esfuerza por identificar y comprender el ‘comienzo absoluto’ del que hablan las cosmogonías, de desvelar el misterio de la Creación del Mundo, el misterio, en suma, de la aparición del Ser»24. En el mito se hallan los componentes temáticos que con posterioridad retomará la filosofía. Con él se plantean –o sería mejor decir, se resuelven– cuestiones cosmológicas que los primeros filósofos jonios abordarán en su filosofía natural. Aristóteles se da cuenta de que en un pensamiento como el de Tales está todavía latente la huella de «los primeros autores de cosmogonías, antiquísimos y muy anteriores a nosotros», cuyas opiniones en torno a la naturaleza no distaban mucho, más que en el tratamiento, de la búsqueda de los primeros principios de todas las cosas25. Mito y Logos mantienen una interdependencia absoluta, hasta el punto de que no puede pensarse la existencia de la germinal filosofía griega sin la aportación del mito. Jaeger ha visto en su justa medida esta relación: «podríamos decir, parafraseando la afirmación de Kant, que la intuición mítica sin el elemento formador del logos es todavía ‘ciega’, y la conceptualización lógica sin el núcleo viviente de la originaria ‘intuición mítica’ resulta ‘vacía’. Desde este punto de vista debemos considerar la historia de la filosofía griega como el proceso de progresiva racionalización de la concepción religiosa del mundo implícita en los mitos»26. Los mitos, por lo tanto, desempeñaron una importante función, no sólo en las sociedades arcaicas, sino también para el hombre, en la medida en que abrieron su pensamiento y le pusieron en conexión con problemas fundamentales de su existencia y de la existencia del cosmos. Una tarea que el hombre ha realizado desde las fases más arcaicas de la cultura y que sigue realizando en un intento de hallar sentido a la realidad en la que está inmerso. De esta forma, tal como sucede con nuestro mapa genético, también las coordenadas de nuestro mapa intelectual nos acercan a la mentalidad primitiva y a sus primeros esfuerzos por pensar el mundo, tarea inacabada que el hombre sigue afrontando en nuestros días. 24Eliade, M.: Mito y realidad, p. 119. 25Cf. Aristóteles: Metafísica; A 983 b 25-30. 26Jaeger, W.: Paideia: los ideales de la cultura griega; F.C.E., Madrid 1985, p. 151. 195 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez Locura y creatividad María José Recimil López. Psiquiatra; Isabel García Lado. Psiquiatra. Complexo Hospitalario Ourense. Ramón Area Carracedo. Psiquiatra. Complexo Xeral-Calde. Lugo. «...had he been a stable and equable man, he could never have inspired the nation. In 1940, when all the odds were agaist Britain, a leader of sober judgment might well had concluded that we were finished.» Anthony Storr, Churchill: The Man. El viejo tópico de la asociación entre genio y locura se plantea actualmente en términos de relación entre alta creatividad y enfermedad mental (Hare, 1987). Múltiples enfermedades tanto físicas (tuberculosis, hiperuricemia, distonía de torsión, atopia, miopía, Tourette, demencia fronto-temporal en fases iniciales...) como mentales (espectro bipolar, esquizofrenia, trastornos de la personalidad, abuso de substancias, autismo... ) se han vinculado con elevada productividad artística o científica pero la relación más clara parece haberse establecido entre creatividad, trastornos afectivos y en menor medida rasgos esquizotípicos de la esfera «positiva» (McCreery, 1993; Jackson, 1991;Weinstein & Graves, 2002). Introducción histórica La primera mención explícita a la asociación entre la «locura» y los más altos logros humanos ha sido atribuida tradicionalmente a Aristóteles: «¿Por qué razón todos aquellos que han sido hombres de excepción, bien en lo que respecta a la filosofía, o bien a la ciencia del Estado, la poesía o las artes resultan ser claramente melancólicos...?», aunque la noción de una estrecha relación entre los dioses, la locura y la creatividad estaba ya implícita en muchos mitos y ritos griegos (p. ej. los cultos dionisíacos, ceremonias muy ligadas a los rituales de fertilidad y en las que simbólicamente, el autoconocimiento surgía a partir del caos, la violencia y la destrucción). Tal y como señala Jamison, curiosamente, dichos rituales de muerte y renacimiento se celebraban con carácter cíclico y estacional. 197 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo A lo largo del siglo XX se han sucedido los intentos de abordar de forma sistemática y mediante métodos científicos esta compleja cuestión. A su vez, dichos métodos de estudio pueden subdividirse en dos tipos: Subtipos de estudios 1. Biográficos. Realizados a partir de biografías y autobiografías de sujetos célebres. Un tanto obsoletos en la actualidad debido a serios problemas metodológicos. 2. Estudios empíricos controlados que evalúan creatividad en muestras tanto de enfermos mentales como de sujetos normales y sus respectivas familias así como de los propios procesos creativos en pacientes y controles. Estudios biográficos Las primeras aportaciones corresponden a Havelock Ellis (1904) y LangeEichbaum (1932). La metodología sistemática retrospectiva se perfecciona en la segunda mitad del siglo XX con estudios sistemáticos como los de Adele Juda (1949, 1953) que investigó a lo largo de 26 años una muestra de 19.000 sujetos (varones de lengua alemana de «la más alta capacidad mental» y sus familias) encontrando entre artistas y científicos creativos una prevalencia tres veces superior de esquizofrenia y diez veces superior de psicosis maníaco-depresiva. Slater hy Meyer (1959) enfatizaron la relevancia de trastornos psiquiátricos menores en personalidades prominentes que habían pasado inadvertidos hasta entonces. Posteriormente (1978), se publicó el libro de Becker «Mad Genius Controversy» donde, basándose en toda la literatura publicada hasta 1940, describía en detalle la polémica entre quienes consideraban al genio la más sublime expresión de la humanidad y quienes lo reducían a una forma de aberración mental. Schildkraut et al (1990) estudiaron a los 15 miembros de las escuela de expresionistas abstractos de Nueva York, descubriendo que nueve (entre ellos Pollock, Motherwell, de Kooning, Rothko y Gorky) habían padecido trastornos afectivos o abuso de substancias, seis habían recibido tratamiento psiquiátrico, tres habían sido hospitalizados por motivos psiquiátricos, dos se habían suicidado (Rothko y Gorky) y otros dos (Pollock y Smith) murieron en accidentes de tráfico que se han interpretado como posibles suicidios. En resumen, una tasa de trastornos afectivos 10 veces superior a la normal y una tasa de suicidios trece veces superior. Ludwig (1992) halló una elevada tasa de suicidios (18%) en la muestra de poe- 198 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez tas de su revisión biográfica de 1005 famosos artistas, escritores y otros profesionales del siglo XX, liderando aquéllos junto con los músicos el grupo de mayor morbilidad psicopatológica en su comparación entre distintas profesiones. Jamison (1989) en su artículo de revisión de las biografías, autobiografías y registros clínicos de poetas británicos e irlandeses del siglo XVIII halla una alta proporción de trastornos afectivos (una probabilidad treinta veces superior de padecer la enfermedad maníaco-depresiva, veinte veces superior de haber sido institucionalizados y cinco veces superior de haber cometido suicidio respecto a sus contemporáneos) que afectaron a nombres tan ilustres como Blake, Scott, Coleridge, Shelley, Keats, Chatterton, Byron.... Posteriormente, la misma autora retomará la cuestión en el capítulo correspondiente (Manic-Depressive Illness, Creativity and Leadership) del libro de consulta Manic Depressive Illness (Goodwin & Jamison, 1990) y en su monografía Touched With Fire: Manic-Depressive Illness And The Artistic Temperament (1993) así como otros artículos (1995). Aunque la autora manifiesta reiteradamente su convencimiento de que la mayor carga de enfermedad afectiva recae sobre los artistas, sobre todo escritores (particularmente poetas) y músicos y la menor sobre los científicos también ha investigado sobre la prevalencia de dicha enfermedad en prohombres políticos y militares (Napoleón, Alejandro Magno, Cromwell, Lincoln, Roosevelt, Churchill, Mussolini) así como reformadores religiosos (durante los episodios maníacos son frecuentes los raptos extáticos, las conversiones religiosas inopinadas y las vivencias de fusión con el cosmos –la temática religiosa es la más común tanto para los delirios como para las alucinaciones– 32%) como Lutero, Santa Teresa, San Francisco, George Fox, Sabbatai Sevi o Swedenborg (para muchos otros autores, esquizofrénico). Aún reconociendo Jamison las graves dificultades metodológicas (debido a la imposibilidad en muchas ocasiones para establecer diagnósticos retrospectivos) que estos estudios implican, se arriesga a presentar listados, admitiendo que todos los que se puedan efectuar, serán necesariamente incompletos. Listado abreviado de Jamison de artistas con probable ciclotimia, depresión mayor o PMD. Poetas Artaud, Baudelaire, Blake, Byron, Coleridge, Eliot, Hölderlin, Mayakovsky, Musset; Pasternak, Pavese, Poe, Pound, Pushkin, Shelley, Dylan Thomas, Whitman, Plath, Berryman, Lowell, Sexton. 199 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Escritores Andersen, Balzac, Goethe, Cabrera Infante, Dickens, Faulkner, Fitzgerald, Gogol, Gorki, Greene, Hemingway, Hese, Ibsen, James, Melville, Stevenson, O´Neill, Stindberg, Tolstoi, Williams, Woolf, Zola. Compositores Berlioz, Bruckner, Elgar, Händel, Gesualdo, Mahler, Mozart, Mussorgsky, Rachmaninoff, Rossini, Schumann, Tchaikovsky, Cobain, Mingus, Parker, Porter, Powell, Simone. Pintores Gauguin, Géricault, Van Gogh, Gorky, Kirchner, Miguel Ángel, Munch, Pollock, Rothko. Estudios biográficos Post (1994) publicó un estudio sobre las biografías de 291 hombres mundialmente famosos incluyendo científicos, compositores, artistas, políticos, pensadores y escritores. Los científicos tenían la prevalencia más baja de anormalidades psíquicas pero sólo estaba completamente ausente en un tercio (0% psicosis, 13% ansiedad, 33% depresión), incrementándose progresivamente a partir de éstos en compositores, políticos, artistas y pensadores hasta los escritores (15% psicosis, 14% ansiedad, 72% depresión). El mismo autor, en 1996, replicó el mismo método revisando las biografías de 100 escritores británicos y norteamericanos descubriendo psicopatología en 93 de los 100 escritores. Contrariamente a lo encontrado por Jamison, los poetas gozaban de una estabilidad relativa con tasas inferiores de trastornos de la personalidad, depresión, alcoholismo y psicopatología global que novelistas y dramaturgos aunque aventajaban a éstos en bipolaridad y tendencias suicidas. Los más afectados, los dramaturgos. 200 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez Listado de Post Scientist Composers Mild Marked Severe None Mild Marked Severe Bernard Boole Brunel Dalton Edison Ehrlich Einstein Faraday Gauss Lyell Pavlov Babbage Darwin Hamilton(WR) Helmholtz Liegib Lister Mach Pasteur Röntgen Rutherford Schrödinger Tyndall Bell Bohr Boltzmann Galton Mayer(R) Mendel Metchnikoff Michelson Bartok Brahms Busoni Chabrier Hindemith Janacek Offenbach Smetana Shostakovich Bizet Britten Debussy Donizetti Dvorák Fauré Franck Gerschwin Léhar Liszt Meyerbeer Prokofiev Ravel Strauss (J) Strauss (R) Sullivan Verdi Chopin Grieg Mahler Mendelssohn Rimsky-Korsakov Rossini Schoenberg Sibelius Stravinsky Wolf Berg Berlioz Bruckner Elgar Falla Gounod Martinú Moussorgsky Puccini Rachmaninoff Reger Satie Schumann Scriabin Tchaikovsky Wagner 24.4% 26.7% 17.8% 17.3% 32.7% 19.2% 30.8% Politicians Artist Asquith Ben Gurion Bethmann-Hollweg Garibaldi Lenin Mao-Zedong Masaryk Mazzini Nkrumah Poincaré Roosevelt (FD) Sun-Yat-Sen Adenauer Cavour Chiang Kai Shek Churchill Clemenceau Gambetta Gladstone De Gaulle Lloyd George Mussolini Nasser Nehru Palmerston Parnell Peel Perón Pilsudsky Stalin Vnizelos Bismark Braque Bülow Corot Disraeli Daumier Hitler Derain Kernal Ataturk Liebermann Lincoln Pissarro O’Connell Sargent Woodrow Wilson Cornelius Böcklin Degas Corinth Delacroix Giacometti Hodler Ingres Kaulbach Matisse Klee Monet Manet Rodin Menzel Whistler Mondrian Renoir Rousseau (Le Douanier) Schiele Seurat Spitweg Cézanne Courbet Enser Epstein Friedrich Gauguin John Kandinsky Kokoschka Modigliani Munch Picasso Rivera Rossetti Sickert Turner Utrillo Van Gogh 26.1% 41.3% 17.4% 29.1% 37.5% 14.6% 201 18.8% VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Thinkers Acton Adams Feuerbach Foucault Frazer Herzen Herzl Michelet Mommsen Moore (GE) Plekhanov Santayana Strauss (DF) Sapir Buber Carlyle Ellis (H) Emerson Flinders Petrie Freud Heidegger Jung Macaulay Mill (JS) Sainte-Beuve Schliemann Schopenhauer Spengler Treitschke Weber (M) Whitehead Writers Bakunin Maupassant Chekov Cornte France James (W) Hauptmann Kierkegaard Melville Newman (Card) Orwell Nietzsche Marx Proudhon Ruskin Russell Tocquevillle Toynbee (A) Watson (JB) Turgenev 28.0% 36.0% 26.0% 2.0% 10.0% Balzac Bennett Brecht Camus Dickens Dumas Conrad Dostoevsky Laurner Gide Gogol Hemingway Gorky Joyce Hardy Kafka Hugo Kipling Huxley (A) Lawrence(DH) James (H) Mann (T) Maugham (S) Manzoni Pasternak Proust Pirandello Sartre Shaw Scott Fitgerald Thackeray Stendhal Trollope Strindberg Tolstoy Zola Waugh (E) Wells Wilde 42.0% 46.0% Wills (2003) investigó el material biográfico correspondiente a 40 músicos americanos de jazz encontrando cifras similares a las de otros trabajos: (28.5% de trastornos afectivos, 10% de psicosis, 27% de alcoholismo) excepto por lo referido a abuso de drogas ilegales, pues un 52% de los músicos de la muestra habían sido en algún momento adictos a la heroína. Estudios empíricos Karlson (1981, 1984), en Islandia, encontró relación entre creatividad, elevado desarrollo intelectual y número de ingresos en hospitales psiquiátricos. Andreasen (1987) estudió una muestra de 30 escritores americanos (participantes en el taller de escritura de la universidad de Iowa, algunos muy famosos y otros apenas conocidos) encontrando que un 80% de la muestra cumplía criterios para un trastorno afectivo mayor frente a un 30% de los controles, cifra también mucho más alta que la de la población general (5-8%). La autora investigó igualmente a familiares en primer grado de controles y escritores descubriendo en éstos últi202 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez mos una prevalencia mucho más alta de trastornos psiquiátricos que en los familiares de controles, siendo también mucho más creativos. Puesto que controló el factor inteligencia que era similar en escritores y controles, no podía atribuirse a éste la variación en cuanto a creatividad. Jamison (1989) realizó una investigación sobre 47 artistas y escritores británicos contemporáneos de renombre. El 38% había recibido tratamiento por padecer un trastorno afectivo, constituyendo los poetas el grupo más afectado por la depresión y los únicos que recibían fármacos antimaníacos, a pesar de lo cual un 89% de la muestra general describía cambios bruscos de humor en relación con episodios de intensa creatividad precedidos por la disminución de las necesidades de sueño y asociados a sentimientos de euforia, entusiasmo, energía, bienestar, fluidez de pensamiento, etc. Sin embargo, otras conductas asociadas a la hipomanía (despilfarro, promiscuidad y desinhibición sexual...) sólo se registraron en una minoría. La autora conjetura que existirían dos tipos de relación entre estados de ánimo y creatividad, la de aquéllos que experimentan formas más suaves de hipomanía que no requieren tratamiento y en los que coincidiría el mayor bienestar anímico y el periodo creativo y los que sufren hipomanías más severas o manías francas, quienes, por otra parte requieren tratamiento, y en los que el periodo creativo (tres o cuatro meses antes) no coincide con el de mayor bienestar. Akiskal & Akiskal (1988) entrevistaron a veinte reconocidos escritores, pintores, escultores y poetas europeos: dos tercios mostraban tendencias ciclotímicas o hipomaníacas recurrentes y la mitad había padecido en algún momento depresión mayor. Los Akiskal encontraron que es entre este espectro bipolar moderado donde se dan las condiciones más adecuadas para el liderazgo y la creatividad. En colaboración con Evans, detectaron las mismas tendencias en músicos de blues vivos. En otro trabajo, Akiskal & Akiskal (1988) evaluaron la creatividad artística y la criminalidad en un grupo de 750 pacientes psiquiátricos, divididos en cuatro subgrupos: esquizofrénicos, esquizoafectivos-bipolares I, bipolares II-III y depresivos unipolares, hallando que el grupo 2 presentaba el índice más alto de criminalidad y el 3 el más alto de creatividad. Los autores señalan que la desorganización esquizofrénica impediría tanto la organización como la planificación necesarias tanto para la actividad artística como para la criminal y los deprimidos demasiado inhibidos para implicarse en ninguna. En una hipótesis similar a la de Jamison suponen que el autocuestionamiento y la reflexión propios de la fase depresiva son el germen de las ideas creativas que brotan con la hipomanía. 203 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Richards et al (1988) aplicaron una escala de creatividad de su autoría, Lifetime Creativity Scale a un grupo de 17 maníaco-depresivos, 16 ciclotímicos y 11 familiares en primer grado de éstos y los compararon con 15 controles normales y 18 pacientes psiquiátricos sin historia personal o familiar de trastornos afectivos mayores, ciclotimia, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia o suicidio y descubrieron que tanto pacientes afectivos como familiares eran más creativos que los controles, los familiares en mayor grado que los enfermos y los ciclotímicos presentaron puntuaciones muy próximas a las de los familiares por lo que concluyeron que las formas moderadas, menores o subclínicas representarían una ventaja evolutiva en términos de creatividad aumentada. En un segundo estudio (1992), compararon depresivos unipolares con y sin historia familiar de trastorno bipolar. Resultaron más creativos los que tenían antecedentes de bipolaridad. Ludwig (1994) estudió la patología psiquiátrica en un grupo de 59 mujeres escritoras y un grupo de 59 controles hallando cifras más elevadas en las escritoras tanto de trastornos del estado de ánimo como de abuso de substancias, ataques de pánico, ansiedad general y trastornos de la alimentación. También encontró cierta evidencia de heredabilidad de la creatividad. Schuldberg et al (1988) midieron en estudiantes universitarios la relación entre algunos componentes de la creatividad y rasgos esquizotípicos de la personalidad mediante la escala de Chapman encontrando un rendimiento significativamente superior al del grupo control en esquizotípicos aunque al no correlacionar los rasgos esquizotípicos con «pensamiento divergente» (un tipo de pensamiento en el que se barajan múltiples soluciones a un problema y finalmente se descubren múltiples soluciones válidas), el autor sospecha que quizá la creatividad esté más vinculada a factores afectivos que a los más propiamente esquizotípicos. En un segundo estudio, este mismo autor concluye que la sintomatología afectiva tiene más importancia que los procesos primarios del pensamiento a la hora de determinar la capacidad creativa. Claridge & Beech (1995), McCreery (1993) y Jackson (1991) han señalado la relación entre rasgos esquizotípicos, creatividad y experiencias espirituales profundas. 204 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez Hipótesis explicativas de las relaciones entre creatividad y enfermedad mental Arieti (1976) propone la expresión «proceso terciario» para designar una especial combinación de mecanismos primarios y secundarios «... en lugar de rechazar lo primitivo o lo que es arcaico, obsoleto o inhabitual, la mente creativa lo integra junto con los procesos lógicos normales en una especie de síntesis mágica en la que lo nuevo emerge». Arthur Koestler (1964) escribió que «todo acto creativo implica una regresión a etapas más primitivas mientras otros procesos tienen lugar simultáneamente a nivel de la mente consciente. La capacidad de regresar, más o menos a voluntad a los juegos del subsuelo sin perder contacto con la superficie, parece ser la esencia de lo poético y de casi cualquier otra forma de creatividad». Tal como Jamison señala, desde los antiguos griegos, se admite que la actividad artística y la creatividad la integración de procesos irracionales profundos con procesos lógicos superiores. Por otra parte, las características emocionales, cognitivas y perceptivas de los estados hipomaníacos (inquietud, irritabilidad, grandiosidad, aceleración de los procesos asociativos, pensamiento divergente, etc) son las que, en mayor grado comparte la experiencia creativa. Esta misma autora menciona los estudios de Guilford (1957) sobre la naturaleza de la creatividad. Este autor considera que el pensamiento creativo se divide en cuatro componentes, uno de los cuales (la fluidez del pensamiento) se subdivide a su vez en otros cuatro. Componentes del pensamiento creativo según Guilford 1. Fluidez de pensamiento: a) Fluidez de palabras: capacidad de decir palabras que contengan una determinada letra o combinación de letras. b) Fluidez de asociaciones: producción del mayor número de sinónimos posibles de una palabra en un tiempo dado. c) Fluidez expresiva: producción y rápida yuxtaposición de frases. d) Fluidez ideativa: capacidad de elaborar ideas que cumplan determinados requisitos en un tiempo dado. 2. Flexibilidad espontánea (capacidad de imaginar gran variedad de ideas y de cambiar de categorías). 3. Flexibilidad adaptativa (capacidad de generar soluciones inusuales). 205 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 4. Pensamiento divergente en lugar de convergente (una única respuesta válida). Todas estas capacidades se encuentran probablemente incrementadas durante los episodios hipomaníacos. Otros autores (Stenberg, Andreasen) han hecho hincapié en otras peculiaridades del pensamiento maníaco como la tendencia al pensamiento combinatorio (síntesis significativa de información previa dispar) y a la sobreinclusión conceptual, es decir, la ampliación o cambio de los límites conceptuales. Desde el punto de vista emocional, Jamison sugiere que la experiencia melancólica, bruscamente sustituída por estados maníacos de gran intensidad y expansividad permiten al individuo acceder a grados más profundos de introspección que pueden culminar, bajo determinadas circunstancias, en la creación de una obra artística. Lo aprendido y vislumbrado durante las fases de depresión, puede ser utilizado, gracias al empuje maníaco para conferir mayor sentido y profundidad a la propia experiencia. Weinstein & Graves (2002) en un artículo sobre creatividad y esquizotipia aportan interesantes hipótesis que podrían iluminar el trasfondo neurológico de esta asociación. Estos autores postulan que la creatividad y los rasgos esquizotípicos estarían vinculados en su origen con una alteración en el procesamiento semántico que favorecería que asociaciones semánticas más infrecuentes o más globales pudiesen acceder a la conciencia debido a una relajación en la censura que sobre estas asociaciones ejerce el hemisferio izquierdo ante una hiperactividad del hemisferio derecho. Estas diferencias en cuanto lateralidad hemisférica podrían ser tanto anatómicas como funcionales. Sugieren también que la creatividad estaría en relación con la capacidad de utilizar información no consciente «intuitiva» y de favorecer un estado atencional no consciente y global en cuyo mantenimiento estaría implicado el lóbulo frontal derecho en lugar de una atención focal y deliberadamente consciente. Kaplan (1988) plantea una hipótesis similar relacionando creatividad y dominancia hemisférica al sugerir que en los momentos de gran actividad creativa se produciría una mayor sincronización interhemisférica, lo que permitiría el flujo de imágenes y fantasías hacia la conciencia desde un hemisferio derecho relativamente más activo. Para este autor, la creación reside en la capacidad de combinar funciones visuales y verbales en síntesis globalmente armoniosas y emocionalmente significativas, por lo que la integridad de las estructuras de coordinación interhemisférica como el cuerpo calloso sería esencial. 206 Mesa 3: Antropoloxía. Mesa in memoriam do Profesor Antonio Rodríguez Ludwig (1995) describe un rasgo de personalidad común a todos quienes desarrollan esfuerzos intelectuales de alto nivel (psychological unease) que podría traducirse como insatisfacción o malestar psicológicos y que él define como tendencia a la inquietud emocional, al inconformismo intelectual, a la búsqueda incansable de respuestas. Post (1996) en esta misma línea, apunta que el torbellino emocional desencadenado por acontecimientos estresantes (particularmente duelos u otro tipo de pérdidas reales o potenciales) precipita un hiperactividad sostenida de las redes neurales, que, al mantenerse en el tiempo, (p.ej. en individuos con tendencias ansioso depresivas) desembocarían en cambios en la distribución y cualidad de las sustancias neurotransmisoras, según Delvenne (1990) más acusadas en las áreas del lenguaje del hemisferio dominante. Post incluso sugiere que estos cambios pueden ser autoprovocados, es decir, no sólo causados por eventos externos, sino originados por el propio frenesí imaginativo. Dissayanake, en su libro What is art for? desarrolla una hipótesis respecto al valor del arte desde un punto de vista bioevolutivo. A partir de planteamientos antropológicos, propone que la función principal del arte era contribuir a la celebración de rituales comunitarios física y emocionalmente gratificantes y, por lo tanto, al reforzamiento de conductas evolutivamente valiosas por cuanto fomentaban la cohesión grupal y reducían la ansiedad. La carencia en las sociedades industriales modernas de un sistema de creencias compartido y de superestructuras míticas homogéneas otorga al arte una posición de privilegio como única vía de acceso culturalmente permitida en un mundo fragmentado y profano hacia lo sagrado y trascendente. Las intensas experiencias religiosas o espirituales, que frecuentemente se manifiestan en los trastornos psiquiátricos podrían facilitar que aquellos enfermos con talento artístico las canalizasen actuando como vehículos de las mismas al generar «símbolos de trasformación cultural» que expresan y aun tiempo alivian el sufrimiento existencial del conjunto social. 207 Mesa 4 Bioloxía e psicoanalise Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise Confluencia Jung-Klein Enrique Galán Santamaría Psicoanalista. Fundación C.G. Jung. «Con ocasión del IV Congreso Internacional de Psicoterapia en Barcelona en 1958 (…) me encontré, en casa del Profesor Sarró, con Erich Neumann, el más ilustre discípulo de Jung, cuya obra yo admiraba profundamente. Cuando le dije que el psicoanálisis de la escuela de Melanie Klein, sin saberlo, estaba tendiendo un puente entre el psicoanálisis ortodoxo y las derivaciones de la corriente junguiana en la obra del propio Neumann, asintió, pero noté en su rostro una expresión de sorpresa. Ignoraba entonces que él –que desgraciadamente iba a fallecer poco tiempo después sin terminar su obra– en aquellos momentos estaba escribiendo un libro, Das Kind, «El niño», que se publicó sin terminar y en el cual, también por parte de la corriente junguiana, se redescubre la importancia de las primeras relaciones constitutivas y su trascendencia en el futuro del ser humano» (Rof, 1972:32). Las páginas que siguen intentan desplegar el contenido de esta anécdota personal del Dr. Rof Carballo. Repetida en otros textos suyos (Rof, 1975:129) es un indicio inequívoco no sólo de su nivel de información y reflexión sino también de la evolución de la psicología profunda a lo largo del siglo con el que nace. Un desarrollo que se produce dentro de una transformación general de la consciencia occidental en las áreas del conocimiento –ciencias, filosofía–, la sensibilidad –artes, técnicas– y la conducta –moral, política– de individuos y grupos. Dicha transformación, por su profundidad y extensión, es un hecho espiritual de primer orden, luminoso y oscuro, que Juan Rof intenta perfilar en su extensa obra, articulada como él mismo cuenta, según tres grandes ejes, esas «fidelidades secretas» que operaron a lo largo de su vida: (1) Considerar la ciencia y el arte como «las dos alas de una posición en el mundo que nos lleva a la verdad compleja de la existencia y, el camino, nunca decepcionante, de un alto goce de vivir, inmune a todo desánimo»; (2) «Conservar en lo posible las virtudes de lo indecible, (…) evitar la posición dogmática, la instalación»; y (3) La «recuperación de lo desdeñado»– problema tanto como solución. (Rof, 1993:36). Quienes conocemos, aunque sea fragmentariamente, la obra de nuestro autor, sabemos hasta qué punto es verdad su aseveración. Las miles de páginas dedicadas a exponer los conocimientos científicos relevantes para su investigación psicosomática, su atención a los procesos artísticos como un modo de conocimien- 211 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo to que trasciende las dicotomías dejadas por las ciencias a su paso, la apertura constante al misterio de lo real y los enigmas con los cuales nos hacemos con y en él, de modo personal y colectivo, la intuición del equilibrio secreto que mantienen el crecimiento y la degradación nos ayudan a sus lectores a captar ese «trasiego fronterizo con la realidad velada» (Ibid.:37) al que dedicó esa fructífera biografía de «un médico que empezó su vida clínica como anatomopatólogo, [y que] ahora, al cabo del tiempo, [tiene] que ocuparse en problemas de teoría del conocimiento, de epistemología y de patología social» (Ibid.:35). Una mirada, la de Rof Carballo, capaz de descubrir el significado tanto de una sutil imagen vista por el microscopio como de la dinámica abstracta manifestada en las creaciones del hombre. Juan Rof Carballo y el psicoanálisis en España Es sabido que el psicoanálisis es un paradigma psiquiátrico que se fundamenta en la hipótesis de una vida psíquica inconsciente y que actúa clínicamente como una psicoterapia, una curación por la palabra. Creado por Sigmund Freud coincidiendo prácticamente con el inicio del siglo XX, es la compensación lógica de la obra de su contemporáneo Kraepelin, que inaugura la psiquiatría nosológica y organicista actual. La relación de amor y odio entre estos dos paradigmas psiquiátricos a lo largo del siglo constituye el entramado de la concepción occidental, pero de hecho universal, de la psique humana en nuestros días, su psico(pato)logía, por usar el término de C. Castilla del Pino. Por lo tanto, si queremos comprender el papel del psicoanálisis en España debemos echar un somero vistazo a la psiquiatría del país donde va a integrarse profesionalmente. Una psiquiatría sujeta en parte a los vaivenes históricos de su desarrollo desde la obra pionera de Pinel en 1800 y en parte a las condiciones propias de nuestro país. Como recuerda un historiador de la psiquiatría española, «la posición ideológica del médico español estaba aún en el siglo XIX (…) cargada de múltiples conflictos espirituales, causados por la actitud dogmática de la Iglesia Católica frente a los progresos y fundamentos de la medicina, así como frente a la presentación de la enseñanza general de las enfermedades, campo en el que actuaban la neurología y la psiquiatría. Además, la adaptación espiritual del médico estaba inhibida por la falta de bibliografía y la carencia de intercambio científico con el resto de Europa» (Dieckhöfer, 1984:121). Podemos entender así las dificultades que han tenido que superar los psiquiatras, no sólo del siglo XIX, para enfrentar el oscurantismo, teñido de superstición, milagrería y ocultamiento, que conformaba la respuesta social a la locura individual en nuestro país. Aunque el primer asilo psiquiátrico del mundo es el levantado por el Padre Jofré en Valencia en 1409, donde se dispensaba un tratamiento moral fundamentado en 212 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise el senequismo y el cristianismo, y contamos con autores como F. Vallés, adalid de la curación de la palabra, Huarte de San Juan con su penetración psicológica, o incluso Andrés Piquer, médico de Fernando VI y Carlos III, el primero en hablar de affectus melancholico-maniacus, la psiquiatría científica en nuestro país se ve obligada a nutrirse en un primer momento de la psiquiatría francesa (Pinel, Esquirol, Morel, Gueslain) para volver un poco antes de la I Guerra Mundial sus ojos a la alemana (Kraepelin, Bleuler, Jaspers, Kretchmer, Bumke, Schneider, Gruhle, Weitbrecht) y, en el campo del psicoanálisis, Freud, Adler, Jung como creadores de escuela. Entre los «afrancesados» españoles exiliados en París entre 1813 y 1833, se encontraban dos médicos que se formarían en la pujante psiquiatría postnapoleónica: Orfila y su discípulo Pedro Mata. Son ellos quienes traen a nuestro país, a su vuelta, los conocimientos teóricos y clínicos que permitirán dar los primeros pasos en la delimitación de las enfermedades mentales y sus tratamientos específicos. Pedro Mata, abanderado de la psiquiatría forense, formará a los psiquiatras que crearán escuela: Giné y Partagás en Barcelona y Esquerdo en Madrid. Mientras en los primeros manicomios provinciales, que empiezan su andadura en los años de la década de 18501 con una dirección administrativa y un tratamiento en manos de religiosos, el médico resultaba «una figura decorativa e incluso molesta», y donde incluso en el «manicomio modelo» de Santa Isabel, en Leganés, «la asistencia médica brillaba por su ausencia» (Ibid.: 106), en las clínicas privadas que surgen entonces la medicina será dominante. El frenopático entierra al manicomio. Las primeras clínicas psiquiátricas nacen en Barcelona2 e inician unos estudios que no se contemplaban en las Universidades. A. Pujadas es el primer director de S. Baudilio del Llobregat y el único español en las convenciones psiquiátricas europeas de entonces, partidario del non restraint anglosajón. Giné y Partagás, director de Nueva Belén, donde se aplican tratamientos higiénicos, farmacológicos y psicológicos, funda la primera escuela de psiquiatría en nuestro país, representada perfectamente por A. Galcerán, su sucesor en la dirección de Nueva Belén y posterior director de San Baudilio, y a quienes se debe la primera publicación periódica psiquiátrica, Revista Frenopática Barcelonesa (1881) y la convocato- 1 Salamanca (1851), Mérida, Valladolid y Madrid (1852), Sevilla, Toledo (1853), Granada (1855), Zaragoza (1859), Cádiz (1862), Teruel (1864) 2 Torre Lunática (1844), San Baudilo del Llobregat (1854), Nueva Belén (1857), Instituto Frenopático (1863). 213 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo ria del primer congreso de psiquiatría en España (1883). En el Instituto Frenopático, por su parte, los psiquiatras T. Dolsa y P. Llorach aplican la electroterapia y la hidroterapia, utilizando para la investigación la fotografía –como Esquirol, Morel o Gueslain–. Se trata en todos los casos de psiquiatras somaticistas, formados en Higienismo y Medicina Legal, cuya máxima preocupación es proporcionar tratamientos médicos a enfermos diagnosticados de las variables patologías mentales, enfrentándose así tanto a la tradición manicomial del encierro indiferenciado y la exhortación religiosa como a la visión popular de la locura. Las propuestas científicas elaboradas en clínicas privadas que van abriendo una brecha en el mundo universitario también se encuentran en la obra de los médicos de algunos manicomios. Es el caso de J. B. Peset y Vidal, director del manicomo P. Jofré, donde imparte lecciones clínicas y realiza una investigación anatómica que finalmente se revelará inútil. Fruto de esas investigaciones es su Patología psicológica (1859), que establece una nosología sintomática de fundamento psicológico. Junto al libro posterior de Giné, Ensayo teórico-práctico sobre la homología y la heterología frenopática (1887), más conocido, constituyen las primeras obras de referencia en nuestro idioma para la formación de los psiquiatras. En Madrid, la Clínica del Dr. Esquerdo potenciará la constitución de la psiquiatría científica, impulsada por Valle y Aldabalde, en maridaje con la psicología experimental desarrollada en el laboratorio dirigido por L. Simarro. Discípulo de éste, y formado con Kraepelin, Alzheimer y Ramón y Cajal, Achúcarro será una figura central, a pesar de su temprana muerte. Como recuerda Dieckhöfer, «bajo la dirección de Giné y Galcerán Garcés, en la ciudad de Barcelona, y la de Simarro y Achúcarro, en Madrid, se constituyen las primeras escuelas nacionales de psiquiatría en tierra española, las cuales recibieron influencia también de otros especialistas en disciplinas afines, por ejemplo Ramón y Cajal en el campo de la neuroanatomía y Marañón en el campo de la medicina interna» (Ibid.: 152). De esas escuelas saldrán los psiquiatras que impulsarán el psicoanálisis en España: E. Mira y López en Barcelona y J.M. Sacristán en Madrid. La historia del psicoanálisis en nuestro país es, como señala uno de sus pocos investigadores, «rocambolesca» (Llor Moreno, 2000: 305). Su aparición resulta sorprendente vista su evolución posterior. La primera noticia que se tiene de Freud en este país es la publicación en dos revistas médicas: Revista de Ciencias Médicas (Barcelona, 10/2/1893) y Gaceta Médica de Granada (febrero y marzo de 1893), de «Mecanismos psíquicos de los fenómenos histéricos», firmado por Breuer y Freud, que ve la luz un mes antes en la Wiener Med. Blätt, y que hoy conocemos como la «Comunicación preliminar» de los Estudios sobre la histeria, publicado originalmente dos años después. No se sabe quién tradujo ese texto 214 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise ni las razones de su publicación. Lo que no puede negarse es la actualidad científica en esas dos revistas, que revela la de al menos sus suscriptores y compradores. Sea como fuere, el caso es que deben pasar otros cuatro años para que se sepa de Freud en este país. Es también en Barcelona, el año 1897, cuando aparece de nuevo el psicoanálisis. La Gaceta Médica Catalana y la Revista de Ciencias Médicas de Barcelona publican en distintos meses tres artículos, dos de ellos traducciones –alemán y francés–, pero el otro es el primer texto referido al psicoanálisis escrito por un autor español. Se trata de «Psiquismos histéricos», de L. Dolsa, un psiquiatra organicista degeneracionista –el paradigma entonces dominante en la psiquiatría– que considera inútil el psicoanálisis, subrayando la «complicación de tales estudios para llegar al conocimiento exacto de la entidad nosológica» (en Carles Egea, 2000:20). La visión crítica de Dolsa es la compartida por el medio psiquiátrico europeo en aquellos momentos y marca la tendencia general del español en su recepción del psicoanálisis. Incluso los primeros en acoger la teoría e intentar aplicar su práctica manifiestan una y otra vez sus apreciaciones críticas. Debemos recordar que es en 1900 –fecha de publicación de La interpretación de los sueños– cuando se hace notar la influencia del psicoanálisis, primero entre los colegas vieneses de Freud (Adler, Stekel…). A partir de 1907, con la incorporación de Jung, comienza su institucionalización y su expansión europea e internacional, cubriendo una primera etapa hasta la I Guerra Mundial. Ya en este siglo XX, el primer artículo publicado en nuestro país se debe a César Juarros y se titula «Concepto clínico de histerismo». El texto aparece en 1908, año del que se considera el I Congreso de la Asociación Internacional de Psicoanálisis, en Salzburgo. Juarros, especialista madrileño en Medicina Legal y Criminología, con consulta psiquiátrica en el Hospital de la Cruz Roja, escribirá, entre otros temas, varios textos relativos al psicoanálisis, culminando en 1928 con Los horizontes del psicoanálisis, y es el único en considerarse psicoanalista práctico, en 1921. En esos veinte años el psicoanálisis se ha introducido lo suficiente en la medicina, la pedagogía, el derecho, la criminología y la opinión pública ilustrada como para ser objeto de un tratamiento literario: además de Buñuel y Dalí, recordemos las obras de Azorín Brandy, mucho brandy, de 1927, y Cervantes o la casa encantada, de 1931, los dramas de los Machado, Las adelfas, y de I. Sánchez Mejías, Sinrazón, ambos de 1928 y la novela de J.J. Domenchina, La túnica de Neso, de 1929, entre cuyos personajes hay pacientes y analistas y se utiliza el vocabulario psicoanalítico. El punto de inflexión lo constituye la publicación a partir de 1922 de las Obras completas de Sigmund Freud en la traducción, alabada por el mismo Freud, de López-Ballesteros. Como se sabe, debemos a Ortega y Gasset esta iniciativa, que llevó al director de Biblioteca Nueva, A. Ruíz Castillo, a iniciar las gestiones en 215 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 1917 –todavía en marcha la I Guerra Mundial–. La primicia internacional de este proyecto, que pondría en el mercado diecisiete volúmenes entre 1922 y 1934, marca el despegue profesional y social del psicoanálisis en nuestro país. Primero se le presenta como un método más dentro de las técnicas psicoterapéuticas y psiquiátricas y posteriormente se intenta ofrecer una visión general de la teoría. Antes de 1922, en las revistas médicas van apareciendo artículos que dan noticia, con mayor o menor extensión y profundidad, de las propuestas psicoanalíticas de las distintas escuelas que ya entonces existen –Freud, Adler y Jung amalgamados– en su aplicación práctica a la psicoterapia de las neurosis y la psicología experimental –Mira traduce el test de asociación de palabras de Jung con ese objetivo– y en su formulación conceptual como psicología de lo inconsciente o psicología profunda, según la denominación de Bleuler. M. Gayarre, director de Ciempozuelos en 1909 publicará ese mismo año La génesis sexual del histerismo y las neurosis en general, artículo en el que estudia el célebre «caso Dora» de Freud, concluyendo que el psicoanálisis sólo tiene un valor relativo y parcial como terapia. Ortega y Gasset en 1910, en un artículo sobre Baroja, pero sobre todo en Psicoanálisis: ciencia problemática, de 1911, subraya la novedad oxigenante que ha supuesto su aparición para la psiquiatría, pero considera al psicoanálisis más «mito» que ciencia, entendiendo por mito «todo contenido mental indiferenciado que aspira a ejercer la función de concepto o explicación teórica de un problema, pero que no se ha libertado suficientemente del empirismo sensitivo» (Ortega, 1911: 217). La psicoanálisis es por esta razón «ciencia descriptiva» y no «ciencia explicativa» (Ibid.: 237). Ortega inicia su exposición así: «El Dr. Sigmundo Freud es un judío profesor de Psiquiatría en Viena. Esto es ya bastante. Pero según un número considerable de gentes, de médicos jóvenes sobre todo, es mucho más que eso: es un profeta, un descubridor de ciertos secretos humanos, cuya patentización ha de ejercer una profunda influencia reformadora no sólo en la terapéutica de los neuróticos, sino en la psicología general, en la pedagogía, en la moral pública, en la metodología histórica, en la crítica artística, en la estética, en los procedimientos judiciales, etcétera, etc. Según otros, el doctor Freud no es en realidad nada de esto, sino meramente un hombre ingenioso, un hombre charlatán» (Ibid.:219). A casi un siglo de distancia, parece que la figura del profeta ha triunfado sobre la del charlatán, que recaería en su tiempo sobre Lacan. Menos crítico que Gayarre u Ortega es el catedrático Valle y Aldabalde. En 1913 publica El psicoanálisis de Freud, que «puede considerarse como la primera lectura seria, rigurosa y crítica que un psiquiatra español hace de la obra freudiana y es una magnífica introducción a la inmediatas criticas ampliadas que hará seguidamente Fernández Sanz» (Carles Egea, 2000:36). Fernández Sanz fue cier- 216 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise tamente más crítico, y veía al psicoanálisis «ausente de toda lógica» (en Carpintero y Mestre, 1984:45). Desde su primer artículo, El psicoanálisis (1914), hasta el último, Psicoanálisis y lógica (1924), asiste a su evolución, aceptando de él más sus sugerencias teóricas que sus aspectos prácticos. Critica su pansexualismo, considera su vocabulario técnico un «nominalismo» que permite «afirmaciones gratuitas» y como psicoterapia, no le ve una eficacia mayor que la de otras terapias, como las sugestivas de Janet o Babinski, que él prefiere. En esa línea, pero llevándola a su paroxismo, le sigue J. M. Villaverde, quien no sólo cree que la obra de los «tres mosqueteros: Freud, Jung y Jones» tiene poco valor teórico («pura palabrería» sin pruebas que exagera la importancia de la sexualidad), sino que considera su práctica, cuando no peligrosa, corruptora si está en manos inexpertas. Villaverde, que recomendaba tomarse a broma el psicoanálisis, hará una cruzada contra él, tachándolo de «conjunto de disparates», o incluso «engendro de una mente calenturienta» (en Muñoz González, 2000: 103). Villaverde, que tenía un prestigio internacional y publicaba en Suiza y Alemania, sólo expresaba de un modo más desgarrado la postura que otros grandes autores –Ramón y Cajal, Simarro, Marañón– tenían al respecto cuando criticaban la pretendida cientificidad, la complicada práctica o la dudosa moral del psicoanálisis. En el primer artículo español acerca de la recepción del psicoanálisis en España, Historia del desarrollo de las ideas psicoanalíticas, debido a Solís Suárez y Álvarez Blanco y publicado en 1933, se ofrece el siguiente panorama: «Por doquier penetraba y actuaba la doctrina de Freud como un ataque a la generalidad, contra la cual se reaccionaba, al principio, con burlas y risas; luego, con indignación moral, y, finalmente, con la observación de que lo que contiene de bueno no es nuevo y lo que contiene de nuevo es falso» (en Carpintero y Mestre, 1984:86). Frente a estas posiciones, la mayor parte de los psiquiatras madrileños de lo que Dieckhöfer denomina «generación de 1916» (Dieckhöfer, 1984: 153), como Juarros, Achúcarro, J. M. Sacristán, Rodríguez Lafora, Sanchís Banús entre los más conocidos, que han estudiado con Ramón y Cajal neurología y han conocido la psiquiatría kraepeliniana directamente en Múnich en muchos casos, conciben el psicoanálisis de modo mucho más favorable y lo utilizan en la clínica. El papel de Sacristán, director de Ciempozuelos desde 1919 a 1936, es fundamental. Junto a Lafora y Ortega impulsará Archivos de Neurobiología, publicado a partir de 1920, un punto de inflexión no sólo respecto a las publicaciones médicas sino por su papel en la constitución de la psiquiatría española. El primero que desmonta la visión conservadora y negativa del psicoanálisis es Juarros, que se sirve de él como una técnica terapéutica adecuada a los casos más rebeldes, y que explica la «freudofobia» en España como el resultado de la «gazmoñería» y el «miedo a la verdad» en materia sexual, en un país donde los confesores ven en el psicoanálisis una competencia peligrosa. Valora enormemente lo 217 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo que otros critican como «pansexualismo», sigue a Jung en su hipótesis de un inconsciente colectivo, considera que el psicoanálisis debe aplicarse no sólo a la medicina, sino a la pedagogía y la criminología, y afirma que Freud es el «fundador de una nueva ética» (en Carpintero y Mestre, 1984: 48). Por su parte, los psiquiatras agrupados en torno a Sacristán y que publican en los Archivos de Neurobiología, valoran el psicoanálisis como método diagnóstico y terapéutico y como instrumento para la investigación psicológica. Es el caso del propio Sacristán, con su El psicoanálisis como método de exploración del inconsciente (1923) o La técnica del psicoanálisis infantil (1929), en el que se apoya tanto en M. Klein como en A. Freud. Por su parte, Sanchís Banús subraya en La cuestión del psicoanálisis (1924) su utilidad práctica y teórica y la importancia de la sexualidad en la etiología de las neurosis, mientras Rodríguez Lafora, en La teoría y los métodos psicoanalíticos (1923) lo concibe más como método de investigación, complementario a la psicología experimental, que como psicoterapia, y aunque lo considera «una nueva ciencia indiscutible (…) no por eso aceptamos el dogma de Freud en toda su integridad» (en Ibid.: 69). Este eclecticismo y distancia será común en todos los introductores del psicoanálisis en el país, entre quienes se encuentran, además de los citados, Alberca, Gimeno, Santos Rubiano o Prados, del servicio de Sacristán. El caso más claro es E. Mira y López, cabeza de la escuela catalana y el primer catedrático de psiquiatría en España en 1933. Desde 1921 publica casos clínicos tratados con el psicoanálisis y se le debe la primera monografía sobre el psicoanálisis La psicanàlisi (1926), a la que seguirán en años muy posteriores otros libros de presentación pormenorizada de los autores de las principales escuelas psicoanalíticas en un discurso común. Los introductores del psicoanálisis son quienes impulsan las primeras asociaciones psiquiátricas (Asociación Española de Neuropsiquiatras en 1924 y la Liga Española de Higiene mental en 1926), con los Archivos de Neurobiología como órgano de expresión, y quienes invitan a España a Binswanger (1923), Kraepelin (1924) y Ferenczi (1928). La renovación psiquiátrica incide en la legislación y organización de la salud mental en el país e influye en otras áreas ajenas a la medicina, como el derecho, donde autores como Camargo o Jiménez de Asúa elaboran teorías judiciales de base psicoanalítica, o la pedagogía, en la que sobresalen D. Barnés, J. Peinado o J. Jaén. Ninguno de estos psiquiatras, que integran el psicoanálisis en su trabajo teórico y clínico, se ha psicoanalizado. El análisis didáctico, recomendado por Jung en 1910 y establecido institucionalmente en 1918 en el V Congreso de la Asociación Psicoanalítica Internacional de Budapest, será el siguiente paso para la constitución del psicoanálisis en nuestro país. Un paso que darán R. Sarró, que viaja a 218 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise Viena en 1925 para analizarse, cosa que haría, por sugerencia de Freud, con H. Deutsch, y A. Garma, que se traslada en 1927 a Berlín, donde se analiza con Th. Reik. Sarró quedó muy decepcionado de su análisis, interrumpido al año y medio, pero permaneció en Viena trabajando bajo supervisión de los miembros del grupo freudiano, lo que le permitiría conocer, además de a Freud, a Reich, Federn, Rank, Schilder, incluso a Adler y a seguidores de Stekel. Más adelante se autodefinirá como un «freudiano antifreudiano» (Muñoz, 2000:132). Su testimonio es bastante revelador: «Durante mi análisis didáctico no sólo no experimento nuevas vivencias revelacionales que esperaba profundizaran las que había experimentado por mí mismo, sino que llego a la conclusión de que los conceptos básicos del psicoanálisis, que, según Freud, son dos: resistencia y transferencia a las que se puede agregar la reactualización de la relación edipiana, no emanan de la situación psicoanalítica, sino que están superpuestos a ellas por exigencias de la teoría, o mejor hipótesis, sobre la actividad inconsciente de la libido (…). En contradicción con Freud, pretendo considerar las escuelas psicoanalíticas ortodoxas y heterodoxas como un campo unitario y eventualmente complementario» (Sarró, 1987: 14). Sarró volvió a España en 1928 y si bien no se dedicó a la práctica psicoanalítica en sentido estricto, sí alentó la traducción y publicación en la editorial Miracle de los autores no freudianos como Adler o Jung, de quien ya se habían publicado algunos artículos en Revista de Occidente en 1923. Si Sarró se formó en contacto amistoso con los freudianos y antifreudianos vieneses, manteniendo su independencia institucional, Garma se formó en el poderoso Instituto Psicoanalítico de Berlín, dirigido por M. Eitingon, y en 1931 es elegido miembro de la Asociación Psicoanalítica Alemana. Garma vuelve a España en 1931 con la idea de crear un movimiento psicoanalítico regido por las normas de formación internacionales. Frente a Sarró, que le confiesa a Ferenczi en su viaje a España que no ve las condiciones para crear ese movimiento, Garma que había trabajado con Sacristán, Lafora, Prados, etc. en Ciempozuelos, es acogido con agrado y respeto por sus antiguos compañeros y se ocupa de algunas lecciones del curso que impartía Lafora, reseñando sistemáticamente en los Archivos las novedades psicoanalíticas. Su primera tarea es diferenciar el psicoanálisis de la psiquiatría y otras escuelas dinámicas y dar noticia del psicoanálisis desde la experiencia de quien se ha analizado en el Instituto de Berlín. Frente al eclecticismo imperante en la psiquiatría, él expone los criterios ortodoxos e inicia análisis didácticos con Prados y Molina, entre otros que serán posteriormente analistas profesionales. El momento da alas al optimismo, pues «bajo la República, la psiquiatría española conocerá sus años de mayor esplendor. La creación del Consejo Superior psi- 219 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo quiátrico, que preside Lafora, en 1931, supone un fuerte impulso. El Consejo, compuesto por la plana mayor de la comunidad psiquiátrica (Lafora, Fernández Sanz, Germain, Sanchís Banús, Sacristán, Juarros, Jiménez de Asúa, Mira y López, Prados y Guija Morales), llevará finalmente a cabo muchas de las aspiraciones que animaron la fundación de las dos asociaciones más importantes de la psiquiatría en España» (Muñoz González, 2000: 141). La psiquiatría y la psicología, en sus diferentes corrientes, son moneda común en los institutos de investigación psicológica que dirigen Mira –con Sarró como adjunto en su cátedra desde 1933– en Barcelona y Simarro en Madrid. Sin embargo la percepción de Garma es la de una resistencia al psicoanálisis por parte de la psiquiatría, refiriéndose posiblemente a la tendencia eclectizante e independiente de los psiquiatras españoles y al respeto con el que tratan la obra de los disidentes Adler y Jung, anatemizados por el psicoanálisis ortodoxo desde 1910 y 1913 respectivamente, unido a la escasa aceptación y comprensión de los conceptos mayores de «resistencia» y «transferencia». Aún así, «entre 1930 y 1936, el psicoanálisis en España había penetrado completamente en la psiquiatría. Casi cualquier especialista en esta materia había discutido y examinado con mayor o menor profundidad las teorías freudianas. Sus términos se manejaban con fluidez (lo que no implica que se atuvieran fielmente a los conceptos que designaban) y si ya eran pocos los que rechazaban de una manera absoluta sus postulados, y menos los que negaban a Freud cierta autoridad y prestigio científicos, también eran minoría los que decidieron iniciar la aventura psicoanalítica» (Ibid: 173). Se trata de M. Bustamante, J. Solís, J. Molina y M. Prados. Los dos primeros no serán psicoanalistas profesionales en el futuro, pero su formación analítica impregnaría sus investigaciones neurológicas. Los otros analizados de Garma tendrán posteriormente un papel central en el psicoanálisis, el primero en Madrid, en Canadá el segundo. El 18 de julio de 1936 una rebelión militar contra la República inicia la guerra civil que desestructura totalmente la vida española durante tres años, dando lugar a un régimen político que se mira en las experiencias fascista (Italia desde 1928) y nacional-socialista (Alemania desde 1933). La psiquiatría se hace «psiquiatría de guerra», bajo la férula de Vallejo Nágera se instaura una ideología nacionalcatólica y son perseguidos los psiquiatras que se habían significado políticamente. La diáspora del exilio lleva, por citar a los más conocidos, a Mira y López, Ajuriaguerra y Tosquelles a Francia, J. Corominas y Garma se exilian en Argentina, donde este último es uno de los fundadores del poderoso psicoanálisis argentino; Prados cumple el mismo papel en Canadá, Lafora se exilia en México y vuelve a España en 1947, donde se encuentra proscrito en el exilio interior Sacristán. 220 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise Es la hora de López Ibor, crítico desde el principio con el psicoanálisis –su Lo vivo y lo muerto en el psicoanálisis es de 1936– y potenciador de la psiquiatría fenomenológica y nosológica alemana (Jaspers, Bumke, Gruhle, Schneider, Weitbrecht…) y de la psiquiatría organicista. Durante casi treinta años, la psiquiatría española se regirá por los intereses de López Ibor, jefe de fila de la psiquiatría madrileña y española, y de R. Sarró, que ejercerá en Barcelona el mismo poder. Sólo la figura de C. Castilla del Pino desde los años 60 ofrecerá una psiquiatría ajena a esa «vieja psiquiatría» nosológica y nihilista terapéuticamente para elaborar un riguroso sistema «etodinámico» de base psicoanalítica, poniendo a punto instrumentos lógicos para la investigación de la psico(pato)logía. Descabezada la psiquiatría dinámica tras la guerra, el comandante médico J. Molina intenta llevar adelante la organización de un movimiento psicoanalítico en nuestro país. Molina y M. Del Portillo inician a partir de 1949 un contacto con Müller-Braunsweig, desnazificado psicoanalista freudiano alemán, encargado por Jones de recrear en 1950 la Asociación Psicoanalítica Alemana. Acuerdan enviar a la analizada de G. Bally, Margarita Steinbach, a España como analista didáctica, dada su relación con este país, donde había vivido en los años 1921-26 como funcionaria de la Embajada de Viena en Madrid y profesora de alemán de los hijos de Marañón. En 1949 se publica Patología psicosomática. Se trata de la elaboración del curso dado por Rof el año anterior en el servicio de Jiménez Díaz y González Bueno con el título «Modernos aspectos de la Patología psicosomática». Han pasado dos años desde la primera incursión de Rof en la psicosomática, con su artículo «Patología psicosomática y medicina interna». Desde un principio, Rof considera que la aproximación psicosomática se integra dentro de un paradigma más amplio, el de la medicina antropológica de von Weizsäcker, «una medicina que se mueva con igual soltura en las vertientes psicológica y biológica de los problemas clínicos, sin inútiles rivalidades, llena de humanidad» (Rof, 1949:17). Aunque Rof tendrá en cuenta los diferentes paradigmas psicológicos –experimental, conductista, reflexológico, funcionalista–, su referencia fundamental es el psicoanálisis. De ahí que de los treinta y dos capítulos y seis apéndices de este libro fundamental, ocho capítulos y un apéndice, alrededor de 300 páginas de las 1100 que componen esta obra «catedralicia» –como la calificó Ortega– estén dedicadas a la presentación de las teorías psicoanalíticas y a la psicoterapia que de ellas se desprende. En un momento en que se ha decretado la muerte del psicoanálisis, Rof tiene la valentía de exponer con toda claridad su importancia no sólo para la psiquiatría sino para la medicina interna, siguiendo la trayectoria ecléctica que ha caracterizado la recepción del psicoanálisis en España. Lo comenta el mismo Rof al recordar su contacto con la obra de Freud en los años 20, publicación que coincidió 221 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo con la de Proust en nuestro país: Las Obras completas de Freud «fueron, con la obra de Proust, publicada también por entonces, la lectura más fascinante de mis años mozos. En el curso de 1923 a 1924, estudiando Fisiología en Barcelona con Augusto Pi y Suñer –o quizás un poco más tarde allá por el año 1926, no recuerdo bien–, oí el primer curso en España sobre Freud, Jung y Adler. Fue dado por el psiquiatra Mira y López» (Rof, 1972:44). A su vuelta a Santiago ese mismo año, pregunta a su profesor Nóvoa Santos, interesado desde finales del XIX en lo inconsciente y que valoraba la importancia que el psicoanálisis concede a la sexualidad, «¿por qué no se intenta aplicar a la clínica médica las doctrinas de Freud? Como correspondía a mi impertinencia me respondió que antes tenía yo que estudiar bien lo que era el psicoanálisis. Estaba entonces yo infinitamente lejos de pensar que en estas dos frases, pronunciadas casi al azar, iba a encerrarse lo que fuera una gran parte de mi vida» (Rof, 1993: 30). La lectura que hace Rof Carballo de la psicología profunda le lleva a considerar que Jung «es el más amplio y hondo de los psicoanalistas actuales» (Rof, 1949: 962), pues aunque «las ideas de Jung no es fácil que sean admitidas por todos (…) lo que sí creemos que tiene un excepcional interés es ver esta realidad que Jung descubre en el fondo del alma humana, la de que el hombre es ante todo una tendencia a realizar una totalidad» (Rof, 1951: 139). La mera lectura, como bien sabemos, no basta para calibrar en qué consiste el psicoanálisis. Es necesario analizarse para descubrir qué riquezas esconde nuestra psique cuando vamos más allá de nuestra sombra, es decir, de nuestras defensas ante lo inconsciente. Rof verá la oportunidad de analizarse en 1951, gracias a la llegada de M. Steinbach a España comisionada por la internacional freudiana. Ha sido estimulado a ello por I. Matte Blanco, un psicoanalista kleiniano chileno que aprecia en lo que vale su Patología psicosomática. Demos de nuevo la palabra a Rof: «Por aquella época había arribado a Madrid, con el encargo de la Sociedad Psicoanalítica de Berlín de promover el desarrollo del psicoanálisis en España, Margarita Steinbach (…) Formé entonces parte de la media docena de médicos españoles que constituyeron la primera falange de psicoanalistas que en Madrid fueron a formarse con arreglo a las rigurosas normas que ya empezaban a perfilarse en Europa» (Rof: 1993: 33). Desde entonces, Rof alternará su trabajo clínico con el psicoterapéutico, dejando a su paso importantes libros sobre el psicoanálisis y la psicoterapia, además de sus obras mayores de psicosomática, muy atento a los desarrollos en todos esos campos: «Desde el año 1961, en que publico mi libro Urdimbre afectiva y enfermedad, hasta en año 1972, en que aparece el volumen Biología y psicoanálisis, voy alternando en mi práctica profesional la medicina clínica y la psicoterapia» (Ibid.). Margarita Steinbach, analizada por el suizo G. Bally, que sería un gran amigo de Rof, quien sólo tiene para él palabras de admiración y aprecio, trabajó con esa 222 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise media docena de médicos (J. Molina, R. Del Portillo, Rof, C. Zamora, M. L. Herreros, J. Pertejo, M.T. Ruiz, C. Blaise) que el 26 de marzo de 1954 constituyen la Asociación Psicoanalítica Madrileña. Dos semanas después muere en accidente M. Steinbach y sus analizados continúan sus análisis con psicoanalistas argentinos (Garma, Grinberg, Pichon Riviére), franceses (Laforgue) e ingleses (Segal). Cada uno de estos primeros analistas de la posguerra dará lugar a grupos de estudio y formación, entre los que destaca, por su mayor institucionalización, la clínica psicoanalítica Peña Retama, una comunidad terapéutica constituida en 1962 bajo la dirección de J.Molina siguiendo los planteamientos de Maxwell Jones y la clínica Tavistock de Londres. Peña Retama contaba con un instituto de formación, en el que además de los autores clásicos (Freud, Adler, Jung, Ferenczi, Abraham…) se estudia la obra de los psicoanalistas de las relaciones objetales (Fairbain, Klein…) y de los neo-freudianos (Stack Sullivan, Horney, Fromm, Fromm-Reichman…). Se trata de la primera, y creo que única, clínica psicoanalítica en España. Paralelamente, en Barcelona, otro grupo de médicos constituyen alrededor de Sarró el grupo Erasmo para la investigación psicoanalítica, realizando sus análisis en Suiza y Londres. J. Corominas, exiliada en Buenos Aires, pasa en Londres los años 1947-48 becada en la clínica Tavistock, donde empieza a interesarse en psicoanálisis de la mano de Bowlby y Balint, y a su vuelta a Barcelona contacta con el grupo Erasmo, donde P. Bofill, Montserrat, Folch y Pertejo van creando el germen de un grupo psicoanalítico homologado muy influido por el psicoanálisis kleiniano. En 1956 crean la Sociedad Luso-Española de Psicoanálisis, que será aceptada como grupo ibérico en 1959 en el Congreso de Copenhague de la API. Este grupo se escinde en uno español y otro portugués en 1966 y en julio de 1967 la Sociedad Española de Psicoanálisis es aceptado como grupo español por la API, con los analistas ya citados más Rallo, Portillo, Zamora y Ruíz. Al fin el psicoanálisis en España empezaba una dinámica regular. Los años 70 serán muy fructíferos para el psicoanálisis español, que se enriquecerá gracias a la llegada a España en 1976 de importantes psicoanalistas exiliados tras el golpe de estado en Argentina, como Grinberg, representante del psicoanálisis kleiniano, y dinamizadores culturales como O. Massota , que introducirá a Lacan en nuestro país a través de la Biblioteca Freudiana que funda en Barcelona. Rof publicará en 1975 su monografía sobre el psicoanálisis, Fronteras vivas del psicoanálisis. Tiene 70 años y una obra ya importante y básica a sus espaldas, aunque todavía abrirá nuevas vías en las dos décadas que le quedan por vivir. Apegado a su tiempo, la información que ha ido elaborando sobre el psicoanálisis y el desarrollo de la psicoterapia encuentra en este libro una formulación de gran utilidad. Ya no se trata de analizar la psicodinámica de la enfermedad y los entresijos de su noción cardinal de urdimbre, sino de exponer el significado del psi- 223 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo coanálisis en el pensamiento occidental y su relación con las sabidurías orientales. En el ciclo de conferencias que constituyen este libro, Rof analiza las fronteras epistemológica, estética, sociológica y lingüística de la psicología profunda, con la erudición que le caracteriza, concluyendo que «las ‘fronteras del psicoanálisis’ se nos presentan en un mundo, el de nuestros días, que a su vez está ‘en las fronteras’ del hombre, camino quizá hacia ‘un hombre nuevo’» (Rof, 1975:336). Más adelante definirá ese camino como «el cambio que ya desde hacía varios años yo sentía que se iba produciendo en el clima psicoanalítico y que se refería a la introducción, no sólo en el pensamiento psicoanalítico sino también en la medicina, y hasta cabe decir en toda la ciencia, de la consideración epistemológica» (Rof, 1993:34). Jung, Klein y la evolución de la psicología profunda Aunque la confluencia a que se refiere el título de este epígrafe se explicita en los discípulos de Jung y Klein, creo útil ofrecer previamente una panorámica de sus planteamientos y su vocabulario para delimitar sus diferentes ámbitos de investigación, Jung atendiendo a la psicología del anciano, Klein a la del recién nacido. Jung y Klein pertenecen a la misma generación –Jung es siete años mayor y muere unos meses después–, pero parecen desconocer sus obras respectivas, pues en ningún momento se citaron en sus libros. Se da la circunstancia de que la idea de un instinto de muerte, tan importante en la obra de Klein, se debe a una primerísima paciente de Jung, S. Spielrein, de quien la tomaría Freud, con el cual Spielrein se formó como analista. Además, los analistas y protectores de Klein, Ferenczi, Abraham y Jones, fueron en su momento los protagonistas de la deslegitimación y defenestración de Jung. Carl Gustav Jung inicia su vida profesional en 1900 como interno de la Clínica Psiquiátrica Burgöhlzli, adscrita a la Universidad de Zúrich y dirigida a la sazón por E. Bleuler, el psiquiatra que conceptualiza la esquizofrenia y traducido muy pronto a nuestro idioma. A diferencia de Freud, el ámbito de trabajo de Jung son las psicosis a las que trata en medio hospitalario. Es decir, mientras que Freud es un neurólogo, formado en el laboratorio de investigación del sistema nervioso, Jung es un psiquiatra, un alienista, que trata desde un principio con individuos muy conflictuados psíquicamente. En ese momento, el paradigma dominante en psiquiatría es el que ha puesto a punto Kraepelin, quien organiza científicamente el nebuloso discurso psiquiátrico anterior, donde se amalgaman las propuestas de la psiquiatría francesa originada en Pinel y su «tratamiento moral» ya en bancarrota, los planteamientos de una psiquiatría romántica alemana que poco puede conseguir en la práctica aunque aguza la descripción de las historias clínicas organizadas biográficamente y los 224 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise balbuceos de una psiquiatría organicista inaugurada por Griesinger, continuada en la neurología mecanicista que se apoya en el descubrimiento de la sinapsis por Ramón y Cajal. Kraepelin sintetizará la mejor neurología con el espíritu clasificatorio de la nosología de la psiquiatría francesa, la psicología experimental de Wundt y la descripción biográfica de los casos clínicos. Si bien esta psiquiatría supone un gran avance por los programas de investigación que ilumina, no por ello deja de estar afectada por el nihilismo terapéutico que atravesaba toda psiquiatría. La revolución freudiana, que lleva más allá la psiquiatría dinámica francesa (Charcot, Bernheim, Janet) y arrumba en el olvido el degeneracionismo de Morel y Magnan, supondrá un soplo de aire fresco que hará posible una psicoterapia más efectiva que la psicoterapia racional de Dubois o la sugestión hipnótica de Bernheim. El joven Jung comprobará desde muy temprano la esterilidad práctica de la psiquiatría científica –a la que sin embargo ofrecerá junto a su colega y primo F. Riklin un instrumento, el test de asociación de palabras, con su concepción dinámica de la noción de «complejo sentimentalmente acentuado» del kraepeliniano Ziehen– y encontrará en el psicoanálisis, y su concepto central, «lo inconscient», la vía de una mayor comprensión psicológica de las «enfermedades mentales» y, lo que es más importante, una psicoterapia de efectividad indiscutible. El encuentro de Jung y Freud, unidos por una intensa amistad y una estrecha colaboración entre 1907 y 1913, es fundamental para la extensión del psicoanálisis al campo de las psicosis y su expansión en el mundo profesional. Basta recordar que la primera formulación psicoanalítica de la esquizofrenia es el libro de Jung Sobre la psicología de la dementia praecox: un ensayo (1907) y que fue él quien ocupó desde su constitución en 1910 la presidencia de la Asociación Psicoanalítica Internacional, según la idea de Ferenczi. Los problemas de la primera política del psicoanálisis y la ampliación en Jung del concepto de libido –de energía sexual a energía psíquica indiferenciada– y de inconsciente –de un inconsciente compuesto por lo reprimido a un inconsciente colectivo como psique objetiva independiente en su origen de la consciencia– provocó una sonada ruptura entre Freud y Jung en los albores de la I Guerra Mundial. A partir de entonces, el psicoanálisis y la psicología analítica seguirán su propio rumbo, con una psicología diferente de la psique humana –aunque con paralelismos y concordancias que siempre serán señalados por Jung y nunca por Freud– y una terminología específica para conceptos distintos. Aún así, quedan en el psicoanálisis –clásico– algunos términos junguianos como «complejo» o Imago, mientras que muchos conceptos del psicoanálisis serán de uso común en la psicología analítica, que se quiere una profundización de aquél –inconsciente, resistencia, transferencia, proyección y tantos otros–. 225 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Sintéticamente, la psicología junguiana considera que la consciencia está nucleada alrededor del complejo del yo, uno más entre otros complejos, en una relación compensatoria con lo inconsciente personal –el inconsciente freudiano–, el nivel del complejo, y lo inconsciente colectivo, el nivel de los arquetipos como imagos comunes a toda la Humanidad y elaborados consciente y colectivamente en forma de mitologías, religiones, arte, filosofía y ciencias. Si el yo es el centro de la consciencia, el sí-mismo es el centro de la psique, inconsciente incluido. La relación del la consciencia con lo inconsciente, del yo con el sí-mismo, es el «proceso de individuación», autorrealización del sí-mismo y el aspecto psíquico de la maduración personal, gracias al cual el individuo, en un proceso conflictivo, compensatorio y complementario de diferenciación de los pares consciencia/inconsciente e individual /colectivo, construye su biografía, y logra así, mediante la «función trascendente», que articula consciente e inconsciente, ampliar su consciencia, tomar noticia de su totalidad psíquica y captar su sentido vital. Jung atiende desde muy temprano a la «ecuación personal» del investigador y define una tipología ideal basada en las actitudes «extraversión» e «introversión» –según se dirija la libido hacia el objeto externo o el objeto interno– y en las funciones psíquicas, que mantienen una relación compensatoria y complementaria, sensación /intuición –funciones no racionales, es decir, no basadas en un juicio– y pensamiento/sentimiento –funciones basadas en un juicio (de hecho y de valor, respectivamente)–. Esta tipología sirve para caracterizar las posiciones conscientes personales, y sus conflictos con lo inconsciente, y para dar una forma a los conflictos interpersonales. En cuanto a la estructura de la psique, Jung considera que en cada complejo –articulación de representaciones y emociones del sujeto en su relación con el objeto– hay un núcleo arquetípico, y que la dinámica arquetípica, colectiva, propia de la especie humana y resultado de la hominización y la humanización, es autónoma respecto a la consciencia individual, debiendo el individuo ajustarse a esa dinámica interna en un medio espacio-temporalmente determinado. Entre los arquetipos estructurales destaca Jung la «persona» –arquetipo de lo social en cada uno, la autoimagen construida en las relaciones sociales–, la «sombra» –lo inconsciente personal, tanto negativo como positivo–, la sicigia «ánima/ánimus» –contraparte sexual en la psique de cada género actuando desde lo inconsciente– y el «si-mismo» –centro de la psique, dotado de conocimiento y sentido previos a la experiencia personal, a la que dirige–. Junto a los arquetipos estructurales Jung ha analizado con mayor cuidado el arquetipo de la Gran Madre, el Viejo Sabio –el senex–, la niña –Core, puella–, el niño –puer–, el pícaro –trickster- como figura hermética que fundamenta la función transcendente, y el propio proceso de individuación –mysterium coniunctionis–. A partir de los años 30 Jung funda- 226 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise menta su psicología en la alquimia y establece una conexión entre psique objetiva y mundo objetivo con la noción de ‘sincronicidad’, el único neologismo de Jung. Puede decirse que el concepto fundamental en Jung es «símbolo», entendido como la mejor formulación posible de lo desconocido, con un valor finalista y propositivo. A la «asociación libre» freudiana Jung contrapone la «amplificación» –el correlato arquetipal del complejo– en su análisis onírico, según una metodología que diferencia entre nivel de objeto y nivel de sujeto, prestando atención a la serie de sueños. Toda la investigación antropológica junguiana –filosofía, arte, mitologías, religiones, epistemología– está dirigida a conseguir un buen instrumento de amplificación. A través del símbolo que brota espontáneamente en la psique del individuo pueden comprenderse y tratarse las neurosis y psicosis y es posible asistir a la dinámica psíquica expresada simbólicamente mediante la «imaginación activa». Creo que esta apretadísima síntesis permite hacerse una idea del núcleo de la psicología analítica, que ha sido desarrollada, detallada, ampliada, reformulada y modificada por los psicólogos analíticos. Se han seguido distintos criterios para dar fe de las diferencias dentro del ámbito junguiano. La clasificación más objetiva se debe a A. Samuels, que define tres escuelas: (1) clásica, centrada en la relación complejo-arquetipo y representada por Neumann, von Franz, Meier, Hannah, Harding…, (2) evolutiva, más atenta al proceso de individuación en el curso de la biografía, con autores como Fordham, Gordon, Plaut, Jacoby, Samuels…y (3) arquetipal, que da prioridad a la dinámica de los arquetipos, con figuras como Hillman, López-Pedraza, Geigerich, Guggenbühl-Craig… (Samuels, 1985). Esta evolución ha sido paralela a la del psicoanálisis clásico y las otras formas de psicoterapia. En cuanto a Melanie Klein, se analizó con Ferenczi y Abraham, antes de instalarse a partir de 1926 en Londres, invitada por E. Jones. Centrada desde el principio en el psicoanálisis del niño y partiendo de la segunda tópica freudiana –Eros y Tanatos, aparato mental compuesto por yo, ello y superyó– creó una corriente psicoanalítica, el psicoanálisis de las «relaciones objetales» que supuso la modificación de varias tesis freudianas. De Ferenczi, entre muchas otras cualidades y concepciones, Klein mantiene el par proyección/introyección, la «afanisis» –desaparición de líbido– y su biologismo. De Abraham –analista también de Deutsch, Reik, Glover…–, la idea de los momentos pasivo/activo (masoquista y sádico) de las fases libidinales (oral, anal, a la que añadirá la descrita por Jones, fálica, y genital), la noción de objeto parcial y la relación de objeto según las fases libidinales. Klein sigue a Abraham en su interés por la psicosis maníaco-depresiva y de su escuela saldrán las mejores conceptualizaciones de la psicosis (Bion). 227 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo El psicoanálisis clásico fundamenta sus interpretaciones psicológicas en las experiencias infantiles, y pronto se estudiaron las conductas de los niños (Jung, Abraham, Ferenczi, Freud…) en función de los informes ofrecidos por los padres. Estas investigaciones, tentativas, serían profundizadas por Aichhorn –que trataba niños delincuentes en Viena–, Hug-Hellmuth, A. Freud y Klein a partir de los años 20. Las dos líneas fundamentales de investigación están representadas por A. Freud, centrada en el yo y con una aproximación terapéutica educativa, y M. Klein, centrada en las pulsiones inconscientes de vida y muerte y una psicoterapia basada en el juego del niño en la consulta para elaborar sus fantasías inconscientes. La pugna entre estas analistas y sus seguidores dieron lugar durante dos décadas a lo que se conoce como «Grandes controversias». Refiriéndose a ellas, comenta Heimann que «en el futuro, será difícil a los analistas formados darse cuenta de la realidad de tal controversia, y más particularmente, imaginar cómo ha podido suscitar tal energía, esfuerzo y pérdida de tiempo» (Heimann, 1952a: 14). Para Klein, el niño nace con las pulsiones eróticas y destructivas intrincadas y atraviesa en su desarrollo hasta la constitución de un yo integrado por dos posiciones psíquicas fundamentales. La primera, la posición esquizo-paranoide, rige de forma dominante durante los primeros tres-seis meses de vida, en los que el yo incipiente se relaciona mediante proyección e introyección con objetos parciales y se defiende fundamentalmente contra su propio sadismo, utilizando como defensas la escisión, la idealización, la negación y la omnipotencia. Desde un principio el bebé mantiene relaciones de objeto, que disocia en su defensa como objetos buenos y malos, experimentando hacia ellos emociones no integradas de ansiedad, amor, odio y envidia. Como «el yo temprano carece de cohesión y una tendencia a la integración alterna con una tendencia a desintegrarse» (Klein, 1946:13), no puede darse una imagen de objeto total. En la madre está todo: «el pene del padre, excrementos, niños» (Klein, 1930:224) y el niño ataca sádicamente en la madre a «la figura de los padres combinados» (Klein, 1952:64). En segundo lugar aparece la posición depresiva, entre los seis-ocho meses, a raíz de la captación del objeto total, con lo que se instala la ambivalencia y las emociones arcaicas pueden dar lugar a la culpa, el duelo, la reparación y la gratitud, permitiendo la acción constructiva del «impulso epistemofílico» –surgido con el sadismo– y el conocimiento simbólico, formándose una imagen de la propia individualidad. En la posición depresiva se utilizan las defensas paranoides y maníacas. Siendo «las relaciones de objeto el centro de la vida emocional» (Ibid.: 62), que permiten «la lucha entre los instintos de vida y de muerte [que] emana del ello e involucra al yo» (Ibid, 66), será alrededor del objeto (parcial y total) como se produzca la ansiedad y se organicen las defensas contra ella: «La ansiedad persecutoria se refiere a peligros sentidos como amenazando al yo y la ansiedad depresiva a peligros sentidos como amenazando al objeto amado» (Klein, 1950: 228 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise 54). Para Klein, «los primeros objetos incorporados forman la base del superyó» (Klein, 1935:274), con lo que sitúa su constitución mucho antes que el complejo de Edipo y la fase genital. Es el superyó arcaico, pregenital, referido a la madre y no al padre, como ocurre en el psicoanálisis clásico, que lo sitúa en la fase genital. M. Klein da primacía a los procesos primarios propios de lo inconsciente, y sus discípulos la seguirán por ese camino, siendo «los artífices de una clínica moderna de las relaciones de objeto, centrada en la psicosis y los trastornos narcisistas, en los fenómenos de regresión, las relaciones arcaicas e inconscientes con la madre y la exploración del estado pre-edípico» (Roudinesco y Plon, 1997: 430). Como señala uno de los seguidores más cercanos, P. Heimann, en el capítulo introductorio del libro colectivo donde se presentan elaboradas las propuestas de la escuela kleiniana, Desarrollos del psicoanálisis (1952), «el psiquismo funciona originariamente con fantasmas, es decir, los corolarios psíquicos y emocionales de los impulsos relativos a los objetos y a las acciones del cuerpo, que responden a las experiencias significativas de placer y de dolor» (Heimann, 1952a : 17). Con ello, Heimann está siguiendo la teoría de S. Isaacs: «La ‘expresión psíquica’ del impulso es el fantasma inconsciente. El fantasma es (ante todo) el corolario mental, el representante psíquico del impulso (…) Todos los impulsos, todos los sentimientos, todos los modos de defensa son vividos en fantasmas que les confieren una vía psíquica y revelan su dirección y su intención (…) El mundo de los fantasmas presenta las mismas transformaciones proteiformes y caleidoscópicas del contenido de un sueño (…) Muy pronto, los fantasmas del niño son susceptibles de configurarse en imágenes plásticas –visuales, kinestésicas, táctiles, gustativas, olfativas, etc. Estas imágenes plásticas y estas representaciones dramáticas del fantasma son elaboradas progresivamente con las percepciones organizadas que provienen del mundo exterior» (Isaacs, 1952:79, 80 y 89). No están estos planteamientos lejos de la definición junguiana de arquetipo como correlato psíquico del instinto, de su afirmación de la fusión de los arquetipos en lo inconsciente o de su aforismo «imagen es alma». Tampoco la «dirección e intención» de la psique son muy diferentes de su énfasis en la propositividad psíquica. Estas propuestas llevarán a Glover en 1944 a denominar el psicoanálisis kleiniano como «junguismo», su peor crítica posible (Glover publicó en 1950 ¿Freud o Jung?, una crítica feroz contra la psicología analítica). La influencia del pensamiento kleiniano en los psicoanalistas británicos fue prácticamente total y la incluyeron con facilidad en sus propias concepciones Winnicott, Balint, Fairbain, Bowlby, Kahn entre los independientes, y Bion, Rosenlfeld, 229 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Segal y tantos otros junto a Heimann, Isaacs o Rivière como representantes prestigiosos de esta escuela. Cuando en 1958 Rof habla a Neumann en casa de Sarró del puente que el psicoanálisis de las relaciones objetales inaugurado por Melanie Klein está tendiendo entre la psicoanálisis clásico freudiano y la psicología analítica de Jung, no está comunicando una intuición sino la constatación del desarrollo de la psicología profunda desde la penosa separación en 1913 de los grandes pioneros de la psicología profunda que fueron Freud y Jung. Han pasado cuarenta y cinco años desde entonces y lo que está señalando Rof se materializará progresivamente a partir de los años 60. Erich Neumann estudia medicina en Berlín entre 1927 y 1933, año de la subida de Hitler al poder –Rof estaba entonces en Alemania–, y se traslada entonces a Suiza para estudiar con Jung en Zúrich durante dos años, antes de fijar su residencia en Israel. Además de sus intervenciones en los Encuentros Eranos –que comienzan en 1933 y en los que Neumann tendrá una presencia permanente entre 1948 y 1960, el año de su fallecimiento– y una serie de artículos sobre arte (Kafka, Moore), Neumann escribe tres libros fundamentales de psicología, Historia originaria de la consciencia (1949), La Gran Madre (1955) y su obra inacabada El niño (1963), además de su interesantísimo Psicología profunda y nueva ética (1949), el único traducido a nuestro idioma, en 1960. Neumann es un jefe de fila de escuela clásica de la psicología analítica, aunque ha sido criticado por otros autores junguianos (Fordham, Geigerich o Hillman). Siempre tuvo presente el psicoanálisis clásico, con el que mantuvo una diálogo fructífero, no exento, evidentemente, de discrepancias. Su libro sobre el niño, a pesar de no estar terminado, no podía más que interesar a Rof, pues, entre otras cualidades, ofrece una compleja descripción, desde una perspectiva diferente, de la «urdimbre primigenia» de nuestro autor. Para Neumann, existe un sí-mismo primario que empuja a la constitución de un yo a través de diferentes fases evolutivas mediante la «centroversión», que instaura el eje yo-sí-mismo, y el «automorfismo» o actualización de las potencialidades individuales. Las dos primeras fases son embrionarias. La primera permite la constitución de un sí-mismo corporal en el interior del cuerpo materno. Le sigue otra fase embrionaria, extrauterina, hasta la constitución de un sí-mismo unificado, entre el año y el año y medio de vida. En esta fase extrauterina el niño vive en «identidad inconsciente» con la madre en el seno de una «relación arcaica», en la cual la madre funciona como sí-mismo hasta el «verdadero nacimiento» del niño. Como recuerda D. Lyard, de quien tomo estos datos, «la Relación Arcaica con la madre es más que una relación primaria, pues gracias a esta relación, e 230 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise incluso antes del ‘verdadero’ nacimiento al año, el niño es moldeado por la cultura humana» (Lyard, 1979:4). Desde esa posición de identidad inconsciente con la madre, el sí-mismo va encarnándose en distintos arquetipos. Al arquetipo de la madre le sigue el del padre, a éste el sí-mismo grupal antes de organizarse como sí-mismo individual. Todas estas encarnaciones, y el juego de identificaciones que promueven, suponen el doloroso abandono de la anterior y se manifiestan en una forma polarizada –abrirse/cerrarse, aceptar/rechazar, actividad/pasividad, etc.– hasta llegar a las grandes oposiciones yo-mundo y masculino-femenino. Mientras el niño vive en identidad con la madre y en participación mística con el mundo, está inmerso en el «uroboros matriarcal», donde rige la consciencia matriarcal, ligada al orden cósmico y el mundo instintivo, y el tiempo circular. Es la sabiduría de lo inconsciente, «un mundo simbólico en el que la realidad exterior del mundo aún no está separada de la realidad interior del alma y el espíritu» (Ibid.:12) La aparición de una consciencia insular en el niño le integra en el «uroboros patriarcal», donde rige un tiempo lineal y un orden humano que permite el acceso del niño a la cultura de su grupo de pertenencia. Es «el dominio de la consciencia masculina, que procede separando los sistemas de lo consciente y lo inconsciente, y que se establece relativamente firme en oposición e independencia hacia este último» (Ibid.: 13). Estas dos fases urobóricas de la relación arcaica mantienen una fluctuación que da lugar a emociones plancenteras y displacenteras. Las primeras se relacionan con la Gran Madre Buena arquetípica, basada en la experiencia de completud y armonía que supone «sentirse al abrigo en la continuidad de la existencia» , inmerso en lo inconsciente. Las segundas implican la aparición de la Gran Madre Terrible, experimentada en las situaciones de abandono con su imaginería de muerte, hambre, vacío, impotencia… tan asociadas a la esquizofrenia. La lucha por salir de ese estado mueve a la agresividad y al odio lanzados contra la madre, necesarios para el desarrollo y que la madre metaboliza para el niño. De ese modo «la madre sirve de punto de unión entre el orden matriarcal natural dirigido por el si-mismo corporal y el orden racional patriarcal impuesto por la consciencia y la cultura» (Ibid.:34). Esa capacidad de integración que muestra la madre permitirá la constitución del yo del niño. Aquí, Neumann remite a las investigaciones de Bowlby y a la «ansiedad de los 8 meses» de Spitz, resultado de la diferenciación de la madre como una figura individual separada. La angustia a que da lugar este proceso es índice del crecimiento y conduce a un refuerzo del yo. Frente a otros junguianos, Neumann sí utiliza la noción de superyo, constituido doblemente según el orden cósmico matriarcal y el orden legal patriarcal, ligan- 231 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo do éste último a la bipedestación y la analidad. Establece así una relación triangular entre yo, sí-mismo y superyó que varía en cada fase de desarrollo y en cada constelación arquetípica. Aunque salta a la vista las semejanzas con la obra de M. Klein, Neumann no acepta una pulsión de destrucción innata, sino que los impulsos agresivos serían secundarios a las experiencias de abandono, discutiendo la noción de sadismo aplicada a la agresividad por considerar que el niño no pretende el daño ajeno con sus conductas agresivas, sino autoafirmación. Por otro lado, si bien usa conceptos psicoanalíticos familiares en las obras de Searles, Mahler, Fairbain o Glover, rechaza los conceptos de «identificación» o «narcisismo primario», prefiriendo para los fenómenos que recubren los de «participación mística» e «identidad inconsciente». Más adelante veremos la confluencia de un psicoanalista, H. Kohut, con Neumann. Ahora me referiré a la confluencia concreta que se ha producido entre la psicología analítica y el psicoanálisis kleiniano en la llamada escuela evolutiva de la psicología analítica, liderada por Michael Fordham. Fordham viajó a Zúrich desde su Londres natal para conocer a Jung en 1933 y en las visitas que desde entonces éste realizó a Londres le tuvo siempre como acompañante. Fordham estuvo en la organización de las conferencias de Jung en la Tavistock en 1935, a la que asistieron Bion y su analizando Beckett –con gran beneficio para el escritor, que a raíz de la conferencia a la que asistió vio desbloquearse su inhibición artística–, estuvo en 1938 en la ceremonia de la Universidad de Oxford en la que Jung fue investido honoris causa y fue uno de los tres primeros editores, junto a H. Read y G. Adler, de las Collected Works de Jung, la primera edición internacional de su Obra completa. Dedicado al análisis infantil, desde muy pronto contó con las técnicas y categorizaciones kleinianas en su propio trabajo. En 1981 publicó una larga crítica a El niño, de Neumann, cuya traducción inglesa se había publicado ocho años antes. Fordham es demoledor. Señala que «el libro de Neumann está escrito sin ninguna experiencia en niños, sólo con madres y niños [… y] no se apoya en material analítico de niños sino en mitos y material etnológico, […con lo que se trata de una] teorización abstracta sin datos clínicos, […de ahí su] carácter dogmático [… y su] error fundamental: aplicar conclusiones y terminología etnológicas a la infancia y los niños» (Fordham, 1995: 152, 154, 155, 156 y 157). Fordham recomienda a Neumann la lectura de Piaget y Klein y critica su terminología (automorfismo, centroversión, eje yo-sí-mismo, estados urobóricos matriarcal y patriarcal) por «innecesaria y extrapolada (…). Los informes de Neumann son idealizados e irreales (…) alimentando muchas ilusiones corrientes sobre los niños que usan analogías adultas para ampliar los datos que el terapeuta no comprende… obstruyendo así el desarrollo del conocimiento del niño real» (Ibid.:163 y 171). Critica incluso el uso que hace Neumann del psicoanálisis y 232 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise afirma que «lejos de refutar el psicoanálisis, su libro acaba plagado de material psicoanalítico con una nueva apariencia» (Ibid.: 152). Tal vez si Neumann hubiera podido terminar adecuadamente su libro las opiniones de Fordham fueran distintas. Tal vez el material clínico no había sido elaborado todavía. El caso es que las críticas de Fordham señalan claramente la perspectiva «adultocéntrica» tradicional en el psicoanálisis de niños y el autor echa de menos lo que para él constituye un instrumento sin igual, el juego analítico kleiniano y las cuidadosas observaciones de niños que Winnicott, Bowlby, Spitz y la escuela de Klein van explicando mediante conceptos empíricos basados en los procesos biológicos, tan importantes en los niños. En primer lugar, Fordham señala las analogías existentes entre los conceptos junguianos y kleinianos: arquetipos/fantasmas; conceptos paralelos de mundo interno y realidad psíquica e igual promoción del símbolo como fundamento psíquico; tendencia al conocimiento/impulso epistemofílico; implacabilidad de lo inconsciente/posición esquizoparanoide; madres nutricia y terrible/pecho bueno y pecho malo; lucha y triunfo contra la madre/defensa maníaca; símbolo unitario/pecho-pene; coniunctio/escena originaria (Ibid.:53), y añade que «he encontrado considerable soporte e inspiración en los escritos de M. Klein (fantasías inconscientes, objetos buenos y malos, imagos parentales buenas y malas)» (Ibid.:141). Fordham admite el instinto de muerte, que considera «generado por la operación de factores arquetípicos y configuraciones yoicas» (Ibid.: 74). Acepta las posiciones esquizoparanoide y depresiva y considera esta última el comienzo de la individuación. Por último, utiliza con agradecimiento la técnica kleiniana del juego terapéutico. También toma de M. Klein la idea de la integración/desintegración del yo arcaico aplicándola al «sí-mismo originario,(…) la naturaleza básica del individuo». La desintegración seguida de integración es el mecanismo de adaptación. Recuerda también Fordham que «la idea de que el símbolo es la consecuencia de la destrucción del objeto bueno (…) constituye la base para el desarrollo del mundo interior del infante y contribuye a definir la fantasía como distinta de la realidad» (Ibid.:73). Fordham subrayará muchas coincidencias e interpenetraciones entre la psicología analítica y el psicoanálisis de Klein y el del grupo de independientes con Winnicott a la cabeza. Todo ello no es casual, sino el fruto de animadas discusiones en las sesiones de trabajo conjunto de psicoanalistas y psicólogos analíticos en la sección médica de la Sociedad Psicológica Británica, como las mantenidas en 1958 sobre «Arquetipos y objetos internos» entre P. Heimann, G. Adler, Scott, J. Rickman y el mismo Fordham, o al año siguiente sobre «Contratransferencia» (Fordham, Heimann, M. Little, R. Strauss y Winnicott). La relación con Winnicott viene de lejos, como cole- 233 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo gas en las clínicas asociadas a la Tavistock, y Fordham dice de él que «después de Jung no ha habido nadie tan importante personal y científicamente para mí» (Ibid.:195). Si bien es cierto que los psicoanalistas prácticamente no citan a los psicólogos analíticos, los junguianos sí citan la obra de sus colegas freudianos y kleinianos abundantemente, usando con profusión sus términos específicos y haciéndolos propios. Fordham entiende que Jung se ha adelantado en varios aspectos al análisis de la contratransferencia respecto a los psicoanalistas y ve en la obra de Bion paralelismos y la descripción de los mismos fenómenos con distinta terminología. Un discípulo americano de Bion, Grotstein, afirma incluso que Bion ha sido influido por Jung sin citarlo (en Dehing, 2000:15). Este «híbrido Jung-Klein» , como lo denomina, es respondido por F. Plaut, que, aunque sí ve un énfasis común por parte de junguianos y kleinianos en el mundo interno del hombre «en contraste con la gran significación de la realidad externa en la obra de Freud» (Plaut, 1993:286), atiende más bien a las diferencias que observa al comparar ambas psicologías. En primer lugar, nada hay en Jung del determinismo biologista ni de los «mecanismos» de Klein, ni fundamenta Jung las funciones mentales del individuo, como Klein, en la relación de funciones corporales y cuidado materno. En cuanto a la concepción junguiana de lo inconsciente, «este territorio a explorar no es ni amistoso ni hostil, sino las dos cosas, […mientras que] el mundo interior kleiniano es primero y principalmente un lugar hostil y asesino, donde abundan la agresión y la ansiedad, la avidez y el sadismo» (Ibid.: 289) También contrasta la riqueza imaginal de lo inconsciente colectivo con la pobreza de los fantasmas ligados a las experiencias corporales que constituyen el grueso de la imaginería kleiniana. Plaut ve una mayor analogía entre Fairbain y Jung por la visión más actual en ambos de los procesos dinámicos. El híbrido, sin embargo, no deja de crecer, pues muestra su utilidad conceptual y práctica. Así lo demuestran, al otro lado del Canal de la Mancha, los encuentros entre los analistas de la Escuela Belga de Psicoanálisis y la Escuela Belga de Psicoanálisis Junguiano en sus programas de estudio de autores. Así, se han llevado a cabo los siguientes cursos: «C.G.Jung, S. Freud y M. Klein, una aproximación psicoanalítica» (1995-96), «Después de Jung, Freud y Klein, la segunda generación» (1996-97), centrados en Winnicott, Kohut, Kernberg, Lacan, Fordham, Bion…, y «Pluralidad de las teorías y prácticas psicoanalíticas» (1997-98), en las que se celebró el centenario de Bion con un análisis de su Memorias del futuro. (Dehing, 2000: 7). Pero no son sólo los psicólogos analíticos los interesados en esa confluencia o en dejarse influir por los psicoanalistas. También éstos se acercan conceptualmente a la psicología analítica. Es el caso de la conceptualización 234 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise winnicottiana de «ser/hacer» para caracterizar la polaridad femenino-masculino, casi idéntica a la sicigia ánima/-us de Jung. O la caracterización en Bion de la cosa-en-sí psíquica, la ‘O’ –lo infinito, lo incognoscible– donde se originan los contenidos que las mentes de analista y analizando deberán transformar, transformándose ellos a su vez para establecer sus concepciones, realizar sus pre-concepciones, que funcionan como estructuras arquetípicas, en su proceso de crecimiento mental. Resulta difícil para cualquier analista, freudiano o junguiano, no ver una descripción de la situación familiar en la consulta tal como la transmite Bion con sus útiles instrumentos conceptuales (elementos alfa y beta, barrera de contacto, oscilación entre las posiciones esquizoparanoide y depresiva). Rizando el rizo, podríamos decir que en Bion se da el paso al cuarto cuando habla del paso de las tres «transformaciones en K» (relativas al conocimiento) –rígida, proyectiva y en alucinosis– a la «transformación en O», indistinguible de la mística. Algo semejante ocurre con la modificación en el último Lacan de su «nudo borromeo» , desde el sistema tripartito RIS (real, imaginario, simbólico) al sinthome, la mística. ¿Se trata del Axioma de María, tan querido por Jung? Por el lado del psicoanálisis clásico, no kleiniano e incluso antikleiniano, se va a dar una cierta identidad no confesada entre Kohut y Neumann. Kohut, con su «psicoanálisis del sí-mismo», elaborado a partir de 1959, renueva el «psicoanálisis del yo» dominante en Norteamérica desde los años 30, que se quiere directa sucesión de Freud al contar con su propia hija Anna entre sus miembros. Uno de sus inspiradores, H. Hartmann introducirá en 1950 en el psicoanálisis el término ‘símismo’. Con ello quiere salir de las asfixiante dependencia del psicoanálisis respecto a la dinámica instintiva (el ello, que centra la atención del primer psicoanálisis clásico) después de haber elaborado una psicología del yo. En relación a este psicoanálisis del yo, dice Rof en el apéndice IV de su Patología psicosomática que «el estudio del ‘yo’ y sus funciones ha tenido que hacerse después del estudio del ‘ello’, del mundo de impulsos instintivos (…) El desarrollo de la psicología del yo, hoy considerada de extraordinaria importancia por la mayoría de los psicoanalistas, ha modificado en su raíz muchas de las primitivas hipótesis y hasta la propia técnica del análisis» (Rof, 1949:1044). Dos décadas después, ante el aumento de los trastornos narcisistas y los casos borderline, la noción de un yo en pugna con el ello y el superyó se queda corta. Lo señalaría Lacan al empezar su influencia pública en esos mismos años 50, refiriéndose siempre despectivamente a la ego psychology como una expresión más del american way of life. La psicología del sí-mismo que sucede pronto a esta psicología del yo queda superada por una visión más amplia del sí-mismo dentro del análisis que se quiere clásico. Será Kohut, analizando de Deutsch, la misma analista de Sarró, quien dé ese salto. Kohut describe la situación histórica: «Ya hemos pasado, bajo la influencia de Freud y la generación siguiente de sus discí- 235 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo pulos, de la psicología del ello a la psicología del yo. ¿Es necesario agregar ahora una psicología del sí-mismo a la de los impulsos y a la del yo?» (Kohut, 1977:16). El autor considera su psicología «que coloca al sí-mismo en el centro», complementaria con la psicología del sí-mismo de Hartmann, quien entiende más bien el sí-mismo como un contenido del aparato mental, como representación del yo. Kohut dará la larga lista de los autores que le han iluminado en su trabajo. Algunos de esos autores han sido señalados por sus comentaristas: Hartmann, Winnicott, Aichhorn, Sartre, Adler, Rogers o Rank. Otras influencias son citadas por el propio Kohut: Balint, Erikson, Jacobson, Kernberg, Lacan, Lampl-de-Groot, Lischtenstein, Mahler, Sandler o Schafer. Un buen elenco, donde no se cita ni un autor junguiano, cuando son evidentes los paralelismos con Neumann o incluso Fordham [Jacoby, 1990]. Kohut concibe al sí-mismo como «unidad cohesiva en el espacio y perdurable en el tiempo que constituye un centro de iniciativa y un receptor de impresiones» (Kohut, 1971:80). Desde el comienzo de la vida existe un si-mismo rudimentario «virtual» –en contra de la «falacia kleiniana», dice Kohut– «nuclear» y «corporal», que se va constituyendo en la relación con los «objetos del sí-mismo». Contra Klein, Kohut niega que la ansiedad de desintegración sea una defensa contra el impulso sino del sí-mismo contra su disolución. Da por supuesto que «el bebé no desarrolla confianza, sino que la restablece» (Ibid.: 92) y considera que la posición paranoide no es primaria sino producto de la desintegración. Así pues, «la agresividad no destructiva forma parte de las exigencias del sí-mismo rudimentario» (Ibid.:93). Algo muy semejante, si no igual, a lo dicho por Neumann. A quien se aproxima aún más al referirse a la relación madre-hijo en estos términos: «dentro de la matriz de mutua empatía entre el niño y el ‘objeto del sí-mismo’, convergen las potencialidades innatas del bebé y las expectativas del objeto del sí-mismo con respecto a aquél: (…) es el punto de origen del sí-mismo rudimentario y original del niño» (Ibid.:80). Se profundiza la analogía en lo que leemos unas páginas antes: «Las relaciones si-mismo/objeto del si-mismo son las precursoras de las estructuras psicológicas, y la internalización transmutadora de los objetos del simismo llevan gradualmente a consolidar el sí-mismo» (Ibid.:70). Nos encontramos ante la «relación arcaica» de Neumann o la «urdimbre primigenia» de Rof. Una última analogía entre Neumann y Kohut se refiere a la noción de «si-mismo bipolar» de Kohut, que oscila entre ambiciones –impulso– y aspiraciones –guía–, y el eje yo-sí-mismo. Los impulsos –y su psicología–, valen para la figura del «Hombre Culpable», cuyas «metas apuntan a la actividad de sus impulsos», pero no para la del «Hombre Trágico», cuyas «metas apuntan a la realización del si-mismo (sus esfuerzos 236 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise van más allá del principio del placer)» (Ibid.: 100). En otras palabras, un polo que abraza lo personal y otro lo transpersonal. Un último punto es la incognoscibilidad del sí-mismo, pues «no podemos mediante la introspección y la empatía penetrar en el sí-mismo per se; sólo son accesibles sus manifestaciones psicológicas introspectiva o empáticamente percibidas» (Ibid.: 212). Algo que, mal que le pese, no sólo es idéntico a lo dicho por Jung, sino que recuerdan las palabras de una kleiniana de pro, P. Heimann: «El trabajo psicológico no revela directamente la acción de la pulsión. Lo que vemos son las pulsiones en tanto que dan nacimiento a las emociones, a las esperanzas, a los temores, a los conflictos, a los comportamientos y actos [«mociones pulsionales»]» (Heimann, 1952b: 304). Las coincidencias de las diversas escuelas en la observación y explicación de los fenómenos, por diferentes que sean, son significativas en varios puntos. Si bien las descripciones diferentes revelan psiques personales diversas, una extensa tipología y distintas perspectivas de análisis (los «vértices» de Bion), los aspectos comunes permiten la fundación de una objetividad mediante la intersubjetividad. Es decir, el mínimo rasgo común que hace posible pensar la psicología profunda como una empresa científica y no como «una maraña de especulaciones teóricas contradictorias, mal fundamentadas y a menudo vagas» (Kohut, 1977:17), como describe Kohut la literatura psicoanalítica. Las coincidencias son muchas veces una «vuelta de lo desdeñado», que decía Rof. Y la psicología analítica de Jung ha sido tradicionalmente forcluida en el discurso psicoanalítico. Sin embargo, no faltan las pruebas de la influencia del pensamiento de Jung –el complemento sintético-hermenéutico al análisis reductivo freudiano, en los propios términos de Jung– en el psicoanálisis y la psicoterapia, o al menos una coincidencia de objetos científicos. Samuels nos ofrece una larga lista de los temas junguianos que están presente en otros autores. Él la presenta como «una lista de los cambios y desarrollos en el psicoanálisis (…) que reflejan una reorientación junguiana: (1) atención a la primera experiencia pre-edípica de apego y separación de la madre –Klein y psicoanálisis de las relaciones objetales, Fairbain, Guntrip, Winnicott, Balint, Bowlby–; (2) papel en la vida psicológica de las estructuras psíquicas innatas (arquetipos) –Klein, Bowlby, Spitz, Lacan, Bion–; (3) aspecto creativo y propositivo, no destructivo, de lo inconsciente –Milner, Rycroft, Winnicott, Maslow–; (4) concepción de los síntomas no sólo de modo causal reductivo sino en términos de sentido para el paciente –Rycroft y el análisis existencial de Binswanger y Boss…–; (5) desplazamiento de la teoría analítica desde una posición patriarcal, de dominio masculino y falocrática, con atención a lo femenino –psicología y psicoterapia feministas, Mitchell, Stoller, Lacan–; (6) uso clínico de la contratransferencia –Searles, Langs, Racker, Little, Winnicott–; (7) análisis como interacción mutuamente transformadora e importancia central de la personalidad del analista y su experiencia analítica –Langs, Searles, 237 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Lomas, interaccionalismo–; (8) uso clínico de la regresión –Balint, Kris–; (9) el análisis concierne más al si-mismo que al yo, entendido el si-mismo como la expresión cohesiva de la persona y no como una o más representaciones en el yo –Kohut, Winnicott–; (10) subdivisiones de la personalidad (complejos) con los que el analista puede trabajar –sí-mismo verdadero y falso de Winnicott, Gestalt, análisis transacional–; (11) carácter simbólico de la fantasía incestuosa –Bion, Lacan, Mitchell, Winnicott–; (12) la integración personal (individuación) es más importante que la «salud» o la «genitalidad» –Erikson Milner–; (13) sentido en los fenómenos esquizofrénicos –Laing y sus colegas–; (14) expansión de los intereses analíticos en la segunda mitad de la vida –Lewison, Parkes, Erikson, Kübler-Ross–; (15) los problemas de los padres se expresan en los hijos –terapia familiar– (Samuels, 1985:10). Podríamos añadir que la psicología transpersonal sitúa a Jung dentro del dominio transpersonal (Wilber) o hace directamente de la psicología analítica la «psicología del futuro» (Grof). Rof Carballo, en el capítulo I de Biología y psicoanálisis, libro dedicado a Gustav Bally y Margarita Steinbach, titulado La espiral psicoanalítica, va a referirse a la evolución de la psicología profunda hacia una mayor integración de las diferentes escuelas, originadas entre grandes desgarramientos. Puede verse la historia de la psicología profunda como un rosario de separaciones personales y cismas entre grupos, partiendo del tronco freudiano común. Un cúmulo de razones explican estas rupturas, desde la incompatibilidad personal de tipos psicológicos a conflictos conceptuales o clínicos, sobre el fondo de los fenómenos políticos que se dan en todo grupo. La rigidez institucional, intentando abrazar lo que por definición sólo puede ser individual, y en este sentido, heterodoxo, como es el proceso de individuación y la experiencia personal que determina una conceptualización psicológica dada, ha potenciado finalmente la diferenciación de luminares individuales y la constitución de grupos con un trabajo común. Del psicoanálisis primitivo surgieron la psicología individual de Adler, la psicología analítica de Jung, las heterodoxias últimas de Ferenczi y Rank, la vegetoterapia de Reich, el freudomarxismo de Sbowoda, Reich y Smidt, el psicoanálisis de las relaciones objetales de Klein y socios, el neo-freudismo transido de adlerismo de Fromm, Stack Sullivan y Horney, el psicoanálisis lacaniano y sus derivaciones, la logoterapia de Frankl… La tesis de Rof es que «todas las heterodoxias que han amenazado al psicoanálisis en su evolución suponían brotes de verdad que, por el momento, era conveniente desatender» (Rof, 1972: 23) En una de las conferencias del último ciclo que Mira y López ofreció en noviembre de 1963 en la argentina Mendoza, subrayaba el aspecto menos dogmático de los que llamaba el «neoanálisis», es decir, la escuela neo-freudiana, y terminaba diciendo que «en psicología tenemos que ir, exactamente igual que en política, contra las dictaduras. Es preciso instalar la democracia psicológica» (Mira y 238 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise López, 1998:65). Lo mismo propone Rof, veintitrés años después, en el libro escrito con Javier del Amo, Terapéutica del hombre: «el problema primordial de toda psicoterapia es que cada terapeuta está aferrado a su sistema, se mueve dentro de él y se niega a aceptar las ventajas de otros sistemas de tratamiento. Pero en la realidad hay muchas superposiciones y coincidencias entre todos ellos y lo primero que tiene que hacer todo buen psicoterapeuta es ser consciente de esta necesidad de apertura» (Rof y del Amo, 1986: 105). Una muestra de la segunda «fidelidad secreta» de Rof, evitar la posición dogmática, la instalación. Razones de la psicoterapia El relato sintético ofrecido hasta aquí tenía por objetivo desentrañar el significado del comentario de Rof a Neumann con ocasión del congreso donde presentaría su artículo seminal sobre la urdimbre, «Constitución, transferencia y coexistencia». Congreso inaugural, ciertamente, pues como el mismo Rof señala, «este camino de recomponer el complejo rompecabezas de la psique fue el que inicié en el año 1958, con una ponencia presentada en el Congreso Internacional de Psicoterapia de Barcelona y que constituyó la base de mi libro Urdimbre afectiva y enfermedad» (Rof, 1972: 24). En el tiempo transcurrido entre su Patología psicosomática y esta ponencia, Rof se ha analizado y trabaja como psicoterapeuta, mantiene una estrecha amistad con G. Bally y contacto con bastantes analistas, entre ellos los impulsores del psicoanálisis de grupo británico (Foulkes, especialmente). En estas décadas, los cincuenta y los sesenta en España, la figura de Rof será fundamental para el psicoanálisis español. El psicoanálisis surge como una psicoterapia que da lugar a una psicología general, por mucho que a tantos psicoanalistas, como a Lacan, tal hecho les parezca aberrante, e impregna la cultura occidental, extendiéndose a otras, como la japonesa o la india, durante todo el siglo XX. Su grado de aceptación varía a lo largo del siglo, y empieza a tener sus horas bajas a partir de los años 80 en los Estados Unidos de Norteamérica, donde triunfó sin discusión desde los años 30, cuando se instalaron allí los perseguidos psicoanalistas alemanes y austriacos. En una locura colectiva se había transformado una cultura nucleada por una religión (etnia) en un hecho biológico (raza), y esa «raza» se había decretado patológica por unas autoridades que hacían del gánster su modelo de acción. Los psiquiatras biológicos de entonces se prestarían a esta eugenesia genocida. El psicoanálisis, impotente ante la marea de esa locura colectiva, que fue señalada desde distintas posiciones psicoanalíticas –Jung, Reich, Fromm…–, sólo podía ofrecer su trabajo a individuos y pequeños grupos, pero tiñó con sus planteamientos la antropología, la sociología, la asistencia social, la criminología, incluso la publicidad, liberando energías colectivas que encontraron una realización 239 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo creativa en los años 60. Gracias a la psicología profunda se fueron constituyendo otras psicoterapias, como ampliación y como alternativa, hasta hacer de la sociedad norteamericana una sociedad «psi» con una industria concomitante en expansión. En la historia que se ha contado en el segundo epígrafe de este escrito acerca de las concordancias y evoluciones dentro del campo de la psicología profunda, nada se ha dicho de la evolución de la psiquiatría y de las psicoterapias. Pero es fundamental recordar que cuando en los años 50 está consolidado el paradigma kleiniano, se inicia la transformación de la psicología del yo en una psicología del símismo y comienza el lacanismo, aparecen en el mercado los psicofármacos. Diré de pasada que Rof nos recuerda que él estuvo presente en los primeros ensayos clínicos de estos productos –el meprobramato y la LSD en un principio– en la policlínica psicosomática del Hospital General de Madrid, dirigida por Marañón. Estos psicofármacos suponen una revolución psiquiátrica que ha determinado la marcha de la psiquiatría. La psicofarmacología es ahora su paradigma dominante. El Prozac ha vencido al psicoanálisis. A partir de los años 60 entran en el escenario las terapias ligadas a la psicología humanista (Maslow, Rogers, etc.), que no sólo suponen una competencia al psicoanálisis y a la psicología profunda, sino que con su planteamiento de un crecimiento personal desligado de la patología crean múltiples técnicas de movilización psicológica y relacional, así como de captación de lo que llamamos inconsciente. Por otro lado, la extensión de esa cultura «neopagana» ligada a las drogas –enteógenos, activantes y opiáceos– ha abierto nuevas vías de investigación de lo inconsciente –Grof, etnobotánica–, llegando a ese nuevo paradigma de la psicología transpersonal, en la que tan agusto se sentía Rof, según pone de manifiesto Terapéutica del hombre (1986). En esas mismas fechas surge la antipsiquiatría (Szasz, Laing y Basaglia como jefes de fila), que aunque en la práctica fuera un desarrollo de la comunidad terapéutica de Maxwell Jones y tuviera su fundamento en la psicología profunda, permitiría una nueva lectura de la psiquiatría y de su loco. La antipsiquiatría está muy atenta a todo acto de dominio en la psiquiatría y la psicoterapia, empezando por la noción de enfermedad mental, siguiendo por la propia nosología y propiciando una nueva práctica hospitalaria con hospitales de día y medicación de soporte. Anejo a este planteamiento que critica la noción de una enfermedad del cerebro, el conductismo humano de la escuela de Palo Alto (Bateson, Watzlawick…) ha permitido encarar de otro modo la alteración psíquica, más como una patología de la comunicación en el grupo –familiar y otros– que del cerebro individual. 240 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise Tales novedades, que de modo explícito o implícito permean el ámbito de la psicoterapia actual, forman parte de una transformación social ligada a los cambios tecnológicos, económicos y políticos por todos conocidos. Rof señala como fundamentales los habidos en la sociedad occidental, la medicina, el hombre y sus límites y la idea que este hombre se hace de él y del mundo en torno (Rof, 1993: 34). Unas líneas más abajo describirá en su «Autobiografía intelectual» a esta sociedad como «una sociedad narcisista ávida de medicina», donde «la autoridad se sustituye por consignas burocráticas» que dan lugar a «nuevas tiranías inconscientes» en las que rige el «pensamiento operatorio, sin fantasía y sin factores emocionales» (Ibid.:35). Un mundo, pues, de seres desquiciados que abdican de su libertad y su creatividad en aras de la seguridad y la rentabilidad de sus actos. ¿No es comprensible que aumenten los servicios «psi» en un mundo como éste? La explosión de las psicoterapias –hay al menos 500 en el mercado– es un fenómeno significativo. Desde 1872, año en que el psiquiatra inglés D. H. Tuke puso en circulación el neologismo psychotherapeutics, nuestro conocimientos psicológicos han aumentado exponencialmente hasta llegar a la sociedad psicologizada y psiquiatrizada de nuestros días. Incluso las disciplinas espirituales de Oriente y Occidente han entrado a formar parte de la oferta «psi». Oferta que no pocas veces crea la demanda pero que expresa una necesidad social de fondo. La moral, el entramado de costumbres de una sociedad, se ha desplazado desde el ámbito religioso confesional a un terreno que se quiere científico. Los psicoterapeutas ocupan el lugar de los sacerdotes –en la escucha, la comprensión, la orientación, el soporte– y algunas de las prácticas institucionales propias de las Iglesias –la jerarquía, los sínodos, el pensamiento escolástico y la fijación del dogma, la vigilancia doctrinal, las controversias teológicas, la predicación de conductas virtuosas– se han volcado sobre el molde psicoterapéutico. Con ello se ha pasado de un cierto terror y temblor a potencias externas a una visión optimista sobre nuestras potencias internas, aunque tantas veces se expresen haciéndonos sufrir. Esta visión optimista supone un aumento del grado de libertad individual, con sus riesgos –el «si Dios ha muerto todo está permitido» de Dostoievski– y sus ventajas –el mayor valor de la experiencia privada sobre la adaptación a la norma común. Las exigencias que trae aparejada esta libertad –un aumento de la responsabilidad– no son muchas veces fáciles de sobrellevar. La duda íntima, el peso de nuestras limitaciones, las vivencias conflictivas nos asaltan una y otra vez, y ese sufrimiento es el acicate de toda psicoterapia, de toda búsqueda de una pastilla milagrosa. La psicoterapia y la psiquiatría buscan teóricamente ahondar en esa libertad individual, la primera proporcionando instrumentos mentales para aumentar la responsabilidad, la psiquiatría instrumentos químicos para ampliar nuestros límites y paliar nuestras limitaciones. 241 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo La apuesta implícita en esta oferta «psi» corre el peligro de alimentar nuestros aspectos maniacos y, con ello, desencadenar compensatoriamente procesos depresivos, como estamos comprobando. A su vez, retroactivamente, la sociedad actual, vertida al exterior y las relaciones a distancia necesita la patología para atender al interior y las relaciones cercanas. La patología, la lógica del sufrimiento, está en primer plano. Patología que en su vertiente física trata la medicina y en la vertiente psíquica la psicoterapia. Rof intentó articular ambas perspectivas, que siguen su marcha paralela. Por eso, a la pregunta que Rof formulaba en 1951, «¿aumentará aún más la escisión, la distancia entre el médico funcionario, servidor fiel de una institución estatal más o menos eficaz, pero deshumanizado y frío, y el psicoterapeuta de vocación casi religiosa?» (Rof, 1951:86), hoy, a cincuenta y cuatro años de distancia, podemos responder, desgraciadamente, sí. La medicina está sujeta en lo conceptual al determinismo genético y en su práctica a la máquina burocrática sanitaria, en la que el médico tiene un 10% de responsabilidad aproximadamente. Lo recordaba Rof al decir que «poco a poco el médico liberal, antes el prototipo del hombre independiente, se vuelve un funcionario, un eslabón de una compleja cadena que trenzan alrededor de su misión» (Rof, 1993:35). Con la paradoja de que en este momento, con una medicina científica tan desarrollada, estamos más enfermos que nunca. Eso sin contar con la promoción de una visión médica de rasgos o conductas no estrictamente mórbidas. En cuanto a la psicoterapia, la mística –sea exaltación en las «experiencias cumbre» de Maslow, la «transformación en O» de Bion, el sinthome lacaniano o el vacío mental de la meditación oriental– aparece como el final del recorrido psicoterapéutico. En ese gran espectro entre el gen y el misterio insondable de la vacuidad vamos hoy creando una imagen antropológica y unas prácticas para enfrentar el sufrimiento. Saber que ese sufrimiento está en el origen de nuestra evolución individual y como especie es tal vez uno de los tesoros de la psicoterapia. Madrid, abril 2005 242 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise Bibliografía - Carles Egea, F.. 2000. «La introducción del psicoanálisis (1893-1922)» en Psicoanálisis en España (1893-1968). Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2000 [PE] - Carpintero, H. y Mestre, 1984. V. Freud en España. Promolibro. - Dehing, J. (ed). 2000. Autour de Bion. L’Harmattan. - Dieckhöfer, K., 1984. El desarrollo de la psiquiatría en España. Gredos. - Fordham, M, 1995. Freud, Jung, Klein, the fenceless field. Routledge. - Heimann, P., 1952a. «Introducción» a Developpements de la psychanalyse. - Trad. W. Baranger. PUF (1996). 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Homenaxe ó Profesor Rof Carballo - Llor Moreno, C. 2000. «El movimiento psicoanalítico en España» [en PE]. - Lyard, D. 1979. «Le modèle théorique d’ Erich Neumann», en Cahiers de Psychologie jungienne, nº 20. - Mira y López, E. 1963. Psicología y medicina. Últimas conferencias. UNED y UB (1998). - Muñoz González, I. 2000., «La incorporación del psicoanálisis» (1922-1936) [en PE]. - Plaut, F., 1993. Analysis analysed. Routledge. - Ortega y Gasset, J, 1911. «Psicoanálisis: ciencia problemática», en Obras completas, t.1. Alianza (1983). - Rof Carballo, J., 1949. Patología psicosomática. Asociación Gallega de Psiquiatría (1999). - Rof Carballo, J.,1951. El hombre a prueba. Paz Montalvo. - Rof Carballo, J.,1952.Biología y psicoanálisis. Desclée de Brouwer. - Rof Carballo, J.,1975.Fronteras vivas del psicoanálisis. Karpos. - Rof Carballo, J.,1993. «Autobiografía intelectual», en Anthropos, nº 141. - Rof Carballo, J. y del Amo, J., 1986. Terapéutica del hombre. 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El cuerpo en psicoanálisis Dentro de la mesa «Biología y psicoanálisis», título de una de las obras del profesor Rof Carballo cuya figura nos convoca en este Congreso, mi interés es transmitirles el modo en que una práctica de palabra como es el psicoanálisis aborda la cuestión del cuerpo, aquél del que un paciente decía: «a veces me cuesta transportar mi cuerpo de un lado a otro», una observación que en su simplicidad nos da la medida de aquéllo que Lacan plantea como una afirmación primera: «Un cuerpo uno lo tiene, no lo es»1 Uno no es un cuerpo, tiene uno (por efecto del significante, el parlêtre o ser hablante, está hecho de falta-en-ser y eso divide ser y cuerpo). La forma del cuerpo es entonces como un modelo de lo primero que aparece del lado del tener. Se trata entonces de poder servirse de él. Un sintagma como «Biología y psicoanálisis» ¿querría decir que es posible plantear articulaciones entre ambos? Saben Vds. que el aparato teórico freudiano avanzó utilizando como método la constante oposición entre dos términos, un binarismo fecundo del que Freud se sirvió en la construcción de su teoría, pero allí donde las pulsiones de conservación y sexuales dieron paso a pulsiones de vida y de muerte, Lacan se sirvió de una nueva creación: un mixto de libido y pulsión de muerte, un nuevo término más operativo al que llamó goce, unificando en cierto modo las pulsiones freudianas, que de alguna manera ilustran algo comprobable clínicamente: que allí donde uno dice sufrir también goza. Quizá por ello, se permanece firmemente apegado: es lo que evidencia la compulsión a la repetición que Freud encontró en su experiencia clínica, abordada en el marco de la reacción terapéutica negativa en su texto de 1920 Más allá del principio del placer2, texto capital que permite entender por qué el hombre es el único ser vivo que no busca necesariamente su propio bien, lo que le lleva en ocasiones, a maltratar, o a dejar que maltraten, su cuerpo. 1Lacan J., El Seminario, libro XXIII, Le sinthome, Editions du Seuil. París, 2005 (pág. 150) «Son corps, on l´a, on ne l´est á aucun degré». 2Freud S., Más allá del principio del placer (capítulo III), Obras completas, vol. XVIII; Amorrortu editores, 2ª ed.; Buenos Aires, 1984. 245 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Freud, dócil a la histérica, construyó a partir de su escucha una primera teoría de la interpretación, aquélla que en el plano de la semántica le permitía mediante el sentido descifrado en los síntomas, averiguar que la fisiología no daba cuenta de las parálisis motrices, de las perturbaciones de la visión, ni tampoco de las afonías o de la frigidez. Una nueva anatomía, la anatomía significante, se recortaba en ese cuerpo del sujeto histérico, hombre o mujer. No se trata de una lesión, propia del fenómeno psicosomático, sino la efectuación de un fantasma que permitía entender por ejemplo, por qué Isabel von R. no andaba, una vez que su padre moribundo descansa su mano enferma sobre su pierna, y tantos otros casos descritos en los Estudios sobre la histeria3. No quiere decir esto que el neurótico obsesivo se libre y pueda dejar a un lado su cuerpo, él erotiza el pensamiento pero es necesario un cuerpo para gozar, precisamente un cuerpo que a veces parece gozar por su cuenta, tal como constata Juanito, el pequeño paciente analizado por Freud, cuando observa entre atónito y angustiado sus primeras erecciones. El cuerpo, perturbado en sus funciones, habla precisamente ahí donde su funcionamiento no es el esperado, ahí donde algo se rebela a la voluntad consciente del sujeto. Para la Biología y la Medicina es tal o cual órgano, tal o cual sistema o aparato ¿y para el psicoanálisis? Tomado como un mensaje, ese cuerpo es portador de unas marcas de goce, huellas susceptibles de ser leídas o interpretadas. Estamos ante la dimensión del síntoma en su registro significante, tal como lo ilustra en un primer abordaje el síntoma histérico, y que no refleja otra cosa sino el efecto de las palabras sobre el cuerpo. Síntoma que como formación del inconsciente, pone en escena algo de las dificultades del sujeto para sostener su deseo, pero que da cuenta también de la satisfacción pulsional sustitutiva que, siempre y de todas maneras, se consigue. Es la otra dimensión del síntoma, la dimensión de goce, tantas veces ignorada por las psicoterapias. Esta satisfacción no es somática ni psíquica, es satisfacción pulsional. Un modo neurótico de satisfacción que Freud plantea en La perturbación psicógena de la visión4 un texto princeps sobre el tema, tomando como ejemplo el registro de la pulsión escópica. En este artículo, Freud aborda el fenómeno de la ceguera histérica y propone la hipótesis de que esta perturbación funcional de un órgano del cuerpo corresponde a su sustracción de lo que sería su función natural, que se pone entonces al 3Freud S., Estudios sobre la histeria, Obras completas, vol.II; Amorrortu editores, 2ª ed.;, Buenos Aires 1984. 4Freud S., La perturbación psicógena de la visión según el psicoanálisis, Obras completas, vol.XI ; Amorrortu editores, 2ª ed.; Buenos Aires 1984. 246 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise servicio de la satisfacción pulsional, en este caso según Freud, al placer sexual de lo escópico. Pero como no es un placer regulado, sino un placer que desborda lo que sería su fin inicial, la conservación de la vida (recordemos que este texto es contemporáneo de la primera teoría de las pulsiones: sexuales y de conservación) agregaremos con Lacan que es un placer convertido en goce. ¿De qué puede estar hecho este goce escópico, puesto que el ojo se ha quedado ciego y el individuo ha perdido la vista? Precisamente por no querer ver nada, el yo pierde el dominio de este órgano cuya función estaba al servicio de la supervivencia. ¿Qué ocurre entonces? Freud responde que el órgano de la vista abandona su función, la de ver. Y es el goce de ver lo que ahora está en juego. Pareciera que el órgano se hubiera emancipado del cuerpo, es otro cuerpo que ya no está al servicio del funcionamiento y la adaptación al exterior, sino que es un cuerpo desadaptado, que goza de sí mismo: es el cuerpo pulsional. El análisis de Freud, tal como señala Zenoni en un artículo sobre psicosomática5 muestra que la pulsión escópica logra su satisfacción no con el objeto que el ojo ve, recordemos que el el ojo está «ciego», sino con un objeto que de alguna manera es un complemento del sujeto. Se trata del goce mismo del acto de ver. Lo que Lacan llamará la mirada, una de las modalidades del goce pulsional. Cuando Freud proponía que para la meta de la pulsión el objeto era indiferente (la pulsión no tendría un objeto predeterminado) apuntaba a lo que este ejemplo muestra: el objeto escópico no son las cosas que se ven, sino que se sitúa en la satisfacción de la zona erógena como tal, sin ninguna relación con las cosas vistas. La pulsión escópica rodea un vacío en su recorrido, y como mirada separada del ojo es justamente lo contrario de la visión. En la psicosis, las cosas ocurren de distinto modo. Dado que esta esta escisión entre ojo y mirada no tiene lugar, el goce escópico se localiza en el exterior: en la mirada del vecino, o de una cámara, que de una forma que a veces resulta dramática, llega a coincidir con los ojos del perseguidor. Mirada y ojo se confunden, lo que explicaría que en el acto criminal de las hermanas Papin, evocado por Lacan6 una de ellas arrancara los ojos a sus patronas, tratando de hacerlo posteriormente consigo misma, ya en la cárcel. La separación ojo-mirada, al no poder realizarse en lo simbólico, se efectúa en lo real. 5Zenoni, A., Le phénomène psychosomatique et la pulsion; Revista Quarto, nº 79, Bruxelles, 2003. 6Lacan J., Motifs du crime paranoique: le crime des soeurs Papin ; Le Minotaure nº 3/4 y editado como texto que sigue a la tesis De la psychose paranoique dans ses rapports avec la personnalité, Paris, Ed. Du Seuil, colección Le champ freudien, París 1975. 247 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Vemos entonces que el cuerpo es para Freud un cuerpo libidinal, cuyas partes son susceptibles de erotizarse y por tanto de independizarse. El lenguaje común, que acumula expresiones vinculadas a lo corporal (no se traga a alguien, o se lo come con los ojos…) da cuenta precisamente de cómo un término referido a la satisfacción de una necesidad, cobra valor metafórico, y cambia inmediatamente de registro, aquél que el psicoanálisis ha privilegiado durante un largo tiempo. Pero los tiempos cambian, es el momento de la contingencia, de la tyché griega, es decir, del encuentro imprevisto. Mientras que el azar, pariente sólo aparente de la contingencia, es calculable (de hecho es lo que no deja de hacer la Ciencia con sus cálculos, que incluyen previsiones sobre el azar) no se puede prever la contingencia, uno no puede anticiparse a ella. El obsesivo huye como de la peste de semejante figura, mientras que la histérica la convoca, enamorada como está de los juegos que le permiten poner en escena la sorpresa, de la que querría hacerse agente. La contingencia con sus dos caras, amor o trauma, toma entonces carácter de acontecimiento, que afecta al cuerpo. Por eso podemos decir con Lacan que el síntoma, respuesta al trauma por un lado, y encuentro con el partenaire por otro (partenaire cuya elección es siempre sintomática) es un acontecimiento del cuerpo. O como señala Miller «acontecimientos de discurso que dejaron huellas en el cuerpo, y que lo perturban»7. Huellas que alcanzarán categoría de síntoma si el sujeto las lee y las descifra. Cuerpo sostenido por una vida que lo atraviesa pero que va más allá de sus límites, cuerpo que la anoréxica querría hacer desaparecer hasta convertirse ella misma en esa nada que come, cuerpo que el toxicómano cual funambulista, pretende inmortal de puro frágil, cuerpo que la bulímica deforma hasta no ser más que la masa de los pasteles que engulle... tal es la coalescencia con el objeto que completa y al mismo tiempo divide al sujeto en su fantasma. Cuerpo en fin que desaparece con la muerte biológica, pero que deja un rastro significante, como lo pone de manifiesto la inscripción del nombre en una lápida. La vieja dicotomía alma-cuerpo o cuerpo-pensamiento deja paso, en psicoanálisis al menos, a una articulación entre lo simbólico (el mundo de las palabras en lo que tienen de formalizable) y lo real, aquello no articulable de ninguna de las maneras, aquello que puede solamente cercarse por la palabra, pero no como 7Miller J. A., La experiencia de lo real en la cura psicoanalítica (cap. 21).Ed. Paidós, Buenos Aires, 2003. 248 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise palabra encadenada, engarzada a otras, sino como puro significante solo enganchado a un objeto, marca de goce del encuentro, que se aloja en el cuerpo. Encuentro del ser hablante con el lenguaje, que no por contingente es menos necesario. Ese es el encuentro que hace del organismo un cuerpo ¿cómo? Por medio de una imagen, imagen encontrada en el espejo, de la que el niño se enamora, y que es sostenida por ese Otro que es la madre, que asiste y confirma ese descubrimiento jubiloso. Y ahí, con el organismo enganchado a esa imagen a la que se agrega la lengua, lengua materna (que cuando se habla da siempre la ilusión de ser) se tiene entonces un cuerpo. La cuestión del cuerpo estaría vinculada a la imagen que fascina, lo que pone en juego el narcisismo, y en el horizonte, lo imaginario de un todo. Es el cuerpo en el registro imaginario. Pero también puede pensarse, es un segundo momento en la teoría lacaniana del cuerpo, que tener un cuerpo viene dado por la articulación del lenguaje y el viviente, que se realiza por medio de las zonas erógenas a las que está adherida la líbido. En ese punto, el significante (causa de goce en Lacan) se articula a lo viviente. De ahí resulta la idea de cuerpo como conjunto de significantes, emblemas, signos. Y es que el lenguaje afecta al organismo, lo desnaturaliza y modifica. Se trata del cuerpo en su registro simbólico. Es el cuerpo como superficie de inscripción de las huellas simbólicas, a las que se agregan los «inventos vinculados a la corporización del significante»7, que evidencian cómo el significante entra en el cuerpo: tatuajes, piercings, las prótesis corporales (bien por estética, bien por una nueva forma de entender el arte (body-art) pero es también campo de experimentación (drogas, autolesiones…) lecho de goces que ocupan los bordes corporales, ahí donde la pulsión se asienta. En su seminario Le sinthome, en el que Lacan toma a James Joyce para plantear la cuestión del cuerpo-síntoma, mixto de síntoma freudiano y fantasma. Es la última formulación de su teoría sobre el cuerpo. El lenguaje ya no es aparato de comunicación sino aparato de goce, indicado en el término apparole (neologismo de palabra-aparato de goce) ¿Qué quiere decir esto? Que el cuerpo es tomado como síntoma, lo que da cuenta del esfuerzo de Lacan por salir del campo del inconsciente, que ahora es entendido como aparato o artefacto que interpreta la 7Miller J. A., La experiencia de lo real en la cura psicoanalítica (cap. 21).Ed. Paidós, Buenos Aires, 2003. 249 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo realidad psíquica descifrándola. Estamos entonces ante el goce del cuerpo que habla, un bla bla bla donde ya no hay dependencia del sentido. La interpretación y su eficacia ¿Cómo un dispositivo de palabra como el psicoanálisis alcanzaría a tener efectos terapéuticos sobre el cuerpo? Porque la palabra puede tener efectos terapéuticos en los cuerpos trastornados por las huellas de las palabras oídas, las experiencias vividas, lo sentido o lo imaginado (para la realidad psíquica poco importa la exactitud). La eficacia de la interpretación viene dada por tocar algo del goce que determina la posición subjetiva del sujeto. Tomemos un síntoma que se manifiesta como una perturbación de la función: una «disfunción eréctil» de varios meses de evolución en un paciente en la cincuentena, y que se resolvió en la primera consulta. En ella fue desgranando todos aquellos haberes con los que se presentaba ante el Otro, para lograr así su reconocimiento: la preocupación por mantener una situación de bienestar para su familia, su buen hacer con los clientes (no siempre muy presentables) sus intentos de ser un buen padre, un buen esposo, incluso un buen yerno; concluyendo con un: «yo lo que no quiero es fallarle a nadie». Tanto celo, que al dar por concluída la entrevista y al despedirse, la analista de un modo aparentemente casual, como al pasar, dejó caer: «Ya ve Vd., por no fallarle a los demás… se falla a sí mismo». El paciente, perplejo por el inmediato efecto terapéutico, solicitó dos consultas más, quería asegurarse de los resultados obtenidos. ¿Qué había ocurrido? Por la interpretación, el goce resultó tocado, un goce que discurría bajo el Ideal de lograr estar a la altura de la demanda del Otro, tapando así su deseo. Donde había un menos (la impotencia en su doble acepción) la interpretación, recogiendo sus palabras, hizo aparecer un más, un «te fallas» seguido de un implícito, «tú mismo». Pegado el goce al significante amo «no-fallarle-a-nadie», no era posible el deslizamiento metonímico propio al deseo, pero nuestro paciente no tenía a su disposición el saber que le advirtiera de que tener todos los méritos, no garantiza ni asegura, tener un órgano que responda a voluntad. En la medida en que el sujeto, sin saberlo, cedió algo de ese goce pegado al ideal de no-fallarle-a-nadie, la respuesta sintomática se hizo innecesaria, y la función se restableció. Es un ejemplo de la política del psicoanálisis, que toma del síntoma su fuerza para que el sujeto haga un nuevo uso. 250 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise No se trata en psicoanálisis, de la secuencia estímulo-respuesta, donde el ser del sujeto equivaldría a su cuerpo, estamos donde el sujeto decide con su interpretación (con su versión de lo recibido del Otro) qué valor darle al estímulo, y su respuesta incluye un punto de incalculable ¡que aburridas serían si no las relaciones entre los humanos! Y ese punto es el que otorga su singularidad a cada uno de los pacientes en análisis, por eso no es posible hacer estadísticas que los uniformicen, por eso no hacen masa (todos comandados por un significante amo que los hace andar al paso). El fenómeno psicosomático ¿Qué decir del fenómeno psicosomático? Fenómeno y no síntoma, ya que el inconsciente no está implicado, no hay un fantasma que sitúe esa alteración en una historia. No hay una causa localizable por lo que no se apunta tampoco, como lo haría el síntoma histérico, al mensaje que se puede encontrar en las pertubaciones funcionales. No se trata de que lo somático afecte a lo mental, sino del cuerpo pulsional afectando al cuerpo biológico. Una fijación pulsional marca el cuerpo biológico, pero es un rasgo de goce que no está conectado al inconsciente. No se juega en la dimensión del sentido, y por eso no es interpretable. Como no ha habido para el sujeto, la posibilidad de responder en la dimensión de lo simbólico al encuentro con el enigma o el capricho del Otro, no hay una subjetividad que esté implicada, como ocurre en el síntoma (donde encontramos una interpretación del deseo del Otro). Tomemos un ejemplo de fenómeno psicosomático: es el caso del eczema de un niño que acaba de tener un hermano. La madre le prohibe tajantemente cogerlo en brazos por temor a que se le caiga. De inmediato aparece un eczema en las palmas de las manos. De ello, este niño no puede decir absolutamente nada, pero en su cuerpo una marca escribe lo que ha ocurrido. Fijación de un goce pero no al modo sintomático, sino como un «resto bruto», utilizando una expresión de J. A. Miller. Lo que no descartaría su conversión en síntoma si cambiara de registro, si en un momento dado surgiera la pregunta para este niño sobre el deseo del Otro materno. Angustia, cuerpo y significante No querría terminar esta exposición sin hacer una mínima referencia a la cuestión de la angustia, «el afecto que no engaña» en la definición de Lacan. Porque la angustia surge en el cuerpo, es la sospecha de quedar reducidos a nuestro cuerpo. Nos orientará el ejemplo de una pesadilla que un paciente relata en una sesión: en un sótano cinco hombres fuertes, musculados, prácticamente desnudos, miran por una especie de ventana al interior de otro aposento, se está matando gente. Una sombra se acerca, él se retira, esta sombra empieza a matarlos a todos con un cuchillo, de forma sanguinaria. Él huye angustiado pero curiosa- 251 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo mente sin sentirse perseguido, hasta que accede a una azotea y entonces la angustia le despierta. En el sueño, un Otro cuyo goce lleva a la muerte a sus semejantes, hace de él una terrible excepción, «a mí no me iba a matar», ocupando entonces el lugar donde ya no es posible escapar, algo se perfila como un goce innombrable, sensación del goce del Otro, ante el que el sujeto no puede oponer ya nada como defensa. Lacan dirá: «¿De qué tenemos miedo nosotros? De nuestro cuerpo. Es lo que manifiesta la angustia. La angustia es justamente algo que se sitúa en otra parte en nuestro cuerpo, es el sentimiento que surge de esa sospecha que nos asalta por reducirnos a nuestro cuerpo»8. Es en la angustia donde se pone claramente de manifiesto que hay una conexión entre significante y cuerpo que viene dada por la pulsión, pero que hay algo en lo que el significante no consigue dar cuenta del cuerpo como Otro. Lugo, 10 de junio de 2005 VI Congreso de la Asociación Galega de Saúde Mental 8Lacan, J. Intervenciones y textos 2 (La Tercera, pág. 102) Ed. Manantial, Buenos Aires 1988. 252 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise Las claves de la conducta: Último reposicionamiento de Rof Manuel Álvarez Romero Centro de Medicina Psicosomática de Sevilla. Asunción 59, 1º Dcha. 41011, Sevilla Tlf. 954 270 780. E-mail: manualvarez@edunet.es. - www.psicosomatica.org Este trabajo pretende ser una muestra de reconocimiento a los organizadores del homenaje a Rof Carballo al que hemos de considerar el padre –y también la madre– de la Psicosomática española. El propio Rof, cita a Grodeck como el padre de la Medicina Psicosomática europea aunque no podemos olvidar que esa atribución se le ha dado también a otros autores como a W. Weizsäecker. Y trata, a la vez, de ser una consideración admirativa y agradecida desde la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática (SAMP) y desde la Sociedad Española de Medicina Psicosomática (SEMP) como entidades institucionales a quien nos abrió amplios horizontes profesionales. Estoy convencido de que, además, se unirían a nosotros, cuantos cultivadores de la Psicosomática española pudiesen hacerlo. El maestro Rof entusiasma, atrae y excita al reconocimiento agradecido. Nuestro trabajo pretende ser un punto, un flash en la historia de la Medicina Psicosomática española, y a la vez como una punta de iceberg de la obra, «Geografía e Historia de la Medicina Psicosomática» que, con el Profesor José María López Sánchez (Granada), estamos preparando. Introducción En nuestro título se incluyen dos términos: El primer término, «Las claves de la conducta» trata de aunar los diversos aspectos de la ciencia moderna que Rof incorpora a la Medicina Psicosomática, esbozados en las obras suyas que citamos. Su integración teórico-práctica y las vías de conexión. Entre los diversos factores condicionantes de la conducta, supone un enriquecimiento psicopatológico y clínico de indudable valor. 253 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo El segundo, «Último reposicionamiento de Rof» es la expresión comentada del artículo Nuevos horizontes de la Medicina Psicosomática que apareció publicado en la revista Psicopatología (Madrid, 1993) y que, como allí mismo se dice transcribe el contenido de la conferencia previa inaugural en el Congreso Fundacional del Instituto de Psiquiatría de Lengua Española (Madrid, 2830/X/92). Es un texto lineal y coherente con la visión psicosomática de Rof, desde sus primeros escritos, sabiendo, también aquí, asimilar los nuevos descubrimientos de la ciencia moderna en aquel momento. Resulta curioso el que Laín diga que el riesgo de la Medicina Psicosomática está en la falta de rigor científico y en la ausencia de aplicación clínica. Rof supo estar en vanguardia positiva, en ambos aspectos, siempre y hasta el final de su vida. En concreto continuaba pasando consulta aún a sus 80 años y, a la vez, muestra estar en plena vanguardia en una de sus últimas obras Terapéutica del hombre así como en este artículo que comentamos. La conducta humana Entendemos por conducta la expresión global y operativa de una persona. Quizá fuese en los primeros años de nuestra vida escolar, donde comenzamos a relacionar la responsabilidad y la conducta cuando nos la calificaban junto a las notas de las materias académicas, iniciándose así una toma de conciencia acerca de la repercusión de nuestro actuar en los demás y en nosotros mismos. Toda conducta obedece a un principio vital, unitario en su ser, pero diverso en sus elementos y facetas, que pueden ser conscientes o inconscientes, internas o externas, voluntarias o involuntarias, etc. Siendo la conducta el resultado de la interacción bio-psico-socio-espiritual de la persona, podemos señalarle como componentes los que deseamos analizar brevemente, muchas veces con palabras o ideas del propio Rof. Serían: 1. Los factores filogenéticos expresados en la ontogenia específica. Es lo heredado. «Para el médico, el hombre actual está siempre remitiendo su experiencia clínica al hombre del pasado, esto es, en primer lugar, al niño (y hasta al ser que ha vivido durante nueve meses una vida intrauterina) y, más allá de esto, a lo que en este ser en desarrollo persiste como reliquia activa del proceso de hominización (…). En segundo lugar, el hombre surge ante el médico durante el proceso de diagnóstico y tratamiento; es un ser al que trata con intención curativa procurando restablecer su normalidad. En tal trato el hombre se nos presenta como el resultado de una interacción; cognoscible el hombre sólo en tanto que, conociéndolo, nos conocemos a nosotros mismos. Producto, pues, de un proce- 254 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise so singular de encuentro: el encuentro terapéutico. El cual, en alguna de sus modalidades, ante todo en la psicoterapia se traduce, en la práctica, por una compleja y prolongadísima interacción de las capas profundas de dos seres: médico y enfermo, que en este encuentro reiterado, que dura meses y meses, aprenden uno de otro, mediante la puesta en actividad de sistemas cognoscentes que, existiendo en la lactancia del cuerpo de cada uno de ellos, no habían encontrado ocasión, hasta ese momento, de ponerse de manifiesto en todo su poder y amplitud (…). En tercer término, la Psicología profunda de nuestros días al cambiar de acento y ponerlo, no en el Ello, en el subconsciente, sino en el Yo, descubre en éste su carácter prospectivo, de apertura constante hacia el futuro, de versión incesante del hombre hacia esa novedad, radical que adviene a su vida y que, a la vez, la está creando, desde el momento en que, en el hombre, la vida se ha convertido en vida personal (Zubiri)»1. 2. Su actualización mediante el proceso aún más especificador de la urdimbre constitutiva. Todo un proceso de feed-back de consecuencias importantísimas ya que «Desde el primer encuentro del hombre, en su radical menesterosidad o invalidez, con el medio tutelar o diatrófico, transmisor de la herencia sociogénica se dan innumerables encuentros interpersonales de gran valor en la conducta del hombre»2. «El encuentro primordial, el que constituye al hombre, se lleva a cabo en el ámbito de la invalidez o menesterosidad primera, a la que corresponde un impulso tutelar o diatrófico que permite convertir esta aparente insuficiencia en algo de decisiva importancia. Ciertamente, si no ocurriese así, si el cerebro humano, como órgano de la herencia sociogenética, no fuese a la par que otros sistemas del organismo, inmaduro en el momento del nacimiento, no podrían realizarse la incorporación al nuevo ser de pautas sutilmente transmitidas por los primeros impulsos aferentes y por las primeras relaciones transaccionales. De esta suerte queda incorporada, como tantas veces he indicado, en forma programatoria, al nuevo ser, una herencia histórica. Este proceso, que se ha denominado urdimbre, ha sido descubierto y redescubierto en los últimos años múltiples veces y desde los más diversos parámetros de observación»3. 3. La homeostesis bioquímica del complejo sistema corporal con sus desplazamientos condicionados desde dentro o desde fuera del organismo y con los sistemas compensadores y correctores de ese fino y sorprendente equilibrio. 1El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid 1973, pág.12 2El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid 1973, pág 25 3El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid 1973, pág 25 255 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 4. Las motivaciones tendenciales o instintivas tan arraigadas y condicionantes. 5. Los condicionamientos derivados de las vivencias que vayamos asumiendo de modo positivo o negativo, consciente o inconsciente, percibidas como reales o producto de nuestra fantasía. «Así se forjan los sistemas defensivos, más o menos complicados o encubiertos, en los que todo hombre acaba, tarde o temprano, instalándose. Son esas pautas de conducta, ritmos de actuación, actitudes básicas y convicciones que llamamos carácter o personalidad»4. «Volvamos ahora a nuestro punto de partida, que era postular que el hombre sólo se conoce por entero, sin mutilación o desgarro, en tanto se manifiesta en el encuentro con otro hombre; en nuestro caso en el encuentro médico o psicoterapéutico. Encuentro en el cual se reactualiza su pasado y se abren las posibles tensiones que van a determinar su futuro. Si esto ocurre es en virtud de lo que se han denominado los dos pilares del tratamiento psicoanalítico: el análisis de las resistencias y la elaboración de la transferencia. El análisis de las resistencias inconscientes mediante la interpretación pone a la vista del hombre, al desnudo, sus arcaísmos inconscientes. Dicho de otra manera, todo hombre acaba tarde o temprano instalándose en unas pautas de conducta, en unos ritmos de actuación, en unas actitudes básicas, en unas convicciones o bases que, al analizarlas, vemos que resultan de sistemas defensivos más o menos complicados y encubiertos que forman parte intrínseca de lo que se llama su carácter y aun de lo que se denomina su personalidad. Mediante la transferencia, es decir, los sentimientos que le unen a su médico, absolutamente inconscientes –esto es primordial– revive el hombre el encuentro primero, el que, mal o bien, le ha constituido, y que ahora, cargado de afectos traspasa, transfiere a su médico»5. 6. Las vivencias emocionales, de naturaleza trascendente, genérica o específica, medibles en sus expresiones neurovegetativas, que surgen desde la persona profunda –que tiene sus talones de Aquiles– y que darán lugar 4El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid 1973, pág. 45 5El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid 1973, pág. 45 256 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise a conductas o se transformarán en lesiones patológicas cuando no alcanzan una adecuada y suficiente expresión6 7. Las consecuencias a largo plazo de la urdimbre constitutiva, cuando se vive en desamor, que se traducen en comportamientos neuróticos y depresivos que coartan la libertad del sujeto. «La realidad de la materia, en especial materia social, reside en su futuridad. Ser hombre es tener utopías. Utopía significa ese dinamismo propio de toda materia, también de la materia social, que le pertenece a ella de manera inminente y que se manifiesta en el impulso que le lleva a desarrollarse en el futuro. El concepto de esperanza de Ernesto Bloch va implicado en el de transformación de la sociedad, es decir, en la realización del viejo sueño de la humanidad de revolucionar todas las circunstancias dentro de las cuales el hombre es un ser humillado, esclavizado, abandonado y despreciado (Marx). Habría que preguntarse: ¿Por qué a esta lista de adjetivos: humillado, menospreciado, etc., no se añade este otro? El hombre es un ser que no sólo sufre la humillación y la injusticia, sino también la neurosis, la depresión y otras enfermedades crónicas que coartan su libertad, y se originan de un inicial desamor de su etapa constitutiva. Hombre en esta fase oral del desarrollo de la persona que, al igual que la fijación en la urdimbre de orden impide que la sexualidad se desarrolle de manera normal»7. 8. El desarrollo del Yo, más o menos reforzado en el proceso evolutivo personal. Entendemos por Yo la estructura central de la persona, presente en el crecimiento, que se va fortaleciendo y desarrollando a lo largo de la vida y cuya misión es mantener en equilibrio toda suerte de tensiones, tanto las emocionales provenientes del mundo de los instintos, como las conflictivas que nacen del enfrentamiento del ser vivo con el exterior para así adaptar al sujeto a la realidad, proyectándola hacia el futuro. «Más adelante en la vida, si este niño, hecho hombre, llega a ser sometido a un encuentro terapéutico, esta relación transaccional de la urdimbre va a reproducirse en forma de la relación dinámica transferencia-contratransferencia. La transferencia se refiere a los sentimientos que el paciente siente hacia su médico y que no están justificados por la situación actual, sino que representan las mismas tensiones emocionales que presidieron en su infancia su constitución individual. 6El hombre a prueba, Rof Carballo, Madrid, 1951, pág 65-70 7El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid 1973, pág. 20 257 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo La palabra contratransferencia sirve para designar aquellas actitudes emocionales que el enfermo suscita en el médico, en tanto a éste le son, por el momento, inconscientes y que, por deber técnico, tiene que sacar a la luz y esclarecer, so pena de entretener con ella la neurosis de su paciente en lugar de curarle. Si, por el contrario, el médico, con su inteligencia y su saber, pone al descubierto, esclareciéndolos o iluminándoles, los procesos subconscientes que tienen lugar en su propia psique, en la psique del médico, en esta nueva situación de encuentro, que pone en marcha el crecimiento de la persona de su enfermo»8. 9. En la interacción del apego infantil hay un ritmo alternante de afecto y abandono percibido, que permite, bien acompasado, el desarrollo del niño. Rof describe como aparte y frente a la urdimbre la presencia de una tensión de crecimiento, empuje vital, que le lleva a realizarse como sea, bajo los auspicios de cualquier encuentro, malo o bueno. Es el responsable de lo que Carlota Bühler llama la iniciativa constante del recién nacido, que le abre a la novedad y al futuro a realizar. «Una característica de este encuentro primario, que también subraya Spitz, es el de ir diversamente matizado en cada uno de sus partícipes. Para el niño. Esta unidad que establece con la persona tutelar o con la madre, lo es todo; para la madre o persona tutelar sólo es, en cambio, una parte de su vida. Por consiguiente, la protección va, ya desde el primer momento, vinculada a un ritmo alternante de afecto y abandono. Para entender las consecuencias de esto, capitales en el proceso psicoterápico y en la interpretación médico del hombre, hemos de considerar que, aparte de la urdimbre, hemos de admitir en todo nuevo ser una tensión de crecimiento o empuje vital, que le lleva a realizarse sea como sea, bajo los auspicios de cualquier encuentro, malo o bueno. Una de las características de este empuje vital es, como ha subrayado recientemente Carlota Bühler, una discusión con Spitz, la iniciativa constante del recién nacido, sus posibilidades de novedad, su apertura incesante hacia un futuro a realizar»9. 10. Los circuitos reverberantes, en el lenguaje cibernético, nos explican como en cada etapa, el genoma es solicitado por aquello mismo que acaba de producir y organizar obligándose a una readaptación o nueva alternativa en la que se mantiene la primigenia especificidad a la vez que se suscitan nuevos organizadores, informaciones que antes solo eran potencialidad y ahora son realidad. Así el sistema abierto que es todo ser vivo es completado por algo exterior a él, que de nuevo vuelve a convertirlo en sistema abierto, pero a otro nivel más elevado. 8El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid 1973, pág 45 9El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid 1973, pág 27 258 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise «Al final de todos estos reajustes evolutivos, está el gran reajuste terminal, en el cual el ambiente, hasta ahora presente tan solo a través de la pantalla o filtro placentario, se convierte en la presencia fundamental, en el último ordenador del proceso evolutivo. El circuito reverberante o cibernético madre-niño, continúa por un lado un proceso biológico primordial; por el otro abre o inicia un proceso espiritual decisivo; el del conocimiento, el del aprendizaje o, si se prefiere el de la culturización. Pensemos que, de una forma o de otra, tanto lo que llamamos madre como tutela o, si queremos limitarnos a algo más concreto, la lactancia, son algo que, necesariamente, han de estar tan presupuestos en el caudal genético, tan previstos en los genes como en el cordón umbilical o los párpados que protegen al globo ocular de traumatismos. La evolución embriológica del ser humano se lleva a cabo sabiendo ya desde un principio que, al final de ello, están el pecho nutritivo o el biberón, es decir, el encuentro con estas realidades imprescindibles. Si no fuera así, todo el resto, complejísimo, el desarrollo de las enzimas, las infinitas sutilezas del sistema nervioso no tendrían sentido alguno, pues de nada servirían para la subsistencia del nuevo ser. Serían absolutamente inútiles, un estúpido bizantinismo de las moléculas, organizarse en forma tan complicada para luego sucumbir irresistiblemente. Para decirlo de otra manera, la urdimbre (tutela) está prevista o anticipada por el código genético. No puede ser una casualidad que, por azar; se repita siempre, sin un encuentro que esta tan calculado en el genoma como pueden estarlo los grupos sanguíneos o la estructura de la hemoglobina»10. Cada escuela dará cuenta de estos factores resaltando unos u otros elementos y así: - El Psicoanálisis priorizará el inconsciente y la líbido. - La Reflexología crítico-visceral, destacará los aspectos neurofisiológicos. - El Conductismo consideraría el aprendizaje condicionado como patrón. - Los Cognitivistas pondrían como base la actividad intelectiva y conceptual, etc. 10El hombre como encuentro, Rof Carballo, Madrid, 1973, pág 44. 259 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Lo hasta aquí expuesto es una muestra de cómo Rof Carballo analiza la conducta humana de modo extenso, pormenorizado y preciso a lo largo de toda su obra. Nos atrevemos a destacar entre sus aportaciones, y por orden cronológico: Patología Psicosomática (1949), El hombre a prueba (1951), Cerebro interno y Sociedad (1952), Cerebro interno y Mundo Emocional (1952), La Medicina actual (1954), Niño, Familia y Sociedad (1960), Urdimbre afectiva y Enfermedad (1960), Biología y Psicoanálisis (1972), El hombre como encuentro (1973), Fronteras vivas del Psicoanálisis (1975), 50 años de Medicina Psicosomática (1984), Teoría y Práctica Psicosomática (1984), Terapéutica del hombre (1986), Violencia y ternura (1991). Psicosomática y ciencia actual en Rof En el año 1992 nos muestra Rof la honradez y la audacia de un abordaje integrativo de las nuevas aportaciones científicas. De entrada nos encontramos en «Nuevos horizontes de la Medicina Psicosomática»11 con una reafirmación de la tradicional psicosomática. Estos hechos no anulan, sino al contrario, la resaltan como más precisa en la medicina de este periodo intersecular. En el trabajo que nos sirve de base, Rof señala una serie de factores que, por aquel 1990-2000 emergen en el mundo de la Ciencia. Los repasaremos con sus palabras y en especial relación con la conducta humana, tal como ha sido nuestro propósito. Se abren así nuevos horizontes ante la Medicina Psicosomática, los últimos que vio Rof en un momento en que Dantzer de «ilusión transitoria» de la medicina de los años 1930-1950. En el artículo que comentamos Rof replantea las cinco grandes revoluciones del momento, modificadores del esquema comprensivo actual del hombre. Los apuntaremos brevemente: La primera comprende a los Neuropéptidos, constitutivos del sistema opioide endorfínico. Su presencia en el cerebro límbico, la ligazón que expli- 11Nuevos horizontes de la medicina psicosomática, Rof Carballo, Art. Psicopatología, Madrid 1993, 13 2º, (79-83). 260 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise can entre emoción y regulación genética mediante el Sistema emocional presenta en todo el organismo que su relación con ese sexto sentido defensivo que es el sistema inmunitario, son aspectos de gran significación. Citando a Eccles, y en base a lo descrito, describe Rof el «salto del homínido al hombre» con una psique capaz de posibilitar un complejo de intencionalidades que se potencian o inhiben mutuamente, obedecen a rutinas, a pautas rígidas o a una insondable libertad. La segunda, contemplaría el engarce somo-psique, alma-cuerpo, mentecerebro. Es un horizonte que se abre al compás de la mecánica cuántica, con el estudio de dendrones y psicones, la activación/desactivación del neo-córtex con fantasías, intenciones, etc, y la sorprendente actividad del cerebro frontal y límbico considerado mudo hasta hacía poco tiempo. El tercer hito revolucionario va ligado a la «ciencia del caos» y la fisiología no lineal del cerebro humano. Para Rof, la «Realidad velada» de los físicos atómicos y las «formas ligeramente alteradas de conciencia» que refieren los neuropsicólogos del momento y que amplía posteriormente en 1992 en el prólogo de «Violencia y Ternura» son nuevos retos en la consideración del misterio del hombre. En cuarto lugar señala Rof la introducción del sujeto en la física moderna junto al drama de la expulsión del mismo en la medicina. En «la paradoja Epistémica»12 da un paso más en este campo y relaciona la imponente eficacia terapéutica moderna, la yatrogenia del hipertecnicismo despersonalizador y del consiguiente vicio profundo que invade a lo que era y debió seguir siendo una medicina honesta. El quinto campo revolucionario para nuestro autor implica a la conciencia/realidad de la propia identidad sexual. Dice Rof: «la propia vida de nuestra cultura ha llevado a interrogarse seriamente sobre algo que parecía fijo e inamovible, la identidad sexual. Hay un movimiento en las culturas de Occidente hacia el descubrimiento por el varón de unos estratos femeninos y recíprocamente con la mujer de capas masculinas, que tienen una expresión cada vez más visible en las costumbres y prácticas de día en día más frecuentes en nuestra cultura»13 12La paradoja epistémica, Rof Carballo, Revista Atlántida nº 14. 13Nuevos horizontes de la medicina psicosomática, Rof Carballo, Art. Psicopatología 13, 2º Madrid 1993, Pág 80. 261 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo En otro lugar había escrito acerca de «el ara de la bisexualidad, en la que el hombre, en forma más o menos escondida, se enfrenta, a través del encuentro con el prójimo, con su sexualidad inconsciente, de signo contrario al de su consciente sexualidad»14. Y también nos hace considerar «el área de la hominización (tutela-desamparo) y, también, el área de la bisexualidad, en la que el hombre, en forma más o menos escondida, se enfrenta –siempre, como en todas las restantes, a través del encuentro con el prójimo– con su sexualidad inconsciente, de signo contrario al de su consciente sexualidad. Pero, además, habría que considerar al hombre en su constituirse en otros encuentros radicales: el encuentro con el juego, con el lenguaje; el que hace, en el curso del aprendizaje con las categorías lógico-matemáticas; el que, en el plano biológico, lleva a cabo entre sus ritmos propios y los ritmos telúricos y cósmicos y que hace con la cultura. Otros dos encuentros decisivos en la vida humana son el encuentro con la muerte y el encuentro trascendente»15. Años antes en Almería se estudiaba bien la Androginia primordial en la búsqueda y elección del «otro al pretender conseguir y ajustar la pareja humana mediante la conquista de lo originario en lugar de la reconquista de los orígenes llegando así –al llegar– a ser en plenitud»16. Un sexto e ilusionante reto introduce Rof en la moderna psicosomática, clásico y actual a la vez. Es «el fluir implacable del tiempo, tanto el tiempo biológico como el tiempo histórico». Todo hombre vive el fluir heraclitiano de su vida, el futuro está encerrado imprevisiblemente en el pasado. Y en su memoria lleva marcado el tiempo que fue. Y concluye este valioso artículo afirmando que la Clínica Psicosomática es el intento de actualizar el pasado, lleno de fuerza obsesiva y secretos, que gobierna nuestra vida desde las oquedades submarinas del rememorar, como dijera Proust. Biografiar es vivificar el pasado, ese pasado, que si es amputado, hace enfermar o que al enfermar tiende a ser amputado. 14El hombre a prueba, Rof Carballo, Madrid 1973, Pág. 25. 15El hombre a prueba, Rof Carballo, Madrid 1973, Pág. 25. 16Génesis biográfica del ajuste de pareja. Concepción Barceló y Fernando Jiménez. Folia Neuropsiquiátrica, XVII, 2, 1982. 262 Mesa 4: Bioloxía e psicoanálise Con el abordaje psicosomático cada enfermo historiado –biografiado– es una rica floración escondida de realidades visibles o subterráneas, con unas posibilidades espirituales inmensas encerradas en las células –cerebrales principalmente– y en los péptidos que discurren por todo su cuerpo, con repercusiones que solo la nueva física del caos –Schrödinguer, Szent-Gyorgy, Prigogine y Eccles–, y por ahora la física cuántica, puede contribuir a desvelar. Sea este trabajo un punto de partida en la contemplación actual de la Medicina Psicosomática desde el que aprender integrando todos estos retos que Rof Carballo avizoró y valoró. Evocando su memoria nos adentramos ilusionados en esta aventurada empresa. Sevilla, 10 de Abril de 2005 263 Mesa 5 Psicosomática Mesa 5: Psicosomática Una reflexión clínico-teórica sobre el cuerpo, la mente y la identidad corporal1 Jorge L. Tizón Neuropsiquiatra, psicólogo, psicoanalista. Miembro del Plan Director de Salud Mental y Adicciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya. La mente es un sueño de la vida engarzado en el cuerpo Creo que, para acercarnos a entender el papel jugado por el cuerpo y su auto y héterocuidado en la génesis de las relaciones internas o relaciones de objeto (las bases para la estructuración del yo), hemos de tener en cuenta al menos tres papeles del cuerpo desde el punto de vista relacional: el cuerpo como base del desarrollo biopsicosocial, el cuerpo como base para la contención y el cuerpo como espacio transicional entre el espacio mental (parte de la «realidad interna») y el espacio exterior (o «realidad externa»). De entrada hemos de recordar que el descubrimiento del cuerpo por parte del ser humano, de cada uno de nosotros, se realiza en el período preverbal del desarrollo, a base de doloridas o placenteras –pero siempre emocionadas– vivencias; vivencias de hambre, saciedad, inhabilidad motriz y placer en la integración psicomotriz, molestias digestivas y ansiolisis saciada; cambios cenestésicos, viscerales, de temperatura, etc., vividos como pérdidas del continente o no; necesidades de abrazos y contacto físico; placenteras pero enigmáticas vivencias de unos olores, unos sabores, unos contactos cutáneos, un tono muscular, unos ojosnariz-boca o una melodía «familiares», reasegurantes, repetidas... Se trata de un conjunto que se integra y desintegra por momentos, una y otra vez a lo largo del día, y que sólo con las semanas y los meses el ser humano llegará a percibir como la madre, el primer consuelo y la fuente de todos los placeres, pero que también sentirá en ocasiones como el más indiferente o el más cruel de los entes... En la medida en la cual esas «sensaciones» iniciales ocurren ya en los primeros días y semanas tras el nacimiento (o, probablemente, desde antes, desde la vida 1Versión previa de la Conferencia pronunciada dentro de la Mesa Redonda 6 del VIº Congreso de la Asociación Galega de Saúde Mental, «O saber holístico, homenaxe ó Profesor Rof Carballo», organizada conjuntamente por la AGSM, la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática y la Sociedad Española de Medicina Psicosomática. Lugo 9-11 de xuño del 2005. 267 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo intrauterina: Lamour y Levobici, 1991), vale la pena recordar que su representación mental se va a escapar, a menudo, a la simbolización primero, y a la simbolización verbal después. La mente, la realidad mental, como conjunto estructurado, se desarrollará precisamente a partir de la representación mental de las sensaciones, emociones y relaciones externas de esos primeros estadíos. Por eso a veces he insistido en la idea de que la mente es un sueño de la vida engarzado en el cuerpo (Tizón, 1999). Porque a partir de ahí, a partir de la corporalidad más primitiva e inestructurada, van a surgir, estructurarse e interrelacionarse las emociones y sensaciones –y, por lo tanto, las vivencias–, dando lugar al mundo de la representación mental más elaborada, al mundo de las cogniciones, si ustedes quieren llamarlas así: vivencias y afectos primitivos, fantasías inconscientes y conscientes, sentimientos, pensamientos... Y en ese conjunto o amalgama, cuando aún se halla en un estadío bastante polimorfo y bastante des-estructurado, es donde se van a realizar las primeras representaciones mentales del cuerpo: antes de la integración mental de los primeros objetos internos totales y permanentes y, por lo tanto, antes de que sea posible simbolizar; por supuesto, también antes de la entronización del lenguaje (verbal) y, por tanto, de la simbolización verbal. De ahí que, para entender esa relación primitiva cuerpo-mente, sea útil la metáfora del «matrimonio secreto»: es una unión estable y deseada, pero tan profunda y secreta –incluso para nosotros mismos– que sólo sale a la luz cuando surgen las desaveniencias, cuando el cuerpo funciona mal o es mal vivido a nivel mental. Y ¿cuáles son las vías, los instrumentos para ese descubrimiento del cuerpo, de la corporalidad? Pues, como decía, siguiendo a Bion (1963), en primer lugar, las sensaciones y, particularmente, las sensaciones o percepciones provenientes del cuerpo. Tal vez a esas sensaciones, en un período de no estructuración o integración, es a lo que Bion llamó «elementos beta». Como he apuntado, tales «elementos beta», dadas las limitaciones del bebé y el feto para actuar sobre el mundo circundante, provienen inicialmente sobre todo de lo cenestésico, propioceptivo e interoceptivo. Esa es una de las razones para que esta fase del desarrollo psicológico «epigenético» pueda ser justamente deisgnada como «sensorio-oral», en el sentido de Erikson («oral-sensorial», en mi terminología): el niño no sólo «se alimenta» o realiza el placer a través de las actividades digestivas sino, mucho más en general, de las actividades incorporativas. Y éstas se realizan a través de la boca y la «porción proximal del tubo digestivo», si, pero también mediante la «ingestión» a través de los órganos de los sentidos e incluso a través de órganos tales como la mano, incluídos plenamente en las primeras fantasías inconscientes orales (Corominas, 1991). Por eso, al hablar de la formación de las primeras 268 Mesa 5: Psicosomática vivencias «psicosomáticas» hemos de recordar no sólo las aferencias procedentes de los órganos de los sentidos exteroceptivos, sino también desde los interoceptivos. En una situación tan simple como la del bebé y el niño que se llevan cosas a la boca, entran en acción lo propioceptivo, lo olfatorio, el gusto... Es cierto que, como apuntó ya Freud, ahí el niño está experimentando un placer «oral», no solo libidinal, relacional, sino también «de conocimiento», que diría Bion; pero se están produciendo asimismo complejas aferencias, siempre teñidas fuertemente por la emoción y la visceralidad, precisamente por esa participación de las sensorialidades más profundas. De ahí que estos aspectos sensoriales, tanto en francés como en castellano, puedan calificarse con los simples y primitivos vocablos de «bueno« y «malo»: en la medida en la cual su predominancia en la experiencia coincide con la progresiva estructuración mental de la posición esquizoparanoide, basada en el logro de la disociación primitiva entre lo bueno y lo malo –y, sólo más tarde, en la disociación entre el self y la madre, entre lo interno y lo externo–. Y así, hablamos de un «buen» y un «mal» sabor u olor, pues su vivenciación inicial ha quedado ligada a la escisión primitiva entre lo bueno y lo malo, lo benéfico y lo persecutorio. Sin embargo, difícilmente, podría aceptarse que posee igual sentido el decir una «buena visión» o un «buen sonido o audición»... Allí existe una primitividad, vinculada a la visceralidad, que tiñe nuestras primeras escisiones, básicas para el desarrollo de la simbolización –y, por tanto, del lenguaje–. Pues bien: es en esos momentos en los que incorporamos y «colocamos» en el incipiente espacio mental esas sensaciones provenientes del cuerpo. De ahí que tales sensaciones queden a menudo almacenadas como «elementos beta«, como engramas muy poco o nada estructurados con el resto de las representaciones mentales. Por ejemplo, todos poseemos determinado tipo de sensaciones que, como fantasías, sueños o vivencias durante la enfermedad, vuelven a nuestra mente en relación con esa primitiva experiencia del cuerpo: en unos casos puede ser la sensación de acaloramiento de la fiebre, o la de entorpecimiento del funcionamiento mental, o determinadas sensaciones cenestésicas o tactiles, etc. Son representaciones mentales particularísimas, personalísimas, fuertemente teñidas de visceralidad, pero totalmente «idiosincrásicas» y sólo parcialmente «transferibles», que nos recuerdan la existencia del «matrimonio secreto». O, más concretamente, nos avisan de problemas conyugales en la pareja: con ocasión de una enfermedad, banal o no, con ocasión de una sensación corporal, con ocasión de un sueño o fantasía... Y no hemos de olvidar que, a menudo, la primitividad de su origen queda encapsulada tras numerosas «elaboraciones secundarias» procedentes, por ejemplo, de las vivencias 269 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo que hemos procesado con ocasión de las variadas enfermedades o trastornos funcionales que, como niños y como adultos, todos hemos padecido después. Por ejemplo ¿qué importancia pueden tener para la estructuración mental, para la organización de las vivencias elementales del indivíduo, la repetida experiencia de dolor que retuerce una y otra vez a muchos bebés durante los «cólicos intestinales» del segundo o tercer mes? ¿Qué papel representa más tarde en la fisiología y en las vivencias o representaciones de nuestro funcionamiento intestinal y en la fantasía inconsciente de nuestro interior y de la introyección y la «elaboración-digestión?». En definitiva, quería recordar aquí que el «descubrimiento del cuerpo», de la corporalidad, se hace gracias a la información sensorial y, particularmente, a la información sensorial más primitiva. Y se hace, se vive, además, en acción y reacción, tanto temporal como de significación, con la génesis de lo bueno y lo malo, las escisiones y significaciones fundamentales del ser humano. Tal vez en el momento actual podemos pensar que existe un nivel primitivo de la vida mental, en realidad protomental (en el sentido de Bion, 1962 y Meltzer 1985), que a veces se conceptualiza como «autístico» o de «narcisismo primario». Personalmente, he preferido llamar a esos momentos y niveles «confusionales primitivos» (por la no diferenciación sujeto-objeto que implican siempre). Los he puesto en relación con una posición confusional primitiva, dominada por las ansiedades de diferención - indiferenciación, integración - desintegración, por ansiedades catastróficas (Tizón, 1992a y b, 1994). Este nivel, parte o componente del sistema mental tiende a permanecer profundamente escindido de nuestras vivencias y representaciones conscientes y, en la vida relacional habitual, tiende a la idealización y escisión extremas del self y los objetos. Si ya en los primeros tiempos no ha sido modulado por experiencias «suficientemente buenas», tal vez se constituya en una «vía preferencial» para la reacción ante determinados sucesos y circunstancias vitales extremas para ese individuo. Desde luego, este nivel tiende a quedar muy escindido de las restantes partes de la personalidad, que acceden a la simbolización, al lenguaje y, por lo tanto, a la relación vehiculada a través de los símbolos y el «proceso secundario». Sin embargo, este «nivel protomental» de Bion se halla sujeto a fuertes influencias mutuas con al menos dos tipos de fenómenos humanos: las somatizaciones y las representaciones y afectos de la vida grupal-tribal. Así, la ansiedad catastrófica que vivencian los grupos ante los cambios importantes, tal vez podría vincularse directamente a una posición confusional primitiva. La tendencia de los individuos y los grupos a dejarse llevar en esas situaciones por los supuestos básicos grupales, a subyugarse a un «líder de supuesto básico», al sacrificio de la individualidad (la inmersión en la confusión self-objeto y la des-diferenciación mentales) 270 Mesa 5: Psicosomática tal vez nos indican la importancia de la ansiedad vivida y la enorme dificultad de elaborarla simbólicamente. La otra vía de expresión de esas ansiedades y esos niveles «protomentales« es, por supuesto, la vía somática, corporal. En mi opinión, tal vez fuera conveniente pensar en un continuum de posibilidades de «descarga directa por la vía corporal» (Marty, 1984, 1990; McDougall, 1989) según la estructura de la personalidad y la importancia de las dificultades de diferenciación y simbolización vivenciadas en los primeros meses de la vida (¿y tal vez ya en las influencias intrauterinas?), al go parecido a lo que muestro en la tabla 1. En ese sentido puede entenderse que el contacto con determinado tipo de ansiedades no elaborables por una persona determinada pone en marcha esos «niveles protomentales» de funcionamiento, normalmente profundamente escindidos, en especial si esa patofisiología está favorecida por vulnerabilidades biológicas previas o posteriores. Según la intensidad de la vivencia y el «nicho« en el que tales niveles se hubieren «grabado» o «escondido» en el conjunto de la corporalidad y la personalidad, tendremos entonces desde las «descargas masivas», los auténticos despeñamientos de emociones no simbolizadas que se observan en las «enfermedades psicosomáticas lesionales» (Tizón, 1988), como por ejemplo en el grupo de enfermedades «Chicago Seven», hasta la utilización del cuerpo para la comunicación analógico-simbólica que se da en los trastornos conversivos y en algunas formas (más neuróticas) de somatización. El abanico de posibilidades intermedias es, desde luego, muy amplio, y va desde los «trastornos funcionales» graves, en los cuales la a-simbolia vuelve a ser dominante, hasta los trastornos por somatización que implican directamente comunicaciones, incluso en algún caso digitales, no analógicas, pasando por ese mundo pre-simbólico, de «ecuaciones seudosimbólicas» que sostiene algunos delirios somáticos o los núcleos paranoides del sufrimiento hipocondríaco. Esquematizando algo la situación, podríamos hablar de un cuerpo (vivido como) persecutorio, como podríamos hablar de un cuerpo evacuativo (en la relación operatoria), un cuerpo analógico (cuando el mundo interno se expresa a través de somatizaciones) y un cuerpo dramático, que sirve de expresión a la relación histérica, a las reacciones conversivas y a diversos tipos de simulación –así como al mismo arte teatral en sus diversas variantes–. A mi entender, desde el psicoanálisis seguimos sin poder dar respuestas, ni tan siquiera mínimas, al tema del por qué se expresan esas ansiedades no simbolizadas a través de órganos concretos y seleccionados. Evidentemente, hay que tener en cuenta las vulnerabilidades biológicas connatales (genéticas o intrauterinas), un terreno en el que se ha avanzado enormemente en los últimos años –y en una dirección en buena medida coincidente con las intuiciones de Rof Carballo. Tam- 271 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo bién hay que pensar que situaciones de «no contención» de ansiedades muy primitivas, mantenidas en periodos muy primitivos de la vida (incluso de la vida intrauterina tal vez) facilitan unas «vías de descarga neuro-endocrinas preferenciales» y no otras (Dantzer, 1992, Dejours, 1992, Consoli, 1992...). Y todo ello, en el período en el que la fisiología de los órganos y sistemas está aún desorganizada y es maleable, incluyendo entre esos órganos y sistemas frágiles, desorganizados y maleables a los sistemas endocrino e inmunitario. Puede hipotetizarse pues que se crean «vías de descarga anómalas» para lo no contenible, lo no elaborable –en esa época, aún no simbolizable. Y que determinadas situaciones vivenciales posteriores reactivan esas ansiedades primitivas junto con sus vías de descarga «preferenciales» –y aquí, gran parte de las polémicas entre lo psicosomático y lo somato-psiquico y sus seguidores respectivos pierden sentido, pues es indudable que hay bases biológicas para que las descargas en cada caso sean unas y no otras. Y son causas, razones o facilitaciones biológicas en cuyo conocimiento la medicina esta avanzando de forma significativa: por ejemplo, en el tema del ulcus gastroduodenal, la cardiopatía isquémica, la enfermedad asmática, la rectocolitis hemorrágica, etc. Un componente del soma que cristaliza una escisión o disociación fundamental y necesaria es precisamente la piel, barrera natural y portaestandarte de la diferenciación entre un «interior» del individuo –un «interior» inicial abigarradamente «psicosocomático»– y un «exterior» al mismo. En el sentido en el cual vengo hablando, he de recordar que la piel es, además de un límite, una barrera, también un órgano de sensaciones, intero y exteroceptivas y, como consecuencia, una fantasía inconsciente (Con más propiedad: la vivencia primitiva de la piel da lugar a un conjunto de fantasías inconscientes integradas en los estratos más profundos de nuestra urdimbre o entramado personal de fantasías, ansiedades y defensas). Así encontraremos frecuentemente representaciones conscientes o inconscientes de la piel como barrera, como límite... Pero también como matriz de las representaciones inconscientes –tan profundamente inconscientes– que delimitan y contienen un interior individual, tanto físico como mental. En este sentido, la piel la vivimos como vinculada a la reunión de las partes del cuerpo. He ahí, por ejemplo, la base ontogenética de las frecuentes relaciones, tanto de significación madurativa como psicopatológica, con la identidad: de ahí los profundos ligámenes entre imagen del cuerpo, self e identidad. Representaciones mentales primitivas de la piel se hallarán, alternativamente, en el base de las presentaciones conscientes e inconscientes personales del adentro y el afuera, es decir, tanto de los límites con el exterior, como del contacto con el exterior (ambos, tan vitales durante el primer año y luego, a lo largo de toda la vida). Y recordemos que las coincidencias entre la embriología de la piel y la del SNC ya han comenzado a proporcionar explicaciones sobre correlaciones dérmato-psicológicas y psico-dermatológicas. 272 Mesa 5: Psicosomática Desde los primeros días de la vida extrauterina (y probablemente antes, según apuntan experiencias realizadas con el uso de ecografías, incluso en el caso de gemelos bi y univitelinos), se origina ya la dialéctica de la piel y el cuerpo con la «realidad externa», es decir, la dialéctica del contacto y la ruptura del contacto, de las barreras y límites, de la maleabilidad, penetración o ruptura de los mismos... A partir de la fantasía inconsciente de que existen ciertos límites, pueden establecerse las bases primitivas de la identidad y la relación personalidad-mundo externo. Observando el juego antitético de contención de un interior de músculos y vísceras mediante esa barrera, Esther Bick (1968) pudo llegar a proponer la noción de piel secundaria o segunda piel contenedora. Aunque ella parecía en ocasiones entenderla fundamentalmente en un sentido sustitutivo, vicariante, creo que tal noción puede ampliarse a la madre que contiene con sus brazos, su regazo, su pecho, su mente capaz de «precupación maternal primaria y secundaria», capaz de rèverie; la madre y sus substitutos, que proporcionan una y otra vez una «contención-integración secundaria» cuando el conjunto mal integrado del recién nacido podría disgregarse ante las dolorosas presiones del hambre, el abandono, la necesidad de contacto u otras necesidades fisiológicas... Ampliando la idea de E. Bick con el concepto de Abelló y Pérez-Sanchez de «unidad originaria» (1984), tal vez podríamos pensar un papel de «segunda piel contenedora» (o «piel secundaria») –no necesariamente patológica, desde luego– no sólo para la madre, sino también para el conjunto de la familia como unidad fantasmática que contiene mientras transmite esa sensación-preconcepción primitiva de unidad: es la fantasía de la triangulación originaria. Y ampliando aún más el concepto, tal vez sea lícito atribuir un papel de tercera piel contenedora (o piel terciaria) para las representaciones mentales vinculadas con la fantasía inconsciente de la piel que se producen, como funciones y experiencias emocionales, en determinadas situaciones asistenciales y en determinados funcionamientos de las instituciones asistenciales (Tizón, 1990, 1992), cuando éstas actúan de forma contenedora. En definitiva, hemos de recordar que el esquema corporal y el self corporal se inscriben en nuestro sistema mental o de representaciones al tiempo que las vivencias de los aconteceres con el medio externo: de ahí que sólo en el extremo podamos explicarnos situaciones o relaciones internas mediante el recurso unilateral a carencias o traumatismos externos; de ahí que para la explicación de la dialéctica de la identidad y, ya antes, de la génesis del yo y del self, debamos tener en cuenta tanto el monto de necesidades concretas de este bebé concreto como las posibilidades del medio, comenzando por la madre y la triangulación originaria, para proporcionar suficiente «alimento», contacto y sedación –no sólo físicos, desde luego– para tales necesidades: he ahí el valor hermenéutico del concepto winnicottiano de la «madre suficientemente buena». 273 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Quiere decir con todo esto que las vivencias primitivas sobre el esquema corporal y el self corporal se inscriben en nuestro mundo de representaciones primitivas al tiempo que un dolor cólico digestivo, que una dificultad de la madre al acercar el pezón, que el sonido y melodía muy grave o muy aguda de una madre (o un padre), que una forma de coger hipertónica de un padre, que unos borborigmos maternos reiterados, etc. He ahí unas cuantas muestras de las repercusiones que el funcionamiento corporal de la triangulación originaria posee sobre la representación mental primitiva. Si todo ello ocurre en momentos precoces del desarrollo y si la ansiedad acompañante no está suficientemente contenida, esas sensaciones, esas percepciones quedarán «almacenadas» tan sólo como elementos beta, rastros de sensaciones no integradas... De ahí la dudosa utilidad de las referencias e interpretaciones con objetos totales o parciales simbolizados como desencadenantes, etiología o explicación en el caso de pacientes con afecciones «psicosomáticas» estrictas: ya no tan sólo por «sentido común» (a veces tan escaso en determinadas aproximaciones «psicoanalíticas»), sino por motivos empíricos y teóricos. Proseguir la reflexión clínico-teórica por estos caminos tal vez hoy nos llevaría demasiado lejos y se halla fuera de mis posibilidades aquí. Por eso preferiría terminar esta breve reflexión recordando una cita idónea para ello: En definitiva, «El hombre se constituye, no nace con una constitución». Lo decía en 1972, en Biología y Psicoanálisis, Juan Rof Carballo. Sirvan estas líneas como recuerdo y reconocimiento de ese activo partícipe de los inicios del psicoanálisis y la psicosomática en España. 274 Mesa 5: Psicosomática Tabla 1 Propuesta de descripción de los trastornos (mentales) con expresión corporal descollante Simulación Tr. adaptativo con Síntomas somáticos El cuerpo «dramático» Tr. por conversión Tr. facticio Tr. por somatización El cuerpo «analógico» Tr. somatoforme indiferenciado Tr. somatoforme por dolor Tr. alexitímico o «psicosomático» u «operatorio» El cuerpo «evacuativo» Tr. hipocondríaco Tr. dismórfico corporal El cuerpo «perseguidor» Tr. psicóticos con delusiones corporales 275 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Una bibliografía introductoria - Asséo R (2004). Que pouvons-nous apprendre sur l’inconscient à partir de l’experience avec les patients psychosomatiques? Psychanalyse en Europe 2004, 58: 109-121. - Balint, M. (1968). 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El desarrollo de las descripciones iniciales se concretó en 4 puntos: - Incapacidad para identificar los sentimientos y dificultad para diferenciarlos de las sensaciones físicas corporales. - Incapacidad para comunicar/describir/expresar sentimientos. - Vida fantástica empobrecida, con escasa capacidad para experimentar ensoñaciones diurnas, sueños y dificultad para la construcción de conceptos abstractos. - «Pensamiento operativo», caracterizado por descripciones detallistas repletas de información superflua y por la ausencia de con tenido personal o emocional. La relación de la alexitimia con la psicosomática es estrecha aunque controvertida. Desde su nacimiento Sifneos se apresuró en remarcar que este fenómeno no es exclusivo de pacientes que expresan quejas físicas pero las descripciones iniciales partieron de este colectivo. Este punto de partida y el hecho de que otros autores hayan descritos fenómenos conceptualmente idénticos permiten establecer una relación directa entre las dificultades afectivas y la expresión de malestar físico. El término anglosajón se ha impuesto finalmente al resto de las opciones pero revisarlas nos permite aclarar los puntos confusos y reforzar la validez del concepto alexitimia. Ruesch describió la personalidad de los pacientes psicosomáticos como infantil con rasgos inmaduros que impiden integrar los aspectos biológicos y sociales. Su imposibilidad para identificar y diferenciar la información procedente del cuerpo (hambre, sed, sueño, dolor, etc.) y los aspectos físicos de la emoción provoca una tendencia a etiquetar todos estos procesos como patológicos manifestándose como quejas somáticas inespecíficas y frecuentes. Por otro lado, la falta de inte- 279 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo gración se traduce en un mundo simbólico vacío de elementos personales pero lleno de patrones de comportamiento socialmente aceptados. Para la Escuela Psicosomática de París el foco de interés está en el pensamiento operatorio. El modelo explicativo dinámico considera que la incapacidad del individuo para integrar los contenidos inconscientes, preconscientes y conscientes motiva un lenguaje monótono, vacío y estereotipado y predispone a sufrir patologías físicas y dificulta las relaciones sociales. En el campo de la neuroanatomía, Nauta propuso la Agnosia Interoceptiva para referirse a la dificultad en la integración de la información procedente del medio interno. La consecuencia de esta disfunción daría lugar a deficiencias en la solución de problemas planteados por el medio y forzaría a la utilización de patrones de comportamiento estereotipados e ineficaces. La disimbolia de Henry abunda en las dificultades en la fusión de los aspectos cognitivos y emocionales. El aislamiento de ambos elementos incapacita para construir conceptos abstractos y aprender de nuevas experiencias. Las conductas son limitadas impulsivas, repetitivas e ineficaces y su expresión verbal rígida y concreta, con predominio de las descripciones físicas. El propio Rof Carballo propuso la timo-apraxia para referirse a la desconexión entre la vida afectiva y otros aspectos de la actividad mental. Esta condición provocaría discrepancias entre la experiencia subjetiva del individuo sobre su afectividad, que considera normal, y la impresión provocada en las personas de su entorno, que los tacharían de aplanados e inexpresivos. Sin expresarlo de forma explícita Rof se adelantó de nuevo a su tiempo para apuntar al déficit de conciencia emocional descrito en estos pacientes. En resumen, las enseñanzas extraíbles de este conjunto de datos se pueden concretar en dos puntos: 1. El trabajo con pacientes etiquetados como psicosomáticos produce la misma impresión en los clínicos independientemente del modelo explicativo que se siga anatómico, biológico, cognitivo o psicodinámico. 2. Los elementos comunes apuntan a una dificultad en el procesamiento de los sentimientos con 2 grandes grupos de síntomas: quejas subjetivas de contenido físico que se relacionan con los elementos fisiológicos de la emoción. Falta de reconocimiento de estas sensaciones como parte de la vida afectiva sin posibilidad de integrarlas con el resto de los elementos psíquicos. Las expresiones son pobres, estereotipadas e ineficaces para mantener la función comunicativa y el aprendizaje de la experiencia. 280 Mesa 5: Psicosomática La relación entre las manifestaciones fisiológicas y la alexitimia están aún en discusión con varias hipótesis explicativas para asociar ambos fenómenos. Se ha sugerido la incapacidad para afrontar el estrés relacional con estrategias cognitivas motiva una repuesta basal exagerada del sistema nervioso autónomo. La hiperactividad motivaría una disminución en la capacidad reactiva y en el afrontamiento de situaciones con contenido emocional sólo se observaría una discreta elevación en meseta con una recuperación lenta de la línea base. El déficit en el reconocimiento de aspectos emocionales es global y no sólo verbal como podría dar a entender la elección del término alexitimia (sin palabras para los sentimientos). Incluye la confusión en la identificación y la denominación no sólo del medio interno (manifestaciones físicas), sino también de los elementos emocionales comunicacionales de los demás (expresión facial). Con respecto a la expresión, las dificultades se plantean a nivel verbal y no verbal creando malentendidos en sus relaciones originando conflictos de repetición, contactos sociales escasos y poco duraderos. A la ausencia de disfrute de los contactos personales se le suma la falta de ensoñaciones diurnas, una imaginación pobre y una incapacidad para entretenerse / divertirse con elementos fantásticos. Por ello, los alexitímicos tampoco disfrutarían de actividades que requieran el uso de la actividad simbólica como la lectura o la música. Hablamos por tanto de sujetos con una fuente importante de disconfort (manifestaciones físicas) y una dificultad en desarrollar actividades gratificantes, lo que finalmente motiva que la existencia del individuo gire alrededor de sus molestias físicas. A estas dificultades se añade la falta de conciencia sobre el propio déficit, ya que carecen de insight emocional y se muestran sorprendidos e irritados cuando desde el exterior se les pone de manifiesto la relación entre las manifestaciones físicas y las circunstancias vitales que las motivan. Con respecto a diagnósticos clínicos concretos la alexitimia se ha asociado a diagnósticos como asma, colitis ulcerosa, cáncer o diabetes, y con condiciones poco definidas como el dolor crónico o el comportamiento patológico ante la enfermedad. En el primer grupo, entidades patológicas bien definidas, la presencia de una repuesta autonómica anormal propia de la alexitimia podría facilitar el desarrollo de estas enfermedades. En el caso del dolor crónico y del comportamiento patológico anormal, la alexitimia actuaría como un mecanismo de defensa para afrontar el estrés provocado por situaciones con contenido emocional, con un aumento de la expresión de los síntomas físicos. 281 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Esta segunda interpretación del término alexitimia la sitúa próxima al concepto de neuroticismo. Sin embargo, la relación sólo se mantiene cuando se reduce el concepto a la experiencia subjetiva y desaparece cuando se considera la alexitimia en su totalidad. Como conclusión destacar que cuando la alexitimia recupera su naturaleza primitiva la relación con la patología psicosomática se hace evidente y muy interesante a la hora de establecer planes terapéuticos. Aunque el tratamiento de esta condición está todavía por desarrollar, su conocimiento puede ser útil a la hora de enfocar el diagnóstico y evitar la iatrogenia en el tratamiento. La sensación de impotencia que estos pacientes crean en el clínico puede contrarrestarse con el establecimiento de un modelo teórico que le permita cierta comprensión. Por otra parte, a nivel intuitivo, podríamos considerar que una labor de aclaración y psicoeducación de los síntomas podría finalmente reducir el sufrimiento de estos pacientes. 282 Mesa 5: Psicosomática Psiconeuroinmunología y el concepto de urdimbre de Rof Carballo J. Sancho Rof Jefe Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Ramón y Cajal, Madrid. Los sistemas inmune, endocrino y nervioso tienen una función biológica fundamental en común. Ambos sistemas poseen capacidad para actuar como intermediarios en la interacción entre el organismo vivo y el medio y de comunicación intracelular, es decir, de integración del organismo. La psiconeuroinmunología (PNS) trata del estudio de las interacciones entre comportamiento, sistemas nervioso, endocrino e inmunológico. El sistema inmune no opera autónomamente como se creía recientemente. Clásicamente se ha entendido el sistema inmune como un sistema cerrado. La descripción clásica es que era estimulado por sustancias extrañas (antígenos) y regulado por moléculas solubles producidas y liberadas por células inmunes (generalmente citoquinas o linfoquinas). Estos productos servirían para la comunicación entre células inmunes localmente y a distancia para controlar el progreso de la respuesta inmune. Aunque los antígenos inician la respuesta inmune y las citoquinas los distintos procesos inmunológicos existe una amplia evidencia experimental que demuestra la existencia de vías de comunicación bidireccional entre el sistema nervioso central (SNC) y el sistema inmune existiendo control regulador de uno sobre otro. La función inmune requiere alteraciones globales que afectan al organismo entero (como cambios en el balance energético) así como procesos locales (como multiplicación selectiva de células T en nódulos linfáticos como respuesta a un antígeno). Sólo el SNC puede coordinar estas funciones tan dispares. Por ello, el SNC debe ser capaz de ejercer control sobre ciertos aspectos de la respuesta inmune. Además, para cumplir esta función el SNC debe recibir información sobre acontecimientos en el organismo (como la entrada de un agente infeccioso a través de la piel) y sobre la situación del sistema inmune. De hecho, el sistema inmune actúa como un órgano sensorial difuso que envía al cerebro una variedad de impulsos. El SNC y el sistema inmune se controlan mutuamente. La existencia de interacciones neuroinmunológicas permite que los eventos psicológicos también intervengan en el proceso. Si el SNC regula el proceso inmune existirían conexiones que permitan que factores psicológicos tengan impacto en la inmunidad. De manera inversa, si el proceso inmune altera la función del SNC también produciría efectos en el comportamiento, emociones y pensamiento. PNI estudiaría las interacciones entre estos procesos. En los últimos 20 años, se han conocido numerosas evidencias de que el sistema inmune no funciona de forma autónoma, sino que está bajo la 283 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo influencia del cerebro. Además, el sistema inmune sería un potencial mediador de una gran variedad de efectos psicofisiológicos. La evidencia para esta asertación es amplia. Incluye: 1. Evidencias neuroanatómicas y neuroquímicas de la inervación del tejido linfoide. 2. Lesiones o estímulos en le hipotálamo producen cambios en la reactividad inmunológica. Y, por otro lado, la activación de la respuesta inmune produce cambios en el hipotálamo. 3. Hallazgo de receptores para hormonas y neurotransmisores en los linfocitos. 4. Alteraciones en la función hormonal o en los neurotransmisores producen reactividad immumológica y, por el contrario, alteraciones en la función inmune producen cambios en los niveles de neurotransmisores y hormonas. 5. Cambios en el comportamiento o en la conducta producen cambios en la respuesta inmune. 6. Estudios experimentales y clínicos han revelado que determinados factores psicológicos pueden predisponer o precipitar o perpetuar una enfermedad. Con respecto a los factores psicosociales y enfermedad, existen abundante bibliografía clínica que documenta la relación entre los «cambios de vida» o el estrés y la aparición de enfermedades, especialmente, infecciosas alérgicas y autoinmunes. De igual forma, se ha relacionado el estrés con la aparición de neoplasias. Mayor relevancia presenta la influencia de los factores psicosociales en la reactividad inmune per se. Esta integración entre sistemas se refleja en el desarrollo de la psiconeroinmunología, que sería el estudio de las interacciones entre el sistema nervioso, el inmune, el endocrino y el comportamiento. Actualmente, las piezas de este puzzle son conocidas sólo de forma parcial. Las interacciones entre el SNC y la inmunidad sugieren que eventos psicológicos deberían ser capaces de alterar la inmunidad. Las investigaciones concernientes a la modulación psicológica de la inmunidad se han centrado en dos temas, condicionamiento de la inmunidad y el impacto de stress. Los cambios en el estado emocional y el comportamiento que acompaña a la percepción de las diferentes circunstancias ambientales se acompañan de complejos patrones de cambios neuroendocrinos. Numerosos estudios en animales y en humanos, generalmente 284 Mesa 5: Psicosomática retrospectivos, han implicado los factores psicosociales en la predisposición a iniciar o progresar de varios procesos patofisiológicos, incluyendo enfermedades infecciosas, autoinmunes, alérgicas o neoplásicas, que involucran alteraciones en le sistema inmune. La cadena de esos acontecimientos no ha sido establecida firmemente, pero cambios en distintos componentes de la celularidad humoral y celular han sido relacionados con determinados estados emocionales y de comportamiento. Todos los procesos inmunoregulatorios tienen lugar en un ambiente neuroendocrino que es sensible a la influencia de la percepción individual y a la respuesta ante eventos del mundo externo. Cambios en el comportamiento y estados emocionales que acompañan a la percepción, y esfuerzo de adaptación, ante circunstancias ambientales se acompañan de patrones complejos de cambios neuroendocrinos. Numerosos estudios en animales y humanos implican a factores psicosociales en la predisposición a, o la iniciación y progresión de varios procesos fisiopatológicos incluyendo infecciosos, bacterianos, alérgicos, autoinmunes y neoplásicos que envuelven alteraciones de los mecanismos de defensa inmunológicos. La cadena de eventos psicofisiológicos no ha sido claramente establecida pero cambios en múltiples componentes de la inmunidad celular y humoral se han asociado con distintos estados emocionales tanto natural como experimentalmente. Los homínidos son el resultado evolutivo de progresivos cambios adaptativos que conducen a un mayor rango de acción con el ambiente, a mayor independencia de los condicionantes ambientales y que filogenéticamente esto se consigue mediante la tendencia a una mayor flexibilidad en la ejecución del programa genético. Esto no indica, en absoluto, una finalidad. El fenómeno es contingente y puede que tenga relación con la manera en que, al azar, se han ido construyendo los programas modulares de desarrollo de organismos complejos. También hemos descrito, de manera resumida y con los pocos datos de que disponemos, la imbricación e intercomunicación de los que, hasta ahora, se han descrito como sistemas separados de comunicación intracelular y organismo ambiente, es decir; sistemas nervioso, inmune y endocrino. La principal característica, de gran valor adaptativo, de estos sistemas de comunicación homeostáticos, es su plasticidad, que alcanza un grado máximo en los homínidos. Hoy es evidente la gran plasticidad del SNC, cuya funcionalidad se sigue moldeando en periodos postnatales, permitiendo así una mayor adecuación al medio. Mediante este diseño biológico, la evolución fabrica un sistema que multiplica exponencialmente su capacidad a partir de un programa (genómico) que intrínsecamente es limitado en su volumen de codificación. El resultado de este hallazgo evolutivo es muy patente en animales superiores, en los fenómenos de 285 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo imprinting. En los homínidos esta faceta es más acusada tanto en el desarrollo del sistema nervioso central y endocrino. Cada vez hay mas evidencias de que emociones intensas, particularmente en etapas claves iniciales, pueden desencadenar no solo cambios de conducta sino cambios físicos de larga duración en el cerebro. Estos persisten mucho después del cese de estas emociones y van a modular, posteriormente, las respuestas emocionales a lo largo de la vida. Existe evidencia en animales de laboratorio que el cuidado maternal intensivo tiene un profundo efecto en el desarrollo de las crías con efectos beneficiosos. Se ha visto que estas diferencias de comportamiento corresponden a cambios bioquímicos específicos. Se ha demostrado, en animales de laboratorio, que los efectos del cuidado maternal en la reactividad de stress de las crías está mediada por cambios en los niveles de expresión de genes específicos en regiones cerebrales que regulan el comportamiento y las respuestas endocrinas al stress. Ratas con madres especialmente atentas y con comportamiento maternal desarrollado tienen más receptores para neurotransmisores que inhiben la actividad de la amigdala y menos para la hormona de stress CRF. Estos cambios en numero de receptores pueden explicar el comportamiento ecuánime de estos animales en ambientes novedosos en la vida adulta. Además, estos cambios transcripcionales inducidos por la madre, pueden ser transmitidos de manera no genómica a través de generaciones múltiples como recientemente han demostrado D. Francis y col. Este sería un ejemplo de imprinting emocional, mediante el cual, se transmiten diferencias individuales del comportamiento, a través de generaciones. Estas observaciones entrarían dentro del concepto de Rof Carballo de urdimbre afectiva. Esta urdimbre, el troquelado de los mecanismos de comunicación ya descritos, en etapas de desarrollo pre y post natal, existe en animales superiores, pero donde adquiere una función decisiva en los homínidos. El recién nacido es absolutamente incapaz de desarrollarse como homínido si no es sometido a este proceso de troquelado que lo adapte en su relación con el medio. Este concepto es esencial para analizar la patología del sistema psiconeuroinmunológico. Si estas etapas iniciales trascurren sin la tutela adecuada se producirían alteraciones de maduración y coordinación de estos sistemas de comunicación, con cambios de trascripción y post transcripcionales que solo recientemente empezamos a comprender. Estos sistemas de comunicación, con variaciones individuales programadas por el polimorfismo genético y por el troquelado inicial ambiental, al ser plásticos, confieren una gran capacidad adaptativa al individuo, absolutamente necesaria en los homínidos, sobre todo en su reciente etapa histórica. Conviene recordar que, el 286 Mesa 5: Psicosomática homo sapiens, mediante la socialización y la transmisión cultural, es el único organismo que altera radicalmente su nicho ecológico (tanto físico como cultural y emocional), incluso, en sociedades industriales, a lo largo del periodo de una sola generación. Podríamos pensar que, teóricamente, un diseño Lamarckiano (transmisión genómica de cambios adquiridos) sería un diseño mas eficaz para un organismo semejante. Pero la realidad biológica es como es y la evolución Darwinista, con los límites que impone la lógica de diseño biológico, ha llegado, aleatoriamente, a otras soluciones. Una de ellas seria nuestro sistema nervioso central con sus correlatos de memoria, lenguaje simbólico, etc. De hecho, la transmisión cultural es un fenómeno que podríamos llamar pseudoLamarckiano. Es lógico pensar, que esta variación rápida y continua ambiental tiene que producir una gran presión en los mecanismos homeostáticos descritos, por encima de su nivel de plasticidad, lo que se traduciría en fallos adaptativos de estos sistemas y por tanto del organismo. Es de estas alteraciones de lo que trata, o debería tratar, la patología psicosomática o psiconeuropatología. Desde hace tiempo muchos sectores médicos han conceptualizado la enfermedad como un fallo adaptativo y no simplemente como el único producto de alteraciones estructurales de órganos, células o genes. Este fallo no solo reduce la adecuación (fitness) reproductiva. La adecuación (fitness) de un organismo es un concepto funcional. Depende de la integridad de múltiples sistemas al servicio de la capacidad reproductora; las necesidades metabólicas y energéticas de células y tejidos; la respuesta adecuada a amenazas y cambios ambientales; la defensa de la integridad tisular mediante procesos de reparación modulados por factores de crecimiento; la neutralización de antígenos y toxinas por anticuerpos o la destrucción enzimática de toxinas; destrucción y eliminación de células infectadas o tumorales mediante mecanismos inmunes complejos o cambios metabólicos durante infecciones. Cuando estos mecanismos fallan (como en inmunosupresión o inmunodeficiencia) aparece el proceso patológico. Cuando falla la muerte programada, o células normales son inmortalizadas por distintos factores, o se pierde la expresión de genes supresores las células malignas crecen sin oposición. Por tanto no es que el tumor sea la enfermedad sino que la enfermedad es el resultado del fallo de múltiples procesos fisiológicos defensivo adaptativos. La enfermedad seria una forma de presión selectiva. Los llamados síndromes funcionales son el resultado de fallos de adaptación a distintos retos, cambios de vida, amenazas, peligros percibidos etc. Habría que cambiar el término stress por el de presión selectiva o invocar causalidades múltiples ultimas y próximas. 287 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Después de años buscando explicaciones causales para la enfermedad en unidades y componentes celulares se necesita un concepto integrador que incorpore todos los elementos relativos a la salud y enfermedad estudiados ahora por diferentes disciplinas. Esta integración enfoca al organismo humano en todos sus componentes en interacción dinámica unos con otros, con otros organismos y con el ambiente continuamente cambiante. Fallos de adaptación reducen la adecuación total y reproductiva del organismo y aboca a enfermedad y muerte. Las adaptaciones fisiológicas y de comportamiento están engranadas para interaccionar con el ambiente. Las emociones han aparecido evolutivamente como una manera de compaginar las respuestas fisiológicas con las demandas del ambiente y para señalar el estado del organismo. El enfoque psicosomático de comienzos de siglo creía haber identificado enfermedades que no eran enteramente orgánicas pero tampoco verdaderamente mentales, o sea procesos cuyo comienzo y desarrollo precian guardar relación con el estado emocional y la historia psicológica del paciente. A esto se opuso la medicina especializada, que con tranquila confianza, ha absorbido en la practica las llamadas enfermedades psicosomáticas. Pero esta medicina especializada, por su propia estructura formal, es incapaz de realizar el enfoque unitario del que hemos hablado, dejando grandes lagunas de conocimiento. Un ejemplo muy evidente es el enfoque actual de la ulcera péptica. Con el descubrimiento de la infección por Helicobacter pylori de la mucosa gástrica, en la literatura medica, libros de texto incluidos, se atribuye la causa específica de la úlcera a la infección por esta bacteria. Desde entonces los trabajos sobre stress y úlcera casi han desaparecido. Pero, el problema es, que aunque podamos curar muchas ulceras erradicando la bacteria, ésta no es la sola causa. Por un lado un 15% de ulceras duodenales se forman en pacientes no infectados por Helicobacter. Pero, lo más importante, solo el 10% de personas infectadas por helicobacter desarrollan úlcera. Obviamente es un proceso multifactorial, uno de los cuales es el stress. Otro ejemplo es la falta de explicación actual del efecto placebo. Cualquier meta análisis pone en evidencia que si sumásemos todas las mejorías por placebo de distintas series este aparece como la droga más poderosa existente. Este efecto, producido por la interacción médico paciente, tiene, por tanto, que ser estudiado rigurosamente en todos sus aspectos, incluyendo su mecanismo fisiológico intimo. Si a esto añadimos que el 40% de las consultas ambulatorias son despachadas con el diagnostico de enfermedad funcional y que el 50% de los pacientes no siguen las recomendaciones médicas nos encontramos con la paradoja de que la mitad de los fenómenos que observamos en la investigación clínica y la práctica médica son desechados como inabordables por nuestro enfoque monocausal. Los hallaz- 288 Mesa 5: Psicosomática gos de la PNI plantean la posibilidad de iniciar un enfoque más unitario que explique los mecanismos de estos fenómenos. Sólo utilizando el más riguroso método científico experimental podemos evitar que, ante la frustración, algunos médicos y muchos pacientes se vuelvan hacia doctrinas holísticas parecidas a pseudo ciencias. La doctrina que debería inspirar el estudio de las relaciones entre cuerpo y mente entre lo fisiológico y lo psicológico corresponde a lo que Bunge llama un reduccionismo emergente. Esto no es una simple vuelta al holismo sino una aproximación sistemática, incluyendo amplios estudios prospectivos poblacionales en los que podamos comparar biografías con alteraciones de los sistemas de integración hasta sus niveles más básicos como es la expresión génica. El cerebro es un sistema compuesto de subsistemas mutuamente interactivos. Cada proceso mental tiene componentes afectivos y cognitivos, así como componentes motores, sensoriales, viscerales y endocrinológicos. Una sensación de miedo ya no es simplemente un tema de «emociones» sino que tiene que ver con concentraciones circulantes de epinefrina. Los intentos de explicar la conducta individual solamente mediante estados mentales son tan defectuosos como limitar la cuestión al ritmo cardíaco y niveles hormonales. El territorio nebuloso de la relación cuerpo-mente se ha transformado en las complejas relaciones entre los procesos psicológicos y fisiológicos. La complejidad de estas interacciones no es aleatoria: fueron seleccionadas evolutivamente para conferir una definitiva ventaja a los organismos capaces de utilizarlas para dominar y resolver los problemas a los que se confrontan. Esta ventaja evolutiva conlleva un riesgo: la posibilidad de disfunción del mecanismo regulador, más que la alteración ordinaria de los elementos constituyentes. El nuevo reto consiste en atrevernos a confrontar esa complejidad y intentar entender los mecanismos implicados ya que son básicos para entender realmente al sujeto enfermo. Bibliografía - Ader R., Felten DL., Cohen N.: Psychoneuroimmunology. (2nd ed.). New York: Academic Press, 1991. - Maier S. F., Watkins LR., Fleshner M.: Psychoneuroimmunology: The interface between behavior, brain and immunity. American Psychologist 1994; 49:10041017. - Ader R.: Conditioned immune responses: adrenocortical influences. Prog Brain Res 1987; 72:79-90. 289 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo - King, J. A., Edwards E.: Early stress and genetic influences on hypothalamicpituitary-adrenal axis functioning in adulthood. Hormones and Behavior, 1999; 36:79-85. - Caldji, C., Tannenbaum B., Sharma S., Francis D., Plotsky P. M., Meancy M. J.: Maternal care during infancy regulates the development of neural systems mediating the expression of fearfulness in the rat. PNAS, 1998; 9:5335-5340. - Liu, D., Diorio, J., Tannenbaum, B., Caldji, C., Francis, D., Freedman, A., Sharma, S., Pearson D, Plotsky PM., Meancy MJ.: Maternal care, hippocampal glucocorticoid receptors, and hypothalamic-pituitary-adrenal responses to stress. Science, 1997;277:1659-1662. - Francis, D., Diorio, J., Liu, D., Meaney, M. J.: Nongenomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in the rat. Science 1999; 286 (5442):1155-1158. - Rof Carballo, J.: Urdimbre afectiva y enfermedad. In: Ed. Labor, Barcelona, 1961. - McColl, K., Nujami, E. l., Chittajallu R.: A study of the pathogenesis of Helicobacter pylori negative chronic duodenal ulceration. Gut, 1993: 34:762. - Tompkins, L., Falkow, S.: The new path to preventing ulcers. Science 1995; 267:1621. 290 Mesa 6 O home como encontro Mesa 6: O home como encontro Lo que queda de los héroes Ramón Area Carracedo, Psiquiatra; Luis Vila Pillado, Psiquiatra; Luis González Domínguez-Viguera, MIR psiquiatría; Montserrat Neira Rodríguez, Terapeuta Ocupacional. Complexo Hospitalario Xeral Calde. Mitos, héroes y augures La condición de héroe aparece ligada al mito. El mito, estudiado sobre todo en relación a la civilización griega, se define negativamente al contraponerlo a los otros dos grandes grupos de estructuras narrativas como son la ciencia y la historia. Mito (mythos, gr.): fábula, leyenda. Relato fabuloso de carácter religioso que recurre a seres que personifican a los agentes naturales. El mito tiende a proporcionar respuestas y explicaciones, además de proporcionar coherencia social1 El mito aparece en los albores de la filosofía griega como uno de sus orígenes. Señala Abbagnano2 que los principios de la misma son: - Las cosmogonías míticas: El documento más antiguo entre los griegos es la Teogonía de Hesíodo «…lo primero de todo fue el caos, después fue la tierra del amplio seno y el amor que resplandece en la naturaleza de los dioses inmortales…». Posterior es Ferécides de Siro (600 A.C. aproximadamente) el cual afirma que antes de cualquier cosa existían Zeus, Cronos, Chtonie y Ge. Como señala Aristóteles el problema que se plantea en las cosmogonías míticas es de naturaleza filosófica, pero la respuesta es de tipo mítico. - Religión de los misterios (siglo VI A.C.) manifestada por ejemplo en los cultos a Dionisos y el Orfismo, que proponen a la actividad de pensamiento en general como camino de vida. 1J. Russ. Léxico de filosofía. Akal, 1999. 2Abbagnano N. Historia de la filosofía, vol. 1. Sarpe 1988. 293 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo - Leyendas de los Siete Sabios: Tales, Biantes, Pítaco, Solón, Cleóbulo, Misón y Quilón. Anticiparon la indagación acerca de la conducta del hombre, atribuyéndoseles agudezas y sentencias morales. - Los poetas: fundamentalmente a través del concepto de un ley que da unidad al mundo humano (que se encuentra en Homero), ley que determina en los acontecimientos humanos un orden providencial. El mito es un relato caracterizado fundamentalmente por su orientación epistémica y la recurrencia a lo sobrenatural. Con epistémica queremos hacer mención a su finalidad explicativa de eventos de la naturaleza. Con sobrenatural, nos referimos a la presencia de seres pertenecientes al mundo de los Dioses para dar cuenta de circunstancias terrenales. Héroe es un Dios o un semidios o bien un jefe épico que aparece en los relatos míticos. En la evolución de la civilización griega aparecen, como señalábamos, dos estructuras posteriores, ciencia e historia, que ayudan a completar la definición de mito al señalar de alguna forma, lo que no es. La historia trata de dar cuenta del pasado con una finalidad de verdad. Se separa del relato mítico al no recurrir a lo sobrenatural pero también en el diferente matiz epistemológico. Si bien el mito trata de explicar eventos naturales, la historia está encuadrada por la noción de temporalidad, lo que a su vez, limita las causalidades al concepto de sucesión. La ciencia también se separa del mito al negar explícitamente en sus explicaciones causales la posibilidad de recurrir a lo sobrenatural: «lo terrenal se explica desde y con lo terrenal». Desde una perspectiva no ya epistemológica sino pragmática el mito se relaciona en las civilizaciones antiguas con los augurios. Los augurios son una consulta al mundo sobrenatural acerca de condiciones terrenales, obteniendo una respuesta orientada a la acción. Puede ser la decisión acerca de la ubicación de una nueva ciudad, la solución a alguna epidemia o enfermedad, la conveniencia de entrar en batalla con el enemigo. La figura del héroe toma en el augurio características diferentes a las del mito. Los héroes no tienen una intervención directa en la praxis del mito, sino que, a lo 294 Mesa 6: O home como encontro sumo, el augurio designa como jefe o como humano dotado de alguna característica especial o sobrenatural para la ocasión, a una persona determinada. Puede también el augurio realizar esta misma función de cara al futuro. El augur y el héroe tienen características diferentes vistos desde esta perspectiva, siendo los dos personajes fronterizos (entre lo terrenal y lo divino). El augur, es epistemológico, al ser un hombre al que le es dado conocer parcial o completamente los designios de lo divino. El héroe es pragmático, al ser capaz de influir en lo terrenal gracias a determinados elementos insertados a su persona que pertenecen a lo divino. El que el héroe se interprete como un ser fronterizo es algo que ya el propio Platón señaló al identificar a los héroes como semidioses, «…nacidos de la unión de un dios con una mujer mortal o de un hombre mortal con una diosa…». Esta especie de mestizaje que lo que señala no es tanto una unión como una separación (ni hombres ni dioses) será una de las derivas que en la década de los 90 protagonizará en mundo de los cómics y de los superhéroes como veremos más adelante. Mito y héroe deben contemplarse bajo otras dos perspectivas, la de la narración y la de la moral. - Si el mito sólo tiene una exigencia epistemológica, no hay obligación de la moral. Atlas sustenta la Tierra y nada más. Cuando aparece el augurio, se reclama el posicionamiento de los Dioses a favor de alguien, y aquí ya entra la moral. Hay ante una confrontación, personas buenas y personas malas. Los héroes que se corresponden a jefes guerreros, por ejemplo, están atravesados por la moralidad al encontrar en ella el fundamento de un favor divino. - La narración mítica que involucre a un héroe de este tipo, un héroe moral, sufre por lo tanto una serie de modificaciones muchas de ellas puestas de manifiesto (en otro contexto) por los formalistas rusos3. El héroe se ve enfrentado a una serie de pruebas para obtener algo valioso para sí mismo y para sus semejantes y esto se corresponde a una estructura universal que es la de la peripecia. Es en el romanticismo y en la ilustración donde se completa la noción de héroe. Hegel4, identifica al héroe con un personaje real y necesario, seres necesarios en 3 Propp V. Morfología del cuento ruso. Fundamentos, 1981 4 Hegel, G.W.F. Filosofía de la historia 295 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo los cuales se encarna la providencia y que están destinados a la realización de grandes acciones capaces de determinar el proceso histórico. Visualiza a los héroes como videntes que conocen la verdad última de su mundo y de su tiempo. La Razón, según Hegel, se sirve de estos individuos excepcionales (quienes aparentemente sólo buscarían satisfacer su ambición personal) para cumplir sus fines trascendentes. La Idea Universal alcanza su finalidad a través de ellos. Existe una fundamentación final en la concepción romántica de la historia, estructurada sobre la creencia de que la misma está encaminada a realizar un plan perfecto e infalible y existen individuos destinados a realizar tal plan. La noción de héroe sufre pues un proceso de corporización, que se suma a los de moralización y al de peripecia, además de los originarios de seres fronterizos (entre lo terrenal y lo divino), pragmáticos (destinados no sólo a proporcionar una explicación de mundo sino también decididos a intervenir en el curso de las cosas del mundo). Este determinismo del héroe que supone la corporización se ve ampliada por el último aspecto que se incorpora en el devenir histórico al concepto de héroe: la necesidad. Ya en la definición proporcionada al principio de éstas líneas se señalaba que una de las funciones del mito es la de proporcionar coherencia social. Otros autores como5 señalan que los héroes son siempre los cristalizadores de las aspiraciones de toda una colectividad: «… Si algún día un pueblo pudiera plasmar materialmente sus anhelos, esta plasmación tendría las mismas características formales y dinámicas de sus héroes…». Esta visión del héroe en relación al pueblo como patria es también señalada por Botkin cuando afirma del héroe su función ideológica: «… Los relatos de héroes nos dicen más acerca de un pueblo que quizá ningún otro tipo de relatos. Puesto que, como individuos excepcionales y dignos de admiración, los héroes corporeizan las cualidades que más admiramos o deseamos en nosotros mismos…»6 5Alvarez Villar. «Héroe (Culto del)», en el Diccionario Unesco de Ciencias Sociales, vol. II. Planeta-Agostini, 1988. 6Botkin B.A. A Treasury of American Folklore: Stories, Ballads and Traditions of the People. Crown, 1944. 296 Mesa 6: O home como encontro Resumiendo pues las características del héroe, tenemos: - Ser fronterizo. - Pragmático y no tanto explicativo. - Moralizado. - Corporeizado. - Inserto en una peripecia. - Finalista e ilustrado en la concepción de la historia. Superhéroes En el año 1933 Jerry Siegel y Joe Shuster crearon en el fanzine Science a Superman como protagonista de un relato titulado El reinado del superhombre. En 1938, en una época prebélica, cuando Alemania se veía sometida a la dictadura del nazismo (y a la deformada visión que éste hacía del concepto de superhombre de Nietzsche), Superman apareció en el número 1 de Action Comics. Este hecho se considera el nacimiento del primer superhéroe. Entre los diferentes autores que se han ocupado del fenómeno de Supermán es común el señalar la continuidad que representa respecto a otros héroes míticos, sobre todo en la función de construcción identitaria de los pueblos (como lo fueron Moisés para los judíos, Eneas para los romanos, Roldán para la cristiandad). Su aparición durante el clima prebélico, pero también la orientación de los críticos hacia el antiamericanismo, posiblemente hayan llevado a resaltar este aspecto del superhéroe, el de su participación en la creación y consolidación de la imagen que el pueblo norteamericano tiene de sí mismo, de los otros y de su destino. Así pues, hay una especie de doble deformación en el nacimiento de Supermán, el primer superhéroe. De un lado, la deformación que el nacionalsocialismo realizó del concepto de superhombre de Nietzsche y de otro lado, la deformación que Norteamérica realizó de esta deformación como respuesta. De algún modo, el superhéroe, frente al héroe está aquejado de la enfermedad del nacionalismo y del belicismo. El superhéroe, frente al héroe, de manera diáfana nos muestra la superioridad de sí mismo frente a la colectividad pero también de la colectividad que lo ha erigido frente a otras colectividades, lo cual es una de las oposiciones identitarias básicas del fascismo y del colonialismo. 297 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Pero además, el superhéroe connota otras cuestiones menos diáfanas. Es importante señalar que se pierde el aspecto pragmático que definíamos como esencial del héroe frente al augur, a favor de un aspecto epistemológico. Deja de ser fundamentalmente alguien que actúa para convertirse en algo que representa los valores de una comunidad. La articulación de unos valores como elemento de la construcción identitaria, precisa de la moral, ya que dicha construcción se define no tanto en relación a lo que somos, sino por lo que no somos y por lo que querríamos ser. Lo que no somos involucra al bien y al mal, de ahí que cada superhéroe (desde Supermán) precise un antagonista, un villano, que, además, es vital para su definición, para su proyecto vital. Pero lo que queremos ser involucra también a esa concepción romántica de la historia asimismo impregnada de moral, al considerar que existe una opción de futuro hacia la que es obligado luchar para dirigirse hacia ella. Lo que de nuevo, tanto moral como historia, nos conducen a la estructura narrativa de la peripecia, que toma su forma en los seriales de cómics por entregas que se han desarrollado (con su particular evolución en la que más adelante nos detendremos) a lo largo del siglo XX. Este aparente y primario carácter epistemológico (explicativo) de los superhéroes realiza un camino de regreso al mundo de la acción (pragmática) cuando se considera que asociados a estos dos elementos primarios de la moralidad, el bien y el mal, aparecen otros dos, que sí serán los motores fundamentales para la parte de acción vinculada a los superhéroes: amenaza y legitimidad. Ya que, aunque la finalidad fundamental de los superhéroes era una finalidad de corte epistemológico, es imposible sustraerse a los análisis más politizadores de los mismos, que incorporan la noción de propaganda. La propaganda sería pues una función asociada a los relatos de superhéroes que partiendo de una función explicativa, dan como resultante una acción, por ejemplo, el cambio de opinión del pueblo, el apoyo a un determinado dirigente, la aglutinación de personas en la consideración que ellas mismas se tienen como pueblo. Lo que subyace a este mecanismo es la consideración de la moral como praxis, es decir, la moral como sustento de la acción y en los superhéroes la realización de una acción heroica viene justificada por la amenaza del mal y la justificación (en general del castigo) frente al mal. El otro aspecto fundamental para el análisis de los superhéroes es cómo se consigue permanecer en el mundo fronterizo en el que aparentemente están. Permanece en ellos desde los tiempos de los héroes un carácter semidivino al que dos fuerzas desestabilizadoras parecen enfrentarse, dificultando dicha permanencia en tal estado fronterizo. 298 Mesa 6: O home como encontro - De un lado, una filosofía moral dicotómica en la que se delimitan de forma clara el bien y el mal, es contradictorio con los personajes fronterizos. Esta dificultad se solventa con la creación de un alter-ego, un antihéroe que divide entonces el universo en cuatro porciones: los mortales buenos, los mortales malos, los semidioses buenos y los semidioses malos. Tal configuración es altamente inestable y será una de las causas de las complicaciones argumentales de los cómics sobre todo a partir de la década de los noventa. Así, frente a Superman, Lex Luthor. Frente a Batman, Jocker. En la serie X-man, Magneto. Sin embargo, en los cómics de tendencia más postmoderna, el hilo argumental es el siguiente: si bien en un principio los superhéroes luchaban contra la delincuencia, el Acta Keene de 1977 prohíbe todos los encapuchados a excepción del Comediante y el Dr. Manhattan (que trabajan para el gobierno) pasando a ser el resto de los superhéroes unos fuera de la ley en los que la moral dicotómica bien/mal, ya no funciona. Algo parecido se puede decir sobre la resolución de la primera trilogía de La guerra de las Galaxias, cuando Darth Wader es un Caballero Jedi atrapado por el lado oscuro de la fuerza y a la sazón padre del protagonista, Luke Skywalker. El Comediante de Moore asesina a la mujer vietnamita de la que espera un hijo. Ozimandias (uno de los encapuchados de Watchmen) no duda en acabar con la mitad de la población de la ciudad de N.Y. en aras de un bien superior. - De otro lado, la concepción finalista de la historia, en la que se considera que existe una situación de futuro a la que es deseable llegar por encima de las demás posibilidades, puede aceptar como transitorio la existencia de personajes fronterizos, pero nunca como algo permanente o eterno. Es más, la propia estructura narrativa que señalábamos como la peripecia, coloca al héroe, después de la lucha frente a los obstáculos, en el punto de partida (en el mundo terrenal). Varios ejemplos que pueden ilustrar esta fuerza desintegradora de los personajes fronterizos, son los deseos de Superman de perder sus superpoderes en algunos de los episodios de la saga, los intentos abandonar su personalidad secreta de Batman o ya de forma más clara el repudio que le produce a Hulk su transformación, constatándose en este personaje que el ser un semidios es al mismo tiempo ser una bestia. Como señalábamos antes, también esta inestabilidad protagonizada por la concepción romanticista de la historia, ha determinado la evolución de las líneas argumentales de los cómics a partir de los años noventa. 299 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Como ejemplos, el Batman de Miller se convierte en un viejo que soporta mal los combates. Cómics que reflejan el combate entre Batman y Superman. El exilio a Marte del Dr. Manhattan. Progresiva humanización de los personajes de Watchmen. Pasemos a continuación a enumerar los elementos que determinan al superhéroe como superhéroe pero también como (inestable) ser fronterizo. También señalaremos algunas consecuencias simbólico/psiquiátricas al identificar cada uno de los elementos que elevan al hombre a la categoría de superhombre: Fuerza sobrehumana: es una de las características más comunes de los superhéroes, desde Superman a Hulk pasando por Astérix y Obélix. La fuerza traduce la omnipotencia divina a través de un atributo humano. Pero dicha pretensión de omnipotencia, lo que convierte a la sociedad que precisa de los superhéroes para la explicación de mundo, en una sociedad poblada de somatizadores de la insuficiencia personal. Poderes sobrenaturales: éstos, por lo general, suelen ser atributos tanto de animales como de elementos de la naturaleza. Ejemplos los podemos encontrar en el hombre antorcha (fuego), en la capacidad de caminar por las paredes de Spiderman (araña), pero toman quizás un elemento fundamental en la serie Xmen en el que los mutantes por vía genética toman poderes de animales (Lobezno). Directamente emparentada con el mito (en cuanto a personificación de los elementos de la naturaleza) pero también con el carácter mestizo que Platón atribuía a los héroes (hijos de un Dios y una mortal) proporciona, sin embargo, a la historia elementos de credulidad al emparentarse con los fenómenos de paganismo de muchas culturas. Lo que traducen a nivel social es hombres precientíficos y prehistóricos que comparten una suerte de animismo. Es la religiosidad primitiva como sustitutiva de la angustia existencial. Armas letales o que prestan invulnerabilidad: el escudo del Capitán América, el bastón de Daredevil pueden ser interpretados sin duda desde una perspectiva psicoanalítica, que además no es ajena a la cuestión. Así por ejemplo Oto Rank7 señala como elemento común a los relatos de héroes el nacimiento 7Rank O. El mito del nacimiento del héroe. 300 Mesa 6: O home como encontro confuso o misterioso (abandono y posterior educación por personas de extracción humilde) existiendo a lo largo del relato una recurrencia de figuras paternas, a menudo uno bueno y uno malo al que ha de dar muerte (ejemplo, Batman, Alfred y Jocker). Herbert Silberer señala incluso la presencia de escenas o reminiscencias de mutilaciones (ejemplos en películas tales como The Vikings o Oneeyed-Jack o incluso la conocidísima Robocop)8. Las armas letales traducen la necesidad de prótesis identitarias reducidas a objetos por parte de la señalada sociedad compuesta por individuos insufiecientes. Emblemas y uniformes: también presentes en multitud de personajes, como la S en Superman, la doble D de Daredevil o el átomo de hidrógeno del Dr. Manhattan. Un emblema es la simbolización de algo, en este caso, el superhéroe, como dirían algunas corrientes psicoanalíticas, un significante. Posiblemente funcionen también como prótesis identitarias pero en el sentido de completar un signo, dotado tanto de significado como de significante. Se corresponde (como los hechos demuestran) con el aspecto más propagandístico del superhéroe y como señalábamos, la propaganda pretende a partir de una función epistemológica conseguir una función pragmática. En cierta forma, traduce una sociedad que precisa de símbolos completos a los que agarrarse, esa especie de mentira compartida por los seres humanos que contribuye a obviar la mirada al precipicio (mirada de la que hablaremos más adelante, ya tratando específicamente el tema de Sin perdón). Tal simplificación puede también deducirse en la evolución del cómic en esta cuestión específica, al adquirir el uniforme cierto tinte ridículo al que sin duda ha contribuido las acusaciones de conexiones con el mundo gay. La máscara: Es uno de los recursos esenciales de la estructura narrativa de los cómics, que recurren a ella constantemente cuando el carácter fronterizo del superhéroe se solventa gracias al artefacto de la doble identidad. Existe un personaje curioso, llamado Rorchach porque adopta una máscara que refleja una de las conocidas manchas del test y que podría dar lugar a divagaciones acerca de lo que proyectan los mortales al encontrarse con un rostro enmascarado (desde particulares miedos personales a arquetípicas reacciones ante lo 8Campbell J. El héroe de las mil caras: psicoanálisis del mito. Fondo de Cultura Económica, 1984 301 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo desconocido o lo que se oculta). Lo que se muestra y lo que no se muestra forma parte de la dualidad terrenal/divino que caracteriza al superhéroe, pero como recurso narrativo también se disgrega si la contemplamos pensando que una de las razones de la actuación desde la moral es el binomio agresión/legitimación, que parece en franca contradicción con la necesidad de ocultar el rostro. Quizás por eso, también a partir de los años noventa la máscara es algo que entra en franco retroceso. Apuntalando esta idea nos gustaría señalar la evidente relación de la máscara con el carnaval y el retroceso que en los carnavales urbanos presenta la máscara. El ocultamiento de la identidad para la transgresión tiene como contrapartida una pérdida temporal y parcial de la propia identidad, pérdida que en una sociedad narcisista y acrítica como es la urbana, sumada a la menor necesidad de transgredir la norma al existir unas relaciones (presuntamente) más igualitarias entre los ciudadanos, llevan a transformar el disfraz carnavalesco no en un ocultamiento de la identidad para transgredir, sino en un mostrarse como ideal o como perfección, que está más lejano de suceder en los medios rurales de por ejemplo, Galicia. La contribución de una máscara a adquirir el carácter de superhéroe tiene mucho que ver con los juegos de mostrarse y esconderse continuamente presentes en la sociedad urbana occidental tal como señala Delgado9 cuando trata de definir lo que hoy en día constituye el espacio público. Animales: aparecen junto a algunos superhéroes con evidentes resonancias psicoanalíticas, algo así como el reflejo del Dios al que representan en cuanto a semidioses y que de alguna manera mataron. También guardan relación con ese animismo ya señalado y entonces representarían parte del poder de la naturaleza al que aspiran. Ejemplos serían el lince Bubastis de la serie Watchmen o los murciélagos en Batman. Pero además, también se generan recursos que tratan de remarcar el lado humano y que contribuyen tanto como los anteriormente señalados a situarlos como seres fronterizos. Existencia anodina: El aburrido Clark Kent es el hombre en el que asienta Superman. 9Delgado M. El animal público. Anagrama, 1999. 302 Mesa 6: O home como encontro Vida familiar más o menos tradicional: Peter Parker (Spiderman) convive con una agradable tía, Los Cuatro Fantásticos son una especie de familia. Compañero fiel: El Capitán América y Bucky, Batman y Robin, Astérix y Obélix contribuyen (sólo en apariencia) a obviar la soledad propia de los excluidos sociales. Además, en muchas ocasiones toman el papel de maestro/discípulo. La amada: quizás el elemento más claro del conflicto en el que se ven inmersos los seres fronterizos. Es común que la amada se enamore del superhéroe (que no puede amar) y el ser anodino se resigne a no ver jamás cumplidos sus deseos. Todos estos elementos traducen de forma clara su insuficiencia como seres y que en ocasiones, de manera morbosa, con cierta recreación por los guionistas en estos aspectos, contribuyen a crear ese vértigo en los lectores del que presuntamente huyen, una especie de compulsión inconsciente que viene a delatar el motivo último de la creación de los propios superhéroes: la insuficiencia y la angustia del hombre. Sin perdón Cuando al héroe del mito se le quita la concepción romántica de la historia, la ciencia, la moral dicotómica aderezada con la amenaza y la legitimidad, posiblemente lo que nos queda es Clint Eastwood. Cuando Clint Eastwood subió al escenario para recoger el Oscar a la mejor película por Million dollar baby, dijo: «Siempre es mejor la segunda vez». La frase, no sólo es el título de una canción de Sarah Vaughan, sino que es una síntesis (teniendo además en cuenta el escenario) de su trozo de alma, quizás justo el que le lleva a dirigir películas. Las segundas oportunidades es uno de esos temas que pueden ayudar a comprender asuntos complejos. Eastwood muestra desde sus inicios una preocupación por todo lo norteamericano, es justo recordar que empezó su carrera hacia el éxito con una deriva del Western, es un notable pianista de jazz, posee conocimientos más que amplios de otra de las manifestaciones musicales típicamente norteamericanas, el country y ha ejercido como alcalde del pueblo en el que reside, Carmel. Norteamérica, a su vez, puede entenderse como el lugar de las segundas oportunidades, el país construido con millones de emigrantes que, procedentes en su mayoría de la vieja Europa, inician una nueva vida. 303 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Siempre es mejor la segunda vez, dirán muchos de ellos. El propio mito fundacional de la nación, basado en el esfuerzo, en la igualdad de oportunidades, en la posibilidad de hacerse a uno mismo. Si comenzamos por la propia historia de la literatura norteamericana, muchos afirmarán que se asienta en seis figuras fundamentales: Mark Twain, Ernst Hemingway, Hermann Melville, William Faulkner, Scott Fitzgerald y Walt Whitman, cada uno por sus propios y particulares motivos. Pero para el tema que nos ocupa, hablaremos de Melville y de Fitzgerald. Moby Dick es la primera novela norteamericana (publicada en el formato que hoy entendemos) que alcanza el éxito. Es la historia de una monomanía, la del capitán Achab, en su lucha contra la gran ballena blanca. En la novela está el mar, la lucha del hombre, el destino, los barcos, y sobre todo, la ballena. En los tiempos en que Norteamérica pugna por desvincularse definitivamente de su antigua metrópoli, no puede dejar de llamar la atención que un genuino hombre de las Américas pelee con la ballena, de alguna forma símbolo de la madre y de la aristocracia, una especie de reina de los mares todopoderosa. Achab pierde su pierna en sus intentos por desprenderse de Inglaterra, podríamos aventurar. Fitzgerald proclama: no hay segundas partes en las vidas de los americanos. Y sin embargo, Norteamérica es la tierra de las segundas oportunidades, el lugar en el que muchos de los desheredados de diferentes países de la vieja Europa construyen su segunda oportunidad. Es como sí la segunda oportunidad, la relación con la primera, el papel del destino (del destino como proyecto vital, no sólo como azar) fuese una de las ideas constituyentes de los Estados Unidos. La historia de Clint Eastwood comienza con el Spaghetti western, en el que desde el principio hasta el final de la historia, el héroe se ve inmerso en una peripecia en la que se remarca su carácter fronterizo, especial, inestable. Los cambios de planos, de corto a largo, la concentración de la mirada en los ojos, son algunos de los recursos fílmicos que subrayan la excepcionalidad del personaje. En Cometieron dos errores, la película empieza con el intento de ahorcamiento del protagonista al tomarlo por un cuatrero. Los dos errores se refieren a que no era un cuatrero y a que no comprobaron si efectivamente estaba ya muerto, por lo que al ser descolgado, toda la acción se circunscribe a la venganza. De alguna forma, estos dos errores lo transforman en un ser superior, omnipotente, pero condenado a vagar por el mundo en busca de su venganza. Todo el poderío que adquiere, la astucia, la habilidad con el revólver… traen como consecuencia el que el personaje sea esclavo de sí mismo, de su sed de venganza, y que se vea imposibilitado para trascenderla. 304 Mesa 6: O home como encontro En El bueno, el feo y el malo, todas las características de heroidicidad del protagonista (básicamente las genéricas del western) se supeditan a la avaricia. Así que vemos cómo en el spaghetti western se subrayan hasta el ridículo las extraordinarias habilidades del protagonista, pero también, y esto es lo importante, los problemas añadidos de orden moral que traen. De tal manera, la inestabilidad que señalamos en los superhéroes tiene aquí su traducción en que su persona entera está regida por lo moral, por los pecados capitales, por ejemplo, y éstos, de forma inexorable, conducen o bien al fracaso (y la muerte) o bien, en caso de superarse, otra vez a la normalidad (pérdida de la consideración de héroe). Esta es la estructura narrativa básica del Spaguetti western, con lo que decíamos, empieza la historia de Clint Eastwood. Posteriormente, entra en el mundo de Harry, con la conocida trilogía, acusada repetidamente de violenta cuando no de filofascista. En Harry se deja patente que la acción superheroica ha de trascender la moralidad de los mortales, algo así como una licencia para matar. La tarea de salvación de la humanidad a la que el héroe está abocado trae como viajera la repulsa del resto de la humanidad, con lo que se remarcan los aspectos de soledad del héroe, que hace lo que tiene que hacer. Estos son los inicios. Entre las primeras películas que Clint Eastwood firmó como director fueron la inmensa Bird y la inconmensurable Cazador blanco, corazón negro. Curiosamente, pertenecen al género biográfico, y mientras en la primera se aborda la vida del saxofonista Charlie Parker, en la segunda se hace de un aspecto de la vida de John Huston. Con estas dos películas, podríamos decir además que Eastwood inicia su segunda oportunidad en el mundo del cine, asumiendo la dirección de muchas de las películas que protagoniza al tiempo que comienza a darles un giro muy personal y subjetivo. Lo que caracteriza a ambos personajes es el fracaso de su vida personal unido al reconocimiento como genial de sus tareas artísticas. No es sólo el arte entendido como destructivo, sino también es la América de Scott Fitezgerald cuando dice: no hay segundas partes en las vidas de los americanos. 305 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Aquí se aborda el precio de la heroidicidad no sólo en términos de la soledad frente al resto de los mortales, sino de manera mucho más clara que en Harry, desde los propios sentimientos del protagonista, o mejor dicho, desde su certeza del fracaso de su propio proyecto vital. Cazador blanco, corazón negro, cuenta la historia del rodaje de La reina de Africa, película protagonizada por Humprey Bogart y Katherine Hepburn y considerada por la crítica y por el público como obra maestra. En ella, el argumento gira en torno a los intereses del director, John Huston, papel protagonizado por el propio Eastwood, marcados más por el interés en organizar una cacería para matar un elefante que en el propio rodaje, muchas veces etiquetado casi como una excusa. Los aspectos morales son patentes en el film. Así, se pone en boca de Huston la siguiente frase: «Es mucho más que un delito matar un elefante, es un pecado. De hecho es el único pecado que uno puede cometer con solo comprar una licencia». Los aspectos pasionales, motores de las acciones en las películas de Eastwood quedan patentes cuando exclama: «es como cualquier pasión, irresponsable y destructiva». La tensión del film gira en torno a las repetidas anulaciones del inicio del rodaje para irse de caza y, a su vez, los repetidos fracasos en los intentos por dar caza a un elefante. Solo cuando sucede la desgracia en sus intentos por cazar al elefante, con la muerte del guía negro, solo entonces, es cuando Huston puede ponerse a rodar, es decir, el fracaso en la primera parte, permite el inicio de la segunda parte. Otra mención al problema de las primeras y segundas partes es la repetida búsqueda de la última parte del guión de la película que se va a rodar, el cual no está escrito o si está escrito, no aparece. Tenemos pues en la película los siguientes elementos: - Primeras y segundas partes. - Pasiones destructivas. - Genialidad (como director) que se aborda desde una condición de superhéroe (llevado al desastre por sus impulsos y el desgobierno de su razón). Años después, Clint rueda Sin Perdón, que junto a una película anterior El jinete pálido y Silverado se consideran la trilogía renovadora del género. En Sin perdón lo que se busca es la segunda parte. De ahí nace la película. No sólo es una segunda parte para un género en decadencia, sino una segunda parte 306 Mesa 6: O home como encontro para los héroes. Los elementos fundamentales (y que aparecerán de manera obsesivamente repetitiva en films posteriores) que la caracterizan son: 1 - Esposa fallecida. 2 - Contacto con antiguos camaradas. 3 - Peripecia anterior fracasada. 4 - Impulso hacia una nueva peripecia que está destinada a reactualizar la anterior y, por lo tanto, condenada al fracaso. 5 - Afrenta a la mujer, que queda marcada. 6 - Heroidicidad ya no basada en un superpoder (se remarcan determinados aspectos físicos relacionados con la vejez) sino en la determinación de estar dispuesto a repetir las veces que sea un anterior fracaso. Es decir, el héroe no está condenado como el resto de los humanos, a aprender de sus fracasos o al miedo que lo paralice. El argumento del film es bien conocido. Unas prostitutas contratan a Eastwood para vengar una afrenta a una de ellas (que fue marcada en la cara con un cuchillo), y éste se rodea de un viejo (Morgan Freemann) y un joven que, curiosamente, tiene problemas con la vista. Las películas posteriores van sufriendo pequeñas modificaciones. Uno de los fantasmas fundamentales en la obra de Eastwood es Norteamérica. El presidente es contemplado bajo dos puntos de vista que son algo así como cara y cruz de la misma moneda, en dos films, En la línea de fuego y Poder absoluto. En En la linea de fuego, el protagonista se ve inmerso en la peripecia de salvar al presidente de los EE.UU. de un peligroso asesino, cuando en su pasado, no pudo evitar la muerte de Kenneddy a manos de Oswald. La segunda oportunidad se fundamenta precisamente en la visión del asunto que tiene el asesino, cuando le pregunta ¿Hiciste todo lo que pudiste en Dallas? Además, se mantienen muchas de las constantes de la filmografía reciente de Eastwood como son el subrayar los aspectos de la vejez, la nueva compañera más joven seducida y al mismo tiempo en rebelión. Hay además otros elementos presentes en muchas otras películas de argumentos similares, como son la conversación telefónica entre el asesino/psicópata y el policía, pero en esta ocasión, parece contener elementos próximos a la línea erótica. Es decir, en la mayoría de los films se señala y se incide en la necesidad que tiene el asesino en hablar con el policía, estableciendo una especie de lucha intelectual. En esta, el protagonista también presenta esta necesidad, ya que sólo a través de ella se puede librar del peso de su propia historia, es decir, de la consideración de guardaespaldas que permitió el asesinato de Kennedy. 307 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo En Poder absoluto, el protagonista persigue a un presidente asesino y mentiroso. Tiene esta última, algunos aspectos curiosos. El argumento es el siguiente. Un ladrón de guante blanco, interpretado por Clint, entra en una lujosa vivienda para robar, y se queda atrapado en una habitación que tiene un espejo unidireccional, desde el que observa como un hombre (el presidente de los EE.UU. en lo que empieza con un escarceo sexual, da muerte a una joven, de la que después se descubrirá que es a mujer de uno de sus mejores amigos. Toda la película gira en torno a las investigaciones del Servicio Secreto para atrapar al ladrón-voyeur y los intentos de Eastwood de librarse de las sospechas de ser considerado él mismo el asesino, de un lado, y los esfuerzos por recuperar la relación rota con una hija, de otro. Respecto al espejo, algunas frases de la película son: - «Por Dios, espero que Sullivan no se dedique a contemplar lo que hace su mujer sentado en esta silla, parece un buen hombre». - Más adelante, cuando intentan asesinar al personaje interpretado por Clint a fin de silenciarlo, es un espejo brillando el que hace fallar el tiro al asesino. - Y, de nuestra cosecha, quizás el doble espejo en torno al que gira la película sea un símbolo de la doble moral, sobre la que también gira la película. Otra de sus películas relacionadas con América y el poder es Ejecución inminente, en la que el protagonista se ve obligado a seguir su olfato y detener la pena de muerte de un reo al saber (intuitivamente) de su inocencia. Así que en estas tres películas lo que se utiliza como contraste del héroe es el poder, y cómo éste ha de sobreelevarse sobre el mismo e imponer su moral, que en este caso se hace coincidir con el resto de los mortales. Vemos entonces como la estructura de la peripecia ha variado levemente. Aquí la tensión del héroe es hacia el poder, debiendo hacer lo que tiene que hacer un héroe, es decir, cumplir con su destino. Nuevamente, se han perdido muchas de las marcas de heroidicidad y se hace patente la vulnerabilidad ante fuerzas de rango superior del protagonista pero también en subrayar los rasgos de vejez y de decrepitud del mismo, muchas veces en contrate con la pareja protagonista, por lo general, una mujer joven. Posteriormente Clint Eastwood rueda más películas en las que también se pueden ver muchos de estos elementos. En Los puentes de Maddison, una historia de segundas oportunidades y se dicen frases como «No puedo perder toda una vida para que aparezca otra nueva». Las difíciles relaciones con los hijos se ejemplifi- 308 Mesa 6: O home como encontro ca en el hecho de que los dos personajes son sojuzgados por los hijos y los temas morales producen diálogos como el que sigue: «En África, no hay ninguna moral impuesta, las cosas son como son. Conviven los animales con los humanos». Medianoche en el jardín del bien y del mal se ocupa del tema de la venganza y de la justicia. El aventurero de medianoche, con el country (una de las manifestaciones norteamericanas por excelencia) como telón de fondo, en el que acontece una especie de viaje iniciático, con Nashville como sueño. Space cowboys es la historia de la segunda oportunidad de unos viejos astronautas. Otras películas más comerciales son Firefox, El sargento de hierro, etc…, de calidad mucho menor, pero en las cuales también aparece el tema de la segunda oportunidad. El viaje iniciático y las difíciles relaciones entre padres e hijos también aparecen en Un mundo perfecto. El secuestrador, héroe de ambivalencia ética, acompañante, y también figura paterna, no exento de resonancias lacanianas, pues al final es el que libera al niño secuestrado del «deseo» materno, le dice al niño secuestrado: «Lo que los dos tenemos en común es que nuestros padres fueron unos cabrones» (padres fuera de la ley). Finalmente el niño lo matará, no sin dolor. Y llegamos a sus dos últimas películas en las que se da una vuelta de tuerca más a este viaje del héroe a lo largo de la sociedad americana. Aquí Eastwood se acerca a Jung y a su concepto de acompañante del héroe y la mirada es la de un testigo que sabe, un maestro que enseña, un hombre al que sólo le queda la resignación y que, además ya no posee para sí la acción (eso es cosa del superhéroe). Se establece una tensión entre el superhéroe y el héroe, entendido este último como alguien que está al lado y que asiste a la imposibilidad absoluta de la heroidicidad. Mystic River es la historia de una amistad en la infancia, en la que un hecho determina todo el resto de la historia, como señalando, ahora sí, resignadamente, aquello que ya Scott Fitzzgerald dijera: no hay segundas partes. Es una película en la que, tras años de buenos y malos, la moral parece borrarse, la venganza arrinconada al terreno de lo falso y de la mentira, y en la que, el tratamiento del tema de la familia toma un aspecto determinante. Es una película que empieza con un niño en un coche, filmado con un plano especial y que termina que un coche que se aleja, con el mismo plano, la misma forma, en fin, lo mismo, y en la que todo lo que sucede en el medio, manifiesta una historia de imposibilidad para todo: para la amistad, para la justicia, para la venganza, para el olvido, para controlar las cosas que duelen en la vida. Million dollar baby está rodada en el mundo del boxeo. Es la historia de un anciano que malvive de ese mundo, al que abandona un prometedor boxeador de color con la excusa de que ya le ha enseñado todo lo que le puede enseñar, y al que pretende y finalmente contrata una muchacha para ser entrenada y disputar comba- 309 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo tes de boxeo femenino. Hay un compañero de Clint, interpretado por Morgan Freeman que no supo parar a tiempo y que como consecuencia de ello, presenta una secuela. Se nos presenta también a la familia de la chica, una familia desastrosa, una antifamilia, en la que no parecen existir lazos de afecto alguno. Y poco a poco, Clint, a pesar de no querer hacerlo y a pesar de saber que todo acabará mal, la entrena, la enseña a moverse, se insisten en las escenas del movimiento de los pies, de cómo evitar los golpes, de cómo desplazarse de un lado a otro y parecer que se hace al revés. Posteriormente se suceden los combates hasta la tragedia final, en la que algunos han creído ver una problemática sobre la eutanasia en la película, cuando no creemos que sea esa la cuestión. El problema del protagonista en la película es el problema del maestro escéptico y desengañado que no puede dejar de ser un maestro que acompaña a sus discípulos en la imposible tarea de convertirse en héroes. Porque los héroes, no existen, eso lo sabe Clint, por eso, él que se ha dedicado a taponar en los rings todo tipo de hemorragias, sabe, desde el principio, que alguna vez, en algún momento de su vida, se encontrará con una hemorragia que no es capaz de detener. Y aún así, sabe que estará allí para verlo y que cuando suceda, lo único que le quedara por hacer es irse a un restaurante de carretera en el que ponen un pastel de limón de verdad, no uno de esos que rellenan con una pasta artificial. Tenemos pues el viaje que realiza Clint Eastwood desde el vengativo protagonista de Cometieron dos errores hasta el viejo especialista en cortar hemorragias de Million dollar baby. Y con él, el recorrido imposible del héroe en Norteamérica. Por lo menos, hasta la próxima guerra, en la que seguramente, todo parecerá que vuelve a empezar. Filmografía Million Dollar Baby (2004). Producción, música, actor y director. Mystic River (2003). Producción, director y música. Deuda de sangre (2002). Actor y director. Space Cowboys (2000). Director , actor, producción. Ejecución inminente (1998). Director y actor Medianoche en el jardín del bien y del mal (1997). Producción y director. Poder absoluto (1996). Director y actor. Casper (1995). Actor. Los puentes de Madison (1995). Director y actor. Un mundo perfecto (1993). Actor y director. En la línea de fuego (1993). Actor. Sin perdón (1992). Actor y director. 310 Mesa 6: O home como encontro El principiante (1990). Director y actor. El cadillac rosa (1989). Actor y director. Cazador blanco, corazón negro (1989). Actor y director. La lista negra (1988). Actor. Bird (1988). Director. El sargento de hierro (1986). Director y actor El jinete pálido (1985). Director y actor. Ciudad muy caliente (1984). Actor. En la cuerda floja (1984). Actor. Impacto súbito (1983). Director y actor. El aventurero de medianoche (1982). Director. Firefox, el arma definitiva (1982). Director. El aventurero de medianoche (1982). Actor. Firefox, el arma definitiva (1982). Actor. La gran pelea (1980). Actor. Bronco Billy (1980). Director actor y música. Fuga de Alcatraz (1979). Actor. Duro de pelar (1978). Actor. Ruta suicida (1977). Director y actor. Harry, el ejecutor (1976). Actor. El fuera de la ley (1976). Actor y director. Licencia para matar (1975). Actor y director. Un botín de 500.000 dólares (1974). Actor. Harry, el fuerte (1973). Actor. Infierno de cobardes (1973). Actor y director. Joe Kidd (1972). Actor. El seductor (1971), Actor Escalofrío en la noche (1971). Director y actor. Harry, el sucio (1971). Actor. Los violentos de Kelly (1970). Actor. Dos mulas y una mujer (1970). Actor. La leyenda de la Ciudad sin Nombre (1969). Actor. El desafío de las águilas (1969). Actor. Zintzilik (1968). Actor. La jungla humana (1968). Actor. Cometieron dos errores (1967). Actor. El Bueno, el Feo y el Malo (1966). Actor. La muerte tenía un precio (1965). Actor. Por un puñado de dólares (1964). Actor. La escuadrilla Lafayette (1957). Actor. Hoy como ayer (1956). Actor. 311 Mesa 6: O home como encontro Neurobiología de la experiencia de éxtasis Fco. J. Rubia Vila Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. En la contraportada de mi libro La conexión divina escribí lo siguiente: «no podemos ignorar que existen dos tipos de realidades en torno a las cuales giran nuestras vidas, una «externa», mezcla de estímulos externos y construcción cerebral y otra «interna», a la que no tenemos acceso conscientemente, pero que no por ello deja de influir sobre nosotros». Pues bien, gracias a la amable invitación de los organizadores de este Simposio en homenaje al Profesor Juan Rof Carballo, he tenido ocasión de leer por vez primera un libro publicado por éste en 1986 titulado «Terapéutica del Hombre» en el que Rof dice lo siguiente: «Se parte siempre de que no hay más que una realidad, la que todos conocemos, tocamos, vemos y oímos». Y en otro lugar: «La realidad que contemplamos y nuestro «habitual» estado de consciencia son, ambos, una construcción, eso sí muy bien conseguida por el consenso de toda una cultura y por el «refuerzo» ininterrumpido de un conjunto de «informaciones» exquisitamente seleccionadas del mundo exterior». Poco después llegué a la razón por la que, sin saberlo, ya Rof Carballo había hablado de este asunto que es el tema de mi libro: la segunda realidad, la experiencia de éxtasis, mística o de trascendencia, como quieran ustedes llamarla. Y es que Rof, que era un lector incansable, ya había conocido la obra de Arnold J. Mandel que planteaba la hipótesis de que la serotonina era responsable de ese estado de la mente que llamamos éxtasis místico y que representa el acceso a esa segunda realidad, por cierto, para los que la han vivido mucho más real que la realidad cotidiana. Rof plantea la pregunta que se hacía Ragnar Granit, premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1967, de si no estaremos todavía en el camino de un nuevo desarrollo evolutivo del cerebro. «Quizás –dice Granit– somos todavía una especie de medio-hombre de Neandertal, es decir hombres sumamente primitivos en el manejo del hemisferio no dominante. Lo que hoy llamamos ‘formas alteradas o no comunes de consciencia’ ¿no serían una especie de comienzo en una nueva evolución del hombre?» No puedo responder a esta pregunta de Granit ni tampoco decir si tiene razón al preguntarse eso de esta manera, porque siempre me ha sorprendido la cuestión 313 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo de si utilizamos o no toda la capacidad cerebral o sólo el 10%, cuestión que se viene siempre repitiendo, sobre todo en medios periodísticos, pero para la que no existe la más mínima prueba. No hay zonas silentes en el cerebro, por lo que la suposición de que podemos desarrollar regiones cerebrales que no estén activas hoy no deja de ser una ilusión. Pero también es cierto que el pensamiento occidental ha cuidado mucho el desarrollo de la mente racional, dualista, que, al parecer, tiene su localización en el hemisferio dominante, es decir, en el que está localizada la mayor parte del lenguaje, que en la inmensa mayoría de las personas es el hemisferio izquierdo. En Oriente, este pensamiento dualista también existe, recuerden el yin y el yang chinos, pero no ha sido tan desarrollado como en Occidente. Por tanto, existe un componente cultural importante en el mayor o menor desarrollo de funciones cerebrales. Lo que sí me extrañaría es que un desarrollo cultural determinado crease funciones nuevas. Nuestras facultades mentales tienen que tener como base una predisposición innata, pero que necesita un entorno apropiado para su desarrollo. Ahí está el ejemplo del lenguaje, planteado como innato, al menos su estructura general, por el lingüista Noam Chomsky hace ya casi medio siglo, y que no ha podido ser rebatido hasta ahora por nadie. Antes bien, existen argumentos muy sólidos que apoyan esta hipótesis. Por ejemplo, que el desarrollo del lenguaje en el niño a partir de los dos años aproximadamente no sigue ninguna de las características de un aprendizaje normal, es mucho más rápido, o el hecho de que los esclavos procedentes de diversas tribus africanas con diferentes lenguajes que llegaron a Norteamérica creasen un lenguaje muy reducido llamado pidgin, y que sus hijos que sólo habían escuchado ese lenguaje creasen luego el lenguaje criollo, que desde el punto de vista de la gramática o del vocabulario era comparable a cualquier otro idioma. Pero volvamos al tema de esta conferencia. Existe una realidad diferente a la realidad cotidiana que es de difícil acceso, pero que ha sido descrita por todos los místicos que han sido en las diversas religiones, aparte de muchas personas que han sufrido de epilepsia del lóbulo temporal o que, de forma espontánea, han accedido de pronto, debido a una fuerte emoción, a esta segunda realidad y luego la han descrito. Yo no estoy de acuerdo en llamarlo «estado alterado de consciencia»; más bien soy de la opinión que la conciencia diaria, a la que estamos acostumbrados, ejerce una especie de inhibición de este segundo estado de consciencia, que es tan normal como el primero y que sólo en estados extraordinarios esta segunda consciencia se desinhibe generando lo que llamamos experiencia de éxtasis. En mi libro «La conexión divina» he planteado que esta experiencia es muy probable que haya jugado un papel en el origen de las religiones, origen que 314 Mesa 6: O home como encontro estoy convencido ha sido multifactorial, pero que no se puede negar que esa experiencia tan intensa emocionalmente ha formado parte de la vida de los fundadores de religiones, incluidas las más modernas como los cuáqueros o los mormones. Por otra parte, los chamanes, considerados como los sacerdotes de las religiones más primitivas, las de los pueblos cazadores-recolectores, han sido llamados por el historiador rumano de las religiones Mircea Eliade «especialistas del éxtasis», porque para conseguir entrar en contacto con sus dioses, antepasados, realizar el vuelo mágico al cielo o al infierno, curar enfermedades o adivinar el futuro, el chamán desde tiempos inmemoriales ha usado determinadas técnicas que hoy sigue usando en diversas culturas, sobre todo en el Norte de Asia, o en Sudamérica. Las técnicas que se han utilizado desde siempre para conseguir alcanzar este estado de éxtasis pueden ser activas o pasivas y, a veces, se utilizan ambas. Entre las técnicas activas está en primer lugar la danza rítmica, el sonido de tambores y otros instrumentos musicales. Piensen en el dios Shiva en la India, dios de la danza y el éxtasis, o en Dióniso, en Tracia con sus ménadas, o en los curetes, en Grecia que danzaban armados para provocar el éxtasis, o en los derviches giróvagos de Konya en Turquía. Pero también las técnicas pasivas han sido y siguen siendo muy usadas. Sobre todo el aislamiento, la privación sensorial, de alimentos y bebidas o del sueño, la meditación y concentración en algún objeto o en la respiración. Experimentos de aislamiento realizados en voluntarios tuvieron que interrumpirse por la aparición de síntomas psicóticos al cabo de unas 72 horas. Las alucinaciones y visiones eran frecuentes, como lo han sido siempre en aquellos que se aislaban en el desierto para meditar u orar. Los chamanes, cuando ninguna de estas técnicas daban resultado, recurrían a la ingestión de drogas alucinógenas o enteógenas (que significa Dios dentro de mí). Todavía lo hacen con sustancias activas de plantas, lianas, cactus u hongos, por cierto como lo han hecho antes que el hombre muchos animales, como los renos en Siberia, con la Amanita muscaria, lo que probablemente condujo a que el hombre los imitase, o los chimpancés, en cuyos estómagos se han encontrado restos del hongo Psilocybe mexicana, que crece en los excrementos de mamíferos y que es altamente alucinógeno. También he planteado que muy probablemente la mentalidad que ha sido llamada primitiva de pueblos ágrafos y que ha sido estudiada por antropólogos y etnólogos era una forma de ver el mundo mucho más cercana a la experiencia mística que a la forma occidental moderna. Esta diferencia entre ambas se ha definido, a mi entender, de forma magnífica diciendo que el hombre primitivo no que- 315 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo ría entender el mundo sino vivirlo, experimentarlo emocionalmente. Quizás en nuestro origen teníamos una mayor «participation mystique», con la naturaleza, como dice el antropólogo Lévy-Bruhl, que la que tenemos hoy. Sigmund Freud en su «Interpretación de los sueños» también dividió el pensamiento humano en dos procesos psíquicos esencialmente diferentes, que denominó proceso primario y secundario. El primero se caracteriza porque los pensamientos contradictorios no tienen a sustituirse, sino que permanecen yuxtapuestos, lo que supone un pensamiento no-dualista, al que nos referiremos posteriormente como una característica de la experiencia de éxtasis. El segundo es el pensamiento racional y dualista al que estamos acostumbrados. En la époco greco-romana y antes de la irrupción del cristianismo existían numerosas religiones que hoy llamamos histéricas y que tenían un denominador común: la búsqueda del éxtasis entre sus iniciados. No puedo referirme a los detalles de cada una de ellas, pero piensen, por ejemplo, en el culto a Isis, a Mitra, a Dióniso, a Attis y a Cibeles o a Deméter y Perséfone. Desgraciadamente no tenemos muchos datos de lo que ocurría en estos cultos, ya que eran secretos y fuertemente castigados si se revelaban, pero les recomiendo que lean «El asno de oro» de Apuleyo, que revela algo de estos ritos. O el libro de Plutarco «De Isis y Osiris». Tampoco voy a referirme a las experiencias de tantos místicos que han sido, no sólo en Occidente, sino en Oriente. Pero sí quisiera dejar claro que no sólo se han dado estas experiencias en personas religiosas. Se da por hecho que Plotino, un filósofo neoplatónico del siglo III no lo era y, según nos cuenta su discípulo Porfirio, tuvo varias experiencias místicas en la que pudo contemplar el Uno, concepto que podría perfectamente corresponder al concepto de Dios en las personas religiosas. Varias cosas me han llamado la atención al estudiar el misticismo en las diversas religiones. La primera es la ocurrencia acumulada de casos en diversas épocas de la historia y en diversas culturas, como si fuese una moda. Así vemos que los místicos se dan sobre todo en el siglo XIII en Bélgica, Holanda y Alemania; en el siglo XVI brilla por su número España con místicos como Ignacio de Loyola, Teresa de Ávila y Juan de la Cruz; en el siglo XVII es Francia, con Francisco de Sales, Blaise Pascal o madame Guyon. La segunda cosa que llama la atención es el enorme parecido entre las declaraciones y narrativas de las experiencias místicas en Occidente y en Oriente. Siempre pongo como ejemplo el del místico del siglo IX en el Islam y que ha sido considerado como el «Cristo del Islam». Me refiero a Husayn ibn Mansur al-Hallaj. Este místico se inició muy pronto en el sufismo, la corriente mística del Islam, y estu- 316 Mesa 6: O home como encontro vo apartado del mundo durante veinte años; luego se convierte en un predicador itinerante viajando por Arabia, Asia Central y la India. Sus predicaciones tenían una sola meta: la unión con la divinidad. Por eso mismo y por sus experiencias comenzaba a hablar como si él fuese dios mismo. Una de sus expresiones favoritas era «Yo soy la Verdad Divina», lo que le acarreó acusaciones de hereje y blasfemo. Su muerte ha sido comparada con la de Cristo. Tras ocho años de prisión, fue conducido a Bagdad a la plaza pública, los verdugos le cortaron las manos y los pies y lo flagelaron con quinientos latigazos. Después de crucificado, fue decapitado, envuelto su cuerpo en una estera, rociado con petróleo y quemado. Su cabeza fue expuesta en la punta de una pica en un puente sobre el Tigris. Otra característica de la mística que llama la atención es el hecho de que la mayoría de sus representantes fueron perseguidos e incluso ajusticiados por los representantes ortodoxos de su propia religión. Recordemos el caso de Juana de Arco, quemada en la hoguera y tras 500 años elevada a los altares. O la persecución de tantos místicos españoles y no españoles por la Inquisición. La razón es bien sencilla. El contacto directo con Dios hacía superflua toda la jerarquía eclesiástica y esto siempre fue considerado un peligro para ella. Otro motivo fue que los místicos solían compartir la vida de los pobres, lo que iba generalmente acompañado de una crítica a las costumbres de la clase sacerdotal. Las prédicas de los místicos solían tener más éxito que las de los sacerdotes y sabios de la Iglesia correspondiente, lo que generaba envidias y recelos. La experiencia mística ha sido común en todas las culturas y épocas de la humanidad, por lo que este hecho hace suponer la existencia de alguna estructura cerebral que la sustente. Para la neurofisiología el ser humano no puede tener una experiencia que no tenga una base cerebral. No poseemos sensores infrarrojos como las serpientes y por ello no podemos detectar el calor de las presas como ellas; tampoco podemos percibir las altas frecuencias que emiten con sus chillidos los murciélagos para orientarse en la oscuridad de su ceguera mediante el eco de esos chillidos; ni sensores ultravioletas como algunos peces en las profundidades del océano. En resumen: sin las estructuras adecuadas, cualquier percepción, sentimiento o creencia son simplemente imposibles. William James, psicólogo y filósofo norteamericano en su libro Las variedades de las experiencias religiosas, que está considerado como el comienzo de la psicología de la religión, citó las características comunes a esta experiencia de trascendencia. James fue el primer profesor de psicología de la Universidad de Harvard y en 1901 viajó a Escocia a impartir las célebres Gifford Lectures en la Universidad de Edimburgo. El libro que he mencionado antes es la publicación de estas conferencias. Posteriormente, estas características han sido descritas por varios autores, entre ellos Marghanita Laski, que recogió muchas experiencias en 317 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo su conocido libro titulado «Éxtasis». Pero también fueron mencionadas esas características por el filósofo inglés Walter Terence Stace en su libro Misticismo y filosofía y por el psiquiatra americano Walter Pahnke, quien modificó la lista de Stace. El psiquiatra Walter Pahnke es conocido por su experimento realizado en Estados Unidos y que se denominó «el milagro de Marsh Chapel». Pahnke seleccionó veinte estudiantes de teología que nunca habían usado ningún tipo de droga. Los estudiantes se dividieron en cinco grupos de cuatro y a cada grupo se le asignaron dos guías que tenían experiencias con drogas psicodélicas. Dos estudiantes de cada grupo recibieron treinta miligramos de psilocibina. Los otros recibieron un placebo que contenía ácido nicotínico, que produce una sensación de comezón, pero que no tenía ningún efecto alucinógeno. Ni los guías ni los estudiantes sabían quién había recibido la droga y quién el placebo. Nueve sujetos que habían recibido la droga alucinógena informaron haber tenido lo que ellos consideraban una experiencia religiosa. Sólo uno de los que recibieron placebo hizo esta afirmación. Yo me he permitido hacer un resumen de todas ellas y en mi libro La conexión divina he mencionado 14 que son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Sensación de unidad de todo lo existente. Pérdida del sentido del yo y del mundo, es decir, del sujeto y el objeto. Pérdida del sentido del tiempo y el espacio. Pérdida del sentido de la causalidad. Sensaciones de alegría, bienaventuranza y paz, de vitalidad y bienestar, tanto física como mentalmente. 6. Sensación de estar en contacto con lo sagrado. 7. Sensación de objetividad y realidad. 8. Superación del dualismo y aceptación de la paradoja. 9. Inefabilidad de la experiencia. 10. Transitoriedad de la experiencia. 11. Cambios positivos persistentes en la actitud y conducta del sujeto. 12. Cualidad noética. 13. Sensaciones de elevación y de flotar en el aire. 14. Referencias a la luz intensa. No todas estas características tienen que darse conjuntamente. En muchos casos suelen darse sólo algunas dependiendo probablemente de la región cerebral excitada. Pues bien, una vez definida esta experiencia por estas características quisiera hacer hincapié en algunas de ellas que son, a mi entender, importantes. La primera es que esa sensación suele ser placentera. Bien es verdad que no siempre, porque, de nuevo, las estructuras excitadas pueden ser otras que las que conocemos como sistema de recompensa del cerebro. Este sistema que, sin duda, ha sido 318 Mesa 6: O home como encontro tan importante para nuestra supervivencia y la de los otros animales que nos han precedido en la evolución, suele excitarse en situaciones de estrés y tiene un componente analgésico, por lo que impide el dolor en ejercicios físicos extenuantes, pero que puede crear adicción, ya que es el mismo sistema al que se dirigen las drogas que el ser humano ha utilizado desde que existe sobre la tierra. Drogas que se encuentran en la naturaleza y que han sido utilizadas y se utilizan no sólo por él, sino también por muchos otros animales Por tanto, ese componente placentero que genera la sensación de felicidad, de paz, de bienaventuranza, ha sido con alta probabilidad el responsable de que el ser humano, una vez experimentada esa sensación, la haya buscado una y otra vez. Estas experiencias se acompañan de síntomas de activación del sistema nervioso vegetativo o autónomo, que se compone de dos subdivisiones principales: el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso parasimpático. El primero se encarga de los mecanismos que aportan energía y facilitan su utilización; se suele decir que prepara al organismoa para la lucha o para la huída. El segundo todo lo contrario, contribuye al almacenamiento y preservación de la energía y está activo durante el sueño, la digestión, etcétera. Los esfuerzos y las modificaciones de la situación de reposo del organismo van acompañados necesariamente de cambios en estos sistemas, que, por otra parte, suelen mantener un cierto equilibrio en situación de normalidad. Ni que decir tiene que los estudios que se han hecho en personas con este tipo de experiencias han detectado numerosos cambios vegetativos, como era de esperar. El sistema límbico abarca varios núcleos de células nerviosas en la profundidad de los surcos cerebrales y, como hemos dicho, está en relación con las emociones y los afectos. Sabemos que la estimulación de algunas estructuras límbicas es capaz de producir fenómenos considerados paranormales, como son las alucinaciones, las sensaciones de estar fuera del cuerpo, los fenómenos de déjà vu, la sensación de flotar en el aire, las luces intensas y muchos otros síntomas que también son comunes a las experiencias místicas. Sabemos también que un tipo de epilepsia, la epilepsia del lóbulo temporal, que puede no ir acompañada de pérdida de consciencia, es capaz de producir esos síntomas; y existe un síndrome, conocido como el síndrome de GastautGeschwind, llamado también «personalidad del lóbulo temporal», que se manifiesta por conversiones religiosas súbitas, hiperreligiosidad, hipermoralismo, hiposexualidad, preocupaciones filosóficas exageradas, hipergrafia y circunstancialidad en el pensamiento (que se mueve constantemente de un pensamiento a otro), así como cambios en el humor, de la alegría a la tristeza. 319 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo En algunos casos, como el de Dostoievski, el aura que precede al ataque epiléptico desemboca en una experiencia mística clásica. Por todos estos datos, el psicólogo Michael Persinger de la Universidad Laurentiana en Ontario, Canada, se ha dedicado a estimular electromagnéticamente, a través del cráneo, a muchos de sus estudiantes que voluntariamente se prestaban a ello. La estimulación del hipocampo y la amígdala en las profundidades del lóbulo temporal producían este tipo de experiencias, así como la sensación de la presencia de algún ser espiritual que, dependiendo de la cultura del sujeto, podía ser la Virgen, Buda, Mahoma o el Espíritu del Cielo. También se producían alucinaciones auditivas de seres espirituales que daban consejos, sensaciones de estar fuera del cuerpo, alteraciones de la percepción, como luces brillantes y sensaciones de paz, bienaventuranza y felicidad. La labilidad de estas estructuras varía naturalmente de unas personas a otras. Y, por tanto, unas personas eran más proclives a tener estas experiencias que otras, lo cual es obvio; también hay personas más musicales que otras. Algunas de estas experiencias no son placenteras, y, al parecer, si la estimulación de la amígdala prevalecía se producían experiencias desagradables y terribles, con presencia de demonios y otros seres malvados. Otros autores han planteado también el origen en el lóbulo temporal de estas experiencias. Para Arnold Mandell, por ejemplo, ciertas drogas psicoactivas actuarían bloqueando el efecto inhibitorio de la serotonina sobre estas estructuras que son, por cierto, muy ricas en dopamina. Desgraciadamente no estamos aún en condiciones de decir mucho más sobre este tema. Pero quisiera, al menos, comunicarles algunas de las hipótesis que se manejan en relación con estos fenómenos. Dos investigadores de Penssylvania en Estados Unidos, uno ya fallecido, Eugene D’Aquili y el segundo que ha trabajado con técnicas modernas de imagen cerebral, Andrew Newberg, propusieron cuatro categorías de estados alterados de consciencia: 1. Un estado de hiper-tranquilidad, de relajación que puede alcanzarse con la meditación y que, en casos extremos, puede percibirse la sensación oceánica de tranquilidad y bienaventuranza en donde los pensamientos desaparecen así como las sensaciones corporales. En psicología budista se denomina este estado Upacara samadhi. 320 Mesa 6: O home como encontro 2. Un estado de hiper-alerta, con excitación máxima, que puede ocurrir con las danzas y otras técnicas activas que antes mencioné; también ha ocurrido en corredores de largas distancias o en la natación. Se caracteriza por una atención y concentración extremas. 3. Un estado de hiper-tranquilidad con irrupción del sistema de alerta. Se supone que la tranquilidad es máxima y llega un momento en el que se desborda activando el sistema de alerta, como cuando una persona está profundamente meditando y de pronto entra en ese estado oceánico que se acompaña de una concentración intensa en el objeto de la meditación, e, incluso, una fusión con él. En psicología budista se denomina Apacana samadhi. 4. Un estado de hiper-alerta, con irrupción del sistema de tranquilidad, es decir, lo contrario que el anterior. Por ejemplo, lo que suele ocurrir en los derviches giróvagos de Turquía, en las carreras de maratón y, a veces, tras el orgasmo sexual. De estos estados lo que podemos deducir es que en unos, los estados de hiperalerta, el sistema nervioso vegetativo simpático es activado hasta un extremo que puede producirse un desbordamiento y se active también el sistema vegetativo parasimpático. Esto explica por qué desde una meditación se puede pasar a un estado de máxima alerta, o por qué desde un estado de excitación máxima a un estado de tranquilidad absoluta. El esquema que les muestro a continuación de un psicólogo americano, Roland Fischer, indica que de un estado de normalidad se puede aumentar en intensidad la estimulación del sistema simpático hasta llegar a la estimulación de ambos y viceversa. Al llegar a la experiencia mística aparece Dios, el vacío, el nirvana, la energía cósmica o cualquier otro concepto, dependiendo del trasfondo cultural del sujeto. Esta explicación que considero provisional como todas las cosas en ciencia, es, al menos, plausible y habrá que experimentar mucho más para conseguir hipótesis más sólidas y refrendadas por más experimentos que los que hasta ahora tenemos. Los investigadores antes mencionados, D’Aquili y Newberg explican también que en el caso de las técnicas pasivas, mediante la meditación, es decir, con la voluntad del individuo, se intenta limpiar la mente de pensamientos, evitando también las aferencias sensoriales que irían a parar en condiciones normales a áreas de asociación del lóbulo parietal del hemisferio derecho, áreas que están dedicadas a la orientación del individuo. Al faltarle estos estímulos periféricos, se generaría 321 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo la sensación subjetiva del espacio puro, es decir, se perdería la sensación espacial normal lo que generaría esa sensación de flotación característica de la experiencia mística. El área correspondiente en el hemisferio izquierdo, más analítico, lógico y racional, también quedaría desaferentada, lo que produciría la sensación de disolución del «yo» como contrapuesto al mundo exterior, de ahí la fusión con el entorno. La estimulación de la amígdala en la profundidad del lóbulo temporal produciría la sensación de que lo percibido tiene un sentido profundo, de forma que los místicos han referido siempre que esa realidad es mucho más real que la realidad cotidiana. También se conoce que cuando faltan aferencias al sistema límbico se producen alucinaciones. Las sensaciones de felicidad y bienaventuranza son el resultado de la producción de endorfinas, sustancias parecidas a la morfina que produce el propio cerebro y que se activan con cualquier tipo de estrés. Es curioso que muchas de las características que hemos mencionado de la experiencia mística se produzcan también en las llamadas experiencias cercanas a la muerte. No tenemos hoy una explicación exhaustiva de estos fenómenos, pero es de suponer que la anoxia que se produce en esas circunstancias afecte primero a las llamadas interneuronas inhibitorias, produciendo una activación de las mismas estructuras que producen la experiencia mística, cuya consecuencia serían las sensaciones de paz y tranquilidad, las luces cegadoras, el encuentro con personajes religiosos o espirituales o con personas fallecidas, la sensación de estar fuera del cuerpo, las distorsiones en el espacio y en el tiempo, etcétera. Al igual que en la experiencia mística, las experiencias cercanas a la muerte pueden variar dependiendo de la cultura de los sujetos que las experimentan. Y de la misma manera que en la experiencia mística o de trascendencia, dependiendo de las áreas, estas experiencias pueden ser agradables o desagradables. Estamos aún lejos de tener una imagen nítida de lo que ocurre con esta experiencia mística en el cerebro, pero quisiera dejar algunos puntos bien claros: El primero es que existen estructuras en el cerebro cuya activación, sea en condiciones normales o patológicas, producen experiencias que llamamos místicas o de trascendencia. Este hecho hace posible que la estimulación artificial, experimental, de estas estructuras provoque estas experiencias y pienso que tiene una importancia que considero fundamental. Supone que experiencias subjetivas espirituales tienen una base cerebral, como no podía ser de otro modo. Los resultados que hoy tenemos, y los que probablemente van a generarse en un futuro próximo en este campo, van a cambiar profundamente la visión que tenemos de nosotros mismos. Esta característica será un denominador común en neurociencias, pues estoy convencido de que estamos en algunos temas relativos al hombre completamente equivocados. A partir de ahora, lo Numinoso estará estrechamente ligado a nuestro cerebro. 322 Mesa 6: O home como encontro ¿Significa esto que estamos interfiriendo con las creencias religiosas? Yo no lo creo así. Una cosa son los hechos y otra distinta sus interpretaciones. El creyente tiene que saber que sin cerebro no hay experiencias de ningún tipo, como también debe saber que la superación del dualismo cerebro-mente en neurociencias es lo que está permitiendo que avancen estos conocimientos sobre la mente que hasta ahora no eran tarea de la neurofisiología, quedando en el campo de la especulación psicológica cuando no teológica. Como explico en mi libro La conexión divina, el creyente puede pensar que estas estructuras están ahí para que sea posible la conexión con la divinidad. Y, por otro lado, el no creyente puede interpretar que esta es la explicación de la existencia no sólo de las religiones sino de todos los dioses que han sido. El científico se limita a constatar que lo que hoy es cierto puede ser falso mañana y que los conocimientos científicos no tienen color religioso alguno. En otro lugar he dicho que me daría por satisfecho si he podido contribuir por un lado a que se entienda que la espiritualidad en el hombre debe ser algo inherente a su naturaleza y que cualquier intento de erradicarlo está llamado a fracasar, y por otro, a entender que el dualismo, a pesar de ser también producto de la actividad cerebral, no es la única forma de ver el mundo y que durante demasiado tiempo ha impedido el estudio de las funciones mentales que, en otros tiempos, se han llamado también funciones anímicas. El comentario final me lleva a pensar que aquellas religiones que han manifestado que Dios, Buda o cualquier otra entidad no hay que buscarla fuera de nosotros, sino dentro de nosotros mismos, estaba diciendo probablemente la verdad. Recuerden también que en el cristianismo, en el evangelio de Lucas (17, 31) a una pregunta de sus discípulos, Cristo responde: «El Reino de Dios está dentro de vosotros mismos». Yo soy de la opinión que esta frase no hay que tomarla en sentido figurado, sino al pie de la letra. 323 Mesa 6: O home como encontro Elogio de las humanidades Jesús Blanco Echauri Profesor de Ética. Universidade de Santiago de Compostela. Mª Juana García Medín Psiquiatra. Unidade de Saúde Mental I de Ferrol. Cuando meditamos nuestra intervención en este homenaje al profesor Rof Carballo, hace ya varios meses, quiso el azar que estuvieramos releyendo, tras unos años de relativo olvido, el Examen de Ingenios para las Ciencias del doctor Juan Huarte de San Juan. Y debo confesar que la nueva lectura de este extraordinario texto nos sedujo hasta el extremo de considerar que el mejor medio para rendir nuestro particular tributo a la memoria y el talante humanista del gran médico lucense podría residir en rescatar del olvido la figura y la obra de este doctor navarro, nacido en San Juan al Pie del Puerto, quien pudo publicar en 1575 uno de los textos más notables que jamás hayan sido escritos en lengua castellana, en el que concurren además un conjunto de circunstancias que enfatizan –en nuestro criterio– la oportunidad y pertinencia de nuestra iniciativa. Estamos seguros, en fin, que el doctor Rof Carballo, lejos de limitarse a consentir nuestro atrevimiento con benevolencia, se encontraría muy honrado al juzgar nuestra ocurrencia con el (buen) sentido que la guía y preside: la de reivindicar su pertenencia a tan antigua como valiosa estirpe de médicos humanistas como la que el Dr. Huarte de San Juan inaugura y principia en el ámbito peninsular, tan amenazada de extinción, por otra parte, como los propios estudios universitarios a los que parecieran encontrarse originariamente vinculada. Nos proponemos, por consiguiente, revisitar la obra de Juan Huarte de San Juan y pretendemos hacerlo, además, en dos tiempos, aunque tan sólo del primero poseerá el lector, con anterioridad, una propuesta por escrito, reservando para una segunda parte, durante nuestra intervención en el transcurso del congreso, el encuentro más personal y directo con el Examen de los Ingenios para las Ciencias. Nuestra relectura del texto de Huarte, la contemporaneidad de algunas de sus propuestas, así como la reflexión sobre el valor intelectual y moral de testimonios como el que representa este doctor de finales del siglo XVI, precursor remoto del talante y espíritu que guiarán en el pasado siglo al profesor y médico lucense, las pospondremos (por razones, en particular, de espacio y tiempo) hasta la celebración del Homenaxe ó Profesor Rof Carballo. Entonces hablaremos de «Juan Huarte de San Juan: ayer y hoy». En este primer tiempo, sin embargo, a modo de trabajo propedéutico, acometeremos el estudio de «La influencia 325 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo de Huarte de San Juan sobre Baruch de Espinosa: Filosofía y Ciencia en el siglo XVII». Vamos con ello. Espinosa publicó anónimamente el Tratado teológico-político (TTP) en 1670. Ciertamente consideró la posibilidad de reeditarlo porque, después de su publicación, redactó notas suplementarias que completan el texto. Algunas de estas notas aclaran los argumentos utilizados en el Tratado; otras precisan una nota; otras, en fin, indican una referencia. ¿Cómo conocemos estas notas? En lo esencial, de dos maneras: por una parte, algunas de ellas fueron publicadas, desde 1678, como apéndice a la traducción francesa del TTP, redactada sin duda por Gabriel de Saint-Glain (que debió de trabajar sobre un ejemplar anotado por Espinosa); por otra parte, existen ejemplares latinos del TTP anotados de forma manuscrita (como, por ejemplo, el ejemplar remitido por el propio Espinosa a Klefmann en julio de 1676 y que lleva 5 observaciones de su puño y letra). Los editores de Espinosa han tomado la costumbre de publicar esas notas a continuación del Tratado, sea cual sea su origen1. Existe, sin embargo, en Florencia un ejemplar anotado que no parece haber recibido toda la atención que merece. Fue señalado en 1933 por Sonne y estudiado después, más recientemente, por Pina Totaro2. Comprende, sobre todo, referencias bíblicas y correcciones de imprenta. Pero contiene también una observación que no se encuentra en ningún otro lugar y que, hasta ahora, no ha llamado la atención de los comentadores. Frente al pasaje consagrado a los milagros, puede leerse la anotación siguiente (en francés): «Voyez l’Examen des Esprits de Huarte Chap. IV., Pag. 53 et Suivv.» ¿Por qué esta nota no ha provocado ningún comentario? Primero, porque el artículo de Sonne es poco conocido. Apenas ha entrado en el horizonte de visibilidad de los espinosistas. Segunda razón: el libro de Huarte no se encuentra en la biblioteca de Espinosa. Tercera razón, la más fuerte: no se ve relación ninguna, aparentemente, entre la problemática de Huarte y la filosofía de Espinosa tal como se la presenta habitualmente. De ahí que no haya ningún motivo para pensar que el autor del TTP leyera el Examen de los Ingenios, y habría que atribuir la nota a un copista o a un lector. 1Esta costumbre comienza con la edición de Paulus (1802) para la cual Hegel recogió las notas de la traducción Saint-Glain. 2Se encuentra en la Biblioteca Marucelliana. Cf. I. Sonne: «Un manoscritto sconosciuto delle «adnotationes» al Tratatto teologico-politico di Spinoza», Civiltà moderna,5, 1933, pp. 305-312; G. Totaro: «Un manoscritto inédito delle «adnotationes» al Tractatus theologico-politicus di Spinoza», Studia Spinozana, V, 1989, pp. 205-224. 326 Mesa 6: O home como encontro Consideremos estas razones más de cerca. La ausencia de un libro de una biblioteca no es una prueba. En el siglo XVII, los libros son caros, y se leen algunos que no se tienen en la biblioteca propia. Sabemos por su Correspondencia que Espinosa leyó u hojeó un libro de Athanasius Kircher en casa de Huyghens. La verdadera discusión debe, más bien, recaer sobre la última razón: ¿Espinosa tenía motivos teóricos para interesarse por Huarte? Pensamos que sí los tenía, y que han pasado desapercibidos porque no se ha visto un tema central de su pensamiento: la noción de ingenium. Es de esta proximidad teórica y de sus límites sobre lo que vamos a reflexionar ahora, sin pretender zanjar el problema del origen de esta cuestión. Antes de eso, sin embargo, quisieramos subrayar otros dos puntos comunes a Espinosa y a Huarte de San Juan: los dos analizaron los milagros en función del ingenium de la gente3; y los dos provocaron una crisis con la publicación de su libro. Volvamos al ingenium. Se sabe que Espinosa en las partes III y IV de la Ética intenta reducir el comportamiento humano a leyes. Esas leyes –las leyes de las pasiones humanas– son exteriores a la voluntad y desbordan al individuo. Pero, precisamente, la individualidad insiste, persiste en afirmarse (sin que haya contradicción a pesar de todo, pues hay otra cosa en el individuo además de la voluntad). Por una parte, las pasiones mismas se diversifican según los individuos, igual que se diversifican según los objetos4. Por otra parte, algunas propiedades de los individuos conciernen a su particularidad –son, entre otras, las propiedades que conciernen a la política y a la religión. Cuando hay que caracterizar el modo en que los profetas se distinguen de los otros hombres, marcar, pues, su diferencia, esta diferencia no se deduce: se constata. Es, pues, la experiencia la que hace aparecer la forma concreta de individualidad que regula la expresión de la justicia y de la piedad. ¿Esta individualidad puede pensarse por sí misma? Cuando hay que indicar la regla espontánea del comportamiento de los hombres respecto de otro hombre, no se puede decir que es tal o cual pasión la que triunfa: cada hombre tiene espontáneamente la tendencia a querer determinar a los otros según su propia complexión, su propio ingenio. Por tanto, incluso si las relaciones interhumanas se inscriben en la esfera de las pasiones, la determinación de las leyes pasionales no resuelve todas las cuestiones. Hay que darse un medio de designar lo que 3Examen de Ingenios, cap. IV, BAE 65, pp. 418-419. Es además, a este pasaje a donde remite la nota marginal 42 señalada por Sonne, op. cit. pp. 6-7. 4Ética, Libro III, prop. LVII, G II, p. 186, 1.11-14. Para la diferenciación según los objetos, cf. la proposición precedente.-224. 327 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo constituye lo propio (lo específico y singular), en el plano pasional, del individuo. La manera en que esta noción se introduce en la parte III de la Etica es muy instructiva. El corolario de la proposición XXXI ha demostrado que cada cual se esfuerza, tanto como puede, por conseguir que todos amen lo que él mismo ama y odien lo que él odia. Así enunciado, el teorema parece incidir sobre dos pasiones solamente, el amor y el odio. Pero se apoya en la proposición XXXI que nombraba también al deseo y no hay ninguna razón para no considerar que el deseo no esté implicado también en el corolario. Es más, el escolio reformula el corolario reemplazando los nombres de las pasiones por una expresión mucho más general: «vemos así que cada cual, por naturaleza, apetece que los demás vivan como él lo haría según su propio ingenio (ingenium)»5. ¿Por qué este cambio? Sin duda porque la regla es tan constante que se aplica no sólo a las pasiones primitivas (el deseo, la alegría a través del amor, la tristeza a través del odio) sino además a todas sus derivadas. Son, pues, todas sus pasiones lo que cada cual quiere hacer compartir a los otros. ¿«Ingenium» sería, pues, simplemente un nombre colectivo para el conjunto de las pasiones? Si así fuese, el razonamiento no ganaría nada en el escolio, sólo un poco de brevedad. Pero no es así. La clave la proporciona el paso del «nosotros» de la proposición y de la demostración al «cada cual» del corolario y del escolio. Diciendo «nosotros», el orden geométrico apunta a la naturaleza humana en su sistema de causas. Tiene como objeto las pasiones, y se aplica a todas a través de los afectos fundamentales. Pero cuando se habla de «cada cual», se apunta al complejo pasional preciso que constituye tal individuo, y que es diferente para cada individuo, aunque esté constituido por los mismos ingredientes. En uno, tal pasión es dominante; tal pasión es asociada, por razones biográficas o por el entorno que pesa sobre él, a tal otra; tal pasión, en fin, toma ciertas características a causa de la estructura propia del cuerpo de uno, o tales objetos preferenciales a causa de su historia personal; en el otro, los mismos elementos se organizan de otro modo, en un todo de tonalidad diferente. Sólo la experiencia puede enseñamos este dato existencial. Pero el orden geométrico enunció primero una ley que lo pone en juego. Paradójicamente, la individualidad, cuyo contenido no nos es dado por la ley matemática, es convocada por la misma ley en ese contenido mismo para determinar su aplicación. Es preciso, pues, un concepto para designar ese nudo pasional irreducible cuyo lugar la geometría designa sin poder asignarle su figura, y es este concepto lo que parece designar el término ingenium. 5«Atque adeo videmus, unumquemque ex natura appetere, ut reliqui ex ipsius ingenio vivant», G II, p. 164,1.28-29. 328 Mesa 6: O home como encontro Ahora bien, es precisamente aquí donde encontramos la cultura de Espinosa. Pues este concepto de ingenium no es nuevo6. - Juega un papel central en los textos humanistas y luego en la época moderna: no sólo en Huarte, sino también en Vives7, Gracián8, Cervantes9. Toma en ellos una nueva dimensión en la medida en que proporciona un asidero a la reflexión humanista sobre la diferencia individual. Oscila entre dos sentidos: marcar la diversidad de los ingenios o bien la superioridad de algunos de ellos. Puede significar lo natural de tal individuo, por oposición a los otros; puede indicar, más bien, el genio, el ingenio que caracteriza a algunos más que a otros10. En los dos casos, marca claramente que el espíritu humano no es reducible a la Razón: el ingenium, en Vives, es el conjunto de las capacidades creadoras que desbordan al entendimiento solo. En Espinosa, esta dualidad se desvanece: el primer sentido deviene el esencial, y el segundo, cuando aparece, sólo es pensado bajo su jurisdicción; tener talento es una de las complexiones, uno de los naturales posibles11. Se pasa de una reflexión sobre la originalidad a una meditación sobre la diversidad. 6El término es corriente en latín clásico, pero apenas alcanza el estatuto conceptual. Salustio lo emplea a menudo para designar bien el temperamento o el «natural» de un individuo, bien las cualidades del espíritu por oposición a las del cuerpo. Catilina era «ingenio malo pravoque» (Conjuratio, cap. V), los senadores tenían el cuerpo debilitado por los años, pero el espíritu fortalecido por la sabiduría, «corpus annis infinnun, ingenium sapientia validum» (ibid., cap. VI). 7Cf. E. Hidalgo-Serna: «Ingenium and Rhetoric in the Works of Vives», Philosophy and Rhetoric, t. 16/4, 1983, pp. 228-241. 8E. Hidalgo-Serna; «The Philosophy of Ingenium: Concept and ingenious Method in Baltasar Gracián», Philosophy and Rhetoric, t. 13, 1980, pp. 245-63. El Criticón está en la biblioteca de Espinosa. 9Cf. Weinrich: Das ingenium Don Quijote.. Ein Beitrag zur literarischen Charakterkunde, Münster, Aschendorff, 1956. Espinosa poseía las Novelas ejemplares. 10Esta dualidad de sentido hace difícil traducirlo a una lengua distinta del italiano o del español. E. Hidalgo-Serna lo hace observar a propósito de las lenguas germánicas («Ingenium and Rhetoric in Vives» op. cit., p. 240, n.32); pero es verdad también para el francés. En francés, Appuhn dice «complexión». 11Espinosa utiliza a veces la palabra en este sentido no conceptual, sin precisión: los teólogos quisieron dar prueba de su talento (ingenium ostentare) asignando fines a las cosas. Ética, libro 1, App., G II, p. 80, 1..30-31. Asimismo Descartes, con su teoría de los afectos, no ha hecho más que mostrar la penetración de su gran talento (maeni sui ingenii acumen). Ética III, Prefacio, G II, p. 138, 1.4-5. 329 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Desde este punto de vista, Espinosa está incontestablemente más próximo a la tradición de Huarte12. En éste, la noción de ingenio interviene para explicar por qué, siendo así que todas las almas son iguales, los individuos y las naciones tienen capacidades tan diversas, tanto para el saber como para las actividades prácticas13. La diversidad de los ingenios se asienta, a su vez, en la de las disposiciones del cuerpo14, es decir, de las maneras irreductibles en que la Naturaleza ha aplicado sus propias leyes en cada individuo singular. Lo que en Huarte remite a la mezcla de los cuatro humores, supone, en Espinosa, una ecuación en términos de reposo y movimiento. Pero en los dos casos, se trata de proporcionarse un concepto para delimitar la diversidad de los individuos, y para pensar ésta en relación con su determinación corporal15. La ventaja de esta noción se debe, sobre todo, a que permite caracterizar al individuo a posteriori, sin dar el rodeo por la deducción geométrica. Cada individuo está determinado por una cierta proporción de movimiento y reposo. Esta proporción podría ser entendida por un entendimiento infinito, que dominase el sistema de todas las leyes por las que un individuo complejo está constituido. Un entendimiento finito puede, sin duda, dominar este sistema cuando estudia individuos muy simples, donde entran en juego pocos componentes. Cuando se trata de individuos más complejos, el mismo proceso es, de derecho, siempre posible, pero, de hecho, no lo efectuamos. ¿Eso nos impide toda aproximación al individuo y a su relación con otro, o nos constriñe a hacerlo sólo de manera inadecuada? La experiencia da una respuesta. Sin conocer la composición esencial de tal individuo, podemos constatar que todos lo reconocen: el trato frecuente nos proporciona de él un saber sólido, sin conocimiento de las causas, pero suficientemente seguro para impedir ciertas ideas, para marcar ciertos límites. Igual que 12Se sabe que se quiso encontrar esta tradición también en Descartes: G. A. Pérouse supone que este último habría leído también por lo menos el primer Prólogo del Examen, sobre la especialización de los espíritus (L’Examen des Esprits du Dr. Juan Huarte de San Juan. Sa diffusion et son influence en France aux XVIe et XVIIe siècles, Belles-Lettres, 1970, pp. 144-152). 13Examen de los ingenios, cap. XI y ss., BAE 65, p. 447 y ss. 14Op. cit., cap. VIII, p. 433 y ss. 15Esta proximidad generalmente es olvidada. Por ejemplo, el libro de M. Iriarte, El doctor Huarte de San Juan y su Examen de ingenios, CSIC, Madrid, 1948, que consagra, sin embargo, varios capítulos a la influencia de Huarte, no nombra a Espinosa. Recíprocamente, los especialistas en Espinosa no se interesan apenas por Huarte. Dunin-Borkowski, que recita bibliotecas enteras, no lo nombra ni una sola vez. Es verdad, en cualquier caso, que la comparación sólo tiene interés si se hace aparecer el papel decisivo del ingenium en Espinosa. 330 Mesa 6: O home como encontro reconocemos los rasgos de su rostro, reconocemos los rasgos de su espíritu. Estos rasgos no son reducibles a su grado de progreso en la vía de la racionalidad, aunque este grado pueda jugar un papel en la percepción del conjunto; es también el nudo de las pasiones, la manera en que se modulan y se imbrican en una singularidad. Estos rasgos constituyen el ingenium. ¿Cuáles son los caracteres del ingenium? Se los puede enumerar según varios momentos aparentemente contradictorios, pero que, de hecho, se deducen los unos de los otros. Su irreducibilidad individual se manifiesta primero como regla de diversidad entre los individuos. Se manifiesta después, en cada individuo, como principio de juicio y funciona entonces como regla de asimilación. La conjunción paradójica de estas dos reglas dicta una estrategia espontánea en las relaciones interhumanas. 1. La regla de la diversidad. Espinosa lo repite con insistencia: «La complexión común de los hombres es extremadamente diversa; uno se siente satisfecho mejor con tales opiniones, el otro, con tales otras; lo que es objeto de respeto religioso para éste, excita la risa de aquel»16. Lo vuelve a decir poco antes de exponer el credo universal, y esta vez utiliza explícitamente la fórmula característica de la experiencia: «Nadie lo duda, el ingenio común de los hombres es extremadamente diverso, no todos encuentran el reposo en las mismas cosas, sino que, al contrario, los gobiernan opiniones diferentes, ya que las que llevan a uno a la devoción, mueven a otro a la risa y al desprecio»17. Por supuesto la forma propia de cada cual puede ser explicada por el conjunto de las leyes que se combinan para producirlo, proporcionarle una biografía, etc. Pero, de todas maneras, si uno se asigna un número de hombres suficientemente grande, es seguro, antes incluso de haberlos examinado, que se encuentra en ellos una diversidad extrema de ingenios. Afirma la irreductibilidad de los individuos tomando en cuenta su variedad. Esta variedad puede deberse a los grados de comprensión18 pero puede 16«quia hominum ingenium varium admodum est, et alius his, alius illis opinionibus melius acquiescit & quod hunc ad religionem, illum ad risum movet (...)», TTP, Prefacio, G III, p. 11, 1,1-4. 17«& nemo dubitet, commune hominum ingenium varium admodum esse, nec omnes in ómnibus aeque acquiescere, sed opiniones diverso modo homines regere, quippe quae hunc devotionem, eae ípsae alterum ad risum, & contemptum movent», TTP, cap. XIV, G III, p. 176, 1.35 - p. 177, 1, 4. 18Los hebreos que salen de Egipto son «rudis ingenii»; el mismo término es usado, en el capítulo III para los homines prudentes cuyo ingenio, como la vigilancia, es «non mediocris». 331 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo remitir también a diferencias de valentía, de misericordia19, de aptitud para soportar la adversidad, de fuerza de espíritu. Puede también concernir a la obstinación20. Esta diversidad real se apoya en la irreducibilidad; pero se va a ver que el juego mismo del ingenium va precisamente a acabar por reducirla imaginariamente. 2. La regla de asimilación. Esta diversidad repercute sobre la concepción del mundo En efecto, cada cual toma su ingenium propio como base de su juicio: juzga el bien y el mal por el soberano derecho de la naturaleza y discurre en interés suyo en función de su complexión21. No es que se equivoque, pero generaliza espontáneamente y cree que lo que vale para él vale para otro. Cuando la complexión está dominada por una pasión única el juicio según el ingenium se hace juicio según esta pasión. «Así el avaro juzga que la abundancia de dinero es lo mejor que hay; la pobreza, lo peor. El ambicioso no desea nada tanto como la gloria y no teme nada tanto como la vergüenza. Nada más agradable para el envidioso que la desgracia ajena, ni más insoportable que la felicidad de los otros»22. Prueba de que los caracteres sólo son legibles como margen de las pasiones: aquí son dados como ingenia unidimensionales. Pero, sobre todo, los hombres, incluso cuando tienen una complexión más rica, juzgan necesariamente la complexión de otro con arreglo a la suya: en efecto, interpretan sus propias acciones en función de un esquema finalista que expresa su misma complexión, pero no la del otro, del mismo modo que tampoco expresa la realidad; por tanto, cuando intentan descifrar el comportamiento de los demás, si no tienen otro medio de cono- 19La interpretación que proporciona Espinosa de la marcha de Josías, después del descubrimiento del Libro de la Ley (TTP, cap. II, G III, p. 33), da a entender que el «ingenium muliebre» es, al menos a los ojos del rey, más inclinado a la misericordia (de hecho ni Paralipómenes II, 34, ni el texto paralelo de Reyes II, 22, atribuyen a Josías la elección de la profetisa; pero Espinosa pudo pensar legítimamente que sus servidores cumplían su intención). Una fórmula de la Ética parece suscribir esta caracterización (E. IV, pr. 37, esc. 1: «muliebri misericordia», G II, P. 236, 1, 35). 20Antes de la legislación mosaica, el ingenium del pueblo hebreo era «contumaz», TTP, cap. V, G III, p. 75, 1,15. 21«Atque adeo summo naturae jure unusquisque judicat, quid bonum, quid malum sit, suaeque utilitati ex suo ingenio consulit», Ética, Libro IV, prop. XXXVII, escolio II, G II, p. 237, 1,22-24. «Unusquisque ex suo ingenio Judicat, quid bonum sit». Libro IV, prop. LXX, dem. 22Ética, Libro III, prop. XXXIX, escolio. Que se trata efectivamente de una tesis sobre el ingenium, aunque la palabra no se pronuncie en este escolio, se concluye por el hecho de que la demostración anteriormente citada remite a él. 332 Mesa 6: O home como encontro cerlo, le aplican ese esquema. Este procedimiento se ejecuta, por supuesto, tanto a los seres imaginarios como a los seres reales. Es por ello que, cuando los hombres forjan rectores naturae para explicar los fenómenos que les sorprenden, conciben el ingenium de éstos a partir del suyo propio, e inventan darles un culto a partir también de su propio ingenio (hay está, para quien quiera leerlo, el texto demoledor del Apéndice a la parte I de la Ética). La diversidad de los ingenia explica entonces la diversidad de los cultos y de las supersticiones. En lugar de indignarse por esta diversidad o deplorarla, se debe constatar que es «necesaria». 3. La paradoja del ingenium va a engendrar una estrategia espontánea. La realidad desmiente en cada instante la creencia espontánea. Si es así, cada cual se esforzará en transformar esta realidad para que se adapte a su creencia, y negará a los otros esa irreductibilidad del ingenium que no puede dejar de exigir para sí mismo. Cada uno va a intentar hacer pasar a lo real su reducción imaginaria. Se va a esforzar, pues, para que los otros vivan como él o, al menos, para que se conformen a sus criterios de vida. Cada uno desea espontáneamente que los otros se plieguen a su propio ingenium. Es tal vez la frase que Espinosa repite más a menudo cuando se trata de explicar las relaciones interhumanas23. Esta estrategia espontánea no se limita además a la política: concierne también a la religión24, y asimismo, por ejemplo, a las relaciones intrasociales, la educación, etc. Esta estrategia espontánea podría hacernos pensar en el estado de naturaleza hobbesiano. Sin embargo, hay que observar que, en su aplicación concreta, esta regla no implica en su sentido estricto una «guerra de todos contra todos». Se articula, en efecto, con otro principio de base de la psicología espinosista: el de la imitación de los afectos (E 3P27: «Por el hecho de imaginar que experimenta algún afecto una cosa semejante a nosotros, y sobre la cual no hemos proyectado afecto alguno, experimentamos nosotros un afecto semejante»). Los mecanismos de esta última explican por qué, estando inclinados a imponer su complexión a otro, los hombres, al mismo tiempo, son conducidos a identificarse, al menos por un cierto tiempo y en una cierta medida, con la complexión de otro. Se comprende, pues, que ciertos ingenia puedan servir para relevar o sustituir a otros y que fac- 23Cf. Etica, parte III, Prop. 31. Véanse también el corolario y el escolio de esta proposición. 24«Vemos que casi todos sustituyen la palabra de Dios por sus propias invenciones y se dedican únicamente, bajo el velo de la religión, a obligar a los otros a pensar como ellos»: aquí, al comienzo del capitulo VII del TTP, la palabra ingenium está ausente, pero se reconoce el tema. 333 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo ciones o grupos ideológicos puedan constituirse, compartiendo, al menos parcialmente, las mismas pasiones, y obteniendo, de este reparto, una fuerza multiplicada para imponerla a los más resistentes o recalcitrantes. La aplicación combinada de estos dos principios permite comprender esa verdad de la experiencia que se le escapa a Hobbes25: no encontramos nunca la anarquía absoluta; tropezamos, más bien, con la lucha de grupos constituidos. La política espinosista de la relación con otro va a fundarse sobre esos caracteres de la individualidad. A la estrategia espontánea va a oponer una estrategia reflexiva. Pero esta última deberá siempre tener en cuenta el carácter necesario de la primera. Esta estrategia reflexiva opera siguiendo una doble distinción: entre el individuo y el Estado, entre los pensamientos y las acciones. Acaba así trazando líneas de demarcación complejas. Para convencerse de ello, basta comparar las conclusiones de Espinosa con las que Hobbes culmina una reflexión bastante semejante en su punto de partida. El De Cive en efecto, cuando se trata de definir la noción de pecado, observa: «Los hombres son de tal naturaleza que cada cual llama bien lo que desearía que se le hiciese y mal lo que querría evitar; de manera que siguiendo la diversidad de sus afectos, sucede que lo que uno llama bien, el otro lo llama mal»26. Constatación paralela a la de Espinosa, pero de la que Hobbes extrae efectos totalmente distintos. De la diversidad de hecho de las opiniones, y de la igualdad fundamental entre los hombres, él concluye inmediatamente en la necesidad de una intervención autoritaria del Estado para fijarles una regla. Por sí mismas, en efecto, ellas no podrían encontrarla espontáneamente. Las conclusiones espinosistas serán más matizadas. Por una parte, a pesar de la tendencia de cada cual a juzgarlo todo según su complexión y a querer regir a los otros en función de ella, nadie está naturalmente obligado a vivir según la complexión de otro27, ni a aceptar de otro la regla de sus juicios, es decir, a juzgar a partir de.un ingenium distinto del suyo28. Por otra parte, es preciso dejar a cada uno esa parte de individualidad: el Estado debe hacerlo, y dejar a cada uno el poder de interpretar los fundamentos de la fe a par- 25También Hobbes siente la necesidad de explicar la formación de grupos pasionales, pero únicamente en el caso de la sedición. No disponiendo de la teoría de la imitación de los afectos, se ve obligado a producir un po- bre equivalente de ella: la elocuencia, con la que los ambiciosos arrastran la estupidez del vulgo (De Cive, Cap. XII, parágrafos 12, 13). 26De Cive, II, Cap. XIV, parágrafo 17. 27TTP, Prefacio, G III, p. 11, l.15-17. 28TP, cap. II, par. 18, G II; p. 282, l.15-18. 334 Mesa 6: O home como encontro tir de su propia complexión29. No puede además hacer otra cosa30 –si lo intenta, cae en el ciclo de la violencia que lo arrastrará a su fin. Este tipo de estrategia es pues, deseable y posible. Es además lo que sucede en los Países Bajos31; y, por su parte, el hombre razonable lo hace también32. ¿Pero la Ciudad puede dejar que cada cual viva (y no sólo piense y sea afectado) según su propio ingenio? Ciertamente no, o no totalmente, pues el que vive según su propio ingenio depende enteramente de su propio derecho y no del de la ciudad 33. Por tanto, si una ciudad deja que alguien viva en función de su propio ingenium, cede al derecho de éste, lo cual es imposible sin la división del Estado34 (texto). No se puede tampoco dejar que un ciudadano interprete el Derecho a su modo, pues supondría dejarlo vivir según su ingenium35. Somos así remitidos de nuevo a una distinción entre los ámbitos interno y externo. A pesar de todo, tal distinción entre lo interno y lo externo no siempre es fácil. De ahí una especie de astucia de la Razón de Estado respecto del ingenium: hay que conducir a los hombres de manera tal que cada cual crea no ser conducido, sino obedecer a su propio ingenium36. Dicho de otro modo, la última lección de la política espinosista consiste tal vez, una vez trazada la demarcación entre las acciones y los pensamientos, en incitar a los gobernantes a manejar las acciones como si fuesen pensamientos. ¿Qué decir del hombre razonable? No tiene los mismos motivos que el Estado para intervenir en las acciones de otro. Pero si reprime su inclinación a reducir espontáneamente a otro a su propio ingenio, ¿no corre el riesgo entonces de dejar en él el campo libre a la sola imitación de los afectos? Espinosa observa que es difícil encontrar así una línea de conducta. Los hombres son diversos y es necesario un singular poder sobre sí mismo para aceptarlos a todos con el ingenium propio de cada uno de ellos evitando imitar sus afectos37. De hecho la solución consistirá en continuar, en cierta medida, la estrategia espontánea, es decir, en intentar guiar a los otros hacia la razón, que juega así el papel de ingenium del hombre razonable. 29TTP, Prefacio, G III, p. 11, l.4-6. 30TTP, cap. XX, G III, p. 240, l.1-5. 31TTP, Prefacio, G III, p. 7, l.21-23. 32Ep. XXX, G IV, p. 166, l. 18-19.33TP, cap. II par.9,G III, p. 280, I. 2-5 34TP, cap. III, par. 3, G III, p. 285, l. 8-11. 35TP, cap. III, par. 4, G. III, p. 285, l.32-p. 286, l.2. 36TP, cap. X, par. 8, G III, p. 356, l. 26-27. 37Etica, parte IV, APP., cap. XIII, G. II, p. 269, l. 16-22. 335 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Una forma particular de esta estrategia concierne a la manera de educar a los hombres o, simplemente, de hablarles. Espinosa dice que hay que hablar «ad captum vulgi», o que la Escritura enseñó «ad captum vulgi» –según la comprensión del vulgo. ¿Qué significa captum? Se lo interpreta a veces como prueba de un «doble lenguaje». De hecho, ese término tiene, al menos en parte, la misma distribución semántica que el término ingenium: designa el conjunto de las opiniones de cada uno, el marco a través del cual recibe el discurso38. No es de orden epistemológico; constituye, más bien, la condición individual de lo epistémico. El receptor del discurso tiene un cuerpo y una complexión que corresponde a ese cuerpo. Cuando el receptor es un pueblo, el marco de comprensión está formado por su ingenium nacional39. El ingenium, tal como lo encontramos en estos textos, es de orden constitutivo y no confirmativo. No podemos demostrar a priori que el espíritu de tal individuo tendrá tales características. Sólo la experiencia puede enseñárnoslo. Además, no se puede considerar este ingenium como una simple remanencia de la ignorancia o, inversamente, como un puro equivalente de la sabiduría. Se mantiene más allá de la adquisición de la sabiduría. Espinosa habla, en efecto, del ingenium del hombre conducido por la razón40, al mismo tiempo que de su vivendi ratio. ¿Estamos aquí lejos de Huarte? Tal vez; ciertamente incluso en lo que concierne a las consecuencias que pueden establecer una política del ingenium. Pero es preciso ante todo constatar esto: existe en Espinosa una conceptualización filosófica muy importante del ingenium individual, concebido como el complejo pasional que lo caracteriza singularmente, distinguiéndolo en mayor o menor medida de los demás individuos; esta conceptualización (transversal al orden geométrico de la Etica y del TP), así como la explicación cuasi-física que de él se proporciona, y la necesidad afirmada –en fin– sobre la irreductibilidad de esta particularidad representan otros tantos rasgos, a menudo poco percibidos, que acercan el uno al otro, al autor de la Ética (el más importante texto escrito entre los dos milenios que searan Aristóteles de Kant) y al autor del Examen de los Ingenios. 38Cf. TTP, cap. XIV, G III, p. 173. 39Cf. TTP, fin del cap. XI: los Apóstoles adaptaron el mensaje evangélico al ingenium de los hombres de su tiempo. Pablo al de los griegos, los otros al de los judíos. (G III, p. 158). 40Ética, Libro IV, prop. LXVI, esc., G II, p. 260, 1.28. 336 Comunicaciones libres Comunicaciones libres «Nostalgia, catalepsia, locura y ‘gaitoterapia’: Historias de gallegos en Cuba en el período de fin de siglo XIX y primeras décadas del XX» David Simón Lorda Doctor en Medicina. Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Ourense/SERGAS Direccion Provincial. Dirección de contacto: David Simón Lorda. Complexo Hospitalario de Ourense. C/ Ramón Puga, 52-54. 32005 Ourense. Tfno.988385397. E-mail: david.simon.lorda@sergas.es Emilio González Fernández Doctor en Antropología. Psiquiatra. Unidad de Salud Mental nº 2. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago. Uno de cada tres gallegos (medio millón en total) marcharon a Hispanoamérica en la segunda mitad del siglo XIX. Escribía Marcos Valcárcel hace unos días (mayo de 2006) en su blog (http://www.asuvasnasolaina.blogspot.com) sobre la emigración gallega y señalaba que sin entender la emigración a América no se puede entender la historia de Galicia. Lo mismo se puede aplicar al tratar de construir la historia de la respuesta a la enfermedad mental en Galicia: necesitamos conocer qué ocurrió en la orilla hispanoamericana. Mucho se ha escrito en estas semanas sobre vida y obra de Manuel Lugrís Freire, autor homenajeado no Día das Letras Galegas del 2006. Lugrís fundó con Armada Teixeiro y dirigió el primer periódico escrito integramente en gallego. Era A Gaita Gallega, que se editó en La Habana entre 1885 y 1889. Precisamente una noticia del periodico habanero A gaita gallega, del 13 de diciembre de 1885 nos da la excusa para hablar de una historia de un ourensano en La Habana de fin de siglo XIX. Una historia de nostalgia y emigración con sonidos de gaita gallega como ahora veremos. El cataléptico de La Habana y la gaitoterapia Camilo Martínez, de 22 años y natural de A Peroxa-Ourense, era un soldado internado en el Hospital militar de San Ambrosio en La Habana en 1885. El hombre estuvo en estado cataléptico por un lapso de 14 meses. Ocasionalmente estornudaba o tosía y murmuraba algunas palabras. Se anotó en su hoja clínica que algu- 339 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo nos meses antes de este episodio de trance, el paciente había sido herido y sufría una extrema depresión que se atribuyó a la nostalgia por su patria. Luego comenzó a desarrollar ataques catalépticos intermitentes y temporales, que culminaron en el episodio de 14 meses de inmovilidad. Diagnosticado por los médicos de catalepsia por nostalgia, tras largos meses en estado catatónico «sale» de su estado de locura mediante una prescripción terapéutica poco habitual: Un «gaiteiro» tocando muñeiras y fandangos con gaita gallega a la cabecera de la cama del enfermo, al tiempo que le hablaban además en gallego. Como el «cataléptico» peroxano comenzaba a mejorar y comenzaba a moverse siguiendo la música con las manos, según Lamas carvajal llegaron a ser tres los gaiteiros ourensanos tocando a pie de cama del enfermo: uno de Rivadavia, otro de Valdeorras y otro de Penalba. Su caso fue inicialmente reseñado en periódicos cubano-gallegos como Galicia Moderna en agosto de 1885 (El Cataléptico del Hospital Militar). A las pocas semanas Valentín Lamas Carvajal atento a todo lo que ocurría en el mundo periodístico fue recogido por en el ourensano O tío Marcos da Portela en un artículo irónico y sarcástico titulado A gaitoterapia. Precisamente este artículo es el que a su vez retoman Lugrís y Armada Teixeiro y lo reproducen en la portada de A gaita gallega unos meses después (13-12-1885). «Iñórase quén foi, non se sabe a quén lle deu por alí, nin quén xuncras pensou na gaita gallega para empregala como meiciña; pro foi o caso que cando a catalepsia dempois de estrozar os nervos iba esparexéndose astra pola cana dos osos, xa canso de tocar o violón, e lonxe de ir á botica foise onda un gaiteiro, que pola mañanciña cedo....soltou ós ventos os malancónicos acordes dunha alborada. Como por arte de encantamento, levou o cataléptico as maus ós ollos. A múseca da terriña, cicais espertando aquel adormecido espritu, fíxolle o efeuto que non fixeran astra daquela tódalas meiciñas do mundo» (Lamas Carvajal, A Gaita Gallega, 13-12-1885). En octubre de 1885, en Galicia Moderna daban noticias siguiendo todavía el caso. A esas alturas de la historia ya había intervenido también el Centro Gallego de La Habana, sufragando los gastos para que al enfermo peroxano se le pudieran aplicar duchas de hidroterapia en el establecimiento privado «La Quinta del Rey» ya que no disponían de ellas en el Hospital Militar. No sabemos a día de hoy cómo termina el caso. Tampoco se si quedará memoria del caso en la Sociedad de Naturales de La Peroja que al menos hasta 1970 existía como tal dentro del Centro Gallego de La Habana. Pocos años más tarde el caso del cataléptico da Peroxa también mereció ser recogido en el famoso libro de Gould y Pile, titulado Anomalies and Curiosities of Medicine (1900). 340 Comunicaciones libres Decir que las circunstancias del caso transcurren en primavera-verano de 1885, momento en el cual tampoco había grandes avances en el mundo de la psiquiatría, la neurología y la psicología. Freud aún empezaba a desarrollar su vida profesional, no había medicamentos efectivos y la estructura asistencial tampoco era la más desarrollada ni en La Habana ni en Galicia. El Manicomio de Conxo se abre en el verano de 1885, al tiempo que el cólera arrasaba en España y llamaba a las puertas de Galicia (Simón y Rúa, 2006). Respecto al diagnóstico de «catalepsia por nostalgia», decir que tratar de saber a qué diagnóstico de la medicina actual lo podríamos englobar es complicado. Aplicar diagnósticos de hoy en día a pacientes de hace un siglo y medio puede ser una falacia categorial. El conceptoconstructo de «nostalgia», siempre en la órbita de los trastornos afectivos, aún está en plena revisión e investigación hoy día por autores como Miranda Van Tilburg, quien en su grupo de los Países Bajos desarrollan investigaciones en el esfera de la psicología y la psicometría. Con la catalepsia - que pueden ser casos de patología neurológica pero también psicosis o melancolías graves- podemos decir lo mismo que antes (aquí es obligado citar los trabajos del catedrático de psiquiatría de Cambridge, el británico-peruano German Berrios). Concurre en este caso un aspecto poco estudiado por la psiquiatría y la psicología como es el de la musicoterapia, que desde la Antigüedad fue usada como terapia para las alteraciones del estado de ánimo y que hace unos años fue motivo de un extenso trabajo por uno de los dres. De Castro, de la saga médica de las tierras de Entrimo de la que ya dimos noticia en otra entrega. En los Anuarios da Gaita que me facilitaron los de la Escola Provincial de Gaitas no contemplaban este aspecto ni tampoco había referencias históricas del caso, salvo en uno de los trabajos sobre La gaita flamenca y el mundo pictórico de Brueghel (Anuario da Gaita). Firmado por Luis González apunta unas interesantes conexiones a explorar ya que en las obras del pintor Brueghel hay varias referencias a la relación entre los gaiteiros y la curación de las enfermedades mentales en el siglo XVI en Europa. El autor ya demandaba que algún profesional de la psiquiatría o la psicología avanzase algo más sobre la supuesta musicoterapia de la gaita. Poco más podemos avanzar hoy en estas líneas, pero hay que decir que tal vez sea un área de expansión o conexión de la Escola de Gaitas con el mundo sanitario en un momento en que la musicoterapia asiste a un renacer en nuestro país como disciplina en los últimos años pero al tiempo ya se han ido colando muchas melodías en quirófanos, nidos de maternidades y escuelas. Se ignora cómo consiguen actuar pero lo cierto es que parece la música tener capacidad para disminuir el dolor, reducir el estrés, ayudar a niños con problemas de autismo o mejorar la memoria. 341 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Migraciones y salud mental: Del XIX al XXI Si en vez de suceder los hechos en 1885 hubiera sido en 1888, tal vez Camilo Martínez hubiera sido internado en La Benéfica, la Casa de Salud que se abre en ese año bajo los auspicios del Centro Gallego de La Habana (creado en 1879). La Casa de Salud La Benéfica, que ofertaba asistencia sanitaria a todos los asociados pronto se convirtió en la institución más importante de la colectividad gallega emigrada a Cuba. El fenómeno migratorio siguió siendo una constante en el primer tercio de siglo XX y seguirá preocupando a las autoridades sanitarias gallegas. En las Jornadas Médicas Gallegas, celebradas en Lugo en 1933 tuvo lugar la conferencia sobre Problemas sanitarios que plantea la emigración e Inmigración en Galicia, cuyos autores fueron J. Souto y Julio Freijanes Malingre entre otros. Proponían ya en 1933 medidas preventivas y de protección del emigrante antes de la salida, durante la travesía y al llegar al país de origen, así como unas elaboradas conclusiones en torno a las causas de la emigración («la principal causa es el desequilibrio económico producido por la desproporción entre la población y la riqueza explotada»). Aportaban los datos asistenciales de los años 1923-1933 suministrados por el Dr. Esterino de los servicios médicos del Centro Gallego de La Habana (tenía unos 70.000 socios en ese momento): Por tuberculosis (7269 casos), sífilis (2994 casos) y enfermedades nerviosas y mentales (2821 casos). En esa línea también iban las preocupaciones de las Comisiones Gestoras de las Diputaciones Gallegas quienes en octubre de 1931 en un documento que envían al Presidente del Consejo de Ministros solicitándole ayuda económica para adquirir el Manicomio de Conxo; señalan que con la compra del mismo se pudiera tener atención para «los numerosos dementes que en la actualidad esperan turno para ser ingresados y los que la repatriación de América arroja como tristes residuos de un vivir de penalidades y privaciones». Estos trabajos acerca de la relación entre salud/enfermedad mental y emigración de los años 30 del siglo XX suponen un acercamiento pionero al tema en Galicia, que será después continuado ya muchos años más tarde por Cabaleiro Goás, y más recientemente por otros profesionales gallegos (Santiago Lamas, Emilio González, Jorge Luis Tizón, etc.). Las últimas aportaciones en este campo en la Galicia del siglo XXI son las últimas aportaciones de Emilio González sobre el caso del llamado «El Caballero de parís», un emigrante de Lugo que se convirtió en loco oficial de La Habana y sobre el que ya alguna pista había dado Neira Vilas. Destacar también el trabajo de Santiago Lamas en su «Galicia Borrosa» (2004): un libro de ensayo que dispara en multitud de direcciones, y que salta de las emociones al paisaje, de la saudade al cérebro o al «asegún» pasando por la arquitectura, el urbanismo, el duelo y la identidad de los gallegos (y asimilados). 342 Comunicaciones libres Cabaleiro, la higiene mental y los problemas psíquicos de la emigración En Ourense se celebra en 1967 el «Seminario de Higiene Mental» en el cual la parte central del Seminario va a ser la ponencia Problemas Psíquicos de la Emigración presentada por Manuel Cabaleiro Goás y por Morales Asín. Cabaleiro incide en una problemática de tipo clínico asistencial grave que Ourense presentaba en ese momento, los trastornos psíquicos derivados de la emigración. Es un trabajo que surge de una práxis asistencial que conectaba con la realidad socioeconómica, pues es en ese período cuando en Galicia se produce la salida de oleadas de emigrantes hacia Centroeuropa. Tampoco faltan referencias a la morriña, a la saudade y la nostalgia. Cabaleiro, hijo de emigrante en Cuba durante treinta años, nunca olvidará el tema de la emigración, volviendo a él una y otra vez. En 1972, vuelve a impatir conferencias y seminarios en torno al tema de la emigración en foros muy diferentes. Así, por ejemplo, participa en Noviembre en un ciclo de conferencias invitado por la delegación Diocesana de Vigo de la Comisión Católica Española de Migración, disertando sobre Psicología y psiquiatría de la emigración, y compartiendo cartel entre otros con Xosé Manuel Beiras quien da la charla sobre «Efecto global de la emigración en el desarrollo de Galicia». Algunas preguntas y reflexiones Terminamos aquí con algunas preguntas respecto al caso de la «Gaitoterapia» y para las que tal vez nunca tengamos respuesta aunque la investigación continúa activa en este momento: ¿Qué fue de Camilo Martínez?, ¿Hay memoria o recuerdos sobre este paisano en su tierra natal de A Peroxa?, ¿Qué proceso morboso padecía?, ¿A quién se le ocurrió probar con el gaiteiro a la cabecera del enfermo?, ¿Sabemos algo de ese gaiteiro? Tal vez debieran investigarlo los de la Escola de Gaitas, o los autores cubanos del documental Os últimos gaiteiros de La Habana (Premio Internacional de Periodismo Rey de España 2004). Este caso curioso nos puede servir además de ejemplo para dos cosas. Una de ellas, más en la línea historiográfica, para tratar de abordar el estudio de la problemática sanitaria y psiquiátrica y la respuesta que se dio a la comunidad de gallegos emigrantes a Hispanoamérica. Hace más de un siglo muchos de nuestros compatriotas emigrantes presentaban similares situaciones de tristeza, soledad y dificultades de adaptación que las que hoy en día presenta la inmigración en España. Vamos así del siglo XIX al XXI en esta España con inmigración creciente, y que representa un desafío asistencial para los servicios sanitarios (entre ellos los de atención a la salud mental). Nos vale también para hacer una llamada a la refle- 343 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo xión sobre cómo trabajamos con el bagaje social y cultural que terapeuta, institución y pacientes comparten en el momento de relación clínico-asistencial. Esto que hoy exponemos se conexiona por muchos puntos con otro caso que nos relataba La Voz de Galicia en octubre de 2004. Una señora de Noia, residente durante años en Miami, con sus sesenta y muchos vivía sola en la ciudad pero mantenía contactos habituales telefónicos con su familia gallega. Tras un atraco con agresión que la lleva a sufrir episodio amnésico-disociativo, queda semimutista y sin poder ser confirmada su identidad. Al final queda aparcada y perdida si identificar en los pasillos de una residencia para enfermos y ancianos de su propia ciudad. Nuevamente la música interviene en esta historia de nostalgia, soledad y migración. Cantaba y musitaba una y otra vez las mismas canciones... Canciones del grupo noiés de los Tamara (Pucho Boedo y los Tamara) fueron la que llevó a su familia, algunos de los cuales pertenecían al grupo de músicos Los Tamara, a dar con ella en la búsqueda y rastreo que hicieron durante muchos meses junto con la embajada española y el cónsul en Miami. Cuando ya la daban por perdida tras un año desaparecida, un dato que les aporta por teléfono un empleado cubano de una residencia de ancianos de Miami les pone en pista segura: tenían una señora de identidad no filiada, de rasgos físicos similares y que continuamente cantaba canciones como «De Santiago vengo», «Galicia Terra Nosa»... –¡¡ de los Tamara ¡!– De seguro que los médicos WASP (blanco, anglosajón, protestante) de Miami no conocían ni el castellano ni el gallego ni supongo que tampoco a los Tamara. 344 Comunicaciones libres Bibliografía - Galicia Moderna (1885), El Cataléptico del Hospital Militar, Galicia Moderna, 1885, agosto. - González, L. (2002), La gaita flamenca y el mundo pictórico de Brueghel. Anuario da Gaita, 2002, nº17. - González , E.; Simón Lorda, D.: Narrativas acerca del ‘Caballero de París’ (De emigrante gallego a loco Caballero de la Habana) (e.p). En: Martínez Pérez, J. et. al. (eds.). La locura y su gestión. Conocimientos, prácticas y escenarios. Cuenca, Universidad de Castilla-La Mancha. (2006, en prensa). - Gould, Pile (1900), Anomalies and Curiosities of Medicine . Citado en Garabetyan, E. (2004), Los muertos vivos, en http:// www.pagina12.com.ar, 21 Junio 2004. - La Voz de Galicia (2004), Premian un documental sobre la vida en Cuba de un gaiteiro emigrante, La Voz de Galicia, 4-12-2004. - Lamas, S. (2004), Galicia Borrosa , Sada-Coruña: Ed.do Castro. - Lamas Carvajal, V. (1885), A gaitoterapia. O tío Marcos d`a Portela, 1885. - Lamas Carvajal, V. (1885), A gaitoterapia. A gaita gallega, 13-12-1885. - Mahía, A.;Portabales, P. (2004), La mejor canción de Los Tamara, La Voz de Galicia, 24-10-2004. - Simón Lorda, D. (2001), Vieiros, hipervínculos y olvidos de la historia de la psiquiatría gallega, 82-91, SISO/SAÚDE, 2001, verán, nº35, p82-91. - Simón Lorda, D. (2005), Locura, medicina, sociedad: Ourense (18751975), Ourense: Fundación Cabaleiro Goás-Consellería de Sanidade-Xunta de Galicia. - Simón Lorda, D.; Rúa, Mª.L. (e..p.), El cólera de 1885 en Ourense, Minius (Revista do Departamento de Historia, Arte e Xeografía da Universidade de Vigo), 2006, XIV, p.(Aceptado para publicación en Noviembre de 2005). - Van Tilburg, M.A.L., & Vingerhoets, A.J.J.M. (Eds.) (1997) Psychological aspects of geographical moves: Homesickness and acculturation stress. Tilburg: Tilburg University Press. 345 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Adaptación y validación de la versión española del Addenbrooke’s Cognitive Examination en una población rural de bajo nivel educativo en Galicia Short title: Validation of the Spanish version of the ACE A. García-Caballero, M. González, I. García-Lado, J. González-Hermida, M.J. Recimil, S. Lamas Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense, Spain. Correspondence to: Dr. A. García-Caballero. Servicio de Psiquiatría, Complexo Hospitalario de Ourense. R/ Ramón Puga nº 54. 32005, Ourense. Spain . Tel: 988-218990. Fax: 988-218991. E-mail: Alejandro.Garcia.Caballero@sergas.es R. Area Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo, Spain. F. Manes Departamento de Neurología. Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea -FLENI- Buenos Aires, Argentina. G. Ozaita Servicio de Neuroloxía. Complexo Hospitalario de Ourense, Spain . G.E. Berrios Department of Neuropsychiatry, Addenbrooke's Hospital, University of Cambridge, Cambridge, UK. Financiación/ Becas: Dirección Xeral de Investigación e Desenvolvemento, Xunta de Galicia; grant number: PGIDIT 03SAN 92302. Introducción El Addenbrooke´s Cognitive Examination (ACE) es una breve batería de tests cognitivos diseñada para diferenciar la enfermedad de Alzheimer (EA) de la demencia frontotemporal (DFT). Este instrumento ha sido recientemente validado en sus versiones en francés y en malayalam y se encuentra en proceso de validación en otros idiomas. Objetivo Adaptar y validar el ACE en español en una población de bajo nivel educativo. 346 Comunicaciones libres Pacientes Comparamos un grupo clínico compuesto por 70 pacientes que cumplían criterios DSM-IV para demencia y 25 pacientes con queja mnésica subjetiva sin demencia, con 72 controles pareados por edad y nivel educativo. Metódos El grupo clínico fue estudiado con instrumentos neuropsicológicos estandarizados y neuroimagen (TAC o RMN y SPECT en todos los casos en los que se sospechó DFT), además de una exploración neurológica de rutina. El grupo clínico y el grupo de control fueron estudiados con la Addenbrooke´s Cognitive Examination (ACE), el Mini Examen Cognoscitivo (MEC-30) y la Clinical Dementia Rating scale (CDR). Se calcularon la sensibilidad, especificidad, área bajo la curva (ABC), fiabilidad y el cociente Verbal-Language/ Orientation-Memory (VLOM) ratio. A continuación la muestra fue estratificada por nivel educativo en dos grupos, obteniéndose las curvas Receiver Operating Characteristics (ROC) y los puntos de corte correspondientes para cada uno de ellos. Resultados Las curvas ROC demostraron la superioridad del ACE en el subgrupo de pacientes con edad igual o superior a 14 años al terminar la escolarización. El cociente VLOM confirmó su utilidad para el diagnóstico diferencial entre EA y DFT. Conclusión La versión española del ACE es un instrumento útil para el diagnóstico de demencia. En nuestra población deben utilizarse diferentes puntos de corte en función del nivel educativo. En esta muestra el cociente VLOM demostró su utilidad para el diagnóstico diferencial entre EA y DFT. Palabras clave. Addenbrooke´s; ACE; Frontotemporal dementia; Alzheimer´s disease; cognitive evaluation; education; Spanish. 347 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Estudio comparativo entre diez métodos de corrección del test del reloj en una población española de bajo nivel educativo Short title: Comparison of ten clock scoring methods in Spanish population A. García-Caballero, A. Cibeira, G. Gómez, MJ. Recimil, I. García-Lado, J. González-Hermida, S. Lamas Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense, Spain. Correspondencia: Dr. A. García-Caballero. Servicio de Psiquiatría, Complexo Hospitalario de Ourense. R/ Ramón Puga nº 54. 32005, Ourense. Spain. Tel: 988-218990. Fax: 988-218991. Correo electrónico: Alejandro.Garcia.Caballero@sergas.es C. Cadarso-Suárez Unidade de Bioestatística. Departamento de Estadística e Investigación Operativa. Facultade de Medicina. Universidade de Santiago de Compostela, Spain. R. Area Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo, Spain. Financiación/ Becas: Dirección Xeral de Investigación e Desenvolvemento, Xunta de Galicia, grant number: PGIDIT 03SAN 92302 and BMF2002-0313 (European FEDER support included) from the Spanish Ministry of Science and Technology. Objetivo Comparar la fiabilidad del metodo de corrección del reloj incluido en la Addenbrooke´s Cognitive Examination (ACE) con nueve métodos estándar de corrección del reloj en una población española de bajo nivel educativo. Pacientes Comparamos un grupo clínico compuesto por 70 pacientes que cumplían criterios DSM-IV para demencia y 25 pacientes con queja mnésica subjetiva sin demencia, con 72 controles pareados por edad y nivel educativo. Metódos El grupo clínico fue estudiado con instrumentos neuropsicológicos estandarizados y neuroimagen. El grupo clínico y el grupo de control fueron estudiados con la 348 Comunicaciones libres Addenbrooke´s Cognitive Examination (ACE), Mini Examen Cognoscitivo (MEC30) y la Clinical Dementia Rating scale (CDR). Posteriormente se seleccionaron 161 tests del reloj extraidos del ACE que fueron distribuidos aleatoriamente y puntuados de forma ciega al diagnóstico y a los resultados de la exploración cognitiva por dos evaluadores independientes. Cada reloj fue puntuado de acuerdo con los métodos de Cahn (cualitativo y global), Manos, Méndez, Rouleau, Shulman, Sunderland, Watson, Wolf-Klein y ACE. A continuación se calcularon las curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) para cada una de estas situaciones y se obtuvo la fiabilidad inter-examinadores para todos los métodos excepto los de Manos y Watson. Resultados Se demuestra la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes métodos de puntuación del reloj (c2= 1395.805, df= 10, p-value< 0.001). El Area Bajo la Curva (ABC) fue mayor de 0.850 para los métodos del ACE (0.8575), Cahn-global (0.8893), Méndez (0.8851), Rouleau (0.8742), Shulman (0.8749) y Sunderland (0.8785). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre las áreas de estos métodos. Por el contrario los métodos de Manos (0.8111), Watson (0.7563) y Wolf-Klein (0.8166) obtuvieron ABC´s menores que el grupo previo, siendo las diferencias significativas desde el punto de vista estadístico. La fiabilidad interexaminadores (0.860- 0.949) fue alta en todos los métodos estudiados. Conclusión El método de corrección del reloj incluido en la ACE obtiene un ABC y una fiabilidad interexaminadores óptimas. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos con este método y con otros sistemas estandarizados. En nuestra población los métodos de corrección del reloj del ACE, y los de Cahn, Méndez, Rouleau, Shulman y Sunderland fueron óptimos y equivalentes de cara a la detección de demencia. Palabras clave Addenbrooke´s; ACE; Clock Drawing Test; CDT; education; Spanish 349 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Unamuno y Rof Carballo: más allá del erotismo Ana Isabel Carballal González Situado entre los más excelsos intelectuales de su época, Juan Rof Carballo no es sólo, como lo llama el Dr. Álvarez Romero1, el principal exponente de la medicina psicosomática en España, sino también el primer introductor de estos estudios dentro de la teoría de la crítica literaria. En su artículo «La nebulosa de la novela», Rof postula, por primera vez en España, el abandono de las escuelas de crítica tradicional, basadas en el estudio de géneros y figuras literarias, y la introducción de la «nueva crítica» constituida por la aplicación de teorías marxistas, formalistas, existencialistas y sobre todo, psicoanalíticas al estudio de textos literarios. Según este artículo, la mente hispana sufre de una inhabilidad congénita para el estudio de novelas modernas y la aplicación de teorías estructuradas en torno a conceptos como la subjetividad y los complejos emocionales del autor, su ámbito social y la exploración de su lenguaje como instrumento del propio conocimiento. La forma de pensar y de observar de los hispanos no se adecua a estos presupuestos analíticos de la nueva novela y ello es causado por lo que se denomina «enraizamiento»2. Este enraizamiento, definido como la vinculación secreta del escritor con sus antepasados, tiene serias consecuencias para el estudio del erotismo en los escritores españoles ya que promueve: su huida de la intimidad, del inconsciente, del lenguaje y lo más importante, su huida y evasión de la figura femenina y lo erótico. Es paradójico dentro de este contexto del erotismo español tan fuera del alcance de los intelectuales, que sea Rof Carballo el que analice la obra de Unamuno desde esta perspectiva. Sin embargo, en el caso de Unamuno, como lo explica el propio Rof en su artículo «El erotismo en Unamuno», la conceptualización de lo erótico 1 En su artículo Psicosomática y creatividad, el Dr. Manuel Álvarez Romero afirma la deuda de la introducción de la medicina psicosomática en España a la labor del Dr. Rof Carballo, identificándole como uno de los primeros que estudió la influencia de los estados emocionales y procesos cognitivos en la actividad creadora. 2 En La nebulosa de la novela, Rof define el enraizamiento como «…lo importante que se vuelve en el hombre, doblado ya al cabo de la vida, la percepción allá en sus profundidades de una vinculación secreta con las generaciones que le han precedido y a las que hasta entonces se había permitido desdeñar» (255). La consciencia de las raíces del autor permiten la conexión con su subconsciente, su nebulosa, el espacio, del cual pretende huir. 350 Comunicaciones libres no parte tanto de perspectivas sincrónicas y sociales del amor como lo que se define a partir de: «la estratificación lingüística del propio autor que nace de una doble herencia que él (Unamuno) denomina como ‘el ciego ímpetu del sexo como el lúcido arrebato de la ternura’» (p.73). El objetivo de este ensayo es reexaminar las conclusiones a las que se llega en este artículo y con un estudio de las novelas mayores de Unamuno: Amor y pedagogía (1902), Abel Sánchez (1917), Niebla (1914), y La tía Tula (1921), y aplicar dichas conclusiones al análisis de tres cuentos incluidos en otra obra del mismo autor que es El espejo de la muerte (1913). El ensayo mostrará que, aunque el sistema erótico de las novelas es muy similar a la de los cuentos, la descripción de la tiranía matriarcal en aquellas se contradice en estos, con la presentación de una epidemiología familiar no basada en la madre, sino en el padre como centro de poder y cambio. Si bien Rof Carballo concluye que son las figuras femeninas las que establecen el poder dentro de la estructura social y cultural de un grupo, marcando la caracterización del mismo (con su impulso maternal, su orgullo y por lucha para salir de la pobreza y subir de estatus social), el hombre no puede ser caracterizado como víctima en su sacrificio a este poder superior, sino que como se comprobará en los cuentos, este también tiene el poder para imponer un sistema patriarcal con los mismos atributos que el de las féminas. Las dicotomías establecidas por Rof Carballo en cuanto al impulso sexual contra el maternal, lo erótico frente a la muerte, el orgullo de la hembra, y su lucha por sobrevivir en la escala social no son siempre indicio de equilibrio y estabilidad. Aunque muchos de los personajes de Unamuno (como Augusto Pérez y la tía Tula) conviven dentro de esos binomios; otros, como se comprobará con la historia de Julián y Susín, rompen la estabilidad y correlación entre los mismos para establecer un nuevo orden. Para Rof Carballo, estudiar literatura es instruirse también en la psicología del ser humano. Los personajes de Unamuno (como los de otros escritores), son los que revelan más profundamente sus más recónditas pasiones: su actitud hacia el amor, su actitud hacia el sexo opuesto, la polaridad entre el impulso sexual y espiritual, y sobre todo la relación de ese ser humano con la primera figura femenina en su vida: la madre. La figura de la madre no sólo influye en el desarrollo del individuo como tal sino también en su posición dentro del grupo social que lo rodea y que da sentido a su existencia. Este desarrollo es consecuencia directa de lo que se llama la «epidemiología familiar» y que tiene su principal modelo en la tía Tula: «La mujer atormentada… antierótica y aparentemente diatrófica, maternal, se convierte en mito, en tradición familiar, en fuerza matriarcal de la raza» (p. 86). Es en esa doble herencia biológica y cultural, del sexo y de la ternura, como se conforma lo erótico en Unamuno. En un principio, una de las características del 351 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo erotismo en Unamuno es el de desarrollar heroínas «varonas», definidas como «tipos muy femeninos, cuya fuerza contrasta con la flaqueza del hombre» (p. 75). Siguiendo con ese binomio de feminidad y fortaleza, estas mujeres ejemplarizan asimismo la caracterización de la civilización española como «religiosa y guerrera», es decir, sin atreverse a dar el paso hacia lo «erótico y metafísico» y manteniendo siempre el amor fuera de la ecuación social y perdido entre «el impulso biológico y las normas del deber o de las costumbres» (p. 77). Este sistema erótico unamuniano, presidido por la figura de la hembra se caracteriza por la existencia de cuatro tipos de dicotomías o constantes: el conflicto entre el apetito sexual y el instinto maternal, la conexión entre lo erótico y la muerte, la exhibición del amor propio y el problema del estatus social y la pobreza. De acuerdo con Rof Carballo, las obras y personajes unamunianos responden tarde o temprano a esas premisas, sin embargo como se mostrará a continuación no todos los personajes y las historias se desarrollan alrededor de una figura femenina central, en muchos de ellos, el protagonista es un hombre y en algunos, es este hombre el que impone su propio sistema y se alza como educador y transmisor de la cultura. Teniendo en cuenta estas consideraciones y la idea de la tiranía matriarcal como principal medio de transmisión de las pautas sociales y culturales a las que el hombre (en su vacío e invalidez) está sometido, hay ocasiones en las cuales, dichos parámetros se intercambian creando universos novelescos, en los que si bien los papeles del hombre y de la mujer no van a estar tan marcados, se vive dentro de una tiranía patriarcal y no matriarcal. Este es el caso de los cuentos a analizar: Las tribulaciones de Susín, El abejorro y El poema vivo del amor. El primero es la historia de un niño, Susín, de cuatro o cinco años, que jugando un día en el campo, se aleja inadvertidamente de su niñera, dando lugar a una serie de terroríficos encuentros que lo llevarán a manos de un alguacil y finalmente seguro a los brazos de su padre. El abejorro narra el recuerdo que tiene el protagonista, Gabriel, de la muerte de su padre y su obsesión con el accidente y la figura del abejorro presente en el mismo. Finalmente El poema vivo del amor narra los recuerdos que Julián (un hombre mayor y ciego) tiene de su primer encuentro amoroso con su prima Eustaquia. En un principio y siguiendo la caracterización de lo erótico que hace Rof Carballo, hay que señalar que en las tres obras no hay ninguna figura femenina relevante, haciendo que la figura de la «varona» desaparezca a favor de la figura del varón. La fuerza y pasión femenina son sustituidas por la fuerza y el ímpetu varonil. En el caso de Susín, esta fuerza se metaforiza en los abrazos de su padre que lo acoge después de la horrible experiencia de su pérdida, y cuya voz describe como: «¡Qué dulce le sonó la voz de papá riñendo a la chacha!» (p. 663). El padre es la figura central de la historia, manda y ordena, acoge pero también reprende. En «El abejorro» existe una situación muy parecida, la voz del padre del protagonista domi- 352 Comunicaciones libres na y cuestiona a éste, incluso después de la muerte, hasta el punto de hacerle dudar de su verdadera existencia, de su verdadero ser: «¿Serás siempre bueno, Gabriel?» (p. 755). El protagonista oye esta pregunta una y otra vez, sobre todo cuando hay un abejorro rondando en su cercanía, lo cual muestra la obsesión de él mismo no con su madre, sino con la figura del padre. Incluso en «El poema…», se puede hablar de condiciones parecidas de la tiranía patriarcal cuando es Julián el que, dominando a su prima, va a hacer que su encuentro culmine en el acto sexual: …abrazó Julián por el talle a su prima, cuyos ojos decían vida, fundiéndole la sangre las entrañas, derritiendo sobre su corazón a su cerebro. Sentáronse con otros en el suelo sobre la mullida alfombra a comulgar en la merienda, a beber del mismo vaso, a respirar del mismo aire y a calentarse al mismo sol. (p. 761) Julián no es sólo, en esta escena, la única figura dominante, el patriarca y amo de los destinos de aquellos que se someten a él (en este caso, Eustaquia) sino que la imagen de la comunión, hace que el lector lo compare incluso con Jesucristo, cabeza de la iglesia, y señor de la comunidad universal. El hecho de que sea el hombre y no la mujer, el creador de la realidad (papel que también se le había atribuido a la hembra), hace que estas historias confieran a lo masculino, a la figura del padre, un inmenso poder, que a su vez, le es negado a la madre. Del mismo modo que Rof atribuye a la madre el poder de estructurar la sociedad y establecer lazos de solidaridad basados en lo femenino y en enemistad con el macho, en los cuentos ocurre lo contrario. El padre transmite la realidad, se convierte en cuidador, personifica la seguridad familiar, y establece lazos de relación con aquellos de su mismo sexo. Si Rof Carballo muestra la imagen de la muerte del zángano como el sacrificio que el hombre debe realizar para preservar esa tradición matriarcal normativa, en estos cuentos, zángano y abejorro triunfan sobre esta tradición, imponiendo la suya propia. En este estado de cosas, los cuentos tampoco ejemplifican el sistema erótico unamuniano que atribuía a la mujer la potestad del impulso maternal, el orgullo y la protección de la raza. Estos impulsos ahora, quedan sustituidos por lo que Rof denomina el impulso genésico, que no se contrasta con el instinto materno sino que sobrevive como cualidad distintiva del nuevo sistema paterno. Es así como Julián y Eustaquia, lejos de cualquier inclinación maternal, se sumen en la práctica sexual. También, Susín busca refugio en los brazos de su padre y no de su madre (o en este caso de la niñera). Y el abejorro nunca muere, sirviendo de tormento para Gabriel. El impulso genésico y la actividad protectora y educativa 353 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo recaen ahora en la figura del padre, al igual que va a suceder con esa conexión entre lo erótico, la muerte y el orgullo. Para Rof, Unamuno utiliza la muerte y el carácter orgulloso de algunos de sus personajes (sobre todo de la tía Tula), como formas de mostrar la insatisfacción libidinosa de lo masculino y como estrategia para defender la labor protectora y cultural de la mujer. Sin embargo, en estos tres cuentos, la muerte no es identificable con la insatisfacción sexual sino con la única posibilidad para el surgimiento de un nuevo hombre: un hombre fuerte. Es así, por ejemplo, como en El abejorro, el protagonista, si bien vive atormentado por la inquisición del insecto, toma a la vez la resolución de no ser un hombre enfermo y débil como su padre sino de superar el miedo de «ser», y convertir esa superación en la fuente de su orgullo: «…figúrese usted que mis hijos, de verme a mí, adquieren mi horror al abejorro,…» (p. 752). Gabriel quiere romper el lazo genético que une la debilidad paternal con el resto de su progenie y este cambio va a comenzar ahora y con él mismo. La enfermedad del padre, sumida en el olvido, va a dar como resultado el surgimiento de la nueva raza, una raza creada por el hombre, no nacida de la mujer. Al convertirse el hombre en el guardián de la cultura, la sociedad y la educación, como también lo había sido la mujer, los problemas de estatus social y la supervivencia hambre no tienen ya razón de existir en el sistema erótico. En Niebla y La tía Tula, el hambre y la posición social marcan a las mujeres hasta el punto de influir en el futuro de sus hijos, y también en el futuro de su matrimonio, decidiendo con quién se van a casar y cómo van a vivir. Sin embargo, cuando el hombre se convierte en responsable del sistema, es esa estructura social la que le permite ponerse a la cabeza del sistema y no tener que depender de ella. Si las mujeres utilizan el amor como medio para salir de su situación, el hombre, dueño intrínseco de sus circunstancias, no necesita del amor para cambiarlas. En «Susín», la chacha trabaja para su padre, pero ello nunca le permitirá cambiar de clase social o enriquecerse. De igual manera, Eustaquia no pudo mediante su relación con Julián, llegar a ocupar una posición matriarcal, de poder. La relación sexual entre Eustaquia y Julián solo beneficia a este último, que una vez ciego, se consuela reviviendo los momentos más felices de su vida. En «El abejorro», ya no hay ninguna mención de lo femenino, sólo de la debilidad del padre, que el protagonista se asegurará de que muera con él. Es indudable la importancia de la madre y de lo femenino dentro del análisis psicoanalítico de un texto literario. Sin embargo, en Unamuno, esos sistemas eróticos no son siempre factibles. Relaciones materiales, sociales y culturales, que el psicoanálisis atribuye a la figura femenina, están sujetas en la mayoría de los casos a condiciones económicas, que en muchos casos, ayudan a la transferencia de poder entre uno y otro género. Por otra parte, entrando en la lógica de la carac- 354 Comunicaciones libres terización del pueblo español como «guerrero y religioso», esa representación podría también modificarse, si el sistema erótico estuviera constituido por la presencia de un padre y no de una madre. No obstante, estas divisiones entre hombres y mujeres, padres y madres dentro del cosmos literario de Miguel de Unamuno no son tan nítidas como pudieran pensarse. Es verdad que existen parámetros por los cuales el hombre puede ser percibido como un ser inválido, femenino, a merced de esa tiranía matriarcal. Al mismo tiempo, es mediante la figura del hombre y personajes como el padre de Susín, Gabriel y Julián que se recupera la varonía masculina, el intercambio genésico y el sistema patriarcal de cultura y sociedad. Esto trae como consecuencia que se abra la esperanza a la sociedad de lo erótico y lo metafísico. Lista de obras consultadas - Álvarez Romero, Manuel. Psicosomática y creatividad. II Jornadas de Humanismo sanitario de Sevilla: Arte y psiquiatría: La enfermedad mental en el arte y la literatura. http://perso.wanadoo.es/malvarezromero/PSICOSOMATICAYCREATIVIDAD.html. 1-4. - Rof Carballo, Juan. El erotismo en Unamuno. Revista de Occidente. 7 (1964). pp. 71-96. - El hombre como encuentro. Madrid. Alfaguara, 1973. - La emoción del paisaje en el hombre gallego. Grial. 11 (1966). pp. 14 -34. - La nebulosa de la novela. Papeles de Son Armadáns. 49 (1968). pp. 229-262. - Mito e realidade da terra nai. Vigo. Galaxia, 1957. - Signos en el horizonte. Madrid. Prensa Española, 1972. - Juan. Violencia y ternura. Madrid. Prensa Española, 1967. - Unamuno, Miguel de. El abejorro. Obras completas. Barcelona. Vergara S.A., 1858. pp. 752-756. - El poema vivo del amor. Obras completas. Barcelona. Vergara S.A., 1858. pp. 757-762. - Las tribulaciones de Susín. Obras completas. Barcelona. Vergara S.A., 1858. pp. 658-663. 355 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Análisis motivacional y abordaje terapéutico en el trastorno límite de la personalidad Teijeira Santiago, Juan Ramón Facultativo Especialista de Área de Psiquiatría. Área Sanitaria de Ferrol. E-mail: juanramon.teijeira.santiago@sergas.es Talavera Valverde, Miguel Ángel Terapeuta Ocupacional. Servicio de Psiquiatría. Área Sanitaria de Ferrol. Cantero Garlito, Pablo A Terapeuta Ocupacional. CRPS Ayuntamiento de Plasencia. Resumen En esta comunicación libre realizamos una revisión de las dificultades aparecidas en casos clínicos de la práctica diaria en el abordaje terapéutico del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), procurando relacionar dichas dificultades con los aspectos motivacionales del paciente analizados desde un contexto grupal y familiar. El abordaje terapéutico de los Trastornos Límites de la Personalidad ha sido una cuestión controvertida hasta el momento actual. A pesar de que le TLP es una categoría diagnostica con criterios clínicos bien identificados, se trata verdaderamente de una categoría muy heterogénea, en la que, de cualquier modo, existe una predisposición de la persona afecta a: - Actuar de modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias. - Ánimo impredecible y caprichoso. - Predisposición a tener arrebatos de ira y violencia. - Incapacidad de controlar las propias conductas explosivas. - Predisposición a conflictos a los demás. - Predisposición a trastornos de conducta, en especial cuando los actos impulsivos propios son impedidos o censurados. Pueden diferenciarse dos tipos principales: 1. Impulsivo: caracterizado principalmente por - Inestabilidad emocional. - Falta del control de impulsos. 356 Comunicaciones libres 2. Límite en sentido estricto, en el cual, además de lo anterior, también se objetivan - Distorsión de la imagen corporal, autopercepción y autoconcepto. - Distorsión de los propios objetivos, propósitos y metas - Relaciones interpersonales muy intensas a la par que inestables y frágiles. - Tendencia a comportamiento autodestructivo, incluyendo gestos, amenazas e intentos autolíticos, por una parte, o consumo tóxico en episodios disruptivos, por otra. - Sentimientos crónicos de vacío y ausencia de finalidad. - Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados, lo cual puede incluir conductas de seducción y sobreimplicación interpersonal. Los TLP son trastornos que se caracterizan por su difícil abordaje clínico y terapéutico, dado que la falta de estabilidad del paciente determinada por su inestable personalidad lo predisponen a ir pasando de un dispositivo a otro de la red según su momento evolutivo, sin evolución favorable clara y, muchas veces, con evolución tórpida con fases de efímera estabilización o mejoría. Esto hace que dichos pacientes sean con frecuencia remitidos a dispositivos intermedios tipos Hospital de Día, unidades de subagudos, centros de rehabilitación psicosocial, dispositivos de tratamiento grupal, debido a la dificultad para su tratamiento en régimen de consulta en USM en muchos momentos de su evolución y/o a repetidos ingresos en unidades de hospitalización de agudos debidos a su vez a las frecuentes disrupciones conductuales, conflictos interpersonales graves y/o conductas suicidas o parasuicidas. Así, el problema del abordaje de estos pacientes se traslada frecuentemente a un régimen terapéutico intensivo en dispositivos intermedios de la red de salud mental. Sin embargo, resultaría ingenuo pensar que el mero hecho del ingreso en un dispositivo de este tipo va a suponer per se un beneficio terapéutico para el paciente. La idea de que un dispositivo intermedio tipo Hospital de Día pueda suponer contención por sí mismo para este tipo de pacientes, resulta válido solamente en un porcentaje marginal de los casos. Esta dificultad, la de las ilusiones terapéuticas, es la primera que debemos afrontar: es necesario abordar, desde nuestro punto de vista, el aspecto de las expectativas iniciales de paciente, familia e incluso a veces del terapeuta que lo deriva, para ajustarlas en la medida de lo posible a la realidad que se objetiva. Un buen procedimiento en esta situación podría ser el de situar la mejoría en función del 357 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo esfuerzo del paciente para adaptarse al nuevo marco terapéutico, con lo cual lo que estamos haciendo es conseguir una implicación inicial en el proceso terapéutico y en la potencial mejoría clínica que se pueda originar. No obstante, suele ser necesario configurar adecuadamente un marco terapéutico eficaz para este tipo de casos. A un contrato terapéutico general puesto por escrito para los pacientes de estos dispositivos, puede ser útil el añadir un contrato específico con los puntos que se estime oportuno pactar con el paciente, en función de sus dificultades específicas, objetivadas al revisar su historia y evolución anterior, y firmándolos éste en presencia de un familiar. Así, es posible iniciar el tratamiento con un mínimo compromiso por parte de la persona afectada de TLP. Las dificultades ulteriores que va a sufrir el proceso terapéutico vienen derivadas de las características clínicas de los TLP. Revisemos algunas dificultades frecuentes: 1. Predisposición a conflictos con los demás: esta característica determina conflictos frecuentes, fundamentalmente al principio del proceso, con: - Otros pacientes. - Miembros del equipo terapéutico. Con frecuentes actitudes de manipulación, tergiversación, maximización de materiales de confrontación y minimización de la responsabilidad propia y de la capacidad autocrítica. 2. Arrebatos de ira/ impulsivos/ explosivos frecuentes en actividades terapéuticas grupales y en psicoterapias de grupo, sobre todo cuando el terapeuta u otros pacientes realizan confrontación concerniente a algún aspecto de la conducta del paciente. Ello determina: - Dificultad añadida para el marco grupal de tratamiento de los TLP. - Utilidad terapéutica esencial de los límites puestos por los otros pacientes. 3. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados: este aspecto determina con frecuencia conductas y actitudes de aparente hiperadaptación y falsa sobreimplicación, tan frágiles como volubles. Es fundamental, por tanto, evitar actitudes de complacencia ante estos aspectos por parte del equipo terapéutico, para no realizar un refuerzo iatrogénico de tales actitudes patológicas. 358 Comunicaciones libres 4. Gestos, intentos y amenazas autolíticas: interfieren de modo abrupto con la evolución de estos pacientes incluso cuando es globalmente favorable. Suponen por sí mismas un grave factor de discontinuidad para el tratamiento, así como una dificultad sobreañadida para la adecuada integración de estos pacientes, tanto en el grupo terapéutico como en su medio familiar, social y, si es el caso, laboral. 5. Relaciones interpersonales intensas e inestables: Este factor predispone al paciente con TLP a establecer: - Sistemas de alianzas, coaliciones y contraalianzas con otros pacientes, de modo variable y migratorio. - Intentos reiterados de establecer dichos sistemas con los miembros del equipo terapéutico. - Relaciones patológicas con otros pacientes o con familiares de otros pacientes, especialmente con personas integradas en medios familiares frágiles, en crisis o conflictivos. Distorsión de los propios objetivos: estos pacientes suelen presentar grandes dificultades para valorar su propia evolución y mejoría. Así, son frecuentes los fenómenos de «falsa confianza» o de «creer estar bien» (o, por el contrario, de «falso derrotismo») incluso cuando, para los demás, la evidencia demuestra lo contrario. Esta distorsión en la autopercepción de los propios procesos predispone claramente a recaídas. La relación de este factor con los aspectos motivacionales de los pacientes es directa. Así, la motivación principal para cambiar e intentar mejorar que los pacientes con TLP suelen expresar suele ser, muchas veces, una motivación superficial, convincente desde un punto de vista meramente formal (verbal) para un interlocutor no experimentado, pero que, para un terapeuta conocedor de las dificultades anteriormente mencionadas, se presenta como motivación verbal contradictoria con la expresión conductual del paciente y, por tanto, frágil, voluble, inestable y claramente insuficiente cuando se presenta un factor situacional estresante ante el cual dicha motivación fracasa. Cuando se intenta, en el proceso psicoterapéutico, abordar estos aspectos de distorsión de la percepción de la propia motivación, el paciente con frecuencia parece tener una actitud constructiva e hiperreceptiva, expresando verbalmente su «toma de conciencia» de que sus motivaciones anteriormente expresadas se han revelado claramente insuficientes, motivaciones como «quiero cambiar para estabilizar mi vida afectiva» o «laboral» o «familiar» o «vengo aquí a tratarme porque debo cambiar mi trayectoria personal» o «sé que hasta ahora mi forma de ser me ha supuesto más dificultades que ventajas y que debo modificar estos aspectos de mi personalidad». Pueden observarse con frecuencia grandes habilidades de estos pacientes para satisfacer al terapeuta a nivel del mensaje verbal. Desde nuestro 359 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo punto de vista, es aquí donde, nuevamente, el terapeuta debe evitar por su parte la complacencia con esta situación y proceder a intentar reenfocar la atención del paciente hacia motivaciones para la mejoría situadas a un nivel lógico inmediatamente inferior, tal vez más elementales, más prosaicas si se quiere, pero más al alcance de la persona que se está tratando y, además, más fácilmente evaluables por parte de paciente, terapeuta y familia. En nuestra experiencia, suele ser un instrumento terapéutico eficaz la intervención consistente en: 1. Marginalizar los aspectos motivacionales expresados por el paciente a modo de constructos abstractos, grandilocuentes, asociados a carga afectiva y difícilmente valorables y 2. Derivar al paciente hacia la fijación de nuevos objetivos, tangibles, bien delimitados, directamente relacionados con los problemas evidenciados en un nivel lógico inmediatamente inferior. Es un tipo de intervención que permite desbloquear el proceso terapéutico, especialmente en aquellos casos caracterizados por larga evolución y frecuentes recaídas con disrupción conductual grave. La consecución de un pequeño cambio, concreto y tangible, predispone, como señaló Watzlawick, a la consecución de nuevos pequeños cambios en una dirección similar. Esta evidencia, sostenida por diversos autores, dista, sin embargo de ser una medida generalizada en algunos ambientes terapéuticos, más proclives tal vez a sostener, fortalecer y reforzar las grandes expresiones verbales y afectivas de estos pacientes. Tal vez el devolver al paciente a niveles más primarios de retorno a lo conductual y relativa postergación de lo verbal permite a estas personas afectas de TLP el efectuar un adecuado reaprendizaje y reprogramación de sus procesos de percepción de sí mismos y del entorno, procesos que, de otro modo, seguirían instaurados en una grave distorsión que dificultaría, sin duda, la evolución clínica ulterior de estos pacientes. 360 Comunicaciones libres Bibliografía - M. Roca, E. Baca, C. Leal, J. Vallejo, S. Cervera y J. Giner. Trastornos de personalidad. Ed. Ars Médica. Barcelona, 2004. - N. Szerman y cols. Trastorno borderline de la personalidad. Ed. Entheos. Madrid, 2004. - T. Millon. Trastornos de la Personalidad. Más allá del DSM-IV. Ed. Masson. Barcelona, 1998. - P. Watzlawick, J. H. Weakland, R. Fisch. Cambio. Formación y solución de los problemas humanos. 8ª ed. Ed. Herder. Barcelona, 1994. - M. Bernardo, M. Roca. Trastornos de la personalidad. Perspectiva psicobiológica. Ed. Masson. Barcelona, 1998. - V. Rubio, A. Pérez Urdaniz. Trastornos de la Personalidad. Ed. Elsevier. Madrid, 2003. - Kaplan y Sadock. Sinopsis de Psiquiatría 9ª ed. Ed. Waverly. Barcelona, 2004. Forma de citar este artículo en sucesivos trabajos Teijeira Santiago, J.R.; Talavera Valverde, M.A.; Cantero Garlito, P. A.: Análisis motivacional y abordaje terapéutico en el trastorno límite de la personalidad (comunicación). En actas del VI Congreso de la Asociación Gallega de Salud Mental. AGSM. Lugo 2005 361 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Las nuevas resistencias: ortodoxia, psiquiatría comunitaria y paradojas en la institución Teijeira Santiago, Juan Ramón Facultativo Especialista de Área de Psiquiatría. Área Sanitaria de Ferrol. Talavera Valverde, Miguel Ángel Terapeuta Ocupacional. Servicio de Psiquiatría. Área Sanitaria de Ferrol. E-mail: miguelangel.talavera.valverde@sergas.es Cantero Garlito, Pablo A. Terapeuta Ocupacional. CRPS Ayuntamiento de Plasencia. Resumen Esta comunicación pretende abordar, desde un punto de vista eminentemente práctico, el tema de las resistencias que pueden aparecer cuando desde diferentes dispositivos se plantea un programa de tratamiento psiquiátrico comunitario, diseñado sobre pilares teóricos plenamente homologados y con una programación práctica concreta y contrastada. Se pasa posteriormente a analizar de modo escueto los factores y condicionantes que contextualizan dichas resistencias. Tras este trabajo, se encuentra la descripción de los datos obtenidos en una muestra de usuarios, programas comunitarios y comentarios/opiniones de profesionales, guiado por una serie de hipótesis previamente establecidas. 1. Introducción Hipótesis ¿Están los equipos de salud mental preparados para afrontar los planteamientos de la Psiquiatría Comunitaria en la práctica? ¿Qué existe detrás de la contradicción entre la defensa teórica de planteamientos comunitarios y su desvalorización cuando se plasman en niveles prácticos? ¿Por qué algunos profesionales insisten, e incluso se reafirman en su crítica a programas de carácter comunitario, a pesar de conocer la aceptación y grado de satisfacción e implicación de los pacientes y familiares? ¿Por qué las criticas proceden de los profesionales con formación teórica de carácter comunitario y que dicen defender lo interdisciplinario y el trabajo enfocado a la comunidad? ¿Es posible aplicar la psiquiatría comunitaria desde el medio hospitalario? 362 Comunicaciones libres b. Muestra Un grupo de 219 pacientes, usuarios de diferentes dispositivos de la red hospitalaria asistencial, inscritos todos ellos en programas de corte comunitario. 2. Metodología Se realiza descripción de la situación acontecida en diferentes dispositivos de esta red. Se realiza cuestionario de medición de satisfacción a usuarios y familiares. Información de corte cualitativo. Se recogen comentarios y opiniones de otros profesionales, seleccionadas en un periodo concreto de realización de programas de intervención comunitaria. a. Descripción del estudio Partimos de los postulados formulados por D. Ramón Blasi Ras (Presidente de ARAPDIS), sobre la Psiquiatría Comunitaria. Aparece la descripción de acciones y propuestas encaminadas a la intervención de los equipos y sus profesionales sobre usuarios dentro de la comunidad, versus unidades que reproduzcan espacios comunitarios. D. Ramón Blasi, alerta del grave error conceptual en el momento de intentar guiar una práctica comunitaria, dentro de un medio hospitalario, alejado del carácter comunitario que tienen las intervenciones de la Psiquiatría Comunitaria. Reproducimos, por parecernos clarificador, parte del texto correspondiente a una de las mesas redondas del Congreso de Rehabilitación Psicosocial celebrado en Valencia en el año 2004. Cuyo título es: Igualdad en la diversidad la rehabilitación psicosocial integral en la comunidad y con la comunidad: ... «La «Comunidad» debe ser una «unidad social», cuyos miembros participan en algún derecho, interés, elemento, o función común, con conciencia de pertenencia, situados en una determinada «área geográfica». Debemos pasar de «psiquiatría en la comunidad» a «psiquiatría de la comunidad» y por lo tanto de «comunidad terapéutica» a «terapéutica de la comunidad». El desarrollo de la «psiquiatría comunitaria» que ha potenciado los niveles primarios y secundarios, ha definido el nivel de «prevención terciaria de la salud», con la «rehabilitación psicosocial» como el instrumento hacía la «integración social» plena, normalizada y por ello verdadera. Entendemos por «psiquiatría 363 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo comunitaria» la utilización de todos los recursos de una comunidad determinada para tratar de conseguir el máximo de salud mental de sus propios integrantes. Todo lo contrario de una pretendida «readaptación» del enfermo en una sociedad inmóvil, que se limitaría a recibir, con mayor o menor tolerancia, sin incluirse a sí misma en el proceso. El usuario ha de ser el protagonista de su propia recuperación y se le han de facilitar medios y servicios a su alcance para su propia promoción, evitando convertirlo en sujeto pasivo de una asistencia crónica. En todo caso, «rehabilitar» significará «volver a habilitar» unas funciones que se supone que «existen» pero no siempre estaban a un nivel de desarrollo y adaptación adecuados. La «Rehabilitación» implica la existencia de un «trastorno psíquico previo» que ha sido el motivo de «pérdida de habilidades sociolaborales y comunitarias» y/o de «aprendizaje» y/o» relacionales». El «deterioro» se caracteriza por los «datos y las pérdidas producidas por la enfermedad mental», creándose las «discapacidades y los déficit». Unas hacen referencia a la pérdida de hábitos y funciones fruto de la vida institucional y otros a la expresión de síntomas negativos de la enfermedad. La «rehabilitación» se ha de entender hoy no sólo como un soporte a la institución, sino como una intervención imprescindible en la comunidad. Por eso es necesaria la «rehabilitación de la comunidad». Hemos de diferenciar tres tipos de escenarios distintos para abordar la rehabilitación: - Hospitalario; - Extrahospitalario - Comunitario: En este último se han de reordenar y crear «nuevos recursos intermedios polivalentes, reglados específicos», a la vez que otros «no reglados», aprovechando y readaptando los propios recursos de la comunidad que se generan por la propia vinculación de «necesidades y posibilidad de satisfacción de las mismas». Debemos movernos en un modelo amplio y flexible en salud mental, con una comprensión más psicosocial de la enfermedad y también de la salud, a la vez que con una intervención en la comunidad y con la comunidad. La creación del área, no es sólo atender las necesidades mínimas de la vida cotidiana, un lugar y forma de vivir, sino la creación de un nuevo hogar, una nueva 364 Comunicaciones libres familia y la búsqueda de alternativas válidas, tanto personales como sociolaborales y culturales que faciliten el largo y costoso proceso de integración. Se trataba de configurar «espacios de convivencia grupal», con otros «espacios integrados de rehabilitación, capacitación e inserción sociolaboral comunitaria» y otros de «Adaptación Sociocultural», de «creación y vinculación progresiva y continuada» y con «índices de rotación adecuados», para aquellas personas en «situaciones transitorias de crisis» o como paso a «medio camino» hacia la «reinserción familiar, social, laboral y comunitaria», o que tengan una «falta de autonomía prolongada» y «una necesidad de vinculación más ilimitada»....» 1 (Blasi, R. 2005) b. Descripción de la muestra y la metodología empleada La recogida de información que aparece a continuación pertenece a datos obtenidos de diferentes programas de intervención comunitaria en diversos dispositivos. Los programas se centraban en los ejes de habilidades verbales e implicación en Ocio y Tiempo Libre. Se comienza el programa comunitario, con sesiones organizadas para realizar en contextos comunitarios. Las sesiones tienen dos modalidades: - Organizadas por el equipo y presentadas posteriormente a los pacientes para su realización -Planificadas por los pacientes y posteriormente moduladas por el equipo. Antes de la realización de las actividades y al igual que sucede en otros dispositivos donde se establecen programas de intervención comunitaria, buscamos la obtención de: - La implicación del grupo de pacientes con: sesiones grupales de los programas anteriormente citados. - La implicación individual de cada paciente, de acuerdo a criterios evolutivos según su momento dentro del proceso terapéutico. Se excluye, 1 Blasi Ras, R (2004). Igualdad en la diversidad. La rehabilitación psicosocial integral en la comunidad y con la comunidad. En actas del Congreso Internacional de Rehabilitación Psicosocial. Valencia 2004. 365 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo explicándoselo al paciente, a aquellas personas a las que motivos clínicos aconsejan su no participación en esa actividad del programa. - La implicación familiar. Para ello una vez planificada la actividad con anterioridad a su programación definitiva, se envía carta a los familiares de los pacientes informando de la actividad a realizar, describiéndola, incluyendo elementos de consentimiento informado y solicitando su implicación apelando al beneficio para el paciente. - El familiar puede optar por autorizar o no autorizar la participación del paciente en la actividad. Posteriormente, los resultados de la actividad se abordan grupalmente a dos niveles: - Pacientes. - Familiares. Las intervenciones incluían diversos tipos de contextos y acciones, todas ellas desarrolladas en la comunidad. C. Recogida y valoración de los resultados obtenidos: Tras la realización de las primeras recogidas de datos podemos obtener las siguientes conclusiones, después de analizar los datos relacionados con la satisfacción de los usuarios y los familiares: El 92% de los pacientes y el 96% de las familias se han mostrado plenamente satisfechas tanto con las actividades programadas como con el resultado obtenido, de acuerdo a los resultados de las encuestas de satisfacción. Estos resultados han sido valorados grupalmente con los familiares. Todo ello insta a la continuación de los programas de intervención comunitaria. Profesionales de intervención. ¿paradojas comunitarias? Debemos destacar que las hipótesis que podían establecerse sobre los emisores de comentarios con franca connotación negativa no se corresponden con la realidad. Nos referimos a que, en principio, dichos comentarios podríamos atribuirlos a los profesionales sin formación teórica de carácter comunitario, y ello no es necesariamente cierto. Al contrario, las principales descalificaciones al programa proceden de profesionales con formación teórica de carácter comunitario. 366 Comunicaciones libres 3. Resultados La diversidad de las críticas, y la no correspondencia con perfiles de profesionales sin formación teórica de carácter comunitario, hace plantearse que tras este tipo de intervenciones aparece una reticencia y/o una oposición que responde a otro tipo de planteamientos lejanos de los que proponen los principios de la psiquiatría comunitaria. Es importante destacar en primer lugar, que el eje profesionales-usuarios, es clave en este proceso, pero previamente no podemos dejar de un lado el eje profesional-profesional. En muchos momentos, este último eje, quebrado por algún lado, supone una de las mayores dificultades, repercutiendo en la relación con el usuario. Se dan momentos en los que el usuario, lejos de su implicación, es usado como moneda de cambio, entre los conflictos internos de los diferentes agentes de intervención. Todo ello propicia, que el progreso de estrategias de cambio, intervención o prevención, no se realice en su totalidad, que incluso no se lleguen a elaborar, y en otros momentos que no se puedan ni tan siquiera forjar. El usuario en todo esto, se mantiene en un lugar de incertidumbre, ante la resolución de conflicto inter-profesional, llegando en ocasiones a perder el nivel de significación de la acción propuesta. En otros casos, aún con la disconformidad entre profesionales, el desarrollo de la intervención se realiza, e incluso en otros momentos llega a obtenerse respuestas favorables medibles de forma cualitativa y/o cuantitativamente de las intervenciones realizadas. Estamos ante ejemplos dentro de este estudio de sistemas estáticos o bloqueados. Se prioriza hacia los profesionales como eje de la intervención en detrimento del usuario. O incluso el proceso centrado en el dispositivo. Relación incongruente-desajustada entre el proceso de rehabilitación y el proyecto de vida, que algunos profesionales plantean. En este apartado cabe considerar si los objetivos de intervención comunitaria son planteados sobre la persona o sobre el equipo de intervención. Reflexión final Las propuestas comunitarias, guiadas desde medios hospitalarios ¿se plantean –o, en su caso, se valoran– teniendo en cuenta el compromiso o las expectativas de la persona en su proyecto, o se ejecutan –o se critican– pensando en el lucimiento personal/profesional? 367 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo BIibliografía - Expósito, M.S. (2004). Políticas de integración, modelos de gestión y modelos de atención. En actas del Congreso Internacional de Rehabilitación Psicosocial. Valencia 2004. - Cabrera Herrera, A. Los recursos residenciales a debate: ¿viviendas o programas de rehabilitación? Programas de rehabilitación: una reflexión sobre riesgos y excesos de su aplicación en el contexto de los recursos residenciales para personas con Trastornos Mentales Graves (TMG). En actas del Congreso Internacional de Rehabilitación Psicosocial. Valencia 2004. Forma de citar este artículo en sucesivos trabajos Teijeira Santiago, J.R.; Talavera Valverde, M.A.; Cantero Garlito, P. A.: Las nuevas resistencias: ortodoxia, psiquiatría comunitaria y paradojas en la institución. (comunicación). En actas del VI Congreso de la Asociación Gallega de Salud Mental. AGSM. Lugo 2005. 368 Comunicaciones libres El sexo del equipo holístico Teijeira Santiago, Juan Ramón, González García, Andrés Facultativos Especialistas de Área de Psiquiatría. Área Sanitaria de Ferrol. Talavera Valverde, Miguel Ángel Terapeuta Ocupacional. Servicio de Psiquiatría. Área Sanitaria de Ferrol. Cantero Garlito, Pablo A. Terapeuta Ocupacional. CRPS Ayuntamiento de Plasencia. Introducción Los trabajos de Cuadrado (2003) y Chemers (2001) han demostrado con suficiente claridad que las diferencias entre hombres y mujeres, en el ejercicio del liderazgo, son mínimas, tanto si nos referimos a los estilos de liderazgo como en relación a la eficiencia del liderazgo. Metodología Hipótesis: ¿Es el sexo una variable determinante en el funcionamiento de los equipos de Salud Mental? ¿Es posible que las relaciones de equipo varíen en función del género de sus componentes? ¿Influye el sexo en la configuración de las dinámicas Inter/Intra grupales? Búsqueda bibliográfica El siguiente paso realizado es la consulta bibliográfica que permite identificar la evidencia obtenida en estudios anteriores para que, a continuación, podamos evaluar la calidad de los resultados. Tras realizar dicha búsqueda se seleccionan los resultados que ofrecen más fiabilidad al tema tratado. Resultados Tomando como respuesta a estas hipótesis los estudios realizados por Cuadrado Gordillo, I; Soledad Navas, M; Molero Alonso, F en El acceso de las mujeres a puestos directivos: Género, contexto organizacional y estilos de liderazgo; por Esther Barberá Heredia, Amparo Ramos López en Liderazgo y discriminación de género; por Sabino Ayestarán en Liderazgo, género y creación del conocimiento; por María Pilar de Luis Carnicer, A. Martínez, Manuela Pérez Pérez, María José Vela en Trabajo en equipo y potenciamiento: Un estudio empírico en equipos de investigación universitarios. 369 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Conclusiones Podemos llegar a concluir según los resultados de dichos estudios que las «características de género del contexto organizacional influyen, en la dirección esperada, sobre algunos de los estilos de liderazgo adoptados por hombres y mujeres (Isabel Cuadrado Gordillo, María Soledad Navas, Fernando Molero Alonso)». Bibliografía - Isabel Cuadrado Gordillo, María Soledad Navas, Fernando Molero Alonso. El acceso de las mujeres a puestos directivos: Género, contexto organizacional y estilos de liderazgo. En: Revista de psicología general y aplicada: Revista de la Federación Española de Asociaciones de Psicología, ISSN 0373-2002, Vol. 57, Nº. 2, 2004 (Ejemplar dedicado a: La Psicología y el acceso de la mujer a la función directiva), Págs. 181-192 - Esther Barberá Heredia, Amparo Ramos López. Liderazgo y discriminación de género. En: Revista de psicología general y aplicada: Revista de la Federación Española de Asociaciones de Psicología, ISSN 0373-2002, Vol. 57, Nº. 2, 2004 (Ejemplar dedicado a: La Psicología y el acceso de la mujer a la función directiva), Págs. 147-160 - Sabino Ayestarán. Liderazgo, género y creación del conocimiento. En: Revista de psicología general y aplicada: Revista de la Federación Española de Asociaciones de Psicología, ISSN 0373-2002, Vol. 57, Nº. 2, 2004 (Ejemplar dedicado a: La Psicología y el acceso de la mujer a la función directiva), Págs. 209-224 - María Pilar de Luis Carnicer, A. Martínez, Manuela Pérez Pérez, María José Vela. Trabajo en equipo y potenciamiento: Un estudio empírico en equipos de investigación universitarios. En: Capital humano: revista para la integración y desarrollo de los recursos humanos, ISSN 1130-8117, Año nº 15, Nº 161, 2002, pags. 56-87. Forma de citar este artículo en sucesivos trabajos Cantero Garlito, P. A.; Teijeira Santiago, J.R.; Talavera Valverde, M.A.; González García, Andrés: El sexo del equipo holístico. (Comunicación tipo póster). En actas del VI Congreso de la Asociación Gallega de Salud Mental. AGSM. Lugo 2005. 370 Comunicaciones libres Os demos do Bosco Alberdi Sudupe, Jesús; González Bardanca, Sonia; Fontela Vivancos, Eva; Serrano Cartón, Mar Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. El breve ensayo de Rof Carballo Os demos do Bosco, reúne en su desarrollo varias de las temáticas y preocupaciones que el autor estudia con mayor detenimiento en otros textos más extensos y conocidos. Aquí aparecen compendiados en aras a la resolución del valor de una obra de arte, como objeto cultural privilegiado. El estudio se centra en la observación de uno de los cuadros más famosos de El Bosco, El jardín de las delicias, actualmente expuesto en Madrid, y en la elaboracional racional de los motivos de la admiración que éste le suscita. Se conocen pocos datos fidedignos de la vida de El Bosco –Hieronymus Bosch–. Murió hacia el año 1516, aproximadamente a la edad de unos 50 años. Su nombre proviene de su lugar de residencia, la ciudad holandesa de Hertogenbosch. Las pinturas de este artista, que algunos años después de su muerte reunió en su mayor parte Felipe II –excepción hecha, entre otros, del enigmático Las tentaciones de San Antonio, actualmente en Lisboa–; ofrecen una original iconografía de imágenes fantásticas, que chocan con el figurativismo pretendidamente realista de la época. Son escenas sorprendentes, cuya clave interpretativa ha sido y es objeto de debate. Una polémica difícil de cerrar, pues los datos históricos disponibles son limitados, y seguramente así continuarán siéndolo. Precisamente sobre este debate aporta su punto de vista Rof Carballo, ante todo como médico y psicoanalista, pero también como estudioso del arte y la literatura. Entre los autores con los que confronta su teoría están Fränge, en primer lugar y Aymés. El primero defiende la idea, a grandes rasgos, de que el sentido de las extrañas escenas y figuras del cuadro tiene un carácter esotérico. La única cara humana del cuadro entre tantas figuras humanas como aparecen, –cara que representa un retrato, con rasgos definidos atribuíbles a una persona concreta, a diferencia de todo el resto de caras anónimas sin rasgos diferenciales propios– sería la del Gran Maestre de los Adamitas. Personaje contemporáneo del pintor, y al parecer emi- 371 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo nente protagonista de su tiempo. De este modo, el cuadro reflejaría distintas vicisitudes de la cosmología de esta secta herética, que en tiempos del autor se extendía por el norte de Europa. Esta secta predicaba el retorno a Adán, a los primeros tiempos del paraíso terrenal, libres de pecado. Celebraban sus reuniones desnudos, como tales habitantes del paraíso aún no contaminado por el pecado inducido por Eva. En contra de esta opinión, para Aymés, el cuadro representa otra versión distinta de la religión cristiana, la de los Rosa-Cruz, y también con una construcción esotérica a partir de las creencias de las personas pertenecientes a este grupo religioso. Hay autores que abogan por una interpretación más secularizada y profana. Las escenas del cuadro –de los cuadros en general de El Bosco– vendrían a ilustrar la sabiduría recogida en diversos refranes populares de uso en tiempos del autor, y a los que éste daría una interpretación plástica muy peculiar. Hecho similar al que ocurría en las iglesias y catedrales, así como otras muestras del arte sacro de la Edad Media, ya que la población en gran parte anlfabeta e incapaz de leer adquiría el conocimiento de algunos mensajes bíblicos a través de escenas plasmadas en la pintura o la escultura por el artista correspondiente. En este sentido, los amantes encerrados en una bola de cristal vendrían a decirnos algo así como que el placer es tan frágil como el vidrio… Otro tanto ocurriría con escenas como las representadas por el carro de heno, o la piedra de la locura que el cirujano extrae de la cabeza. Rof se decanta por una versión psicoanalítica de la interpretación de las escenas. Los cuadros de El Bosco son demasiado hermosos, tienen tanta belleza, que rebasan la habilidad meramente técnica del oficio de un autor que por encargo acepta plasmar simplemente las creencias esotéricas de una secta o el saber popular preservado en los refranes. En los cuadros de El Bosco está en juego, además de la temática desarrollada, la propia fantasía o imaginación creadora del pintor que da cuerpo a las instrucciones recibidas de alguien ajeno. Las figuras de El Bosco son un destilado personal, si bien derivado del encargo explícito de uno-s personaje-s de su entorno que le transmiten unos mensajes. Pero en definitiva éstos son elaborados a través del inconsciente del pintor, hasta que emergen en su conciencia visual en una forma original y propia de quien las ha engendrado en su interior. Un mecanismo psicogenético paralelo al de los sueños que desde las honduras inconscientes del cuerpo dormido, de la materia viva privada de la instancia crítica de la conciencia, surgen en imágenes sorprendentes a la vida consciente desprovista de prevenciones y prejuicios. 372 Comunicaciones libres Para Rof, el arte se interpreta decididamente al modo psicoanalítico, tal como lo hiciera antes Freud. El sustrato inconsciente del que proviene la inspiración remite a su vez al medio cultural y social en el que están vigentes las convenciones y los valores de los que ese inconsciente se va a nutrir. Y ese medio socio-cultural o terreno germinal, también es susceptible para Rof de una aproximación literaria y antropológica. Pero el mayor peso de la reflexión sigue radicando en el procesamiento psicoanalítico de esas referencias a través del insconsciente del pintor. Y en el extremo más alto o vértice del proceso creativo, las imágenes sublimadas, ya plasmadas en la tabla o el lienzo, se ofrecen al estudio del crítico de arte y al gusto de quien disfruta de la belleza visual como observador. También en esta posición se ubica Rof. En resumen, de los tres momentos, creemos que el mayor interés de Rof reposa en el intermedio psicoanalítico. Entre el terreno socio-cultural y el vértice espiritual de la belleza desencarnada al modo platónico, ambos con sus propias reglas de conformación, transita la tensión dinámica del inconsciente psicoanalítico con sus movimientos de transformación. En todos los pasos del trayecto emplea Rof sus conocimientos de médico y humanista, con mayor o menor fortuna seguramente según los momentos, pero al menos en todos ellos con una amplitud de mirada que nos habla de un hombre culto que pretende abarcar distintas facetas del conocimiento del tiempo que le tocó vivir, hoy generalmente dispersas. En este sentido, una cita del propio Rof, recogida en Siso Saúde, nº41, 2004, p. 24 puede servir para condensar nuestra tesis: «A lo largo de mi vida se me ha hecho con frecuencia el reproche de que en mi intento por divisar la importante verdad que, en el ser humano, está oculta tras los diversos enfoques; psicoanalítico, neurofisiológico, etológico, clínico, psicológico, antropológico, genético, bioquímico… hay un propósito de eclecticismo o de alarde de eudición. Tras este juicio se esconde la tendencia inconsciente a poner el acento en las teorías que resultan de estos enfoques, dando importancia a las «opiniones» o a las tesis «psicoanalíticas», «genética», etc. Sin buscar tras todo ello una realidad, indiferente en su esencia a los métodos con que se la estudia y, naturalmente, trascendiéndolos a todos.» 373 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Un nuevo reto en salud mental Blanco Presas, Manuela Álvarez Castro, Carlos Javier Dedicatoria A todos los afectados, y a los que puedan sufrir acoso laboral Introducción ¿Qué es el mobbing? Concepto. Conceptos jurídicos. Incidencia Se calcula que el mobbing afecta al 11% de la población española. (Acoso psicológico en el trabajo. Gerardo Mediavilla.). Fases del mobbing - Seducción. - Conflicto. - Acoso moral en el trabajo. - Actuación del entorno. - Actuación empresa. - Marginación. - Recuperación. Concepto. Concepto Jurídico - Toda conducta no deseada que atenta contra la dignidad de una persona y cree un entorno intimidatorio, humillante y ofensivo, con la consiguiente degradación del clima laboral. - «Presión laboral tendenciosa encaminada a la auto-eliminación de la víctima». 374 Comunicaciones libres Fases 1. Seducción - La seducción perversa priva de libertad. Atrae irresistiblemente corrompe y soborna. - Normalmente, va dirigida a la víctima, pero en ocasiones la seducción está destinada al entorno próximo de la víctima, y esta fase puede quedar enmascarada. 2. Conflicto - Comienza cuando la víctima reacciona contra el autoritarismo de un superior y no se deja avasallar. - Su capacidad de resistir a la autoridad a pesar de las presiones la señala como «blanco». - Algunas veces, es tan corto el espacio de tiempo que separa «el conflicto» del «acoso» que se solapan. 3. Acoso - «Comportamiento negativo entre compañeros o entre superiores o inferiores jerárquicos, a causa del cual el afectado es objeto de acoso y ataque sistemático durante mucho tiempo, de modo directo o indirecto, por parte de una o más personas, con el objetivo y/o efecto de hacerlos el vacio». La definición de la UE (145-01). 4. Actuación del entorno - La víctima reacciona de un modo vehemente y confuso. Cualquier cosa que emprenda se vuelve contra ella gracias a la mediación de sus perseguidores. - La respuesta del entorno laboral será la que determinará la resolución del acoso o su implantación permanente, con el consiguiente daño en la salud del acosado. Por tanto el entorno es un elemento básico en el desarrollo o en la resolución del acoso laboral. 5. Actuación de la empresa - En ocasiones surge por una deficiente planificación (empresa pública) y en otras forma parte integrante del «hacer» empresarial (empresa privada). 375 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo 6. Marginación - Discrimina, excluye y aisla a la víctima, con la colaboración del entorno. Tipos de Acosador - Asociados a distintos tipos de personalidad: - Manipuladores, psicópatas, narcisista, paranoicos, ansiosos, histriónicos, obsesivos y esquizoides. Forma de actuar del acosador - Evitará que la víctima se exprese. - Intentará el aislamiento de la víctima. - Desconsiderará el trabajo realizado por la víctima. - Comprometerá su salud. Pautas para vencer el mobbing - Tomar conciencia. - Cuidar su salud. - Buscar aliados. - Afrontar el problema con valentía. - Defenderse aportando pruebas. - Luchar sin odio. - Mantener la dignidad. Protocolo de defensa - Reunir pruebas por escrito. - Conseguir declaraciones de testigos de los hechos. - Certificados médicos. Realizar las denuncias escritas a: - Unidad de salud laboral y comité de salud laboral. - Inspección de trabajo. - Juzgado de los social. Reconocimiento Existen sentencias de distintos Juzgados de lo Social, declarado en mobbing como accidente laboral, y por tanto considerándolo un daño moral indemnizable (D.M. 29/10/2001). 376 Comunicaciones libres Tribunales - Sector privado: SMAC, denunciando al empleador, al acosador, y a todos los participantes en el acoso. - Sector público: presentación de denuncia ante el Tribunal Administrativo y en contra de la Administración Pública. - Presentación denuncia civil contra las personas. - En ambos casos denunciar responsabilidades penales. Investigación Población: personal sanitario del C.H.U. Juan Canalejo. Muestra compuesta por categorias médica, enfermería y auxiliares de enfermería. Conclusiones Propuesta de comisión antimobbing. Desarrollar procedimientos para garantizar un entorno laboral libre de riesgos laborales procedentes de la violencia psicológica o mobbing. Formar a los trabajadores en estrategias para prevenir y combatir el mobbing. Proporcionar sistemas de promoción con criterios objetivables, no perversos, basados en el mérito y no en el nepotismo y/o favoritismo. Comité ético formado por miembros del comité de salud laboral para la detección precoz del mobbing y su tratamiento. Bibliografía - Marie France Irigoyen. El acoso moral. Editorial Paidós. - Fernando Trias de Bes y Alex Rovira. La buena suerte. Editorial Empresa activa. - Iñaki Piñuel. Mobbing. Manual de autoayuda. Claves para superar el acoso psicológico en el trabajo. Editorial Aguilar. - Gerardo Mediavila. ¿Por qué la han tomado conmigo? Editorial Debolsillo. - Gloria Poyatos. Mobbing, análisis multidisciplinar y estrategia legal. Editorial Bosch. 377 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Cuestionario Justificación Se pretende realizar un estudio sobre el acoso en el ámbito laboral, tomando como población al Personal Sanitario del C.H.U. Juan Canalejo. Este cuestionario es anónimo pero precisamos conocer algunos datos para la investigación. - EDAD - SEXO - CATEGORÍA PROFESIONAL - SERVICIO Cuestionario 1. ¿En su actual puesto de trabajo se siente integrado dentro del equipo? 2. Su superior reconoce su trabajo. 3. Tiene dificultades con sus compañeros. 4. En sus trabajos anteriores era bien valorado por sus compañeros. 5. Participa en las celebraciones organizadas entre los compañeros de trabajo. 6. Se ha sentido maltratado por un superior. 7. Se ha sentido maltratado por sus compañeros. 8. Acude al trabajo angustiado. 9. Se siente humillado por el trato que le dispensa su superior. 10. Percibe que su superior lo trata de forma distinta a sus compañeros. 11. Calificaría como hostil su entorno laboral. 12 Se siente vigilado por su superior en el desarrollo de sus tareas. 13. Finalizada la jornada, llega a casa y comenta el mal ambiente laboral con su cónyuge. 14. Siente que sus compañeros le hacen el vacio. 15. Sus compañeros le han manifestado quejas de forma colectiva. 16. Algún compañero le manifestó que debería cambiar su actitud 17. Cree que sus compañeros se mostrarían insolidarios en una situación de acoso laboral. 18. Cree que sus compañeros evitarían enfrentarse a su superior aunque usted fuese acosado. 378 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 2345 12345 12345 12345 12345. 12345 Comunicaciones libres 19. Siente que las malas relaciones con su superior le han distanciado de sus compañeros. 20. Siente que no puede confiar en ninguna persona de su entorno laboral. 21. ¿Cree que es posible mejorar con su superior? 22. Ha pensado alguna vez en cambiar de trabajo. 23. Aunque cambie de trabajo, cree que su superior encontrará «otro chivo expiatorio». 24. Considera que el acoso laboral puede crear riesgo de enfermedad. 25. Cree necesario que las unidades de Prevención de riesgos laborales instauren Protocolos dirigidos a evitar la existencia de casos de acoso laboral. 26. Considera que el acoso laboral es un tema de difícil afrontamiento. 27. Cree que el abordaje del acoso laboral es un tema «tabú». 28. Considerar que los profesionales de salud mental han contribuido a definir con claridad lo que se entiende por a coso laboral. 29. Cree que existe un compromiso social para erradicar el acoso laboral. 30. Considera que el acoso laboral genera absentismo laboral. 379 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Seducción e psicoterapia. O mito de Don Juan Fidel Vidal Psiquiatra. A Coruña Á pregunta ¿que é un mito na actualidade? Roland Barthes responde: O mito é unha fala. Unha fala que constitúe «un sistema de comunicación, unha mensaxe»1. O mito é unha unha especie de proclama, algo notable, unha notificación. Non deixa de ser, segundo Hans-George Gadamer, en liña semellante á de Barthes, unha forma de falar, un logos, un discurso que termina sendo «un tipo particular de discurso frente ao logos, frente ao discurso explicativo e demostrativo». A palabra designa en tales circunstancias, «todo aquilo que só pode ser narrado, as historias dos deuses e dos fillos dos deuses»2(a cursiva é nosa). Don Juan Don Juan é un mito eterno que se convirtiu no símbolo vivinte da seducción masculina, do conquistador irresistible. Apaixonado, libertino, trapalleiro e infiel. Hoxe chamar a un home «Don Juan» é un eloxio, é sinalar ao macho capaz de seducir, por pura diversión ou por unha aposta, a calquera muller, solteira ou casada, ou mesmo se trate dunha monxa. Un mito antigo que debería existir na imaxinación popular antes de pasar á literatura, no Século de Ouro español, por obra e gracia de Tirso de Molina. A figura do Burlador, confirma Rof Carballo, xurdíu «dun misterio da alma colectiva»3, e preséntase con variados disfraces (Tirso, Mozart, Zorrilla). Para Ortega y Gasset, que sostén que o mito é atractivo cara ós homes, Don Juan supón a «condensación exemplar da experiencia masculina»; é un «símbolo esencial e insubstituible de certas angustias radicais que aflixen ao home, unha categoría inmarcable da estética e un mito da alma humana»4. Para a psicanálise de 1 Barthes, Roland, Mitologías, Siglo XXI, Madrid, 1980, especialmente a parte II, «El mito, hoy», pp. 197-257. 2 Gadamer, Hans-George, Mito y Razón, Paidos Studio, Barcelona, 1996, p.25. 3 Carballo, Rof, «O problema do Seductor en Kierkegaard, Proust e Rilke» en Mito e realidade da terra nai (pp. 105-173), Galaxia, Vigo, MCMLVII, p.107. 4 Ortega y Gasset, José, en «Introducción a un Don Juan», Historia como sistema y Brindis y prólogos, Obras Completas, tomo VI, Revista de Occidente, Madrid, 5ª ed.,1961, p.125. 380 Comunicaciones libres corte lacaniana Don Juan aparece calificado como unha pantasma feminina, que nos trae a figura dun home «ao que non lle falta nada». Don Juan está ligado á acepción do finximento e da impostura: «é o obxecto absoluto, sempre está alí no lugar do Outro»5. Don Juan é o outro sexo, o sexo masculino para as mulleres. A partir de que hai nomes de mulleres cos que se pode ir facendo unha lista, e contalas. «Se hai mille è tre é porque se as pode tomar unha por unha»6 Os modelos Rof Carballo distingue un Don Juan trivial e superficial de outro que se supón trascendente e profundo. «Se o Don Xoán trivial amósasenos co antiface rosado do home que con doada garrideza engaioala ás mulleres, o Don Xoán Trascendente aparécesenos, en troques, coa moura e misteriosa máscara do home que as seduce7, co carís ambiguo, arlequinado de tebras e de luces, do Seductor»8. Kierkegaard Kierkegaard representa a seducción como decisión: a decisión amorosa. Segundo Rof Carballo niguén como Kierkegaard no seu Diario dun Seductor ten exposto, de maneira máis diáfana e máis ruda ca el, o problema do home a partir da decisión amorosa. A vida do home consiste nunha constante e forzosa toma de decisións, na que se vai definindo a nosa vida, segundo escollamos «o camiño da Estética ou da Ética», «o camiño de folganza nos goces ou o camiño de sacrificios»9. O Seductor de Kierkegaard ten como primordial «virar interesante a conquista, demorala, gorentala coma un requintado degustador de matices psicolóxicos», o que non deixa de ser outravolta literatura. Por iso no Don Juan do Diario dun Seductor a conquista non ten por que ser múltiple, «senón que abonda con que se limite a unha soa muller»10. E non precisa ser brutal nin lostregante, sen reparos nos medios como acontece en Zorrilla, senón longa e ata alongada con artificio, coa arte meditada da seducción. 5 Rajlin, Beatriz, El fantasma de Don Juan, www.discurso freudiano.com. 6 Ibid. 7 Se-duce, etimolóxicamente, que leva por un camiño extraviado. 8 Carballo, Rof, op. cit., p.108.. 9 Ibid., p.109. 10 Ibid., p.113. 381 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Temos, pois, por unha banda, a cantidade, o número, cantas máis mellor, importante en Zorrilla, non así en Kierkegaard, abonda con só unha, como representación de a muller; por outra, a calidade da conquista, sen valor en Zorrilla, coas contas o conto, que si o ten no danés, a reflexión exquisita e a análise da conquista, a escrita. Proust Proust representa a seducción sen querer, a seducción involuntaria. A preocupación de Proust é ben diferente da de Kierkegaard e dos outros, como Mozart, Tirso ou Zorrilla, que se ocuparon do tema do Seductor. A preocupación de Proust, que a Rof Carballo parécelle que nel era case unha obsesión, estaba en saber por que e como é posible a seducción. En Proust a cuestión radica máis que nada na pregunta de «o por que o home ou a muller seducen, e preocúpalle, non os métodos de seducción reflexiva como a Kierkegaard, senón o mecanismo da seducción involuntaria»11. Para Proust o rasgo distintivo do amor é a súa insaciabilidade. De aí que non é extraña nin sorpresiva a interpretación que fai do donjuanismo como unha forma de adicción, a adicción ao sexo. Valoración que Rof Carballo ve axeitada. Así describe «un home que se droga de féminas coma outros o fan con cocaína, non para fuxir do remorso edipiano, senón para procurarse algo do que non poden prescindir», se ben admite «unha perturbación primaria dise vencello afectivo, na soleira da vida, co maternal»12. «A insaciabilidade, o non ter punto de acougo, a inquedanza devoradora que non atopa término, eran tamén as características do Seductor, do Don Xoán e, tamén [...] da inquedanza dialéctica, sempre insatisfeita, do propio Kierkegaard.»13 Porque estamos a falar, nono esquezamos, de goce e non de satisfacción. A satisfacción está ligada á necesidade. O goce xamais se sacia, en tanto pertence á estructura do desexo, sempre insatisfeito. Rilke Rilke está entregado á profundización e ó desvelo reflexivo sobre a eterna paixón feminina. A amante como muller seducida e atrapada na paixón. A Rilke o que lle interesa non é a seducción desde o campo do home, senón desde o delicado e subtil campo da muller. Para Rilke a grandeza do amor «está na ardencia gloriosa que xa para sempre vai debecer, durante todo o resto da súa existencia, á 11 Ibid., p.110. 12 Ibid., p.134. 13 Ibid., p.144. 382 Comunicaciones libres Seducida». Aí están a monxa portuguesa Mariña Alcoforado ou Gaspara Stampa, que para Rilke serán a encarnación de outro gran mito: «o mito da Gran Apaixonada»14 O Don Juan español Ao noso Don Juan, o de Zorrilla, non ó de Tirso, di Rof Carballo, interésanlle soamente dúas cousas: «o número de conquistas e maila cativa sona de facer máis tarde o seu reconto na tasca sevillana».15 Ou sexa, a cantidade e poder alardear, a presunción estadística dun record, unha especie de competición coa correspondente publicación. O que importa é o catálogo, o listado na edición dun catálogo, non as obras. A súa publicación, o relato diante do público. O que interesa da aventura é poder contala, presumir dela, porque o goce está non na vivencia senón no relato da mesma. Para Juan Goytisolo o mito de Do Juan, desde Tirso a Zorrilla, «flúe ao longo da literatura española e alcanza, a partir do século XVIII, dimensións universais. Don Juan non é un homesexual que se ignora, como pretendía Marañón: é o resultado da dualidade cristiano-musulmana e, polo tanto, un personaxe esencialmente español a quen a nostalxia do harén o leva a buscar a súa presa na comunidade feminina que máis se asemella: o convento»16. No Don Juan de Zorrilla que encarna ó burlador español católico do romanticismo, se manteñen xuntos o amor e a morte. E a salvación. Porque nos outros Don Juan acaba penando as culpas no lume eterno. A fuxida e o intre. O amor como diferencia En calquera dos modelos fundamentais, unha vez feita a conquista, Don Juan desaparece. Mais, a diferencia do Don Juan hispánico, «ó que iso nada lle importa, tanto o Don Xoán kierkegaardián como no caso do Vizconde de Valmont, fan todo o posible para que o rastro que deixen sexa imborrable e eterno»17. Imborrable na memoria da muller seducida, facendo a esta eterna a través da obra, por mor da arte que convirte a seducción en trascendente. Con isto o que defende é a loita contra a morte, a morte como a nada. Persistir no outro ante a posible perda dun mesmo. Porque en Kierkegaard a angustia non deriva do medo á morte, senón do presentimento da nada. O temor á nada é o que se alivia deixando semente propia na memoria, na memoria emocional do outro, da outra. A trascendencia polo Amor. 14 Ibid., p.110. 15 Ibid., p.112. 16 Goytisolo, Juan, España y los españoles, Lumen, Barcelona, 1969, p.65. 17 Ibid., p.114. 383 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Non nos debe traer de novas a admiración de Kierkegaard polo don Giovanni de Mozart, onde atopa a encarnación da xenialidade do sensual: «O Seductor non é Don Xoán senón a música, a poesía, a Arte». «Don Giovanni, é, por esencia, absolutamente musical».18 «O amor de Don Xoán –di Kierkegaard– non é espiritoal senón sensual, non fiel (...) non ama a unha senón a cantas mulleres ten seducido». «O seu amor dura somentes un intre, a súa vida, a vida do Seductor, é só unha vida de intres, sen permanencia nin continuidade.» Así a música, que é puro intre. «Tódalas demais artes quedan, teñen unha fixeza; só a música fuxe, pasa»19, como acontece no Don Juan. Pero ama, no Seductor do diario hai amor, ¿hai amor no de Zorrilla? Unha fuxida como misterio do amor cando o amor se da na parella, unha fuxida que se pode interpretar como perda e, polo mesmo, añoranza do amor perdido ou alonxado: Como el ciervo huiste -habiéndome herido/ Salí tras ti clamando y eras ido/, máxima expresión poética do que estamos a dicir por voz de San Juan de la Cruz. Para Maurois a tese sobre o amor de Proust se resume na frase «être de fuite», ser de fuxida. Pero non se trata da fuxida da Amada de San Juan de la Cruz –Como el ciervo huiste habiéndome herido–, posto que xamais chama por ela –Salí tras ti clamando y eras id–, senón que forma parte dunha historia, unha historia sentida na nostalxia da falta, moito máis interesante que a de Zorrilla, que esta si que non fuxe, pois quen fuxe e el. A amada pertence á marxinalidade da historia, xa que o centro é o propio Don Juan, puro narcisismo, que nos lembra ao egocéntrico Ricardo III20. Neste caso o Seductor non é amante na relación AmadoAmante, aquela na que o ama é ao mesmo tempo amado. O Seductor ámase a si mesmo e nútrese da conquista conseguida como feito en si, non da leña da amorosa que da a relación. 18 É de interese a aportación de Lucia D´Angelo «Don Giovanni» de Mozart. Mito e interpretación del «donjuanismo» masculino, Ornicar? digital (www.wapol.org/ornicar), onde se aborda a desvinculación entre sexo é xénero, así como, nunha liña lacaniana (Lacan sempre que se acerca ó mito do Don Juan o fai desde o de Mozart), da interpretación do amor no personaxe, segundo o que «xa non se trata do amor de Don Juan senón do desexo feminino». Para Lacan o Don Juan, mito por excelencia do «xénero masculino», é un «mito feminino». Lacan: «Don Juan, do que dixeron de todo, e, ata o que é o colmo, un homosexual: é un mito feminino» (El Seminario, Libro XX, Aún, p.18). Ed. Paidós. 19 Ibid., p.117. 20 «Ricardo ama a Ricardo, é dicir, eu son eu». Nunha crítica de Bloom á mala calidade dos versos do Ricardo III de Shakespeare: «incluso alterando o verso 184 convirtíndoo en ‘Ricardo ama a Ricardo, é dicir, eu son eu’, seguiría sendo horrible, e a media ducia de versos seguintes é aínda peor», Cfr. Bloom, Harold, Shakespeare, la invención de lo humano, Anagrama, Barcelona, 2002, p.96. 384 Comunicaciones libres Se a seducción se poder condenar sen ningún miramento é porque carece da vontade de permanencia, fáltalle decisión de continuidade, e sobre todo, de entrega, de entregarse, como ocurre no amor. Sen amor a posibilidade de levar adiante un matrimonio e construir unha familia nas millores condicións queda moi limitada. Corpo e espírito A aventura nin sequera é transitoria, só é un intre. «Mais o intre que tan pouca importancia ten na vida do home, na muller pode fixar xa para sempre, sen volta de folla, o curso de toda unha vida»21. E non só polas circunstancias fisiolóxicas arredor da seducción carnal, fóra das normas, senón polo feito, máis importante, da seducción espiritoal. O disfrute con pecado, doble pecado, polo disfrute e pola transgresión da moral. Corpo e espírito indisociables na maior parte das mulleres, onde o corpo son eu. O eu antes que nada é un corpo, dicía Freud. Hai un modelo de Don Juan feminino, que se xustifica moitas veces como vinganza dunha afrenta. A rapaza establece relacións coa intención de machacar aos homes, e que se podería resumir usando a expresión: A estes cabróns hai que fodelos. E vai a por eles para fodelos, e fódeos. Pero aínda así, ela tamén sae fodida. Porque latexa a esperanza, na elección da suposta víctima, non dun home calquera senón alguén que lle gusta, coa ilusión latente de que cambie de actitude, deixando de ser home-obxecto con capacidade de enamoramento (conversión a home-suxeito), e de enamoramoarse dela, da muller-suxeito, salvándose así ambos os dous. A educación polo amor. Se todo queda na mera acción de contabilidade para cobrir un listado, entón hai «razóns» que confirman a esixencia e obriga de continuar coas conquistas. Porque se trata dunha historia persoal, íntima, que non ten salvación máis que a través do coñecemento do seu conflicto, porque o sufre. A salvación no caso do Don Juan español é moi doada, como ocurre con calquera pecador que se arrepinta.22 «Desde a época dos Reis Católicos, explica Juan Goytisolo, os escritores españois acostuman atribuir tódolos desvíos, erros e herexías ao sexo (Menéndez Pelayo é un exemplo típico) e, en 1555, Fray Felipe de Meneses non vacila en escribir: ‘Esta inclinación á sensulaidade, ao meu parecer, non é natural da nación española’; pero a realidade era moi outra, e os españois de entón, coma os de agora, viven na súa carne e espírito o indisoluble conflic- 21 Carballo, Rof, op.cit., p.118. 22 Non ocurre así, como xa sabemos, co «Don Giovanni» de Da Ponte e Mozart, nin co «Don Juan» de Richard Strauss, ou de Tirso, ou de Molière, etc., onde ao final é castigado e arrastrado cara aos infernos pola estatua do Comendador, o Convidado de Pedra, a quen o protagonista da morte ao principio do drama. (Cfr. Lucia D´Angelo, ref. cit.) 385 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo to.»23 Un conflicto derivado da contínua e continuada represión que hai que resolver. Muller, nai e femia No Don Juan dase unha faceta básica: a de ser un mito prometeico, un mito da insurrección contra o pai, un mito de rebelión contra a figura paterna. Rof Carballo esboza rasgos do mito edipiano, e advirte da «ausencia da nai en todo Don Xoán», que é para el «a millor demostración do seu papel central» 24 Como aquel que di que brilla pola ausencia, de aí fundamental presencia. Presencia constante en calquera muller que se presente. Para Otto Rank o «donjuanismo» é un constante intento de atopar a muller ideal; Guiora o relaciona co complexo de Edipo, onde Don Juan estaría a buscar continuamente relacións maternais con outras mulleres; Amiel, en contraposición á opinión da homosexualidade latente que sostén Marañón, suxire en relación ao «Don Juan que evita consumar sexualmente as súas conquistas por medo a que se rompa a imaxe idealizada que tén da muller.»25 Segundo Rof Carballo, «o Don Xoán busca incesantemente a conquista da muller para confrontala coa figura superidealizada da nai».26 Rof Carballo critica a interpretación que el califica de «burdo esquema» que habitualmente aplican algúns psicoanalistas e ó que se aferran «máis que por creren nel, porque produce escándalo». Non é unha axeitada nin feliz argumentación, que nos induce a pensar en problemas de orde persoal, ¿morais?, ou de mala interpretación das aportacións da psicanálise. «É a tese, segue Carballo, de que Don Xoán cobiza sexualmente á nai; como ten que refrenar iste desexo incestuoso, para se defender dil arrastra polo chan toda imaxe feminina, pisotea á muller, déixaa reducida a pura femia e comprácese na sucesión das conquistas, en domostrarse a si mesmo que toda muller é seducible, que a virtude feminina non existe».27 Sen embargo acepta a aportación de von Gebsattel, para quen a «infidelidade de Don Xoán nace dunha fidelidade á vivencia da figura maternal».28 A «femia», como animal de xénero, o xénero feminio, na escala biolóxica carece de moral, de vicios e virtudes, é pura inocencia. Inocencia animal. As mulleres, as flores do mal de Baudelaire eran inocentes, fundamentalmente desde a óptica do 23 Goytisolo, Juan, op.cit., p.65. 24 Carballo, Rof, op.cit., p.127. 25 Cfr. Kelvin, Z., «La respuesta racional de la ciencia al donjuanismo», Don Juan tiene la palabra (www.gratisweb.com). 26 Carballo, Rof, op.cit., p.128. 27 Ibid., p.128. 28 Ibid., p.128. 386 Comunicaciones libres poeta ao convertilas en femias. A virtude feminina non existe no intre en que é seducida con engaño. Porque a seducción é unha arte. Non é o mesmo que atraer, como acerta a dicir Saramar. «É o cultivo do desexo»29. E añade: «Pero hai tamén unha acepción da palabra seducir, que fai referencia ao engaño. A seducción, esa acción e efecto de engañar con arte e maña. A esencia da súa idea consiste en lograr que alguén desexe aquilo que non quere». Mesmo, e sobre todo cando se sabe da pertencia a outro. A todas, hai que follalas a todas, porque non son miñas. Son do outro, do Outro. A muller que desexo, a muller do desexo é a muller do desexo do Outro. E será miña en canto súa, por iso a desexo, pechando así a dinámica triangulación edipiana. Carlos Fuentes na novela Terra Nostra pon en boca de Don Juan: «Porque ninguna mujer me interesa si no tiene un amante, marido, confesor o Dios al cual pertenezca y si al amarla no mancillo el honor de otro hombre». Educación e doble moral O Convidado de Pedra supón para Rof o seu propio remorso, «o super-ego paterno que, implacábel, persigue e aniquila ó Seductor», «é o morto que pervive, como conciencia acusadora, dentro do subconsciente do culpable»30. Porque a morte é a razón da lei, lei en si, como logos que se transforma en lei precisamente gracias á morte do pai. Se o pai está excusamos da lei. Cando o pai falta persiste a lei, a prohibición, manténse interiorizada, desde onde se controla a conducta , reprímese, constituida en super-ego. A lei está para non ser cumplida. Porque é a lei do poder, contra quen hai que loitar. A pantasma de pedra enriba nosa que nos arrastra ao inferno dos sentimentos de culpa, pois a ameaza do castigo eterno nos avernos non evita a transgresión. O Burlador de Tirso sempre responde ante tales ameazas: «¡Cuán largo me lo fiais!» A moral pon trabas á relación sexual como goce, só se acepta na función reproductora, ou sexa, función de macho e femia, exenta de culpas ao non existir máis regulación que a instaurada pola fisioloxía. Nos animais non existe a lei da prohibición do incesto, isto é privativo do home que o fai tal. Rof Carballo fala dun «donxoanismo de vía estreita», que goza de gran boga en certas épocas e en certos estratos sociais, onde «o home decrárase enamorado da súa esposa, á que respeta como a súa nai, ou como «nai dos seus fillos», á que prefire fríxida, sen sexualidade, o que non lle impide satisfacer o seu impulso sexual con outras 29 Saramar, «Ensayo sobre la mujer», Cfr. Kelvin, Z. 30 Carballo, Rof., Ibid. 387 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo mulleres que desprecia.31 Esta práctica de doble moral, en canto valoración dual que lembra arquetipos de Jung, virxe/puta: muller a respetar e muller para follar. Parece tamén que o pracer sexual sen pecado é menos pracer, non é pracer, é función biolóxica. E cando se goza sen desexalo, na relación programada exclusivamente para enxendrar un fillo, moitas veces o goce se confesa como pecado, como culpa. Tampouco nesta situación a relixión represiva nos deixa en paz. Hoxe acode no seu auxilio o médico cando di que non hai perigo na relación e no goce sexual, mesmo pode ser bo, e é bo, en dose naturalmente de prescripción moderada, como relaxación pola acumulación de tensión derivada da vida moderna. Os excesos, xa se sabe, ou crean vicio ou trastornos adictivos. En poucas palabras, relación íntima hixiénicamente aceptada. Así é que abondan os manuais de «educación sexual», que parecen libriños de instrucción como se do manexo dunha lavadora se tratara, botón para lavar «en frio», botón do «precalentado», etc, e que se algo non ofrecen é ningún tipo de educación. O home e a muller convertidos en maquiniñas, en maquiniñas del buen foder. Seducción, urdime e psicoterapia Calquera saber do home está sempre impregnado de afectividade e de emocións, iso que tan de moda estivo hai uns anos co tautolóxico nome de intelixencia emocional. A intelixencia non é posible, ou sexa, «non se desenrola, se antes de que exista como tal non se ten constituido unha urdime simbiótica afectiva cos seres protectores que lle sirven de matriz ou placenta»32. A transferencia na relación terapéutica é transferencia afectiva, non é, di Rof Carballo, «como se pensa vulgarmente, un ‘namoramento’ do enfermo polo seu médico, senón que se compón dos sentimentos máis diversos: amor e, ó mesmo tempo xenreira; confianza cega e desconfianza; estimanza e abafallo; obediencia e oposición teimosa; necesidade de amparo e resistencia testuda; benevolencia e envexa» (...) «Prodúcese un avivecer das primeiras emocións da infancia cara o seu primeirísimo próximo, que nin sequera é home ou muller senón algo neutro, que nos analistas da escola de Jung chaman uroboros materna. Semella como se, en virtude da ‘situación analítica’ tivérase posto de súpeto ó descuberto a ‘urdime simbiótica’, ou sexa, a trama sotil de afectos sobor da cal, na nosa vida cotián, vaise tecendo a relación co próximo»33. 31 Ibid., p.129. 32 Ibid., p.133. 33 Carballo,, Rof, op.cit., p.132. 388 Comunicaciones libres Estamos a falar de afectos, estamos a falar de amor. A transferencia coloca ao suxeito no lugar da demanda, «nunha posición que el non debe senón ao seu desexo»34. A demanda é sempre demanda de amor. Demanda que parece no darse no caso de Don Juan. Todo psicoterapeuta, e todo médico vese, involuntariamente enfrontado, na súa práctica diaria co problema da seducción, di Rof. Pero ben mirado, afina o autor, «na transferencia analítica non se trata dunha se-ducción senón dun proceso de con-ducción»35. O proceso curativo realízase gracias «ó se restablecer co psicoterapeuta a urdime afectiva que por diversas causas non tiña chegado a fraguar coa nai»36. ¿Que condicións se requiren para que ista con-ducción do próximo sexa eficaz, para que a se-ducción da psicoterapia cumpla o seu obxectivo, que non é outro que encauzar as forzas curativas que xacen sempre na alma do home?, pregúntase Rof Carballo. E contesta seguindo as indicacións e consellos do psicanalista MüllerBraunscheweig: «A condición fundamental, importante e central no psicoterapeuta é a capacidade para o amor ó próximo, non entendida como un sentimentalismo afectivo senón coma o eslabón terminal duha vida chea de renuncias, privacións e perigos»37. Na relación entre o médico e o enfermo o médico debe «manter en todo momento unha distancia». «O problema técnico da psicoterapia –afirma Müller Braunscheweig– pódese reducir realmente a estas dúas palabras: Amor e distancia»38. A distancia debémola entender non no espacio senón no terreo das emocións como neutralidade afectiva, para evitar os efectos dunha posible contratransferencia. O enfermo debe ser educado non para ser semellante a nós, nos aprende Freud, senón para «se liberar de si mesmo e completar o seu propio ser». 34 Hesnard, A, De Freud a Lacan, Martínez Roca, Barcelona, 1976, p.92. 35 Carballo, Rof, op.cit., p.132. 36 Ibid., p.133. 37 Vid., CARBALLO, Rof, op.cit., p.138. 38 Ibid., p.139. 389 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo «Puede que haya un poco de maldad en este mundo» Carlos Porvén Díaz Psiquiatra. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. En un pasaje del libro del profeta bíblico Isaías, se anuncia un mundo futuro feliz y pacífico en el que «habitará la pantera junto al cabrito, el ternero y el león pacerán juntos, la vaca vivirá con el oso y el lobo dormirá junto al cordero; y nadie causará ningún daño».1 Woody Allen, el famoso cineasta norteamericano, ironizó, en cierta ocasión, sobre dichos versículos, señalando que seguramente cuando llegue esa noche el cordero no dormirá demasiado bien. No es tampoco intención de este autor contradecir al profeta pero, y aún dejando de lado que los animales siguen devorándose unos a otros, en este trabajo compararemos la visión de Isaías con la realidad humana actual, y ya advertirán como descubriremos notables diferencias. Y aún ello a pesar de limitarnos a describir únicamente el problema de la heteroagresividad, sin incluir otros comportamientos indudablemente violentos, como el suicidio u otras conductas autolesivas. Comenzaremos exponiendo los siguientes datos: Quinientos noventa millones de seres humanos murieron como víctimas de acciones violentas entre los años 1820 y 1945.2 En los Estados Unidos, durante el siglo XX, se cometieron un millón de homicidios. Actualmente, las tasas se han duplicando llegando hasta los 20.000 homicidios por año (100 años, 2 millones). La probabilidad que tiene un americano de ser víctima de un crimen grave durante su vida es de un 80%.3 1Biblia de Jerusalén. Ed. Desclée de Brouwer (1975). 2Richardson, L. Statistics of deadly quarrels. Boxwood Press (1960). 3Kaplan, H./Sadock, B. Tratado de psiquiatría. Ed. Intermédica (1995). 390 Comunicaciones libres En los países occidentales se comete un asesinato cada veinte segundos.4 Del 30 al 50% de las mujeres han sufrido violencia física por parte de sus parejas en alguna ocasión. Dependiendo de las fuentes consultadas, las violaciones a mujeres en EE.UU. oscilan entre las 200.000 y 640.000 al año. En los Estados Unidos los casos de maltrato infantil superan los 2,7 millones al año.5 Pero, se preguntarán ustedes, ¿y los gobiernos?, ¿es que no pueden ellos defendernos de estas atrocidades? Pues por supuesto que se encargan concienzudamente de la violencia, como mostraremos inmediatamente. Robert Conquest, en su libro «La cosecha de la pena» sobre la época estalinista, afirma que cada letra impresa en el mismo supone 20 vidas perdidas. El libro tiene 411 páginas. Un millón de letras. Veinte millones de muertos.6 Y aunque no todos los gobiernos cometen las mismas atrocidades que el de Stalin, durante el siglo XX, ciento setenta millones de personas fueron «eliminadas» por sus propias autoridades. Entonces, ¿sería posible que la vida fuese más pacífica sin gobiernos? ¿No hemos oído hablar de sociedades primitivas, que todavía perviven en algunos lugares del globo, cuya vida supuestamente idílica y pacífica nos describieron antropólogos como Margaret Mead? La amarga realidad es que en las mencionadas sociedades del 10 al 60% de los hombres mueren a mano de otros hombres.7 Sin ninguna duda, el siglo XX quedará marcado en los anales de la historia como uno de los más sangrientos y despiadados: la I y II Guerras Mundiales, los genocidios llevados a cabo por los nazis, las deportaciones y purgas estalinistas, las bombas atómicas arrojadas sobre ciudades llenas de civiles en Japón, la China de Mao, Corea, Vietnam, Camboya, prácticamente toda África, Palestina, el Kurdistán, la antigua Yugoslavia y un largo etcétera. Y el siglo XXI, ¿qué nos deparará? Los inicios no son halagüeños: terrorismo indiscriminado, guerras preventivas en Afganistán e Irak. La lista mundial de conflictos catalogó, en el año 2001, sesenta y ocho áreas de violencia sistemática. Quien 4Rof Carballo, J. Violencia y ternura . Colección Austral. Ed. Espasa Calpe (1987). 5Baron/Byrne. Psicología social. Ed. Prentice Hall (1998). 6Amis, M. Koba el Temible. Ed. Anagrama (2004). 7Pinker, S. The blank slate. Penguin books (2002). 391 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo piense que estas atrocidades son un signo de nuestros tiempos se equivoca. En realidad la violencia humana está descendiendo, sólo que ahora disponemos de armas mucho más letales que antaño, tanto que podrían borrarnos sin dificultad de la faz de la tierra. Echemos un poco la vista atrás y retrocedamos un milenio. Podemos descubrir, por ejemplo, que el emperador bizantino Basilio II ordenó dejar ciegos a 15.000 búlgaros en el 1014, o que los griegos de Adramitum en el 1100 arrojaban a los niños turcos al agua hirviendo, o también al emperador Nicéforo que en el 961 hizo catapultar las cabezas de los sarracenos muertos dentro de las ciudades asediadas.8 Si continuamos nuestro viaje hacia el pasado más remoto, seguimos descubriendo más de lo mismo. Existen hoy pruebas evidentes en fósiles de hasta 800.000 años de antigüedad de que nuestros primeros ancestros practicaban el canibalismo y el asesinato con el mismo entusiasmo que hoy en día.9 Evidentemente me refiero únicamente al asesinato ya que, afortunadamente, los gustos culinarios sí han cambiado. Un distinguido político, y además gran escritor, como Winston Churchill dijo en su día que «la historia de la humanidad es la guerra. Y que todavía mucho antes de que la historia comenzara la lucha asesina era ya universal y sin fin».10 Después de esta sucesión de cifras y calamidades, seguiremos con la exposición de una de las más certeras y sobrecogedoras descripciones de la violenta naturaleza humana. En la cuarta parte de los Viajes de Gulliver, escritos en 1726 por Jonathan Swift, el protagonista es abandonado por sus compañeros de tripulación en una tierra desconocida, donde los caballos eran los seres racionales y los hombres animales salvajes. Gulliver, con ingenuidad, les relata a los caballos las peculiaridades de nuestra civilización, diciéndoles por ejemplo: «que el oficio de soldado es el se tiene por más honroso de todos, pues un soldado es un hombre contratado para matar a sangre fría a tantos de su especie, que nunca le han hecho mal, como le sea posible». Los caballos racionales –y a partir de ahora seguiremos literalmente la insuperable prosa de J. Swift– incrédulos ante esto objetan que eso es imposible: «pues la Naturaleza, os ha incapacitado completamente para causaros mucho daño, pues como la boca os queda plana con la cara, apenas si podéis morderos unos a otros 8Rof Carballo, J. Violencia y ternura . Colección Austral. Ed. Espasa Calpe (1987). 9Arsuaga, J.L./Martínez, I. La especie elegida. Ed. Temas de Hoy (1998). 10Cooper, R. The long peace. Prospect (1999). 392 Comunicaciones libres con ningún propósito, a menos que con consentimiento. Luego por lo que se refiere a las garras de vuestras patas delanteras y traseras, las tenéis cortas y delicadas. No pude menos de hacer un movimiento de cabeza y sonreír levemente ante su ignorancia. Y como no soy lego en el arte de la guerra, les describí cañones, culebrinas, mosquetes, carabinas, pistolas, balas, pólvora, espadas, bayonetas, batallas, asedios, retiradas, ataques, minas, contraminas, bombardeos, batallas navales; barcos hundidos con mil hombres, veinte mil muertos de cada lado; quejidos de muerte, miembros volando por el aire, humo, ruido, confusión, morir pateado bajo los cascos de los caballos; fuga, persecución, victoria; campos sembrados de cadáveres abandonados para comida de perros y lobos y aves de rapiña; expoliación, saqueo, violación, incendio y destrucción. Y para destacar el valor de mis queridos compatriotas les aseguré que los había visto hacer volar a cien enemigos a la vez en un asedio, y a otros tantos en un navío, y presenciado cómo los cuerpos sin vida caían en trozos de las nubes para gran divertimiento de todos los presentes».11 Sin lugar a dudas, es uno de los más impresionantes y terribles relatos sobre la capacidad para la violencia del ser humano. Analizando lo expuesto hasta aquí no creo que les queden ya dudas sobre la existencia de la violencia en el mundo, pero para saber cómo debemos enfrentarnos con este problema es fundamental dilucidar sus orígenes. ¿Es instintiva la violencia y el hombre nace con la marca de Caín o, por el contrario, la violencia es producto del aprendizaje? Entre los partidarios de la teoría instintiva se encuentra Freud que, influido por los acontecimientos trágicos de la I Guerra Mundial, incorporó tardíamente a su teoría psicoanalítica el instinto de muerte o «thanatos».12 Etólogos, como el premio Nobel Konrad Lorenz, también opinan que la agresividad nace principalmente del instinto de lucha que los seres humanos compartimos con las otras especies. Los animales deben destruir sustancias vivas para saciar su hambre. Además de esta agresividad interespecífica, básicamente nutricional, la más difundida es la agresividad intraespecífica. Los animales luchan entre ellos por el territorio, por el apareamiento y también existe una agresividad lúdica en el juego. Sin embargo, para Lorenz, con la excepción del hombre, estas luchas entre individuos de la misma especie rara vez son cruentas. Son luchas ritualizadas en las que, por el bien de la especie, el adversario se rinde o huye antes de resultar herido, habiéndose además desarrollado poderosos mecanismos de inhibición de la 11Swift, J. Los viajes de Gulliver. Ed. Cátedra (1992). 12Kaplan, H./Sadock, B. Tratado de psiquiatría. Ed. Intermédica (1995). 393 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo agresividad en el vencedor.13 Más atinado quizá sería atribuir dicha ritualización e inhibición de la agresividad no al bien de la especie, sino a la valoración que hacen ambos contendientes de resultar malheridos o muertos en el caso de que la confrontación fuese realmente cruenta. Posiblemente en el hombre, en su origen, también las luchas ocurrieran de este modo pero la invención de herramientas mortales marcaron sin duda un antes y un después. No conviene de todos modos olvidar que una considerable cantidad de las luchas entre los machos de las especies animales sí son realmente mortales o infligen importantes lesiones, ni tampoco los infanticidios cometidos por los leones para poder copular antes con las hembras, o los fratricidios dentro del nido cometidos en un gran número de especies de aves. Otras teorías, aunque niegan el papel instintivo de la violencia, conceden una gran importancia a los factores biológicos correlacionando la agresividad con el hallazgo de niveles bajos de neurotransmisores como la serotonina, opioides endógenos y la inhibición de sistemas gabérgicos, o por el contrario con niveles altos de noradrenalina, dopamina, vasopresina, sustancia P y otros aminoácidos excitadores. También podrían estar implicadas hormonas como la testosterona, anomalías genéticas y lesiones en el lóbulo frontal y sistema límbico.14 Diversas hipótesis destacan el papel de la frustración en el origen de la agresividad15 o intentan explicar ésta como el fruto de alteraciones cognitivas, influidas tanto por el estado de ánimo como por una evaluación distorsionada de la realidad. Finalmente destacaremos la teoría del aprendizaje social según la cual la agresividad, como otras formas de comportamiento social, en buena parte se aprende. Y no sólo se aprende esto sino también qué grupos o personas son objetivos apropiados para la agresividad, qué acciones la justifican o requieren represalias agresivas y en qué situaciones y contextos es apropiada la misma.16 Profundizar en el conocimiento de las causas de la violencia es fundamental para su adecuada comprensión y el diseño de soluciones para la misma. 13Rof Carballo, J. Violencia y ternura . Colección Austral. Ed. Espasa Calpe (1987). 14Roca Bennasar, M. Trastornos de personalidad. Ars Medica (2004). 15Dollard, J. Frustration and appression. Yale University Press (1939). 16Baron/Byrne. Psicología social. Ed. Prentice Hall (1998). 394 Comunicaciones libres La demostración, por ejemplo, de una naturaleza genética en la violencia no debería hacer temer que este conocimiento fuese utilizado para apoyar políticas racistas o persecutorias contra los grupos étnicos o individuos que poseyeran más cantidad de estos genes. Sobre este recelo infundado ya el propio Rof Carballo, precisaba, en su libro «Violencia y ternura» de 1967, que sólo el 20% del material genético es activo, y que el nivel de actividad de los genes depende de los factores ambientales. Otro temor a la agresividad innata es que entonces parecería inevitable ser violento e incluso serlo a todas horas. Para refutar este argumento recordemos lo fácilmente que puede ser inhibida la violencia en los animales, y aún mucho más en los seres humanos, cuyo sistema límbico está además interconectado con la corteza cerebral de unos lóbulos frontales de un tamaño inusualmente grande.17 Sin embargo, el considerar la violencia como un producto del aprendizaje parece para algunos que facilita su manejo y control mediante la educación. Además, debido a la tendencia de equiparar la violencia con la maldad, liberaría a la humanidad del peso moral de ser mala por naturaleza. Desde nuestro antropocentrismo juzgamos moralmente las acciones de los seres vivos y, así catalogamos como malvados a los grandes carnívoros, a los parásitos y nos indignamos ante las crías del cuco cuando arrojan del nido los verdaderos huevos de sus padres adoptivos, olvidando la naturaleza completamente amoral de la evolución.18 Con frecuencia caemos en el error de pensar que la agresividad y la violencia son una enfermedad o una maldición en vez de mecanismos necesarios para la supervivencia, para la defensa, y en los animales sociales para la jerarquización del grupo y el establecimiento de vínculos de solidaridad. Para los defensores del aprendizaje las raíces de la violencia se encontrarían, como declaró en una ocasión el expresidente norteamericano Lyndon Jonson, en la ignorancia, la discriminación, la pobreza y la enfermedad». Más recientemente los historiadores Beth y Daniel Kevles atribuían la misma a la pobreza, a la discriminación y al fracaso del sistema educativo. Asimismo, abogaban por mejorar la educación, la nutrición y por la intervención estatal en los hogares disfuncionales.19 17Pinker, S. The blank slate. Penguin books (2002). 18Gould, S.J. Dientes de gallina y dedos de caballo. Ed. Crítica (2004). 19Kevles B./Kevles D. Scapegoat biology. Discover (1997). 395 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Otros de los culpables preferidos son los medios de comunicación y los dibujos animados con gran cantidad de imágenes violentas, que presuntamente enseñarían modelos agresivos de comportamiento e insensibilizarían a la población, especialmente, a la infantil ante la violencia. Sin embargo, para consternación de determinados grupos, la mayoría de los datos disponibles –con alguna excepción20– sobre la violencia, no indican que se haya incrementado ésta desde la aparición de la televisión. Esto no impide la adopción de medidas ridículas como, por ejemplo, la retirada de la exitosa e inocente serie Shin Chan no sé si porque enseña «o cuíño e a piroliña» o porque no es políticamente correcto reflejar, ni de forma humorística, los roles familiares en la sociedad japonesa actual. Debe considerarse que nuestros tiernos infantes sólo pueden ser expuestos a los modelos de la civilización occidental. Por otra parte, ¿son realmente más violentos los dibujos animados actuales que los de toda la vida? Recuerden al coyote intentando atrapar al correcaminos para devorarlo y siempre cayendo víctima de sus propias trampas, o las peleas sin fin entre Tom y Jerry, o los ataques del gato Silvestre a Piolín, o a Bugs Bunny y al cazador. Y qué decir de los cuentos infantiles clásicos con Caperucita y su abuela devoradas por un lobo, Blancanieves envenenada por su madre adoptiva, o Hansel y Gretel siendo engordados por una bruja con intención de comérselos. Otros chivos expiatorios suelen ser las minorías: ahora es el turno de los inmigrantes. No hace mucho tiempo, en España, se demonizaba a la confabulación judeomasónica, sin olvidarnos tampoco de la eterna ola de pornografía y erotismo que, desde siempre, nos está invadiendo. En los EE.UU. se inquietaban por los comunistas como reflejan los siguientes versos del poema satírico de Allen Ginsberg titulado América «esos rusos, esos rusos y esos chinos. Y esos rusos. Rusia quiere comernos vivos».21 Siempre encontraremos alguien a quien temer y a quien culpar. Repasando la obra de Rof Carballo observamos que realiza un intento de síntesis entre las dos corrientes (naturaleza y aprendizaje), y aunque reconoce la importancia de los componentes genéticos para él, el niño no nace ya hecho sino que se construye diatróficamente en una relación transaccional de éste con el ambien- 20Ghiglieri Michael P. El lado oscuro del hombre. Col. Metatemas. Ed. Austral (2005). 21Ginsberg. Aullido y otros poemas. Ed. Visor (1993). 396 Comunicaciones libres te o con la madre, entendida ésta en un sentido amplio, no como una persona concreta sino como la suma de experiencias que se unen para constituir al niño. De este modo las crías construyen a la madre lo mismo que la madre configura a sus pequeñas crías.22 El hombre es el animal que nace más prematuro, tanto en sus sistemas enzimáticos e inmunitarios que todavía no han aprendido al nacer a distinguir entre lo propio y lo ajeno, como en su sistema nervioso, el cual no concluye el proceso de mielinización hasta los dos años.23 Para Rof Carballo, es precisamente este desvalimiento la línea evolutiva que condujo a la aparición del hombre. Lo seleccionado no es un cerebro poderoso y agresivo sino uno cada vez más inmaduro y más capaz de incorporar ambiente y, por lo tanto, de hacerse cargo mejor de la realidad. Esta línea de pensamiento concuerda perfectamente con la evidente pedomorfosis observable en el adulto humano, el cual todavía muestra muchos caracteres típicamente infantiles: neurocráneo grande, cara corta y pelo escaso.24 Los adultos humanos somos, en palabras del embriólogo Louis Bolk, fetos con capacidad reproductiva. Pero para que este ser tan desvalido pueda salir adelante ha tenido que desarrollarse paralelamente un formidable impulso tutelar en la hembra ¿Qué razones pueden impulsar a la hembra, y también al macho humano, a cumplimentar una crianza tan intensa, duradera y gravosa para sus propias vidas? Para algunos la respuesta se encuentra en la ingeniosa hipótesis del «gen egoísta» según la cual, y simplificándola mucho, los individuos somos meros transportadores de genes que «obligan» a las personas a reproducirse para autoperpetuarse.25 Esta teoría, sin embargo, no puede explicar la enorme demanda de adopciones, ni el mercado negro de compra-venta de bebés sin parentesco genético con los padres adoptivos. Antropólogos culturales, como Marvin Harris, responden a esta cuestión señalando la gran necesidad de amor que demandan los adultos, la cual sería considerablemente satisfecha por los niños.26 El hombre no nacería de la agresividad sino de la ternura. Pero esta ternura para posibilitar el desarrollo normal debe progresivamente relacionarse con su retira22Rof Carballo, J. Violencia y ternura . Colección Austral. Ed. Espasa Calp (1987). 23Mardomingo, M.J. Psiquiatría del niño y del adolescente. Ed. Díaz de Santos (1994). 24Arsuaga, J.L. El enigma de la esfinge. Ed. Random House Mondadon (2001). 25Dawkins, R. El gen egoísta. Ed. Salvat (1994). 26Harris, M. Nuestra especie. Ed. Alianza (1995). 397 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo da, que aunque vivida por el niño como violencia, es también necesaria para permitir la correcta constitución del ser humano dentro de un orden social, y la adquisición de una identidad propia. Este nacimiento menesteroso es el que obliga al ser humano a ser completado no sólo en su inteligencia sino también en sus emociones. Rof se adelanta a su tiempo como pionero de la importancia del desarrollo de la, hoy tan de moda, inteligencia emocional. En el ser humano convivirían dos mentes: una que piensa y otra que siente, y estas dos formas fundamentales de conocimiento interactuarían para construir nuestra vida mental.27 Los primeros meses de la vida son claves en la constitución del individuo. Tanto los estudios realizados en animales a los que cruelmente se colocan en situaciones de deprivación afectiva como los estudios en humanos criados en inclusas, o en otras situaciones de carencia afectiva muestran importantes anomalías en la esfera emocional, intelectual e incluso a nivel endocrinológico y en la susceptibilidad a enfermedades.28 Un antiguo experimento, a este respecto, es relatado por el cronista Salimbene Da Parma según el cual el emperador Federico, que reinó a principios del siglo XIII, quiso saber qué lengua sería la primitiva en la humanidad y para ello ordenó que las nodrizas dieran leche a los niños pero sin hablarles ni una sola palabra. Todos sus intentos fueron vanos porque los niños morían, ya que no podían vivir sin las caricias y las palabras de amor de sus nodrizas.29 El niño necesita la protección del adulto contra las influencias hostiles y esperan amor, comida y vestido interpretando la ausencia de este apoyo que se le debe como una agresión.30 Las experiencias tempranas son tan importantes porque muestran una gran resistencia a la extinción, suelen ser objeto de refuerzo social y además son experiencias repetitivas y con tendencia a la autoperpetuación.31 Y, sin embargo, este ser humano capacitado para cometer las mayores monstruosidades y aberraciones, y que no parece especialmente dotado para hacer el bien, destaca en ocasiones por la generosidad y altruismo de su conducta y acciones, llegando a exponer su propia vida para salvar la de sus congéneres. 27Goleman, D. Inteligencia emocional. Ed. Kairós (1995). 28Greenfield, S. The private life of the brain. Penguin books (2000). 29Eco, U. La búsqueda de la lengua perfecta. Ed. Crítica, Grijalbo Mondadoni (1994). 30De Ajuriaguerra, J. Manual de Psiquiatría infantil. Ed. Masson (1977). 31Millon, T. Trastornos de la personalidad. Ed. Masson (1998). 398 Comunicaciones libres ¿Cómo se puede explicar esta aparente contradicción? La teoría evolucionista, que no admite sacrificios por el bien de la especie ni del grupo, salva este escollo mediante la hipótesis del gen egoísta antes mencionada, lo que permite el sacrificio por alguien genéticamente muy emparentado como pueden ser los hijos o hermanos. Pero existen claras evidencias de que no siempre se ayuda a personas genéticamente emparentadas. Esto es posible sólo en especies cuyos individuos puedan reconocerse unos a otros, que tengan posibilidades altas de volverse a encontrar y que guarden en su memoria la cuenta de favores recibidos y dados, de tal modo que puedan castigar adecuadamente a los «aprovechados».32 Estas conductas de altruismo recíproco y agresividad hacia los individuos que piden pero no dan han sido constatadas en especies como los chimpancés.33 Y el hombre tiene una memoria prodigiosa para recordar las deudas pendientes. Tenemos además tendencia al autoengaño, a sentirnos expropiados y maltratados en los repartos, lo cual acarrea frustración y un incremento de la agresividad. ¿Estamos pues condenados a una espiral de violencia que debido a la existencia de armas cada vez más mortíferas borre del mapa a la especia humana como otro experimento fallido de la evolución? o por el contrario ¿se vislumbran remedios que nos ayuden a superar el problema? Revisaremos brevemente a continuación las principales soluciones propuestas: Castigo a los violentos: sería una buena medida disuasoria si fuese inmediato, suficientemente severo, cierto en el sentido de que la posibilidad de castigar al culpable sea del 100% y vivido como justificado por el destinatario. Temo que ninguna de estas características sean típicas de nuestros sistemas penales. Intervenciones cognitivas tendentes a la no asignación de atribuciones hostiles a los actos ajenos. Intervenciones conductuales mediante exposiciones a modelos no agresivos, entrenamiento en habilidades sociales y en respuestas incompatibles con la agresión como el humor, la excitación sexual leve o el incremento de la empatía por la víctima. Aquellos que hayan leído «La Naranja Mecánica» de A. Burgess o visto su versión cinematográfica no podrán evitar recordar con cierta aprensión el tratamiento aversivo contra la violencia recibido por su protagonista Alex. 32Hauser, M. Wild minds. Penguin books (2001). 33De Waal, F. Food sharing and reciprocal obligations among chimpanzees. Journal of Human Evolution, 18 (1989). 399 VI Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. «O saber holístico». Homenaxe ó Profesor Rof Carballo Catarsis: consiste en dar rienda suelta a la hostilidad y a la cólera reprimidas en situaciones diferentes y no perjudiciales. Los experimentos realizados al respecto sugieren que sus efectos son efímeros y, por lo tanto, no se mantienen en el tiempo. Fármacos: la violencia no es en sí misma una enfermedad y es comprensible un temor a la fabricación de medicamentos que puedan destinarse a «pacificar» a los ciudadanos. Existen de todos modos en el mercado muchos fármacos que se están utilizando para controlar la impulsividad empezando por los anticonvulsivantes, últimamente muy promocionados por la industria farmacéutica. Se usan también antipsicóticos, b-bloqueantes, litio, ansiolíticos, ISRS e incluso antiandrógenos para los agresores sexuales.34 Medidas políticas: ya que las sociedades preestatales son más violentas que aquellas que tienen estados fuertes, la actual tendencia hacia la existencia de cada vez menos estados y más sólidos podría ser un indicador positivo hacia una pacificación mundial, que se lograría cuando hubiera un solo estado que englobara a toda la tierra. Desgraciadamente, sin embargo, el método más usualmente usado para la reducción del número de estados es la guerra. Medidas económicas y sociales tendentes a reducir la pobreza, las desigualdades y la discriminación. Cambios educativos: aumentando el tiempo y el espacio destinados para la ternura recibida en los primeros meses con progresivos aumentos en la frustración de deseos y su tolerancia, sin llegar a producir niveles de angustia patológicos. Desde luego, procuremos no seguir los consejos de la Duquesa que, en Alicia en el País de las Maravillas, acunaba violentamente a su bebé con la siguiente canción: «Speak roughly to your little boy And beat him when he sneezes He only does it to annoy Because he knows it teases.»35 (Habla con rudeza a tu bebé y pégale cuando estornude. Sólo lo hace por fastidiar porque sabe que eso molesta). 34Ros Montalbán, S./Peris Díaz, M.D. Impulsividad. Suplemento 1. Ars Médica (2005). 35Carroll, L. Alice’s Adventures in Wonderland and Through the Looking Glass. Puffin books (1983). 400 Comunicaciones libres Educación menos competitiva de los niños: menos concentrada en la adquisición de conocimientos y más dirigida al desarrollo emocional adecuado. Por otra parte, resaltemos la importancia de enseñar modelos no agresivos de comportamiento, y al respecto recordemos que los modelos que siguen los niños no son en general sus padres, sino fundamentalmente sus compañeros del grupo en el que pretenden encajar. Una hipótesis optimista y atractiva es la de la expansión del círculo moral humano36 El hombre suele mostrarse indiferente con los que están fuera de su círculo moral, que son catalogados como no-personas como pueden ser las hormigas o los reptiles. A medida que avanza la historia este círculo se ha ido ampliando. Así, en los últimos siglos, se han incluido y han adquirido condición humana plena, por ejemplo, los niños, las mujeres, los negros, los extranjeros, los que profesan otras religiones, etc. Si continúa expandiéndose este círculo, sería factible que cada uno de nosotros incluyéramos en él a toda la humanidad. Para ello, la facilitación de las comunicaciones entre las personas de distintos países que supone el desarrollo de Internet puede convertirse en un arma formidable de pacificación. Uno de los principales problemas para solucionar el problema de la violencia es que no depende únicamente de la buena voluntad individual, sino que necesitamos asimismo que el prójimo colabore y también desee su fin. De nada le sirve a una persona o a un país desarmarse o ser pacífico si otros no lo son, y es muerto o aniquilado en una guerra. Para finalizar, recordemos que, a pesar de todo lo expuesto, la agresividad no es exclusivamente negativa sino que de ella nacen los vínculos para la formación de la solidaridad grupales. El impulso agresivo es consustancial al ser humano y la clave de sus grandes realizaciones culturales. Concluyo con las palabras del profesor Rof Carballo cuando manifestaba que «la agresividad es en el fondo una solicitud de diálogo, la violencia un diálogo frustrado».37 36Pinker, S. The blank slate. Penguin books (2002). 37Rof Carballo, J. Violencia y ternura . Colección Austral. Ed. Espasa Calpe (1987). 401
