Dra. Silvina Arredondo

its
Silvina Arredondo
HERPES GENITAL
•Seroprevalencia del 20% aprox en la población
general
•Incubación 2-12 días (media 4) prodromos de
quemazón, eritema y dolor.
• Luego vesículas que se ulceran, posteriormente
aparece la costra y se completa el ciclo 14-21
días.
• Muchas veces acompañadas de síntomas
sistémicos. Fiebre, cefalea, mialgias, malestar
general, astenia.
•Las recurrencias o recidivas suelen ser menos
sintomaticas y graves que la primoinfección,
resolviendo en menos tiempo
La gran mayoría de personas seropositivas
eliminan episódicamente durante años
partículas virales a través del tracto genital,
siendo potenciales transmisores de la
enfermedad incluso en ausencia de lesiones
cutáneas.
El 80-90% de personas con evidencia
serológica
de
infección
por
VHS-2
desconocen haber presentado herpes genital.
Muchos no han presentado nunca síntomas y
en otros casos los síntomas han sido leves o
atípicos y no han requerido asistencia médica
o no se han diagnosticado.
Sospechar
Sospecha ante lesiones recurrentes (eritema,
fisuras, vesículas y erosiones) con sensación de
ardor.
Diagnóstico:
•Clínico
•Citodiagnóstico, sensibilidad 60%, no discrimina
HSV-1, HSV-2, o VZV.
•Detección Ag de proteínas del virus
•Cultivo
•PCR
•Serología
Tratamiento:
Primoinfección:
ACICLOVIR 400 mg c/8 hs x 7-10 días.
VALACICLOVIR 1 gr c/12 hs x 7-10 días.
FAMCICLOVIR 250 mg c/8 hs x 7-10 días.
Recurrencias:
ACICLOVIR
400 c/8
x 5 días
800 c/12 x 5 días
800 c/8
x 2 días
V.O
.
VALACICLOVIR
500 C/12 x 3 días
1 gr/día x 5 días
FAMCICLOVIR
125 c/12 hs x 5 días
1 gr c/12 hs 1 día.
Más de 6 episodios en 1 año o si lo pide el
paciente, se puede indicar “tratamiento
supresor”. La dosis recomendada puede ser
modificada según presencia de síntomas o
intercurrencias durante el tratamiento.
•ACICLOVIR 400 mg c/12 hs x día.
•VALACICLOVIR 500 mg-1 gr/día.
•FAMCICLOVIR 250 mg/día.
Ante
una
infección
diseminada
compromiso de varios órganos (SNC, hígado,
pulmón,
etc)
se
indicará
tratamiento
endovenoso.
ACICLOVIR/GANCICLOVIR/VALACICLOVIR
5-10 mg/kg/día c/8 hs x 10 días.
Casos especiales: HIV suelen presentar
episodios más prolongados, con más dolor,
ulceraciones más profundas. Alta eliminación
viral (HSV/HIV) por las lesiones. Dosis mayores
y hasta mejoría de las lesiones.
Embarazo: (aciclovir es categoría C) Ante la
presencia de lesiones activas se puede indicar a
partir de la semana 36, previene infección
perinatal, rebrotes.
ACICLOVIR 400 mg c/8 hs x 7-10 días. En
recurrencias se puede usar x 5 días.
Herpes Neonatal: compromiso del SNC 20-25
mg/kg x 21 días. Compromiso cutaneomucoso,
x 14 días.
Sifilis
• Sistémica
• Ausencia de inmunidad natural
• Sífilis temprana
• Sífilis tardía
fenómenos inflamatorios
fenómenos degenerativos
• Período de incubación:
•Temprana
10 a 90 días
• Período primario: 1 a 6
semanas
temprana
• Período secundario: 2
•Tardía
a 10 semanas
• Período latente: 1 a
más de 40 años
• Período tardío
sintomático
primaria
secundaria
latente
latente tardía
terciaria
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE
LABORATORIO
Directa: M.O. de campo oscuro, IF.
Tipos de pruebas serológicas:
*No treponémicas ( miden Ac. contra Ag
lipídicos): VDRL, RPR
*Treponémicas ( miden Ac. contra constituyentes
antigénicos del treponema)
FTA – abs
MHA – T.p o TPHA
VDRL falsas positivas
colagenopatías
enfermedades infecciosas
neoplasias
ADIV
embarazo
VDRL falsas negativas
fenómeno de prozona
inmunocomprometidos (<50 CD4)
muy temprano**
VDRL reactiva : cicatriz serológica
VDRL
• Se torna reactiva 10 a 15 días después de la aparición
del chancro.
• Máxima expresión durante el período secundario.
• Pierde sensibilidad al avanzar la enfermedad (Sífilis
Tardía).
• En presencia de lesiones sospechosas de Sífilis con
VDRL N.R
sospechar fenómeno de prozona, debido al exceso de
Ac.
• VDRL en LCR, mantiene alta sensibilidad y
especificidad, no hay falsos reactivos
“VDRL REACTIVA EN LCR es siempre NEUROSÍFILIS”
VDRL es útil para el diagnóstico inicial y
para el control postratamiento
FTA-abs:
Es la prueba más sensible, se hace reactiva de
5 a 7 días de aparecido el chancro. Mantiene alta
sensibilidad durante toda la evolución de la
enfermedad.
MHA-Tp:
Es menos sensible que la FTA-abs, solo
en el periodo primario, se hace reactiva 15 días
después de aparecido el chancro. Mantiene alta
sensibilidad durante toda la evolución de la
enfermedad.
Las pruebas treponémicas se mantienen
reactivas de por vida.
Sifilis Secundaria
• Adenopatías generalizadas (85%)
• Sínt. constitucionales (70%)
cefalea - Tº - faringitis - laringitis
mialgias - artralgias - osteítis
anorexia - pérdida de peso –
caquexia
• SNC
asintomático: (8-40%)
sintomático: Meningitis aguda
Sífilis
meningovascular
c ocular y/o auditivo
Tratamiento:
Sifilis primaria, secundaria y latente temprana(< 1
año de evolución)
•PENICILINA G BENZATINICA 2.400.000 U, I.M. 3
DOSIS (1 por semana).
•DOXICICLINA 100 mg c/12 hs x 20 días
•TETRACICLINA 2 gr/día x 20 días
•CEFTRIAXONE 1 gr/ día IM x 10 días
Tratamiento epidemiológico: PENICILINA
BENZATINICA IM 2.400.000 X 1
(contactos asintomáticos con VDRL NR)
Sífilis tardía. Tratamiento
Latente > 1 año, desconocida o terciaria
• Hospedador normal: Penicilina G benzatínica, IM (2.4
millones de unidades por semana.)
• Alérgicos a Penicilina: Doxiciclina 100 mg, oral, 2 v/día o
Tetraciclina 500 mg, oral, 4 v/d, durante 4 semanas.
• VIH: Se debe descartar neurosífilis realizando PL previo a
instaurar tratamiento. Si se descarta neurosífilis el
tratamiento es igual al del hospedador normal. con
Penicilina benzatínica; en caso de confirmar el diagnóstico
debe tratarse como tal.
• Alérgicos a Penicilina: se recomienda desensibilizar.
• Embarazadas: desensibilizar si son alérgicas a Penicilina.
Tratamiento de la sífilis en pacientes HIV
(+)
•Igual que hospedador normal.
•Alérgicos a Penicilina: desensibilizar
•Con neurolúes temprana: Penicilina cristalina
18-24 millones/día, IV en infusión permanente
x 10 días
Tratamiento de la sífilis en pacientes embarazadas
•Tratamiento clásico con Penicilina benzatínica
durante los primeros 7 meses.
• Alérgicas a Penicilina: desensibilizar.
• Durante el último mes de embarazo o ante
amenaza de parto prematuro que se administrará
PENICILINA G SODICA por vía intravenosa 1,5 a
2 millones cada 4hs. durante 14 días
Sífilis precoz (1ª y 2ª)
Sífilis serológica temprana
Sífilis tardía
30%
> 95 %
80%
Control y seguimiento:
Sífilis primaria, secundaria y
serológica temprana: 3, 6 y 12 meses
Sífilis latente tardía: 6, 12 y 24 meses.
Paciente VIH (+): 3, 6, 9, 12 y 24
meses.
Neurosífilis: 6, 12 y 24 meses.
LCR : eventualmente c/ 6 meses hasta
los 2 años.
Retratamiento:
1. Reinfección
2. Persistencia o recurrencia de síntomas y signos
3. Aumento en 4 veces los títulos de VDRL (2
diluciones)
4. Falla en el descenso de 4 veces los títulos.
títulos
Tratamiento de los contactos:
contactos evaluar y
tratar todos los contactos del caso.
• con chancro 3 meses previos
• Lesiones de secundarismo, 6 meses
previos
• 1 año en lues latente temprana.
Chancro blando (chancroide)
Lesión ulcerativa genital, provocada por H.
ducreyii.
Raro en nuestro país.
P. incubación: 1-3 dias, aparece una
vesiculo/pústula que se ulcera, dolorosa,
disemina por contigüidad. En general múltiples
lesiones. Sucias y con “olor” característico.
Adenopatía inguinal supurativa, varias bocas
fistulosas,
dolorosa, adherida a planos
profundos.
Las
mujeres
pueden
ser
portadoras
Diagnostico: aislamiento del agente de la
secreción de la lesión.
Tto: Puede ser necesario drenaje del contenido
de los ganglios.
AZITROMICINA 1 gr U.D.
CEFTRIAXONA I.M. 250 mg U.D.
CIPROFLOXACINA v.O. 500 mg c/12 hs x 3 dias
ERITROMICINA V.O. 500 mg. c/8 hs x 7 días.
En pacientes HIV igual tto
Embarazo y lactancia: ERITROMICINA
Linfogranuloma venéreo:
• Causado por Chlamydia trachomatis, (L1,l2,l3
BIO)
•P. incubación: ± 3 semanas
•Lesión primaria Eritema, ulceración simil chancro,
indolora y fugaz, luego conglomerado de ganglios
regionales adheridos entre si y a planos
superficiales, que pueden drenar por múltiples
orificios.
•Diagnóstico: cultivo del material del ganglio,
Histopatologia, PCR, Serología especifica.
Tratamiento: DOXICICLINA 100 mg C/12
hs x 21 días.
ERITROMICINA 500 mg c/6 hs x 21 días
AZITROMICINA 1 gr/ semana x 3 semanas
HIV: idem
Embarazo y lactancia: ERITROMICINA.
Granuloma
(donovanosis)
Inguinal
•K. granulomatis. EB 2-3 meses de
incubación. Dificil de cultivar. Dx: cuerpos
de Donovan en las biopsias.
Cursa con úlceras indoloras, sin adenopatías
regionales.
Tratamiento: DOXICICLINA 100 mg C/12 hs x
21 días.
ERITROMICINA 500 mg c/6 hs x 21 días
AZITROMICINA 1 gr/semana x 3 semanas
CIPROFLOXACINA 750mg c/12 hs x 21 días
TMS/SMX 160/800 mg c/12 hs x 21 días
HIV: a veces es necesario asociar Ags.
Embarazo y lactancia: ERITROMICINA.
Todas las parejas sexuales de 90 días previos
deben controlarse.
Secreciones Genitales:
Causadas por múltiples agentes con afinidad por
el epitelio de las mucosas. En general por
asociación de más de 1 agente.
Presentándose habitualmente como uretritis.
Algunos agentes por su tropismo pueden causar
enfermedad a distancia. Faringitis, artritis,
uveítis.
Clinica: material purulento o turbio, disuria, dolor
abdominal bajo, dolores articulares.
Por su etiologia se clasifican en UG y UNG.
Uretritis gonocócica
• Tratamientos de elección (uno de los siguientes)
Cefixima
400 mg dosis única V.O.
Ceftriaxona
125- 250 mg “ “ “ “
I.M.
Cliprofloxacina
500 mg
V.O.*
Ofloxacino
400 mg
V.O.
Azitromicina
1- 2 gr
“ “ “ V.O.
Doxiciclina
100 mg dosis c/12 hs por 7 días
• Tratamientos alternativos (uno de los siguientes)
Cefotaxima 500 mg-1gr IM, UD
Cefoxitina
2 gr. UD I.M.
Norfloxacina 800 mg UD V.O.
Casos especiales:
Por 48 hs, continuar
1. Gonococia diseminada:
con cefixime 400
CEFTRIAXONA 1 gr/día I.M.
mg c/12 hs hasta
CEFOTAXIME 1 gr/día E.V.
mejoría clínica, ±7
días.
2. Gonococia y embarazo: CEFTRIAXONA 250
mg. I.M. UD
3. Conjuntivitis gonococica: CEFTRIAXONA 250
mg. I.M. UD
Uretritis no gonococica
•Principalmente C. trachomatis, Ureaplasma
urealiticum y Mycoplasma genitalium.
Azitromicina
1 gr oral en dosis única
Doxiciclina
100 mg c/12 hs durante 7 días
Eritromicina base
500 mg orales c/6 hs X 7 días
Eritromicina etilsuccinato
800 mg orales, c/6 hs X 7 días
Ofloxacina
300 mg orales c/12 hs durante 7
días
La Trichomona vaginalis, causante de
uretritis, colpitis, vaginitis, dispareunia, debe
ser cubierto con METRONIDAZOL 2 gr. U.D.
En caso de embarazo podrá ser indicado
despues de la semana 36 (es clase B).
Seguimiento del paciente:
1. Indicar abstención de mantener RS hasta 1
semana después de iniciado el tratamiento.
2. Solicitar el “combo serológico”
3. En caso de UG debe volver a control 3-7
días de terminado el tratamiento, UNG
entre 7-14 días para realizar cultivos y
comprobar curación clínica.
4. Uretritis persistente o recurrente: igual
regimen inicial.
Vaginosis bacteriana: (*no se trata a la pareja)
METRONIDAZOL 500 mg c/12 hs x 7 días
METRONIDAZOL gel al 0,75%, todas las
noches x 5 días, 5 gr
CLINDAMICINA crema 2% 5 gr, todas las
noches x 5 días.
Embarazo: CLINDAMICINA V.O. 300 C/12
hs x 7 días.
Candidiasis Vulvovaginal: fluconazol 150 mg
U.D. Cotrimazol , miconazol,nistatina
Enfermedad Inflamatoria
Pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
es causa de una importante morbilidad en todo
el mundo y tiene como última consecuencia
una elevada tasa de infertilidad.
Se desconocen las cifras de incidencia y
prevalencia en nuestra población y no existen
datos fiables en otros países .
Sospechar cuando hay:
- Dolor abdominal bajo, hipogastrio
- Dolor a la movilización del cuello
- Fiebre
- Aumento del flujo vaginal
-Aumento de la VSG.
-Absceso pelviano a la palpación bimanual.
Criterios diagnósticos:
-Tº> 38,3ºC
-Demostración microbiológica de infección por
N. gonorrhoeae o C. trachomatis.
- Ecografía intravaginal que demuestre
trompas engrosadas y/o con líquido dentro o
fuera de las mismas
TODA MUJER SEXUALMENTE ACTIVA CON
ESTOS CRITERIOS + SÍNTOMAS DEBE
RECIBIR TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO
Debe cubrir gonococo, chlamydia, anaerobios,
G(-) y algunos estreptococos
1- Leve: ambulatorio
•CEFTRIAXONA 250 mg I.M. U.D. +
DOXICICLINA 100 mg c/12 hs V.O. x 14 días
•CEFOXITINA 2 gr. I.M. U.D + DOXICICLINA 100
mg c/12 hs V.O. x 14 días
ASOCIADO O NO A METRONIDAZOL 500 MG
C/12 hs X 14 días.
2- Moderado/grave (internación)
•CEFOXITINA 2 gr. I.M. U.D + DOXICICLINA
100 mg c/12 hs V.O. x 14 días
•CLINDAMICINA 900 mg E.V. c/8 hs+
GENTAMICINA 2 mg/kg/día E.V./I.M. c/8 hs x
14 días.
•AMPICILINA/SULBACTAM 3 gr E.V. c/6 hs+
DOXICICLINA 100 mg c/12 hs V.O. x 14 días.
Resolución quirúrgica en casos refractarios al
tto ATB, o absceso tubo-ovárico.
EIP y embarazo: CLINDAMICINA +
GENTAMICINA.
TE para los contactos, cubriendo gonococo y
clamidia.
Verrugas Genitales: condilomas
acuminados
Causada por varios tipos de HPV.
Pueden presentarse como eritema mucoso,
acetoblanco positivo con puntillado vascular,
pápulas y vegetaciones.
Sospechar: Balanitis recurrentes, pacientes con
múltiples parejas o antecedentes de otras ITS,
contacto de personas con HPV, lesiones
papulares o verrugosas en mucosas.
Dx: examen físico, evaluar siempre cavidad oral.
Genitoscopia, citología exfoliativa, biopsia ciertos
casos.
Tratamiento de Verrugas genitales
externas
Aplicado por el paciente:
-Imiquimod crema 5 %, aplicándolo 3 veces por
semana por la noche, días alternos y durante 16
semanas.
-5 fluoruracilo aplicado semanalmente x 3
semanas.
Aplicado por el médico
- Cirugía: electrocoagulación, Láser, escisión.
- Crioterapia con nitrógeno líquido.
- Acido tricloroacético 80-90% aplicación
semanal
-Podofilina 25-30%
-Interferon alfa-2b.
Tto de los contactos
HPV/HIV
Hay un aumento de eliminación viral de ambos
virus
Mayor posibilidad de transformación
carcinomatosa
Embarazo: tto local con acido tricloroacético,
crioterapia, cirugia convencional y láser.
Soluciones de continuidad:
•Erosiones y úlceras genitales
•Vesículas
•Verrugas
Uretritis
Secreciones Genitales
Vaginosis
Adenopatías Inguinales
vulvovaginitis
Conclusiones I:
Soluciones de continuidad: erosiones y
vesículas recurrentes: tratar y educar para
herpes. Si en 7 días no mejora, tratar como
sífilis.
Erosión única: tratar para sífilis. Si en 7 días no
mejora tratar para chancro blando.
Secreciones Genitales: edema vulvar o flujo
grumoso: blanco adherente, tratar para cándida.
Riesgo ITS: tratar para gonococo, chlamydia, y
tricomoniasis.
Sin riesgo ITS: tratar para vaginosis
CONCLUSIONES, ALGUNAS
Las ITS siguen en aumento, asi que:
SIEMPRE RECOMENDAR USO DE
PRESERVATIVO
EL TTO ES DE QUIEN CONSULTA Y SUS
PAREJAS SEXUALES.
SIEMPRE EVALUAR CAVIDAD BUCAL.
SIEMPRE COMBO SEROLÓGICO
Recordar: Dificultad del diagnostico de certeza
(etiológico) no nos debe limitar el acceso al tto.
ACABÓ, AL FIN
MUCHAS
GRACIAS