Antibióticos en infecciones de trasmisión sexual (ITS) Alcira Bermejo (Argentina) Las enfermedades de transmisión sexual siguen siendo una importante causa de morbimortalidad en todo el mundo. Las etiologías son variadas (Tabla 1) pero en esta presentación nos centraremos en aquellas bacterianas con síntomas predominantemente cutáneos y cutáneo mucosos. Tabla 1: etiologías de ITS bacterianas Virales HSV1-HSV2 T. pallidum HVH8 H. ducreyi HVB N. gonorrhoeae Chl. Trachomatis CMV EBV L1, L2 o L3 VIH M. hominis HPV U. urealyticum poxvirus C. granulomatis parasitarias T. vaginalis P. pubis S. scabiei Giardias Micóticas C. albicans Linfogranuloma venéreo (Chl. Trachomatis L1, L2 o L3). En esta afección es característico el bubón inguinal del periodo primario que tienden a chancralizar espontáneamente. Es típica de las áreas tropicales o subtropicales (sudeste asiático, India, África sahariana, Sudamérica y el Caribe) Los movimientos migratorios las han transformado en endémicas en la población homosexual masculina del países industrializados como el Reino Unido, Canadá, Australia y EEUU. En el Reino Unido es el primer diagnóstico diferencial de una proctocolitis aguda. Se trata de una nueva forma de esta enfermedad, con lesiones ulcerosas a nivel de la puerta de entrada en la región anal y perianal, sin el bubón inguinal; el 70% de estos pacientes es VIH(+). Tratamiento: La primera elección terapéutica es la doxiciclina 200 mg/día VO x 21 días y la segunda elección la azitromicina 1 gr x semana VO x 3 semanas (CC, 2006). Ambas alcanzan una eficacia > 95%. Se define como eficacia la ausencia del germen en las pruebas de NAAT, IFD o cultivo a las 5 semanas. también se puede administrar eritromicina 500 mg c/6 o 12 hs VO x 21 días, que en general se reserva para embarazadas o mujeres en periodo de lactancia, su eficacia es inferior y la tolerancia escasa. Es necesario tratar en forma profiláctica a todos los contactos sexuales en un periodo de 60 días de iniciados los síntomas en e caso índice, aun en ausencia de síntomas Se indica doxiciclina 200 mg/día por 7 días. Chancroide, chancro blando (H. ducreyi). Es una enfermedad localizada, autoinoculable. Tiene un periodo de incubación de 3 a 10 días. Es endémica en África y Asia y, en el norte de Argentina y Brasil se suelen producir brotes epidémicos que se controlan eficazmente con tratamiento. Con frecuencia coexiste con HSV2 y sífilis. En el 50% se complica desarrollando bubones. Dejada a su libre evolución cura dejando cicatrices importantes. Tratamiento: Se recomienda la monodosis de azitromicina 1 gramo VO, ceftriaxona 250 mg IM; ambos esquemas tienen una elevada eficacia in vitro y no hay evidencia de resistencia. también se indican ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs VO x 3 días o eritromicina 500 mg c/8 hs VO x 7 días (CDC, 2006). Se están ensayando esquemas con dosis orales únicas de fluoroquinolonas (fleroxacina 400 mg o norfloxacina 800 mg) o espectinomicina 2 g IM. En embarazadas y mujeres en periodo de lactancia se indica eritromicina y ceftriaxona. En pacientes VIH (+) algunos prefieren eritromicina 2 gr/día x 7 días. Los bubones fluctuantes requieren incisión y drenaje y/o aspiración. Todos los contactos sexuales, dentro de los 10 días de iniciados los síntomas de caso índice, requieren tratamiento aunque no presenten síntomas. Donovanosis, granuloma inguinal (C. granulomatis) Es una granulomatosis crónica, destructiva, poco dolorosa. Es una enfermedad muy poco frecuente en nuestro medio aunque se la considera una de las enfermedades infecciosas emergentes en la actualidad. Es característica de climas tropicales y subtropicales (Sudáfrica, Caribe, Brasil). Tiene un periodo de incubación de 6 semanas a 12 meses, es de baja contagiosidad. Entre sus complicaciones se describen las mutilaciones genitales, hemorragias, cicatrices fibrosas y epitelioma basocelular. Tratamiento Es de elección la doxiciclina 200 mg/día VO x 21 días o hasta la cicatrización (CDC, 2006). Como alternativas se puede indicar azitromicina 1 gr x semana VO x 3 semanas o hasta la cicatrización; ciprofloxacina 750 mg c/12 hs VO x 21 días, eritromicina 500 mg c/4 hs VO x 21 días; trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg) 2 x día VO x 21 días. también se esta investigando la gentamicina 1 mg 3 x día IM. Sífilis (T. pallidum). Es una enfermedad sistémica, ubicua es decir que esta presente en todo el mundo. Estadísticas de la OMS indican que cada año se producen en el mundo 12 millones de nuevas caos, y entre 713600 y 1575000 de sífilis congénita. En la forma primaria se destaca el chancro, y en la forma secundaria las lesiones polimorfas. Tratamiento el estándar de oro en cualquiera de las etapas de la enfermedad es la penicilina G parenteral. Las elección de preparaciones benzatínica o cristalina y la duración del tratamiento varían según el estadio (temprano o tardío) y las manifestaciones crónicas de la enfermedad, con compromiso neurológico se usa cristalina en caso contrario la opción es la benzatínica. La eficacia de la penicilina es máxima y no hay resistencia. No hay acuerdo universal en cuanto a la duración del tratamiento (dosis). En el secundarismo, con una única dosis, la tasa de fracaso terapéutico supera e 25%. Más de una dosis garantiza el 100% de curación de la sífilis primaria, secundaria y latente temprana. El CDC (2006) considera que el tratamiento ha fracasado cuando persisten los signos de enfermedad, los títulos de las pruebas treponémicas no descienden ( dos tubos a los 6 meses de tratamiento) o aumentan las diluciones de la VDL. En estos casos recomienda retratar con una ampolla de penicilina benzatínica 2.400.000 semanales (tres dosis). En el consultorio de ETS del Hospital Muñiz de la Ciudad de Bs As, que en los últimos diez años ha asistido mas de 1000 casos, se usan tres dosis de penicilina benzatínica 2.400.000 en: pacientes VIH (-) con sífilis primaria, secundaria o latente temprana; pacientes VIH (+) con sífilis primaria, secundaria o latente temprana sin compromiso neurológico, embarazadas con alergia previa desensibilización. En caso de sífilis serológica tardía aplicamos penicilina G benzatínica aplicamos mayores dosis. Con estos esquemas no hemos tenido fracasos. Se propone en pacientes VIH (+) aplicar tres ampollas de penicilina G benzatínica (Dermatol Clin, 2009) Cuando no es posible usar penicilina la primera opción es la doxiciclina 200 mg/día x 14 días y como 2º opción las tetraciclinas 2 gramos x día x 14 días. Luego le siguen ceftriaxona 1 a 3 g/día IM o IV x 21 días; azitromicina 2 gr única dosis VO. En todos estos casos se requiere control estricto postratamiento. Los contactos de los últimos 90 días previos al inicio de los síntomas o signos, aun con VDRL no reactiva, se deben tratar con una dosis única de penicilina G benzatínica. Criterios de selección de antibióticos en ITS Alta eficacia > 95% Aceptable tolerancia y escasa toxicidad Bajo costo Administración parenteral u oral Monodosis o no mas de dos tomas diarias Interferencia mínima en la vida cotidiana Palabras clave: antibióticos, antimicrobianos, trasmisión sexual, venéreas, sífilis, linfogranuloma, chancro, chancroide, donovanosis, granuloma