Nutrición enteral: 1. Concepto de nutrición enteral. 2. Indicaciones de la nutrición enteral. 3. Contraindicaciones de la nutrición enteral. 4. Vías de acceso en nutrición enteral. 5. Composición y clasificación de las fórmulas de nutrición enteral. 6. Complicaciones. 7. Mantenimiento de la nutrición enteral. 8. Interacciones fármacos-nutrición enteral 1. Concepto de nutrición enteral El concepto tradicional de nutrición enteral (NE) hace referencia a la técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan los requerimientos nutricionales totales o parciales directamente al aparato digestivo por medio de sondas implantadas por vía nasal o enterostómica, cuando el aparato digestivo es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad que impide la administración de nutrientes por vía oral 1. Sin embargo, éste concepto ha evolucionado en tres aspectos: la necesidad de utilización de sondas para su administración, el requerimiento de funcionalidad del aparato digestivo y el papel en el organismo de la NE2: Utilización de sondas: Las primeras fórmulas elementales químicamente definidas tenían una baja tolerancia por vía oral y un sabor desagradable, debido a esto, su aceptación y adherencia por parte del paciente eran muy bajas. Por este motivo era necesario administrarlas por sonda. Actualmente existe una gran variedad de fórmulas poliméricas con una oferta amplia de saborización que es bien tolerada y aceptada por los pacientes, con lo cual siempre que el paciente esté consciente y conserve su capacidad de deglutir, podrá recibir nutrición enteral por vía oral. Funcionalidad del aparato digestivo: tradicionalmente, para administrar la nutrición enteral, era necesario que el paciente tuviese un aparato digestivo funcionalmente útil. Hoy en día, las nuevas técnicas de acceso postpilórico permiten la administración de nutrición enteral incluso en los casos en que la funcionalidad del tubo digestivo es mínima. 1 Papel de la nutrición enteral: la NE ha dejado de ser exclusivamente un vehículo de nutrientes para evitar o tratar la desnutrición de los pacientes. El conocimiento más profundo de la fisiopatología de distintas enfermedades y la implicación directa de algunos nutrientes específicos como la glutamina, los aminoácidos ramificados, los ácidos grasos de cadena corta, la fibra fermentable, los micronutrientes antioxidantes (vitamina A, C, selenio, zinc, etc.), los ácidos grasos omega 3 (eicosapentanoico, docosaexanoico), ha hecho que la nutrición enteral se transforme en una herramienta más en el manejo terapéutico de la enfermedad de base. Así se han desarrollado fórmulas específicas para pacientes con patologías como la insuficiencia renal crónica, hepatopatías, diabetes o metabolopatías, entre otras. 2. Indicaciones de la nutrición enteral. La NE está indicada en todas aquellas situaciones patológicas en las que exista una imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante una dieta oral normal, bien porque existen alteraciones para la ingestión de los nutrientes y/o porque existen anomalías digestivas de tipo anatómico o funcional que imposibilitan el tránsito, la digestión o la absorción adecuada de los mismos3. Es muy importante conocer cual es la situación de la enfermedad de base del paciente ya que en la mayoría de los casos, ella misma o los tratamiento requeridos son los que limitan esa mínima funcionalidad digestiva imprescindible para el uso de la NE. El aporte de nutrientes al tubo digestivo presenta numerosas ventajas4: - Sencillez y bajo coste. - Complicaciones menos graves. - Mayor eficacia metabólica de los nutrientes. - Mantenimiento de la función gastrointestinal. Las indicaciones de la nutrición enteral se clasifican en tres grupos según la integridad anatómica y funcional del aparato digestivo 5: 2 I. Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto: I.a) Alteraciones mecánicas de la deglución: Lesiones traumáticas de cabeza y cuello. Tumores de cabeza y cuello. Cirugía máxilofacial y otorringolaringológica. Estenosis parciales del esófago. Secuelas mecánicas de radioterapia. I.b) Alteraciones neuromotoras de la deglución: Accidentes cerebro-vasculares. Tumores cerebrales. Traumatismos y cirugía cráneo-encefálica en fase de secuelas. Alteración de la conciencia de cualquier origen. Enfermedades desmielinizantes, degenerativas o neuromusculares. Trastornos del sistema nervioso autónomo. I.c) Procesos patológicos específicos con ingesta imposible o insuficiente: Quemados. Sepsis. Politraumatizados sin lesiones digestivas. Anorexias/caquexias y SIDA. Encefalopatía hepática. Insuficiencia renal. Cirugía no digestiva o preparación para cirugía. Cáncer extradigestivo. Enfermos con ventilación mecánica. Hiperemesis gravídica II. Aparato digestivo anatómicamente alterado y funcionalmente intacto: Resecciones parciales de intestino. Síndrome de intestino corto. Algunas fístulas de intestino delgado. Postoperatorio de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas. 3 III. Aparato digestivo anatómicamente intacto y funcionalmente alterado: Síndromes de malabsorción. Pancreatitis aguda grave. Enfermedad inflamatoria intestinal grave o recidivante. Fístulas externas biliares o pancreáticas. Quimioterapia. Enteritis actínica. 3. Contraindicaciones de la nutrición enteral. En las diferentes guías de nutrición artificial así como en las recomendaciones establecidas por sociedades científicas y paneles de expertos, se refuerza el hecho de que la nutrición enteral debe ser la primera técnica a considerar en los pacientes con ingesta oral de nutrientes inadecuada y que la nutrición parenteral exclusiva debe utilizarse sólo tras demostrar el fracaso de la nutrición enteral o en los casos de contraindicación de la misma. Las contraindicaciones de la nutrición enteral pueden ser absolutas o relativas. Las contraindicaciones absolutas son aquellas que tienen lugar de forma permanente y las relativas son aquellas que ocupan un espacio limitado de tiempo, pudiendo iniciarse la nutrición enteral en cuanto se solucione la causa que lo impedía6. I. Contraindicaciones absolutas: a) Obstrucción completa del intestino delgado o grueso. En el caso de obstrucción del aparato digestivo alto (esófago o estómago), el soporte nutricional podrá ser enteral mediante sonda por ostomía distal a la obstrucción. b) Íleo paralítico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de aspiración de la nutrición enteral y de crecimiento bacteriano. Es preferible la nutrición parenteral hasta que se recupere la motilidad, aunque gran parte de los pacientes responden bien a una nutrición en yeyuno asociada a procinéticos. c) Perforación gastrointestinal con peritonitis difusa. 4 d) Malabsorción grave. Cuando existe una incapacidad total para absorber nutrientes a través del tracto digestivo. e) Vómitos incoercibles. f) Hemorragia digestiva aguda grave activa. g) Isquemia gastrointestinal no quirúrgica y en la fase de shock séptico, hipovolémico o cardiogénico hasta su estabilización hemodinámica y recuperación de la perfusión mesentérica, ya que el aporte de nutrientes se ha asociado con enteritis necrotizante, perforación y muerte. II. Contraindicaciones relativas: a) Fístulas entéricas de débito alto. b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección. c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa, en donde previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía. d) Pancreatitis aguda grave necrotizante en donde, por cualquier motivo, no se consigue administrar una nutrición yeyunal o administrada ésta existe intolerancia, o en caso de cirugía. e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas adecuadas. 4. Vías de acceso en nutrición enteral. La administración de la nutrición enteral por vía oral exige tener un tracto digestivo funcionante y un nivel de conciencia adecuado con una función deglutoria conservada. Por esto, todos los pacientes que presenten deterioro del nivel de conciencia o algún grado de disfagia serán candidatos a la utilización de otros accesos digestivos (gástrico, duodenal o yeyunal). 5 La colocación de los diferentes sistemas puede ser temporal o permanente. Si la nutrición enteral es necesaria durante 4 - 6 semanas, se suele utilizar la sonda nasogástrica o sondas nasoentéricas (yeyunal o duodenal). Cuando la nutrición se prevé que sea prolongada en el tiempo, se utilizan las técnicas de gastrostomía o yeyunostomía7. En la figura 1 se resume el algoritmo de selección de vía de acceso de nutrición enteral. Sonda nasogástrica Es la más utilizada. Consiste en la introducción de un catéter por vía nasal hasta el estómago. La alimentación a través de este tipo de sonda suele ser bien tolerada por pacientes cuyo estómago está anatómica y funcionalmente conservado, con reflejo del vómito intacto, con buen nivel de conciencia y que no precisen reposo pancreático ni sufran enfermedad intestinal alta. El acceso gástrico está contraindicado en pacientes con problemas de vaciamiento gástrico, íleo paralítico y riesgo de brocoaspiración. Este tipo de sondas solo debe ser insertado por personal entrenado debido al riesgo que supone su inserción en el tubo digestivo. Existen dos técnicas básicas para su realización: método ciego o de paso espontáneo, y la inserción con apoyo tecnológico (endoscopia, fluoroscopia o ecografía). El método ciego es el más frecuente, siendo los demás de elección en caso de que la técnica ciega represente un peligro para el paciente. La colocación por dicho método suele ser sencilla en pacientes conscientes, previa explicación de las maniobras a realizar. Es importante tener en cuenta que si durante la inserción se provoca la tos o se encuentra resistencia a la progresión, no debe continuarse por el peligro de paso a bronquios o de perforación, debiendo retirarse la sonda y comenzar de nuevo. La sistemática será la siguiente: El paciente deberá estar incorporado, con el cuello en ligera flexión. Tras su lubricación, se introduce la sonda por un orificio nasal y se avanza empujándola suavemente con la cabeza flexionada, a la vez que se recomienda al paciente que realice movimientos deglutorios; tras la introducción del tramo previamente calculado, hay que realizar las maniobras de comprobación necesarias y, una vez confirmada la localización, debe fijarse con esparadrapo hipoalergénico, retirar el fiador, si lo hubiere, y comenzar la nutrición. No debe nunca iniciarse la nutrición por sonda sin comprobar si el extremo distal se localiza en estómago. Hay que tener en cuenta que con la utilización de las sondas actuales de calibres finos, con cierta facilidad la sonda puede enclavarse en bronquios, provocando tos o disfonía. 6 Los métodos de comprobación a pie de cama son simples, pero de dudosa eficacia. La auscultación en epigastrio tras insuflar aire es el método más utilizado, pero con frecuencia existe un panículo adiposo abundante que dificulta la comprobación; además, en ocasiones es difícil discernir si el sonido que se percibe es una mera transmisión de otro lugar que no es el estómago (posición incorrecta). La introducción del extremo proximal de la sonda en un vaso con agua en la espiración puede orientar hacia su penetración en bronquios si aparece burbujeo. La aspiración de contenido gástrico se realiza mediante jeringa de 50 ml, aunque con frecuencia no aporta ningún dato adicional. Un método relativamente novedoso y práctico es la determinación del pH en el líquido aspirado, que indicará ubicación gástrica si se encuentra entre 3 y 3,5, aunque la frecuente administración de fármacos que alteran el pH gástrico resta validez a la prueba. El método más seguro es la realización de una radiografía que abarque tórax y abdomen antes de retirar el fiador e iniciar la nutrición. Se puede administrar por sonda nasogástrica cualquier tipo de dieta (polimérica, oligomérica o específica). Este tipo de administración tiene la ventaja de ofrecer mayor seguridad en la administración de fármacos que otras vías y el inconveniente de que puede facilitar el reflujo gastroesofágico y, por tanto, aumentar el riesgo de broncoaspiración. Por ello, durante la administración de la nutrición enteral a través de sonda nasogástrica la cabecera de la cama del paciente debe permanecer elevada como mínimo 30º. Una vez finalizada la necesidad de sondaje, su retirada debe realizarse en ayunas, suavemente y aplicando movimientos rotatorios para evitar en lo posible vómitos y desprendimientos de posibles escaras de decúbito que se hubieran formado en el trayecto, sobre todo en el esofágico 6. Sondas nasoenterales Los accesos postpilóricos y los yeyunales están indicados en los pacientes que tienen limitado su uso gástrico pero que conservan una mínima funcionalidad del intestino delgado. En general siempre se utilizará el acceso digestivo a estómago mientras no haya contraindicación y se limitará la utilización del acceso al intestino a los siguientes casos: – Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración. 7 – Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural). – Fístulas altas (gástricas o esofágicas). – Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas pancreáticas. – Postoperatorio inmediato. La utilización de técnicas especiales, endoscópica, fluoroscópica o ecográfica, suele reservarse para colocar sondas en intestino delgado, ya que el paso espontáneo a través del píloro sólo se consigue en menos del 30% de los casos con maniobras posturales (decúbito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo gástrico. La técnica endoscópica es sencilla, se realiza a la cabecera del paciente y suele ser eficaz. Sin embargo, es frecuente que tras colocar el extremo distal de la sonda en intestino ésta se desplace hacia el estómago al retirar el endoscopio, por lo que siempre hay que realizar una radiografía abdominal de comprobación. La técnica fluoroscópica, además de su sencillez, tiene la ventaja de que se visualiza directamente el lugar por donde pasa y se aloja la sonda sin necesidad de comprobación. Sin embargo, no se realiza a pie de cama, y muchos pacientes no pueden desplazarse al sitio donde se realiza la técnica. La técnica ecográfica también se realiza a la cabecera del paciente, pero requiere una elevada especialización por parte del radiólogo. La ubicación habitual es en la segunda o tercera porción de duodeno, o en yeyuno. La sonda nasoentérica tiene menos probabilidad de emigrar con la tos o los movimientos, por lo que en pacientes con náuseas y/o vómitos permite mantener el aporte de nutrientes en intestino, bien asociando otra sonda para descompresión gástrica o introduciendo una sonda de doble luz, con aspiración gástrica y nutrición yeyunal simultáneas. El sondaje de cualquier tipo está favorecido por el peristaltismo normal del paciente, pudiendo ser más dificultoso en los pacientes graves, tanto por la patología de base como por el uso de determinados fármacos (relajantes musculares, benzodiacepinas, mórficos, barbitúricos, etc.) que disminuyen el peristaltismo gástrico. La utilización de agentes procinéticos facilitaría el paso del píloro con independencia de la técnica empleada. Los más utilizados son metoclopramida a dosis de 10-20 mg por vía intravenosa 15 minutos antes de la colocación de la sonda, o eritromicina a dosis de 200 mg por igual vía 30 minutos antes del sondaje. Su utilidad es mayor en aquellos pacientes con problemas de atonía/hipotonía gástrica, como es el caso de los diabéticos. Por último, la insuflación de aire en estómago cuando la sonda se encuentra en el fundus gástrico puede facilitar su progresión hacia el píloro 6. 8 Gastrostomía endoscópica percutánea Es el procedimiento de elección cuando la nutrición enteral es necesaria por periodos superiores a 4-6 semanas. Consiste en la colocación de una sonda de gastrostomía directamente en el estómago a través de la pared abdominal utilizando procedimientos radiológicos o endoscópicos. Las sondas de gastrostomía permiten la nutrición del paciente sin las molestias que pueden ocasionar las sondas nasogástricas. Los pacientes candidatos a gastrostomía deben tener un riesgo muy elevado de malnutrición y estar incapacitados para recibir alimentación por vía oral. El tracto gastrointestinal debe conservar funciones mínimas de absorción y tolerabilidad. Las indicaciones de la gastrostomía son las siguientes: Trastornos neurológicos que impiden la deglución (como por ejemplo esclerosis múltiple, enfermedad de parkinson, parálisis cerebral o accidente cerebrovascular). Deterioro cognitivo y depresión de la conciencia. Obstrucción mecánica de la deglución. Fracaso parcial de la función intestinal de larga duración que requiera suplementos de ingesta (intestino corto, fístulas, fibrosis quística). La mayoría de las gastrostomías se insertan mediante endoscopia, utilizando sedación y anestesia local. Cuando la endoscopia está contraindicada, se puede realizar la colocación de gastrostomías guiada por radiología o ultrasonidos, o bien utilizando procedimientos quirúrgicos. Las contraindicaciones de la gastrostomía son reflujo gastro-esofágico, cirugía gástrica previa, ascitis, ulceración gástrica extensiva, obstrucción gástrica, alteraciones en la motilidad del intestino delgado, malabsorción, diálisis peritoneal, hepatomegalia, várices gástricas, coagulopatía, embarazo y lactancia. Se recomienda administrar antibióticos 30 minutos antes de realizar una gastrostomía (por ejemplo una dosis única de 2 g de amoxicilina-clavulánico) para reducir la incidencia de infecciones peristomales3. Yeyunostomía endoscópica percutánea. 9 Consiste en la colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal. Se utiliza en pacientes con riesgo de reflujo esofágico a pesar de no eliminar completamente éste riesgo. La yeyunostomía está indicada cuando se necesita iniciar una nutrición precoz tras cirugía mayor abdominal. Se realizará en las siguientes situaciones: Pacientes con alto riesgo de complicaciones (fuga anastomótica, retardo en la cicatrización). La Ventilación postoperatoria prolongada. Politraumatismo. Malnutrición preexistente. Gastroparesia. Obstrucción postpilórica. Traumatismo craneal Pacientes subsidiarios de quimioterapia y radioterapia. yeyunostomía transgástrica endoscópica percutánea se puede colocar introduciendo una sonda de yeyunostomía a través de una gastrostomía y llevándola a través del píloro. Del mismo modo las gastrostomías existentes se pueden convertir en yeyunotomías introduciendo una extensión yeyunal. La punción yeyunal precutánea directa, guíada por endoscopia, es la técnica que se utiliza con mayor frecuencia y está indicada en pacientes con gastrectomía. En pacientes no quirúrgicos, los accesos yeyunales se realizan utilizando técnicas radiológicas3. Las contraindicaciones de la yeyunostomía son: Enfermedad inflamatoria intestinal. Peritonitis plástica. Enteritis rádica. Inmunosupresión severa. Coagulopatía. Obstrucción intestinal Ascitis. 10 Figura 1: Algoritmo de selección de vías de acceso para la nutrición enteral. 5- Composición y clasificación de las fórmulas de nutrición enteral. 11 En 1989, la OMS junto con la FAO acuñaron el concepto de medical foods, que se define como aquellos alimentos diseñados para situaciones clínicas determinadas que deben usarse siempre bajo supervisión médica. Se utilizan para alimentar exclusiva o parcialmente a los pacientes que tienen limitada su capacidad de comer, digerir, absorber o metabolizar los alimentos habituales, o que presentan unos requerimientos nutricionales especiales que no pueden cubrirse con la alimentación natural. En esta definición quedan incluidas las siguientes categorías de alimentos 8: - Las fórmulas de nutrición enteral nutricionalmente completas. - Los suplementos de nutrición enteral. - Las fórmulas para errores innatos del metabolismo como la fenilcetonuria y la homocistenuria. - Los productos para rehidratación oral. En la literatura española el término más utilizado y que sustituye al de medical foods es el de “fórmula”, que de una forma global abarca los siguientes tipos de productos: Fórmulas de nutrición enteral nutricionalmente completas: son aquellos productos constituidos por una mezcla de macro y micronutrientes nutricionalmente equilibrada y completa que puede ser administrada por vía oral o por vía enteral. Suplementos: son definidos como mezclas de macro y micronutrientes nutricionalmente desequilibradas, que sirven para reforzar o modificar una dieta. Módulo de nutrición enteral: hace referencia al producto que contiene nutrientes aislados que pueden mezclarse entre sí en la proporción deseada para constituir una fórmula completa o añadirse a una fórmula para modificar su composición. Existen módulos de hidratos de carbono, de grasas, de proteínas, de vitaminas, minerales y electrolitos2. Clasificación: criterio principal. El criterio principal de clasificación de las fórmulas de nutrición enteral es la complejidad de las proteínas. Podemos encontrar los siguientes tipos de dietas: Poliméricas: son aquellas fórmulas en las cuales las proteínas se aportan como proteínas enteras. Peptídicas: son fórmulas constituídas por péptidos pequeños (generalmente de 26 aminoácidos). Oligoméricas: fórmulas constituidas por aminoácidos libres. El uso de este tipo de fórmulas se reserva para pacientes con una capacidad digestiva y absorción intestinal muy reducida o cuando las poliméricas no son bien toleradas. 12 Las diferentes fórmulas también presentan diferencias en la composición de hidratos de carbono y grasas. En las oligoméricas los hidratos de carbono son disacáridos u oligosacáridos y en las fórmulas poliméricas son polímeros de dextrinomaltosa o almidón. Clasificación: criterio secundario. El criterio secundario utilizado en la clasificación de las fórmulas enterales es la cantidad de proteínas. Según este criterio, tenemos: Dietas normoproteicas: contienen menos de un 18% del VCT (Valor Calórico Total) de la dieta. Dietas hiperproteicas: el porcentaje de proteínas incorporado a la fórmula es mayor del 18% del VTC, manteniendo una relación caloría/nitrógeno menor de 120. En general las fórmulas hiperproteicas están definidas para pacientes en situación catabólica con requerimientos aumentados (postcirugía, agresión, trauma, grandes quemados etc.) así como aquellos pacientes con desnutrición proteica. Clasificación: criterios accesorios. Densidad calórica La densidad calórica nos informa acerca del número de calorías por unidad de volumen. Podemos encontrar: Fórmulas isocalóricas: son aquellas que tienen una densidad calórica de 1 kcal/ ml. Fórmulas hipocalóricas o diluidas: son aquellas en las cuales la proporción de calorías se encuentra entre 0,5-0,75 kcal/ml. Fórmulas hipercalóricas o concentradas: contienen 1,5-2 kcal/ml. Contenido en fibra Fórmulas con fibra: en proporción variable de fibra soluble e insoluble, consideradas de primera elección. Fórmulas sin fibra: destinadas a pacientes con patologías digestivas que contraindican la administración de fibra. Osmolaridad La osmolaridad de una fórmula determina parcialmente la velocidad de vaciamiento gástrico, la motilidad intestinal y la secreción de agua intestinal. Fórmula isoosmolar: < de 350 mOsm/kg. Son las mejor toleradas. Fórmula de osmolaridad moderada: 350- 550 mOsm/kg. 13 Fórmula hiperosmolar: > de 550 mOsm/kg. Presentación Fórmulas líquidas: listas para usar Fórmulas en polvo: debe reconstituirse antes de su uso. Fórmulas específicas Se define como fórmulas específicas a aquellas que han sido diseñadas para pacientes con determinadas enfermedades o alteraciones metabólicas. En realidad se trata de fórmulas poliméricas u oligoméricas que han sido adaptadas para poder ser administradas en ciertas patologías, bien alterando la cantidad de algún macro o micronutriente, o bien añadiendo nutrientes especiales. Podemos encontrar los siguientes tipos2,9: - Fórmulas para insuficiencia hepática: Se trata de fórmulas adaptadas a las alteraciones del metabolismo proteico que ocurren en esta patología. Aportan entre un 12-14% del volumen calórico total de la dieta en forma de proteínas como mezcla de aminoácidos, con predominio de los aminoácidos de cadena ramificada frente a los aromáticos. Más del 50% de los lípidos contenidos en estas dietas son triglicéridos de cadena media, el aporte de sodio es escaso y la densidad calórica es de 1,3 kcal/ml con el fin de que los volúmenes aportados sean menores que los estándar. Sin embargo, numerosos estudios recomiendan en la mayoría de los pacientes con insuficiencia hepática y cirrosis la utilización de fórmulas estándar, y se reservan las dietas específicas para aquellos pacientes que se comporten como intolerantes o en los que se haya desencadenado previamente una encefalopatía con dietas normales2,9. - Fórmulas para insuficiencia renal: Los productos para insuficiencia renal preterminal se caracterizan por tener un bajo aporte proteico (6-11% del volumen calórico total, con una relación kcal no proteicas/g de Nitrógeno muy superior a 200). Para compensar la restricción proteica la cantidad de hidratos de carbono (50%-70% del volumen calórico total) y de grasa (aproximadamente 40% del volumen calórico total) están muy aumentadas. Ninguna tiene fibra en su composición. Las fórmulas para pacientes en diálisis son poliméricas, concentradas (2 kcal/ml), y aportan sobre 14 el 15% del volumen calórico total en forma de proteínas y tiene un aporte muy limitado de sodio, potasio y fósforo2,9. - Fórmulas para insuficiencia respiratoria: son fórmulas concentradas, con aporte de ácidos grasos omega 3 y antioxidantes. Algunas son pobres en hidratos de carbono y ricas en grasa, para disminuir la producción de CO2. Sin embargo, los datos disponibles en la actualidad establecen que se deben recomendar el uso de fórmulas estándar para la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria, ajustándose estrictamente a sus requerimientos energéticos e intentando evitar especialmente la sobrecarga calórica 2. - Fórmulas para hiperglucemia y diabetes mellitus: Las fórmulas definidas para hiperglucemia de estrés aportan el 40%-50% del volumen calórico total en forma de grasa, mientras que los hidratos de carbono suponen entre el 30% y el 40%. Todas tienen fibra. Estas fórmulas han demostrado disminución de los niveles de glucemia y reducción de las necesidades de insulina. Las fórmulas indicadas en diabetes mellitus se diferencian del resto de las fórmulas poliméricas en la calidad de los hidratos de carbono aportados. En este tipo de fórmulas se utiliza como fuente el almidón de maíz y la fructosa, diferente a la dextrinomaltosa utilizada habitualmente en las poliméricas estándar. El resto de macronutrientes siguen los estándares en cuanto a proporciones, al igual que se ha determinado en la alimentación natural de los pacientes diabéticos. Podemos decir que la mayoría de los pacientes diabéticos que vayan a requerir de forma prolongada el uso de la nutrición enteral deben recibir fórmulas con reparto estándar de macronutrientes ajustando la medicación según los controles glucémicos y los niveles de hemoglobina glicosilada2. - Fórmulas específicas para pacientes críticos o en situaciones de estrés: El mejor conocimiento de la fisiología del estrés en situaciones de sepsis, cirugía mayor, grandes traumas, etc, ha permitido plantear la necesidad específica de determinados nutrientes como los aminoácidos de cadena ramificada, la glutamina, la arginina, los triglicéridos de cadena media, los ácidos grasos poliinsaturados n-3 y los nucleótidos. Las fórmulas diseñadas para estos pacientes son hiperproteicas, con una proporción variable de hidratos de carbono, la grasa aportada es una mezcla de triglicéridos de cadena larga y media y suelen tener fibra. A pesar de que estas fórmulas parecen disminuir las complicaciones infecciosas y la estancia en unidades 15 de cuidados intensivos de los pacientes críticos postquirúrgicos, muchos autores desaconsejan su utilización de forma sistemática 2,9. - Fórmulas inmunomoduladoras: son fórmulas con aportes especiales de nutrientes (ácidos grasos omega 3, arginina, glutamina, selenio, vitamina C) que tienen como objetivo evitar las consecuencias perjudiciales de la respuesta inflamatoria a la agresión9. En la figura 2 se presenta el algoritmo de selección de fórmulas enterales. Figura 2: Algoritmo de selección de fórmulas enterales. 6. Complicaciones de la nutrición enteral A pesar de que la administración de nutrición enteral es una técnica segura en la mayoría de los pacientes, no está exenta de riesgos. Aunque las complicaciones que se producen con mayor frecuencia suelen ser leves, existen algunas que pueden ser graves 16 e incluso mortales3. Las complicaciones de la nutrición enteral pueden agruparse en cuatro tipos6: I. Mecánicas (relacionadas con el sondaje o con las ostomías) II. Infecciosas III. Gastrointestinales IV. Metabólicas I. Complicaciones mecánicas de la nutrición enteral: Las sondas nasogástricas y nasoentéricas a menudo suelen causar molestia a los pacientes, sin embargo, con este tipo de sondas, las complicaciones traumáticas son infrecuentes10,11. La mayoría de las complicaciones pueden evitarse mediante un procedimiento adecuado de inserción y una correcta vigilancia posterior. En la siguiente tabla se resumen las complicaciones mecánicas relacionadas con las sondas y ostomías. Tabla 1.- Resumen de complicaciones mecánicas relacionadas con las sondas y ostomías3. Complicación Inserción sonda nasogástrica y nasoentérica Daño nasal, inserción intracraneal, perforación de la pared faríngea/esofágica, inserción bronquial, hemorragia de varices esofágicas. Inserción sondas Hemorragia, perforación intestinal/colónica. de gastrostomía y yeyunostomía Post inserción Molestias, erosión, fístulas, estenosis. Desplazamiento Desprendimiento de sonda, administración de alimentos en bronquios. - Complicaciones relacionadas con la colocación de la sonda: la inserción accidental bronquial es relativamente común en pacientes inconscientes o con disminución de los reflejos tusígenos y/o deglutorios. La infusión de la dieta a los pulmones provoca una neumonía por aspiración que puede conducir a sepsis grave y síndrome de distrés respiratorio. Con menor frecuencia, se han descrito casos de perforación esofágica y desplazamiento de la colocación al espacio pleural, en éste caso se puede producir hidroneumotorax, empiema o fístula broncopleural. También se han descrito casos de 17 perforación de la pared faríngea y esofágica, inserción intracraneal y hemorragia de varices esofágicas13. Los problemas relacionados con la inserción de las sondas de yeyunostomía y gastrostomía incluyen perforación intestinal y/o colónica y sangrado intraperitoneal y/o de la pared abdominal. - Complicaciones post-colocación de la sonda: en pacientes con sonda nasoenteral es común el malestar nasofaríngeo y muchos sufren de dolor en la boca, sed y ronquera. El efecto de la presión local de las sondas puede causar erosiones nasales, abscesos, sinusitis y otitis media. El daño esofágico puede producir a corto plazo esofagitis, ulceración y reflujo gastro-esofágico. A largo plazo se puede producir estenosis grave. Un caso especialmente grave es la fístula esofagotraqueal, que se produce en pacientes portadores de sonda nasoenteral para alimentación y tubo endotraqueal para ventilación mecánica3. Las complicaciones post-colocación en yeyunostomías y gastrostomías son diferentes a las que ocurren en pacientes con sondas nasoenterales 12. Podemos encontrar las siguientes complicaciones: infección en el sitio de inserción fugas alrededor del estoma pérdida de la estanqueidad del estoma desplazamiento accidental de la sonda fractura de la sonda obstrucción y deterioro de la sonda fístulas gástrico-cólicas peritonitis septicemia fascitis necrotizante. Las sondas de gastrostomía se bloquean fácilmente, especialmente si no se lavan antes y después de administrar cada alimento o medicamento. Éste tipo de sondas, a diferencia de las nasogástricas y nasoentéricas, a veces son obstruidas por el crecimiento excesivo de la mucosa gástrica. La obstrucción de la sonda o la fuga intraperitoneal se pueden detectar utilizando un contraste soluble en agua. El bloqueo de la sonda puede requerir remplazo o extirpación quirúrgica, aunque a veces es suficiente aflojando y rotando la sonda. 18 II- Complicaciones infecciosas de la nutrición enteral: La mayoría de las complicaciones infecciosas de la nutrición enteral se deben a la limpieza y mantenimiento inadecuado de las sonda. Podemos encontrar las siguientes complicaciones: Sinusitis y otitis media: están ligadas a la propia sonda nasodigestiva. La sinusitis es frecuente en pacientes graves, ancianos o con deterioro cognitivo. Debe sospecharse de sinusitis siempre que el paciente presente rinorrea o fiebre de origen desconocido durante más de una semana. Infección de la herida o del estoma: es una complicación relativamente habitual que puede evitarse mediante la limpieza y desinfección de la zona implicada. Peritonitis: se trata de una complicación grave, que es debida a la salida accidental de la sonda y recolocación errónea con vertido de la solución nutriente en la cavidad abdominal. La solución enteral es un caldo de cultivo ideal, y una vez contaminado el medio, las bacterias se multiplican rápidamente. Contaminación de la dieta: cada vez es menos frecuente debido a que las dietas comercializadas son estériles, sin embargo puede contaminarse con la manipulación incorrecta. Broncoaspiración: es una de las complicaciones más graves que puede ocurrir y su resultado es la aparición de neumonía y sepsis. Ocurre cuando se produce el paso de la nutrición enteral al árbol bronquial, generalmente debido a vómitos o regurgitación. Las causas son diversas: acodamiento de la sonda en el esófago (produciendo regurgitación), posición del paciente decúbito supino, cierre imperfecto del esfinter esofágico inferior por el paso de la propia sonda y aumento del residuo gástrico por alteración del vaciamiento debido a gastroparesia absoluta o relativa. Los pacientes con mayor riesgo de broncoaspiración son aquellos que tienen disminución del nivel de consciencia, alteraciones neurológicas que implican trastornos en los reflejos de deglución y tusígeno, y pacientes portadores de tubos endotraqueales o traqueostomía. Ante una aspiración pulmonar en cuantía suficiente, se produce disnea súbita con cianosis, taquipnea, taquicardia, fiebre y ocasionalmente hipotensión, 19 pudiendo evolucionar en los casos más graves hacia shock séptico y síndrome de distrés respiratorio agudo que puede desencadenar en fallo multiorgánico y muerte. Las microaspiraciones repetidas son de difícil diagnóstico, pero se debe sospechar de éstas ante fiebre de causa desconocida y patrón de tipo bronconeumónico en la rafiografía de tórax de aparición subaguda 6. Las vías de administración postpilóricas minimizan el riesgo de broncoaspiración pero no están exentas del mismo14. III- Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral: Las complicaciones gastrointestinales son las más frecuentes pudiendo afectar a un 3050% de los pacientes. A pesar de que en general no se trata de complicaciones graves, su aparición suele implicar la interrupción de la nutrición y, por lo tanto, a la disminución del aporte de nutrientes al paciente. Las principales alteraciones gastrointestinales son las que se describen a continuación: Náuseas, vómitos y regurgitación: son relativamente frecuentes en pacientes con nutrición enteral, existiendo una clara influencia de todos los factores que afectan al vaciamiento gástrico. Se relacionan con la intolerancia gástrica por gastroparesia. También pueden ser debidas al sabor u olor de la dieta, a dietas con alto contenido graso, a la administración concomitante de fármacos con efectos gastrointestinales o a factores psicológicos. La posición supina del paciente y la colocación incorrecta de la sonda favorecen la regurgitación. En la tabla 2 se describen los principales factores relacionados con vómitos y regurgitación de la dieta. Tabla 2.- Factores relacionados con vómitos/regurgitación de la dieta 6. Causas debidas a la dieta Olor, osmolaridad, alto contaminación microbiana. contenido en grasa, Causas debidas a la técnica Régimen intermitente, posición supradiafragmática de la sonda. Factores relacionados con el paciente Agitación, infección recurrente, psicopatología. 20 Aumento del residuo gástrico: se define como la presencia de un volumen gástrico residual superior a 200 ml15. Es una de las complicaciones más frecuentes cuando la nutrición se administra por vía gástrica. Su principal causa es la gastroparesia y su elevada incidencia se explica por el gran número de factores que interfieren en la velocidad del vaciamiento gástrico (tabla 3). La valoración del contenido gástrico se realiza mediante aspiración y/o conexión de la sonda nasogástrica a la bolsa cada 6 horas los dos primeros días de la nutrición enteral, y posteriormente cada 12-24 horas. Tabla 3.- Factores que modifican el vaciamiento gástrico6. Tipo Ejemplo Relacionados con Posición corporal, distensión gástrica. la ingesta Relacionados con Consistencia, temperatura, densidad energética, osmolaridad, la dieta contenido en grasa. Neuroendócrinos Gastrina, secretina, colecistocinina, glucagón. Patológicos Gastropatías, lesión peritoneal. Farmacológicos Estimulantes del vaciamiento: metoclopramida, cisaprida, eritromicina. Inhibidores: anticolinérgicos, simpaticomiméticos, antihistamínicos. Estreñimiento: se define como la ausencia de deposición tras 5-7 días de la administración de la nutrición enteral. Las causas fundamentales son la disfunción motora del intestino grueso y el uso de dietas pobres en residuos. Se da con mayor frecuencia en pacientes ancianos, encamados y con histórico de abuso de laxantes. El estreñimiento puede provocar prolapso rectal, rectorragias e impacto fecal con diarrea acuosa paradójica. Diarrea: se considera que el paciente padece diarrea cuando el número de deposiciones es igual o superior a 5 en un período de 24 h o si el paciente presenta dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1.000 ml/deposición en el mismo período16. Los factores que pueden conducir al desarrollo de diarrea son múltiples y se describen en la tabla 4. Distensión abdominal: se define como el cambio en la exploración abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la nutrición 21 enteral, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos 15. La distensión abdominal refleja un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema digestivo. Este desequilibrio puede ser especialmente significativo en los casos de nutrición intrayeyunal. Indica una incapacidad del tubo digestivo para procesar los sustratos infundidos. Dicha incapacidad puede ser debida a una hipofunción secundaria al proceso patológico global, sin enfermedad intestinal subyacente, o a la existencia de enfermedad intraabdominal. En cualquier caso, la presencia de distensión abdominal obliga a la suspensión de la dieta y a la valoración del paciente, tanto desde el punto de vista local (abdominal) como en su situación general. La dieta podrá ser de nuevo instaurada tras descartar alteraciones significativas. 22 Tabla 4.- Principales factores causantes de diarrea en pacientes con nutrición enteral 16. Factor Ejemplos Tipo de dieta - Elevada osmolaridad: origina desequilibrio en los mecanismos de absorción - Alto contenido en lactosa: afecta a pacientes con déficit de lactasa intestinal. - Alto contenido en grasa: afecta a pacientes con enfermedad pancreático- biliar. - Bajo contenido en sodio. Técnica de administración - Infusión en bolo. - Infusión rápida transpilórica. - Infusión de dietas con baja temperatura. Infecciones - Contaminación de la dieta debido a la incorrecta manipulación. - Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. - Infecciones por Clostridium difficile y por Candida Albicans debido a inmunosupresión del paciente o como consecuencia a tratamientos antibióticos de amplio espectro prolongados. Fármacos - Antibióticos - Agentes hiperosmolares: jarabes, soluciones con sorbitol, antiácidos. - Laxantes - Procinéticos: metoclopramida, cisaprida. - Antiarrítmicos: quinidina. - Inotrópicos: digoxina. - Simpaticomiméticos. - Antihipertensivos. - Citotóxicos/inmunomoduladores. - AINES - Broncodilatadores - Antagonistas H2 Patología subyacente - Isquemia intestinal - Hipoperfusión intestinal - Obstrucción intestinal incompleta - Impactación fecal - Reposo intestinal prolongado - Desnutrición grave - Hipoalbuminemia - Alteraciones de la motilidad intestinal - Malabsorción - Insuficiencia respiratoria aguda - Ventilación mecánica - Fracaso multiorgánico IV- Complicaciones metabólicas de la nutrición enteral: 23 Las complicaciones metabólicas de la nutrición enteral ocurren cada vez con menor frecuencia debido al desarrollo de nuevas fórmulas equilibradas y al desarrollo y seguimiento de protocolos por parte de los servicios clínicos. Generalmente éste tipo de complicaciones son fácilmente controlables. Podemos encontrar los siguientes tipos de complicaciones metabólicas: Alteraciones electrolíticas: Hipopotasemia: es el déficit más frecuente y se relaciona con las alteraciones entre los espacios intravascular e intracelular. Hiperpotasemia: se relaciona con el fracaso renal agudo o crónico. Hiponatremia: aparece en pacientes con traumatismos craneoencefálicos y en pacientes con secreción inadecuada de hormona antidiurética. Conlleva al desarrollo de edemas. Hipofosfatemia: es una complicación grave que puede dar lugar a depresión de la conciencia, debilidad muscular generalizada e insuficiencia respiratoria aguda. Alteraciones de oligoelementos: El déficit de oligoelementos suele ocurrir en administraciones prolongadas, cuando existe síndrome de malabsorción intestinal. El déficit más importante es el de zinc, ya que puede perderse en los drenajes de las fístulas o los estomas, así como resultar deficitario en pacientes con hepatopatía crónica, tratamiento con corticoides, politraumatismos y fracaso multiorgánico. Su depleción puede provocar diarrea, dermatitis, depresión o hipogeusia. Desequilibrio hídrico: Deshidratación: La deshidratación puede producirse por vómitos, diarrea, fístulas de alto débito, sudoración profusa o fiebre. La deshidratación hipertónica puede aparecer en pacientes que reciben formulaciones enterales hiperosmolares en los que, como consecuencia de la presión osmótica del contenido intestinal, se produce el paso del agua extracelular de la mucosa intestinal hacia la luz. La 24 situación hiperosmolar sería la forma más grave de deshidratación, ocurriendo con mayor frecuencia en pacientes ancianos sometidos a diversas situaciones de agresión (p.e. infecciones, cirugía mayor, politraumatismos, etc.), en quienes las reservas de insulina son suficientes como para no provocar cetoacidosis, pero inadecuadas para controlar la hiperglucemia. Esta última provocaría diuresis osmótica con incremento del grado de deshidratación y, en último extremo, la aparición de coma hiperosmolar y la muerte. Sobrehidratación: puede ocurrir en los pacientes con diuresis disminuida e hipoalbuminemia grave, en los que no se realice un ajuste entre los ingresos y las salidas. Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono: Tanto los pacientes diabéticos como los no diabéticos suelen presentar una buena tolerancia a las fórmulas enterales actualmente disponibles en el mercado debido a su composición equilibrada y adecuada a cada situación clínica. La hiperglucemia suele presentarse en pacientes diabéticos inestables por una enfermedad interrecurrente y en pacientes con elevado estrés metabólico (diabéticos y no diabéticos) con cierto grado de resistencia insulínica y con una inadecuada metabolización de los hidratos de carbono. La hipoglucemia suele ocurrir por la interrupción brusca o el enlentecimiento de la nutrición, sobre todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulínico. 7- Mantenimiento de la nutrición enteral Los pacientes que reciben nutrición enteral deben ser estrechamente vigilados, especialmente al inicio de la misma. La monitorización permite la cuantificación de las pérdidas para permitir el cálculo de las necesidades de reposición diarias, el mantenimiento del equilibrio metabólico, la detección de toxicidad y de estados de deficiencia así como la detección precoz de las complicaciones3. Es recomendable registrar de forma diaria los niveles de glucosa en sangre, sodio, potasio, magnesio y fosfato, especialmente en pacientes que han tenido una ingesta de alimentos pobre o nula durante un periodo prolongado de tiempo. De forma semanal deben realizarse pruebas de función hepática y recuentos sanguíneos totales hasta que 25 el paciente se encuentre estable. El peso corporal debe registrarse al menos una vez por semana, siempre teniendo en cuenta que tras administrar la nutrición el valor estará incrementado debido al aumento de fluido en el organismo. También deben medirse con regularidad la temperatura, presión arterial, el pulso y el balance hídrico. En pacientes que requieren nutrición enteral durante periodos prolongados de tiempo, es importante determinar frecuentemente los niveles de vitaminas y oligoelementos. 3 El éxito de una correcta nutrición enteral está ligado a su adecuado mantenimiento y a la prevención y manejo de las posibles complicaciones. A continuación se describen las medidas que deben tomarse para evitar los diferentes tipos de complicaciones 6. I. Prevención de las complicaciones mecánicas. a) Prevención de problemas relacionados con la inserción de sondas nasogástricas y nasoenterales: Para evitar la colocación incorrecta, se deben seguir de forma sistemática todos los pasos para su colocación, con especial atención a las sondas de calibre más fino. Si aparece tos o disfonía, se debe interrumpir la colocación de la sonda. No iniciar la nutrición enteral hasta haber comprobado de forma inequívoca si su ubicación es adecuada. Marcar el punto de entrada y fijar la sonda, para evitar en lo posible su desplazamiento, mediante un esparadrapo hipoalérgico en la nariz o, en caso de paciente agitado, en la frente. Manipular de forma cuidadosa las conexiones para evitar la rotura. Evitar la colocación de sondas durante los tres días posteriores a un evento de sangrado de varices esofágicas. b) Prevención de problemas relacionados con la inserción de sondas de gastrostomía y yeyunostomía: Introducir lenta y cuidadosamente el endoscopio. Comprobar la ubicación final de la sonda y retirarla parcialmente si está próxima al píloro. Constatar un cierre adecuado de la incisión abdominal. Asegurar que el anclaje del estómago a la pared abdominal es firme. Colocar un vendaje compresivo en la pared si se produce hematoma. 26 Tras la realización de la técnica, administrar procinéticos para comprobar que el peristaltismo gastrointestinal es eficaz. c) Prevención de problemas post- inserción de sondas: Para evitar el dolor en la boca, sequedad y ronquera que produce el uso de sondas por vía nasal, se recomienda el uso de enjuagues bucales, succión de hielo y uso de saliva artificial. Para evitar las lesiones por presión, en sondas nasogástricas y nasoenterales, se debe cambiar diariamente el punto de apoyo a nivel nasal. Para evitar adherencias, se debe movilizar la sonda diariamente en sentido longitudinal y con movimientos de rotación. Para evitar las obstrucciones es importante el correcto lavado de la sonda. Si la nutrición se administra de forma intermitente, debe lavarse con 40-60 ml de agua tras cada toma. Si se administra de forma continua, debe lavarse con 60 ml de agua cada 6-8 horas. Tras cada administración de medicamentos debe infundirse 40-60 ml de agua. Para desobstruir una sonda se debe introducir agua caliente. Si no se consigue por éste método, pueden utilizarse preparados de soluciones alcalinas con enzimas pancreáticas. Si fuese necesario, se debe cambiar la sonda. También se han descrito otros métodos para desobstruir la sonda como el uso de bebidas carbonatadas, zumo de piña y bicarbonato sódico, actualmente en desuso debido a que pueden degradar la sonda. En pacientes con ostomías se debe proceder diariamente a la inspección del estoma, la sonda y la piel circundante. La piel circundante al estoma se debe limpiar cuidadosamente con agua jabonosa y antiséptico. En caso de detectar lesiones en la piel, aplicar el tratamiento de forma precoz (antibióticos si hay infección, drenaje si hay absceso y nitrato de plata si hay granuloma) d) Prevención del desplazamiento de sondas Fijar la sonda correctamente para evitar desplazamientos. Controlar de forma periódica la ubicación de la sonda constatando que las marcas externas preestablecidas no se han desplazado. Ostomías: en caso de extracción inadvertida o arrancamiento, reemplazar rápidamente por otra sonda, aunque sea de inferior calibre, para evitar el cierre del estoma. 27 II- Prevención de las complicaciones infecciosas de la nutrición enteral. Se deben tomar medidas de asepsia para manipular las sondas. Las heridas de las ostomías deben vigilarse de forma periódica. Mantener una higiene bucal diaria, lavado dental y limpieza con antisépticos. Cambiar la sonda de orificio nasal ante la presencia de rinorrea. Administrar antibióticos de amplio espectro si existe infección de la ostomía con repercusión sistémica. Para evitar la broncoaspiración se debe elevar la cabecera de la cama entre 3045ºC para administrar la nutrición enteral, y mantenerla al menos 30 minutos tras su finalización. En pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración, administrar la nutrición en yeyuno. En el caso de que se produzca broncoaspiración, se debe detener la nutrición enteral hasta la estabilización del paciente. Se debe comprobar la ubicación de la sonda y retocarla si es necesario, conectándola a la bolsa de drenaje. Se aspirará a través de la sonda el contenido gástrico residual. También se realizará la aspiración y limpieza de orofaringe y de secreciones en tráquea y bronquios. Se aplicará un tratamiento antibiótico de amplio espectro. En casos graves, se realizará intubación traqueal, ventilación mecánica y sedación. III- Prevención de complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral Nauseas, vómitos y regurgitación: la posición semisedante (45°) de los pacientes y la utilización de sondas nasogástricas de calibre fino reducen la incidencia de reflujo gastroesofágico. En ocasiones, la regurgitación es consecuencia de la localización supradiafrágmatica de la sonda nasogástrica, lo cual puede ser constatado mediante radiografía de tórax. Dado que el principal riesgo derivado de la regurgitación y/o los vómitos es la neumonía aspirativa, es importante proceder a la suspensión de la nutrición enteral ante la presencia de ambas complicaciones, mientras se investigan las posibles causas de las mismas. La comprobación radiológica de la sonda de nutrición es una medida esencial en estos casos. En caso de no encontrar un claro factor desencadenante, puede iniciarse un tratamiento con fármacos procinéticos. La presencia repetida de vómitos/regurgitación indicaría la necesidad de utilizar una vía de abordaje transpilórica, preferiblemente con sonda de doble luz naso-gastro-yeyunal, aunque ello no elimina por completo el riesgo de broncoaspiración de la dieta 17. 28 Aumento del residuo gástrico: para su control pueden emplearse dos tipos de tratamientos, a veces de manera conjunta: fármacos procinéticos y vías de acceso transpilóricas: a)Fármacos (metoclopramida, procinéticos. La utilización de estos fármacos cisaprida, domperidona o eritromicina) se recomienda como método inicial para el control del aumento del residuo gástrico18. Los más utilizados son la metoclopramida y la cisaprida. Este último, aunque eficaz que la metoclopramida, cuenta con la desventaja de su efecto (produce una prolongación del intervalo QT) y de que su metabolismo mediado por la vía del citocromo P450 favorece la aparición medicamentosas con otros fármacos (como el de es más arritmogénico hepático interacciones ketoconazol, la claritromicina o la eritromicina) metabolizados por la misma vía. b)Vías de acceso transpilóricas: Su empleo se encontraría indicado en los pacientes con aumento del residuo gástrico persistente y no controlado con procinéticos. Las sondas nasogastroyeyunales de doble o triple luz reúnen características ideales para ser empleadas en estas situaciones (con una única sonda se hace posible la administración intrayeyunal de la dieta al mismo tiempo que la vía gástrica puede ser utilizada para valorar la cantidad y el aspecto del contenido gástrico). El empleo de este tipo de sondas permite la administración eficaz de la dieta enteral por vía transpilórica en pacientes que no la toleran por vía gástrica19. Estreñimiento: en pacientes que reciben nutrición enteral de manera prolongada, el papel de la fibra dietética es importante para prevenir el estreñimiento. En estos casos, la fibra dietética insoluble, como los derivados de celulosa o el polisacárido de soja, mejora el comportamiento del tránsito intestinal incrementando el bolo fecal y disminuyendo la necesidad de laxantes. Diarrea: para la prevención de la diarrea asociada a la nutrición enteral se ha sugerido el empleo de la fibra dietética y de otras modificaciones destinadas a restaurar el equilibrio microbiológico intraluminal en el tubo digestivo. La fibra dietética desempeña un papel importante en el mantenimiento de la integridad de la mucosa digestiva. La fibra soluble, puede prevenir y controlar la aparición de diarrea en pacientes con nutrición enteral. La adición de diferentes sustancias "mucilaginosas" a la dieta enteral o la administración conjunta de ciertos tipos de 29 levaduras, como Sacharomyces boulardii o Lactobacillus acidophillus, puede conseguir buenos resultados tanto en la prevención como en el tratamiento de la diarrea. Ante la aparición de diarrea en un paciente tratado con nutrición enteral debe procederse, en primer lugar, a la valoración de las causas probables en cada caso concreto. En este sentido, la revisión de la medicación administrada al paciente y el estudio de las posibles causas infecciosas permiten descubrir el factor causal en muchas ocasiones. Considerar la propia dieta enteral como responsable de la diarrea debería ser un diagnóstico de exclusión y aceptarse sólo en caso de ausencia de otros factores conocidos que la produzcan. No obstante, antes de proceder a la suspensión completa de la dieta es aconsejable observar el efecto de pasos intermedios como el cambio de dieta, la disminución del ritmo de infusión o, incluso, el cambio a una vía de acceso transpilórica. En la figura 3 se presenta el algoritmo de actuación ante la presencia de diarrea en pacientes con nutrición enteral. Distensión abdominal: La distensión abdominal constituye una señal de alarma que indica una incapacidad del tubo digestivo para procesar los sustratos infundidos. La presencia de distensión abdominal obliga a la suspensión de la dieta y a la valoración del paciente, tanto desde el punto de vista local (abdominal) como en su situación general. La dieta podrá ser de nuevo instaurada tras descartar alteraciones significativas. 30 Figura 3: Algoritmo de actuación ante la presencia de diarrea en paciente con nutrición enteral17. IV – Prevención de las complicaciones metabólicas de la nutrición enteral: 31 Determinar diariamente los niveles plasmáticos de sodio y potasio en pacientes hospitalizados y semanalmente en pacientes domiciliarios. Determinación semanal de fósforo y cinc. Balances hídricos diarios en pacientes hospitalizados y cada 3-4 días en pacientes domiciliarios. Determinación diaria de la glucemia plasmática o capilar en paciente diabético estable. Determinación de la glucemia varias veces al día en paciente diabético inestable o en hiperglucemia de estrés, junto con dieta específica e insulina. Ante hipopotasemia: reposición oral o intravenosa de potasio. Ante hiperpotasemia: administrar dietas bajas en potasio y, eventualmente, asociar diuréticos y resinas de intercambio iónico. Ante hipofosfatemia: evitar realimentaciones rápidas y reponer fósforo de forma oral con fosfato monosódico o intravenoso con fosfato monopotásico. Ante hipocinquemia, administrar 5-10 mg de cinc al día. Valorar la administración de diuréticos en pacientes con oliguria o con insuficiencia cardiaca. 8 - Interacciones fármacos-nutrición enteral 32 La mayoría de los pacientes que reciben nutrición enteral requieren tratamiento simultáneo con fármacos, lo cual supone un riesgo exponencial de interacciones fármaco-nutrientes que puede ser de gran relevancia en la práctica clínica. Las interacciones entre fármaco y nutriente incluyen20: - Modificaciones en el efecto de los nutrientes debido a la administración previa o simultánea de un fármaco. - Modificaciones en el efecto de los fármacos debido a la administración previa o simultánea de nutrientes. Para evitar que se produzcan complicaciones, es necesario conocer el tipo de interacciones que se pueden producir, seleccionar el medicamento y la forma farmacéutica que tenga la menor probabilidad de causarlas, y administrar el fármaco mediante una técnica adecuada. 8.1 - Factores que influyen en la interacción fármaco-nutriente. La magnitud e incidencia de las interacciones entre fármacos y nutrientes están relacionadas con diferentes factores. Aunque es difícil predecir con certeza lo que ocurrirá en cada caso particular, el conocimiento de estos factores puede orientarnos acerca de las medidas de prevención que deben tomarse20: - Perfil del paciente: el riesgo de interacciones entre fármaco y nutriente se ve influenciado principalmente por la edad, el estado nutricional y la enfermedad de base. Los pacientes pediátricos y los ancianos son los que están expuestos a un mayor riesgo. Ambos grupos de pacientes tienen disminuido el metabolismo enzimático: en niños debido a que no se ha alcanzado la completa funcionalidad y en ancianos debido a que la actividad enzimática se encuentra disminuida. Lo mismo ocurre con la función renal. Además, los pacientes de edad avanzada suelen estar polimedicados, lo cual aumenta la probabilidad de que se produzcan interacciones. En cuanto al estado nutricional, tanto en los pacientes con sobrepeso como en los pacientes desnutridos, la farmacocinética puede verse alterada. Esta alteración se debe principalmente a la pérdida de la capacidad absortiva del intestino, a la disminución de los niveles de albúmina plasmática y a la reducción de la actividad de las enzimas metabólicas21. 33 Las enfermedades concomitantes como insuficiencia renal o hepática, también influyen en la farmacocinética. El riesgo de interacciones entre fármacos y medicamentos es mayor en pacientes cuyos requerimientos nutricionales están incrementados (por ejemplo pacientes quemados, cáncer), así como también en los pacientes con enfermedades crónicas que requieren tratamiento con múltiples fármacos (por ejemplo: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca). - Régimen nutricional: la ubicación y el tipo de sonda, las características de la fórmula enteral, la forma de administración y los protocolos de mantenimiento, son elementos claves para garantizar el éxito de la nutrición enteral. Ubicación de la sonda: la biodisponibilidad de los fármacos cuya absorción es pH dependiente, se ve afectada por la colocación de la sonda y depende de si el extremo distal se encuentra en el estómago o en el intestino delgado. En el caso concreto de las sondas transpilóricas y yeyunostomías, la administración de formas farmacéuticas con pH inferior a 4 conlleva un mayor riesgo de precipitación del fármaco por la diferencia de pH. Características de la sonda: las sondas nasogástricas de gran calibre, a pesar de resultar más incómodas para los pacientes, tienen menor probabilidad de ocluirse e impedir el paso de fármacos que las sondas de pequeño calibre. Características de la fórmula: las fórmulas enterales son cada vez más complejas y contienen numerosos sustratos que pueden interaccionar con los fármacos. Las fórmulas que contienen proteínas enteras, particularmente caseína y caseinatos, tienen mayor predisposición a coagular y ocluir las sondas, impidiendo el correcto tránsito de la nutrición enteral y de los medicamentos. Forma de administración: la administración gravitatoria continua tiene mayor riesgo de oclusión que la administración gravitatoria intermitente. La administración asistida por bomba suele tener menos riesgos que las anteriores22. Protocolos de mantenimiento: el lavado de las sondas antes y después de la administración de medicamentos por sonda es una opción efectiva para prevenir la oclusión de las sondas y la interacción entre nutrientes y medicamentos. El agua es un medio excelente para distribuir la medicación, incrementa su absorción y optimiza la permeabilidad de la sonda enteral. 34 - Tipo de fármaco: la probabilidad de interacción está determinada por el propio fármaco. En general, los medicamentos de alto riesgo son aquellos con un margen terapéutico estrecho como teofilina, fenitoína y digoxina. Otros fármacos que se ven afectados son aquellos que tienen una curva dosis-respuesta escalonada, es decir, pequeños incrementos en la dosis producen un gran cambio en la respuesta, como ocurre con los corticoides, la rifampicina y la carbamazepina. Los fármacos con efectos farmacológicos potentes, como los anticoagulantes, también pueden verse seriamente afectados. 8.2- Tipos de interacciones entre fármacos y nutrientes. Las interacciones entre fármaco y nutriente pueden ser farmacocinéticas o farmacodinámicas. Las interacciones farmacocinéticas son aquellas que influyen en la disponibilidad del fármaco en el organismo, e incluye efectos en la absorción, distribución, metabolismo y excreción. Las interacciones farmacodinámicas son las que afectan a la actividad farmacológica. Interacciones farmacocinéticas. - Absorción: los mecanismos involucrados en las interacciones fármaco-nutriente que afectan a la absorción, se resumen en la tabla 5. Tabla 5: Factores que afectan a la interacción fármaco-nutriente en el proceso de absorción20. Factor Tipo/ejemplos Incompatibilidades - fisicoquímicas Adsorción: la fibra y pectina adsorben amoxicilina, paracetamol, lovastatina. - Formación de complejos: calcio y tetraciclinas. - Pérdida de la integridad de la fórmula: medicamentos con pH <4. pH gastrointestinal - Aumento de la absorción en medio ácido: tiamina, cianocobalamina, hierro, isoniazida, sucralfato, ketoconazol. - Aumento de la absorción en medio básico: ciprofloxacino, omeprazol, didanosina. Motilidad - Condiciones clínicas que retrasan la motilidad: trauma, 35 gastrointestinal infarto de miocardio, pancreatitis, intervenciones quirúrgicas. - Tipo de dieta: las dietas fluidas aceleran la motilidad. - Fármacos que disminuyen la motilidad: atropina, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos. - Fármacos que aumentan la motilidad: eritromicina, neostigmina. - Fármacos que incrementan la secreción gástrica: reserpina. Secreciones - Aumento de la osmolaridad: formulaciones con sorbitol. - Las sales biliares forman un precipitado no absorbible con gastrointestinales Flora gastrointestinal neomicina. - Los antibióticos de amplio espectro reducen la flora intestinal y colónica, produciendo diarrea y disminución de la disponibilidad de nutrientes. Morfología y función - Neomicina y colchicina inducen enteropatía que interfiere de la mucosa en el mecanismo del transporte de nutrientes. - Distribución: las interacciones en el proceso de distribución se producen por competición en la unión a las proteínas de transporte. Las dietas ricas en grasa, incrementan los ácidos grasos libres que desplazan a los medicamentos del sitio de unión a la albúmina, con la consiguiente exacerbación de su efecto farmacológico. - Metabolismo: las interacciones pueden deberse a la estimulación o inhibición de enzimas metabólicos o derivarse de los cambios inducidos en el flujo sanguíneo esplénico-hepático. Por ejemplo, la vida media de la teofilina se reduce significativamente en los pacientes con dietas ricas en proteínas o bajas en hidratos de carbono. Las proteínas y grasas estimulan el flujo sanguíneo espleno-hepático lo cual es relevante para los fármacos con un alto coeficiente de extracción hepática, como el propanolol y labetalol. Además, algunos medicamentos alteran el metabolismo de los macro y micronutrientes: el metabolismo de las proteínas y glucosa está influenciado por corticosteroides y el de los lípidos por la ciclosporina. Los diuréticos, así como la anfotericina B, captopril y cisplatino son responsables de alteraciones 36 electrolíticas. Algunos medicamentos interaccionan con el metabolismo de vitaminas, por ejemplo, isoniazida afecta a la piridoxina, la fenitoína puede interferir con el ácido fólico y vitamina D; y fenobarbital, primidona, sulfasalazina, metotrexato y trimetoprima (en dosis altas) con ácido fólico. La furosemida puede aumentar la pérdida urinaria de tiamina, contribuyendo así al deterioro de la funcionalidad cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. El tratamiento prolongado o crónico con inhibidores de la bomba de protones, cimetidina y ranitidina inhibe la secreción ácida gástrica, pudiendo disminuir la absorción de la cianocobalamina, con el consiguiente riesgo de anemia, especialmente en los ancianos. - Excreción: tanto los fármacos como los nutrientes pueden acidificar o alcalinizar la orina. Las dietas bajas en proteínas incrementan el pH urinario, lo cual incrementa la excreción de nitrofurantoína. Este tipo de dietas también puede aumentar la reabsorción tubular del metabolito activo de alopurinol (oxipurinol) aumentando la toxicidad del mismo. Las dietas ricas en proteínas acidifican la orina, incrementando la excreción de moléculas catiónicas, como la amitriptilina. Interacciones farmacodinámicas: Se refieren al cambio en la respuesta del paciente a un fármaco o nutriente, sin alteraciones en la farmacocinética o en la biodisponibilidad del fármaco. Los tipos de interacciones que podemos encontrarnos son: - Antagonismo: el efecto anticoagulante del acenocumarol es disminuido sustancialmente por la vitamina K. - Alteraciones del sistema de transporte celular: levodopa comparte el mismo transportador a través de la barrera hematoencefálica con aminoácidos. 8.3- Recomendaciones para la administración de fármacos en pacientes que reciben nutrición enteral Normas generales Por lo general, nunca se debe añadir la medicación directamente a la fórmula enteral, ni tampoco administrar la nutrición y los medicamentos al mismo tiempo. Los medicamentos deben administrarse una hora antes o dos horas después del bolo de nutrición23. En el caso de que la nutrición se administre de forma continua, deberá interrumpirse durante 30 minutos, aunque existen algunos fármacos en los que se 37 recomienda interrumpir la nutrición enteral 1 hora antes y 2 horas después de su administración. Estos medicamentos se recogen en la tabla 6. Tabla 6. Medicamentos en los que se recomienda interrumpir la nutrición enteral 1 hora antes y 2 horas después de su administración24. Acetilcisteína Almagato Bicarbonato sódico Calcio gluconato Cefixima Ciprofloxacino Clorpromacina clorhidrato Cloxacilina Cotrimoxazol Didanosina Doxiciclina Eritromicina Fenitoína sódica Haloperidol Hidralazina Hierro sulfato Haloperidol Hidralazina Indinavir Levomepromazina Levotiroxina Megestrol acetato Metildopa Metoclopramida Penicilamina Rifampicina Teofilina Tetraciclina Zidovudina Elección de la forma farmacéutica De primera elección, deben utilizarse las formas farmacéuticas líquidas orales y deben diluirse en 10-20 ml de agua20. Las formulaciones cuya osmolaridad sea elevada o que tengan alto contenido en sorbitol deben disolverse en una cantidad de agua mayor. 38 Modificar la forma farmacéutica original puede alterar las propiedades de los medicamentos dando lugar a que no se alcancen los niveles terapéuticos adecuados y/o que aumente el riesgo de eventos adversos. Por lo tanto se ha de evitar triturar aquellos fármacos con cubierta entérica, los de liberación retardada, las fórmulas para absorción sublingual y las grageas. En caso de que no se disponga de una presentación que pueda ser administrada por sonda, se buscará una alternativa terapéutica que pueda administrarse por ésta vía y, en caso de no encontrarse, se recurrirá a la utilización de otra vía. Los medicamentos con actividad carcinogénica o teratogénica presentan problemas debido al riesgo que supone su manipulación. Cuando sea estrictamente necesario, su manipulación se realizará en cabina de flujo laminar vertical y de acuerdo a las normas de manipulación de productos citostáticos. Lavado y mantenimiento de la sonda Las sondas siempre deben enjuagarse con agua, antes y después de la administración de los fármacos. Cuando se administren varios fármacos al mismo tiempo, se recomienda hacerlo por separado, lavando la sonda con 5 – 10 ml de agua entre cada uno de ellos. Siempre se empezará por el preparado menos viscoso. En el caso de administrar antiácidos, siempre se reservarán para el final. Seguimiento del paciente Se han de monitorizar frecuentemente los niveles sanguíneos de los medicamentos de estrecho margen terapéutico. El paciente debe ser observado por si apareciesen cambios inesperados en la clínica. 39