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"ME LO DICE EL CUERPO": EXPRESIÓN SOMÁTICA Y TRABAJO
CORPORAL EN PSICOTERAPIA.
("Body talks to me": Somatic expression and body handling in psychotherapy".)
Marisol Filgueira Bouza.
Doctora en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Psicoterapeuta.
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Hospital Marítimo de Oza (1ª planta).
CHU Juan Canalejo.
PALABRAS CLAVE: Modelo Biopsicosocial, Medicina Psicosomática, Interacción Mente-Cuerpo,
Expresión Somática, Síntomas-Símbolos, Diálogos Terapéuticos, Cuerpo, Psicoterapia, Terapias
Psicocorporales, Terapia Familiar,
KEYWORDS: Biopsychosocial Model, Psychosomatic Medicine, Mind-Body Interaction, Somatic
Expression, Symptoms-Symbols, Therapeutic Dialogues, Body, Psychotherapy, Psychocorporeal
Therapies, Family Therapy
RESUMEN:
Desde el modelo biopsicosocial de la salud/enfermedad, se discuten problemas en la interacción
mente-cuerpo para revisar determinados procesos en psicoterapia que permiten indagar el
significado de los síntomas, proponiendo técnicas que ayudan a reconstruir el relato sobre la
enfermedad y a reajustar la dinámica relacional del paciente. Se trata de técnicas extraídas de
diferentes escuelas de psicoterapia (terapias psicocorporales, terapia familiar/de pareja sistémica,
estratégica, narrativa, constructivista, y psicodrama), basadas en el estudio y la utilización del
lenguaje verbal, corporal, la escritura y el propio cuerpo, sirviendo como instrumentos para la
recuperación.
Abstract
Problems of mind-body interaction are discussed from the biopsychosocial model of health and
illness to review some processes in psychotherapy useful to search into the symptoms' meaning,
proposing different techniques that serve for the reconstruction of the illness story and for the
readjustment of the patient's relational dynamics. Those techniques have been drawn out from
several psychotherapy approaches (psychocorporeal therapies; system, strategic, narrative and
constructivist family and couple therapy; and psychodrama), based upon the study and use of
verbal and body language, writing and the body itself, working as therapeutic tools for recovery.
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Psicosomática
Para los planteamientos preliminares de este trabajo, hemos escogido la obra de R. Bayés (1), un
clásico de la Psicología Oncológica, de quien destacamos los siguientes conceptos relevantes para
el tema que nos ocupa:
Los factores psicológicos (cognitivos, emocionales y motivacionales), producto de la historia
individual de cada persona en su contexto (cultural, socioeconómico y político), influyen tanto en el
proceso del enfermar humano como en la prevención de los trastornos y enfermedades, y en el
mantenimiento de un nivel óptimo de salud.
La Medicina Comportamental es el "Área interdisciplinaria que se ocupa del desarrollo e integración
del conocimiento y técnicas de las ciencias comportamental y biomédica, relevantes para la
comprensión de la salud y la enfermedad, y su aplicación a la prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación".
El Enfoque Psicosomático de la enfermedad designa a los trastornos orgánicos cuya etiología
puede atribuirse a causas psicosociales. Elabora hipótesis, modelos y teorías de la estrecha
relación entre lo psicológico, y lo fisiológico-bioquímico, haciendo énfasis sobre los efectos de las
emociones en el funcionamiento del organismo.
La respuesta fisiológica de estrés:
1) se concreta en dos sistemas: a) el eje hipofisosuprarrenal: producción de corticosteroides, que
intervienen en los mecanismos inmunitarios y del metabolismo energético; y b) el sistema nervioso
vegetativo: secreción de adrenalina y noradrenalina.
2) supone la modificación bioquímica de todo el organismo. Se han verificado sus efectos sobre los
sistemas cardiovascular, inmunitario y gastrointestinal, los cuales pueden originar, facilitar o
potenciar un trastorno o enfermedad, facilitar o lentificar un proceso curador.
3) varía en función del grado de controlabilidad que crea poseer el sujeto sobre la situación, el cual
depende, a su vez, de factores aprendidos.
Sus efectos indeseables podrán aminorarse o suprimirse:
1) disminuyendo el número e intensidad de los acontecimientos estresantes, lo cual implica una
acción a nivel político, económico y jurídico.
2) enseñando a los ciudadanos los mecanismos de asociación pavloviana (condicionamiento
clásico) a los que se encuentran sometidos y las reacciones fisiológicas implicadas.
3) educándoles para enfrentarse con las situaciones potencialmente estresantes.
La Medicina Comportamental ofrece las siguientes posibilidades:
1) Disponibilidad de técnicas específicas derivadas del análisis conductual (biorretroalimentación,
condicionamiento...) para el control directo o la mejoría de los síntomas físicos de la enfermedad.
2) Dependencia de definiciones y medidas conductuales objetivas, y uso de principios conductuales
verificados empíricamente en la investigación sobre la etiología, tratamiento, rehabilitación y
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prevención.
3) Aplicabilidad a todos los trastornos médicos, no sólo a los tradicionalmente definidos como de
naturaleza puramente psicofisiológica.
4) Desmedicalización total o parcial (según el problema) de muchos trastornos, con la economía
consiguiente.
5) Sustitución, en ciertos casos, de una tecnología medicamentosa por una tecnología
comportamental.
6) Mayores garantías de que los servicios subvencionados por la comunidad cumplirán los
objetivos para los que fueron creados: conservar y mejorar el nivel de salud de los ciudadanos.
7) Incremento de la participación activa de los pacientes en el proceso curador.
Los procesos y mecanismos que relacionan el comportamiento con la salud y la enfermedad
pueden agruparse en tres categorías:
1) Hábitos y estilos de vida que afectan negativamente a la salud, tales como el consumo de
tabaco.
2) Efectos fisiológicos que son consecuencia directa de estimulaciones psicosociales, tales como
las situaciones productoras de estrés.
3) Cumplimiento de las prescripciones terapéuticas.
Narrativa de la enfermedad: patrones mente-cuerpo en la generación de los síntomas.
Veamos cómo se expresa la interacción mente-cuerpo.
A. Kleinman (2), hablando del significado de los síntomas y los trastornos, distingue tres
acepciones diferentes en el concepto global de enfermedad:
Illness (= dolencia) se refiere a la experiencia humana innata de los síntomas y el sufrimiento.
Disease (= enfermedad) es lo que el profesional crea al redefinir la dolencia en términos de teorías
de los trastornos (nosología).
Sickness (= mal) es la consideración de un trastorno en su sentido genérico en una población en
relación a las fuerzas macrosociales (económica, política, institucional).
Y elabora los siguientes significados en relación a la enfermedad:
1) El síntoma como significado: se trata del significado convencional del síntoma como
discapacidad o malestar.
2) Signifcación cultural como significado: síntomas y trastornos particulares destacan en una
cultura en diferentes épocas y sociedades.
3) El mundo vital como significado: la enfermedad se encarna en una trayectoria vital particular,
rodeada de un mundo vital concreto.
4) Explicación y emoción como significado: aquí se aborda el esfuerzo de los enfermos, sus
familias y los profesionales para elaborar explicaciones útiles de los diversos aspectos de la
enfermedad y el tratamiento.
Desde esta perspectiva, vamos a considerar los trastornos psiquiátricos cuya expresión está más
vinculada al cuerpo.
En una revisión del Trastorno de Somatización, J. López Santiago y A. Belloch (3) realizan un
análisis de los distintos significados del término somatización. De modo genérico, se refiere a "una
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queja física, que ocasiona malestar, en ausencia de hallazgos clínicos que permiten postular una
causa orgánica que pueda explicarla completamente". Aparece como denominador común en el
grupo de los Trastornos Somatomorfos (T. Hipocondríaco, T. de Conversión, Dismorfofobia y T. de
Somatización). Hay que empezar por distinguir entre somatización como síntoma (diferentes usos y
significados) y como síndrome (categoría diagnóstica, evolución y conceptualizaciones
alternativas). Y tiene repercusiones muy diferentes entender un síntoma como la manifestación de
un conflicto subyacente o como resultado de una hipersensibilidad a determinadas lesiones.
¿En qué consiste el trastorno de somatización?:
1) Manifestación de un trastorno psíquico en forma de síntoma orgánico (teorías psicodinámicas).
2) La somatización y lo psicosomático: alteraciones donde aparecen interrelacionados aspectos
psicológicos y somáticos.
3) La somatización como síntoma de depresión (depresión enmascarada): trastorno depresivo que
se manifiesta fundamentalmente mediante síntomas físicos, más intensos y graves que los
psíquicos -emocionales y cognitivos-, que quedan atenuados, ocultados o negados.
4) La somatización como conducta de enfermedad: "una conducta relevante respecto a cualquier
condición que cause, o pueda causar habitualmente, que una persona se preocupe por sus
síntomas y busque ayuda" (David Mechanic).
5) Somatización como término descriptivo: síntomas somáticos no explicados médicamente.
Con respecto a la nosología:
1) Síndrome de Briquet (Paul Briquet, 1859): "subgrupo de pacientes histéricos caracterizados por
múltiples quejas somáticas principalmente referidas a vómitos, intolerancia a la comida, pérdida de
conciencia, cambio de peso, dismenorrea e indiferencia sexual".
2) Histeria (grupo de San Luis, Samuel B. Guze y col., años sesenta, Feighner et al., 1972, Tabla
1): "patrón recurrente de síntomas pertenecientes a diferentes sistemas orgánicos y asociados con
malestar psicológico, no pudiendo asociarse a una enfermedad física que los justifique
adecuadamente".
3) Trastorno de Somatización (DSM-III, criterios de Feighner) incluído en la categoría de los
Trastornos Somatomorfos: "desorden crónico (aunque fluctuante), polisintomático, que empieza
antes de los 30 años y que ocurre prioritariamente en la mujer". El DSM-III-R incluye la "creencia
de estar enfermo". En el DSM-IV, la CIE-9 y la CIE-10 varían los criterios, categorías y número de
síntomas, resaltando "la negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de
médicos diferentes de que no existe una explicación somática para sus síntomas" y permaneciendo
el criterio de "rechazo persistente a aceptar el diagnóstico médico de ausencia de enfermedad"
(Tabla 2).
El concepto de "síntoma no explicado médicamente" se interpreta frecuentemente como sinónimo
de síntomas imaginarios o inventados, lo que puede llevar al paciente a hacer esfuerzos para que
se admita como real algo que, sin duda, experimenta personalmente como tal, con el consecuente
deterioro de la relación médico-paciente. Dicha tendencia es una consecuencia de la tradición
dualista que considera la mente y el cuerpo como entidades separadas, induciendo a considerar
como psíquico todo trastorno que no sea somático y haciendo más lícito atribuir a síntomas físicos
una causa orgánica, sin pensar en posibles causas psicológicas o en una interacción entre ambas.
Se considera deshonesto expresar en términos somáticos problemas que el profesional sitúa en el
ámbito psicológico o social. Algunas intervenciones médicas y psicológicas se han centrado en
tranquilizar al paciente, facilitando atribuciones adecuadas sobre sus síntomas, sin dudar de su
veracidad y fenomenología, evitando que factores iatrogénicos compliquen el problema. No se
puede generalizar la idea de que los pacientes insisten en atribuir un origen orgánico a sus
síntomas.
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No todos los síntomas que han sido considerados como somatizaciones pueden interpretarse de la
misma forma. Los diferentes contextos en que pueden aparecer y el gran número de
interpretaciones que pueden hacerse sobre diversos síntomas somáticos, cuando no aparecen
asociados a una clara patología física, obliga a tener cautela con los significados que les
atribuimos, invitando a elegir una conceptualización preferentemente descriptiva que prevenga
contra la generalización y simplificación. Para formular hipótesis ajustadas al caso y diseñar
estrategias de intervención adecuadas, es necesario un análisis individualizado del papel que
pueden estar jugando los síntomas (y la preocupación por los mismos) en aspectos como el estado
de ánimo, la red social o el rendimiento en diversas áreas del funcionamiento cotidiano del
paciente.
A. Kleinman (2) habla de los Trastornos Facticios como creación de enfermedad. Se refiere a
enfermos que sufren problemas psiquiátricos graves, generalmente ocultos para todos menos para
los íntimos, que, por diversas razones, les llevan a inducirse enfermedades (hacerse heridas
sangrantes, inyectarse bacterias, agregar sangre a las muestras de orina o heces para simular un
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trastorno grave, calentar un termómetro para fingir fiebre...). El individuo disfraza la conducta y a
menudo se somete a elaboradas pruebas diagnósticas y tratamientos biomédicos que suponen un
coste elevado al sistema sanitario. Inicialmente se denominó Síndrome de Munchausen (por el
Barón Munchausen, un aventurero del siglo XVIII conocido por los fantásticos relatos de sus
hazañas).
En la jerga psiquiátrica actual, se denomina Trastorno Facticio y se agrupa también con síndromes
de autolisis deliberada que incluyen conductas repetitivas de auto-mutilación como cortarse y
quemarse. Estos síndromes pueden aparecer en el contexto de trastornos mentales graves, como
la Esquizofrenia o el Trastorno Límite de la Personalidad, o como trastornos autónomos; o pueden
no derivar de enfermedades sino constituir conductas prescritas culturalmente como el sacrificio
ritual. En muchos casos, esta conducta anormal se convierte en un forma crónica de vida. A
diferencia de la Simulación, no conlleva un beneficio práctico de tipo económico u otra ganancia
social. Más bien, representa una complicación en una vida ya profundamente perturbada. Por otro
lado, interpreta la Hipocondriasis como enfermedad irónica. Se trata de una enfermedad en la que
no hay enfermedad.
En la psiquiatría contemporánea se clasifica como una condición crónica en la que el paciente
insiste en su nosofobia (temor a la enfermedad) a pesar de las pruebas médicas en contra: teme
tener una enfermedad, pero el médico no encuentra pruebas de que sus temores estén fundados
en la existencia de un proceso patológico. Hay una experiencia de enfermedad en ausencia de la
patología biológica de la enfermedad. Ilustra la relación alternante entre los significados y
experiencias de los pacientes, y los significados y experiencias de los profesionales, existiendo una
laguna entre unos y otros, lo cual genera tensión, frustración, conflicto y una toma de conciencia
irónica. Invierte la relación médica arquetípica en la que el paciente se queja de una dolencia y el
médico diagnostica una enfermedad. Aquí, el paciente se queja de una enfermedad mientras que el
médico sólo puede confirmar una dolencia. En la descripción clásica, se supone que el paciente no
duda de su temor a tener una enfermedad en la que no creen los médicos pero, en realidad, pocos
hipocondríacos son psicóticos en este sentido. Existe una forma inusual de hipocondriasis en la
que el paciente no tiene capacidad de insight y su nosofobia presenta todas las características de
un delirio (Psicosis Hipocondríaca Monosintomática); la psicosis se limita a este único aspecto de la
experiencia. Pero el temor persistente del hipocondríaco no se basa usualmente en una certeza
delirante sino en la profunda incertidumbre sobre la duda persistente. No se puede convencer ni el
médico puede convencerle de que no hay una enfermedad. Por eso el trastorno conduce a realizar
tantas pruebas inútiles del funcionamiento biológico: el hipocondríaco sabe que ninguna prueba es
lo bastante completa o precisa en su capacidad para definir la enfermedad desde sus comienzos y,
por tanto, para ofrecerle la certeza absoluta de que no la padece.
La duda hipocondríaca tiene su complemento perfecto en la duda del profesional, que sabe
perfectamente que, a pesar de intentar convencer al hipocondríaco de lo contrario, él mismo no
puede estar completamente seguro de que el paciente no tenga una enfermedad, pues el trabajo
clínico se mantiene en el nivel de la probabilidad, no de la certeza. El paciente tiene que mantener
la ficción social de no dudar de su propia duda, cuando tal vez la parte más perturbadora de la
experiencia de la hipocondriasis es la duda intratable del paciente de que su creencia sea correcta.
El paciente hipocondríaco confronta la duda del médico haciéndole sentir muy incómodo. Con
frecuencia, argumenta que el comportamiento de su enfermedad es único, por eso no encaja en las
categorías biomédicas establecidas pero, en realidad, para el clínico es muy obvio que la conducta
hipocondríaca es una copia del lenguaje y la experiencia de cualquier otro paciente con el mismo
problema. La contradicción crea problemas de comunicación en la relación terapéutica. De hecho,
las percepciones de los pacientes y los profesionales son correctas pero el conflicto surge porque
hablan de dos modalidades diferentes de experimentar la realidad. La conducta del paciente
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replica, en el nivel superficial, lo que comparte con otros pacientes con la misma patología, pero
también expresa los significados característicos de su vida que dan forma a la experiencia de la
enfermedad como suya y de nadie más. Otra ironía consiste en el conflicto entre la naturaleza de
los problemas vitales y los sistemas profesionales y familiares que responden a ellos: el dominio
del arte de la curación comienza con la memorización de reglas y la copia de copias, pero el
profesional experto debe saber improvisar a partir de dichas copias, sobrepasando los estereotipos.
El tratamiento consiste en persuadir al paciente de que, en lugar de tener la enfermedad que teme,
sufre un trastorno psiquiátrico. El trabajo incluye dotar de conciencia al paciente y a la familia sobre
las ironías del trastorno, considerándolo como un lenguaje de malestar y utilizando las metáforas
del paciente, para reducir sus consecuencias más discapacitadoras. La exploración sistemática de
los significados de la enfermedad hipocondríaca puede convertirse en la base de una terapia que
también se ocupe de la posición irónica de los protagonistas como actores y observadores
simultáneamente.
J.L. Griffith, M.E. Griffith y L.S. Slovik (4) proponen un modelo explicativo de la generación de
síntomas, desde el enfoque sistémico y basado en la combinación de terapia familiar, medicina y
biología. Se postulan seis clases de patrones de interacción mente-cuerpo:
A. Patrones Primarios
Modelo Biopsicosocial. Derivan de la interconexión mente-cuerpo, definida como la frontera entre
los niveles fisiológico y psicológico de una estructura jerárquica. Describen síntomas que proceden
de la alteración de las funciones normales en la frontera de la interconexión mente-cuerpo. Cuando
la interconexión mente-cerebro no logra ejercer su función de filtro o membrana, aparecen patrones
primarios mente-cuerpo de formación de síntomas.
Clase I: Patrones Neuroconductuales: exceso de comunicación o comunicación inusual del nivel
fisiológico al psicológico, o pérdida de comunicación normal, altera el funcionamiento psicológico.
Problemas familiares (respuestas sintomáticas repetitivas) ante enfermedades que alteran la
conducta de un miembro de la familia de manera que parece (sin serlo) un "mal comportamiento"
voluntario. Tto.: psicoeducación.
Clase II: Patrones Psicofisiológicos: comunicación inusual o excesiva del nivel psicológico al
fisiológico. Fluctuaciones de los fenómenos mentales conducen a la fluctuación excesiva en el
funcionamiento de un sistema fisiológico o comunicación inapropiada. Un miembro de la familia
percibe transacciones conductuales específicas entre los demás, generando un estado de alerta
del sistema límbico y la activación crónica del sistema nervioso autónomo o el sistema
neuroendocrino, lo que desemboca en síntomas. Tto.: expresión de emociones contenidas.
Integración del tto. medicamentoso y la terapia familiar.
Clase III: Patrones Autónomos: la interconexión mente-cuerpo como frontera funciona con
normalidad. Hay un patrón de síntomas a niveles múltiples que no encaja a la luz de las pruebas.
Acontecimientos fisiológicos y psicológicos se perciben en interacción cuando son patrones de
síntomas internos no relacionados entre sí. Tto.: psicoterapia de los conflictos psicológicos.
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B. Patrones Secundarios
Teoría del Aprendizaje. Mente como sistema cibernético que puede alterar su patrón de
responsividad tras la perturbación reiterada por parte de un estímulo de su entorno.
Clase IV: Patrones de Síntomas Capturados: la familia ha reorganizado su conducta en torno a un
síntoma anterior médico o psiquiátrico como intento de resolver el desequilibrio. El paciente
responde con más conducta sintomática, que perdura en una secuencia recurrente incluso después
de haber sanado el órgano del cuerpo. La conducta sintomática ha quedado "atrapada" por la
interacción sistémica. Tto.: terapia conductual individual (rol aprendido de enfermo), terapia familiar
estructural.
Clase V: Patrones Desviados: un sistema familiar estable con estrés crónico por la presencia de un
miembro con una enfermedad física o mental que centra la atención de la familia. El nivel añadido
de tensión generado por estrés agudo continúa focalizándose sobre las necesidades del enfermo
crónico, invirtiendo más culpabilización y más energía en su cuidado, lo que produce una
desviación de la atención de las áreas problemáticas, y ello disminuye el nivel de tensión (la
solución adaptativa a la inestabilidad del sistema superpone un nuevo patrón sintomático sobre el
original). Si se resuelven los nuevos problemas, el enfermo crónico deja de ser "el problema". Tto.:
intervenciones sociales (hospital de día...) y familiares (relaciones y funciones).
C. Patrones Terciarios
Teoría del Aprendizaje. Concepto de mente como sistema cibernético. Con el tiempo, una persona
que ha participado en un patrón de síntomas capturados o desviados puede aprender a presentar
la conducta sintomática voluntariamente como comunicación social útil para regular su mundo
interpersonal. Se utiliza el proceso de "generación de síntomas" como mecanismo para preservar
su estabilidad.
Clase VI: Patrones de Imitación: A pesar de no haber ninguna alteración fisiológica corporal, un
miembro de la familia produce un síntoma tal y como lo imagina, al haberlo observado en otra
persona que sirve de modelo, o después de haberlo experimentado por haber estado enfermo en
una ocasión anterior. El sistema familiar y social perturbados por el síntoma responden de forma
que provocan la repetición de la conducta sintomática en un proceso recurrente. Tto.: terapia
familiar (desvelar el significado del síntoma y reestructurar los patrones de conductas
interpersonales); se trata de minimizar la frecuencia de los síntomas cambiando los contextos
relacionales que repetidamente disparan la producción de síntomas.
Los patrones mente-cuerpo sufren cambios temporales que plantean la necesidad de identificar y
alterar los contextos relacionales complejos que precipitan la generación de síntomas, así como
ajustar el foco del tratamiento según que los síntomas sean nuevos o viejos.
En un trabajo posterior sobre enfoques cibernéticos de los problemas familiares con síntomas
somáticos en uno de los miembros, J.L. Griffith, M.E. Griffith y L.S. Slovik (5) consideran que la
realidad del problema es moldeada lingüísticamente por quienes interactúan en torno al mismo,
incluyendo al terapeuta y al equipo de observación. La historia del problema es una realidad
co-construida, que contribuye inadvertidamente a su mantenimiento, estrechando la gama posible
de soluciones más efectivas. El terapeuta recoge de cada persona, en el lenguaje de ésta, su
historia de la enfermedad en la familia, facilitando una conversación terapéutica que proporcione un
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contexto para que se establezcan nuevos juicios, incluyendo la forma en que la mente y el cuerpo
pueden interactuar para generar los síntomas. Tiene que descubrir el lenguaje mente-cuerpo que
ha caracterizado las conversaciones sobre el síntoma entre los implicados en el problema, dando
con la forma de introducirse en esta conversación como participante, para convertirse después en
su facilitador. Debe ofrecer una variedad de nuevas ideas y juicios. Se derivarán cambios en las
creencias y conductas, pudiendo surgir entonces soluciones más innovadoras. Las innovaciones
pueden incluir cambios, no sólo en la conducta familiar, sino además en la conducta instrumental
de los profesionales sanitarios. Este enfoque, a diferencia del anterior, que se basaba en patrones
ecosistémicos para el diagnóstico sistémico ubicados fuera del propio diálogo terapéutico
(Cibernética de Primer Orden), utiliza únicamente descripciones y explicaciones del problema tal
como se construyen, por medio de la colaboración, en esta conversación terapéutica (Cibernética
de Segundo Orden). En esta nueva situación, la información relevante para llevar a cabo la terapia
es la descripción de la historia que hace cada persona, un entendimiento de cómo cada uno de los
implicados en el problema ve su origen, mantenimiento y posible solución. El cambio en las
percepciones habituales puede facilitar la aparición de nuevas soluciones creativas, de ahí que el
interés se centre en el cambio creativo de las creencias de los implicados con respecto a la forma
en que se hacen juicios mente-cuerpo y a la forma de interacción mente-cuerpo en la producción
de los síntomas. En la medida en que el terapeuta delega poder, los pacientes pueden asumir un
nuevo compromiso y un nuevo nivel de responsabilidad en la confección de una terapia que se
ajuste a su identidad familiar.
Desde este segundo enfoque, los problemas mente-cuerpo en terapia familiar ganan viabilidad
cuando las creencias de las personas vinculadas en torno al problema logran engendrar una
conversación estable que conduce secundariamente a conductas y estructuras sociales que dan
apoyo a la conducta sintomática. Aunque el síntoma que se presenta sea corporal, el problema
existe en el lenguaje, en la red de significados creados por las personas implicadas en el diálogo
sobre el problema. Cuando el problema se resuelve, lo hace en el lenguaje. En el proceso
terapéutico, quienes han participado en el sistema organizador del problema descubren nuevos
significados y nuevas creencias que se reflejan en las historias que se cuentan a sí mismos y que
cuentan a los demás sobre el problema. Estas creencias pueden incluir nuevas explicaciones de
las relaciones entre los acontecimientos mentales y los procesos somáticos del miembro familiar
sintomático. Aparecen nuevas percepciones sobre el significado del síntoma, el entendimiento de
las relaciones entre el síntoma y los acontecimientos vitales, y los significados de cada relación
dentro de la familia..., surgen nuevas conductas, cambia la estructura social del sistema implicado
con el problema y se deriva la resolución de la conducta sintomática.
J.L. Griffith y M.E. Griffith (6) afirman que "las tradiciones dominantes de la psiquiatría y la
psicología occidental han considerado los síntomas somatizados como expresiones superficiales
de conflictos intrapsíquicos más profundos (enfoque psicoanalítico) o como un estilo conductual
que un individuo ha aprendido (enfoque conductista). En ambos casos, el paciente individual ha
sido el centro de estudio. Pero la atribución de un problema a algún aspecto duradero de una
persona e ignorando su contexto social ha conducido consistentemente a la estigmatización de la
persona.". Ante una somatización, los clínicos asumen que no poseen la capacidad para ayudar al
paciente a menos que éste reconozca que el problema es verdaderamente psicológico en su origen
y demuestre que desea cambiar, adoptando así el papel de juez sociomoral que decide si el
paciente o la familia es resistente, obtiene beneficio secundario, se ve reforzado por el hecho de
permanecer en el papel de enfermo o necesita estar enfermo. En distintas culturas, las expresiones
corporales y verbales de aflicción ocurren simultáneamente, no una en lugar de la otra, pero
cuando los factores sociales inhiben la expresión verbal, sólo quedan visibles las expresiones
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corporales. De ahí el sentido de la búsqueda de los factores sociales, a menudo ocultos, que
prohíben activamente hablar. No se puede comprender la aflicción de un paciente sin escuchar y
comprender primero esas historias silenciadas. Hay que confrontar, por tanto, las relaciones de
poder que rigen quién puede hablar, quién puede ser escuchado y quién será tomado seriamente
dentro del discurso local en el que se comunica el paciente. Estos autores suponen que "un
síntoma corporal es una expresión de aflicción cuando aparece en ausencia de una enfermedad
definible fisiológicamente o cuando es más intensa de lo que la evidencia de la enfermedad
indicaría", y que "un síntoma somatizado significa que el paciente está atado a un dilema
inexpresable para el cual el tipo de conversación necesaria para su resolución no puede ocurrir".
Un dilema inexpresable es una comunicación social de doble vínculo en la cual:
1) el paciente se ve forzado a elegir entre dos o más alternativas, cada una de las cuales es
punitiva;
2) el dilema no puede ser reconocido o discutido mediante el tipo de conversación que podría
conducir a su resolución debido a una amenaza explícita de daño (como en el caso de abusos u
opresión política) o bien a emociones intolerables (como vergüenza, tristeza, furia o miedo
extremos) que se desencadenarían si se reconociese el dilema; y
3) el paciente intenta escapar al dilema silenciando o disfrazando sus expresiones corporales de
aflicción.
En la terapia, los pacientes y familiares que se sienten estigmatizados, suelen mostrarse
desconfiados, entablar peleas rápidamente y avergonzarse con facilidad. La tarea principal del
terapeuta consiste en construir un tipo de relación y conversación que, organizadas hacia la justicia
y la colaboración, permitan hablar libremente de la experiencia personal con la expectativa de ser
escuchado y tomado con seriedad. Ello previene el aislamiento, entrampamiento y silenciamiento
de los dilemas inexpresables, de los que puede hablarse abiertamente sin temor de recibir o hacer
daño. Estos pasos hacia la justicia en una terapia de la somatización son también los pasos hacia
la remisión de los síntomas, guiados por el siguiente cuerpo de prácticas terapéuticas:
1) El clínico debe estar atento a lo que aún no ha sido expresado en el discurso: captar los signos
corporales de camuflaje (desvío de la mirada, músculos tensos, rostro inexpresivo, voz sin
expresión, sonrisa estereotipada...), y averiguar los cambios que permitirán liberar el cuerpo y la
voz.
2) Crear el tipo de conversación que permita al paciente mostrar competencia narrativa:
a. utilizar el lenguaje del paciente (y no el lenguaje técnico profesional) en el diálogo terapéutico;
b. mantener este mismo dominio conversacional desarrollado en la sala de terapia también en las
conversaciones con los colegas y con uno mismo;
c. no segregar información en las historias médicas, conversaciones con colegas... etc.,
permitiendo que el paciente y su familia colaboren en la elaboración de las notas, cartas... etc.
3) Crear un tipo de relación terapéutica que proteja un espacio en el discurso para el paciente:
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a. que sea colaborativa, no jerárquica o igualitaria, favoreciendo que cada cual contribuya con su
perspectiva;
b. que estimule la reflexión, esto es, una posición de escucha en equipo de conversaciones
espontáneas, donde todos tengan la oportunidad de responder sin la obligación de hacerlo, donde
nadie pueda dominar el proceso, donde se pueda especular libremente cara-a-cara y sin que ello
suponga confrontación, y donde se puedan corregir libremente las especulaciones;
c. que se ajuste a los signos corporales de movilización o ansiedad (respiración rápida y superficial,
músculos tensos, postura corporal rígida, voz forzada...), permitiendo modificar el ritmo de la
entrevista o continuarla en otro momento. Los pacientes y familiares participan en la conversación
en la medida en que les sea posible mantener un clima emocional que les conduzca a hablar,
escuchar y reflexionar.
4) Seleccionar acciones terapéuticas que fomenten el trabajo personal:
a. descartar el lenguaje y las prácticas sociales que inhabilitan al paciente (no inducirles a aceptar
pasivamente las directrices del profesional);
b. colaborar en reconstruir el sí mismo y reinterpretar la experiencia personal.
Se trata, en definitiva, de trabajar desde el interior de la experiencia del paciente y su familia, tal
como ellos la conocen y la describen, lo que aumenta enormemente las posibilidades de cambio
terapéutico.
Terapia mente-cuerpo
Siguiendo a S. Ugalde (7), destacamos la figura de Wilhelm Reich, a quien se considera el
fundador de las terapias psicocorporales. Sus tratados sobre "Vegetoterapia" (1928-1934)
promulgan el trabajo con el cuerpo como elemento fundamental de la terapia por la movilización de
las emociones (respiración y técnicas corporales) y sus expresiones corporales. Se trata de aflojar
las tensiones corporales que contienen emociones encerradas (elaboración del concepto y efectos
de la coraza o armadura caracteriológica). El tratamiento consiste en descubrir y eliminar las
resistencias por medio de la relajación de la musculatura, así se expresa libremente la emoción
aprisionada, poniendo al servicio del individuo más energía para la realización de sus actividades
cotidianas.
Freud y los psicoanalistas tuvieron en cuenta la importancia del grupo familiar y los primeros
contactos sobre el desarrollo, así como la influencia de los fenómenos psíquicos colectivos sobre la
conducta humana, enfatizando el pasado individual como el factor explicativo más importante del
comportamiento. No obstante, el hombre es un animal gregario que pasa toda su vida en relación
con otros seres y con su entorno, perteneciendo a grupos. En los grupos, surgen conductas
nuevas, que no emanan del pasado individual, sino que son una función de la estructura y la
dinámica grupal del momento. El grupo funciona como una unidad (sistema, gestalt) con una tarea
y objetivo común al que contribuyen todas las aportaciones individuales de sus miembros. Muchos
autores (Bion, Foulkes, Slavson, Bales, Moreno, Lewin...) han considerado el grupo como el
contexto natural idóneo para analizar y modificar la conducta de los individuos (seres sociales), ya
que todas las conductas se crean, aprenden y mantienen en situaciones de relación. Cualquier
intervención sobre los individuos resultará más completa y eficaz si se lleva a cabo en el contexto
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natural donde se desenvuelven sus actividades (el grupo), el cual permite observar de primera
mano cómo aparecen y se desarrollan las conductas y los conflictos en el intercambio personal.
Por otro lado, los resultados obtenidos con un tratamiento grupal son más fácilmente transferibles a
la vida real del sujeto, debido a la mayor afinidad entre ambos contextos. Jacob Levy Moreno (8),
padre de la Psicoterapia de Grupo, el Psicodrama, el Role-Playing y la Sociometría, fue el pionero
de este planteamiento (en 1931 acuña el término psicoterapia de grupo a partir de sus experiencias
e investigaciones grupales desde 1908). Otras figuras destacadas en la Era de los Grupos fueron
Kurt Lewin que, en 1946, introduce el término Dinámica de Grupos desde sus estudios de la
conducta humana en grupos de tarea; Rice y Bion, por sus experiencias con el Grupo de Estudio
(Group-Analysis) en el Tavistock Institute of Human Relations (1945); Carl Rogers, por el desarrollo
de los Grupos de Encuentro (1947); y Fritz Perls, padre de la Psicoterapia Gestalt (1963). Si Freud
fue responsable de la primera revolución en la historia de la psiquiatría, introduciendo un método
(el Psicoanálisis) que permitió el tratamiento de los sujetos con métodos diferentes de los
estrictamente biomédicos, Moreno introdujo dos nuevas revoluciones: la revolución del grupo
contra el individuo y la revolución de la acción contra la palabra. Freud estructuraba la cura en
torno a la palabra, el diván y la libre asociación de pensamientos, a partir del pasado revivido y el
cuerpo extendido e inmóvil en el diván, bajo la mirada del analista. Desde los planteamientos
morenianos, los individuos comienzan a ser tratados en grupo y las distintas técnicas
psicoterapéuticas evolucionan en la línea de implicar progresivamente al cuerpo y activar la
relación. Se pasó del diván al círculo de sillas y, después, al escenario, la alfombra, la piscina... El
terapeuta erudito, interpretador y especialista se convierte en un coordinador que ya ha pasado por
la experiencia grupal y la facilita para los demás. Importa más el "cómo" y el "cuándo" que el "por
qué", cobrando el proceso tanta importancia como el contenido. "Lo no dicho" se pondera tanto
como "lo dicho", y hay que indagar en la comunicación verbal y no verbal para favorecer la
integración de los individuos en los grupos a que pertenecen y su funcionamiento eficaz (M.S.
Filgueira Bouza (9)).
Siguiendo a P. Población (10), la formulación de "la necesidad de entender al hombre en relación y
no limitarse a lo intrapsíquico", y la afirmación de "la utilidad de sumar el uso de la acción al de la
palabra en la práctica de la psicoterapia" hacen de Moreno "un claro adelantado de las corrientes
sistémicas y constructivistas". Actualmente, "no se concibe una psicoterapia que no tenga en
cuenta el factor relacional y cada vez son más los terapeutas que introducen las técnicas de acción
en la terapia". El modelo grupal se apoya en una epistemología sistémica, llevando la terapia a un
desarrollo tridimensional, pues exige el espacio y relaciona nuevos lenguajes. "Un grupo de seres
humanos que se dan la cara tienen que tener en cuenta los gestos y movimientos de los otros y,
desde aquí, es inevitable que se vean compelidos a relacionarse activamente. Se suman los modos
de comunicación digital y analógico; es el encuentro tanto a través de la palabra como de la
acción". El psicodrama, o terapia a través de la acción, consiste en una narración actuada, donde
está presente de modo necesario el cuerpo en acción.
En cualquier forma de psicoterapia están presentes los cuerpos de los participantes. Incluso en las
terapias verbales, se tienen en cuenta los cuerpos en sus modos de expresión, distribución
topológica, aspectos fisiológicos y fantasías que despierta su visión. A su vez, en las terapias
corporales es imprescindible el uso de la palabra para complementar la relación. El psicodrama es
paradigmático de las terapias que manejan lo verbal y lo corporal: en él, se suma la acción de los
cuerpos y su interacción a todos los modos de estar el cuerpo en las terapias verbales.
Al trabajar con el cuerpo en psicoterapia, podemos referirnos a lo que ocurre en/con el propio
cuerpo y a los cuerpos que se encuentran en el espacio. Ambos aspectos son objeto del trabajo
terapéutico. Hablamos del cuerpo ensimismado para referirnos al hombre sumido en los
fenómenos que tienen lugar dentro de los límites de su corporeidad (desde las fantasías hasta las
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sensaciones cenestésicas, pasando por su imagen del esquema corporal, integrando la
autoconciencia). Con la expresión cuerpo mostrado, nos referimos a todos los movimientos
corporales que se instituyen como vías de comunicación analógica (lenguaje no verbal) ante la
mirada de los otros, produciendo efectos sobre la conducta. En el grupo activo, la importancia de la
comunicación no verbal se multiplica por constituirse el protagonista en el centro de atención y las
miradas de todos. En este tipo de comunicación, incluimos la topología (lugares relativos de los
cuerpos en el espacio o mapa relacional) y la proxemia (estudios de territorialidad y espacio
personal) como objetos de observación y herramientas terapéuticas. El hombre internaliza
progresivamente engranajes de conducta o acción que abarcan todas las áreas de relación del ser
humano consigo mismo y con su entorno, desarrollando un aprendizaje de la interacción. La
interacción va más allá del cuerpo ensimismado y del cuerpo mostrado, alcanzando una nueva
dimensión de la comunicación humana: la del cuerpo compartido en el contacto corporal. Las
experiencias tempranas madre-hijo marcan los modelos individuales de contactar que se
manejarán como pauta en las relaciones interpersonales. Los modos específicos de contacto
aparecen como metáfora de los modos de ser en el mundo. Contacto y separación constituyen los
movimientos básicos de la interacción basados en impulsos (miedo, vínculo sexual, amor,
protección, agresión, curiosidad, cooperación, hostilidad, rechazo, prudencia...). El cuerpo se
encuentra absolutamente comprometido en el trabajo terapéutico, debatiéndose en una lucha
interna entre el deseo de cambio (desaparición del conflicto) y la resistencia al cambio (esfuerzo,
renuncia, dolor). En psicodrama, antes de la acción, el sujeto se siente protegido en su espacio por
la fusión con el cuerpo grupal (cuerpo sentado); el silencio o la palabra son sus vías de
comunicación, y le permiten conservar su coraza y ser el de siempre. Impulsado a la acción,
penetra en el espacio escénico, comprometiendo todos los contenidos de su ente biopsicosocial y
del sistema terapéutico con el entorno (cuerpo actuando). El desequilibrio experimentado produce
una crisis que dará paso a una recolocación en un nuevo equilibro más adaptativo, si se consigue
el objetivo catártico, entrañando nuevas posibilidades de estar con los otros. De vuelta al grupo,
recibirá apoyo por la experiencia vivida; la comprensión y aceptación de los otros le ayudará a
sentirse de nuevo en un mundo de iguales y en la experiencia de lo real, y le permitirá elaborar
dicha experiencia para trasladarla al contexto social del que escapó un rato antes para correr su
aventura terapéutica (cuerpo en el comentario).
Las Terapias Psicocorporales tienen el cuerpo como referente de trabajo, denominador común, y
en ellas la expresión y la relación terapéutica son aspectos fundamentales para el proceso
terapéutico (P. Hernández (11)). Se trabaja con la expresión emocional reflejada en el cuerpo, con
el uso de la energía y con la integración de las diferentes partes de la persona para su maduración,
a través de diferentes técnicas. Presentamos seguidamente una relación de estas terapias:
1) Terapia Reichiana - Vegetoterapia (Wilhelm Reich): las tensiones musculares y
las expresiones fijas revelan tensiones y rigideces de carácter. Liberando el cuerpo se liberan las
emociones y se adquiere flexibilidad.
2) Terapia Junguiana (Carl Gustav Jung): busca un proceso integral de individuación por medio del
desarrollo del potencial creativo, ampliando la conciencia sobre el mundo interno, los sentimientos
y la interrelación entre lo individual y lo colectivo.
3) Terapia Bioenergética (Alexander Lowen): lectura del cuerpo y ejercicios gimnásticos
estructurados, adaptados específicamente a las funciones que hay que trabajar. Basada en los
postulados de W. Reich.
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4) Terapia Gestáltica (Fritz Perls): integración de la persona y su entorno mediante el contacto con
todos los sentidos y el 'darse cuenta' del mundo interior, del mundo exterior y de la fantasía.
5) Psicodrama (Jacob Levy Moreno): escenificación de la propia vida para la liberación de los
sentimientos y el aprendizaje de la espontaneidad, mediante el entrenamiento de la comunicación
verbal y no verbal. Y sus derivaciones: Sociodrama, Role-Playing, Teatro para la Resolución de
Problemas, Cinematografía Terapéutica...
6) Expresión corporal: aprendizaje de la expresividad.
7) Artes expresivas (plásticas, gráficas, escénicas...): proyección de la personalidad y aprendizaje
de la espontaneidad-creatividad.
8) Música, Psicomúsica, Musicoterapia, Danza, Danzaterapia y Psico-Ballet: entrenamiento del
sentido del ritmo, el movimiento y la expresión psicocorporal, desarrollo de la personalidad.
9) Relajación y Respiración (Schultz, Jacobson...): canalización de emociones.
10) Masaje (Bernard Gunther, Rollo May, Charlotte Selver...): reparación de tensiones.
11) Técnicas Orientales: Meditación (Budismo-Zen, Meditación Transcendental, Meditación
Tibetana, Control Mental...); Aikido (autodefensa basada en la filosofía de utilizar con vitalidad y
dinamismo la energía mediante la coordinación); Yoga (técnicas respiratorias y corporales para
coordinar las fuerzas y descubrir el sentido del mundo); Acupuntura, Digitopuntura, Reflexología...
12) Sexología: terapia de la sexualidad.
13) Método Feldenkrais (Moshé Feldenkrais): sistema de educación corporal a través del
movimiento. Exploración del movimiento, análisis de los hábitos posturales, estudio de las
interconexiones entre diferentes partes del cuerpo. Educación del sentido del movimiento.
Aprendizaje de la sensación y de nuevos esquemas neuromusculares para el incremento de la
flexibilidad por medio de un proceso sensoriomotriz. Mejora del estado físico y mental.
14) Eutonía o Técnica Alexander (Gerda Alexander): método de reeducación psicofísica que
estudia el uso que hacemos de nosotros mismos. Analiza la conexión entre el pensamiento y la
acción. Se ocupa del funcionamiento físico, emocional y mental. Trabaja la coordinación entre el
pensamiento y el movimiento aumentando la adaptabilidad del tono muscular. Busca organizar la
atención para aumentar el poder de elección y, por tanto, la capacidad de respuesta con mayor
libertad ante los estímulos cambiantes internos y externos.
15) Rolfing (Ida Rolf): terapia que libera el cuerpo de tensiones musculares crónicas alineando la
arquitectura corporal con la fuerza de atracción de la Tierra (gravedad). Trabaja con la
manipulación del tejido conectivo muscular y la educación del movimiento para aumentar el
equilibrio corporal y, por tanto, el bienestar físico y emocional.
16) Ludoterapia: terapia mediante el juego.
17) Nudoterapia: terapia del desnudo.
18) Inmersión en el agua.
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19) Terapia mediante el grito (Roy Hart, Daniel Casriel, Arthur Janov): regresión y reviviscencia de
situaciones arcaicas, liberación de emociones mediante el grito...
A los efectos de esta revisión, incluiríamos también los enfoques de Terapia Familiar, Psicoanálisis
y otras psicoterapias que, sin ser propiamente o prioritariamente corporales, integren las técnicas
activas (con implicación del cuerpo) en su metodología de trabajo (www.psicocorporal.com; M.S.
Filgueira Bouza (9)).
Para finalizar, comentamos algunas experiencias relevantes que abordan el trabajo con el cuerpo
para el tratamiento de la expresión y las relaciones desde distintas modalidades de psicoterapia:
Terapia Familiar, Terapia de Pareja y Psicodrama.
1) Diálogos terapéuticos para problemas mente-cuerpo (J.L Griffith & M.E. Griffith (12)).
En esta obra, los autores revisan y amplían sus planteamientos previos sobre las limitaciones de
los sucesivos modelos de enfoque de los problemas mente-cuerpo a lo largo de la historia de la
medicina, las relaciones entre el cuerpo y el lenguaje, los procesos de generación de síntomas, los
dilemas inexpresables y el relato de la enfermedad, para proponer estrategias que permiten
transformar las narrativas personales y el uso terapéutico del lenguaje. Es un libro sobre el
lenguaje y el cuerpo que pretende enseñar a usar el poder del lenguaje en el tratamiento de
pacientes con síntomas somáticos, ya sean de origen clínico, somatoide, psicofisiológico o facticio.
En él, se exponen las razones del fracaso del sistema sanitario a la hora de encontrar soluciones
eficaces para los problemas mente-cuerpo, desde el punto de vista del sufrimiento y la
estigmatización del paciente, así como de los costes sanitarios (cap. 1). Se comentan los escasos
logros alcanzados, señalando los malentendidos básicos respecto del lenguaje, la comunicación y
el cuerpo en la formación profesional (cap. 2). Se propone un relato diferente sobre la generación
de los síntomas, que sitúa el problema en costumbres sociales e individuales ancladas en
narrativas de experiencias personales (cap. 3). Se describe una terapia que consiste en crear el
tipo de conversación y de relación que permita relatar narrativas importantes, basada en una serie
de habilidades clínicas que se pueden practicar y aprender (cap. 4). Se ejemplifican formas de
aplicación de los principios propuestos (cap. 5), explicando lo que se debe hacer cuando la
expresión de la experiencia personal no basta para resolver un síntoma porque las narrativas
personales de que dispone el paciente retienen su cuerpo en un vínculo generador de síntomas. Se
trata de luchar contra el poder destructivo de estos relatos, bien desafiando directamente su
autoridad, o reformulando viejas narrativas y creando otras nuevas, o localizando narrativas
diferentes asequibles pero olvidadas que no generen síntomas (caps. 6 y 7). Se explica la manera
de formular preguntas útiles en terapia y de usar la posición reflexiva para estimular la creación de
un nuevo sentido (cap. 8). Se ilustra el tratamiento expuesto con casos clínicos, integrando las
distintas propuestas (cap. 9). Se propone la farmacología etológica, esto es, el uso estratégico de
medicamentos para crear posibilidades de conversación y relación, como alternativa a la
psicofarmacología tradicional (cap. 10). Por fin, se exponen los modos de aplicación de esta
técnica terapéutica en el tratamiento de enfermedades clínicas crónicas (cap. 11).
El desarrollo argumental aborda los siguientes puntos:
1. Silenciamiento y dilemas inexpresables como base de los síntomas.
2. La somatización como idioma corporal.
3. La emoción (Maturana) y las posturas emocionales.
4. Narrativas personales y culturales.
5. Escapar del dilema generador de síntomas.
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6. La historia que impide/permite escapar de los dilemas.
7. Dificultades en la elaboración de historias utilizables.
8. El silenciamiento de la expresión y la expresión corporal somatizada.
9. La liberación de la expresión por reconstrucción de narrativas.
10. El contenido del tratamiento de los síntomas somatizados.
11. Efectos de las posturas emocionales de tranquilidad y movilización.
12. Autoprotección del cuerpo.
13. Implicaciones de la postura epistemológica.
14. Papel del clínico: el relato de historias personales.
El clínico experto puede abrir paso al tipo de conversación necesaria para que el paciente y su
familia puedan idear escapatorias de los vínculos generadores de síntomas desarrollando
habilidades para:
1) Estructurar un escenario clínico para una conversación terapéutica que invite a narrar historias
personales importantes situadas en la intersección mente-cuerpo. Pautas para estructurar la
reunión de forma que engendre posturas emocionales de curiosidad, apertura, respeto y
sinceridad:
a. proteger la integridad personal de los participantes: expresión sin coacciones, respeto del ritmo
personal, clima confortable...
b. establecer relaciones igualitarias: participación activa en el proceso de toma de decisiones, bajo
el respeto y reconocimiento mutuo, compartir toda la información disponible, recoger el juicio del
paciente y su familia sobre la terapia...
c. tomar en cuenta el impacto del encuadre clínico: favorecer el encuadre que invite al diálogo
neutralizando las restricciones impuestas por un tipo determinado de relación y conversación (por.
ej. en psicoanálisis), el temor al rechazo...
d. tomar en cuenta el impacto relacional de los conocimientos periciales del clínico: regular el flujo
de entrada y salida de conocimientos procedentes de fuentes externas a la terapia (el acceso
privilegiado a conocimientos técnicos, historia clínica, comentarios del derivante u otros datos
mantenidos en secreto imposibilita un diálogo auténtico, de ahí que deban compartirse cuando se
puedan examinar en colaboración con el paciente).
2) Usar el lenguaje para construir un campo conversacional donde se pueda hablar de historias
personales. Todos los participantes están comprometidos en un proceso de habla, escucha y
reflexión, del que surge, por negociación mutua, un lenguaje específico para referirse al problema y
su solución. Estrategias para construir el campo conversacional apropiado:
a. usar el lenguaje individual del paciente como base de la terapia: la co-creación del lenguaje
idiosincrásico para la terapia específica debe apoyarse en el lenguaje que emplea el paciente para
hablar del problema (expresiones peculiares para describir su experiencia personal, marcadores
corporales como el tono de voz, la expresión facial, el estado de tensión muscular, la respiración o
la postura, metáforas particulares...).
b. guiar las conversaciones observando los cuerpos de los participantes y siguiendo sus cambios
de estado: detectar las señales de alarma sutiles que indican que se entra en zonas liminares y
presagian lucha o huida (respiración agitada, posturas rígidas, labios apretados, titubeos, tragar
saliva...) para aflojar el ritmo y permitir que los participantes se sientan cómodos.
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3) Comprometerse en la conversación para abrir el acceso al conocimiento. El clínico debe asumir
la responsabilidad por su posición epistemológica en la terapia y favorecer el acoplamiento de
posturas emocionales de tranquilidad.
4) Seleccionar las posturas emocionales. La construcción del campo conversacional para el diálogo
resulta más fácil si el clínico pertenece a la misma vecindad de experiencia corporal que el paciente
y su familia. Métodos para seleccionar la postura emocional con que entrará en la conversación
terapéutica:
a. rastreo e imitación fisiológicos: imitar la respiración, postura y movimientos corporales del
paciente y su familia para acceder a su mundo vivencial (espejo).
b. elección cuidadosa de las hipótesis de trabajo: supuestos que favorezcan las posturas
emocionales recíprocas de curiosidad, apertura, aceptación y respeto para construir la relación,
desarrollar el vínculo y recoger la información de la forma más adecuada. El paciente está
bloqueado por agentes innominados que le impiden comunicar su aflicción de otro modo. La
sabiduría del cuerpo se aloja en sus posturas emocionales.
Hipótesis básicas para interpretar la experiencia de la terapia:
1. Los pacientes y los miembros de su familia, como seres humanos, comparten con el clínico más
similitudes que diferencias. La disposición a ver las similitudes de personalidad tonifica la
construcción de una relación positiva; la disposición a ver diferencias intensifica un escrutinio
diagnóstico que clasifica al otro como objeto.
2. Los miembros de una familia son gente común que lleva una vida corriente y que, por desgracia,
se encontraron con circunstancias insólitas y difíciles. Los problemas de los enfermos no se
pueden reducir a procesos mentales intrapsíquicos o anormalidades fisiológicas cerebrales. La
disposición a ver los problemas como situados entre personas en los niveles del lenguaje, los usos
sociales y las instituciones más que dentro de la personalidad, predispone al terapeuta a vivenciar
respetuosamente al paciente y su familia.
3. Cuando una persona o los miembros de una familia tienen un problema y solicitan una
psicoterapia, es porque se debaten con un dilema sobre el que no puede iniciarse el tipo de
conversación necesaria para resolverlo. La expectativa de descubrir coacciones ocultas que
vinculan a las personas y familias con su sufrimiento estimula la curiosidad para oir sus historias de
manera terapéutica.
4. Las personas y familias siempre poseen más experiencias vividas que las contenidas en las
narrativas disponibles acerca de su problema. Si el clínico confía firmemente en que va a tener a
mano este recurso invisible cuando lo necesite, es probable que detecte recursos no utilizados en
las experiencias vitales de los pacientes y sus familias, y que sienta curiosidad por averiguar cómo
podrían utilizarse.
5. En lo más profundo de su ser, las personas y familias no desean hacerse daño ni dañar a otros.
Es probable que los anhelos ocultos de dar y recibir amor sólo se revelen ante los ojos de un
terapeuta que cree en la posibilidad de su existencia.
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6. Un clínico no puede comprender el significado del lenguaje que usa una persona en tanto no
hayan conversado ambos sobre el tema. A la hora de trabajar con sentidos que se determinan
localmente en el interior del diálogo terapéutico, constituye un requisito abordar el diálogo desde
una posición de <no saber>.
7. El cambio siempre es posible. La hipótesis contraria impide la franqueza.
8. La persona o familia que tiene un problema desea liberarse de él. La hipótesis contraria impide el
respeto.
9. Un clínico no puede saber a ciencia cierta qué acciones necesitan emprender los miembros de
una familia para resolver su problema. La hipótesis contraria impide la curiosidad.
La competencia como terapeutas reside en el poder para dirigir la coreografía de posturas
emocionales entre el clínico, el paciente y la familia, a fin de favorecer el descubrimiento del tipo de
saber que será necesario para resolver el problema. El desafío de la terapia está contenido en las
siguientes preguntas:
1. ¿Qué tipo de conocimiento puede hacer falta para resolver el problema?.
2. ¿Qué posición epistemológica aumentará al máximo la probabilidad de descubrir ese
conocimiento necesario?.
3. ¿Qué posturas emocionales corporizarán esa posición epistemológica?.
4. ¿Cómo puede cambiar el acoplamiento de emociones entre el clínico, el paciente y la familia de
manera tal que provoque esas posturas emocionales necesarias?.
5. ¿Cómo puede seleccionar el clínico una postura emocional que incite ese cambio en el
acoplamiento de emociones?.
6. ¿Qué modificaciones en las hipótesis sobre el paciente, la familia, el problema o la solución
requerida facilitarán la deseada reconfiguración de la postura emocional del terapeuta?.
Se pueden plantear diversos problemas con la calidad de la narrativa y las limitaciones de la
expresión. A continuación, algunos procesos y efectos de las narrativas personales relacionadas
con síntomas somáticos:
1) retienen al paciente dentro de un doble vínculo que silencia la expresión corporal.
2) permanecen invisibles porque se han segregado de sus orígenes históricos y se toman por
axiomas generalizables que no se cuestionan.
3) descansan en el transfondo de la experiencia del paciente, aisladas del discurso público.
4) para involucrarlas en el proceso de la terapia, hay que buscarlas activamente e identificarlas, a
fin de trazar estrategias que socaven su poder.
5) para exteriorizarlas, hay que identificar la postura emocional característica que va unida al
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síntoma, buscar la narrativa personal vinculada a esa postura emocional y averiguar los usos que
modelaron dichas experiencias, sancionando pautas de pensamiento y acción.
6) formular preguntas que separen las narrativas personales y sus prácticas culturales de la
personalidad y los hábitos del paciente.
7) nombrar el dilema y las narrativas que lo sustentan, y averiguar las historias que coordinan los
síntomas a fin de objetivarlos e introducir una distancia emocional que abre puertas por donde el
paciente puede escapar del dilema y del síntoma que éste provoca.
Proceso de enunciamiento, deconstrucción y exteriorización de las narrativas personales:
1º) Averiguar la postura emocional característica asociada con la ocurrencia del síntoma, por medio
de un interrogatorio minucioso acerca del estado del cuerpo cuando es seguro o probable que
aparezca el síntoma.
2º) Hacer preguntas que recobren narrativas personales dominantes que anclen esta postura
emocional.
3º) Hacer preguntas que exterioricen estas narrativas personales y sus dilemas.
4º) Hacer preguntas que intensifiquen la toma de conciencia de estos vínculos y opciones forzadas
en la vida del paciente.
5º) Hacer preguntas que sensibilicen al paciente para las consecuencias a largo plazo que le traerá
vivir dentro de un dilema inexpresable.
Papel del clínico: consultor que facilita el campo conversacional donde se pueden enunciar, sin
riesgo, un dilema inexpresable y las narrativas que lo rodean. Ayuda a escapar de las narrativas
personales que sostienen los síntomas después de que el dilema ha sido expresado públicamente
buscando prácticas que las contrarresten (antídotos) porque impiden o dificultan la participación en
una historia destructiva).
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Vías de escape de los vínculos perniciosos:
1. Mantenerse apartados de situaciones que sustentan el poder de una historia vinculante:
aprender qué circunstancias y relaciones se deben evitar por ser demasiado arriesgadas.
2. Localizar una historia de la experiencia vital que provoca una postura emocional que bloquea la
aparición del síntoma.
3. Localizar una historia no vinculante capaz de desplazar a la actual historia vinculante, dando
entrada a una historia diferente que ha estado en barbecho fuera de la conciencia o creando una
historia nueva.
4. Reformular una antigua historia vinculante, dándole una forma nueva que no crea un dilema
inexpresable.
Una vez creado el campo conversacional en que se pueden enunciar, sin riesgo, un dilema
inexpresable y las narrativas que lo rodean, se procede a ayudar al paciente y su familia a escapar
de las narrativas personales que sostienen los síntomas, aún después de que el dilema ha sido
expresado públicamente. A continuación, se presenta un mapa general para la terapia:
Un buen punto de partida consiste en averiguar dónde, cuándo y cómo se manifiesta una narrativa
personal destructiva en la vida de una persona:
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1. ¿Qué conversaciones, relaciones y situaciones tienden a revivirla?.
2. ¿Hay situaciones en que su poder aparente es tan grande que deberían ser evitadas?.
3. ¿Cuáles son los mejores argumentos que puede presentar la narrativa personal para convencer
a la persona de su validez?.
4. ¿Cuál sería la mejor descripción de los momentos de mayor vulnerabilidad a la influencia de la
narrativa personal?.
Se trata de acechar a la narrativa para aprender cómo opera en la vida de la persona. Estas
preguntas la personifican como adversario, lo cual provoca un cambio inmediato en las posturas
emocionales del cuerpo, que pasa de las posturas de entrampamiento (protesta miedosa o
desapego apático) a las de rebelión (desafío, afirmación, indignación...). Este reposicionamiento
emocional del cuerpo ocurre tan pronto como cambia el lenguaje, aún antes de que el paciente
emprenda acciones concretas basadas en las nuevas percepciones. Este cambio muchas veces
basta por sí solo para desenganchar el síntoma somático antes de aplicar un plan terapéutico
destinado a alterar las pautas de conducta.
Este tipo de tratamiento constituye el intento de crear artefactos historiados (programas
terapéuticos), partiendo de una experiencia vivida por un paciente, que admitan reformulaciones
que permitan abrir nuevas posibilidades de curación. Al construir un nuevo estilo de vida basado en
la resistencia a una narrativa personal exteriorizada, se escenifica una nueva historia de vida
diferente. Los pacientes que han pasado gran parte de su existencia conviviendo con narrativas
personales destructivas y los problemas por ellas engendrados suelen perder de vista su capacidad
para identificar, interrogar y cuestionar la autoridad de las historias que guían su vida. Podemos
ayudarles a deconstruir dichas suposiciones sobre la realidad que silencian su expresión personal.
Las acciones terapéuticas que crean el escenario, el tipo de conversación y la relación que facilitan
la adopción de posturas emocionales de tranquilidad pueden bastar para posibilitar la expresión de
narrativas personales significativas. Si persiste la dificultad para relatarlas, puede ser preciso
enunciar, exteriorizar y deconstruir cualquier creencia, interpretación o suposición que traben la
expresión de experiencias. Todo ello se puede perseguir valiéndose de las siguientes Estrategias
Terapéuticas:
1. Escapatorias geográficas de historias vinculantes: no exponerse, esto es, mantenerse apartado
eventualmente de situaciones vitales cuya configuración de relaciones o políticas culturales
prescriben dilemas inexpresables con alta probabilidad de revivir historias que sostienen el
síntoma, al menos en tanto el paciente y su familia no estén preparados para hacer frente a las
situaciones conflictivas.
2. Encontrar historias que protejan y curen el cuerpo: detectar la postura emocional de la que
emerge el síntoma y las historias vitales en la que está anclada; buscar una narrativa personal que
coloque al cuerpo en una posición emocional complementaria, la cual sirva de antídoto para los
efectos nocivos de la postura anterior, impidiendo la aparición del síntoma (identificar emociones
incompatibles con el síntoma, partes críticas de la historia vital relacionadas con dichas emociones
y experiencias cuyo relato colocan al cuerpo en una postura emocional protectora); sustituir las
historias destructivas por historias alternativas que estimulen la curación (si es necesario,
apartándose del diálogo interpersonal, cuando el sujeto se ve obligado a soportar la relación de
doble vínculo, para encontrar dichas historias en el diálogo interior).
3. Detección de historias nocivas: las historias más perniciosas para el cuerpo son las que no se
conocen como historias, porque se han convertido hasta tal punto en parte del paisaje de la vida
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que el paciente las conoce como manifestaciones de que "así es la vida". Son narrativas que
constriñen el cuerpo de tal forma que se han vuelto familiares y se conocen como un relato válido
de la realidad. El paciente sabe de su sufrimiento pero desconoce su origen. Hay que enseñarle a
discernir una narrativa personal nociva del telón de fondo de otra descripción de la propia vida para
que pueda identificar qué es lo que le aflige.
4. Reescritura de relatos vinculantes: la narrativa personal vinculante se puede interpretar como la
actuación de un drama social, el cual se puede recomponer y transformar en una versión benigna,
1) cambiando el modo en que se escenifica dicha narrativa en la vida diaria (la puesta en escena o
los personajes del drama), o 2) revisando el texto del libreto. En el primer caso, se trata de cambiar
el lugar de la vida diaria donde se expresa una narrativa personal o las personas que participan en
ella. En el segundo, se invita a transformar la vieja narrativa en una versión diferente o a formular
una narrativa completamente nueva. Para transformar una narrativa, es necesario identificar los
marcadores contextuales que señalan el esquema de la historia (personajes, escenario, comienzo,
nudo y desenlace de la historia, dilemas, intenciones, opciones, acontecimientos...). Dichos
marcadores orientan la experiencia personal del terapeuta hacia la narrativa que escucha, creando
su propia narrativa y señalando dónde se puede intervenir para la transformación. Las
ambigüedades y lagunas del relato oficial dominante ofrecen la posibilidad de elaborar una versión
diferente más útil. Hay que hacer preguntas que obliguen a explicar las incoherencias,
contradicciones, ambigüedades, paradojas y enigmas. Para ello es necesario crear un nuevo
sentido, reformulando o desplazando la narrativa dominante, lo cual libera el cuerpo. La reescritura
del drama puede hacerse 1) por expansión temporal (cambios que experimentaría la historia si
comenzase antes o se prolongase más tiempo), 2) por cambio de reparto (añadir o quitar
personajes), o 3) por alteración de la selección de sucesos en que se basa el argumento narrativo
(hechos, motivos y opciones de los personajes). También, desenmascarar la influencia de los usos
sociales que condicionan hábitos de percepción, pensamiento y acción habilitan al paciente y su
familia para ver alternativas, hasta entonces no percibidas, que modelen su vida más a su gusto.
Desde ahí, se pueden diseñar prácticas eficaces que produzcan una vida libre de síntomas.
En ocasiones, una narrativa se esconde tan bien que sólo se pueden encontrar sus huellas en el
cuerpo del paciente (por ej., dolores, entumecimientos, vértigos, vómitos, debilidad, convulsiones,
etc., en casos de traumas cuyo recuerdo está disociado). Estudiando esas huellas con
detenimiento, se puede inferir una narrativa verosímil tal como pudo haber existido y, reelaborando
este prototipo, transformar el impacto que la narrativa original produjo en el cuerpo del paciente.
El error más común en las tareas de reescritura consiste en olvidar que el paciente y su familia son
los verdaderos autores de la nueva historia. El clínico sólo actúa de consultor. El sentido se amplía
y los cuerpos se liberan de síntomas si se trabaja sobre las historias y las hipótesis que aportan los
pacientes, no sobre las que proponen los clínicos. La postura de <seguir al paciente> determina
que las preguntas se formulen desde una posición de <no saber>, sin hacer interpretaciones ni
declaraciones asertóricas. Se trata de escuchar <con un tercer oído> las historias de los pacientes
para orientarse, no hacia lo que dice, sino hacia lo que quiso decir (lo que resulta complicado
desde los hábitos de comunicación más usualmente aprendidos durante la formación). La habilidad
radica en saber cómo usar el lenguaje para construir relaciones, crear conversaciones y catalizar
sentidos que puedan servir de nueva solución a un viejo problema, y permitan al paciente y su
familia enfrentar problemas futuros sin la intervención de un profesional. Para que el clínico
conduzca la terapia de forma productiva, es necesario el entrenamiento en dos conjuntos de
destrezas de lenguaje:
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1. Formulación de preguntas que faciliten el cambio terapéutico: preguntas que inviten de manera
activa a la curiosidad, respeto, aceptación y franqueza, que no susciten alarma ni protesta,
formuladas desde posturas emocionales abiertas de tranquilidad, afiliación y autorización
(respetuosas, reverentes, curiosas...), preguntas <circulares> (grupo de Milán, Instituto
Ackerman...) para rastrear los procesos interpersonales, más centradas en las soluciones que en el
problema (enfoque estratégico), que autoricen la reescritura de las narrativas personales (teoría
crítica, construccionismo social, teoría narrativa...). La eficacia de algunas preguntas radica en que
su contenido semántico invita a adoptar posturas emocionales de tranquilidad, porque: 1)
yuxtaponen sentidos de manera inesperada; 2) desplazan la atención a regiones de experiencia de
vida que han sido desatendidas; 3) introducen nuevos encuadramientos cognitivos para organizar
la experiencia; 4) abren un espacio para una gama de respuestas posibles y, por tanto, para la
creatividad inesperada del paciente. Otras, resultan terapéuticas porque contrarrestan usos
sociales generalizados de una cultura que generan y mantienen problemas mente-cuerpo: 1)
contrarrestan usos culturales que apartan la atención de ciertos campos de experiencia, dejándolos
sin examinar (dar voz al cuerpo); 2) facilitan el desplazamiento hacia una posición epistemológica
diferente (emisor-receptor-oyente), permitiendo la resolución creadora de los problemas por el
acceso al mayor número posible de alternativas (hablar a/desde otro).
2. Establecimiento de las condiciones óptimas para la Posición Reflexiva que permite generar
sentidos nuevos: la posición reflexiva es una posición de escucha; es un lugar, dentro de una
conversación, donde se puede escuchar lo que dicen los otros sin sentir la obligación de responder,
o donde se puede escuchar libremente la conversación interior sin sentir la obligación de relegarla
al secreto absoluto ni a la revelación total. No se pretende instruir ni manipular al paciente y su
familia para provocar el cambio deseado, sino invitarles a crear nuevos sentidos. Para ello, resulta
útil que se les permita, en algún momento, escuchar las discusiones del equipo de observación y
que todos puedan después comentar y reflexionar sobre lo discutido, observando una serie de
reglas de procedimiento: 1) no utilizar información extraída de fuentes externas a la propia sesión;
2) los comentarios se emiten en forma tentativa, dando rienda suelta a la creatividad del paciente y
la familia; 3) se evitan los comentarios descalificadores; 4) los miembros del equipo de observación
hablan entre sí sin que el paciente o la familia entren en el debate durante la fase de escucha; 5)
los comentarios se formulan en el marco de <tanto/como> más que de <o/o>, a fin de ampliar las
soluciones posibles; 6) se menciona lo observado relacionándolo con los pensamientos, imágenes
y figuraciones de los consultores, evitando evaluar, juzgar o explicar lo observado. Estas pautas
dan transparencia a los procesos cognitivos de los clínicos y crean una estructura democrática para
la terapia, según un modelo de escucha y reflexión respetuosas, que permite debatir sobre los
vínculos y dilemas inexpresables excluidos de las conversaciones cotidianas. La posición reflexiva
distribuye poder a todas las voces diferentes que se encuentran en el interior del discurso,
dominantes y no dominantes, neutralizando el monopolio de los usos culturales, con el beneficio de
mezclar perspectivas susceptibles de producir una realidad nueva en la que el cuerpo del paciente
quede libre de sus ataduras.
2) Terapia Familiar Médica (TFM) con pacientes somatizadores (S.H. McDaniel, J. Hepworth & W.J.
Doherty (13)).
Se trata de una aproximación sistémica a la psicoterapia con pacientes y familias que sufren una
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enfermedad o discapacidad médica. Su objeto son las repercusiones de la enfermedad sobre la
vida emocional del paciente y la dinámica familiar. Basada en el Modelo Biopsicosocial, con
indicación especial para el tratamiento de los problemas de los pacientes somatizadores.
El arte de la TFM reside en la negociación de la colaboración y la creación conjunta de historias
terapéuticas que sean aceptables para el paciente, la familia, el terapeuta y el médico, a fin de
promover la "participación activa" y el "sentimiento de integración". Su pieza central es la
colaboración entre los profesionales sanitarios y los terapeutas de familia. Su objetivo, mejorar el
afrontamiento de la enfermedad .
Consideraciones sobre el tratamiento:
1. Principios: preguntas biomédicas y psicosociales en toda; relación de cooperación; tolerancia a
la ambigüedad; determinación de objetivos limitados; limitación de las pruebas y procedimientos;
intento de comprender la experiencia y el lenguaje del paciente desde su particular punto de vista.
2. Procedimientos: negociar un lenguaje terapéutico; sesiones conjuntas (médico + terapeuta
familiar) à visión estereoscópica: aceptación de la definición del paciente; acercamiento entre todos
los participantes; desmitificación de la terapia; relación de confianza; integración de la perspectiva
polarizada mente-cuerpo.
3. Agentes del cambio: el lenguaje del paciente y su definición del problema.
4. Acercamiento ecosistémico: el lenguaje del tto. se desarrolla a partir de la colaboración entre las
partes à no se desautoriza al paciente, no se desencadenan luchas de poder.
5. Meta: obtener toda la información posible sobre los síntomas à no desplazar su interpretación del
marco biológico al psicológico, evaluar todos sus significados en la historia familiar de la
enfermedad, integrar al paciente en el proceso de considerar la relación entre lo físico y lo
emocional por medio de tareas (listados de síntomas, dibujos de los órganos afectados, registros
de acontecimientos...). Instrumento diagnóstico: Genograma de la historia médica familiar à
descubrir el significado transgeneracional de los síntoma; información sobre los cambios en los
roles y cuotas de poder en la familia.
6. Fases:
1ª) Comienzo: enfocada más médicamente à favorecer la tolerancia de la incertidumbre sobre el
origen de los síntomas; las exploraciones emocionales son prematuras mientras el paciente y la
familia no den muestras de estar preparados para ello; lenguaje médico e intervenciones físicas
(relajación, dieta, sueño y ejercicio), con implicación de la familia à el refuerzo de sus puntos
fuertes proporciona recursos útiles; se exploran los aspectos desconocidos y misteriosos de la
enfermedad, identificando factores que producen mejorías y factores que empeoran los síntomas.
2ª) Fase media: la definición del problema comienza a ser más compleja, incluyendo aspectos
emocionales en la exacerbación de los síntomas y disminuyendo la fijación somática à el paciente
puede empezar a aceptar y usar palabras-puente entre la experiencia física y la emocional (estrés,
cicatrizar, dolor...) àconversaciones sobre las reacciones emocionales; intervenciones médicas al
servicio de la psicoterapia, explicando los términos y aportando toda la información requerida à
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mejorar el funcionamiento sociofamiliar y laboral del paciente àlos síntomas pueden disminuir
dejando de dominar o interferir en el trabajo o las relaciones à vivencia de una mejora notable en la
calidad de vida, mayor eficacia y actividad, mayor control de los síntomas, mayor integración
relacional, intercambios más flexibles.
3ª) Finalización: cuando todos se sienten más cómodos con los síntomas, que dejan de representar
una crisis médica à enseñar la técnica de la "prescripción de la enfermedad" (conductas para
reactivar los síntomas) à mayor control de los síntomas; balance y planificación del seguimiento
(s.p.).
7. Resultados: paciente y familia desarrollan nuevas historias y consideran nuevos lenguajes que
les permiten procesar y responder directamente a acontecimientos emocionales, comprender y
apreciar mejor la interdependencia mente-cuerpo; aceptación de la ambigüedad de la vida y los
límites de los tratamientos médicos tradicionales.
Estrategias para el tratamiento de pacientes somatizadores y sus familias
Derivación
1. Empatizar con el médico.
2. Sugerir un acercamiento integral de tratamiento, en el cual médico y psicólogo estén
continuamente implicados con el paciente y su familia.
3. Pedir al médico que apoye explícitamente la derivación y el proceso psicoterapéutico.
4. Con pacientes muy reacios a la psicoterapia, ofrecer una primera entrevista con el médico en su
consulta.
Fase inicial
1. Centrarse en los síntomas, preguntar por el "diagnóstico" de la familia y permanecer atento a las
metáforas sobre el dolor emocional.
2. Conseguir detalles relevantes de la historia de la enfermedad.
3. Hablar de los puntos fuertes y las áreas de competencia de la familia.
4. Realizar un genograma que ayude a entender cualquier posible significado transgeneracional de
los síntomas. Preguntar: "¿Alguien más de la familia tuvo una enfermedad que se pueda parecer
de algún modo a ésta?"
5. Investigar sobre cómo han podido influir los síntomas en los cambios de roles típicos o la
distribución de poder en la familia.
6. Usar temporalmente lenguaje e intervenciones de estilo médico, como el registro de síntomas,
relajación y cuidado de la dieta, sueño y ejercicio.
7. Aplazar el lenguaje y la introspección emocionales hasta que la familia muestre que es capaz de
hablar en esos términos.
8. Tolerar y admitir la incertidumbre relacionada con los síntomas del paciente. Colaborar con el
paciente y la familia, e implicarlos en experimentos que muestren lo que ayuda y lo que no.
Fase intermedia
1. Trabajar con una definición del problema que sea aceptable para el paciente, la familia, el
médico y el terapeuta; utilizar palabras que conecten la experiencia física, emocional e
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interpersonal; usar la misma definición en ambos contextos, el médico y el psicoterapéutico.
2. Mantener la curiosidad acerca de las experiencias del paciente y la familia.
3. Introducir lentamente el lenguaje emocional hasta que las sesiones vayan equilibrándose
gradualmente e incluyan lenguaje acerca de las experiencias biológica, psicológica y social.
4. Reforzar los intentos del paciente de incrementar el nivel de actividad y animar a la familia a que
también los refuerce. Desaprobar el refuerzo de la conducta sintomática.
5. Evitar la fijación psicosocial; permanecer abierto a la posibilidad de problemas biológicos que
requieran intervenciones biomédicas.
Fase final
1. Predecir recaídas cuando la frecuencia de los síntomas disminuya.
2. Confeccionar por escrito, conjuntamente con la familia, la "prescripción de la enfermedad",
detallando qué podría hacer cada uno para que los síntomas empeorasen.
3. Terminar suavemente.
3) El uso terapéutico de la escritura (P. Penn (14)).
Desde un enfoque constructivista social y colaborativo, el grupo de investigación en Lenguaje y
Escritura del Instituto Ackerman trabaja con familias que padecen en silencio una enfermedad
crónica. La enfermedad es considerada una experiencia traumática desde el punto de vista
relacional ("trauma relacional"), tanto para el enfermo como para su familia. El sistema relacional
del paciente también muestra signos de estrés físico, aislamiento y desvalimiento. El tratamiento
consiste en ampliar la conversación que da origen a nuevos relatos, por medio del desarrollo de las
voces internas y el uso de la escritura. Se examina si, en el lenguaje social, prevalecen metáforas
negativas (dependencia, deficiencias, represión, debilidad...), voces externas que sumergen al
enfermo y su familia en el silencio, aislándoles y desconectándoles en un momento en que es
indispensable establecer conexiones. Los consultantes deben escribir sobre sus sentimientos en
torno a la enfermedad y sus relaciones recíprocas, y después leerlos en la sesión. La escritura
permite crear nuevas voces, metáforas y descripciones capaces de revitalizar las conversaciones
silenciadas por la enfermedad (soledad, miedo, ira, esperanza...). De este modo, las emociones
desplazadas se liberan y vuelven a ocupar su lugar. Produce alivio, reconecta a la familia, mitiga
los efectos negativos de los traumas relacionales, estimula regiones cerebrales relevantes en el
trauma, refuerza el sistema inmunológico, incrementa la comprensión, permite vislumbrar planes de
futuro...
El enfermo crónico necesita un nuevo relato sobre su enfermedad y el lugar que ésta ocupa en su
vida y la de quienes le rodean. Dado que la narración del silencio y el aislamiento es inaceptable,
puesto que agrava el trauma, se impone encontrar voces que sean capaces de hablar. Hay tres
clases de narraciones de la enfermedad crónica: 1) la narración de mejoría ("he enfermado pero
cada día estoy mejor"); 2) la narración del caos (todo se deteriora y está fuera de control); y 3) la
narración de la búsqueda (dar sentido y significado a la vida). Compartir el relato permite compartir
el saber sobre la enfermedad y renueva las relaciones. Las familias descubren qué es lo importante
para ellas y lo que pueden esperar, aprenden a escucharse de otro modo, pueden establecer
prioridades, organizar el tiempo... y viven con entusiasmo la posibilidad de hablar lo que estaba
silenciado. Casi siempre, en la base del silencio, existe un dilema o una paradoja: "si no te digo
cómo estoy, me iré apartando de ti y abandonándote; si te lo digo, te irás apartando de mi y
abandonándome". El diálogo interno del enfermo crónico suele versar sobre las identidades
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perdidas, lo que se puede conservar y cómo esperar los próximos cambios. Pero el hecho de
inhibir los pensamientos actúa como un factor estresante sobre el cuerpo, pudiendo constituir un
precursor de la enfermedad. Para resolver la paradoja, es necesario fortalecer y emplear las voces
relevantes coexistentes. La escucha debe ser empática y profunda: el oyente debe ingresar en el
espacio del hablante/escritor, siendo testigo junto a él, colaborando, sin enjuiciarlo y con
esperanza. Unos y otros practican la esperanza juntos a fin de preservar la vida. De este modo, el
que habla se siente comprendido y moralmente digno. La calidad de la escucha y de la actitud
asumida en los cuidados puede en sí misma cambiar el relato de la enfermedad porque las
personas enfermas, cuando no se sienten juzgadas, experimentan mayor libertad para contemplar
otras posibilidades. La conversación terapéutica debe dar con una metáfora, que emerge tanto del
relato del terapeuta como del relato del consultante, y ha de representar al menos una síntesis de
la lucha que la familia ha librado contra la enfermedad, viendo a ésta última bajo una luz más
provechosa, reemplazando las metáforas sociales negativas, negociando nuevos significados que
permitan modificar las percepciones heridas y posturas rígidas, y ofreciendo una nueva manera de
"verse a sí mismo", una imagen más sólida y positiva. Cuando se logra una metáfora adecuada, la
familia y el terapeuta comparten una sensación de euforia. Después, se puede asociar sobre ella,
poniendo de relieve el uso colaborativo del lenguaje: los consultantes se sienten conectados y
atendidos; los terapeutas se sienten participantes.
El descubrimiento de nuevas voces (optimismo, lealtad, conexión, admiración, amor, protección,
aprecio, perdón...) proporciona una posición diferente para volver a relatar la vieja historia o crear
una nueva. Se trata de describir(se) de otro modo, haciendo que las voces internas hablen en voz
alta. La escritura está relativamente libre de las restricciones y costumbres sociales, así que uno
puede decir(se) de todo con empatía, y conmover(se) con las propias experiencias sensoriales y
emocionales, y pueden volver recuerdos que estaban fuera de la conciencia, desde un estado
mental más intuitivo, expresivo y creativo. De allí, surgen las palabras necesarias y se dice lo que
nunca se había dicho. Cada nueva palabra ofrece más potencialidades narrativas. Escribir da
operatividad: en lugar de ser actuados por la situación, actuamos sobre ella, lo que basta para
derrotar la autoridad que posee la enfermedad.
4) El trabajo con el cuerpo en la integración Terapia Sistémica-Psicodrama.
Los notables esfuerzos de la Medicina Psicosomática y el Modelo Biopsicosocial no han logrado
superar el mito de la dualidad mente-cuerpo: polaridades del rango espíritu/materia, yo(¿self?)/mi
cuerpo, efímero/eterno, real/irreal, tangible/intangible... (A. Pintado Calvo (15)), siguen
confrontándonos con conflictos existenciales hasta ahora no resueltos que generan ansiedad, y la
enfermedad nos sigue planteando una escisión entre el conflicto y el organismo, con la
consiguiente ruptura del sí mismo y la desintegración de la identidad. Los terapeutas que trabajan
con respuestas corporales siguen persiguiendo la integración operativa del cuerpo en el discurso
vincular "Paciente-Terapeuta", considerando el área del cuerpo como "un <emergente> más de los
posibles en un <drama>" (T. Herranz Castillo (16)).
No cabe duda de que, en el enfoque sistémico de la enfermedad y el tratamiento, encajan
perfectamente el lenguaje relacional y la metodología activa del psicodrama. La teoría moreniana
es congruente e incluso anticipa los postulados sistémicos. Las técnicas psicodramáticas activan la
relación y el cambio, acelerando el proceso y el logro de los objetivos terapéuticos. La comparación
detallada de ambos enfoques excede los límites de este trabajo, pero no lo podemos concluir de un
modo efectivo sin señalar el evidente paralelismo entre el concepto moreniano de "el hombre como
autor y creador de su propia vida" (principal catalizador de su propio cambio, con la guía del
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terapeuta, por medio de la reestructuración de escenas), y la posición narrativa-constructivista
(utilizar el lenguaje del paciente, co-creación de nuevas narrativas), o la común importancia
atribuida a las redes de relaciones y la influencia socio-familiar sobre la conducta, y la búsqueda
también compartida de la integración grupal y la adaptación en el medio. Y qué decir de las
posibilidades de las técnicas psicodramáticas para:
1) dar voz a un cuerpo que, ya de por sí, habla (estudio e interpretación de la expresión somática
mediante concreción simbólica, esculturas, espejo...),
2) descifrar sus tensiones y expresiones de dolor (técnicas de caldeamiento corporal, lectura y
diálogos escénicos con el cuerpo, juegos y ejercicios corporales, entrenamiento de la expresión
corporal...),
3) exteriorizar las voces y potencialidades internas (doble, soliloquio, cambio de roles, aparte,
multiplicación dramática...),
4) poner en acción (puesta en escena), para examinar y re-escribir (re-crear, volver a crear), las
historias (escenas) de los pacientes y las personas significativamente relacionadas con ellos
(átomo social, personajes del drama), a fin de aprender guiones de vida (historias) y roles (modos
de relación) más adaptativos que no generen síntomas (estudios de espacio personal y distancia
interpersonal, sociometría activa de las posiciones relativas en el grupo/pareja/familia, diagramas
de roles, dramatizaciones, role-playing, sociodrama...), y
5) re-entrenar la expresividad (técnicas corporales de caldeamiento, ejercicios de entrenamiento de
la expresión corporal y la espontaneidad, role-playing...) para mejorar la comunicación.
Ya es muy abundante (y sigue proliferando) la literatura sobre esta integración Terapia
Sistémica-Psicodrama, tanto para el tratamiento individual (D. Bustos (17); T. Herranz Castillo (18);
J.S. Fonseca Filho (19)...) y grupal (P. Población Knappe (20); D. Ubrí Acevedo (21)...) como, y
muy especialmente, de parejas (P. Población Knappe (20); E. López Barberá (22)...) y familias (P.
Población Knappe (20); P. Población Knappe y E. López Barberá (23); T. Herranz Castillo (24); S.
Baer Mieses (25)...).
En el abordaje de los conflictos familiares y de pareja, hay que destacar la técnica de la Escultura,
por su especial relevancia y eficacia específica, creada y desarrollada por terapeutas familiares
(Duhl, Kantor, Papp, Silverstein, Carter, Andolfi...) que se inspiraron en la metodología
psicodramática (P. Población Knappe y E. López Barberá (26); E. López Barberá y P. Población
Knappe (23)). La técnica consiste en la utilización de los cuerpos para expresar simbólicamente la
estructura vincular de un sistema relacional. Se puede esculpir la relación real, tal como la perciben
subjetivamente los miembros del sistema, la ideal o deseada, esto es, el tipo de relación que
desearían tener, la temida, la perceptual (aquélla que cada uno cree que percibe el otro)... Del
mismo modo, se pueden esculpir distintos momentos en la relación con criterios temporales
(presente-pasado-futuro) o circunstanciales (diferentes situaciones y contextos). Sirve para detectar
las disfunciones y discrepancias en la (percepción de la) relación, situando los aspectos más
relevantes del conflicto, para explorar posibles negociaciones y para averiguar, e incluso ejecutar,
los pasos a emprender en el proceso de cambio hacia la situación ideal negociada. Para ampliar la
información, mejorar el diagnóstico y operativizar el cambio, esta técnica se complementa con:
- Soliloquio (el sujeto expresa los contenidos que se le movilizan realizando el trabajo);
- Doble (un auxiliar, el terapeuta u otro miembro del sistema verbaliza lo que el sujeto no es capaz
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de expresar);
- Espejo (el terapeuta u otro miembro del sistema reproduce la imagen para que el sujeto pueda
observarse desde fuera y adquirir una nueva perspectiva);
- Cambio de Roles (dos o más miembros del sistema intercambian sus papeles en la escena y/o
lugares en el espacio para comprender y relacionarse desde el lugar del otro); y
- Multiplicación Dramática (varios miembros del sistema realizan la misma tarea a su modo para
explorar distintas opciones).
Además de reajustar las relaciones a un nivel más satisfactorio para sus participantes, esta
metodología puede dar respuesta a cuestiones que hemos planteado a lo largo de este trabajo,
como los motivos y procesos por los que recurrimos al cuerpo para expresar nuestras aflicciones,
cómo y por qué cambia el portavoz de la sintomatología dentro de los sistemas, qué relación
pueden tener los cambios con las intervenciones (T. Herranz Castillo (24)), el significado de los
síntomas, la utilidad del trabajo con el lenguaje analógico para el diagnóstico sistémico y el cambio
terapéutico, las posibilidades de la instrumentación del cuerpo del terapeuta como emisor de
mensajes analógicos con fines terapéuticos... (S. Baer Mieses (25)), etc.
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