Documento de Consenso - Hospital Universitario Marqués de

MANEJO SEGURO
DEL
DOLOR
DOCUMENTO CONSENSO
Documento Consenso
Manejo Seguro del Dolor
Con la colaboración de
MANEJO SEGURO
DEL
DOLOR
DOCUMENTO CONSENSO
Edición:
YOU & US, S.A. 2016
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
Diseño y diagramación:
Equipo de Diseño YOU & US, S.A.
ISBN: 978-84-608-3053-5
DL: M-
Esta información es de carácter científico y técnico y está dirigida a los profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar medicamentos en España con finalidades formativas y
educativas siendo, por tanto, necesaria una formación especializada para su correcta interpretación (en adelante Contenidos). Los Contenidos están compuestos por opiniones, criterios, conclusiones
y/o hallazgos propios de los autores que figuran como tal en cada una de las partes del mismo, reproducidos de una manera fiel y honesta con respecto a la información profesionalmente analizada por
los mismos en estricto cumplimiento de la normativa vigente y respetando los derechos de propiedad intelectual que pudieran existir sobre los mismos. Los Contenidos pueden no coincidir
necesariamente con la documentación científica o ficha técnica correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes, recomendándose encarecidamente su contraste con la
información científico-técnica disponible en cada momento y su consulta con el departamento científico correspondiente. MUNDIPHARMA únicamente recomienda el uso de sus productos de acuerdo
con el contenido de sus respectivas fichas técnicas y en las indicaciones debidamente autorizadas.
Autores SEGURO DEL DOLOR
MANEJO
DOCUMENTO CONSENSO
Servicio de Anestesiología y Unidad del Dolor
Servicio de Reumatología
• José María Carceller Malo. HUMV. Santander
• Cristina Martínez Dubois. HUMV. Santander
• Sergio Maldonado Vega. HUMV. Santander
• Jaime Calvo Alén. Hospital de Sierrallana. Torrelavega
• Alba Palacios Blanco. HUMV. Santander
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Atención Primaria
• Carlos Garcés Zarzalejo. HUMV. Santander
• Roberto Garrastazu López. SCS. SUAP Gama. Gama. Cantabria
Unidad de Cuidados Paliativos
• Manuel J. Otero Ketterer. SCS. Centro de Salud Besaya.
• Marta Cano Hoz. Hospital de Laredo
Los Corrales de Buelna. Cantabria
• Rosa Avelina Díez Cagigal. Hospital de Laredo
• Mario Ruiz Núñez. SCS. SUAP Liérganes. Liérganes. Cantabria
Servicio de Cardiología
• Natalia Royuela Martínez. HUMV. Santander
Todos los algoritmos y tablas
Servicio de Nefrología
incluidas en este documento,
• Gema Fernández Fresnedo. Servicio de Nefrología. HUMV. Santander
salvo que se indique lo contrario,
son de elaboración propia
Servicio de Oncología Médica
realizadas a partir de datos
• Almudena García Castaño. HUMV. Santander
publicados y de la experiencia y
Servicio de Rehabilitación
práctica clínica de los autores
• María del Carmen Martín Moretón. HUMV. Santander
del documento
HUMV: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla / SCS: Servicio Cántabro de Salud / SUAP: Servicio de Urgencias de Atención Primaria
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DOCUMENTO CONSENSO
Documento Consenso
Manejo Seguro del Dolor
Documento elaborado por especialistas de la Comunidad Autónoma de Cantabria
CONSEJERÍA DE SANIDAD
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DOCUMENTO
CONSENSO
Presentación
El dolor es un síntoma que acompaña al 75% de las patologías. Su presencia nos alerta de la existencia
de un problema en el paciente, y no es infrecuente que suponga una traba al enmascarar otro tipo de síntomas.
Con frecuencia nos encontramos con fármacos “hiperutilizados”, con riesgo para el paciente, y otros muchos
infrautilizados por miedos injustificados.
Se ha recopilado la opinión de diversos especialistas, primero buscando la aplicación de los diferentes fármacos
analgésicos y los riesgos sobre órganos diana, y posteriormente aportando un algoritmo de aplicación seguro y
adecuado de los mismos.
El tratamiento del dolor es un deber para cualquier médico, y cuanto más precozmente se instaure, menor es el
riesgo que hay de cronificación.
Este es un documento consensuado por múltiples especialistas, fruto de un trabajo multidisciplinar sin precedentes,
que esperamos sirva de orientación y consulta para cualquier médico en el ámbito de su especialidad.
Desde aquí manifestamos nuestra gratitud a todos los participantes en la elaboración de este proyecto, abogando
por el lema “El único dolor soportable es el dolor ajeno”.
Jose María Carceller Malo
Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Unidad del Dolor. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Natalia Royuela Martínez
Coordinadora y miembro del “Grupo de Trabajo para manejo del dolor seguro”
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Manejo Seguro del Dolor
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DOLOR CRÓNICO
DOLOR NO ONCOLÓGICO
DOLOR ONCOLÓGICO
NOCICEPTIVO
SOMÁTICO/VISCERAL
NEUROPÁTICO
NOCICEPTIVO
SOMÁTICO/VISCERAL
≥60 años
FRCV
Cardiopatía
FG <60
<60 años
Sin FRCV
Sin riesgo GI
FG ≥60
ANTIEPILÉTICOS
Pregabalina
Gabapentina
Otros
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina
Duloxetina
Venlafaxina
Intensidad (EVA)
1-3
SIN INFLAMACIÓN
Paracetamol
Metamizol (FG 30-60)
OPIOIDE MENOR U
OPIOIDE MAYOR A
DOSIS BAJAS
OPIOIDE MAYOR
CON INFLAMACIÓN
GBF I-II
FG 30-60
Naproxeno*
Ibuprofeno*
Corticoide
ASCENSOR
ANALGÉSICO
GBF III-IV
FG <30
LOCALIZADO
Parche lidocaína 5%
Capsaicina tópica
NO LOCALIZADO
2ª elección o
1ª elección si EVA >7
Opioide Mayor
IRRUPTIVO
OPIOIDE transmucoso
AINE +/ADYUVANTES
4-10
AINE +/+
OPIOIDE MAYOR
+/- ADYUVANTES
Corticoide
* • En caso de riesgo GI asociar IBP
• Uso prolongado no recomendado en FG 45-30
REEVALUAR EVA Y AJUSTE DE DOSIS
La indicación de los opioides mayores es para dolores intensos que sólo
pueden ser controlados adecuadamente con analgésicos opioides
FRCV: Factor de riesgo cardiovascular; FG: Filtrado glomerular; GI: Gastrointestinal; IBP: Inhibidor de la bomba de protones; GBF: Grado basal funcional (New York Hearth Association); EVA: Escala visual analógica
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Equivalencia de dosis de opioides
Morfina LP (mg/d)
Oxicodona LP (mg/d)
Oxicodona/naloxona LP (mg/d)
Tramadol LP (mg/d)
Hidromorfona LP (mg/d)
Fentanilo TDS (mcg/h)
Buprenorfina TDS (mcg/h)
Tapentadol LP (mg/d)
40
20
20/10
200
4
12
100
80
40
40/20
400
8
25
35
200
120
60
60/30
50
52,5
300
LP: Liberación Prolongada
TDS: Transdérmico
Esto es sólo una guía orientativa para valorar la dosis.
La variabilidad entre pacientes requiere que cada uno sea tratado de forma individual hasta identificar la dosis correcta.
Se recomienda consultar con las FT de cada fármaco para información más detallada
160
80
80/40
16
75
70
400
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CONSENSO
Abordaje escalonado del dolor musculoesquelético en pacientes con
enfermedad cardiovascular o factores de riesgo para cardiopatía isquémica
PARACETAMOL, AAS, OPIOIDES
Seleccionar pacientes
con bajo riesgo de
eventos trombóticos
Prescribir la menor
dosis eficaz para el control
de los síntomas
AINES SELECTIVOS COX1
AINES NO SELECTIVOS
Añadir AAS e IBP en
pacientes con alto riesgo
de eventos trombóticos
AINES COX2
Monitorizar regularmente:
HTA mantenida, empeoramiento de
las cifras de TA, aparición de edemas,
empeoramiento de la función renal
o sangrado GI
Si ocurriese alguno de los anteriores,
valorar reducción de dosis o
interrupción del tratamiento, cambio de
fármaco u otras alternativas terapéuticas
Modificado de: Circulation 2007: “Use of Nonsteroidal Antiinflamatory drugs: An Update for Clinicians. A scientific statement from the American Heart Association.”
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Dolor neuropático
A diferencia del dolor nociceptivo (daño tisular), el Dolor Neuropático (DN) está determinado por el daño de
los propios nervios en el lugar del tejido circundante. Como consecuencia del daño nervioso, existe una
trasmisión aberrante del impulso nervioso, generado a través de marcapasos neuronales ectópicos a lo largo
de toda la vía nerviosa (DN Periférico: nervio periférico, plexos nerviosos o raíces nerviosas y DN central:
cerebro, médula); además de una respuesta dolorosa a un estímulo que en condiciones normales no sería
doloroso. El cerebro siente el DN como una sensación quemante, eléctrica y de hormigueo,
fundamentalmente.
Los cuadros clínicos más frecuentemente asociados al DN son los siguientes:
• DN postquirúrgico
• DN postraumático
• Neuropatía isquémica
• Neuralgia del Trigémino
• Síndrome del Dolor Regional Complejo
• DN postamputación
• Túnel del carpo
• Neuropatía diabética
La potencial cronificación de los cuadros asociados a dolores agudos, que no son bien tratados, junto con el
infradiagnóstico e infratratamiento de este tipo de cuadros, advierten de la importancia de la identificación de
éstos, a través de una correcta anamnesis y exploración física.
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Pacientes <60 años
No FRCV
Nociceptivo somático/visceral
Tipo
No Oncológico
Oncológico
Inflamatorio
No Riesgo GI
Riesgo GI
Corticoide
Ascensor (oral, intramuscular
analgésico
o infiltrado)
Cox-2
No Inflamatorio
Ascensor
analgésico
Según EVA (teniendo en cuenta el riesgo GI para los AINE):
• Leve: AINE ± Adyuvante
• Moderado/Intenso: AINE + Opioide ± Adyuvante
• Ajustar dosis según EVA
• En dolor irruptivo: Opioide transmucoso
FG ≥60
Neuropático
Disfuncional/Psicógeno
• Si dolor localizado: Parche de Lidocaína 5% o
Capsaicina tópica
• GABAPENTINOIDES (pregabalina, gabapentina)
• ANTIDEPRESIVOS (amitriptilina, duloxetina,
venlafaxina)
• OTROS Antiepilépticos
(carbamacepina: neuralgia del trigémino)
Ansiolíticos
Antidepresivos
• OPIOIDES∞ (Son 2ª elección o 1ª si EVA >7):
Neurolépticos
oxicodona, oxicodona/naloxona, morfina o tapentadol*
• Dolor mixto (NEUROPÁTICO + Nociceptivo):
oxicodona, oxicodona/naloxona o tapentadol
• Dolor Neuropático Refractario TTO:
INTERVENCIONISMO-U. DOLOR
Igual que no oncológico
Ansiolíticos de
acción corta
∞
Las Recomendaciones farmacológicas en dolor neuropático - Grupo de Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la IASP afirman que “...oxicodona LP y morfina LP son los opioides más estudiados en
el tratamiento del dolor neuropático”. El NNT combinado de oxicodona o morfina es de 4,3 (95% CI: 3,4-5,8). Finnerup N et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
* Tapentadol LP: No aparece recomendado por NeuPSIG (IASP) para el tratamiento del dolor neuropático (Clasificación GRADE). Afirman en su publicación que “sus estudios no son concluyentes”,
“identificamos un estudio negativo y un estudio enriquecido positivo de tapentadol LP; el estudio de la formulación LP tiene un posible sesgo (probable desenmascaramiento de los pacientes en
el periodo doble ciego) y un alto NNT (10,2, 95% IC: 5,3-185,5) en el 67% de los pacientes que respondieron en la fase abierta”. Finnerup N et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
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Manejo de fármacos opioides según patología asociada
A) Patología NEFROLÓGICA: Fentanilo TDS, buprenorfina TDS, oxicodona/naloxona
B) Patología HEPÁTICA: Oxicodona, morfina, hidromorfona, fentanilo TDS
C) Patología PANCREÁTICA: Oxicodona, oxicodona/naloxona, fentanilo TDS
D) RESTO: Cualquier opioide posible, valorar el de mejor perfil según paciente
Se recomienda revisar el apartado de precauciones de uso y contraindicaciones en las fichas técnicas de los diferentes productos
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CONSENSO
Pacientes ≥60 años o con FRCV o con FG <60
Nociceptivo somático/visceral
Tipo
No Oncológico
Oncológico
Inflamatorio
No Riesgo GI
Riesgo GI
(GBF I-II,
Corticoide (oral,
FG 30-60)
intramuscular
Naproxeno~
o infiltrado)
Ibuprofeno~
Cox-2
Corticoide
No Inflamatorio
(GBF III-IV, FG <30)
Corticoide
Opioide
Paracetamol
Metamizol
(FG 30-60)
Según EVA (teniendo en cuenta el riesgo GI y FG para los AINE):
• Leve: AINE ± Adyuvante
• Moderado/Intenso: AINE + Opioide ± Adyuvante
• Ajustar dosis según EVA
• En dolor irruptivo: Opioide transmucoso
Neuropático
Disfuncional/Psicógeno
• Si dolor localizado: Parche de Lidocaína 5% o
Capsaicina tópica
• GABAPENTINOIDES (pregabalina, gabapentina)
• ANTIDEPRESIVOS (amitriptilina, duloxetina,
venlafaxina)
• OTROS Antiepilépticos
(carbamacepina: neuralgia del trigémino)
Ansiolíticos
Antidepresivos
• OPIOIDES∞ (Son 2ª elección o 1ª si EVA >7):
Neurolépticos
oxicodona, oxicodona/naloxona, morfina o tapentadol*
• Dolor mixto (NEUROPÁTICO + Nociceptivo):
oxicodona, oxicodona/naloxona o tapentadol
• Dolor Neuropático Refractario TTO:
INTERVENCIONISMO-U. DOLOR
Igual que no oncológico
Ansiolíticos de
acción corta
Uso prolongado no recomendado en FG 45-30.
Las Recomendaciones farmacológicas en dolor neuropático - Grupo de Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la IASP afirman que “...oxicodona LP y morfina LP son los opioides más estudiados en
el tratamiento del dolor neuropático”. El NNT combinado de oxicodona o morfina es de 4,3 (95% CI: 3,4-5,8). Finnerup N et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
* Tapentadol LP: No aparece recomendado por NeuPSIG (IASP) para el tratamiento del dolor neuropático (Clasificación GRADE). Afirman en su publicación que “sus estudios no son concluyentes”,
“identificamos un estudio negativo y un estudio enriquecido positivo de tapentadol LP; el estudio de la formulación LP tiene un posible sesgo (probable desenmascaramiento de los pacientes en
el periodo doble ciego) y un alto NNT (10,2, 95% IC: 5,3-185,5) en el 67% de los pacientes que respondieron en la fase abierta”. Finnerup N et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
~
∞
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CONSENSO
"Dolor crónico: el Ascensor terapéutico”
Torres LM. et al. De la escalera al ascensor.
Rev. Soc. Esp. Dolor 2002. 9:289-290.
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DEL DOLOR
Tabla de comparativa de fármacos
FAMILIA
FÁRMACO
DOSIS
DOSIS MÁXIMA RECOMENDACIONES
PREGABALINA
75 mg/12 h
600 mg/24 h
VO
GABAPENTINA
300 mg/12 h
3.600 mg/24 h
VO
AMITRIPTILINA
10 mg/24 h
(aumento progresivo
10-25-50 mg,
si buena tolerancia)
75 mg/24 h
VO
Dosis nocturna
GABAPENTINOIDES
ANTIDEPRESIVOS
DULOXETINA
30 mg/24 h
120 mg/24 h
VO
Al desayuno
VENLAFAXINA
75 mg/24 h
375 mg/24 h
VO
Eficaz a partir de
150 mg/24 h
Aumentar 75 mg en
dos semanas
PRECAUCIÓN
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Cefalea, somnolencia,
mareo, sequedad de boca,
astenia
Mareos, somnolencia,
leucopenia, confusión,
ansiedad, ataxia
Desorienación ancianos.
Vigilancia estado
cardiológico. Vigilancia
interacciones farmacológicas
IAM reciente
QT largo. IMAO
Estados maníacos
Efectos anticolinérgicos
Agranulocitosis
Hipotensión ortostática
Retirada progresiva.
Vigilancia hepática y
psicomotriz
IMAO. Insf. renal grave
Insuficiencia hepática
En combinación con
fluvoxamina, ciprofloxacino
Pacientes con HTA
no controlada
Insomnio, náuseas,
sequedad de boca,
insomnio, astenia,
cefalea
Retirada progresiva.
Glaucoma de ángulo
estrecho
Ajustar en insf. renal grave
IAM reciente
IMAO
Mareos,
sequedad de boca,
cefalea, nauseas,
sudoración, hiponatremia,
aumento colesterol
Retirada progresiva.
Ajustar en Insuf. Renal
(continúa)
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Tabla de comparativa de fármacos (cont.)
FAMILIA
OPIOIDES MENORES
FÁRMACO
TRAMADOL
OXICODONA/
NALOXONA
OPIOIDES MAYORES TAPENTADOL
(Inicio dosis mínima
eficaz y retirada
progresiva)
FENTANILO
TDS
AINES
DOSIS
50-100 mg/12 h
DOSIS MÁXIMA RECOMENDACIONES
400 mg/ 24h
VO
10/5 mg/12 h
80/40 mg /12 h
VO
50 mg/12 h
500 mg/ 24h
VO
25 mcg/h cada 3 días 100 mcg/h /72 h
TDS
PRECAUCIÓN
Insuf. renal y/o hepática moderada
aumentar intervalos de admin.
Posible SD serotoninérgico en
asociación con medicamentos
serotoninérgicos
BUPRENORFINA 35 mcg/h cada 3 días 70 mcg/h /72 h
TDS
TDS
Es recortable.
Iniciar con ¼ ó ½
NAPROXENO
IBUPROFENO
AAS
DEXKETOPROFENO
DICLOFENACO
NABUMETONA
500 mg/12 h
400 mg/8 h
500 mg/6 h
25 mg/8 h
50 mg/8 h
1 g/24 h
1.500 mg/24 h
2.400 mg/24 h
4.000 mg/24 h
150 mg/24 h
150 mg/24 h
2 g/día
VO y rectal
VO
VO y EV
VO, IM y EV
VO, IM, SC y rectal
VO
INDOMETACINA
25 mg/8 h
200 mg/24 h
VO y rectal
MELOXICAM
7,5 mg/24 h
15 mg/24 h
VO, IM y rectal
CELECOXIB
200 mg/24 h
400 mg/24 h
VO
FRCV
ETORICOXIB
60 mg/24 h
120 mg/24 h
VO
FRCV
METAMIZOL
575 mg/6 h
6.000 mg/24 h
VO, IM y EV
PARACETAMOL
500 mg/6 h
4.000 mg/24 h
VO, rectal y EV
10-15 mg/24 h
0,5 mg/kg/24 h
50-75 mg/24 h
2,5 mg/kg/24 h
1,2-1,8 mg/24 h
0,06 mg/kg/24 h
CORTICOIDES
4-6 mg/24 h
0,2 mg/kg/24 h
1,5-2,25 mg/24 h
0,08 mg/kg/24 h
10-15 mg/24 h
0,5 mg/kg/24 h
8-12 mg/24 h
0,4 mg/kg/24 h
12-18 mg/24 h
0,6 mg/kg/24 h
8-12 mg/24 h
0,4 mg/kg/24 h
PREDNISONA
(x 1)
CORTISONA
(x 5)
BETAMETASONA
(x 0,12)
PARAMETASONA
(x 0,4)
DEXAMETASONA
(x 0,15)
PREDNISOLONA
(x 1)
METILPREDNISOLONA
(x 0,8)
DEFLAZACORT
(x 1,2)
TRIAMCINOLONA
(x 0,8)
EFECTOS SECUNDARIOS
IMAO, ISRS, ileo,
insuf. hepática
y renal graves, epilepsia,
insuf. respiratoria
Estreñimiento, sequedad
boca, mareo, cefalea,
somnolencia, náuseas y
vómitos, hipoglucemia
Estreñimiento
Depresión respiratoria grave (frecuentes: ≥1/100 y <1/10),
EPOC grave. Cor pulmonale, diarrea, sequedad boca.
Insuficiencia hepática
Sd. abstinencia. Elevación
Asma bronquial grave.
o renal leve.
enzimas hepáticas,
Íleo paralítico.
Contiene lactosa
hipotensión arterial,
Insuficiencia hepática
mareo, cefalea, inquietud
moderada a grave
(frecuentes: ≥1/100 y <1/10)
Estreñimiento
Pancreatitis aguda,
Depresión respiratoria grave, (muy frecuentes: ≥1/10)
TCE, convulsiones.
asma bronquial agudo,
náuseas.
Contiene lactosa
Retención urinaria, rubor,
íleo paralítico, IMAO.
Posible SD serotoninérgico en
disnea, prurito, ansiedad,
Insuficiencia
hepática
y
asociación con medicamentos
inquietud,
renal graves
serotoninérgicos
disminución apetito
En paciente naïve a opioide.
Depresión respirat. EPOC.
Somnolencia, cefaléa,
Bradicardia. Hipotiroidismo. Depresión respiratoria grave.
vértigo, confusión, náuseas,
Insuf. hepática, fiebre
Hipersensibilidad
estreñimiento prurito
Posible SD serotoninérgico en
asociación con medicamentos
serotoninérgicos
Somnolencia, vértigo,
Depresión respiratoria
cefalea, naúseas,
Insuficiencia hepática
Miastenia gravis, IMAO,
estreñimiento,
prurito,
Fiebre
delirium tremens
diaforesis
En pacientes
con FRCV
utilizar las dosis
más bajas eficaces
durante el
menor tiempo posible
Vigilar siempre TA y
en caso de HTA cambiar
de fármaco o suspender AINE
AINE COX-2
OTROS
ANALGÉSICOS
CONTRAINDICACIONES
Hemorragia digestiva activa
Sangrado activo
Anticoagulación
Hepatopatía crónica
Insuf. renal crónica
Asma bronquial
Insuficiencia cardíaca
Generales de AINE y EII
Enfermedad CV, HTA
Insuf. hepática
Enf. infl. intestinal
Enfermedad CV, HTA
Insuf. hepática
Enf. infl. intestinal
Similar a AINE
Evitar fórmulas solubles si HTA Enfermedad hepática severa
Ulcus, gastroduenitis
Hemorragia digestivaI
Insuf. renal aguda
HTA
Fotosensibilidad
Broncoespasmo
Insuficiencia hepática
Urticaria
Cefalea, edemas,
estreñimnto/diarrea,
dolor abdominal
Cefalea, edemas,
estreñimiento/diarrea,
dolor abdominal
HipoTA, nauseas,
agranulocitosis
Insuficiencia hepática
a dosis altas
DOSIS DE INICIO: Dependiendo de la patología a tratar se podrán utilizar dos tipos de dosis (se hace
referencia siempre a dosis de prednisona): Dosis bajas: 10-15 mg/24 h (procesos inflamatorios crónicos, por
ejemplo: artritis reumatoide). Dosis medias; 0,5 mg/kg/24 h (procesos inflamatorios agudos, por ejemplo: gota
aguda).
DESCENSO DE DOSIS: No existen pautas fijas. En caso de dosis bajas generalmente el descenso es más
lento (2,5 mg cada 2 a 4 semanas) y utilizando pautas alternantes. En los cuadros agudos en los que se
utilizan dosis medias generalmente se pueden hacer descensos más rápidos (5 mg/3-5 días hasta
suspensión).
Se recomienda consultar con las FT de cada fármaco para información más detallada
Esta tabla se ha elaborado con los aspectos más relevantes en base a la experiencia de los autores
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DOLOR
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CONSENSO
Escala del dolor
u Z n g X h
Sin dolor
Poco
dolor
0
2
1
Dolor
moderado
3
4
Dolor
fuerte
5
6
Dolor
Dolor
muy fuerte insoportable
7
8
9
10
MANEJO SEGURO
DEL
DOLOR
DOCUMENTO CONSENSO
FM-A-DNO-DO-11-NOV-15-V1
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