Características del Líquido Peritoneal

1. LIQUIDO PERITONEAL
CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de líquido claro,
de color pajizo, que facilita la lubricación de la membrana. En las ascitis se acumula
líquido dentro de la cavidad peritoneal que puede presentar, según la causa,
diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento.
Puede ser hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos.
En la obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y
anormalidades congénitas es quiloso.
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Proteínas
El líquido peritoneal normal es pobre en proteínas (< 2 g/dl). El contenido
en proteínas del líquido ascítico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo
como trasudado o exudado. La prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y
siempre se debe realizar una determinación bioquímica.
Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáticos
y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados
del plasma y su contenido en proteínas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80
% de los casos).
Los exudados se producen por exudación de líquido por el propio peritoneo y su
contenido en proteínas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo
tanto, es necesario disponer de un criterio más discriminativo entre trasudado y
exudado.
Aparte de la información proporcionada por otros parámetros (Tabla 7.1), se ha
establecido
que el gradiente plasma-ascitis de albúmina es un criterio más discriminativo.
Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis
cirrótica, mientras que si está por debajo de este límite indica exudado. Sin embargo,
en
los trasudados secundarios a síndrome de Budd-Chiari, el gradiente puede ser inferior
a 1,1 g/dl debido a que el líquido ascítico es más rico en proteínas que en la cirrosis.
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La â-2-microglobulina se
eleva en los derrames causados por hemopatías.
CAPITULO 7
Enzimas
— Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepáticos, pues es en el
hígado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se
incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
— Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla
elevada en los exudados ascíticos (>200 U.I./l) de la misma manera que
la razón líquido ascítico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames
neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas
aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad
diagnóstica.
— Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cáncer ovárico.
— Amilasa y lipasa. La elevación de ambas es consecuencia segura de la
presencia de un proceso pancreático (pancreatitis, tumores y traumatismos).
El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreáticos,
fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecológicas,
quiste ovárico, carcinoma pulmonar, etc.).
— Adenosín-desaminasa (ADA). Es útil para el diagnóstico de peritonitis
tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.
Densidad
Es paralela a la concentración proteica en todos los casos citados, presentando
los trasudados valores inferiores a 1,016.
pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como también
sucede en los derrames hemáticos y en el exudado de la cirrosis hepática. Por
otro lado, tanto en las peritonitis espontáneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias,
se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento
del metabolismo anaerobio. Asimismo están disminuidos en la carcinomatosis
peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parámetro de interés es el gradiente
del pH entre la sangre arterial y el líquido ascítico, que adquiere valor diagnóstico
cuando es superior a 0,10.
Lípidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstrucción
linfática de cualquier etiología, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen
una alta concentración en triglicéridos y baja en colesterol.
Lactato
Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende
el pH. También es útil el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.
ELEMENTOS CELULARES
Neutrófilos
Como los procedimientos microbiológicos son lentos y presentan muchos
falsos negativos, su cuantificación se hace esencial en las peritonitis bacterianas
espontáneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente
primaria de infección. Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no
superan los 300/ìl y predominan los linfocitos, siendo la proporción de
polimorfonucleares
inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe
infección, aunque hay casos en que aun así el líquido se mantiene estéril. Más
específica es la cantidad de neutrófilos, que es superior a los 250/ìl en los procesos
sépticos, dato definitivo si se acompaña de clínica. No obstante, los casos con
más de 250/ìl pero sin síntomas (ascitis neutrofílica) han de considerarse también
como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.
Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse
incrementados en las neoplasias.
Células mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia
cardiaca congestiva o el síndrome nefrótico.
Eritrocitos
Muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos
elevados en el líquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la
insuficiencia
cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.
CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO ASCÍTICO
Etiología
Cirrosis
PBE
PB 2ª
Cardíaca
Neoplasia
BC
Proteínas
(g/dL)
<2.5
< 2.5
> 2.5
> 2.5
> 2.5
> 2.5
GSAA
Leucos/mm3
>1.1
>1.1
>1.1
> 1.1
< 1.1
< 1.1
>
>
>
>
>
>
500, > 50 %
500, > 50 %
10.000 PMN
500, > 50 %
500, > 70 %
500, > 70 %
ly
PMN
ly
ly
ly
Gradiente de albúmina sero-ascítico (GSAA): Se obtiene de restar el valor de la
albúmina en plasma menos el valor obtenido en el LA. Nos permite diferenciar entre
aquellas causas relacionadas o no con la HTP

Gradiente > 1.1 g/dl:
o Cirrosis hepática
o Metástasis hepáticas
o Hepatitis fulminante
o Síndrome de Budd-Chiari
o Hepatitis alcohólica
o Mixedema
o Hígado
graso
del
embarazo
o Insuficiencia cardíaca
o
Síndrome nefrótico
Trombosis portal
Relacionada
con
la
diálisis
Gradiente < 1.1 g/dL
o Carcinomatosis
peritoneal
o Ascitis pancreática.
o TBC peritoneal
o Ascitis
biliar
(sin
cirrosis).
o
o

o
Serositis.
3
Tests diagnósticos en líquido ascítico
Recuento celular



Es el test más importante y debe realizarse siempre para descartar infección del
líquido ascítico.
Un recuento de polimorfonucleares (PMN) <250/mm3 indica ascitis no
infectada. Por el contrario, un recuento de PMN > 250/mm3 indica infección del
líquido. Cuando esto ocurre hay evidencia suficiente para iniciar un tratamiento
antibiótico lo más precozmente posible, sin necesidad de esperar al resultado
del cultivo.
Las causas más importantes de aumento de leucocitos en líquido ascítico son:
o Peritonitis bacteriana espontánea (predominio de polimorfonucleares).
o Peritonitis bacteriana secundaria (predominio de polimorfonucleares).
o Tuberculosis peritoneal (predominio de linfocitos).
o Carcinomatosis peritoneal (predominio de linfocitos).
o Líquido ascítico hemático: cuando esto ocurre hay un incremento de
leucocitos que corresponde al paso de leucocitos del plasma al
peritoneo. Para ajustar al número real de leucocitos se recomienda
restar 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hematíes/mm3.
Bioquímica
Proteínas totales en líquido ascítico



Basándonos en ello:
o Trasudado si las proteínas totales son <2,5 g/dl.
o Exudado si son > 2,5 g/dl.
Esta clasificación ha sido la más utilizada para filiar el origen de la ascitis,
aunque tiene una baja sensibilidad (56%) para correlacionar las proteínas con
la presencia de hipertensión portal. Hasta un 20% de cirróticos con ascitis no
complicada tendrán un exudado y un tercio de las ascitis por procesos malignos
serán trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal sino
hipertensión portal (hepatocarcinoma difuso, metástasis hepáticas masivas...)
La utilidades actuales de este test son:
o Cirróticos con proteínas totales en líquido ascítico <1 g/dl tienen
indicación de profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea con
quinolonas.
o Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana espontánea y
secundaria: en líquido con PMN >250/mm3 y dos de estos tres criterios
positivos sospechar peritonitis secundaria:
1. Proteínas >1 g/dl
2. Glucosa <50 mg/dl
3. LDH > al límite normal en plasma
Gradiente de albúmina plasma menos albúmina en ascitis


Es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensión
portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensión
portal.
Debe calcularse con las cifras de albúmina en plasma y ascitis determinadas en
un mismo día.
Glucosa
Valor similar al del plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. La
glucosa en líquido ascítico será normal en ascitis no complicada y en peritonitis
bacteriana espontánea precoz, y disminuye en peritonitis bacteriana espontánea
establecida y en peritonitis secundaria.
LDH
En ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Ésta aumenta en
peritonitis bacteriana espontánea y secundaria, y en neoplasias.
Amilasa
El ratio ascitis/plasma de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancreática
y en perforación o infarto intestinal.
Microbiología
Gram de líquido ascítico
Requiere una elevada concentración de bacterias en el líquido (>10.000 bacterias/ml)
para ser positivo, por lo que su sensibilidad en la peritonitis bacteriana espontánea es
inferior al 10%, ya que la concentración media de bacterias no suele ser superior a 1
bacteria/ml. Únicamente podría ser útil en peritonitis secundarias polimicrobianas.
Cultivo de líquido ascítico
Debe realizarse siempre en frascos de hemocultivo, pues este método tiene una
sensibilidad de 80% a 90% en la ascitis neutrocítica. Otros métodos, como el cultivo
en placas de agar, ofrecen muy baja sensibilidad.
Citología
Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero la sensibilidad
global en ascitis neoplásica es del 60% a 75%, ya que tumores como el linfoma, el
hepatocarcinoma y las metástasis hepáticas masivas producen ascitis por obstrucción
linfática o hipertensión portal, pero no por carcinomatosis peritoneal, y en estos casos
la citología acostumbra a ser negativa.
Otras determinaciones no imprescindibles
Triglicéridos
Una concentración de triglicéridos >200 mg/dl es diagnóstica de ascitis quilosa,
aunque ésta suele contener >1000 mg/dl.
Bilirrubina
Si la bilirrubina en ascitis es superior a la del serum o a 6 mg/dl, sugiere perforación
biliar o intestinal.
ADA (adenosindeaminasa)
Muy útil para orientar hacia tuberculosis peritoneal. Puede ser falsamente baja en
ascitis tuberculosa en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus...) y linfoma.
Determinaciones no útiles
Algunas determinaciones en líquido ascítico que no han demostrado utilidad son el pH,
lactato, antígeno carcinoembrionario (CEA), alfafetoproteína, fibronectina y colesterol.
En el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal, la tinción directa tiene una sensibilidad
inferior al 2%. La sensibilidad del cultivo para micobacterias en líquido ascítico es
<50%, muy baja comparada con la biopsia peritoneal, que es del 100%.
4.
En ausencia de peritonitis:


El recuento total del células es menor de 45/uL
Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos menor del 20%
En presencia de peritonitis:


El recuento celular es mayor de 1000/uL
Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos mayor del 50%
COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
La solución dializante tiene una composición similar al plasma.
Existen diferentes líquidos en el mercado.
La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La
cantidad se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen
también soluciones con una concentración de glucosa de 4,25 gr/100 ml.
COMPOSICIÓN
PERITONEAL
OSMOLARIDAD
GLUCOSA
SODIO
CLORO
DE
LÍQUIDOS
ISOOSMOLAR
358 mOsm/l
1,5 gr/100 ml
134 mmol/l
103,5 mmol/l
DE
DIÁLISIS
HIPEROSMOLAR
398 mOsm/l
2,3 gr/100 ml
134 mmol/l
103,5 mmol/l
CALCIO
MAGNESIO
LACTATO
1,75 mmol/l
0,5 mmol/l
3,5 mmol/l
1,75 mmol/l
0,5 mmol/l
3,5 mmol/l
Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen
coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1%
por cada mililitro de líquido de diálisis.
1.LCR EN MENINGOENCEFALITIS FUNGICA
El diagnóstico se realiza con la detección de antígeno polisacárido de criptococo por
aglutinación de látex, demostración del organismo en preparados de tinta china en LCR
(positiva en 50% de los casos), o cultivo de LCR (positivo en 75% de los casos). El LCR
presenta proteínas elevadas, glucosa normal o baja y pleocitosis linfocítica.
2. LCR en Hematoma Epidural
Aspecto: Xantocrómico
Células: 25-1000
Proteinas Aumentadas
Glucosa normal o aumentada
3.
LCR
en
una
hemorragia
subaracnoidea:
El LCR se observa xantocromico, es decir color amarillo, naranja o rosaceo despues de
su
centrifugacion.
Y en el sedimiento se observan globulos rojos crenados ( globulos rojos con membrana
en
deformacion
y
lisis).
En esta hemorragia no siempre el LCR da un color rojo.
4.LCR en VIH y en Rabia
 VIH:
El LCR presenta un perfil purulento –pleocitosis con predominio de polimorfonucleares
(>1000), glucosa baja (<30mg/dl) y proteínas elevadas (>150 mg/dl) sin otros
hallazgos,

Rabia:
Líquido Cefalorraquídeo (LCR): Se obtienen diez días después de iniciados los
síntomas neurológicos. La detección de anticuerpos en suero solo es útil en pacientes
no vacunados, este impedimento no se presenta con el LCR. La cantidad necesaria por
cada muestra es de 2 mL.
El estudio citoquímico de LCR generalmente es normal, puede presentar en una
minoría de los casos los cambios típicos de una meningoencefalitis viral (linfocitosis con
pleocitosis, glucosa normal y una modesta elevación de las proteínas).
Bibliografía:



Patologia Clinica. Zepeda, Dr. Carlos. Segunda Edicion. Capitulo 9. Pg. 17
www.med.unne.edu.ar/revista128/lcr.htm
Síndrome meníngeo en el paciente infectado por VIH. Mª Carmen Gálvez
Contreras, Antonio R. Collado Romacho y Ana Mª Lazo Torres. Capitulo 19