COLEGIO PROFESIONAL DE KINESIOLOGOS Y FISIOTERAPEUTAS DE LA PROVINCIA DE CORDOBA REGIONAL IV - CAPITAL TRABAJO FINAL DE INTEGRACION CURSO DE FORMACION SUPERIOR NIVEL DE POSGRADO EN OSTEOPATIA HERNIA DISCAL Y POSTURA LABORAL COMO FACTOR DE PERPETUACION DE LA SINTOMATOLOGIA DIRECTORA ACADEMICA: LIC. ANALIA LAURA CARRION AUTORA: LIC. MARIA CECILIA FERREIRO MUÑOZ CORDOBA 2015 RESUMEN A través de la revisión bibliográfica sobre aspectos relacionados a la posturas correctas que debe adoptar el odontólogo en su ámbito laboral, para disminuir así los riesgos de padecer lesiones, pude observar como estos aspectos se pierden de vista en el día a día con el transcurso de las horas que uno dedica a su trabajo, por lo cual terminan la jornada laboral con dolores de cabeza, cuello, espalda, hombros y muñecas, sumado a los movimientos repetitivos específicos de la profesión, que con el transcurso de los años pueden ocasionar daños mayores. Esto es lo que le paso a mi paciente, odontólogo de 36 años, que tras 13 años de ejercer la profesión, sufre de dolores crónicos de espalda como consecuencia de una hernia discal a nivel de L5- S1, la cual no se produjo de un momento a otro, pero tampoco puede relacionarlo con un acto especifico. Inducimos, que el dolor que padece sea secuela de los malos hábitos posturales dentro del consultorio, o de distintas actividades de su vida diaria, pero que al momento de agudizarse repercute principalmente en lo laboral, porque no puede atender a sus pacientes de la mejor manera a causa del dolor, incluso el adoptar diferentes posturas para adaptarse al paciente, le disparan el dolor, impidiendo hacer su labor de la forma más correcta y eficiente. Mediante el tratamiento osteopático realizado intentaremos ver de qué forma el malestar remite o disminuye, ya que el factor principal que predispone a padecer esta molestia no se modifica, porque es la postura o "mala postura" que adopta el profesional (en este caso nuestro paciente) durante sus horas de trabajo, que son alrededor de 8hs diarias. 2 "El curso de formación superior de Osteopatía y la Regional IV Capital Colegio Profesional de Kinesiólogos y Fisioterapeutas de la Provincia de Córdoba no comparten necesariamente las opiniones vertidas en este trabajo." 3 INDICE RESUMEN ................................................................................................................................................ 2 INTRODUCCION ....................................................................................................................................... 6 FUNDAMENTACION................................................................................................................................. 8 OBJETIVOS ............................................................................................................................................... 9 CAPITULO 1............................................................................................................................................ 10 MARCO TEORICO ............................................................................................................................... 10 1.1.El profesional odontólogo ....................................................................................................... 10 1.2.La ergonomía en la práctica dental .......................................................................................... 12 1.3.Conceptos del puesto de trabajo .............................................................................................. 14 1.4.Posiciones de trabajo del paciente y el odontólogo ................................................................. 14 1.5.Postura ideal en la práctica odontológica ................................................................................ 15 1.6.Postura patológica y sus consecuencias .................................................................................. 16 CAPITULO 2............................................................................................................................................ 18 Hernia discal ...................................................................................................................................... 18 2.1.Epidemiologia ......................................................................................................................... 18 2.2.La lesión discal ........................................................................................................................ 18 2.3.Repaso anatómico.................................................................................................................... 19 2.4.Fisiopatología del conflicto discorradicular ............................................................................ 19 2.5.Clasificación ............................................................................................................................ 20 2.6.Consecuencias de las lesiones discales.................................................................................... 24 2.7.Causas...................................................................................................................................... 25 2.8.Síntomas .................................................................................................................................. 26 2.9.Estudios complementarios ....................................................................................................... 26 2.10.Tratamiento e intervenciones ................................................................................................ 27 CONCLUSIÓN ......................................................................................................................................... 31 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................ 32 ANEXOS ............................................................................................................................................... 33 PRESENTACION DEL CASO ..................................................................................................................... 34 FICHA CLINICA OSTEOPATICA .......................................................................................................... 34 VISTA ANTERIOR ................................................................................................................................ 36 VISTA POSTERIOR .............................................................................................................................. 37 VISTA LATERAL DERECHA .................................................................................................................. 38 4 VISTA LATERAL IZQUIERDA ................................................................................................................ 39 TEST DIAGNOSTICOS ......................................................................................................................... 40 CADENA LESIONAL................................................................................................................................. 41 JUSTIFICACION DE LA CADENA LESIONAL ............................................................................................. 42 TRATAMIENTO....................................................................................................................................... 43 RESULTADOS ......................................................................................................................................... 44 ANEXO A: RMN ...................................................................................................................................... 45 ANEXO B: FIGURAS CORRESPONDIENTES AL MARCO TEORICO ........................................................... 46 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE ................................................................................... 47 5 INTRODUCCION El dolor lumbar y la ciática son cuadros de presentación frecuente a lo largo de la vida de una persona y constituyen una de las causas más frecuentes de consulta al médico general o cirujano ortopédico. Entre el 60 y el 80% de la población presenta algún episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida, mientras que la incidencia de ciática es mucho menor. Estos síntomas son frecuentemente expresión de diversas patologías de los discos intervertebrales, la más frecuente de las cuales es la hernia discal lumbar sintomática, con una incidencia aproximada del 2% entre la población general La hernia de disco intervertebral se presenta al producirse un desplazamiento de la parte central del disco o núcleo pulposo, con rotura parcial o completa del anillo fibroso y aparición de asimetría focal en la circunferencia externa del disco. La protrusión discal, a diferencia de la hernia, es una prominencia generalizada del borde periférico del disco sin que haya desplazamiento focal del núcleo. Los factores que se asocian a un mayor riesgo de presentar una hernia del disco lumbar son el sexo masculino, la edad entre 30 y 50 años, los trabajos que requieren levantamiento de objetos pesados o posturas asimétricas, el tabaquismo y la exposición repetida a vibraciones La ergonomía, por otra parte, se define como la ciencia que estudia al ser humano y su relación con el trabajo, tratando de ajustar las condiciones del puesto laboral y las demandas del mismo a las capacidades de los empleados o trabajadores, cuando esto no es logrado, aparecen lesiones musculo esqueléticas (LME), representando un problema de salud ocupacional de grandes dimensiones, por su magnitud en ocurrencia y la posibilidad de no considerarlas de origen ocupacional. Estas lesiones incluyen un grupo de condiciones que involucran a los tendones, ligamentos, músculos, nervios y estructuras de apoyo como los discos intervertebrales. Si las LME han sido causados o agravados por las condiciones de trabajo se les denomina Lesiones Músculo Esqueléticas Ocupacionales (LMEO)1 En el siguiente trabajo, se trato de relacionar la LUMBOCIATALGIA que presenta el paciente, consecuencia de una hernia discal a nivel L5-S1, con la perpetuación de los 1 Definición del Instituto Nacional de salud y Seguridad ocupacional (NIOSH) 6 síntomas debido a mantener posturas inadecuadas durante largos periodos de tiempo mientras realiza el tratamiento en boca a sus pacientes, como profesional odontológico. Durante los años de estudio o especialización de la carrera odontológica, se dictan clases y recomendaciones tendientes a prevenir a que se produzcan lesiones musculoesqueleticas por mantener posturas inadecuadas durante largos periodos de tiempo, pero a la hora de realizar la atención odontológica en consultorio, esto se pierde; la demanda en consultorio, el cansancio, el estrés y otros factores influyen en mantener malas posturas. Si bien es cierto que al principio uno trata de cumplir al pie de la letra las recomendaciones aprendidas en relación al mobiliario correcto que debe usar, altura adecuada de los mismos, y demás herramientas de trabajo, en la práctica diaria esto dista mucho de la realidad y nos encontramos ante personal odontológico que a pesar de tener conocimiento de cuáles son las postura correctas que debe adoptar para minimizar estos riesgos, al momento de trabajar con el paciente y de acuerdo en caso particular de cada uno, la postura se va modificando en post de la duración y complicación del tratamiento que realiza en boca. En este caso en particular, si bien el paciente presenta este antecedente profesional como factor de perpetuación de la patología, también hay una predisposición hereditaria a padecer este tipo de sintomatología/daño/lesión. 7 FUNDAMENTACION Motiva la realización del siguiente trabajo, indagar en como el tratamiento osteopático puede mejorar la lumbociatalgia de un paciente con hernia lumbar, que por razones de su práctica profesional tiende a mantener una postura que repercute directamente en el lugar de lesión y como esto influye en la perpetuación de la sintomatología, remitiendo de forma esporádica (porque no se elimina el factor laboral que condiciona o mantiene) disminuyendo el dolor a través de técnicas de tratamiento aprendidas durante los tres años de formación, ya que no solo se trabaja sobre el problema por el cual acude a la consulta profesional, sino que se atiende de forma global al mismo, mejorando su dolencia y las adaptaciones generadas por la misma, tratando otras zonas que se relacionan y que alterar de una u otra forma diferentes estructuras.- 8 OBJETIVOS GEBERALES Determinar si la postura laboral, de un profesional odontólogo, actúa como factor de perpetuación del dolor y de la sintomatología musculo esquelética.- ESPECIFICOS Revisar aspectos generales sobre las hernias de disco.- Investigar sobre ergonomía en odontología y posturas correctas que debe atender dicho profesional odontólogo para evitar daños musculoesqueleticos.- Evaluar otros factores que puedan influir sobre el dolor o la sintomatología que presenta dicho paciente.- Valorar el tratamiento osteopático como método para remitir o disminuir la sintomatología presente.- 9 CAPITULO 1 MARCO TEORICO 1.1.El profesional odontólogo El profesional odontólogo está capacitado para desarrollar actividades, destrezas y conocimientos básicos y aplicados, necesarios para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento integrado de las patologías prevalentes de la cavidad bucal; en rehabilitación, prevención, tratamiento y/o derivación de las patologías no prevalentes; en la resolución de algunas urgencias médicas en la práctica profesional. Las posiciones y posturas de trabajo del odontólogo han cambiado con el transcurrir del tiempo, siempre en relación con los métodos de adaptación empleados, generalmente condicionados por el equipamiento e instrumental disponible. Antiguamente los profesionales de la odontología realizaban sus tareas de pie y se desplazaban continuamente por todo el consultorio en busca del instrumental o de los materiales que se encontraban en diferentes sitios de la clínica, luego de los años sesenta la introducción del sillón confort2 y la unidad aspiradora3 han hecho posible que hoy en día el odontólogo pueda trabajar sentado con el paciente acostado, por lo cual esta nueva posición adoptada ofrece menor cansancio físico, una mayor seguridad de acción y concentración, sin descartar la posición de pie, una u otra posición será adoptada según el criterio profesional de acuerdo a cada caso en particular. Tanto el trabajar en posición sentado como la de pie presenta una serie de ventajas e inconvenientes que se detallaran a continuación. Posición de pie Ventajas Mayor libertad de movimiento Puede ejercer mayor fuerza y potencia con los brazos, porque se asiste con los hombros y espalda para realizar los movimientos 2 3 John Anderson introdujo el sillón "confort" a la practica odontológica E. O. Thompson creo la unidad aspiradora 10 Disminución de la presión sobre los discos intervertebrales, que es un 25% menor que cuando se está sentado, la que mantiene la lordosis fisiológica a nivel de las lumbares Desventajas Mayor consumo de energía al haber más músculos implicados en mantener el equilibrio Peor retorno venoso, al aumentar en vertical la distancia de los pies al corazón, aumentando también la presión hidrostática de la sangre sobre las venas a nivel de las extremidades inferiores (MMII), por lo que el retorno se ve dificultado. Aumento de la presión sobre los ligamentos y articulaciones de los MMII, al tener que soportar el peso del cuerpo Los MMII no tienen libertad de movimiento, sobre todo cuando se trabaja con la turbina o el micromotor, debido a que un pie está haciendo presión sobre el pedal del equipo, mientras que el otro mantiene el equilibrio del cuerpo. El equilibrio general y la estabilidad del cuerpo no es suficiente para ejecutar movimientos de precisión, porque se tiene poca base de sustentación en comparación con la altura que es la de todo el cuerpo. Posición sentado Ventajas Disminución de la sobrecarga circulatoria al ser más pequeña la columna de sangre que va de los MMII al corazón, por lo cual disminuye la presión hidrostática sanguínea. Mejora el retorno venoso de los MMII, ya que puede moverse y estirarse, por lo que los músculos pasan de una contracción estática a una dinámica, mejorando el bombeo venoso de retorno de las piernas al corazón y como consecuencia disminuye la fatiga, al ser menos el estancamiento venoso y la sobrecarga circulatoria por lo que también disminuye el riego de várices. Disminuye el consumo de energía, ya que necesita un menor grupo de músculos en contracción estática para mantener la postura del cuerpo el asiento soporta parte de este esfuerzo y por lo tanto disminuye la fatiga y disminución de la sobrecarga de los ligamentos y articulaciones de los MMII, al no cargar con el peso de todo el cuerpo. Aumento de la capacidad para efectuar trabajos que requieran de alta precisión, porque el control visual es mejor, dado que el equilibrio y estabilidad del cuerpo es mayor al 11 tener mayor base pues se está apoyado sobre la silla y los pies, y por otro lado a la disminución en altura como consecuencia, la adaptación a la distancia focal es más fácil. Mejor control de los mandos del pedal del equipo, ya que los MMII están más libres, al no estar involucrados en el equilibrio y control postural. Desventajas Tener menor alcance. El odontólogo puede realizar menos fuerza. Hay una mayor sobrecarga de los ligamentos y discos intervertebrales de la zona lumbar, porque modifica la lordosis fisiológica. De todo lo anteriormente expuesto se deduce que en pocas ocasiones, hoy día, está indicado trabajar en posición de pie, ya que la mayoría de los tratamientos se pueden realizarse sentados, no obstante es importante destacar tres puntos: 1. Ninguna postura es tan perfecta que se pueda mantener mucho tiempo, sino que hay que cambiar de postura para que el trabajo que realizan los músculos responsables de dicha postura pasen de unos grupos a otros, permitiendo a los primeros descansar y relajarse. 2. Los cambios excesivos en postura no son recomendables por aumentar la perdida de energía y por lo tanto el cansancio. 3. Hay pacientes a los que no siempre se les puede colocar en posturas optimas, por lo que, es el profesional quien tiene que forzar la postura. 1.2.La ergonomía en la práctica dental La ergonomía es la disciplina que estudia científicamente el trabajo humano, ha aportado principios básicos para la organización de las tareas, principios que aplicados a la clínica odontológica, dan como resultado una racionalización de los procedimientos operatorios, una simplificación de las rutinas en el consultorio y una significativa economía de los tiempos y de los movimientos necesarios para completar los tratamientos. Lo que se intenta a través del conocimiento de esta ciencia es poder y saber operar racionalmente para evitar traslados innecesarios, movimientos incorrectos, posiciones de trabajo defectuosas y cambios constantes que implican el reacomodamiento y la fijación de la 12 visión y de la iluminación al pasar del campo operatorio al resto del ambiente de trabajo conduciendo rápidamente al odontólogo a la fatiga mental, visual y física. Se define así la fatiga como el efecto que tiene el trabajo sobre la mente y el cuerpo de un individuo que influye adversamente sobre su capacidad y tiende a disminuir la cantidad calidad, o ambos, de su producción respecto de los resultados óptimos. Los aspectos de la práctica odontológica deben analizarse aplicando los principios de simplificación del trabajo4: 1. Eliminar lo innecesario en lo que se refiere a componentes de equipo e instrumental. 2. Combinar funciones ejecutadas por dos instrumentos o dos componentes del equipo en uno solo. 3. Reubicar los componentes del equipo para aprovechar mejor el tiempo y el espacio disponible. 4. Simplificar los procedimientos necesarios para los tratamientos, y así ser más efectiva la tarea profesional. Dentro de esta idea también adquiere importancia la consideración de los movimientos que ejecuta el odontólogo, por cuanto hay ciertos movimientos que se realizan al trabajar que son altamente improductivos y que se clasifican de la siguiente manera: Movimientos de: Clase I: implica solo movimientos de los dedos Clase II: involucra dedos y muñeca Clase III: movimientos de los dedos, las muñecas y los antebrazos, a partir del codo Clase IV: involucra la totalidad del brazo a partir de los hombros Clase V: movimientos del brazo con rotación del cuerpo Clase VI: se producen cuando el odontólogo abandona momentáneamente su puesto de trabajo. Lo que respecta a la clase IV y V no es conveniente para simplificar el trabajo profesional porque requieren de gran actividad muscular, desvían la vista del campo operatorio y obligan a su continua acomodación a diferentes distancias focales y distintos grados de iluminación, con lo que alteran el ritmo de trabajo. Los movimientos de clase VI requieren interrumpir la tarea, con su consiguiente perjuicios. 4 Klipatrick señalo los principios de eliminar, combinar, reubicar y simplificar, para el desarrollo correcto de la practica dental en forma optima. 13 Por el contrario los movimientos de clase I, II, y III son altamente ergonómicos dado que no distraen la atención del odontólogo, que estará centrada en el área de trabajo, y posibilita una fluida secuencia de los pasos operatorios y economía de tiempo y movimientos. Desde el punto de vista de la higiene ocupacional estos movimientos contribuyen a disminuir la fatiga y la atención durante la atención de los pacientes, y tienen un alto valor preventivo para impedir trastornos musculares por sobrecarga. 1.3.Conceptos del puesto de trabajo Dado que la labor del odontólogo se centra en la boca del paciente, lugar donde se ejecutan las distintas maniobras, es obvio que para el aprovechamiento ergonómico de la labor profesional todos los elementos que se emplearan deben estar distribuidos no más allá del alcance de sus propios brazos. La Organización Internacional de Normas ISO junto con la Comisión de Practica Dental de la Federación Dental Internacional ha desarrollado un esquema circular para el análisis ergonómico del puesto de trabajo. La cabeza del paciente ocupa el círculo central. Los círculos concéntricos a partir de este, separados en intervalos de 50cm, indican las áreas donde se realizan respectivamente los movimientos, y los círculos periféricos, distribuidos en el sentido de las agujas del reloj, se utilizan para marcar las ubicaciones del equipo de trabajo y el equipamiento dental. 1.4.Posiciones de trabajo del paciente y el odontólogo Para describir la posición de trabajo consideramos al paciente como situado dentro de una circunferencia imaginaria, marcada como la esfera de un reloj (Anexos, Fig. 1), la cabeza de este se encuentra orientada hacia la hora 12, y sus pies marcan la hora 6. El operador se ubica habitualmente en posición de hora 11 o 12 para trabajar por detrás de paciente, y en hora 9 cuando necesita hacerlo de costado. El instrumental requerido se ubica en hora 1. El equipamiento requerido tiene ubicaciones variables que dependen de las estructuras de trabajo de las que disponga el profesional, pero generalmente se ubica en hora 8, al costado del profesional. El paciente durante el tratamiento debiera permanecer en una posición totalmente reclinada, en decúbito dorsal, y a partir de esta posición se ajustara la altura del sillón para que el 14 odontólogo, sentado, pueda colocar sus piernas por debajo del respaldo y acercarse a la boca, sin tener que inclinarse o encorvarse. Las variantes en la posición del respaldo harán que este alcance, respecto al piso, angulaciones de 10º a 30º aproximadamente para tratamientos en el maxilar superior e inferior, asimismo, la cabeza del paciente se acomodara a derecha o izquierda o hacia atrás, según la hemiarcada a tratar. La dinámica de trabajo en posición sedente tiende a proporcionar al odontólogo una sensación de seguridad física y comodidad personal, al mismo tiempo que le permite una optima visibilidad y el mejor acceso al campo operatorio. La banqueta del odontólogo debe ser rodantes para poder realizar cambios de posición y permitir un fácil desplazamiento, y tener una fijación acorde con la necesidades operatorias, el odontólogo debe poder deslizarse con suaves impulsos sin abandonar la posición de sentado, debe ser de base amplia y solida, y estar bien equilibrada, se recomiendan las banquetas de cinco ruedas porque proveen mayor sostén y estabilidad evitando que se vuelquen, el asiento debe ser confortable, anatómico y de altura regulable para permitir que los muslos queden paralelos al suelo (angulación entre los 90º y 100º) . Su diámetro no debiera ser excesivo para evitar que el peso del cuerpo sea incorrectamente sostenido por los muslos, ya que esto entorpecerá la circulación de las piernas, tampoco debe ser de un tamaño tal que presione la parte interna de las pantorrillas. Además debe contar con un soporte, preferentemente semicircular, giratorio, y de altura regulable, el cual debe brindar un apoyo firme para la cintura, el pecho o los brazos, adecuado a la estatura y la contextura física del operador. Fisiológicamente resulta conveniente alternar a lo largo de una jornada de trabajo posiciones sedentes con otras de pie, con la condición de que en cualquiera de ellas se eviten posiciones forzadas o rígidas, o torsiones óseas o musculares exageradas. 1.5.Postura ideal en la práctica odontológica La forma ideal de sentarse para el trabajo debe ser lo más cómoda y equilibrada posible, posición cero (posición de máximo equilibrio), la misma fue establecida por Darly Beach 5, y permite al odontólogo realizar su trabajo con el mayor número de músculos en semirrelajación (Anexos fig. 2) y siguiendo un orden descendente seria: Cabeza ligeramente inclinada para ver bien el campo operatorio de la boca del paciente 5 El Dr. Darly Beach y su equipo, del Human Performance Institute (HPI) de Atami, Japon, en 1982 presentaron ante las OMS sus investigaciones sobre la postura correcta a adoptar, estableciendo los patrones que han adoptado la mayoría de los autores. 15 Los hombros paralelos al plano horizontal con espalda recta, para mantener perfecto equilibrio del cuerpo, balanceado entre sus dos mitades. Además al tener la espalda recta ayudamos a mantener la lordosis fisiológica lumbar disminuyendo la presión sobre los discos intervertebrales y la sobrecarga postural de los músculos de la espalda Brazos pegados al cuerpo, para no fatigar los músculos del cuello y hombros, y tener un buen apoyo, codos bajos pegados a la parrilla costal. Manos a la altura de la línea media sagital del esternón, que es la altura a la que debe estar colocada la boca del paciente, para que esto se cumpla se recomienda que la cabeza del paciente este en un punto intermedio entre el corazón y el ombligo. Muslos paralelos al plano del piso. el ángulo formado por la columna vertebral y el fémur debe ubicarse entre los 90º y 100º, porque debajo de esa angulación se tiende a rectificar la lordosis lumbar. Pies apoyados en el suelo y ligeramente separados, dando lugar al triangulo fisiológico de sustentación cuyo vértice seria el coxis y la base estaría formada por una línea imaginaria que pasa por las dos rotulas y el centro del triangulo correspondería a la cabeza del paciente. 1.6.Postura patológica y sus consecuencias La posición del trabajo odontológico, y las elongaciones a que son sometidos parte de su cuerpo durante algunas maniobras operatorias suelen resultar dañinas para el mismo, y su incidencia es proporcional al número de veces en que se repite el esfuerzo, y también a factores intrínsecos relacionados con la salud en general, y con la manera de ubicar el cuerpo durante el trabajo y de usar el instrumental especifico para cada intervención. Estos esfuerzos repetitivos habrán de provocar en el profesional, alteraciones de distinto tipo en las estructuras anatómicas que configuran el esqueleto óseo, o de los distintos tejidos que se insertan en el mismo y determinan los movimientos de toda o parte de la estructura corporal, por lo cual las lesiones relacionadas al esfuerzo físico en forma repetitiva en la misma parte del cuerpo, configuran lo que se denomina "lesiones por esfuerzos repetitivos" (LER), que está presente en diferentes profesiones y actividades, pero son muy comunes entre los odontólogos. Las LER pueden generar: Sensación de hormigueo, adormecimientos y dolor en el área afectada. Contractura o dolor en el cuello o la espalda. 16 Sensación de chasquido o fatiga en los brazos o en las manos. Cefaleas tensionales. Las estadísticas sobre las lesiones provocadas por el esfuerzo repetitivo en el ejercicio de la odontología no abundan en la literatura, y aquellas que se manejan no responden más que a encuestas que no son representativas de la comunidad profesional. Dado que dichas enfermedades en muchos casos no aparecen de manera abrupta, sino que se van gestando a través del tiempo, y que con el uso de medicamentos sintomáticos permite dilatar la consulta al especialista, no mueven los números de incidencia, pero si bien pueden pasar desapercibidos, aun por sus propios portadores, su prolongación en el tiempo determina sin dudas una merma en el rendimiento profesional, y pueden, si no se les presta la debida atención, transformarse paulatinamente en dolencias irreversibles. Remarcamos, pues, que estas lesiones relacionadas con el esfuerzo físico en forma repetitiva en la misma parte del cuerpo a la que está expuesto el profesional reúne más de cien tipos de lesiones y enfermedades, que varían en cada persona en relación con la intensidad del trabajo esqueletal o muscular, lo que determina su tipo y gravedad. El estudio, prevención y tratamiento de estas lesiones, es abordado por la ergonomía y en el área de la odontología, se centra en los hombros, las manos, los codos, la columna vertebral, las rodillas y las extremidades en general. 17 CAPITULO 2 Hernia discal 2.1.Epidemiologia Patología frecuente que afecta a una gran parte de la población con mayor frecuencia en el hombre que la mujer. Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas entre los 30 y 50 años. La hernia discal lumbar o patología degenerativa discal asociada son las causas mas frecuente de dolor lumbar y ciática. Lesiones osteopáticas vertebrales En caso de dolor durante la rotación, este se debe a la sinovial de las articulaciones posteriores: las carillas chocan y comprimen la sinovial, provocando contracturas inmediatas que comprimen el disco y aumentan el impacto de las carillas: entonces se produce el bloqueo articular agudo, que es el lumbago. Una contracción muscular demasiado fuerte sobrepasara su límite y forzara la articulación En condiciones normales, el organismo es capaz de adaptar la respuesta muscular al esfuerzo previsto, si hay una respuesta insuficiente, el esfuerzo sobrepasara la acción muscular y deteriora el aparato ligamentario, entonces, el dolor se debe al nervio sinus vertebral. Los mecanismos de estas lesiones pueden ser múltiples: Lesión discal Lesión de las articulaciones posteriores Lesión del ligamento interespinoso Espasmo muscular 2.2.La lesión discal Estas lesiones aparecen sobre discos degenerados y pueden ir desde bloqueos intradiscal hasta hernia discal exteriorizada. El bloqueo intradiscal resulta normalmente del atrapamiento de un fragmento del núcleo pulposo en una fisura del anillo en su parte posterior, realizando un aumento de presión sobre las fibras periféricas en relación con el ligamento común vertebral posterior y la duramadre ricamente inervada. 18 El bloqueo del núcleo desplaza el eje fisiológico del movimiento y crea una divergencia de las carillas articulares, que es responsable de un tirón sobre el ligamento interespinoso. Las reacciones inflamatorias periarticulares provocan la irritación de la rama posterior del nervio raquídeo y, por consiguiente, dolores. El espasmo muscular reflejo formado agrava la compresión discal. 2.3.Repaso anatómico La unidad motora vertebral está constituida por 2 vértebras vecinas unidas entre sí por el disco intervertebral, reforzado por delante por el ligamento longitudinal común anterior y por detrás por el posterior, las 2 articulaciones interapofisarias posteriores y las estructuras ligamentosas de sujeción: ligamentos articulares, amarillos, interespinosos y supraespinosos. El disco intervertebral es una estructura elástica de unión que absorbe y transmite las cargas que soporta la columna vertebral. Está formado por una estructura fibrosa externa, el anillo fibroso, y otra interna, denominada núcleo pulposo. El anillo fibroso está constituido por capas sucesivas de fibras de colágeno tipo I, orientadas de manera inversa en aspa con relación a la capa vecina, mientras que el núcleo pulposo está compuesto por fibras de colágeno tipo II, más fino, que forma una malla tridimensional muy laxa en la que se integran los proteoglucanos, así como condroitín sulfato y queratín sulfato, mucopolisacáridos responsables de la turgencia del disco. El componente esencial del disco es el agua, que representa del 70 al 90% del volumen del núcleo pulposo; el disco transmite las cargas como un elemento hidráulico (representado por el núcleo pulposo) y las reparte uniformemente provocando el abombamiento del anillo fibroso, ya que disipa las fuerzas verticales y las transforma en horizontales. El disco tolera bien las fuerzas de compresión axial, pero no las flexiones ventrales y menos las torsiones de la columna, que crean tensiones y fuerzas de cizallamiento en la periferia del anillo, favoreciendo su rotura. El disco actúa de manera sincrónica con las articulaciones interapofisarias y forma un “trípode funcional”. La degeneración del disco, principalmente en la zona anular posterior, sobrecarga y acelera la artrosis de estas articulaciones, proceso que también sucede a la inversa. La presencia de estructuras neurales junto al disco y a sus estructuras osteoligamentosas hace que se afecten, expresándose como dolor radicular o signos deficitarios radiculares o medulares 2.4.Fisiopatología del conflicto discorradicular 19 Las ciáticas por hernia discal son el resultado de una acción mecánica y química en las raíces nerviosas dentro del conducto vertebral lumbar. Se considera que el proceso de degeneración discal tiene un fundamento bioquímico, con inhibición de la síntesis de proteoglucanos e incremento en la degradación de la matriz debido al efecto de mediadores químicos como la interleucina 1, la interleucina 6, el óxido nítrico, la prostaglandina E-2 y las metaloproteinasas de la matriz. Estos mismos mediadores también desempeñarían un papel directo en los cuadros dolorosos asociados a la degeneración y hernia discales mediante la estimulación y sensibilización de los terminales aferentes existentes en la parte externa del anillo fibroso, así como de otras estructuras inervadas que rodean al canal medular, y pueden ejercer un efecto directo sobre la raíz nerviosa y sobre los ganglios de la raíz posterior, con aparición de dolor radicular. En el tejido discal herniado y degenerado se han observado concentraciones elevadas de fosfolipasa A-2, que puede actuar como mediador inflamatorio y sensibilizar los receptores del dolor. Además, la fosfolipasa A-2 desmieliniza las raíces medulares, lo que induce la aparición de regiones con hipersensibilidad frente a la estimulación mecánica causantes de dolor de tipo ciática. Se ha demostrado que el material discal herniado induce una respuesta inflamatoria de tipo cuerpo extraño, con macrófagos y neovascularización, lo que constituiría una parte tanto del proceso de generación del dolor como de la eliminación del material discal desplazado. Este material discal también ejerce efectos neurotóxicos (lesión de la vaina de mielina y lesión axonal) y vasculares (disminución del flujo sanguíneo, formación de trombos y aumento de los microvasos intraneurales) directos sobre las raíces medulares, sin relación con sus efectos compresivos. El disco lumbar degenerado está más inervado que el disco normal, principalmente la parte interna del anillo fibroso, y la inmunorreactividad de estas terminaciones nerviosas frente a la sustancia P sugiere que desempeñan un papel en la sensibilidad nociceptiva. 2.5.Clasificación 1) Hernias discales anteriores: Raras. Desplazan y desgarran el ligamento común vertebral anterior (LVCA) y pueden migrar hacia arriba o hacia abajo. La mayoría son asintomáticas por el alejamiento de las raíces nerviosas. 2) Hernias discales centrales: Raras por la resistencia del ligamento vertebral común posterior (LVCP) en la línea media. Según el tamaño pueden manifestarse clínicamente por una lumbalgia simple con episodios intermitentes de bloqueos o por una radiculalgia bilateral. Pueden ser voluminosas desplazando la grasa epidural y ocupar todo el canal. El 20 riesgo es cuando presenta canal estrecho. Los signos clínicos presentes son: lumbociatica bilateral cuando es muy voluminosa, ausencia de dolor en la lateroflexion o dolor en lateroflexión de los dos lados, posición antálgica en flexión Lasegue lumbar y a veces test de Neri positivo. Las manipulaciones no están indicadas, excepto que se asocie a disfunción somática. 3) Hernia discal posterolateral o interna: La más frecuente, comprimiendo la raíz cuando emerge del saco dural antes del agujero de conjunción. Responsable de una radiculalgia unilateral al comprimir la parte interna de la raíz nerviosa. Se presenta con dolor mayor que del miembro inferior (MMII), por tensión del LVCA, dolor en lateroflexión contralateral, posición antálgica directa (el paciente se inclina del lado de la ciática para alejar la hernia discal de la raíz nerviosa y así disminuir la irritación). El objetivo de la manipulación es desplazar la hernia a una zona de menor agresión para la raíz nerviosa, abrir la fisura y movilizarla vertebra supra e infrayacente a la lesión hacia el anillo o bien lateralizar la hernia. 4) Hernias discales foramidales: Se producen en el agujero de conjunción, comprimiendo el ganglio espinal, que sale a la vez que la hernia en el foramen. Es frecuente en la zona L3L4 y L4-L5, pero son raras hallarlas. El mecanismo evocado es un movimiento de rotación axial con lateroflexión. La despolimerización del núcleo es responsable de un pinzamiento discal el anillo desborda el listel marginal y protruye en el agujero de conjunción, la tensión laminar puede estimular los mecanorreceptores nociceptivos del nervio sinus vertebral de Luschka, pueden aparecer cordones mialáicos en el miotoma del mismo nivel. se asocian trastornos vasculares foramidales por excitación de la red sanguínea local. Las algias radiculares se deben a la irritación meníngea periradicular. Se presenta con dolor que aumenta con la bipedestación prolongada y se alivia con la sedestación, la extensión-lateroflexión y rotación homolateral produce dolor. Test de Lasegue y Neri negativos, no hay dolor con la tos o el estornudo. El tratamiento osteopático tiende a abrir el agujero de conjunción para producir la divergencia facetaria y un reflejo vascular que lucha contra la inflamación de la raíz nerviosa y el estasis venoso. 5) Hernia discal extraforamidal o externa: comprime la parte externa de la raíz cuando este emerge del agujero de conjunción. Clínicamente hay mayor dolor en el MMII que en la espalda, dolor en la lateroflexión homolateral, y posición antálgica cruzada. Lasegue del MMII; el test de Neri aumenta el dolor del MMII. La manipulación intenta desplazar la hernia discal a una zona de menor agresión, abrir la fisura y movilizar la vertebra supra e infrayacente a la lesión hacia el anillo o bien, lateralizar la hernia. 21 6) Hernias extraligamentarias: la integridad o la ruptura del LVCP condiciona el carácter intra o extraligamentario de la hernia. la hernia puede irritar las fibras anulares y producir dolor lumbar con o sin ciática. También puede producir una protrusión en una zona que puede causar una verdadera ciática. La parte secuestrada puede moverse de tal manera que en ciertas posiciones no hay síntomas, por el contrario puede producir dolor en algunas posiciones. hay elementos que nos hacen sospechar del carácter extraligamentario de la hernia I. El secuestro discal de aspecto irregular, de forma polipoide o festoneada, la relación con el disco se hace en ángulo agudo. II. El diámetro anteroposterior es igual o superior a la mitad del diámetro sagital del saco dural en el mismo nivel III. Migración cráneo-caudal superior a 6mm. 7) Hernias excluidas: El carácter excluido puede ser detectado en la TC si un espacio graso separa fragmento discal del disco intervertebral o si un corte normal separa el disco intervertebral de un fragmento dentro del canal. la probabilidad de que exista un fragmento excluido aumenta en caso de hernia extraligamentaria y de hernia migrada muy lejana del disco intervertebral. 8) Hernias discales intradurales e intraradiculares: La ruptura intradural se explicaría por la adherencias estrechas entre la cara anterior de la duramadre y el LVCP, adherencias favorecidas por una protrusión discal crónica en un canal estrecho, antecedentes quirúrgicos o debilidad congénita de la vaina radicular lumbar. Clínicamente presentan larga historia de lumbalgias crónicas seguidas por un episodio agudo de lmborradiculalgia, signos neurológicos marcados de inicio brutal con síndrome de cola de caballo, de localización frecuente a nivel de L4-L5 9) Calcificaciones discales y hernias calcificadas: son raras y suelen afectar la unión dorsolumbar. su presencia sugiere tres tipos de anomalías I. Hernia discal calcificada, testimonio de una hernia antigua. II. Hernia asociada aun osteofito vertebral posterior. III. Hernia asociada a una fractura por arrancamiento del platillo marginal posterior. 10) Hernia subligamentaria: el material nuclear desplazado se confina contra las fibras externas del anillo. La hernia discal se desplazo hacia atrás del cuerpo vertebral o debajo de él. El modelo migratorio más común para una extrusión discal es caudalmente detrás el cuerpo vertebral subyacente. Las extrusiones en una dirección cefálica son con frecuencia secuestradas. La hernia empuja fuertemente el LVCP y protruye en el canal raquídeo, si la 22 hernia es medial o en el foramen de conjunción. El LVCP se encuentra deformado por el abombamiento discal posterior, los mecanorreceptores están fuertemente estimulados y produce una lumbalgia aguda con espasmos y posición antálgica. Cuando la hernia es medial aplasta a los plexos venosos retroligamentarios contra la duramadre, lo que genera estasis venoso y edema local profundo, el déficit circulatorio disminuye el pH local y los receptores del dolor se excitan y aumentan el dolor. El efecto de compresión puede repercutir sobre la parte anterior de la duramadre inervada por el nervio sinus vertebral de Luscka, este síndrome meníngeo puede generar dolores que irradian hacia arriba o hacia abajo, hacia abdomen y perineo. 11) Hernia excluida: las roturas de las fibras anulares, sobre la inserción del margen del cuerpo vertebral permiten la expulsión o secuestro del material nuclear. el material herniado, núcleo, anillo y platillos pueden ser incluidos en el fragmento roto. la inclusión del platillo normalmente ocurre en paciente jóvenes. Estas hernias pueden lesionar la arteria radicular L5-S1, hay pocos signos vertebrales pero persiste una semiología radicular. La manipulación intenta nuevamente deslazar la hernia a una zona de menor agresión para la raíz y abrir la fisura y movilizar las vertebras por arriba y por abajo hacia el anillo o bien lateralizar la hernia. 12) Discoartrosis o degeneración discal: puede producir dolor crónico o intermitente. 13) Quiste de la articulación intersomatica: Esta articulación actúa esencialmente en presiónextensión muy poco en rotación. esta limitada en este último movimiento por las articulaciones lumbares posteriores unidas a los cuerpos vertebrales por los pedículos. estos movimientos de compresión y descompresión ponen en juego la solidez del anillo fibroso periférico, los ligamentos periféricos y también su inserción sobre los platillos vertebrales. Esta articulación está afectada por patologías idénticas a las observadas en las articulaciones periféricas: traumáticas, degenerativas, infecciosos, inflamatorias, la peculiaridad es que está en contacto con el saco dural y las raíces, en relación muy intima con las partes laterales y posteriores de la capsula articular, con expresión clínica de tipo radiculalgia, parestesias paresias, parálisis en el territorio que corresponde a la raíz en causa. Estas manifestaciones secundarias se añaden a las manifestaciones propias dolorosas, que no son especificas de la articulación intersómatica y que tocan a cualquier articulación lesionada. 23 2.6.Consecuencias de las lesiones discales El primer recuerdo importante se refiere al núcleo que, al igual que el anillo fibroso del disco, no está inervado. Por esto el disco no es capaz de producir un mensaje de dolor. El exceso de líquido tiene varias consecuencias: sobrecompresión de los tejidos cercanos, estasis circulatoria del sistema raquídeo a corto plazo, dolores isquémicos y edema difícilmente reabsorbible. A largo plazo, formación de varicosidades del plexo venoso, circulación venosa raquídea muy ralentizada, alteración del intercambio LCR/sangre venosa y degeneración final de la medula o una mielopatía frecuente a nivel cervical. Sin embargo en la mayoría de los casos, las patologías discales se manifiestan por dolores agudos, bloqueos y pesadez local, así como por irradiación periféricas de tipo neurológico. La primera estructura comprimida por una protuberancia discal es, en general el LVCP. Este ligamento esta inervado y es capaz de producir un dolor profundo local, irradiando alrededor de la zona vertebral. Este ligamento no está todavía forzosamente comprimido si se trata de una hernia posterolateral L4-L5 o L5-S1 en razón del hecho que o refuerza toda la superficie posterior del disco a este nivel. La siguiente estructura afectada es el plexo venoso extradural hacia adelante de la medula, que al estar obstruido se forma estasis y relleno aberrante del plexo por debajo de la lesión. En el agujero de conjugación a menos que haya una reducción patológica o anormal del diámetro del canal raquiedeo hace falta una masa discal importante para comprimir los tejidos posteriormente. El evento tisular más importante es quizás la reacción inflamatoria en el proceso de desgarro del anillo fibroso, tras la compresión de los distintos tejidos por la hernia. Es muy tardía la reacción histamínica de los tejidos cartilaginosos y discales, debido a la ausencia de vascularizacion directa del disco. Esta irritación en cadena propaga una reacción de sobrecompensación en la parte posterior de la lesión. La duramadre la piamadre y la aracnoides reciben a continuación la influencia de esta excrecencia. Esta compresión a largo plazo va a producir adherencias lo que hará persistir la sintomatología. 24 Una adaptación postural ascendente excesiva en la zona cervical a un desequilibrio del raquis dorsal, lumbar, de la pelvis o de los MMII, podrá utilizar un disco y debilitarle hasta la rotura bajo la influencia de fuerzas X. A nivel de los discos lumbares el 95% se encuentran entre L4-L5 y L5-S1 el 4,5 entre L3-L4 el 0,5 entre L1-L2 y L2 y L3 La hernia discal se plantea entonces como una lesión que crea síntomas neurológicos mientras que la protrusión produce más fácilmente una imagen lumbalgica. La sintomatología no es sistémicamente proporcional al tamaño de la hernia, pero frecuentemente lo es a la repercusión inflamatoria e irritativa de los tejidos cercanos, según el espacio intradiscal en el cual ellas se extienden. Una sucesión de microtraumatismos o un evento traumático pueden desencadenar una rotura anular y un escape de una porción nuclear o del núcleo entero. 2.7.Causas a) Degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes. b) Microtraumatismos. c) Mecanismo repetitivo de flexión/ extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua presión sobre el disco hace que este se vaya deteriorando. d) Movimiento de rotaciones continuadas en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies-efecto de cizallamiento). e) Exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al asentamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis). f) Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar. 25 2.8.Síntomas El cuadro de la hernia discal suele ser agudo, repentino y violento en intensidad. Incluye síntomas propios de la ruptura discal y otros provocados por la presión de la hernia sobre la médula o los nervios. Los síntomas de dolor local agudo de espalda preceden o coinciden con los síntomas neurológicos (dolor ciático continuo hasta el pie, debilidad muscular, hormigueo...), el elemento distintivo de la hernia discal. La ciática (dolor irradiado a la extremidad inferior) es el síntoma más característico, variando la distribución del dolor según el territorio que inerve cada raíz nerviosa afectada. Además causa dolor en la zona lumbar por la sensibilidad propia del disco. El dolor es típicamente mayor al toser y al sentarse (por ejemplo, sentado en el auto) que al acostarse; suele ser mayor de pie quieto que caminando. Otro síntoma frecuente son las parestesias (sensación de hormigueo) en pierna y pie. Puede dar lugar también a pérdida de fuerza en la pierna y muy raramente a incontinencia urinaria. Específicamente si nos encontramos ante una lesión en los siguientes niveles encontraremos: Nivel L4 – L5: puede producir debilidad en la extensión del dedo gordo del pie y, posiblemente, en el tobillo (caída del pie). Puede sentirse entumecimiento y dolor en la parte superior del pie, y el dolor también puede irradiarse hacia el glúteo. Nivel L5 – S1 puede causar pérdida del reflejo del tobillo o debilidad al impulsar el tobillo (los pacientes no pueden elevar los dedos de los pies). El entumecimiento y el dolor pueden irradiarse hasta la planta o el exterior del pie. 2.9.Estudios complementarios Rayos-X: Los rayos X usan pequeñas dosis de radiación para producir imágenes del cuerpo. Pueden evidenciar: rectificación de la lordosis lumbar, estrechamiento del interespacio y/o malformaciones congénitas, asociado o no a procesos degenerativos Escáner IRM o TAC: La imagen de resonancia magnética (IRM) y la tomografía axial computada (TAC) pueden mostrar un estrechamiento del canal espinal que causa la hernia. 26 Mielograma: Es una inyección de contraste que se da en la columna seguido de un escáner TAC. La mielografia muestra el defecto de lleno compatible con prolapso discal amputación de la raíz y el estrechamiento del canal pudiendo ayudar a encontrar el lugar exacto y el tamaño de la hernia. EMG: Un electromielograma (EMG) consiste en poner pequeñas agujas en uno o varios músculos que pueden encontrarse afectados y medir la actividad eléctrica. Se mide la respuesta del músculo, que indica el grado de actividad del nervio. Un EMG puede ayudar a confirmar qué raíz nerviosa o raíces nerviosas han sido afectadas por la hernia discal. 2.10.Tratamiento e intervenciones Tratamiento conservador No todos los pacientes con dolor lumbar requieren cirugía. De hecho, la inmensa mayoría consigue aliviar los síntomas mediante terapias no quirúrgicas: A. Medicación: Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) son analgésicos que se utilizan para reducir la hinchazón y la inflamación que se producen como consecuencia de una hernia de disco. Medicamentos corticosteroides (orales o inyectables) para dolores de espalda y de pierna más intensos por su poderoso efecto antiinflamatorio. Inyecciones epidurales o “bloqueos”, son inyecciones de corticosteroides en el espacio epidural (el área que rodea los nervios raquídeos). La inyección inicial puede estar seguida por una o más inyecciones en una fecha posterior. Esto debe hacerse como parte de un programa de tratamiento y rehabilitación integral. El objetivo de la inyección es reducir la inflamación del nervio y del disco. Las inyecciones en los puntos desencadenantes son inyecciones de anestésicos locales (a veces combinados con corticosteroides) directamente en el tejido blando o los músculos doloridos que se encuentran a lo largo de la columna o sobre la parte posterior de la pelvis. Si bien en ocasiones son útiles para controlar el dolor, las inyecciones en los puntos desencadenantes no ayudan a curar una hernia de disco lumbar. 27 B. Fisioterapia: Mediante la aplicación de agentes físicos tendientes a disminuir el dolor y la inflamación. Las técnicas de vendaje neuromuscular sobre zona dolorosa tiene resultados positivos para disminuir el dolor, o sobre aquellos músculos que se encuentran débiles. C. Manipulación osteopática: La osteopatía es un tratamiento o terapia natural muy eficaz en los casos de hernia discal lumbar ya que trata de curar la causa real del problema. Es sin duda el mejor de los tratamientos conservadores para las hernias discales. Cada persona responde a un tratamiento diferente, por lo que primeramente hay que hacer un estudio previo del paciente, a fin de determinar la causa que ha producido dicha lesión. Posteriormente se hace un examen osteopático para determinar las lesiones actuales. En este estudio tendremos presentes los acortamientos musculares, posturas antálgicas, posibles fijaciones viscerales, lesiones pélvicas, etc. Seguidamente hay que restablecer la movilidad del conjunto lumbar mediante una normalización manipulando las vértebras que sean precisas para su correcta movilidad. Tratamiento de los tejidos blandos, tratamiento postural. Según diferentes estudios con técnicas más específicas como son la flexión-distracción, se consiguen muy buenos resultados, llegando a evitar muchas veces tratamientos más agresivos y cirugías, según el tipo de hernia discal. El principal objetivo de la osteopatía para el tratamiento de la hernia discal lumbar en fase aguda, es disminuir el dolor. D. Ejercicio: estiramientos leves o cambios de postura para reducir el dolor de espalda o los síntomas de las piernas. Cuando se tenga menos dolor, probablemente se utilicen ejercicios más enérgicos para mejorar la flexibilidad, fuerza, resistencia y capacidad para que usted recupere un estilo de vida más normal. El entrenamiento físico debe comenzar inmediatamente y ser modificado a medida que avance la recuperación. El aprendizaje y la continuidad del programa de ejercicio y estiramiento en el hogar son partes importantes del tratamiento. Intervenciones quirúrgicas El objetivo de la cirugía es hacer que la hernia de disco deje de comprimir e irritar los nervios, causando síntomas de dolor y debilidad. A. Cirugía de descompresión 28 El procedimiento quirúrgico que se realiza con mayor frecuencia para la estenosis de la columna es una foraminotomía. El propósito de este procedimiento es agrandar el espacio del canal espinal para aliviar la compresión de la médula espinal y los síntomas como hormigueo y debilidad que se producen con la estenosis. B. Sustitución de disco artificial Un disco artificial es un dispositivo protésico insertado entre las vértebras para sustituir el disco lesionado. El objetivo de este tipo de cirugías de la columna es extraer todo o parte de un disco dañado (discectomía), aliviar la presión en los nervios y/o médula espinal (descompresión) y restaurar la estabilidad espinal y la alineación una vez extraído el disco. Este tipo de procedimiento de sustitución de articulación o artroplastia implica la inserción de un disco artificial en el espacio intervertebral una vez extraído un disco intervertebral natural y se utiliza en caso de que las terapias no quirúrgicas (tratamiento conservador) no proporcionan alivio para la hernia de disco aguda. El dispositivo está diseñado para conservar la movilidad dentro del espacio del disco y a lo largo del segmento vertebral tratado. Está diseñado para funcionar como una articulación, proporcionando movimiento (flexión, extensión, torsión lateral y rotación) y alineación (altura y curvatura) de un disco natural y permiten mayor flexibilidad. Actualmente, los discos artificiales pueden proporcionar una alternativa a la fusión espinal. C. Cirugía de fusión espinal Tradicionalmente, se ha usado este procedimiento quirúrgico para tratar afecciones degenerativas de disco en la columna vertebral. Usando injertos óseos como hueso extraído de la propia cadera de la persona o sustituto artificial de hueso e instrumentación, como placas metálicas y tornillos que actúa como un "corsé interno" para estabilizar las vértebras hasta que se produce la fusión o la regeneración ósea, este procedimiento fusiona dos o más vértebras adyacentes. El objetivo del procedimiento es estabilizar la columna vertebral y proporcionar alivio del dolor. Los distintos tipos de fusión espinal se refieren tanto al área afectada de la columna vertebral como al área de la columna vertebral que se está fundiendo. La disectomía cervical anterior y la fusión es una cirugía de cuello que implica el acceso a la columna vertebral a través de una incisión en la parte delantera del cuello. El disco afectado 29 se extrae y se reemplaza con hueso de la cadera del paciente. En algunos casos, el cirujano implantará una placa metálica pequeña para estabilizar la columna vertebral mientras sana. La fusión lumbar intersomática anterior (ALIF) es la cirugía de columna que implica el acceso a la columna vertebral a través de una incisión en el abdomen. Una parte del espacio del disco afectado se extrae de la columna vertebral y se reemplaza con un implante. Se pueden insertar tornillos y barras de titanio o acero inoxidable en la parte trasera de la columna vertebral para complementar la estabilidad de la estructura completa. La fusión lumbar intersomática posterior (PLIF) es un tipo de cirugía de columna que implica el acceso a la columna vertebral desde la parte trasera (posterior) del cuerpo. Entonces, se coloca injerto óseo entre dos vértebras adyacentes (intercorpóreo) para promover el crecimiento óseo que una las dos estructuras (fusión). El material de injerto óseo actúa como un puente, o armazón, en el que puede crecer el nuevo hueso. La meta final del procedimiento es restaurar la estabilidad espinal. Hoy en día, se puede realizar una PLIF usando cirugía de columna mínimamente invasiva. Este procedimiento permite al cirujano realizar incisiones pequeñas y separar suavemente los músculos que rodean la columna vertebral en lugar de cortarlos. La cirugía de columna abierta tradicional implica cortar o extirpar los músculos de la columna vertebral. Un enfoque mínimamente invasivo conserva la función muscular y vascular circundante y minimiza la cicatrización. La fusión lumbar intersomática transforaminal (TLIF) es una forma de cirugía de columna en la que se accede a la columna lumbar a través de una incisión en la espalda. El nombre del procedimiento se deriva de: transforaminal (a través del foramen), lumbar (parte inferior de la espalda), intersomática (implantes o injerto óseo colocado entre dos cuerpos vertebrales) y fusión (estabilización espinal). 30 CONCLUSIÓN La odontología es una de las profesiones más afectada por los malos hábitos posturales que adquiere el profesional al realizar su trabajo, repercutiendo esto directamente sobre su salud de manera distinta según el individuo, al cual se le suman otros malos hábitos de la vida cotidiana, que en sumatoria tiene como consecuencia dolencias generales. El permanecer muchas horas sentados, inclinados y con el tronco rotado encima del paciente, en muchas ocasiones con los brazos elevados para manipular el instrumental dentro de la boca del paciente, son posturas que se pueden observar a diario en un consultorio odontológico, que al mantenerse en el tiempo y no modificarse de la forma correcta perpetúan las molestias que se generan como consecuencia de la mala postura adquirida. Si bien, este paciente en particular sufre del dolor de espalda, producto de una hernia discal a nivel de L5-S1, consideramos que esta se produjo como consecuencia de actos repetitivos dependiente de su labor profesional, ya que el no recuerda un acto especifico que lo haya instaurado, y a pesar de tener conocimiento de cuáles son las medidas adecuadas para trabajar de la forma más correcta sin ocasionar lesión, la labor diaria en el consultorio sumado a otros factores (estrés, tratamientos largo, extracciones dificultosas, mala posición del instrumental o mala ubicación del mobiliario), hace que estas posturas se pierdan en la dinámica de la atención, y genere dolencias de tipo musculoesqueléticas, que mantenidas en el tiempo perpetúan los dolores hasta hacerlos crónicos. Mediante el tratamiento osteopático en relación a esta patología, evidenciamos que si bien la hernia no se corrige, disminuyo mucho la sintomatología doloroso, permitiendo mayor movilidad de la zona, aumento de la flexibilidad, y sumado a este tratamiento, la recomendación de una nueva concientización de las posturas correctas que debe adoptar para evitar el avance de la hernia y mantenerla sin dolor, ha mejorado considerablemente su calidad de vida de forma considerada, tanto en el ámbito laboral como en su hogar. 31 BIBLIOGRAFIA BARRANCOS MOONEY JULIO Y, BARRANCOS PATRICIO J (2006). Operatoria dental. Integración clínica. 4ta edición. Ed. Medica Panamericana. FRANÇOIS RICARD DO (2003), Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociatalgias por hernias discales, Ed. Panamericana. RICARD - SALLE (2003), Tratado de osteopatía, 3era edición, Ed Panamericana. SERGE PAOLETTI (2004) Las fascias, el papel de los tejidos en la mecánica humana, 1era edicion, Ed Paidotribo. TRAVELL Y SIMONS (2001) Dolor y disfunción miofascial, el manual de los puntos gatillos, 2da edición, Ed medica panamericana FUENTE ELECTRONICA o Nancy León Martínez, Arnoldo López Chagín (2006), LESIONES MUSCULO ESQUELETICAS latinoamericana EN de EL PERSONAL ortodoncia y ODONTOLOGICO, odontopedriatria. revista Recuperado de http://www.actaodontologica.com/ediciones/2006/3/lesiones_musculo_esqueleticas .asp (consultado: 16OCT2015).o Pedro Carrillo Carmena e Inmaculada Casado Gómez (2009), POSICIONES Y POSTURAS DE TRABAJO DEL ODONTOLOGO Y DEL AUXILIAR, revista gaceta central, recuperado de http://www.gacetadental.com/2009/04/posiciones-yposturas-de-trabajo-del-odontlogo-y-del-auxiliar-31008/ (consultado:16OCT2015) o Garbin, Presta, Saliba, SINTOMATOLOGIA De Lima DOLOROSA (2009) PREVALENCIA RECURRENTE DEL DE EJERCICIO PROFESIONAL EN CIRUJANOS DENTISTAS, acta odontologica venezolana vol 47 num 1, recuperado https://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/1/art-8/(consultado: 20OCT2015) 32 de ANEXOS 33 PRESENTACION DEL CASO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- FICHA CLINICA OSTEOPATICA Fecha: 25/09/2015 Nombre del paciente: NICOLAS Fecha de nacimiento: 07/10/1980 Sexo: M Números telefónicos (Particular/ Laboral)153 Estado civil: casado Antecedentes Sociales Profesión / Empleo: ODONTOLOGO Tabaquismo: NO Alcoholismo: NO Drogas: NO Antecedentes sexuales……… Actividad física: NO REALIZA. UNA VEZ A LA SEMANA LLEVA A NATACION AL HIJO Motivo de consulta: LUMBALGIA El paciente relata que tuvo un episodio agudo con irradiación nerviosa y claudicación de la marcha con anterioridad del cual no pudo movilizarse y le colocaron corticoides para poder caminar, estuvo con reposo de tres días en aquella oportunidad. Se realizo resonancia magnética Ahora no presenta dolor agudo, pero si molestia en la zona media de la columna lumbar, al momento sin irradiación. Escala analógica del dolor: 6 (al momento de la evaluación el paciente no presentaba dolor ni molestia en la zona, y califico por la posibilidad de poder o no realizar actividades libremente) /---------------------------------------------------------------------------------------------------------------/ Sin dolor Máximo dolor posible Dolor / restricción de la movilidad Localización. Zona lumbar Intensidad. Alta cuando el episodio es agudo, sino le permite realizar las actividades de la vida diaria hasta que realiza mal movimiento Contexto. Al estar mucho tiempo en una misma posición, debido a su profesión, y evita levantar objetos pesados porque sabe ya que eso le genera molestia Factores modificantes: refiere que cede con el reposo con rodillas flexionadas Signos y síntomas asociados. Medicación actual o reciente DIOXAFLEX B12 cuando siente molestias Exámenes practicados RX: no se realizo 34 RMN (fecha, descripción): 16/01/15 (Datos más relevantes) EN COLUMNA DORSAL: Hernia discal mediana subligamentaria a nivel de d6-d7 Pequeña hernia discal mediana a nivel de d7-d8 Pinzamiento, cambio de señal y protrusión posterior difusa de los discos d10-d11, d11-d12 y d12-l1, observándose además, pequeña hernia retromarginal posterior a nivel del platillo vertebra inferior de d12 EN ZONA LUMBOSACRA: Hernia discal mediana subligamentaria, con lateralización a izquierda, a nivel de l5-s1. discretos signos de esclerosis subcondral de los platillos vertebrales adyacentes en periodo degenerativo de infiltración grasa Laboratorio (fecha, resultados): no se realizo Otros estudios: ninguno Tratamientos recientes: no realizo, salvo el reposo hasta que cedió la molestia en aquella ocasión.Antecedentes Familiares (Padre, Madre, Hermanos) Padre fallecido (ACV, cardiopatías) Madre: problema de tiroides (medicada), HTA medicada, relata que también presenta patologías de tipo radicular a nivel lumbar Médicos: NINGUNO Quirúrgicos: NINGUNO Traumáticos: NINGUNO Revisión de sistemas Constitucional (pérdida de peso): S/P Ojos: S/P Otorrino S/P: Estomatognatico: S/P Cardiovascular: S/P Respiratório : S/P Gastrointestinal: S/P Geniturinário: S/P Musculoesquelético: S/P Tegumentário: S/P Neurológico: S/P Psiquiátricos: S/P Endócrino: S/P Hemático/linfático: S/P Alérgico/imunitário: S/P INSPECCION Signos vitales Peso: 71kg S/P Pulso S/P 120/80mmH Talla: 178 cm Respiración S/P Temperatura Presión arterial 35 VISTA ANTERIOR Cabeza: leve inclinación izquierda rotación derecha D I Tronco: inclinado hacia la izquierda Triangulo de la talla aumentado del lado izquierdo Hombro superior y anterior Línea mamilar desciende de derecha a izquierda MMSS más largo y en RI (leve) Pelvis inclinada de derecha a izquierda y mas anterior? (el pie un poco mas por delante) MMII en varo Rodilla en RI Maléolo izquierdo mas descendido (largo) Pie en ref.: se detalla lado izquierdo del paciente, mirando la foto, seria lado derecho, por eso se aclara. 36 VISTA POSTERIOR I D Cabeza: inclinada a la izquierda y rotada a la derecha levemente Tronco: inclinado hacia la izquierda Triangulo de la talla aumentado del lado izquierdo Hombro izquierdo superior MMSS con flexión de codo y con leve RI Pelvis inclinada de derecha a izquierda MMII en varo, Rodilla en RI Pie en inversión (valgo) 37 VISTA LATERAL DERECHA LCG: anterior Cabeza antepulsada Lordosis: levemente aumentada Iliaco rot ant y en apertura del lado derecho Rodilla: flexum Pie derecho re Cuerpo rotado hacia atrás del lado derecho 38 VISTA LATERAL IZQUIERDA LCG: anterior Cabeza antepulsada Hombro posterior (teniendo en cuenta LCG) 39 TEST DIAGNOSTICOS OMA POSITIVO A LA IZQUIERDA TEST DE BIPEDESTACION ILIACO POSTERIOR C0-C1 ERS ID RAQUIS CERVICAL C2 ATLAS ROT IZQ. D2 ERS DD RAQUIS DORSAL D5 ERD DD RAQUIS LUMBAR L5 ERS DD TIBIA POST Y EN RE TEST PARA EVALUAR PERONE CABEZA RODILLA ANTERIOR TEST PARA PIE EN VALGO EVALUAR PIE VISCERAL TEST DE LISTENNING POSTERIOR-LUMBAR TEST DE HACIA FOSA ILIACA ESCUCHA LOCAL IZQUIERDA TEST DE CHOUFFOUR DORSO LUMBAR CRANEO SEB TORSION DCHA 40 CADENA LESIONAL ESCALENOS TRAPECIOS SEB TORSION DCHA SUBOCCIPITALES C0-C1 ESR ID FASCIA CERVICAL SUPERF C2 ATLAS ROT IZQ APONEUROSIS D2 ERS DD DEL TRONCO FASCIA LUMBAR DORSOLUMBARES D5 ERS DD L5 ERS DD ILIACO POST izq. TIBIA POST Y RE PERONE CAB. ANT ASTRAGALO VALGO lado izquierdo 41 JUSTIFICACION DE LA CADENA LESIONAL El paciente presenta como motivo de consulta dolor en la zona lumbar, presentando un diagnóstico de hernia discal a nivel L5-S1, con alteraciones también a nivel de la columna dorsolumbar. La articulación implicada (L5-S1) va a producir una alteración mecánica hacia arriba, modificando la dinámica de la columna, la presencia de la percepción anticipada del dolor, obliga a mantener una inclinación del tronco hacia la derecha, lo que se evidencia con los dos pliegues que se observan de este lado en comparación con el izquierdo, que presenta solo uno, y se relaciona este lado con el hueso iliaco (izq.) que se encuentra posterior, modificando así el miembro inferior de ese lado, en el cual encontramos una tibia posterior y en rotación externa, un peroné con cabeza anterior y un pie en valgo con activación moderada de puntos gatillo a nivel del miembro inferior de cuádriceps, glúteo medio y psoas iliaco, quizás porque vienen hace rato con esta alteración postural que el dolor a nivel muscular no es agudo porque se adaptaron, acostumbraron a esa postura de defensa para evitar así sentir el dolor en la zona lumbar. De la charnela lumbosara hacia arriba lo que hayamos es la compensación como dijimos a nivel vertebral con la inclinación del tronco, estas disfunciones a nivel de D5 D2 hacia derecha con activación de punto gatillo de los dorsolumbares del lado izquierdo que se encuentran retraídos, fijan a su vez la aponeurosis del tronco (del lado derecho), tira de C2, C0-C1 evidente también en la postura de la cabeza que se deja ver en la fotografía de frente y espalda y termina con una disfunción a nivel de la SEB en torsión derecha.- 42 TRATAMIENTO 1ERA SESION Punto gatillo técnica de compresión isquémica para MMII Técnica para iliaco post Técnica energía muscular para L5 ERS DD Técnica fascia toracolumbar Corrección de tibia peroné pie TGO completo 2DA SESION TGO MMII Técnica energía muscular para ERS DD de L5 Se trabajo marco duro del tórax Técnica para fascias cervicales Corrección C2/C0-C1 con técnica de energía muscular Punto gatillo suboccipitales corrección de la SEB CV4 3ERA SESION TGO MMII Punto gatillo técnica de compresión isquémica para MMII Técnica para iliaco posterior Técnica energía muscular para ERS DD L5 Se trabajo marco duro del tórax Técnica para fascias cervicales Corrección c2/c0-c1 con tecnica de energia muscular Puntos gatillos suboccipitales Corrección de la SEB CV4 43 RESULTADOS Si bien los síntomas a nivel de la zona lumbar, causados por la irradiación nerviosa no desaparecieron en su totalidad, disminuyo en gran parte el malestar que en ocasiones llegaba a ser incapacitante, como así también las molestias generadas a nivel cervicodorsal, por lo cual el tratamiento da un saldo positivo, porque su calidad de atención odontológica mejoro, como así también su calidad de vida en las tareas diarias. 44 ANEXO A: RMN REGION DORSAL REGION LUMBOSACRA 45 ANEXO B: FIGURAS CORRESPONDIENTES AL MARCO TEORICO Figura 1. Disposición de trabajo odontológico, siguiendo la esfera de un reloj.- Figura 2. Postura equilibrada del odontólogo establecida por Darly Beach 46 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Yo …………………………………..............................................................................; Estoy dispuesta/o a prestar libremente en pleno ejercicio de mis funciones intelectuales, el expreso consentimiento a que se realice en mi persona, dentro de los límites otorgados a su carrera profesional, el trabajo pedagógico y/o científico, que él, bien entendiera dentro de sus conocimientos para ser presentado en el Curso de Formación Superior en Osteopatía – Colegio profesional de Kinesiología y Fisioterapia de la provincia de Córdoba – Regional VI. He sido informada convenientemente en forma detallada y suficiente sobre los propósitos, métodos, beneficios anticipados y peligros potenciales del estudio y de las molestias que pueden provocar las investigaciones y evaluaciones pertinentes. Se me ha informado y he comprendido el propósito y la naturaleza de los procedimientos que se me efectuarán teniendo la libertad de abstenerme de participar en el estudio y libertar de retirar mi consentimiento de participar en cualquier momento. Me comprometo a seguir las indicaciones con posterioridad y dejo constancia que los datos de la historia clínica son fidedignos. Fecha: Firma del Paciente……………………………………. Aclaración………………………………………........... DNI: ...................................................................... 47 CORRECCIONES: -Poné bien los resultados del tratamiento - La bibliografía debe seguir las normas APA, te las mando en el adjunto Hace el índice y envíala. Ya casi está!!! Besos 48
