Subido por efrain ospina

Sindrome nefritico agudo

Anuncio
Síndrome nefrítico agudo
Síndrome nefrítico
agudo
S
í
n
d
r
a
g
u
d
o
o
m
e
n
e
f
r
í
t
i
c
o
Ricardo Gastelbondo Amaya
Pediatra nefrólogo de la Fundación Cardioinfantil y Clínica
Colsubsidio
Docente de Nefropediatría U. Rosario – U. Bosque – U.
Javeriana – FUCS
Tania Granadillo Vásquez
Clemencia Gutiérrez
Claudia Ximena Flórez
Pediatras
El síndrome nefrítico agudo (SNA) o glomerulonefritis aguda (GMNA) es un síndrome que
pertenece a las glomerulonefritis de comienzo
agudo. Se caracteriza por hematuria, hipertensión arterial (HTA), edema, oliguria, y
disminución de la filtración glomerular con
la consecuente retención de azoados. Puede
cursar con proteinuria moderada.
Comprende varias lesiones histopatológicas
con pronósticos distintos. Generalmente se inicia luego de una a dos semanas de una infección
faríngea o tres a seis semanas después de una
infección en piel por estreptococo ß hemolítico
del grupo A, pero puede ser secundario a otras
causas bacterianas, así como a causas virales,
parasitarias y tóxicas.
Epidemiología
preescolar y escolar, con frecuencia máxima
entre los 6 y 7 años. Es más frecuente en niños
que en niñas, en relación 2:1.
Ocasionalmente ocurre en epidemias y
cuando esto sucede, la frecuencia es de 1:1
en hombres y mujeres.
Son raras las manifestaciones clínicas antes
de los tres años, pero se han descrito casos en
la lactancia, en la adolescencia y en la edad
adulta. En menores de dos años ocurre el 5%
y 5-10% en adultos.
Los serotipos que guardan relación con
nefritis aguda después de una infección faríngea
son: 1, 3, 4, 6, 18, 25 y 49; y los serotipos más
aislados luego de una infección dérmica son: 2,
49, 55, 57 y 70. El serotipo mas comúnmente
aislado en ambos focos es el 49.
Se desconoce la verdadera frecuencia, debido a que la mayoría de los casos son subclínicos; por consiguiente, es necesario evaluar los
casos de nefritis asintomática, ya que algunos
pueden evolucionar a nefritis crónica.
La enfermedad ocurre generalmente en
niños mayores (5-15 años) cuando el foco es
faríngeo, y en menores de cinco años cuando
el foco es secundario a infección en piel.
Es el más común de los síndromes renales
en la niñez, con predominio en las edades
A diferencia de la fiebre reumática, que
puede ser producida por cualquier tipo de
32 Precop SCP
Ascofame
Ricardo Gastelbondo Amaya
Estreptococos grupo G
estreptococo ß hemolítico del grupo A, la aparición es más frecuente después de infección
por ciertas cepas nefritogénicas, es decir, la
profilaxis con antibiótico está indicada en los
pacientes de fiebre reumática y no se justifica en
los de glomerulonefritis, que adquieren inmunidad específica al estreptococo infectante.
Staphylococcus epidermidis
Corynebacterium
Mycoplasma
Brucella
Meningococo
Leptospira
Streptococcus pneumoniae
Las lesiones en piel son más comunes en
verano y en zonas tropicales. La faringitis es la
principal causa en caucásicos y la piodermitis
en afroamericanos.
Virus:
Varicela
Rubeola
Citomegalovirus
Causa
Virus Epstein-Barr
Hepatitis A
Hepatitis B
La glomerulonefritis aguda postestreptocócica
es la primera causa de síndrome nefrítico en
niños (96% de los casos), seguida por lupus
eritematoso sistémico (1,9% de los casos).
Hay enfermedades que cursan con GMNA
proliferativa y SNA en niños:
Enterovirus
Sarampión
Parotiditis
Parásitos:
Toxoplasma gondii
Trichinella
Comunes:
Rickettsia
Glomerulonefritis postinfecciosa postestreptocócica
Plasmodiun malariae y Plasmodium falciparum
Otras infecciones sistémicas
Filaria
Púrpura de Henoch-Schöenlein
Enfermedad de Tsutsugamushi
(Rickettsia tsutsugamushi)
Menos comunes:
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Micosis:
Coccidioides immitis
Nefropatía por lgA
Lupus eritematoso sistémico
Nefritis familiar
Otras causas de GMN aguda:
Endocarditis infecciosa relacionada con nefritis
Medicamentos, toxinas y antisueros:
Infrecuentes:
Vacunaciones
Granulomatosis de Wegener
Compuestos orgánicos de oro
Poliarteritis nodosa
Antígenos endógenos
Tiroglobulinas
Organismos implicados en GMN aguda:
Patogénesis
Bacterias:
Estreptococo ß hemolítico del grupo A
Streptococcus zooepidemicus
(estreptococos grupo C)
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Está bien establecida la relación entre estreptococo ß hemolítico del grupo A y el desarrollo
de GMNA: se supone que existe un antígeno
compartido por las diferentes cepas nefritogénicas ya mencionadas y que la inmunidad
CCAP Año 4 Módulo 2 33
Síndrome nefrítico agudo
generada es persistente, ya que la recurrencia es
excepcional (alrededor de 1%). Sin embargo,
se han descrito casos como el de un niño con
impétigo que tuvo tres episodios de GMNA
secundaria.
Al parecer, hay una porción antigénica
compartida en los diferentes estreptococos, la
proteína M, ya que se han encontrado títulos
de IgG elevados contra la región C de esta proteína; también se ha demostrado su presencia
intraglomerular y reactividad cruzada entre
esta y la membrana basal glomerular.
C3b permiten la captación y la destrucción
de complejos inmunes.
Los radicales libres de oxigeno, producto
de la activación de la fagocitosis y del metabolismo del ácido araquidónico, disminuyen
el flujo sanguíneo glomerular y cambian la
permeabilidad de la membrana basal, alterando el transporte iónico.
Los antígenos estreptocócicos responsables de la formación de complejos inmunes
tienen cargas eléctricas positivas (catiónicas) que favorecen la localización renal, en
las regiones subepitelial y mesangial, hasta
veinticuatro días después del comienzo de
la enfermedad.
Las plaquetas participan en forma significativa en el desarrollo de lesión vascular
glomerular: su activación produce efectos
mitogénicos, inflamatorios y vasoactivos, con
producción de factor activador de plaquetas
(PAF) inducido por basófilos y mastocitos
sensibilizados, y neutrófìlos que producen
agregación y activación plaquetaria con mayor
producción de PAF y activación de nuevos
neutrófilos, lo cual favorece el depósito de
complejos inmunes.
También se describen antígenos extracelulares de carácter aniónico, y una proteína
citoplasmática denominada estreptocina, la
cual se ha localizado en el subendotelio de
la membrana basal en los primeros días de la
enfermedad. La localización subepitelial determina mayor celularidad, mayor proliferación
epitelial y proteinuria más prolongadas.
La citoquinas también están implicadas en
la patogénesis de la enfermedad: el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas tiene
efecto mitogénico, estimulando la contracción
celular directamente mediante la inducción
de la producción de factor de crecimiento
transformante, que regula la producción de
la matriz mesangial.
Los antígenos del estreptococo se pueden
depositar dentro del glomérulo y estimular la
fijación del complemento, lo que constituye
el mecanismo más claro de daño tisular por
medio de la atracción de polimorfonucleares y del efecto directo del complejo C5b-9
(complejo de ataque a la membrana).
Una gran cantidad de las células mesangiales pertenece a la línea de macrófagos
y monocitos, los cuales producen IL-1,
primera señal de la respuesta de inmunidad, con lo que se inicia la activación de
los linfocitos T. La IL-1 aumenta la síntesis
de prostaglandinas y colágeno e induce
la producción de IL-6 e IL-8, así como la
replicación celular.
De la manera descrita se inducen alteraciones del metabolismo celular, lo cual altera la
síntesis de los componentes de la membrana
basal, ocasionando daño directo en la barrera
de filtración.
En el mesangio, los receptores FC y otros
receptores de la fracción de complemento
34 Precop SCP
Ascofame
La IL-6 y la IL-8 tienen actividad quimiotáctica, especialmente para linfocitos y
monocitos. La medición de niveles urinarios
de IL-6 y IL-8 puede ser usada para la evaluación de daño renal y para monitorizar la
actividad de la enfermedad.
Ricardo Gastelbondo Amaya
En la membrana celular de las células
mesangiales se han encontrado antígenos de
histocompatibilidad I y II, los cuales participan en interacción con las células del sistema
inmunológico y al parecer son necesarios para
que el receptor de las células T pueda reconocer
antígenos extraños.
Hay relación con factores genéticos del
hospedero en la respuesta inmune, ya que se
han encontrado con mayor frecuencia HLA-D
y HLA-DR, y en estudios japoneses HLA-DP,
especialmente.
El flujo sanguíneo renal se disminuye
proporcionalmente a la tasa de filtración
glomerular, lo mismo que la reabsorción
tubular. En el túbulo distal, la reabsorción es
normal o aumentada, siendo así responsable,
en asocio con ingestión crítica de sodio, del
balance positivo que produce expansión del
volumen extracelular y supresión del sistema
renina-aldosterona.
El edema y el aumento del gasto cardíaco,
la hipertensión y, en casos extremos, la insuficiencia cardíaca congestiva son los eventos
resultantes.
Fisiopatología
La tasa de filtración glomerular se disminuye en
GMNA postestreptocócica debido a la disminución de la superficie de filtración por la infiltración de células inflamatorias y disminución de
la permeabilidad de la membrana basal.
Es necesario agregar que en los mecanismos
de patogénesis no solo están implicados los
complejos inmunes, sino también, como en
el caso de la causa viral, el efecto citopático
directo que el virus induce sobre las células
glomerulares (véase figuras 1 y 2).
Infección por microorganismos nefritógenicos
Estímulos antigénicos
Antígenos exógenos
(Antígenos de pared celular):
Glicoproteínas bacterianas
Proteína M
Productos enzimáticos
Antígenos endógenos
(Trastornos de los antígenos propios
producidos por el organismo atacante):
IgG
Estrucutras glomerulares
Antígenos nefritogénicos
Reacciones de anticuerpo nefritógeno
Circulación: formación de complejos Ag-Ac
Posteriomente los complejos quedan atrapados en el glomérulo
El Ac contra el Ag puede tener reacción cruzada con estructuras glomerulares normales
El Ac para Ag nefritogénico debe reaccionar con Ag fijados en el glomérulo, lo cual origina
complejos inmunes in situ
Glomerunefritis aguda
Figura 1. Patogénesis y fisiopatología de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica: proceso inmune
CCAP Año 4 Módulo 2 35
Síndrome nefrítico agudo
Infección estreptocócica
Depósito de complejos inmunes
Activación del sistema del complemento
Radicales libres de oxígeno
Factor activador de plaquetas
Factores genéticos
Activación de neutrófílos
Activación de interleuquinas
Inflamación, hematuria, proteinuria
Exudación y proliferación mesangial
Disminucion
Oliguria
de
VFG
Hipervolemia
Reducción de
azoada
Edema
FeNa
HTA
ICC
Retención
Encefalopatía
Autolimitación y resolución
Figura 2. Patogénesis y fisiopatología de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica: proceso funcional
36 Precop SCP
Ascofame
Ricardo Gastelbondo Amaya
Patología
El aspecto histológico del la GMNA postestreptocócica es el de una GMNA proliferativa
endocapilar difusa, proliferación que es exclusivamente mesangial en las formas subclínicas e
incluye células endoteliales en las formas clínicas
usuales y células epiteliales con formación de
medialunas en las formas graves.
Mediante el empleo de biopsia renal efectuada tempranamente se han encontrado diferentes
tipos de lesión renal en pacientes con síndrome
nefrítico agudo, aun en aquellos secundarios a
causa estreptocócica.
La lesión histológica más frecuente en nuestro
medio es la GMNA proliferativa endocapilar
difusa (75%), seguida por glomerulonefritis
profilerativa endo y extracapilar focal (16%) y
glomerulonefritis membranoproliferativa.
proliferación extracapilar. En aquellos en los
que hay más de 50% afectados usualmente
hay una progresión rápida a insuficiencia renal
crónica en menos de seis meses.
Cuando se encuentra afectado de 30 a
50% la evolución es variable y solo 30% de
los pacientes van a insuficiencia renal crónica.
Cuando se afectan menos del 30% no hay
progresión a insuficiencia renal crónica.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
Se caracteriza por engrosamiento irregular de
las paredes capilares, además de hipercelularidad endocapilar y proliferación mesangial.
Se describen tres tipos:
Glomerulonefritis difusa endocapilar
Hay hipertrofia de los glomérulos con proliferación endocapilar difusa, estrechamiento
del espacio de Bowman y de las luces de los
capilares.
Por técnica de inmunofluorescencia indirecta
(IFI) se detectan depósitos finos y granulares de
complemento C3 y de IgG que pueden encontrarse en el lado externo de la membrana basal
glomerular. Los depósitos subepiteliales (jorobas)
solo se ven por microscopía electrónica.
Glomerulonefritis proliferativa endo
y extracapilar
Además de la proliferación endocapilar se
encuentra proliferación extracapilar de las
células epiteliales de la cápsula de Bowman,
crecientes o medialunas, con depósitos de fibrina
que pueden detectarse por técnicas de IFI.
El pronóstico a largo plazo se correlaciona
con el número de glomérulos afectados con
Tipo I: representa la respuesta glomerular al depósito subendotelial de complejos de inmunidad
circulante. Se observa proliferación mesangial
marcada, membrana basal (MB) intacta y depósitos finos
Tipo II: se caracteriza por depósitos densos en la
lámina densa a manera de un listón en la MB
Tipo III: se encuentran depósitos subepiteliales
y subendoteliales, así como membrana basal a
veces interrumpida y fenestrada (véase tabla 1)
Manifestaciones clínicas
Luego del período de latencia (1-2 semanas
para foco faríngeo y 3-6 semanas para foco en
piel), el comienzo de los síntomas es agudo. Se
podrán presentar las siguientes manifestaciones
clínicas, las cuales se pueden agrupar, según el
órgano o sistema afectado, en manifestaciones
generales, renales, cardiovasculares, hematológicas, inmunológicas y serológicas.
Manifestaciones generales
Las siguientes son estas manifestaciones: malestar general; náuseas; cefalea; dolor abdominal,
que puede simular abdomen agudo; epistaxis
y anorexia.
CCAP Año 4 Módulo 2 37
Síndrome nefrítico agudo
Tabla 1. Clasificación de la glomerulonefritis aguda membranoproliferativa
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Localización de depósitos electrodensos Mesangio subendotelial
Prominentes
Mesangio subepitelial
Mesangio subepitelial,
Subendoltelial e
intramembranoso
Membrana basal
Intacta
Lámina densa
reemplazada por
material electrodenso
Interrumpida
Inmunofluorescencia C3
Positiva
Positiva
Contorno lineal doble
interrumpido
Positiva
IgG
Positiva
Negativa
?
C3 en suero
o normal
o normal
C4 en suero
o normal
Normal
Normal
C3NeF (complemento nefritogénico)
Puede estar presente
Usualmente presente
Usualmente ausente
Activación de complemento
Clásica
Alterna
Alterna
Recurrencia después de trasplante renal
30%
90%
Manifestaciones renales
El comienzo de los síntomas es agudo, con
diferentes patrones: en estudios norteamericanos se reporta hematuria macroscópica en 25 a
33% de los casos, mientras estudios efectuados
en Colombia muestran hematuria macroscópica
en 65%. Así mismo, la presencia de edemas en
los primeros se reporta en 85%, mientras que
en Colombia es de 93% la frecuencia.
La hematuria ocurre cuando hay más de
cinco eritrocitos por campo de aumento, lo cual
podría en algunos pacientes dar una coloración
parda a la orina. El 80% de los eritrocitos son
dismórficos, con volumen corpuscular medio
menor que los sistémicos o los provenientes
de la lesión de vías urinarias.
La hematuria es macroscópica en la mayoría de los casos, pero un pequeño número de
pacientes (8%) puede cursar sin hematuria. La
hematuria macroscópica desaparece usualmente
en las primeras cuatro semanas (siendo factor
38 Precop SCP
Ascofame
de buen pronóstico) y la hematuria microscópica puede persistir hasta por 24-48 meses,
sin implicación pronóstica.
La presencia de cilindros hemáticos
asociada con la hematuria indica origen glomerular de ella.
La proteinuria suele ocurrir en rango
moderado (no nefrótico). La determinación
periódica de la proteinuria ayuda en la determinación del pronóstico, pues en la enfermedad
renal no progresiva es moderada y desaparece
antes de un mes.
La proteinuria es inconstante, de característica moderada y desaparece usualmente a
las cuatro semanas. Si llega a ocurrir en rango
de gran intensidad y se asocia con edema
generalizado (síndrome nefrótico), varía el
tratamiento y el pronóstico. Ocurre en 10%
de los pacientes, es transitoria y cede espontáneamente en las primeras cuatro semanas
(véase tabla 2).
Ricardo Gastelbondo Amaya
Tabla 2. Valor de proteinuria
Estado
Valor
Normal
De 0-4 mg/m2 SC/hora o menor de 100
mg/día
Lactantes: hasta 145 mg/día
De 2 a 4 años: hasta 155 mg/día
De 4 a 10 años: hasta 190 mg/día
De 10 a 16 años: hasta 250 mg/día
Moderada
De 4 a 40 mg/m SC/hora o de 100 a
1000 mg/día
Lactantes: de 145 mg a 1 g/día
De 2 a 4 años: de 155 mg a 1 g/día
De 4 a 10 años de 190 mg a 1 g/día
De 10 a 16 años de 250 mg a 1 g/día
Intensa
Mayor de 40 mg/m2 SC/hora o mayor
de 1000 mg/día
2
Otra manera de clasificar la proteinuria es
la relación proteinuria/creatinuria, la cual se
clasifica en:
Leve: 0,2- 0,49
Moderada: 0,5 - 2
Masiva: > 2
Estas muestras se pueden obtener de orina
aislada o de orina de veinticuatro horas, y se
deberá hacer en iguales unidades (miligramos
o gramos).
La hipoalbuminemia es secundaria a
retención de líquidos y congestión circulatoria. Es transitoria y no llega a producirse en
rango nefrótico.
El edema ocurre en un gran número de
pacientes. Es de predominio matutino, con
afectación pretibial y palpebral. Generalmente
es moderado, con incrementos en el peso, pero
puede llegar a ser generalizado si se asocia
con síndrome nefrótico o no hay una adecuada restricción de sodio y agua. Usualmente
aparece después de que la hematuria ha sido
detectada.
La filtración glomerular disminuye por
debajo de 50%, lo que trae como consecuencia
retención notoria de azoados. Los niveles de
creatinina y urea se reducen progresivamente
hasta normalizarse hacia el primer mes. La
persistencia de hiperazoemia hace sospechar
glomerulonefritis en crecientes o rápidamente
progresiva, lo cual es indicativo de biopsia
renal.
Con respecto a los electrolitos séricos,
por hipervolemia puede haber hiponatremia
dilucional; el sodio puede estar disminuido,
además, por aumento de su reabsorción
tubular.
En casos de azoemia marcada puede
haber hiperpotasemia y acidosis. Se ha descrito hiperpotasemia desproporcionada con
la insuficiencia renal debido a resistencia
tubular al efecto de la aldosterona, por lo que
estos pacientes se deben vigilar con especial
cuidado.
También se puede encontrar hipercalciuria
en 15,8% de los casos, hiperuricosuria en
8,6% y en 7,5% acidosis metabólica hiperclorémica.
La oliguria es de grado variable y usualmente es moderada. Se define como la eliminación de menos de 12 mL/m2 SC/h, o menos
de 300 mL/m2 SC/día, o menos de 0,5 mL/
kg/h (diuresis normal: 12-80 mL/m2 SC/h o
0,5-5 mL/kg/h). Se acompaña de insuficiencia
renal aguda solo en 5 a 10% de los casos de
glomerulonefritis endocapilar.
Manifestaciones cardiovasculares
La hipertensión arterial (HTA) es secundaria a hipervolemia más que a enfermedad
miocárdica intrínseca. El paciente puede
desarrollar encefalopatía hipertensiva (7 a
10%) con valores tensionales más bajos que
en otras situaciones. Se puede manifestar con
síntomas neurológicos como cefalea, vómito
y convulsiones, lo cual ocasionalmente puede
ser el primer síntoma y dar lugar a diagnósticos equivocados.
CCAP Año 4 Módulo 2 39
Síndrome nefrítico agudo
La HTA se clasifica en:
Normal alta: entre percentiles 90 a 95: estado
prehipertensivo
Significativa: entre percentiles 95 a 99: estado
hipertensivo I + 5 mm
Grave: por encima del percentil 99: estado hipertensivo II + 5 mm
Para que los datos se consideren significativos, la presión arterial se deberá tomar en la
misma posición en tres oportunidades.
Para una adecuada evaluación clínica se
deben tener en cuenta las fases de la hipertensión arterial en las cuales se consideran
los hallazgos del fondo de ojo y las lesiones
orgánicas (véanse tablas 3 y 4).
Tabla 3. Fases de hipertensión arterial
Fase
Signos y síntomas
I
No hay signos ni síntomas; el fondo de ojo
es normal
II
Hay uno de los siguientes signos:
Hipertrofia ventricular izquierda
Proteinuria leve
Ligero incremento de creatinina plasmática
Fondo de ojo con retinopatía grado I o II
III
Signos y síntomas de lesiones en distintos
órganos:
Encefalopatía hipertensiva o hemorragia en el
sistema nervioso central
Cardiomegalia o insuficiencia del ventrículo
izquierdo
Proteinuria intensa y/o insuficiencia renal
Fondo de ojo con retinopatía grado III o IV
Tabla 4. Clasificación de la retinopatía hipertensiva
Grado
Característica
I
Constricción de las arterias retinianas
II
Constricción y esclerosis de las arteriolas
retinianas
III
Hemorragias y exudados añadidos a las
alteraciones
IV
Papiledema
40 Precop SCP
Ascofame
La hipervolemia puede ocurrir en diferentes
grados (véase tabla 5).
Tabla 5. Grados de hipervolemia
Grado
Características
Leve
Edema +
Hepatomegalia
Ingurgitación yugular a 45 grados
Reflujo hepatoyugular
Moderado
Edema ++
Hepatomegalia
Taquicardia o bradicardia
Ingurgitación yugular a 45 grados
Reflujo hepatoyugular
HTA leve a significativa
Intenso
Anasarca
Cardiomegalia
HTA grave
Insuficiencia cardíaca congestiva
Edema pulmonar
Manifestaciones hematológicas
Se puede producir anemia por hipervolemia
(dilucional), por disminución de la eritropoyesis
y por vida media corta de los eritrocitos. Puede
ocurrir trombocitopenia por disminución de la
hematopoyesis. También se pueden encontrar
niveles elevados de fibrinógeno, factor VIII y
plasmina activada, cambios que se relacionan con
actividad de la enfermedad.
Manifestaciones inmunológicas
Ocurre disminución de la fracción 3 del complemento (C3), con niveles normales de C4 o ligeramente disminuidos. La hipocomplementemia C3
persiste usualmente por doce semanas en nuestro
medio. Su persistencia sugiere glomerulonefritis
membranoproliferativa o mesangiocapilar, lupus
eritematoso sistémico, nefritis por shunt, sepsis con
abscesos viscerales o endocarditis bacteriana.
Ocurre hipergammaglobulinemia con elevación
de IgM e IgG en 90% de los casos y crioglobulinemia en 75% durante la fase aguda. Llama la
atención que en un estudio efectuado en Estados
Unidos en el que se encontraron niveles altos de
IgG, correlacionadas también con títulos elevados
Ricardo Gastelbondo Amaya
de antiestreptolisinas, al hacer la biopsia renal
hubo ausencia de esta inmunoglobulina en el
glomérulo, lo cual plantea interrogantes acerca
de la patogenia de la enfermedad.
Estudios de laboratorio
Para evaluar el grado de insuficiencia renal
se deben determinar urea, creatinina, BUN,
bicarbonato y electrolitos séricos,
Manifestaciones serológicas
El incremento de antiestreptolisinas O se da
en 80 a 90% de los casos de los pacientes con
infecciones respiratorias, en tomas seriadas
en las semanas 3 y 5. Valores mayores de 250
unidades en niñas y de 333 unidades en niños
se consideran positivos. En infecciones de
origen dérmico son útiles hasta en 50%. Los
niveles de antiestreptolisinas O no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad ni
con el pronóstico.
La antihialuronidasa y la antiDNAasa B
se elevan en 90% de los pacientes con mejor
respuesta de anticuerpos en los casos postestreptocócicos secundarios a piodermitis que
las antiestreptolisinas O.
En la tabla 7 se resumen los datos de
laboratorio.
Tabla 7. Estudios de laboratorio en pacientes con
glomerulonefritis aguda
Orina
Sedimento
Hematuria, eritrocitos, cilindros granulares hialinos
y proteinuria
Orina de veinticuatro horas
Proteína N o Creatinina N o Sangre
Bioquímica
BUN Creatinina N o Sodio N o Los cultivos de piel o garganta solamente
son positivos para estreptococo ß hemolítico
del grupo A en una cuarta parte de los casos,
no tratados previamente con antibióticos.
En la evaluación clínica del paciente es de
resaltar el promedio de duración de cada una
de las manifestaciones clínicas y de laboratorio
(véase tabla 6).
Potasio N o Cloro N o Albúmina N o Serología
Antiestreptolisinas O (con faringitis)
Anti-DNA asa B (con impétigo)
Actividad de complemento hemolítico C3 C3NeF presente
Tabla 6. Evolución de las manifestaciones clínicas y de
laboratorio
Properdina N o C1q, C4 N o levemente baja
Complejos inmunes circulantes presentes
Signos Clínicos
Tiempo promedio
Crioglobulinas usualmente presentes
IgG usualmente Edema, oliguria
1 semana
Hipertensión arterial
1 semana
Hematuria microscópica
1 semana
Hemoglobina N o Proteinuria
4 semanas
Plaquetas N o Retención azoada
4 semanas
Fibrinógeno usualmente al principio
Hipocomplementemia
4-6 semanas
Factor 3 usualmente al principio
Eritrocituria
4-6 meses
Actividad de la plasmina usualmente al principio
Hematología
CCAP Año 4 Módulo 2 41
Síndrome nefrítico agudo
Estudios imagenológicos
Tabla 8. Síndrome nefrítico agudo y síndrome nefrótico
Tórax
Síndrome nefrítico agudo
Cardiomegalia
Hipovolemia (35%)
Normovolemia (50%)
Hipervolemia (15%)
Hematuria (100%)
Hematuria (20-40%)
Hipertensión arterial (casi
100%)
Hipertensión arterial (40%)
Edema moderado
Anasarca
Disminución de la
velocidad de filtración
glomerular
Velocidad de filtración
glomerular normal al inicio
Proteinuria leve a
moderada
Proteinuria masiva
Colesterol/albúmina
normal
Hipercolesterolemia/
hipoalbuminemia
Congestión pulmonar
Efusión pleural
Abdomen (Ecografía)
Ascitis
Aumento del tamaño renal
Diagnóstico diferencial
Diversas enfermedades pueden presentar el
cuadro clínico de una GMNA postestreptocócica:
Pacientes con la amplia cantidad de agentes
causales de GMN, los cuales se refirieron en
el apartado Causa (vide supra)
Pacientes con exacerbaciones de glomerulonefritis crónica, especialmente cuando no ocurre
período de latencia. Se asocian con anemia
significativa, complemento C3 bajo, hiperazoemia grave y síndrome nefrótico
Pacientes con nefritis de la púrpura de
Henoch-Schöenlein, en los que hay antecedentes de infección respiratoria alta, exantema,
dolor abdominal y artralgia. La concentración
de complemento suele ser normal
Pacientes con hematuria idiopática, que incluye nefritis focal, hematuria benigna, hematuria
recurrente y nefropatía por IgA (enfermedad
de Berger). La hematuria suele ocurrir sin
edema, hipertensión arterial o hiperazoemia,
el comienzo de la hematuria suele coincidir
con infección o ejercicio y el complemento es
normal
Pacientes con cistitis hemorrágica de causa
viral, en los que hay hematuria macroscópica u
orina rojiza al final de la micción; polaquiuria;
disuria de ardor y dolor en epigastrio
Es necesario también hacer diferenciación
entre el síndrome nefrítico y el nefrótico
(véase tabla 8).
42 Precop SCP
Ascofame
Síndrome nefrótico
Hipervolemia
Tratamiento
El modelo general de tratamiento es:
Reposo en cama, en fase aguda, solo si es
necesario
Restricción de sal y fluidos
Intervención especifica en:
HTA y otros signos de hipervolemia
Encefalopatía hipertensiva
Hiperpotasemia
Acidosis
Hiperfosfatemia
Confirmar si hay enfermedad estreptocócica
Vigilar evolución satisfactoria al séptimo
día
Alto índice de sospecha para otras enfermedades diferentes a GMN postestreptocócica
Dieta y manejo de líquidos
La dieta debe ser hiposódica, con 1-2 g al
día de sal (alimentos sin sal, no enlatados o
en bolsa). Si el niño es azoémico también se
restringirán potasio y fósforo. La restricción de
proteínas y de alimentos con sodio y potasio
solo está indicada durante el tiempo que dure
la hipertensión arterial y la oliguria.
Ricardo Gastelbondo Amaya
En cuanto a la restricción hídrica se hará
de la siguiente manera:
Primer día: solo se administrarán 600 mL/m2 SC
(líquidos correspondientes a las pérdidas insensibles y agua endógena)
Segundo día: se administrará el 50% de la diuresis del día anterior más 600 mL/m2 SC
Tercer día: 75% de la diuresis más 600 mL/m2
SC
Cuarto día: generalmente se liberan líquidos según cada paciente, si la presión arterial es normal
por un día y no hay signos de hipervolemia ni
de edemas
Hipertensión arterial
El tratamiento de pacientes con hipertensión
arterial se hace de la siguiente manera:
Pacientes con presión arterial diastólica normal alta o significativa con signos de hipervolemia: furosemida 1-3 mg/kg/dosis vía oral cada
doce horas hasta que cedan edemas, hipervolemia y se normalice su presión arterial
Pacientes con hipertensión arterial grave: furosemida 2-4 mg/kg/dosis cada seis horas intravenosa en media a una hora más nifedipina vía
oral 0,25 mg/ kg/dosis cada seis horas (se puede
administrar sublingualmente si la hipertensión
arterial es grave)
Pacientes con encefalopatía hipertensiva: labetalol en infusión intravenosa en dosis de 1-3
µg/kg/hora o nitroprusiato de sodio intravenoso
en dosis que oscilan de 0,5-8 µg/kg./minuto. La
preparación se hace con 70 mg de nitroprusiato
de sodio en 500 mL de DAD 5% y se aplica en
goteo de 5-10 mL/minuto con el fin de mantener la presión arterial diastólica entre 70 y 80
mmHg. Concomitantemente, se administrará
furosemida 4 mg/kg/dosis cada seis horas en
infusión lenta en veinte minutos
También pueden usarse los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como captopril por vía oral en dosis de 0,1 a 1 mg/kg/día
Cuando el paciente tenga valores tensionales
normales por un día, se liberarán líquidos y dieta
dejando solo una dosis diaria oral de furosemida.
Si la presión arterial no se modifica se suspende
el diurético, se observa por 24 horas más y se da
de alta al paciente
Hiperpotasemia
Los pacientes con potasio sérico de 6,5-8 mEq/L
tienen signos como parestesias o anestesia de
la lengua, cara y extremidades.
Los pacientes con potasio sérico de > 8
mEq/L tienen signos como debilidad muscular
ascendente flácida, parálisis sin afectación de
nervios craneales, tonos cardíacos apagados,
irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión
arterial y paro cardíaco.
Los hallazgos en el electrocardiograma
pueden ser:
Normales
Prolongación del intervalo P-R y onda T picuda
Aplanamiento de P y ensanchamiento de QRS
Depresión de S-T y onda T picuda
Complejo QRS muy ensanchado
Fibrilación ventricular
El tratamiento de pacientes con hiperpotasemia se hace de la siguiente manera:
Pacientes con potasio sérico de 5-5,9 mEq/L:
restricción dietaria, micronebulizaciones con salbutamol. sulfato de poliestireno (kayaxelate)
Pacientes con potasio sérico de 6-6,5 mEq/L:
bicarbonato de sodio 7,5%, sulfato de poliestireno (kayaxelate). Si hay alteraciones en el
electrocardiograma: gluconato de calcio
Pacientes con potasio sérico de > 6,5 mEq/L:
bicarbonato de sodio 7,5%, glucosa 50% e insulina, gluconato de calcio 10%; se debe considerar
diálisis
Las dosis de los fármacos son:
Bicarbonato de sodio 7,5%: 2-3 mEq/kg en 1015 minutos
CCAP Año 4 Módulo 2 43
Síndrome nefrítico agudo
Gluconato de calcio 10%: 0,5 mL/kg en
2-4 minutos
Glucosa 50% + insulina cristalina: 1 mL/kg
+ 0,50 U/kg
Sulfato de poliestireno (kayaxelate): 1
g/kg/oral o en enema de retención 1-4
veces/día
Infección
La mayoría de los pacientes con SNA tienen
historia de infección estreptocócica reciente,
pero usualmente estos síntomas se han controlado o han desaparecido en el momento
de la sintomatología renal.
Evolución y pronóstico
La evolución a largo plazo y el pronóstico
dependen básicamente del tipo de lesión histológica o enfermedad que tengan los pacientes con el común denominador de síndrome
nefrítico agudo como forma de manifestación
clínica,
En general, las dos terceras partes de los
pacientes cursan con glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar exudativa, con
la siguiente evolución clínica y paraclínica:
Para el tratamiento de la infección en
los pacientes con SNA se debe primero
documentar esta infección, para lo cual se
debe hacer cultivo de la zona afectada (piel
o garganta) y titulación de anticuerpos contra estreptococo ß hemolítico del grupo A.
Esta titulación se hace en fase aguda y de
convalecencia.
La administración de antibióticos solo se
debe hacer en aquellos pacientes con infección activa o demostración de estreptococo
por cultivos con el fin de evitar infección
potencial en otros miembros de la familia,
que ocurre en 15 a 30% de los casos.
Se puede dar penicilina benzatínica
600.000 U IM en menores de seis años y
1.200.000 U IM en mayores de seis años,
en dosis única. También se puede utilizar
penicilina V potásica oral en dosis de 100.000
U/kg/día. Si el paciente es alérgico a la penicilina se le puede administrar eritromocina
en dosis de 50 mg/kg/día.
Los corticoides no aceleran la recuperación y están contraindicados porque provocan aumento de la hipertensión arterial, del
edema y de la hematuria.
44 Precop SCP
Ascofame
Edema, oliguria, hipertensión arterial: 1 a 3 semanas
Insuficiencia renal aguda: 1 a 3 semanas
Proteinuria: cuatro semanas
Hematuria macroscópica: cuatro semanas
Hipocomplementemia: 8 a 12 semanas
El pronóstico de todos los pacientes es
bueno, sin evolución a IRC en todos los
casos.
En la glomerulonefritis proliferativa endo
y extracapilar focal la presentación clínica
es similar a la de aquellos con proliferación
endocapilar. Sin embargo, la insuficiencia renal
aguda y el síndrome nefrótico asociado se ven
con más frecuencia.
En la forma focal (menos del 50% de los
glomérulos con proliferación extracapilar) la
insuficiencia renal aguda se prolonga por 4 a
12 semanas, la proteinuria persiste hasta por
dos años y la hematuria macroscópica hasta
por doce semanas, y en algunos casos se hace
recurrente.
En la glomerulonefritis membranoproliferativa, a diferencia de las anteriores, es común la
asociación con síndrome nefrótico. La mayoría
presenta hipocomplementemia persistente por
más de doce semanas y las dos terceras partes
de los pacientes evolucionan a insuficiencia
renal crónica entre los cinco y diez años de
Ricardo Gastelbondo Amaya
evolución, lo que ensombrece su pronóstico. El
resto de los pacientes permanece en actividad
con hematuria, proteinuria y/o hipocomplementemia persistente.
Indicaciones de biopsia renal
Cuando los parámetros clínicos sugieran daño
glomerular distinto a glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa (de excelente pronóstico)
que implique riesgo de progresión a insuficiencia renal crónica deberá hacerse biopsia renal,
teniendo en cuenta los siguientes factores:
Asociación con síndrome nefrótico
Edema, oliguria e hipertensión persistente por
más de tres semanas
Insuficiencia renal aguda persistente por más de
tres semanas
Hematuria macroscópica por más de tres
semanas
Proteinuria persistente por más de cuatro
semanas
Hipocomplementemia mayor de doce semanas
No corroborar causa estreptocócica (asociada
con una de las anteriores)
Criterios de curación
Un paciente con SNA se considera curado
cuando hay cesación de la hematuria microscópica por mínimo un año con filtración glomerular y prueba de concentración de orina
normales. El complemento debe ser normal
a la semana doce.
Los controles en estos pacientes son:
Parcial de orina a la primera semana y a las
cuatro semanas del diagnóstico
Parcial de orina y niveles de complemento a
las ocho semanas del diagnóstico. Si se han
normalizado se evaluará clínicamente y con
parciales de orina cada tres meses hasta que
desaparezca la hematuria
Una vez que desaparezca la hematuria se
controlará anualmente con parcial de orina y
pruebas de función renal (BUN y creatinina)
Lecturas recomendadas
Cole BR, Salinas-Madrigal L. Acute proliferative glomerulonephritis
and crescentic glomerulonephritis. En Barrat TM, Avner ED,
Harmon W. Pediatric Nephrology. 4ª ed. USA: Williams &
Wilkins; 1999: 669-680.
De la Cruz PJ, Murcia I. glomerulonefritis primaria. En: Leal FJ,
Guerrero R, Franco G. Usuario Pediátrico. 6ª ed. Bogotá:
Celsus; 1998: 516-523.
Demircin G, Oner A, Tinaztepe K et al. Acute glomerulonephritis
in hepatitis A virus infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1998; 27(1): 86-89.
Gordillo G. glomerulonefritis aguda. En: Gordillo G. Nefrología
pediátrica. Madrid: Mosby; 1996: 188-217.
Jordan SC, Lemire J. Acute glomeruloprithis. Diagnosis and
treatment. Pediatr Clin North Am 1982; 29(4): 857-873.
Mori K, Sasazuki T, Kimura A et al. HLA-DP antigens and poststreptococcal acute glomerulonephritis in Japan. Acta Paediatr
1996; 85(8): 916-918.
Mori K, Ito Y, Kamikawaji N et al.. Elevated IgG titer against the C
region of streptococcal M protein and its immunodeterminants
in patients with poststreptococcal acute glomerulonephritis. J
Pediatr 1997; 131(2): 293-299.
National High Blood Pressure Education Program Working Group
on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The
fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of
high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics
2004; 114(2 Suppl 4th Report): 555-576.
Navas A, Sanna V, Vásquez L et al. Síndrome nefrítico. Arch Ven
Puer Ped 1999; 62: 146.
Parra G, Rodriguez-Iturbe B, Batsford S et al.. Antibody to
streptococcal zymogen in the serum of patients with acute
glomerulonephritis: a multicentric study. Kidney Int 1998;
54(2): 509-512.
Rodríguez S, Santos D. Nefritis asintomática en los convivientes de
los niños con glomerulonefritis aguda postestreptocócica Bol
Med Hos Inf Mex 1997; 34(2): 425-430.
Sanna V, De Sanna LV, Orta N. Trastornos tubulares renales
secundarios a glomerulonefritis postinfecciosa. Arch Ven Puer
Ped 1999; 62: 139.
West CD, McAdams AJ. Serum and glomerular IgG in streptococcal
glomerulonephritis are correlated. Pediatr Nephrol 1998;
12(5): 392-396.
CCAP Año 4 Módulo 2 45
examen consultado
Síndrome nefrítico agudo
11. La principal causa de
síndrome nefrítico en niños es
A. virus
B. parásitos
C. hongos
D. postestreptocócica
12. El serotipo postestreptocócico
más frecuentemente aislado
en pacientes con síndrome
nefrítico agudo es
A. 57
B. 55
C. 49
D. 2
13. En niños con síndrome
nefrítico agudo se ha
encontrado con más
frecuencia HLA
A. A
B. B
C. DR
D. DP
14. En síndrome nefrítico
agudo en niños la lesión
histopatológica más
frecuente es
A. glomerulonefritis proliferativa
endocapilar difusa
B. glomerulonefritis proliferativa endo
y extracapilar focal
C. glomerulonefritis
membranoproliferativa
D. glomerulonefritis endo y
extracapilar difusa
15. En síndrome nefrítico agudo
en niños el período de
latencia con foco en piel es
A. una a dos semanas
B. dos a tres semanas
C. tres a seis semanas
D. seis a doce semanas
46 Precop SCP
Ascofame
Descargar