FISIOPATOLOGIA Y COMPORTAMIENTO DE LOS ANTICUERPOS CALIENTES Y FRIOS EN LAS ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES Dra. Maria Luisa de Vinatea Ramirez Servicio de Hemoterapia y Banco de Sangre HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA DISMINUCION DE LA SUPERVIVENCIA DE LOS HEMATIES PERDIDA DE SANGRE HEMOLISIS EXTRINSECA • ANTICUERPOS • FARMACOS • INFECCIONES HEMOLISIS INTRINSECA IgG IgG + C3d IgM + C3 Ilustración de una Reacción Hemolítica Transfusiónal Clasificacion de las Anemias Hemoliticas ANEMIAS HEMOLÍTICA HEREDITARIAS -Esferocitosis -Eliptocitosis -Hemoglobinopatias -Enzimopatias ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS 1. ANEMIA HEMOLITICA INMUNE a. Autoinmunes (Acs Calientes, Sind Aglutin frias, HPFrio ) b. Alo-inmunes (EHRN, RH Postransfusional) c. Inducida por drogas 2. ANEMIA HEMOLITICA POR EFECTO DE DROGAS a. Efecto toxico directo b. Otros mecanismos 3. ANEMIA HEMOLITICA POR FRAGMENTACION ERITROCITARIA 4. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA 5. MISCELANEAS : Agentes infecciosos, Paludismo, etc. Clasificacion de las Anemias Hemoliticas Inmunes I.- ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI) 1. AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES * Idiopática * Secundaria: Linfomas, LLC, LES, etc. 2. AHAI POR ANTICUERPOS FRIOS a. Síndrome de Aglutininas Frías * Idiopática * Secundaria: Neumonia por micoplasma, inf. virales, linfomas. b. Hemoglobinuria Paroxística al frío * Idiopática * Secundaria: Sífilis, infecciones virales, HCV Clasificacion de las Anemias Hemoliticas Inmunes II.- ANEMIA HEMOLITICA AUTO-INMUNE ATIPICA 1. AHAI con test de Coombs negativa 2. AHAI combinada con Acs calientes y frios III.- ANEMIA HEMOLITICA POR ALOANTICUERPOS 1. Reacción hemolítica post-transfusional 2. Enfermedad hemolítica del R.N. (EHRN) IV.- ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR DROGAS 1. Tipo auto-anticuerpo 2. Tipo adsorción de drogas (hapteno) 3. Tipo droga dependiente (C.I.) 4. Modificación de la membrana MECANISMOS DE DESTRUCCION INMUNE DE LOS GLOBULOS ROJOS HEMOLISIS INTRAVASCULAR Indirectamente la IgG o IgM por activación del complemento sérico HEMOLISIS EXTRAVASCULAR Mediada directamente por IgG o C’ (C3b y iC3b) con macrófagos del sistema MM o RES MECANISMO DE DESTRUCCION INMUNE DE LOS GLOBULOS ROJOS INTRAVASCULAR Ac +C1 C9 HEMOLISIS EXTRAVASCULAR Acs y/o C3d adsorvidos FAGOCITOSIS Total o Parcial DESTRUCCION INMUNE DE LOS HEMATIES Intravascular: IgM anti - A,B Extravascular: IgG y/o C3b anti - Rh - P,P1, Pk - Fy - Vel - K - (Lea) - Jk, etc MECANISMO DE LA HEMOLISIS INTRAVASCULAR Anticuerpo IgM del Receptor GR “A”,”B” o “AB” del Donante ACTIVACION DEL COMPLEMENTO CID C3a C5a HEMOLISIS VASODILATACION HEMOGLOBINA HEMOGLOBINURIA HIPOTENSION Se fija a la Haptoglobina y a la Albúmina INSUFUCIENCIA RENAL AGUDA Consumo de Factores de la Coagulación y De plaquetas Deposito de Fibrina HEMORRAGIA Estructura del Bazo Pulpa Roja Arterias transportan sangre a senos venosos Zona marginal rica en macrofagos Lenta velocidad de circulacion Mecanismo Patogénico de la Anemia Hemolítica Autoinmune Mecanismo de Acción de los Auto-anticuerpos Mecanismo de Acción de los Auto-anticuerpos ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LOS MACROFAGOS DEL BAZO E HIGADO Los macrófagos esplénicos y hepáticos destruyen las celulas diana por: a) Fagocitosis: digestion completa de los GR b) Fragmentación: elimina progresivamente diferentes porciones de los GR. : esferoc. o esquistocitos c) Cito toxicidad directa: por acción de enzimas lisosomicas con capacidad hemolítica Incidencia Aproximada de Diferentes Tipos de Anemias Hemoliticas Autoinmunes Tipos de A.H.Autoinmune Incidencia de Casos AHAI por Acs. Calientes 70% a 80% AH por Acs. Fríos o Síndrome de Aglutininas Frías 20% a 30% AHAI Mixto Hemoglobinuria Paroxística al Frio (HPF) AHAI Inducida por Drogas 7% a 8% < 2% (en su mayoría niños) 12% a 18% CARACTERISTICAS MAS IMPORTANTES DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES CLASIFICACION AHIAcC AHIAcS.F HPF Auto-anticuerpo IgG IgM IgG bifásico Coombs Indirecto Reactivo 80 % No Reactivo No Reactivo IgG : 67 % IgG+C3d : 24% C3d : 7 % Negativo :1 % C3d C3d Panaglutinacion No Reactivo No Reactivo Coombs Directo Eluato ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES POR ANTICUERPOS CALIENTES ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LAS AHAI Se da en individuos de cualquier edad Mas comun en adultos que en niños 70% de los afectados son mayores de 40 años Reportes de incidencias muy variables que oscilan entre: - 1 en 25,000 casos/año - 1 en 80,000 casos /año ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LAS AHAI Las AHAI esta mediada por Auto-Acs. que reaccionan a la T° de 37°C. La mayoría son de clase IgG1 e IgG3. Pueden activar el C’ Es poco frecuente que Acs de tipo IgM o IgA reaccionen a 37° C Los Acs implicados generalmente provocan R. H. extravasculares. Causa de formación de Acs.: desconocido ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LAS AHAI IgG1 e IgG3 pueden activar C’, pero, las CD55 y CD59 (Proteinas Reguladoras) impiden la activación completa. Por esta razón la activación se detiene en C3b que puede ser degradado a iC3b y finalmente C3dg. Los GR portadores de C3dg no son reconocidos por los macrófagos. Los GR que portan C3b son eliminados por la Cel de Kupffer. Sintomas y Signos mas Frecuentes en las AHAI por Anticuerpos Calientes Síntomas % Signos % Debilidad 88 Esplenomegalia 82 Mareos 50 Hepatomegalia 45 Fiebre 37 Linfoadenopatia 34 Ictericia 21 Ictericia 21 Sangramiento 10 Edema 6 Disnea 9 Insuf. Cardiaca 5 Perdida peso 5 Palidez 4 Anorexia 4 Tiromegalia 10 Angina 2 AHAI POR ANTICUERPOS FRIOS Acs reactivos a T° bajas preferentemente a 4°C AHAI POR ANTICUERPOS FRIOS 1.- Síndrome por Aglutininas Frías * Idiopática * Secundaria: Neumonía por micoplasma, mononucleosis, infecciones virales, linfomas, MM, etc. 2.- Hemoglobinuria Paroxística al frío * Idiopática * Secundaria: Sífilis, infecciones virales, HCV SINDROME POR AGLUTININAS FRIAS Incidencia : 16%-32% de todas las AHAI Mas frec. a partir de la 5ta. década de la vida Pico máximo hacia los 70 años Excepcional en niños Mas frecuente en mujeres En las formas secundarias: el 40% están asociadas a neoplasias linfoproliferativas (Leucemias tipo B, linfomas, m.g. de Waldestrom, o infecciones virales) SINDROME POR AGLUTININAS FRIAS PRESENTACION CLINICA Síntomas varían de un paciente a otro Sintomas propios de una anemia crónica Clima frio: hemoglobinuria, acrocianosis Examen fisico: palidez e ictericia, hepatoesplenomegalia leve a moderada. La mayor parte de las hemolisis se produce a nivel hepatico. Especificidad: anti-I En mononucleosis infecciosa: anti-i 2. Se eluye la IgG de los GR... Se activa el C’ HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA FRIO 1.- La IgG bifssica se fija Hemólisis a los GR y se inicia la activación de la cascada del Complemento TIPOS DE HPF AGUDA (Virus) CRONICA (Sifílis) ANTICUERPOS DE HPF IgG Acción bifásica, se fija a 4°C y activa el C´ a 37 °C Especificidad: anti-P GRACIAS
