Subido por edgarparadaromero

ACTUALIZACION DE DATOS

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ACTUALIZACION DE DATOS
FUNCIONARIOS UNIPAZ
FECHA DELIGENCIAMIENTO ______________________
NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA_____________________
_______________________________________
____________________ BARRIO____ _____________
DOCUMENTO IDENTIDAD: C.C_ __ C.E_ _ NUMERO: ________
NUMERO CELULAR______
___________DE:________
____________
____________________NÚMERO TELÉFONO FIJO: ____________
EMAIL PERSONAL: __________________________________________ TIPO SANGRE: ______
_________
RH: _
(*) E.P.S. ACTUAL: ________________________ (*) FONDO PENSION ACTUAL: _______________
ES ALÉRGICO: Si ___ No ____ (si respondió positivamente Indique a que) ____
TOMA ALGÚN MEDICAMENTO: Si __ No ___ (si respondió positivamente Indique) __
ESTADO CIVIL
Soltero(a)
Religioso(a)
Casado(a)
Separado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
__
______
_____
____
Unión libre
NOMBRE COMPLETO CONYUGE: _______________________________________________________________
FECHA NACIMIENTO CONYUGE: DD ___ MM ___ AA ___ _ NÚMERO CELULAR CONYUGE _______________
DOCUMENTO IDENTIDAD CONYUGE______________________
DE:_______________________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: __________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________
Para efectos legales hago contar que la información suministrada es totalmente cierta y puede ser verificada a
cabalidad.
(*) Adjuntar certificaciones.
GHUM-GEH-F20
Versión 0
Fecha de aprobación: 13-07-2017
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