Dra. Ismary Alfonso Orta Especialista de 2do Grado Farmacologia Profesor Asistente. PROFILAXIS ANTIBIOTICA Es el uso de un antimicrobiano con el fin de prevenir la colonización o la multiplicación de microorganismos en un huésped sensible así como evitar el desarrollo de enfermedades latentes. PROFILAXIS QUIRURGICA Implica la utilización de antibióticos en las operaciones potencialmente contaminadas y contaminadas con el fin de evitar o reducir la tasa de infección post operatoria. OBJETIVOS 1. Aumentar las defensas de la herida frente a la infección bacteriana al incrementar la concentración tisular del antibiótico administrado por vía parenteral y teniendo la máxima concentración del mismo cuando es máxima la contaminación. 2. Disminuir la concentración del inoculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aquí o reduciendo el número de bacterias que puedan contaminar la herida. CRITERIOS DE DEFINICION DE UNA INFECCION QUIRÚRGICA INCISIONAL PROFUNDA INDICE DE RIESGO DE INFECCION Características de la Cirugía Tipo de herida Diagnóstico del paciente. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS Según el grado de contaminación: * LIMPIAS * LIMPIAS CONTAMINADAS * CONTAMINADAS * SUCIAS Tejido sobre el que se interviene no está inflamado No se rompe la asepsia quirúrgica. Riesgo de infección estimado de 1-5% sin profilaxis LIMPIAS No se interviene sobre mucosas respiratoria, digestiva o genitourinaria. No hay traumatismo previo No quimioprofilaxis EXCEPTO prótesis. LIMPIA CONTAMINADA Se interviene sobre tejidos exentos de microorganismos pero es muy traumática. Se entra en cavidad con microorganismos o en mucosas(excepto intestino grueso) pero con fuga mínima y sin que existan signos inflamatorios. Riesgo de infección estimado de 5-15% sin profilaxis CONTAMINADAS Hay inflamación aguda Hay transgresión de la sin pus. técnica quirúrgica. Hay derrame del contenido de una víscera. Heridas traumáticas menos de 4 horas. Riesgo de infección estimado de 15-25% sin profilaxis SUCIA • • • Presencia de pus. Apertura de cavidades colonizadas. Heridas traumáticas de + 4 horas de evolución No procede hablar de profilaxis antibiótica sino de tratamiento. Riesgo de infección estimado superior al 40% sin tratamiento empírico antimicrobiano. CRITERIOS PARA EL USO DE PROFILAXIS QUIRÚRGICA ANTIBIÓTICA ¿CUÁNDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS? Cuando existe un alto riesgo de infección Cuando el riesgo de infección sea bajo, pero las consecuencias de la misma sean catastróficas. Clasificación del National Research Council. TIPO DE CIRUGIA RIESGO DE INFECCION MODO DE ACTUACION LIMPIA 1-5 % (2,8 %) No requiere quimioprofilaxis perioperatoria LIMPIACONTAMINADA 5-15 % (4,9 %) Quimioprofilaxis perioperatoria CONTAMINADA 15-25 % (8,9%) Quimioprofilaxis perioperatoria ò Terapia empírica SUCIA 40-60 % (11,9 %) Terapia empírica Definición de la potencia de cada recomendación Categoría A B C Definición Buena evidencia para recomendar su uso Moderada evidencia para recomendar su uso Pobre evidencia para recomendar o para contraindicar su uso Definición de la calidad de la evidencia sobre la que se basa la recomendación Grado Definición I Al menos un ensayo clínico correctamente aleatorizado II Al menos un ensayo clínico no aleatorio, o un estudio de cohortes o, de casos control, preferiblemente de más de un centro o, resultados dramáticos de ensayos no controlados III Opinión de expertos En los procedimientos urológicos abiertos está indicado el uso de antibióticos profilácticos Recomendación grado B. En los procedimientos transuretrales se recomienda la erradicación de la infección urinaria antes del procedimiento. ¿Qué antibiótico se tiene que usar? ¿Qué vía utilizar? ¿Cuándo se debe iniciar? ¿Qué dosis? ¿Qué duración? ¿Qué antibiótico se tiene que usar? cefazolina o cefuroxima, cefalosporinas de vida media prolongada, con buenas concentraciones plasmáticas y tisulares, baja toxicidad y coste asequible. cefalosporinas de tercera generación (desventajas) su actividad frente a S. aureus es inferior. su elevado consumo puede favorecer la aparición de colonizaciones, sobreinfecciones y desarrollo de resistencias bacterianas ¿Qué vía utilizar?, ¿Cuándo se debe iniciar? administración EV, es más eficaz cuando se inicia 1 hora antes de la intervención quirúrgica, (puede retrasarse, la administración del antimicrobiano suele hacerse en el momento de la inducción anestesica) ¿Por qué ? *Preoperatorio inmediato EVITA *Transoperatorio *Postoperatorio Fenómenos de la fase precoz de la inflamación (3-4h) -Destrucción de la flora habitual(Endógena). -Colonización por otras cepas. -Desarrollo de cepas resistentes. inmediato DISMINUYE -Posibilidad de reacciones adversas. - Superinfecciones. - Enmascaramiento de sepsis a distancia. - Los costos. ¿Qué dosis? ¿Qué duración? • En general una dosis única es suficiente 1 – 2 gramos. • Si la cirugía dura mas de 4 horas o hay perdidas de sangre importantes se necesita otra dosis al terminar la Intervención. • Puede prolongarse 24-48 horas tras la intervención. Características del antimicrobiano 1. 2. 3. 4. 5. 6. espectro antimicrobiano, farmacocinetica, baja toxicidad y costo. eficacia clínica y acción bactericida así como alta capacidad de penetración. Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en lugar probable de la infección postquirúrgica Se prefieren esquemas monodosis No deben ser antibióticos potentes, que favorezca la resistencia en la flora. Raramente deben ser empleados como terapéuticos para evitar las resistencias. Bacterias Defensas del Paciente Vida media en horas. -Cotrimoxasol (Sulfaprim). *Metronidazol *Aminoglucósidos *Cefazolina -Penicilinas -Azlocillín -Carbenicilina(Pyopen) -Cefuroxima -Ceftriaxone(Rocephin) -Cefotaxime(Claforan) 9 - 11 6 - 14 2-3 1.9 0.5 1 1 1.5 8 1.7 RECOMENDACIONES Pautas de Profilaxis Antibiótica Urología En cirugía urológica los gérmenes probables implicados en la infección son los bacilos entéricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En cirugía limpia S. Aureus y coliformes. Indicaciones. -Cirugía limpia: - Nefrectomía por Carcinoma, - Hidrocele, Varicocele, - Orquiectomia no séptica, - Biopsia renal abierta, No precisa profilaxis, excepto en pacientes con factores de riesgo: Inmunodeprimidos, valvulopatia, prótesis valvulares en que si se hará profilaxis. En HIV+, diabetes grave descompensada, portadores de marcapasos, quimioterapia con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga neurógena, si se hará profilaxis Cont… Cirugía limpia-contaminada: -Cirugía endoscópica, -Prostatectomía abierta, -Cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados o cateterizados, Biopsia trasrectal de próstata, -Nefrostomía, catéteres ureterales, -Implantes de prótesis (endouretrales, pene). Nefrolitotomia percutánea. Hay que hacer profilaxis -Cirugía contaminada. Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Cirugía de litiasis infectada, -Derivaciones urinarias con uso de intestino, Cirugía de incontinencia vía vaginal, -Apertura accidental luz intestinal, sin preparación y con diseminación del contenido. Hay que hacer profilaxis -Cirugía sucia. -Abscesos internos (celda renal, perivesical,...), -Nefrectomía de riñón séptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran destrucción de tejidos y/o cuerpos extraños. Tratamiento Antibiótico. Recomendación grado B - II Tipo de cirugía Limpia con F/R y Limpia -contaminada Limpia-contaminada con implante y Contaminada Sondajes*** Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa Cefazolina 1-2 g EV o Limpia: Cefuroxima 1,5 g IV Vancomicina 1 g 30 min antes de la i.v., en unidosis. intervención, dosis Restantes: única Gentamicina 2,3 Cefazolina 1-2 g EV o mg/kg/i.v en 30’ Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervención, y cada 8 horas hasta 24 horas. Tipo de cirugía R-E* Antimicrobiano(s) recomendado Prostatectomía transuretral B-II Cefazolina cefuroxima Prostatectomía radical B-III Cefazolina, cefuroxima A-I Amoxicilina/clavulánico Nefrectomía B-III Cefazolina, cefuroxima Prótesis de pene B-III Cefazolina + gentamicina Cistectomía con plastia intestinal En caso de sondaje, catéteres, fugas, etc., está indicado seguir con el antibiótico después de la cirugía, mientras dure el sondaje y hasta 3-4 días después de su retirada, si se sigue con Cefuroxima se emplea las pautas habituales 750 mg/8h vía IV, 500 mg/12h vía oral. En caso de prolongarse la cirugía, a las 5 horas se administrará otra dosis de Cefuroxima 750 mg, igualmente si se presenta sangrado importante Errores de la profilaxis *Preoperatorio: -Agente ineficaz. -Momento erróneo de la primera dosis. *Transoperatorio: -Omitir dosis suplementaria. *Postoperatorio: -Continuar por más de 48h. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y USO DE ANTIMICROBIANOS Infección Intrahospitalaria Evidencia que no estaba presente o en incubación al momento del ingreso del paciente al hospital. Significa que la infección usualmente se hace evidente 48 horas (el típico período de incubación ) o más, luego de la admisión al hospital. Infección que se adquiere luego de 48 horas de permanecer en el hospital y que el paciente no portaba a su ingreso. La infección del tracto urinario, representando de un 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario, con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4 días, incremento en los costes hospitalarios. Las posibles complicaciones de estas infecciones son el absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo vésico-ureteral, pielonefritis, litiasis renal y neoplasia vesical (en sondajes de muy larga duración). La mortalidad es baja y está especialmente relacionada con la bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos. El cateterismo vesical (CV), es el factor más influyente para desarrollar una infección urinaria. Aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto urinario inciden en pacientes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son sometidos a CV y de ellos un 10% sufrirán una infección urinaria. Factores extrínsecos generales : Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de flora microbiana. Factores extrínsecos Específicos: infección intrahospitalaria, 1. 2. se relacionan con cada tipo de Infección del tracto urinario utilización de catéter urinario sobre todo en sistemas abiertos. duración de la cateterización, género femenino, inserción del catéter por fuera del área de quirófanos, hospitalización en un servicio de urología, infección activa en un sitio diferente al tracto urinario, diabetes, desnutrición, insuficiencia renal, presencia de catéter ureteral, uso del sistema para monitoría del gasto urinario y elevación del sistema de drenaje sobre el nivel de la vejiga. Infección de la herida quirúrgica: la duración prolongada en la estancia prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una alta duración del acto quirúrgico, el tipo de herida, el no uso de antibióticos profilácticos. REQUISITOS….. Indicación del tratamiento basada en hallazgos clínicos Obtención de muestras microbiológicas Definir la etiología más probable causante de la infección Elección de los antibióticos Dosificación. Monitorización de la eficacia y efectos secundarios Confirmación del tratamiento Duración del tratamiento ETIOLOGÍA Los microorganismos más frecuentemente aislados en las infecciones urinarias son los Gram negativos y enterococcus derivados de la flora intestinal (Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella). El número de microorganismos es mayor conforme aumenta la duración del sondaje. Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial riesgo de infectarse por microorganismos multirresistentes, entre los que se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, Cándida albicans. Escherichia coli Es el microorganismo que con mayor frecuencia ocasiona infecciones del tracto urinario (ITU). Se le considera responsable del 90% de todas las infecciones urinarias y del 78 a 80% de la etiología de estas infecciones en niños. TRATAMIENTO Cefalosporina 1RA -3ra G Ampicillin* Trimetopin-Sulfa* 1.Aminoglucósidos 2.Imipenem 3.Fluoroquinolona 4. Aztreonam 5.Penicilina AntiPseudomona + Inhibidor Betalactamasa NUESTRO HOSPITAL. 2006 UTI 20 BISBE 3 CITED 22 UCIM 13 NEFROLOGIA 27 TOTAL 85 Fuente : Dpto. microbiología Resistencia cefazolina 33.2% cefuroxima 11.1 % ceftriaxona 14 % ceftazidima 24 % amikacina 11.3% Ciprofloxacino meropenem 32.1 % 5.1% Acinetobacter spp Cocobacilo Gram-negativo no fermentador, aerobio, oxidasa negativo bacteriemias, neumonías, meningitis, infecciones urinarias, infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, abscesos abdominales e infecciones de herida quirúrgica se asocia a infecciones nosocomiales: Acinetobacter baumannii. Otras especies, con mucha menor relevancia clínica son Acinetobacter haemolyticus, Acinetobacter johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498. Acinetobacter spp La mayoría de las cepas de Acinetobacter baumannii son resistentes: Aminoglucósidos, Ureidopenicilinas, Cefalosporinas G3, G4 y Fluorquinolonas, (NO TIENEN INDICACIÓN) Los carbapenemes (imipenem y meropenem) continúan siendo el TRATAMIENTO DE ELECCIÓN. ALTERNATIVA: FQ + AMIKA o Ceftazidima Amoxi/sulbactan. NUESTRO HOSPITAL. UTI 33 UCIM 12 NEFROLOGIA TOTAL 6 51 Fuente : Dpto. microbiología 2006 Resistencia ceftriaxona 28.4% ceftazidima 60.2% amikacina 31.8% Ciprofloxacino meropenem 51.2 % 20.5 % Pseudomonas aeruginosa Bacilo gram negativo, Infecciones elevada morbilidad y tasas de mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%. IUSU es el cuarto microorganismo (8,6%) tras E. coli, E. faecalis y C. albicans. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498. Pseudomona A. resistencia 22,3% - 21,1% 32,8% - 26,4% 22,7% 29,5% imipenem ciprofloxacino, piperacilina-tazobactam, ceftazidima. 1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498. 2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC Internacional Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644. Pseudomonas A, Tratamiento 1. aminoglucósidos, 2. ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam), 3. cefalosporinas de 3ª (ceftazidima) 4. cefalosporinas 4ª generación (cefepime), 5. monobactámicos (aztreonam), 6. carbapenems (imipenem y meropenem), 7. quinolonas (ciprofloxacino) MONOTERAPIA O COMBINADOS ?????? Brown EM: Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 463-468. Terapia combinada 70% de los casos. VENTAJAS: mejora en el espectro, la reducción de resistencias durante el tratamiento , sinergismo y la evitación de un tratamiento inadecuado hasta conocer la etiología. DESVENTAJAS: mayor riego de toxicidad, (aminoglucósidos) y un aumento discutible de los costes. Monoterapia •mayor aparición de cepas resistentes •fracasos terapéuticos, en especial en pacientes con infecciones graves. Asociaciones Recomendadas Betalactámico antipseudomónico con un aminoglucósido, (50% de los casos). Cefepime o Piperacilina-tazobactam + Aminoglucósido (Tobramicina o Amikacina • 2 betalactámicos no se recomienda, inducción de betalactamasas cromosómicas, que inactiven a ambos, y las alteraciones secundarias hematológicas. Rello J, Paiva JA, Baraibar J et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001; 120: 955. Asociaciones Recomendadas betalactámico con una quinolona, ciprofloxacino con imipenem y piperacilina-tazobactam (posible resistencia cruzada ) Considerar sustituir aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de insuficiencia renal. Y en alérgicos a betalactamicos. Carbapenems reservarse como TRATAMIENTO DE RESCATE o problemas de resistencias conocidos. pautas prolongadas de 14 o más días , dosis deben ser máximas Jordà R, Torres A, Ariza J, Álvarez Lerma F, Barcenilla F, y Comisión de Expertos del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC), Área de Trabajo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (TIRSEPAR) y Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosa y Microbiología Clínica (GEIH-SEIMC). Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave. Med Intensiva 2004; 28: 262-278. [Texto completo] NUESTRO HOSPITAL. UTI 32 UCIM 11 NEFROLOGIA TOTAL 53 96 Fuente : Dpto. microbiología 2006 Resistencia ceftriaxona - ceftazidima 29.6 % amikacina 13.2% Ciprofloxacino meropenem 19.7 % 5.4% Enterococos cocos grampositivos infecciones producidas solamente por Enterococcus faecalis (90%) y Enterococcus faecium (10%) de más difícil manejo por sus resistencias Se han convertido por detrás de Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Staphylococcus spp, en unos de los principales agentes causales de las infecciones nosocomiales La mayor parte son de origen endógeno a partir de la flora del propio paciente, como ocurre tras la cirugía o manipulaciones en el tracto intestinal. diseminación nosocomial interpersonal, Factores de riesgo independientes para el desarrollo de infecciones enterocócicas nosocomiales la antibioterapia previa con cefalosporinas de tercera generación, la duración de la hospitalización, la enfermedad subyacente grave, la cirugía, el uso de procedimientos instrumentales invasores la recepción de los pacientes en unidades de cuidados intensivos Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Bermeo B, Cerda E y grupo de estudio de vigilancia de infección nosocomial en UCI. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del año 2001. Med Intensiva 2003; 27: 13-23. Enterococos Las infecciones que con más frecuencia produce son las urinarias, sobre todo las secundarias a cateterización y/o instrumentación del tracto urinario, infecciones intraabdominales (peritonitis y abscesos) y pélvicas, La bacteriemia nosocomial c/s endocarditis. Lewis CM, Zervos MJ. Clinical manifestations of enterococcal infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 111-117. Resistencia a antibióticos de Enterococcus spp. Intrínseca Adquirida Betalactámicos Betalactámicos Aminoglucósidos Aminoglucósidos Clindamicina Glucopéptidos Fluorquinolonas Fluorquinolonas Cotrimoxazol Tetraciclinas Cloranfenicol Rifampicina Resistencias a los betalactámicos Mecanismo de resistencia: alteración de las PBP (hiperproducción de PBP de bajo peso molecular PBP-5) , producción de betalactamasas y tolerancia. betalactámicos y glucopépidos, que son bactericidas, se comportan como inhibidores del crecimiento (bacteriostaticos). ejerza su acción letal necesita concentraciones al menos 32 veces más altas que la CMI. resistente a las cefalosporinas y moderadamente sensible a las penicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y a los carbapenémicos. a penicilinas unidas a inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-clavulánico y ampicilinasulbactam) Resistencia a los aminoglucósidos resistencia intrínseca de bajo nivel : alteraciones en el transporte o en la permeabilidad de la membrana interna, (solución: combinación de un betalactámico). resistencia de alto nivel: estreptomicina, gentamicina, tobramicina, kanamicina y en menor grado a amikacina y netilmicina. Resistencia a los glucopéptidos descrita por primera vez en Europa en 1986 generan un depsipéptido D-alanil-D-lactacto que se incorpora al precursor del peptidoglicano al que los glucopéptidos no se pueden unir para bloquear la biosíntesis de la pared celular. cinco fenotipos de resistencia (VanA, VanB y VanC) dificultades terapéuticas y riesgo de diseminación entre ellos y a otros patógenos como Staphylococcus aureus. Tratamiento de las infecciones enterocócicas Pueden tratarse con monoterapia las infecciones del tracto urinario, peritonitis e infecciones de la herida quirúrgica: La ampicilina es la primera elección. Los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina) son la alternativa en caso de alergia o resistencia de alto nivel a la penicilina, como suele suceder con E. faecium. Otras opciones son cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoina o una fluorquinolona de 3ª generación como levofloxacino. Tratamiento de las infecciones enterocócicas Enterococos resistentes a glucopéptidos y con resistencia de alto nivel a la penicilina (E. faecium ) 1) vancomicina + penicilina o ampicilina, de efecto bacteriostático; 2)vancomicina,+ ampicilina + gentamicina, que ha demostrado ser bactericida en el modelo animal; 3) teicoplanina + gentamicina, 4) linezolid y quinupristina/ dalfopristina (sólo en E. faecium), cuya actividad es bacteriotática Pintado V, Cabellos C, Moreno S, Meseguer MA, Ayats J, Viladrich PF. Enterococcal meningitis: a clinical study of 39 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 346-364. Staphylococcus aureus resistente a meticilina La década de los 50 “la era de los estafilococos”, el Staphyococcus aureus: resistencia mediada por betalactamasas a la penicilina.(codificadas por un gen llamado blaZ) 1961, se identificaron las primeras cepas resistentes a meticilina, mediada por cromosomas o plásmidos, producción de una PBP alterada (PBP2a) con baja afinidad a betalactámicos , mediada por el gen mecA. Utsui YT. Role of an altered penicillin-binding protein in methicillin- and cephem-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28: 397-403. Staphylococcus aureus resistente a meticilina pérdida de sensibilidad no solo a meticilina, sino también a la combinación de betalactámico/inhibidor de betalactamasas, a cefalosporinas y carbapenémicos. facilita la aparición de resistencias múltiples aminoglucósidos, lincosamidas, macrólidos, tetraciclinas, trimetoprim y sulfonamidas) Staphylococcus aureus resistente a meticilina 1996 y 1997 se aislaron cepas de S. aureus con sensibilidad disminuida a glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina). •VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus aures), •GISA (Glycopeptide Intermediate Staphylococcus aureus). Chambers HF. Methicillin resistance in staphylococci: molecular and biochemical basis and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 781-791. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis 2001; 7: 178182. SARM TRATAMIENTO Penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, monobactámicos y asociaciones con inhibidores de betalactamasas): NO RECOMENDADOS. (Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina): No son fármacos antiestafilocócicos de primera elección, y sólo se usarán en combinación con glicopéptidos, siempre que las cepas sean sensibles a ellos. (Vancomicina y teicoplanina): TRATAMIENTO DE REFERENCIA Bert F. Risk factors and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Presse Med 2002; 31: 1792-1796. SARM TRATAMIENTO Combinaciones: betalactámicos y aminoglicósidos, además con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las cepas sean sensibles Linezolida: oxazolidinonas, con acción bacteriostática activo frente a grampositivos, incluyendo SARM y GISA. Su acción no se afecta por la resistencia a meticilina, ciprofloxacino ni a glicopéptidos, combinaciones antibióticas (vancomicina, gentamicina, ciprofloxacino y ácido fusídico), Viale P, Pagani L, Cristini F, Stefini R, Bergomi R, Colombini P et al. Linezolid for the treatment of central nervous system infections in neurosurgical patients. Scand J Infect Dis 2002; 34: 456-459. SARM TRATAMIENTO Quinupristina-dalfopristina (macrólidos-lincosamidasestreptograminas) acción bactericida, se incluyen tanto SARM como GISA efecto sinérgico con vancomicina, y rifampicina Lamb HM, Figgitt DP and Faulds D. Quinupristin/Dalfopristin. A review of its use in the management of serious grampositive infections. Drugs 1999; 58: 1061-1097. Johnson AP, Livermore DM. Quinupristin/dalfopristin, a new addition to the antimicrobial arsenal. Lancet 1999; 354: 20122013. SARM TRATAMIENTO La rifampicina, cotrimoxazol, con efecto bacteriostático para tratamientos de combinación, Fármacos que actualmente están en investigación, lipopéptidos (daptomicina), glicopéptidos (oritavancina y dalbavancina), derivados de la minociclina (tigecyclina) y nuevas quinolonas. SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN UROLÓGICO Se trata del cuadro más grave, rápido y agresivo de una ITUc, dominado por las manifestacione cardiopulmonares: hipotensión, fiebre, hiperventilación, alteraciones neurológicas, coagulopatía, insuficiencia renal y manifestaciones digestivas y cutáneas. Puede abocar en el temible fallo multiorgánico: oliguria, hiperbilirrubinemia, alteraciones del sistema nervioso central y coagulación intravascular Diseminada. Manejo antibioterapia durante 3 semanas frente a Gram - , cubriendo P. aeruginosa (β- lactámico y amikacina) y Staphylococcus meticilinresistente (vancomicina). En ausencia de antibiograma se iniciará tratamiento con β-lactámico y amikacina. Si la fiebre persiste a los 3-5 días se añadirá vancomicina; y si lo sigue haciendo a los 7 días y no hay un diagnóstico etiológico se añadirá anfotericina B RESUMEN “Golpea duro”: antibiótico de mayor espectro necesario. “Ve al grano”:antibiótico /farmacodinamia /concentración tisular efectiva “Focaliza, focaliza”: Disminuye el espectro cuando sea posible según los resultados de microbiología, y no prolongues innecesariamente el antibiótico. “Escucha a tu hospital”: Utiliza los antibióticos de acuerdo con la información actualizada de los patrones de sensibilidad de los patógenos de tu unidad. “Mira a tu paciente”: Individualiza la terapia inicial. GRACIAS
