CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE INFORMACIÓN Título de la investigación: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Investigador: ………………………………………………………………………………………….. Institución/es Educativa/s donde se realizará el estudio: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nombres y apellidos del participante: ……………………………………………………………………….…………………… Me dirijo a usted para informarle sobre un estudio de investigación, en el que se le invita a participar. Antes de decidir si participa o no debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Si durante la lectura tiene alguna duda cuenta con absoluta libertad para preguntar, ya que estoy a su disposición para aclararle todas sus dudas. Una vez que haya leído el estudio y si usted desea participar, le ruego que firme la hoja de consentimiento (al final del documento), de la cual se le entregará una copia firmada y fechada. Agradecerle de antemano su atención. Lugar y fecha _______________________ Nombres y apellidos del investigador OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO En caso de aceptar participar en el estudio se le solicitará rellenar un cuestionario con preguntas sobre ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ACLARACIONES Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria. En caso de no aceptar participar no habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted. Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee. No recibirá pago por su participación. En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo. Toda la información obtenida en este estudio será mantenida con estricta confidencialidad por el investigador. Si considera oportuno participar y así lo desea, deberá firmar el Consentimiento Informado anexo a este documento, entregarlo, y posteriormente podrá cumplimentar el cuestionario. Una vez que se hayan analizado los datos, el estudio se redactará y podrá ser enviado para publicar. En el informe, mediante los datos, no será posible su identificación. Si lo desea puede solicitar una copia del informe definitivo al investigador. Todos los datos se archivarán en un lugar seguro. EJEMPLO 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PARTICIPANTE EN LA ENCUESTA “-------------------------------” Por la presente acepto participar voluntariamente en la investigación conducida por el doctorando: ……………………………………………………………………….., de la Universidad César Vallejo, sede Huaraz, quien se encuentra abocado en la elaboración de su tesis titulada: “……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….” para optar el grado académico de Doctor en Educación. Tengo plena información de que el objetivo de este estudio es ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….; asimismo, se me ha indicado que tendré que responder un cuestionario sobre: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….., cuya duración es …. minutos, aproximadamente. Entiendo que la información que yo brinde en este cuestionario tiene el carácter de estrictamente confidencial y anónimo y no será utilizada sin mi consentimiento para otros fines, que no sean los de este estudio. Lugar y fecha Firma __________________________________ Nombre/s y apellidos del participante DNI (En caso de ser mayor de edad) EJEMPLO 2: HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Título de la investigación: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Investigador/s: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Confirmo que he leído y comprendido la información que se me ha entregado para el estudio mencionado anteriormente y que mis preguntas han sido respondidas. He sido informado y he entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos conservando el anonimato y la confidencialidad. Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme en cualquier momento. Expreso mi conformidad en participar en este estudio de investigación. Lugar y fecha Firma _______________________ Nombre/s y apellidos del participante DNI (En caso de ser mayor de edad)