CIRUGÍA Dr. Guillermo Guevara Aliaga LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. Escaras ! Presión, por no cambiar de posición a pacientes postrados (su tto es evitar la hiperpresión x decúbito) 2. Quemaduras (tb 2da) ! 1º Fuego 2º Líquidos calientes (en niños es primero los líquidos calientes). 3. Fiebre postoperatoria ! Atelectasia (al menos el 1er día, +f) Recordar las W Wind atelectasia NIH,NAC, +f <24 hrs Weter ITU Wound infección de herida +f >24 hrs Wonderful. Drugs, hipertermia post operados Weins (veins) TVP,TEP, flebitis 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Infección de la herida operatoria (agente) ! Staphilococo, siempre hay que cubrirlo en las infecciones de piel. Eso sí, si la herida es limpia-contaminada o contaminada, se deben cubrir los bichos que se encuentra en la mucosa del lugrar abiero. Ejemplo: cirugía digestiva cubrir G- y anaerobios. Mordeduras ! Perro +f, gatos segundo lugar Queloides ! Genético Cicatriz hipertrófica ! Mal afrontamiento (exceso de tensión entre los bordes) su tto es extirpar y afrontar de nuevo, sin tensión. Hernias en hombre ! Hernia inguinal indirecta. Se produce por persistencia del conducto peritoneo vaginal. La inguinal directa es más frecuente en hombre que en mujeres. Hernias en mujeres ! Hernia inguinal indirecta (en la mujer es mas frecuente la crural que en los hombres, pero la inguinal indicrecta sigue siendo la más frecuente en ambos sexos). Pancreatitis aguda ! Biliar, OH, hipertrigliceridemia. Pancreatitis crónica ! Alcoholismo. Pancreatitis aguda a repetición generalmente en pacientes OH (Su diagnostico es una imagen que muestre calcificación, la ideal es el TAC, pero la Rx si muestra calcificaciones es diagnóstica. Su tto es la analgesia, si no cede así se hace pancreatectomía o derivación pancreática). Hemorragia digestiva alta (tb 2da) ! Ulcera gastroduodenal +f, 2da Gastropatías erosivas (en algunas series dicen varices, que en si es lo más grave) Hemorragia digestiva baja (tb 2da) ! 1º Divertículos 2º Angiodisplasia (los hemorroides no se consideran como parte de HDB en la mayoría de las series y cuando sangran son hemorroides internos) 3era. Cancer Hemorragia digestiva baja en viejos ! Angiodisplasia +f Otras causas de HDB: (se pregunto en el EMN, como caso pediátrico de Niño con hemorragia crónica y su respuesta era un pólipo) • Niños: Pólipos anorectales. • Lactantes: Fisuras anales • Adolescentes: EII 15. Diverticulosis ! mecanismo de pulsión el contenido empieza a presionar la pared del colon y se hace una especie de globo. 50% de los viejos tienen, asocia a dieta baja de fibra 16. Colangitis aguda (agente) ! E. Coli, 2º Klebsiella/Proteus (es de origen biliar x obstrucción que se infecta) G- y anaerobios 17. Tumor hepático benigno ! Hemangioma, NO tiene relación con el hemangioma cutáneo de los niños (si hablamos de lesión hepática serian los quistes, en la Eco diferencia el hemangioma del quiste, la diferencia es que el quiste se ve negro (anecogénico) y el hemangioma blanco (hiperecogénico)… ambos sin pared y el quiste, con refuerzo posterior). 18. Tumor hepático maligno ! Metástasis ( +f es la de colon) 19. Primario maligno ! Hepatocarcinoma o hepatocelular (asociado a cirrosis o VHB y VHC). Colangiocarcinoma 2do. 20. Adenoma hepático (2 causas) ! es benigno pero tiene reisgo de malgnisarse. 1. ACO, 2. Esteroides 3. Cirrosis (ACO están contraindicados en pacientes con problemas hepáticos) 4. Hepatitis crónica (VHB,VHC, NASH) 21. Fisura anal aguda ! deposiciones muy duras que rompen la piel. Constipación provoca ulcera traumática 22. Fisura anal crónica ! isquemia producto de una contracción del esfínter anal interno, evita que cicatrice la ulcera. Circulo vicioso (dolor… contracción tónica de EAI… isquemia superficial… no cicatriza la fisura… dolor) 23. Sitio de fisura anal ! línea Media Posterior (si no esta en la línea media pensar: Crohn (fístula), cáncer, TBC, Chancro sífilis) 24. Absceso perianal ! Idiopático x obstrucción de una glándula rectal y se infectan = abceso, pueden fistulizarse. 25. Obstrucción intestinal ! 1ºBridas 2º Hernia 3º Colon (+f cáncer, diverticulitis y luego volvulos) 4º Íleo Biliar. ID: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Íleo Biliar IG: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulitis. *vólvulo: tiene imagen en grano de café a la Rx. 26. Obstrucción de colon ! Cáncer 27. Divertículos de Zenker ! x Pulsión (x hipertonía cricofaringeo superior, esfínter superior) hipertonía del esfínter, la comida empuja y se hace el divertículo, sintomáticos. 28. Divertículo del cuerpo esofágico ! x tracción (sospechar cáncer) los del cuerpo se producen por tracción, asintomáticos 29. Divertículo del EEI ! x pulsión (hipertonía por esfínter esofágico inferior) mecanismo y tto similar al de Zenker 30. Divertículo de Meckel ! congénito (x persistencia del conducto onfalomesentérico) importante en niños! 31. Ictericia maligna ! Cáncer vesícula en Chile y 2da. periampular (ej: cabeza de páncreas) 32. Ictericia maligna con dilatación del colédoco ! Ca de cabeza páncreas ,periampular 33. Pólipos de colon ! Pólipos hiperplásicos +f no maligniza, 2do el adenoma o pólipo adenomatoso tiene riesgo de malignizar y 3er. El juvenil de los niños, no malgniza. Por biopsia hago Dg 34. Pólipos de vesícula biliar ! Colesterolínicos +f. Después el cáncer. Pólipos vesiculares se operan (colecistectomía) cuando: • Se asocian a cálculos (sospecha de cáncer). La colelitiasis es el factor de riesgo más importante para el Ca de vesícula • > 1 cm. • Aspecto irregular o invasivo • Cuando crecen. 35. Estenosis carotídea ! enfermedad Ateromatosa FR: fumar, dislpidemias, DM, HTA, antc. Familares Causas de enfermedad carotídea extracraneana: • Ateroma carotideo • Disección carotidea (se anticoagulan a diferencia de la diseccion aortica) • Displasia fibromuscular • Takayasu 36. AVE ! Isquémicos x Embolia +f , 2do. Trombóticos, 3ero. hemorrágicos 37. Disección aórtica ! degeneración cálcica de la Aorta secundaria a HTA (otras: Erdheim (necrosis quística de la media), alterac. De la elastina Ehlers Danlos, Marfán). También traumágica. 38. Aneurisma aórtico abdominal ! Ateromatosa en gral. (generalmente infrarrenales) Equivalente coronario, por el riesgo de un infarto cardiaco 39. Isquemia aguda de EEII ! Embolias cardíacas +f, 2do. Trombosis y 3era. Disección de la íntima (arterial, viejito acuclillado, se para y problema). Recordar las 6p 40. Isquemia crítica de EEII ! Ateromatosis (diabéticos es la típica) 3 síntomas: dolor en reposo, ulcera arterial y pulso discutible, IT/B <0.4% (índice tobillo brazo) 41. Claudicación intermitente ! Ateromatosis. Camino y me duele 42. Accidente vascular mesentérico ! Embolia arterial +f, 2do. TV mesenterica 3ero. NO oclusivo por vasoconstricción que produce isquemia, secunadria a un Shock ……………. Este es el + grave 43. Hemorragia subaracnoídea ! 1º Traumática 2º Aneurisma sacular 44. Tumores cardíacos ! Metástasis +f (Primario Benigno: Mixoma, Primario Maligno: Rabdomiosarcoma) 45. Tumor cardíaco primario ! Mixoma 46. Valvulopatías ! por enf. Degenerativas, en particular la cálcica, mixoide de la mitral para la insuficiencia mitral. Ya NO es la enf. Reumática la +f. Estenosis Mitrales de viejitos, la causa es la enfermedad Reumática en la infancia. En los casos nuevos, es más frecuente la insuficiencia mitral por degeneración mixomatosa, porque ya casi no hay E. reumática 47. Miocardiopatía ! Hipertrófica +f (por alteración de algunos de los genes estructurales), 2do. Dilatada y 3era. restrictiva La hipertrófica Se trata con betabloqueadores y verapamilo, y ponerle un desfribrilador implantable para evitar la muerte súbita (en general sus indicaciones son: pacientes que hayan tenido síncope, muerte súbita reanimada, taquicardia ventricular no sostenidas, antecedentes familiares de muerte súbita) 48. Indicación quirúrgica en endocarditis ! Insuficiencia cardiaca sec. a isufic. Valvular severa +f. Otras: embolia a repetición, x hongos, falla a tto médico, abscesos. 49. Sitio de rotura en disección aórtica traumática (2 sitios) ! Debajo subclavia Izq +f, 2º raíz de aorta, 3º en el hiato diafragmático. Por movimiento de cizalla los 3 50. Nódulo tiroídeo ! Quiste coloideo +f 51. Bocio difuso ! Hashimoto +f (hipotiroi.), 2do enf. De Graves (hipertiroi) 52. Cáncer de tiroides (tb 2da y 3ra) ! 1º Papilar (85%), 2º folicular (10%) 3º medular (4%) 4º Anaplásico (<1%) .Papilar y folicular se llaman "cáncer diferenciado de Tiroides". Los dos primeros tienen tto con yodo radiactivo luego de la tiroidectomía total) 53. Hiperparatiroidismo primario ! adenoma paratiroideo y luego hiperplasia. Lo primero: aumenta la PTH por lo que el calcio aumenta (hiperparatiroidismo con hipercalcemia) La segunda causa es la hiperplasia… tb se opera 54. Hiperparatiroidismo secundario ! por Insuficiencia renal ( calcio baja o aumenta el fosforo por lo que se eleva PTH, hiperparatiroidismo con hipocalcemia o normocalcemia) 55. Hiperparatiroidismo terciario ! por Insuficiencia renal en que el HiperPTH se hace independiente del estímulo de la hipocalcemia/hiperfosfemia. Es igual al primario, difiere que antes era 2dario. 56. Cáncer espinocelular de cabeza y cuello (no piel) ! Boca y lengua en particular x fumar 57. Cáncer de parótida ! carcinoma o tumor mixto maligno (tumor que crece y puede producir parálisis facial)… el tumor mixto benigno es el tumor más frecuente en las glándulas salivales. Recordar que mientras más chica es la gándula es más probable que un tumor sea maligno! Cáncer de glándulas salivales: • mientras más chicas sea la glándula es de peor pronostico. • Son epiteliales mixtos: tienen una parte tubular y otra parte más sólida. 58. Adenopatía cervical tumoral ! por cánceres de la vía aerodigestiva superior 59. Nódulo mamario ! 1º Quiste mamarios simple+f (en mujeres joven: fibroadenoma, la cual se ve mejor con Eco, no con mamografia). 60. Mastalgia crónica ! Premenstrual idiopática es la +f, aunque también es frecuente la Mastopatía fibroquística (MFQ) Tipico de mujeres adultas, que va aumentando con la edad y se cura con la menopausia. ……….. 61. Mastitis aguda (ag causal) ! 1º Staphilococo aureus, 2º Streptococo pyogenes (la causa es la mala técnica de lactancia, que produce congestión y luego sobreinfección) 62. Cáncer de mama (histología) ! Ductal invasor Ductal: • Invasor +f (Ca) • In Situ (se tratan como cáncer) Lobulillar: • Invasor (Ca) • In situ: NO se considera cáncer 63. Sarcoma de partes blandas ! 1º Fibrosarcoma, liposarcoma, miosarcoma, rabdomiosarcoma…………… (de los tumores óseos primarios malignos es el osteosarcoma, pero la metástasis es lo más frecuente en óseo). Factor de Riesgo: exposición a radiación. 64. Neumotórax ! Espontáneo primario, suelen tener de base blebs o bulas en la zona apical. Neumotorax secundario: es el asociado a patología pulmonar de base, EPOC, es + grave!. Traumatico: trauma. Recurrente: es el 2do. caso: hay que operarlo! 65. Hemotórax ! Trauma (se pone tubo pleural) 66. Hemotórax masivo (Hipotensión o mucho flujo: >1.5 lts o >200cc/hr durante 2-4 hrs) ! Trauma (debe hacerse tocacotomía) se opera! 67. Nódulo pulmonar solitario ! Benigno y luego Maligno (40% es cáncer. Entre +grande, + maligno). Si son muchos nódulos: metástasis es lo más frecuente 68. Insuficiencia respiratoria en trauma toráxico ! Contusión pulmonar: Es como una equimosis pulmonar. Se define por gasometría PAO2<60. 69. Hemoptisis ! Bronquitis Aguda 70. Hemoptisis masiva ! Bronquiectasias +f y 2do. TBC. Hay riesgo de perder el otro pulmón por compromiso respiratorio! 71. Hernia diafragmática ! Traumática (la congénita es la + importante pq produce una insuficiencia respiratoria grave). 72. Mesotelioma ! asbestosis es la causa típica. Asociado a albesto y cigarro 73. Tumores de mediastino ! Neurogénicos +f vienen de los nervios, neurinomas, schwanomas, etc Están en el mediastino posterio. 4T de mediastino anterior: timoma +f, de tiroides, teratomas y linfoma. 74. Tumores de mediastino anterior (4 T) ! 1º Timoma +f 2º Tiroides 3º Teratoma, 4º terrible Linfoma Tema aparte: Causas de Macroglosia (mama): • • • • Mixedema Amiloidosis Mongolismo Acromegalia 75. Mediastinitis aguda ! perforación esofágica (la causa +f de perforación esofágica es iatrogénica, durante las EDA y 2do. por alimentos como huesos de pollo, etc.) 76. Estenosis hipertrófica del píloro ! Idiopática, uso eritormicina en el embarazo y antc. familiar 77. Invaginación intestinal ! Idiopática la mayoria. Pero se asocia a alteraciones anatómicas: pólipos, tumores, divertículo de Meckel, hiperplasia linfonodular, etc. 78. Enterocolitis necrotizante ! alimentación precoz. FR: Prematurez, sepsis, alimentación con formula 79. Cardiopatías congénitas ! 1º CIV 30%, 2ºCIA 20%. EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE 1. Evaluar una escara ! Ex. Físico (la idea es diferenciar una con infección de la piel y fascias circundantes, infección encuentro celulitis de la piel circundante y exudado purulento) 2. Evaluar fiebre postoperatoria ! Buscar la causa (anamnesis con ex. Fisico, Rx, cultivos, etc..) (W: Water (ITU), Wind (respiratorias), Wound (heridas), Wounderfull Drugs (fármacos), Revisar también las venas (flebitis, TVP, TEP) 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Dg Apendicitis ! Ex. Físico (80% de sensibilidad), exámenes de apoyo Eco. Clásico es dolor periumbilical que migra a fosa iliaca derecha. Sospecha de Plastrón apendicular ! TAC (mejor que Eco pq eco duele y no ve tan bien). Sospecha de Peritonitis de origen apendicular ! Laparotomía exploradora Dg Hernias ! Ex. Físico Evaluar hernias cuando el examen anterior no es categórico ! Eco pared abdominal Dg Hernia atascada o encarcerada ! Clínica (duele y no se puede reducir) Dg Hernia estrangulada ! Clínica (por necrosis se pone violácea, tiene COMPROMISO VASCULAR). A veces no se puede diferenciar de la atascada, hasta que se opera. Dg Pancreatitis aguda ! Lipasa >180, el triple su valor Nl. <60 (para imágenes es el TAC). La lipasa es más especifica que la Amilasa. Ambas son muy sensibles. Dg Pancreatitis crónica ! TAC, pero con Rx o Eco que vean calcificaciones ya se hace el diagnostico. TAC es mejor. Dg Diverticulitis aguda ! Clínica… si queda la duda: TAC: me cambia el manejo Mejor imagen para evaluar gravedad de diverticulitis ! TAC con contraste Cuatro grados de diverticulitis “clasificación de Hinchey”: 1.- No complicada (tto medico generalmente: ATB vo) 2.- Abscesos (punción de abscesos) y ATB ev 3.- Peritonitis difusa (qx) 4.- Peritonitis extercoracea (qx) 14. Determinar origen de Hemorragia digestiva baja ! 1º colonoscopía MASIVA: hemodinamia inestable. SF + colonoscopia de urgencia, sino encuentro Angiografia o cintigrafía con GR marcados, si no Qx: hemicolectomia derecha NO MASIVA: SF + colonoscopia al día siguiente con preparación de colon 24hrs. 15. HDB si falla lo anterior ! Cintigrafia con glóbulos rojos marcados (mide 1 cc min) o angiografía (mide 0,5 cc min). Si sigue sangrando y no sabemos de donde se hace laparotomía con hemicolectomía derecha. 16. Sospecha de úlcera perforada ! Rx de tórax AP de pie (se ve mejor el neumoperitoneo) o de abdomen simple de pie 17. Sospecha de colelitiasis ! Eco 18. Sospecha de Colecistitis aguda ! Eco 3 criterios: Aumento del tamaño Aumento del diámetro de la pared Presencia de barro biliar Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto cístico 19. Sospecha de Colédocolitiasis ! Colangioresonancia y ERCP (ERCP es diagnóstica y terapéutica). ColangioRMN permite identificar el cálculo y decidir si procede la ERCP o si está muy alto, mejor hacer Qx. En pruebas hepáticas: colestasia!: Aumenta FA Aumenta GGT Aumenta bili directa o conjugada ECO: via biliar >7mm, examen inicial COLANGIORESONANCIA MAGNETICA: es la mejor! CPRE: diagnostica y tto 20. Ictericia obstructiva ! Colangioresonancia 21. Sospecha de Colangitis aguda ! clínica. Triada de Charcot: ictericia, fiebre, dolor. Penta de Reynolds: los anteriores, compromiso de conciencia e hipotensión arterial. Hacer luego descompresión por vía endoscópica, similar a la ERCP 22. Evaluar Tumor hepático ! Partimos con ECO pero luego se hace TAC o RMN (RMN es el mejor para dg de hepatocarcinoma, marcador alfaFP) 23. Dg Hemangioma ! Eco hiperecogénico, blanco (sirve para quiste simple, hemangioma y hidatidosis) 24. Dg Hidatidosis hepática ! Eco, se ve aecogénico con refuerzo posterior y con una pared envoltoria o tabiques (imagen de rueda de carreta) 25. Dg Hidatidosis pulmonar ! Rx (su tto es quirúrgico) 26. Dg fisura anal ! Clínica e inspección. 27. Dg Hemorroide externo trombosado ! clínica 28. Dg Fluxión hemorroidal ! clínica, son hemorroides internos que se salen y se trombosan e inflaman. 29. Dg Absceso perianal ! clínico (su tto es qx y no es necesario ATB) 30. Dg Obstrucción intestinal ! TAC es el mejor, Rx abdomen simple de pie también sirve 31. Sospecha de perforación esofágica ! Rx de tórax (busca el neumomediastino) 32. Dg Divertículos de esófago ! Rx baritada (no endoscopia porque puede romper un divertículo de Zenker) 33. Sospecha de divertículo de Meckel ! cintigrafía con tecnecium 34. Dg Cáncer de esófago ! Endoscopia y biopsia 35. Dg Cáncer de estómago ! Endoscopia y biopsia 36. Etapificar cáncer de estómago ! TAC abdomen y tórax (mets pulmonares) 37. Etapificar cáncer de esófago ! TAC, endosonografia ve la profundidad en la invasión 38. Cáncer de páncreas ! TAC 39. Cáncer de vesícula biliar ! Primero hacemos ECO, luego el TAC etapificar. La mínima biopsia es la vesícula completa 40. Etapificar cáncer de colon ! TAC (ve tamaño y adenopatías), invasión transmural se ve en la anatomía patológica, luego de resecarlo. 41. Etapificar Cáncer de recto ! TAC de abdomen, y también TAC torax, porque las venas rectales inferiores no pasan por la vena porta, sino van al sistema de la VCI, con mets pulmonares directas. Se agrega la endosonografía (invasión profundidad) y biopsia 42. Dg Pólipos de colon ! Colonoscopía se sacan para biopsia. Pólipo hiperplasico seguir cada 5-10 años, adenomatoso pedir control en 1-3 años 43. Evaluar etiología de un pólipo intestinal ! Biopsia excisional 44. Pólipos de vesícula biliar ! Ecografía 45. Dg Estenosis carotídea !Eco doppler 46. Evaluar soplo carotídeo ! Eco doppler 47. Sospecha de disección aórtica ! (4) ECO transesofágico de urgencia, AngioTAC es el más usado en Chile, angioresonancia se demora mucho y aortografía muy invasiva 48. Dg aneurisma aórtico abdominal ! ECO o TAC abdomen. Seguimiento con Eco ver diámetro es lo + importante ( más de 4.5cm se opera). 49. Sospecha de Isquemia aguda de EEII ! Angiografía femoral, bajo anticoagulación con heparina EV, luego angiografía previo a Qx. El Eco doppler es para TVP 50. Sospecha de Isquemia crítica de EEII ! PVR Pletismografía de volumen (para ver lugar de obstrucción) y después una Angiografía (para ver anatomía). Se operan todos con bypass. 51. Dg Claudicación intermitente ! Clínica. Dolor con el ejercicio que cede con el reposo 52. Sospecha de accidente vascular mesentérico embólico ! Angiografía mesentérica y también angioTAC. 53. Sospecha de trombosis venosa mesentérica ! TAC 54. Sospecha de TVP ! Eco doppler EEII 55. Sospecha de TEP ! Angiotac EXAMENES: - Angiotac: el de elección - Dimero D: solo si tengo bajo riesgo de TEP. Si sale positivo: Pedir angioTAC. Si sale negativo: descarta - Angiografía pulmonar: gold estándar, pero casi no se usa. Sólo en el TEP masivo, ya que puede ser Dg y terapéutico. De todos modos, para TEP masivo, hoy se prefiere un Ecocardio. - Cintigrafía V/Q: obsoleta. - Además, en los casos en que hay un cuadro muy sugerente de TEP, pero el angio TAC està normal, se pide un Ecodoppler de EEII y si también está normal, se pide la angiografía (antes de la angiografía mirar las piernas). 56. Sospecha de TEP masivo ! Ecocardiografía. También sirve la Angiografia pulmonar (pq puedo tratar al tiro). 57. Más específico en TEP ! Angiografia: gold standar. 58. Sospecha de hemorragia subaracnoidea ! TAC cerebral sin contraste, si tengo clínica muy sospechosa y esta normal el TAC, hago PL para ver si sale con sangre, GR crenados o xantocromía = Hemorragia subAracnoidea 59. Sospecha de Hematoma subdural o epidural ! TAC cerebral sin contraste TAC CEREBRAL: Epi = extradural: forma biconvexa Subdural= forma de media luna 60. TEC severo ! TAC de cerebro y con ventana ósea (cráneo) 61. Sospecha de tumor cardíaco ! Ecocardio 62. Evaluar angina estable ! el Dg es clínico. Pedir: Test de esfuerzo TE o un equivalente: Eco-dobutamina y Cintigrafía-talio-dipiridamol. Si TE alterado hago Coronariografía para tto ya sea bypass o stent Contraindicaciones para TE: (define si es revascularizable) - Bloqueo completo de rama izquierda - No tolera el esfuerzo, amputados, etc. - En estos casos se prefiere la Eco-dobuta o el cintigrama talio-dipiridamol 63. 64. 65. 66. Evaluar angina estable con examen anterior positivo ! coronariografía para tto Sospecha de valvulopatías ! Ecocardio Sospecha de miocardiopatías ! Ecocardio Sospecha de complicaciones mecánicas de IAM (aneurisma, rotura de músculo papilar, rotura de la pared libre, rotura de tabique) ! Eco cardio 67. Imagen para endocarditis ! Ecocardio transesofágico 3 indicaciones para Ecocardio transesofágico: Descartar trombos en ACxFA Descartar endocarditis Diagnosticar Disección aórtica 68. Sospecha de complicaciones locales en endocarditis (insuficiencia valvular, abscesos) ! Ecocardio NODULO TIROIDEO CANCER Clínica + Eco + TSH PAAF + >15mm quístico >10mm soliquístico o sólido Papilar/folicular: Tireidectomia total +/linfadenectomía cervical si hay ganglios (clínicos o ecográficos) Luego yodo radiactivo ajustado por una cintigrafía con yodo radiactivo para saber la dosis. Seguimiento con tiroglobulina. Además se suplementa con levoT4 oral PAAF biposia con aguja fina Medular: T. total + linfadectomía + una QT y seguir con calcitonina. Antes de operar descartar feocromocitoma porque se asocia a NEM-2 Si TSH esta suprimida = hipertiroidismo, hago cintigrafia con yodo Anaplasico: T. total, tiende a recurrir Nodulo frío: punciono Nodulo caliente = hipertiroidismo por nodulo= adenoma toxico, tratar con yodo radiactivo dosis altas 69. Evaluar nódulo tiroídeo mayor a 1 cm ! PAAF puncion con aguja fina. La mejor imagen es la Eco. Siempre pedir TSH. 70. Evaluar nódulo tiroídeo menor a 1 cm ! Eco tiroideo y observarlo. Siempre pedir TSH, 71. Evaluar bocio difuso en paciente clínicamente eutiroídeo ! TSH, NO se biopsia porque es difuso. Pedir anticuerpos anti TPO (Hashimoto) 72. Evaluar nódulo tiroídeo en paciente clínicamente hipertiroídeo ! Eco y TSH, luego Cintigrafia con yodo radioactivo para estudiarlo. (si sale caliente se dg adenoma tóxico y se trata con yodio radiactivo, si sale frío se pincha con aguja fina para saber qué es. Al medular no le sirve el yodo) 73. Dg cáncer anaplásico, medular, papilar o folicular de tiroides ! Bx punción con aguja fina 74. Marcador sérico de cáncer medular de tiroides !calcitonina 75. Etapificar Cáncer diferenciado de tiroides, después de la tiroidectomía ! Cintigrafia con yodo después de la T. total para que TSH se eleve y las metástasis estén hiperestimuladas ……(encuentra las metástasis) 76. Dg cáncer de paratiroides ! Biopsia con aguja fina 77. Dg Hiperparatiroidismo primario ! Calcio y PTH, estarán altos ambos 78. Dg Hiperparatiroidismo secundario ! Calcio y PTH (calcio bajo, PTH alta) 79. Dg Hiperparatiroidismo terciario ! Calcio alto y PTH altos ambos, luego de haber tenido uno secundario o luego de un transplante renal. 80. Dg Cáncer espinocelular de cabeza y cuello ! Biopsia 81. Sospecha de cáncer de parótida ! Bx Qx, y a veces Bx por punción 82. Evaluar adenopatía cervical sospechosa de cáncer ! Lo primero es un examen físico completo de la boca y cara buscar el primario (con EDA y NFC). Biopsia con aguja fina es el mejor examen, si no he encontrado el primario. 83. Evaluar Nódulo mamario ! Mamografía, depende de qué tipo de nódulo sea (fibroadenoma y quiste se ven mejor en la Eco) 84. Ante Birrads 0 ! ECO, xq no se ve nada en mamografía 85. Ante Birrads 1 ! Control anual, nl 86. Ante Birrads 2 ! Control anual, alteración benigna 87. Ante Birrads 3 ! control a los 6 meses con mamografía (además se puede pedir una Eco, pero lo más importante es la Mamografía en 6 meses), sospechosa de bajo riesgo 88. Ante Birrads 4 ! Punción con aguja gruesa o trucut o mamótomo, alto riesgo de Ca 89. Ante Birrads 5 ! Bx QX, Ca RMN se pide a pacientes con antc. Familiares y BRCA1 o 2 son muy jóvenes, EUNACOM: examen adicional después de mamografía y Eco 90. Factor pronóstico más importante en Cá mama ! adenopatías axilares 91. Sospecha de melanoma maligno ! Biopsia excisional 92. Evaluar melanoma con breslow mayor a 1 ! Bx ganglio centinela, tb se debe Ampliar 2 cm los márgenes. 93. Sospecha de sarcoma de partes blandas ! RX (primer examen), RNM (mejor examen), Biopsia 94. Etapificar sarcoma de partes blandas ! Histología (el factor + importante es el grado, más indiferenciado, peor pronostico). Además la RMN muestra la invasión local. 95. Lipoma menor a 5 cm ! observación 96. Lipoma mayor a 5 cm ! extirpar, biopsia excisional, porque puede ser sarcoma 97. Sospecha de neumotórax ! Rx tórax 98. Nódulo pulmonar solitario como hallazgo en Rx ! Rx anteriores son sospechosas hago TAC, si no hay Rx previas: TAC de cortes finos. Cáncer crece LENTO pero seguro! Biopsia, si es periférico: biopsia por punción. Si es central: biopsia por broncoscopía 99. Evaluar nódulo pulmonar sospechoso de Cáncer en el TAC ! Biopsia (si es central, se hace broncoscopía, si es periférica se hace punción) 100.Dg Contusión pulmonar ! Rx Tórax, infiltrado alveolar (sangre) 101.Sospecha de hernia diafragmática congénita o traumática ! Rx de tórax 102.Evaluar mediastino ! TAC 103.Herida con arma blanca abdominal ! Exploración digital bajo anestesia local Si es penetrante, pasa peritoneo: hay que hacer laparotomía o laparoscopía (exploración Qx) Si no es penetrante: se sutura Si esta con shock: Qx inmediato Trauma abdominal cerrado: Eco normal se observa. Eco con líquido libre o aire se opera y con hemodinamia inestable se opera, independiente de la Eco. Lavado peritoneal: obsoleto Herida arma blanca en tórax: RxTx 104.Herida con arma blanca de tórax ! Rx de tórax, buscar derrame, hemotórax … si tiene clínica de taponamiento se hace pericardiocentésis inmediata, si hay disponible: guiarla con Eco 105.Trauma facial ! TAC hueso de la cara. La Rx tb sirve, pero es mejor el TAC. 106.Trauma facial grave con golpe en frente ! TAC de cerebro y cara. El cerebro es más importante. 107.Sospecha de estenosis hipertrófica del píloro ! Eco abdominal 108.Dg Invaginación intestinal ! Eco abdominal, ve imagen de “tiro al blanco” 109.Dg Enterocolitis necrotizante ! Rx: ve la neumatosis intestinal. En caso de perforación se ve neumoperitoneo. 110.Sospecha de cardiopatías congénitas ! Eco cardio 111. Sospecha de cardiopatía congénita cianótica ! Eco cardio+prostaglandinas E1 para evitar el cierre TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. Úlcera gastroduodenal perforada ! Sutura la úlcera x laparotomía media. Además dar Omeprazol y ATB (ceftx y metro) por vía ev. Escaras simples ! Curaciones y debridación química (hidrogel), cambio de posición Escaras infectadas ! Aseo qx + ATB ampio espectro. NUNCA cultivar una escara (son polimicorbianas: se deben cubrir todos los bichos). Quemaduras ! Volumen, analgésicos, curaciones. Si graves: Qx y ATB MANEJO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. SF (mucho suero, dependiendo de la superficie) AINES ATB: en general no (Dar ATB si muy grandes, infectadas, eléctricas) Qx cuando sea tipo B grande, injertos. Las circulares en extremidades por Sd compartimental tb se operan. Las de la cara: asegurar la vía aérea (entubar si es necesario). Quemaduras por electricidad: volumen y ATB (se dan ATB Peni, cobertura de anaerobios….el clostridium perfringens). Pedir CK por riesgo de rabdomiolisis, siempre se hospitaliza Infección de la herida operatoria (ATB) ! Cefazolina o cloxa: stafilo, pero en algunas cirugía cambia el ATB, dependiendo si abre o no mucosas: ej. cesarea se deja clindamicina y gentamicina. En las que abren tubo digestivo se da ceftriaxona para Gram negativos, + metro para anaerobios. Infección de cesárea (ATB): clinda-genta Infección de apendicectomía (ATB)! Ceftriaxona-metro, ambulatorio: cipro-metro. Mordeduras ! Curación, amoxi-clavulánico, VAT y VAR. MANEJO: - Aseo con SF (jabón) - Antitetánica VAT (menos de 10á: NO; más de 10á: una dosis; nunca: 3 dosis; nunca y sucia: 3 dosis y la IgG antitetánica) - Antirrábica VAR: a todos, excepto perros vacunados. Cambia todos los años. Revisarlo a fin de año. - En Chile cualquier contacto con murciélagos NO requiere mordedura, vacunar!!!! - No se les da antirrábica a las mordeduras de conejos ni ratones. ATB: amoxi clavulánico, cubrir Pasteurella y Eikenella, en las masivas, cerca de huesos y articulaciones (manos), por gatos se infectan 70%, por humanos 10. Indicaciones de ATB en mordeduras ! respuesta anterior. 11. Queloides ! muchos, ninguno efectivo. Comprimir, parche de silicona, corticoides, inmunomoduladores, crioterapia se está usando mucho. 12. Cicatriz hipertrófica ! Extirpar y afrontar bien la segunda vez, sin tensión, hacer sutura intradérmica 13. Apendicitis ! Qx 14. Plastrón apendicular ! Enfriar el cuadro con ATB (ceftriaxona-metro) x 1 mes de tto y evalluar si operar después alrededor de 3-6 meses con lapa para sacar adherencias 15. Hernias no complicadas ! Qx electiva para disminuir el riesgo Qx, derivar 16. Hernia atascada o encarcerada ! Qx de urgencia 17. Hernia estrangulada ! Qx de urgencia y a veces con resección del pedazo de intestino necrosado 18. Hernia umbilical en lactante ! Observación hasta los 4 años 19. Hernia umbilical en adulto ! Qx 20. Pancreatitis aguda ! Médico: - 1º régimen cero - Suero - Analgesia - ATB en infectada o en muy grave - Qx si tienen abscesos, necrosis infectada, pseudoquiste 666 (6 semanas, seitomático: sintomáticos, 6cm) grandes > 6 cm y perduran en el tiempo y se vuelven sintomáticos 21. Pancreatitis crónica ! Suspender OH. Además sintomático según los síntomas: Analgesia + enzimas pancreáticas (si malabsorción) + insulina (si Diabetes) 22. Pancreatitis crónica refractaria a la analgesia ! Qx 23. Diverticulitis aguda ! tto médico - I: Régimen hídrico + ATB VO (cipro+metro) - II: Absceso: ATB EV (ceftriaxone+metro) + drenaje x puncion - III: Peritonitis difusa: Qx de Hartmann - IV: Peritonitis Estecorácea: Qx de Hartmann 24. Diverticulitis aguda con absceso ! Ceftriaxona+metronidazol, más drenaje con punción de los abscesos 25. Diverticulitis aguda con peritonitis (simple o estercorácea) ! Qx Hartmann 26. Hemorragia diverticular ! Reposición de volumen, algunos usan el acido tranexamico, se hace colonoscopia y se trata local. Si no cede la hemorragia se hace hemicolectomia. Enf. Diverticular: Complicada: (perforación, fistula, obstrucción) hacer Qx de inmediato Qx en frío cuando tiene 2 complicaciones o más. No complicada: Dieta. 27. Colelitiasis asintomática ! Colecistectomía laparoscópica electiva 28. Cólico biliar ! Viadil + Aines y luego colecistectomía electiva. 29. Colecistitis aguda ! Qx por laparoscopia de urgencia (ATB durante cirugia, y pa la casa se envían sin ATB, a menos que haya mucho compromiso sistémico) Si lleva +de 10 días, esta plastronada, por lo que se dejan ATB por muco tiempo y se opera en frio (preg EUNACOM) 30. Colédocolitiasis ! ERCP y después colecistectomía. Si el cálculo está muy alto, se saca con Qx. 31. Colangitis aguda ! ERCP, ATB (ceftriaxona + metro), Volumen SF: primera medida! 32. Hemangioma Hepático ! Observación (su complicación + f hemorragia)… si se complican se operan (raro). También se operan si mayor a 10 cm. 33. Cáncer de hígado ! Qx es única con intención curativa, a veces transplante: porque suele ser cirrótico y al sacar un pedazo de hígado, se puede mrir de insuficiencia hepática. 34. Quiste hepático ! Observación 35. Absceso hepático piógeno ! Drenaje x Qx o punción y se le dejan ATB (ceftriax +metronidazol) 36. Absceso hepático amebiano ! Se punciona drenaje + metronidazol 37. Hidatidosis hepática ! Albendazol x 6 semanas y después Qx o punción con suero hipertónico o alcohol. Riesgo de que se rompa el quiste en la cirugía (2): shock anafiláctico y siembras. 38. Hidatidosis pulmonar ! Qx, (se contahia por comer heces de perro) 39. Fisura anal aguda ! Baños de asiento su función producir una dilatación de esfínter anal interno. 40. Fisura anal crónica ! TTO médico (baños de asiento), laxante fijo, luego esfinterotomia si no funciona. 41. Hemorroide externo trombosado ! Aines, baños de asiento, a veces trombectomía si es doloroso y reciente <72hrs. (cicatriz que queda se llama plicoma). 42. Hemorroides internos sangrantes ! Ligadura, (se trombosan y duelen los externos. Los internos sangran y se prolapsan). 43. Fluxión hemorroidal ! Tto médico (baños de asiento). En casos que no responda: Qx 44. Absceso perianal ! Drenaje en cruz en pabellón 45. Absceso pelvirrectal ! Drenaje Qx. Ceftriaxona+metronidazol EV, es + grave 46. Obstrucción intestinal ! Qx. Laparotomía exploradora, desobstruir y sacar zonas necróticas. Además SF y ATB. 47. Obstrucción de colon ! si es cáncer es discutible Qx de Hartmann, endoprótesis, o también colostomía proximal y Qx oncológica después. Recordar que no se puede hacer anastomosis primaria, por riesgo de filtración, si no se prepara el colon, antes de Qx 48. Perforación de esófago leve ! ATB a full dosis, de amplio espectro, (cefazolina, clindamicina, gentamicina), régimen cero, ojo complicación: mediastinitis aguda 49. Perforación de esófago grave ! Qx!! con ATB 50. Divertículos de Zenker ! Qx: diverticulectomía y miotomía del esfínter 51. Divertículo del cuerpo esofágico ! en general no se tratan, tratar la causa 52. Divertículo del EEI ! Diverticulectomia y miotomía del EEI, igual que Zenker 53. Divertículo de Meckel ! Qx sacarlo. 54. Cáncer de esófago ! Qx único con intención curativa, la QMT y Radio sirven algo. 55. Cáncer de estómago incipiente ! sólo Qx (si es muy muy pequeño se puede hacer mucosectomía) NO invade la muscular propia. 56. Cáncer de estómago avanzado ! Qx (q compromete muscular o más), luego Quimio y a veces radioT. Carcinomatosis peritoneal y mets a todas partes: NO se opera (si muy avanzado: paliativo) 57. Cáncer de páncreas ! Qx whipple o duodenopancreatectomía cefálica (sólo en cabeza de páncreas) Criterio de Irresacabilidad: invasión de los vasos mesentéricos 58. Cáncer de vesícula biliar ! Qx y 2do QMT 59. Cáncer de colon localizado ! Qx, hemicolectomia y con compromiso ganglionar QMT responde muy bien a QMT 60. Cáncer de colon avanzado ! Qx + QMT + Radio a veces. Si no opera, se obstruye 61. Cáncer de recto ! Qx, Tb sirve QMT y Radio (la radio suele ser muy útil en recto y esófago). 62. Pólipos de colon ! Resección colonoscópica, lo saco si es uno, si son muchos (más de 50) lo saco completo por riesgo de cáncer de la polipomatosis adenomatosa. 63. Pólipos de vesícula biliar colesterolínicos ! se observan <1cm, homogéneos 64. Pólipos de vesícula biliar sospechosos de cáncer ! Colecistectomia. Sospecha de Ca de vesicula NO laparoscopía, sino Qx abierta! Vesicula en porcelana y escleroatrofica tienen riesgo de transformarse en Ca: colecistectomía. 65. Estenosis carotídea menor a 70% ! Médico con atorvastatina, AAS, Evitar tabaco, DM, HTA, etc. <50% sin discusión tto. médico. Entre 50% y 70% asintomático, algunos recomiendan la Qx: endarterectomía carotidea, pero el tratamiento médico es el más recomendado. Se operan siempre los mayores a 70% y los sintomáticos. 66. Estenosis carotídea mayor a 70% ! Endarterectomía carotídea 67. Estenosis carotídea sintomática (AVE, TIA) ! Endarterectomía carotidea 68. Disección aórtica A ! Qx: Reemplazo de Aorta ascendente 69. Disección aórtica B ! Tto médico (en gral manejo de la crisis HTA con drogas ev, hipotensores nitropusiato. Solo se operan si comprometen ramas y producen isquemia de órganos o si tienen dolor intratable. NUNCA usar el balón de contrapulsación. ContraIndicaciones absolutas de Balón de contrapulsación insuficiencia aortica y disección. 70. Úlcera arterial ! Bypass (es un tipo de isquemia crítica de EEII, curaciones, no atb) 71. Úlcera venosa ! curación y vendaje compresivo (no ATB) 72. Aneurisma aórtico abdominal de 4 cm ! tto médico (atorvastatina, AAS, tratar factores de riesgo) seguimiento con eco abdominal 73. Aneurisma Aórtico Abdominal mayor a 4,5 cm ! QX, ponerle un stent. Si no se puede poner un stent, se realiza Qx de reemplazo abierta. 74. Aneurisma aórtico torácico de 4,5 cm ! Tto médico (6cm es el corte para operar) 75. Aneurisma aórtico roto ! Qx de urgencia (se mueren el 95%) 76. Isquemia aguda de EEII ! 1º Heparina, 2º Angiografía, 3º Embolectomía Isquemia crítica de EEII ! Qx bypass arterio arterial (se define como claudicación intermitente con dolor de reposo o con úlcera arterial) hacer 2 examenes: pletismografía y angiografía para definir el tipo de bypass. 77. Claudicación intermitente ! Médico, manejo de los factores de riesgo + ejercicios 78. Accidente vascular mesentérico embólico ! 1º Heparina, 2º Angiografía, 3º Embolectomía o si no trombolisis………. 79. Trombosis venosa mesentérica ! Igual que TVP anticoagulante, se dejan ATB por translocación bacteriana… si mucho daño se opera y se saca el intestino necrosado 80. Infarto mesentérico no oclusivo ! dar volumen y drogas vasoactivas y ATB (se producen en pacientes en shock por vasoconstricción esplácnica). Casos con necrosis: resecar zonas necróticas de intestino. 81. TVP ! Anticoagular minimo x 3 meses. 82. TEP ! Anticoagular minimo x 6 meses. 83. TVP en contexto de alto riesgo de hemorragia (ej: AVE hemorrágico) ! Filtro vena cava FVCI (en pacientes que no se pueden anticoagular y TEP recurrente aún con TACO se deja el filtro de VCI) 84. Pie diabético ! ATB curación, Rx para ver si hay osteomielitis, si hay o con necrosis de fascias lo opero para amputar, si no ATB amplio espectro y Qx de revascularización. RMN para d/c osteomielitis. Así, la osteomielitis es el criterio de amputación. 85. Hemorragia subaracnoídea aneurismática ! mantener presión <170/110, normoglicemia, nimodipino, normotemperatura y ligar el aneurisma o embolizarla con un coil. tratar como AVE hemorrágico y además hacer neuroQx urgente (clamp o Coil) + nimodipino para evitar vasoespasmo. 86. Hematoma subdural ! Qx. ,forma de semiluna 87. Hematoma epidural ! Qx , forma de lente 88. Mixoma auricular ! Qx 89. Enfermedad coronaria de 3 vasos ! Bypass 90. Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso de la DA ! Bypass (DA: descendente anterior) 91. Enfermedad coronaria del tronco de CI ! Bypass (3 formas de hacer un Bypass: 1º mamaria interna sale de la subclavia, dura más, 2º arteria radial porque tengo la cubital para seguir irrigando la mano, y 3 (la peor) la vena safena) 92. Enfermedad coronaria de 1-2 vasos ! Angioplastia primaria stent. 93. Valvulopatías aórticas severas ! recambio o reemplazo valvular aórtica 94. Valvulopatías mitrales severas ! Qx. Se puede hacer plastia mitral si los velos están ok (si la válvula no está tan dañada), si no, reemplazo: con prótesis mecánica (dura >10 años pero requiere TACO) o biológica (dura menos de 10 años, pero no requiere TACO) 95. Valvulopatías sintomáticas ! cirugía 96. Valvulopatías asintomáticas y no severas ! tto médico para insuficiencia cardíaca leve Valvulopatias severas: siempre se operan. Mecánica: si va a durar mucho el paciente, se deben anticoagular. Biológica: si va a vivir poco: viejos, y no se anticoagulan. La más mala es la estenosis aortica… cuando se hace sintomática la gente vive como un año 97. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva ! qx abierta (se saca la lonja) a veces se pueden alcoholizar, con similares resultados y menos complicaciones. El tto medico son los betabloqueadoras 98. Complicaciones mecánicas de IAM ! Qx en todas (rotura de pared libre da taponamiento, rotura de musc. Papilar da insuf. Mitral, rotura tabique interventricular da CIV aguda, aneurisma da embolias y un supradesnivel del ST persistente SDST) 99. Endocarditis que no responde al tratamiento médico ! Se opera 100.Endocarditis con abscesos perivalvulares ! drenaje Qx 101.Endocarditis con gran insuficiencia valvular ! Qx 102.Endocarditis con embolías a repetición ! Qx ………………………….. 103.Cáncer papilar y folicular de tiroides ! Tiroidectomía total y si hay compromiso de ganglios (clínico o ecográfico) se hace linfadenectomia total ipsilateral con el grupo 6 (supraesternal). Yodo radioactivo ajustado por la cintigrafía. Se sigue con tiroglobulina 104.Cáncer medular de tiroides ! Tiroidectomía total + linfadenectomía total ipsilateral (Haya o no ganglios palpables, se sacan siempre!!). Si hay compromiso clínico o ecográfico bilateral de ganglios, se hace bilateral. Descarta (antes de operar) feocromocitoma . Se sigue con calcitonina. 105.Cáncer anaplásico de tiroides ! Paliativo 106.Cáncer de paratiroides ! Qx, igual al Ca medular (Qx es el tto único con intención curativa) 107.Hiperparatiroidismo primario ! Quirúrgico de primera. El cirujano debe encontrar el adenoma, no se hacen imágenes previas. 108.Hiperparatiroidismo secundario ! TTO causa de base, IRC se da calcio para quelar fósforo. Si producto CaxP es mayor a 55 quelar el fosfato con otros quelantes, no con Ca++ 109.Hiperparatiroidismo terciario ! Qx, igual que el primario. 110.Cáncer espinocelular de cabeza y cuello ! Qx (única con intención curativo, el tto es la tumorectomía + disección cervical radical, se deja músculo esternocleidomastoideo, nervio accesorio y yugular interna). Luego RT y QT. Si muy grande, se hace QT y RT antes de la cirugía, para achicarlo. 111. Cáncer de parótida ! Hemiparotidectomía… si compromete facial parotidectomía total. Consentimiento informado al paciente de parálisis facial 112.Quiste simple de mama ! Se observa o se punciona si duele o es muy grande. 113.Fibroadenoma mamario ! observación Tratamiento del cáncer: Contraindicación de mastectomía parcial (es decir en estos casos hacemos mastectomía total). • Tumor muy grande. • Cáncer bilateral. • Cáncer sincrónico. • BRCA 1-2 (otro típico ca con BRCA es el de ovario y el de colon). Vaciamiento axilar: • Adenopatía clínica axilar. • Ganglio centinela comprometido. En la etapificación se evalúa el ganglio centinela. Casi siempre se hace radioterapia postquirúrgica Hormonoterapia con Tamoxifeno: si avanzado y receptores de Estrógenos y/o progesterona positivos. QT en avanzados. Herceptín (Trastuzumab) en sobreexpresión del gen erb2 o HER2. 114.Cáncer de mama ductal in situ ! qx mastectomía total + radioterapia local x alto riesgo de recidiva (no se hace ganglio centinela) 115.Cáncer de mama lobulillar in situ ! No es cáncer! Se opera y no se hace mayor estudio. 116.Cáncer de mama localizado con bajo riesgo de recidiva ! Mastectomía parcial generalmente sin radio. 117.Cáncer de mama localizado, con alto riesgo de recidiva ! Qx más radioterapia postoperatoria. 118.Cáncer de mama metastático ! Hormonoterapia (tamoxifeno: sirve solo si receptores de estrógenos o progesterona).. tb con QMT. Herceptin cuando tengo aumento de la expresión HER2. REVISAR LOS 5 TIPOS DE TTO 119.Sarcoma de partes blandas ! 1ºQx (de resección del tumor hasta amputación de la extremidad), si es muy grande se hace radio PreQx y a veces QMT. 120.Lipoma menor a 5 cm ! Observación 121.Lipoma mayor a 5 cm ! Qx, Biopsia excisional 122.Neumotórax espontáneo menor a 15% ! Se observa por 4-6 hrs si la RxTx es nl: AINES y alta. Si RxTx aumenta manejarlo como uno > a 15% (tubo o sonda con llave de 3 pasos). Es menor a 15% si RxTx: menos de 3cm de alto apical y 2cm de ancho lateral. 123.Neumotórax espontáneo mayor a 15% ! Tubo pleural y trampa de agua o drenaje con sonda o con un teflón y llave de 3 pasos. 124.Neumotórax espontáneo recurrente ! Videotoracoscopía para sacar las bulas 125.Neumotórax abierto ! Qx. Parche con sellamiento de 3 lados, tubo y ATB. 126.Neumotórax a tensión ! Punción de urgencia (línea media clavicular 2do espacio intercostal) y luego tubo pleural 127.Hemotórax traumático leve ! Tubo pleural + trampa de agua 128.Hemotórax masivo (Hipotensión o mucho flujo) ! Toracotomía o videotoracoscopía 129.Cáncer de pulmón de células pequeñas ! QMT 130.Cáncer de pulmón de células no pequeñas ! Qx Contraindicaciones de Qx: (2) Adenopatías mediastínicas (hacer mediastinoscopía y biopsiarlas para estar seguro que son metatásicas, antes de decir que no se puede operar) EPOC con VEF <1500cc 131.Tórax volante ! Ventilador mecánico, AINES 132.Contusión pulmonar ! soporte Oxigeno, volumen, intubación con presión positiva si insuficiencia respiratoria 133.Insuficiencia respiratoria en trauma pulmonar ! soporte, intubación y VPP 134.Hemoptisis ! fibrobroncoscopía, buscar el lugar donde sangra 135.Hemoptisis grave ! broncoscopía e Intubación monobronquial o selectiva (no deja que se mezclen con la sangre de un bronquio a otro). Masividad se define: riesgo de perder la vía aérea. 136.Hemoptisis que no responde a tratamiento endoscópico ! embolización de arterias bronquiales (de mayor presión… a veces se emboliza por error la arteria espinal anterior) 137.Hernia diafragmática traumática ! corrección quirúrgica 138.Mesotelioma ! Paliativo 139.Tumores de mediastino ! Depende del tumor: Timoma (NO se saca) si es timoma asociado a Miastenia Gravis si se opera,se saca. 140.Mediastinitis aguda ! ATB EV y 1 Qx (perforación esofágica es la primera causa). 141.Herida con arma blanca abdominal que compromete hasta subcutáneo ! Sutura simple 142.Herida con arma blanca abdominal que compromete hasta cavidad peritoneal ! Laparotomía exploratoria o laparoscopía exploradora. Exploración digital con anestesia local. Penetrante (rompe el peritoneo) exploración Qx. No penetrante: suturo. Tx cerrado abdominal: 1. Eco si hay liquido: exploración Qx. Normal: observo Arma blanca abdominal: Qx inmediata si hemodinamia está alterada 143.Herida con arma blanca de tórax, con sospecha de taponamiento cardíaco ! pericardiocentésis inmediata 144.Fractura facial ! Qx diferida (se hace la segunda semana), sí es qx inmediata, cuando tiene complicaciones. 145.Fractura de mandíbula bilateral ! Qx inmediata, porque pierde la vía aérea 146.Estenosis hipertrófica del píloro ! Qx (miotomía del píloro, para debilitarlo) 147.Invaginación intestinal ! Descompresión neumática (se infla el colon, para que se reduzca la invagiación). Si falla, Qx. 148.Enterocolitis necrotizante ! Régimen 0, sonda nasogástrica, ATB y alimentación e hidratación ev. 149.Hernia diafragmática congénita ! Soporte respiratorio: VM de alta frecuencia y ECMO. Reparación Qx pero antes se debe lograr maduración pulmonar previa. (hipoplasia pulmonar: Sd de potter, acondroplasia y hernia diafragmática la producen) 150.Cardiopatías congénitas ! Qx. 151.DAP (fármaco) ! Indometacina 152.Sospecha de cardiopatía cianótica (ducto dependiente) ! Prostaglandina y confirmar con Eco. Luego Qx CASOS CLINICOS 1. Anciano postrado, con lesión sacra, negra, con mínimo eritema en los bordes Escara simple. Tto: curación, debridación química (no Qx) - 2. Mujer de 90 años, postrada con lesiones en talones, una de las que presenta gran eritema circundante y secreción purulenta Escara Infectada. Tto: ATB amplio espectro, ej moxifloxaciono, cefriaxone+clinda, (G+, G-, anaerobios) + Aseo Cx debridación No se cultiva (polimicrobiano) - 3. Obrero de 33 años, sufre electrocución, mientras trabajaba con un taladro. Permaneció 2 minutos conectado a la electricidad. Recupera la conciencia, evolucionando con edema, dolor y aumento de volumen importante en pierna derecha y extremidad superior derecha. Quemadura por electricidad. Es grave, hospitalizar, indicar ATB cubrir clostridium Peni, SF, AINES, antitetánica *Electrocución de hombro ! luxación posterior de hombro - 4. El mismo paciente anterior evoluciona con anuria y gran elevación de las CK Rabdomiolisis SF abundante y bicarbonato ev. - 5. Paciente con laparotomía por obstrucción intestinal el día de ayer. Hoy presenta fiebre hasta 38,1°C. Se aprecia paciente en buenas condiciones generales, con escaso dolor en relación a la herida quirúrgica, sin otros síntomas ni hallazgos de importancia en el examen físico Fiebre post-operatoria: 1ª causa Atelectasia, 6W. Estudiar las distintas causas posibles. - 6. Paciente apendicectomizado hace 2 días, consulta por fiebre y enrojecimiento de la herida. Al examen se observa halo eritematoso de 2 cms, en relación a la herida y escaso exudado purulento en relación a uno de los puntos Infección Herida Operatoria. ! Tto: Ceftriaxona – MTZ para cubrir gram negativos y anaerobios: bichos abdominales. 7. Paciente de 44 años, sufre mordedura por gato en la mano derecha. Al examen se observa 2 lesiones heridas punzantes muy pequeñas Mordedura de gato. ! Tto. Con ATB (herida por gato y de mano por riesgo de osteomielitis) Lavar agua y jabón, SF, VAT, VAR, ATB (amoxi-clavulánico) por ser de gato y esta cerca de articulaciones VAR (vacuna antirrábica) y VAT (antitetánica): según decretos Minsal - 8. Cicatriz solevantada, de gran tamaño, de 4 cm de largo y 1,5 de espesor, a pesar de que la herida inicial era de 2,5 cm de largo Queloide (nitrógeno líquido y después láser). Sobrepasa los límites de la herida. - 9. Cicatriz solevantada, hiperpigmentada, que no sobrepasa los bordes de la herida inicial Cicatriz hipertrófica (Herida que no fue bien afrontada, Qx en segunda intención). Se puede operaer y no recidiva (el queloide sí recidiva) 10. Mujer de 31 años, con dolor epigástrico intenso de 4 horas de evolución, que luego se localiza en FID. Al examen se observa resistencia muscular y Blumberg (+), en relación a FID Apendicitis aguda ! Tto. Cirugía inmediata (signos peritoneales, pasarla por Ex. Ginecológico antes de llevar a pabellón) 11. Paciente con dolor en FID, de 5 días de evolución, la que manejó con AINES y ciprofloxacino, automedicados. Actualmente persiste con dolor, en especial con los moviminetos. Al examen se aprecia paciente febril, adolorido, y se palpa masa dolorosa en FID, con signos peritoneales esbozados. Plastrón apendicular. Dg clínico + TAC. ! Tto.: ATB (Ceftriaxona-MTZ) + Cx en 3-6 meses 12. Paciente con apendicitis, evoluciona con gran compromiso del estado general, fiebre alta y dolor en HD. Se realiza TAC de abdomen que demuestra trombosis y neumatosis de la pared de la vena porta Pileflebitis (trombosis séptica de la vena porta), complicación rara de apendicitis (La más frecuente es Infección de la Herida) 13. Paciente con dolor abdominal intenso, que se inició en la zona periumbilical y luego se localizó en FID, de 12 horas de evolución, actualmente difuso y muy intenso. Al examen Abdomen muy doloroso, con resistencia muscular generalizada, en tabla y RHA abolidos Peritonitis difusa de origen apendicular, Qx, Igual dar SF y ATB. 14. Aumento de volumen inguinal, no doloroso, blando, con RHA a la auscultación Hernia Inguinal no complicada, suficiente con clínica, Qx electiva. Sólo cuando hay duda hago Eco. 15. Paciente con hernia inguinal de larga evolución, fácil de reducir, sin embargo desde hace 6 horas se ha hecho dolorosa y de consistencia aumentada. Mantiene tránsito intestinal y eliminación de gases. Al examen se aprecia paciente en BCG, con aumento de volumen inguinal sensible e imposible de reducir. Hernia inguinal atascada o incarcerada ! Qx de urgencia *Hernia estrangulada (tiene compromiso vascular): ++dolor, sepsis: también se opera de urgencia. 16. Paciente con hernia inguinal que se ha hecho muy dolorosa y se asocia a distensión abdominal e imposibilidad de eliminar gases Obstrucción intestinal por hernia: Qx de urgencia. 17. Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa el anillo inguinal interno, conducto inguinal y anillo inguinal externo, hasta alojarse parcialmente en el escroto Hernia inguino-escrotal, es indirecta. !tto: cx electiva (es la más frecuente tanto en hombres como en mujeres) 18. Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa directamente a través del triángulo de Hesselbach en la pared abdominal Hernia inguinal directa ! Tto: Cx electiva 19. Lactante de 7 meses con aumento de volumen periumbilical, que se puede reducir a la compresión y que aumenta de tamaño con el llanto y algunos movimientos. Hernia Umbilical ! Tto esperar hasta los 4 años, se se complica se opera antes (en niños), porque en general involuciona espontáneamente. En adultos se opera. Onfalocele sí se opera. 20. Hernia en zona inguinal cuyo contenido atraviesa por debajo del ligamento inguinal Hernia crural o femoral (pasa por anillo femoral): Qx electiva. 21. Mujer cesarizada anterior, con aumento de volumen de contenido intestinal, en relación a la cicatriz Hernia incisional o eventración, tiene saco peritoneal * La evisceración NO tiene saco peritoneal. 22. Paciente con intenso dolor abdominal, epigástrico, irradiado a dorso. La ecografía muestra microlitiasis biliar y los exámenes arrojan GOT, GPT, GGT normales, FA levemente elevadas, bili: 2,5, lipasa: 677. Pancreatitis aguda litiásica *Ex elección Dg: lipasa (amilasa y lipasa = sensibilidad, pero lipasa es + especifico) *Tto: Régimen cero, Volumen, analgesia, ATB si existe infección, Cx si existen abscesos o necrosis infectada grande. LLEGO VANCHO sirve para ver gravedad y complicaciones (Leucocitosis, LDH alta, Edad mayor a 55 años, Glicemia elevada, GOT elevada.... Volumen retenido: edema, Acidosis, BUN elevado, Ca++ bajo, Hematocrito bajo, O2 bajo). Una vez que pase la fase aguda hacer colescistectomía - 23. Paciente alcohólico, con historia de dolor abdominal intenso a repetición desde hace un par de años, con síntomas frecuentes hace pocos meses. Se ha agregado deposiciones esteatorreicas. Pancreatitis crónica complicada por esteatorrea. Hacer TAC ( muestra arrosariamiento de los conductos y calcificaciones) y glicemia (diabetes es la complicación). Produce dolor, 2º a pancreatitis aguda a repetición. Enzimas orales por esteatorrea Descartar diabetes: tratar con insulina si tiene. 24. Paciente de 66 años, OH crónico, con dolor abdominal de larga dta, en especial en relación a los alimentos y al consumo de OH. La Rx de abdomen demuestra calcificaciones pancreáticas Pancreatitis crónica Dg: imagen que muestre calcificación (Rx o TAC). TAC es de elección Tto médico: analgesia, cx sólo si no hay respuesta (resección o derivativa) 25. Mujer de 60 años, consulta por dolor abdominal en FII. Al examen t°:37,4, FC:90, PA: 140/80. Abdomen blando, depresible, sensible en FII, con Blumberg esbozado Diverticulitis. Dg clínico (mejor ex TAC) ! Tto médico, analgésicos, atb. Recurrentes se operan, esperando que se mejoren, en frío! Preparar colon y sacarlo 26. Paciente de 70 años, con síntomas digestivos, intermitentes, consistentes en dolor en hipogastrio y FII. Se realiza colonoscopía que demuestra múltiples divertículos. No ha sufrido hemorragias ni diverticulitis. Enfermedad diverticular (diverticulosis no complicada), en general asint o sint similar a intestino irritable Complicaciones: fístula colovesical (es complicación de diverticulitis, al igual que estenosis): ITU a repetición y neumaturia + hemorragia: colon derecho; + diverticulitis: colon sigmoides *Indicaciones de Cx: complicaciones a repetición (>2); múltiples divertículos en persona joven - - *Etiología: por mecanismo de pulsión 27. Paciente con hemorragia digestiva baja, intensa, asociada a hipotensión. Hemorragia digestiva Masiva. Hacer colonoscopía de urgencia. Si falla Cintigrafía o Angiografía. Divertículo (1ª causa de HDB masiva, porque se forma en zona que incluye a arteria) *HDB: 1ª causa diverticulosis; 2ª angiodisplasia ( 1ª en adulto mayos, sangra poco y es la primera causa de HDB recurrente) 28. Paciente de 43 años, consulta por dolor en HD y epigastrio, intenso, constante de 1 hora de evolución, asociado a vómitos. Al examen físico se observa paciente adolorido, con dolor a la palpación de HD, sin signos peritoneales. RHA normales. El resto del exmen físico es normal Cólico biliar. Ex Eco abdominal (litiasis impactada en bacinete)+ labs: lipasa para diferenciar de pancreatitis, hemograma ! Tto.: Analgesia + Cx electiva Dolor: colico biliar Dolor+fiebre: colecistitis aguda Dolor+ictericia: coledocolitiasis Dolor+ictericia+fiebre: colangitis aguda, + grave 29. Mujer con dolor abdominal en HD y fiebre. Se solicita Ecografía que demuestra colelitiasis y vesícula con barro biliar y edema de la pared Colecistitis aguda ! Tto: Cx + ATB iv (solo durante la cirugía: herida limpia contaminada), (ciprofloxacino + MTZ por 5 a 7 días si estaba séptico, pero en general los ATB son menos importanets que la Qx). *Si lleva >10 días se asume “aplastronado” ! ATB para enfríar y cirugía diferida +/- 6 meses - 30. Paciente de 45 años, consulta por intenso dolor abdominal, asociado a ictericia. Al examen BCG, afebril, adolorodido, especialmente a la palpación de hemiabdomen superior, sin signos de irritación peritoneal. Se controlan transaminasas normales, bilirrubina, FA y GGT elevadas y amilasa normal Coledocolitiasis ! Pedir ColangioRMN!!. Tto: ERCP *Patología Biliar: Dolor ! Cólico Biliar D + Fiebre ! Colecistitis aguda o pancreatitis D + F + Ictericia ! Coledocolitiasis D + F + I ! Colangitis ICTERICIA SOLA PENSAR EN CANCER!!! 31. Mujer de 70 años, es traída por dolor abdominal intenso, asociado a fiebre elevada, gran compromiso del estado general, ictericia franca e hipotensión hasta 80/44 mmHg Colangitis ! tto: 1º volumen y ATB; 2º drenaje endoscópico inmediato (característico: compromiso de conciencia y disminución de PA) 32. Mujer de 45 años, presenta dolor abdominal en Hipocondrio derecho, asociado a vómitos intensos y fiebre. Se controla exámenes de sangre con leucocitosis, aumento de la PCR y amilasa normal. Las pruebas hepáticas resultan normales, excepto por leve aumento de la bilirrubina Colecistitis Aguda (Dg. Dif. Pancreatitis ! amilasa normal) Eco: aumento del tamaño, pared inflamada y barro biliar. 33. Ecografía hepática con lesión redonda, hiperecogénica, homogénea y refuerzo posterior Hemangioma (hiperecogénico! blanco) Se opera al romperse y >10cm Quiste es anecogénico Los hemangiomas no tienen refuerzo posterior (los quistes sí). Está mala la pregunta. - 34. Paciente con antecedentes de cirrosis hepática, con empeoramiento de su función hepática. Se controla ecografía abdominal, con moderada ascitis y con tumoración de ecogenicidad y bordes irregulares de 6 cms en lóbulo derecho Hepatocarcinoma (Ant cirrosis, VHB). AFP sirve de marcador. En este caso el transplante es el tto más adecuado, con intención curativa. 35. Ecografía abdominal con lesión redonda, anecogénica, sin bordes visibles y refuerzo posterior Quiste hepático simple (se puede ver con un refuerzo posterior, sombre, simple). No tiene bordes!! 36. Ecografía hepática, con 2 lesiones anecogénicas con bordes delgados, levemente hiperecogénicos y refuerzo posterior, una de las cuales presenta un tabique en su interior Quiste Hidatídico Hepático (tiene bordes y tabiques!!!). Dg: Imágenes (Eco, TAC) ! Tto: Albendazol y luego Qx o punción con suero hipertónico o alcohol. v/s Hidatidosis pulmonar Dg con Rx y tto con albendazol y Qx (no sirve punción). 37. Paciente mapuche, presenta tos intensa, con salida de cerca de 100cc de líquido cristalino, mezclado con escasos restos sólidos como “hollejos de uva” Hidatidosis pulmonar: Vómica (tose y bota "agua cristalina" y pedazos de quiste hidatídico) ! Urgencia porque produce siembra (debe recibir antihelmínticos) Qx y albendazol Complicación típica de quiste hidatídico: Infección en Chile (*CTO: Rotura a vía biliar) 38. Paciente de 44 años, con dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal y vómitos alimentarios. Al examen se constata distensión abdominal, bazuqueo y RHA metálicos e intensos. Se solicita Rx abdominal del pie, que demuestra múltiples niveles hidroaéreos y una imagen radiopaca circular de 5 cms en FID Obstrucción Intestinal ! Ileo Biliar (calculo= imagen radiopaca, pasa de la vesícula por fistula colecistoduodenal y obstruye el íleon distal). Ex. De elección es TAC, no la Rx *Neumobilia: presente en ileo biliar y Sd Bouverette cuando obstruye el duodeno (~ Sd. Pilórico) La Neumobilia se produce por la fístula colecistoduodenal, tanto en íleo biliar, como en Sd de Bouverette. 39. Paciente de 33 años, con intenso dolor anal que se inició al defecar el día de ayer. Hoy al defecar, nuevamente presenta intenso dolor, que persiste por algunas horas. Fisura anal aguda (dolor inicia al defecar) Baños de asiento 40. Paciente con constipación crónica, presenta dolor anal desde hace 1 mes, especialmente durante la defecación. Refiere además que mancha el papel higiénico con sangre. Fisura anal crónica ! Etiología: Dolor – hipertonía- mala irrigación- falta cicatrización Tto: baños de asiento y laxantes. Esfinterotomía si no responde 41. Al examen se aprecia aumento de volumen perianal, de 2 cms, de color violáceo, muy doloroso Hemorroide trombosado ! Dg inspección; Tto. Baños asiento + analgesia *Habitualmente: Los hemorroides que sangran (Int) no duelen y los que duelen (ext.) no sangran 42. Hemorroides internos que protruyen a través del ano y que se pueden reducir manualmente, pero no espontáneamente Hemorroide interno grado III : ligadura. *Grado I: no protruye; G II: Protruye y reduce solo; G III: reduce con ayuda; G IV no se reduce 43. Paciente con hemorroides inicia dolor intenso en la zona anal. A la inspección se observa masa de hemorroides, de color violáceo oscura, muy dolorosa, que protruye a través del ano y que es imposible de reducir Fluxión hemorroidal ! Tto. Medico, baños de asiento - 44. Paciente con dolor anal, especialmente al sentarse y defecar. Al examen se observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema Absceso Perianal ! Tto. Drenaje + incisión en “cruz” sin cerrar; No es necesario ATB 45. Paciente febril, con signos de irritación vesical, dolor abdominal bajo y dolor severo al defecar Absceso pelvirectal ! Tto. Drenaje Qx + ceftriaxona/MNZ 46. Paciente de 34 años, apendicectomizado inicia dolor abdominal tipo cólico intenso, asociado a vómitos. Al examen se aprecia paciente adolorido, con abdomen distendido, doloroso a la palpación, sin signos peritoneales, con ruidos hidroaéreos aumentados Obstrucción intestinal por bridas (Dolor cólico + vómitos + ↑ RHA), pedir TAC para Qx 47. Paciente de 66 años, con historia de constipación de 1 año de evolución. Consulta porque desde hace 3 días que le es imposible defecar y hace 24 horas tampoco ha eliminado gases. Presenta dolor abdominal cólico, intenso. Al examen se observa distensión abdominal y aumento de los RHA Obstrucción intestibal por cáncer de colon ! Tto: laparotomía ½ exploradora y si cáncer obstructivo Qx de descompresión y en segunda instancia hacer la Qx oncológica. Pacientes >55 años con constipación reciente descartar Cáncer de Colon. 48. Paciente con disfagia alta, que el algunas ocasiones presenta regurgitación de abundantes alimentos no ácidos. Presenta además halitosis, que antes no tenía y ha sufrido 2 neumonías aspirativas. Divertículo de Zenker (x pulsión; son altos)! Dg: Rx baritada; Tto: cirugía *Triada: Disfagia alta, halitosis, neumonía a repetición 49. Paciente de 55 años, con disfagia de localización baja. En algunas ocasiones refiere regurgitación de alimentos no ácidos. Disfagia en estudio. Puede ser Estenosis esófago, divertículo de EII (Tto. Cx); acalasia (si tiene dificultad para tragar líquidos) Dg ! Endoscopía alta, Tto: depende de la causa. *Divertículo de esófago ½: no produce síntomas, en general no se trata. Producido por tracción 50. Niño de 7 años, consulta por dolor abdominal, asociado a hematoquezia. Sufrió episodios similares a los 3 y 4 años. Divertículo de Meckel (diferenciar de Polipios juvenil hematoquezia escasa y reciente, no de años) Pedir cintigarfía con Tecnecio y luego Operar. 51. Paciente de 33 años, con dolor epigástrico intermitente, urente. Consulta por dolor epigástrico muy intenso, irradiado a dorso, en puñalada, de instalación en pocos minutos. Al examen físico se aprecia abdomen en tabla y abolición de los RHA Úlcera perforada. Dg Rx Tx de pie (Neumoperitoneo); Cx: laparotomía exploradora amplia (identificar sitio de perforación, lavar y luego suturar) En agudo dar también Omeprazol endovenoso, ATB y SF. Además, después Tto erradicador de H. pylori para evitar recurrencias 52. Cáncer gástrico que invade hasta la submucosa Cáncer incipiente (aunque tenga metástasis ganglionares, sigue siendo incipiente si llega hasta la mucosa o submucosa. Si pasa a la muscular, es avanzado). 53. Paciente de 60 anos, con hematoquezia ocasional y dolor al defecar. Comienza con baja de peso y dificultad para defecar, con deposiciones pequeñas. Al tacto rectal se palpa tumoración de consistencia aumentada en relación a pared posterior de recto Cáncer de recto (mal pronóstico, invade estructuras vecinas, vasos, vejiga), hacer rectoscopía y biopsia Realizar eco, endosonograía para etapificar (junto con TAC abdomen y pelvis y Tórax). Cx abdominoperineal. Si tiene localización baja, la cirugía puede ser transanal. 54. Mujer de 66 años, con constipación y dolor abdominal. Se realiza ecografía abdominal que demuestra 4 lesiones sólidas hipoecogénicas en el lóbulo hepático derecho, la mayor de 3cm Metástasis hepática (1ª causa por cáncer de colon, son las +f). Buscar el primario con COlonoscopía y EDA. 55. Mujer de 45 años, se realiza ecografía abdominal como parte de estudio de epigastralgia, que demuestra pólipo de 7mm en vesícula biliar, de ecogenicidad homogénea Pólipo biliar tipo colesterolínico !Tto: observar, sin calculos Cx: pólipo > 1 cm, aspecto irregular, asociado a litiasis, sospecha de ca (1ª causa muerte por cáncee en mujeres. Algunos años es más frecuente la de mama) 56. Mujer de 69 años, consulta por prurito generalizado. Al examen se aprecia ictérica, sin otro hallazgo. La ecografía abdominal muestra dilatación biliar intrahepática Cáncer de vesícula (2ª opción tumor de klastkin, colangiocarcinoma) prurito por colestasia usar Acido ursodeoxicólico hacer colangioRNM 57. Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin otros síntomas. Al examen paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto del examen físico no aporta mayor información. Ecografía: dilatación biliar intra y extrahepática. Cáncer de cabeza de páncreas o periampular. Pedir colangioRNM o TAC 58. Hombre 65 años que comienza hace algunos meses con constipación, que antes no tenía. En la analítica destaca anemia microcítica e hipocroma. Cáncer colon. Estudiar con colonoscopía La anemia ferropénica en adultos mayores y en hombres se estudia, por riesgo de que sea un cáncer (en mujeres en edad fértil, se asume que es por pérdida menstrual) (jóvenes: con diarrea y anemia ferropénica: sd de malabsorción) 59. Paciente de 68 años, consulta por compromiso del estado general, baja de peso importante. Al examen físico muy enflaquecida. El hemograma muestra anemia ferropénica. Cáncer gástrico (por caquexia). Hacer endoscopía alta 60. Hombre de 58 años, con síndrome consuNtivo (enflaquecer). Al examen se palpa masa epigástrico, ascitis moderada y adenopatías supraclaviculares. Cáncer gástrico con mets (Sd consuntivo = baja de peso; Síndrome consuntivo con ↑apetito: DM, hipertiroidismo, malabsorción 61. Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, tres meses después de su inicio, de regurgitación alimenticia postingesta. Refiere pérdida de 10 kg de peso. Cáncer de esófago (Disfagia) Pedir EDA 62. Paciente con soplo carotídeo derecho. Se realiza ecografía que muestra estenosis carotídea de 55%. No ha sufrido AVE ni TIA previamente Estenosis carotidea significativa (> 50%) ! Cx: > 70% o sintomático, hacer Eco doppler para controlar. En este caso, observar y manejar FR cardiovascular. Es equivalente coronario. 63. Paciente asintomático, fumador, con soplo carotídeo, se realiza ecodoppler carotídeo con estenosis de 80% a derecha y 40% a izquierda Estenosis carotidea significativa izquierda (se opera) *Casos bilaterales: se operan, 1º la que esté peor siempre! *Complicación más frecuente de endarectomía = ACV (AVE) 64. Paciente sufre amaurosis fugax. Se realiza ECG que resulta normal y ecodoppler carotídeo, con estenosis del 60% Estenosis carotidea, se opera porque fue sintomática y >50% - 65. Hombre hipertenso de 63 años, inicia dolor torácico intenso, irradiado a dorso. Al examen se ausculta soplo de insuficiencia aórtica (diastólico) Disección aórtica tipo A (por compromiso valvular, arriba de subclavia), hacer angioTAC o eco cardio de urgencia 1ª causa HTA; 2ª enfermedad de Erdheim. (degeneración quística de la ½) Qx de remplazo por ser tipo A. 66. Paciente hipertenso, dislipidémico consulta por dolor abdominal muy intenso, de inicio brusco, asociado a hipotensión e hipoperfusión. Al examen físico se palpa masa pulsátil abdominal AAA roto, se rompe hacia retroperitoneo (dolor porque lo diseca) *Triada: Dolor + hipotensión + masa palpable Qx de urgencia. 67. Paciente fumadora, diabética, de 59 años, consulta por dolor abdominal de larga evolución. Se realiza Ecografía abdominal que demuestra aneurisma aórtico de 5 cms de diámetro Aneurisma aórtico grande (dolor no producido por aneurisma). Etiología por ateromatosis. Cx: stent si es posible. Sobre 4,5 cm se debe poner Stetn o hacer Qx. ! sacar aneurisma y poner una prótesis de dacrón. Las torácicas se operan si mayores a 6cm. 68. Paciente con fibrilación auricular. Presenta dolor intenso de EID, de inicio súbito. Al examen se aprecia disminución de los pulsos pedios, palidez y paresia de los ortejos Isquemia aguda EEII (por émbolo, 6p). Manejo: anticoagulante heparina de inmediato (se controla con TTPA) ! angiografía ! Cx *No sirve eco doppler, sólo para trombosis venosa 6P: paresia, parestesia, pain, poiquilotermia, pulso ausente, palidez 69. Paciente de 78 años, consulta porque luego de haber estado en cuclillas durante media hora se levanta y presenta intenso dolor en la pierna y pie izquierdo, asociado a parestesias, palidez y ausencia de pulso pedio y tibial posterior. Isquemia aguda EEII por disección o trombosis poplítea. Disección de la íntima suele ser después de estar acuclillado por mucho tiempo. 70. Paciente de 64 años, fumador y diabético. Hace 4 años con dolor en pantorrillas al caminar 2 cuadras. En los últimos meses el dolor ha progresado hasta hacerse de reposo, por lo que el paciente debe dormir con la pierna colgando en la cama. Insuficiencia arterial crónica crítica (criterios: 1º dolor reposo; 2º úlcera arterial, 3º ITB menor a 0,4) Conducta: pletismografía de volumen (PVR), angiografía y luego ! Cx: Bypass 71. Paciente con úlcera sobre maléolo interno, no dolorosa, de bordes netos, con hiperpigmentación en piel circundante. Úlcera venosa ! Tto.: curación, pie en alto, vendaje compresivo La venosa no duele o duelo poco, fondo violáceo hiperhémico. Bordes regulares. 72. Paciente diabético de 66 años, evoluciona con herida en maléolo externo, sin tendencia a la curación, dolorosa, con bordes irregulares. Isquemia crítica de EEII (úlcera arterial). La arterial duele!!! Además suele estar en el maléolo externo. Fondo pálido isquémico y bordes irregulares. 73. Paciente de 59 años, HTA, DM2, fumador, refiere dolor en pantorrilla derecha al caminar 2 cuadras, que le impide seguir caminando y que cede con el reposo. 74. 75. 76. 77. 78. 79. Claudicación intermitente Tto médico: manejar FR CV y ejercicios. Paciente de 62 años, consulta por muy intenso dolor abdominal de inicio súbito, asociado inicialmente a vómitos. Al examen físico destaca RI2T, FC: 115x’, PA:150/70. El examen abdominal demuestra abdomen blando depresible, sin irritación peritoneal.. Embolía mesentérica (ritmo irregular por arritmia: ACxFA, dolor abdominal +++. Inicio súbito, sin correlación con examen físico; puede presentar RHA ↑ al inicio y luego se apagan). Lo característico es el dolor súbito e intenso, pero con examen abdominal casi normal. Anticoagular con heparina y realizar angiografía o angioTAC. Luego embolectomía de urgencia. Paciente de 44 años, con antecedente de SAF, consulta por dolor abdominal, constante, intenso, de 3 días de evolución, asociado a diarrea sanguinolenta. Trombosis de vena mesentérica (más prolongado y con + hematoquezia) Ex: TAC con contraste, Tto: anticoagulación Paciente obeso sufre fractura de pierna derecha, la que es reducida. Evoluciona con dolor, aumento de volumen y cianosis de dicha extremidad. Al examen pulsos presentes, edema ++, dolor a la palpación de masas musculares TVP ! Dg Eco doppler ! Tto: anticoagulación por lo menos 3 meses Paciente colecistectomizado hace 3 días presenta dolor torácico, tos y disnea, de inicio brusco. Al examen se constata PA: 130/80, FC:118x´, satO2:90%. La auscultación pulmonar muestra escasos crépitos difusos TEP. Antiacoagular al menos 6 meses. Paciente de 75 años, es hospitalizado por AVE hemorrágico, al 2do día, evoluciona con aumento de volumen y dolor de EII. Al examen empastamiento y Homan (+) TVP ! Tto: filtro de vena cava por AVE hemorrágico: no se puede dar heparina por el riesgo de sangrado. Mujer de 33 años, con intenso dolor de cabeza, de inicio súbito, asociado a rigidez de nuca HSA por aneurisma. SOlicitar TAC de cerebro sin contraste. - 80. Hombre de 66 años, sufre tec, evolucionando luego de 48 horas con desorientación, cefalea y luego sopor. Hematoma subdural ! Dg: TAC (imagen de ½ luna). El sangrado es venoso, por lo que tiene un intervalo lúcido más largo. Drenaje Qx. 81. Niño de 8 años sufre TEC. Inicialmente bien, sin embargo a las 2 horas evoluciona con cefalea intensa, convulsiones y luego coma Hematoma epidural (intervalo lucido corto, por sangramiento de Arteria meníngea media; imagen biconvexa). Drenaje Qx. 82. Mujer de 50 años, consulta por cefalea progresiva, mayor en las mañanas, asociada a náuseas y debilidad progresiva de la mano derecha. Hoy presenta convulsión tónico clónica. Tumor cerebral (cefalea en aumento, signos focales). Solicitar RMN de cerebro o al menos un TAC con contraste. Iniciar anticonvulsivantes de inmediato. 83. Paciente con angina crónica, se realiza test de esfuerzo que resulta positivo, por lo que se realiza coronariografía que demuestra estenosis significativa de la ADA y la CD Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso de ADA (Arteria descendente anterior) ! tto: Bypass 84. Paciente cursando IAM extenso anterolateral hace 24 horas. Evoluciona rápidamente con marcada hipotensión, ingurgitación yugular y luego ausencia de pulso a pesar de mantener actividad eléctrica en el ECG. Taponamiento cardiaco por ruptura de pared libre. Hacer pericardiocentesis de urgencia. Complicaciones mecánicas IAM: todas Dg con Eco y tto quirúrgico 85. Paciente hipertenso con dolor torácico intenso, de inicio súbito. Al examen físico hay clara asimetría en los pulsos radiales y un soplo diastólico. Disección Aorta ascendente (compromete salida, ↓pulso subclavio). Tto A: Cx; B: ↓ PA iv 86. Paciente sufre IAM anterolateral. Se controla ECG 2 meses después que persiste con supradesniveles en las derivaciones precordiales - 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. Aneurisma o pseudoaneurisma (mantiene supradesnnivel). Pedir Eco y operar. Riesgo: embolias cardiogénicas. Hombre de 33 años, sufre accidente de tránsito, evolucionando con intenso dolor torácico, asimetría de pulsos radiales, disminución de pulsos pedios. La RxTx demuestra engrosamiento del mediastino Disección aórtica traumática Tipo A. Sitios más frecuentes en accidente de tránsito: 1º bajo subclavia; 2º Raíz Aórtica; 3º Hiato aórtico diafragmático Bocio difuso, asociado a síntomas de hipotiroidismo Hashimoto Bocio difuso, asociado a síntomas de hipertiroidismo Basedow - Graves Nódulo tiroídeo de lento crecimiento, que al ser puncionado da salida a material coloídeo Quiste coloideo *Eco: Mejor imagen, sirve para ver adenopatías *PAF: + Importante, sobre todo si es >1 cm (se puncionan si quísticos mayor a 15 mm o solido mayor a 10 mm). *TSH: Complementario, se pide en todo nódulo tiroideo. *cintigrama con I131: sólo para nódulo + hipertiroidismo (↓TSH) ! Adenoma tóxico: Tto yodo radioactivo Nódulo tiroídeo, de consistencia aumentada, se moviliza con deglución, asociado a adenopatía cervical anterior, de consistencia aumentada Cáncer Papilar ( + frecuente, da adenopatías; v/s folicular, menos frecuente, metástasis a distancia) . Eco, PAAF y TSH. Cáncer tiroídeo con calcitonina muy aumentada Cáncer medular (prod calcitonina por células C; presente en NEM 2) Nódulo tiroídeo mayor a un cm, que al ser puncionado con aguja fina muestra células displásicas en distribución folicular Cáncer folicular (Maligno) o Adenoma folucular (benigno). Es imposible diferenciarlos con la PAAF, por lo que se manejan como si fuera un cáncer con tiroidectomía total (mínimo una hemitiroidectomía), Hipercalcemia, se controla PTH, que resulta aumentada. También presentaba osteoporosis y nefrolitiasis Es un Hiperparatiroidismo primario. HPT 1º (1ª causa por adenoma y luego por hiperplasia ! tto CX); *La hiperCa++, con ↓PTH: hipercalcemia maligna (cáncer) Paciente con elevación de la PTH, se controlan exámenes que demuestran calcio bajo y fósforo elevado Insuficiencia renal hipocalcémica ! HPT2º (HPT2º con ↑ fósforo y ↓ Ca… típico de IRC) Paciente con IRC terminal en HD. Se realiza transplante renal, evolucionando con hipercalcemia, asociada a hiperparatiroidismo HPT 3º. Se trata igual que el 1rio. Aumento de volumen en lengua, de lento crecimiento, consistencia dura, con tendencia a la ulceración y asociada a denopatía cervical Cáncer lengua (+ frec espinocelular ); ca cabeza y cuello + frec: boca (lengua) Aumento de volumen preauricular derecho, asociado a parálisis facial Obs. Ca parótida. Ya visto en ORL. Adenopatía cervical de 3 cm, dura, adherida a planos profundos Adenopatía cancerígena ..> Manejo 1ª Ex fco acusioso, estudio en busca del primario (NFC, EDA); 2º PAAF Mujer de 40 años, con nódulo mamario de 3cms, de bordes lisos, consistencia blanda, levemente doloroso Quiste mamario ! Manejo: mamografía y punción sin muy molesto. Mujer de 22 años, con nódulo mamario sólido, de 3 cms, fácil de movilizar, de bordes lisos y consistencia gomosa Fibroadenoma (¿? EMN 2008)… solicitar Ecografía. Se opero solo si es muy grande o molesto. Mujer con nódulo mamario duro, de bordes irregulares, adheridos a planos profundos, asociado a secreción serosanguinolenta Cáncer - 103. Mujer con nódulo mamario, de lento crecimiento, indoloro, con inversión del pezón y adenopatías axilares ipsilaterales Cáncer metastizado (lo principal para el pronóstico es el compromiso axilar) 104. Mujer con cáncer de mama derecha de rápido crecimiento, inicia gran compromiso cutáneo, con eritema y aumento de volumen rápido y eritema de la piel del hemitórax derecho. Cáncer inflamatorio (similar a celulitis, avanza rápidamente) 105. Mujer con cáncer de mama, inicia disnea. La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial bilateral, difuso Linfangitis carcinomatosa ; (muerte en Cá mama es por alteración respiratoria) 106. Mujer de 68 años, con aumento de volumen en muslo derecho, indoloro, de consistencia gomosa, adherido a planos profundos, de 27 cm de diámetro Sarcoma de partes blandas ! Manejo: + imp RNM; Rx Tx; Ex sangre; biopsia por punción por aguja gruesa (trucut), respetando planos de disección … luego Qx+ quimio y radioterapia (en este caso por ser muy grande, se puede hacer RT de antes). 107. Paciente de 35 años con aumento de volumen en espalda de 4 cm, de forma circular, bien delimitado, de consistencia gomosa, parcialmente adherido a plano profundo, sin embargo es fácil mvilizar la piel sobre él Lipoma (se mueve piel por encima) ! control SOS, Cx: > 5 cm 108. Hombre de 19 años, inicia bruscamente dolor torácico derecho, con tope inspiratorio. Al examen disminución del murmullo pulmonar, asociado a hipersonoridad a la percusión del hemitórax derecho Neumotorax espontáneo (por bulas) Rx: < 15% ! Obs + control con Rx en 4 a 6 horas > 15% (2 cm de ancho o 3 cm de alto en zona apical) ! tubo pleural con trampa de agua 109. Mujer de 23 años, delgada, sin patología previa, ni uso de medicamentos, inicia de manera brusca dolor torácico derecho, con tope inspiratorio, asociado disnea Neumotórax: pedir RxTx. (también podría ser un TEP: *Dimero D para descartar, por poca probabilidad de TEP ! alt angioTAC) *Neumotórax recurrente ! Tto: Videotoracoscopìa, identificar sitio de bulas y resecar 110. Paciente de 50 años, sufre accidente de tránsito, evolucionando con hipotensión, yugulares ingurgitadas y desviación de la tráquea a la derecha Neumotórax a tensión ! Tto: Punción 2 eic, LMC 111. Paciente de 39 años, sufre accidente de tránsito con herida en parrilla costal derecha, la que sangra y burbujea Neumotórax abierto ! Tto parche con 3 lados + ATB + Suero, Intubación si I.Resp sin resp a O2. Luego resolución quirúrgica. 112. Paciente con hemotórax, asociado a hipotensión. Al instalar la toracostomía da salida a 1,6 litros de sangre Hemotórax masivo ! Tto: Cx + Volumen + analgesia Indicaciones de cirugía een hemotórax: Flujo ↑ (200 ml/hr por 2-4 horas): 1° punción con 1,5 lts 113. Mujer de 44 años, sufre caída de altura golpeándose el tórax contra el suelo. Inicialmente bien, sin embargo evoluciona con disnea. Se solicita RxTx que demuestra un patrón de relleno alveolar difuso, mayor en la base izquierda Contusión pulmonar (causa de insuficiencia respiratoria 2° a trauma Tx). Tto: soporte respiratorio. 114. Paciente de 44 años, sufre trauma torácico importante, evolucionando con disnea. Al examen pulmonar se aprecia abolición del murmullo pulmonar derecho y matidez en dicha zona Hemotórax (↓ mp + matidez). Pedir RxTx y poner tubo pleural después. 115. Paciente de 44 años, no fumador con nódulo pulmonar a derecha, de bordes bien definidos Nódulo pulmonar solitario, Obs. Benigno (por edad y aspecto radiológico) ! 1° ver Rx previas, 2° TAC 116. Hombre fumador, de 65 años, con 3 neumonías en la base derecha, en 4 meses Cáncer pulmonar. Pedir RxTx, luego TAC y finalmente Bx. 117. Hombre de 70 años, fumador de 45 paq-año, con tos y expectoración de 3 meses de evolución. Al examen destaca hipocratismo digital. Cáncer (Hipocratismo digital: cáncer, fibrosis, TBC, etc) - 118. Mujer de 66 años, fumadora de 30 paq-año, con tos, expectoración y disnea, asociada a baja de peso y expectoración hemoptoica ocasional Cáncer ( la misma historia en paciente joven no fumador y con fiebre! TBC) 119. Hombre de 45 años, con broncorrea abundante de años de duración. Ocasionalmente presenta expectoración hemoptoica. Consulta por hemoptisis importante. Bronquiectasia. Dg.: TAC de cortes finos ! Manejo en la hemoptisis: intubación según caso + FBC para sellar, si continúa sangrando embolizar arterias bronquiales (alto flujo) *1° causa hemoptisis: Bronquitis aguda; *1° causa hemoptisis masiva: Bronquiectasia y luego TBC. Si las bronquiectasias sin asintomáticas, se obervan. Si son sintomáticas (broncorrea, NAC a repetición o hemoptisis): se operan si están localizadas y se tratan con mucolíticos y KNT si son difusas. 120. Niño de 9 años, sufre accidente de tránsito, con varias costillas rotas, de modo de dejar zona del tórax, que se hunde e infla con la respiración Tórax volante (si tb presenta insuficiencia respiratoria ! Tx volante con contusión pulmonar) ¿?EMN 2007 Analgesia y VMI. No se opera. 121. Mujer de 66 años, con fibrilación auricular, disnea de esfuerzos, soplo diastólico y expectoración hemoptoica ocasional Estenosis Mitral. Dg. Ecocardiograma *Estenosis Válvula Ao ! Reemplazo (raro que se haga plastía en válvula aórtica) *Estenosis Mitral! Plastía si los velos están en buen estado,casos severos ! prótesis *Cirugía: casos sintomáticos o severos Protesis mecánica: Dura mucho, pero requiere TAC (INR: 2,5 a 3,5). Protesis Biológica: dura 10 años, pero no requiere TACO. 122. Mujer de 58 años, trabajadora de fábrica de materiales de la construcción, consulta por disnea, asociado a baja de peso importante. Se solicita radiografía de tórax que muestra engrosamiento pleural bilateral, con importante compromiso de las cisuras pulmonares y patrón reticular en algunas zonas pulmonares Mesotelioma (Fábricas ! asbesto). Tto paliativo. 123. Paciente de 30 años, sufre perforación esofágica por hueso de pollo, evolucionando con fiebre alta, hipotensión y disnea. La Rx de tórax demuestra aire en el mediastino Neumomediastino por mediastinitis aguda, por perforación esofágica. ATB ev y Qx. Causas de mesiastinitis: 1° perforación esofágica; ( Sd Borehover es una causa rara de perforación esofágica… es espontánea luego de vómitos); 2° infección de cabeza y cuello) 124. Hombre sufre herida con cuchillo en abdomen. Se realiza exploración digital bajo anestesia local, demostrándose compromiso hasta la cavidad peritoneal Herida penetrante abdominal ! manejo: laparotomía exploradora (o lpx exploradora). Primero se debe realizar exploración con dedo bajo anestesia general para determinar si es penetrante o no. (Si NO es penetrante, se sutura) *Herida penetrante (en general): ingreso a pleura, peritoneo, duramadre 125. Hombre sufre herida torácica con arma blanca. Evoluciona con disnea, yugulares ingurgitadas, hipotensión. El examen pulmonar es normal Taponamiento cardiaco *Hipotensión + yugulares ingurgitadas + MP normal! taponamiento e infarto ventrículo der. En este caso es taponamiento, por el antecedente del arma blanca. Realizar pericardiocentesis urgente. 126. Mujer de 39 años sufre caída de escalera golpeándose la cara contra el suelo. Al examen se aprecia hundimiento malar izquierdo y deformidad del dorso nasal, con escasa epistaxis Fractura facial ! Cirugía 1 semana después si son desplazadas (No requiere Qx con urgencia) *Sólo urgencia: Hematoma de tabique, epistaxis que no pare, que protruya el ojo o afecte SNC, etc. 127. Hombre de 47 años sufre accidente de tránsito golpeándose la mandíbula contra el volante, con fracturas desplazadas de ambos ángulos mandibulares Fractura mandibular bilatera ! Imp Es una urgencia: Estabilizar VA (cánula). Realizar Qx urgente. 128. Lactante de 1 mes de edad previamente sano, inicia vómitos importantes postprandiales, asociados a detención del crecimiento. Se ve en buenas condiciones y toma leche ávidamente - 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. Estenosis hipertrófica del píloro. Se da al mes de vida (2 a 6 semanas), al examen se palpa oliva pilórica Dg: Eco; Tto esfinterotomía por laparotomía (Se busca romper la muscular) Lactante de 6 meses con dolor abdominal intenso de 2 horas de evolución. El dolor cede espontáneamente dado lugar a deposiciones rojo intenso. Intususcepción (2° semestre de vida). Se encorvan las piernas por dolor. Además suele o tener hemorragia en mermelada de grosella o frutilla. Dg: Eco (imagen en tiro en blanco). Tto: Descompresión neumática. Asociación a tumores, pólipos, Meckel, etc RN prematuro, inicia alimentación con fórmula, evolucionando con vómitos, irritabilidad y escasa hematoquezia ECN (*triada: vómitos o retención + distensión abdominal + hematoquezia). Suele sser prematuro o con antecedente de asfixia. Dg: Radiografía; Tto: Reg 0 + SNG + ATB + suero y alimentación NPT. Qx si perforación, necrosis grande o estenosis. RN que desde el nacimiento con dificultad respiratoria, cianosis, y al examen se observa excavación abdominal y se ausculta RHA en el hemitórax derecho Hernia diagrafmática congénita Si es viable se opera, pero suele quedar en VMI de alta frecuencia y suele conectarse a ECMO (para permitir desarrollo pulmonar). RN con soplo holositólico CIV (Soplo holosistólico ! Tb Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea tienen soplo holosistólico) * DAP ! S. Sisto-diastólico (soplo en maquinaria o continuo) * CIV ! S. Holosistólico * Coartación Aórtica ! S. Eyectivo + disminución pulsos EEII * CIA ! S. Eyetivo + 2° ruido desdoblado fijamente * Insuficiencia Mitral ! S. Holosistólico * Insuficiencia Aórtico ! S. Diastólico * Estenosus Mitral ! S. Diastólico (rodada) * Estenosis Aórtica: S sistólico eyectivo RN con soplo en maquinaria DAP ! Tto. Indometacina ! Cirugía: “coil” endovascular (cola de chancho o resorte) o ligadura del ductus. RN con soplo sistólico eyectivo + desdoblamiento fijo del 2° ruido CIA. Pedir ECO RN con cianosis y saturación anterial: 70%, que no mejora con O2 CCC (cardiopatía congénita cianótica: puede ser ductodependiente) ! Tto. Prostaglandina y luego ECO cardio y resolución Qx Lactante de 6 meses, con mal incremento ponderal, neumonías recurrentes y dilatación de las cavidades derechas en la RxTx CC con cortocircuiro de izquierda a derecha (ductus, CIA) *Lo más probable es que sea CIA (dilatación derecha) * CIV y ductus producen dilatación de cavidades izquierdas Tipos de C.C.: Izq a derecha (Hiperflujo)… producen infecciones respiratorias bajas a repetición; Las CC con shunt de Derecha a izquierda y las con mezcla total son cianóticas - CLASIFIQUE EL TIPO DE HERIDA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Endarterectomía carotídea Reemplazo de válvula aórtica Colecistectomía electiva Apendicectomía de urgencia Tiroidectomía Cesárea Laparotomía por peritonitis apendicular : Limpia : Limpia : Limpia contaminada : Limpia Contaminada : Limpia : Limpia contaminada : Sucia 8. Neumonectomía por cáncer : Limpia contaminada 9. Prostatectomía radical : Limpia contaminada 10. Herida con cuchillo, que evoluciona con eritema y pus : Sucia Limpia: NO ABRE MUCOSA. Técnica aséptica. NO requiere pfx ATB. Limpia-contamidada: ABRE MUCOSA. Técnica Aséptica. Requiere pfx ATB, durante la Qx. Contaminada: Se viola la técnica aséptica o se corta mucosa inflamada. Requiere pfx ATB en la Qx. Sucia o Infectada: Se ve infectada o entra en contacto con PUS o DEPOSICIONES. Requiere TTO ATB por varios días. COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Endarterectomía carotídea : AVE Recambió de aorta abdominal por AAA : IAM (*Dg AAA ! Eco abd) Colecistectomía : Infección herida operatoria (Cx electiva: atelectasia) Apendicectomía : Infección herida Tiroidectomía : Hipo calcemia (en general transitoria, pero si se cortan todas las paratiroides, puede desarrollar un hipaparatiroidismo definitivo, que es muy grave). Además tiene otras complicaciones: Hematoma cervical (drenarlo de inmediato), Parálisis del laríngeo recurrente. *Hipotiroidismo !efecto colateral, no complicación Cesárea : Infección Herida operatoria *PTVE sangra 500 cc; cesárea hasta 1000cc Prostatectomía radical : Impotencia *RTU ! Eyaculación retrógrada *Prostatectomía radical ! Impotencia *LALA ! Aneyaculación (daño plexo simpático) ANTICOAGULACION 1. 2. 3. 4. 5. 6. Heparina: TTPA 1,5 x basal TACO: INR: 2-3 (todo) INR:3-4(prótesis mec) TVP: TACO > 3 meses TEP ACxFA: CHADS2 Embarazo (ej:SAF): HBPM Todo el embarazo. Si no hay heparina de bajo peso se puede usar TACO entre las 8 y 36 semanas (antes es teratogénico y después tiene el riesgo de estar anticoagulada al momento del parto). 7. Cirugía de urgencia anticoagulada con heparina: Protamina 8. Cirugía electiva anticoagulada con heparina: Suspender 6 horas antes 9. Cirugía de urgencia anticoagulada con TACO: Plasma fresco congelado 10. Cirugía electiva anticoagulada con TACO: Suspender TACO y pasar a heparina, esperar a que el INR sea normal (menos de 1,5) y suspender heparina 6 horas antes de Qx FACTOR PRONÓSTICO MÁS IMPORTANTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. Melanoma: Breslow Sarcoma de partes blandas: Metástasis (también importa el tamaño) 1° Grado histológico (lo principal); G 3 mucha probabilidad de metástasis 2° Tamaño > 5 cm 3° Estadio (metátasis) Cáncer de cabeza y cuello: Adenopatías Cáncer de laringe: Adenopatías, ubicación (glótico ! mejor; Infraglotico ! peor pronóstico) Cáncer de pulmón: Estadio (Tamaño); también importa histología ! Ca células pequeñas= peor Cáncer de riñón: Estadio (Adenopatías) 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Cáncer de cerebro: Histología (Glioblastoma: + frecuente y + malo) Cáncer de vesícula: Profundidad de invasión hepática Cáncer de colon: Estadio (invasión transmural y adenopatías) Cáncer de estómago: Invasión transmural Cáncer de piel: Histología Cáncer mama: Compromiso axilar Cáncer de cuello uterino: Estadio (etapificación por examen físico, compromiso de parametrios): invasión de parametrios. 14. Cáncer de endometrio: Estadio, etapificación quirúrgica. Dg biopsia por pipelle 15. Cáncer de ovario: Compromiso peritoneal (cistoadenoma seroso ! más fcte) 16. Cáncer de próstata: Estadio. Se hace un score con 3 variables: TR; APE e Histología (Gleason) (T4 = de malo que M1 ! Tto. Hormonoterapia si es muy avanzado).