QUEMADURAS Lesión que implica daño o destrucción de la piel y su contenido, provocada por agente externo de origen térmico, afectando zonas visibles y no visibles. Zona de coagulación o necrosis: es donde se recibe el impacto, y donde se produce la mayor profundidad. Zona de estasis: área que circunda periféricamente a la zona de coagulación; la lesión alcanza menor profundidad. Zona hiperemia: área más externa de toda quemadura. CLASIFICACIÓN: SEGÚN LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA: su estimación tiene más importancia para la futura evolución del paciente, en cuanto a su pronóstico y a posibles secuelas, que para el tratamiento. 1. QUEMADURAS DE PRIMER GRADO: Afectan únicamente la epidermis. Piel enrojecida (eritema), dolorosa, no hay flictenas. Por lo general son ocasionadas por los rayos solares. Curan mediante reepitelización en 4 – 6 días. No producen secuelas histológicas permanentes. 2. QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO: (SUPERFICIALES) Compromiso de epidermis y la dermis superficial. Presencia de flictenas, son dolorosas y sensibles al tacto. Color rosado al remover las flictenas. Son ocasionadas por agua caliente y fuego directo. Curan mediante reepitelización entre 7 – 21 días. Secuela de despigmentación. (PROFUNDAS) Se lesiona la dermis profunda. Puede existir o no flictenas. Son color pardo rojizo con zonas moteadas. Poco dolorosas. Tratamiento quirúrgico. Curan lentamente con formación de cicatrices residuales. 3. QUEMADURAS DE TERCER GRADO: Puede o no haber flictenas. Blanquecinas al remover las flictenas. Abolida la sensibilidad, no son dolorosas al tacto. Vasos trombosados. Piel con características parecidas al cuero. No reepitelizan, necesitan injertos de piel. Tratamiento quirúrgico obligado. Requiere de escarotomia. Puede requerir amputación. SEGÚN SU AGENTE CAUSAL: AGENTES FÍSICOS AGENTES QUÍMICOS AGENTES BIOLÓGICOS 1.-Sol y Rayos UV artificiales. 1.-Ácidos. 1.-Resinas Vegetales. 2.-Calor irradiado. 2.-Álcalis. 2.-Sustancia irritante de 3.-Líquidos calientes 3.-Medicamentos origen animal. (escaldaduras). Urticantes 4.-Frío por descompresión brusca Queratinolíticos. de gases a presión. 4.-Hidrocarburos 5.-Frío por clima. (contacto). 6.-Cuerpos Sólidos 5.-Otras sustancias: (incandescentes). -Cemento. 7.-Fuego directo (flama/llama). 8.-Radiaciones iónicas: -Radioterapia. -Bomba Nuclear. 9.-Electricidad: -Alto voltaje. -Bajo Voltaje. -Directa (CD). -Alterna (CA). SEGÚN SU GRAVEDAD: 1. QUEMADURAS LEVES: Todas las de 1er grado, menos las que se acompañen de la sintomatología propia del golpe de calor que puede requerir tratamiento previo y evacuación. Las de 2do grado inferiores al 10%. Las de 3er grado inferiores al 2%. 2. QUEMADURAS MODERADAS: Las de 2do grado que afectan entre el 10 y 25% de la superficie corporal de los adultos o entre 5 y 15% en el niño. Las de 3er grado menores del 10% siempre que no se localicen en cara, manos o genitales. 3. QUEMADURAS GRAVES: Las de 2do grado de extensión superior al 25% en adultos o al 15% en niños o ancianos. Las de 3er grado superiores al 10% o a las de una menor profundidad e igual extensión si están localizadas en manos, caras, pies o genitales. Las complicadas con lesiones por inhalación o cualquier clase de traumatismo asociado. Las superiores al 15 % de cualquier profundidad que inciden en individuos que sufren alguna de las enfermedades antes mencionadas. Las originadas por electricidad o agentes químicos. SEGÚN SU EXTENSIÓN: para valorarla de forma rápida y más precisa en urgencias, la superficie corporal quemada se expresa en porcentaje mediante “la regla de los nueve” de Wallace: Cabeza y cuello 9 %. Tronco anterior 18 %. Tronco posterior 18%. Extremidad superior (9 x 2) 18%. Extremidad inferior (18 x 2) 36 %. Área genital 1%. SIGNOS Y SÍNTOMAS: 1. Enrojecimiento de la piel. 2. Inflamación. 3. Pérdida de los vellos de la piel. 4. Dolor. 5. Ardor. 6. La quemadura solar puede causar dolor de cabeza, fiebre y fatiga. 7. Ampollas (quemaduras de segundo grado). 8. Piel blanquecina (quemaduras de tercer grado). 9. Piel carbonizada o ennegrecida (quemaduras de tercer grado) 10. Shock. CRITERIOS DE TRASLADO: 1. Quemaduras de 2do y 3er grado con + 10% de SC en pacientes menores de 10 años y mayores de 50 años. 2. Quemaduras de 2do y 3er grado con + 20% de SC en pacientes mayores de 10 años y menores de 50 años. 3. Quemaduras de 3er grado con + 5% de SC en cualquier edad. 4. Quemaduras en áreas críticas. 5. Quemaduras eléctricas, químicas o de vías aéreas o en paciente con patologías de base. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: 1. Quemaduras de más de 10% de SCT. 2. Quemaduras en aéreas críticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexión. 3. Quemaduras eléctricas. 4. Atención inadecuada en el hogar. 5. Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida. 6. Sospecha de quemaduras de las vías aéreas. 7. Pacientes < 2 años. 8. Quemaduras intencionales (maltrato). CRITERIOS DE UCI PEDIÁTRICO: 1. Superficie quemada > 25% con quemaduras de espesor parcial profundo/espesor total. 2. Quemaduras faciales. 3. Dificultad respiratoria. 4. Deshidratación grave. 5. Quemaduras por fuego directo o eléctricas. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO: 1. Realizar A.B.C.D.E. de APT. 2. Detener el proceso que induce la quemadura si persiste. 3. Calmar el dolor (morfina). 4. Aplicar Solución Fría sobre el área afectada. 5. Etiología química: efectuar lavado copioso con agua. 6. Venoclisis. 7. Diagnóstico de extensión y profundidad. 8. Colocación de sonda nasogástrica y vesical. 9. Profilaxis antitetánica. 10. Curación local. 11. Opcional uso profiláctico de Penicilina. 12. Criterios de Hospitalización. TRATAMIENTO: FLUIDOTERAPIA INICIAL: el objetivo es mantener el volumen intravascular, asegurar diuresis de 0.5 a 1cc/kg/h y proveer adecuada perfusión tisular. La liberación masiva de catecolaminas después de la agresión térmica, ayuda a mantener la presión arterial sistémica a pesar de la hipovolemia significativa. Los niños con quemaduras > 15% se requieren resucitación intravenosa, si la quemadura es de > 30% SC se requiere colocar un catéter IV de preferencia central a 2 vías periféricas de buen calibre. FÓRMULA PARA CALCULO DE FLUIDOTERAPIA: no está indicada la administración de soluciones coloides durante la fase aguda, se deben administrar soluciones cristaloides como el Ringer Lactato. Entre las formulas a utilizar se encuentran: 1. PARKLAND: 4cc x Kg de peso x % de SCQ. Ejemplo: paciente de 70kg de peso y un 50% de SCQ. 4cc x 70 kg x 50 = 14000cc. Pasar en las primeras 8 horas 7000cc, y los otros 7000cc en las restantes 16 horas. 2. BROOKE MODIFICADA: 2cc x Kg de peso x % de SCQ. Ejemplo: 2cc x 70kg x 50% = 7000cc. Pasar en las primeras 8 horas 3500cc, y los otros 3500cc en las restantes 16 horas. 3. CARVAJAL: (5000cc x m2 de SCQ) + (2000cc x m2 de SCT), el resultado obtenido se divide y se pasa en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas restantes. FÓRMULA PARA EL CÁLCULO DE SUPERFICIE CORPORAL TOTAL (SCT) EN CARVAJAL: < 10 años: Kg x 4 + 9 / 100 > 10 años: Kg x 4 + 10 / 90 Ejemplo: 13 x 4 + 9 / 100 = 0,61 SCT m2 0,61 x 18 / 100 = 0,11 SCQ m2 CARVAJAL: (5.000cc x 0,11m2) + (2.000cc x 0,69m2) 550 + 1380 = 1.930cc 965cc en las primeras 8 horas. 965cc en las restantes 16 horas. MANTENIMIENTO: (4.000cc x SCQ m2) + (1.400 x SCT m2) EN QUEMADURAS QUÍMICAS: 1. Remueva las prendas de vestir y los zapatos. 2. Enfriar el proceso quemante o diluir el agente: irrigar copiosamente las lesiones. 3. Nunca retarde el lavado esperando la identificación del agente etiológico. EN QUEMADURAS ELÉCTRICAS: 1. Líquidos parenterales para restaurar volumen circulatorio, estabilidad hemodinámica y diuresis adecuada. 2. Exámenes de laboratorio. 3. Electrocardiograma. 4. Profilaxis antitetánica. 5. Administración de antibióticos. DERMAGRAN: compuesto por cloruro de zinc e hidróxido de magnesio. El Zinc participa en la actividad de unas 25 enzimas, entre ellas la anhidrasa carbónica, para el metabolismo de las proteínas y los ácidos nucleicos. El magnesio contribuye a la síntesis de proteínas por activación de aminoácidos. Acelera la curación de heridas por desbridamiento, limpieza y control de la infección, vasodilatación, granulación del tejido y reepitelización. DERAIN: extracto acuoso de Triticum vulgare, obtenido de cariópsides de gramíneas (trigo). Produce una activación acentuada de los fibroblastos, induce un aumento en la síntesis de RNA y DNA, a lo cual se debe su efecto estimulante en la regeneración de los tejidos. USOS: alteraciones de la piel y dermis que requieran estimulación de los procesos de neoformación epitelial y cicatrización: abrasiones, quemaduras, heridas quirúrgicas dehiscentes o con cicatrización retardada, cierre de heridas por segunda intención, úlceras varicosas, úlceras por decúbito, fístulas asépticas. PROTOSULFIL: sulfadiazina de plata. Inhibe la síntesis de ácido fólico y coenzimas del ácido fólico, requerida para la síntesis de purinas y pirimidinas. Bloquean la formación del ácido paraaminobenzoico. Destruye la pared bacteriana. Espectro: bactericida gram positivas y gram negativas, incluyendo P. aeruginosa y S aureus. E. coli, Klebsiella, Serratia, Cándida albicans. DUODERM: mantiene la humedad fisiológica de la herida, favorece la cicatrización y proporciona una barrera bacteriana. Debridamiento del tejido necrótico. Mantiene un ambiente ideal de la herida en cuanto a la temperatura, limpieza, eliminación del exudado y aporte de oxigeno que favorece la cicatrización. CENTELLA ASIÁTICA (MADECAZOL): acción de estimulación sobre la biosíntesis del colágeno de los fibroblastos de la dermis. Actúa como factor regularizante a nivel del tejido cicatricial; por medio de su acción en los fibroblastos, controla la producción de fibras colágenas. Actúa sobre la síntesis de las proteínas conjuntivas y especialmente sobre la integración de los ARN matriciales de la alanina y prolina, que representan 40% de los ácidos aminados de las fibras conjuntivas.