FORMULARIO SOCIODEMOGRAFICO PARA GESTANTES B7. A sra tem alguma religião? ( )sim ( )não B8. Se sim, qual?___________________________________________ O Formulário tem como objetivo identificar informação dos aspectos B9.Qual a cor da pele da sra? familiais, afetivos, educacionais, experiências em atividade física e uso de ( ) branca ( ) negra ( ) parda ( ) amarela ( ) vermelha ( ) não sabe ( ) não quis informar aplicativos móveis e mídias socias das mulheres gestantes que participarão da pesquisa “MHEALTH NO PROGRAMA DE PRÁTICAS CORPORAIS B10. A sra sabe ler e escrever? ( )sim ( )não B11. Nível de escolaridade?__________________ ANO CONCLUÍDO COM MULHERES GESTANTES”. B12. Esta gravidez foi planejada? ( )sim ( )não B13. Esta gravidez é desejada? ( )sim ( )não BLOCO A: IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE B14. Esta conforme com sua imagem corporal: ( )sim ( )não B15. A Sra. teve alguma consulta de pré-natal nesta gestação? A1. Nome completo: ( )sim ( ) não ____________________________________________________________ B16. Se sim, com qual profissional foi esta consulta? ACEITAR MAIS DE 1 RESPOSTA A2. Seu endereço completo e ponto de referência ( ) Médico ( ) enfermeiro ( ) não sabe ( ) outro ____________________________________________________________ Qual?__________________________ ____________________________________________________________ A3.Tel residencial: ________________ A4.Celular__________________ BLOCO C: HÁBITOS DE VIDA ANTES DA GESTAÇÃO E ATUAL A5.Operadora do celular:___________ C1.A sra fumava antes de saber que estava grávida? ( )sim ( )não A6.email:____________________________________________________ SE NÃO, PULE PARA C3 C2. Quantos cigarros fumava por dia? |____|____| cigarros A7. A sra trabalha? ( )sim ( )não SE NÃO, PULE PARA A9 C3.E agora a sra fuma? ( )sim ( )não - Quantos por dia? ______ A8.Local e endereço do trabalho: ____________________________________________________________ C4.A sra bebia alguma bebida alcoólica antes de saber ___________________________________________________________ que estava grávida? ( )sim ( )não - SE NÃO, PULE PARA C6 A9. Tem marido/companheiro/namorado? ( )sim ( )não C5. Com que frequência costumava beber alguma bebida A10. Nome de uma pessoa para contato (em caso de emergência): alcoólica? ________________________________________________________________ 4) Todos os dias A11. Relação com a sra:________________________________________ 1) 1 a 2 dias por semana 2) 3 a 4 dias por semana 5) menos de 1 dia por semana A12.Telefone desta pessoa:_____________________________________ 3) 5 a 6 dias por semana 6) menos de 1 dia por mês A13.Endereço da pessoa _______________________________________ C7C6. E agora, bebe alguma bebida alcoólica? ( )sim ( )não BLOCO B: DADOS DEMOGRÁFICOS B1.Qual sua data de nascimento:____/____/___ C7. Com que frequência costuma beber alguma bebida alcoólica? B2.Qual sua idade: |____|____| anos 1) 1 a 2 dias por semana 3) menos de 1 dia por semana B3. Qual a data da sua última menstruação:____/____/____ 2) 3 a 4 dias por semana 4) menos de 1 dia por mês ( ) não se lembra B4. Quantas semanas de gestação você tem?: _________ semanas C8. Em geral, a sra diria que sua saúde é: B5.Com quem a Sra mora? ACEITAR MAIS DE 1 RESPOSTA 1) Excelente_ 2) Muito boa 3) Boa_4) Razoável 5) Ruim ( ) Com marido/companheiro /namorado ( ) Com outros familiares ( ) Com filhos _____ ( ) Com pais ( ) Outros:_________ _______________ C9. Sua SAÚDE, atualmente, dificulta a realização de algumas B6. Se a resposta anterior for mora com marido/companheiro /namorado, atividades do dia a dia, como: mover uma mesa, limpar a casa, subir há quanto tempo mora com ele? _______________________________ escadas: 1) Sim, dificulta muito 2) Sim, dificulta um pouco 3) Não, não dificulta C10. No último mês, a Sra. fez menos do que a gostaria no trabalho ou em outras atividades do dia a dia, por causa de sua SAÚDE FÍSICA? ( ) sim ( ) não C11. No último mês, sentiu dificuldade no seu trabalho (trabalho fora de casa ou doméstico) ou outras atividades, por causa da sua SAÚDE FÍSICA? ( ) sim ( ) não C12. No último mês, a Sra. fez menos do que a gostaria no trabalho ou em outras atividades do dia a dia, por causa de PROBLEMAS EMOCIONAIS (depressão, ansiedade)? ( ) sim ( ) não D. BLOCO DE ATIVIDADE FISICA Considerando os 3 meses anteriores à gestação, numa semana comum: D1. A sra costumava fazer caminhada NO LAZER? ( )sim ( )não - se não, pule para d5 D2. Esta caminhada NO LAZER era: ( ) Devagar ( )Normal ( ) Rápida D3. Em quantos dias na semana fazia caminhada NO LAZER? |____| dias D4.Quanto tempo durava esta caminhada NO LAZER? ___________________hora/minutos D5. A Sra. costumava realizar outras atividades físicas no lazer, como por exemplo: ( ) dançar ( ) nadar ( ) correr ( ) jogar bola ( ) Outro:__________________________ ( ) não - SE NÃO, PULE PARA O BLOCO E D6. Quanto tempo durava esta atividade? ____________________ hora/minutos. AGORA QUE A SRA ESTA GRAVIDA D7: tem interesse de fazer atividade física : Sim () não () D8: se sim, que tipos de atividades a Sra. gostaria de fazer? 1) Caminhadas 2) Yoga para gestantes 3) hidroginástica 4) academia suave Outra: ___ qual? ________________________________________ E. BLOCO EXPERIENCIA COM MIDIAS SOCIAIS E APLICATIVOS MOVEIS E1. Quais mídias socias você utiliza? 1.facebook 2. Whatsapp 3. Instagram 4. e-mail. 5.Snapchat 6. skype 7. Skype 8. Outro___________ E2. Para que você utiliza as redes sociais? ACEITAR MAIS DE 1 RESPOSTA 1. Comunicação/ mensagens 2. Estudo 3. Diversão 4. Fazer amigos 5. Obter informações. E3. Você utiliza as redes sociais para obter informações em saúde ( ) Sim ( ) Não E4. Você tem usado as redes sociais para obter informações sobre sua gravidez? ( )Sim ( ) Não E5. Você faz parte de algum grupo em facebook de mulheres gestantes. ( )Sim ( )Não E6. Você assiste vídeos de youtube para fazer atividades físicas ou obter informações sobre sua saúde? (alimentação, doenças...) ( ) Sim ( ) Não E7 Se sim, quais?__________________________________________ _________________________________________________________ E8. Com que frequência assiste vídeos sobre saúde? ( ) Todos os dias ( ) 5 a 6 dias por semana ( ) 3 a 4 dias ( ) 1-2 dias por semana. ( ) Nunca E9. Você já baixou aplicativos sobre saúde? ( ) Sim ( ) Não E10. Se sim, quais? ________________________________________ _________________________________________________________ E11. A sra. gostaria ter um aplicativo móvel com informações e orientações sobre a gravidez e atividade física/ praticas corporais?. Sim ( ) não ( ). Data dia ___ mês ____ ano _____ ______________________ Assinatura Mulher gestante ____________________ Assinatura pesquisadora.
