HANTAVIRUS INTRODUCCIÓN : Género Hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae. Nombre proviene del río Hantaan (sur de Corea). Junto a otros virus euroasiáticos ocasiona FHRS (Seoul, Puumala). Ya en 1930 se notificaron brotes de FHRS... ¿origen viral? En 1978 se aisla virus Hantaan. (Reservorio : Roedores) FHRS no se ha visto en América ( incidencia : 150 a 200 mil casos). En 1993 al Suroeste de EEUU ocurrió brote de SCP por Hantavirus. Se le llamó “Virus sin Nombre”(reservorio roedor : P. maniculatus). Posteriormente se han identificado muchos otros HV en América. CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS : Esféricos con cubierta lipídica. 80 a 110 nm. de diámetro. ARN trisegmentario : - L ( codifica polimerasa vírica ) - M ( codifica glucoproteínas G1-G2 ). - S ( codifica la proteína N de nucleocápside ). Pertenece a familia Bunyaviridae. Sin vector artrópodo ( único entre la familia Bunyaviridae ). El reservorio son los roedores de la subfamilia Sigmodontinae. Los diversos HV que provocan SCP difieren en < 30% de nucleótidos Acs séricos en SCPH muestran Rx cruzada +++ entre HV americanos. Se les denomina, en general, según la región donde se identificaron. Mecanisno de transmisión : - Inhalación del virus en aerosoles (fecas, saliva, orina de roedor) - Consumo de agua y/o alimentos contaminados ? - Contacto con conjuntivas o lesiones. - Inoculación directa (mordedura) - Transplacentaria ( rara ) - ¿Persona a Persona? Enfermedad : Síndrome cardiopulmonar ( SCPH ) en América. Fiebre hemorrágica con síndr. renal ( FHRS ) Eurasia DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE HANTAVIRUS (AMERICA) Virus Reservorio (roedor) Sin nombre Peromyscus maniculatus Monongahela New York Bayou Black Creek Canal “ “ Peromyscus leucopus Oryzomys palustris Sigmodon hispidus Andes Oligoryzomys longicaudatus Oran Lechiguanas Hu 39694 Laguna negra Juquitiba “ “ Oligoryzomys flavescens Desconocido Calomys laucha Desconocido Zona Centro-oeste de USA Y Canadá Este USA - Canadá Este de USA Sureste de USA Florida Chile – Argentina Noroeste Argentina Argentina central “ “ Paraguay – Bolivia Brasil SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN CHILE (1993–MAYO 2002) Total de casos : 259 Distribución por regiones : RM (7) V región (7) VI región (9) VII región (18) VIII región (65) IX región (44) X región (78) XI región (30) * 1 caso en investigación Edad promedio : 30,2 años ( 2 – 76 años ) Distribución por sexo : M (185) 71,4 % F ( 74 ) 28,6 % Letalidad : 105 casos ( 41 % ) * En Chile se aisló HV en sangre humana por primera vez en el mundo ( ISP ). Virus Andes tiene tendencia a producir > compromiso renal, > n° de casos leves y asintomáticos. > afectación de niños. Se ha planteado que V. Andes sería variante intermedia entre HV del viejo y nuevo mundo. Infecciones subclínicas más frecuentes entre aborígenes de América ¿Resistencia natural a enfermedad?...¿serotipos de HV < patogénicidad? PATOGENIA DEL SCPH : (No aclarada totalmente) Se relaciona con una gran anormalidad de la permeabilidad vascular. Infección por HV (+) macrófagos y linfocitos T ( > actividad ). Antígenos hantavirales se detectan en células endoteliales. Infiltr. intersticio pulmonar por Linfocitos T y macrófagos activados. Aumento temprano concomitante de Anticuerpos circulantes. Alteración de la permeabilidad endotelial : ¿efecto citopático directo? ¿Mec. Inmunológico? Filtración de plasma edema pulmonar y coagulopatía de consumo. Hemoconcentración Hipovolemia Shock mortalidad alta. Posible efecto impte. en Miocardio que contribuiría a shock y EPA. CUADRO CLÍNICO : Como en muchas otras enfermedades no siempre se manifiesta en su totalidad, por lo que puede ir desde un cuadro menor indistinguible de otras virosis (Respirat. x ej.), a un cuadro grave de falla respiratoria y shock, con todas las gamas intermedias de posibilidades de manifestación clínica.(incluso individuos asintomáticos) Período de incubación ( Primera fase ) - Variable, en general rangos de 5 – 45 días en distintas series. - Difícil establecer momento de exposición. Pródromos o fase febril ( Segunda fase ) - 3 a 5 días (rangos 1-12 ). Semejante a otros pródromos virales - Fiebre, mialgias, escalofríos, astenia, cefalea, náuseas - vómitos - Dolor abdominal a veces intenso. Diarrea variable. - Raro encontrar congestión nasofaríngea (“Gripe seca”). - Al final de esta fase puede haber tos seca y disnea al ejercicio. Falla Cardio-Pulmonar ( Tercera fase ) - Duración del 6° al 9° día más o menos de evolución. - Taquipnea e Hipotensión de instalación rápida (+/- 4 a 24 hrs.) - Taquicardia y oliguria importantes. Compromiso de conciencia. - SDRA y Shock con mortalidad cercana al 50%. Fase de Diuresis o Poliuria ( Cuarta fase ) - Duración variable, aprox. 10° a 15° días de evolución. - Diuresis espontánea abundante (resolución de edema pulmonar) - Cae la fiebre, se estabiliza hemodinamia y mejora ventilación. Convalescencia ( Quinta fase ) - Hasta 2 a 4 meses. CEG, astenia, intolerancia al ejercicio. DIAGNÓSTICO : Imágenes (SCPH) : * Radiografía de Tórax : Infiltrado intersticial bilateral, de moderada a rápida progresión. - Infiltrados alveolares bilaterales - Derrame. * Ecografía abdominal : Derrame pleural – Hepatoesplenomegalia. Laboratorio : a) Inespecífico : * Hemograma : Trombocitopenia ( < 150.000 ) - Leucocitosis y desviación a izquierda - Inmunoblastos ( linfocitos atípicos > 10 % ) - Hematocrito elevado. * Bioquímica : Hipoalbuminemia - LDH, GOT, GPT elevadas. Elevación variable de BUN - Prolongación TTPK. Hematuria, proteinuria, cilindruria. Alteración GSA b) Específico : * Serología : IgM x ELISA de captura (Ags Laguna negra–Andes) IgG x ELISA directo (Ags, VSN – Andes ) * Biología molecular : Reacción de Polimerasa en Cadena ( PCR ). Secuenciación de ácidos nucleicos * Inmunohistoquímica : Detecta proteína viral en tejidos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Pródromos indistinguibles de otros cuadros virales ( por ej. Influenza, Dengue, infecciones por Arenavirus, etc.) Leptospirosis, Legionellosis, infecciones por Mycoplasma y Clamydia pueden provocar cuadro con pródromo inespecífico y luego derivar en falla pulmonar aguda. Infecciones en inmunocomprometidos ( Neumonía por P. carinii, CMV, Cryptococcus, Aspergillus, etc. ). Neumonías bacterianas + Sepsis. Sd. Distress Respiratorio del Adulto ( SDRA ) que complica infecciones sistémicas. Si dolor abdominal y dorsalgias son intensas, descartar abdomen ag. PNA, colecciones, etc. Sd de Goodpasture. TRATAMIENTO : (SCPH) Manejo hospitalizado en UCI – aislamiento respiratorio Meta : Evitar el shock y la Insuficiencia respiratoria catastrófica. Manejo hemodinámico : - Aporte adecuado de volumen ( usar coloides y/o cristaloides) - Uso de drogas vasoactivas ( Dopamina – Dobutamina ). - Mantener balance hídrico neto o negativo Manejo de Insuficiencia Respiratoria : - Oxígenoterapia - Ventilación mecánica convencional precoz. - Monitoreo gasométrico – radiológico. Antibioticoterapia empírica : - A todos los enfermos en espera de confirmación etiológica. - Amplio espectro para cubrir Dgticos. Diferenciales. (PNC, ceftriaxona, doxiciclina, clindamicina, etc. ) - Suspender una vez obtenida confirmación serológica de HV. - Mantener ante sospecha de IIH asociada. Corticoides : - En dosis altas iniciales, luego descendentes (metilprednisolona). - Utilidad en fenómenos inmunológicos y SdRIS (empírica) Ribavirina : Mayor experiencia en viejo mundo. En estudio utilidad para virus Andes. Anticuerpos neutralizantes : En evaluación-Disminuiría mortalidad. Oxigenación con membrana extracorpórea. Hemodiálisis eventual. PREVENCIÓN : Control de roedores dentro del hogar. - Eliminar fuentes de comida ( limpiar pisos, sacar alimentos de animales, almacenar comida en alacenas herméticas, etc.) - Evitar la entrada de los roedores ( cubrir orificios de la vivienda, Reforzar cimientos, cortar maleza alrededor de vivienda, etc.) Control de roedores fuera del hogar. - Eliminar posibles sitios de nidación ( dejar en sitios lejanos neumáticos, basura, vehículos abandonados, etc.). - Eliminar fuentes de comida (almacenar alimentos de animales en contenedores herméticos, igualmente con el agua ). - Proteger a los depredadores naturales ( lechuzas, serpientes, etc.). - Uso de rodenticidas. Medidas de Seguridad. - Limpieza en áreas infestadas con roedores ( usar guantes de goma, evitar aspirar polvo, usar desinfectantes, disponer de animales muertos adecuadamente, etc.). - En actividades recreativas evitar contacto con roedores y sus nidos. Almacenar comida sellada, ventilar cabañas antes de limpiarlas, Evitar dormir a nivel del suelo, etc.