CASO CLINICO1

ANAMNESIS.
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
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Fecha: 23/03/2017
Nombre de la paciente: Pinchao Benavides Yesica Alexandra.
Sexo: Femenino
Edad: 16 Años
Identificacion: TI: 1004532854
Religión: católica
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Escolaridad: 9 de Secundaria
Procedencia: Guachucal
Dirección de residencia: santa Rosa
Régimen de salud: subsidiado
Eps: Mallamas
Calidad de informacion real brindada por la paciente y datos tomados de la historia
clínica y de la consulta.
2. MOTIVO DE CONSULTA.
“vengo a consulta porque estoy con dolor de estómago fuerte que no aguanto,
dolor de cabeza, escucho ruidos en los oídos, dolor cada vez que voy al baño a
orinar y estoy hinchada los pies y en mi casa no saben que estoy en embarazo.”
3. DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS
Datos Objetivos:
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Toma de signos vitales
Monitorización del bebe
Solicitud de paraclínicos
Datos Subjetivos:
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Dolor
Miedo de enfrentar a la familia
Ansiedad,
Preocupación por el embarazo
Temor
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Depresión
Angustia de no poder hacer nada
Falta de apoyo psicológico
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 16 años de edad que acude a control prenatal con un embarazo de
28 semanas x fum y por ecografía del tercer trimestre 33 semanas percibe
movimientos fetales refiere dolor abdominal localizado en hipogastrio, cefalea
intensa y edema grado II en miembros inferiores, acufenos,
mucosas secas
paciente ha sido valorada con DX: Emergencia Hipertensiva + preclásica,
infección de vías urinarias, al momento paciente continua con dolor abdominal
localizado
en hipogastrio y dolor de cabeza se toma presión arterial
160/100mmhg
5. PERFIL DE LA PACIENTE.
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Composición familiar: vive con sus padres y 2 hermanas
Estrato económico: bajo
Ocupación: Padre Jornalero
Ocupación: Madre Ama De Casa y lavadora de ropa
Ocupación de las hermanas: Estudiantes
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Hábitos: estudiar y ayudar con las actividades de la casa o campo.
Dieta: Desayuno, café o agua panela pan huevo cuando hay
Almuerzo: sopa de cebada, granillo fideos avena arroz y jugo pollo
o carne cuando compra el papa.
Cena: arroz papa huevo y colada
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Dia típico: se levanta a las 6:00 am a calentar el café para el papa que se
va a trabajar, luego hace aseo en la casa, alista a las hermanas para
enviarlas a la escuela, posterior se arregla para irse al colegio, en horas
de la tarde regresa a la casa 1:30 pm a realizar el almuerzo y hacer oficios
del campo en horas de la noche prepara la cena para esperar a sus padres
que regresan de trabajar, cenan miran televisión y 11:00 pm descansan
para continuar el dia siguiente.
6. MEDIO AMBIENTE: cuenta con casa propia, casa en obra negra, de teja,
ventilada con buena iluminación cuenta con todos los servicios de agua y
energía menos alcantarillado y recolección de basuras, viven en una vereda
donde tiene una distancia considerada al colegio el cual todas las mañanas
se va caminado por falta de transporte, la iglesia y el mercado queda a una
distancia de su sitio de vivienda.
7. ANTECEDENTES PERSONALES.
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Patológicos: No Refiere
Quirúrgicos: No Refiere
Farmacológicos: Ingesta De Micronutrientes
Inmunológicos: Vacunas Completa
Alérgicos: No Refiere
Traumáticos: No Refiere
Tóxicos: Alcohol En Ocasiones
Ginecológicos: Menarquia: 13 años Sexarquia: 15 años
FUM:
28/08/2016 FUC: 2016 antecedentes de ETS: No Planificacion: No
Obstétricas: G:0 A:0 P:0 C:0 Peso: 38 kg Talla: 144cm IMC: 18.3. No
manifiesta ningún antecedente materno.
No de controles prenatales: 2 incremento Peso: 38 kg Talla: 144cm IMC:
18.3. AU: 26 CM FCF: 145x antecedentes de hospitalización: No. FPP:
05/06/2017
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Antecedentes Familiares: Abuela HTA
Preeclámsia en el embarazo.
8. REVISION POR SISTEMAS.
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General: No Refiere
Cabeza: Cefalea Intensa
Cara: no refiere
Ojos: No Refiere
Nariz: No Refiere
Oídos: Acufenos
Boca: no refiere
Cuello: No Refiere
Orofafinge: No Refiere
Respiratorio: No Refiere
Cardiaco: no refiere
Mamas: no refiere
Abdomen: Dolor Hipogastrio
Gastrointestinal: no refiere
en tratamiento
y madre con
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Genitourinario: no refiere
Neurológico: Perdida Del Conocimiento
Endocrino: No Refiere
Musculo (Esquelético: Edema Grado II
Hematopoyético: No Refiere
Psiquiátricos: No Refiere
Ginecológico: No Refiere
Urológico: No Refiere
9. EXAMEN FISICO.
Signos vitales.
T/A: 160/100 FC: 100X FR: 22X T: 36.5 PSO2: 96% Peso Inicial: 46 kg FCF:
145X. Edad Gestacional: 28 Semanas
Apariencia General: paciente termodinámicamente estable a nivel higiénico y
nutricional orientada es sus tres esferas, con regular tolerancia vía oral.
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Piel: blanca sin pigmentación, humectada
Uñas: cortas con relleno capilar activo
Pelo: color negro largo liso bien implantado
Cabeza: Normo cefálica, sin deformidades a la palpación no se evidencia masas
o tumefacción, con buena implantación capilar
Cara: de color blanco no observa lesiones cutáneas sin descamación
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Ojos: Pupilas Isocoricas Normo reactivas a La luz, fondo de ojo Sin
Alteraciones.
Cejas: pobladas
Parpados: conservados
Pestañas: largas
Conjuntiva: normal
Escleras: blancas
Iris: color café cristalino
Pupilas: reactivas a la luz
Oídos: Sin Alteraciones sin salidas de liquido
Nariz: Sin Alteraciones si desviación del tabiqué nasal fosas nasales
húmedos
Boca: Normal piezas dentales completas mucosas húmedas
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Cuello: Sin deformidades, No Masas Ni Adenopatías pulso carotideo
presente
Tórax: simétrico no deformidades a la inspección no se observa lesiones
Glándula Mamaria: Normal simétricas
Pulmonar: Campos Pulmonares Bien Ventilados Sin Presencia De Ruidos
Agregados, Murmullo Vesicular Limpio.
Cardiovascular: Rítmico, no Soplos
Abdomen: Blando, Depresible, no doloroso a la palpación Au 26 Cm Feto
Único Cefálico Dorso izquierdo
posición Longitudinal
FCF 145X,
movimientos fetales conservados, No Masas, Peristaltismo Normal, No
Signos De Irritación Peritoneal
Genitourinario: Sin Alteraciones
Genitales: íntegros sin presencia de lesiones, sin presencia de líquido
vaginal.
Extremidades: Edema Grado II
Neurológico: Consiente
Sintomático De Piel: No
Sintomático Nervioso Periférico: No
Sintomático Respiratorio: No
Se brinda educación Signos Alarma: Cefalea, Epigastralgia , Sangrado
Vaginal, Amenorrea
NOTA: paciente por su condición de salud se remite a II nivel para valoración
complementaria por Ginecología y solicitud de para clínicos para tratar el caso de
preeclamsia
PATRONES FUNCIONALES
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Nutrición Metabólica: paciente es de bajos recursos económicos y no
tiene una buena alimentación refiere que días no come nada o bien
Sueño Y Descanso: estudia en las mañanas y la tarde realiza actividades
del campo y en la noche realiza sus actividades estudiantiles
Percepción De La Salud: angustia por su condición de salud al no poder
hacer nada
Rol Relaciones: la falta de apoyo de la familia desconocimiento de lo que
pueden suceder cuando se enteren del embarazo
Actividad y ejercicio: por las actividades domésticas no descansa
Estrés: por la situación de salud de su embarazo