Historia Clínica “Una Guía para su confección.” Omar A. Herrera A. Dedicado a: A mi tía Flora Haydee Adrian Hernández, quien siempre ha sido el mejor ejemplo a seguir y a todos mis compañeros MIC por ese loable esfuerzo de ser cada día mejores… Prologo ························································································································05 Iatrogenia ····················································································································· 7 Generalidades ··········································································································· 14 Características ··········································································································· 22 Estructura de la Historia Clínica ·············································································· 24 Consentimiento Informado ······················································································· 29 Anamnesis ················································································································· 38 Síntomas y Signos ····································································································· 43 Síndromes ················································································································· 50 Semiología y Semiotecnia ························································································ 54 El Dolor ···················································································································· 57 Signos Cardinales de la inflamación ········································································· 62 Signos Vitales ··········································································································· 66 Diagnóstico ··············································································································· 81 La Historia Clínica ···································································································· 87 Interrogatorio por Aparatos ······················································································ 93 Examen Físico General ····························································································· 98 Examen Físico Regional ························································································· 108 Examen Físico por Aparatos ··················································································· 113 Presentación de un Caso Clínico ············································································ 130 Evolución Médica ··································································································· Historia Clínica Digital ··························································································· 136 Control de las Historias Clínicas ··········································································· 144 Nomenclatura Patológica ························································································ 153 Glosario de Términos ····························································································· 155 Anexos ···················································································································· 199 Bibliografía ············································································································· 213 En el programa nacional de formación de médicos integrales comunitarios, llevado adelante por la Universidad Bolivariana de Venezuela y la Misión Sucre, los estudiantes cuentan con la gran ventaja de poder asistir a un consultorio médico popular de atención primaria de salud desde el inicio de sus actividades académicas en el curso introductorio o pre-médico, y a partir de allí los estudiantes se convierten en observadores críticos aprovechando el conocimiento empírico que emana de su tutor en cada consulta médica; el buen proceder en cada entrevista médico-paciente, en fin, del que hacer diario de todo buen médico. En otras universidades del país donde se imparte la carrera de medicina, los estudiantes deben esperar pacientemente hasta su tercer año de estudio para tener ese tan deseado primer encuentro con un paciente en una consulta, experiencia que les marcara por supuesto por el resto de su carrera profesional. El contar con la posibilidad de asistir a una consulta médica desde el inicio de los estudios de medicina, no solamente permite al estudiante poner en práctica el conocimiento adquirido en su aula de clases sino que también, permite al estudiante discernir sobre sus propias acciones, para asi poder siempre hacer lo correcto y convertirse en lo correcto. Un buen observador obtendrá todo sin menoscabo cada detalle sobre el día a día en una consulta médica, y entre esos detalles que se presentan a diario se encuentra la confección de una historia clínica. Mi primer encuentro con una historia clínica fue exactamente en el primer año de la carrera de medicina dentro de un consultorio médico popular de atención primaria. Gracias a la tutela de nuestro médico docente presente - quien paciente y diligentemente nos va formando la capacidad de análisis y de observación - uno se va desprendiendo de la primera impresión que nos deja la historia clínica, y poco a poco no se evalúa tal como la apreciaría un ciudadano común; deja de ser entonces un formulario más, un acto protocolar que sigue un médico con finalidades abstractas, para luego convertirse en un instrumento concreto, objetivo, de obligada lectura en cada consulta por parte del estudiante que tenga interés de aprender un poco más sobre la forma correcta de confeccionar una historia clínica sino también de lo rico de su contenido, es decir, en lo concreto de su elaboración y en el alcance de su contenido académico. En la unidad curricular clínica I del programa nacional de formación de medicina integral comunitaria al estudiante se le va preparando en este difícil arte de elaborar una correcta historia clínica, a comprenderla y, a institucionalizarla para ganar destreza y habilidad al momento de su confección. Este humilde trabajo nace con la intención de ofrecerle al estudiante un apoyo para su formación y desarrollo en esta materia partiendo de mi propia experiencia como estudiante. Lo primero que debe tener presente todo estudiante de medicina es que la historia clínica es un documento médico-legal cuya inobservancia acarrea responsabilidades civiles, penales y administrativas para todo el personal de salud y en donde se recogen en orden cronológico, todos los datos de un paciente, relacionados con su estado de salud o enfermedad. Esta se confecciona con el aporte total de datos referidos por el paciente mismo o por un familiar cercano mediante la anamnesis como bien lo estudiaremos más adelante. La anamnesis (del griego ana, nuevo, y mnesis, memoria) es pues, el interrogatorio que se le realiza a el paciente o a su familiar más cercano presente al momento de la consulta, sobre los padecimientos actuales, pasados, antecedentes familiares y otros datos que pudieran ser relevantes al momento de determinar el diagnóstico. La anamnesis se divide en: Anamnesis próxima y Anamnesis remota. La anamnesis próxima está integrada por datos como: La enfermedad actual, evolución cronológica de los síntomas y tratamientos seguidos ante la presente dolencia o enfermedades crónicas. La anamnesis remota está integrada por datos como: Antecedentes patológicos personales, antecedentes patológicos familiares, hábitos tóxicos, etc. Al respecto profundizaremos posteriormente. La historia clínica también la integran los datos recogidos a través del examen físico realizado al paciente, ya sea: Examen físico general, el regional y por aparatos o sistemas; siguiendo por supuesto la metodología correcta de exploración constituida por: La inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. En medicina siempre se nos enseña que dos más dos no siempre es igual a cuatro; digo esto ya que en el sistema osteomioarticular por ejemplo, el estudiante debe sumar a la metodología nombrada anteriormente, la mensuración de miembros, tanto superiores como inferiores, detalle que no debe dejarse pasar por alto y menos en una puericultura. En el sistema digestivo también presenta un cambio en la metodología exploratoria, aquí primeramente se inspecciona el abdomen, luego se ausculta y seguidamente se procede con la palpación y posterior percusión. Esto motivado a que la palpación modifica los ruidos hidroaéreos o borborigmos haciendo no detectable luego a la auscultación un Íleo Paralítico por ejemplo. De esto nos ocuparemos más adelante. Las historias clínicas varían en dependencia del lugar donde se originan, es decir, son diferentes en cada centro de salud y a su vez en cada centro de salud también estas difieren según el departamento donde se confeccionan. Pero aun así todas manejan la misma lógica de elaboración. En otros tantos, sobre todo en instituciones de salud de carácter privado, se está apreciando con mayor frecuencia una alarmante conducta; algunos especialistas NO están elaborando la historia clínica respectiva al paciente en consulta, recurriendo a métodos diferentes cuyos resultados son totalmente objetables desde todo punto de vista. Si la finalidad de toda historia clínica es la de recabar todos los datos sobre el estado de salud presente de un paciente determinado, sus antecedentes patológicos personales y familiares con el objetivo de prestarle la mejor asistencia médica posible, podríamos preguntarnos entonces ¿Al no elaborar una historia clínica se le está brindando verdadera atención a su paciente? ¿Se podría llegar a un diagnóstico certero sin la elaboración de una Historia Clínica? El motivo que conduce al médico a iniciar la confección de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una correcta prestación de servicios de salud por parte del paciente – el cual es un ser biopsicosocial, un ser vivo, no un objeto inanimado – quien además deposita en el médico toda su confianza esperando de este toda la ayuda y comprensión posible. Es necesario que todas las instituciones de educación superior donde se imparta la carrera de medicina tomen esta crítica a consideración para evitar males mayores. Una mejor preparación del estudiante sobre la elaboración de la historia clínica, la comprensión por parte del estudiante sobre el alcance de la misma, la elaboración de una anamnesis correcta, concatenado todo ello a su vez con un examen físico limpio se traducirá a futuro en consultas de mejor calidad y una mayor calidad de vida para los pacientes cumpliendo como debe ser con el juramento hipocrático. En este trabajo dedicaremos un segmento para hablar de la iatrogenia o mala praxis médica buscando sembrar a través de las palabras la semilla de la preocupación y el interés en los futuros médicos de nuestra patria para que cada vez sean más responsables, más éticos y más bondadosos, y se traduzca ello en menos víctimas del error médico; sean ustedes pues más honestos y menos orgullosos. También realizaremos un análisis comparativo con situaciones similares en otros países, en cuanto a la normativa legal que regula el uso y confección de las historias clínicas, con la intención de asimilar resultados positivos producidos en otros países y que pudieran ponerse en práctica en nuestro país en materia de salud. Por tanto este trabajo no es más que una guía para elaborar una historia clínica y no pretende ser un dogma dentro de nuestra área, tampoco se pretende crear un modelo único y estricto a seguir por los estudiantes, sino más bien pretendo dejar un pequeño aporte, una herramienta para la crítica constructiva, en donde el estudiante de medicina que jamás haya entrado en contacto con una historia clínica ni posea alguna idea sobre su elaboración, tenga al menos una noción de la lógica de los pasos a seguir y con esto, a ganar seguridad y tiempo ante un paciente determinado al momento del interrogatorio y la exploración física. Omar A. Herrera A. Todo practicante del área de la salud en especial el médico, debe estar provisto de cualidades que lo acerquen más y lo alejen menos de su condición humana tales como: la sensibilidad, la solidaridad, la fraternidad y la ética médica. Los actos ejecutados por los médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas nos dice el Profesor Raimundo Llanio, las cuales son: la Corrección y la Bondad. Lo correcto reside en la destreza y en la voluntad que tenga el médico de realizar adecuadamente los procedimientos exploratorios, diagnósticos y terapéuticos. La bondad por su parte es la inclinación del médico de hacer el bien, esta se explica por si sola. La falta de uno de estos factores es incompatible con el ejercicio adecuado de la medicina. No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta elevación moral como la medicina nos dice el Profesor Raimundo Llanio; del mismo autor se desprende la siguiente cita: “En mi criterio si no es así, no se puede ser un buen médico porque nunca debe olvidar que: él representa el aliento y la esperanza para ese débil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mínimo que espera es solidaridad y humanismo. Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayuda muchas veces más a un enfermo que con todos los conocimientos científicos.” 1 Fue Sócrates en su filosofía médica, quien primeramente hablo del Primum Non Nocere que traducido al castellano significa: primero no hacer daño, pues muchas veces resultaba (y aun, actualmente sucede así en cuantiosos casos) que el remedio es peor que la enfermedad. De tal manera que debemos buscar siempre ante todo el beneficio del paciente y satisfacer los objetivos básicos del mismo como lo son: Identificar qué adolece, aliviarse y curarse; todo ello evitando que nuestros 1 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. IX. Ciudad de la Habana. Cuba. procederes médicos y nuestras técnicas exploratorias, puedan lesionar de algún modo, más que la propia enfermedad que tratamos de aliviar. Iatrogenia (del griego iatros, médico, genus, producido) según el Profesor Mario Bertrand, es todo error médico cometido; es la conducta inadecuada del profesional de la medicina que produce un daño al paciente. Supone por lo tanto una inobservancia técnica, capaz de producir daño a la vida o agravio a la salud mediante la impericia, imprudencia o negligencia. Muchas veces la lesión es generada a consecuencia de una atención legítima a solicitud del paciente, habiendo realizado una oportuna y objetiva evaluación de la relación riesgo-beneficio calculado en términos de la Lex Artis médica, y en pleno conocimiento del riesgo por parte del paciente. La mayoría de los académicos consideran que no constituye un acto de iatrogenia siempre y cuando se haya obtenido del paciente su consentimiento informado ya que supone que la relación riesgo-beneficio ha sido evaluada con lujo d detalles. Pero podríamos preguntarnos ¿Es menos susceptible un médico de actuar con impericia, imprudencia, o negligencia por haber obtenido el consentimiento del paciente? o ¿la impericia, la imprudencia o negligencia responden a otras circunstancias humanas en donde nada tiene que ver el consentimiento del paciente? El Dr. Mario Bertrand va mas allá, conjuga todas las formas de iatrogenia en un solo concepto, Error Médico, y subsiguientemente a este lo divide en dos categorías; estas son: la Iatrogenia per se y la Iatropatogenia. Para este autor la iatrogenia se produce ante un procedimiento médico riesgoso y del cual el paciente tiene pleno conocimiento de ello y aun así da su consentimiento informado; mientras que la Iatropatogenia es el daño que se produce en un procedimiento médico producto de la impericia, temeridad, negligencia o dolo del personal de salud. Desde el punto de vista jurídico la figura del Dolo significa: consciencia y voluntad deliberada de generar un daño o un mal; a mi juicio el dolo propiamente dicho no aplica en tales situaciones porque simplemente es incomprensible el supuesto en donde un personal de salud, ya sea de carácter público o privado, ante un caso clínico determinado, tengan la plena intención, la voluntad deliberada de producir un daño al paciente. Lo que si sucede numerosas veces, y como el mismo autor lo refiere, es que a causa de actos imprudentes, impericia, negligencia o temeridad por parte del médico tratante, ante una intervención o procedimiento de estudio, etc; y conociendo este los riesgos derivados de él, termina por lesionar al paciente generando un daño material o moral. Sin ánimo de pasar por jurista pero obligado a resolver el supuesto anterior debo hacer mención al debate existente en la doctrina jurídica producto de la evolución del derecho con respecto a la teoría del delito, sobre el dolo y la culpa. El delito es toda acción típica, antijurídica y culpable. Se encuentra constituido por dos elementos fundamentales; uno Objetivo que refiere a la conducta realizada y otro Subjetivo que refiere a la psiquis de quien lo ejecuta. La culpabilidad como cualidad en el delito es determinada por el grado de reprochabilidad personal de la conducta antijurídica. En el ensayo titulado El Debate Jurídico Penal del Dolo Eventual en la Jurisprudencia Venezolana, la Dra. Evelinda Arraiz señala que es a partir del año 2000 cuando comienza a plantearse en nuestro país la figura del Dolo Eventual. El dolo eventual se entiende como la ejecución de una conducta potencialmente lesiva para uno o varios bienes jurídicos y que se continua en el tiempo sin importarle si se produce o no el daño. Dolo Eventual: “Dolo eventual es el que concurre en el autor de un delito que no pretende cometerlo directamente, aunque ha considerado su posibilidad como resultado de su acción.” Por lo tanto los supuestos de hecho que constituyan iatrogenia evaluados objetivamente y tomando en cuenta el complejo psicológico que los envuelven podrían ser subsumidos en esta figura jurídica. Las causas de Iatropatogenia según Bertrand son: por acción, por omisión, quirúrgica, farmacológica, diagnóstica y en cascada. Por acción tenemos la imprudencia del médico ante un procedimiento clínico, por omisión ocurre cuando el médico no explora sistemáticamente o no realiza el diagnóstico ni la terapéutica adecuada, quirúrgica es el daño colateral o secundario ante una intervención en quirófano o similar, farmacológica cuando se administran tratamientos inespecíficos o inadecuados, diagnóstica la que se produce a causa de una pobre semiología y de una exploración física deficiente arrojando un diagnóstico erróneo y, la iatrogenia en cascada es cuando ocurren adicionalmente algunos de los eventos anteriores sistemáticamente. Sin restar méritos al profesor Bertrand considero que toda iatrogenia es una cascada de hechos que terminan por conducir al paciente y a sus familiares al más oscuros de los abismos. Si realizamos una mala anamnesis podemos dar por sentado que realizaremos una mala exploración, al realizar una mala exploración por ende realizaremos un diagnóstico incorrecto, y al realizar el diagnóstico incorrecto indicaremos los fármacos inadecuados y asi sucesivamente hasta que fallezca el paciente. Para el profesor Raimundo Llanio la iatrogenia es: “Aquel que tiene por causa el propio médico, o en un sentido más amplio, el que se deriva de la atención médica.”2 Este autor nos dice también que la iatrogenia pudiera ser psicológica y no psicológica, siendo la primera la que se produce al dañar la psiquis de un paciente o cuando violamos su ética y moral. En el ejercicio de la clínica los errores en la comunicación y la violación de la ética son causantes de iatrogenia, como también lo son los defectos en la comunicación; podemos mencionar los que se producen a través del lenguaje tanto 22 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 05. Ciudad de la Habana. Cuba. verbal como extraverbal, por ejemplo cuando nos dirigimos al paciente en términos técnicos o de otra índole que este pudiera interpretar de una manera equivocada, o cuando realizamos gestos inapropiados delante del paciente siendo interpretados por el paciente como un indicador de gravedad clínica. Esta situación ocurre en las consultas con mayor frecuencia de las que uno se podría imaginar y el estudiante debe esforzarse de no reproducirlas. También se comete iatrogenia cuando el médico tratante o cualquier otro personal de salud revelan datos que fueron aportados por el paciente de forma confidencial, ya que estos constituyen el denominado secreto médico. Las iatrogenias no psicológicas son las que producen daño a la integridad física del paciente. Un ejemplo frecuente ocurre cuando por falta de experiencia del explorador, realizando el examen físico ejecuta mal alguna maniobra o la realiza de forma brusca y por resultado termina generando un daño físico al paciente; de igual manera ocurre cuando el médico tratante determina la procedencia de estudios clínicos que objetivamente se saben no son indispensables para el diagnóstico. Todas las iatrogenias o las Iatropatogenia, dependiendo de la clasificación que considere el lector asumir, son causadas por cualquiera de las siguientes circunstancias o por la suma de varias de ellas: - Simple Ignorancia. - Ignorancia Atrevida. - Negligencia. - Impericia. - Imprudencia. La iatrogenia producto del mal uso del interrogatorio se origina cuando el médico o el estudiante quien lo realiza, subestiman la capacidad que tienen los pacientes de percibir el grado de interés que podemos tener sobre la dolencia que le aqueja. Por ello no debemos realizar un interrogatorio breve, ni con prisa, sin inducir síntomas, sin hacer uso de términos desconocidos para el paciente o un interrogatorio mal sistematizado, etc. Todo ello es susceptible de ser percibido por el paciente, generando un malestar psíquico ya que todo lo anterior lo interpretará el paciente como que el médico o el estudiante quien lo interroga, no se ha preocupado realmente en investigar su caso. Otro modo de cometer iatrogenia producto del mal uso del interrogatorio se presenta cuando no dirigimos correctamente el desarrollo del interrogatorio y terminamos en el pasillo del servicio del hospital o centro de salud de que se trate recibiendo información ya sea proveniente del mismo paciente o emitida por un familiar cercano o quien haga sus veces. Por ello la entrevista debe comenzar en el área de consulta médica y debe finalizar allí pues de lo contrario no solo se estaría cometiendo iatrogenia por mal uso del interrogatorio sino también por falta al secreto médico pues la información que nos comunica el paciente en un área diferente a una consulta médica está expuesta a terceros. La iatrogenia producto del examen físico se origina cuando el médico o el estudiante quien realiza la exploración lo hacen deficientemente, ya sea subvalorando los datos aportados por este, que es la causa más común, o bien sea por un manejo incorrecto de las maniobras semiotécnicas lo que conlleva a un daño real, ya sea moral o físico al paciente. Un examen físico demasiado minucioso o repetido varias veces por el mismo médico o por compañeros de trabajo, genera grandes angustias al paciente. Esta situación es reiterada en sitios donde se imparte docencia, por ello el estudiante que aborda a un paciente debe proceder primero a presentarse con nombre y apellido, acto seguido procede a solicitar del paciente su consentimiento para realizar su práctica docente, por último el estudiante debe explicar al paciente sobre las técnicas exploratorias a realizarle, de esta manera se reduce la contradicción Iatrogenia-Docencia. La iatrogenia producto del mal uso de los exámenes complementarios se origina cuando expresamos dudas sobre los resultados obtenidos delante del paciente, igualmente cuando expresamos o realizamos gestos que generen angustia al paciente mientras revisamos los resultados, o la que es más común, cuando a pesar de los resultados obtenidos por los exámenes paraclínicos se indican otros tantos estudios, incluso estudios invasivos que resultan desagradables para el paciente. La iatrogenia producto del mal uso de la información se origina cuando le omitimos información al paciente y no es oportuna creando la posibilidad de que la patología que padece el paciente se agrave. También cuando se le transmite la información al paciente de forma exagerada y/o angustiante, y la más común ocurre cuando el médico hace caso omiso al secreto médico y divulga indiscretamente la patología que padece el paciente generándole un daño moral. De tal manera que se sugiere a todo el personal de salud para evitarlo, las siguientes acciones: - Trabajo profesional en equipo. - Evitar los complejos que tiene el medico: Arrogancia – Autosuficiencia – Egocentrismo - Solicitar ayuda en caso necesario. - Resolver el daño. - Humildad. A los estudiantes de medicina se les lee y ordena leer los Consejos de Esculapio y el Juramento Hipocrático una y otra vez durante toda la carrera, con la finalidad de sensibilizarlos al respecto, pero pareciera ser insuficiente. No debemos olvidar que: A todos les puedo mentir menos a mí mismo yo sé cuánto, y hasta donde sé hacerlo y en éste momento de conciencia, debo reconocerlo y de ser necesario pedir ayuda. Recordemos que la verdad siempre aflora tarde o temprano. En nuestro país el Código de Deontología Médica del año 2003, en su título I, capítulo primero de la declaración de los principios, ordinal número 1, declara sobre un profesional de la medicina debe vincularse al concepto de Ethos médico el cual: “Traduce la calidad de miembro de una profesión entendida como una vocación en el sentido de un servicio irrevocable a la comunidad y una dedicación de valores más que ganancia financiera.” Igualmente en el título II, de los deberes generales de los médicos, el artículo 1 establece lo siguiente: “El respeto a la vida, dignidad, y a la integridad de la persona humana, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico.” Los médicos por mandato del Código de Deontología Médica y por mandato constitucional, deben acatar los principios de la fraternidad, libertad, justicia e igualdad, y los derechos inherentes a ellos consagrados en la Carta de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas y en la Declaración de Principios de los Colegios Profesionales Universitarios de Venezuela; nuestra carta magna establece en su título III, de los derechos humanos y garantías, y de los deberes, en el capítulo I de las disposiciones generales, en su artículo 23 que los tratados, pactos y convenciones relativos a derechos humanos suscritos y ratificados por Venezuela tienen jerarquía constitucional. La ley orgánica de protección al niño, niña y adolescente en su artículo 48, del derecho a atención médica de emergencia, regula un supuesto de hecho que, vale decir, es muy común en nuestro país en centros de atención de salud privados en donde los niños, niñas y adolescentes cuyos padres no cuentan con un seguro ni ostentan una amplia capacidad económica, son ATENDIDOS SIN EXQUISITEZ por parte del equipo de salud, actitud esta que representa una iatrogenia gravísima y una evidente violación a la mencionada ley. “Artículo 48.- Todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a recibir atención médica de emergencia. Parágrafo Primero. Todos los centros y servicios de salud públicos deben prestar atención médica inmediata a los niños, niñas y adolescentes en los casos de emergencia. Parágrafo Segundo. Todos los centros y servicios de salud privados deben prestar atención médica inmediata a los niños, niñas y adolescentes en los casos de emergencia en que peligre su vida, cuando la ausencia de atención médica o la remisión del afectado o afectada a otro centro o servicio de salud, implique un peligro inminente a su vida o daños graves irreversibles y evitables a su salud. Parágrafo Tercero. En los casos previstos en los parágrafos anteriores, no podrá negarse la atención al niño, niña o adolescente alegando razones injustificadas, tales como: la ausencia del padre, la madre, representantes o responsables, la carencia de documentos de identidad o de recursos económicos del niño, niña, adolescente o su familia.” Nuestra misión es, primero no hacer daño, es lo que jamás debemos pasar por alto; es lo que nunca debemos olvidar cuando tengamos a un paciente para evaluar o para realizar un ingreso, recordar que este también tiene derechos y que merece el mejor trato de nuestra parte. De esta manera con mucha humildad, bondad, ética y madurez estaremos seguros de no cometer daño alguno al paciente. Una historia clínica es un instrumento básico del buen ejercicio médico, sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa, integral, global de su paciente y asi, prestarle una adecuada asistencia. La misma la confeccionamos al lado del paciente, es decir, mientras realizamos el interrogatorio (anamnesis) para determinar las causas que motivaron su consulta, su hospitalización; la caracterización de cada uno de sus síntomas, etc. Junto a esto sus antecedentes de todo tipo tanto personales como familiares, enfermedades previas, hábitos o costumbres, características de su hábitat; para luego desarrollar el examen físico, que siempre... ¡siempre! debe ser exhaustivo, objetivo y detallado. Para el Profesor Raimundo Llanio una historia clínica es: “Es el documento básico de la atención médica primaria. Puede ser considerada como la guía metodológica para identificar integralmente los problemas de salud de cada persona y establecer no solo las necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades. Además de esta función diagnóstica, la historia clínica sirve de base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.”3 El Profesor Carlos Varela en su trabajo Semiología y Propedéutica Clínica nos dice que la historia clínica es un instrumento fundamental en la práctica médica. Fue Hipócrates (460 A.C.) quien inicio el método racional de la “descripción de los síntomas” y las demostraciones obtenidas del paciente directamente. Del mismo trabajo se desprende la siguiente cita: 3 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 311. Ciudad de la Habana. Cuba. “La historia clínica debe efectuarse de manera exhaustiva y concreta a la vez, siguiendo un ordenamiento riguroso y metódico en sus distintas partes, dejando traslucir claramente las interpretaciones del que la realiza, de manera que quien la lea pueda obtener conclusiones similares aún mucho tiempo después.”4 En el texto titulado Manual de Semiología del Profesor Santiago Soto Obrador (trabajo que fue realizado en favor de sus estudiantes de la Universidad Católica de Chile) describe el instante supremo en el cual un estudiante de medicina entra por primera vez en contacto real, concreto y directo con el paciente, mediante el interrogatorio clínico y mediante el examen físico como tal, señalando la importancia, atención y seriedad que debe otorgarle el estudiante de medicina a este conocimiento empírico adquirido tomando en consideración que el mismo será puesto en práctica durante toda su vida como médico. Los conocimientos y hábitos adquiridos en esta etapa serán de gran relevancia en la formación del carácter del médico en sí mismo. “Al ingresar el alumno al Hospital o Consultorio, después de haber cursado sus asignaturas básicas, debe enfrentar por primera vez al enfermo, quien acaparará, desde entonces, su atención a lo largo de su vida como médico.”5 La historia clínica o expediente clínico es un documento médico-legal, el cual surge del contacto directo entre el equipo de salud, el médico y el paciente, su familiar más cercano o su representante legal si es el caso. Este documento médicolegal por muy bien elaborado y sistematizado que se encuentre su esquema, no constituye un éxito en sí mismo; la correcta elaboración de una historia clínica surge de la interacción de tres elementos a saber, como son: una correcta anamnesis, una correcta semiología y una correcta interpretación de los datos recogidos en ella. Este 4 5 Varela, Carlos. (2007).Semiología y Propedéutica Clínica. pp. 07. Buenos Aires. Argentina. Soto Obrador, Santiago. (1978). Manual de Semiología. Pp. 03. Santiago de Chile. Chile. conjunto (desde el punto de vista matemático) nos permitirá emitir un juicio de valor acertado para fundamentar el diagnostico presuntivo. Teniendo presente lo anterior estaremos en condiciones de plantearnos en más de un 90% de los casos un diagnostico positivo, que, de ser necesarias pruebas analíticas e imagenológicas vendrían estas, solo a confirmar nuestro diagnóstico previamente emitido. La historia clínica además es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho humano a recibir una asistencia médica de calidad, puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. La relación médico paciente debe ser en todo momento armónica, comprensiva, nunca dilatoria ni impositiva, en la cual se le transmita al paciente confianza y seguridad, de este modo lograremos que el paciente nos transmita todos los detalles sobre su afección. En el Primer tomo del libro Propedéutica Clínica y Semiología Médica, el Profesor Raimundo LLanio y colaboradores describen a la perfección como debe ser esta relación médico-paciente la cual es representada en dos momentos; primeramente ocurre la entrevista, (en donde se debe ser muy cuidadoso sobre el lenguaje extraverbal que emitamos ante el paciente para no confundirlo o predisponerlo a situaciones que no queremos) seguidamente prosigue el examen físico realizado al paciente. A este respecto se cita lo siguiente: “La entrevista es una de las dos técnicas de comunicación, más utilizada en la práctica médica y se ha dicho con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado siquiera el acto médico. La técnica para una comunicación adecuada durante la entrevista médica individual, pudiéramos dividirla en cinco partes básicas: El encuentro, el interrogatorio, durante el examen físico, evaluación de la conducta a seguir, despedida...” la 6 Con respecto a la confección de la historia clínica El Profesor Santiago Soto Obrador sostiene lo siguiente: “La historia debe ser tomada en privado, el interrogatorio abierto, simpático, concreto, palpitante de interés, y lo primero que debe registrarse son los datos referentes a nombre, edad, domicilio, estado civil y ocupación. Muchas veces, sin embargo, por las condiciones del paciente o por su gran aprensión, es conveniente pedirle de inmediato que cuente cuál es la razón que lo ha traído al médico (síntoma principal). Luego, en el curso de la conversación, puede obtenerse información detallada en relación a su enfermedad actual, a su historia ocupacional, a sus hábitos y a su historia familiar y conyugal.”7 Todos y cada uno de los datos referidos por el paciente al médico durante la entrevista son de absoluta confidencialidad entre estos, incluso nuestra legislación la reconoce como de inviolable a menos que de la información aportada por el paciente dependa el interés público de un tercero. En nuestro país la violación del secreto médico constituye un acto de iatrogenia y una violación a la ética profesional del médico, pero también un delito estipulado en el código penal venezolano, en su capítulo V de los delitos contra la inviolabilidad del secreto, en el artículo 190, por hacer de conocimiento público, incluso entre colegas, datos referidos por el paciente en la anamnesis. El artículo 190 reza lo siguiente: 6 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 02. Ciudad de la Habana. Cuba. 7 Soto Obrador, Santiago. (1978). Manual de Semiología. Pp. 22. Santiago de Chile. Chile. “El que teniendo por razón de su estado, funciones, profesión, arte u oficio, conocimiento de algún secreto cuya divulgación pueda causar algún perjuicio, lo revela, no obstante, sin justo motivo, será castigado con prisión de cinco a treinta días.”8 Igualmente en nuestro país la ley de ejercicio de la medicina publicada en la gaceta oficial Nº 39.823 de fecha 19 de diciembre de 2011, establece en su capítulo VI titulado Del Secreto Médico, en su Artículo 46 lo siguiente: “Todo aquello que llegare a conocimiento del médico o médica con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer y constituye el secreto médico. El secreto médico es inherente al servicio de la medicina y se impone para la protección del paciente, el amparo y salvaguarda del honor del médico o médica y de la dignidad de la ciencia. El secreto médico es inviolable y el profesional está en la obligación de guardarlo. Igual obligación y en las mismas condiciones se impone a los y las estudiantes de medicina y a los miembros de profesiones y oficios para médicos y auxiliares de la medicina.”9 En los artículos posteriores de la referida ley se establecen una serie de supuestos de hecho en donde es permitida la excepción a la norma anterior siempre y cuando: haya consentimiento informado por parte del paciente, por autoridad de un órgano competente para dictaminar sobre ello, cuando sea de obligatoria notificación a las autoridades sanitarias o cuando se trate de salvar la vida o el honor de las personas. También el médico podrá suministrar información sobre la salud del 8 Código Penal Venezolano. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5768E. Abril 13, 2005. 9 Ley de Ejercicio de la Medicina. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 39.823. Diciembre 19, 2011. paciente, su evolución favorable o desfavorable en donde el medico considere la notificación oportuna a los familiares o representantes de este sobre la posibilidad de un desenlace incapacitante o fatal. El médico también podrá compartir la información, y no se considerara violación al secreto médico, cuando considere prudente la intervención de otro médico en el caso en necesidad de salvar la vida del paciente. El otro médico que se avoque al caso queda obligado de igual manera a no revelar la información del paciente suministrada por su colega. Todo ello puede ser revisado en la ley. También las historias clínicas varían en su estructura en dependencia al sitio de origen, es decir, hay historias clínicas de servicio de emergencia, de medicina general, de hospitalización y en dependencias de las especialidades. No es igual una historia clínica que se elabora en una consulta de ginecobstetricia a la que se elabora en una consulta de gastroenterología y eso es debido a la esencia misma de la especialidad de que se trate, ya que los datos que intenta recoger el o la especialista de ginecobstetricia difieren un tanto de aquellos datos considerados relevantes por la consulta de gastroenterología. De igual modo sucede en las historias clínicas elaboradas en el servicio de emergencia; debido a la situación de premura en la que ingresan los pacientes, la historia clínica es dirigida diferente y tiende a obviar algunos puntos innecesarios para el momento. Al elaborar una historia clínica el médico debe hacer las veces de un periodista como bien explica el Profesor De Gowin en su libro titulado Examen Diagnóstico: “El paciente cuenta la historia de su enfermedad. Nuestro trabajo es crear una historia clínica sobre el proceso de su padecimiento que sea congruente con la narrativa de su mal. Los elementos clave de una buena historia clínica son los mismos que los de un buen artículo periodístico: ¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? y ¿por qué? Los tres primeros cuestionamientos se obtienen directamente del enfermo…”10 En el mismo trabajo el Profesor DeGowin, reconoce que la historia clínica es un conjunto matemático integrada por: Anamnesis Correcta, Semiología Correcta e Interpretación Correcta; al referir, que la misma es un “proceso recursivo” dirigido a obtener un diagnóstico oportuno. Un proceso no es más que una serie de actividades, acciones o eventos interrelacionados y orientadas a obtener un resultado específico. Esto constituye un reconocimiento a la importancia de las tres fases mencionadas anteriormente, es decir, la estructura física de la historia clínica como tal, es tan solo una herramienta que, en manos inexpertas arrojara muy malos resultados. Por ello se realiza este trabajo como un aporte al estudiante de medicina que se enfrenta a la novísima experiencia de realizar historias clínicas, y a la responsabilidad de estar ante un paciente y ser quien direccione el interrogatorio y el examen físico. Bien aconseja el Profesor DeGowin al respecto: “Primero, haga la historia clínica, la exploración física y genere una lista de problemas. Después, elabore una lista de posibles diagnósticos basados en los sitios anatómicos y procesos fisiopatológicos más probables que expliquen el problema. En seguida, usando las características específicas del paciente, determine las probabilidades de cada diagnóstico en su lista, esto es el diagnóstico diferencial, cada uno con probabilidad previa a la prueba. Seleccione la prueba con cociente de probabilidad apropiado; esta hipótesis se corrobora con exámenes de laboratorio e imagen (esa es la razón por la cual recibe el nombre de “prueba”, pues ponen a prueba la hipótesis). El resultado cambia la probabilidad de cada diagnóstico a la probabilidad posterior 10 LeBlond, Richard F; Brown Donald D; y DeGowin, Richard L. (2010).DeGowin Examen Diagnóstico. Pp. 03. Mexico. a la prueba: algunos son más probables y otros son menos. El médico retoma al paciente, revisa la historia y repite las partes específicas de la exploración para alcanzar un nuevo y redefinido diagnóstico diferencial, mismo que será probado de forma específica. Este proceso se repite, cada vez apegándose a la historia en curso del paciente y a la búsqueda de nuevos hallazgos físicos, hasta establecer uno o varios diagnósticos específicos que expliquen por completo la enfermedad del individuo.”11 La historia clínica como registro de datos tiene gran importancia en el campo de la docencia, de la investigación y de la epidemiología; el Profesor Carlos Varela al respecto plantea lo siguiente: “Es un elemento concluyente para la investigación clínica, pudiendo utilizarse ya sea de manera retrospectiva (historias de archivo) o especialmente prospectiva (cuando es producto de un protocolo previamente establecido).” 12 En algunas legislaciones como en la Alemana, la no confección de una historia clínica a un paciente se considera como un acto de iatrogenia en el que incurre el médico y lo subsume en responsabilidad penal, civil y administrativa. Por último es importante preguntarnos ¿Qué sucede si al estar elaborando la historia clínica nos equivocamos y expresamos algo que resulta ser diferente de la intención original? Pues bien, las historias clínicas no pueden llevar tachaduras ni borrones es el deber ser, en la práctica el estudiante se topara con situaciones en donde el médico ha usado corrector de tinta para subsanar un error. Pero ello no es lo recomendable. Si en dado caso al llenar la historia clínica cometemos un error o expresamos un término contrario o diferente (como suele suceder), esta se debe 11 12 Ídem Varela, Carlos. (2007).Semiología y Propedéutica Clínica. pp. 08. Buenos Aires. Argentina. corregir colocando “Error quise decir” y a continuación colocamos el término o la oración completa de que corresponda. Debe tenerse muy en claro siempre la naturaleza legal de la historia clínica por lo tanto este documento no puede llevar ni tachaduras, ni supresiones de ningún tipo. Seguidamente pasaremos a estudiar las características y la estructura de la historia clínica. Las historias clínicas poseen ciertas características propias que las diferencian de cualquier otro tipo de documentación de carácter médico o general. Estas características son de estricto cumplimiento, por lo que no son susceptibles de modificación alguna incluso por quien las confecciona. Según la Dra. Adriana Silvia Velito y el Dr. Sergio Ramiro Tejada Soriano en el discurso pronunciado por ante el curso anual de auditoría médica del hospital Alemán de la república Argentina en el año 2010, ponencia titulada: “LA HISTORIA CLINICA COMO UN INSTRUMENTO DE CALIDAD”, resumen las características de toda historia clínica en las siguientes: - Confidencialidad: El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe en una persona. - Seguridad: Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. - Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. - Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria. - Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, porque dificulta al médico su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica. He convenido en emplear la palabra “estructura” y no la palabra “partes” tal como la usan otros autores para describir los elementos que integran una historia clínica, motivado a que la palabra “parte” infiere una porción indeterminada de un agregado numérico sin un orden preestablecido, mientras que por el contrario la palabra “estructura” desprende, distribución y orden (sobre todo, orden) de las partes importantes que integran un todo. Por ejemplo, cuando se piensa en un edificio perteneciente a un conjunto residencial se piensa en una estructura independientemente de otras condiciones presentes, porque existe una distribución por apartamentos y en un orden numérico de los mismos el cual es determinado por los pisos que tuviere, etc. Si se sigue pensando en el mismo edificio pero lo descomponemos según los elementos que lo integran, es decir, espacios de recreación, áreas verdes, sótanos, ascensores, apartamentos por pisos pares e impares, etc; y luego son expuestas sin seguir ningún tipo de orden, etc. Allí si estaríamos hablando de partes del edificio. Las partes pudieran ser incluso simples agregados que de no estar presente alguna de ellas, la estructura completa del mismo no se ve afectada manteniéndose la distribución y el orden. La importancia no reside en la individualidad de las partes per se, sino en la funcionalidad de la estructura a que pertenecen. Si ha sido comprendido lo anteriormente planteado se entenderá el por qué la historia clínica está compuesta de una estructura y no de partes; una estructura diseñada para sistematizar todos los síntomas referidos por el paciente y los signos constatados por el explorador (que vendrían a ser las partes de la estructura, es decir, de la historia clínica en sí), ya sea el estudiante o por el médico como tal. Para continuar el análisis de la estructura de la historia clínica debemos tener conocimiento de la clasificación de estas. Algunos autores clasifican a las historias clínicas en tres tipos como son: I. II. III. Historia Clínica Mayor o Completa. Historia Clínica Menor. Historia Clínica de Emergencia. Una historia clínica completa es la que se elabora al momento de realizar un ingreso hospitalario en donde se requiere obtener del paciente un mayor grado de información. Una historia clínica menor es aquella que se elabora en una consulta cualquiera ante la presencia de un paciente que aqueja una dolencia aguda. En muchas consultas, por ejemplo en caso de pacientes crónicos, a mi criterio por supuesto, se debería de elaborar una historia clínica completa que permita hacerle seguimiento oportuno al paciente, por ello debemos tener presente que el médico integral comunitario debe elaborar de toda consulta una historia clínica completa ya que será esta la que le permitirá mayor eficiencia al momento de dispensarizar a su comunidad. Una historia clínica de emergencia como bien lo infiere el mismo nombre es la que se elabora en servicios de emergencia en donde la premura del caso clínico atendido requiere un modelo diferente. De esta manera se ha logrado confeccionar modelos diferentes en donde se encuentren presentes los elementos más importantes que componen la estructura de la historia clínica y omitiéndose otros, no menos importantes pero que de estar presentes dilatarían la elaboración de la misma en situaciones donde el tiempo es limitado. Como ya sabemos los modelos de historias clínicas son diferentes en dependencia del hospital o centro de salud y del servicio de donde se originan, además de que en los servicios de emergencia, producto a la premura con la cual se trabaja en esas áreas se tiende a obviar algunos datos. Pero aun así el estudiante debe tener muy en cuenta para su práctica diaria todos los elementos que componen la estructura de la historia clínica sin obviar ningún elemento ni detalle, más si perfeccionar, como ya se ha dicho en reiteradas ocasiones, su arte de la anamnesis. La estructura de la historia clínica está compuesta por: I. II. Portada. Consentimiento Informado. III. Datos Personales. IV. Motivo de Consulta o de Ingreso dado el caso. V. Historia de la Enfermedad Actual (H.E.A.). VI. Antecedentes Patológicos Personales (A.P.P.). VII. Antecedentes Patológicos Familiares (A.P.F.). VIII. Datos Complementarios (varían en dependencia al origen de la historia clínica). IX. X. Historia Psicosocial. Interrogatorio por Aparatos o Sistemas. XI. Examen Físico General. XII. Examen Físico Regional. XIII. Examen Físico por Aparatos o Sistemas. XIV. Diagnostico Sindrómico. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. Hojas de Curso Clínico (se recoge la evolución médica del paciente). Hojas de Datos de Enfermería (evolución de enfermería). Hojas de Prescripciones Médicas. Alta Médica. Epicrisis. Seguidamente pasaremos al estudio de las hojas de curso clínico, la de datos de enfermería, las hojas de prescripción médica, alta médica y epicrisis, ya que las anteriores a estas serán abordadas más adelante cuando se describa como realizar la historia clínica. Las hojas de curso clínico son aquellas en donde se recogen todos los datos de la evolución del paciente realizada por el médico tratante, el médico de guardia o el estudiante de medicina. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido de quien la realiza, la fecha y la hora. Las notas de evolución se realizan cuando el médico pasa visita diariamente para revisar los cambios generales en el estado clínico del paciente así como su respuesta a la terapéutica. Las hojas de datos de enfermería es aquella en donde se recoge la valoración que hace el equipo de enfermería al ingreso del paciente. Constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele. La información debe ser recogida diariamente por el personal de enfermería o el auxiliar. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensión de varias funciones orgánicas e ilustrar la respuesta o reacción adversa al tratamiento. Se recogen una vez al día, cada ocho horas, en el cambio de turno, etc, dependiendo del estado del paciente. La información que se registra en el gráfico incluye: - Datos generales: signos vitales (temperatura, presión, pulso, frecuencia respiratoria), peso actual, hábitos dietéticos, hábito intestinal y urinario, patrón de sueño, disponibilidad vía oral, diuresis, movilidad, higiene. - Evaluación diaria por la enfermera. - Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de una condición clínica crónica. - Respuesta a la terapéutica. - Rechazo del paciente a alguna medicación. - Cambios de catéteres, etc. En la hoja de prescripción médica hay que tener presente que la normativa para el cumplimiento de dichas hojas varía según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser siempre legible. Una vez se haya realizado el diagnóstico sindrómico positivo en un caso determinado, de haber colocado el tratamiento correcto con dosis correctas y por vía correcta y tener como resultado la mejoría considerable del paciente; este podrá ser dado de alta médica. La mayoría de las veces los pacientes están en condiciones de continuar el tratamiento en casa. Cada médico tratante mantiene un criterio propio para determinar la procedencia o no de una alta médica, la mayoría confirman el estado del paciente con estudios paraclínicos a tres tiempos, es decir, los que se le ordenan realizar para confirmar el diagnóstico sindrómico, a mitad de tratamiento para evolucionar al paciente y al menos uno al final del tratamiento para valorar su efectividad. Sea el criterio que prevalezca para el alta lo que nunca se debe olvidar la máxima que reza nunca debemos causarle daño al paciente. La epicrisis de una historia clínica no es más que el resumen con el cual se procede al cierre de la misma en donde, una vez registrada el alta médica del paciente, deberá colocarse la síntesis referida exclusivamente a la patología actual del paciente y haciendo referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma. Incluirá también con la descripción del tratamiento suministrado y un resumen de los resultados de las evidencias diagnósticas que hayan sido relevantes en el caso clínico determinado y por último se plantea, el médico, una conducta a seguir. Después de todo esto se está listo para realizar la Catamnesis que no es más que el conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento. Esta no siempre está inmersa en la historia clínica pero es bueno que el estudiante vaya familiarizándose con ella. El estudiante debe familiarizarse con los diferentes formatos de historias clínicas utilizados en los diferentes centros de salud, también con la nomenclatura utilizada, su lógica y su redacción, haciéndose la salvedad de que deben aprender lo bueno y no lo malo, a que prevalezca la academia y no la costumbre. Nunca debe olvidar el estudiante (sobre todo quien se inicia en este arte) que la secuencia de la estructura de la historia clínica como tal y la recolección sistemática de todos los datos aportados por el paciente y los constatados al examen físico, tienen un fin epidemiológico, investigativo y de docencia y nunca deben ser considerados, como sucede algunas veces, como capricho de quienes las idean. Este debe anteceder a toda técnica exploratoria y a todo examen diagnóstico paraclínico que se le tenga bien realizar a un paciente en circunstancias determinadas. El consentimiento informado no es más que la autorización (verbal o por escrito) emitida por el paciente, por su familiar más cercano o por su representante legal para que el médico o el equipo de salud pueda proceder entonces a realizar las técnicas exploratorias o los estudios paraclínicos necesarios para confirmar su diagnóstico, por supuesto habiendo realizado previamente una explicación consensuada al paciente, a su familiar más cercano, o a su representante legal sobre los procedimientos a realizar, dejando muy claro sus beneficios y también sus riesgos. Aunque lo idóneo es que todo consentimiento informado sea por escrito y firmado por el paciente, por su familiar más cercano o por su representante legal, en la práctica médica no siempre es posible realizarlo de esta manera, tal es el caso de las consultas por servicios de emergencia por ejemplo; pero siempre es nuestra obligación informar y explicar al paciente de las técnicas exploratorias y estudios a realizar haciendo énfasis en la curva riesgo-beneficio, de esto se trata el consentimiento informado precisamente, de que el médico explique siempre al paciente de forma sencilla y comprensible sobre la necesidad y conveniencia de estudios a realizar. La omisión del consentimiento informado se traduce en una violación a los derechos humanos, supuesto de hecho que es meritorio de pena en nuestra legislación penal. En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en el capítulo tercero de los derechos civiles, en el artículo 46 numeral 3, encontramos el primer esbozo del consentimiento informado en nuestra legislación al determinar que: “Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio…”13 También podemos hallar al consentimiento informado establecido y regulado en nuestra legislación en la ley de ejercicio de la medicina de gaceta oficial Nº 39.823, de fecha 19 de diciembre de 2011, en su artículo 34 el cual dice lo siguiente: “Los actos y procedimientos médicos realizados con fines diagnósticos o terapéuticos, que produzcan el condicionamiento o la pérdida transitoria de las facultades mentales, requieren la autorización por escrito del paciente o de quien tenga su representación legal.”14 En el código de ética del médico venezolano, en su capítulo cuarto de los deberes y derechos de los pacientes, en el artículo 72 en los numerales 3 y 4 aparece explicito el consentimiento informado, de los mismos se desprende lo siguiente: “Todo paciente tiene derecho a ser informado de la naturaleza de su padecimiento oportunamente, de los riesgos inherentes a la aplicación de los procedimientos diagnósticos y a conocer las posibles opciones. Recibir la información necesaria para dar un consentimiento válido (libre), previo a la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.”15 13 Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. (2000). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5.453. Marzo 24, 2000. 14 Ley de Ejercicio de la Medicina. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 39.823. Diciembre 19, 2011. 15 Código de Deontología Médica. Aprobada finalmente durante la CXL reunión extraordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Cumana, 24-26 de Octubre de 2004. Como bien dice la cita anterior el consentimiento informado debe ser obtenido por la voluntad consciente del paciente y no por medio de coacción ni coerción ni por medio de tretas, ni engaños. En Argentina revisando la ley 26529 de los derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud, observamos que esta es mucho más explícita y más clara al otorgar todo un capítulo para ello. Esta ley agrega la conceptualización del consentimiento informado en su capítulo 3 en el artículo 5 y lo define como: “la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a su estado de salud; el procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; los beneficios esperados del procedimiento; los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; la especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.” Además esta misma ley en el artículo seis otorga carácter de obligatoriedad del consentimiento informado tanto en el ámbito público como privado y también establece una serie de causales en el artículo séptimo en donde se procederá a levantar por escrito el consentimiento informado. Esta ley regula incluso el supuesto de hecho en donde, por motivos de docencia y puramente académicos se pretenda usar la información de salud referida de un paciente determinado con fines expositivos. Para ello se requerirá no solo la autorización por escrito del paciente sino también la del médico tratante. En España el consentimiento informado se encuentra protegido legalmente por la ley 41/2002 del 14 de noviembre, denominada del respeto a la autonomía del paciente; esta rige para todo el territorio español. En esta ley también se regula lo que en España se conoce como Instrucciones Previas. El artículo 3 de la ley en cuestión define al consentimiento informado como: “La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud” El artículo 5 del Convenio del Consejo de Europa, para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, suscrito en la ciudad de Oviedo el 4 de abril de 1997, expresamente nos dice lo siguiente: “El paciente por el hecho de serlo y acudir a la asistencia médica no pierde su dignidad de persona humana ni los derechos que le son inherentes, entre los que se encuentra la libertad y, más en concreto, el derecho de autodeterminación, con relación a su salud. De este modo tiene derecho a conocer el diagnóstico de su enfermedad, las consecuencias de la misma, los posibles tratamientos y sus efectos, para luego decidir lo que quiera y crea conveniente.” Este convenio es de carácter vinculante para la legislación española en materia de derechos humanos. Así mismo la Carta Europea de Derechos Humanos del año 2000 introdujo en el marco de los derechos a la integridad física y mental de las personas la regulación del respeto al consentimiento libre e informado de una persona determinada, de acuerdo con las modalidades establecidas en las leyes nacionales del país de que se trate. Mejor aún, la jurisprudencia del más alto tribunal español ha clasificado al consentimiento informado como un derecho humano fundamental que se desprende de la libertad personal que tiene todo ser humano para decidir por sí mismo en lo concerniente a su propia persona y a su propia vida y consecuencia de la autodisposición sobre su propio cuerpo. Y entiende que es: “consecuencia necesaria o explicitación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia”. El Dr. Miguel Ángel Sánchez González, Profesor titular del Departamento de Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Facultad de Medicina en la Universidad Complutense de Madrid, en su trabajo titulado “El Consentimiento Informado: un derecho del enfermo y una forma distinta de tomar las decisiones”, hace la siguiente reflexión: “El Consentimiento Informado ha llegado a constituir una exigencia ética, y un derecho recientemente reconocido por las legislaciones de todos los países desarrollados. El Consentimiento Informado aparece como un nuevo ideal de autonomía y de racionalidad. Y, como todos los ideales generales, sirve para orientar los actos aun cuando no pueda realizarse por completo. Esta nueva forma de entender la relación del médico con el paciente ha surgido como consecuencia de profundas transformaciones en la Medicina y en la Sociedad Occidental. Es la expresión n de una nueva cultura de la Información y el Pluralismo. Por todo ello constituye un valor que los profesionales de la medicina ya no podemos dejar de tener en cuenta. En primer lugar conviene señalar que el Consentimiento Informado es una forma radicalmente distinta de entender el problema de quién toma las decisiones médicas”.16 16 Dr. Sánchez G. Miguel A. Cuadernos del Programa Regional de Bioética N° 2. Abril de 1996. Organización Panamericana de la Salud. El consentimiento informado es parte fundamental en la relación médicopaciente, en donde el paciente tiene potestad de tomar la decisión que considere más conveniente para sí mismo y el médico debe aprender a respetarla. La relación médico-paciente no es una relación en la cual el médico se encuentra en grado de superioridad ante el paciente sino más bien es una relación horizontal, en donde debe prevalecer la igualdad, la sinceridad, la equidad, la ética, la moral y la empatía para con el paciente. Por tanto, el médico debe hacer uso de todo su conocimiento clínico y subsumirlo en un lenguaje accesible al paciente para así hacerse entender en lo que se conoce en la legislación española como Instrucciones Previas, que no es más que toda la explicación consensuada, diligente y sincera que se le debe dar al paciente, a su familiar más cercano o a su representante legal sobre las condiciones de salud actual, exámenes diagnósticos a realizar, pronósticos, etc. En el trabajo de grado titulado Auditoria de la Calidad de las Historias Clínicas del Servicio de Hospitalización de un Hospital Militar de Colombia, de autores varios, refleja la realidad en Colombia con respecto al consentimiento informado al determinarse que este se cumple tan solo en un 14%, ya que la mayoría de las veces es levantado por el personal de enfermería únicamente a los pacientes que ingresan para realizarse un procedimiento quirúrgico de forma electiva En Colombia la ley 1616 por medio de la cual se expide la ley de salud mental y se dictan otras disposiciones, en su título II de los derechos de las personas en el ámbito de la salud mental, en el artículo 6 de los derechos de las personas, establece en su numeral 13 el derecho a exigir que sea tenido en cuenta el consentimiento informado para recibir el tratamiento. En la resolución 1995 de 1999 mediante la cual se establecen normas para el manejo de las historias clínicas, en su artículo 11 donde determina que son los anexos de una historia clínica y nos dice lo siguiente: “Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.” Es decir que aunque se considere al consentimiento informado un documento anexo a la historia clínica esto no le resta importancia y es un deber y una obligación del prestador de salud el registrarlo en la historia clínica como elemento comprobatorio de que al paciente se le ha notificado a detalle sobre su situación de salud. Siendo el consentimiento informado un derecho inherente a todo paciente que acude a una consulta, es necesario indicar que este; como todo derecho, merece ciertas condiciones aplicables a la persona para ser ejercido. Una de esas condiciones es la capacidad. No solo se hace referencia a la capacidad mental que debe tener el paciente para entender y comprender sobre su situación de salud, sino también la capacidad legal o civil en nuestro caso. Según el código civil Venezolano, en su título I, de las personas en general y de las personas en cuanto a su nacionalidad, en el capítulo I, de las personas en general, en el artículo 18 se señala que una persona es considerada mayor de edad cuando haya cumplido 18 años de edad y con ello subsidiariamente se agregan los derechos y deberes de carácter civil, penal y administrativo. “Artículo 18 del C.C.- Es mayor de edad quien haya cumplido dieciocho (18) años. El mayor de edad es capaz para todos los actos de la vida civil, con las excepciones establecidas por disposiciones especiales.” Por ser el consentimiento informado un acto asistido de legalidad, para poder proceder se requiere que el paciente posea la capacidad no solo mental sino también legal para ejercerlo. ¿Qué sucede entonces en el caso de un niño, niña y/o adolescente? La responsabilidad de otorgar el consentimiento asistido recae sobre sus padres o sobre quien tenga el derecho a la tutela o haga sus veces como su representante legal. En nuestro país la ley de ejercicio de la medicina, en su artículo 33 al respecto maneja dos supuestos de hecho; el primero fundamentado en la ausencia de capacidad legal por ser un paciente que no haya alcanzado la mayoría de edad y el segundo que se fundamenta en la necesidad de preservar la vida del mismo, por lo tanto: “Cuando se trate de menores de edad, siempre que no fuere posible localizar de inmediato a sus representantes legales y cuando la gravedad del caso o la preservación de la salud pública lo requiera, los o las profesionales de la medicina podrán practicar exámenes clínicos, tomar, en caso de excepción, o hacer tomar y analizar muestras, ejecutar pruebas con fines diagnóstico o de indicación o comprobación de la terapéutica que consideren necesaria y realizar intervenciones quirúrgicas, sin autorización previa de sus representantes legales. “ A estos supuestos el Dr. Miguel Ángel Sánchez González, en su trabajo titulado El Consentimiento Informado: Un Derecho del Enfermo y una Forma Distinta de Tomar las Decisiones, les denomina límites del consentimiento informado. Según este autor el consentimiento informado es un derecho del enfermo pero no es un derecho ilimitado, y no significa que los pacientes puedan llegar a imponerle al médico cualquier cosa que ellos deseen. En el Código de Deontología Médica Venezolano del 2004 en su capítulo cuarto, titulado de los derechos y deberes de los enfermos en su artículo 72 numeral 8, regula el supuesto de hecho de que un paciente haciendo uso de sus derechos no otorgue el consentimiento informado y desee dar por finalizada la relación médico – paciente y dejar de recibir atención médica para lo cual se hará necesario la presencia de testigos que den fe de la autodeterminación del paciente quien, cabe destacar debe ser mentalmente capaz: “Rehusar determinadas indicaciones diagnosticas o terapéuticas siempre que se trate de un adulto mentalmente competente. El derecho a la autodeterminación no puede ser abrogado por la sociedad a menos que el ejercicio del mismo interfiera los derechos de los demás. Si tal decisión pone en peligro la vida del enfermo, debe el médico exigir la presencia de testigos que den fe de la decisión del mismo y anotar la información pertinente en la correspondiente historia clínica.” Para el Dr. Miguel Ángel Sánchez González existen ciertas situaciones en las que se puede prescindir de la obtención del consentimiento informado a ellas hace referencia en “El Consentimiento Informado: Un Derecho del Enfermo y una Forma Distinta de Tomar las Decisiones”, estas son: “Por urgencia, la cual obliga a actuar sin tiempo para obtener un consentimiento informado. Por pacientes incompetentes o sin capacidad para decidir los cuales, por definición, no pueden otorgar un consentimiento válido. No obstante, es importante señalar que la competencia para decidir admite grados. Un mismo paciente puede ser competente para decidir ciertas cosas y no serlo para decidir otras. De modo que, cuanto más trascendente o delicada sea una decisión, mayor debe ser el nivel de competencia exigible.”17 17 Dr. Sánchez G. Miguel A. Cuadernos del Programa Regional de Bioética N° 2. Pp 05. Abril de 1996. Organización Panamericana de la Salud. Un paciente cualquiera está en pleno derecho de otorgar o no su consentimiento para que se le realicen estudios clínicos, paraclínicos o el propio tratamiento; en este caso el médico tratante queda absuelto de toda responsabilidad civil, penal y administrativa. Esta situación se regula en el Código de Deontología Médica 2003 aprobado originariamente durante la CXXXIX reunión extraordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Barquisimeto, 18 y 19 de Octubre de 2003. Aprobada finalmente durante la CXL reunión extraordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Cumana, en Octubre de 2004, en los artículos 47 y 48 respectivamente, estableciendo cada uno lo siguiente: “Artículo 48.- Si el enfermo debidamente informado se negare a un examen o al tratamiento propuesto, el médico puede declinar su actuación en las mismas condiciones previstas en Artículo anterior.” “Artículo 47.- El médico puede negarse a prestar asistencia cuando se halla convencido de que no existen las relaciones de confianza indispensables entre él y el paciente a condición de advertir de ello al enfermo a sus familiares o allegados y asegurar la continuidad de los cuidados y proporcionar todos los datos útiles al médico que le sustituya.” El consentimiento informado no exonera al equipo de salud de las responsabilidades propias de la omisión o de la negligencia. El paciente al otorgar su consentimiento al equipo de salud para la procedencia de los exámenes o estudios, lo hace con la plena confianza de que los mismos actuaran con diligencia y prudencia; por lo tanto, la obligación de responder por los daños que se llegaren a causar es permanente. Al otorgarse el consentimiento solo se aceptan los riesgos propios del tratamiento o procedimiento, más no otros que se le imputen como iatrogenia al equipo de salud. Para concluir podemos determinar que el consentimiento informado es el derecho que tiene el paciente de ser informado, notificado, y de recibir toda la información de manera clara y precisa sobre el proceso patológico que le aqueja así como del tratamiento y estudios de laboratorio de imagen u otros y así conceder su voluntad para la procedencia de los mismos. Este derecho no es absoluto y no es erga omnes ya que existen límites al mismo como puede ser la capacidad mental o legal y más importante aún, la necesidad de preservar la vida del paciente. Pretendo iniciar este segmento con una cita del profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española; cita que ha a su vez fue seleccionada del trabajo del Profesor Raimundo Llanio Propedéutica Clínica y Semiología Médica, y que consideramos prudente para la ocasión: “Antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación (lo que constituye el examen físico), el médico debe saber efectuar la escuchación.”18 La anamnesis es el contenido primario de una historia clínica. Es el valor agregado al modelo metódico que representa la hoja física de una historia clínica. El Dr. Víctor Körner (1884) ya había señalado que, una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico. Igualmente el Dr. Tiburcio Padilla en su tratado de Semiología General confirma que la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnóstico clínico. El interrogatorio o anamnesis (del griego ana, nuevo; mnesis, memoria), consiste en interrogar al paciente o a sus familiares cercanos, sobre los padecimientos actuales y pasados, como también sobre otros datos que pueden ser de relevancia para el diagnóstico (edad, profesión, condiciones de vida, etc.). Este interrogatorio se efectúa mediante la entrevista realizada al paciente estando en compañía o no de un familiar cercano y para el cual el estudiante de medicina debe ir formando y perfeccionando su técnica. En el tratado de Semiología General de los Profesores T. Padilla y T.Cossio se menciona lo siguiente: “El interrogatorio es uno de los procedimientos exploratorios más difíciles, requiriendo la mayor capacidad y preparación 18 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. IX. Ciudad de la Habana. Cuba. del médico. Por otra parte, es uno de los más eficaces para reconocer la enfermedad en sus periodos iniciales, cuando las manifestaciones de la enfermedad son simplemente funcionales, sin haber todavía alteración o destrucción orgánica.”19 En el trabajo Propedéutica Clínica y Semiología Médica, del Profesor Raimundo LLanio y colaboradores se dice que: “El interrogatorio es el recurso de exploración del que nos valemos para obtener los datos anamnésicos y con él iniciamos el examen clínico de los enfermos.” En la anamnesis propiamente dicha se divide en dos tipos; anamnesis próxima y anamnesis remota, como bien las distingue el Profesor Raimundo LLanio en su trabajo mencionado anteriormente: “Debemos distinguir entre la anamnesis próxima y la anamnesis remota. La primera comprende los datos de la enfermedad que sufre el enfermo en el momento del examen, lo que llamamos la enfermedad actual; la segunda se refiere a todos los datos anteriores, es decir, al pasado patológico del enfermo (antecedentes patológicos personales) y las distintas enfermedades observadas en su familia (antecedentes patológicos familiares o hereditarios).”20 Es decir que la anamnesis próxima estará compuesta de detalles como la Historia de la Enfermedad Actual compuesta por la descripción del malestar y de su comienzo, su evolución, manifestaciones actuales, tratamientos efectuados si los hubiere; también se registraran datos complementarios como el estado de las 19 Padilla. Tiburcio. (1946). Semiología General. Pp. 19. Buenos Aires. Argentina. Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 313. Ciudad de la Habana. Cuba. 20 principales funciones vegetativas (sueño, apetito, animo, digestión, etc.), condiciones de vida y profesión u oficio, medio ambiente de procedencia, etc. Por su parte en la anamnesis remota se registraran los antecedentes patológicos personales, familiares y datos complementarios de la niñez, la adolescencia, etc. Al momento de realizar la anamnesis el estudiante debe procurar un modo correcto de hacer las preguntas y tener mucho cuidado de no inducirle síntomas al paciente, este es un error que comentemos la gran mayoría por falta de experiencia y premura al momento de conducir el interrogatorio. El estudiante ira descubriendo en su práctica diaria que existen pacientes muy verborreicos con los cuales el interrogatorio fluye sin mayor dificultad (en estos pacientes se debe distinguir y reflejar solo los datos de valor clínico), y otros tantos en los cuales se debe aplicar una estrategia diferente para poder obtener de ellos las respuestas deseadas. También debemos estar atentos de limitar la intervención de terceros que pudieran desviar la atención del explorador al momento del interrogatorio; hago referencia a la frecuente imprudencia por parte del familiar cercano del paciente quien muchas veces interviene influyendo de manera negativa al querer dirigir las respuestas del paciente. Del libro historia Clínica del Paciente de Tierney Lawrence y Mark Henderson es tomada la siguiente cita la cual considero cónsona con la idea que deseo transmitir: “Cuando se ve por primera vez a pacientes en clínicas y en las guardias, la curva de aprendizaje es inclinada. Durante estos encuentros iniciales a menudo resulta difícil hacer las preguntas correctas, seguir las respuestas y clasificar la información en las categorías adecuadas. Por otra parte, cuando se observa a un médico experimentado tomar una historia clínica, todo parece natural y sin esfuerzo. La entrevista fluye libremente y la historia médica se lleva a cabo sin problemas. Con el tiempo, los médicos desarrollan un estilo personal de entrevista…”21 La práctica diaria aprovechando correctamente cada encuentro que se tenga con un paciente irá puliendo al estudiante en su técnica de interrogatorio clínico logrando en futuro no lejano la fluidez con la que se desenvuelven los médicos de más experiencia. La empatía es ineludible para lograr la fluidez en la entrevista, por ello debemos siempre establecer y prevalecer un ambiente armónico en toda relación médico – paciente. La relación médico – paciente transcurre por numerosas fases de razonamiento clínico, de emociones humanas y de toma de decisiones fundamentales. Esta relación por tanto, comienza con una determinación de todas las dolencias y/o preocupaciones que refiera el paciente, seguidamente se desarrollan un conjunto de preguntas con lenguaje sencillo de modo que puedan ser comprendidas sin dificultad por el paciente, esto se debe tener muy claro, no se debe interrogar un paciente usando terminología técnica propia de la medicina pues esto podría llegar a confundir al paciente y consecuentemente dilatar más la entrevista. Luego de esto se realiza las evaluaciones oportunas con el objeto de precisar todos los datos aportados por el paciente. De una anamnesis detallada dependerá la correcta confección de la historia clínica y aún más, también dependerá toda la conducta a seguir con el paciente. A este respecto en el trabajo titulado Diagnóstico Clínico y Tratamiento, del Dr. Lawrence M. Tierney, Jr. Y autores, nos dice que la entrevista médica o anamnesis debe ser lo suficientemente útil como para lograr los siguientes objetivos: 21 - Reunir información con el propósito de realizar un buen diagnóstico. - Evaluar y comunicarle al paciente el pronóstico. - Proporcionarle apoyo emocional al paciente. Lawrence M. Tierney, Jr. Y Mark C. Henderson. (2005). Historia Clínica del Paciente “Método basado en evidencias”. Pp. 05. México. - Llegar a un acuerdo con el paciente acerca de los procedimientos diagnósticos y otras opciones terapéuticas adicionales. Si planteamos desde el inicio un interrogatorio donde el ambiente no sea el más idóneo, sin obtener la empatía del paciente y sin ser cuidadosos en el cómo vamos desarrollando nuestras preguntas, difícilmente nada de lo anterior pudiéramos lograr. Otro detalle que se observa en los objetivos planteados por el Dr. Lawrence M. Tierney es la recurrente atención que hace sobre el consentimiento informado, proporcionando el justo valor que merece. La anamnesis es susceptible de errores ya sea por omisión o por comisión; ambos son frecuentes en la práctica médica, por ello se recomienda jamás subvalorar ningún parámetro, ningún elemento que nos de señales de alteración. También el estudiante entenderá que muchas veces los pacientes se presentan a consulta solo con la necesidad de ser escuchados, de recibir un poco de atención y de empatía por parte del médico o del estudiante quien realiza el interrogatorio, por lo que en esos momentos debemos hacer las veces de consejero para conseguir el alivio del paciente. Si bien es cierto que la entrevista médico – paciente se plantea primeramente con un fin clínico que nos permite procurar una correcta anamnesis, también es cierto que muchas veces es subestimada en su valor y alcance. El momento de la entrevista es también una buena oportunidad para influir en el comportamiento de los pacientes posterior a la consulta, produciendo discusiones motivacionales donde reciba indicaciones y estímulos sobre el beneficio de los cambios de hábitos de vida o lo beneficioso que le resultaría el seguir el tratamiento farmacológico al pie de la letra, etc. De un modo o de otro el estudiante debe transmitirle seguridad, confianza y respeto al paciente en cada consulta para obtener de este la mayor colaboración posible; para ello el estudiante debe sentirse confiado y seguro de sí mismo ante su proceder, situación que solo se conquistara mediante la práctica constante y la perfección del arte de la anamnesis y del estudio de la clínica. Ya sabemos que una historia clínica es un documento médico-legal, que se compone de una estructura sistematizada, en donde se describen todos los datos recogidos por el médico en el interrogatorio clínico o anamnesis, y en el examen físico realizado al paciente. ¿Pero qué datos son los que se recogen? Síntomas y signos que se desprenden del interrogatorio. Según el Profesor Antonio Surós Batlló en su trabajo Semiología Médica y Técnica Exploratoria nos dice que los síntomas son: “Son trastornos subjetivos (molestias, dolor, etc.) que el paciente experimenta y el médico no suele percibir o le es difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio.”22 Hay implícitas dos situaciones fundamentales que se presentan en una consulta médica. La primera dada por la dificultad material de poder comprender objetivamente una serie de percepciones muchas veces marcadas por una esfera socio-cultural y la segunda determinada por la experiencia que debe tener el explorador para poder hacer al paciente las preguntas correctas y necesarias que puedan describir la sensación que aqueja al paciente, ya que según el profesor Surós un síntoma es una sensación subjetiva. El Profesor DeGowin en su trabajo denominado Examen Diagnostico describe a los síntomas como: “Una sensación anormal que percibe el paciente, a diferencia de un signo físico que el facultativo puede observar, palpar o auscultar. La evaluación de un síntoma quizá sea sencilla, como cuando el individuo dice: “encontré una masa en mi 22 Surós B. Antonio y Surós B. Juan. (2001). Semiología Medica y Técnica Exploratoria. Pp. 01. España. cuello” (síntoma) y el médico palpa la masa (signo físico). En cambio, cuando el paciente se queja de un malestar no específico, como dolor torácico, y no se detectan signos físicos, se necesita más información sobre el padecimiento para efectuar un diagnóstico útil. Identifique las cualidades de cada síntoma preguntando en específico acerca de las maniobras provocativas y paliativas, de calidad del síntoma, región involucrada, severidad y patrón temporal de los síntomas.”23 El mismo autor nos insiste en realizar un buen interrogatorio donde el paciente pueda, sin inducirle ningún síntoma, explicar con palabras sencillas todo lo que siente. En el trabajo del Dr. Esteban Cortes Sedano de la Universidad de Santiago de Chile, titulado Manual de Semiología Médica nos dice que los síntomas son todas las motivaciones subjetivas que incitan a un individuo a una consulta médica. Por lo tanto se puede concluir que un síntoma es toda sensación subjetiva (relativo a lo interno del sujeto) que motiva a un individuo a asistir a una consulta médica, el cual se puede manifestar de acuerdo al origen cultural del individuo. Entre estos podemos mencionar al grado de dolor, desesperación, malestar general y ansiedad. Los signos son según Surós: “Manifestaciones objetivas, físicas (exantemas, dilatación cardíaca, modificaciones del pulso, etc.) o químicas (albuminuria, hiperglicemia) que se reconocen al examinar al enfermo.”24 23 LeBlond, Richard F; Brown Donald D; y DeGowin, Richard L. (2010). DeGowin Examen Diagnóstico. Pp. 21. México. 24 Surós B. Antonio y Surós B. Juan. (2001). Semiología Medica y Técnica Exploratoria. Pp. 01. España. Al respecto el Profesor Carlos Varela dice: “Los signos son los hallazgos objetivos obtenidos por el médico del examen físico de éstos.”25 Los signos son pues todos los hallazgos objetivos y verificables sobre el estado físico del paciente y representan hechos indiscutibles siempre evidenciados por el explorador. Los signos pueden ser medidos y cuantificados y entre los más importantes tenemos la frecuencia cardiaca central, el pulso arterial, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la temperatura corporal, etc. Ahora el Profesor Raimundo LLanio en su trabajo Propedéutica Clínica y Semiología Médica utiliza otra conceptualización que va en la misma tónica que las anteriores, pero que argumenta de forma muy diferente. Cito: “Síntomas son, pues, los fenómenos de la enfermedad, sus manifestaciones ostensibles, sus formas expresivas, como los llamaba Letamendi, al decir de Galeno, siguiendo como sombras a la enfermedad. Los síntomas accesibles tan solo al examen introspectivo del enfermo, se llaman síntomas subjetivos; en tanto que los que pueden encontrarse por la observación médica reciben el nombre de síntomas objetivos. Debemos advertir, ahora, que si los síntomas son los signos más importantes reveladores de la enfermedad, no son sin embargo los únicos, porque signos son también, por ejemplo, la causa o el curso de la enfermedad, la edad y la raza del enfermo, el lugar de su procedencia, su alimentación, etc.; y es que signo (del latín signum: señal, indicio) en patología, para nosotros, es todo fenómeno que pueda constituir una señal o indicio de enfermedad. 25 Varela, Carlos. (2007).Semiología y Propedéutica Clínica. pp. 07. Buenos Aires. Argentina. En el signo, hay, pues, un juicio, un trabajo mental. El síntoma se convierte en signo cuando nosotros le conferimos un valor revelador de determinada enfermedad. Igualmente, se convierte en signo un dato personal del sujeto, una circunstancia ambiental, que el médico valora como expresión de un proceso morboso cualquiera. El concepto de signo es, pues, más amplio y comprensivo que el de síntoma. Por eso, según Fernel, podemos decir que todo síntoma puede ser signo, pero no todo signo es síntoma. Estas concepciones de síntoma y de signo no son universalmente compartidas. Los médicos de habla inglesa consideran como signo cualquier evidencia objetiva de una enfermedad. Para ellos signos son los síntomas objetivos y reservan la palabra síntomas para los subjetivos. También emplean con mucha frecuencia la expresión signos físicos para indicar los síntomas objetivos.”26 Los síntomas responden a una fenoménica propia del proceso patológico del que se trate. Los síntomas serán subjetivos siempre y cuando estén solo al alcance de la reflexión que haga el paciente sobre su propia dolencia. Ahora bien, cuando estos síntomas son constatados por el explorador se convierten en síntomas objetivos y si luego a estos mismos se les realiza un juicio de valor determinando su responsabilidad en el proceso morboso, se convertirán entonces en un signo. Podemos decir que un signo siempre será un síntoma que es sometido a un juicio de valor por parte del médico explorador. De los síntomas objetivos, los más importantes son los que el médico puede recoger mediante su examen, como una tumoración, el caso del edema, la matidez de un derrame pleural, el soplo de una lesión valvular del corazón, etc. Los síntomas 26 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 276. Ciudad de la Habana. Cuba. subjetivos serian pues aquellos que percibe y refiere el paciente al médico como por ejemplo: el dolor, el vértigo, hormigueos, calambres, falta de apetito, etc. Existen síntomas que son tanto subjetivos como objetivos, como la disnea. El Profesor Raimundo LLanio establece otras calificaciones académicas según la región geográfica corporal donde se ubiquen: “Se denominan síntomas generales aquellos que expresan una alteración o disturbio de todo el organismo, como la fiebre o la hipotermia, el adelgazamiento, el decaimiento, etcétera. Los síntomas locales, son, por el contrario, los que se encuentran en cierta forma circunscritos, en relación estrecha y directa con el sitio de la enfermedad. Entre ellos podemos mencionar el aumento de volumen o disminución de una víscera, el enrojecimiento inflamatorio, los estertores crepitantes de una neumonía, los signos radiológicos de un proceso respiratorio (pulmonar), o de otro sistema, etcétera. Se llaman síntomas alejados o a distancia a los que se manifiestan en órganos distintos de aquellos en que radica la enfermedad.”27 Con respecto a los síntomas alejados o a distancia el mismo autor continúa exponiendo: “Pueden ser reflejos, tóxicos u hormonales, de acuerdo con el mecanismo que los produce. En los síntomas reflejos, el fenómeno tiene lugar por vía nerviosa, como la dilatación de la pupila que acompaña a ciertos procesos del vértice pulmonar, o los vómitos de una apendicitis, o el dolor del glande y del testículo en la litiasis renal. Los síntomas tóxicos 27 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 277. Ciudad de la Habana. Cuba. dependen de una intoxicación, como los vómitos en la uremia, los trastornos del ritmo respiratorio en la diabetes descompensada, en la acidosis y en la misma uremia. Finalmente, los síntomas de origen hormonal se deben a la acción o a la falta de determinadas hormonas segregadas por las glándulas de secreción interna. Entre ellos podemos mencionar los trastornos óseos que acompañan al adenoma eosinófilo de la hipófisis (acromegalia), el mixedema del hipotiroidismo, el hirsutismo y la caída del pelo de ciertos procesos endocrinos.”28 Según su valor diagnóstico los síntomas se clasifican según el Profesor Raimundo Llanio en comunes y patognomónicos. Al respecto señala lo siguiente: “Son síntomas comunes, también llamados indiferentes, banales, equívocos y plurívocos, aquellos que pueden encontrarse en diversas enfermedades, por lo tanto, son de un valor diagnóstico muy limitado. Pueden citarse entre ellos la anorexia, el decaimiento, la cefalea, los vómitos, etcétera. En cambio, los síntomas patognomónicos, también llamados característicos o unívocos tienen un gran valor diagnóstico y denuncian con su sola presencia la existencia de determinada enfermedad. Rigurosamente hablando, casi no existen los síntomas patognomónicos, más bien se consideran como tales ciertas agrupaciones sintomáticas o síndromes. Pudiera mencionarse como síntoma patognomónico el chasquido de apertura de la válvula mitral a la auscultación en la estenosis mitral de etiología reumática.”29 28 29 Ídem Ídem Seguidamente el mencionado autor realiza una clasificación de los síntomas según el momento en que aparecen y a la forma en que lo hacen, de este modo tenemos; síntomas prodrómicos, accesos, ataques y paroxismo: “Los síntomas prodrómicos o pródromos, son aquellos que se presentan precozmente en las primeras etapas de la enfermedad a la que anuncian, por decirlo así. Son casi siempre imprecisos. Es el caso de la cefalea en la fiebre tifoidea, del decaimiento y la febrícula en la tuberculosis pulmonar. Los síntomas de aparición brusca se designan con el nombre de accesos o ataques, y de ictus o insulto en Neurología. El período durante el cual los síntomas alcanzan su mayor intensidad se llama paroxismo.”30 Otros síntomas prodrómicos son los que se presentan en las migrañas con auras como son, aparte de la fotopsia, la parestesia de la cara o de una hemicara, boca o labio superior. Por último el Dr. Raimundo Llanio, realiza una clasificación de los síntomas de acuerdo a su evolución, en donde establece que: “Síntomas fluctuantes, son los que aparecen lenta o bruscamente, se conservan estacionarios durante toda la evolución de la enfermedad, o experimentan, por el contrario, oscilaciones de intensidad variable. Síntomas intermitentes, los que desaparecen totalmente para reaparecer de nuevo. Como ejemplos pueden citarse las fiebres recurrente e intermitente, respectivamente.”31 Una vez descritos los diferentes conceptos académicos de lo que se entiende por síntomas y signos según los diferentes autores y mejor aún, teniendo presente la 30 31 Ídem Ídem clasificación diversa elaborada por el Dr. Raimundo Llanio en su trabajo “Propedéutica Clínica y Semiología Médica”, el estudiante estará en capacidad de distinguir en un caso clínico uno del otro. Es necesario también que se entienda lo que son signos prodrómicos y patognomónicos ya de esta manera les será más fácil a los estudiantes reconocer diversas patologías así como también el estudio de medicina interna. La sindromología es el estudio de los síndromes. Un grupo de signos y síntomas asociados que forman un conjunto clínico el cual puede obedecer a múltiples causas (por ejemplo el síndrome ictérico) es considerado un síndrome. Por otra parte la enfermedad se debe a una sola causa. La enfermedad es un proceso que traduce la falta de adaptación del organismo a los demás variados agentes morbosos productores de fenómenos anormales recogidos por el observador o solamente sentidos por el paciente. Un síndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso) es el conjunto de síntomas y signos que son característicos de una o de varias enfermedades, por ejemplo el síndrome febril, el síndrome de inmunodeficiencia humana entre otros. En el trabajo del Profesor Carlos Varela el síndrome es descrito como: “Es el conjunto de síntomas y signos que se presentan en determinadas circunstancia, están estrechamente vinculados, permiten la orientación inicial hacia una patología de aparato, y se constituyen de ese modo en un verdadero diagnóstico inicial.”32 Según Surós un síndrome es: “La serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso, por ejemplo, síndrome esofágico, de Millar-Gluber. Todos ellos se encuentran entrelazados genética, etiológica o patogénicamente.”33 Tiburcio Padilla en su tratado de Semiología General describen al síndrome diciendo lo siguiente: 32 33 Varela, Carlos. (2007).Semiología y Propedéutica Clínica. pp. 07. Buenos Aires. Argentina. Surós B. Antonio y Surós B. Juan. (2001). Semiología Medica y Técnica Exploratoria. Pp. 01. España. “Se entiende un conjunto de signos y síntomas, con una misma carrera y evolución, por proceder de una misma causa, cualquiera que esta sea.”34 En ese mismo trabajo se hace una diferenciación entre el síndrome y la enfermedad, diferenciación que también se puede hallar algunos otros autores y que es muy útil para la práctica. Con relación al concepto de síndrome la mayoría de los autores, manejan un concepto único el cual solo tiende a variar en su redacción, así como ocurre con la conceptualización de los síntomas y signos. Es mi intención en este trabajo colocar el mayor número de apreciaciones que permitan al lector la posibilidad de formarse un concepto propio que se adecue a sus necesidades. Enfermedad se define en el trabajo del Dr. Tiburcio Padilla como: “Un conjunto de síntomas y signos con una misma evolución, pero procedentes siempre de una causa determinada o específica, como por ejemplo: fiebre, postración, esplenomegalia, etc., debida a una septicemia por bacilos de Eberth.”35 Para concluir este acápite nos refugiaremos nuevamente bajo la sabiduría del Profesor Raimundo LLanio quien define al síndrome como: “El conjunto de síntomas y signos que de un modo frecuente se presentan asociados siempre de igual forma, pero que pueden corresponder a etiologías distintas. Por ejemplo: el síndrome ictérico con todas sus características clínicas, puede ser producido por alteraciones de los glóbulos rojos (íctero 34 35 hemolítico), alteraciones hepáticas Padilla. Tiburcio. (1946). Semiología General. Pp. 01. Buenos Aires. Argentina. Ídem (íctero hepatocelular) y alteraciones de las vías biliares (íctero obstructivo).”36 36 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 278. Ciudad de la Habana. Cuba. El término semiología proviene del griego semion, que significa signos, y logos, que significa discurso, ciencia o tratado. La semiología no es más que la ciencia que se ocupa del estudio de los síntomas y signos de las enfermedades, y de sus consecuencias. Fueron los anglosajones quienes denominaron como signos toda manifestación objetiva, física, tangible a las técnicas exploratorias; y síntomas a los trastornos, molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad. El Dr. Tiburcio Padilla en su tratado de Semiología General nos dice que: “La semiología es el arte y la ciencia del diagnóstico.” La semiotecnia por su parte, comprende todos los métodos, procedimientos, maniobras, recursos y técnicas utilizadas por el explorador para obtener el o los signos y, verificar, en buena medida los síntomas referidos por el paciente. Esta incluye la anamnesis, aunque no todos los autores están de acuerdo de que la anamnesis pertenezca a la semiotecnia; incluye también las técnicas a utilizar mediante la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Se llaman maniobras semiotécnicas a todos aquellos procedimientos efectuados de manera directa o con instrumentos simples, que con base en la Sensopercepción del médico permiten reconocer en el paciente elementos que orientan al diagnóstico. En el trabajo titulado Semiología Médica y Técnica Exploratoria de Suros nos dice que la semiotecnia es: “El conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos, y con ellos elaborar el diagnóstico.”37 El autor trata como sinónimos los términos semiotecnia y propedéutica clínica; particularmente no comparto esa apreciación ya que se debe tener presente 37 Surós B. Antonio y Surós B. Juan. (2001). Semiología Medica y Técnica Exploratoria. Pp. 01. España. que la propedéutica clínica es el estudio de los conocimientos preparatorios necesarios para la enseñanza clínica. La propedéutica clínica integra la semiología, semiotecnia, el semiodiagnóstico, la sindromología, etc. Importante es que el estudiante conozca cómo ejecutar bien las maniobras semiotécnicas establecidas para cada sistema, ya que de lo contrario podría tener un falso positivo o un falso negativo y por tanto, cometer iatrogenia. Existen un sin fin de trabajos que tratan tan solo el tema de la semiotecnia, algunos incluso mencionados aqui, que son de obligatoria referencia para los estudiantes de propedéutica clínica. Entre las recomendaciones que se les pueden transmitir a los compañeros estudiantes se originan de mi propia experiencia y es el hecho de practicar las maniobras a diario utilizando una sistemática adecuada y cefalocaudalmente. Practicarlas entre sus compañeros les permitirá ganar confianza para cuando llegue el momento de realizarlas por necesidad ante un paciente que aqueje una dolencia determinada. El síntoma por el que acuden mayormente las personas a una consulta médica es el dolor por ello considero oportuno hacer un breve anticipo sobre la semiología del mismo que será de gran utilidad al semiólogo al momento de abordar a un paciente que refiera dolor. El Dolor podemos definirlo como: “Una sensación altamente desagradable y muy personal que no puede compartirse con otros, causada por estímulos de naturaleza perjudicial. Es una experiencia subjetiva, emocional y sensorial desagradable asociada con daño tisular presente o potencial. Actúa como un mecanismo protector que advierte lesión de tejidos o que están por sufrir una lesión.”38 La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ha sido la principal promotora para la medición sistemática auto valorada del dolor en todos los enfermos, medido típicamente sobre una escala que oscila entre 0 a 10, que va desde la ausencia de dolor hasta el peor dolor que jamás haya tenido. Sin embargo, es dudosa la validación, la utilidad, y el valor de las escalas habitualmente en uso como herramientas para el diagnóstico clínico. Los tipos de dolor pueden clasificarse según el siguiente esquema: Según la evolución: - Dolor Agudo - Dolor Crónico Según el origen: - 38 Dolor Somático Pinto B. Reveca. Semiología del Dolor. http://es.slideshare.net/RevecaPintoBenitez/semiologia-deldolor-18155523. Dolor Visceral Según el mecanismo de producción: - Dolor Nociceptivo - Dolor Neuropático El Dolor Agudo, es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los dolores agudos se caracterizan por producir un estado de excitación y de estrés que conlleva una mayor presión arterial, de la frecuencia cardiaca, del diámetro pupilar y de las concentraciones de cortisol en plasma. Además, suele haber contracciones musculares locales. El Dolor Crónico, es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos. El Dolor Somático, es el que procede de la estimulación dolorosa de: piel, músculos, tejido conjuntivo, articulaciones, hueso, etc. El Dolor Visceral, es el que procede de la estimulación de nociceptores localizados en algunas vísceras huecas y conductos. Los estímulos suelen ser distensión de la pared o de las cápsulas, espasmos violentos, inflamación, isquemia e irritación mecánica de la pared vascular. El Dolor Nociceptivo, Es la consecuencia de una lesión somática o visceral. Es llamado también dolor normal o fisiológico. El Dolor Neuropático, Es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Es llamado también dolor anormal o patológico. Una de sus características es la presencia de alodinia. Es la aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos. Al describir el dolor se le puede atribuir determinadas características tales como: - Cólico: Ejemplo: intestino, Vesícula biliar, útero - Urente: Ejemplo: dolor del herpes zóster - Sordo: Ejemplo: Dolor lumbar - Constrictivo: Ejemplo: de origen coronario, angina de pecho - Pulsátil: Ejemplo: inflamación de un dedo después de un golpe. - Neuralgia: Ejemplo: neuralgia del trigémino - Pungitivo o de tipo punzante: (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración). - Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal. - Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias). - Continuo: el que se mantiene sin interrupción. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda. Existe un recurso nemotécnico empleado en la anamnesis para la descripción del dolor. Este es el “ALICIA” o “ALICIA FREDUSA”, también otros autores emplean la “ALICIA FREDUSAH” donde la “H” representaría al Horario. Empleando este recurso será más fácil al momento de la anamnesis no dejar escapar ningún detalle importante de este síntoma como son: Aparición del dolor, Localización, Intensidad, Características, Irradiación y Alivio, es decir, si ha sentido alivio usando algún medicamento, colocándose en alguna postura en el lecho, etc. Con el “FREDUSA” podremos determinar qué tan frecuente (FRE) es el dolor, la duración (DU) del mismo y si presenta o no síntomas acompañantes (SA) como, mareos, náuseas, vértigo, etc. Para ello se deben de realizar las preguntas correctas al paciente recordando que se considera iatrogenia la inducción de síntomas al mismo. Por ello debemos preguntar que siente y no, que le duele. A (aparición del dolor): Se debe indagar en que momento exacto apareció o se inició la dolencia, si ha sido producto de algún esfuerzo físico o se originó en reposo, su relación prandial, etc. Todo lo que el paciente nos pueda referir con respecto a ello es sumamente importante. L (localización): Se le pregunta al paciente que señale la zona donde siente el dolor pero sin hacer digitopresión. Si por alguna razón está imposibilitado de hacer lo anterior debemos solicitarle entonces al paciente que nos indique lo más preciso posible en donde siente el dolor. I (intensidad): El dolor es un síntoma que no podemos cuantificar mediante una escala precisa como si podemos hacerlo como con la hipertermia mediante el uso de un termómetro. Debido a esto debemos confiar en aquello que nos refiera el paciente con respecto al dolor que padece. Debemos preguntarle por ejemplo si es un dolor que interrumpe o altera sus labores cotidianas o si por el contrario es un dolor tolerable. Algunos médicos le piden al paciente que en una escala del 0 al 10 ubique su sensación de dolor. C (característica): Si es de tipo cólico, sordo, punzante, ardoroso, opresivo, etc. I (irradiación): Es muy importante conocer si el dolor se propaga o se ha propagado hacia alguna región específica o simplemente se mantiene constante en el punto de origen. A (alivio): Como se dijo anteriormente acá debemos indagar si el paciente siente alivio al dolor colocándose en alguna postura, o estando en reposo, al andar, si al consumir algún medicamento siente mejoría, etc. Algunos autores en este renglón lo traducen como A de alivio y agravación, es decir, que también debemos preguntar si el dolor aumenta en las mismas circunstancias que usamos para indagar su alivio. FRE (frecuencia): Se le interroga al paciente para que nos indique con qué frecuencia siente el dolor, si es intermitente o es continuo. DU (duración): El paciente debe indicarnos si el dolor persiste durante todo el día o si por el contrario hay momentos en que desaparece. SA (síntomas acompañantes): Se deben describir todos los síntomas concomitantes con su respectiva semiología como pudiera ser la tos, la expectoración, la disnea, entre otros. La Inflamación (del latín inflammatio: encender, hacer fuego) es la forma de manifestarse de muchas enfermedades de origen infeccioso, multisistémico o por traumas. Se trata de una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y está generada por los agentes inflamatorios. Es un proceso mediado por histamina, quininas y otras sustancias. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente dañino, así como reparar el tejido u órgano dañado. Se considera por tanto un mecanismo de inmunidad innata, estereotipado, en contraste con la reacción inmune adaptativa, específica para cada tipo de agente infeccioso. La inflamación se identifica en medicina con el sufijo ITIS (faringitis, laringitis, colitis, conjuntivitis, etc.). El mayor problema que surge de la inflamación es que la defensa se dirija tanto hacia agentes dañinos como a no dañinos, de manera que provoque lesión en tejidos u órganos sanos. Independientemente de lo anterior es común la duda entre los estudiantes sobre la denominación semiológica de la inflamación. La duda es razonable ya que muchos profesionales de la salud tienden a usar la clasificación de flogosis, signos flogísticos o la de Signos de Celsus como contrarios y otros tantos lo usan como sinónimos, por lo que pasamos a realizar el siguiente análisis. El término flogosis proviene del griego phlogosis que significa: inflamación patológica. Los primeros signos de flogosis descritos fueron el color, es decir, el enrojecimiento y el calor, es decir, el aumento de temperatura. En el siglo I Aulus Cornelius Celsus, en su obra “De Medicina” describió una serie de particularidades que aparecían en los enfermos, los cuales presentaban signos flogísticos en las heridas quirúrgicas, que dieron lugar más tarde a la introducción del término de tipo inflamatorio. Los cuatro signos que describió Celsus en la inflamación fueron: El dolor, cuya aparición es consecuencia de la liberación de sustancias capaces de provocar la activación de los nociceptores, tales como las prostaglandinas, el rubor o enrojecimiento, debido principalmente a los fenómenos de aumento de presión por vasodilatación, el calor o aumento de la temperatura en la zona inflamada, el cual se debe a la vasodilatación y al incremento del consumo local de oxígeno y la tumoración o edema (aumento del líquido intersticial), esta es la conocida tétrada de Celso o Celsus o, comúnmente designados como los signos cardinales de la inflamación. Existe un quinto signo el cual muchos lo atribuyen a Celsus pero fue Rudolf Virchow quien lo introdujo y se conoce como el signo de Virchow precisamente. Este signo es la impotencia funcional. Virchow estableció que la inflamación es la reacción a una previa injuria de las células de los tejidos. Otros autores atribuyen a Galeno el quinto signo de la inflamación; la functio laesa, es decir, la impotencia funcional. Por lo anteriormente expuesto tenemos que los signos de Celsus abarcan solo el rubor, calor, tumor y dolor, mientras que el signo de Virchow o de Galeno es la impotencia funcional. Podemos concluir entonces que al momento de describir semiológicamente un proceso inflamatorio lo correcto es describirlo tomando en consideración los signos cardinales de la inflamación que incluyen los siguientes: - Rubor. - Calor. - Tumor. - Dolor. - Perdida de la función. Un edema es el aumento patológico del líquido intersticial en una región corporal determinada. Produce aumento de volumen localizado o difuso, resultante del acúmulo del componente extravascular del líquido extracelular en un determinado órgano o tejido. La causa del edema suele ser un aumento en la presión hidrostática capilar por insuficiencia o compresión venosa, por insuficiencia cardiaca, etc. O por una disminución en la presión coloidosmótica por bajo contenido en proteínas como en los edemas relacionados con nefropatías. También ocurren por un incremento en la permeabilidad capilar como los edemas debidos al contacto con irritantes o sustancias tóxicas. El edema es más pronunciado en las partes más declives y donde el tejido subcutáneo es más laxo. Los elementos a evaluar en un edema, a parte de los signos de flogosis, son: la localización, la consistencia, sensibilidad, duración, modo de aparecer o desaparecer y trastornos tróficos concomitantes. Los edemas pueden ser cavitarios o viscerales. Los cavitarios serán aquellos donde haya acumulación de líquido en una cavidad virtual del cuerpo, como en la ascitis, el hidrotórax, hidropericardio, etc., los viscerales importan a las vísceras, tales como el encéfalo, el hígado, riñones, etc. Sobre la semiología de los edemas podemos adelantar que: El signo de godet o de la fóvea, es aquella depresión, que puede variar de leve a moderada, que se obtiene mediante la digito presión mantenida durante unos segundos, en una zona corporal que se considera edematizada. Este varía en grados según su magnitud. Grado 1: leve depresión sin distorsión visible del contorno y desaparición instantánea. Grado 2: depresión de hasta 4 mm y desaparición en 15 segundos. Grado3: depresión de hasta 6 mm y recuperación de la forma en 1 minuto Grado 4: depresión profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos De los edemas producto por INSUFICIENCIA CARDIACA, fisiológicamente se producen por: - La Insuficiencia en el impulso de sangre de las venas hacia las arterias, elevación de la presión venosa y de la presión capilar, filtración capilar. - Menor excreción de agua y sal por los riñones, lo cual aumenta el volumen sanguíneo y eleva la presión hidrostática capilar. - Menor riego sanguíneo a los riñones, secreción de renina, formación de angiotensina II, aumento de la secreción de aldosterona, mayor retención de agua y sal por los riñones y edema extracelular. Semiológicamente se caracterizan por ser edemas de localización generalmente en zonas declives, maleolares, pretibiales, o en la región sacra. Son de temperatura caliente y de difícil Godet. Del edema que se produce debido a la retención de agua y sal por los riñones, fisiológicamente se producen por: - Enfermedades renales que comprometen la excreción urinaria de sal y agua hay grandes cantidades de agua y sodio en el espacio extracelular. - Aumento difuso del volumen del líquido intersticial (edema extracelular). - Hipertensión debido al aumento del volumen de sangre. - Por disminución de las proteínas plasmáticas a causa de una proteinuria. Semiológicamente se caracterizan por ser edemas Entre las medidas generales de atención a un paciente que presente un Estatus de Mal Epiléptico (EME) se encuentra por ejemplo: la oxigenoterapia al 100% a través de una cánula o mascara, o, de ser necesario mediante la intubación nasotraqueal del paciente. Otra medida general es el monitoreo cardiorespiratorio del paciente. Para lograr esto es necesario hacer tomas frecuente de los signos vitales al paciente durante la evaluación y durante el tratamiento. Los estudiantes en el transcurso de su tercer año de la carrera, en el ejercicio de sus guardias médicas además de estar presentes en el área de consulta de emergencia también rotarán en la Unidad de Cuidados Intensivos o Terapia Intensiva, donde aprenderán a realizar las evoluciones médicas a los pacientes ingresados allí, para ello el estudiante debe tener un conocimiento optimo sobre los signos vitales. Los signos vitales se definen como todas las señales o reacciones objetivas y verificables que presenta un ser humano con vida y que revelan rápida y eficazmente el estado de sus funciones. Aquí cabe recordar la diferencia conceptual entre un síntoma y un signo ya que nunca falta en la práctica médica quienes producto de su ignorancia o por motivaciones extra académicas pretendan confundirlos invirtiendo el significado o la esencia de ambos términos. Recordemos pues que los síntomas son todas aquellas manifestaciones y/o sensaciones que tienen carácter subjetivo que son referidas por el paciente y que no pueden ser medidas ni verificables; mientras que los signos son todas las marcas y/o datos de carácter objetivo y verificable y que representan hechos indiscutibles sobre el estado físico de un paciente evidenciados por el explorador. Los signos son susceptibles de ser medidos y cuantificados. Dicho lo anterior si fuera un síntoma el hecho o la manifestación objetiva no estaríamos hablando de signos vitales sino por el contrario de síntomas vitales. Todo esto debe tenerlo muy claro el estudiante para que no se deje confundir. Los signos vitales son los que nos informan sobre la condición de salud de un individuo, incluso si está vivo o no, ya que estos se pierden al morir. Para medirlos debemos tener siempre presente las reglas generales para el control de signos vitales como son: Paciente en estado de reposo, emocionalmente tranquilo y relajado; no haber ingerido alimentos al menos en los últimos 15 minutos. Conocer estos signos es de primordial importancia en la valoración inicial o valoración primaria de un paciente, de un lesionado, incluso de una víctima por enfermedad de aparición súbita y su conocimiento es fundamental para efectuar la respectiva aproximación y conducta a seguir. El dominio de sus valores normales y de sus alteraciones nos permitirá detectar características que pueden comprometer la supervivencia del individuo y tomar las acciones que nos permitan evitar complicaciones del cuadro clínico del paciente. Los principales signos vitales a evaluar en todo paciente son: - Frecuencia Cardiaca Central. - Pulso Arterial. - Frecuencia Respiratoria. - Presión Arterial - Temperatura. Algunos autores incluyen al peso y la talla dentro de estos parámetros biométricos, pero no los incluyo ya que en sentido estricto estos se conservan al morir. Frecuencia Cardiaca Central: Es la cantidad de latidos efectivos que realiza el corazón en un período de tiempo medido en un minuto. Estos valores varían según el grupo de edades. Esta se obtiene mediante la auscultación directa del corazón en el mediastino. Las alteraciones que se producen en la frecuencia cardiaca son: La taquicardia, la bradicardia y las arritmias. Tendremos una taquicardia cuando la frecuencia cardiaca este por encima de los valores normales. Tendremos una bradicardia cuando la frecuencia cardiaca este por debajo de los valores normales; por último tendremos una arritmia cuando la alteración se produzca en la sincronización, en la sucesión de los latidos. Por ejemplo en un paciente adulto los valores serían: - Frecuencia Cardiaca Normal: 60-100 Lat/min. - Taquicardia: Si la Fc es > 100 Lat/min. - Bradicardia: Si la Fc es < 60 Lat/min La frecuencia cardiaca debe diferenciarse de la toma o la palpación de los pulsos. Una cosa es determinar la frecuencia cardiaca de un paciente y otra muy distinta es determinar los pulsos periféricos y sus alteraciones. Podríamos tener un paciente con una frecuencia cardiaca normal pero eso no indica que todos los pulsos periféricos estén presentes y normales. Frecuencia Cardiaca Periférica (pulso): Es el número de pulsaciones de una arteria periférica medida en un minuto. La sensación del pulso es el resultado de la sístole ventricular que produce una onda de presión a través del sistema arterial. Es decir; la expansión de una arteria por el paso de sangre bombeado por el corazón, mayor de 100 latidos por minuto se denomina: taquicardia y menor de 60 latidos por minuto se denomina: bradicardia. Estos valores también varían según los grupos de edades, por lo tanto tenemos los siguientes: - Fetos: 120 – 160 Pul/min. - Neonatos: 130 - 140 Pul/min. - Lactantes Menores: 110 - 130 Pul/min. - Lactantes Mayores, pre-escolares, escolares: 90 – 110 Pul/min. - Adolescentes: 80 - 100 Pul/min. - Adultos: 60 - 100 Pul/min. - Adulto Mayor: 60 – 90 Pul/min. Aparte de estos valores que denotan la frecuencia en si del pulso también deben valorarse las siguientes características del mismo: - Ritmo: Refiere a si es: 1) Regular: Pulsaciones separadas por idénticos intervalos de tiempo o, 2) Irregular: El pulso pierde su ritmo. Ejemplo: La fibrilación auricular. - Amplitud: Fuerza del impulso que perciben los dedos con cada pulsación. Ejemplo: Pulso débil o pequeño; pulso fuerte o intenso. Pulso débil: (pulso parvus): Entidades que cursan con hipotensión arterial, estenosis aórtica. Pulso filiforme: La amplitud es tan pequeña que la pulsación se hace imperceptible Ejemplo: Severos estados de shock. Pulso paradójico: Durante la inspiración hay una disminución de la amplitud del pulso que puede hasta desaparecer Ejemplo: Derrame Pericárdico. - Igualdad: Todas las pulsaciones tienen la misma amplitud y cuando ello ocurre se dice que el pulso es igual. Todo pulso marcadamente irregular tiende a ser desigual. Cuando no, hay que pensar en un miocardio enfermo Ejemplo: Pulso Alternante (cada pulsación fuerte sigue de una débil). Pulso Bisferiens: Tiene 2 picos sistólicos Ejemplo: Estenosis Subaórtica. - Simetría: Que haya coordinación entre dos pulsos medidos simultáneamente. Para no olvidar algunas de las características del pulso a ser evaluadas podemos usar el recurso mnemotécnico FRAIS que no es más que: Frecuencia, Ritmo, Amplitud, Igualdad y Simetría. Los pulsos periféricos en sentido cefalocaudal son: - Temporal: Este podemos palparlo entre el antitrago de la oreja y el cuello de la mandíbula. También se puede palpar en la sien del paciente. Ambas porciones corresponden a la rama anterior de la arteria temporal superficial. - Facial: Es palpable cuando cruza el borde inferior del cuerpo de la mandíbula, a medio camino entre el ángulo de la mandíbula y el tubérculo mentoniano. - Carotídeo: Estos son palpables a ambos lados del cartílago tiroideo, profundas al esternocleidomastoideo. - Axilar: La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia. Eleve el brazo del paciente en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor. - Braquial: La arteria braquial o humeral es la continuación de la arteria axilar desde el borde inferior del pectoral mayor. Se encuentra palpable entre el bíceps y el tríceps, en el lado medial de la cavidad del codo, usado frecuentemente en lugar del pulso Carotídeo en infantes (arteria braquial). - Radial: Es una rama terminal de la bifurcación de la arteria humeral o braquial. Nace en la línea media de la fosa del codo, por debajo de la línea articular. Situado en el lado de la muñeca cercano al pulgar (arteria radial). La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca. - Cubital: Se sitúa profundamente por detrás y lateral al músculo pronador redondo. Cruza el nervio mediano por delante queda entre los músculos, flexor cubital del carpo, palmar largo y flexor superficial de los dedos. Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es difícil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial, para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulación sanguínea colateral a la mano. - Femoral: Se encuentra en el muslo (arteria femoral). Este pulso se busca bajo el ligamento inguinal, medial a la línea media. Es fácil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el triángulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. - Poplíteo: Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono. Puede palparse también estando el paciente en decúbito supino y la rodilla ligeramente flexionada, a esta se conoce como la Maniobra de Kaindl. El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos. - Pedial Dorsal: Se localiza detrás del tobillo bajo el maléolo medial (arteria tibial posterior). - Tibial Posterior: Se palpa por detrás del maléolo interno. Frecuencia Respiratoria: Es la cantidad de respiraciones completas realizadas en un período de tiempo medido en un minuto. Se suele medir cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones médicas. Cuando se miden las respiraciones también es importante tener en cuenta si la persona tiene dificultad para respirar o si está usando los músculos accesorios de la respiración. La respiración fisiológicamente está compuesta por dos momentos: - La inhalación o inspiración y por - La exhalación o espiración. Los músculos inspiradores son los intercostales externos, escalenos, serratos y el diafragma. Los músculos espiradores son los intercostales internos, cuadrado dorsal, triangular del esternón, porción inferior del serrato mayor. Al evaluar semiológicamente la respiración primero debemos tener en cuenta sus cualidades: - Frecuencia. - Ritmo de los movimientos respiratorios. - Profundidad. Seguidamente debemos recordar que en niños y hombres la respiración es preponderantemente abdominal o diafragmática, mientras que en la mujer es preponderantemente torácica. Luego cuando nos disponemos a medir la frecuencia respiratoria debemos cumplir con las reglas generales para el control de signos vitales además de: - Paciente en posición cómoda. Se debe evitar que los pacientes se percaten que se les va a medir la frecuencia respiratoria ya que por lo general esto les crea cierta ansiedad y tiende a modificar el patrón respiratorio, obteniéndose como resultado un aumento en la frecuencia de la misma. - Colocar la mano derecha sobre la muñeca del paciente simulando controlar el pulso. - Observe los movimientos del tórax a través de la ropa del paciente. Los valores normales por grupo de edades se encuentran entre: - Lactantes: 30 – 40 rpm. - Infantes: 20 – 30 rpm. - Adolescentes: 12 – 20 rpm. - Adultos: 12 – 20 rpm. Las alteraciones en la frecuencia respiratoria son las siguientes: - Taquipnea: Respiración superficial y rápida; la respiración puede ocurrir con o sin cambio en la profundidad de la respiración. Esta ocurre cuando tenemos valores por encima de los normales. - Bradipnea: Lentitud anormal de la respiración. Respiración común durante el sueño o el estado de relajación. Las alteraciones en la profundidad son: - Hiperpnea: Aumento en la profundidad de la respiración. - Hiperventilación: Aumento en la frecuencia y profundidad de la respiración. Presente en acidosis diabética, después de ejercicio intenso y estados emocionales de gran intensidad. - Polipnea: Respiración aumentada en frecuencia, pero disminuida en amplitud. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles, sepsias, embolias pulmonares, etc. Los trastornos de la respiración son los siguientes: Respiración de Kussmaul: Aumento notable de la frecuencia y profundidad respiratoria. Relacionada con acidosis grave de origen diabético o renal. En este tipo de respiración hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria (clásica hiperpnea) con una frecuencia ventilatoria normal o ligeramente adecuada. Se encuentra en pacientes con acidosis diabética como ya se dijo; debido que el cuerpo trata de recuperar el equilibrio de su pH eliminando dióxido de carbono. Respiración de Cheyne Stokes: Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en crescendo) y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en decrescendo); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. Existe un incremento y decremento gradual en la profundidad de la respiración seguidos por un periodo de apnea. Esta anormalidad se presenta en los estados de insuficiencia cardiaca, uremia, coma o hipoxia cerebral debida a trastornos neurológicos. Respiración de Biot: Incluye periodos irregulares de apnea seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Esta situación puede ser causada por una hipertensión intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos. La Presión Arterial: Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Se mide en milímetros de mercurio porque refleja la fuerza con la cual la sangre golpea la pared arterial siendo capaz de levantar una columna de mercurio a tantos milímetros de altura. La presión arterial es la resultante del volumen minuto cardíaco (volumen de sangre que bombea el corazón hacia el cuerpo en un minuto) por la resistencia arteriolar periférica, esta última determinada por el tono y estado de las arteriolas. En otras palabras, la presión arterial depende del gasto cardíaco y de la resistencia arterial periférica. Si el tono muscular de estas pequeñas arterias aumenta, eleva la presión arterial como consecuencia del aumento de la resistencia periférica y si el tono disminuye produce la acción contraria. En condiciones normales, los factores que determinan la presión arterial se mantienen en conjunción armónica, controlados por sistemas de autorregulación que determinan el tono arteriolar, el volumen de sangre intravascular y su distribución. Estos sistemas de regulación actúan de acuerdo con las necesidades del organismo, tanto de manera inmediata como tardía; cuando se modifica o altera uno o varios de los factores que determinan o regulan la presión arterial, las cifras tensionales se apartan de lo normal, provocando estados de hipertensión (elevación por sobre el nivel normal) o hipotensión (disminución por debajo del nivel normal). La presión arterial podemos medirla con un instrumento denominado tensiómetro o esfigmomanómetro. Este consta de un manómetro aneroide, un brazalete de ajuste estándar con bolsa inflable y una bomba de caucho para insuflar la perilla. Valores normales de la Presión arterial - Óptima: Sistólica <120 mmhg – Diastólica <80 mmhg. - Normal: Sistólica <130 mmhg – Diastólica <85 mmhg. - Normal Alta: Sistólica entre 130 y 139 mmhg – Diastólica entre 85 y 89 mmhg. Para realizar una toma correcta de la tensión arterial a un paciente determinado se deben seguir los siguientes pasos: - El paciente debe mantenerse en reposo de 5 a 10 minutos. No se le debe medir la presión arterial a un individuo que no cumpla con la anterior porque obviamente arrojara valores elevados. - Ajustar correctamente el brazalete al brazo del paciente. Este debe estar elevado de 2 a 3 cms del pliegue del codo. - Se debe insuflar la perilla manteniendo un ritmo continuo e insuflarlo por lo menos 30 mmhg por encima del valor en el cual desaparece la onda del pulso por palpación. Existen dos métodos para medir la presión arterial en un paciente, estos son: el directo o indirecto. El método directo ofrece una lectura más exacta pero para ello se requiere la cateterización directa de una arteria principal. Este método solo puede ser ejecutado por personal calificado y con instrumentación específica. El método indirecto es el más comúnmente utilizado ya que no es invasivo y para el cual no se requiere la aplicación de instrumentos complejos. Este se divide en dos: El método auscultatorio y el palpatorio. Método palpatorio: Una vez que haya reposado el paciente durante el tiempo ya especificado se procederá a colocar el brazalete del tensiómetro en el brazo derecho a 3 cm del pliegue del codo. Luego con nuestra mano izquierda en caso de ser derechos (la derecha la usaremos para proceder a insuflar la perilla) ubicamos el pulso radial del paciente en el mismo brazo. Una vez hecho esto comenzaremos a insuflar la perilla hasta dejar de sentir el pulso radial. Al determinar que ha desaparecido el pulso radial insuflaremos la perilla 30 mmhg más. Posteriormente se procede abrir la llave de paso de la perilla para dejar salir el aire poco a poco en un ritmo continuo, cuando volvemos a percibir el pulso radial con los pulpejos de nuestra mano izquierda, se leerá el valor que marque el manómetro o reloj, esta primera lectura corresponderá a la presión arterial sistólica. Con este método no es determinable la presión arterial diastólica ya que el pulso una vez abierta la llave de paso de la perilla no va a desaparecer. Método auscultatorio: Para obtener los valores a través de este método se necesitará además del esfigmomanómetro un estetoscopio. Aunque los tensiómetros como tal traen conjuntamente integrado al brazalete el estetoscopio. Se debe proceder de igual manera colocando al paciente en reposo por un tiempo mínimo estimado de 5 minutos. El brazalete debe colocarse de la misma forma en el brazo derecho a una altura mínima de 3 cm del pliegue del codo. Con este método insuflaremos la perilla hasta alcanzar una cifra de 200 mmhg. Luego procedemos abrir la llave de paso de la perilla para dejar salir el aire, poco a poco y manteniendo un ritmo continúo. La vista del explorador debe estar siempre puesta con atención sobre el manómetro para evitar lecturas erróneas. Se debe registrar como presión arterial sistólica el primer ruido que escuchamos con el estetoscopio. Dejando salir aun el aire esperamos el momento en que el pulso auscultado se amortigüe. Se tomara como valor diastólico el tercer ruido más bajo o cuando haya desaparición del pulso mediante la auscultación. A estos ruidos auscultatorios para medir la presión arterial se les denomina Ruidos de Korotkov. Hay una tercera forma de medir la presión arterial con mayor efectividad y es el llamado por algunos autores como el método mixto o combinado. En este método procedemos de la siguiente manera: Después de haber reposado el paciente se le colocara el brazalete en el brazo derecho a una altura mínima de 3 cm del pliegue del codo. Usamos el estetoscopio en este método. Los pulpejos de nuestra mano izquierda (en caso de ser derechos) ubicaran el pulso radial del brazo derecho del paciente. Una vez ubicado el pulso comenzamos a insuflar la perilla hasta 30 mmhg más al dejar de percibir con nuestra mano izquierda las pulsaciones del pulso radial del paciente. Luego como en los anteriores métodos abrimos la llave de paso de la perilla para dejar salir el aire. Los pulpejos de los dedos, índice y medio de nuestra mano izquierda se mantienen esperando percibir el pulso, cuando llega nuevamente a percibirse, la medida que arroja el manómetro se considera como la presión arterial sistólica. La diastólica la verificaremos cuando por medio del estetoscopio percibamos la atenuación o la ausencia de los ruidos. La presión arterial puede medirse en los cuatro miembros, en los dos superiores y en los dos inferiores; la diferencia de milímetros de mercurio entre el miembro superior derecho con el izquierdo puede oscilar en rangos normales de entre 5 a 10 milímetros de mercurio. Debe destacarse que para medir la presión arterial en miembros inferiores se necesita de un brazalete femoral que por supuesto son diferentes sus dimensiones con respecto al brazalete braquial; si se coloca el brazalete braquial sobre alguno de los dos miembros inferiores las lecturas serán erróneas. También se puede medir con el paciente de pie, sentado o en decúbito supino. Los cardiólogos son quienes con mayor frecuencia realizan este protocolo. El registro de una presión arterial medida bajo este protocolo se registra de la siguiente manera: T.A: 120/80 mmhg (Esta flecha bidireccional significa la posición que adoptó el paciente al momento de ser medida la presión arterial) Paciente en Decúbito supino. Paciente sentado. Paciente de pie. La presión arterial media corresponde al promedio de los niveles de presión arterial obtenidos durante un ciclo cardiaco. Su determinación es útil en situaciones de insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encéfalo craneano “presión de perfusión cerebral = PAM - presión intracraneana”. Existen varias fórmulas para calcular la presión arterial media, una de ellas es la siguiente: La presión diferencial entre las presiones sistólica y diastólica (mínima y máxima). Su fórmula es la siguiente: Temperatura Corporal: El cuerpo humano se encuentra en condiciones normales a una temperatura de 37º Celsius. El centro termorregulador del ser humano se encuentra en el hipotálamo anterior y este permite una oscilación de la temperatura corporal de ± 1 grado durante el día. En condiciones de stress o de ejercicio físico la temperatura corporal alcanza cifras superiores a 38º C. La temperatura constante u homotermia, es mantenida gracias a los mecanismos de termogénesis y termólisis. La termogénesis o producción calórica se efectúa por reacciones de oxidación. La termólisis se efectúa por medio de las pérdidas a nivel de la piel y del aparato respiratorio. El cuerpo humano produce calor y a su vez recibe y absorbe calor del medio ambiente. En momentos de stress térmico el cuerpo reacciona para mantener la temperatura corporal normal. El flujo sanguíneo aumenta en proporción directa al aumento de temperatura con la finalidad de usar el agua que contiene el plasma la cual es captada por las glándulas sudoríparas y expulsada a través de los poros de la epidermis, de este modo se disminuye la temperatura corporal. Pero para que esto suceda sin producir alteraciones en el equilibrio hídrico es necesario que se mantengan las reservas. El 70 % aproximadamente del peso corporal está compuesto de agua, si las pérdidas líquidas a través de la sudoración superan el 2% por ciento del total comienzan aparecer alteraciones propias de la deshidratación ya que el Sistema Nervioso Central genera una redistribución del agua endógena hacia aquellos órganos más importantes como corazón, pulmones, riñones, etc. Las primeras manifestaciones serán además de la hipocromía y sequedad de piel y mucosas; la constipación, taquicardia, disfagia, alteración de la conciencia e incluso espasmos musculares. La temperatura corporal no es igual en todo el cuerpo como un conjunto, es decir, existen determinadas zonas en donde las cifras varía, asi tenemos que al tomar la temperatura axilar nos arroja un valor en condiciones normales de 36,5ºC. Por ello cuando se toma la temperatura axilar siempre se le suma al resultado 0.5ºC. La temperatura Bucal en condiciones normales es de 37ºC; la temperatura Rectal y la más confiable de todas, en condiciones normales es de 37,3ºC. También se puede medir la temperatura corporal en la ingle. Los instrumentos utilizados para determinar los valores de la temperatura corporal son los termómetros. Existen en el mercado una gran variedad de ellos pasando por los pediátricos, digitales, de cinta plástica hasta los convencionales y más seguros que son los de mercurio. Los de mercurio también varían en atención de su destino, es decir si son axilares, bucales o anales. Para tomar la temperatura corporal hay que tener en cuenta en primer lugar la edad del paciente. De ser un paciente pediátrico lo recomendable es utilizar un termómetro destinado para ellos o en caso de no tenerlo a la mano utilizar el de mercurio por vía rectal. El explorador debe tener presente el peligro que representa un termómetro de mercurio en la boca de un niño, estos muchas veces son pocos colaborativos y podrían llegar a morderlo con fuerza y romperlo dentro de la boca lo que no solo generaría riesgo de lesión a lo interno de la boca sino también que el niño o niña ingiera el mercurio que dispone el termómetro. El mercurio es un metal pesado de color plateado y altamente toxico tanto en su estado líquido como gaseoso. Este reacciona con el agua para formar metilmercurio. La exposición a altas concentraciones de este metal pude causar daños permanentes en el sistema nervioso central, riñones, pulmones, etc. En segundo lugar si el termómetro es de mercurio hay que verificar que este se encuentre por debajo de 35ºC. El termómetro debe dejarse por un lapso de 5 minutos mínimo y luego retirar para obtener el valor de la temperatura. Las alteraciones en la temperatura corporal son: La hipotermia, hipertermia, fiebre y febrícula. La hipotermia es la disminución de la temperatura corporal la cual desciende a valores por debajo de 35ºC. Las causas pueden ser: La exposición al frío, la desnutrición, el hipotiroidismo, etc. La hipertermia es el aumento exagerado de la temperatura corporal, por encima de 40º C, en estos casos es superada la capacidad del organismo para perder calor, no existe vasodilatación ni los antipiréticos reducen tampoco la temperatura. La fiebre por su parte es un grupo de manifestaciones generales, independientemente de la causa, desencadenadas por la elevación de la temperatura corporal, tal es el caso del síndrome febril. La fiebre puede ser de origen desconocido mientras que la hipertermia suele deberse a un golpe de calor. La febrícula es una pequeña elevación de la temperatura corporal cuya máxima intensidad no sobre pasa los 38º C. La semiología de la fiebre es la siguiente: La Fiebre Continua: Es cuando su oscilación diaria es menor de un grado. Se mantiene elevada durante el día, con oscilaciones no mayores de un grado entre la determinación matinal y vespertina. No llega a disminuir a su temperatura basal normal. La Fiebre Remitente: Ocurre cuando la temperatura es elevada durante el día, con oscilaciones mayores de un grado sin llegar a la temperatura basal normal. La Fiebre Intermitente: La oscilación diaria es por encima y por debajo de lo normal. Hay accesos febriles alternando con otros de apirexia, es decir sin aumento de temperatura. Cuando los accesos febriles son diarios se llama Intermitente cotidiana; si se producen en días alternos: Intermitente cuartana. La fiebre tipo intermitente es frecuente encontrarla en infecciones, supuraciones, bacteriemias, tuberculosis, paludismo, etc. Según el Profesor Tiburcio Padilla en su trabajo titulado Semiología General los tipos de fiebre son: “Fiebre Continua: La que tiene una oscilación diaria inferior a un grado Celsius. Fiebre Remitente: La que tiene Oscilaciones diarias mayores de un grado Celsius. Fiebre Intermitente: La que presenta descensos de la temperatura hasta o por debajo de lo normal. Fiebre Recurrente: Fiebre que aparece por períodos de días o semanas. Fiebre Ondulante: Es un término que se usa para la fiebre recurrente de la fiebre de Malta (del Mediterráneo o de Gibraltar) o enfermedad de Hoodkin. Fiebre Invertida: Oscilación diaria se ha trastornado aumentando por la mañana y disminuyendo por la tarde, como ocurre en la tuberculosis. Fiebre Hectica: Fiebre con oscilaciones diarias, remisiones o intermitencias.” 39 grandes 39 Padilla. Tiburcio. (1946). Semiología General. Pp. 48. Buenos Aires. Argentina. El Reflejo Pupilar no es considerado por todos los autores como un signo vital pero es de suma importancia conocerlo ya que sus alteraciones denotan lesiones en el sistema nervioso central. Este corresponde a la respuesta motora que valora la variación del diámetro de la pupila cuando es expuesta a un haz de luz. En condiciones normales, la exposición de la pupila a un haz luminoso hará que se contraiga de manera inmediata y al ser retirado el estímulo luminoso la pupila deberá dilatarse nuevamente. El reflejo pupilar es de manifestación doble, es decir, el que produce miosis y el responsable de la midriasis. El primero se produce cuando al ojo llega un exceso de luz, que provoca una disminución del diámetro pupilar, y la vía eferente corresponde al nervio ciliar (parasimpático). La midriasis se produce cuando se pasa a un lugar más oscuro y la respuesta viene mediada por el simpático. Se debe estudiar la forma, tamaño, situación y simetría de las pupilas. El contorno irregular de las pupilas se llama DISCORIA, cuando existe desigualdad de tamaño entre una pupila y otra se llama ANISOCORIA, cuando el diámetro del ojo izquierdo y el derecho son iguales se llama ISOCORIA. El diámetro pupilar menor a 2mm se denomina MIOSIS, y el diámetro mayor a 4 mm se denomina MIDRIASIS. Las reacciones pupilares se estudian con el estímulo luminoso y por las maniobras de convergencia ocular. En condiciones normales las pupilas se contraen con la luz y se dilatan en la oscuridad. Las alteraciones de los reflejos pupilares son las siguientes: - Hippus Pupilar: Contracción y dilatación rítmica y exagerada de la pupila. - Bradicoria: Contracción lenta de la pupila. - Ausencia de los reflejos fotomotor y de acomodación. - Ausencia del reflejo fotomotor y presencia de los reflejos de acomodación y convergencia; Signo de Argyll-Robertson. - Presencia de reflejo fotomotor y ausencia de acomodación y convergencia; Signo de Argyll- Robertson Invertido. - Ausencia del reflejo consensual. La palabra diagnóstico proviene del griego, “díag” que significa: a través de; y “gnoskein” que significa conocimiento o apto para conocer. El diccionario de la real academia española lo define como: el arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos. Lo perteneciente y relativo a la diagnosis, que es la acción y el efecto de diagnosticar. El diccionario de medicina de la Universidad de Navarra (ESPASA) en España nos dice que: “Un diagnóstico es un juicio médico sobre la naturaleza de la enfermedad o lesión de un paciente basado en la valoración de sus síntomas y signos. Proceso de selección entre dichas enfermedades.” Para llegar a un diagnóstico cualquiera, dice el profesor T. Padilla en su trabajo Semiología General, es necesario comenzar con la investigación de los síntomas y signos, para luego agruparlos e interpretarlos mediante el juicio de valor que realiza el médico. El profesor Carlos Varela nos explica que luego de elaborar el resumen semiológico que no es más que la síntesis de datos positivos obtenidos al concluir el interrogatorio y el examen físico es que se procede a plantear el diagnóstico “De la suma de: el interrogatorio o anamnesis, del examen físico y del resumen semiológico, se extraen datos valiosos, los que sumados al conocimiento que tiene el médico de la nosología le permiten elaborar un diagnóstico de presunción o de orientación.” 40 40 Varela, Carlos. (2007).Semiología y Propedéutica Clínica. pp. 18. Buenos Aires. Argentina. Es decir que todo diagnóstico es el resultado final de la adición de los datos positivos obtenidos del paciente más el juicio de valor efectuado por el médico. La interpretación que suministre el explorador a todos los datos anteriormente mencionados serán determinantes en el buen diagnóstico, como bien lo apunta el profesor Carlos Varela en su anterior cita; el conocimiento del médico respecto a la nosología es determinante en todo diagnóstico. También apunta el profesor Carlos Varela que en el diagnóstico presuntivo el médico puede explayarse desarrollando los distintos síndromes, debiendo fundamentar estos y planteara verdaderos diagnósticos diferenciales iniciales. El profesor Surós en su trabajo titulado Semiología Médica y Técnica Exploratoria señala de manera muy explícita que un diagnóstico es el proceso de identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica. Dicha identificación de la enfermedad se logra mediante la suma aritmética de síntomas y signos obtenidos mediante el examen físico al paciente, luego de haber establecido un diagnóstico el médico se prepara además para emitir un pronóstico, según Surós, y de administrar un tratamiento quimioterapéutico o profiláctico adecuado. De un buen diagnóstico dependerá la administración correcta del tratamiento. El Profesor Raimundo Llanio nos dice que un diagnóstico es: “El juicio por el que se afirma la existencia de un determinado proceso morboso que se distingue de otros procesos morbosos con los que puede guardar analogía, y hasta se llega a conocer la enfermedad a través del disfraz con que pretendiera ocultarse.”41 41 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 279. Ciudad de la Habana. Cuba. Por lo tanto, un diagnóstico siempre será, primeramente un análisis subjetivo y proporcionalmente directo al conocimiento que posea el explorador o el médico, dependerá también de su capacidad analítica y de asociación que le permita tener el resultado correcto de la suma de síntomas y signos desprendidos de la anamnesis y el examen físico realizado al paciente. Un diagnóstico se torna objetivo cuando este es reafirmado por las evidencias analíticas, imagenológicas o endoscópicas. Esto no quiere decir que se le debe restar importancia o valor a la semiología; como se ha dicho en reiteradas oportunidades, la correcta semiología nos permite plantearnos un diagnóstico presuntivo acertado en un 95% de los casos. El mismo autor plantea que para realizar un diagnóstico inicial o provisional (presuntivo), como el mismo le llama, debemos realizar los siguientes cuatro diagnósticos reducidos: - Diagnóstico por intuición. - Diagnóstico por comparación. - Diagnóstico por raciocinio. - Diagnóstico por hipótesis. El Diagnóstico por Intuición, es el que nace de la experiencia del médico quien va, a medida que realiza la exploración física, reconociendo los síntomas y signos que sin mayor problema le indican una patología determinada. El Diagnóstico por Comparación, es el conocido como diagnóstico diferencial, en donde el médico realiza un estudio comparativo de los síntomas y signos, sus analogías y diferencias hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos síntomas coinciden casi exactamente con los del paciente. Es uno de los diagnósticos más importantes y seguro a realizar por todo médico. “Es un procedimiento de diagnóstico muy seguro, sobre todo cuando está respaldado por un examen completo del enfermo, y el más frecuentemente utilizado.”42 El Diagnóstico por Raciocinio, se realiza cuando el médico a pesar de haber realizado el diagnóstico por intuición, el diagnóstico diferencial sin poder hallar la enfermedad que explique el cuadro de síntomas y signos que presenta el paciente. Por lo tanto el médico recurre a sus estudios de fisiopatología y anatomía, luego de un periodo de reflexión concluye identificando un proceso único que explique los trastornos existentes. El Diagnóstico por Hipótesis, lo describiremos mediante la siguiente cita: “También llamado terapéutico o de Hufeland. El médico, que no ha llegado a ningún diagnóstico, lo sustituye por una hipótesis, esperando para confirmarla o rechazarla el curso ulterior de la enfermedad o el resultado del tratamiento. Debe evitarse por todos los medios caer en este procedimiento de diagnóstico, y, en todo caso, de utilizarlo, insistir repetidas veces en la observación y el estudio del enfermo para formar un diagnóstico definitivo. El diagnóstico por hipótesis no puede ser más que un diagnóstico provisional.”43 Es necesario destacar que en la práctica médica se empleara con frecuencia el diagnóstico diferencial, pero es necesario que el estudiante conozca las diferentes construcciones teóricas que al respecto se elaboran e investigue sobre otras tantas que más allá de entorpecerle vendrán a cultivar este difícil arte de la semiología. 42 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 279. Ciudad de la Habana. Cuba. 43 Ídem “En el diagnóstico se utilizarán siempre estos procedimientos, prefiriendo los de comparación y raciocinio, sin desdeñar el método intuitivo, ni temer al diagnóstico hipotético, muchas veces necesario, y hasta útil, cuando se le respalda por un acucioso y repetido examen del enfermo y se le acepta como provisional con el firme propósito de hacer todos los esfuerzos necesarios para llegar al diagnóstico final o definitivo.”44 Para llegar a un diagnóstico completo, según el Profesor T. Padilla, se deben hacer los siguientes diagnósticos parciales: - Diagnósticos de los Síntomas y Signos. - Diagnóstico de Síndromes (también le llama diagnóstico fisiopatológico). - Diagnóstico Anatómico. - Diagnóstico Etiológico. - Diagnóstico de la Capacidad Funcional. Para plantearnos la capacidad funcional, además de tener presente las condiciones actuales del paciente, también se debe trazar el pronóstico de los síntomas y signos, este es el que nos permitirá prever el curso favorable o desfavorable de un proceso morboso. El Profesor Raimundo Llanio comparte la anterior opinión y nos dice igual que el Profesor Tiburcio Padilla que: “Para llegar a un diagnóstico podemos utilizar las técnicas clínicas fundamentales: interrogatorio, inspección, palpación, percusión y auscultación, ayudados por los procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de 44 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 279. Ciudad de la Habana. Cuba. laboratorio aquellas.” muchas veces tan imprescindibles como 45 Al momento de plantearnos un diagnóstico presuntivo en un caso clínico determinado no debemos olvidar lo esencial como es: tomar los datos positivos al interrogatorio y los desprendidos al examen físico realizado al paciente, de ellos hagan el mejor de los juicios de valor, apelen a sus conocimientos y con plena confianza desarrollen un diagnóstico diferencial, y cuando se les presenten situaciones en las cuales nada de lo anterior les justifique el cuadro clínico del paciente recurran pues al diagnóstico por raciocinio…es lo más elemental. 45 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 280. Ciudad de la Habana. Cuba. Datos Personales: Aquí se deben registrar todos los datos referentes al paciente como: Nombres y apellidos completos, número de cedula de identidad o pasaporte, etnia o raza (existe incidencias racial de algunas enfermedades como por ejemplo la Hipertensión Arterial que es más frecuente en pacientes de raza negra, asi como la drepanocitosis, sicklemia; mientras que los de piel blanca son más propensos a padecer patologías como gota, afecciones metabólicas, hepatitis, cardiopatía isquémica, etc.) sexo, edad, estado civil, grado de instrucción, profesión u oficio (importantísimo ya que muchas patologías son asociadas a actividades laborales), dirección de habitación (muchas otras patologías son endémicas en determinadas poblaciones de un país dado), teléfono personal y nombre de algún familiar o persona a quien notificar en caso de emergencia y por supuesto el grupo sanguíneo que posee. Generalmente los pacientes desconocen su tipo de sangre pero no por ello resta importancia al momento de la anamnesis. Motivo de Ingreso o de Consulta: Se debe de registrar el síntoma referido y tal cual lo describe el paciente y entre comillas, por ejemplo, “falta de aire” o “dolor en la pierna”. Las comillas nos indican que el síntoma orientado en la historia clínica ha sido referido por el paciente y no proviene del ingenio del explorador. A propósito se hace la salvedad de que en el supuesto caso de que el paciente describa el síntoma usando palabras coloquiales, groseras o grotescas, es nuestro deber buscar un sinónimo que refleje la sensación expresada por el paciente sin olvidar que no debemos usar términos técnicos del campo de la medicina. También es necesario indicar que en el supuesto caso de que paciente sea un médico, enfermero o estudiante de cualquier área de la salud, y al llegar a consulta refiera el síntoma utilizando términos técnicos, este debe ser registrado igual a como lo expresa el paciente y entre comillas, por ejemplo: “Disnea”. En el motivo de ingreso o de consulta se pueden escribir máximo hasta tres síntomas expresados por el paciente, pero lo recomendable es que el explorador identifique el de mayor importancia y lo refleje en la historia clínica. Historia de la Enfermedad Actual (H.E.A): En este renglón se debe registrar, a modo de redacción todo aquello que nos va refiriendo el paciente en la anamnesis con respecto al mal que le aqueja en la actualidad, es decir, al momento de la consulta. Se debe de aplicar el recurso nemotécnico conocido como: ALICIA, ALICIA FREDUSA, o el ALICIA FREDUSAH, si el paciente refiere algún tipo de dolor. También se colocara si el paciente padece alguna enfermedad crónica y que tratamiento de mantenimiento usa especificando nombre de medicamento, dosis por día, etc. Ejemplo: Paciente masculino de tantos años de edad con antecedentes de presunta salud (o con antecedentes de Hipertensión Arterial de tantos años) se presenta a consulta refiriendo sensación de falta de aire desde hace dos días, que se le agrava ante medianos esfuerzos, que se alivia un poco al reposo y sin síntomas acompañantes, por lo que se ingresa para su estudio y tratamiento. El estudiante en este punto debe tener presente la pertinencia de emplear términos médicos para describir la historia de la enfermedad actual muy a pesar de lo que en la práctica plasmen en sus historias clínicas algunos profesionales de la salud. Antecedentes Patológicos Personales (A.P.P): Se registran todos y cada uno de los antecedentes relacionados con enfermedades crónicas que sufra el paciente, accidentes que le dejaran gran secuela o incapacidad, etc, todas ellas en orden cronológico. Solo se registrara la enfermedad crónica de que padezca el paciente. Antecedentes Patológicos Familiares (A.P.F): Se registran las patologías de parientes directos como: abuelos, padres y hermanos; si sufren o no alguna enfermedad crónica o no, si están fallecidos o no. En caso de haber un familiar fallecido se debe indicar la causa del deceso de la siguiente manera: Padre† (IMA). Reacciones Medicamentosas: Se deben de registrar todos y cada uno de los medicamentos que el paciente o sus familiares refieran que le producen reacción de hipersensibilidad tipo I. Igualmente que ocurre en el interrogatorio por aparatos si el paciente o sus familiares no hacen referencia a reacciones alérgicas por medicamentos se registrara en la historia “NIEGA”, de este modo se hace saber que ha sido el mismo paciente quien aporto la información. Transfusiones Sanguíneas: Solo se registrara si el paciente ha recibido en algún momento de su vida una transfusión de sangre, fecha que la recibió y si posterior a ella se produjo alguna reacción desfavorable.. No nos interesa si el paciente ha sido donante. Este renglón es importante para descartar una reacción transfusional. Traumatismos: Se debe registrar en orden cronológico los accidentes sufridos por el paciente, y si dejaron complicaciones o incapacidades. Operaciones: Se debe registrar en orden cronológico las operaciones de que haya sido objeto el paciente y su motivo. Hábitos Tóxicos: Se registraran las más comunes, como son: Café, Tabaco, Drogas, Alcohol y Otros. Se colocaran de 1 a 5 cruces al lado del hábito tóxico que refiera el paciente que consume, las cruces serán directamente proporcional al consumo del paciente, ejemplo, Ante un paciente que refiera consumir 5 tazas de café al día se colocara: Café +++++. Hay que tener mucho juicio al momento de solicitarle al paciente esta información ya que la mayoría de las veces mienten por razones obvias; algunos son dependientes a medicamentos y tratan de disfrazarlo como un tratamiento. Alimentación: Se procede a valorar la descripción que nos hace el paciente sobre sus hábitos alimenticios. Hay que tener presente que es un renglón muy subjetivo y está sujeto a lo que refiera el paciente y muchas veces a estos les cuesta admitir los malos hábitos en su dieta por lo que se debe ser muy habilidoso pero sobre todo amable, cortez y comprensivo, para ganar su receptividad y orientarlo sobre una mejor alimentación. La valoración que hagamos sobre la dieta del paciente la registraremos empleando un rango que oscila entre Buena, Regular y Mala. Para ello debemos tener en cuenta que una alimentación rica en frutas, vegetales, normosodica, normolipidica, etc, la registraríamos como una alimentación Buena. Por el contrario, un paciente que nos refiera una dieta rica o alta en harinas, pocas frutas, hipersodica e hiperlipidica, de alto consumo de comidas elaboradas fuera del hogar la registraríamos como una alimentación Mala. Del mismo modo un paciente que refiera una alimentación que subjetivamente podamos definir como intermedia la podríamos registrar como una alimentación Regular. Se evaluara dentro de un parámetro subjetivo por lo que el explorador debe indagar en los hábitos alimenticios del paciente y teniendo en cuenta el horario de las comidas ya que es frecuente los pacientes que presentan una dieta mala y además son de consumo irregular, es decir, pacientes que comen a deshoras motivado a diferentes causas, la más común son las de origen laboral. Género de Vida: Se evaluara el estilo de vida del paciente según lo referido por el mismo o su familiar. Se le debe preguntar cuántas horas al día dedica al trabajo y cuantas a la recreación, y se registra de igual modo, es decir, horas de trabajo ocho por ejemplo, horas de recreación 4, etc. Se puede registrar también atendiendo a si es una persona Sedentaria (una persona que no realiza ningún tipo de actividad durante el día), o es una persona Activa (una persona que aun siendo del hogar realice algún tipo de actividad diaria), Deportista (una persona activa que se ejercite con regularidad), Trabajador con Recreación Habitual (paciente trabajador que refiera tener tiempo para su recreación) o Trabajador sin Recreación (paciente trabajador que refiera no tener tiempo para su recreación). Vacunas: Importa si el paciente posee o no su tarjeta de vacunación actualizada y si recuerda cual fue la última vacuna que se le aplico. Si le proporciona el tarjetero se deben registrar en la historia clínica las últimas vacunas que se haya colocado el paciente. Vivienda: Se debe tomar en cuenta todo lo concerniente a la vivienda o habitación del paciente; como es el piso, el techo, las paredes, el baño (dentro o fuera de la casa), número de cuartos, servicios básicos presentes o no (luz, agua), presencia de vectores o no, presencia de mascotas o no, cantidad de personas que habitan en la casa, etc. Estos datos nos suministran elementos relevantes de patologías infecciosas asociadas al hacinamiento, a presencia de vectores o la mala higiene personal y ambiental. El índice de hacinamiento se calcula de la siguiente manera: Número de personas que habitan en el inmueble entre el número de habitaciones que posee el inmueble. Generalmente se aceptan los valores: Hasta 2.4 - sin hacinamiento. De 2.5 a 4.9 - hacinamiento medio. Más de 5.0 - hacinamiento crítico. Historia Biopsicosocial: Se registrara desde la fecha de nacimiento del paciente, el tipo de parto, si fue un parto complejo o no (eutócico o distócico), nombre de los padres, de sus hermanos, como fue su desarrollo psicomotor, psicosocial, si padeció trastornos de salud importantes, como fue su desarrollo en la educación primaria, relación con compañeros de clase, amigos, vecinos, primera relación sexual, primer trabajo, si es armónica su relación laboral, si tiene pareja estable o si es promiscuo (a), si tiene hijos o no, etc. Es realizar un breve resumen de su historia personal hasta la actualidad. Hoy en día en muchos centros de salud esta historia psicosocial ha pasado a un plano inferior, se le subestima sin razón alguna por la mayoría de los médicos tratantes. Por mi parte considero que es uno de los renglones más importante que no debe ser obviado por el explorador ya que mediante un interrogatorio correcto podríamos desglosar elementos aportados por el paciente que nos refieran patologías de carácter psicosomáticos entre otros, que con la semiología correcta nos ayudaría a determinar un diagnostico presuntivo más acertado. He observado casos graves de iatrogenia (todas las iatrogenias son sumamente graves), en la rama de medicina interna, donde por ser obviada esta historia psicosocial el médico tratante, realiza diagnostico erróneos conduciendo al triste desenlace de la muerte del paciente. En el libro Historia Clínica del Paciente de Lawrence Tierney y Mark Henderson se recomienda al momento de realizar la entrevista centrada en el paciente tener en cuenta los datos biopsicosociales del mismo: “El modelo Biopsicosocial describe al paciente como una mezcla integrada de sus componentes biológicos, psicológicos y sociales. Es diferente del modelo biomédico, que describe al paciente sólo en términos de enfermedad (física o psiquiátrica).”46 Percepción que tiene el paciente sobre su enfermedad: Determinar la actitud que refleja el paciente sobre la enfermedad que padece nos permite anticiparnos al pronóstico y evolución del mismo. Se evaluara atendiendo a las respuestas que nos facilite el mismo paciente, y se registrara en la historia clínica de la siguiente manera: indiferente, preocupado, normal, interesado. Este renglón nos permitirá tener una idea sobre la actitud que adoptara el paciente y la conducta médica a seguir; si por ejemplo tenemos un paciente cardiópata que se muestra desinteresado e indiferente sobre su enfermedad podemos esperar que no cumpla a cabalidad con el tratamiento aun habiendo indicado los fármacos adecuados, bajo las dosis correctas y explícitamente indicado los pasos a seguir, seguramente con este paciente habrá que dedicarnos un poco más, por el contrario hay pacientes que se muestran preocupados e interesados en su enfermedad y cumplirán al pie de la letra con las indicaciones prescritas por el médico. Todos los pacientes son importantes, a todos debemos el mejor trato, con respeto y dignidad; pero en la práctica médica se encontrara con pacientes atravesando por circunstancias difíciles a los que debemos dedicar un poquito más de tiempo para encaminarlo a su recuperación. 46 Lawrence M. Tierney, Jr. Y Mark C. Henderson. (2005). Historia Clínica del Paciente “Método basado en evidencias”. Pp. 09. México. Los pacientes suelen subestimar algunos síntomas calificándolos de irrelevantes para explicar la afección que padecen y es por medio del interrogatorio por aparatos que podemos descubrirlos para luego realizar un juicio de valor que nos permita construir un conjunto de asociaciones cuya finalidad es la de obtener un diagnóstico presuntivo. Por ello se debe indagar sobre todos y cada uno de los síntomas que se agrupan en esta sección sin omisión alguna. El modelo que desarrolla el interrogatorio por aparatos varía según la historia clínica del centro de salud donde se origina pero en todas ellas por igual los síntomas van a presentarse escritos con nomenclatura médica y es aquí donde el estudiante hábilmente tendrá que ir representándolos al paciente de manera comprensible. Quien realiza el interrogatorio debe registrar solo los síntomas positivos y realizar su posterior análisis semiológico. El estudiante de medicina más que conocer debe institucionalizar todos los síntomas que pudieran ser interrogados en un sistema determinado, esto hará más cómoda la tarea cuando llegue el momento de conducir el interrogatorio. Muchos compañeros vi ser arrastrados por el miedo y las dudas delante del paciente por no saber que preguntar en el aparato cardiovascular o respiratorio por ejemplo, y esto es frecuente cuando se intentan memorizar y no institucionalizar las cosas. A continuación se presenta un cuadro a modo de esquema con algunos síntomas relevantes dispuestos para facilitar su estudio y conocimiento; exactamente al lado aparece un espacio en blanco con el propósito de servir para el desarrollo de la semiología de los síntomas positivos. Sobre los síntomas negativos se coloca directamente “Niega” que, gramaticalmente significa: no admitir la existencia de algo. De eso se trata a fin de cuenta este interrogatorio, de que el paciente consienta la existencia o no de un síntoma. No se trata de memorizar sino de institucionalizar como dije anteriormente. DIGESTIVO APARATO CARDIOVASCULAR APARATO RESPIRATORIO En el glosario de términos serán conceptualizados cada uno de ellos. Disnea Vómica Tos Expectoración Hemoptisis Epistaxis Cianosis Dolor Cefalea Cianosis Dolor Disnea Palpitaciones Vértigos Lipotimia Síncope Claudicación Intermitente Edema Acroparestesias Epistaxis Calambres Sialorrea Xerostomía Aftas Bucales Bruxismo Halitosis Ardor Lingual Alteraciones del Gusto Disfagia Odinosfagia Pirosis Dolor Epigástrico Vomito Hematemesis Enterorragia Melena Hipo Plenitud Gástrica Nauseas Constipación Salto Epigástrico GENITOURINARIO GINECOLOGICO Diarrea Meteorismo Ardor anal Tenesmo Rectal Hemorroides Aerocolia con Flatus Aerogastria con Eructos Cólicos Ictericia Glositis Disuria Hematuria Nicturia Poliuria Polaquiuria Oliguria Anuria Tenesmo Vesical Incontinencia Uretrorragia Urgencia Miccional Retención Urinaria Litiasis Hemospermia Exudación Uretral Erotismo Frigidez Priapismo Impotencia Sexual Eyaculación Precoz Orinas Turbias Enuresis Menarquia Menopausia Primera Relación sexual Leucorrea Menalgias Amenorrea Metrorragia Abortos Partos Dolor Bartolinitis Anexitis/Salpingitis HEMOLINFOPEYETICO Anemia Adenopatías Púrpuras Petequias Equimosis Fragilidad Capilar Hematomas SOMA ENDOCRINO Nervioso Cefalea Convulsiones Vómitos Traumas Craneales Alteración de los Sentidos Trastornos Motores Trastornos de la Personalidad Trastornos del Sueño Anorexia Fiebre Tiroides Pérdida de Peso Astenia Enoftalmia Exoftalmia Insomnio Mialgias Artralgias Rigidez Articular Atrofia Muscular Hipertrofia Muscular Hipotonía Hipertonía El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida en la anamnesis mediante la revisión por sistemas utilizando un conjunto de maniobras semiotécnicas. Es fundamental que el estudiante se adiestre en los aspectos esenciales de estas técnicas (semiotecnia) y esté en condiciones de obtener en cualquier sitio los signos físicos primordiales para realizar un diagnóstico. Cada uno de los cuatro métodos clásicos, como son: La Inspección, La Palpación, La Percusión y La Auscultación, alcanzan su mayor valor en los diferentes sistemas que componen el cuerpo humano. El examen físico es un ejercicio único que se realiza en sentido céfalo-caudal el cual es dividido en segmentos solo con fines didácticos. En la práctica el estudiante debe explorar al paciente desde la cabeza hasta los pies, inspeccionando, palpando, auscultando y percutiendo cada región corporal que asi lo amerite; luego vaciara la información obtenida en los segmentos destinados para ello. La Inspección, es la acción de considerar los aspectos generales y específicos del paciente tomados en su conjunto, a través de la observación minuciosa. Es la primera de las técnicas semiológicas que ponemos en práctica desde que el paciente ocupa nuestra consulta. Es general y específica; general cuando evaluamos aspectos como la marcha, la actitud de pie y en lecho o decúbito, la facie, el color de piel, las expresiones verbales y extraverbales, etc. Pero también es específica porque evaluamos elementos propios de un sistema en particular, por ejemplo el tórax durante el examen físico respiratorio. Al momento de inspeccionar al paciente debemos procurar: - Respetar el pudor del paciente. - Contar con un área bien iluminada. - No cometer iatrogenia, no debemos efectuar expresiones extraverbales en consideración de los hallazgos obtenidos en la inspección. La Palpación, es la acción de percibir o sentir con las manos los detalles que escapan a la observación en la exploración física del paciente. Consiste en la aplicación de las manos sobre la superficie corporal o las cavidades corporales accesibles, con el propósito de valorar la consistencia, elasticidad, temperatura, la movilidad y la sensibilidad al dolor de los distintos órganos. Respecto a la forma de palpar, esta puede variar según la región anatómica o el órgano qué se desea explorar. La palpación puede ser monomanual o bimanual, en la monomanual una mano es pasiva y la otra es activa, en la bimanual como su propio nombre lo indica ambas manos cumplen un papel protagónico en la exploración. Para constatar la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. El paciente, cuando está acostado o mejor dicho, hablando en términos médicos, estando en decúbito supino habitualmente se examina colocándonos por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y de este modo, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. Las manos deben calentarse hasta lograr una temperatura similar a la de la región a explorar. Dar una explicación previa del procedimiento a realizar para obtener el máximo de relajación y colaboración por parte del paciente. Cuando el padecimiento está acompañado de dolor, la palpación debe iniciarse lejos de la región señalada y en forma muy suave. Primero palpamos superficialmente, si esta no arroja hallazgos procedemos con la palpación profunda. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria; por ello al momento de realizar la palpación debemos procurar también no cometer iatrogenia. La Percusión, es la acción de percutir superficies de zonas determinadas del cuerpo para obtener o percibir alteraciones o variaciones acústicas del mismo. Esta técnica nos permite distinguir si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos asi como establecer límites y forma del órgano explorado. El método de la percusión se basa en el principio “cuando un cuerpo elástico se hace vibrar puede producir ondas sonoras”. La percusión depende de: - La fuerza o golpe de la percusión. - Del grado de elasticidad de los tejidos. - Del área de vibración. Para realizar correctamente la técnica debemos considerar lo siguiente: - El dedo plexímetro, es el dedo del explorador interpuesto entre el cuerpo del paciente y el dedo índice o medio de la mano contraria. - Aplicar con fuerza el dedo plexímetro y ejercer presión sobre el cuerpo del paciente, los otros dedos permanecen ligeramente elevados de la superficie que se va a percutir. - El dedo plexor, es el dedo con el cual se percute, este debe percutir siempre en ángulo recto. - Golpear la base de la falange distal (plexímetro) con la punta del plexor con un golpe decidido y corto, el golpe debe ser vertical y el dedo que percute debe retirarse inmediatamente. - Aplicar máximo dos golpes en cada lugar explorado antes de pasar a otro sitio. “Debe percutirse siempre sobre el mismo dedo y a golpes espaciados y no, como se suele hacer, sobre el índice o medio indistintamente y a golpes repetidos. No debemos olvidar que se trata de obtener un sonido y no una sucesión de ellos, a veces contradictorios, cuando no se toman las precauciones debidas.”47 47 Surós B. Antonio y Surós B. Juan. (2001). Semiología Medica y Técnica Exploratoria. Pp. 54. España. La técnica de percusión admite dos métodos para su ejecución: a) Directo o Inmediato y b) Indirecto o mediato. El método directo es aquel que se realiza percutiendo con el dedo plexor directamente en la superficie corporal. Generalmente es usado para percutir eminencias óseas. El método indirecto es aquel en donde hacemos uso del dedo plexímetro para percutir sobre la superficie corporal. Las características de los sonidos que se pueden identificar a través del uso de la técnica son esencialmente dos: Mate (Matidez) y Timpánico. Algunas bibliografías argumentan la existencia de otras características a parte de las ya mencionadas tal como lo hace Suros en Semiología Medica y Técnica exploratoria. Sin restar valor a ninguna opto por seguir la clasificación de la característica de los sonidos que más conviene a los estudiantes. Pues bien un sonido Mate es un sonido opaco y débil, este se obtiene al percutir sobre órganos macizos o grandes masas musculares. El sonido Timpánico es muy similar al que se produce cuando se golpea un tambor. Este se obtiene al percutir sobre estructuras huecas. En dependencia de la tensión en la cavidad producto de la cantidad de aire acumulada se distinguirán una serie de sonidos intermedios que oscilaran entre agudos y graves. El estudiante en su práctica médica debe aprovechar cada oportunidad que se le presente en desarrollar su habilidad para percutir y su oído para precisar correctamente el sonido percibido. La Auscultación, es la acción de percibir con el oído los fenómenos acústicos que se producen en los distintos órganos y vísceras durante la exploración. Puede realizarse directamente (auscultación directa) o, generalmente, con ayuda de dispositivos, como el estetoscopio. Con respecto a la auscultación se debe tener en cuenta que: - Esta debe realizarse en un ambiente silencioso para evitar ruidos contaminantes. - No se debe auscultar a los pacientes por sobre las ropas. - No cometer iatrogenia. La auscultación nos permitirá distinguir sonidos y vibraciones producidas por gases, ruidos líquidos, etc. El examen físico completo se divide en: examen físico general, examen físico regional y por examen físico por sistemas. La exploración de un paciente precisa de arte y de ciencia. El examen físico se realizará después de haber interrogado al enfermo y/o sus familiares y siguiendo en la medida de lo posible las siguientes recomendaciones: El tiempo y agilidad para realizarlo dependerá de la gravedad o urgencia del enfermo, por ello no se debe generar retrasos innecesarios en la exploración del paciente; tampoco el médico o examinador podrá manifestar estar apurado, es decir, el explorador debe precisar los síntomas y signos que le permitan determinar el o los sistemas afectados, y no perder tiempo en explorar aquellos sistemas en los cuales no hay evidencias patológicas. El examen físico debe ser realizado en un lugar con privacidad que permita cuidar del pudor del paciente y preservar el secreto médico, que cuente con buena iluminación, y en presencia de otra persona de ser posible sobre todo si nuestro paciente es un niño, niña o adolescentes. Durante la exploración física nos auxiliaremos de instrumentos que nos servirán de apoyo como: el estetoscopio, esfigmomanómetro, el martillo y diapasón una linterna pequeña. El examen físico debemos realizarlo a todos los sistemas, en sentido céfalo-caudal y de manera integral. El primero de los exámenes físicos a realizar es el examen físico general. No debemos olvidar que el tiempo juega un papel fundamental para quien confecciona una historia clínica, por ello se recomienda la institucionalización de los siguientes elementos exploratorios. Mi recomendación a los estudiantes es que evalúen a un paciente sano pueden solicitar a un familiar o amigo que les colabore en ello; procedan luego a levantar la historia clínica tantas veces sea necesario hasta que fluya sin complicaciones. Solo conociendo lo no patológico en él. En un examen físico general evaluaremos lo siguiente: Tipo Constitucional: Se evalúa y se registra el biotipo al cual pertenece el paciente teniendo en cuenta que los tres biotipos más utilizados en la práctica son: Brevilíneo, Normolíneo y Longilíneo. Los Brevilíneos, son personas de poca estatura, cuello corto, musculatura desarrollada o no, con un ángulo costal obtuso, son también llamados macroesplacnicos o de vísceras grandes. Los Longilíneos, Son personas altas, delgadas, cuello largo, extremidades largas, de ángulo costal agudo, también llamados macroesplacnicos o de vísceras pequeñas. Los Normolíneos, son los de tipo constitucional armónico. Actitud Somatoconstitucional: Se evalúa la actitud que tiene el paciente estando de pie, de frente, de perfil; se registra: Asténico (estado de cansancio, debilidad.), Esténico (Atlético, activo), etc. Deambulación: Se evalúa si camina con fluidez o no. Se registra: Sí Deambula-No Deambula. La Marcha: Se evalúa solicitándole al paciente que de unos cuantos pasos o desde el momento en el que el paciente entra a la consulta. Se registra por tanto si el paciente posee una marcha característica de proceso patológico como por ejemplo: Marcha festinante, que se presenta en la Enfermedad de Parkinson, o la marcha antálgica, la cual es característica del dolor, etc. En el supuesto caso de que el paciente este sano se podrá registrar: “Marcha no característica de proceso patológico” Decúbito: Los decúbitos se distinguen entre: decúbito supino que no es más que el paciente acostado boca arriba, decúbito prono o ventral, es el paciente acostado boca abajo; decúbito lateral que puede ser tanto derecho como izquierdo, es decir, el paciente acostado hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo. Según el Profesor Raimundo Llanio el decúbito que presenta un enfermo puede ser el que adopta por su propia voluntad y fuerzas o puede ser aquel en que las fuerzas exteriores, especialmente la gravedad, lo coloquen, por encontrarse inerte, falto de fuerzas o inconsciente. En el primer caso, decimos que se trata de un decúbito activo; en el segundo, de un decúbito pasivo. El decúbito activo puede ser indiferente o forzado, según se modifique o no a voluntad, sin inconveniente o molestia. Sobre ello se recomienda revisar el trabajo del Profesor Raimundo Llanio Propedéutica Clínica y Semiología Médica de donde se desprende la siguiente cita: “El decúbito activo indiferente ofrece poco interés semiológico. No así el decúbito activo forzado u obligado, importante por la orientación diagnóstica que a menudo proporciona. Los decúbitos activos forzados se encuentran principalmente en aquellas enfermedades que se acompañan de disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares o retracciones tendinosas, trastornos articulares, etcétera. Entre ellos tenemos: Posición de ortopnea, Signo del almohadón, Plegaria mahometana, Decúbito lateral forzado, Decúbito dorsal, Decúbito prono.”48 Por lo tanto hay que explorar la actitud en el decúbito del paciente; si es indiferente activo, pasivo o si es obligado o si es un decúbito patológico como por ejemplo: El Decúbito en Opistotonos; este es característico en los pacientes infectados por Clostridium Tetanis, los fuertes espasmos musculares haciendo que el paciente adopte una postura de C invertida. El Decúbito en Ortopnea; característico en pacientes con afecciones cardiovasculares y respiratorias. El Signo del Almohadón; es característico en pacientes con derrames pericárdicos y en cardiomegalias, se observa que el paciente coloca una almohada sobre sus muslos y se recuesta en ella. 48 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 333. Ciudad de la Habana. Cuba. La Plegaria mahometana; el paciente se coloca de rodillas inclinando su tronco con fuerza hacia el plano de la cama, apoyándose en el con sus manos o sus codos. Esta posición proyecta el corazón hacia delante contribuyendo a la descompresión del pulmón el cual permanece rechazado hacia atrás ya sea por una cardiomegalia o un derrame pericárdico. Los Decúbitos Laterales Forzados son característicos de derrames pleurales, pacientes con hipertrofia hepática se colocan del lado derecho para evitar la compresión del estómago y la sensación de peso. En un paciente supuestamente sano se podría registrar: “Indiferente activo.” Facie: Se evalúa la expresión y la configuración del rostro determinada por el estado de ánimo del paciente. Se registra si la facie no es característica de proceso patológico o si por el contrario el paciente posee una facie patológica como por ejemplo: “Facie Antálgica (dolorosa), Facie ansiosa, etc”. Entre las facies patológicas tenemos las siguientes: - Facie acromegálica: Se evidencia agrandamiento y rasgos toscos de la cara con prominencia de los pómulos, arcos superciliares y mandíbula saliente o prognatismo. Labios muy gruesos al igual que la nariz y las orejas. Hay presencia de macroglosia. - Facie Ansiosa: Los rasgos faciales están acentuados, las comisuras labiales generalmente extendidas, con ojos bien abiertos con mirada examinadora e inquieta. - Facie dolorosa o antálgica: Hay contracción de los músculos de la cara, la mirada es vaga, según la intensidad del dolor la boca se mostrara contraída con descenso de las comisuras labiales; los pacientes que padecen un dolor sordo tienden a dejar la boca entre abierta. Los parpados podrán estar contraídos o abiertos en dependencia también de la intensidad del dolor. - Facie adenoidea: Como la respiración es bucal, la boca permanece entre abierta, las cejas están levemente levantadas. El maxilar superior tiende aplanarse y el labio superior aparece como reducido. - Facie asimétrica: Propia de la parálisis facial periférica. Rasgos faciales desviados hacia el lado contrario de la parálisis. Se evidencia aumento de la hendidura palpebral denominada lagoftalmos, epifora, borramiento de las arrugas frontales y del surco nasogeniano con descenso de la comisura labial del lado afecto. Se recomienda evaluar el signo de Bell. - Facie caquéxica: Característica de procesos de desnutrición severa en donde existe una disminución considerable del panículo adiposo haciendo resaltar los relieves óseos. - Facie lúpica: Es la facie característica de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. Se presenta eritema papulo-escamoso en alas de mariposa. - Facie cianótica: El rostro muestra una coloración azulada o violácea especialmente en regiones prominentes como las mejillas, los labios, la nariz, las orejas, etc. - Facie cretina: Cara redonda e inexpresiva con piel gruesa y arrugada. Baja inserción pilosa en la frente. Nariz ancha con boca entreabierta que suele evidenciar presencia de macroglosia. Suele haber presencia de edemas palpebrales. - Facie hipertiroidea: Muestra protrusión de los globos oculares denominada exoftalmos, que puede llegar a ser bilateral. Mirada fija y brillante con expresión ansiosa. - Facie ictérica: La piel y mucosas del rostro muestran una coloración amarilla característica del aumento de la bilirrubina en sangre. - Facie esclerodérmica: Existe tal rigidez facial que dificulta al mismo paciente el abrir completamente la boca incluso sonreír. La piel suele tornarse lisa y brillante. - Facie hipocrática: Enoftalmos, nariz afilada, cianosis de mucosas, sienes colapsadas. Orejas frías, contraídas y sus lóbulos desviados hacia fuera. El rostro puede asumir un color rojizo, ictérico, verdoso, etc. Esta es la facie final de muchos procesos septicémicos. - Facie leonina: Engrosamiento por infiltración lepromatosa de la piel del rostro. Caída de las cejas. - Facie mitral: Pómulos violáceos con cianosis a nivel de los labios, región peribucal, nariz y orejas. - Facie mixedematosa o hipotiroidea: Se observara la cara abotagada, con la piel gruesa, pálida y con edemas palpebrales. Hay engrosamiento en los labios y en la nariz. - Facie mongólica: La cara es redonda con hendiduras palpebrales oblicuas y un pliegue en el ángulo interno o epicanto. Hay hipertelorismo, las orejas son pequeñas. Hay rubicundez en pómulos y nariz. - Facie pálida: Se muestra un rostro sin el característico color rosado además de una piel fría acompañada de sudoración. - Facie parkinsoniana: Se observa un rostro inexpresivo, con mirada fija y cutis graso. Es también llamada por algunos autores facie de jugador de póker. - Facie renal (Muñeco Chino): Presenta edemas palpebrales con abotagamiento de la cara y coloración pálida. En pacientes crónicos la facie es pálida, abotagada y terrosa. - Facie rubicunda: La coloración del rostro puede variar del rosado hasta tintes más progresivos del rojo. Frecuente en estados de ira o estados febriles. - Facie tetánica: Comisuras labiales dirigidas hacia fuera y arriba dejando al descubierto los dientes razón por la cual también se le conoce como sonrisa sardónica. Hay rigidez en la cara por lo que muestra una expresión fija. Piel y Mucosas: Se evaluaran todas las mucosas, la gingival, labial, lingual y conjuntival. La piel se explora en totalidad teniendo en cuenta que es un tejido vivo y flexible cuya función es proteger las estructuras internas de agentes nocivos externos. De ambas se debe describir la coloración, por ejemplo: Ictérica, Cianótica, Pálida, Rubicunda, etc. Esto es en pacientes adultos pues en el área pediátrica la ictericia por ejemplo debe registrarse según la escala de KRAMER. Al evaluar la piel consideramos aspectos como: la textura, la turgencia y la temperatura. En un paciente supuestamente sano se podría registrar: “Piel y Mucosas normocrómicas, normohídricas y normotérmicas, piel de color (blanco, negro, mestizo, etc.) de buena elasticidad, textura y turgencia, sin signo del pliegue cutáneo”. Faneras: Estas son estructuras complementarias y visibles compuestas por un alto porcentaje de queratina y su función principal es la de brindar protección de agentes agresores externos. Las faneras son pues el pelo y las uñas. De las uñas se evaluará su color, su longitud, textura, simetría, y consistencia. El ángulo normal de la base ungueal es de 160º. Del pelo tendremos en cuenta el color, la implantación, si existe alopecia y está acorde al biotipo y al sexo, etc. Entre las uñas patológicas tenemos: Las uñas de Terry: Presentan una capa blanca proximal a la uña (más o menos 80%), dejando una banda de color rosado generalmente distal, asociada a la cirrosis hepática. Coiloniquia: Forma patológica de la morfología de la uña la cual se encuentra deprimida en forma de cuchara, se encuentra frecuentemente en la anemia por deficiencia de hierro. Onicolisis: Es la separación de la lámina ungueal del lecho en la parte distal y lateral que avanza hacia la lúnula. Onicomadesis: Es el desprendimiento de la uña por la parte proximal y su posterior caída. Onicosquizia: Es el desprendimiento paralelo, horizontal, de las capas de la uña, sobretodo en la parte distal. Hoyuelos o Uñas Punteadas: Son las depresiones puntiformes de la lámina ungueal debido a alteraciones de la queratinización en la matriz. Llamadas también Uñas en dedal. Uñas Hipocráticas o en Vidrio de Reloj: Es el incremento de la convexidad, del diámetro longitudinal y transversal y del ángulo de lovibond (180º). Uñas de Beau: Son depresiones transversales por detención parcial y transitoria de la función de la matriz. Aparecen en la lúnula y avanzan distalmente. Leuconiquia: Pigmentación blanca de la uña, que puede ser total, parcial, estriada o puntiforme. Meloniquia: es la pigmentación negra, total o parcial de la lámina ungueal por aumento de la melanina. Paroniquia o Perionixis: Inflamación de los tejidos periungueales caracterizada por la presencia de edema de la piel que rodea la uña, que luego afecta la tabla externa y produce surcos transversales. Onicogrifosis: es el engrosamiento (paquioniquia), elongación e hipercurvatura de la uña. Onicorexis: Son estrías longitudinales, con fisuras o sin ellas. Onicomicosis: Patologías ungueales más frecuentes son las micosis. Los hongos pueden invadir a las estructuras de la uña en diferentes localizaciones promoviendo subtipos de la enfermedad. Onicomalacia: Reblandecimiento ungueal. Se registra en un paciente supuestamente sano de la siguiente manera: “Pelo: de color (negro, amarillo, blanco canoso, etc) sin presencia de alopecia, tipo (rizado, liso, crespo, etc.) de (buena o mala) calidad, de buena (o mala) implantación acorde al biotipo, a la edad y al sexo. Uñas: No característica de proceso patológico, lisas y brillantes, con lúnula presente, con buena elasticidad. (Ver: onicorexis, onicomicosis, uñas en vidrio de reloj, etc.)”. Tejido celular Subcutáneo: Se evalúa por medio de la técnica de la pinza digital pudiéndose obtener gracias a ella el signo de Godet o de la Fóvea. Se explora buscando edemas o signos flogísticos. Hay que hacer énfasis en áreas declives de los miembros inferiores (se recomienda revisar la semiología del edema). Se registra: “Tejido celular Subcutáneo no infiltrado por edema, signo de Godet (o Fóvea) negativo (o positivo dependiendo del caso por supuesto)”. Panículo Adiposo: El tejido adiposo se evalúa mediante un plicómetro, el cual es un instrumento calibrado que mide mediante un pliegue cutáneo el nivel de grasa corporal. Si no contamos con un plicómetro podemos evaluar el tejido celular subcutáneo a grosso modo mediante la inspección la cual nos da una idea general. También podemos emplear la pinza digital formada por el dedo pulgar y el índice de la mano diestra del explorador. Se registra cualitativamente según los siguientes parámetros: “Aumentado, Disminuido o Conservado.” Peso: Lo correcto es registrar: El Peso Actual, es el peso que tiene el paciente al momento de la consulta; El Peso Habitual, es el peso que el paciente refiere que siempre ha tenido o simplemente el que se encuentra registrado con anterioridad en otro documento médico-legal y El Peso Ideal, es aquel que se calcula de la siguiente manera: Talla del paciente en centímetros menos cien, ejemplo: 170-100= 70 Kg. Seguir la evolución en el tiempo del peso corporal del paciente contribuye a la detección precoz favoreciendo el pronóstico de enfermedades tales como la diabetes mellitus, hipotiroidismo, neoplasias, etc. Peso Ideal (Kg) = Talla en cm - 100 Talla: Se evalúa y se registra la longitud; la altura del paciente mediante una báscula con tallímetro, o con una cinta métrica plegada a la pared. El paciente debe estar en posición de atención antropométrica (PAA) esto no es más que, estar de pie y descalzo al momento de tallarlo, colocando la espalda lo más cercano posible al tallímetro, la espalda totalmente derecha pero con hombros relajados, talones juntos y los brazos plegados a los lados. La mirada debe estar puesta fija al frente para evitar la flexión o extensión del cuello y alcanzar el plano de Frankfort. Esta es una línea imaginaria que se traza por el borde inferior de la órbita ocular y el punto más alto del conducto auditivo externo. Índice de Masa Corporal: Es conocido también como el índice de Quetelec. Es el cociente entre el peso en kilogramos y la talla medida en metros cuadrados. Menor de 17 = bajo peso Entre 18 y 24 = normo peso Mayor a 25 = Sobre peso Mayor de 30 = Obesidad Mayor de 40 = Obesidad Mórbida. *Estos valores son diferentes según la bibliografía que se consulte. Luego de haber realizado todo lo anteriormente descrito se procederá a vaciar el registro de los datos obtenidos en la historia clínica. La siguiente redacción corresponde a un paciente supuestamente sano con ciertas características físicas que, solo sirven de guía didáctica para el estudiante. “Se trata de paciente masculino, brevilíneo, con actitud somatoconstitucional asténico, que deambula sin dificultad, con marcha no característica de proceso patológico, con desarrollo muscular de acuerdo a su biotipo, al sexo y a la edad, que guarda un decúbito indiferente activo, con facie no característica de proceso patológico. Piel y mucosas, normocrómicas, normohídricas y normotérmicas, piel normoelastica, de textura y turgencia no patológicas. Pelo negro de buena calidad, higiénico, con buena implantación acorde al biotipo, al sexo y a la edad. Uñas de forma y aspecto no característica de proceso patológico, de superficie lisa y consistencia elástica conservada, lúnula blanca, presente y sin engrosamientos. Panículo adiposo conservado y tejido celular subcutáneo no infiltrado por edema, signo de godet negativo.” Muchas historias clínicas al abordar el examen físico regional organizan los elementos de la misma forma como los disponemos abajo. Otras tantas apelan a la narrativa final de los datos obtenidos tal cual lo vimos en el examen físico general. De igual modo se recomienda institucionalizar dichos elementos para que fluyan naturalmente al momento de la exploración. Cabeza: Esta se divide para su estudio en cráneo y cara. Cráneo: Son varios los tipos de cráneo que podemos encontrar en una consulta. Para clasificarlos lo correcto es calcular el índice cefálico, el cual hace la relación entre el largo y el ancho del cráneo usando la siguiente fórmula: La mayoría de las veces los cráneos corresponden al biotipo y al sexo y no resulta mayor problema su clasificación. Semiológicamente se clasifican según su volumen y su forma. Según su volumen pueden ser: Macrocefálico. Normocefálico. Microcefálico. Según su forma se clasifican de la siguiente manera: Braquiecefálico (Cráneo pequeño, cráneo corto IC > 80) Mesocefálico (Cráneo de tamaño normal, IC = 75-80) Dolicocefálico (Cráneo largo, IC < 75) Según lo alto de la cresta del cráneo existen: Acrocefalia (Del griego akros, extremidad, punta. Aumento de la altura. Cierre prematuro de la sutura coronaria y la sagital). Hipsocefálico (Alto en la cresta) Oxicefálico (Puntiagudo en la cresta) Pirgocefálico (Aplanado en la cresta) En general se puede registrar el cráneo en el examen físico de la siguiente manera: “Cráneo normocefálico, que corresponde al biotipo y al sexo, sin deformidades aparentes, sin crepitación ni dolor a la palpación.” Cara: Se valora: la simetría de los ojos, su epicanto, si hay presencia de hipertelorismo u otra anormalidad. Determinaremos la presencia y simetría de las cejas y pestañas ya que estas como verán en la clínica se ven afectadas en patologías como el hipotiroidismo. La presencia o no de parpadeo, la mucosa conjuntival, la esclerótica, las glándulas lagrimales, si hay epifora o no. En la frente evaluaremos si hay borramiento de las arrugas de un lado de la piel podría haber una parálisis facial de Bell, la frente pronunciada se le denomina frente olímpica. Se evalúa también la simetría de ambas orejas, si hay patologías aparentes o no y si son dolorosas a la palpación. La nariz si es patológica o no, si esta permeable o no, si hay aleteo nasal o no, si hay presencia de vascularización o estigmas en alas nasales, se debe tener presentes los senos paranasales frontal, maxilar, etmoidal y esfenoidal, por último se evalúa la boca, estando cerrada y luego abierta. Con la boca cerrada debe precisarse la simetría, color y aspecto de los labios recordando que unos labios azulados nos habla en favor de una cianosis y unos labios pálidos habla en favor de una anemia. Con la boca abierta examinaremos la lengua en busca de glosopatias tales como: Macroglosia: Lengua más grande de lo normal debido a un aumento en el crecimiento en los tejidos. Microglosia: Lo contrario a la macroglosia. Lengua más pequeña de lo normal. Lengua seca: se observa poco brillante, es frecuente en pacientes deshidratados. Lengua saburral: La superficie está cubierta de placas de color marrón, blanco amarillento que representan una acumulación de células epiteliales descamadas, micelios, bacterias y restos de alimentos. Es típica de fumadores y de pacientes con malos hábitos de higiene. Lengua geográfica: Debido a la desaparición de las papilas filiformes sobre la superficie aparecen manchas de forma ovaladas dejando áreas suaves y de color rojizo simulando un mapa. Estas son temporales, se cree que se deben a un déficit de Vitamina B12. Lengua fisurada: La superficie presenta fisuras que varían en tamaño y profundidad. Es una afección congénita que puede manifestarse a cualquier edad y exacerbarse en el tiempo. Lengua en fresa: La superficie se torna roja y con un punteado blanco característico debido al aumento de volumen de las papilas, esta es un signo propio de la escarlatina. Es frecuente hallar estomatitis (inflamación de la mucosa bucal) o gingivitis observándose las encías enrojecidas, engrosadas y cubiertas de un exudado blanco amarillento, en algunos casos pueden hallarse ulceraciones. En el sarampión, en el período de invasión, aparecen en la cara interna de los labios y mejillas unas manchitas blanquecinas rodeadas de una aureola roja, las llamadas manchas de Koplick. En el paladar duro puede haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea media (Torus palatinus), no tiene mayor significado patológico. En el paladar blando, que viene a continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la inervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva. Las amígdalas pueden presentar alteraciones en su volumen, en su aspecto y en su coloración. La inflamación amigdalina puede determinar, a su vez, un absceso tonsilar con tumefacción del órgano y de las regiones vecinas. Con respecto a los dientes se debe determinar el número, forma de implantación, esmalte, malformaciones y existencia de lesiones. La lesión adquirida más frecuente de los dientes es la caries, de etiología compleja, en la cual participan agentes infecciosos (Streptococcus) y trastornos endocrinos-metabólicos. En la caries hay destrucción del esmalte, la dentina y por último de la pulpa dentaria produciendo una inflamación conocida como: pulpitis, y posterior a esta aparece la necrosis pulpar la cual puede ser total o parcial. Existen diferentes nomenclaturas empleadas para clasificar las caries como por ejemplo: La clasificación de Mount, según Wyme, según Black, etc. En este segmento del examen físico se deben buscar presencia de adenopatías preauriculares, retroauriculares y submandibulares. Por lo tanto el registro de la cara en un paciente supuestamente sano podría efectuarse de la siguiente manera: “Ojos Simétricos, de color negro, Cejas simétricas y de buena implantación acorde al sexo y a la edad, parpados simétricos sin presencia de ptosis palpebral, pestañas presentes, parpadeo regular, mucosa conjuntival normocrómicas y normohídricas. Frente amplia, despejada y convexa. Glándulas lagrimales no dolorosas a la palpación. Nariz simétrica, sin aleteo ni estigma nasal, permeabilidad nasal conservada. Senos paranasales no dolorosos a la palpación. Orejas simétricas, de buena implantación, no dolorosas a la palpación. Boca simétrica, labios de buen grosor, normocrómicos y normohidricos, comisura labiales sin desviaciones características de procesos patológicos, lengua con poca saburra, brillante y normohídrica, mucosa gingival normocrómica y normohídrica, paladar duro sin patologías aparentes, orofaringe sin presencia de signos característicos de procesos patológicos. Amígdalas palatinas presentes, úvula presente, normocrómica y que se eleva normalmente con el “AAAH...” Cuello: Es considerado un área de transición entre el cráneo y el tronco del cuerpo. El límite entre la cabeza y el cuello se encuentra desde la parte de la protuberancia occipital siguiendo por la línea occipital superior, la base de la apófisis mastoides, el borde inferior de la arcada zigomática y los bordes posteriores de la rama ascendente del maxilar e inferior del cuerpo. En el examen físico regional del cuello seguiremos la mecánica exploratoria ya aprendida (inspección, palpación, auscultación y percusión) para determinar el tipo o forma de cuello el cual puede ser corto, largo o engrosado. En pacientes brevilíneos predomina un cuello corto mientras que en los pacientes longilíneos el cuello es más largo. La presencia de cicatrices en el cuello nos habla en favor de traumatismos pasados que pudieran haber dejado consecuencias morfofisiologicas. La ingurgitación yugular en un paciente es debida a una insuficiencia cardiaca, derecha o izquierda según sea el caso. La técnica para evaluar la misma es la siguiente: Generalmente se evalúa con el paciente en decúbito supino. La vena yugular externa no es visible en un ángulo no mayor de 30º entre tórax y la horizontal de la cama. Con el paciente en posición semi fowler creando un ángulo con la horizontal de la cama entre 30 a 45º la ingurgitación de la yugular que aparece es reflejo de un aumento de la presión del circuito derecho que puede ser debido a una insuficiente cardíaca izquierda y/o derecha, lesiones que obstruyan el flujo sanguíneo como tumores mediastinales o pulmonares (síndrome de vena cava superior) o por trombosis de esta vena. En la insuficiencia cardíaca derecha la ingurgitación yugular disminuye con la inspiración por aumento del retorno venoso a las cavidades derechas. El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la inspiración por la dificultad en la distención de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre, observada en el taponamiento cardíaco; sin embargo no es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y en infarto del ventrículo derecho. También en el cuello se debe evaluar el reflejo hepatoyugular, este se obtiene mediante la inspección del cuello y la palpación directa de la región hepática en donde se hará una presión moderada con la palma de la mano diestra, solicitando al paciente que no puje (Maniobra de Valsalva) por un lapso de tiempo no mayor a 30 segundos para procurar no producir más dolor al paciente. La maniobra será positiva si en ese lapso de tiempo se observa un aumento de la yugular externa. El cuello debe inspeccionarse de frente y de perfil en busca de Bocio. Mediante la palpación, con movimientos suaves, en todas direcciones (lateralización, rotación, extensión y flexión) y con el cuello relajado se comprueban lesiones, se puede comenzar por cualquier área, pero siguiendo siempre el mismo orden. Palparemos en busca de adenopatías en la región posterior del cuello palpando la cadena ganglionar occipital, anterior y posterior. De la tiroides interesa el volumen, textura y consistencia; evaluaremos primero si esta visible a la inspección o no. Palparemos en este segmento la glándula tiroides, pero solamente nos limitaremos a describir por ahora, los datos que nos brinde una correcta observación. Por ser la tiroides una glándula endocrina esta será objeto de una evaluación precisa en el examen físico del sistema endocrino metabólico, al igual que con los ganglios linfáticos los mismos serán objeto de valoración en el examen físico del sistema hemolinfopoyético. Hay que verificar la presencia de los pulsos carotideos, estos son visibles y fácilmente palpables en el tercio superior del cuello por delante del borde anterior del esternocleidomastoideo. Debe examinarse su amplitud, frecuencia, ritmo y forma de la onda de la siguiente manera: para inspeccionar la carótida derecha se palpa la misma con el pulgar de la mano izquierda, se comprime la arteria hasta casi suprimir sus latidos, para luego disminuir paulatinamente la presión hasta que se percibe el máximo de amplitud. Por ser las carótidas de donde se desprenden las ramas arteriales que irrigan al encéfalo estas no pueden ser palpadas de forma simultánea que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. Se deben auscultar las arterias carótidas y las subclavias en busca de soplos. Lo correcto es que ambas sean auscultadas en supinación. El registro del cuello se hará de la siguiente manera: “Cuello simétrico de longitud y aspecto no patológico que corresponde al biotipo, al sexo y a la edad. Cicatrices no presentes, ingurgitación yugular no presente, tiroides no visible, adenopatías no visibles. Movilidad conservada sin dolor a la palpación” Tórax: Evaluaremos el tórax en su totalidad siguiendo la mecánica exploratoria, como bien hemos indicado en reiteradas ocasiones, los datos que se registraran en este segmento del examen físico regional son los que se trataran a continuación; los otros serán descritos en el examen físico del aparato respiratorio. Para su exploración el tórax se encuentra dividido topográficamente en anterior, posterior y lateral: Tórax anterior: Comprende desde la línea horizontal clavicular, la cual se traza inmediatamente por encima de las clavículas, hasta el sexto arco costal por debajo. Este se divide en hemitorax izquierdo y hemitorax derecho. El hemitorax derecho va desde la línea medio esternal hasta la línea axilar anterior derecha. El hemitorax izquierdo va desde la línea medio esternal hasta la línea axilar anterior izquierda. Tórax posterior: Comprende desde la línea espino-escapular por arriba hasta la línea horizontal trazada a nivel de la duodécima vertebra dorsal. Este también se divide en hemitorax izquierdo y hemitorax derecho. El hemitorax derecho va desde la línea vertebral hasta la línea axilar posterior derecha. El hemitorax izquierdo va desde la línea vertebral hasta la línea axilar posterior izquierda. Tórax lateral: Comprende desde la línea axilar anterior hasta la línea axilar posterior. Tanto en el tórax anterior, como en el posterior y el lateral respectivamente, coexisten una serie de líneas referenciales utilizadas para delimitar las regiones anatómicas facilitando de este modo la exploración semiológica, estas líneas son: Línea medioesternal: Esta desciende a lo largo del eje del esternón desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoide. Esta línea divide al tórax en dos mitades simétricas. Línea paraesternal: Parte desde la articulación esternoclavicular siguiendo todo el borde esternal. Línea mamilar: Es la vertical que pasa por el pezón y, aproximadamente, a unos 10 cms del borde esternal. Línea medioclavicular: Parte de la mitad de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Línea axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax mientras permanece el brazo horizontalizado. Línea axilar media: Desciende vertical a partir del vértice de la axila. Línea axilar posterior: Desciende por una vertical trazada del borde posterior de la axila que está formado por el musculo gran dorsal. Línea vertebral: Es una línea vertical que sigue la trayectoria de las apófisis espinosas de las vértebras. Línea escapular: Es una vertical que pasa por el borde interno de la escapula. Línea escapuloespinal: Es una horizontal que sigue la espina de la escapula, trazada desde la línea vertebral. Señala, al cruzar la columna vertebral, la apófisis espinosa T3. Es un punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares. Línea infraescapular: Es una horizontal que pasa por el ángulo inferior de la escapula, corta la columna entre las apófisis T7 y T8 Las regiones anatómicas que integran al tórax son: Región supraclavicular: Se encuentra limitada por la clavícula, el borde superior del musculo trapecio y el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo. Esta región corresponde al vértice del pulmón, el cual sobre sale 2 a 4 cm por encima de la clavícula. En esta región, en su parte interna se encuentra el punto de Guttmann o punto de auscultación para el asma. Región supraesternal: Corresponde al borde anterior de ambos músculos esternocleidomastoideos y al superior de la horquilla esternal. Región infraclavicular: Está comprendida entre el borde inferior de la clavícula, el superior de la tercera costilla, la línea medioesternal por dentro y la axilar anterior por fuera. En el hemitorax derecho se proyecta la mayor parte del lóbulo superior ipsilateral. En el hemitorax izquierdo corresponde a la mitad superior del lóbulo superior del pulmón izquierdo. Región mamaria: Se encuentra limitada por arriba por el borde inferior de la región infraclavicular y por debajo por una horizontal trazada a la altura de la inserción esternal de la sexta costilla. En el hemitorax derecho corresponde en mayor proporción al lóbulo medio del pulmón derecho y, hacia fuera y abajo a una pequeña parte del lóbulo inferior. En el hemitorax izquierdo corresponde a la porción inferior del lóbulo superior mientras que, en su parte inferior y externa corresponde a una pequeña porción del lóbulo inferior. Región axilar: Se encuentra limitada por la línea axilar, anterior y posterior, siendo su límite superior la fosa axilar y el inferior, la línea que marca la sexta costilla. Esta región se hace más estrecha a medida que asciende hacia la fosa axilar a causa de los relieves que forman las masas musculares del pectoral por delante y del gran dorsal por detrás. Es una región desprovista de espesor muscular lo que hace que sea una zona propicia para auscultar el pulmón subyacente. Región infraaxilar: Corresponde al límite inferior de la línea axilar anterior y el reborde de las falsas costillas. Esta región corresponde en el hemitorax derecho a la base del pulmón, mientras que en el hemitorax izquierdo corresponde a la base del pulmón, al senocostodiafragmatico, al estómago y al bazo. Región supraescapular: Se encuentra limitada entre la columna dorsal, espina de la escapula y el borde superior del hombro por fuera. Se relaciona con el lóbulo superior del pulmón y con la proyección de la tráquea en su parte interna. Región escapular: Se encuentra limitada por arriba y abajo por las horizontales que pasan por la espina y ángulo inferior de la escapula, respectivamente. Su límite interno es el borde de la escapula y el externo la línea axilar posterior. Región escapulovertebral: Se encuentra entre el borde interno de la escapula y la columna dorsal, en la porción comprendida entre las apófisis espinosas de T3 y T7. Sus límites superior e inferior son las horizontales que pasan por la espina y ángulo inferior de la escapula. Esta región corresponde al lóbulo superior e inferior del pulmón y del bronquio principal. Región infraescapular: Se ubica por debajo de la horizontal que pasa por el ángulo de la escapula. Desde aquí se aborda el lóbulo inferior del pulmón y el fondo de saco inferior de la pleura. Por lo tanto el tórax queda compuesto por una porción anterior donde tenemos: La región supraclavicular, región infraclavicular, región esternal, región paraesternal, región intercostal, región mamilar; una porción lateral integrada por: fosa axilar y la región subaxilar; y una porción posterior: región supraespinosa, región escapular externa, región infraespinosa. De estas se evalúa la simetría y el tipo de tórax en su conjunto, color de la piel, presencia de cicatrices que nos revelen traumas torácicos, toracocentesis, deformidades, presencia de circulación colateral, presencia de vellosidad, el tipo de mamas en mujeres y de mamilas en el hombre, si el tórax tiene la expansión y expansibilidad torácica conservada, etc. Algunos tipos de tórax que podemos hallar en consulta son los siguientes: Tórax no patológico: Es aquel cuya simetría esta conservada siendo armónico con el biotipo, el sexo y la edad del paciente, este mostrara con un lligero abombamiento desde la clavícula hasta la cuarta costilla, con surco vertical en la parte media desde ángulo de Louis hasta apéndice xifoides, surco horizontal de Harrison entre el sexto y el séptimo cartílago costal donde se inserta la parte posterior del músculo diafragma. El ángulo de Charpy o ángulo epigástrico, en cuya constitución intervienen los cartílagos costales: octavo, noveno y décimo que confluyen a la base del apéndice xifoide, estará casi recto. A nivel de la quinta costilla se hallaran los pezones. En el tórax posterior se puede observar un ligero abombamiento a nivel de las escapulas. Este tipo de tórax no debe ser doloroso a la palpación y negativo a la auscultación. Tórax Paralítico: Es el tórax tísico o en espiración permanente. Se evidencia atrofia de partes blandas. Se observan los relieves óseos y la parrilla costal. Las fosas supra e infraclaviculares son muy profundas. La escapula se encuentra separada del tórax (escapula alada). Frecuente en enfermedades debilitadoras como la TBC, Neoplasias, etc. Tórax enfisematoso: Asoma una forma globosa por aumento de sus diámetros anteroposterior y transverso. Se hace rígido y se mantiene en posición inspiratoria permanente. La horizontalidad de las costillas y el ensanchamiento de los espacios intercostales le otorgan el nombre de tórax en tonel. La abertura del ángulo epigástrico (Charpy) es muy notable. Tórax xifoescoliótico: Se presenta ante incurvaciones patológicas de la columna vertebral. Tórax acanalado: Hay discreto hundimiento longitudinal del esternón sin perturbación respiratoria asociada. Tórax en embudo (pectus excavatum o de zapatero): Predomina en varones .La retracción más notable es junto al borde esternal inferior. La distancia esternovertebral que normalmente es de 2 cm queda reducida a unos pocos centímetros. Tórax en carina (Pectus carinatum): Hay protrusión, salida del esternón hacia delante, acompañado de los arcos costales los cuales sobresalen semejantes al armazón de un navío en el astillero. Tórax piramidal: Hay prominencia de la parte antero-inferior de la caja torácica a la altura de la apéndice xifoides por desarrollo excesivo costal. Tórax pleurítico: Es unilateral, el tórax se abomba de un lado (sobresale) Frecuente en pleuresía o derrame pleural. El registro en un paciente sano se realizara de la siguiente manera: “Tipo de tórax no característico de proceso patológico, simétrico, con piel normocrómica, normohídirca y normotensa, sin presencia de cicatrices ni circulación colateral, con vellosidad a nivel de la región esternal, expansión torácica presente y conservada.” Mamas: La glándula mamaria está formada por lóbulos que contienen un conducto excretor, denominado conducto galactóforo (epitelio ductal) que desemboca en el pezón. Cada lóbulo a su vez está constituido por el agrupamiento de los acinos glandulares (epitelio acinoso) donde se encuentran las células productoras de leche. Esta estructura glandular se encuentra rodeada por tejido adiposo que la separa de las estructuras vecinas como la piel y aponeurosis muscular. Histológicamente se dispone en celdas separadas por tabiques fibrosos que le dan una consistencia distinta a otros tejidos grasos. Las mamas varían en tamaño y forma. Su apariencia externa no predice su anatomía interna o su potencial de lactancia. La forma de la mama depende en gran medida de su soporte, el cual proviene principalmente de los ligamentos de Cooper y del tejido torácico subyacente sobre el cual descansa. La circulación linfática de la mama tiene especial significado exploratorio por ser la vía de metástasis tumoral más frecuente. Los linfáticos cutáneos y glandulares se reúnen en el plexo areolar y subareolar y desde allí pueden tomar dos vías principales: hacia la axila o hacia la cadena de la mamaria interna; también pueden seguir caminos accesorios. Un pequeño porcentaje de linfa es drenada para la región interpectoral (ganglios de Rotter), situada en el espacio entre los músculos pectorales mayor y menor. La vía axilar está dada por el camino de la linfa entre la mama y la axila, a su vez la vía mamaria interna corresponde al trayecto linfático del mismo nombre que presenta tres estaciones ganglionares y drena la mitad interna de la mama. Estas dos vías principales continúan su drenaje linfático hacia el grupo ganglionar del confluente yugulo-subclavio. Los ganglios supraclaviculares son invadidos desde este nivel por lo que su invasión es considerada como diseminación sistémica. Las vías secundarias o accesorias son: Siguiendo los linfáticos intercostales posteriores. Hacia la otra mama. Siguiendo la vaina de los rectos hacia abajo. En algunas mujeres la grasa es el tejido que más predomina en la mama, con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por tejido adiposo. Tanto en el hombre como en la mujer las mamas se evalúan primero a la inspección y luego a la palpación, escrutando adenopatías sin olvidar jamás la cola de spence, se palpara suavemente haciendo énfasis en el pezón. En las aréolas es posible distinguir unas prominencias pequeñas, estas son glándulas sebáceas denominadas Tubérculos de Montgomery. El estudiante debe conocer bien el examen físico de las mamas para que pueda realizarlo y orientarlo sin inconvenientes con la finalidad de detectar precozmente el cáncer de mama. A toda paciente mayor de 20 años se le explicara la importancia de realizar el auto examen de mamas en forma periódica, todos los meses una semana después de la menstruación tal como lo recomienda la Sociedad Americana contra el Cáncer. El examen físico de las mamas es muy sencillo, se realiza de la siguiente manera: La inspección: Estando la paciente de pie o sentada, se le solicita que relaje los brazos y que los coloque a los lados del cuerpo. Examine la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos, secreciones espontaneas o cambios de coloración de la piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria. Seguidamente se indica a la paciente que levante los brazos con el propósito de contraer los músculos pectorales, durante este procedimiento se manifiestan signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante la inspección anterior. Luego la paciente debe colocar los brazos sobre la cadera e inclinarse un poco hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudieran ocasionar retracción de la piel. La Palpación: Esta se realiza con la yema de los dedos de manera suave y metódicamente con la intención de buscar lesiones existentes, se aprovecha la posición sentada de la paciente para iniciar la exploración de la región axilar, mediante la presión firme sobre las costillas tratando de identificar los ganglios linfáticos y sus características. Para ello se le solicita a la paciente que tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir, la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador quien palpa la región axilar con la mano derecha, en la axila izquierda se realiza la misma maniobra, la paciente ha de tomar el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la mano izquierda. Las regiones supra e infraclavicular deben ser palpadas. En estadios avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina “ganglio centinela”. La palpación se realiza con los dedos índice o pulgar, se requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible tumoración. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón. La paciente es colocada en decúbito supino y con el tórax descubierto, se coloca una almohada o toalla en el dorso para lograr una mejor exposición de los elementos anatómicos de la mama. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen. La palpación se inicia en el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de líneas que pueden ser: Paralelas, circulares o radiadas. Las líneas paralelas se trazan de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba hasta completar los cuatro cuadrantes. Las líneas circulares van contra las agujas del reloj y de afuera hacia dentro, hasta llegar al pezón. Las líneas radiadas se trazan desde el borde del hemisferio mamario hasta llegar al pezón, hasta completar los cuatro cuadrantes. Los cuadrantes internos se exploran con la misma técnica pero con los músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ángulo recto con el cuerpo. La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difíciles de identificar en el examen físico. Para finalizar la exploración debe realizarse presión sobre la mama hacia el pezón, en forma suave con la intención de detectar secreciones anormales. Durante la exploración pueden hallarse anomalías o lesiones de carácter benigno tales como la politelia, galactocele, secreciones purulentas o hemáticas, mastitis, tumoraciones, etc; las cuales debemos saber identificar para hacer el diferencial con otras que representan la instalación de procesos malignos. Por ello considero importante hacer aquí un esbozo de las patologías benignas y malignas más comunes. Polimastia (benigna): Es la existencia de más de dos mamas en un ser humano. Estas mamas supernumerarias pueden aparecer en mujeres y hombres. Puede ser bilateral. Tienden a ubicarse hacia la región axilar. Politelia (benigna): Es la presencia de pezones supernumerarios. En esta no hay presencia de mamas. Puede ser bilateral. Es necesario saber que muchas veces utilizan el termino polimastia para referir pezones numerarios, pero esto no es correcto. Mastitis (benigna): La mastitis es la inflamación aguda o crónica de la glándula mamaria. Hay múltiples causas que pueden provocar esta inflamación: puede aparecer durante la lactancia en forma de mastitis puerperal o en cualquier otro momento como mastitis no puerperal. Amastia (benigna): Es la ausencia de tejido mamario pero persisten la areola y el pezón. Ocurre tanto en el hombre como en la mujer. Puede ser unilateral o bilateral. Agenesia mamaria (benigna): Ausencia de todos los componentes de la mama. Generalmente es unilateral, pero también se le puede hallar de forma bilateral. Desarrollo mamario precoz (benigna): Es aquel que comienza en las niñas antes de los ocho años de edad. Umbilicación congénita del pezón (benigna): Es causado por la presencia de un ligamento retractor o más bien por el acortamiento de los conductos galactóforos. Aunque es más frecuente en mujeres se puede encontrar también en hombres. Puede ser unilateral o afectar ambas mamas. Ginecomastia (Maligna): Es el aumento de volumen de las mamas en el hombre. Se considera patológica luego de la pubertad. Es frecuente en pacientes con hepatopatías graves. Puede estar presente de forma bilateral. No debe confundirse con la pseudoginecomastia que presentan los obesos. Umbilicación y cambios de dirección del pezón (Maligna): Retracción adquirida, no es congénita. La paciente referirá el cambio de forma del pezón. El cambio de dirección del pezón es otra señal que debe alertarnos hacia el despistaje de procesos malignos. Piel de naranja (Maligna): Este signo es frecuente en pacientes con neoplasias de mamas. La piel del seno adopta la forma y textura de la piel de una naranja, de allí su nombre. Telorrea (Maligna): Es la secreción de líquidos a través del pezón. Normalmente se debe a un proceso benigno pero también puede acompañar a una patología maligna. Estos pueden ser de aspecto: Seroso, hemático o serohemático. Si durante la exploración de la mama detectamos algún tipo de masa o tumoración debemos registrar sus características clínicas, las cuales nos proporcionarán una presunción sobre su malignidad o no. El diagnóstico definitivo se confirmará mediante el estudio histopatológico de la biopsia. El siguiente cuadro es tomado de la publicación de la Secretaría de Salud, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Programa Cáncer de la Mujer, Manual de Exploración Clínica de las Mamas, D.F. SS-CNEGySR, 2007, México. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE LA GLANDULA MAMARIA Características Benignos Malignos Consistencia Blandos Pétrea Movilidad Móviles Fijo (adherido a planos profundos) Bordes Precisos Mal definidos Superficie Regular Irregular Dolor Presente Ausente (al inicio) Bilateralidad Ocasional Excepcional El tamaño es otra característica que debemos registrar de un tumor o masa explorada. Este hace referencia a la extensión transversal del tumor en su punto más ancho y suele medirse en milímetros o centímetros. El tamaño también se utiliza para determinar el estadio del cáncer. Sin embargo, el tamaño en sí mismo no nos dice mucho, no nos aporta muchas luces en el diferencial, es por ello que no es colocado en el cuadro anterior. Un cáncer pequeño puede ser muy agresivo mientras que uno grande puede no serlo, o viceversa. Siempre se debe estar muy atento a los síntomas que acompañen cualquier alteración en la mama, tales como pérdida de peso, malestar general y febrículas nocturnas, y cualquier otro síntoma que nos haga sospechar la malignidad del proceso. Por último el registro de las mamas en un paciente sano se realiza de la siguiente manera: “Mamas simétricas y normoconfiguradas, piel normocrómica, normohídrica, normotérmica y normotensa, adenopatías no visibles ni palpables, no secreción a la palpación de la areola y a la digito presión del pezón. Mamas no dolorosas a la palpación.” Abdomen: El abdomen es una cavidad virtual en donde se ubican una cantidad de órganos y glándulas pertenecientes a diferentes sistemas; este tiene por límite superior interno al musculo diafragma que lo separa de la cavidad torácica y por debajo la región pelviana. Los límites externos se marcan desde la base del apéndice xifoides y el reborde costal por arriba (Línea toraco-abdominal) hasta una línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas (Línea abdomino –pélvica) por debajo. Por detrás a los lados de la columna vertebral se ubican las zonas lumbares internas o renales y las zonas lumbares externas o lumboabdominales, que se continúan sin límites precisos hacia delante con las zonas de los flancos, ubicadas en la pared anterior. Para facilitar la exploración física de una región tan amplia como el abdomen fue dividido por la escuela anglosajona en cuatro cuadrantes y por la escuela francesa en nueve regiones. En nuestro país se realiza el examen físico abdominal recurriendo a la división en nueve regiones según la escuela francesa. No obstante, considero que el estudiante, por conocimiento general debe aprender a manejar ambas, por lo que trataremos a continuación la división del abdomen según el planteamiento de la escuela anglosajona y de la escuela francesa. A juicio de la escuela anglosajona el abdomen se divide en cuatro cuadrantes para lo cual trazaremos dos líneas imaginarias, una vertical y otra horizontal. La línea vertical sigue el curso de la línea media del cuerpo desde el apéndice xifoide hasta la sínfisis púbica y la línea horizontal cruzara a través la cicatriz umbilical, quedando de la siguiente manera: Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (Angulo hepático del colon). Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (Angulo esplénico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (Colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal. Para dividir al abdomen en nueve regiones según la escuela francesa trazaremos cuatro líneas imaginarias, dos verticales y dos horizontales. Ambas líneas verticales son extensión de la línea medio clavicular hasta llegar a la mitad de cada arco crural. La primera horizontal conocida como línea subcostal, se traza directamente por debajo del reborde costal de la décima costilla derecha hasta llegar al reborde costal de la décima costilla izquierda. La segunda línea horizontal denominada también línea transversa inferior parte de la espina iliaca anterosuperior derecha hasta alcanzar la homónima izquierda. El abdomen queda dividido de la siguiente manera: Hipocondrio derecho: Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte del colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal. Epigastrio: Lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas; arteria mesentérica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico. Hipocondrio izquierdo: Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias; epiplón gastrosplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas. Flanco derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho. Mesogastrio: Epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta. Flanco izquierdo: Parte del intestino delgado y colon izquierdo. Fosa ilíaca derecha: Ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos. Hipogastrio: Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así como el útero en la mujer. Fosa ilíaca izquierda: Sigmoides; porción baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas. Al momento de realizar la exploración del abdomen conviene que el paciente este en posición supina, con los brazos extendidos reposando a los lados del cuerpo, se puede colocar una almohada no muy gruesa debajo de la cabeza, el abdomen descubierto hasta la región inguinal y completamente relajado. En mi práctica hospitalaria me topé con algunos doctores que me insistían en que debía retirar la almohada del paciente para explorar el abdomen, cada uno argumentaba algo diferente, pues bien, el Dr. Raimundo Llanio llegó a plantear que: “Muchos profesores enseñan a sus alumnos que la cama debe estar completamente horizontal y que se debe quitar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la práctica observamos que cuando el sujeto se acuesta totalmente recto y sin almohada, se provoca extensión del cuello y contractura abdominal.”49 Se debe precisar primero el tipo de abdomen que presenta el paciente, los tipos de abdomen que se pueden describir semiológicamente son: Abdomen Normal: Redondeado o plano, simétrico a cada lado de la línea media, que sigue la mecánica respiratoria y que es acorde al biotipo de la persona. Al respecto el Dr. Santiago Soto Obrador afirma: “En un individuo normotipo, la pared anterior del abdomen se presenta ligeramente sinuosa, algo cóncava o excavada en el epigastrio y ligeramente saliente o convexa en la región umbilical e hipogastrio. En los brevilíneos o macrosplácnicos, el abdomen es abovedado, describiendo en su perfil una ligera curva de convexidad anterior. En el longilíneo, el abdomen es plano o algo excavado. Con la edad, el exceso de alimentación (obesidad) y la inactividad (hipotonía muscular) se deforma el abdomen, que se presenta uniformemente globuloso en un comienzo, para adquirir posteriormente el llamado "vientre en alforja", observándose la región epigástrica más bien deprimida, mientras que aparece muy saliente la región intraumbilical.”50 Abdomen globoso: Se observa aumento de volumen generalizado, presencia de estrías en la piel. Sorprende muchas veces la protrusión de la cicatriz umbilical. Es característico de pacientes obesos. 49 Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I. pp. 47. Ciudad de la Habana. Cuba. 50 Soto Obrador, Santiago. (1978). Manual de Semiología. Pp. 135. Santiago de Chile. Chile. Abdomen semigloboso: Se trata de un abdomen ligeramente distendido, con presencia de estrías o no. Sin protrusión de cicatriz umbilical. Abdomen plano: Frecuente en deportistas. El abdomen presenta marcado desarrollo muscular, pero a la palpación este se puede distender. Abdomen en tabla: Se observa una contractura extrema de los músculos abdominales que dificulta la distención. Abdomen en batracio: El abdomen toma un aspecto particular, no es armonioso con el resto del cuerpo, es típico de los pacientes que presentan ascitis; se caracteriza por el ensanchamiento de las partes laterales, que le da un aspecto semejante al vientre de la rana. Luego de precisar el tipo de abdomen se explora minuciosamente la piel detallando su color, aspecto, textura, cambios de temperatura, buscando telangectasias, circulación colateral, estrías, petequias, equimosis, alteraciones en el ritmo abdominotorácico que nos señale una presunta rigidez diafragmática o de los músculos abdominales, y cualquier otro tipo de patología que pueda ser verificada a la inspección; es importante observar que, en la exploración abdominal cambia el orden de la sistemática exploratoria; primero se inspecciona el abdomen, luego se ausculta, para con la palpación y la percusión. Sobre este punto hablaremos más adelante cuando abordemos el examen físico del aparato digestivo. La redacción de los datos que debemos registrar en este segmento producto de la exploración del abdomen son los siguientes: “Abdomen globoso, con piel normocrómica, normohídirca y normotensa, sin presencia de cicatrices, sin protrusión ni hernia de cicatriz umbilical, visceromegalia no visible, no telangectasias, ni arañas vasculares, sin presencia de circulación colateral, estrías presentes a nivel de ambos flancos, abdomen que sigue el ritmo abdominotorácico (mecánica ventilatoria).” Región Inguinal: Muchas veces olvidada o tomada en cuenta muy someramente en la exploración abdominal. Pero esta es una zona frecuente de asiento de hernias inguino-crurales, muchas veces bilaterales, y con complicaciones como torsiones testiculares, hidrocele etc; por ello le doy la importancia que merece. Debemos evaluar ambos hemicuerpos a este nivel en busca de adenopatías y otras patologías visibles. El registro en un paciente supuestamente sano puede efectuarse de la siguiente manera: “Adenopatías no visibles ni palpables, herniaciones no visibles ni palpables, región inguinal no dolorosa a la palpación.” Por ultimo debo recordar la importancia de ir empleando la sistemática aprendida a medida que se va ejecutando el examen físico en sentido céfalo-caudal, esto evita retrasos al estudiante, viéndose en la necesidad de volver atrás a explorar nuevamente una región ya explorada con anterioridad. Por lo tanto aunque en este segmento (examen físico regional) los datos evacuados sean solo los que nos aporte la inspección, debemos de igual modo palpar, percutir y auscultar la región que se explora. Sistema Osteomioarticular (SOMA): Este sistema está compuesto por las estructuras óseas, musculares y articulaciones. Las estructuras óseas sirven de soporte mecánico y de protección, también constituyen un órgano hematopoyético importante. Nuestro sistema esquelético se divide en axial y apendicular. El esqueleto axial está compuesto por los huesos del cráneo, cara, columna vertebral, costillas y esternón, que hacen un total de 80 huesos aproximadamente. El esqueleto apendicular lo conforman los huesos de las extremidades superiores, inferiores y cintura pélvica para un total de 126 huesos aproximadamente. Los osteoblastos son las células formadoras del tejido óseo, a parte de estos los huesos también se componen de fibras, de colágeno y de oseína. Los osteoclastos son las células que destruyen o remodelan el hueso, destrucción necesaria para que el hueso pueda crecer. Los huesos se dividen en: Planos: Estos se componen de una lámina de tejido esponjoso entre dos láminas de tejido compacto. Son ejemplos típicos de huesos planos los que forman la bóveda craneal. Cortos: Hueso en el que no predomina una dimensión sobre las otras; p. ej., los huesos del carpo y del tarso. Su estructura es esponjosa. Están formados por tejido esponjoso, revestido por una corteza de tejido compacto. Largos: Aquel en el que predomina la longitud sobre la anchura, como sucede, por ejemplo en el fémur y en el húmero. La parte media o diáfisis de los huesos largos, constituye un tubo de tejido compacto que aloja la médula. Los huesos están recubiertos por una membrana mesenquimatosa denominada periostio, este es rico en células conjuntivas jóvenes, vasos y nervios. Durante el periodo de desarrollo, permite el crecimiento en grosor de los huesos y, en el caso de fracturas, es el encargado de formar el callo óseo. Por estar ricamente inervado, posee una buena sensibilidad, sobre todo, para el dolor. La sangre es suministrada por la arteria nutricia y los vasos periósticos, epifisarios y diafisarios, los que se anastomosan en el interior del hueso. Las superficies articulares carecen de periostio. Los nervios destinados a los huesos se originan en el sistema cerebroespinal, limitados al periostio con función sensitiva y en el sistema vegetativo, que acompaña a los vasos y desempeña funciones vasomotoras y tróficas. El crecimiento de los huesos en longitud se efectúa a nivel del cartílago diafisoepifisario. El crecimiento a lo ancho se efectúa por el complemento de nuevas capas debajo del periostio. Una articulación es la unión entre uno o más huesos, tengan movimiento o no. Se pueden clasificar según su estructura y según su grado de movilidad. Según su estructura pueden ser: Articulaciones fibrosas: Los huesos están unidos por tejido conectivo fibroso. Carecen de cavidad sinovial y de cartílago. La mayoría son inmóviles excepto la sindesmosis. Articulaciones cartilaginosas: Los huesos están unidos por medio de cartílago hialino o fibrocartílago. No poseen cavidad sinovial. Son inmóviles las primarias y móviles las secundarias. Articulaciones sinoviales: Los huesos están unidos mediante una capsula articular. Presentan cavidad sinovial y líquido sinovial o sinovia, cuya finalidad es reducir al máximo la fricción durante la realización de los movimientos. Según el grado de movilidad se clasifican en: Las Sinartrosis: Son articulaciones sin movilidad que se subdividen en sinfibrosis y sincondrosis. En las sinfibrosis los huesos están unidos entre sí por tejido fibroso, mientras que, en las sincondrosis existe una placa de cartílago entre los huesos. Las Anfiartrosis: Son articulaciones de movilidad limitada en las que entre las dos superficies articulares se encuentra un tejido fibrocartilaginoso que las une. Las Diartrosis: Son unas articulaciones dotadas de movilidad en las que entre los cuerpos articulares se sitúa una cavidad articular que impide la unión directa entre los huesos que se articulan. A esta articulación también se le denomina articulación sinovial. En las diartrosis se presentan dos superficies articulares de diferente morfología que en el caso de los huesos largos están revestidas por el cartílago articular que presenta las características ya descritas en el temario del presente curso. La integridad articular es preservada por los ligamentos que sujetan un hueso con otro y las fuerzas ejercidas por los músculos cuyos tendones cruzan la articulación. Los músculos representan la parte activa del sistemaosteomioarticular ya que es inherente a ellos la capacidad de contraerse asegurando funciones dinámicas. Representa uno de los principales tejidos del cuerpo, existen tres tipos de tejido muscular: Esquelético: Se llama músculo voluntario porque su contracción está controlada de manera consciente. Es un musculo estriado; posee estriaciones, o listas, que se extienden a través de la anchura de la célula muscular. Las estriaciones se producen por una disposición característica de proteínas contráctiles. Cardiaco: El músculo cardiaco es también un musculo estriado. Sólo se encuentra en el corazón, donde las células miocárdicas son cortas, ramificadas y están interconectadas para formar un tejido continuo. Liso: Carece de estriaciones. Este se encuentra en el tubo digestivo, vasos sanguíneos, bronquiolos (vías aéreas de pequeño calibre hacia los pulmones), y en los conductos de los sistemas urinario y reproductor. Disposiciones circulares de músculo liso en estos órganos producen constricción de la luz cuando las células musculares se contraen. El tubo digestivo también contiene capas de músculo liso longitudinales. La serie de contracciones parecidas a onda de las capas de músculo circular y longitudinal conocidas como peristaltismo empuja el alimento desde un extremo del tubo digestivo hacia el otro. Los músculos esqueléticos ejercen fuerza contráctil en el origen de un hueso y en su parte distal por medio de un tendón que se alarga de manera variable sobre su inserción en otro hueso. Los tendones son estructuras de colágeno alargadas, hasta cierto punto avasculares que se continúan en su origen con el colágeno intersticial del músculo y en su inserción con la del hueso. Los tendones pueden hallarse libres sobre el tejido, pero a menudo están rodeados de vainas sinoviales o de bolsas serosas donde cruzan articulaciones móviles o pasan alrededor de las prominencias óseas. Las bolsas son cavidades cubiertas de líquido sinovial que sirven para reducir la fricción entre tendones o músculos y el hueso subyacente. El contorno corporal está determinado por los músculos y la grasa subcutánea que se encuentran sobre los huesos. La asimetría y las anomalías del contorno corporal sugieren cambios en los músculos o, con menos frecuencia, en la distribución de grasa. La exploración del SOMA incluye por tanto, la evaluación de la fuerza y tonicidad muscular esquelética, las mensuraciones de los miembros superiores e inferiores, movilidad articular, etc. En algunos sitios de salud registran este examen desglosado según los segmentos explorados, situación que a mi parecer hace del registro una situación engorrosa tanto para el explorador como para el paciente. No se trata de omitir pasos sino más bien de realizar un registro resumido pero explícito. Para una correcta exploración del SOMA se evalúa la fuerza y tonicidad muscular conjuntamente con la integridad de la estructura ósea de que se trate, comenzaremos pues por explorar las suturas craneales, luego la articulación temporomandibular, seguidamente los miembros superiores, la columna vertebral, la cadera y por último los miembros inferiores. La fuerza muscular es la capacidad de crear una tensión tal que permita vencer una oposición o una carga, mientras que la tonicidad muscular es la tensión activa en estado de reposo la cual actúa bajo el control del sistema nervioso. Cuando evaluamos al paciente buscamos valorar la fuerza, desempeño y acción de los grupos articulares y musculares, para ello le solicitamos que realice movimientos amplios en cada articulación y grupos musculares. Se debe comparar los rangos de los movimientos y arcos articulares con las articulaciones y miembros contralaterales. Luego que el paciente haya cumplido con su parte, solicitamos a este que se relaje y procedemos a realizar movimientos pasivos, suaves, percibiendo la tonicidad muscular, la amplitud del arco articular que se explora, etc. En sentido cefalocaudal las primeras articulaciones que encontramos en el cuerpo son las suturas. Estas pertenecen a la clase de articulaciones llamadas fibrosas. En el adulto, son inmóviles y se denominan sinartrosis. Estas tienen por función unir las estructuras óseas que conforman el cráneo. Las suturas son: Sutura coronal: Separa el hueso frontal de los dos parietales. Sutura sagital: Separa los dos huesos parietales en la línea media. Sus extremos se denominan, bregma y lambda respectivamente. Sutura lamboidea: Separa los dos parietales del hueso occipital. Sutura escamosa: Está formada por la unión inferior de cada hueso parietal con el hueso temporal respectivo. Al explorarlas mediante la palpación verificamos que no haya crepitaciones, crujido ni ningún signo de oscilación. La articulación temporomandibular se ubica por delante del conducto auditivo externo, en la parte alta y posterior de la región masetérica. Posee dos porciones, una temporal y otra mandibular. Su capsula es un manguito de tejido conjuntivo que forma un cilindro que rodea la articulación. Los movimientos que realiza son tres: vertical al abrir y cerrar la boca, anterior y posterior con la protrusión y retropulsión de la mandíbula y, el movimiento lateral. El vertical se determina midiendo la distancia entre los dientes de la arcada superior e inferior, cuando el paciente abre la boca completamente, que normalmente es de 3 a 6 cm. El lateral se mide con la boca abierta parcialmente; se protruye la mandíbula y se mueve de un lado a otro; normal de 1 a 2 cm. La palpación se realiza colocando la punta de un dedo delante del conducto auditivo externo y pedir cerrar y abrir la boca. La limitación moderada impide entrar el dedo en la depresión de la articulación. Cuando evaluemos los miembros superiores debemos comenzar por la inspección de las manos apreciando la actitud de flexión moderada que asumen estas estando en reposo, evalué su forma, simetría, y realice la comparación con la mano opuesta. Verifique que las manos sean armónicas con respecto al biotipo, al sexo y a la edad del paciente. Luego evalué la movilidad pasiva y activa, la fuerza muscular se mide de dos formas: solicitándole al paciente que apriete nuestra mano con fuerza y que realice la extensión forzada de su mano. Se le ordena abrir los dedos hacia los lados para explorar la abducción y la aducción. Luego se pasa a la muñeca, la cual tiene movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción y de pronosupinación gracias a la articulación del codo. Estos movimientos se evalúan de forma pasiva y de forma activa oponiéndole resistencia a los mismos. Una patología muy frecuente en nuestras consultas es el síndrome del túnel carpiano o neuritis del mediano. El carpo está formado por 8 huesos dispuestos de la siguiente manera: Proximal: escafoides, semilunar, piramidal y pisciformes y Distal, tenemos: Trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Estos forman una especie de túnel. Este túnel está relleno de tendones flexores que controlan el movimiento de los dedos. También posee un espacio para que el nervio mediano se ramifique hasta llegar al dedo pulgar, índice, medio y la mitad del anular. El síndrome del túnel carpiano se caracteriza por el atrapamiento del nervio mediano a nivel del carpo, por quedar comprimido entre los huesos y el ligamento transverso. Los síntomas más frecuentes por los que consultara el paciente son: Las parestesias sobre todo en los dedos pulgar, índice y medio, dolor que se puede irradiar al antebrazo y leve dificultad para tomar objetos con la mano afecta. Las maniobras especiales para evaluar un túnel carpiano son: Signo de Tinel: Consiste en percutir el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejos, o con los dedos, para determinar si existe compromiso del canal carpiano. De ser positivo, las percusiones deben producir una sensación de parestesias o espasmo sobre los dedos segundo y tercero. Signo de Phallen: Se realiza una flexión palmar de la muñeca en 90º grados durante un minuto, lo cual reduce el espacio del túnel carpiano, desencadenando parestesias en la distribución del nervio mediano. Signo de Phallen (modificado): En el paciente sentado, con el codo en flexión, el examinador, que sostiene el codo con su mano derecha, realiza una extensión forzada de la muñeca y de los dedos del paciente. A continuación, se extiende el codo. En caso de síndrome del túnel carpiano el paciente refiere dolor o parestesias en la mano. Signo de Durkan: Se presiona la cara palmar de la muñeca durante unos 30 segundos aproximadamente, de ser positivo se desencadenará el dolor. En el codo evaluaremos sus movimientos de forma pasiva y contra resistencia, sus movimientos naturales son: Flexión, extensión, rotación medial, rotación lateral, pronación y supinación. Se debe realizar la palpación minuciosa en los cóndilos internos y externos y el olécranon, sitios de inserción d grupos musculares importantes. La unión de tres puntos: Cóndilo externo, punta del olécranon y cóndilo interno del humero, con el codo en extensión completa forman un triángulo. Esto es punto importante al momento de evaluar luxaciones a este nivel. El hombro es la articulación con mayor movilidad en el cuerpo. Se debe inspeccionar el área del hombro y la del omoplato en la parte posterior en busca de deformidades o signos de atrofia muscular. Los cifóticos proyectan los hombros hacia delante; en los escolióticos hay una diferencia de altura entre ambos hombros. Los movimientos naturales de esta articulación son: Flexión, extensión, aducción, abducción, rotación interna, rotación externa y circunducción. Para la exploración de los movimientos de rotación del hombro, el codo debe estar flexionado para evitar confundirnos con los movimientos de pronación del antebrazo. Para examinar los demás movimientos, se debe tomar la escapula con una mano para inmovilizarla. Los puntos importantes en la palpación son dos: La corredera bicipital: Por este sitio corre el tendón de la porción larga del bíceps; se palpa con el pulgar ejerciendo una presión firme entre las tuberosidades mayor y menor del húmero. Se pueden hacen movimientos laterales con el pulgar para sentir el tendón. El manguito rotador: Está conformado por los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se insertan en la tuberosidad mayor, lateral a la corredera bicipital. Al explorarlo se palpa se palpa la tuberosidad y conjuntamente se le pide al paciente que abduzca el brazo a 90º. El paciente debe estar en capacidad de realizarlo sin dificultad. En la evaluación de la columna vertebral nos ocuparemos en distinguir sus curvaturas fisiológicas y su alineación, recordando que, esta son de dos tipos lordosis y cifosis. La lordosis es una curvatura de concavidad posterior, que se encuentra a nivel cervical y lumbar. Cuando es exagerada se habla de lordosis patológica. Las cifosis presentan convexidad y están presentes en la columna dorsal y sacra. En sentido céfalo-caudal, una vez que el paciente haya realizado los movimientos activos de la columna cervical, la evaluaremos nosotros mediante las maniobras o tecnicas de Spurling. Evaluaremos entonces la flexión y extensión, la inclinación lateral derecha e izquierda, y la rotación derecha e izquierda. Debemos estar atentos ante cualquier síntoma o signo que aparezca ante las movilizaciones como puede ser el dolor, parestesias, o crepitación ósea. En la columna cervical es importante valorar la integridad del paquete vascular y nervioso mediante la Maniobra de Adson. Esta maniobra evalúa el grado de compresión del paquete neurovascular por el musculo escaleno anterior; se realiza de la siguiente manera: Con el paciente sentado se le pide que realice una inspiración profunda, (esto hace que se eleve el piso del área supraclavicular) que extienda a la vez que rote la cabeza hacia un lado, se debe palpar el pulso radial (del lado hacia donde roto la cabeza) durante toda la maniobra. Normalmente sólo existe una ligera disminución de la intensidad del pulso sin alteraciones neurológicas. Para evaluar la región dorsal de la columna vertebral, con el paciente de pie y en reposo, debemos inspeccionar y palpar las apófisis espinosas asi como las masas musculares presentes. Al momento de examinar la rotación es recomendable sentar al paciente por que estando sentado se fija la cadera evitando que esta contribuya al movimiento sugerido. Se le solicita al paciente que gire el tronco hacia los lados. En la región lumbosacra luego de inspeccionar y palpar las apófisis espinosas y masas musculares. La columna lumbosacra permite movimientos de flexión y extensión. La maniobra de Schober nos permite evaluar la flexión, estando el paciente de pie consiste en marcar con un lápiz el nivel de la apófisis espinosa L5 y otro punto unos 10 centímetros por arriba vertical y paralelo al anterior. Luego se le pide al paciente flexionar el tronco al máximo y se mide nuevamente la distancia entre los dos puntos. Normalmente debe aumentar entre 4 a 5 centímetros. La mayor parte de la flexión lumbosacra se realiza en la articulación L5-S1. Existen una serie de maniobras especiales utilizadas en la exploración de la columna lumbosacra, que nos permiten identificar patologías a este nivel, aquí se describen las más relevantes. Maniobras de Neri: Es un proceder clínico dirigido a producir dolor en la región lumbosacra mediante la movilización pasiva del cuello y activa de un miembro inferior. Se describen dos maneras: Neri 1: Flexión del cuello con el paciente sentado, para detectar dolor lumbar provocado. Neri 2: Se levantan ambas piernas alternándolas, manteniendo la flexión del cuello. Maniobra de Ernest Laségue: Paciente en decúbito supino, se levanta el miembro inferior, con la rodilla extendida a una altura aproximada de 45 º. Es positiva si al alcanzar los 45º o antes, aparece dolor en las caras posteriores del muslo y de la pierna. Maniobra de Bragard: Se procede al igual que la anterior, pero al aparecer el dolor, se hace descender el miembro inferior un poco más abajo y se practica la dorsiflexión del pie, con la rodilla extendida. La maniobra es positiva, si se reproduce el dolor mediante la dorsiflexión del pie. Las alteraciones más frecuentes que podemos hallar en la columna vertebral son: Escoliosis: Representa la desviación lateral de la columna vertebral. Puede ser: Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances por ejemplo cuando una extremidad inferior es más corta. Se reconoce porque cuando el paciente se flexiona hacia delante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax. Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica. Hipercifosis: Exageración de cifosis normal dorsal. Hiperlordosis: Exageración de lordosis lumbar normal. Cifoescoliosis: Escoliosis asociado a cifosis dorsal. Al evaluar los miembros inferiores debemos iniciar por la articulación sacroilíaca y de la cadera, a continuación se explorará la articulación de la rodilla para finalizar en la articulación del tobillo. Este es el orden correcto aunque en la práctica médica el estudiante observe lo contrario. La articulación sacroilíaca por estar ubicada profundamente, la inspección nos arroja poco datos. La articulación sacroilíaca es aquella existente entre él ilion y el hueso coxal, los cuales están unidos por 4 ligamentos, a saber, superior, vago, de zaglas y sacroespinoso. Es una articulación sinovial que transmite el peso de la columna vertebral hacia los miembros inferiores. El cuerpo humano posee dos articulaciones sacroilíaca: una a la izquierda y otra a la derecha, las cuales enlazan a los dos huesos coxales. Las maniobras especiales para evaluar esta región, son las siguientes: Maniobra de Volkmann: Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador apoya las manos sobre ambas espinas ilíacas anterosuperíores y trata de efectuar una separación forzada. Esta maniobra produce dolor en la articulación afectada. De esta forma se realiza una tracción sobre el ligamento sacroilíaco anterior. Si se produce dolor central hay que descartar procesos lumbosacros Maniobra de Erichsen: Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador apoya las, manos sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores y trata de realizar una aproximación forzada. De esta forma se traccionan los ligamentos sacroilíacos posteriores. Esta maniobra causa dolor en la articulación afectada. Maniobra de Laguerre: Con el paciente en decúbito dorsal, con la rodilla y la cadera Q lado por explorar flexionadas y en abducción, el examinador fija con una mano la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto, en tanto que la otra mano ejerce presión sobre la rodilla hacia el plano de la cama. Esta maniobra produce dolor en la articulación afectada. Maniobra de Patrick o Fabere: Se utiliza para evaluar la posibilidad de una patología en la cadera o en la articulación sacroilíaca, dando con ella un diagnóstico específico. Fabere es un acrónimo que corresponde a las palabras flexión, abducción, rotación externa y evaluación. Con el paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, llevándola contra el plano de la mesa para provocar la rotación externa de la cadera explorada, y si se produce dolor se dice que la maniobra es positiva (signo de Patrick positivo). Maniobra de Lewin: El paciente en decúbito lateral, sobre el lado sano, hacemos presión con la mano o antebrazo sobre la cresta iliaca, aplicando el peso del cuerpo del explorador; es menos sensible y es positiva con menor frecuencia que las anteriores. Maniobra de Mennell: El paciente se sitúa en decúbito lateral; la pierna superior se coloca en extensión y la inferior en flexión; colocamos una de nuestras manos a nivel de la articulación coxofemoral y la otra, en la parrilla costal; se practica, entonces, un movimiento brusco forzando el hueso iliaco hacia delante y la parrilla costal hacia detrás. La cadera es la región donde el fémur se articula con el hueso coxal. Se considera una articulación sinovial tipo esferoidea. Tiene por función el soporte del peso corporal con el mínimo gasto de energía. Su superficie articular la componen la cabeza femoral y la faceta lunata del acetábulo, recubiertos por el cartílago articular. A pesar de que el acetábulo es cóncavo y encaja adecuadamente con la cabeza femoral existe un labrum acetabular que se inserta en el reborde, para permitir un mayor encaje y estabilidad de la articulación. Posee cuatro ligamentos importantes que refuerzan esta articulación, el ligamento iliofemoral, el pubofemoral, isquiofemoral y el ligamento redondo. Primero con el paciente de pie se inspecciona que los ejes de movimientos estén indemnes, de este modo tenemos: El eje transversal: situado en un plano frontal, se realizan los movimientos de flexión y extensión. El eje anteroposterior: situado en un plano sagital, se efectúan los movimientos de abducción y aducción. El eje vertical: permite los movimientos de rotación externa y rotación interna. Producto de una degeneración en los ejes de la cadera ocurre las alteraciones conocidas como Genu Varum y Genu Valgus. El genu varum, es una alteración en el eje axial, se caracteriza por la inclinación hacia fuera de la pierna con relación al muslo aparentando ser un arco. La presentan todos los niños durante su desarrollo, debido a la posición que adopta el niño a nivel intrauterino, esta alteración puede ser más o menos marcada. Tiende a desaparecer alrededor de los 2 años, sin embargo, en ocasiones persiste por más tiempo. El genu valgus, al contrario del genu varum, aquí la pierna se inclina hacia la línea media del cuerpo produciendo incluso el choque de ambas rodillas. Esta deformidad aparece a partir de los 3 años de edad. Los ejes longitudinales del fémur y de la tibia pasan lateralmente a las rodillas, es decir, que se alejan de las mismas externamente comprometiendo a la región articular de la rodilla y las metáfisis de los huesos que componen la articulación. A partir de los 5 años, los ejes mecánicos de los miembros inferiores comienzan a desplazarse lentamente hacia el centro de las rodillas y a iniciar su recuperación. El mismo se puede considerar patológico a partir de esta edad, cuando exista una separación ínter maleolar superior a los 8 cm, o una angulación fémorotibial superior a los 15º. La cadera se explora con el paciente en posición supina o de pie, inspeccione la región de la cadera, la redondez o prominencia externa en la parte superior del muslo dada por el trocánter mayor del fémur; la posición de los pies, en ligera rotación externa, nos habla de una integridad articular de la cadera y de todo el eje óseo del miembro inferior. Con el paciente en decúbito lateral, se procede luego a explorar los arcos articulares mediante sus movimientos naturales como: flexión, extensión, aducción, abducción y rotación externa e interna. La exploración se realiza con suaves movimientos pasivos y en contra resistencia. Las maniobras especiales explicadas para explorar la articulación sacroilíaca pueden ponerse en práctica para evaluar la cadera. La maniobra de Trendelenburg: Con el paciente de pie, se traza una línea por los pliegues glúteos y se ordena al paciente flexionar una cadera en el aire mientras mantiene el cuerpo descansando sobre la otra pierna. Si el pliegue de la cadera flexionada queda por debajo de la línea, la maniobra es positiva de patología coxofemoral. Test de Thomas: Es una maniobra cuya finalidad es valorar si el paciente tiene una deformidad fija en flexión de la cadera. Dicho de otra manera, es un método para comprobar si el paciente puede o no extender su cadera. Se realiza como sigue: El paciente debe estar en posición supina. Colocamos nuestra mano izquierda bajo la columna lumbar de manera que se encuentre entre la espalda del paciente y la mesa. Si el paciente tiene lordosis lumbar la mano se deslizará fácilmente entre su espalda y la mesa. Si no hay lordosis lumbar, la mano no se deslizará con facilidad. Si las piernas del paciente descansan sobre la mesa, y no se precisa deformidad aparente en flexión fija, no hay necesidad de continuar con el resto del test. El siguiente paso es lograr que el paciente flexione completamente la cadera. Debemos hacer que lleve su rodilla hacia el pecho. Esto provocará la rotación de la pelvis con el pubis moviéndose hacia la cabeza. Cuando el paciente alcance el punto final de flexión, se podrá sentir la columna lumbar presionando la mano por la rectificación de la lordosis. Si el paciente tiene una contractura fija en flexión, la cadera no podrá extenderse por completo, y la extremidad opuesta a la que se flexiona se levantará algunos grados de la mesa de exploración, porque es traccionada hacia arriba por la pelvis que rota. Empujar hacia abajo el muslo del lado que se evalúa ayuda a estimar si se ha levantado de la mesa. Si no hay contractura fija en flexión, la extremidad opuesta a la flexionada simplemente se extenderá a medida que rota la pelvis, y no se levantará de la mesa. En neonatos la luxación de la cadera de tipo fetal es causada por una interrupción parcial del crecimiento intrauterino en dicha región. Si la alteración se produce antes del tercer mes de gestación, la cadera aparecerá ya luxada en el momento del nacimiento, motivando la luxación de tipo embrionario o teratológica. La exploración de la cadera en el neonato debe extenderse hasta los seis meses de vida, ya que existe la posibilidad de tener un falso negativo y presentar una luxación de cadera a posteriori; a este hecho se le conoce como: displasia evolutiva de la cadera. Antes de examinar las caderas debemos buscar diferencias en la longitud de los miembros inferiores. Esto lo hacemos colocando al niño o niña en posición supina, extendemos seguidamente ambas piernas y verificamos que posean la misma longitud, luego flexionamos sus rodillas y al juntarlas, estas deben estar simétricas. Luego procedemos a examinar la cadera neonatal haciendo uso de las maniobras de Ortolani y Barlow que, nos permiten percibir un signo de resalto si la cadera es inestable. Vale decir, que son dos procederes totalmente diferentes y no, uno solo como muchas veces se cree y, se practica: Maniobra de Ortolani: Permite explorar ambas caderas simultáneamente. Se coloca al neonato o lactante menor en decúbito supino y con las rodillas flexionadas. Las manos del explorador con los dedos sobre el trocánter mayor del fémur y el pulgar sobre el menor. Realizaremos movimientos de abducción en las caderas, seguido de movimientos de aducción. Maniobra de Barlow: Esta maniobra permite explorar las caderas de forma individual. Para ello el neonato o lactante menor estará en posición supina. Fijaremos la pelvis izquierda con la mano derecha, mientras que el pulgar de la mano izquierda estará posicionado en el trocánter menor del fémur y los dedos restantes en el trocánter mayor. Esta mano debe colocar al muslo en ligera aducción. Se realizaran entonces movimientos antero posterior, como de bombeo, es decir, de aducción de la cadera. La rodilla constituye la articulación fémorotibial. En ella intervienen tres huesos: El fémur, la tibia y la rótula. La articulación entre el fémur y la tibia es una doble condílea, y la del fémur con la rótula, es troclear, es decir, en bisagra. En la primera se pueden realizar movimientos de flexión y extensión, y también una ligera rotación cuando la rodilla está flexionada. La articulación fémororotuliana permite el deslizamiento de la rótula en los movimientos de extensión de la pierna. La diáfisis superior del peroné se articula con la tibia, pero no forma parte de la articulación de la rodilla. Durante la inspección y palpación de la rodilla se debe hacer énfasis sobre la cara anterior en la prominencia central que hace la rótula y en las depresiones laterales de esta, que corresponden a la cavidad sinovial subyacente, se debe palpar además la interlinea articular que queda a los lados del borde inferior de la rótula, cuando la rodilla esta en flexión de 90º. Detalle el volumen y simetría de ambas rodillas, asi como su temperatura durante la palpación. Al palpar buscamos signos de flogosis y/o, alteraciones óseas. Palpamos la rótula, la tuberosidad mayor de la tibia y posteriormente los ligamentos sinoviales sin omitir la fosa poplítea por supuesto. Evaluamos la estabilidad de los ligamentos de la rodilla de la siguiente manera: Ligamentos colaterales: El paciente debe permanecer relajado, en posición supina y con la rodilla en extensión completa. Sostenga el muslo con una mano en la cara posterior del tercio inferior; con la otra mano tome la pierna en su tercio inferior y realice movimientos laterales, tratando de abrir la articulación. Normalmente no debe existir ningún desplazamiento. Ligamentos cruzados: Son los responsables de la estabilidad en sentido anteroposterior de la rodilla. La estabilidad de los ligamentos cruzados anterior y posterior se examina con la maniobra del cajón. Maniobra del cajón: Con el paciente relajado y en posición supina, la rodilla debe estar a 90º con el pie sujetado; para ello el explorador puede sentarse sobre el pie. Se comparan luego las características de ambas rodillas en estado de reposo. Se colocan los pulgares sobre la cara anterior de ambos cóndilos tibiales y se realizan movimientos de atrás hacia delante y viceversa. Con la tracción hacia delante se evalúa el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior se evalúa realizando la tracción en dirección contraria. Otras maniobras especiales para la exploración de la rodilla son: Exploración de la flexoextensión: Con el paciente en decúbito supino, y con los miembros inferiores extendidos, se observa la extensión de la rodilla. El examinador la toma con una mano y con la otra induce un movimiento de flexión máxima. En condiciones normales, el ángulo formado por la pierna y el muslo debe ser inferior a 30º. En casos patológicos, la mano colocada sobre la rodilla percibe la presencia de crujidos. Exploración del ligamento lateral de la rodilla: El paciente descansa cómodamente en posición supina y con la rodilla extendida. Fijamos luego la rodilla lateralmente con una mano, mientras que con la otra ejercemos presión hacia dentro de la línea media a la altura del tobillo. En condiciones normales la rodilla no tiene movilidad alguna en aducción. En caso de lesión del ligamento lateral, esta maniobra origina dolor y cierto grado de aducción. Exploración del ligamento medial de la rodilla: El paciente en posición supina y con la rodilla extendida, fijamos la rodilla lateralmente, mientras que con la otra mano a la altura del tobillo ejercemos presión hacía fuera de la línea media. En condiciones normales la rodilla no tiene movimiento de abducción. En caso de lesión del ligamento medial, esta maniobra produce dolor y cierto grado de abducción. Maniobra del choque rotuliano: Colocado el paciente en posición supina, con la rodilla extendida, fijamos la rótula con los dedos medio y pulgar de ambas manos; los dedos índices presionan la rótula sobre la superficie ósea femoral. Maniobra de Rotés-Querol: Se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla totalmente extendida. Con una de nuestras manos abrazamos la rótula por debajo, de forma tal que el dedo pulgar contacte con el borde lateral de la rótula y los dedos índice y medio con el medial; con la otra mano se realizarán presiones sobre el tendón del cuádriceps en dirección a la rótula. En caso de derrame articular, los dedos que abrazan la rótula perciben la tensión y pueden llegar a ser desplazados cada vez que se ejerce presión con la otra mano. Maniobra de McMurray (meniscopatias): Paciente en decúbito supino, se flexiona la rodilla y se coloca el dedo en el borde del menisco, seguido de una extensión en rotación interna y luego en rotación externa. Si existe una lesión del menisco interno se notará un chasquido al extender en rotación externa, y si existe una lesión del menisco externo el chasquido se oirá al extender en rotación interna. Maniobra de Apley (meniscopatias): En esta maniobra el paciente reposara en decúbito prono; se realiza flexión de rodilla a 90°, rotando la pierna hacia fuera y hacia dentro, ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Esto produce dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. El principio de esta prueba es demostrar que, en una lesión meniscal la movilidad articular es dolorosa, mientras haya compresión de la rodilla de lo contrario no. Muchas de estas maniobras son propias de la especialidad de traumatología pero no está de más que el futuro médico integral las conozca y las ejecute bien pues les será de gran utilidad al momento de diagnosticar una alteración en el SOMA. Por último la exploración del tobillo y el pie se realiza valorándolos como una unidad. El paciente debe evaluarse en posición supina y en bipedestación. El pie, para su evaluación física, podemos dividirlo en tres regiones, estas son: el retropié, conformada por: el astrágalo y el calcáneo; la región mediotarsiana, conformada por: el navicular, el cuboides y el cuneiforme; y por último la región de antepié, conformada por: los metatarsianos y los dedos. Comenzamos explorando la articulación del tobillo o articulación talocrural, en busca de luxaciones, esguinces, fracturas, etc. En esta articulación intervienen las extremidades inferiores de la tibia, del peroné y el talus o astrágalo. Debemos observar y palpar ambos maléolos tomando en consideración que, el maléolo externo o peroneal está situado un poco más abajo y posterior que el maléolo interno o tibial. Esta articulación genera movimientos de flexión dorsoplantar o extensión sobre un eje horizontal que pasa a través de ambos maléolos. Para realizarlos en forma pasiva debemos tomar el tercio inferior de la pierna con una mano y la parte media del pie con la otra. Una vez hecho esto, procedemos a realizar el movimiento de flexión dorsoplantar, con esta última mano. Maniobra del Cajón Anterior: La usamos para determinar una lesión en el ligamento tibioperoneo anterior y también para el ligamento peroneo astragalino anterior, asi como de otros ligamentos laterales. El paciente debe estar en posición supina. El explorador fijara el calcáneo con una mano de tal manera que la planta del pie quede enfrentada a la cara anterior del antebrazo. Con la otra mano se fija el tobillo del paciente por la cara anterior de los maléolos. Hecho esto procedemos a realizar una tracción hacia anterior del pie evitando cualquier movimiento del segmento de la pierna. Sera positiva ante el exagerado desplazamiento anterior del astrágalo. Maniobra o Test de Kleiger: Se usa para determinar la gravedad de las lesiones en eversión, lesión del ligamento deltoideo, para evaluar la sindesmosis distal del tobillo, la membrana interósea y los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. Esta prueba se realiza de la siguiente manera: El paciente debe estar sentado en la camilla, la rodilla flexionada a 90º y la pierna totalmente relajada. El explorador fija la pierna (sujetando con la mano derecha si explora el pie izquierdo, y con la mano izquierda si explora el pie contralateral) sujetando con una mano el tercio medio de la pierna ipsilateral al pie que explora. La otra mano del explorador realizará una pinza a nivel del primer metatarsiano. Hecho esto, la mano distal induce un movimiento de abducción con un componente de pronación sobre el antepié. Nótese que no es la simple rotación de la articulación como muchas veces por error se hace. La maniobra o test será positivo si el pie se desplaza hacia delante o se produce un sonido de choque al final del movimiento o, cuando exista un exceso de movilidad hacia eversión, lo que indicará afectación del ligamento deltoideo. En la evaluación del pie propiamente dicho se puede determinar a la observación el tipo de pie, el cual está determinado por la longitud de los dedos, también verificaremos la fórmula digital, etc. Existen cinco tipos de pies, entre los más comunes tenemos al Pie Egipcio, en este se observa que el primer dedo es el más largo, los demás se disponen de forma descendente y armónica. Por el contrario en el Pie Griego, se observa que el segundo dedo es más grande que el primero. No debemos olvidar la planta del pie. Para determinar la presencia del arco plantar simplemente colocaremos al paciente, primeramente en decúbito supino y palparemos una especie de excavación en la cara interna y medial del pie. Seguidamente con el paciente en bipedestación compruebe la indemnidad del arco plantar. El pie posee movilidad en tres articulaciones a saber: Astrágalo-calcánea: Inversión-eversión o, supinación-pronación. Mediotarsiana: Aducción-abducción Interfalangicas: Flexoextensión de los dedos. La exploración de la articulación astrágalo-calcánea lo hacemos del siguiente modo: El examinador sujetara con una mano el tercio inferior de la pierna ipsilateral a la articulación explorada, y con la otra, el talón. Luego, con esta mano efectuará movimientos pasivos de pronación y supinación. El trastorno de la articulación subastragalina limita, anula o dificulta dicha movilidad. La articulación mediotarsiana la exploramos sujetando el talón con una mano y con la otra sujetamos el antepié, formando una pinza con el pulgar y el índice, y le imprimimos movimientos de pronación y supinación. La ausencia de estos movimientos permite diagnosticar la inflamación de los cartílagos del tarso, tarsitis anquilosante por ejemplo. Maniobra de Poullosonn: El examinador, con sus dedos índice y pulgar formando una pinza, comprime los bordes interno y externo del pie a nivel de las articulaciones metatarso falángicas. En caso de afectación metatarso falángica como en la artritis, esta maniobra causará dolor. En un paciente supuestamente sano, podemos registrar el examen físico del SOMA, de la siguiente manera: Inspección: Estructura ósea simétrica, sin deformidades aparentes, ambos hemicuerpos simétricos motilidad activa conservada. Estructura y volumen muscular conservados, según el biotipo, el sexo y la edad, en ambos hemicuerpos. Sin atrofias ni hipertrofias aparentes. Articulaciones sin signos flogosis. Piel normocrómica, normohídirca y normotensa. Columna vertebral con curvaturas fisiológicas conservadas sin característica de proceso patológico. Marcha fluida y coordinada. Palpación: Estructura ósea no dolorosa a la palpación, no se detectan deformidades óseas de aumento o disminución de volumen. Sin articulación. movilidad Estructura en segmentos donde no hay muscular fuerza con y tono conservados tanto en miembros superiores como en miembros inferiores, no dolorosos a la palpación. Articulaciones sin crepitación ni deformidades, no dolorosas a la palpación, con amplitud conservada de movimientos requeridos durante la exploración. Piel sobre articulaciones normotérmicas y con signo de godet negativo. Mensuración: Columna vertebral con maniobra de Schoeber negativa, miembros hemicuerpos, hemicuerpos. superiores miembros inferiores simétricos simétricos en ambos en ambos Sistema Respiratorio: Debe evaluarse al paciente con el tórax al descubierto. El tórax se explora por sus tres regiones: Anterior, lateral o axilar y posterior. Se registrara el tipo de tórax, entre los tipos de tórax patológicos tenemos: Tórax en tonel, Tórax xifoescoliótico, Pectum caránatum o tórax en quilla, Pectum excávatum o tórax de zapatero, tórax raquítico o caquéxico. Evaluaremos también la coloración de la piel, presencia de cicatrices o no, presencia de abovedamientos o no, presencia de circulación colateral o no, presencia de vellosidad o no, el tipo de mamas (tanto en hombres como en mujeres), si hay expansión (no expansibilidad) torácica o no. Si hay tiraje o no, si hay cornaje o no, se registra el tipo de respiración y lo más sencillo y también lo más importante; medir la frecuencia respiratoria. En los niños y en el sexo masculino predomina la respiración abdominal, en los adolescentes tiende a predominar la respiración costoabdominal y en las mujeres predomina la respiración toracocostal. Los valores de la frecuencia respiratoria (Fr) pueden variar en dependencia de la bibliografía consultada, pero en términos generales se acepta un valor para la frecuencia respiratoria normal entre 12 y 20 respiraciones por minuto. Con respecto a las vibraciones vocales existe un recurso nemotécnico que es de gran utilidad al respecto el cual dice: Las gallinas corren bien, vuelan mal y se ahogan. A la percusión se puede percutir sobre el dedo plesímetro sobre los espacios intercostales nunca sobre las costillas, se puede percutir sin el dedo plesímetro directamente a lo largo del esternón que nos servirá incluso para realizar un diagnóstico diferencial del dolor con una osteocondritis, es necesario que el explorador tenga presente los dermatomas ya que un dolor en la región torácica podría ser causado por una neuritis intercostal y no ser una patología respiratoria necesariamente; también se pueden percutir directamente las clavículas, se percute además los campos de krönig que son áreas que traducen la sonoridad de los vértices pulmonares. Se registra de la siguiente manera: Inspección: Tórax simétrico no característico de proceso patológico, expansión torácica conservada, piel normocrómica, normohídirca y normotensa, sin presencia de nevus ni efélides. Deformidades no visibles, no presencia de cicatrices, sin tiraje intercostal, subcostal, infraclavicular ni supraclavicular, no cornaje. Tórax sin vellosidades ni tumoraciones visibles. Fr. 12-20 X´. (Una frecuencia respiratoria < 12 se denomina Bradipnea. Una frecuencia respiratoria > 20 se denomina Taquipnea.) Palpación: No adenopatías presentes, no deformidades palpables, no crepitación, piel normotérmica, con tejido celular subcutáneo no infiltrado por edema. Elasticidad torácica conservada. Expansibilidad torácica (explorada mediante las maniobras de Ruault o maniobras de vértice y base) conservada en planos anterior y posterior. Vibraciones vocales conservadas en plano posterior, anterior y lateral. No presencia de frémitos, tórax expansible no doloroso a la palpación. Percusión: Sonoridad pulmonar normal en planos anterior, posterior y lateral. Campos de Krönig de sonoridad normal. Espacio de Traube presente. “triángulo de Von Korangyi Grocco”. Auscultación: Anteriormente se registraba de la siguiente manera: Soplo glótico (o respiración bronquial o también conocida como respiración traqueobronquia) conservado, murmullo broncovesicular conservado, murmullo vesicular conservado, ruidos adventicios sobreagregados no presentes. A la auscultación de la voz pectoriloquia áfona. En la actualidad muchos especialistas prefieren resumir la auscultación de la siguiente manera: “Ruidos Respiratorios (RsRs) Auscultables sin presencia de agregados pulmonares en ambos hemitorax.” Esto no quiere decir que el estudiante debe restarle importancia al estudio y conocimiento de la terminología con la cual se registraba la auscultación en las historias clínicas con anterioridad y, la cual personalmente considero es la más adecuada. Espacio de Traube: Región de la pared torácica anterior situada a la izquierda del esternón, limitada hacia abajo por el reborde costal, hacia arriba por la matidez cardíaca, y hacia fuera por la matidez del bazo. Este espacio corresponde al fondo de saco pleural costodiafragmático y al estómago situado por detrás. Es normalmente sonoro y sólo se vuelve mate en caso de derrame pleural izquierdo; su matidez revela un derrame abundante (superior a 2 litros). Triángulo de Von Korangyi Grocco: Espacio de Morrison: Espacio que se encuentra entre el riñón derecho y el hígado que es un cavidad virtual en la que no hay nada (como entre la pleura visceral y la parietal), cuando hay liquido allí (detectado por ecografía) se trata de una anormalidad, es liquido libre en cavidad y es muy frecuente que se aloje en dicho espacio. Curva de Ellis-Damoiseau: Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior. Línea curva del contorno pleural, favorecida por la existencia de presión negativa entre las hojas pleurales, que se observa cuando este espacio contiene líquido en cantidad patológica. Sistema Cardiovascular: En este sistema se evaluara la región precordial, es decir, la que está situada al lado del corazón, se explora nuevamente el tórax haciendo énfasis en los detalles patológicos que pudieron encontrarse en el examen físico del sistema respiratorio. A la inspección se reconocen en este sistema dos inspecciones: La inspección estática y la inspección dinámica. En la Inspección estática se tendrá en cuenta las características de la piel, la estructura de la caja torácica así como cualquier otro detalle relevante como presencia de cicatrices, estrías, equimosis, etc. En la inspección dinámica se evalúa la presencia o no del latido o choque de la punta, el cual en situaciones normales no debe de exceder el quinto espacio intercostal izquierdo. En los niños el choque de la punta puede hallarse en el cuarto espacio intercostal y en los ancianos o pacientes cardiópatas en el sexto espacio intercostal. Este latido corresponde al ápex cardiaco. Es el levantamiento de la región apexiana durante la sístole cardiaca, en ocasiones lo que ocurre es una depresión de la región apical. Para visualizarla y palparla mejor se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo o posición de Pachón. A la inspección dinámica también se explorara en busca de presencia de otros latidos ya sean positivos o negativos como suele observarse muchas veces en la región del epigastrio donde aparece un latido negativo o a veces positivo, más apreciable en individuos de contextura delgada el cual se presenta luego de la sístole cardiaca. La percusión en este sistema pierde valor semiológico ya que es imposible determinar mediante el una cardiomegalia ya que la matidez absoluta del corazón puede confundirse con la matidez de órganos vecinos como son el hígado en el hipocondrio derecho o el bazo en el hipocondrio izquierdo. En la auscultación dependiendo del autor consultado habrá diferencia de la sistemática al momento de auscultar los focos cardiacos. En general se puede efectuar de la siguiente manera: El foco Aórtico, Pulmonar, Tricúspideo y Mitral (recurso nemotécnico para no olvidar los focos principales: APRIETAME), también se ausculta en el tercer espacio intercostal izquierdo, al lado del esternón el segundo foco aórtico o foco de Erb. En lo particular yo siempre comienzo auscultando el Mitral que se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular exactamente y que corresponde al ápex del corazón, luego procedo con el Tricúspideo el cual se encuentra entre los espacios intercostales cuarto y quinto junto al borde izquierdo del esternón o sobre el apéndice xifoides, el Foco de Erb o segundo aórtico el cual se encuentra en el tercer espacio intercostal izquierdo al lado del esternón, luego el Pulmonar que está ubicado en el segundo espacio intercostal izquierdo al lado del esternón y por último el Aórtico el cual se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternón. No se debe de olvidar medir la Frecuencia cardiaca tomada en cualquiera de los pulsos presente céfalocaudal. Se consideran valores normales para la frecuencia cardiaca los que se encuentren entre un rango de 60 a 100 latidos por minuto. Tampoco debemos olvidar calcular el índice cardiotorácico, Se debe registrar de la siguiente manera: Inspección: Región precordial normocrómica, normohídirca y normotensa. No deformidades visibles, sin presencia de cicatrices, sin presencia de circulación colateral, sin presencia de ingurgitación yugular, no signo de Musset, no signo de Carderelli-Oliver, no disnea, choque de la punta no visible. Sin presencia de otros latidos. Palpación: Piel normotérmica, tejido celular subcutáneo no infiltrado por edema, no thrill presentes, choque de la punta no palpable en posición de Pachón, pulso hepático no palpable, signo del martillo de agua negativo, signo de Dressler negativa, reflujo hepatoyugular negativo. Región precordial no dolorosa a la palpación. Fc. 80 X´ Percusión: Matidez cardiaca en límites normales. Auscultación: Focos cardiacos normofonéticos de buen ritmo y amplitud. No presencia de soplos. Sistema Arterial Periférico: Aquí se evalúan la presencia y características de los pulsos periféricos cefalocaudalmente, deben medirse en sincronía excepto el carotideo que se palpa en las arterias de donde nacen las ramas que irrigan el encéfalo y otras estructuras como el ojo, etc, por lo tanto interrumpir o disminuir el riego sanguíneo mediante la digito presión puede causarle sensaciones muy desagradables al paciente debido a la hipoxia, incluso la muerte. Se mide también la Presión Arterial y la Presión Arterial Media la cual se calcula con la siguiente fórmula: “Los valores normales de la Presión Arterial Media son los que oscilan entre 70 a 100 mmhg” El pulso radial se explora en la superficie de la arteria radial, región también llamada corredera radial, por su relación directa con la función cardiaca. De este pulso debe evaluarse las siguientes características: Amplitud que no es más que la distensión de la pared arterial en cada onda pulsátil. Puede ser muy amplio llamado Pulso saltón o poco amplio llamado Pulso Parvus. La Celeridad la cual depende de la velocidad de transmisión de la onda pulsátil. Puede ser rápida o Pulso Celer o normal o lenta, también llamada Pulso Tardus, pulso pequeño y rápido se denomina Parvus et Celer, pulso pequeño y tardío se denomina Parvus et Tardus; Pulso Dicroto es un pulso que se caracteriza porque presenta dos picos, apareciendo el segundo en la diástole y no es sino una onda dicrótica exagerada, el Pulso Filiforme es un pulso apenas perceptible, Pulso Bisferiens este es característico de la doble lesión valvular aórtica: efecto venturi en las paredes de la raíz Aórtica, el Pulso Paradójico de Kussmaul pulso que durante la inspiración, disminuye mucho de amplitud característico en: Pericarditis constrictiva, derrame pericárdico a tensión con taponamiento cardíaco; obstrucciones respiratorias altas, etc. Los pulsos periféricos cefalocaudalmente son: Temporal, facial, carotideo, subclavio, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial, pedio o pedial dorsal. En lactantes la frecuencia cardiaca puede oscilar entre 130 y 140 latidos por minuto, en niños de 80 a 100 latidos por minuto y en adultos 60 y 100 latidos por minuto. Las alteraciones del pulso son: La Taquicardia o Taquifigmia, no es más que el aumento de la frecuencia cardiaca o frecuencia del pulso por encima de los valores considerados normales; la Bradicardia o Bradifigmia, es la disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de los valores considerados normales, Arritmia, es la alteración del ritmo en el cual se suceden las contracciones cardiacas, a consecuencia de trastornos en la conducción o formación del estímulo cardiaco. Se conocen varios pulsos patológicos como son: el de Corrigan, el Paradójico o de Kussmaul, el Filiforme, el Bigémino, etc. Este sistema puede registrarse entonces de la siguiente manera: Pulsos periféricos presentes, sincrónicos, de buen tono y amplitud en sentido céfalo-caudal. No presencia de pulsos patológicos de Kussmaul ni de Corrigan. Pulso radial Parvus et Celer. Sistema Venoso Periférico: A la exploración se buscan varices, cambios de coloración de la piel, trastornos de la sudación, edemas, nódulos, circulación colateral etc. En este sistema se pueden realizar una serie de maniobras para detectar flebitis por ejemplo, también se puede calcular la Presión Venosa Central con una maniobra muy sencilla. Luego de haber realizado la exploración y las maniobras específicas para este sistema, se procede al registro de la siguiente manera (es necesario recordar que estamos trabajando sobre la base de un paciente sano): Sin presencia de varices ni circulación colateral, no flebitis ni trombosis aparentes. Tejido celular subcutáneo no infiltrado por edema, Prueba del lazo o de Rumpel Leeds o de Resistencia Vascular Periférica negativa. Sistema Digestivo: Este sistema se divide en tres segmentos como son: bucofaringeoesofágico, gastroduodenohepatobiliopancreático y el enterocolicorectal. Los tres deben de ser explorados. Se recuerda que en este segmento la sistemática exploratoria varía, primero se Inspecciona, luego se Ausculta, luego de esto se Palpa y por último se Percute. Lo primero a evaluar es la boca, primero estando cerrada y luego estando abierta, detallaremos sus mucosas, la lengua, la formación o arcadas dentarias, la orofaringe. Evaluaremos además la hiegiene del paciente con respecto al cuidado de este segmento del sistema digestivo. No se debe dejar pasar detalle sobre caries, saburra en la lengua, los conducto de Wharton y el conducto de Stenon, gingivorragias, paladar blando o amigdalas palatinas con exudado asi como el anillo de Waldeyer, etc. Luego se exploraran y se palparan las parótidas, tambien la musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular. Luego el abdomen en donde luego de inspeccionar y auscultar se procedera a realizar las maniobras para palpar los organos y glandulas anexas del sistema digestivo. Es necesario recordar que el abdomen es dividido según la escuela francesa en nueve cuadrantes como son: Epigastrio, Hipocondrio Derecho e Hipocondrio Izquierdo, Mesogastrio, Flanco Derecho y Flanco Izquierdo, Hipogastrio, Fosa Iliaca Derecha y Fosa Iliaca Izquierda. La escuela anglosajona simplifica la división del abdomen en cuatro cuadrantes como son: Cuadrante Superior Derecho, Cuadrante Superior Izquierdo, Cuadrante Inferior Derecho y Cuadrante Inferior Izquierdo. Despues de tener esto presente procedemos a registrar el examen físico del sistema digestivo de la siguiente manera: Inspección: Boca cerrada: simetrica sin desviaciones de comisura labial, labios carnosos normocoloreados y normohídricos. Boca abierta: con mucosa yugal y gingival normocoloreadas, normohídircas y brillantes. Lengua de tamaño normal, poca saburra, normocoloreada y normohídrica, sin ulceraciones y sin vellosidad. Formación dentaria con hemiarcadas completas y de buen higiene. Parótidas no visibles. Paladar duro no característico de proceso patológico, Orofaringe con paladar blando normocoloreado y normohidríco sin característica de porceso patológico, amigdalas palatinas presente y sin caracteristicas de proceso patológico, uvula presente normocoloreada y que se eleva con el “AAA”. Abdomen: Globoso, con peil normocoloreada, normohidrica y normotensa, sin presencia de vellosidad androide, no circulación colateral, no cicatrices, no equimosis, no visceromegalias aparentes, no protrusion umbilical, que sigue la mecanica ventilatoria. Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes y normofonéticos, sin presencia de soplos. Palpación: Parótida no no dolorosa a la palpación. Abdomen depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalias detectables. Puntos dolorosos abdominales (Morris, Mc Burney, Lanz,etc.) no dolorosos a la digito presión. Higado no doloroso a la palpación, Vesicula Biliar no dolorosa a la palpación ni a la digito presión del punto de Abraham. Pancreas no doloroso a la palpación ni a la digito presión del punto pancreatico de Desjardins. Colon Sigmoide y Ciego no dolorosos a la palpación. Percusión: Matidez y timpanismo conservadas y sin desplazamiento, espacio de Traube conservado. Sonoridad abdominal normal. Sistema Genitourinario: Este sistema está compuesto por los riñones, uréteres, vejiga, uretra y órganos genitales en donde se evalúa el pene y el periné en el hombre y la vulva y el perineo en la mujer. Por ser los riñones órganos pares anatómicamente retroperitoneales, la inspección debe realizarse tanto en la región abdominal como en la región lumbar y por ambos flancos e hipocondrios. Se exploran ambos miembros inferiores también en busca de edemas de características renales. Se evalúa la región del mesogastrio y del hipogastrio en busca de un globo vesical. La coloración de la piel y la presencia de excoriaciones es importante evaluarlas y registrarlas; en el síndrome urémico por ejemplo, uno de los síntomas referido por los pacientes es el prurito. Si tenemos un paciente sudoroso debemos revisar el sudor que se acumula alrededor de la boca y en el tórax, la cual si esta aumentada en cristales dará una presencia de escarcha, a esto se le llama Escarcha Urémica. También las fosas lumbares deben ser inspeccionadas, palpadas y percutidas. Existen además una serie de puntos de dolor provocado tanto en la región del abdomen como en la región lumbar que no deben dejarse pasar por alto, aunque muchas veces estos puntos son positivos a la digito presión y no corresponden a patologías renales, por ello insisto, es importante el conocimiento y manejo de los dermatomas. El examen físico renal se puede registrar de la siguiente forma: Inspección: No tumoraciones visibles en la región lumbar, piel normocrómica, normohídrica y normotensa sin signos inflamatorios ni de estigmas hemorrágicos cutáneos. Ambos flancos sin patologías aparentes. Región inguinal sin presencia de herniaciones. Testículos sin presencia de torsiones ni aumento de volumen (en el caso de una mujer se registraría: Vulva normocrómica, sin presencia de dermatosis ni leucorrea, no eccema ni intertrigo en el pliegue inguinal ni en el pliegue glúteo). Palpación: Ambos flancos, fosas ilíacas y fosas lumbares no dolorosas a la palpación, riñones no palpables ni dolorosos a la palpación ante maniobras específicas, puntos renales anteriores no dolorosos a la digito presión. Puntos renales posteriores no dolorosos a la digito presión. Percusión: Fosas lumbares no dolorosas a la puño percusión de Giordano y de Murphy. Auscultación: Sin presencia de soplos en arterias renales. Sistema Endocrino: Evaluamos nuevamente la tiroides y procederemos a palparla mediante las maniobras específicas para ello. Se hará énfasis a la inspección, en el facie del paciente, en caso de presentar una enoftalmia, exoftalmia, etc. En este sistema entran las glándulas suprarrenales, los testículos y el páncreas. También hay que evaluar el grosor y la longitud del cuello, así como de cualquier otro dato, como la diaforesis, piel seca y escamosa, intolerancia al calor, pérdida de peso, nerviosismo, etc; que nos refiera a una patología de origen endocrino. El registro del examen físico en este sistema se puede hacer de la siguiente forma: Inspección: Facie no característica de proceso patológico endocrino, cuello de grosor y longitud normal, armónico con el biotipo, el sexo y con la edad, tiroides no visible, sin presencia de bocio, piel normocrómica, normohídrica y normotérmica. Palpación: Tiroides no dolorosa a la palpación mediante de las maniobras específicas para ello. Bocio endotorácico no detectado ante la maniobra de Marañón. Auscultación: Sin presencia de soplos. Sistema Hemolinfopoyético: Se evalúa a la inspección la piel y las mucosas para descartar anemias, se explora la piel en busca de equimosis, víbices, purpuras, se palparan las cadenas ganglionares en sentido céfalo-caudal. Se palpara el bazo en caso de esplenomegalia, se percutirá la línea de Piorry para determinar también la esplenomegalia, por último se debe auscultar en busca de soplos. El registro del examen físico en este sistema se puede hacer de la siguiente forma: Inspección: piel y mucosas normocrómicas y normohídricas, no presencia de víbices, equimosis, purpuras, hematomas ni petequias, adenopatías no visibles. Palpación: Bazo no doloroso a la palpación mediante sus maniobras específicas, adenopatías no palpables (preauriculares, retroauriculares, occipitales, cadena cervical superficial, cadena cervical posterior, cadena cervical profunda, tonsilar, supraclavicular, axilar, submaxilar, epitroclear, submentoniano, cadena inguinal horizontal, cadena inguinal vertical, poplíteos). Percusión: Bazo que no excede de sus límites anatómicos según la palpación de la línea de Piorry. Auscultación: No presencia de soplos. Sistema Nervioso: En este sistema la evaluación dependerá de la inspección y de las respuestas a los estímulos específicos provocados al paciente por parte del explorador. Se evaluará desde la facie del paciente, la conciencia, la orientación, la marcha o actitud en decúbito, el habla, la motilidad y sensibilidad hasta los doce pares craneales, los cuales ya deben de ser de conocimiento por parte del estudiante. Los pares craneales son: I. II. Olfatorio (Sensitivo) Óptico (Sensitivo) III. Oculomotor (Motor) IV. Troclear (Motor) V. Trigémino (Mixto) VI. Abductor (Motor) VII. VIII. IX. X. Facial (Mixto) Vestíbulo coclear (Sensitivo) Glosofaríngeo (Mixto) Vago (Mixto) XI. Accesorio (Motor) XII. Hipogloso (Motor) Para realizar este examen físico al paciente el explorador debe de contar con un mínimo de herramientas y conocimientos previos necesarios para ello, como es que el paciente en la mayoría de las pruebas debe tener los ojos vendados o en su defecto cerrados, como es el uso de alguna loción perfumada para explorar el par craneal número uno, el martillo percutor para explorar los reflejos, el diapasón para explorar la palestesia, así como tener conocimiento de los niveles de conciencia, la orientación, etc. Todo lo anterior debe tenerlo muy presente el explorador para que realice un examen físico nervioso de calidad. El registro del examen físico en este sistema se puede hacer de la siguiente forma: “Paciente consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, que coopera con el interrogatorio y habla con lenguaje claro y coherente; memorias anterógrada y retrógrada conservadas”. Tono y Trofismo: Se registra: “Músculos de ambos hemicuerpos simétricos, de aspecto y consistencia normal, movimientos de flexión y extensión pasiva de la cabeza, tronco y extremidades conservadas”. Motilidad: Se registra: “Activa y Conservada”. (Se explora solicitándole al paciente que realice una serie de movimientos corporales) Fuerza Muscular: Se registra: “Conservada y simétrica en ambos hemicuerpos explorada mediante las maniobras específicas para ello”. Taxia o Coordinación: Se evalúa de la siguiente forma: - Estática: Romberg Simple y Sensibilizado negativos (si el simple da positivo no se hace el sensibilizado) - Dinámica: Se explora con las pruebas: Dedo-dedo, talón-rodilla, índice-nariz, índice-índice. Se registra: “Taxia Conservada”. Praxia: Se evalúan: - Actos Transitivos: Se le indica al paciente hacer alguna acción que integre un objeto. - Actos Intransitivos: Se le indica al paciente realice una acción sin la necesidad de integrar un objeto. - Actos Imitativos: Se le indica al paciente que imite un movimiento realizado por el explorador. Se registra: “Praxia Conservada”. Sensibilidad: Se explora la sensibilidad superficial y la profunda. La sensibilidad superficial está integrada por: Táctil, Dolorosa y Térmica. Por lo tanto la sensibilidad superficial es de fácil evaluación. La táctil se explora mediante el roce con algún objeto en cualquier segmento del cuerpo y solicitándole al paciente que nos indique su percepción, lo que siente. La dolorosa, se explora con una aguja y se va haciendo pequeños pinchazos en cualquier segmento del cuerpo sin causarle mayor daño al paciente. La térmica se le coloca al paciente objetos que estén fríos y calientes y se le pregunta qué tipo de sensación percibe. Las exploraciones deben realizarse en ambos hemicuerpos siempre comparativas. La sensibilidad profunda está integrada por: - Barestesia (Presión): Se evalúa realizando distintas digito presiones a diferente profundidad sobre la superficie de la piel del paciente en ambos hemicuerpos y comparativas, al hacer esto se le indica al paciente que refiera donde siente mayor presión. - Barognosia (Peso): Se evalúa dando al paciente, quien mantiene los ojos cerrados, distintos objetos de diferente peso y se le pide que identifique cual pesa más. - Palestesia: Se explora colocando el diapasón en vibración sobre la superficie ósea y preguntando al paciente la sensación que percibe. - Batiestesia: Se evalúa tomando los dedos de la mano o del pie del paciente y se coloca en determinada posición, luego se le pide al paciente que indique sin ver por supuesto, en qué dirección está apuntando el dedo. - Esterognosia: El paciente con los ojos cerrados, se le da un objeto en sus manos y se le pide que lo reconozca. Debe identificarlo por su nombre y sin mayor problema. Se registra: “Sensibilidad Superficial y Profunda Presentes y Conservadas”. Reflectividad: Se exploran los reflejos Cutáneo-mucosos y osteotendinosos en orden céfalo-caudal. Se registra: Cutáneo-mucosos: - Reflejo corneano: Presente. - Faríngeo: Presente. - Cutáneo-Abdominal (superior, medio e inferior): Presente. - Flexor Cutáneo Plantar: Presente (Signo de Babisnki Negativo) - Cremasteriano: No explorado. Osteotendinosos: - Región Cefálica: - Orbicular: No explorado. - Superciliar: No explorado. - Nasopalpebral: No explorado. - Región de Miembros Superiores: - Bicipital: Presente. - Tricipital: Presente. - Supinador Largo: Presente. - Cúbito Pronador: Presente. - Flexores de los Dedos de la mano: Presente. - Región de Miembros Inferiores: - Patelar o Rotuliano: Presente. - Aquileano: Presente. - Medio Pubiano: No explorado. Esfera Meníngea: Se explora la rigidez nucal y la presencia de signos meníngeos. Se realizan para esta evaluación las maniobras de Kernig I y Kernig II, Bruzinski I y Bruzinski II. En niños se explorara mediante la prueba de Binda. Los signos meníngeos son: Rigidez Nucal, Vómitos en Proyectil, y Cefalea. Se Registra: “Sin Presencia de Signos Meníngeos”. Pares Craneales: Antes de empezar el explorador debe tener presente que hay pares craneales que se pueden explorar juntos como es el caso del 3ro, 4to y 6to, y también el 9no y el 10mo. En este trabajo el 9no y el 10mo serán explorados de manera individual. Se exploran mediante la siguiente sistemática. a) Olfatorio: Primero se percata el explorador de haber buena permeabilidad nasal en ambas fosas nasales. Luego se evalúa este par craneal dando al paciente a inhalar una loción y a solicitarle que la identifique. Las alteraciones a encontrar son: Anosmia, Hiposmia, Parosmia, Cacosmia. b) Óptico: El ambiente debe ser propicio para la exploración de este par craneal, la iluminación debe ser adecuada y el paciente no debe tener mayores distracciones. Se evaluara entonces en este par : - La Agudeza Visual: Se realizara con una tabla de Snellen a seis metros de distancia o con una tabla de Jaeger a treinta centímetros de distancia. - La Campimetría: Se evalúan las características perimetrales del campo visual. - La Visión de Colores: Se Evalúa mediante las láminas de Ishihara o de Holmgren. - Fondo de Ojo: Se explora con el oftalmoscopio, con o sin dilatación pupilar, ya este estudio lo debe realizar el especialista en el área de oftalmología. c) III, IV y VI Pares: Se evalúa primero la motilidad ocular, ambos ojos deben moverse simétricamente. La visión doble también se evalúa preguntándole al paciente si mientras mueve los ojos en algún momento ve doble el dedo o el objeto que sigue con la mirada. Luego se evalúan los siguientes reflejos: - Reflejo Fotomotor. - Reflejo Consensual. - Reflejo de Acomodación. El Reflejo Fotomotor consiste en que al proyectar una luz directamente sobre la pupila, esta reacciona presentando miosis. El Reflejo Consensual consiste en que al proyectar una luz directamente en una pupila, la otra entra también en miosis sin necesidad de haber sido iluminada. El Reflejo de Acomodación ocurre cuando el paciente observa un objeto cercano la respuesta pupilar es de miosis y al observar un objeto a distancia la pupila presentará como respuesta midriasis. d) Trigémino: se evalúan la rama motora y la rama sensitiva. e) Facial: Se le solicita al paciente abrir y cerrar la boca por ejemplo. f) Vestibulococlear: Se exploran la rama coclear mediante la prueba del reloj o usando el diapasón para este fin (Prueba de Weber, Rinne y de Schwabach) y la rama vestibular, la cual se puede explorar mediante el Romberg simple y sensibilizado, o mediante la Prueba de La Estrella de Babinski o la Prueba de Barany. g) Glosofaríngeo: Como bien dije al principio este par puede explorarse en conjunto con el vago. Depende del interés del explorador. h) Vago: Se explora muy sencillo mediante la prueba del vaso. i) Accesorio: Este se explora muy sencillo, se le solicita al paciente que levante el hombre, derecho o izquierdo, mientras el explorador le hace oposición. En el supuesto caso de parálisis de este par craneal, el paciente no podrá elevar dicho hombro. j) Hipogloso: Se explora indicándole al paciente que saque la lengua, que mueva la lengua, que la lateralice. También se explora la fuerza de la lengua. Este par se registra de la siguiente manera: a) Olfatorio: Olfacción conservada en ambas fosas nasales. b) Óptico: Agudeza visual, campimetría y visión de colores conservadas. Se le indica el Fondo de Ojo al paciente. c) Oculomotor, Troclear y Abductor: Motilidad y reflejos conservados. d) Trigémino: Rama Motora y Sensitiva conservadas. e) Facial: Rama Motora y Sensitiva conservadas. f) Vestibulococlear: Sensibilidad conservada. g) Glosofaríngeo: Rama Motora y Sensitiva conservada. h) Vago: Rama Motora y Sensitiva conservada. i) Accesorio: Conservado. j) Hipogloso: Conservado. Una vez finalizada la confección de la historia clínica solo queda por parte del explorador la presentación del caso clínico. Este no es más que la síntesis de la historia clínica y los datos positivos descritos en orden cronológico obviando los datos negativos verificados en la exploración física. Esta se elabora con la intención de hacer de conocimiento de un tercero, previa autorización del paciente por supuesto, para que aquel aporte según su capacidad y conocimiento soluciones al proceso patológico en curso. Esta puede ser oral o escrita dependiendo del caso. La presentación oral es dinámica, esta puede ser a su vez inmediata o informal a través de la presentación del caso en la misma sala de consulta o de hospitalización y la versión oral para una presentación más formal frente a una audiencia médica. La escrita puede deberse a solicitud del paciente o dirigida a otro centro de salud o especialidad a la cual se remite el paciente, por lo que se redacta a modo de informe para ser entregado al médico que dé continuidad al seguimiento del paciente. Ya sea oral o escrita esta debe llevar un orden y el presentador debe tratar de resumir sin omitir detalle por supuesto que sean de interés; el presentador se enfrenta con dos problemas el primero este debe saber recopilar los datos positivos y resumirlos de manera clara y concisa, y segundo el tiempo con el cual cuenta el presentador es muy limitado. Al respecto el Dr. Tierney Lawrence, dice lo siguiente: “El resumen y organización son esencialmente importantes, porque el presentador no puede darse el lujo de omitir detalles importantes ni dispone de tiempo para repetirlos. La brevedad es de suma importancia; leer simplemente el expediente va en contra del propósito del ejercicio.” Flores Patricia Arreola y autores en su trabajo reporte de caso clínico nos dicen que: “La presentación del caso es la descripción cronológica de la enfermedad y la evolución del paciente. Ello incluye la sintomatología, la historia clínica relevante, los resultados de exámenes o pruebas diagnósticas, el tratamiento, y el desenlace (mejoría, falta de respuesta, o muerte).” La presentación de un caso clínico entonces, debe seguir principios generales relacionados con la estructura, el estilo, la brevedad y la información aportada. Lo primero que se debe de realizar es identificar al paciente con nombre y apellido completo, ya que constituye un acto de irrespeto otorgarle otras denominaciones como por ejemplo el nombrarlo por el número de cama que ocupa en hospitalización o tan solo colocar las iniciales de su nombre. Debemos mencionar su edad, zona de procedencia, profesión, etc. Luego se procede a mencionar el motivo de consulta o de ingreso en dado caso, debe ser el mismo que se ha colocado en la historia y que ha sido aquel que de todos los síntomas hemos reconocido como el más relevante. En el supuesto caso de que el síntoma que se haya tomado como motivo de consulta lo haya aportado un familiar cercano al paciente, su representante legal o quien haga las veces, debemos mencionarlo y aclararse el por qué; siempre que se presenta un caso clínico se supone que la fuente inmediata ha sido el paciente y que el contenido es exacto. La historia de la enfermedad actual debe describirse en orden cronológico hasta llegar al momento actual. Se debe describir bien la semiología de los síntomas señalados por el paciente. Esta consiste en identificar las partes lógicas de la enfermedad, organizándolos cronológicamente hasta el momento actual. Según el Dr. Tierney Lawrence en su trabajo titulado Historia Clínica del Paciente, al momento de abordar la historia de la enfermedad actual: “El padecimiento actual es la parte más importante del ejercicio. Si el problema no se ha comprendido al concluir la presentación adecuada de un padecimiento actual, es poco probable que sea comprendido después de la evaluación extensa. En lugar de fechas del calendario, debe especificarse la duración previa al episodio de consulta. Las fechas requieren que el que está escuchando recuerde la fecha actual y vaya hacia atrás para determinar la duración del problema, una distracción innecesaria.” Es por ello que al momento de la elaboración de la historia clínica y realizar la redacción de la historia de la enfermedad actual, se recomienda hacerlo de manera clara, lógica y ordenadamente con la descripción a detalle del síntoma que refiera el paciente, utilizando el recurso mnemotécnico ALICIA FREDUSAH en caso de haber dolor; de este modo al momento de la presentación del caso clínico tan solo bastará una ojeada de la misma. Se deben mencionar luego los antecedentes patológicos personales, los antecedentes patológicos familiares y algunos autores entre ellos el Dr. Tierney Lawrence en su trabajo titulado Historia Clínica del Paciente, indican que debe incluirse un resumen al menos de la historia biopsicosocial del paciente, razón que comparto profundamente ya que como bien dice el mismo autor esta tiende a humanizar al paciente en nuestro labor y, a mi criterio, también en ella podríamos encontrar indicios de patologías pasadas que pudieran estar reflejándose en la actualidad: “Siempre es importante presentar la historia social, ya que humaniza un poco la presentación. Frases como la historia social no es relevante, desprestigian la práctica de la medicina al presentar a los pacientes como especímenes fisiopatológicos en lugar de seres humanos. Además, ese conocimiento puede facilitar la interacción médico-paciente.” De los antecedentes patológicos personales describiremos los que identifican enfermedades padecidas o las que puede padecer actualmente pero que se hayan iniciado con anterioridad a la consulta actual y que posean o hayan sido diagnosticadas y para las cuales lleve tratamiento farmacológico el cual debe mencionarse de este: Nombre del medicamento y dosis diaria; así como también se deben mencionar las intervenciones quirúrgicas realizadas. El registro de hábitos de vida permite identificar factores de riesgo como son: hábito de fumar, ingerir bebidas alcohólicas, sedentarismo y tensión emocional. Su simple pesquisa resulta aleccionadora para el paciente y te permitirá para promover salud o rehabilitación en individuos con afecciones. Es importante además precisar las inmunizaciones recibidas durante su vida y su actualización. Una vez descritos los antecedentes patológicos personales del paciente se procede a mencionar los antecedentes patológicos familiares la que resultan imprescindible en la pesquisa de enfermedades hereditarias, trasmisibles y en trastornos culturales como el parasitismo y la nutrición. La presentación de los datos obtenidos al examen físico debe realizarse de forma completa y bien resumida solo mencionando los datos positivos al interrogatorio por aparatos así como aquellos datos positivos obtenidos mediante las técnicas exploratorias en los exámenes físicos respectivos. El Dr. Tierney Lawrence nos recomienda al momento de presentar el caso clínico de forma oral lo siguiente: “Es de suma importancia que no se repita la información de la presentación del caso clínico. El presentador decide a dónde pertenece el dato y su repetición sólo consumiría tiempo preciado.” Es prudente tener presente este consejo ya que por error muchas veces al presentar los datos positivos recogidos, por ejemplo en los exámenes físicos cardiovascular y respiratorio tendemos a ser redundantes en aspectos como el tipo de tórax, la coloración de la piel, la presencia de cicatrices si las hubiere, etc. Solo la práctica con pacientes mediante las consultas y/o guardias médicas le darán al estudiante la experiencia necesaria para ir perfeccionando su técnica e ir desarrollando la virtuosidad que destellan los mejores. Una forma de presentar un caso clínico ya sea oral o escrita es la siguiente: “Se trata de paciente, masculino (o femenino) de 44 (la edad que tenga el paciente) años de edad, natural del estado Lara (o el que refiera el paciente), proveniente de la parroquia San Pedro, con antecedentes patológicos personales de Diabetes Mellitus tipo 2, diagnosticada hace 2 años, tratada (o controlada) con Euglucon (glibenclamida) 10 mg una vez al día e Hipertensión Arterial Sistodiastólica tratada con Capoten (Captopril)de 25 mg, una en la mañana y otra en la noche. Refiere inicio enfermedad actual hace aproximadamente 15 días cuando comenzó con dolor en punta de costado en hemitorax derecho, de moderada intensidad, de características punzante, con irradiación a región infra escapular derecha, que se alivia al decúbito lateral derecho, de frecuencia variable y con una duración permanente con concomitantes tos de predominio nocturno que al principio era seca y luego se torna húmeda con expectoración mucopurulenta, con disnea de moderada intensidad a los grandes esfuerzos e hipertermia de 39, 5 ºC con toma del estado general por lo que acude a consulta. Los datos positivos al interrogatorio disnea, tos, expectoración, fiebre, astenia, Al examen físico se evidencia cianosis central, expansión torácica disminuida, expansibilidad torácica disminuida, aumento de vibraciones vocales, a la auscultación presencia de soplo tubárico y presencia de agregados pulmonares. Al realizar hemograma con diferencial se evidencia leucocitosis mayor a 12.000, Rx de tórax con vista posteroanterior en el cual se evidencian áreas de condensación en el hemitorax derecho en base pulmonar derecha… ” Las evidencias de los exámenes diagnósticos también se incluirán con una breve síntesis relacionada con los resultados más relevantes de los mismos. Finalmente se presentará el resumen sindrómico, los diagnósticos diferenciales del mismo y el diagnóstico definitivo del caso, la conducta terapéutica, y su evolución, si corresponde con el caso. No debemos olvidar que esta debe ser ordenada, lógica y resumida que no tome más de unos cuantos minutos su narración de ser oral y no más de una cuartilla en caso de ser escrita. Por último terminaremos este segmento con otra cita del trabajo del Dr. Tierney Lawrence y compañía, La Historia Clínica del Paciente en donde nos orienta nuevamente sobre el cómo debemos presentar un caso clínico correctamente. “En resumen, la mejor presentación oral parece una narración cronológica, presentada en lenguaje similar a una conversación de rutina. La capacidad para articular una presentación directa, clara, requiere práctica y habilidad. Esto es un arte perdido pero nada que no pueda recuperarse.” En esta deben registrarse todos los datos referente al desarrollo, favorable o desfavorable, del proceso patológico que padece el paciente, ya sea que este se encuentre ingresado en una institución hospitalaria o esté siendo tratado en su hogar. Correcto es evolucionar al paciente al menos 3 veces al día, aunque en la práctica se observe con regularidad en las historias clínicas solo dos evoluciones médicas; una realizada a primeras horas de la mañana y otra más realizada en la noche. Debe registrarse la hora y fecha exacta en que se realiza la evolución médica, seguidamente anotamos la cantidad de días que lleve ingresado o padeciendo la enfermedad actual el paciente. Este dato es de suma importancia ya que nos da una idea general sobre el estadío de la enfermedad en el cual se encuentra el paciente. Acto seguido pasamos a registrar los exámenes paraclínicos realizados al paciente con su respectivo resultado. La evolución médica debe orbitar alrededor de los datos recogidos a través de una correcta anamnesis dejando constancia sobre el estado general, fisiológico y psíquico del paciente. Estos constituyen datos subjetivos pues es lo que refiere el paciente a un acertado y preciso interrogatorio. Luego se deben abordar y dejar constancia de los parámetros vitales, estos representan los datos objetivos ya que son verificados por el médico al momento de realizar la evolución. Estos parámetros son: Temperatura corporal, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y examen físico realizado. El examen físico que se ha de realizar debe ser completo haciendo énfasis en el sistema afecto del paciente. Generalmente se registra a grosso modo una breve descripción de los datos recogidos en la piel y mucosas, tejido celular subcutáneo, en el sistema respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso y en el abdomen, pudiendo ser descrito también otro sistema, como por ejemplo el sistema genitourinario, en caso de una pielonefritis. 22/05/2013 Evolución Médica Estadío: 5 días Glicemia: 125 mg/dl Paciente femenina, Rafaela Hernández, de 70 años de edad, color de piel mestiza, natural y procedente de la comunidad, que en el día de hoy se encuentra eupnéica y normotensa, afebril, bien hidratada y hemodinámicamente estable, refiere sentirse mejor, come y duerme bien, orina y deposiciones sin dificultad, necesidades fisiológicas presentes y mantenidas. Parámetros Vitales: Temperatura: 37 ºC Tensión Arterial: 140/80 mmhg Frecuencia Cardiaca: 87 por minuto Frecuencia Respiratoria: 15 por minuto Examen físico: Piel y mucosa: Normocrómicas y normohidratadas Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado por edema, Godet (-) Sistema Respiratorio: No disnea, no tiraje, No cianosis, sin aleteo nasal. Expansibilidad torácica conservada. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin presencia de agregados pulmonares. Sistema Cardiovascular: Ruidos cardiacos normofonéticos, no soplo, no thrill. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos. Buen llene capilar, choque de la punta palpable mas no visible. Abdomen: Abdomen globoso, suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Ruidos hidroaéreos presentes. Sistema Nervioso: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Sin signos meníngeos ni de focalización neurológica. Comentarios: Paciente estable, se mantiene la misma conducta. Firma del Médico (o del estudiante que la realice) Cada vez son mayores los avances tecnológicos que se nos presentan a diario y para los cuales el ser humano debe ir en un proceso continuo de adaptación y modificación de sus estilos de vidas y procederes cotidianos ya sean en el área del entretenimiento, del hogar y laboral. El vigor informático cada día va conquistando más espacios profesionales convirtiéndose en una herramienta fundamental y eficiente en la obtención de resultados positivos para estas. El área de salud no es la excepción; hoy existen en la mayoría de los centros de hospitalarios en el mundo sistemas informáticos que permiten conectar en red todos los servicios del centro de salud. Así mismo en el área de estudios imagenológicos se cuentan diferentes equipos de radiología en donde la placa ya no es física, ahora es tan solo un archivo que es visualizado por un software de avanzada que permite aumentos…………..%, permitiéndole al médico examinador una mayor precisión en detalle del segmento anatómico explorado mediante el Rx. De igual manera en las consultas no es extraño encontrar un computador en donde se le presenta al médico una ficha virtual de modelo de historia clínica, allí el médico explorador va llenando ya no con un bolígrafo sino con un teclado cada renglón de la misma. Para los Doctores Fernán González y Daniel Luna, en su trabajo titulado “Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud”, las historias clínicas en papel representan un atraso y tienen múltiples desventajas, por lo que estos autores son abiertos defensores de las historias clínicas electrónicas o digitalizadas, por lo tanto dispondremos de ellos como referencia por ser amplios conocedores de la materia para los análisis subsiguientes; para ellos: “Las historias clínicas electrónicas presentan potenciales beneficios más allá de cubrir las carencias de su correlato en papel.” El soporte tradicional de las historias clínicas había sido hasta ahora en su totalidad el papel. Dicho formato de almacenamiento trae consigo algunos problemas en relación con la disponibilidad y accesibilidad, formato y contenido. En un reporte sobre las historias clínicas electrónicas presentado por el Institute of Medicine de los Estados Unidos en los años 90 se definía a las historias clínicas electrónicas como: “…aquella que reside en un sistema electrónico específicamente diseñado para recolectar, almacenar, manipular y dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos seguros y completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos de soporte para la toma de decisiones, brindando información clínica importante para el cuidado de los pacientes…” En el año 1997 el mismo instituto realizó una revisión de tal concepto y produjo una nueva definición que a continuación se cita: “Colección longitudinal de información electrónica sobre la salud de las personas donde la información sobre salud es definida como información pertinente a la salud de un individuo, o la información de los cuidados de salud provistos a un individuo, por medio de cualquier miembro del equipo de salud. Tiene la posibilidad de dar acceso inmediato a la información de salud personal o poblacional solo a los usuarios autorizados. Provee las bases de conocimiento y sistemas de soporte para la toma de decisiones que mejoren la calidad, seguridad y eficiencia de la atención de los pacientes. Tiene el objetivo primordial de dar soporte para la eficiencia de los procesos de cuidados de salud.” Por lo tanto según la definición anterior la historia clínica electrónica o digitalizada debe representar un conjunto de sistemas que estarán altamente integrados, que requerirán una gran inversión de tiempo, recursos económicos y de cambios de paradigmas al respecto. La legislación Argentina, más exactamente la ley 26529 nombra a estas historias como: historia clínica informatizada las cuales define de la siguiente manera en su artículo 13: “El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.” El asunto radica en que todos los sistemas de salud en el mundo presentan o llegaron a presentar en su momento el inconveniente que se origina por no tener una red de salud verdaderamente integrada en sus diferentes niveles de atención que permita dar respuesta oportuna a la situación epidemiológica de un país dado, de este modo, la informática se presenta como la panacea que solventara tales inconvenientes. En nuestro país los niveles de atención se clasifican en cuatro….. Esta situación conllevaba a ciertos inconvenientes como: que la historia clínica de un paciente atendido en un ambulatorio ubicado en la misma ciudad solo estuviere disponible en ese mismo ambulatorio lo que reduce la capacidad de acceso de la misma por parte de otro centro de salud ubicado en la misma ciudad. Sucede también que, mientras la historia clínica reposa fija en el archivo del centro de salud donde fue atendido el paciente con anterioridad; el paciente por su parte, por ser un elemento dinámico, no siempre acude al mismo centro de salud, ocurre entonces que este pudiera acudir a una consulta cualquiera presentando una dolencia similar a la anterior o nueva patología, etc., en algún otro centro de salud ubicado en la misma ciudad pero que no cuenta con acceso a la historia clínica anterior, es decir, el médico tratante empezara desde cero con este paciente. Otra consideración que hacen los autores mencionados anteriormente (consideraciones que personalmente no comparto) es que las historias clínicas en papel permiten una estructuración deficiente, que no tengan uniformidad aparte de que, ciertamente, muchas veces en dependencia de la caligrafía del médico tratante estas sean ilegibles. Esta situación pudiere corregirse de la siguiente manera: primero inculcar la disciplina en la confección correcta de una historia clínica para lo cual el estudiante debe internalizar cada elemento que integra la estructura de la misma y segundo exigir del estudiante de medicina una correcta ortografía y caligrafía como bien nos exigen nuestros docentes en nuestro programa de formación. En Brasil a partir del año 2005 se implementó el modelo digital de historia clínica como proyecto piloto en la ciudad de Curitiba y posteriormente se extendió a los centros de otros 16 centros de atención. El objetivo era que para el 2007 ese modelo estuviera en ejercicio en 20 ciudades del Brasil. El Dr. Robinson Cardoso Machado, uno de los propulsores de tal proyecto decía para entonces: “Este sistema va a permitir el acceso a las informaciones de forma más precisa y efectiva, y todos, profesionales y beneficiarios, saldrán ganando.” El Gerente Ejecutivo de Salud de la empresa que llevo a cabo la tarea de diseño del software a implementar en Brasil aseguraba lo siguiente: “Con la historia clínica digital y la posibilidad de centralizar toda la historia de salud de nuestra comunidad, se tendrá un gran salto de calidad para realizar efectivamente la coordinación de los cuidados de los registrados en la estrategia de salud de familia y ofrecer un sistema de salud más justo y con satisfacción para la población asistida”. Este software vendría a engranar todo el sistema de salud del Brasil en una red que permitirá que la historia clínica de un paciente atendido en la ciudad de Brasilia pueda ser observada y valorada por otro médico ubicado en cualquier otra ciudad o comunidad del Brasil. Una historia clínica electrónica o digitalizada es un sistema de información que puede ser implementado de una gran variedad de formas, es decir, puede ser modificado teniendo en cuenta su estructura, propósito, datos y uso, ya que como sabemos las historias clínicas varían en dependencia del centro de salud y del servicio donde se originan. Los beneficios de implementar la aplicación de las historias clínicas electrónicas digitalizadas según los Doctores Fernán González y Daniel Luna pueden ser agrupados en los siguientes dominios: - Accesibilidad y disponibilidad: La historia clínica digitalizada puede ser utilizada por más de una persona a la vez y también se puede acceder a ella desde distintas ubicaciones, lo que constituye uno de los beneficios más rápidamente valorados por los usuarios. Se debe tener en cuenta por supuesto, el no violar con esto los derechos fundamentales de los pacientes como es el secreto médico. - Múltiples visualizaciones de los datos: Una buena historia clínica digitalizada debe permitir configurar las visualizaciones de los datos de distintas maneras y ofrecer estas opciones a los usuarios. Otra funcionalidad útil en la práctica clínica es la visualización de gráficos de tendencias de un valor de laboratorio o un signo vital, etc. De igual modo esto permitirá generar un archivo de las historias clínicas orientadas por problemas. - Comunicación con otros profesionales: La historia clínica digitalizada puede funcionar como medio para que los profesionales se comuniquen entre sí; y puedan emitir opinión prudente y oportuna sobre un caso clínico determinado llevando a buen término algún proceso morboso, patología etc; y así ofrecerle un servicio de salud de calidad a todos los ciudadanos. - Comunicación con los pacientes: La historia clínica digitalizada también puede mejorar la comunicación con los pacientes, generando un canal de comunicación entre el paciente y el equipo de salud que lo asiste. Pudiera ser provechoso para el buen control de pacientes con patologías crónicas, o que simplemente se encuentren en sitios de difícil acceso. - Agregación de datos: La historia clínica digitalizada también tiene la funcionalidad de recopilar datos, permitiendo crear resúmenes y agrupaciones con ellos. Su aplicación permite la utilización de la información almacenada para hacer gestión clínica, investigación clínica o para realizar reportes de salud pública, entre otros ejemplos. - Costo-beneficio: Este es un tema claramente controversial y existe literatura que aporta evidencia a favor y en contra. En buena parte, esta discusión se debe a las diferentes perspectivas desde donde se analizan los retornos de la inversión y el tipo de sistema sanitario predominante en cada país. Aún falta información pertinente para hacer un cálculo más adecuado de las historias clínicas digitalizadas, sin embrago; una reciente revisión sistemática denota un beneficio económico en la implementación de las historias clínicas digitalizadas al menos a nivel organizacional, regional o nacional. - Mejoras en la calidad de atención: Existe evidencia aportada por revisiones sistemáticas acerca del impacto de los sistemas de información en el ámbito de la salud muestra una mejora en la calidad de cuidado brindado con este tipo de sistemas. Asimismo, existen estudios que informan mejoras en la eficiencia de los profesionales y un aumento en la adherencia a guías de práctica clínica asociadas a la historia clínica digitalizada o electrónica. No se puede ocultar pues, que las historias clínicas digitalizadas o informatizadas, son un gran avance para la salud, permitiéndonos información precisa de pacientes atendidos en otros centros de salud públicos, además como herramienta epidemiológica sin duda vendría a dar respuestas positivas a factores endémicos en nuestro país. Ella nos permitiría también proporcionarle al ciudadano que padece algún trastorno en el proceso salud- enfermedad un número de registro de historia único en todo el sistema de salud nacional y mediante el cual se le identifique en cualquier centro de salud público ubicado en cualquier región del país. El resguardo de las mismas estaría bajo control de un ente estatal y el mismo tendría capacidad y competencia para realizar los controles de calidad de las historias clínicas ya que se trabajaría con un modelo único, bien definido y estructurado dejando poco espacio a la omisión de datos por libre albedrio del médico o explorador. Del mismo modo el software a desarrollar podría estar orientado archivar las historias orientadas por problemas. En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en su capítulo V de los derechos sociales y de las familias, en el artículo 83 se establece lo siguiente: “La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios…” El Estado se obliga mediante este artículo de la carta magna, a desarrollar todas las tareas necesarias que tengan por objetivo mejorar el sistema nacional de salud público. Concatenado a este mandato constitucional el artículo 84 de la carta magna viene a complementar el artículo 83 señalando las directrices y competencias de los entes encargados de velar que se cumpla lo descrito en el artículo 83. “Art. 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.” El Estado Venezolano cuenta con una gran cantidad de recursos no solo materiales sino también humano, capacitado y preparado para que en un tiempo estimable no mayor a tres años nuestro país pueda contar con un sistema de salud público integrado en una red informática que enlace desde el más pequeño ambulatorio con el más grande de los hospitales de nuestro país. Es una necesidad evolutiva que merece nuestro país, un sistema de salud de los mejores del mundo, además, como ya se explicó anteriormente, estamos obligados por mandato constitucional. Por ser la historia clínica un documento esencial para la asistencia médica, con carácter legal y que a su vez desempeña otras importantes funciones en el área como son: la docencia y la investigación; estas deberían ser objeto de control por parte de un órgano competente, en nuestro caso debería ser el Ministerio para el Poder Popular para la Salud. Dicho control debería estar dirigido a velar por la correcta confección de las historias clínicas en todos los centros de salud ya sean estos privados o públicos en las diferentes áreas de especialidad. En la ley de ejercicio de la medicina de nuestro ordenamiento jurídico venezolano nada dice al respecto. Tal vez el legislador haciendo uso de una interpretación iusnaturalista da por hecho que todos los médicos del país siguen los parámetros específicos en la confección de este tan importante documento atendiendo a ideales altruistas y desinteresados sin hacer observación objetiva de la realidad que hoy nos atañe, en donde tenemos un producto comercial llamado salud e instituciones privadas que lo ofertan en tanto en cuanto sus consultas sean rentables para la institución, a buen entendedor pocas palabras. El control de las historias clínicas es un asunto que importa a todos sin excepción; desde el paciente que acude a una consulta con una dolencia determinada, pasando por el médico quien atiende a este paciente con diligencia y prudencia y cuyo mejor elemento de prueba que tiene este médico de su buen proceder ante el paciente es la misma historia clínica, hasta llegar a la nación entera por las características epidemiológicas que nos ofrece. Desde el punto de vista epidemiológico es la primera herramienta para determinar los brotes de enfermedades recidivantes y reemergentes y por lo tanto permite al sistema nacional de salud tomar las medidas pertinentes para ello. Además por ser la historia clínica un documento que guarda información de interés personal o público, desde el punto de vista legal este documento está amparado por nuestra carta magna, ya que en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en su título tercero de los derechos humanos y garantías, y de los deberes en el artículo 28 establece que: “Toda persona tiene el derecho de acceder a la información y a los datos que sobre si misma… consten en registros oficiales o privados, con las excepciones que establezca la ley, así como de conocer el uso que se haga de los mismos y su finalidad…” Por ello cualquier paciente o su representante legal puede solicitar la observación de su historia clínica y el personal de salud y la institución que preste el servicio, sea esta privada o pública, está en la obligación de responder a tal solicitud bajo las normas o reglas por supuesto, que a lo interno se procurare la institución dada. De no ser así el paciente, o su representante legal tiene el derecho de recurrir por ante los órganos jurisdiccionales para solicitar el acceso al mismo tal cual lo establece el mismo artículo 28 de la carta magna en su parte final. Haciendo un análisis comparativo podemos apreciar como en la legislación española la protección a la historia se hace evidente en la Ley General de Sanidad la cual enunció los principios generales y regula los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica: “Todo ciudadano tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, así como que en cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial, estando a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo.” En la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, la cual completa las previsiones establecidas en disponiendo en su artículo 7 en su numeral 2 lo siguiente: “Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior y elaborarán, cuando proceda, las normas y procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.” El Código de Ética y Deontología Médica en su artículo 13 dispone: “Los datos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y derecho a redactarla.” La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, la que ha regulado, amén de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información, la documentación clínica, disponiendo respecto a la historia clínica en su artículo 3 como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, estableciendo más adelante en el artículo 14 que: “La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.” Con todo lo anterior queda muy claro que el legislador español no deja vacío alguno que se preste a interpretaciones erróneas por parte del personal de salud dada la importancia que la historia clínica tiene en sí misma, además de lo relevante que es para todo el sistema de salud que, sus notables servidores mediante ley, tengan bien claras sus obligaciones y las repercusiones de ellas. Mediante ley también se obliga a las administraciones sanitarias a elaborar mecanismos de control que verifique los datos reproducidos en la historia clínica. En Argentina existe la ley 17.132 sobre el Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas, la cual regula las acciones profesionales del médico y personal auxiliar a su cargo. Esta ley proporciona obligaciones indeclinables, tales como: requerir conformidad por escrito en caso de operaciones mutilantes (consentimiento informado); que la asistencia al paciente sea proseguida, es decir, continuada hasta que sea posible delegarla a otro profesional; que no puede realizar intervenciones quirúrgicas que modifiquen el sexo del enfermo sin autorización judicial; que debe promover la internación de personas que por su estado psíquico signifiquen peligro para sí o para terceros; que al prescribir alcaloides debe ajustarse a lo establecido por las disposiciones legales dictadas al respecto. También dice que el médico responde económicamente con su patrimonio personal por los actos de sus subordinados o personal auxiliar, al que debe controlar si no cumple sus órdenes correctamente. Es de aclarar que es el médico el único autorizado a escribir en la historia clínica. Ahora, en Argentina existen leyes que son de carácter provincial por lo tanto solo aplican para determinada provincia o territorio teniendo en cuenta su contexto. Hay disposiciones que varían de provincia a provincia en cuanto al manejo legal de la historia clínica, por ejemplo se cita la ley de gobierno 153 de la provincia de Buenos Aires la cual reza en su inciso D del artículo 4 lo siguiente: “El paciente tiene derecho a el acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso”. La ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986, en su artículo 10 se establece que todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de su proceso patológico, lo que equivale a proclamar la obligatoriedad de la elaboración de la historia clínica de todo paciente que acuda en demanda de asistencia, sin excepción alguna. El código de ética para el equipo de salud de Argentina elaborado en el año 2001, consta de la definición de la historia clínica, su utilidad y se relevancia, así mismo algunas pautas de su redacción y elaboración. Además responsabiliza al médico y el personal de salud como custodios de ella y da una aproximación desde el punto de vista ético de las consecuencias de un mal uso. Algunos artículos a destacar del mencionado código son el 171 que dice lo siguiente: “La historia clínica debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se deben dejar espacios en blanco y ante una equivocación debe corregirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entre renglones.” En el artículo 177 del mismo código dice lo siguiente: “Debe constar en la historia clínica el libre consentimiento informado por el paciente, la familia o el responsable legal.” El artículo 178 dice: “La historia clínica completa y escrita en forma comprensible, es una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal.” El artículo 181 dice: “La desaparición de la historia clínica o su falta de conservación entorpecerá la acción de la justicia. Así mismo negara la oportunidad de defensa en juicio.” El artículo 185 dice: “En caso de computarización de la historia clínica deberán implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de información reservada”. La ley 26529 sobre los Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, aprobada por el Poder Legislativo Nacional de Argentina el 20 de noviembre de 2009 tiene como objetivo reforzar las legislaciones nacionales y provinciales que rigen la materia. Esta ley innova al reconocer los derechos que tienen los pacientes al interactuar con los profesionales de la salud, con los aseguradores y todo personal de salud de que se trate; de esta manera se crea una paridad entre el paciente y quien da la consulta y se protege al paciente de aquellas circunstancias sociales, étnicas o de otra índole que pudieran generar iatrogenia psicológica. El paciente, según lo establece la ley 26529, tiene derecho a conocer y a recibir la información sobre la patología que le afecte de manera clara, precisa, comprensible y por escrito, con la finalidad de que, si este no está conforme con el diagnóstico emitido por su médico tratante, pueda entonces solicitar la opinión de cualquier otro profesional de la salud. A esta se le llama Información Sanitaria y es definida por la ley como: “Aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.” La misma ley establece en su artículo 4 establece que: “En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.” El capítulo IV de esta ley, titulado de la historia clínica en su artículo 12 nos dice que, la historia clínica es un documento de confección obligatoria, es decir, no vale excusa alguna para ser omitida su confección; además cronológica y correctamente foliada en el que debe constar toda actuación realizada al paciente (entiéndase consentimiento informado, anamnesis, examen físico completo, etc.) por profesionales y auxiliares de la salud. Más adelante en su artículo 13 la presente ley dispone que la historia clínica, puede confeccionarse en “soporte magnético” siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad; esto no es más que la regulación de las historias clínicas digitalizadas o computarizadas, o como la misma ley la llama “historia clínica informatizada.” De no cumplirse las normas anteriormente descritas por el personal de salud en general, el médico responderá civil, penal y administrativamente según lo establecido en la ley 17132 en conjunto con lo establecido y corresponda con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de las jurisdicciones locales. En Argentina la conservación de la historia clínica es de por lo menos 15 años según legislación vigente. Son muchos los adelantos que legalmente han realizado en Argentina con relación a las historias clínicas en la actualidad como bien pudimos apreciar, incluso el regular mediante ley la confección de historias clínicas digitales o computarizadas, situación que es cada vez mayor en todo el mundo y en donde nuestra legislación nada prevé. En nuestro país ninguna legislación prevé el control de las historias clínicas por parte de un organismo público ni siquiera por aquellos con competencia en materia de salud como el ministerio para el poder popular para la salud. Esta falta de control que es a su vez consecuencia del vacío legal que al respecto tenemos en nuestro país es el responsables de que se cometan gravísimos errores que van desde la no confección de una historia clínica por parte de un médico sea cual sea su especialidad y su rango, hasta de aquellos que se cometen al redactar las historias clínicas sin ningún tipo de cuidado, ortográfico, ni gramatical, ni semiotécnico, ni semiológico, etc. Mucho vendría ayudar en mejorar el sistema de salud la norma tácita y expresa que regule esta materia precisando a detalle del cómo se debe confeccionar una historia clínica, como corregirla en caso de cometer error, de la presentación de un formulario único en todo el sistema nacional público de salud, tal cual lo puso en marcha nuestro hermano país del Ecuador en donde se inició en el año 2006 un proceso de reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Básicos de la Historia Clínica Única, la cual aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006 mediante Resolución y Acuerdos Ministeriales Nº 0000620 y Nº 0000116 del 12 de enero y 16 de marzo de 2007 respectivamente; y cuya motivación para ella fue la siguiente: “La progresiva complejidad en la gestión de servicios de salud y los avances en la informática exigen que la implantación de los nuevos modelos de atención y gestión se apoyen en sistemas documentales de información y registros que permitan un monitoreo y evaluación dinámicos de las actividades de salud utilizando los datos obtenidos de la práctica clínica, para bajo los conceptos actuales de bioética asegurar estándares de calidad en la atención médica, mejorar la precisión diagnóstica, regular el uso de exámenes complementarios, racionalizar los tratamientos de manera eficaz, favorecer la investigación y la docencia e incorporar a otros profesionales de la salud en el seguimiento y control del paciente; lo que en definitiva redundará en disminuir la morbimortalidad, evitar el sub-registro de enfermedades, mejorar la relación costo-beneficio, optimizar los recursos humanos y materiales existentes en las unidades de salud y mejorar el acceso y la calidad de atención.” Podemos concluir que al tener un sistema de salud entrelazado en una red informática cuyas historias clínicas estén ordenadas por problemas, con un modelo de historias clínicas único y además todo ello bajo un marco legal que no permita interpretaciones seria el panorama ideal para tener un óptimo control estadal de las historias clínicas y por supuesto, epidemiológicamente estaríamos mejor preparados para atender cualquier tipo de propagación de un agente morboso cualquiera. La terminología médica tiene el propósito de expresar en términos precisos los complejos conceptos e ideas del mundo de la medicina. También tiene como propósito la unificación de criterios. Cada término debe poseer un significado único aceptado por la comunidad científica, facilitando, así, el intercambio de información a nivel internacional. A continuación se les presenta algunos sufijos y prefijos que determinan la existencia de algún proceso patológico. Entre estos tenemos los siguientes: SUFIJO: - Itis: Inflamación (peritonitis, pleuritis, artritis). - Oma: Tumor (hipermefroma). - Ectasia: Dilatación (bronquiectasia). - Cele: Hernia (enterocele). - Ragia: Pérdida de sangre (hemorragia). - Rea: Flujo (gonorrea). - Algia – odinia: Dolor (gastralgia - pleurinia). - Plejía: Parálisis (hemiplejia). - Oide: Semejanza (leucemoide). - Ismo: Parecido (meningismo). PREFIJOS: - Pseudo: Falso (Pseudooclusión intestinal). - Peri: Alrededor (periartritis). - Para: Más allá (parafimosis). A continuación se presenta un conjunto de palabras y términos técnicos cuidadosamente seleccionados de varias obras literarias, dispuestos a modo de glosario con la finalidad de que el estudiante vaya enriqueciendo su léxico profesional. El manejo de estos términos le permitirá al estudiante mayor seguridad y control al momento de realizar la historia clínica. A - Abulia: Carencia de voluntad, incapacidad para ejecutar una acto voluntario o tomar una decisión. El paciente desea llevar a cabo un acto, pero carece de la fuerza necesaria para hacerlo. No se refiere a una perturbación motora, sino de la voluntad. Según E. Bleuler, se trata de uno de los síntomas básicos de la esquizofrenia. También aparece en procesos orgánicos cerebrales generalmente localizados en el lóbulo frontal, así como en la catatonía, la histeria, la melancolía y la psicastenia. - Acariasis: Dermatosis producida por ácaros. - Acatisia: Término acuñado por Haskovec (1901) con el que se define la incapacidad para permanecer sentado o de pie sin moverse. Necesidad imperiosa y molesta de mover constantemente las extremidades superiores o inferiores. - Acidosis Láctica: La que es consecuencia de la acumulación de ácido láctico (superior a 5 mmol/l), como resultado de un aumento de su síntesis, de un defecto de su metabolismo o de ambas causas, debido a una alteración en la respiración celular. El ácido láctico es un producto terminal del metabolismo de la glucosa y su única vía de degradación es la oxidación hacia ácido pirúvico. Las causas son: hipoxia tisular (situación de shock, fallo agudo del ventrículo izquierdo, disminución del gasto cardiaco, anemia intensa o hipoxemia), intoxicaciones (alcohol, metanol, etilenglicol, salicilatos), enfermedades diversas tipo diabetes mellitus, sepsis, insuficiencia hepática, insuficiencia renal y déficit enzimáticos (p. ej., déficit de glucosa-6fosfatasa). El objetivo principal del tratamiento es mejorar la oxigenación tisular mediante la administración de oxígeno, la restitución de la volemia y del gasto cardiaco, etc. - Acidosis Metabólica: Aparece cuando no se metabolizan o no se eliminan ácidos no volátiles. - Acidosis Respiratoria: Elevación de la concentración de iones hidrógeno (H+) por un trastorno primario pulmonar asociado a la elevación de la presión arterial de CO2 o hipercapnia y a un incremento del bicarbonato. Puede ser aguda o crónica y las causas principales son: enfermedades del sistema nervioso central (por parada cardiopulmonar, sobredosis de sedantes, tumor cerebral) y enfermedades típicas pulmonares (obstrucción aguda de las vías respiratorias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuadros de neumonía o edema pulmonar graves, neumotórax, enfermedades musculares respiratorias y enfermedades restrictivas del pulmón). - Acufenos: Pueden ser de origen neurótico; típico cuando existe un tapón de cerumen en el oído externo, después de enfermedades del oído medio, en alteraciones del órgano del equilibrio; también en la hipertensión arterial y ocasionalmente cuando existen trastornos cardíacos y circulatorios. - Acrodinia: Alteración del sistema nervioso vegetativo, que aparece con frecuencia en la infancia y se caracteriza por tener dolor en las extremidades, taquicardia, trastornos tróficos y vasomotores, de la sudoración y psíquicos. Enfermedad eruptiva caracterizada por la sensibilidad aumentada en las plantas de los pies y en las palmas de las manos (es decir, en las extremidades) con sensaciones de hormigueo. - Acrofobia: Horror a las alturas; vértigo que producen las alturas. - Acromegalia: Enfermedad crónica del adulto, que viene causada por la hipersecreción de la hormona hipofisaria del crecimiento y que se caracteriza por un agrandamiento de muchas partes del esqueleto, especialmente de las porciones distales o prominentes: nariz, orejas, mandíbula, dedos de las manos y de los pies, etc. Es el fenómeno opuesto a la acromicria. La causa de esta enfermedad es un aumento de la secreción de la hormona del crecimiento (debida, generalmente, a un tumor hipofisario), después de la pubertad. Se manifiesta con dolor en las articulaciones, como consecuencia de la osteoporosis y de la artrosis. - Acrónix: Uña que crece hacia dentro. Uña encarnada o encardinada. Término poco usual equivalente a uña incarnata, crecimiento aberrante de una uña del pie con uno o, menos frecuentemente, ambos bordes laterales muy hundidos en las partes blandas adyacentes. - Acroparestesias: Sensación de hormigueo en las partes distales de las extremidades, habitualmente debida a lesiones de los nervios correspondientes a estos territorios cutáneos. Se observa frecuentemente en polineuropatías y compresiones nerviosas, como el síndrome del túnel carpiano. - Acropaquia: Agrandamiento bulloso selectivo del extremo distal de los dedos por proliferación del tejido conectivo. Para su definición se requieren cuatro criterios: a) uñas en vidrio de reloj; b) engrosamiento bulboso distal del dedo; c) desaparición del ángulo que forma la raíz de la uña con el dedo; d) sensación de esponjosidad al ejercer presión sobre la uña. Puede ser hereditaria o idiopática, o adquirida y asociada a trastornos pulmonares (bronquiectasias, abscesos pulmonares, carcinoma escamoso de pulmón y fibrosis pulmonar) y extrapulmonares (cardiopatías congénitas, endocarditis bacterianas subagudas, mucoviscidosis, cirrosis hepática, colitis ulcerosa y enteritis regional). - Adenoma: Lesión tumoral benigna de naturaleza epitelial, con formación de estructuras glandulares reconocibles. - Adinamia: Dificultad o ausencia de la iniciación de una acción o de un movimiento. - Adenopatías: Agrandamiento de las glándulas, especialmente de los ganglios linfáticos. - Afasia: Defecto o pérdida de lenguaje como consecuencia de una lesión neurológica. Las afasias son trastornos de la capacidad de usar, en su compleja decodificación o codificación, los elementos significativos del habla (monemas y sintagmas) o sus componentes de función meramente distintiva (fonemas), por afectación de su selección y oposición en relación con su similaridad en el seno de un paradigma o de su combinación y encadenamiento en la continuidad de un contexto (en el decurso de un sintagma). Es consecuencia de la lesión de los centros del lenguaje o de sus conexiones, localizados en el hemisferio cerebral dominante. - Aféresis: Cualquier procedimiento por el cual se retira sangre de un donante y se separa y retiene una porción (plasma, leucocitos, plaquetas, etc.), devolviendo el resto al donante. Se realiza a través de separadores celulares, que permiten la obtención selectiva de alguno de los componentes de la sangre. Incluye también la citaféresis (separación y eliminación de cualquier tipo de células sanguíneas, con retorno de las otras y del plasma); la leucoaféresis (separación de leucocitos, generalmente granulocitos, y retorno de eritrocitos y del plasma); la trombocitaféresis (separación de las plaquetas y retorno de los eritrocitos y del plasma); la plasmaféresis (separación del plasma y retorno de las células). - Afonía: Inflamación aguda y crónica de la laringe; por agotamiento del aparato vocal (oradores, cantantes); tumores benignos y malignos del aparato vocal. - Aerobio: Se dice del ser vivo que necesita del oxígeno molecular para subsistir. - Aerocolia: Distensión del colon por gases. - Aerofagia: Deglución espasmódica de aire seguida de eructos. - Aerogastria: Dilatación del estómago por gases o aire. - Afasia: Defecto o pérdida de lenguaje como consecuencia de una lesión neurológica. Las afasias son trastornos de la capacidad de usar, en su compleja decodificación o codificación, los elementos significativos del habla (monemas y sintagmas) o sus componentes de función meramente distintiva (fonemas), por afectación de su selección y oposición en relación con su similaridad en el seno de un paradigma o de su combinación y encadenamiento en la continuidad de un contexto (en el decurso de un sintagma). Es consecuencia de la lesión de los centros del lenguaje o de sus conexiones, localizados en el hemisferio cerebral dominante. - Aftas Bucales: Lesiones tipo vesículo-ulcerosas que aparecen en la boca. - Agalactia: Disminución o falta de secreción de leche después del parto. - Ageusia: Pérdida o disminución del sentido del gusto. - Agnosia: Pérdida total o parcial de la capacidad para reconocer objetos, personas, sonidos, etc., a partir de estímulos sensoriales, como consecuencia de una lesión orgánica cerebral. Los órganos sensoriales y las vías nerviosas correspondientes son normales. - Agorafobia: Fobia a espacios abiertos. Sensación morbosa de angustia ante los espacios despejados y extensos, como las plazas, calles anchas. - Alalia: Pérdida del lenguaje producida por una afección local de los órganos vocales y, especialmente, por lesiones nerviosas centrales o periféricas. - Alicia Fredusa: Recurso nemotécnico usado para el dolor que significa: APARICIÓN, LOCALIZACIÓN, INTENSIDAD, CARACTERÍSTICAS, IRRADIACIÓN, ALIVIO, FRECUENCIA, DURACIÓN, SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES. - Alopecia: Perdida y caída del cabello. Existen formas congénitas (raras) y adquiridas; estas últimas son las más frecuentes. Pueden ser no cicatriciales, es decir, que cursan sin dejar cicatriz y son recuperables; o cicatriciales, que son irreparables. - Amaurosis: Privación total de la vista, ocasionada por lesión en la retina, en el nervio óptico o en el encéfalo, sin más señal exterior en los ojos que una inmovilidad constante del iris. - Amenorrea: Falta de menstruación. Puede ser primaria, cuando no ha aparecido la menstruación en la edad normal, o secundaria, cuando desaparece después de un periodo de menstruaciones normales. La amenorrea fisiológica es la que existe antes de la pubertad, durante el embarazo y la lactancia y en la posmenopausia. La amenorrea patológica puede ser consecuencia de enfermedades del hipotálamo, de la hipófisis, del ovario, del útero o de endocrinopatías variadas, así como de enfermedades médicas. - Aminotransferasas: Conjunto de enzimas que catalizan la transferencia del grupo alfa-amino desde un aminoácido al átomo de carbono alfa de un cetoácido (generalmente, el cetoglutarato). Todas necesitan un grupo prostético común: el fosfato de piridoxal. Entre las más importantes cabe citar la alanina aminotransferasa (ALAT) y la aspartato aminotransferasa (ASAT). - Amnesia: Pérdida patológica de la memoria. Trastorno de la memoria que se caracteriza por la imposibilidad de retener o memorizar conceptos o experiencias nuevos y/o recordar o rememorar los adquiridos previamente. Puede ser de origen orgánico, emocional o mixto, permanente o pasajera, y total o limitada a un periodo de tiempo. - Ampolla: Lesión elevada, circunscrita, que contiene un líquido seroso claro o hemorrágico y que tiene un diámetro > 2 cm. - Anabolismo: Proceso del metabolismo mediante el que pequeñas moléculas se unen para generar moléculas mayores o macromoléculas. La energía que requiere este proceso es aportada por el adenosin trifosfato (ATP). - Anafilaxia: Estado de hipersensibilidad del organismo a una sustancia que previamente ha sido administrada y que desencadena una respuesta hiperérgica violenta, con alteraciones en diversos órganos y sistemas; en grado extremo, pueden llevar al shock y la muerte. El término procede del griego ana y filakos, sin acción protectora, y fue empleado por primera vez en 1902 por Richet y Portier, quienes seguían sus investigaciones experimentales con perros. En clínica no es necesaria una inyección preparadora, ya que la inhalación o ingestión de un alergeno puede llevar a esta situación, desencadenando una respuesta hiperérgica violenta. - Anexitis: Inflamación de las trompas y los ovarios. - Anhidrosis: Falta o disminución de la sudoración. - Anosmia: Pérdida del sentido del olfato. - Anorexia: Falta de apetito que origina una negativa del sujeto a tomar alimentos. Las causas son numerosas y variadas (todos los factores que pueden interferir en los mecanismos reguladores del hambre o del apetito pueden provocarla) y aparece en enfermedades que afectan a órganos y aparatos diversos. - Anoxia: Ausencia de oxígeno. A veces se designa como anoxia lo que no es sino hipoxia. Se habla de hipoxia o anoxia tisular cuando no existe aporte de O2 a los tejidos, o se realiza en cantidad insuficiente. El daño tisular, si la situación anóxica se prolonga, conduce a la necrosis. - Anuria: Falta de apetito que origina una negativa del sujeto a tomar alimentos. Las causas son numerosas y variadas (todos los factores que pueden interferir en los mecanismos reguladores del hambre o del apetito pueden provocarla) y aparece en enfermedades que afectan a órganos y aparatos diversos. - Anquilosis: Abolición completa (o parcial) de los movimientos de una articulación móvil. Puede ser causada por rigidez de los tejidos intra o periarticulares o por la fusión de los huesos que constituyan la articulación. - Apnea: Interrupción completa del flujo nasobucal. - Apoplejía: Hemorragia en el interior de un órgano. Casi se utiliza exclusivamente para la hemorragia cerebral. - Aquilia: Ausencia de clorhídrico y pepsinógeno en el jugo gástrico. - Área Acral: Termino utilizado en dermatología para referirse a las extremidades. - Arreflexia: Ausencia de reflejos. - Arritmias: Alteración del ritmo cardiaco con trastorno en la sucesión regular de latidos, a consecuencia de trastornos en la conducción o formación del estímulo cardiaco. Se distingue entre bradiarritmias, o arritmias lentas (especialmente debidas a un bloqueo auriculoventricular o una disfunción sinusal), y taquiarritmias, o arritmias rápidas. Las taquiarritmias se dividen en: aquellas cuyo origen se sitúa por encima del haz de his, como las taquicardias supraventriculares (flúter y fibrilación auricular, taquicardias auriculares, intranodales y mediadas por vías accesorias), y las originadas por debajo del haz de his o taquicardias ventriculares. - Asterixis: Pérdida momentánea de la postura, especialmente manifiesta en la extensión de los dedos y de la muñeca. Clínicamente se expresa como breves sacudidas de las extremidades, con inicio y final brusco del cese involuntario de la contracción muscular. Se observa en enfermedades metabólicas, especialmente en la encefalopatía hepática y en lesiones focales cerebrales. - Asomatognosia: Forma de agnosia referida al reconocimiento del propio cuerpo, que se caracteriza por la incapacidad para reconocer, diferenciar e integrar las diferentes partes del esquema corporal, que suele estar asociada a lesiones en el lóbulo parietal. En psicopatología, trastorno del esquema corporal, que se caracteriza por la sensación o convencimiento íntimo de la desaparición del propio cuerpo o de alguna de sus partes. Aparece con cierta frecuencia en los delirios de negación, que son característicos de los cuadros depresivos muy graves, y en algunas formas de psicosis esquizofrénicas. - Ataxia: Deficiencia de coordinación motora como consecuencia de una falta de sensibilidad profunda consciente (ataxia espinal) o del sistema cerebeloso (ataxia cerebelosa). También puede ser debida a lesiones polineuríticas que afectan a la sensibilidad o a la motilidad, o a ambas facultades, así como a múltiples nervios (ataxia periférica). - Ateloglosía: Desarrollo imperfecto de la lengua. - Atonía: Ausencia de tono muscular. - Artralgia: Dolor articular acompañado o no de alteración de los tejidos. - Asinergia: Falta de coordinación. En el caso de los músculos, falta de coordinación entre agonistas y antagonistas. Tiene dificultad en mantener el equilibrio y si lo empujamos suavemente caerá. - Astenia: Estado de cansancio, debilidad y agotamiento general, físico y psíquico, que se caracteriza por la falta de energía vital necesaria para la realización de las actividades diarias más habituales. Se acompaña de una disminución en el dinamismo psicomotor, con reducción de la actividad psíquica, pérdida del entusiasmo, rápida fatigabilidad física y mental, y carencia de iniciativa por relajación de la atención y déficit de la voluntad. Esta situación genera un estado de disgusto y preocupación que se deja traslucir en la vida de relación, tanto familiar como sociolaboral. Puede tener su origen tanto en enfermedades somáticas como psíquicas. - Azoemia: Existencia de sustancias nitrogenadas en la sangre. Se ha aplicado este nombre impropiamente al nitrógeno de la urea contenida en la sangre. - Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el semen. Es debida a dos causas: la falta de espermatogénesis o la obstrucción del epidídimo, el deferente o los eyaculadores. La azoospermia con alteración de la espermatogénesis manifiesta habitualmente niveles de FSH en sangre dos o tres veces por encima de lo normal y testes de pequeño tamaño. En los casos de sospecha de obstrucción, el diagnóstico se realiza mediante deferento-vesiculografía. La causa habitual de obstrucción radica en el epidídimo, y su tratamiento consigue buenos resultados en el 20% de los pacientes. La azoospermia secundaria a la alteración del espermatogénesis no tiene tratamiento. - Azotemia: Elevación de la urea o del nitrógeno ureico y de la creatinina sérica, producidos, en el hígado y en el metabolismo muscular, respectivamente, por una disminución del filtrado glomerular (se puede medir por el aclaramiento de creatinina), consecuencia de una insuficiencia renal aguda o crónica de origen muy variado (hereditaria, inflamatoria, infecciosa, tóxica, obstructiva, vascular, neoplásica, por cálculos, etc.). B - Bacteriemia: Paso de bacterias al torrente sanguíneo, por inoculación directa, al puncionar venas o arterias, o espontáneamente, a partir de una infección de algún órgano o tejido del organismo. La diseminación sistémica de la infección suele producir fiebre alta y brusca y a veces situaciones de shock séptico, con alteraciones hemodinámicas que pueden requerir tratamiento intensivo. Ante la sospecha de que exista bacteriemia, se deben tomar muestras de sangre para su cultivo microbiológico y para determinar el germen responsable; además, es preciso iniciar un tratamiento antibiótico intravenoso durante al menos una semana. - Balanitis: Inflamación de la membrana mucosa que reviste el bálano o glande. - Barestesia: Sensopercepción del peso de un objeto. - Barognosia: Facultad que permite conocer el peso de los objetos. En este proceso intervienen receptores cutáneos, musculares y articulares. - Bartolinitis: Inflamación de las glándulas de Bartholino. - Batiestesia: Sensibilidad profunda, actitud segmentaria. - Bazo: Víscera abdominal, de naturaleza hemopoyética (linfocitos), situada en el hipocondrio izquierdo. Tiene un gran número de folículos linfoideos y, además de producir linfocitos, es el cementerio de los glóbulos rojos, es decir, es el encargado de destruir los eritrocitos viejos. - Biopsia: Extracción de una muestra de tejido de un organismo vivo para su estudio y análisis microscópico posterior, con la ayuda del instrumento adecuado en cada caso: trócares especiales, incisiones quirúrgicas, pinzas quirúrgicas, sondas, agujas finas o gruesas. Dependiendo de la situación y del órgano, puede hacerse con la observación directa quirúrgica de un órgano interno (biopsia abierta), con control radiográfico, a ciegas, etc. - Biotipo: Concepto ligado al endocrinólogo italiano N. Pende, que lo define como «la resultante morfológica, fisiológica y psicológica -variable de individuo a individuo- de las propiedades celulares y humorales del organismo». La constitución general del biotipo resultaría, según Pende, de cinco componentes: base hereditaria, aspecto morfológico, aspecto dinámico-humoral, aspecto intelectual y aspecto moral o caracterológico. - Blefaritis: Inflamación del borde libre de los párpados. Es una de las patologías más frecuentes de los ojos y, debido a que generalmente tiene un carácter benigno, se cura sin ser diagnosticada y tratada. Los síntomas más importantes son escozor y picor ocular, enrojecimiento del ojo y del borde de los párpados, y la aparición de costrillas a modo de caspa en la base de las pestañas. Puede originar la caída de las pestañas e incluso que luego crezcan hacia dentro, provocando el roce con la córnea, circunstancia que empeora los síntomas. También es frecuente que aparezcan procesos de conjuntivitis y orzuelos de repetición y chalación. El tratamiento básico es la limpieza diaria del borde de los párpados con un champú de pH neutro o algún gel específico de los que existen en el mercado. Se trata de un proceso crónico con periodos de mejoría y empeoramiento, pero en el que la higiene de los párpados ayuda a que los periodos asintomáticos sean más largos. - Blefaroedema: Tumefacción del párpado. - Blenorragia: Flujo mucoso ocasionado por la inflamación de una membrana, principalmente de la uretra. Se usa casi exclusivamente refiriéndose a la uretritis gonocócica. - Blenorrea: Blenorragia crónica. - Bocio: Enfermedad endémica por déficit de sales yodadas en la dieta, que produce crecimiento patológico de la glándula tiroides, generalmente con un patrón quístico y multinodular. - Borborigmos: Ruido abdominal, a veces sordo y prolongado, que se produce en el intestino como consecuencia de la mezcla de gases y líquidos en su interior. Su ausencia sugiere un íleo paralítico. - Bradicardia: Disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto. Puede ser un fenómeno fisiológico y asíntomático en casos de vagotonía, en los deportistas, etc., siempre que el impulso se genere en el nodo sinusal (bradicardia sinusal). Sin embargo, es un signo que con frecuencia corresponde a trastornos patológicos en la formación (disfunción sinusal) o en la conducción del estímulo (bloqueo auriculoventricular). - Bradicinesia: Lenificación de los movimientos, especialmente de los movimientos voluntarios complejos. Es característica de las alteraciones de los ganglios basales, especialmente del sistema nigroestriado, y propia de la enfermedad de Parkinson. - Bradilalia: Lenificación anormal del habla. - Bradipepsia: Digestión lenta. - Bradipnea: Frecuencia respiratoria anormalmente baja. - Bradipsiquia: Enlentecimiento de las facultades psíquicas. - Braquiecefálico: De cráneo pequeño. - Brevilíneo: Se dice del tipo constitucional que se caracteriza por ser más corto y más ancho que el tipo normal. Predomina el diámetro horizontal sobre el vertical. - Broncoespasmo: Espasmo de los músculos de las paredes bronquiales, que produce un estrechamiento de la vía aérea. - Bromhidrosis: Olor fétido de la piel, debido a alteraciones de las glándulas sudoríparas. También se denomina sudoración fétida. - Bruxismo: Rechinar de los dientes inconsciente y compulsivo, que se manifiesta especialmente durante el sueño. Es frecuente en situaciones de estrés o de tensión y también en los niños. Puede producir alteraciones dentales, cefaleas y dolor mandibular y constituye una verdadera parasomnia. - Buba: Término originario de Sudamérica para designar la leishmaniasis. - Bulimia: Enfermedad que consiste en tener uno tanta gana de comer, que con nada se ve satisfecho. Apetito exagerado e insaciable. C - Cacosmia: Percepción anómala de olores desagradables. - Calambres: Contracción espasmódica, involuntaria, dolorosa y transitoria de un músculo o músculos, especialmente de la pantorrilla. - Calota Craneal: Bóveda craneal constituida por huesos, cuya formación embriológica es simultánea a los de la cara, aunque sufren un proceso de osificación membranosa. Con frecuencia se utilizan para realizar injertos óseos, especialmente en cirugía reparadora craneofacial, ya que presentan como ventaja fundamental, respecto de los demás huesos de origen endocondral, su menor reabsorción, hecho este que se ha relacionado con su específico origen embriológico membranoso. - Campos de Krönig: Son áreas que traducen la sonoridad de los vértices pulmonares. - Caquexia: Estado de extrema desnutrición producido por enfermedades consuntivas; como la tuberculosis, las supuraciones, el cáncer. - Cardiomegalia: Aumento del tamaño cardiaco por hipertrofia o dilatación. Suele ser un signo de enfermedad cardiaca. Esta se puede estimar mediante el índice cardiotorácico. - Catabolismo: Secuencia de reacciones mediante las cuales se degradan los nutrientes orgánicos y se transforman en productos simples, con el fin de extraer de ellos energía química y convertirla en una forma útil para la célula. - Catalepsia: Rigidez extrema, aumento del tono muscular y ausencia de la movilidad voluntaria, que constituye un síntoma de la catatonía. Implica la presencia de flexibilidad cérea o el estado de pasividad absoluta con ausencia de movimientos espontáneos. Este síntoma aparece en casos graves de esquizofrenia catatónica. - Catatonía: Trastorno mental descrito por Kahlbaum en 1863, que se caracteriza principalmente por la alteración de los movimientos voluntarios. Los síntomas incluyen catalepsia, negativismo y ecosíntomas (ecolalia, ecopraxia y ecomimia). Según Kahlbaum, se trataba de una entidad nosológica independiente, y posteriormente Kraepelin la clasificó como una forma particular de demencia precoz (esquizofrenia). - Catecolamina: Compuesto de un grupo de aminas en el que la porción cromática de la molécula es catecol y la porción alifática es una amina. Todos los compuestos de este grupo son simpaticomiméticos: adrenalina, noradrenalina y dopamina. - Cefalea o Cefalalgia: Dolor de cabeza. - Celulitis: Inflamación cutánea de etiología infecciosa. Se manifiesta por edema, eritema y dolor de la zona afecta. Las causas más frecuentes son las heridas de la piel (incisiones, inyecciones, enfermedades cutáneas) y las infecciones subyacentes a la dermis. Los gérmenes causantes más frecuentes son los estreptococos y los estafilococos. Su tratamiento consiste en antibióticos y en el específico de la enfermedad causante. Este tipo de infecciones están facilitadas por la anulación del sistema linfático de drenaje de la zona cutánea afecta; por ejemplo, tras linfadenectomías por enfermedades tumorales. - Celulitis Orbitaria: Inflamación del tejido celular intraorbitario, que se suele acompañar de dolor, disminución de la agudeza visual, proptosis y limitación de la motilidad ocular. - Cetonemia: Nivel elevado de cuerpos cetónicos en la sangre, como sucede en la diabetes mellitus y en la inanición. - Cetonuria: Presencia de cuerpos cetónicos en la orina (en forma de acetoacetato o betahidroxibutírico), que es indicativo de diabetes descompensada con acidosis metabólica y glucosuria. Puede agravar la pérdida de sodio y agua por la orina, provocando hiponatremia. Es posible estudiarla mediante tiras reactivas. - Chalación: Quiste producido por la oclusión de una de las glándulas sebáceas del párpado. Suele ser secundario a una infección de la glándula (orzuelo), pero a diferencia de este no existe infección, sino una reacción de cuerpo extraño al material sebáceo que no puede salir por la obstrucción del conducto de drenaje. Este tipo de quiste es indoloro y generalmente desaparece de forma espontánea en unos pocos meses. Sin embargo, a los más grandes se les suele inyectar un preparado con corticoides para acelerar su reabsorción. En casos concretos es necesaria la extirpación quirúrgica. - Cianosis: Coloración azulada de la piel y las mucosas, debida a una mayor proporción de sangre reducida. Las causas más frecuentes son las respiratorias y las circulatorias, que ocasionan una oxigenación insuficiente de la sangre a nivel alveolar. - Circulación Colateral: La que tiene lugar por las anastomosis colaterales que existen entre las arterias. Cuando son suficientemente amplias, la obstrucción de una de las arterias principales es compensada por la sangre que fluye por las colaterales. Hay algunos territorios, como el cerebro y el corazón, donde tales anastomosis son insuficientes, por lo que la obstrucción de una arteria entraña la necrosis del territorio irrigado por ella. - Citostático: Nombre dado a sustancias que inhiben la proliferación de células neoplásicas o que detienen la evolución de tumores. - Claudicación Intermitente: Dolor constricto que se manifiesta en las extremidades inferiores al realizar esfuerzos (andar, correr, etc.) y que desaparece al suspender el ejercicio. Este dolor aparece poco después de iniciar la marcha, aumenta si continúa el ejercicio y disminuye hasta desaparecer con el reposo, para reaparecer de nuevo al reiniciar la marcha. Se presenta especialmente en la arteriosclerosis y en la tromboangeítis obliterante. La claudicación intermitente es un síntoma de isquemia de esfuerzo del músculo. - Coanas: Cada uno de los orificios nasales internos que comunican los tractos respiratorio y deglutorio del aparato digestivo. - Coiloniquia: Forma patológica de la morfología de la uña deprimida en forma de cuchara. - Cólicos: Cuadro de dolor abdominal agudo e intenso, de carácter inesperado, fluctuante, que a veces va precedido de una sensación vaga de malestar que afecta a las vísceras y órganos huecos, provistos de pared muscular, como consecuencia de contracciones violentas musculares de la víscera en el intento de hacer progresar su contenido, ya sea normal (líquido intestinal u orina estancados por una obstrucción) o un cálculo (biliar o renal) (ver cólico biliar, litiasis). Este dolor sugiere una obstrucción parcial o total del conducto y se presenta en forma de oleadas separadas entre sí por segundos o minutos. Desaparecen espontáneamente o con un tratamiento con espasmolíticos. Puede producirse en el intestino, en la vesícula o en las vías biliares, en el uréter o en la vejiga (cólico intestinal, biliar, ureteral). - Coluria: Coloración más oscura de la orina, cuando existe ictericia por ejemplo, la orina es del color de la cerveza, en caso de procesos vesicales agudos o tumores vesicales, orina sanguinolenta. - Condroma: Tumor cartilaginoso. - Constipación: Retención de materias fecales. - Convulsión: Contracción aislada y mantenida o serie brusca, violenta e involuntaria de contracciones de un grupo de músculos o de la totalidad de los músculos del cuerpo. Es paroxística y episódica y se origina por una descarga anormal del sistema nervioso central. - Corea: Presencia incesante de movimientos involuntarios, bruscos, de predominio distal, sin ningún tipo de patrón estereotipado que se pueden presentar de manera focal o generalizada. Su etiología es variada pero fisiopatológicamente se asocia a una hiperactividad dopaminérgica de los ganglios basales. - Cornaje: Es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. - Costocondritis: Dolor de las articulaciones costocondrales por tumefacción que suele aparecer en pacientes mayores de 40 años. En ocasiones, se utiliza como sinónimo de síndrome de Tietze. - Costofrénico: Perteneciente a las costillas y el diafragma. - Creatinuria: Presencia de creatina en la orina. - Crepitación: Sonido crujiente producido por el frotamiento de los extremos de un hueso fracturado o de una articulación lesionada. - Crisis Hipertensiva: Aumento súbito del nivel de presión arterial hasta niveles que pueden provocar anomalías fisiológicas y daño visceral. Se distinguen las emergencias hipertensivas, o aquellas situaciones que requieren la inmediata reducción de la presión arterial al existir o poderse desarrollar rápidamente daño vascular, como las crisis del feocromocitoma, la encefalopatía hipertensiva o la disección aórtica, y las urgencias hipertensivas, que pueden tratarse más lentamente, como las hipertensiones postoperatorias. Las cifras de presión arterial a partir de las cuales existe riesgo de desarrollo de daño orgánico son muy variables, ya que parecen depender más de la rapidez de instauración que de su valor absoluto, señalándose, sin embargo, la cifra de 130 mmHg como el valor a partir del cual una hipertensión arterial requiere tratamiento urgente. D - Dacrioadenitis: Inflamación de las glándulas lagrimales. - Dactilomegalia: Aumento exagerado de los dedos. - Decúbito: Posición que adopta el cuerpo en el lecho. - Dedos Hipocráticos (en palillo de tambor): Engrosamiento de la punta de los dedos en enfermedades pulmonares y bronquiales crónicas. Enfermedades cardíacas severas. - Dermatitis: Inflamación de la piel. - Dermatomas: Área metamérica cutánea inervada por la correspondiente raíz nerviosa espinal. - Dermatosis: Nombre genérico que denota afecciones de la piel. - Dextrocardia: Corazón desplazado a la derecha. - Diaforesis: Trastorno de la sudación, se dice del paciente que suda mucho. - Diarrea: Síntoma clínico que consiste en deposiciones frecuentes y líquidas. - Diátesis Hemorrágica: Predisposición heredada a presentar hemorragias. - Didelfo: Útero con dos cavidades. - Dilución Urinaria: Capacidad del riñón para formar orina hipotónica o diluida, en función de las necesidades de agua del organismo. Esta función tiene lugar en el túbulo distal, que es impermeable al agua en ausencia de ADH, lo que permite formar una orina diluida por reabsorción continua de sodio sin agua acompañante. - Diplopía: Percepción de dos imágenes existiendo un solo objeto. - Disacusia: Audición imperfecta. - Disartria: Dificultad para la articulación de palabras, debido habitualmente a un daño neurológico central o periférico. Habla silabeando, se llama palabra escandida y está determinado por la hipotonía muscular. - Discinesia: Alteración de los movimientos. Se utiliza especialmente para referirse a los movimientos anormales involuntarios, presentes en numerosas enfermedades neurológicas. - Discinesia Tardía: Movimientos involuntarios anormales, generalmente de tipo coreico, que presentan los pacientes sometidos durante largos periodos a tratamientos con neurolépticos u otros antagonistas dopaminérgicos. - Disdiadococinecia: Incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes; p. ej., la pronosupinación de las muñecas. Es característico de las lesiones cerebelosas. Si le hacemos pronar y supinar la mano alternativamente a nivel de las muñecas, en determinado momento no podrá coordinar el movimiento de una mano con la otra. - Disentería: Término griego que se emplea para denominar los síndromes anatomoclínicos, los cuales se caracterizan por una inflamación de la mucosa del colon, deposiciones mucosanguinolentas, normalmente acuosas, tenesmo (dolor al evacuar) intestinal y mal estado general. En el colon, y a veces en el íleon, se localizan lesiones inflamatorias agudas con úlceras. Su etiología es infecciosa y puede ser de origen viral, bacteriano (disentería bacilar) o parasitario (disentería amebiana, balantidiana o esquistosomática). - Disfagia: Dificultad para deglutir o tragar alimentos, provocada por la obstrucción mecánica del esófago (tumores, cuerpo extraño, esofagitis, etc.) o por trastornos motores de la faringe o del esófago, que impiden propulsar adecuadamente el bolo alimenticio por el esófago. - Disgeusia: Alteración del sentido del gusto. - Disgrafía: Alteración neurológica que se demuestra con el test de Babinski, consistente en trazar dos líneas verticales paralelas entre sí y pedirle al paciente que trace horizontales entre las dos verticales. Se observará que el paciente inicia bien el trazo pero no lo termina en la segunda vertical sino que la excede y hace un gancho final. - Dislexia: Alteración de la capacidad para leer el lenguaje escrito, como resultado de un trastorno del sistema nervioso central. - Dismenorrea: Menstruación dolorosa. - Dismetría: Alteración neurológica que impide al sujeto realizar un acto motor ajustado a la distancia demandada. Se observa en lesiones cerebelosas. Cuando se le pide a un paciente que tome algún objeto con la mano, éste estirará la misma equivocando la posición del objeto, luego tanteará hasta encontrarlo. si le pedimos lo mismo pero con los ojos cerrados, por ejemplo que con la punta del dedo índice se toque la punta de la nariz, no acertará en repetidas pruebas. Los músculos están hipotónicos y los reflejos son pendulares, oscilantes. - Disnea: Sensación subjetiva de falta de aire o de dificultad respiratoria. Puede aparecer durante el reposo o en situaciones de esfuerzo. Se considera como un síntoma patológico cuando tiene lugar en reposo o con un grado de actividad del que no cabe esperar que origine dicha dificultad. La disnea puede ser inspiratoria o espiratoria y es uno de los principales síntomas de enfermedades cardiovasculares, especialmente las que cursan con insuficiencia cardiaca izquierda, y de enfermedades respiratorias, como bronquitis crónica, enfisema, asma bronquial o enfermedades restrictivas. Puede desencadenarse durante el decúbito (ortopnea) o de manera súbita durante el sueño (disnea paroxística nocturna). También puede deberse a alteraciones en el aire que se respira o a causas hematológicas y psicógenas. - Dispareunia: Dolor que se experimenta en la penetración. En el caso de la mujer, se produce en el introito vaginal, en todo el órgano o únicamente en la penetración profunda, y no es atribuible a vaginismo o a la escasa lubricación. En el caso del varón, se manifiesta con dolor o sensación desagradable. Es sinónimo de coitalgia y algopareunia. - Dispepsia: Alteración de la digestión por alguna disfunción del estómago o del intestino. Molestia que suele describirse como indigestión, flatulencia, sensación de plenitud o dolor punzante o ardiente localizado en la parte superior del abdomen o el tórax (región epigástrica), que carecen de una causa específica en la evaluación diagnóstica. - Displasia: Desarrollo anormal de un tejido u órgano; p. ej., displasia alveolar congénita, cleidocraneal, craneometafisaria, etc. Referido a los procesos preneoplásicos y neoplásicos, rasgos morfológicos anormales que pueden indicar la existencia de procesos preneoplásicos o el grado de anormalidad en relación con el tejido originario. - Disquinesia: Movimiento anormal debido a una excesiva y/o inapropiada actividad muscular, que altera o llega a interrumpir la realización de los movimientos voluntarios. Se distinguen seis tipos: mioclonias, tics, temblores, miorritmias, coreabalismos y distonías. - Distrés Respiratorio: Cuadro de dificultad respiratoria que cursa con una hipoxemia severa por afectación intersticial del pulmón, debido a un aumento de permeabilidad de las paredes alveolares. - Distocia: Parto que no cursa con normalidad. Existen dos tipos: distocias del periodo de dilatación y distocias del periodo expulsivo, con causas variadas: pueden ser debidas a anomalías en las contracciones uterinas (distocia dinámica), a la desproporción pelvi-fetal o a presentaciones fetales inadecuadas (distocias mecánicas). Con frecuencia, las distocias dinámicas y las mecánicas están asociadas. En ambas, es habitual que se produzca sufrimiento fetal, lo que obliga a dar por finalizado el parto con carácter de urgencia, para evitar las lesiones fetales. - Disuria: Emisión dolorosa o dificultosa de la orina. Habitualmente es un proceso agudo y se asocia a la Polaquiuria, o incremento de la frecuencia Miccional. La causa más frecuente es la infección urinaria del tracto inferior, por acción de gérmenes Escherichia coli y otros Gram-negativos, Staphylococo y Clamidea tracomatis (constituyen el 95% de los casos), aunque también puede tener origen espástico o psíquico. Como agentes desencadenantes destacan: las relaciones sexuales, los enfriamientos, las válvulas uretrales, problemas prostáticos, etc. - Distócico: Parto que no cursa con normalidad. Existen dos tipos: distocias del periodo de dilatación y distocias del periodo expulsivo, con causas variadas: pueden ser debidas a anomalías en las contracciones uterinas (distocia dinámica), a la desproporción pelvi-fetal o a presentaciones fetales inadecuadas (distocias mecánicas). Con frecuencia, las distocias dinámicas y las mecánicas están asociadas. En ambas, es habitual que se produzca sufrimiento fetal, lo que obliga a dar por finalizado el parto con carácter de urgencia, para evitar las lesiones fetales. Ahora llamados Partos Complejos. - Diuresis: Excreción de la orina. Con frecuencia, se suele entender como excreción aumentada de orina. - Dolicocefálico: Neurocráneo en el que predomina exageradamente el eje longitudinal sobre el transverso. Cráneo alargado. - Dolor: Es considerado hoy en día como una sensación y como una experiencia desagradable que denota un daño al organismo, el cual puede ser real o potencial. - Dolor Epigástrico: Es aquel que aparece localizado directamente en la región del epigastrio. E - Eccema: Afección inflamatoria cutánea en la que se suceden las siguientes lesiones: eritema, inflamación, vesiculación, exudación, costras y liquenificación. Se acompaña a veces de fenómenos generales, como fiebre y prurito, además de los síntomas de la inflamación. - Eclampsia: Aparición de convulsiones tónico-clónicas, habitualmente en la gestación del tercer trimestre del embarazo. En general, existe un cuadro de hipertensión, edemas con aumento de peso y proteinuria. Es más frecuente en mujeres primíparas que en multíparas y aparece como fase final de las gestosis graves. Suelen producirse lesiones que afectan al cerebro y los riñones, así como al hígado, y la placenta aparece habitualmente con zonas de infarto placentario. Las lesiones que acompañan a la gestosis del tercer trimestre y a su grave complicación, la eclampsia, afectan al bienestar fetal y es habitual la aparición de sufrimiento fetal. El tratamiento en la fase aguda va dirigido al control de las crisis convulsivas y a la terminación del embarazo, dados los graves riesgos de muerte fetal. La mejor prevención es el control adecuado durante el embarazo de la tensión arterial, del peso y de la función renal. - Ecogénico: Que tiene ecogenicidad, que refleja las ondas de ultrasonido. - Ecolalia: Repetición compulsiva de las palabras y frases que oye el paciente. Es característico de la enfermedad de Gilles de la Tourette. - Ecopraxia: Imitación o repetición de gestos o movimientos corporales de otras personas. - Ecosíntomas: Síntomas que se caracterizan por la repetición de los movimientos (ecopraxia), palabras (ecolalia) o gestos (ecomimia) del interlocutor. También se denomina síntoma en eco. - Ectopia: Fuera de lugar. - Edema: Infiltración en un tejido o en un órgano de algún líquido vascular. Es consecuencia de un transporte deficitario por parte del sistema vascular y linfático, en las enfermedades cardíacas y renales, en traumatismos de las vías linfáticas debido al proceso inflamatorio, tumores o adherencias postquirúrgicas. - Efélides: Mancha solar que aparece en la cara por la acción del sol, especialmente en sujetos de piel clara (también llamadas Pecas). - Enantema: Erupción de una superficie mucosa, generalmente ocurre, en la boca y la faringe. - Encopresis: Incontinencia fecal. - Enoftalmia: Hundimiento o retracción del globo ocular en la cavidad orbitaria. - Enuresis: Pérdida involuntaria de orina, durante el sueño, en niños mayores de cuatro años, sin que exista ninguna alteración orgánica del aparato urinario. Afecta al 15-20% de los niños de 5 años; al 5% de 10 años y al 1% de 15 años. No se trata de una enfermedad, sino de un síntoma que se cura espontáneamente. La etiología es desconocida, aunque probablemente multifactorial. Se ha considerado consecuencia de un retraso del proceso de maduración, factores genéticos, factores psicosomáticos, factores relacionados con la repleción vesical, factores relacionados con el sueño. Sin embargo, no se ha podido determinar una causa objetiva. El tratamiento más eficaz son los sistemas de alarma, pero requiere un niño motivado, padres cooperadores y una edad superior a los siete años. El tratamiento médico más utilizado en la actualidad es la hormona antidiurética, que tiene efectos favorables en 2/3 de los pacientes, aunque, con frecuencia, la enuresis vuelve a manifestarse al dejar la medicación. La utilización de antidepresivos tricíclicos, si bien procura resultados favorables en la mitad de los casos, requiere una vigilancia más estrecha. - Enterocele: Hernia intestinal. - Enterorragia: Hemorragia del intestino, con sangre fresca y expulsada a través del ano. - Eosinofilia: Propiedad que tienen algunas células o tejidos de teñirse con la eosina. - Epífora: Lagrimeo constante e involuntario. - Epigastralgia: Dolor en la región epigástrica. - Epistaxis: Hemorragia de la mucosa nasal. Sangramiento por las fosas nasales. - Equimosis: Lesión numular resultante de una contusión sin solución de continuidad de la piel, que produce una extravasación de sangre en el tejido celular subcutáneo por rotura de los capilares, así como dolor por desgarro de los filetes nerviosos. La sangre derramada se infiltra y difunde por el tejido celular subcutáneo, dando a la piel un color que evoluciona en el tiempo por la degradación de la hemoglobina, desde el rojo de los primeros momentos hasta el amarillo previo a su desaparición, pasando por el azul y el verde. Extravasación hemorrágica de la piel o de la mucosa de extensión mayor que las petequias y menor que el hematoma, debida a la realización de cirugía de la zona, a traumatismo o a necrosis tisular. - Erisipela: Enfermedad infecciosa aguda de la piel por gérmenes del tipo Streptococo, que se acompaña de síntomas generales (fiebre) y formación de erupciones cutáneas rojizas, bien delimitadas, acompañadas de edema e infiltración de los tejidos adyacentes. - Eritema: Enrojecimiento de la piel. (Sinónimo: eritrodermia) - Eritrodermia: Piel enrojecida. || Descamativo, en escamas. || Ictiosiforme congénita, forma de ictiosis. - Ergoterapia: Tratamiento de ciertos estados psiconeuróticos por trabajo. - Erosión: Depresión de la superficie de la piel con pérdida de toda o parte de la epidermis. Puede ser una lesión secundaria. Pérdida de sustancia que genera irregularidad del contorno de una estructura. Solución de continuidad de la piel producida de modo generalmente accidental por un agente traumático que actúa tangencialmente y que afecta sólo a la capa más superficial, la epidermis. No deja cicatriz. - Eructos: Emisión de gases bruscos por la cavidad bucal. - Escama: Placa delgada y desecada de células epidérmicas cornificadas que forman - escamas sobre la superficie cutánea. Lámina superficial que se desprende espontáneamente al rascar una zona. - Escaras: Denominadas también ulceras de decúbito. Costra, ordinariamente de color oscuro, que resulta de la mortificación o pérdida de vitalidad de una parte viva afectada de gangrena, o profundamente quemada. - Esclerodermia: Proceso de afectación cutánea (esclerodermias localizadas) o con afectación sistémica (esclerodermias sistémicas), que se caracteriza por la induración de la piel y la atrofia por afectación del tejido conjuntivo y de las arterias sobre una base autoinmunitaria. - Escotomas: Zona del campo visual con pérdida de la sensibilidad visual. - Esfacelo: Restos inflamatorios y necróticos de tejidos, que deben extirparse en procesos infecciosos e inflamatorios para facilitar la limpieza quirúrgica y la cicatrización. - Esfaceloderma: Gangrena cutánea. - Espacio de Traube: Es el espacio situado en la parte inferior izquierda del tórax está marcado por la posición del fundus gástrico, normalmente ocupado por aire, lo que le da un sonido timpánico (como si tocases un tambor con los dedos). - Espasticidad: Tipo de hipertonía muscular que se caracteriza por el aumento de la resistencia (velocidad-dependiente) directamente proporcional a la velocidad, que ofrece un músculo o grupo muscular a su estiramiento pasivo. Es debida a una exaltación de los reflejos de estiramiento fásicos espinales, mediados por el arco reflejo monosináptico, secundaria a una lesión de la vía corticoespinal. - Esputo: Material expulsado mediante la tos, que procede de los pulmones, contiene moco, restos celulares o microorganismos y, en ocasiones, sangre o pus. - Esteatorrea: Presencia de materia grasa en las heces a consecuencia de una mala digestión (déficit de lipasa) o de una malabsorción intestinal, debida a una alteración de la pared intestinal o a un sobrecrecimiento bacteriano intestinal. - Estenosis: Estrechez patológica congénita o accidental de un orificio o conducto. Ejemplo: estenosis mitral, aórtica, pilórica, etc. - Esterognosia: Capacidad que tiene un individuo de reconocer un objeto con elementos de la sensibilidad (la vista) limitados. - Estrabismo: Desviación espontánea de los ejes oculares. - Estomatitis: Inflamación de la mucosa de la boca. - Estupor: Alteración de la conciencia de una menor intensidad que el coma. - Etiología: Ciencia que estudia, en sentido amplio, las causas de las enfermedades como factores internos y externos. - Eupnea: Respiración normal. - Eupepsia: Digestión fácil, normal (pepsia: digestión). - Eutiroidismo: Situación clínica que se caracteriza por la normalidad en la función tiroidea. Paciente Eutiroideo. - Eutócico: Parto que cursa con normalidad, Eutocia. - Exantema: Erupción cutánea de color rojizo. - Exeresis: Separación quirúrgica de una parte, natural o accidental del cuerpo. Sinónimo: extirpar. - Expectoración: Expulsión por medio de la tos, de materias contenidas en tráquea, bronquios y pulmones. - Exodoncia: Extracción de los dientes. - Exoftalmia: Protrusión del globo ocular de la cavidad orbitaria. Lo contrario a Enoftalmia. - Exudación Uretral: Presencia de secreción que varía de color, olor y demás características, que nos hablan de patologías infecciosas. Descarga mucosa, en ocasiones mezclada con pus que sale de la uretra. - Eyaculación Precoz: Disfunción sexual masculina, de origen no orgánico, consistente en la incapacidad para controlar la eyaculación durante el tiempo necesario para que ambos participantes disfruten de la relación sexual. En algunos casos graves, la eyaculación puede presentarse antes de la penetración o en ausencia de erección. La eyaculación también se considera precoz si la erección requiere una estimulación prolongada, de tal manera que el intervalo de tiempo desde que se alcanza la erección suficiente y la eyaculación se acorta. F - Facie: configuración y expresión del rostro que nos puede muchas veces señalar la presencia de un proceso patológico. - Fiebre: Aumento de la temperatura corporal. - Fistulas: Trayecto patológico, consecutivo a un proceso de ulceración, que comunica una superficie cutánea o mucosa con un órgano hueco interno y por el que sale pus o un líquido normal desviado de su camino ordinario. - Flebitis: Inflamación de una vena. - Flogosis: Enrojecimiento y calor que caracteriza la inflamación, (Signos Flogísticos). - Fragilidad Capilar: Situación de debilidad de la pared de los capilares, por una alteración de la membrana basal, que determina un aumento de la permeabilidad, incluso para los elementos formes. Puede ser consecuencia de alteraciones congénitas, infecciones, reacciones alérgicas, déficit vitamínicos o trastornos metabólicos. - Frémito: Estremecimiento o vibración que es perceptible por la palpación. - Frigidez: Respuesta sexual de la mujer psicógenamente inhibida, manifestada por una variedad de dificultades que van desde la falta completa de respuesta sexual, hasta un clímax orgásmico incompleto. - Foliculitis: Inflamación de uno o varios folículos. También se denomina sicosis. - Foniatría: Disciplina médica que se ocupa de las alteraciones de la voz y de su tratamiento. - Fosfaturia: Pérdida excesiva de ácido fosfórico por la orina. - Fotofobia: Sensibilidad exacerbada de los ojos a la luz. Hoy en día este término está siendo reemplazado por Fotosensibilidad. - Fotopsia: Sensación luminosa, como de chispas o relámpagos, debida, por lo general, a una afección de la retina. Hiperestesia óptica a la luz que se observa en las encefalitis difusas, en algunas intoxicaciones y en ciertos estados de excitación mental. G - Galactorrea: Secreción abundante o excesiva de leche. - Ganglios: Grupo de ganglios linfáticos de gran importancia - Gastralgia: Dolor de estómago. - Gestosis: También denominada toxemia del embarazo. Hace referencia a la aparición de cuadros de hipertensión, edemas y proteinuria durante el embarazo. Aparece, sobre todo, a partir de la semana veinte de embarazo. La causa es multifactorial y afecta, fundamentalmente, a la perfusión uteroplacentaria, que repercute en el desarrollo fetal. - Ginecomastia: Crecimiento patológico del vestigio mamario del varón, casi siempre bilateral, causado por un desequilibrio del cociente estrógenos/andrógenos. Las causas principales son la administración de estrógenos, algunos fármacos o la presencia de ciertos tumores (sobre todo de testículo y suprarrenal), trastornos metabólicos (cirrosis, tirotoxicosis, etc.), y el hipogonadismo del varón. El tratamiento más eficaz es el quirúrgico. - Glándulas: Órgano de secreción, que se forma por el epitelio secretor y el estroma de la glándula. Según se vierta la secreción al exterior (también se considera exterior el tubo digestivo) o a la sangre se distingue entre glándulas exocrinas y endocrinas, respectivamente. - Glucosuria: Presencia de glucosa en la orina. Es típica, en ocasiones con niveles muy altos, de la diabetes mellitus. - Glositis: Inflamación aguda o crónica de la lengua. Según su aspecto macroscópico, puede ser aftosa, atrófica, depapilante (anemias hipercromías, escarlatina, síndrome de Gougerot-Sjögren), disecante, queratósica, flemonosa, esclerosante (superficial como en la sífilis terciaria o profunda como en neoplasias) y ulcerosa. - Gonalgia: Dolor de la rodilla. - Gonartrosis: Artrosis de la rodilla. - Gonorrea: Enfermedad de transmisión sexual, caracterizada por la aparición en su fase aguda de uretris con gonococos. - Granulocitopenia: Disminución del número total de granulocitos en sangre periférica. - Granulocitosis: Aumento de la cifra de granulocitos en la sangre periférica. H - Halitosis: Mal aliento. - Hamartoma: Tumor constituido por una mezcla anormal de los elementos constitutivos de un tejido que tiene su origen en la etapa de desarrollo embrionario. - Helmintiasis: Enfermedad producida por gusanos que viven alojados en los tejidos o en el intestino de un vertebrado. - Hematemesis: Vómito con contenido sanguinolento, de color rojo oscuro. - Hematomas: Colección hemática de partes blandas o lechos quirúrgicos, espontánea, traumática o postquirúrgica. Se diferencia de la equimosis en que no hay gran infiltración en los tejidos, sino acúmulo de sangre. - Hematuria: Emisión por la orina de sangre pura o mezclada a la secreción urinaria. - Hemiplejía: Parálisis completa de la musculatura de un hemicuerpo. - Hemitorax: Mitad izquierda o derecha del tórax. - Hemólisis: Ruptura de los eritrocitos con liberación de hemoglobina al plasma. Se produce al final de la vida media de los hematíes, aproximadamente a los 120 días. En determinadas situaciones patológicas hay un aumento de la destrucción de los eritrocitos intra o extravascular, como consecuencia de la unión antígeno-anticuerpo (reacción transfusional, eritroblastosis fetal), de lesiones mecánicas como en el fallo de las prótesis valvulares cardiacas, de trastornos osmóticos, enzimáticos, tóxicos, alteraciones congénitas de los hematíes, en anomalías de la hemoglobina, o en infecciones. - Hemoptisis: Expectoración con sangre, en cantidad unas veces mayor o menor. - Hemorragia: Flujo de sangre de cualquier parte del cuerpo. - Hemorroides: Dilataciones varicosas de las venas hemorroidales, vasos del recto y el ano. - Hemosiderosis: Depósito anormal de hierro en diversos tejidos, generalmente en forma de hemosiderina. - Hemospermia: Presencia de sangre en el semen. - Hemostasia: Proceso encaminado a mantener la integridad del árbol vascular, evitando y cohibiendo las hemorragias. Se pueden distinguir la hemostasia profiláctica (en la que interviene la resistencia de la pared vascular a la hemorragia, las plaquetas, los factores plasmáticos y el endotelio vascular) y una hemostasis correctora, que comprende la hemostasia primaria (vasoconstricción localizada, adhesión y agregación plaquetar), el sistema de la coagulación y la fibrinólisis. - Hepatomegalia: Signo físico que se caracteriza por el aumento anormal del tamaño hepático. Sus causas más frecuentes son la insuficiencia cardiaca, diversas enfermedades hepáticas (cirrosis, hepatitis, etc.), neoplasias, etc. - Hernias: Salida espontánea del contenido de una cavidad o espacio orgánico al exterior. Aunque también existen las hernias musculares y las discales, las más frecuentes son las hernias de la pared abdominal. En estas últimas, algún contenido del abdomen sale al exterior, a través de alguna área anatómica debilitada, que constituye el anillo herniario, punto de paso, muchas veces estrecho, en el que se puede producir la estrangulación de una víscera, sobre todo del intestino. Las hernias abdominales más frecuentes son las hernias inguinales y las eventraciones. - Hidrocefalia: Aumento relativo o absoluto de líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del sistema ventricular, que se manifiesta de forma aguda, como un cuadro de hipertensión intracraneal, y de forma crónica, como afectación de la marcha, alteraciones cognitivas e incontinencia. - Hidrocele: Hidropesía de la túnica serosa del testículo. - Hidrofobia: Horror al agua, que suelen tener los que han sido mordidos por animales con mal de rabia. - Hidrosis: Enfermedad de la piel que afecta a las glándulas sudoríparas. Sudor profuso. - Hidrotórax: Acumulación excesiva de líquido en la cavidad pleural. - Hipercaliemia: Elevación de la concentración circulante de potasio. Se puede manifestar con náuseas, debilidad muscular y arritmias cardiacas. - Hipercapnia: Aumento de la presión parcial del dióxido de carbono (CO2) en la sangre, producida, de forma más frecuente, por hipoventilación alveolar o por desequilibrios en la relación ventilación-perfusión pulmonar. La Hipocapnia es todo lo contrario. - Hipergastralgia: Elevación de los niveles circulantes de gastrina. Puede tener lugar en los gastrinomas, gastritis atrófica, anemia perniciosa, vagotomía, insuficiencia renal severa e hipercalcemia. - Hiperglicemia: Elevación del nivel circulante de glucosa por encima de la normalidad (de 90 mg/100 ml, en una persona en ayunas). Tras una comida abundante en carbohidratos puede elevarse hasta 140 mg /100 ml. La regulación de la glucemia se consigue por la interacción insulina-glucagón. Puede producirse, transitoriamente, en el marco de una reacción de estrés, o de forma permanente, como consecuencia de un defecto en la secreción o acción de la insulina en el contexto de la diabetes mellitus. - Hiperreflexia: Aumento o exaltación de los reflejos. Se utiliza el término para referirse a la exaltación de los reflejos osteotendinosos o clínicomusculares. - Hipersensibilidad: Estado de sensibilidad exagerada. Estado alérgico en el que un organismo reacciona frente a determinados agentes de forma más enérgica que en una situación ordinaria. Esta hipersensibilidad se pone en marcha por mecanismos de inmunidad humoral y/o celular. - Hipertonía: Aumento del tono muscular. - Hiperpolimenorrea: Abundante cantidad durante la menstruación y duración prolongada. - Hipo: Sonido característico que se produce por la contracción involuntaria del diafragma, seguido por el cierre rápido de la glotis. Sus causas son numerosas y, habitualmente, benignas. - Hipogeusia: Sensibilidad gustativa disminuida. Puede producirse como presbiageusia o después de sesiones de radioterapia. - Hipoalgesia: Es la manifestación de menor sensibilidad ante la aplicación de un estímulo nociceptivo. - Hipocapnia: Disminución de la presión arterial de CO2. - Hipoglicemia: Nivel de glucosa en la sangre por debajo del que se admite como normal. - Hiporreflexia: Disminución de las respuestas reflejas. Se utiliza el término, habitualmente, para referirse a la presencia de reflejos clinicomusculares apagados. - Hipotermia: Disminución de la temperatura corporal que desciende por debajo de 35ºC. Las causas pueden ser la exposición al frío, la desnutrición, el hipotiroidismo, etc. - Hipotimia: Disminución anormal del tono afectivo. La respuesta emocional está disminuida y es inadecuada a la situación real del sujeto, que además presenta abatimiento, lenguaje inexpresivo y lentitud de movimientos, con pérdida de interés por todo lo que antes le producía satisfacción. - Hipotonía: Disminución del tono muscular. - Hipovitaminosis: Carencia relativa de una o más vitaminas. - Hipoxia: Disminución de la disponibilidad de oxígeno por un órgano o de todo el organismo. - Hipsocefálico: Cráneos con crestas puntiagudas. - Iatrogenia: Patología producida por intervención médica. - Ictericia: Color amarillo de la piel y de las mucosas, debido al aumento de la I concentración de la bilirrubina en la sangre. Es un síntoma de distintos procesos: hepáticos, vías biliares y de la sangre; así como, a veces, del uso de ciertos fármacos. Habitualmente se observa primero en los ojos. - Ictiosis: Grupo de genodermatosis caracterizado por trastornos de la queratinización, y que se traduce, desde el punto de vista clínico, por la formación de grandes escamas, que le dan a la piel un aspecto característico de pez. - Ictus: Déficit neurológico focal de aparición aguda, habitualmente debido a un accidente cerebrovascular, de naturaleza isquémica o hemorrágica. - Idiopatía: Enfermedad de origen primitivo o desconocido (noclasificable). Se dice de cualquier proceso o síndrome con varias causas posibles conocidas, pero que, en el caso concreto que se estudia, se desconoce la causa específica, porque no se puede demostrar ninguna de las posibles causas. Es por eso un diagnóstico de exclusión. Íleo Paralítico: Disminución o ausencia de peristaltismo intestinal, que puede aparecer tras la cirugía abdominal, tras una lesión peritoneal o asociado a distintas patologías. Se caracteriza por hipersensibilidad y distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales, náuseas y vómitos. También se denomina íleo adinámico. Ileítis: Proceso inflamatorio que afecta al íleon, porción de intestino delgado entre el yeyuno y el colon. Generalmente puede asociarse a otras porciones del tubo digestivo. Distintas enfermedades tienen predilección por la zona final (ileítis terminal): enfermedad de Crohn, tuberculosis, infecciones, etc. - IMA: Siglas que significan Infarto Agudo al Miocardio. - Impotencia Sexual: Incapacidad del varón de llevar a cabo el acto sexual, en general por razones psicológicas. - Inanición: Situación física en la que se encuentra el organismo que no se nutre. Es un proceso de agotamiento, debilidad por falta de alimentos y líquidos de forma prolongada y continua, o por enfermedades. - Incontinencia: Emisión involuntaria de orina, cuya excreción está sometida normalmente a la voluntad. - Inotropismo: Efecto sobre la contractilidad muscular, específicamente la cardiaca. - Insomnio: Incapacidad crónica para dormir o permanecer dormido, vigilia anormal. - Intertrigo: Proceso inflamatorio cutáneo en las zonas sometidas a roces, especialmente en los grandes pliegues. - Insomnio: Incapacidad crónica para dormir o permanecer dormido, vigilia anormal. - Iritis: Inflamación del iris del ojo. - Isocoria: Del mismo tamaño. Habitualmente se utiliza el término para referirse a la igualdad de las dos pupilas de los ojos. - Isquemia: Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo de una parte del cuerpo, producida por una alteración normal o patológica de la arteria o arterias aferentes a ella. (Que se detiene la sangre). L - Lecho Ungueal: Área modificada de la epidermis situada debajo de la uña, sobre la cual se desliza esta al crecer. - Leucocitosis: Aumento del número de leucocitos en la sangre periférica por encima de 9.000/l. En el hemograma diferencial se habla de granulocitosis, linfocitosis y monocitosis, dependiendo del tipo leucocitario predominante. - Leucopenia: Reducción del número de leucocitos en la sangre. - Leucorrea: Flujo blanquecino, derrame por la vulva de un líquido espeso, blanquecino, viscoso, secretado por útero o vagina. - Letargia: Estado de somnolencia o estupor profundo. - Letargo: Síntoma de varias enfermedades nerviosas, infecciosas o tóxicas, caracterizado por un estado de somnolencia profunda y prolongada. - Linfangitis: Inflamación de los vasos linfáticos, generalmente como consecuencia de procesos infecciosos localizados. - Linfocitopenia: Disminución del número de linfocitos en la sangre periférica. Puede producirse en la fase infecciosa aguda, en la inmunodeficiencia grave y después de tratamientos con citostáticos. - Lipodistrofia: Trastorno del metabolismo de las grasas que conduce a una distribución corporal atípica de la misma. La distribución puede ser cefalotorácica o bien estar localizada en la cintura pélvica y en los muslos; está asociado a una progresiva desaparición de la grasa en regiones superiores de la pelvis y emaciación facial (enfermedad de Barraquer-Simons). - Litiasis: Tendencia de formar cálculos renales. - Lipotimia: Pérdida breve del conocimiento debido a una anoxia cerebral. - Longilíneo: Biotipo donde predomina el diámetro vertical sobre el diámetro horizontal. - Lúnula: Porción visible de la matriz de la uña, de color blanquecino y forma de media luna. - Luxación: Estado patológico caracterizado por la pérdida permanente de la relación anatómica entre las superficies articulares de una articulación a menudo con ruptura o desinserción capsuloligamentosa. Es una dislocación que suele tomar el nombre del hueso más distal de la nueva región que ocupa el hueso luxado (infraglenoidea, infracotilidea) o bien de la articulación luxada (del codo, de la cadera). M - Mácula: Alteración circunscrita del color de la piel que se encuentra al mismo nivel que la piel adyacente. El diámetro de la lesión es < 1 cm. - Marasmo: Extremado enflaquecimiento del cuerpo humano. - Marcha: Forma o estilo de caminar: ritmo, cadencia, velocidad y postura. Estilo o manera de andar normal o patológica. - Mastitis: Inflamación de la mama. Se acompaña de dolor, enrojecimiento y fiebre. Puede ser aguda o crónica. Las mastitis más frecuentes son las que aparecen durante la lactancia. - Melena: Expulsión de sangre por el ano, no fresca, sola o con heces, consecutiva generalmente a una enterorragia o gastrorragia. - Menalgias: Dolor durante la menstruación. - Menarquia: Inicio de la menstruación. - Menopausia: Conclusión natural del flujo menstrual cíclico, climaterio femenino. - Menorragia: Hemorragia de la matriz durante el período menstrual, o sea menstruación larga y excesiva. - Metahemoglobinemia: Nivel elevado de metahemoglobina en los hematíes (más del 10% de la hemoglobina total). Si es muy intensa, puede producir la muerte al quedar muy reducido el transporte de oxígeno a los tejidos. - Meteorismo: Acúmulo de gases en el abdomen, bien en el peritoneo o en el tubo digestivo. Puede ser generalizado o localizado, produciendo una distensión abdominal. - Metrorragia: Hemorragia uterina que no guarda relación con los días del ciclo menstrual. Suele ser de larga duración. La causa puede ser funcional (hormonal) u orgánica (tumores). - Mialgias: Dolores musculares. - Midriasis: Dilatación de la pupila. - Mielopatía: Término general para las enfermedades de la médula ósea. - Miosis: Disminución del diámetro de la pupila. - Mixedema: Edema provocado por degeneración mucoide. Su forma más grave aparece en el hipotiroidismo. - Monoplejía: Afección motora y sensitiva de una extremidad. - Murmullo Vesicular: Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular. Sonido perceptible en la auscultación pulmonar, que se origina por la entrada del aire en el árbol y el parénquima sano. N - Náuseas: Sensación penosa que indica la proximidad del vómito. - Necatoriasis: Infección por el Necator. Género de helmintos pertenecientes al filo Nematoda, clase Phasmidia, orden Strogylata y familia Ancylostomatidae, que se caracterizan por presentar la extremidad anterior curvada hacia la cara dorsal, una cápsula bucal bien desarrollada y una bolsa copuladora en la extremidad posterior del macho. La especie más representativa es Necator americanus, que puede parasitar el intestino del hombre. - Neuralgia: Dolor continúo a lo largo de un nervio y de sus ramificaciones, por lo común sin fenómenos inflamatorios. - Neuritis: Inflamación de un nervio y de sus ramificaciones, generalmente acompañada de neuralgia, atrofia muscular y otros fenómenos patológicos. - Neurosis: Conjunto de enfermedades cuyos síntomas indican un trastorno del sistema nervioso, sin que el examen anatómico descubra lesiones en dicho sistema. - Neutropenia: Disminución del número de neutrófilos en la sangre. - Nevus: Término ampliamente usado en dermatología, que en la actualidad se refiere a manchas pigmentadas de origen hereditario y congénito. - Nicturia: Emisión de orina más abundante y frecuente por la noche que durante el día. - Nistagmo: Movimiento rítmico e involuntario de los ojos. Las oscilaciones pueden ser horizontales, verticales, giratorias o mixtas. El nistagmo más característico consiste en movimientos rítmicos, más rápidos en una dirección que en la contraria. Las causas más frecuentes son las lesiones del sistema vestibular, tanto periférico como central, y otras lesiones neurológicas. Cuando dirige la mirada lateral hacia el lado lesionado se produce un movimiento lento de los ojos seguido de otro rápido con características pendulares. - Nódulo: Elevación sólida o quística > 1 cm pero < 2 cm de diámetro. - Nosología: Parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades. - Normolíneo: Biotipo donde están en armonía tanto el diámetro horizontal y vertical. O - Odinosfagia: Deglución Dolorosa. - Odontalgia: Dolor de dientes o de muelas. - Oftalmia: Inflamación de los ojos. - Oligocitemia: Disminución del número de elementos celulares en la sangre. - Oligofrenia: Deficiencia mental. - Oligospermia: Número escaso de espermatozoides en el semen. - Oliguria: Reducción del volumen urinario por debajo del necesario (0,3 ml/min, 400 ml/24 horas en adulto o 1 ml/kg/hora en niños) para eliminar los residuos metabólicos producidos en condiciones basales. Es una expresión de fracaso renal agudo prerrenal o funcional por una falta de la perfusión renal, por nefropatía tubulointersticial, por glomerulonefritis, vasculitis o una obstrucción urinaria. - Onicocriptosis: Uña escondida, se dice de la uña encarnada. - Onicofagia: Hábito morboso de comerse las uñas. - Onicolisis: Desprendimiento de la uña del lecho ungueal. - Onicomicosis: Micosis, Hongos en las uñas. - Oniquia: Inflamación de la matriz de la uña con caída de ésta. - Orinas Turbias: Orinas de color oscuro y con presencia de cristales. - Orofaringe: Porción de la faringe que se encuentra detrás de la cavidad bucal, siendo los pilares anteriores de paladar los que establecen el límite entre ambas cavidades. - Ortopnea: Dificultad para respirar, excepto en posición erecta o sentada. - Osteomalacia: Debilitamiento de los huesos por falta de vitamina D o por la incapacidad del cuerpo para descomponer y usar esta vitamina. - Otalgia: otitis media, inflamación de la apófisis mastoides, furúnculo del canal auditivo. Dolor en el oído. Puede producirse por una afección en el oído externo o en el oído medio, pero también por afectaciones circundantes: articulación temporomandibular, faringe, dientes, lengua, nervio glosofaríngeo (apófisis estiloides larga) o del territorio de las raíces nerviosas C2-C3 (otalgia referida). - Otorrea: Flujo mucoso o purulento procedente del conducto auditivo externo, y también de la caja del tambor cuando, a consecuencia de enfermedad, se ha perforado la membrana timpánica. P - Palpitaciones: Sensación molesta de los latidos cardíacos. - Pansinusitis: Sinusitis general; inflamación de todos los senos, especialmente de los paranasales. - Pancitopenia: Disminución anormal de los elementos celulares de la sangre: hematíes, leucocitos y plaquetas. - Pannus: Tejido de granulación formado por la sinovial, que recubre la superficie articular en la artritis. Formación de tejido conjuntivo muy vascularizado, de carácter inflamatorio-reactivo. - Papiledema: Inflamación de la papila óptica por aumento de la presión intracraneal, generalmente bilateral. - Paraplejía: Afección sensitiva y motora. Hay parálisis motora de las extremidades inferiores. - Parecia: Pérdida de fuerza muscular parcial, independientemente de la topografía. - Parestesia: Sensación de hormigueo en un territorio cutáneo, que se observa cuando se comprime o se lesiona parcialmente un nervio. - Paroxismo: Exacerbación o acceso violento de una enfermedad. De inicio y final brusco. - Paquidermia: Hipertrofia y engrosamiento de la piel. - Paquioniquia: Engrosamiento anormal de las uñas de las manos y de los pies. - Periartritis: Inflamación de los tejidos que cubren o rodean una articulación, especialmente de sus bolsas serosas. - Petequias: Punto hemorrágico subcutáneo, generalmente pequeño, que no desaparece con la presión, en un paciente que cuenta con decrecimiento de plaquetas o alteraciones vasculares. - Pica: Trastorno de la conducta alimentaria que consiste en la ingestión de sustancias no nutritivas, como hielo, tierra, yeso, suciedad o pintura, etc. Anteriormente denominada alotriofagia. - Pirosis: Sensación de ardor o quemadura esofágica. - Piorrea: Flujo de pus y especialmente en las encías. - Piurea: Presencia de glóbulos de pus en la orina, procedentes de la transformación de los leucocitos; se suele asociar a una infección urinaria. - Plenitud Gástrica: Sensación de abundancia después de una comida, aun siendo de poca cantidad. - Pleuritis: Pleuresía, inflamación difusa o circunscrita de la pleura, que puede originarse por un proceso infeccioso o hematógeno-metastásico. Histológicamente se observa descamación, proliferación de las células mesoteliales, edema e infiltración del tejido conjuntivo. - Pleuresía: Acumulación de líquido entre las dos hojas pleurales, que ocupa el saco pleural. Se produce cuando hay una inflamación de la pleura; si es abundante puede colapsar el pulmón, (Derrame Pleural). - Prandial: Término utilizado en relación al tiempo de una comida. Puede ser antes (preprandial) o posterior (posprandial). - Preeclampsia: Enfermedad que se produce en el tercer trimestre de la gestación y que se caracteriza por la aparición de hipertensión, edemas y proteinuria. Si no se trata adecuadamente puede evolucionar hacia el ataque eclámptico (convulsiones). - Pródromo: Síntoma premonitor del comienzo de una enfermedad. - Promiscuidad: Relaciones sexuales que se caracterizan por el cambio habitual de pareja. Son causa frecuente de enfermedades de transmisión sexual. - Proteinuria: Presencia de proteínas en la orina en cuantía superior a 150 mg en la orina de 24 horas. Se detecta mediante el uso de tiras reactivas que responden a proteínas aniónicas y son sensibles, pues son positivas con concentraciones superiores a 250/300 mg/litro de orina. Atendiendo a sus causas, la proteinuria puede ser transitoria, permanente, ortostática y monoclonal o de sobrecarga (proteinuria de Bence-Jones). Puede clasificarse también en glomerular (cuantía superior a 500 mg/24 horas) o tubular (cuantía inferior a 500 mg/24 horas), y selectiva (predominio de la albúmina) o no selectiva (pérdida de globulinas y otras proteínas de gran peso molecular asociadas a la albúmina). Por su intensidad se clasifican en leve (< 1 gr en 24 horas), moderada (1 a 3,5 gr en 24 horas) y masiva o intensa (> 3,5 gr en 24 horas). Todo ello permite una aproximación diagnóstica al tipo de entidad responsable. Así, por ejemplo, una proteinuria glomerular masiva selectiva corresponde, casi siempre, a una glomerulonefritis de cambios mínimos. - Prurito: Sensación de picor cutáneo que provoca la necesidad de rascar. - Podagra: Dolor gotoso en el dedo gordo del pie. - Polaquiuria: Síntoma urinario que se caracteriza por micción frecuente y de escaso volumen. Es característica de los cuadros obstructivos del tramo común inferior (el ejemplo más característico sería el prostatismo) y de los cuadros irritativos vesicales (como la infección urinaria). - Polineuropatías Diabética: Afectación del sistema nervioso periférico o autónomo como consecuencia de las complicaciones derivadas de la diabetes mellitus. La polineuropatía periférica puede ser sensitiva, motora o mixta y afectar a un nervio (mononeuropatía) o a un grupo de nervios de forma más difusa. La polineuropatía autonómica puede afectar al sistema simpático o parasimpático, dando lugar a una hipotensión ortostática, arritmias, atonía vesical, impotencia coeundi y trastornos de la motilidad gastrointestinal, entre otras manifestaciones. - Polidipsia: Sensación de sed aumentada patológicamente. Ocurre en las diabetes mellitus e insípida, pero también puede ser de origen psicógeno (potomanía). Necesidad de beber con frecuencia y abundantemente, que se presenta en algunos estados patológicos, en la diabetes por ejemplo. - Polifagia: Ingestión excesiva de alimentos. Excesivo deseo de comer que se presenta en algunos estados patológicos. - Poliuria: Aumento del volumen de la orina en una cuantía superior a 2 ml/min (más de 2 litros en 24 horas). Las causas más frecuentes son la sobrecarga de solutos, la insuficiencia renal crónica, la diabetes mellitus, la ingesta compulsiva de agua (potomanía), la diabetes insípida por déficit de la hormona antidiurética, la intoxicación por litio, la hipercalcemia o la hipopotasemia. El tratamiento es anticausal. - Puerperio: Tiempo que transcurre desde el parto hasta la recuperación de los cambios gestacionales. Dura aproximadamente unos 40 días. En este tiempo, la mujer vuelve a la situación anterior al embarazo. - Pulso Venoso: Pulsación que se suele percibir en algunas venas, especialmente en la vena yugular derecha. - Pústula: Vesícula que contiene exudado. Elevación ampollosa de contenido purulento. Q - Queilitis: Inflamación de los labios. - Quemosis: Edema de la conjuntiva bulbar. - Quemosis Conjuntival: Edema de la conjuntiva ocular. - Queratitis: Inflamación de la córnea. - Queratopatía: Enfermedad no inflamatoria de la córnea. - Quiluria: Signo clínico que se caracteriza por la presencia de líquido linfático en la orina. Secundario a una obstrucción masiva de los ganglios linfáticos abdominales, que es característica de la filariasis avanzada. En el hemisferio occidental la aparición de la quiluria tiene un carácter excepcional y su origen es poco conocido. - Quimo: El alimento tras la acción digestiva del estómago. Es un líquido homogéneo y cremoso, preparado para pasar al duodeno. R - Rabdomiólisis: Desintegración de las fibras musculares, que se acompaña de una excreción de mioglobina en la orina. Se detecta en situaciones de ejercicio prolongado, hipertermia o en relación con la ingestión de tóxicos o medicamentos. - Rash Cutáneo: Término inglés que se refiere a la erupción cutánea, de etiología conocida y bien caracterizada. - Reacción Transfusional: Efectos adversos e indeseables que pueden producirse en la transfusión de sangre y de sus componentes, aunque son poco frecuentes ya que es una terapéutica segura. Sin embargo, es necesario valorar los posibles riesgos. Las reacciones transfusionales pueden ser inmediatas o retardadas. Las inmediatas son las que se producen durante la transfusión, o poco tiempo después. Pueden estar desencadenadas por mecanismos inmunológicos o no. Las más importantes son: reacciones de escalofrío-hipertermia, producida por anticuerpos antileucocito; reacciones alérgicas, como la urticaria, producidas por anticuerpos antiproteínas del plasma; reacción anafiláctica, producida por anticuerpos anti-IgA; edema agudo de pulmón, producido por anticuerpos antileucocito y reacción hemolítica por transfusión de sangre incompatible. Otras reacciones no inmunológicas serían: insuficiencia cardiaca congestiva, shock séptico, hipotermia, embolia e hipocalcemia. Las reacciones transfusionales tardías de base inmunológica incluyen: hemólisis, púrpura postransfusional, enfermedad de injerto contra huésped. Las de base no inmunológica son: hemosiderosis y transmisión de enfermedades (hepatitis C, hepatitis B, citomegalovirus, SIDA). Actualmente, cada unidad de sangre se somete a un riguroso escrutinio para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. Con ello se ha logrado disminuir el riesgo de transmisión de hepatitis B a 1/200.000 unidades transfundidas, el riesgo de hepatitis C a 1/100.000 unidades y el riesgo de VIH a 1/500.000 unidades transfundidas. - Respiración Broncovesicular: Ruido que se produce donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel. - Respiración de Cheyne-Stokes: Respiración periódica o cíclica que se caracteriza por oscilaciones periódicas en la amplitud de la ventilación, que decrece de forma progresiva, pudiendo llegar a producirse apneas de segundos de duración, para aumentar en amplitud posteriormente, también de forma progresiva, hasta iniciar una nueva disminución y repetir el ciclo. Se produce por una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2 arterial. - Respiración de Kussmaul: Patrón respiratorio amplio, profundo y regular, propio de todos los estados de acidosis. En condiciones normales surge cuando se realiza ejercicio. - Rinitis: Inflamación de la mucosa de las fosas nasales. - Rinorrea: Descarga de una secreción mucosa, serosa o purulenta por las narinas (rinorrea anterior) o por las coanas (rinorrea posterior). - Ritmo Sinusal: Ritmo cardiaco fisiológico originado en el nódulo sinoauricular. Electrocardiográficamente, el ritmo sinusal normal se caracteriza por la presencia de ondas P positivas en las derivaciones DI, DII, aVF, y de V3 a V6, y negativas en aVR; intervalos PR constantes y comprendidos entre 120 y 220 mseg, intervalos PP constantes o con variaciones menores del 10%, ondas P siempres seguidas de complejos QRS, y frecuencia comprendida entre 50 y 100 latidos por minuto. - Ruidos Adventicios o Sobreagregados: son ruidos agregados que se presentan en una o en las dos fases de la respiración. Estos se dividen en Extrapulmonares e Intrapulmonares. S - Saburra: Capa de color blanco-parduzco o amarillento en la superficie de la lengua debido a la acumulación de material descamado, bacterias o restos alimenticios por una limpieza mecánica insuficiente tras la masticación. Se observa en enfermedades gastrointestinales. - Sarcocele: Tumor duro y crónico del testículo, ocasionado por causas que alteran más o menos la textura de este órgano. - Sarcoidosis: Conjunto de enfermedades que cursan con nódulos; p. ej., el eritema indurado, el sarcoidosis de Boeck y de Darier, el lupus pernio, la tuberculosis nodular, etc. - Seborrea: Producción exagerada de sebo por parte de las glándulas sebáceas. - Septicemia: Presencia de hongos o bacterias en la sangre causando un cuadro de sepsis. Los signos clínicos de sepsis, especialmente la fiebre alta y brusca, se suelen asociar a la liberación, a la sangre, de gérmenes o sus toxinas pirógenas. En esos momentos la extracción de muestras de sangre para su cultivo (hemocultivos) en el laboratorio suele identificar los gérmenes que están libres en la sangre, de modo que se puede administrar el antibiótico más adecuado al germen responsable. - Sicosis: Dermatosis que se caracteriza por pústulas localizadas en los folículos pilosebáceos, en especial los de la barba. - Shock: Choque, conmoción, colapso. Término habitualmente empleado para referirse a los síndromes asociados a una disminución aguda en el flujo sanguíneo efectivo, que condiciona un fallo en el mantenimiento del transporte y/o la liberación de los sustratos esenciales para el normal funcionamiento de los órganos vitales (ver insuficiencia circulatoria). Existen, básicamente, tres mecanismos fisiopatológicos que permite clasificarlo en cardiogénico, hipovolémico y distributivo. La forma de presentación clínica habitual cursa con una hipotensión arterial, palidez y sudoración fría por vasoconstricción periférica, oliguria o anuria y obnubilación. El tratamiento habitualmente incluye terapias intensivas para el mantenimiento del estado cardiocirculatorio y respiratorio y para la eliminación de la (s) causa (s) desencadenante (s). - Sialorrea: Excreción excesiva de saliva por la boca como resultado de un aumento de su producción. Puede deberse a afecciones de la mucosa oral y de la lengua, estados de dentición y factores psicógenos. - Síncope: Pérdida de la conciencia temporal, de aparición repentina, con una recuperación espontánea y frecuentemente asociada a una pérdida del tono postural, secundaria a una disminución crítica y momentánea del flujo sanguíneo cerebral. Las causas más frecuentes del síncope son de origen cardiogénico (bradi y taquiarritmias, hipotensión arterial brusca, estenosis aórtica, mixoma auricular, miocardiopatía hipertrófica, etc.), aunque existen causas vasculares (síndrome del robo de la subclavia, síndrome del seno carotídeo, síncopes vasovagales) y algunas entidades neurológicas que exigen el diagnóstico diferencial con los episodios sincopales. - Sindactilia: Malformación congénita determinada por un gen dominante, que consiste en tener algunos dedos unidos. Puede afectar a los dedos de la mano o a los del pie. La unión puede ser solo de las partes blandas (mediante una especie de membrana de piel) o también ósea. Constituye la anomalía congénita más común de la mano y el pie. - Signo del Almohadón: Inclinación del tórax hacia adelante apoyado en una almohada. - Signo de Carderelli-Oliver: Movimientos rítmicos de la laringe y tráquea sincrónicos con los latidos cardiacos. Se pueden observar en la mediastinitis y en el aneurisma del cayado aórtico. También recibe el nombre de signo de Portes. - Signo de Chvostek: Signo clínico característico de la tetania, que consiste en el desencadenamiento de un espasmo en los músculos de la cara por la percusión sobre ellos con el martillo de reflejos. - Signo de Dressler: Es la percepción de una sobreelevación sistólica intensa y extensa; expresión palpatoria del latido sagital positivo. - Síndrome de Ehlers-Danlos: Grupo de trastornos hereditarios generalizados del tejido conectivo, cuyas manifestaciones clínicas comunes son piel frágil e hiperextensible, contusiones fáciles y relajación articular. Existen, al menos, ocho tipos que varían en manifestaciones clínicas e intensidad. La transmisión puede ser autosómica recesiva, dominante o recesiva ligada al sexo. En todos ellos la alteración bioquímica básica tiene lugar en la síntesis de alguno de los tipos de fibras de colágeno, dependiendo las manifestaciones clínicas de los tejidos donde más abundante sea ese tipo de colágeno, básicamente la piel, el sistema músculoesquelético y el sistema cardiovascular. - Signos Flogísticos/Signos de Celsius: Son los signos de la inflamación: Dolor, Rubor, Calor, Tumoración o Edema y Pérdida de la Funcionalidad. - Signo de Godet: Es la depresión mantenida en la piel después de la digito presión en cualquier segmento del cuerpo. También llamado signo de la fóvea. - Signo del Martillo de Agua: Pulso amplio de ascenso rápido que se explorara según la maniobra su maniobra específica. El pulso en martillo de agua, también denominado colapsante, tiene mayor amplitud que el normal, un ascenso rápido hasta una estrecha bajada y brusco descenso. Se percibe mayormente en insuficiencias aorticas de gran magnitud y en los ductus arteriosus persistente (Cardiopatía congénita que se caracteriza por la persistencia del conducto arterioso tras el nacimiento. Provoca un cortocircuito izquierda-derecha que puede cursar con una sobrecarga de las cavidades izquierdas y un desarrollo progresivo de la hipertensión pulmonar. Se asocia con frecuencia a niños pretérmino, en cuyo caso suele cerrarse espontáneamente o con medidas farmacológicas, y a hijos de madres que han padecido la rubéola durante el primer trimestre. También puede formar parte de otras cardiopatías congénitas complejas. Su tratamiento, en caso de fallar las maniobras conservadoras, consiste en el cierre percutáneo o quirúrgico del ductus). - Signo de Musset: Signo observado en el poeta francés Alfred de Musset por Delpeuch y que consiste en una inclinación de la cabeza sincrónica con el pulso como consecuencia de una insuficiencia aórtica grave. - Signo de Von Graefe: Retracción del párpado superior que puede tener lugar en situación basal o de mirada forzada hacia abajo. Constituye una de las manifestaciones clínicas de la oftalmopatía de Graves. - Sinestosis: Adelgazamiento progresivo de los huesos de la calota. - Sinusitis: Inflamación de los senos óseos paranasales. En adultos el seno más frecuentemente afectado es el maxilar y en el niño las celdas etmoidales. Cuando hay varios senos afectados se habla de polisinusitis, y si están afectados todos, pansinusitis. Puede ser uni o bilateral. - Soplo Glótico: También es denominado respiración laringotraqueal, es un ruido intenso, audible tanto a la inspiración como a la exhalación semejante al que se produce al soplar por un tubo de mediano calibre. Es audible por debajo del cartílago cricoides. - Sopor: Estado estuporoso. Tendencia contínua al sueño profundo. - Superciliar: Situado en la región de las cejas. T - Taquicardia: Cualquier tipo de arritmia (v.) cardiaca rápida. Generalmente se define como el incremento mantenido de la frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto. Según su origen, se dividen en supraventriculares, originadas por encima del haz de His, y ventriculares, cuando se originan por debajo del haz de His. Su mecanismo puede ser un aumento del automatismo, la reentrada (v.) o la actividad desencadenada. Algunos tipos de taquicardia (p. ej., la taquicardia sinusal) son procesos fisiológicos normales, generalmente destinados a incrementar el gasto cardiaco, mientras que otros son consecuencia de alteraciones patológicas de la conducción o de la formación del estímulo eléctrico cardiaco. - Taquifagia: Ingestión precipitada de alimentos. - Taquilalia: Rapidez y volubilidad en el lenguaje. - Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria. - Telarca: - Tenesmo Rectal: Sensación continua, doloroso, ineficaz a veces, imperioso de defecar. - Tenesmo Vesical: Sensación continua, doloroso, ineficaz a veces, imperioso de orinar. - Tetraplejía: Parálisis motora de las cuatro extremidades. - Tinnitus: Sensación auditiva anormal percibida, la mayoría de las veces, por el propio sujeto (acufeno subjetivo) o, más raramente, por otro (acufeno objetivo). Pueden percibirse de manera difusa en la cabeza o unilateralmente en un oído. Algunos son sincrónicos con el pulso y son sospechosos de una patología vascular. - Thrill: Son llamadas a las vibraciones percibidas a la palpación en la región precordial las cuales pudieran ser provocadas por el roce del pericardio. - Tos: Expulsión súbita, ruidosa, más o menos repetida y violenta de aire de los pulmones. - Transpiración: Eliminación, por parte de las glándulas sudoríparas, de una cantidad mínima de sudor, que permite mantener húmeda la piel y la defiende de las posibles infecciones, gracias a la lisozima que el sudor transpirado contiene. Solo cuando por el aumento de la temperatura corporal es necesario aumentar la pérdida de calor la secreción de las glándulas sudoríparas aumenta y se habla de sudoración. - Transaminasas: Enzimas que catalizan la transferencia de grupos amino de aminoácidos a cetoácidos. Su mayor concentración se produce en el hígado y, por tanto, sus niveles aumentados en el plasma reflejan el grado de destrucción de las células hepáticas. Hay dos tipos principales: GOT, o glutámico-oxalacética, y GPT, o glutámico-pirúvica. - Tratamiento Curativo: Conjunto de medidas farmacológicas dirigidas a lograr el alivio de los síntomas y la recuperación total de un paciente determinado. - Tratamiento Profiláctico: Conjunto de medidas farmacológicas, higiénicas, quirúrgicas o de cualquier otro tipo, dirigidas a prevenir la aparición de una enfermedad (tratamiento preventivo). - Triplejía: Afección motora y sensitiva de tres extremidades. Hemiplejía que se acompaña de la parálisis de un miembro del otro lado. - Trismus (Trismo): Contracción involuntaria tónica de los músculos de la mandíbula. Generalmente en forma de espasmos de la musculatura de la masticación, en trastornos del metabolismo del calcio (tetania), triquinosis, inflamación de la articulación temporomandibular, primeros estadios de la meningitis, así como enfermedades psíquicas. Infección por los bacilos del tétanos, epilepsia, etc. - Trepopnea: Forma de disnea en la que existe una intolerancia para el decúbito lateral debido a un derrame contralateral o a una distopia cardiaca con acodadura de los grandes vasos. - Trócar: Instrumento quirúrgico que consiste en un punzón introducido en una vaina o cánula, la cual se puede retirar una vez realizada la punción. Es utilizado para punciones evacuativas y exploradoras (biopsias). - Trombocitopenia: Situación hematológica anormal en la que el número de plaquetas está disminuido, debido a la destrucción del tejido eritrocítico en la médula ósea, por ciertas enfermedades neoplásicas o por la respuesta inmunológica a un medicamento. La disminución puede afectar a la producción de plaquetas, a su vida media, o bien registrase un aumento del gasto de las mismas, asociado a esplenomegalia. Es la causa más frecuente de los trastornos hemorrágicos. U - Ulceración: Depresión de la superficie de la piel con pérdida de toda la epidermis y al menos una parte de la dermis. Puede ser una lesión secundaria. - Úlcera Varicosa: Úlcera de estasis, causada por las venas varicosas, generalmente después de una varicoflebitis o una periflebitis. - Uremia: Conjunto de síntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, etc., producidos por la acumulación en la sangre y en los tejidos de venenos derivados del metabolismo orgánico eliminados por el riñón (por vía urinaria) cuando el estado es normal. - Urgencia Miccional: Necesidad imperiosa de orinar. - Uñas en vidrio de reloj: Abombamiento importante de las uñas de las manos y de los pies por enfermedades pulmonares y bronquiales crónicas y en enfermedades cardíacas severas. - Uretritis: Inflamación de la membrana mucosa que tapiza el conducto de la uretra. - Uretrorragia: Hemorragia por la uretra. V - Vaginitis: Inflamación de la vagina. - Varicocele: Dilatación varicosa del plexo pampiniforme del testículo. Afecta al 10% de la población masculina y, en el 90% de los casos, su localización es izquierda. En la mayor parte de los casos tiene un carácter asintomático y carece de cualquier tipo de repercusión. En algunos casos tiene relación con la fertilidad. En algunos pacientes infértiles con varicocele, su corrección quirúrgica mejora el recuento de los espermatozoides en el semen. El tratamiento del varicocele es quirúrgico, bien con cirugía convencional, bien con embolización percutánea de la vena espermática. Está indicado el tratamiento en pacientes infértiles con varicocele y en pacientes sintomáticos, y en adolescentes, por razones profilácticas. En los adultos asintomáticos no es necesario ningún tipo de tratamiento. - Vértigos: Ilusión de movimiento, en general rotatorio del propio sujeto sobre sí mismo o de objetos alrededor del sujeto. Alucinación de movimiento, alteración del sentido del equilibrio, caracterizada por sensación de inestabilidad y de movimiento aparente rotatorio del cuerpo o de los objetos presentes. - Víbices: Lesión purpurica de forma alargada. (Se denomina petequia cuando el elemento purpúrico es puntiforme, equimosis cuando es numular y víbice cuando es de forma alargada) - Visceromegalia: Aumento patológico del tamaño normal de un órgano o víscera. - Vómica: Expectoración purulenta y abundante en horas de la mañana. - Vomito: Expulsión violenta por la boca de materiales contenidos en el estómago. X - Xantelasma: Placas amarillentas que están formadas por colesterol, localizadas, preferentemente, en los párpados. - Xantoma: Afección cutánea que se caracteriza por la aparición de placas o nódulos de color amarillo. - Xantopsia: Visión amarilla de los objetos. - Xerodermia: Sequedad de la piel que aparece al disminuir la producción sebácea por parte de las glándulas sebáceas. Aspecto seco y escamoso de la piel. - Xeroftalmia: Enfermedad de los ojos caracterizada por la sequedad de la conjuntiva y opacidad de la córnea. Se produce por la falta de determinadas vitaminas en la alimentación. - Xerosis: Anormal estado cutáneo que se caracteriza por piel seca deshidratada. - Xerostomía: Sequedad de la boca. Poca salivación. - Xilosa: Pentosa que forma parte de los polisacáridos de las plantas. En el hombre la xilosa prácticamente no es metabolizada y la mayoría se elimina por la orina, lo que se utiliza en el test de absorción de la xilosa para estudiar la absorción de los carbohidratos. - Adolfo León Uribe Mesa, MANUAL PARA EL EXAMEN FÍSICO DEL NORMAL Y MÉTODOS DE EXPLORACIÓN. Obra Completa, 2004, Editorial Corporación para la Investigación Biológica. - Autor desconocido, ¿COMO PRESENTAR UN CASO CLÍNICO? Material de apoyo para los estudiantes del tercer año del programa MIC. 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