POLITRAUMATIZADO Tapia Ramírez Jesica “ Todo aquel paciente que presenta dos o más lesiones traumáticas graves, ya sean periféricas, viscerales complejas o algunas otras asociadas, que conllevan una disfunción respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida” Van acompañadas de: • Traumatismos craneoencefálicos • Lesión de columna cervical, de caja torácica, de pelvis y extremidades. Epidemiología ● ↑ Mortalidad en 12% ● 1° causa de muerte en personas entre 18- 44 años ● México: 4° lugar en causa de muerte Fases de manejo ● Prehospitalaria ● Hospitalaria Prehospitalaria ● Personal paramédico Liberar vía aérea Inmovilizar columna cervical Control de hemorragias Inmovilizar extremidades con férulas prefrabricadas Hospitalaria ● Llevara a cabo el manejo y tratamiento definitivo ● Cirujanos de guardia, médicos de urgencias, estudiantes de pregrado y enfermería. Evaluación rápida Conclusiones eficazes Estabilización del paciente Tratamiento para cada problema *Información de paramedicos maintenance with cervical spine control and ventilation with hemorrhage control evaluation (neurologic status) and environmental control (completely undress the patient but prevent hypothermia) A. Manejo de vía aérea y control de columna cervical ● Prioridad de atención. Vía aérea permeable libre de cuerpos extraños, sangre, contenido alimentario, etcétera. Descartar fractura de mandíbula, laringe y tráquea. Colocar onda nasogástrica. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN PULMONAR ● La inadecuada perfusión cerebral constituye una de las principales causas de muerte del paciente politraumatizado. Valorar mediante observación, auscultación y percusión, la respiración y ventilación pulmonar, según movimientos, ruidos y tonalidades, respectivamente. Hemo o neumotórax: Radiografía AP de tórax, colocar tubo de toracotomía, o descompresión por punción en caso de un neumotórax a tensión. Valorar abdomen y, si fuera necesario, llevar a cabo lavado peritoneal. Insertar sonda Foley en vías urinarias de ser posible. Control de hemorragias y circulación ● Valoración primaria con toma y registro de signos vitales. ○ ○ ○ Cifras de tensión arterial estables Choque hipovolémico Buena perfusión tegumentaria y llenado capilar distal Uresis: 30-50 ml ● La hemorragia es la causa más común de hipotensión 95%. ○ ○ Hemorragias externas: Compresión directa Hemorragias internas: En tórax, por ruptura de los grandes vasos o lesión mediastinal, intraabdominal, por lesión de órganos como hígado, riñón o bazo, y retroperitoneales, por causa de fractura de pelvis. O bien por fracturas múltiples de huesos largos. Es de vital importancia que si el paciente no se puede estabilizar hemodinámicamente, se sospeche de sangrado activo y éste sea causado por fractura de pelvis. Valorar la estabilidad del anillo pélvico, mediante maniobras de exploración directa. Radiografía en proyección anteroposterior (AP) de pelvis. ● Evaluación de extremidades. ○ fracturas de huesos largos y/o luxaciones articulares. Realizar alineación, reducción, estabilización e inmovilización de las mismas. Déficit neurológico ● Breve examen de la función neurológica y el nivel de conciencia. ○ Realizar un segundo examen para verificar que no haya deterioro ● Actividad motora de las cuatro extremidades de forma rápida. *examen con tacto rectal para determinar el tono del esfínter. Escala de Glasgow. Exposición para exploración completa (Periodo de resucitación) ● Exploración física completa ● Toma de muestras para los exámenes de laboratorio básicos: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Biometría hemática Química sanguínea Electrolitos Pruebas cruzadas y tipificación Examen de embarazo Toxicológicos Gases sanguíneos ● Colocación de catéteres calibre 16 Fr para pasar fluidos. ● Estudios radiográficos: Paciente estable hemodinamicamente ○ ○ ○ Lateral de columna cervical, incluyendo C7-T12 Anteroposterior (AP) de tórax AP de pelvis ● Valorar realizar tomas de trauma de columna y/o TAC de abdomen y pelvis. ● Desnudar al paciente y colocarlo decúbito lateral, revisar costados y región dorsal del mismo. *No descuidar temperatura corporal ● TAC craneal ○ Lesión craneal, facial o de raquis cervical ● Revaloración completa (esfínteres). ● Quirófano, Unidad de Terapia Intensiva para su estabilización y control definitivo. Manejo de lesiones de acuerdo a prioridad quirúrgica ● ● ● ● ● Choque hemorrágico Hipotermia Coagulopatía Lesión de tejidos blandos Otros traumatismos Control del daño ortopédico Jerarquizar a los pacientes politraumatizados, de acuerdo con su enfermedad de base y a la evaluación de variables fisiológicas. I. Estable II. Limítrofe III. Inestable IV. In extremis. Fijación definitiva temprana Contención y estabilización del daño ortopédico • Estabilización temporal externa (fracturas de pelvis y huesos largos inestables) 1. Etapa: Estabilización precoz y temporal de las lesiones del aparato locomotor ○ ○ Pacientes que tienen compromiso de las funciones vitales, en extremis y con múltiples fracturas. Procedimientos quirúrgicos en las primeras 24 horas. 2. Establecer fisiología normal del paciente. • • Reanimar adecuadamente Tratar complicaciones (acidosis, la hipotermia y la coagulopatía) Hiperinflamación, debido a lo cual no son aconsejables los procedimientos quirúrgicos. Determinación del grado de perfusión tisular que comprende parámetros hemodinámicos. o Medidas de los gases sanguíneos o Niveles de ácido láctico o Déficit de bases o Control de la diuresis o Seguimiento estricto de los parámetros de la coagulación. 3. En la última etapa: Técnicas quirúrgicas definitivas. Manejo de fracturas ● Pelvis deberán: Área de choque o en quirófano ○ Disminuir el sangrado ○ Fijación externa y/o el marco posterior. ● In extremis ○ Valorar el realizar el taponamiento pélvico, aprovechando abordajes demlaparotomía exploradora. Fracturas expuestas ● Quirófano. Desbridar el sitio de lesión Explorar la vascularidad del miembro afectado Estabilizar en forma temporal o definitiva. Osteosíntesis mínima las fracturas intraarticulares Estabilización mediante fijación externa transarticular. Tiempo ideal para la fijación definitiva Disminuir morbimortalidad del paciente Disminuir tiempos de estancia Mejorar la movilización Obtener mejores resultados de estabilidad de la fractura, a tener una rehabilitación temprana Disminuir los costos ● Periodo dorado: 24 a 48 horas, evitando colonización. • >48 hrs existen cambios locales metabólicos que pueden interferir para obtener una fijación estable (osteopenia, reabsorción ósea, organización del hematoma, etcétera). El enclavijamiento centromedular de huesos largos en forma temprana semdeberá llevar a cabo con clavos NO fresados, para disminuir la probabilidad demsíndrome de distrés respiratorio. En aquellos pacientes con lesión torácica, es preferible esperar para realizarlo hasta las primeras 48 horas. Salvamento contra amputación ● Falta de evaluación objetiva y concreta, de criterios que orienten el tratamiento y de la autorización del paciente retrasa la amputación temprana. ● Amputaciones secundarias incrementan de forma significativa la estancia intrahospitalaria, las complicaciones y el costo institucional. ● Criterios de LSI (Limb Salvage Index) y los de MESS (Mangled Extremity Severity Score). Fracturas con lesiones vasculares ● Las contusiones locales de alta energía, las lesiones penetrantes, las fracturas y las luxaciones mayores pueden condicionar la oclusión o ruptura de los vasos sanguíneos. ● El salvamento de la extremidad depende de: ○ ○ ○ ○ ○ Diagnóstico oportuno de la lesión vascular Severidad Tiempo de evolución Alteraciones de la reperfusión Tratamiento oportuno de la lesión. ● Isquemia de la extremidad > 6-8 hrs: Considerar la amputación. Bibliografía ● Daniel De la Torre Martínez. Tratamiento multidisciplinario del paciente politraumatizado. Ortho-tips Vol. 9 No. 1, 2013 ● Fernando Bidolegui, Gabriel Vindver, et. al. Control del daño en ortopedia y traumatología. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 72, pp. 401-408. ● Gerardo José Illescas Fernández. Epidemiología del trauma en la ciudad de México. TRAUMA, Vol. 6, Núm. 2, pp 40-43 • Mayo-Agosto, 2003. ● Mario Miguel Morales Wong. El Control de Daños Ortopédicos en el paciente con lesiones complejas. Rev. Med. Electrón. v.32 n.2 Matanzas mar.-abr. 2010. ● Silberman FS., Varaona O. Ortopedia y traumatología. 3ª ed. México: Panamericana; 2010. 455p.
