Subido por verodumenez

galindo2017

Anuncio
ACTUALIZACIÓN
Lupus eritematoso sistémico (I). Etiopatogenia.
Manifestaciones clínicas. Historia natural.
Pruebas diagnósticas. Diagnóstico diferencial
M. Galindo*, R.A. Molina y J.L. Pablos Álvarez
Servicio de Reumatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Autoinmunidad
Concepto y epidemiología. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multisistémica, de etiología desconocida, que afecta preferentemente a mujeres entre la segunda y la quinta
década de la vida.
- Lupus cutáneo
- Nefritis
- Autoanticuerpos
- Complemento
Etiopatogenia. En su etiología intervienen tanto factores genéticos como hormonales y ambientales entre los que cabe destacar algunas infecciones, particularmente víricas, y la exposición a la luz ultravioleta o determinados fármacos. Manifestaciones clínicas. El espectro de afectación clínica es muy amplio,
siendo las manifestaciones cutaneomucosas, hematológicas, articulares y la nefritis lúpica las más frecuentes.
Comorbilidades. El riesgo de presentar comorbilidades como infecciones, arteriosclerosis, osteoporosis
y ciertas neoplasias está aumentado como consecuencia de la propia enfermedad y de los tratamientos
utilizados para su control.
Diagnóstico. El diagnóstico de LES se hace reuniendo datos clínicos y pruebas de laboratorio, después
de descartar los posibles diagnósticos diferenciales de la enfermedad.
Keywords:
Abstract
- Autoimmunity
Systemic lupus erythematosus (I). Etiopathogenesis. Clinical manifestations.
Natural history. Diagnostic tests. Differential diagnosis
- Cutaneous lupus
- Nephritis
- Autoantibodies
- Complement
Concept and epidemiology. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a multisystem autoimmune disorder of
unknown unknown aetiology affecting predominantly women between their second and fifth decades of
life.
Etiopathogenesis. Its aetiology involves genetic as well as hormonal and environmental factors, notable
amongst those are some infections, particularly viral ones, and the exposure to ultraviolet light or certain
drugs.
Clinical manifestations. The clinical spectrum is very broad, with skin and mucous, hematological and
joint manifestations as well as lupus nephritis being the most common.
Comorbidities. The risk of developing comorbidities like infections, arteriosclerosis, osteoporosis and
certain neoplasms is increased as a consequence of the disease itself and of the treatments used for
controlling it.
Diagnosis. Diagnosis of SLE is conducted by gathering clinical data and lab tests, after ruling out
possible differential diagnoses of the disease.
*Correspondencia
Correo electrónico: mgalindo@h12o.es
Medicine. 2017;12(25):1429-39
1429
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (II)
Concepto y epidemiología
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad
multisistémica crónica autoinmune, de causa desconocida
que se caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones clínicas y producción de autoanticuerpos. Puede aparecer a cualquier edad, pero en la mayoría de los pacientes
comienza entre los 15 y 55 años, con predominio en las mujeres, con una proporción de 9:1 respecto a los hombres.
En general, los hombres con LES tienen menos fotosensibilidad, pero más serositis, una edad de inicio más tardío
y una tasa más alta de mortalidad1-3. Los niños menores de
15 años padecen formas más graves de la enfermedad, principalmente nefropatía, afectación neurológica y trombopenia4 . Por el contrario, los pacientes mayores de 50-55 años
desarrollan menos afectación cutánea malar, fotosensibilidad, alopecia, fenómeno de Raynaud, afectación renal o neurológica pero tienen mayor prevalencia de serositis, afectación pulmonar, síndrome de Sjögren secundario y artritis5.
La incidencia y la prevalencia están influenciadas por la
edad, etnia y sexo de la población estudiada. Se estima una
incidencia en Norteamérica, Sudamérica y Europa de 1 a 23
por cada 100.000 habitantes año6. La prevalencia real varía
sustancialmente según las comunidades étnicas que se consideren. Así, en Europa se estima de 20 a 50 por cada 100.000
habitantes año. El estudio EPISER evidenció una prevalencia en España de 9 casos por 100.000 habitantes7. El aumento
de frecuencia en los últimos años se debe a una mayor supervivencia de los pacientes afectados, al mejor conocimiento de
la enfermedad y a las técnicas de laboratorio que permiten
diagnosticar casos más leves y de forma precoz. El LES es
más frecuente en afroamericanos, hispanos y asiáticos, siendo
además más grave en estos grupos étnicos, debido probablemente a factores genéticos, económicos y culturales6.
Etiopatogenia
La etiología del LES es hoy en día desconocida. Además de
la producción variable de autoanticuerpos, se suman factores
genéticos y ambientales que pueden estar implicados en su
patogenia. Es probable que diferentes agentes patogénicos y
etiológicos estén implicados, de ahí la heterogeneidad clínica
y de laboratorio que presentan los pacientes con LES. Los
diferentes agentes patogénicos potencialmente implicados
son los que se repasan a continuación.
Factores genéticos y epigenéticos
La concordancia del LES en gemelos homocigotos es 10 veces superior a lo esperado8. Además, existe una mayor prevalencia de la enfermedad en familiares de pacientes que en la
población sana, y una mayor incidencia de alelos comunes
que en un grupo control. Estudios realizados en los últimos
años sobre secuencias amplias del genoma (GWAS –genome
wide association studies–) han confirmado la importancia de
determinados genes implicados en el procesamiento de la
respuesta inmune, relacionados tanto con una mayor suscep1430
Medicine. 2017;12(25):1429-39
tibilidad para desarrollar la enfermedad como con su gravedad9,10. Se ha descrito una asociación de la enfermedad con
genes HLA de clase II como el DRB1 0301 (DR3) DRB1
1503, DRB1 1501 (DR2) en caucásicos, DRB1 1501 en orientales o DRB1 08 en hispanos. Los factores ambientales podrían ser el desencadenante de la enfermedad en individuos
susceptibles genéticamente.
El riesgo de desarrollar la enfermedad también puede
estar influenciado por factores epigenéticos como la metilación del ADN y cambios postraslacionales de las histonas,
inducidos bien genéticamente o bien por exposición a agentes ambientales10.
Factores ambientales
La participación de agentes externos como agentes inductores puede ser importante, en particular en individuos susceptibles genéticamente. Así, la luz ultravioleta puede alterar la
estructura del DNA y aumentar su antigenicidad, e inducir
apoptosis de los queratinocitos liberando gran cantidad de
antígenos. Los virus, sobre todo los retrovirus, pueden contribuir al proceso autoinmune. Aproximadamente, un tercio
de los pacientes con LES tiene anticuerpos reactivos frente a
proteínas retrovirales. Por último, se ha descrito la inducción
de LES por determinados fármacos que inhiben la metilación del DNA, induciendo la formación de anticuerpos como
hidralacina, procainamida, isoniacida, metildopa, clorpromacina, minociclina11,12. En general, los cuadros clínicos que
provocan son más leves y rara vez producen lesión orgánica
severa como afectación renal o neurológica.
Factores hormonales
La influencia hormonal se apoya en la mayor prevalencia de
la enfermedad en mujeres y en individuos con síndrome
de Klinefelter, en la menor frecuencia de aparición de la enfermedad antes de la menarquia o después de la menopausia
y en las agudizaciones durante el puerperio o asociadas al uso
de anticonceptivos orales1,3,13. En modelos animales, la enfermedad varía en presencia de estímulos estrogénicos y la administración de estrógenos exógenos en modelos murinos
desencadena nefritis.
En la patogenia de la enfermedad participan multitud de
células y moléculas implicadas en procesos como la apoptosis
y la respuesta inmune innata y adaptativa. La respuesta inmune frente a antígenos nucleares es característica de la enfermedad. Los autoantígenos liberados por las células apoptóticas son presentados por las células dendríticas a los
linfocitos T activándolos. Estos linfocitos T activados estimulan la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos B mediante la secreción de determinadas citoquinas y
moléculas de coestimulación. Existen además otros mecanismos de activación de los linfocitos B, independientes de los
linfocitos T, que actúan a través de la señalización combinada
de receptores de antígenos de linfocitos B (BCR) y toll like
receptors (TLR). Los neutrófilos a su vez están implicados a
través de los NET (neutrophil extracellular traps) que son unas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
redes extracelulares de fibras compuestas sobre todo por
ADN liberado por estas células y con capacidad para anclar
antígenos14,15. De esta forma, se ha descrito su implicación
perpetuando la inflamación autoinmune, exacerbando la actividad de la enfermedad y el desarrollo de aterosclerosis.
la que falta el dominio trasmembrana15,19. Su inyección en ratones sanos bloqueó la apoptosis provocando signos de enfermedad autoinmune.
Autoanticuerpos
Síntomas constitucionales
La producción de autoanticuerpos es un rasgo característico
de los pacientes con LES. Estos anticuerpos pueden ser bien
una pieza clave en la patogenia, una consecuencia del daño
tisular o la huella de un agente etiológico desconocido14. Su
producción puede ser por activación policlonal de las células B o por estimulación inmune dirigida por autoantígenos.
Los autoanticuerpos pueden provocar lesión tisular por depósito de inmunocomplejos y una reacción inflamatoria secundaria o por interferir directamente con la función celular
(por ejemplo, las citopenias). Estos dos sistemas no son excluyentes y pueden complementarse. Un ejemplo de ello son
los anticuerpos anti-DNA bicatenario que pueden depositarse en el riñón como inmunocomplejos, y pueden penetrar en
las células renales produciendo lesión glomerular16. Sin embargo, no todos los anticuerpos son patogénicos. Los que
tienen capacidad para producir lesión tisular son del tipo
IgG y con alta afinidad por el DNA bicatenario, siendo este
proceso además dependiente de la interacción entre las células B y células T helper CD4+.
Células B y T y células dendríticas
La activación de las células B no es propiamente policlonal
sino que es selectiva y dirigida contra un número de antígenos determinados. Las células T son importantes activando
las células B y la posterior producción de autoanticuerpos.
En los pacientes con LES se ha descrito la presencia de células T específicas para un autoantígeno, con capacidad para
inducir la producción de autoanticuerpos. Las células dendríticas plasmocitoides son células mononucleares circulantes que se caracterizan por la alta producción de interferón
alfa, que tienen un efecto activador sobre la respuesta inmunitaria que incluye el aumento en la expresión de HLA de
clase I, quimioquinas, activación y aumento de la supervivencia de los linfocitos T, inhibición del desarrollo de las células
T reguladoras o la inducción del cambio de isotipo y formación de células plasmáticas en células B y favorece el desarrollo de aterosclerosis. Estas células se activan por los TLR-7
y 9, estimulados por el material nucleico (ARN y ADN) exógeno o endógeno procedente de células apoptóticas17,18.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas constitucionales como la astenia, la pérdida de
peso y la anorexia son frecuentes en el cuadro clínico inicial
del LES, apareciendo en el 60-80% de los pacientes. La presencia de estos síntomas sugiere actividad de la enfermedad,
aunque no están incluidos en ninguno de los índices de actividad. La fiebre puede presentarse tanto al inicio como en el
transcurso de la enfermedad. Puede indicar actividad, aunque debe descartarse la sospecha de infección, puesto que
tanto la enfermedad como los tratamientos empleados aumentan el riesgo de esta última. La presencia de escalofríos
y leucocitosis y la ausencia de otros síntomas que sugieran
actividad lúpica apoyarán la sospecha de infección.
Manifestaciones cutaneomucosas
Las lesiones cutáneas aparecen en un 80% de los pacientes
con LES. Forman parte de los criterios de clasificación de la
enfermedad. Concretamente, fotosensibilidad, aftas bucales,
exantema malar y lesiones discoides son cuatro de los criterios clasificatorios. Las lesiones cutáneas pueden ser específicas e inespecíficas20,21.
Las lesiones específicas se dividen en 3 grupos que enumeramos a continuación.
Lupus eritematoso cutáneo agudo
En esta forma, el edema y el eritema se localizan en el área
malar, respetando surcos nasolabiales (exantema en “vespertilio” o en “alas de mariposa”), suele ser agudo, doloroso o
pruriginoso, precipitado por la exposición solar, se distribuye
por las regiones fotoexpuestas y no deja cicatriz (fig. 1). Ge-
Apoptosis
La expresión anormal de genes que regulan la apoptosis se
ha asociado al desarrollo de enfermedades parecidas al LES
en modelos animales, por ejemplo, mayor expresión de bcl-2
o defectos en el gen Fas. Además, en pacientes con LES, se
ha descrito una forma soluble de la proteína Fas alterada en
Fig. 1. Lupus eritematoso cutáneo agudo. Imagen característica de erupción en
alas de mariposa que afecta al puente nasal. Galería de imágenes de la SER.
Cortesía del Dr. Miguel A. Belmonte.
Medicine. 2017;12(25):1429-39
1431
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (II)
Fig. 2. Lupus eritematoso subagudo. Lesiones de lupus cutáneo subagudo circinadas en forma de eritema anular en un paciente con anti-Ro positivos y fotosensibilidad. Galería de imágenes de la SER. Cortesía del Dr. Miguel A. Belmonte.
neralmente indica actividad de la enfermedad. Se debe diferenciar de otro eritema como la dermatitis de contacto, la
rosácea o la atrofia por corticoides.
Lupus eritematoso subagudo
Aparece en aproximadamente el 10% de los pacientes con
LES. Puede ocurrir tanto en zonas fotoexpuestas como en las
fotoprotegidas. Puede presentarse como forma anular con
lesiones redondeadas, de borde activo y centro claro, con tendencia al crecimiento periférico y curación central y como
forma psoriasiforme o papuloescamosa, de crecimiento uniforme sin aclaramiento central y que, cuando remiten, pueden dejar un área hipopigmentada (fig. 2).
Estos pacientes presentan con frecuencia lesiones en mucosas como placas blanquecinas o ulceraciones, alopecia difusa transitoria, telangiectasias periungueales, fenómeno de
Raynaud y livedo reticularis. La mitad de los pacientes con
esta afectación cutánea cumplen criterios de clasificación de
LES, aunque la afectación del riñón y del sistema nervioso
central (SNC) son más raras.
Lupus eritematoso crónico
Se subdivide en las lesiones discoides, el LES hipertrófico y
la paniculitis lúpica. El lupus discoide es la forma más frecuente (25% de los pacientes con LES) y consiste en pápulas
o placas eritematosas y descamativas o hiperqueratósicas, de
tamaño variable, bien delimitadas, con tendencia a la cronicidad y crecimiento periférico, que dejan cicatrices atróficas,
con pérdida de los anejos y alteraciones de la pigmentación
(fig. 3).
De todos los tipos de afectación lúpica cutánea, el LES
crónico es el que menos se relaciona con la afectación orgánica o serológica.
Entre las manifestaciones inespecíficas destaca la fotosensibilidad, generalmente asociada a la presencia de anticuerpos anti-Ro. Las aftas bucales, los nódulos subcutáneos
y la alopecia no cicatricial son otras manifestaciones frecuentes. Otras posibles lesiones son la vasculitis leucocitoclástica,
el liquen plano, la livedo reticularis, la hemorragia en “astilla”
y los infartos periungueales.
1432
Medicine. 2017;12(25):1429-39
Fig. 3. Lupus eritematoso crónico. Áreas de alopecia y lesiones de lupus discoide
en cara y zona retroauricular. Galería de imágenes de la SER. Cortesía de Juan
R. Corts y Juan A. Castellanos.
Manifestaciones osteomusculares
El 90% de los pacientes con LES presenta afectación del
aparato locomotor a lo largo del transcurso de la enfermedad. Las artralgias suelen ser bien definidas, migratorias o
simétricas, intermitentes o diarias. Puede ser la única manifestación articular y cursar con rigidez matutina. En general,
el patrón de afectación articular consiste en artralgias más o
menos persistentes con artritis intermitente superpuesta. La
artritis suele ser migratoria y episódica, aunque en ocasiones
llega a comportarse como una artritis reumatoide. Suele
afectar a grandes y pequeñas articulaciones22. Muy rara vez
ocasiona erosiones radiológicas. El líquido sinovial suele ser
claro, viscoso, con menos de 5.000 células y de predominio
linfocítico. La artropatía de Jaccoud consiste en una afectación articular muy deformante, con desviación cubital de las
metacarpofalángicas e hiperextensión de las interfalángicas
proximales (dedos en “cuello de cisne” y pulgar “en z”), pero
con poco dolor y escasa repercusión funcional (figs. 4 y 5).
Característicamente, estas deformidades son reductibles.
A lo largo de la enfermedad pueden producirse roturas tendinosas y afectan, por orden de frecuencia, a los tendones
rotuliano, aquíleo y extensores de la mano23. La laxitud ligamentosa es frecuente en los pacientes con LES. Los nódulos
subcutáneos pueden aparecer en la evolución y son indistinguibles macro y microscópicamente de los reumatoides.
Algunos pacientes refieren síntomas de fibromialgia, se
desconoce cuáles son los mecanismos subyacentes y no guarda relación con la enfermedad. La necrosis ósea aséptica es
relativamente frecuente en el LES y, en particular, se localiza
en cabeza femoral (bilateral en el 90% de los casos) o humeral, y cóndilos femorales, aunque puede presentarse en cualquier hueso. Puede ser única o múltiple, y los glucocorticoides (GC) desempeñan un papel indudable en su patogenia.
Además de los GC, también se ha descrito la implicación de
los anticuerpos antifosfolípido (aPL), aunque con resultados
controvertidos. La sospecha clínica es fundamental para un
diagnóstico precoz, y tanto la gammagrafía ósea como la resonancia magnética (RM) son muy útiles para confirmarlo.
Las mialgias son frecuentes en el curso del LES. Además,
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TABLA 1
Clasificación de la nefritis lúpica de la International Society
of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS 2003)
Clase I
Mesangial mínima
Clase II
Mesangial proliferativa
Clase III
Focal (< de 50% de glomérulos)
IIIA: lesiones activas
IIIA/C: lesiones activas y crónicas
IIIC: lesiones crónicas
Clase IV
Difusa (> 50% de los glomérulos)
IVA: lesiones activas
IVA/C: lesiones activas y crónicas
Fig. 4. Artropatía de Jaccoud. Mano con artropatía de Jaccoud. Deformidades en
“cuello de cisne”. Galería de imágenes de la SER. Cortesía del Dr. Miguel A.
Belmonte.
Fig. 5. Artropatía de Jaccoud. Radiografía de mano. Desviación cubital de dedos,
deformidad en cuello de cisne, en ausencia de lesiones destructivas. Galería de
imágenes de la SER. Servicio de Reumatología. Autor anónimo.
puede presentarse una miopatía inflamatoria con debilidad
proximal, elevación de creatinquinasa, electromiograma típico y biopsia muscular con infiltrado inflamatorio endomisial.
Por último, debe destacarse que tanto los GC como los antipalúdicos pueden producir una miopatía. La osteoporosis y
sus consecuencias suponen un problema adicional en los pacientes con LES. La patogenia es variable y la etiología multifactorial: tratamiento crónico con GC, falta de radiación
solar, insuficiencia renal, menopausia precoz inducida por
ciclofosfamida y otros factores relacionados con la propia
enfermedad.
Clase V
Membranosa
Clase VI
Esclerosante avanzada (> 90% de glomérulos esclerosados
globalmente, sin actividad residual)
la proteinuria, la microhematuria, los cilindros renales, la insuficiencia renal y la hipertensión arterial (HTA). Al inicio de
la enfermedad lúpica, el riñón puede afectarse de forma muy
leve y pasar inadvertido. El desarrollo de nefritis lúpica habitualmente se acompaña de positivización de los anticuerpos
anti-DNA y de descenso en los niveles de las fracciones del
complemento. La nefritis lúpica suele desarrollarse en los
primeros 5 años de enfermedad y, en general, se asocia a
otros datos de actividad lúpica. La biopsia renal es necesaria,
aparte de para definir exactamente el tipo de lesión, para
plantear la estrategia terapéutica más adecuada. La nefritis
lúpica se debería clasificar según clases histológicas definidas
en el año 2003 por la International Society of Nephrology y la
Renal Pathology Society, a lo que deben sumarse los índices de
actividad y cronicidad25 (tabla 1). El estudio histológico requiere técnicas de microscopio óptico e inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopía electrónica (fig. 6).
En un 10-45% de los casos se observa una transformación de un tipo histológico a otro y, en general, es de una
forma leve a otra más grave. Se recomienda realizar una
biopsia renal cuando la microhematuria y la proteinuria son
significativas, si la función renal empeora, ante la sospecha de
una microangiopatía trombótica renal y, por último, ante una
sospecha de transformación histológica.
Manifestaciones renales
Según las series, entre un 30 y un 50% de los pacientes con
LES desarrollan afectación renal, y supone una de las primeras manifestaciones en el 10% de los casos. Constituye una
de las causas principales de morbimortalidad en los pacientes
con LES24. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son
Fig. 6. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranosa. Fibrosis
intersticial. Engrosamiento capsular y perivascular. Galería de imágenes de la
SER. Cortesía del Dr. R. Moleres.
Medicine. 2017;12(25):1429-39
1433
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (II)
La glomerulonefritis (GN) de cambios mínimos (2-25%)
cursa con proteinuria leve y no suele acompañarse de alteraciones en el sedimento, la mesangial (10-20%) con proteinuria y discreta microhematuria. Se caracteriza por la presencia
de hipercelularidad mesangial (3 o más células mesangiales
en una sección de 3 μm) en asociación con depósitos inmunes en el mesangio. La GN focal y segmentaria cursa con
microhematuria y proteinuria y, en un 20% de los casos, evoluciona a la forma difusa. El grado de afectación se subdivide
en: IIIA, con lesiones activas; IIIA/C, con lesiones activas y
crónicas y III C, con lesiones crónicas. Las diferencias histológicas entre estas dos formas son cuantitativas y se ha establecido el límite del 50%. La GN proliferativa es una de las
más frecuentes y con peor pronóstico. Cursa con proteinuria
moderada o intensa (100%), síndrome nefrótico (60-90%),
microhematuria (70%), HTA (40%) e insuficiencia renal crónica (50%). Se caracteriza por un engrosamiento de la pared
capilar por la presencia de depósitos subendoteliales, necrosis focal con cuerpos hematoxilínicos, semilunas y trombos
hialinos en los capilares del glomérulo. Se subdivide en: IV-S
o difusa y IV-G o global. El grado de afectación se define
igualmente por la presencia de lesiones activas, crónicas o
ambas. La GN membranosa se manifiesta con proteinuria de
amplio rango, puede coexistir con lesiones proliferativas y
habitualmente tiene buen pronóstico. La nefritis lúpica puede ser silente y la mayoría de las veces corresponde a GN
mesangiales. La glomeruloesclerosis o GN esclerosante con
más del 90% de los glomérulos esclerosados globalmente es
la fase terminal del riñón lúpico. Además de la lesión glomerular, se pueden afectar otras estructuras como vasos, túbulos e intersticio renal. El pronóstico a corto plazo va a ser
peor en el caso de que haya creatinina elevada desde el inicio,
edad avanzada, proteinuria elevada, hipoalbuminemia y
HTA. A largo plazo, se mantiene como factor de mal pronóstico la presencia de creatinina elevada, de criterios histológicos de actividad grave y cambios de cronicidad, así como la
demora en iniciar el tratamiento. En el caso de requerir un
trasplante renal, el pronóstico es igual al de los pacientes sin
LES. Otras formas de afectación renal son la amiloidosis secundaria, excepcional en el LES, y la trombosis de la vena
renal.
Coombs positivo. No obstante, no todos los pacientes con
test de Coombs positivo desarrollarán anemia hemolítica. La
anemia hemolítica puede presentarse con fiebre, astenia y
dolor abdominal, asociado a una elevación en los niveles de
bilirrubina no conjugada, aumento de reticulocitos y una
haptoglobina disminuida o indetectable. Otras formas de
anemia descritas en el LES son la anemia pura para la serie
roja, la aplasia inducida por fármacos, la anemia por insuficiencia renal, la anemia microangiopática y, por último, también la anemia ferropénica por el uso de determinados fármacos o por patologías subyacentes28. La trombopenia puede
estar mediada por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. La presencia de estos anticuerpos no siempre conlleva trombopenia. En el 25-50% de los pacientes se trata de
una trombopenia moderada (100.000-150.000/mm3) y en el
10% es una trombopenia grave menor de 50.000/mm3. Puede producirse por destrucción periférica, hipoproliferación o
secuestro esplénico. Cuando se presenta puede hacerlo asociada a otras manifestaciones de la enfermedad o de forma
aislada. Puede presentarse de forma aguda y grave y suele
responder a corticoides. Otra forma de presentarse es crónica con pobre respuesta a GC. La asociación de anemia hemolítica y trombopenia recibe el nombre de síndrome de
Evans. El alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial
activada suele ser secundario a la presencia de aPL, lo que
debe confirmarse mediante la detección de anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y serología reagínica.
Hasta un 40% de los pacientes pueden presentar adenopatías, en general coincidiendo con el comienzo de la enfermedad o con los brotes de actividad. Habitualmente son
adenopatías blandas, no dolorosas y de pequeño tamaño, localizadas en la región cervical, axilar e inguinal. La presencia
de adenopatías obliga a descartar procesos infecciosos o linfoproliferativos intercurrentes, sobre todo cuando no se acompañan de otros datos de actividad lúpica. También se puede
encontrar esplenomegalia coincidiendo con episodios de actividad, no necesariamente acompañada de citopenias. A su
vez, los pacientes con LES tienen cierto grado de asplenia
funcional que predispone a complicaciones infecciosas graves.
Manifestaciones pulmonares
Manifestaciones hematológicas
Son frecuentes, correlacionan actividad de la enfermedad y
afectan las 3 series, así como el sistema de coagulación y fibrinolítico. La leucopenia está presente en el LES, se relaciona generalmente con actividad de la enfermedad y suele ir
asociada a linfopenia26. No obstante, se debe tener en cuenta
que parte de los fármacos habituales en el tratamiento del
LES pueden ocasionar citopenias. La leucocitosis puede aparecer asociada al tratamiento con GC o a la presencia de
infección. La anemia es muy frecuente en el transcurso de la
enfermedad. La anemia asociada a trastornos crónicos es la
forma más característica, es normocítica y normocrómica y
con niveles aumentados de ferritina27. La anemia hemolítica
se presenta en el 10% de los pacientes con LES. Está mediada por anticuerpos calientes tipo IgG que dan un test de
1434
Medicine. 2017;12(25):1429-39
La manifestación más frecuente del LES es la pleuritis29,30. Se
presenta en el 45-60% de los pacientes y puede ocurrir con
o sin derrame pleural, la toracocentesis y el análisis del líquido pleural permite realizar el diagnóstico diferencial, entre
otras patologías. El “pulmón encogido” es una manifestación
rara que puede ser asintomática, aunque lo más frecuente es
que el paciente refiera disnea, dolor pleurítico, pérdida de
volumen pulmonar que produce un patrón restrictivo en ausencia de lesión parenquimatosa por una afectación de la
musculatura diafragmática. En la radiografía de tórax se observan unos campos pulmonares disminuidos con atelectasias
laminares y elevación de ambos diafragmas. El diagnóstico se
confirma mediante pruebas de función respiratoria con el
cálculo de las presiones inspiratorias máximas y mínimas. Su
evolución es variable (fig. 7). La neumonitis lúpica suele aparecer al inicio de la enfermedad y su patogenia también es
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fig. 7. Pulmón encogido. Pulmón encogido (shrinking lung) antes y después del
tratamiento con betamiméticos. Galería de imágenes de la SER. Cortesía del Dr.
Manuel Ramos.
El diagnóstico se confirma mediante ecocardiografía y suele
responder bien al tratamiento con GC. La miocarditis es una
manifestación rara y aparece en individuos con actividad de
la enfermedad en forma de trastornos de la conducción, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca. La forma clásica de Libman Sacks de la endocarditis produce verrugas fibroinflamatorias. Las válvulas más afectadas son la mitral y la aórtica,
con predominio de insuficiencia valvular sobre estenosis31. El
ecocardiograma transesofágico es la prueba más sensible
para su detección. La enfermedad coronaria y el infarto agudo de miocardio son frecuentes en los pacientes con LES y
su patogenia es multifactorial: aterosclerosis, uso crónico de
GC, insuficiencia renal crónica, vasculitis y trombosis.
Manifestaciones neuropsiquiátricas
desconocida. Se asocia a afectación de otros órganos como el
riñón. La disnea es el síntoma más frecuente y puede asociarse a tos, hemoptisis y fiebre. En la radiografía se observan
infiltrados uni o bilaterales en bases, generalmente acompañados de derrame pleural. En la gasometría se observa hipoxemia y el hemograma suele ser normal. Debe realizarse
diagnóstico diferencial con procesos infecciosos. La hemorragia pulmonar es rara y cursa también con disnea, tos y
fiebre. Ocurre en pacientes con altos títulos de anti-DNA
y afectación extrapulmonar. Está indicada la broncoscopia
con lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial. En la
radiografía de tórax se observan infiltrados alveolares parahiliares. Debe tratarse de forma muy precoz pues su pronóstico
es ominoso. El síndrome de hipoxemia aguda reversible se
presenta en pacientes muy afectados y consiste en una insuficiencia respiratoria aguda pero con radiografía de tórax
normal. Aunque la patogenia es desconocida, se ha sugerido
que los productos de degradación del complemento son los
responsables. La hipertensión pulmonar acontece en menos
del 1% de los pacientes con LES y se caracteriza por disnea
progresiva, tos seca y radiografía de tórax sin afectación del
parénquima pulmonar. El fenómeno de Raynaud suele estar
presente en el 60% de los casos y también son frecuentes los
anticuerpos anti-RNP. El diagnóstico se confirma mediante
ecocardiografía y cateterismo. Su patogenia se desconoce y el
pronóstico es malo.
Por último, la fibrosis pulmonar es una complicación
rara que suele coincidir con el antecedente de una neumonitis lúpica. Se caracteriza por aparecer de forma insidiosa con
disnea y tos seca y con patrón radiológico intersticial en bases. En las pruebas de función respiratoria se detecta un patrón restrictivo. Lo más importante es detectar el grado de
actividad mediante tomografía computadorizada (TC) torácica, y broncoscopia con lavado y biopsia trasbronquial, para
así determinar si es o no reversible.
Manifestaciones cardíacas
La pericarditis es la afectación más frecuente, apareciendo en
el 25-40% de los pacientes con LES. Se presenta como dolor
precordial, con o sin roce pericárdico y, en ocasiones, puede
complicarse con derrame masivo y/o taponamiento cardíaco.
Aparecen en el 17-75% de los pacientes y suelen acontecer
en el curso del primer año de la enfermedad o como primer
síntoma. Pueden estar mediadas inmunológicamente o ser
secundarias a la afectación de otros órganos o al tratamiento.
Las manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES suelen
presentarse coincidiendo con fases de actividad de la enfermedad, aunque pueden ser también la forma de presentación
inicial, particularmente en pacientes jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes son las que exponemos a continuación.
Trastornos psiquiátricos, deficiencias cognitivas y estados
confusionales
Se definen como un déficit de memoria con dificultad de
comprensión y de la capacidad de abstracción, afasia, apraxia
y cambios de personalidad. La psicosis lúpica es menos frecuente32. El estado confusional agudo (síndrome orgánico
cerebral) es un trastorno de nivel de conciencia que abarca
desde un leve trastorno de la conciencia hasta el coma.
Síndromes neurológicos focales
La cefalea y las migrañas son muy frecuentes (10-40%); las
crisis comiciales suelen ser tempranas (15-20%). Otros cuadros como los accidentes cerebrales vasculares, la mielitis
transversa, el síndrome de Guillain Barré, y el corea se asocian generalmente con la presencia de aPL.
Síndromes neurológicos del sistema nervioso periférico
Los más frecuentes son la polineuritis sensitivomotora, la
multineuritis y la afectación de los pares craneales.
No existen pruebas de diagnóstico específicas para el
neurolupus y siempre deben descartarse otras causas asociadas. El análisis del líquido cefalorraquídeo está alterado en
un 30% de los casos. Con frecuencia, se observa pleocitosis
y proteinorraquia, aunque su mayor utilidad es la de descartar la infección. Los anticuerpos antineuronales están presentes en el 75% de los pacientes con neurolupus. Asimismo,
los pacientes con psicosis y depresión pueden presentar anticuerpos anti-P-ribosomales, aunque su detección no es exclusiva de pacientes con afectación neurológica33. Ambos
anticuerpos están presentes en pacientes con afectación difusa del SNC, lo que sugiere una patogenia autoinmune, mientras que los aPL se asocian con los accidentes vasculares ceMedicine. 2017;12(25):1429-39
1435
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (II)
rebrales, sugiriendo una patogenia trombótica. La TC es útil
para descartar hemorragia o isquemia. La RM puede ser
normal. La TC por emisión de fotón único (SPECT) no se
correlaciona bien con los síntomas. Incluye afectación del
SNC, sistema nervioso periférico o síntomas psiquiátricos.
Es de los aspectos que más condicionan el pronóstico de los
pacientes con LES junto con las manifestaciones renales.
Manifestaciones digestivas
En general, son raras y atribuibles al tratamiento. Náuseas,
vómitos y diarrea pueden aparecer coincidiendo con fases de
actividad de la enfermedad y mejoran con GC. La presencia
de dolor abdominal en el LES puede deberse a diferentes
motivos: vasculitis, pancreatitis o peritonitis espontánea34. La
manifestación hepática más frecuente es una hipertransaminasemia durante las fases de actividad de la enfermedad, que
se normaliza con el tratamiento. En ocasiones excepcionales,
se desarrolla una hepatitis crónica activa. Otras manifestaciones poco frecuentes son: enteropatía pierde-proteínas, cirrosis biliar primaria, colangitis autoinmune, hiperplasia nodular regenerativa y vasculopatía oclusiva trombótica con
síndrome de Budd-Chiari.
Manifestaciones oftalmológicas
La presencia de exudados algodonosos en la exploración de
la retina acontece hasta en un 8% de los pacientes, pero no
son patognomónicos del LES y pueden aparecer tanto como
secuela de una inflamación de la arteria retiniana por actividad de la enfermedad como por una trombosis de la misma
por aPL. Se puede encontrar igualmente afectación corneal
y de la conjuntiva en pacientes con síndrome de Sjögren asociado. Otras manifestaciones más raras son la uveítis, la escleritis y la neuritis óptica35.
Historia natural
Es una enfermedad crónica que cursa con exacerbaciones y
que provoca una importante morbilidad. Comienza con una
fase preclínica que se caracteriza por presentar autoanticuerpos (común a otras enfermedades autoinmunes) y progresa
haciéndose más evidente clínicamente con afectación de órganos específicos. El daño acumulado al inicio de la enfermedad
está relacionado con el índice de actividad. Durante el curso y
en los últimos estadios el daño en relación con la enfermedad
y el tratamiento incrementa la alopecia, enfermedad valvular,
aterosclerótica, necrosis avascular, rotura tendinosa, artropatía
de Jaccoud, osteoporosis y el riesgo de neoplasias.
Existen ciertos factores de riesgo que aumentan el riesgo
de reactivación de la enfermedad como la exposición solar,
las infecciones, las intervenciones quirúrgicas, el embarazo y
la toma de anticonceptivos orales.
La supervivencia del LES a los 10 años es del 75-85%,
según las series. El pronóstico es mucho mejor debido a que
el diagnóstico es cada vez más precoz, existen formas de lu1436
Medicine. 2017;12(25):1429-39
pus menos graves y además se han desarrollado medidas terapéuticas más eficaces. Las causas de muerte más frecuentes
son las infecciones, los eventos cardiovasculares, la nefropatía y las lesiones neurológicas36; aunque el tratamiento actual
del lupus ha mejorado drásticamente la supervivencia. La remisión prolongada y completa, definida como 5 años sin evidencia clínica y de laboratorio de enfermedad activa sin tratamiento, ha sido difícil de alcanzar para la mayoría de los pacientes. La incidencia de las recaídas se estima en un 0,30-0,50
por paciente al año. Por otra parte, un número significativo
de pacientes (10-20% en centros de tercer nivel) no responden adecuadamente a las terapias inmunosupresoras.
Comorbilidades
En los pacientes con LES, el riesgo de presentar comorbilidades está aumentado, y es consecuencia de la propia enfermedad y de los tratamientos utilizados para su control.
Infecciones
Son la causa de muerte en un 20-55% de los pacientes con
LES. El riesgo de infección aumenta por la propia alteración
del sistema inmune característica de esta enfermedad, así
como por el efecto del tratamiento como las dosis elevadas
de GC e inmunosupresores. La sospecha de infección debe
tenerse en caso de escalofríos, leucocitosis y/o neutrofilia
(particularmente en ausencia de tratamiento con GC), presencia de metamielocitos en la extensión de sangre periférica
y el uso concomitante de inmunosupresores. En espera de los
resultados microbiológicos, se recomienda instaurar un tratamiento antibiótico de amplio espectro36.
Arteriosclerosis
El riesgo de enfermedad coronaria está aumentado en pacientes con LES, comparado con la población general. Se
recomienda un control estricto de la dislipidemia para mantener el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl y los triglicéridos inferiores a 150 mg/dl, sobre todo en pacientes con
LES moderado o grave, con otros factores de riesgo y con engrosamiento carotídeo por ecografía.
Osteoporosis
Varios factores influyen en el riesgo de tener una densidad
mineral ósea reducida, como la propia actividad de la enfermedad, la menopausia precoz, el déficit de vitamina D al evitar la exposición solar y el uso crónico de GC37.
Malignidad
Determinadas neoplasias como las hematológicas, el linfoma
no Hodgkin y el Hodgkin o la displasia cervical son más fre-
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
cuentes en los pacientes con LES y esto es debido tanto a
factores intrínsecos de la enfermedad como al tratamiento inmunosupresor. Las neoplasias se ven incrementadas probablemente por mecanismos intrínsecos del LES y la terapia inmunosupresora. Las neoplasias hematológicas aumentan tras la
exposición a fármacos inmunosupresores, particularmente 5
años después del cese de su uso. La displasia cervical también
aumenta sobre todo en pacientes tratadas con ciclofosfamida
al interferir con el aclaramiento del virus del papiloma humano, recomendándose actualmente la vacunación. Por último,
en pacientes que hayan recibido tratamiento con ciclofosfamida oral debe vigilarse la aparición de neoplasia vesical, particularmente si han desarrollado previamente cistitis hemorrágica.
TABLA 2
Criterios del American College of Rheumatology (ACR)
para la clasificación del lupus eritematoso sistémico de 1982
Exantema malar
Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares,
que tiende a respetar los pliegues nasolabiales
Exantema discoide Manchas eritematosas elevadas con descamación queratósica
adherente y tapones foliculares; en las lesiones más antiguas
se puede producir cicatrización atrófica
Fotosensibilidad
Exantema cutáneo resultado de una reacción inusual a la luz
solar, según la historia del paciente o la observación del médico
Úlceras orales
Úlceras orales o nasofaríngeas, usualmente indoloras,
observadas por un médico
Artritis
Artritis no erosiva con afectación de dos o más articulaciones
periféricas, caracterizada por hipersensibilidad, tumefacción
o derrame
Serositis
Pleuritis: antecedentes de dolor pleurítico o auscultación
de un roce por un médico o signos de derrame pleural
Pericarditis: documentada mediante ECG, roce o signos de
derrame pericárdico
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de LES se hace reuniendo datos clínicos y
ciertas pruebas de laboratorio, después de descartar los posibles diagnósticos diferenciales de la enfermedad. Los criterios de clasificación del LES se establecieron en 1982, y se
revisaron en 1997, de acuerdo con la Sociedad Americana de
Reumatología (tabla 2). La especificidad y sensibilidad alcanzan el 96%. A pesar de ser clasificatorios, estos criterios también se utilizan para el diagnóstico, siendo necesaria la presencia de al menos 4 criterios. Estos criterios fueron validados
para pacientes con enfermedad de larga evolución, lo que
excluye a pacientes en fases iniciales o con enfermedad limitada. Por lo que el grupo de trabajo Colaboradores Clínicos
Internacionales de Lupus Eritematoso Sistémico en el 2012
hicieron una revisión, proponiendo nuevos criterios de clasificación, con la intención de mejorar la capacidad de identificación precoz de los pacientes (tabla 3). Estos tienen una
mejor sensibilidad que los del American College of Rheumatology (94% frente a 86%) y una especificidad similar (92%
frente 93%). Exigen la presencia de 4 criterios, debiendo ser
al menos uno de ellos clínico y otro un criterio inmunológico, o presentar una nefritis lúpica por biopsia con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos38.
Pruebas serológicas
Anticuerpos antinucleares
Es la prueba de cribado más representativa para las enfermedades del tejido conectivo. Tiene una sensibilidad del 90% y
su negatividad prácticamente descarta el diagnóstico de LES.
Tienen una especificidad baja, ya que pueden encontrarse en
muchas otras enfermedades e incluso en población sana, generalmente con títulos menores de 1:160. Una persona con
títulos menores de 1:80 tiene menos del 3-5% de probabilidad de tener LES. Por el contrario, en caso de síntomas muy
sugerentes de LES, un resultado negativo de ANA no excluye el diagnóstico, sobre todo si su determinación se realiza
por inmunoensayos enzimáticos39.
Anticuerpos frente a extractos antigénicos nucleares
Los anticuerpos frente al ADN de doble cadena se encuentran en el 70% de los pacientes con LES y tienen un 95% de
Trastorno renal
Proteinuria persistente superior a 0,5 g por día o superior a 3+
si no se realiza cuantificación
Cilindros celulares que pueden ser hematíes, hemoglobina,
granulares, tubulares o mixtos
Trastorno
neurológico
Convulsiones: en ausencia de fármacos causales o anomalías
metabólicas conocidas (por ejemplo, uremia, cetoacidosis
o desequilibrio electrolítico)
Psicosis: en ausencia de fármacos causales o trastornos
metabólicos conocidos (por ejemplo, uremia, cetoacidosis
o desequilibrio electrolítico)
Trastorno
hematológico
Anemia hemolítica con reticulocitosis
Leucopenia: menos de 4.000/mm3 total en dos o más ocasiones
Linfopenia: menos de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones
Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia
de fármacos causales
Trastorno
inmunológico
Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA nativo a títulos anormales
Anti-Sm: presencia de anticuerpos contra el antígeno
nuclear Sm
Positividad falsa de una prueba serológica para sífilis, con
positividad persistente durante al menos 6 meses y confirmada
mediante inmovilización de Treponema pallidum o prueba de
absorción de anticuerpos fluorescentes contra los treponemas
Anticuerpos
antinucleares
Título anormal de anticuerpos antinucleares mediante
inmunofluorescencia o técnica equivalente, en cualquier
momento y en ausencia de fármacos relacionados con
el síndrome de “lupus inducido por fármacos”
Para la clasificación de LES se requiere la presencia de 4 de 11 criterios en serie
o simultáneamente durante cualquiera de los periodos de observación.
ECG: electrocardiograma.
especificidad. Desde el punto de vista patogénico, se asocian
con la presencia de nefritis y sus títulos se correlacionan con
la actividad de la enfermedad y la progresión a un estadio
final de la enfermedad renal. Los anti-Sm (Smith) se detectan en el 10-30% de los pacientes y son patognomónicos de
LES. Los anti-RNP suelen ir asociados a los anti-Sm pero
no son específicos de la enfermedad. Los anti-Ro (SSA) y
anti-La (SSB) se asocian a lupus cutáneo subagudo, lupus
neonatal y bloqueo cardíaco congénito en hijos de madres
seropositivas. Los aPL se asocian con manifestaciones propias del síndrome antifosfolípido (SAF) como trombosis venosas y/o arteriales, trombopenia, enfermedad cerebrovascular, patología obstétrica, afectación renal grave, aumento del
daño acumulado y muerte.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial inicial debe incluir artritis reumatoide, enfermedad de Still, síndrome de Sjögren, SAF, fibromialgia con ANA positivos, púrpura trombocitopénica idioMedicine. 2017;12(25):1429-39
1437
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (II)
TABLA 3
Criterios de clasificación del Systemic Lupus International Collaborating
Clinics Group (SLICC) 2012
Criterios clínicos
Lupus cutáneo agudo
Lupus cutáneo crónico
Exantema malar lúpico, lupus bulloso, necrosis
epidérmica tóxica, exantema maculopapular,
fotosensibilidad) en ausencia de dermatomiositis o lupus
cutáneo subagudo
Exantema discoide, lupus hipertrófico o verrugoso,
paniculitis lúpica o lupus profundus, lupus mucoso, lupus
tumidus, perniosis lúpica, superposición lupus discoide/
liquen plano
Úlceras orales
Paladar o mucosa nasal en ausencia de otras causas
Alopecia no cicatricial
En ausencia de otras causas
Sinovitis
De 2 o más articulaciones con presencia de tumefacción
o derrame o dolor en 2 o más articulaciones con una
rigidez matutina de más de 30 minutos
Serositis
Pleuritis o pericarditis de más de un día
Renal
Cociente proteínas orina/creatinina o proteinuria de
24 horas > 500 mg/día o cilindros celulares hemáticos
en orina
Neurológico
Convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis,
neuropatía central o periférica, síndrome confusional
agudo en ausencia de otras causas
Anemia hemolítica
Leucopenia
Menos de 4.000/mcl en una ocasión en ausencia de otras
causas
Linfopenia
Menos de 1.000/ mcl en una ocasión en ausencia de otras
causas
Trombocitopenia
Menos de 100.000/mcl en una ocasión en ausencia
de otras causas
ANA
Por encima del valor de referencia de laboratorio
Anticuerpos anti-DNA
Por encima del valor de referencia de laboratorio
o 2 veces por encima del valor de referencia si es
determinado por ELISA
Anti-Sm
Presencia de anticuerpos anti-Sm
Positividad
anticuerpos
antifosfolípido
Anticoagulante lúpico
Criterios inmunológicos
RPR falso positivo
Anti-B2 glicoproteína I (IgG o IgM) positivo a título medio
o alto
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
Epidemiología
✔
1. Lockshin MD. Sex differences in autoimmune disease. Lupus. 2006;15:
✔
753-6.
2. Lu LJ, Wallace DJ, Ishimori ML, Scofield RH, Weisman MH. Review:
✔
Male systemic lupus erythematosus: a review of sex disparities in this disease. Lupus. 2010; 19:119-29.
3. Lahita RG. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus.
✔
Curr Opin Rheumatol. 1999;11:352-6.
4. Tarr T, Dérfalvi B, Györi N, Szántó A, Siminszky Z, Malik A, et al. Simi✔
larities and differences between pediatric and adult patients with systemic
lupus erythematosus. Lupus. 2015; 24:796-803.
Anticuerpos anticardiolipina (IgG o IgM) positivo a título
medio o alto
5. r Ballou SP, Khan MA, Kushner. Clinical features of systemic lupus
✔
erythematosus: differences related to race and age of onset. Arthri-
Complemento bajo
C3, C4, CH50
Test de Coombs directo
positivo
En ausencia de anemia hemolítica
6. r Pons-Estel GJ, Alarcón GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS.
✔
Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus
Los criterios son acumulativos y no necesitan estar presentes al mismo tiempo.
Se clasifica al paciente de LES si presenta al menos 4 de los criterios clínicos o
inmunológicos, debiendo al menos estar presente un criterio clínico y otro inmunológico.
También se clasifica de LES al paciente con biopsia renal compatible con nefritis lúpica que
asocia unos ANA o anti-DNA positivos.
RPR: reagina plasmática rápida.
pática, lupus inducido por fármacos y enfermedad tiroidea
autoinmune. En los pacientes que desarrollan fiebre y esplenomegalia o adenopatías, es obligado descartar un proceso
infeccioso o linfoproliferativo. En los pacientes que comienzan con síntomas neurológicos se debe tener en cuenta en el
diagnóstico diferencial infecciones, accidentes cerebrovasculares o enfermedades neurológicas inmunomediadas como la
esclerosis múltiple o el síndrome de Guillain-Barré. En pacientes que comienzan con sintomatología pulmonar y renal
se debe descartar que no se trate de una vasculitis asociada a
ANCA o un síndrome de Goodpasture. Por último, el diagnóstico diferencial de la afectación renal debe incluir las GN
postinfecciosas, otras GN membranoproliferativas y vasculitis renal.
1438
Medicine. 2017;12(25):1429-39
tis Rheum. 1982; 25:55-60.
erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2010; 39:257-68.
7. Laffon A, Carmona L, Ballina FJ, Gabriel R. Prevalencia de enfermedades
✔
reumáticas en la población española. EPISER. 2016.
8. Deapen D, Escalante A, Weinrib L, Horwitz D, Bachman B, Roy-Burman
✔
P, et al. A revised estimate of twin concordance in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1992;35:311-8.
9. Kariuki SN, Ghodke-Puranik Y, Dorschner JM, Chrabot BS, Kelly JA,
Tsao BP, et al. Genetic analysis of the pathogenic molecular sub-phenotype interferon-alpha identifies multiple novel loci involved in systemic
lupus erythematosus. Genes Immun. 2015; 16:15-23.
10. Patel DR, Richardson BC. Dissecting complex epigenetic alterations in
human lupus. Arthritis Res Ther. 2013;29:15:201.
11. Yung R, Richardson B. Drug-induced rheumatic syndromes. Bull Rheum
Dis. 2002;51:1.
12. Margolis DJ, Hoffstad O, Bilker W. Association or lack of association
between tetracycline class antibiotics used for acne vulgaris and lupus
erythematosus. Br J Dermatol. 2007;157:540-6.
13. Costenbader KH, Feskanich D, Stampfer MJ, Karlson EW. Reproductive
and menopausal factors and risk of systemic lupus erythematosus in women. Arthritis Rheum. 2007;56:1251-62.
14. Hahn BH, Ebling F, Singh RR, Singh RP, Karpouzas G, La Cava A. Cellular and molecular mechanisms of regulation of autoantibody production in lupus. Ann N Y Acad Sci. 2005;1051:433-41.
15. Mountz JD, Wu J, Cheng J, Zhou T. Autoimmune disease. A problem of
defective apoptosis. Arthritis Rheum. 1994;37:1415-20.
16. D’Andrea DM, Coupaye-Gerard B, Kleyman TR, Foster MH, Madaio
MP. Lupus autoantibodies interact directly with distinct glomerular and
vascular cell surface antigens. Kidney Int. 1996;49:1214-21.
17. Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2011;365:211021.
18. Rönnblom L, Eloranta ML, Alm GV. The type I interferon system in
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2006; 54:408-20.
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
19. Gatto M, Zen M, Ghirardello A, Bettio S, Bassi N, Iaccarino L, et al.
✔
Emerging and critical issues in the pathogenesis of lupus. Autoimmun
Rev. 2013;12:523-36.
20. Walling HW, Sontheimer RD. Cutaneous lupus erythematosus: issues in
✔
diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2009;10:365-81.
21. Patel P, Werth V. Cutaneous lupus erythematosus: a review. Dermatol
✔
Clin. 2002;20:373-85.
22. Grossman JM. Lupus arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23:
✔
495-506.
23. Santiago MB, Galvão V. Jaccoud arthropathy in systemic lupus erythema✔
tosus: analysis of clinical characteristics and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2008;87:37-44.
24. Danila MI, Pons-Estel GJ, Zhang J, Vilá LM, Reveille JD, Alarcón GS.
✔
Renal damage is the most important predictor of mortality within the
✔
25.
✔
26.
27.
✔
✔
28.
damage index: data from LUMINA LXIV, a multiethnic US cohort.
Rheumatology (Oxford). 2009;48:542-5.
Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel
GB, et al. International Society of Nephrology Working Group on the
Classification of Lupus Nephritis, Renal Pathology Society Working
Group on the Classification of Lupus Nephritis. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int.
2004;65:521.
Newman K, Owlia MB, El-Hemaidi I, Akhtari M. Management of immune cytopenias in patients with systemic lupus erythematosus - Old and
new. Autoimmun Rev. 2013;12:784-91.
Giannouli S, Voulgarelis M, Ziakas PD, Tzioufas AG. Anaemia in systemic lupus erythematosus: from pathophysiology to clinical assessment.
Ann Rheum Dis. 2006;65:144-8.
Keeling DM, Isenberg DA. Haematological manifestations of systemic
lupus erythematosus. Blood Rev 1993;7:199-207.
29. Keane MP, Lynch JP 3rd. Pleuropulmonary manifestations of systemic
✔
lupus erythematosus. Thorax. 2000;55:159-66.
30. Vincze K, Odler B, Müller V. Pulmonary manifestations in systemic lupus
erythematosus. Orv Hetil. 2016;157:1154-60.
31. Miner JJ, Kim AH. Cardiac manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2014; 40:51-60.
32. Wong KL, Woo EK, Yu YL, Wong RW. Neurological manifestations of
systemic lupus erythematosus: a prospective study. Q J Med. 1991;81:857-70.
33. Colasanti T, Delunardo F, Margutti P, Vacirca D, Piro E, Siracusano A.
Autoantibodies involved in neuropsychiatric manifestations associated
with systemic lupus erythematosus. J Neuroimmunol. 2009;25:212:213.
34. Tian XP, Zhang X. Gastrointestinal involvement in systemic lupus
erythematosus: insight into pathogenesis, diagnosis and treatment. World
J Gastroenterol. 2010;16:2971-7.
35. Silpa-archa S, Lee JJ, Foster CS. Ocular manifestations in systemic lupus
erythematosus. Br J Ophthalmol. 2016;100:135-41.
36. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et al.
Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of
1,000 patients. Medicine (Baltimore). 2003; 82:299-308.
37. Panopalis P, Yazdany J. Bone health in systemic lupus erythematosus.
Curr Rheumatol Rep. 2009;11:177.
Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR,
38.
et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International
Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.
39. Agmon-Levin N, Damoiseaux J, Kallenberg C, Sack U, Witte T, Herold
M, et al. International recommendations for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. Ann
Rheum Dis. 2014;73:17-23.
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
r
✔
Medicine. 2017;12(25):1429-39
1439
Descargar