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Semiologia del aparato locomotor (1)

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE CIRUGIA
CAPITULO TRAUMATOLOGIA
ORGANIZADOR PREVIO
Unidad de aprendizaje: Semiología del Aparato Locomotor
Autor: Dr. Ricardo Luis Zavaleta Alfaro
Año 2020
SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR
La semiología es la rama de la medicina que se encarga de estudiar los indicadores de los
signos y de los síntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena; a fin de llegar a un
diagnóstico; para ello es necesario tener conocimientos de anatomía, fisiología, patología,
microbiología. etc. (9), y que no ha sido superada por la tecnología de imágenes: radiografías,
tomografías, resonancia magnética (10), ya que estas no sienten ni se mueven es decir son
estáticas; constituyen pruebas complementarias para confirmar o descartar el diagnóstico
clínico, nunca como generadora ellas mismas del diagnóstico; la razón de su uso podría ser la
propaganda mediática de la tecnología sobre los profesionales y cada vez más en los pacientes
de creer que estas imágenes, sin embargo; pensamos que esto se debería al cada vez menor
tiempo destinado a la consulta médica, a la perdida consiguiente del habito de escuchar al
paciente (15), y sobre todo aumenta los costos de la atención médica, con una adecuada
aplicación de la semiología tenemos un 80% aproximadamente del diagnóstico.
La semiología se divide en una general y otra especial, la general es la que estudia los síntoma
y signos del organismo como conjunto, no relacionados con un órgano o sistema en particular, y;
la semiología especial es la que estudia la sintomatología de enfermedades por aparatos o
sistemas (cardiovascular, digestiva, neurológica, respiratoria (11); nosotros nos abocaremos a la
semiología del aparato locomotor: La semiología se va aprendiendo de manera progresiva, hay
que tener mucha paciencia y dedicación al enfermo, no olvidar que “el mejor libro es el paciente”,
así lo recomiendan los grandes maestros (12) y que nosotros compartimos. La semiología, sigue
un proceso secuencial que es importante recordar para lograr un buen diagnóstico, y son los
siguientes (13):
1. Comunicar: lograr establecer una adecuada relación médico paciente, comunicación
médico – paciente y obtener información acerca del problema de salud del paciente:
síntomas. Desarrolla el interrogatorio. Dominio de la técnica de la entrevista.
2. Identificar: la búsqueda de los signos clínicos mediante una buena exploración clínica.
Desarrolla las técnicas de la exploración.
3. Interpretar. Lograr interpretar la información del problema de salud del individuo;
síntomas, signos y exámenes complementarios para posibilidades diagnósticas y el
pronóstico.
4. Diagnosticar: permite obtener y ordenar datos de identidad, síntomas, signos, resultados
de investigaciones complementarias, que posibilitan plantear y comprobar el diagnostico
partiendo de los grandes síndromes previamente establecidos.
5. Intervenir: permite lograr un estado cualitativamente superior en la situación de salud del
individuo, que abarca acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación, así
como la evaluación del estado funcional del paciente.
En la actualidad, el ideal del médico a formar en las universidades es aquel que al final de sus
estudios de pregrado posea las competencias conceptuales, procedimentales, actitudinales y de
desarrollo global que le permitan ejercer la medicina en sus diferentes etapas respondiendo a las
prioridades de salud y a las realidades de la sociedad en que este inserto (14), esto dentro de la
tendencia constructivista del proceso de enseñanza - aprendizaje, donde el estudiante va
aprendiendo a su propio ritmo y guiado por el docente, constituyéndose en un acto voluntario.
La semiología del aparato locomotor se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen
físico, los que deben llevarse a cabo con minuciosidad, de ello depende no solamente el
diagnóstico correcto, sino y sobre todo, el gran desafío del tratamiento; el cual debe ser óptimo
ya que las enfermedades en el aparato locomotor, mayormente producen incapacidad temporal
o definitiva (1,2).
El aparato locomotor, se encarga de estudiar el movimiento corporal, es decir el desplazamiento
del cuerpo humano de un espacio geográfico a otro; para que aquello sea posible la orden se
inicia en el lóbulo frontal del cerebro, el cual dispone de relaciones con el cerebelo para el
equilibrio postural, con la medula espinal en su asta motora, la cual fuera de la columna vertebral
en sus distintos niveles va a constituir los nervios motores, estos al unirse con una fibra muscular
motora va a producir el movimiento de los huesos y las articulaciones; es decir existe un
comando central (cerebro), un comando de conexión (la medula espinal y los nervios),
elementos activos (los músculos), los elementos pasivos (hueso y articulaciones (6); Por esta
explicación, la semiología del aparato locomotor explorara la normalidad y anormalidad que
ocurren en sus componentes anatómicos; es decir de los músculos, nervios, huesos y
articulaciones de los miembros superiores e inferiores, considerando sus niveles de severidad en
relación a determinada patología. Tradicionalmente la movilidad articular se valoran en los tres
planos de movimiento, que corresponden a los 3 planos de espacio: sagital, coronal y horizontal,
cada uno descrito con un par de términos: flexión/extensión, abducción/aducción y rotación
externa/rotación interna (15).
La semiología del aparato locomotor se constituye en la evaluación del movimiento corporal
humano, es decir; es un proceso de investigación que nos permite preguntar sobre síntomas,
observar la normalidad o anormalidad de los diversos segmentos corporales examinados,
utilizando instrumentos de valoración y medición, siguiendo una secuencia u orden convencional
ya establecidos, emitir juicios sobre los resultados obtenidos y plantear una hipótesis diagnostica
y sugerencias al tratamiento y determinar las posibles complicaciones, es decir el pronóstico (7).
No cabe duda que la semiología del aparato locomotor humano, es diferente en cada grupo
atareo, así vemos que el niño desde recién nacido hasta el año, el movimiento corporal se
constituye en un proceso en cadena, donde la postura y control de movimiento conlleva a otras
posiciones, movimientos y desarrollo de habilidades; en donde el tronco y la pelvis son
importantes en el logro de la estabilidad de las posiciones en los ejes del movimiento corporal,
hasta lograr la posición bípeda (8).
La semiología del aparato locomotor debe entenderse como una relación binomial médicopaciente, la cual es definida como que: es la interacción que se establece entre el médico y el
paciente con el fin de devolverle a este la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad
(4); una buena relación médico - paciente viene definida por la existencia de confianza, la
confianza existe cuando el paciente está dispuesto a exponer sus problemas, la actitud del
médico de mostrar interés y garantizar la confidencialidad, facilita la confianza necesaria para
que el paciente exponga sus problemas (5).
1. Anamnesis
La anamnesis debe consistir en recolectar información referida a la enfermedad (3), la
cual puede obtenerse de dos maneras: directamente del paciente, la que constituye la
anamnesis directa; la información de familiares o amistades, denominándose anamnesis
indirecta; la información a recolectar es la siguiente:
1.1. Dolencia que motiva la consulta ¿Cuál es la principal dolencia del paciente que lo
indujo a visitar al médico? Desde cuando ello está presente? ¿El paciente experimenta un
deterioro y, si es así cuán rápidamente.
1.2. Antecedentes personales. Es recomendable averiguar la edad, el contexto social,
ambiente laboral, los pasatiempos recreativos y la condición psicológica general. Esta
información facilita al cirujano ortopédico determinar un perfil del paciente.
1.3. Antecedentes familiares. Estos antecedentes son solicitados cuando la queja
presentada ha sido definida, ocurriendo mayormente cuando se trata de enfermedades
ortopédicas de carácter genético, como las enfermedades de ontogénesis imperfecta,
Ehler Danlos o enfermedad displasia del desarrollo de la cadera.
1.4. Antecedentes médicos. Información recibida especialmente en pacientes adultos, en
los cuales existen enfermedades ortopédicas crónicas que fueron o tratadas; enfatizando
en lo concerniente a las cirugías previas.
2. Examen físico
El examen físico es la segunda base sobre la cual se sustenta el diagnóstico; si bien es
cierto que los exámenes de ayuda diagnóstica juegan un papel importante en la clarificación
del diagnóstico, sin embargo; es una mala práctica usar la disponibilidad de técnicas de
imágenes sofisticadas como sustituto de un examen clínico (3). Es decir, la tecnología
no ha superado a la semiología, el autor recomienda que el estudiante de pre grado como el
de post grado deben realizar una curva de aprendizaje progresiva hasta lograr un pericia
médica de calidad.
2.1. Principios generales de exploración de un paciente con problema ortopédico
En la práctica, las áreas generales de interés del cirujano ortopédico son el esqueleto
óseo y los elementos anatómicos que le propician movimiento a dicho esqueleto. El
esqueleto óseo constituido por los huesos y las articulaciones y los elementos
anatómicos que le dan el movimiento característico son los músculos y los nervios y es
donde se centran las exploraciones ortopédicas (1), para lo cual es necesario seguir una
secuencia común que son los siguientes pasos:
1. Exploración.
2. Palpación.
3. Exploración de los movimientos.
4. Realización de pruebas especiales.
5. Examen de las radiografías.
6. Petición de exploraciones complementarias.
Paso 1: Exploración
Consiste en la observación cuidadosa de la existencia de deformaciones en los ejes anatómicos
(valgo, varo, etc.), la impotencia funcional, tumefacción, hematomas, algún otro cambio de
coloración, o edema, atrofia muscular, trastornos en la marcha: figuras 1, 2, 3 y 4
Fig. 1: Observe Tumefacción
Limitada a la articulación de
La rodilla
Fig. 3: Observe cualquier
atrofia muscular
Fig. 2: Observe presencia de
magulladuras o edemas.
Fig. 4: Observe deformación
de ejes anatómicos: genum varo
Paso 2: Palpación
Algunos de los puntos a considerar, entre otros; son los siguientes: aumento de
temperatura, existencia de dolor a la palpación de las zonas exploradas, consistencia
dura o blanda y si hay o no turgencia, el tamaño aproximado de la lesión: figuras 5 y 6
Fig. 5: palpación de aumento
de temperatura de la piel
Fig. 6: palpación de dolor
Paso 3: Exploración de los movimientos
Si consideramos la línea completa del esquema del movimiento corporal, deberíamos evaluar
desde su punto de origen en el lóbulo frontal, seguido por la hasta motora de la medula espinal,
los nervios, los músculos, que son los elementos activos del movimiento corporal, sin embargo,
la traumatología su campo de trabajo hoy es el eje apendicular es decir de las extremidades
superiores e inferiores y en ellos lo importante es el movimiento y la valoración muscular que
mueven a los elementos pasivos: la articulación y el hueso.
Buena parte, de los cuadros ortopédicos están asociados con:
a. Limitación de movimiento de las articulaciones, la estimación del rango de
movimiento se lleva a cabo de manera activa y pasiva y cuantificándolo con el
goniómetro; para lo cual es importante conocer los ejes de movimiento que
realiza cada articulación evaluada: flexión y extensión en el eje frontal;
abducción aducción en el eje sagital y rotación interna y externa en el eje
vertical (2). El movimiento activo es aquel que de manera voluntaria lo realiza el
paciente evaluado, el movimiento pasivo es aquel que lo realiza el medico
cuando no es posible realizar el paciente.
b. Evaluar la fuerza de la contracción muscular, y del mismo modo la fuerza de
cada movimiento articular, de encontrase reducido, registrarlo en las diferentes
escalas que existen al respecto; nosotros empleamos la escala del Medical
Research Council que mide los grados de severidad del daño de la función
muscular:
M0: No se puede detectar contracción activa.
M1: Puede moverse o palparse una cierta contracción muscular, pero la actividad es
insuficiente para producir movimiento articular.
M2: La contracción es muy débil, pero puede dar lugar a movimiento siempre que el peso
del segmento que se mueva pueda compensarse mediante una colocación cuidadosa
del miembro.
M3: La contracción sigue siendo muy débil, pero puede dar lugar a movimiento contra la
resistencia gravitacional (por ejemplo, el cuádriceps es capaz de extender la rodilla con el
paciente sentado).
M4: La fuerza no es completa, pero `puede dar lugar a movimiento contra gravedad y contra
resistencia añadida.
M5: La fuerza es normal.
Es recomendable relacionar la fuerza muscular con alguna lesión neurológica, ya que existe una
conexión entre ambos a través del punto motor.
Fig. 7: Observe uso de
Goniómetro
Fig. 8: Observe exploración
articular.
Paso 4. Realización de pruebas especiales
En el caso de las articulaciones, existe un número específico de pruebas desarrolladas para
comprobar algún aspecto especial de su función, entre las que se encuentran las pruebas
para determinar la integridad de los ligamentos.
En el caso del hueso fracturado es recomendable explorase la funcionalidad muscular, también
asociando a la lesión o no del nervio para determinar si la lesión es de una rama motora,
sensitiva o neurovegetativa.
Paso 5 Examen de las radiografías
Un estudio radiográfico ayudara a reconocer la patología principal, fundamentalmente de
lesión ósea y articular para lo cual el estudiante debe familiarizarse con esquema definido,
recomendamos revisar el capítulo de la importancia de la radiografía en ortopedia y
traumatología.
Paso 6. Petición de exploraciones complementarias
Este paso no siempre es necesario, siempre debe realizarse una correlación clínica
radiológica que ayuda mucho en el diagnóstico y diagnóstico diferencial.
Entre las pruebas de detección selectiva más frecuentes se incluyen las siguientes: 1.Velocidad de sedimentación globular (VSG).
2. Análisis sistemático de sangre con recuento diferencial
2.- Análisis sistemático de sangre
3.- Pruebas de fijación en látex.
4.- Calcio, fosfato y fosfatasa alcalina en suero.
5.- Acido úrico en suero.
6.- Radiografía de tórax.
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Editorial Medical & Marketin Comunications Barcelona España
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