Limpiar Formulario DECLARACIÓN JURADA APORTES PREVISIONALES lugar: filial: fecha: asociado nº: cuenta nº: cuenta corriente pesos caja de ahorros dólar 1 nombre de la cuenta: En cumplimiento de disposiciones legales en vigencia, declaro bajo juramento estar inscripto como empleador en el régimen de la seguridad social bajo CUIT N°: ____________________________ Acredito lo expuesto con el formulario F. 576 que adjunto. Asimismo, declaro que he abonado en la forma prevista por las disposiciones vigentes, los aportes personales, contribuciones patronales y aportes a la aseguradora de riesgos del trabajo que se detallan a continuación. PERÍODO PAGADO (*) APORTES CONTRIB. ASEGURADORA RIESGOS DE TRABAJO -ART–(LEY 24557) CANT. PERS. FECHA DE PAGO TOTAL REMUNERACIONES DEL ÚLTIMO MES INFORMADO: _________________________ (*) En caso de corresponder, detallar cuotas de moratoria y cuota normal en renglones separados. MORATORIA: SI ✔ NO CANTIDAD DE CUOTAS: ____ MONTO ORIGEN: _______________________ FECHA ORIGEN: ____________________ La presente tiene carácter de declaración jurada y tomo conocimiento que en caso de comprobarse falsedad en esta declaración, de inmediato y automáticamente, los créditos vigentes en ese momento tendrán carácter de deuda vencida y me obligo a cancelar al primer requerimiento mi obligación con ese Banco, según establece el artículo 12 de la Ley 14.499, sin perjuicio de otras sanciones que correspondan. fecha aclaración de firmas firmas DECLARACIÓN DE NO EMPLEADOR 3019-7 (10/2008) Manifiesto que no soy responsable u obligado con ninguna Caja Nacional de Previsión. fecha aclaración de firmas firmas USO INTERNO Se verificaron firmas y facultades. Firma y aclaración p/Banco
