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TEC

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS- UNIDAD POST GRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA INTENSIVISTA
ASIGNATURA : PRACTICA ESPECIALIZADA III
SEMESTRE : III
DOCENTE
: LIC. ESP. INT. MASSIEL YARANGA SAMAME.
INTEGRANTES:
1)
2)
3)
4)
5)
MENDIETA NUÑEZ, DAVID SEBASTIAN
SICHA VIVANCO, SOLEDAD
AYALA SANDOVAL, CAROLINA
ENRRIQUEZ CACERES, GLENYS
ILLANES SOLIS, YENY MARLENE
LIMA - PERU
2021
DEFINICION:
El
traumatismo
craneoencefálico (TCE) se define como “una
afectación del cerebro causado por una
fuerza externa que puede producir una
disminución o disfunción del nivel de
conciencia y que conlleva una alteración de
las habilidades cognitivas y físicas”.
FISIOPATOLOGIA
1.‐ LESIÓN CEREBRAL
PRIMARIA:
EXISTEN TRES TIPOS
DE LESIONES.
2.‐LESIÓN CEREBRAL
SECUNDARIA:
3.‐ LESIÓN CEREBRAL
TERCIARIA:
LESION PRIMARIA
Daño directo causado
por el trauma o
mecanismos de
aceleración desaceleración
Ya esta instalada al
momento de recibir al Px y
no hay manera de repararlo
Incluye:
-Contusión cortical
-LacIncluye:
-Contusión cortical
-Laceración cerebral
-Fractura de cráneo
-Lesión axonal
-Desgarro dural.
TIPOS DE LESION EN EL TCE
De origen sistémico:
De origen intracraneal:
 Hipotensión arterial
 Hipoxemia
 Hipotensión endocraneal
 Vasoespasmo cerebral
 Hipercapnia
 Convulsiones
 Anemia
 Edema cerebral
 Hipertermia
 Hiperemia
 Hematoma cerebral tardio
 Hiponatremia
 Hiperglucemia
 Hipoglucemia
 Acidosis
 Disección carotídea
EXPLORACIÒN CLÌNICA COMPLETA :
Glasgow
Reacción pupilar
Signos de focalización
Fondo de ojo
EEG
MONITORIZACIÒN :
 Tº
 FC
 P. A. Invasiva
 PVC
 PCWP (eventualmente )
 Saturación de O2
 PIC
 PPC
 Sat. j O2
 Capnografía
 EEG
LESIÓN CEREBRAL TERCIARIA:
Muerte neuronal derivada
de
las
cascadas
bioquímicas
que
tienen
como punto de partida la
liberación
de
neurotransmisores, como el
glutámico o el aspártico.
ESCALA DE
GLASGOW
Expontáneamente
Por orden verbal
R OCULAR Por estímulo doloroso
No respuesta
Orientado y conversa
Desorientado pero conversa
R VERBAL Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No respuesta
Obedece órdenes
Localiza dolor (ubica y retira el estímulo)
Retirada en flexión (de extremidad
estimulada).
R MOTORA Flexión anormal (rigidez tipo
descorticación)
Extensión (rigidez tipo descerebración)
No Respuesta
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
SE CLASIFICA Y DEFINE TCE DE ACUERDO A LA ESCALA
DE GLASGOW
LEVE: 15-13
MODERADO: 12-9
SEVERO: 8-3
 TCE Moderado (ECG 9-13).
El paciente se encuentra letárgico o
estuporoso. Clínicamente, los pacientes
con TCE moderado requieren
hospitalización y pueden necesitar una
intervención neuroquirúrgica.
 TCE Severo (ECG 3-8).
El paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir
sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones
neurológicas significativas. Por lo general tiene una
neuroimagen anormal (es decir, a la tomografía
computarizada) se observa fractura del cráneo o
hemorragia intracraneal.
Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas
urgentes.
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
todos aquellos pacientes con
puntuación menor ó igual a 8 en la
escala de coma de glasgow, dentro
de las primeras 48 horas del
accidente y después de maniobras
apropiadas de reanimación no
quirúrgica.
ABORDAJE MEDICO DEL TCE
Exploración general para excluir lesiones sistémicas
Examinación neurológica limitada
Determinar necesidad de realizar estudios radiográficos
Realización de pruebas toxicológicas en orina y sangre
La TAC de cráneo está indicada si existe un riesgo moderado o alto de
requerir una intervención neuroquirurgica
Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 TAC cerebral
 Radiografías de columna cervical
INDICACIONES PARA RX O TAC
Rx simple
TAC craneal
Pérdida de conciencia
Deterioro del nivel de
conciencia
Signos/síntomas
neurológicos
Focalidad neurológica
LCR o sangre por oído/nariz
Crisis conclusiva
Heridas penetrantes
Incapacidad de evaluación
(paciente anestesiado,
tóxicos, etc.)
Heridas cuero cabelludo
Ausencia de recuperación
Fractura en Rx
RADIOLOGÍA SIMPLE
1. De poca utilidad.
2. Proyecciones lateral,
anteroposterior y de Towne.
3. Existen fracturas que no son
visibles en la Rx simple.
FUNDAMENTACION
La importante tasa de resultados falsos positivos asociados con la radiografía de cráneo (fractura de cráneo sin lesión intracraneana), junto con la baja prevalencia de lesión intra craneana en este subconjunto específico de pacientes, hace que el
valor predictivo de este estudio por imágenes sea muy bajo y por lo tanto, que su utilidad sea escasa.
Las lesiones intraparenquimatosas (lesión cortical focal) causadas por aceleración y desaceleración solo se pueden
observar mediante una TAC, lo más frecuente que es la hemorragia por desgarro de la arteria meníngea media o del seno
dural que causa hemorragia epidural, puede existir sin fractura de cráneo concomitante y ser aguda o subaguda; cuando el
traumatismo desgarra las venas penetrantes o la duramadre, se produce una hemorragia subdural y, las hemorragias
subaracnoideas, frecuentes en el TCE son generadas por desgarro de vasos, con sangrado hacia el LCR, todas estas
lesiones deben ser diagnosticadas con una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo y no con una radiografía de
cráneo.
TAC CRANEAL
1. Prueba de elección por la rapidez
con que se obtiene.
2. La TAC inicial deberá ser sin
contraste.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sangre.
Desviaciones de la línea media.
Hidrocefalia.
Edema cerebral.
Anoxia cerebral.
Pneumoencéfalos.
INDICACIONES DE TAC EN TCELEVE
Después de esto hay 2 caminos:
INDICACIONES DE TAC
Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons
INDICACIONES DE TAC
TCEMODERADO
Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons
INDICACIONES DE TAC
TCESEVERO
Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons
COMPLICACIONES
Meningitis
Alteraciones
cardiopulmonares
Lesiones de pares
craneales
Hidrocefalia
Epilepsia posttraumática (EPT)
COMPLICACIONES DEL TCE
A. HEMORRAGIA MENÍNGEA:
HEMATOMA
EXTRADURAL/EPIDURAL
Temporo-parietal
Rotura arteria meníngea media
Asocia fractura craneal
HEMATOMA
SUBDURAL
Temporo-parietal Subagudos/crónicos
origen venoso No asocia fractura
HIC + desplazamiento +/- herniación
Dilatación pupilar + hemiparesia
contralat.
EMERGENCIA MÉDICA (lucidez
Evolución lenta (confusión progresiva)
COMPLICACIONES DEL TCE
B) HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSO:
Pueden manifestarse como lesiones rápidamente expansivas o ser asintomáticos.
En la mayoría de los casos existe fractura craneal asociada por el golpe o
contragolpe.
Su epidemiología y clínica depende de su localización.
Hemorragia putaminal
Hemorragia talámica
Hemorragia del núcleo caudado
Hemorragia lobar
Hemorragia pontina
COMPLICACIONES DEL TCE
■ C) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Se acompaña de hematoma subdural concomitante o de una contusión cerebral.
Clínicamente: cefalea intensa + inquietud + febrícula + rigidez de nuca y otros signos
meníngeos
¡ NO PUNCIÓN LUMBAR!
(empeora el cuadro)
VALORACIÓN PRIMARIA
A. Control de vía aérea (columna cervical).
B. Ventilación.
C. Circulación.
D. Evaluación neurológica
E. Exposición/entorno
REVISIÓN PRIMARIA Y
REANIMACIÓN
Por lo general, el trauma encefálico es afectado de manera adversa por los daños
secundarios.
La presencia de la hipoxia, además de la hipotensión, se asocia con una mortalidad
de aproximadamente un 75%.
Vía aérea y ventilación
Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma temprana.
Se debe ventilar al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener gases arteriales y
hacer ajustes en la FiO2
VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN
La oximetría de pulso es muy útil, y es recomendable mantener saturaciones de O2
mayores al 98%.
Se debe mantener una PC02 de aproximadamente 35 mm Hg.
La hiperventilación debe usarse de forma cuidadosa en pacientes con TEC severo y
solamente cuando ocurra deterioro neurológico agudo.
CIRCULACIÓN
Si el paciente está hipotenso, se debe restablecer la normovolemia en cuanto sea
posible, usando:
-
Sangre
-
Subproductos de ella
-
Soluciones isotónicas
El examen neurológico de un paciente con hipotensión es poco fiable.
Los pacientes hipotensos que no responden a ningún estímulo pueden recuperarse
en la medida que la presión arterial se normalice.
EXAMEN NEUROLÓGICO DIRIGIDO
Esta consiste, primordialmente, en determinar:
-
La Escala de Coma de Glasgow
-
La respuesta pupilar a la luz
-
Buscar un déficit neurológico focal.
Es importante reconocer situaciones que confunden la evaluación del trauma
craneoencefálico, incluyendo:
-
Drogas
-
Alcohol
-
Otro tipo de intoxicaciones u otras lesiones.
VALORACIÓN SECUNDARIA
Cuando ya se han identificado y controlado las lesiones con riesgo vital, si las
circunstancias lo permiten debe realizarse una valoración secundaria
completa. Hay que palpar con cuidado la cabeza y la cara del paciente para
descartar heridas, hundimientos y crepitación.
Exploración física
Tratamiento / prevención de convulsiones:
Profilaxis: Fenitoina 5 a 7 mg/k/día
Tratamiento: Diazepam 0.1 a 0.5mg/k Ev.
Midazolam 0.2 a 0.5mg/k Ev.
Fenitoina 20mg/k Ev ( d. carga)
EL USO DE BARBITURICOS
Guía:
Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitúricos en los
pacientes con TEC grave con HEC refractaria al máximo
tratamiento médico y/o quirúrgico para controlar la PIC elevada,
los cuales estén hemodinámicamente estables y con
posibilidades de sobrevivir.
EL ROL DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Norma:
No se recomienda el uso de
glucocorticoides para mejorar la sobrevida
o reducir la PIC en los pacientes con TEC
grave.
Profilaxis de las convulsiones en el
TEC grave
Norma:
No se recomienda la utilización profiláctica de fenitoína,
carbamazepina o fenobarbital para prevenir la convulsiones
postraumáticas tardías.
Opciones:
Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados para prevenir las
convulsiones postraumáticas tempranas en pacientes de alto
riesgo. Sin embargo la evidencia disponible no indica que
mejoren la sobrevida.
SEDACIÓN / ANALGESIA/
BLOQUEO NEUROMUSCULAR :
Dolor , agitación , inadaptación al respirador , PIC.
Nivel de sedación y analgesia depende de respuesta y grado de
HTEC :Sat JO2 <70% + tumefacción cerebral difusa.
<VSC por vasoconstricción arterial secundaria a < metabolismo
Efecto protector ante isquemia.
Puede producir vasoplejia.
 Midazolam
 Fentanyl
 Propofol : sedante de acción rápida
 Tiopental : 1-3 mg /k /h
 Penthobarbital : 1mg / k /h
 Vecuronio : bloqueo neuromuscular
 Monitoree nivel de coma barbitúrico :
EEG , Ramsay , reflejo pupilar , T°.
 Valore sedoanalgesia antes de realizar
maniobras que PIC.
MOTIVO DE INGRESO:
Paciente masculino 30 años de edad con peso de 68 Kg sufre una caída de 5
metros de altura donde fue trasladado al hospital con inmovilización cervical y
Glasgow 8 (RO.:2, RV.:2, RM.:4).
AL EXAMEN FÍSICO:
trauma contuso en región parietal derecha, presencia de una fractura deprimida
de un espesor mayor al del cráneo, perdida de conciencia, dilatación de la pupila
derecha, escoriaciones múltiples sin importancia.
El paciente convulsiona 2 veces. Al paciente se le realiza una TAC que reporta
la presencia de un hematoma epidural grande.
Evaluación pupilar: OD 4mm OI 2mm.
Signos vitales: FC 110, FR 12 T° 38,4 °C, PA 120/60, PAM 70.
Ingresa a la UCI procedente de SOP, intubado en ventilación mecánica en modo
CMV a FiO2: 70% VTE prog: 490ml PEEP 5 FR 12 Trigger 1, I:E 1:2
Presenta además un CVC en vena subclavia derecha infundiendo NaCl
0,9% 100ml/hr, Noradrenalina 10ml/hr, Vecuronio 5ml/hr, Insulina R 5ml/hr. Con
una DVE cubierta con gasas limpias y secas monitorizando una PIC: 28mmHg.
Con una glicemia de 301mg/dl, Diuresis de 50cc/hr, BH día anterior 850cc.
AGA:
pH: 7.27
pO2: 88
pCO2: 29
CHO3: 21
Lact: 2.8
Hb: 7.4
Na: 148
K: 3.1
Cl: 100
Ca: 1.8
Tiempo de tromboplastina: 40
Tiempo de trombina: 25.9
Fibrinogeno: 445
Urea: 82
Creatinina: 2.2
Diagnostico:
 Shock hipovolemico
 IRA tipo I en VM
 TEC severo
 Politraumatizado por caída libre
 Hemorragia epidural extensa
 Injuria renal aguda
 d/c diabetes mellitus
1.
Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C aumento de la
presión intracraneal e/p Glasgow disminuida.
2.
Alteración de la capacidad adaptativa intracraneal R/C lesión
cerebral m/p aumento de PIC.
3.
Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión neurológica
4.
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.
5.
riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización
física.
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C traumatismo E/V
por hemoglobina 7.5mg/dl, pérdida de sangre
6.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1.Alteración de la perfusión tisular
cerebral.
NOC
1.EL PACIENTE MANTENDRA LA
PERFUSION TISULAR ADECUADA.PIC
MAYOR O IGUAL A
PIC:10MMHG
RELACIONADO CON
aumento de la presión intracraneal
NIC
1.MONOTIRIZACION NEUROLOGICA
2. EVALUAR TAMAÑO ,FORMA ,SIMETRIA Y REACCION
PUPILAR.
3.VIGILAR NIVEL DE CONCIENCIA
4. MONITORIZAR PIC Y PPC.
5.DISMINUIR LAS ACTIVIDADES QUE AUMENTA LA PIC.
6. NOTIFICAR AL MEDICO LOS CMABIOS EN EL ESTADO
DEL PACIENTE.
7. MONITORIZACION DE LA PIC.
8. AYUDAR LA INSERCCION DEL DISPOSITIVO DE
MONITORIZACION DE LA PIC.
EVIDENCIADO POR
Glasgow disminuida
COMPLICACIONES
 ISQUEMIA CEREBRAL.
 MUERTE CEREBRAL.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2. Alteración de la capacidad
adaptativa intracraneal
NOC
MEJORA DE LA PERFUSION
CEREBRAL ADECUADA.PIC MAYOR
O IGUAL A
PIC:10MMHG
RELACIONADO CON
R/C lesión cerebral
EVIDENCIADO POR
aumento de PIC.
NIC
1.MONOTIRIZACION NEUROLOGICA
2. EVALUAR TAMAÑO ,FORMA ,SIMETRIA Y REACCION
PUPILAR.
3.VIGILAR NIVEL DE CONCIENCIA
4. MONITORIZAR PIC Y PPC.
5.DISMINUIR LAS ACTIVIDADES QUE AUMENTA LA PIC.
6. NOTIFICAR AL MEDICO LOS CMABIOS EN EL ESTADO
DEL PACIENTE.
7. MONITORIZACION DE LA PIC.
8. AYUDAR LA INSERCCION DEL DISPOSITIVO DE
MONITORIZACION DE LA PIC.
COMPLICACIONES
 ISQUEMIA CEREBRAL.
 MUERTE CEREBRAL.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
3.Patrón respiratorio ineficaz
NOC
1.PACIENTE MANTENDRA
PATRON
RESPIRATORIODENTRO D
ELOS LIMITIS NORMALES.
2. ESTADO RESPIRATORIO
PERMEABILIDAD DE VIAS
AEREAS RESPUESTA DE LA
VENTILACION MECANICA.
RELACIONADO CON
EVIDENCIADO POR
lesión neurológica
NIC
1. MONITORIZAR ACIDO BASE
2. ADMINISTRACION DE LA MEDICACION
3. ASPIRACION DEVIAS AEREAS
4. MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA
INVASIVA
5. OXIGENOTERAPIA
6. MONITORIZACIONNEUROLOGICA
7. REGULACION HEMODINAMICO
COMPLICACIONES
HIPOXIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
4.Riesgo de infección.
NOC
RELACIONADO CON
EVIDENCIADO POR
procedimientos invasivos
NIC
COMPLICACIONES
 SEPSIS
REDUCIR EL RIESGO DE INFECCION
EN EL PACIENTE
1. EN CASO DE QUELA GASA ESE SUCIA ,HUMEDA SE
DEBERA CAMBIAR CON TECNICA ASEPTICA PREVIA
CURACION.
2. USO ADECUADO DE EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD EN LA
MANIPULACION DEL PACIENTE.
3. PROPORCIONAR CUIDADO PERINEAL Y MANTENER LA
INTEGRIDADDEL SISTEMA DE DRENAJE CERRADO
4. LIMITAR ACCESOS DE LAS VISITAS O LOS
CUIDADORESCON INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS.
5. REALIZAR LAVADOS DE MANOS .
6. VALORAR FLUIDOS CORPORALES .
7. MANIPULA ACEPTICAMENTE LOS MEDIOS INVASIVOS
8. MANTENIMIENTO DE CIRCUITO CERRADO.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
5. Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
NOC
Paciente mantendrá la
piel integra .
RELACIONADO CON
EVIDENCIADO POR
inmovilización física
NIC
COMPLICACIONES
 Mantenga piel integra, seca.
Ulceras por presión
 Evita el contacto con la humedad
.
prolongada.
 Evite la presión sobre las
prominencias Oseas.
 Mantenga al paciente con
dispositivos anti escaras.
 Mantenga sabanas libre de arrugas
 Mantenga la piel hidratada con crema
hidratante.
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