acompañamiento terapéutico .Cap1 Pia Roldan

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CAPÍTULO 1
Contextualización del campo profesional y antecedentes
históricos del Acompañamiento Terapéutico
1. Introducción: Salud y Enfermedad
Antes de adentrarnos específicamente en torno al surgimiento de la figura del
Acompañante Terapéutico, sobreviene la necesidad de definir de qué estamos hablando
cuando hablamos de salud y de qué estamos hablando cuando hablamos de enfermedad. ¿Por
qué? Porque la figura del Acompañante Terapéutico comienza a perfilarse, a tener
reconocimiento, a ser nombrado como tal, y por ende, a hacerse visible en la representación
social del significante “salud”, gracias a la lógica pro-subjetivación que es inherente al nuevo
paradigma en salud y –especialmente- en el área mental. De esta forma, delimitar los términos
y hacernos conscientes de lo que engloba actualmente, se convierte en una de las maneras en
que el Acompañante Terapéutico es alojado en la realidad corriente.
Por otro lado, es de importancia tener presente cuál es la situación actual del
acompañamiento terapéutico, ya que si bien, a medida que avancemos, podremos ir ubicando
infinidades de momentos y situaciones a lo largo de la historia, en los que el mismo estuvo
presente, la función del trabajador ha sido legítima pero no legal (tal como sucede
actualmente).
La diferencia entre “legal” y “legítimo”, radica en que lo legal remite a aquello
“prescrito por ley y conforme a ella; perteneciente o relativo a la ley o al derecho”. Así, cuando
decimos que algo es legal, estamos admitiendo que es conforme a la ley, fruto de acatamiento
al derecho.
Legítimo, en cambio, denota lo que “conforme a las leyes, es lícito”. Parece que no
hubiera diferencia alguna, pero si buscamos qué quiere decir “lícito”, encontraremos que su
significado es “que es de la ley o calidad debida” pero además es “justo, permitido según
justicia y razón”.
Si nos atenemos a esta diferencia de términos, aquello de que “es legal, pero no
legítimo”, significa que es de acuerdo a la ley pero que no es justo.
Lo mencionado es interesante como pie para iniciar una reflexión; la figura del
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Acompañante Terapéutico estuvo presente y fue totalmente legítima, por no ser contrario a la
ley y –al mismo tiempo- por ser algo del orden de lo que “es justo”. Sin embargo, si bien el
principio general del derecho reza que “todo lo que no está prohibido, está permitido”, el
Acompañamiento Terapéutico no es algo del orden de la ilegalidad, pero esto no significa que
sea “legal”. Falta el reconocimiento, el nombre propio, distinguido y diferenciado como tal,
que lo aloje dentro del sistema jurídico, y por ende, dentro del sistema de salud.
Por lo tanto, volviendo a retomar los primeros párrafos de este escrito, son los
conceptos actuales de “salud” y “enfermedad” los que habilitarán que se instale legalmente la
figura del Acompañante Terapéutico como parte indispensable y eslabón necesario para
cumplir con todo aquello que permite, fehacientemente, la cura de los que padecen. Cuando
comprendemos que salud implica mucho más que la ausencia de enfermedades y un bienestar
en varias áreas vitales, es cuando aparece en evidencia la existencia un hueco que sólo puede
ser ocupado por una función que es idéntica a la del Acompañante Terapéutico, y que es la
única que puede darnos la esperanza de que el estado de salud –pensado como algo que
excede el cuerpo biológico- sea alcanzado y sostenido en el tiempo.
Estos dos conceptos y su demarcación conceptual van a convertirse en los pilares de
todo recorrido que se inicie en relación al campo de trabajo que nos incumbe. No podemos
pasar por alto la necesidad imperiosa de unificar conceptos y de subsanar aquellas lagunas o
ambigüedades que se presentan en relación a los mismos.
Comencemos por el concepto "salud". ¿Qué entendemos por salud?
1.1. El concepto de salud
1.1.a. Definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
La OMS, como organismo de la Organización de las Naciones Unidas (ONU)
especializado en gestionar políticas de prevención, promoción e intervención en salud a nivel
mundial, brindó una definición que es tomada como referencia. Es encargado de -entre
muchísimas otras cuestiones - unificar el concepto de salud a nivel mundial, de manera que la
diversidad cultural o las eventuales arbitrariedades que se producen a la hora de interpretar
legislaciones, recomendaciones, etc., no devengan un obstáculo infranqueable que termine
por perjudicar o hacer inefectivas las posibles intervenciones relacionadas con la salud.
Según la definición de salud de la OMS es, la salud es “un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Por lo tanto
¿Cuándo estaríamos frente a una falla en la salud? Cuando alguno de los tres ejes que
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menciona la OMS estén afectados. Con respecto a cada uno de ellos, podemos determinar lo
siguiente:

Hablamos de bienestar físico cuando el individuo siente que ninguno de sus
órganos o funciones del cuerpo están menoscabados, y cuando efectivamente
esta situación es real, y no se trata solamente de una ausencia de síntomas. El
cuerpo debe funcionar eficientemente y portar una capacidad física apropiada
para responder ante la actividad vital de cada uno, cada día.

El bienestar mental se manifiesta en varios planos, que van desde lo
intelectual hasta lo puramente emocional, y se observa a través de ciertas
habilidades, aunque hay que evaluar puntillosamente cada una de ellas para
reconocer siempre el componente subjetivo de las observaciones:
Estas habilidades pueden resumirse en:
a) Aprendizaje, capacidad intelectual y concentración: debemos observar si
alguna de estas áreas está afectada, en qué grado y si representa un
sufrimiento para el sujeto. Si bien la capacidad intelectual es mensurable, la
disminución de ésta puede no ser una fuente de sufrimiento para el sujeto y
no ser tan profunda como para considerar que afecta el bienestar mental. De
la misma forma, una persona con gran capacidad intelectual, aprendizaje y
concentración, puede acarrear un sufrimiento subjetivo como consecuencia de
esta situación. A lo que me refiero, es que si bien son puntos en donde
detenernos, en sí mismos no pueden considerarse algo que afecte el bienestar
de una persona.
b) Procesamiento de la información y adaptación a la realidad: la forma en que
una persona procesa la información, determinará si la respuesta a dicho
conocimiento es adaptada la realidad. Ciertas formas patológicas van a
generar
respuestas
igualmente
patológicas
y
desadaptadas
que,
probablemente, generen un sufrimiento directo, o le impidan obtener
gratificaciones disminuyendo la capacidad global de goce.
c) Discernimiento sobre valores y creencias: el discernimiento sobre el sistema
de valores y creencias a nivel social y familiar, hace las veces de un adecuado
comportamiento, y una adecuada y placentera relación con los objetos
(objetos de amor). Debemos diferenciar entre valores y creencias sociales y
familiares; esto es así debido a que en muchos casos lo inculcado desde el
grupo de pertenencia es de tal índole que priman por sobre el régimen de
creencias y valores de la comunidad. Esta situación, puede mostrarnos a una
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persona desadaptada para el medio social, pero sobre-adaptada a las normas
familiares, generando la ausencia de sentimientos de sufrimiento, ya que
provee un sistema de valores que lo contiene, lo marca y le da pertenencia. En
este caso, el sufrimiento puede no estar presente, pero da cuenta de una falta
de comprensión y de adaptación al mundo “real”, dejando al individuo a
merced de un sistema de creencias inamovibles, únicas y que impiden un
adecuado desarrollo.
d) Toma decisiones bien pensadas y capacidad de ponerlas en práctica: se
trata de detectar la relación entre las decisiones tomadas, los fundamentos y
la puesta en marcha de aquello que permite pasar del plano de la fantasía al
plano de la realidad. En este sentido, quien actúa impulsivamente o quien al
poner en marcha sus decisiones es poco preciso, denota una falta de
capacidad para poner en juego acciones adecuadas tendientes a los fines
propuestos.

Por último, el bienestar social da cuenta de un conjunto de factores necesarios
para gozar de una determinada calidad de vida. Estos factores llevan al sujeto
a gozar de una existencia tranquila y en un estado de satisfacción. Incluye
aquello que incide de manera positiva en la calidad de vida (un empleo digno,
recursos económicos para satisfacer las necesidades, vivienda, acceso a la
educación y a la salud, tiempo para el ocio, etc.). Pese a que la noción de
bienestar es subjetiva (lo que es bueno para una persona puede no serlo para
otra), el bienestar social está asociado a factores objetivos.
Lo que me parece importante remarcar, es que la anterior descripción de los distintos
“bienestares” a tener en cuenta, nos habilita a realizar observaciones objetivas sobre cómo se
encuentran estas áreas, para luego trabajar sobre ellas indagando sobre la situación singular
de cada persona. Son indicadores de bienestar y/o malestar, y aunque muchas veces no
impliquen dolor subjetivo, su presencia y/o ausencia son fundamento de investigación y
tratamiento del caso.
1.1.b. El concepto de salud de Canguilhem
Canguilhem (2004), en su obra “Escritos sobre la Medicina”, se pregunta en dónde
buscaríamos el fundamento si tuviéramos que definir a la salud sin referencia a un saber
“explícito”. A estos efectos, toma definiciones de diferentes celebridades hasta llegar a lo
afirmado por Kant: “Uno puede sentirse sano, o sea juzgar según sus sensaciones de bienestar
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vital, pero jamás puede saber que está sano. La ausencia de la sensación no permite expresar
que está sano de otro modo que diciendo estar bien en apariencia”. Es interesante en tanto
hace de la salud algo ajeno al campo del saber, y haciendo más drástico el enunciado kantiano
hasta podríamos concluir en que no hay ciencia de la salud, ya que la salud no es un concepto
científico, es un concepto vulgar y al alcance de todos.
Por otro lado, Descartes, escribe: “Aunque la salud sea el más grande de todos
nuestros bienes que conciernen al cuerpo, es aquel al que dedicamos menos reflexión y con el
que menos nos deleitamos. El conocimiento de la verdad es como la salud del alma; una vez
que sea la posee, no se piensa más en ella”. Al respecto, Canguilhem plantea si podríamos
invertir esta equiparación y decir que la salud es la verdad del cuerpo. ¿Por qué la verdad del
cuerpo? Porque la verdad es algo más que un valor lógico.
Citando al filósofo, diríamos que “la salud, la verdad del cuerpo, no puede ser explicada
con teoremas, no hay salud de un mecanismo. Para una máquina, el estado de marcha no es la
salud y el desajuste no es una enfermedad, en cambio un hombre hidrópico, es un error de la
naturaleza”.
Por lo tanto, la verdad del cuerpo (salud) no es una idea susceptible de representación.
Hay una idea del cuerpo expuesta en los conocimientos biológicos y médicos, pero es la salud
sin ideas la que sostiene y valida para uno mismo -y para el médico personal- la idea del
cuerpo. Pensemos en términos del autor; nos habla de “mi médico”, como “el que acepta que
lo instruya sobre lo que solo yo estoy habilitado a decirle, lo que mi cuerpo me anuncia a mí
mismo a través de síntomas (…) el que acepta de mí ver en él un exegeta, antes de aceptarlo
como reparador”.
La definición de salud que incluye la referencia que la vida orgánica hace al placer y al
dolor (experimentados como tales), introduce el concepto de “cuerpo subjetivo”. Cuerpo
subjetivo incluido en la definición de un estado que el discurso médico cree poder describir en
tercera persona.
No podemos separar cuerpo de alma, sufrimiento, subjetividad, dolor y placer. La
definición cartesiana del cuerpo humano como “humano no cerrado”, abierto en tanto está
regido por el pensamiento, es la más profunda idea de la unión cuerpo y alma, reconociendo la
idea de un costado del cuerpo humano vivo inaccesible a los otros, solo accesible a su titular.
Al apelar a la filosofía parecería que menospreciamos a la medicina; sin embargo la
preocupación se basa en que hoy, el cuerpo se convirtió en un cuerpo dividido, dada la
difusión de una ideología médica de especialistas que hacen que el cuerpo sea vivido como
una batería de órganos. No se trata de menospreciar a una disciplina sino a la forma en que se
profesa el conocimiento de la misma. Siempre debemos tener presente que el reconocimiento
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de la salud como verdad del cuerpo en el sentido ontológico debe admitir la presencia de la
ciencia, al menos como un resguardo, como un límite.
Ahora bien, una vez definido el concepto de salud "oficial" y la perspectiva de salud
que nos brinda Canguilhem, estamos en condiciones de abordar la cuestión de la enfermedad,
para luego abordar a la enfermedad mental.
1.2. ¿Qué entendemos por enfermedad?
1.2.a. Concepto de enfermedad para la medicina.
Se denomina enfermedad al proceso diacrónico y sincrónico que atraviesa un
individuo cuando padece una afección que atenta contra su bienestar, al modificar su
condición ontológica de salud. El desencadenamiento de una enfermedad puede deberse a
razones múltiples, tanto de carácter interno como externo al organismo. Estos
desencadenantes se conocen bajo el nombre de noxas1.
El término proviene del latín “infirmitas” que significa “falto de firmeza”. Cuando
acaece un suceso que altera el estado de salud y que produce una inestabilidad en su
integridad bio-psico-social, nos encontramos ante un falto de firmeza, y por ende una
enfermedad.
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Una noxa es cualquier elemento que actúa afectando la salud y provocando enfermedad, sea por exceso o por defecto. Es todo
factor que altera el equilibrio bio-psico-social y por tanto, causa enfermedad. Las noxas habitualmente se clasifican en cuatro
clases, según su origen: biológicas, químicas, físicas y psicosocioculturales.
Son organismos capaces de causar enfermedad:
Biológicas: Virus: no son verdaderos seres vivos, ya que no tienen células, pero poseen un ácido nucleico, sea ARN o ADN. Los virus
causan muchas de las enfermedades infecto-contagiosas más comunes, como la gripe, la hepatitis, el sarampión. Bacterias:
organismos unicelulares, microscópicos y procariotas (sin núcleo), causan también enfermedades infecto-contagiosas como la
tuberculosis, la neumonía o la gonorrea. Protozoarios: organismos unicelulares y eucariotas (con núcleo), causan enfermedades
como el paludismo o el Mal de Chagas. Hongos: causan infecciones llamadas micosis, como el "pie de atleta". Plantas: pueden
provocar alergias, como la rinitis, en particular por la aspiración del polen. Animales: muchos son ectoparásitos, como los piojos o
las pulgas, y otros son endoparásitos, como las tenias (la "solitaria") o los áscaris ("lombrices" intestinales).
Químicas: Se trata de sustancias o productos capaces de causar intoxicaciones por ingestión o inhalación, o diversas lesiones por
contacto.
Solventes (acetona, aguarrás). Combustibles (nafta, gasoil, querosene). Medicamentos no indicados. Insecticidas, raticidas,
plaguicidas. Ácidos fuertes (sulfúrico, clorhídrico). Pegamentos
Físicas: Son factores mecánicos, climáticos y distintos tipos de radiaciones que afectan la salud. Traumatismos (provocan
laceraciones, esguinces, luxaciones, fracturas). Radiación (rayos UV, X, radiación nuclear). Temperaturas extremas. Variaciones de
presión atmosférica. Ruidos fuertes. Electricidad
Psico-socio-culturales: Son aquellos acciones o comportamientos humanos que afectan la salud: Pérdidas familiares.
Desocupación. Discriminación racial, sexual, o de otra índole. Marginalidad. Violencia (verbal, física o de otro tipo)
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Así, en el significado cotidiano del término, la enfermedad es entendida como una idea
opuesta al concepto de salud: es aquello que origina una alteración o rompe la armonía en un
individuo, ya sea a escala molecular, corporal, mental, emocional o espiritual.
Esto es interesante debido a que, independientemente de lo que establece la ciencia y
la lógica imperante -que es la del Modelo Médico Hegemónico-, para las comunidades existe
enfermedad en tanto exista padecimiento, y esto es exactamente lo que promueve el nuevo
paradigma en Salud Mental.
1.2.b. Concepto de enfermedad para la comunidad y su relación con la subjetividad del
padecimiento
Si extraemos lo que sostiene Ausburger (2002) en su obra “De la epidemiología
psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría grave”,
tendremos la siguiente reflexión: a lo largo del tiempo se han formado diversas ideas y
nociones sobre salud y enfermedad mental, y esto indica que estas nociones son propias de un
momento histórico particular, organizando tanto un saber popular como un cuerpo teórico y
conceptual, y esto implica que se produzcan desarrollos muchas veces contradictorios y
antagónicos.
Los problemas de orden psíquico no se ajustan al modelo de razonamiento causal; no
puede trabajarse con un criterio de enfermedad objetivo, ya que queda ausente la dimensión
subjetiva de quien la padece. Así, teniendo en cuenta la distinción realizada entre illness
(experiencia directa del enfermo) y disease (conceptualización de la enfermedad que hacen los
médicos), aparece el concepto de sufrimiento psíquico, como categoría diferenciada de la
enfermedad.
En este sentido, la familia, la escuela y el trabajo son tres espacios sociales que
cumplen un papel central en los procesos de subjetivación (y que, por lo tanto, funcionan
como factores que influyen en la salud/enfermedad). Hoy, los tres están en crisis, por lo que
hay nuevos conceptos de enfermedad, nuevas causas y nuevos cuadros que deben ser tenidos
en cuenta y que ya son tenidos en cuenta en el imaginario social.
Con respecto a la familia, ésta es reconocida como factor que contribuye a la
salud/enfermedad de un individuo. Si bien la comunidad tal vez carezca de conocimiento sobre
los fundamentos de su influencia, lo cierto es que hay cuestiones claves que la justifican: la
pertenencia familiar otorga al individuo una historia, operando como soporte de identidad; los
cambios actuales tienden a fragilizar el vínculo familiar y los estudios demuestran que a mayor
aislamiento social (como la gente soltera, las personas viudas, o aquellos con pocos amigos)
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mayor es la prevalencia de enfermedades orgánicas, accidentes o problemas de salud mental.
Si bien nadie consideraría enferma a una persona con “pocos amigos”, lo cierto es que tiene
efectos enfermantes, y esto -a nivel comunidad- es sabido. El inconsciente colectivo lo registra.
Por su lado, y focalizándonos en el trabajo, Freud mismo destacaba el papel de éste en
la economía psíquica; hoy por hoy estamos frente al desempleo coyuntural o crónico, la
permanente amenaza a la pérdida del trabajo, la desprotección y precarización laboral, lo cual
favorece la fractura de los vínculos, instalando problemáticas subjetivas singulares y colectivas.
El estar desocupado, si bien no es una causa válida desde un saber pretendido científico, para
contraer una enfermedad, opera “vulnerabilizando” al individuo.
Por último, la escuela, como agente privilegiado de socialización, siendo quien
conforma valores, impone hábitos y normativas que regulan y contienen las conductas
transformándolas en conductas normalizadas, es otra fuente de salud y enfermedad. El fracaso
escolar es hoy un indicador de que algo no va bien. Produce consecuencias a futuro ya que
provoca un déficit en lo cognitivo, deteriora la inserción social individual que empobrece las
perspectivas de sus inserciones futuras, y repercute sobre el desarrollo de los grupos de
pertenencia.
Como conclusión, adhiero a quienes sostienen que hay que definir un nuevo objeto de
estudio, hay que repensar y construir nuevas modalidades clasificatorias que resulten
superadoras de aquellas organizadas en torno a entidades mórbidas. Lo que es salud y lo que
es enfermedad debe ser resignificado.
1.3. Concepto de enfermedad mental
Cuando hablamos de “enfermedades mentales” nos estamos refiriendo, en realidad, a
“trastornos”. Estos últimos dan cuenta de cuadros mórbidos de los cuales no se conoce la
causa. Para la medicina y el saber científico, sólo cuando conocemos la causa (etiología)
podríamos decir que se trata de una enfermedad. Conocer fehacientemente la primera, nos
permitiría tener más conocimientos sobre evolución, pronóstico y tratamientos efectivos.
Lo cierto es que podemos encontrar manifestaciones a nivel biológico, compromiso
orgánico injerto con posterioridad, sufrimientos somáticos comprobables, etc., y es esto lo que
permite que se trabaje desde la medicina; sin embargo, las causas de la mayoría de los cuadros
mórbidos en salud mental, son desconocidas o bien las hipótesis no alcanzan a validarse
científicamente como “verdades”.
Los trastornos están clasificados en el DSM (V), y tanto los criterios como la
clasificación que en éste encontramos, reflejan un consenso a partir de conocimientos actuales
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en el campo de los trastornos mentales (aunque no incluyen todas las situaciones que pueden
ser objeto de tratamiento o investigación). Estos criterios son específicos de cada uno y
funcionan como directrices para establecer un diagnóstico.
Encontramos:

Subtipos, que definen subgrupos fenomenológicos mutuamente excluyentes,
así como también especificaciones, que definen subgrupos pero no pretenden
ser mutuamente excluyentes, sino definir grupos más homogéneos de
individuos afectos por un trastorno y que comparten ciertas características.
Veremos que se indican en el conjunto de criterios porque dice "especificar si".

Especificaciones de la gravedad y el curso del trastorno, que se aplica a las
manifestaciones actuales del sujeto pudiendo determinarse de la siguiente
forma:
a) Leve: cuando se alcanzan los criterios requeridos para formular el
diagnóstico pero hay pocos o ningún síntoma que exceda esto. El deterioro
de la actividad social o laboral es ligero.
b) Moderado: cuando los síntomas o deterioro funcional están situados entre
"leve" y "grave".
c) Grave: cuando muchos síntomas o signos exceden lo requerido para
formular el diagnóstico, o hay distintos síntomas particularmente graves o
que dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral.
d) En remisión parcial: cuando solo permanecen algunos de los síntomas o
signos requeridos para el formular el diagnóstico.
e) En remisión total: cuando ya no existe ninguno pero es relevante que
hayan estado desde un punto de vista clínico.
f)
Historia anterior: cuando es útil reconstruir la historia de los criterios
cumplidos por el trastorno aun estando ya recuperado (por ejemplo, es
importante un trastorno de ansiedad por separación en un caso de alguien
que hoy presenta crisis de angustia).
El diagnóstico principal es el trastorno que se considere responsable principal del
ingreso en caso de internación, diferenciándolo del motivo de consulta, que es el trastorno que
justifica en la asistencia médica. A su vez, podemos situar el “diagnóstico provisional”, que se
utiliza en dos casos: a) cuando hay una clara presunción de que todos los criterios para un
trastorno se cumplirán; b) cuando el diagnóstico diferencial depende exclusivamente de la
duración de la enfermedad.
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Es importante destacar que la evaluación del DSM se realiza mediante un formato
“multiaxial”. Esto significa que evalúan varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área
distinta de información (útil para el tratamiento y la predicción de resultados). Facilita la
evaluación completa y sistemática, y promueve el modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e
investigación.
En el Eje I, se evalúan los trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto
de atención clínica; en el Eje II se registran los trastornos de personalidad y retraso mental, así
como ciertos mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad. En el
Eje III, se da lugar a las enfermedades médicas potencialmente relevantes para comprender y
abordar el trastorno mental del sujeto. En el Eje IV, la relevancia está puesta en aquellos
problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnóstico, tratamiento y/o
pronóstico del individuo (se toman por válidos los que correspondan al año anterior pero
pueden tenerse en cuenta problemas de años anteriores, si han contribuido claramente al
trastorno mental o fueron objetivo terapéutico; podemos citar problemas relativos al grupo
primario de apoyo, al ambiente social, a la enseñanza, problemas laborales, de vivienda,
económicos, de acceso a los servicios de asistencia sanitaria, problemas relativos a la
interacción con el sistema legal, y otros problemas como guerras, conflictos con personal de
salud, etc.). Por último, el Eje V evalúa la actividad global y da cuenta de la opinión del
profesional acerca del nivel general de actividad del sujeto, lo cual es útil para planear el
tratamiento, medir su impacto y predecir la evolución.
Podemos concluir, entonces, que de la misma manera que la OMS nos brinda una
definición oficial de salud, el DSM-V define el trastorno mental de la siguiente forma.
“Es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado
cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento (de un individuo), que refleja una
disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo (que subyacen a una función
mental). Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés o pérdida no
constituye un trastorno mental, así como tampoco un comportamiento anómalo socialmente y
los conflictos existentes entre individuo y sociedad, no son trastornos.
¿Cómo se llegó a esta concepción de salud y enfermedad mental? Lo veremos en el
siguiente apartado.
2. Criterios médico, psiquiátrico y psicológico para determinar la salud, la
enfermedad y la enfermedad mental. Su evolución a lo largo de la historia
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Los conceptos de salud, enfermedad, enfermedad mental, las diferencias entre
enfermedad y trastorno, etc., fueron construyendo y deconstruyéndose a lo largo de la historia
hasta llegar a los conceptos actuales. Su evolución permitió diferentes abordajes y la aplicación
del nuevo paradigma, siendo correlativos al predominio -en cada momento histórico- de
diversos modelos explicativos y clínicos de intervención, y de los sistemas de creencias
imperantes.
En relación a la enfermedad mental, los sistemas de creencias
estuvieron
determinados por múltiples factores, siendo importantísimo el papel que jugó la religión y la
ideología política en cada momento histórico.
Según Galende (2008), en su obra “Psicofármacos y Salud Mental”, fueron varios los
cambios respecto de los diferentes criterios que fundamentaban los abordajes en salud
mental. Destaca 4 momentos:
1) Momento político-cultural: da cuenta de un momento que abarca hasta 1791, y
reconoce el valor de los diferentes decretos que se han sancionado fundando la psiquiatría. La
razón por la cual se abordaba el tratamiento del psiquismo era científica. Los sufrimientos
mentales, obviamente existían en el espacio social, y se les brindaba tratamientos diversos;
coexistían con comprensiones religiosas y mágicas y no existía una disciplina específica que los
tratara. Con la llegada del capitalismo se “rompe” la vida aldeana, aparecen los primeros
establecimientos, pero la población alojada era muy reducida, ya que los que padecían
mentalmente continuaban insertos en la comunidad: se buscaba comprensión y se daba un
trato especial hacia ellos.
2) Médico-positivista: Se extiende durante todo el siglo XIX, una vez que surge la
asistencia por parte del Estado reemplazando a la caridad. Lo que es susceptible de críticas –
entre otras cosas- es que en el asilo no se diferenciaba entre locura y pobreza, quedando
“delito” y “locura” asociados entre sí, y pasando a ser cuestiones de orden público. Durante la
presencia de Esquirol2, se creó un orden jurídico especial sobre trastorno mental con la
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Esquirol fue un médico alienista francés, nacido en Toulouse el 3 de febrero de 1772 y fallecido en Paris el 12 de diciembre de
1840. En 1820 fue nombrado miembro de la Academia de Medicina y en 1826, miembro del Consejo de Higiene Pública y de
Salubridad del departamento del Sena. El 27 de noviembre de 1825, tras la muerte de Royer-Collard, ocupó el puesto de médicojefe del Manicomio Real de Charenton (a las afueras de París). Discípulo y colaborador de Pinel, siguió sus pasos, tanto en los
aspectos doctrinales de la psiquiatría, como en los intentos reformadores de la asistencia a los locos; fruto de esta última
inquietud fue un célebre informe presentado al Ministerio del Interior en 1819, titulado Des établissements consacrés aux aliénès
en France et de moyens de les améliorer, y, sobre todo, su participación -junto a sus discípulos Ferrus y Falret- en los trabajos
preparatorios de la Ley sobre Alienados de 1838, uno de los primeros textos legislativos en los que se regula la asistencia
psiquiátrica pública. En cuanto a sus aportaciones al saber psiquiátrico, si bien se desarrollaron en el marco de la ortodoxia
pineliana, algunas de sus propuestas alcanzaron gran relevancia. A partir de 1816, fue colaborador habitual del célebre
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sanción de la ley N°1838, la cual determinaba la incumbencia del médico y sus funciones
jurídicas de privación de la libertad. Esto trajo como consecuencia la creación de una red de
hospitales, la conformación de un imaginario social sobre la locura como peligrosidad, y la
figura del psiquiatra como quien controla esta última. Teniendo en cuenta la obra de Hegel y
su interés acerca de la formación de conciencia (lo racional y animal), se termina significando
al alienado como puro instinto, peligroso y no responsable, siendo el Estado el que debe
contorlarlo en función del bien común.
3) Influencia de la psicopatología: Durante la primera parte del Siglo XX, se produce la
irrupción de las críticas al positivismo y el surgimiento de las primeras psicoterapias. Jaspers
publica “Psicopatología General” y se plantea por primera vez la atención fuera del manicomio.
Surge la socialización como modo de una terapéutica activa y amplia, ya que considera todas
las dimensiones de la vida del enfermo. Se reconoce la locura como condición humana y no
como una enfermedad mental crónica (implicaba que cualquier persona era susceptible de
enloquecer y que es parte de ser humano el atravesar por la eventual pérdida de la cordura,
considerada ahora temporaria) imponiéndose de a poco la noción de "síndrome" (acepción
similar a “trastorno”) como manera de cuestionar el ideal de lo puro.
4) Posguerra (años ´50) y reestructuración global de la atención psiquiátrica: Si bien
seguía presente el positivismo, sobre todo por el surgimiento de la psicofarmacología, la OMS
había realizado varios movimientos mediante la creación de comunidades terapéuticas, la
socioterapia, los Programa de Psiquiatría Comunitaria, Política de Sector, etc. Se dicta la Ley de
Salud Mental 180, y surgen tres ejes de reforma: a) una propuesta sanitaria basada en salir de
los psiquiátricos y crear nuevos servicios; b) una propuesta técnica y pragmática con la
Psiquiatría Comunitaria anglosajona; c) una propuesta crítica y antipsiquiátrica mediante los
aportes de Basaglia y la desinstitucionalización.
Se trató de transformar un sistema complejo y fuerte, asentado tanto en el aparato
administrativo del Estado como en el imaginario social, pero muchos aportaron cambios con
fundamentos basados aún en la psiquiatría. No se proponía fundar un nuevo modo de
comprensión y acción sobre estas bases sanitarias alternativas, y dio como resultado una
preocupación general respecto a lo social pero con la hegemonía de la atención médica,
quedando en manos de los psiquiatras y de su ideología.
Lo positivo fue la incorporación de otros profesionales no-médicos a la atención, con la
Dictionnaire des sciences médicales, editado por Panckoucke, en el cual se encargó de casi todas las entradas "psiquiátricas":
Delirio, Demencia, Demonomanía, Erotomanía, Locura, Furor, Idiotismo, Alucinaciones, Manía, Casas de alienados, Monomanía,
Melancomía y Suicidio. Es, precisamente, en la entrada "Locura" de dicho Diccionario -aparecido en 1816- en la que Esquirol
propone su clasificación de la enfermedad mental en cinco "géneros", a saber: lipemanía (melancolía de los antiguos),
monomanía, manía, demencia e idiocia), que pretende matizar y hacer más operativo el sistema de Pinel.
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consecuente comprensión más amplia del sufrimiento, y las intervenciones más integrales.
Aun así, la dificultad grosera se plasmó en la ausencia de coherencia en el conjunto de las
prácticas.
Se necesita entonces una fundamentación epistemológica y coherencia metodológica
de los conocimientos, lo cual no puede venir de la psiquiatría tradicional, ya que de ser así, se
crea una nueva teoría totalizante del problema del sufrimiento mental.
Galende propone crear programas en Salud Mental, que deberían avanzar desde la
comprensión de la neurosis extendiéndola a la psicosis o trastornos de causa orgánica (tomado
como la totalidad de la persona), y prestar la debida atención al cambio disciplinario. Esto
implicaría principalmente abrir campo de teorías y rever el papel de los profesionales; todo
esto atravesado por dos ejes centrales: a) la necesidad de desarticular la institucionalización y,
b) el desarrollo de sistemas alternativos de atención.
Se deben buscar integralidad de recursos, acciones intersectoriales, programas de
vivienda alternativa en Desarrollo Social, acciones interinstitucionales, territorialización
coordinada centralmente, etc. Desintitucionalizar implica externar y reubicar a las personas en
programas de rehabilitación con el fin de que se recupere la subjetividad y la sociabilidad. Los
servicios de emergencias dentro de los psiquiátricos no sirven, ya que se convierten en
modelos asistenciales que carecen de redes comunitarias adecuadas, generando tres
productos: a) pacientes que se benefician y egresan a una red insuficiente, b) pacientes que se
benefician pero ya están marginalizados y son candidatos a derivación a servicios de pacientes
crónicos, y c) pacientes que responden insuficientemente y por su alta complejidad
psiquiátrica son derivados directamente a larga estadía. El cierre es un proceso, nunca un
comienzo.
El motivo por el cual se llega a esta desafortunada situación, es que las personas con
problemáticas relacionadas a la salud mental, tienen una cantidad importante de dimensiones
afectas que no son elementos que acompañan el trastorno sino que son el texto mismo de la
enfermedad. Por eso, como son aspectos diferenciados, pueden y deben ser tratados también
por profesionales con ideologías diferentes. En ese trabajo -basado en la práctica en el campose intercambian modos de pensar y sentir, se asumen tareas inespecíficas de la profesión, y
esto ayuda a ampliar los márgenes disciplinarios y avanzar a la "trans-disciplina". Se producen
movimientos trans-subjetivos con comprensión totalizadora del problema, se pasa a un
pensamiento complejo en el que se reflejan todos los elementos que lo componen.
Esto permite comprender con amplitud los procesos de integración social, visualizada
14
en dos ámbitos o niveles, tal como sostiene Da Sousa Campos (2001), cuando cita las
reflexiones de Habermas:

Integración social sistémica, nivel en el que se ponen en juego los sistemas
normativos globales de la nación.

Integración socio comunitaria, que implica la presencia de un sostén de los
procesos de vida real en las relaciones inmediatas y cercanas con los otros.
Por lo tanto, lo que se busca es que se recupere la ciudadanía y esta debe ser la principal meta,
la cual se logra pensando en la participación como primer paso.
¿Qué lugar puede encontrar el Acompañante Terapéutico en este nuevo paradigma y teniendo
en cuenta la importancia de la pertenencia, participación, el sostén, la mirada y la acción?
3. Surgimiento de la figura del AT
3.1. Antecedentes históricos del Acompañamiento y la esencia de la terapéutica.
Si nos remontamos a distintos periodos históricos, encontraremos diversas figuras que
sin ser médicas realizaban tareas terapéuticas. Estas tareas, a su vez, no eran consideradas
tales ni apuntaban -como objetivo específico- a cumplir un fin terapéutico. Sin embargo, “lo
terapéutico” afloraba como producto de la simple presencia y esencia de la función.
Me refiero al resultado curativo cuya emergencia era consecuencia del
acompañamiento de las personas en actividades de la vida cotidiana. La clave fue el
"compartir", lo cual cuaja perfectamente con algo que, desde la mirada de la psicología, es
fundamental para un adecuado funcionamiento del psiquismo y para alcanzar un estado de
bienestar en el sentido de la definición de la OMS: la existencia de lazo social.
Pero, ¿qué es compartir?
“Compartir” proviene del latín compartīri, que es la acción de distribuir, repartir o
dividir algo en varias partes. De esta forma, es posible el disfrute en común de un determinado
recurso o espacio, implicando una concesión gratuita de uso, un regalo o una donación.
Pero lo interesante es que para compartir algo primero hay que tenerlo; y me detengo
en esto último dado que para tener, es necesario primero "ser": primero se es, luego, desde
esa posición de subjetividad e identidad podemos reconocer al otro y, por ende, tener algo para
brindar a ese otro.
15
Es por esto que el compartir da cuenta necesariamente de un acto de subjetividad/
inter-subjetividad; es aquello del orden de lo simbólico lo que puede compartirse y convertirse
en manifestación de adaptación, integración y/o inclusión en la lógica simbólica de la vida
comunitaria y cultural.
Por otro lado, ¿qué es acompañar?
La palabra “acompañar” es normalmente empleada para expresar que se está con la
compañía de alguien. También, en otros contextos, permite referir fusión o la incorporación de
una cosa con otra. También, cuando se quiere ser parte de las emociones y de los sentimientos
experimentados por otra persona es común el uso del término; por ejemplo cuando se expresa
la frase “te acompaño en el sentimiento”.
Pero más allá de las diferentes acepciones y usos del término, encontramos un factor
común: siempre se habla de dos elementos que coexisten armónicamente y en relación uno
con el otro. Podemos pensar que “compañía” y “compartir” son dos términos que se
complementan y que no pueden existir separadamente. Acompañar implica necesariamente
compartir y viceversa.
Finalmente, ¿qué es terapéutico?
Es un concepto que procede de la lengua griega y que alude a aquello vinculado a la
rama de la medicina que se encarga de la difusión de los pautas y del suministro de remedios
para tratar problemas de salud. Se denomina terapéutica, por lo tanto, a la especialidad
medicinal encargada de los medios para el tratamiento de dolencias y afecciones con la
finalidad de lograr la curación o minimizar los síntomas. Un tratamiento terapéutico, de este
modo, tiene como objetivo máximo la curación del paciente, pudiendo incluir la provisión de
fármacos y la indicación de diversas acciones para lograr que la enfermedad se revierta en su
totalidad. Cuando la curación no es posible, se puede apelar a tratamientos que brinden alivio
a los síntomas (tratamientos sintomáticos) o que mejoren la calidad de vida de la persona
(tratamientos paliativos).
Teniendo en cuenta que en el presente trabajo nos avocamos a la salud mental, y que
en el campo en que se abordan los mismos, la problemática radica en la ignorancia sobre las
causas que permitirían aspirar enérgicamente a una cura definitiva, la terapéutica no se limita
a la incorporación de fármacos y quimioterapias que remitan los síntomas en el cuerpo
biológico sino que es imprescindible ampliar los abordajes a todo el espectro biopsicosocial.
Esto permite tener presente una concepción holística del sujeto, y poner énfasis en las teorías
psicosociales de génesis de las patologías. Se pone de relevancia la necesidad de realizar
16
intervenciones que apunten a mejorar la calidad de vida, como una posible forma de curar
aquello de lo que no tenemos certeza de la causa.
Es aquí donde hablamos de Acompañamiento Terapéutico: compartir, acompañar, y
promover el lazo social y la inserción del sujeto en su comunidad, parece ser hoy por hoy, el
tratamiento más efectivo; y cualquier tratamiento sobre el cuerpo biológico y psicológico que
prescinda del cuerpo como parte de la sociedad, tiende necesariamente al fracaso.
Podemos evitar los síntomas positivos3, podemos alimentar, observar, proteger
cuerpos biológicos mediante la medicina y la psicología, pero no podemos evitar los síntomas
negativos4 y el sufrimiento espiritual y subjetivo de aquel que padece un dolor
inconmensurable, imposible de medir objetivamente.
3.1.a. Dos momentos de reconocimiento del Acompañamiento como dispositivo
(terapéutico).
Encontramos dos momentos ubicables en la historia, que propiciaron el surgimiento
del Acompañamiento terapéutico, ambos facilitados y/o precedidos por una larga historia de
tratamientos complementarios a los provenientes de la medicina clásica.
En relación a los antecedentes históricos, podemos encontrar en primer lugar, el
reconocimiento de las terapias con animales. Puede parecer llamativo, pero todo tratamiento
en el que se incluían mascotas en el rol de co-terapeutas, ponía énfasis en la importancia de
los lazos, siendo los animales propiciadores de los mismos y a la vez agentes que relanzaban el
deseo de compartir con un otro. En segundo lugar, la existencia de figuras como las
institutrices y comadronas, entre otras, ha aportado elementos relacionados con la salida
exogámica5, la importancia del acompañamiento en momentos lógicos6 (en oposición a los
3
Síntomas positivos son aquellos signos o síntomas que se sobreañaden en el individuo como resultado de un trastorno y que
normalmente no se observan en las personas sanas. Pueden ser las alucinaciones, delirios, pensamientos desorganizados o
nerviosismo.
4 Síntomas negativos son aquellos que nos indican un empobrecimiento de la personalidad del paciente principalmente en su
estado anímico y en sus relaciones sociales.
Pueden considerarse comportamientos y patrones de pensamiento “faltantes” como la falta de interés o iniciativa, sensibilidad
emocional, entusiasmo, interacción social La mayor parte de las personas poseen estas capacidades psicológicas, pero quienes
sufren esquizofrenia las han “perdido” en cierto modo.
5 Salida exogámica: Según Freud en su texto “Tótem y Tabú”, la salida exogámica implica pasar a estar regido bajo la ley de la
prohibición de los vínculos sexualizados entre miembros del mismo clan. Trae como resultado y, a la vez, es resultado del tabú del
incesto.
6
Momentos lógicos y cronológicos: Según Lacan "no se trata de tiempos cronológicos sino de tiempos lógicos". Los tiempos
lógicos no son sincrónicos, implican necesariamente una diacronía, medible en años, meses, segundos o el tiempo que
corresponda para cada ocasión. Los tiempos cronológicos son los factibles de ser medidos objetivamente, implican una sincronía.
17
cronológicos) que requerían puntos de apoyo o apuntalamientos facilitadores del pasaje de
una posición subjetiva a la consecuente.
Como veremos a continuación, las mencionadas situaciones fueron resignificándose y
ampliando su campo y forma de aplicación, llegando a producir situaciones nuevas y
reconocidas como revolucionarias, en las que los fundamentos vienen determinados por una
diacronía significante que da por resultado nuevos significados.
Estos nuevos significados emergen cuando se pone de manifiesto la pertinencia de
crear redes de contención en relación a ciertos tipos de patologías que -tomando como
ejemplo lo que consuetudinariamente ya estaba vigente en la dinámica de construcción socialsentaba las bases para lo que fundamenta el paradigma actual. Es en este punto en donde dos
revoluciones reactivan lo que -por evidente- se había perdido de vista: la importancia de la
participación de otros agentes y nuevos abordajes e intervenciones propiciadores de la salud
integral.
Pero pasemos primero a un repaso histórico en cuanto a las figuras de estos
“acompañantes” tan particulares como son los animales, para posteriormente detenernos en
los acompañantes humanos y su inocente repercusión en la salud mental.
Con respecto a las terapias con animales, diversos pensadores, filósofos y el mismo
Hipócrates, la reconocieron como paliativa de ciertas patologías, sentando el precedente para
implementar dispositivos alternativos o complementarios al tratamiento médico tradicional.
La Terapia Asistida con Animales se remonta a la antigua Grecia y no solamente
referida a los caballos; dentro de la civilización griega, se creía –por ejemplo- que los perros
podían sanar enfermedades y se los llegó a emplear como co-terapeutas en los templos de
curación.
Hipócrates (458-377 a.C.) aconsejaba la equitación para regenerar la salud y preservar
el cuerpo de muchas dolencias, además de considerar que mejoraba la tonalidad muscular y
demás cuestiones relacionadas al cuerpo orgánico. Afirmaba que mejoraba el tratamiento
sobre el insomnio y que practicada “al aire libre” mejoraba la salud en general. Se deduce
como lo más significativo, que recomendaba la actividad como recreativa a nivel anímico,
principalmente en relación a las personas con enfermedades incurables.
Por su parte, Galeno (130-199 d.C.), quien fue médico personal del Emperador Marco
Aurelio, encontró como solución al problema que tenía este último (ser lento en la toma de
decisiones) la práctica de la equitación, dado que consideraba que era una manera de que
Marco pudiera desempeñarse con mayor rapidez.
18
Merkurialis (1569) señalaba que la equitación no sólo ejercita el cuerpo sino también
los sentidos, la percepción y el estado anímico. En uno de sus tratados explica que -sea cual
fuera la época- los ejercicios corporales han sido siempre utilizados para mantenerse en buena
salud, y al precisar explícitamente que no solamente se pueden curar ciertas enfermedades
sino también prevenirlas debido al buen humor que promueve, está trayendo a colación la
importancia de una concepción holística de la salud, que es la misma que promueve la OMS
cuando reconocer la salud como un estado de bienestar bio-psico-social.
Más tarde (Siglo XVII), algunos médicos comenzaron a recomendar la Terapia Asistida
con Animales, desde una lectura que enfatiza lo psicosocial. Se realizaron programas para el
tratamiento y rehabilitación de personas con un alto grado de discapacidad, en los que el
caballo era un compañero más.
John Locke (1632-1704) en 1669, defendía que la relación con los animales tenía una
función socializadora y que esta socialización era la que permitía un mejoramiento. Fue el
primero en definir el yo como una continuidad de la conciencia. Postuló que, al nacer, la mente
era una pizarra o tabula rasa en blanco. Al contrario de la filosofía cartesiana sostuvo que
nacemos sin ideas innatas y que -en cambio- el conocimiento solamente se determina por la
experiencia derivada de la percepción sensorial. A partir de este momento empezaron a
promulgarse las primeras teorías sobre la influencia positiva de los animales de compañía en
enfermos mentales.
En el Siglo XIX, la literatura médica ya contenía referencia sobre la bondad de montar a
caballo para tratar la gota, trastornos neurológicos, y la baja autoestima. Florence Nightingale
En 1859 escribió: “Un pequeño animal de compañía, es a menudo, un excelente remedio contra
la enfermedad, y especialmente para la enfermedades hospitalarias de larga duración. Un
pájaro en su jaula, es a menudo, el único placer para una persona que está inválida durante
años en la misma habitación. Poder alimentarle y limpiarle el solo le ayuda a recobrar la
autoestima y le anima a hacer otras cosas”.
Bethel planteó una “institución sin muros” situada en Bielefield, Alemania, fundada en
1867 para el tratamiento de pacientes epilépticos, aunque más tarde extendió sus
tratamientos a otras enfermedades. Incorporó animales de granja y un parque natural para
animales salvajes, además de animales de compañía habituales y un programa ecuestre de
mucho éxito.
En el Army Air Convalescent Center (New York), entre 1944 y 1945, se utilizaron
terapias asistidas por animales de compañía, para la rehabilitación de aviadores. En este
programa se utilizaron los animales como una distracción de los intensos programas
terapéuticos, a los que eran sometidos los aviadores.
19
El Dr. Samuel B. Ross en 1948, fundó en Nueva York el Centro Green Chimneys, una
granja para la reeducación de niños y jóvenes con trastornos del comportamiento mediante el
trabajo con los animales.
Por su parte, Levinson fue un médico psiquiatra estadounidense que -gracias a un
golpe del destino- planteó las bases de la Terapia Asistida con Animales o facilitada por
Animales. Su perro Jingles, que siempre estaba con él pero nunca con los pacientes, un día se
escapó yendo a la puerta a recibir a un paciente que estaba esperando. Se trataba de un niño
que había pasado ya un largo proceso terapéutico sin lograr ningún éxito, mostrando síntomas
de retraimiento creciente. Sin embargo ese día, el niño y el perro conectaron e interactuaron
de tal modo que Jingles, sesiones más tarde, ejercería la función de co-terapeuta en el
tratamiento de éste. En 1962, Levinson publicó el primer trabajo sobre el tema y este fue el
comienzo del reconocimiento de los animales como co-terapeutas y la importancia de la
compañía y los lazos en las actividades cotidianas.
Por otro lado, con respecto a las figuras “humanas” que cumplieron un rol de
acompañamiento y sostén podemos mencionar a las comadronas y las institutrices.
Las comadronas fueron, históricamente, mujeres maduras que formaban parte de la
comunidad, en la cual prestaban sus servicios de asistencia. Era muy habitual que no se
encontraran alfabetizadas, pero hablaban el idioma local y no sólo comprendían el sistema
cultural y religioso sino que formaban parte del mismo. Según la propia Organización Mundial
de la Salud, solían ser elegidas por las mujeres de su familia o aldea a causa de su praxis y
experiencia, y atendían a la mujer y a su familia antes, durante y después del parto.
Actualmente siguen existiendo comadronas y la OMS se ha comprometido a reducir en
un 75% la mortalidad puerperal, mediante un programa en el que se debe aumentar la
proporción de mujeres atendidas por personal calificado durante el parto. Esta iniciativa
supone la participación de parteras, tocólogos y líderes comunitarios; no se apunta a eliminar
la figura de la comadrona sino a reconocer su función y habilitar su trabajo mediante una
capacitación en sanidad y técnicas médicas que se sumen a las tradicionales comadronas, por
medio de la instrucción académica y el otorgamiento de algunos equipos básicos para la
actividad obstétrica.
Los objetivos del programa de comadronas son:
1.
Reforzar los vínculos entre la comunidad y un servicio moderno de
asistencia sanitaria.
2.
Aumentar el número de partos asistidos por comadronas capacitadas.
20
3.
Mejorar los conocimientos, la comprensión y la categoría profesional
de las Comadronas.
Propongo pensar que el reconocimiento de la comadrona, implica reconocer que la
función de ésta conlleva un plus, o un “más allá” de la asistencia obstetricia.
La comadrona era y es convocada por ser alguien de confianza, por crear un vínculo
desde la identificación, por ser parte integrante de la comunidad, y por brindar un servicio
desde la horizontalidad fundamentado en sistemas de creencias válidos para una comunidad
dada. Reconocer su papel, validar la importancia de que exista la figura sin convertirse en una
obstetra, implica reconocer un acompañamiento que, desde lo cultural, es portador de una
función distinta.
Por su parte, las institutrices surgen después de la Revolución Industrial, cuando se
produjeron dos movimientos sociales simultáneos: la aparición de la burguesía, y la ruina de
muchas familias nobles. Estos movimientos crearon el hueco laboral y social que ocuparon las
institutrices, ya que muchas mujeres cultas aristocráticas cuyas familias se habían
empobrecido se vieron obligadas a trabajar como institutrices, uniéndose a ellas aquellas
mujeres que habían recibido una cierta educación, especialmente las solteras.
Pero, al igual que las comadronas, la vida de la institutriz no era fácil, ya que no era
raro que, además de sus obligaciones docentes, se les encomendasen otras tareas más propias
del servicio desdibujando su función, y generando que en muchas ocasiones fueran víctimas de
trato negligente o abusivo por parte de las familias que las contrataban. No obstante, en
muchos casos de institutrices llegaban a marcar a los niños de por vida por llegar a reemplazar
a la madre u ocupar el lugar de “compinche” en la difícil etapa de transición de la niñez a la
adultez, pasando por la adolescencia.
En cualquier caso, las institutrices se encontraban socialmente en una delicada
posición intermedia que las dejaba aisladas y desprotegidas. No eran parte de la familia ya que
eran empleadas a las que pagaban por su trabajo, pero tampoco formaban parte del servicio.
Por lo tanto, no encontraban apoyo en ninguno de los dos grupos.
Si observamos entonces con detenimiento, lo que muchas veces se obtenía como
producto de estas figuras, era acompañamiento y sostén. Comadronas e institutrices,
acompañaban a las personas en momentos de crisis vitales para cualquier ser humano de
cualquier tiempo: infancia, adolescencia y maternidad.
21
Tenemos entonces dos factores a considerar: a) la importancia de la figura de estos
“acompañantes” en la vida familiar y, b) el desdibujamiento de su figura por la falta de
reconocimiento y regulación de su función.
No parece ser una situación muy diferente a la que encontramos hoy en relación a lo
Acompañantes Terapéuticos.
Pero volviendo cuidadosamente al desarrollo histórico, ¿en qué momento esta
realidad se aunó logrando una iluminación en cuanto al montaje de dispositivos puntuales
relacionados a la salud mental?
Un primer momento se produce durante la reforma antipsiquiátrica, a mediados de
1800, cuando afloraron “dispositivos de vanguardia” y posteriormente a mitad del siglo XX. Los
fundamentos de la asistencia psiquiátrica moderna no se deben a los médicos sino a
entusiastas profanos que a veces ni siquiera conocemos. William Tuke, Dorothea Dix y Clifford
Beers fueron tres vidas ejemplares, y tres verdaderos actores y agentes de salud.
Nos dedicaremos puntualmente al trabajo de William Tuke por ser el que más fue
trabajado en la literatura, pero no dejaremos de mencionar brevemente los aportes de Dix y
Beers.
Dorothea Lynde Dix, fue un activista estadounidense que se manifestaba a favor de los
enfermos
mentales
indigentes,
creando
la
primera
generación
de
manicomios
estadounidenses. En la década de 1820 comenzó a educar a los niños pobres y abandonados
en su propia casa, y con el paso del tiempo se reunieron hombres y mujeres que creían que el
gobierno debía desempeñar un papel directo y activo en el bienestar social engendrándose un
movimiento de reforma gracias a material obtenido por investigaciones detalladas de los
manicomios y asilos. Realizó en Estados Unidos, una investigación con el fin de que su estado
natal de Massachusetts se preocupara por los pobres demenciados. Mientras tanto,
contrataba a personas locales para que atiendan a las que padecían trastornos mentales que
les impedían cuidar de sí mismos, y que carecían de familiares y amigos para brindar por ellos.
Lamentablemente, esta situación no reglamentada y con tal sistema de fondo, produjo abusos
y situaciones desafortunadas. A pesar de este “fracaso”, su vida siguió estando dedicada a
denunciar el estado de los enfermos. Las investigaciones arrojaban resultados siniestros; los
enfermos estaban encadenados, desnudos, eran golpeados con varas, quemados, torturados,
etc. Creó un proyecto de ley para ampliar los hospitales mentales y modificar las condiciones
de estadía. A partir de entonces viajó desde New Hampshire a Louisiana, documentando la
condición de los indigentes con patologías mentales, dedicando gran energía personal a
22
trabajar con los comités de redacción de la legislación, y realizando proyectos de ley
necesarios para construir asilos. Llegó, luego de varios años, a presentar un informe en la
sesión legislativa de 1847, logrando la aprobación para establecer el primer hospital
psiquiátrico del estado de Illinois. Pero el “broche de oro” de su trabajo –entre otros que
realizó en el ínterin- fue el proyecto de ley en beneficio de los enfermos mentales indigentes:
legislación para dejar de lado 12.225.000 hectáreas de tierras federales y con el producto de su
venta construir y mantener los asilos. Reconocida por sus grandes esfuerzos y dedicación,
durante la Guerra Civil Americana fue nombrada Superintendente de Enfermeras del Ejército.
Estableció directrices para los candidatos de enfermería, buscando sanidad mental, dedicación
y vocación, y luchó contra los médicos, quienes estaban totalmente atravesados por la lógica
positivista7. Después de la guerra volvió a su cruzada para mejorar la atención de los presos,
los discapacitados y los enfermos mentales. Su primer paso fue revisar los manicomios y las
cárceles en el sur para evaluar los daños causados a sus instalaciones. El Instituto de Salud
Mental Bangor fue rebautizado en agosto de 2006 como “Centro Psiquiátrico Dorothea Dix”.
Beers, por su parte, fue un psiquiatra estadounidense fundador del movimiento de
higiene mental de los Estados Unidos. Después de la publicación de su obra "Una mente que se
encuentra a sí misma" (un recuento autobiográfico de su experiencia como interno en una
institución mental por depresión y paranoia), obtuvo el apoyo de numerosos profesionales de
la medicina en su tarea de prevenir los desórdenes mentales. Abrió la Clínica Clifford Beers en
1913, que llegó a ser la primera clínica dedicada a la salud mental de la forma que conocemos
actualmente, en los Estados Unidos.
Tuke, por su parte, se ocupó de los alienados al darse cuenta de que alguien debía
ocuparse de ellos, dedicándose a su tarea por el sólo deseo de ayudarlos. Consiguió reformas
fundamentales necesarias que revolucionaron la asistencia psiquiátrica. Cuando nació William
Tuke en 1732, reinaba aún en Inglaterra la legislación penal contra la brujería y para cuando
murió había en el país una opinión pública consciente de sus deberes, el parlamento había
nombrado una comisión para investigar los asuntos de la alienación, y el número de
manicomios públicos en Inglaterra había aumentado de 3 a 17. Es justicia reconocer que fue él
quien mostró el camino y dio los primeros pasos decisivos hacía una reforma fundamental.
El Siglo XVIII ocupa en la historia de la psiquiatría un lugar tenebroso; de ningún otro
7
Positivismo: Corriente filosófica que consiste en no admitir como válidos científicamente otros conocimientos, sino los que
proceden de la experiencia, rechazando, por tanto, toda noción a priori y todo concepto universal y absoluto. El hecho es la única
realidad científica, y la experiencia y la inducción, los métodos exclusivos de la ciencia. Por su lado negativo, el positivismo es
negación de todo ideal, de los principios absolutos y necesarios de la razón, es decir, de la metafísica.
23
siglo conocemos tantos detalles atroces sobre la mal llamada “asistencia psiquiátrica” como
del siglo XVIII. Dice -por ejemplo- Conolly, según la obra de Kraft (2012), respecto de los
hospitales psiquiátricos: “…eran sólo prisiones de las peores; en las paredes había pequeñas
aberturas sin vidrio o con vidrios pero cerradas con fuertes barrotes de hierro, corredores
estrechos, celdas obscuras, patios desolados donde no había ni árbol ni arbusto, ni flor ni hoja
de pasto… soledad o compañía tan casual, que era peor que soledad; guardianes terribles
armados de látigos, libres de imponer cadenas y esposas a su discreción: suciedad, inanición; el
garrote y los asesinatos impunes… estas eran las características de tales edificios a través de
Europa..".
Se pueden encontrar testimonios sobre enfermos encadenados durante 8 años sin
interrupción, se sabe de una mujer que -durante sus brotes psicóticos- era obligada a
permanecer en lugares completamente cerrados donde la esposaban de pies y manos, con dos
o tres cadenas atravesando su cuerpo, para ser castigada cada determinada cantidad de
minutos por una enfermera a indicación del superintendente. Nada se hacía contra el hambre
y el frío, ya que se consideraba que sufrir era saludable para los enfermos. Otro de los
“chismes” es que la falta de higiene en los asilos era tal, que reinaba un olor nauseabundo,
rancio, tan fuerte y característico de los manicomios, que los médicos creyeron por años que el
malo olor era un síntoma más de la locura.
En medio de este panorama, hubo dos casos especiales de alienación que despertaron
la opinión pública de un modo muy brusco, generando las tan deseadas preguntas sobre lo
pertinente o impertinente de estos tratamientos:
El primero de los dos casos, fue el del primer ministro Lord Chatham. Para ese
entonces, las patologías mentales eran llamadas “ataques de nervios”. Si leemos literatura de
la época veremos que es la forma en que se mencionaba a la locura. Al ministro, entonces, “los
nervios le fallaron”, y se tornó completamente incapaz de ocuparse de los asuntos públicos
que le compelían, lo que determinó que acabe encerrándose en su propia casa, negándose a
recibir visitas y a ocuparse de los expedientes oficiales. Todo el día estaba sentado, apático, no
permitía a nadie quedarse en el cuarto, etc. Claramente, llamaríamos a su estado, un estado
de perplejidad psicótica. En octubre de 1768 tuvo que renunciar a su alto cargo.
El otro caso mencionado, fue el del mismo rey Jorge III. Se trataba de un ataque de
nervios muy serio, que no mostraba mejoría hasta que finalmente el quedó el rey en estado de
alienación total. Continuó de esta forma hasta su muerte. Lo que fue positivo, es que en un
pueblo tan fuertemente monárquico como el inglés, la enfermedad del rey causó un revuelo
muy grande, y la verdadera ola de indignación provino cuando se filtró la información de que
el rey era frecuentemente atado por sus guardianes, y que éstos no vacilaron siquiera en
24
pegarle hasta desmayarlo.
Toda esta situación, sumada a otros casos que tocaron íntimamente a William Tuke,
dio como resultado que éste intervenga con toda su energía y proponga la fundación de un
asilo propio. Fue necesario encontrar un terreno, hacer construir una casa y hallar personal
adecuado.
Es interesante porque se buscó -aparte del médico- a "un sólido amigo religioso con
algunos conocimientos médicos capaz de administrar la institución". A lo que aspiraba Tuke
era a formar con la dirección, los empleados y los enfermos una gran familia y guiar y contener
a los pacientes del mismo modo en que un buen padre de familia guía, conduce y contiene a
sus hijos.
Y todo debía colaborar en ese mismo sentido; el edificio fue del estilo de una casa de
campo, contándose con jardín y huerta del tipo usual en familias burguesas de la época, el
personal era escogido con la finalidad de dar a los enfermos varios “hermanos” en vez de
guardianes, y la dirección –administrador y administradora– debía estar dispuesta a
desempeñar los papeles de padre y madre de los enfermos.
Durante algún tiempo, el mismo Tuke tuvo que administrar el Retreat ocupándose de
todo con gran dedicación, discriminación y humanidad. La voluntad férrea del fundador venció
todas las dificultades, y cuando la administración fue confiada a la excelente pareja JepsonAllen, tomó un rumbo firme hacia el más completo éxito.
Uno de los primeros testigos presenciales del “experimento de William Tuke”, fue un
arquitecto escocés, conocido como Mr. Stark, quien para preparar los planos para un asilo en
Glasgow, visitó todos los establecimientos para enfermos mentales en Inglaterra, pudiendo
tener una visión completa de la situación que se vivía en ellos y de la diferencia con el asilo de
Tuke. Comentaba que en algunos, había cadenas fijadas a todas las mesas y a cada poste de
cama. En el Retreat –en cambio- a los enfermos se les quitaban las cadenas enseguida y se los
inducía casi de inmediato a la obediencia y la conducta adecuada mediante argumentos suaves
y tierna habilidad.
Se omitieron las rejas de hierro que resguardaban las ventanas y en su lugar se habían
colocado ventanas corredizas; los directores trataron de encontrar como evitar los pasadores
con los cuales las puertas se cerraban de noche, por causar un ruido brusco y desagradable y
dar al asilo algo del aire y carácter de una prisión. Los efectos de tales atenciones sobre la
felicidad de los enfermos y la disciplina del instituto fueron más importantes de lo que
podríamos imaginar. El cariño para la casa y sus directores, sumado al clima de confort y
satisfacción como pocas veces se observan en tales establecimientos, son consecuencias que
se notaron fácilmente en la conducta general de los enfermos.
25
Hay un gran número de anécdotas que muestran el beneficioso sistema de Tuke en sus
detalles: Quien trabajó con patologías mentales sabe, por ejemplo, qué problema difícil
constituye muchas veces la alimentación, vale decir, su resistencia obstinada a alimentarse. En
el Retreat donde se daba mucha importancia a la buena alimentación, no fue raro que el
mismo superintendente se sentara al lado de un enfermo y le diera la comida cucharada por
cucharada, venciendo cada vez la resistencia del paciente.
En otros casos, se emplearon métodos mucho más sutiles. Algunos que se negaban a
participar en las comidas eran inducidos a comer llevándolos a la despensa para servirse allí
según su agrado, otros estaban dispuestos a comer cuando se les dejaba la comida en sus
piezas o cuando la podían obtener a escondidas de sus “guardianes”.
Una anécdota conocida remite al caso de una de las empleadas, que estaba
completamente cansada de sus esfuerzos al intentar que una paciente comiera su pedazo de
carne, y lo tiró a la chimenea, diciendo al mismo tiempo que ahora la enferma no lo tendría
más. La enferma, que parecía dominada por la regla de contradicciones, se levantó
inmediatamente de su silla, sacó la carne de las cenizas y la comió completa. Durante algún
tiempo las enfermeras utilizaron esa disposición contraria para hacerla comer. Pero pronto ya
no fue necesario por desaparecer ese rasgo desdichado de su insania.
Otro problema que hubo que resolver, fue el insomnio. Se les ocurrió a los directores
del Retreat una idea original: ya que habían observado que todos los animales duermen
después de la comida, consideraron que una cena abundante sería -tal vez- el mejor hipnótico.
Por lo tanto, recetaron a ciertos enfermos excitados una gran comida acompañada de un vaso
de cerveza y tuvieron la satisfacción de ver que en algunos casos realmente se produjo el
efecto deseado.
Por otro lado, se dio gran importancia a la conservación de las normas sociales. Los
modales se cuidaban en la medida de lo posible y se organizaban reuniones sociales en las
habitaciones de la administradora. Era usual que en estos "tea parties" las pacientes se
vistieran con sus mejores prendas y que fueran tratadas con toda la deferencia que una buena
dueña de casa dispensa a sus invitadas. Las enfermas respondían maravillosamente a la
atención especial que se les concediera, desarrollándose la función social "dentro de la mayor
armonía y alegría".
Lo extraordinario en la obra de Tuke, es que ella se inició en el año 1792 y que el
grandioso experimento reformista se realizó sobre el fondo sombrío de las grotescas
condiciones que los enfermos encontraron entonces en casi todos los otros establecimientos
psiquiátricos. Hay una sola anécdota capaz de mostrarnos la importancia verdaderamente
revolucionaria de la obra de Tuke, y es la historia de un enfermo que al entrar en el Retreat
26
casi no podía caminar por el largo encadenamiento al que había sido sometido. En el Retreat
se le dejó en libertad, y después de algún tiempo volvió a aprender el uso de sus piernas. Este
enfermo tuvo un día la visita de un amigo, y cuando éste preguntó qué le parecía el lugar, la
miró con gran seriedad y contestó solamente: "Edén, Edén, Edén". No creo que a esta
exteriorización de tan inmediata sinceridad se pueda agregar algo más. Tuke hizo un paraíso
para los que estaban acostumbrados al infierno, y en esto reside su inolvidable gloria.
El libro de Samuel Tuke, fue una de las causas más potentes de la histórica
investigación que ordenó y efectuó el Parlamento Británico en 1815 y 1816 y que tuvo como
consecuencia inmediata la tan necesaria reforma general de la asistencia psiquiátrica en
Inglaterra. Tuke tuvo aún la oportunidad de comparecer ante la comisión investigadora y
declarar en favor de los enfermos. Su avanzada edad ya no le permitió mostrar la energía de
antes, pero sabemos que la impresión que causó en los diputados fue muy grande. Murió en
1822 después de haber alcanzado la bíblica edad de 90 años y no podríamos encontrar mejor
epitafio para su tumba que las palabras que él mismo eligió para el Retreat: "Cum bona
voluntate servientes": "Servimos con buena voluntad".
Fue un modesto comerciante de té en una pequeña ciudad del norte de Inglaterra
quien se convirtió en uno de los más grandes reformistas de la asistencia psiquiátrica, digno de
ser nombrado a la par de un Pinel o Esquirol. Una de las figuras más admirables de la
humanidad con una vida realmente ejemplar que merece ser contada a toda nueva
generación.
Pero es recién en un segundo momento cuando esto logra popularidad, cuando se
infiltra en diferentes lugares y a toda la población relacionada con la disciplina. Los
movimientos antimanicomiales en los años ´60 implicaron el pensar alternativas para poder
efectivizar el desmantelamiento de los manicomios y el final de tantos infortunios. Podemos
ubicar diferentes lugares geográficos y sociedades en los que aparecieron estos “focos” de
cambio que permitieron una modificación de paradigma real.
Inglaterra y las Comunidades terapéuticas
Reinaba un clima de posguerra y el gobierno laborista respaldaba al pueblo mediante
la medicina social, lo cual permitió visualizar que el fracaso de la medicina mental tenía que
ver con la institucionalización que proponía. Surge así una rama de la salud encargada de dar
rienda suelta a los tratamientos denominados “socioterapias”, cuyos presupuestos no eran
médicos sino sociológicos, intentando aprovechar todos los recursos de la institución
considerando a ésta como un conjunto orgánico no jerarquizado de médicos, pacientes y
27
personal.
La forma de trabajo propuesta implicaba generar un ambiente de permisibilidad que
fuera muy diferente al rostro represivo de los reglamentos institucionales. Apuntaban a una
comunicación libre, al énfasis en las dinámicas grupales mediante espacios terapéuticos de
esta índole, eliminación de las jerarquías, instalación de una asamblea comunitaria como
órgano de gestión, organización y evaluación de las actividades llevadas a cabo, etc. El único
problema fue que se intentó instalar esta modalidad en los hospitales psiquiátricos, y
lamentablemente éste -por su propia organización- no soporta una democracia que iguale a
todos en la participación. Dicho en otras palabras, era imposible abolir la figura del médico,
con todo lo que ello implica. De todas formas, la función social de la psiquiatría se instaló,
aunque haya fracasado el programa completo.
Francia y la Política de Sector
El impulso provino del Frente Popular y de las políticas de posguerra, que sostenían
que la salud era parte de los deberes del Estado y la comunidad. Se produjeron fuertes críticas
al asilo como imagen institucional de encierro, oponiéndose a la segregación y exclusión,
buscando paralelamente una integración en todos los niveles.
La forma de trabajo fue optar por realizar las intervenciones en el lugar que habitaba
el enfermo, de manera tal que contaban con un coche que transportaba un equipo médico
evitando la internación. Se trabajaban las tareas terapéuticas en equipo y la responsabilidad
era de cada uno de los miembros por el trabajo grupal y por igual. En este caso, el fracaso se
produjo por la burocracia estatal que no permitía este modo de intervención, así como
también la llegada de los nuevos profesionales, que tendían a instalarse con sus ritos, silencios,
horarios, etc. De todas formas, quedo establecido que el psiquiátrico solo puede vivir en el
seno de su crisis, ya nadie pensaba que representaba una solución a la locura.
Italia. La desinstitucionalización.
En Italia la reforma fue posterior. Basaglia realizó un movimiento que intentaba
reformar la práctica manicomial biologicista, cuestionando las categorías técnicas y teóricas
con que la medicina mental recubrió la situación de los enfermos. El movimiento social y
político culminó con el cierre definitivo de un número importante de establecimientos y se
comprometió la dimensión sociopolítica del problema del asilo sosteniendo que el enfermo
mental se constituye como tal por estar estigmatizados. La forma de trabajo que se propuso
fue la “psiquiatría comunitaria”. Optaron por abrir hospitales para luego cerrarlos e incluir a
los pacientes en el proceso de apertura haciéndolos protagonistas de su propia externación,
28
buscando ubicarlos fuera del Hospital. Además, como si fuera poco, se dicta la ley 1808.
EEUU y la Psiquiatría comunitaria
Luego del pasaje por la guerra se crea el grupo para desarrollo de la psiquiatría
formado por jóvenes psiquiatras y psicoanalistas.
Se aprueba una Ley de Salud Mental y se crea un organismo nacional que es esencial
para el comienzo de la reforma. En 1963 con la Ley Kennedy se realizan aportes para la
creación de Centros Comunitarios de Salud Mental, humanizándose algunos servicios,
financiándose una formación profesional más psicoanalítica, apareciendo las terapias de
familia, las comunidades terapéuticas más experimentales, etc. Así, se democratizan las viejas
instituciones psiquiátricas. Se incluyen también problemas de adaptación social, de ancianos,
menores, alcohólicos, adictos, etc. La forma de trabajo se basó en que el centro comunitario
estuviera abierto a todos los individuos en condiciones de igualdad, debiendo contar
mínimamente con cinco servicios básicos: consultorios externos, servicio de urgencias, servicio
de admisión, servicio de consulta y educación, servicio de internación total o parcial. No se
logró el cierre pero hubo una reforma interna muy grande.
Las propuesta se basaron en la prevención primaria (esto es, accionar sobre aquellos
factores que producen que una comunidad funcione patológicamente o pueda provocar
diversas patologías; se realizaron estudios sobre características demográficas, sociológicas,
psíquicas de las poblaciones, condiciones de hábitat, economía, empleo, cultura), prevención
secundaria (acciones asistenciales clásicas sobre individuos enfermos o con riesgo de
enfermar, y sobre sus familias) y prevención terciaria (acciones a desarrollar sobre las
consecuencias de la enfermedad, las condiciones de rehabilitación, de internamiento,
reeducación, establecimiento de hogares intermedios, reubicación en lugares propicios, etc.).
Esta forma de trabajo sentó las bases para una planificación en salud que alojaba fácilmente a
nuevos actores sociales, quienes aportaban con su trabajo a los elementos
que
fundamentaban su inclusión.
8
Ley 180: Quizá aún la única ley nacional que prohíbe los hospitales psiquiátricos, siendo un marco general de pocos y claros
elementos. Ordena lo siguiente: el cierre gradual de los hospitales psiquiátricos, prohibiendo la construcción de nuevos y de
nuevos ingresos; el cierre completo en toda Italia precisó de más de 20 años, la apertura de Centros de Salud Mental (C.S.M.)
Comunitarios, ejes de la nueva red asistencial para prevención, cura y rehabilitación de pacientes psíquicos, pequeñas secciones
de psiquiatría en los hospitales generales (máximo 15 camas) si los pacientes no tienen oportunidades en los C.S.M., conexiones
con los otros sectores de la medicina dentro del Sistema Nacional de Salud (S.S.N.); antes la psiquiatría tenía una Administración
separada, bajo normas del Ministerio del Interior, los tratamientos deben ser voluntarios; los obligatorios deben ser excepciones:
TSO (tratamientos sanitarios obligatorios) precisan de garantías especificas (firma de dos médicos, por lo menos un psiquiatra
público, ratificación del intendente municipal como representante de los ciudadanos, control formal del juez) y por tiempo breve
(7 días, renovables con las mismas garantías), transferir gradualmente los recursos (trabajadores, dinero..)del hospital a los
Servicios Comunitarios (C.S.M.).
29
3.1.b. Tres niveles de prevención. El Acompañante Terapéutico como parte de las
nuevas políticas
Caplan (1980), en su texto “Principios de psiquiatría preventiva”, menciona los niveles
de prevención a los que me referí en el apartado anterior. Esto tuvo lugar, cuando Kennedy
anunció el comienzo de una revolución de la psiquiatría norteamericana mediante la
propuesta de que se atribuya al cuidado del enfermo una nueva importancia, haciendo
responsables a todos los gobiernos de todos los niveles sobre esta situación.
Señala el futuro de la prevención, el tratamiento y la rehabilitación del enfermo y el
retardado mental, cuando dice que deben considerarse una responsabilidad comunitaria, y no
un problema privado que sólo afecta a los individuos, sus familias y sus consejeros médicos.
La psiquiatría preventiva es un cuerpo de conocimientos profesionales, tanto teóricos
como prácticos, que pueden utilizarse para planear y llevar a cabo programas para reducir: a)
la frecuencia en una comunidad, de los trastornos mentales de todo tipo (prevención primaria);
b) la duración de un número significativo de los trastornos que se presentan (prevención
secundaria) y; c) el deterioro que puede resultar de aquellos trastornos (prevención terciaria).
El psiquiatra preventivo debe adquirir conocimientos adicionales sobre una amplia
esfera de problemas – sociales, económicos, políticos, administrativos, etc. - que lo capacitarán
para planear e instrumentar programas que no sólo se refieren al paciente individual, sino
también a los problemas comunitarios. Debe también aprender a coordinar sus actividades
con las de otros profesionales, con asistentes no profesionales directamente implicados, y en
los programas comunitarios de los campos relacionados. La inclusión de la prevención primaria
reduce el esfuerzo en las áreas de la prevención secundaria y terciaria, reduce la vulnerabilidad
de la población al trastorno mental, obliga a mejorar la asistencia y rehabilitación de los
enfermos mentales.
Cuando un programa de prevención primaria se ocupa de un individuo, lo ve como
representante de un grupo, y su tratamiento está determinado no sólo por las necesidades de
la persona sino con el problema comunitario que representa. Tiende a identificar las fuerzas
perjudiciales, las fuerzas ambientales que ayudan a los individuos a resistirlas y las que influyen
sobre la resistencia de la población a las futuras experiencias patógenas. Este enfoque se basa
en el supuesto de que muchos de los trastornos mentales resultan de la inadaptación o el
desajuste y de que, alterando el equilibrio de fuerzas, se hace posible una adaptación y unos
ajustes sanos.
El modelo sugerido se basa en la creencia de que para no sufrir un trastorno mental,
30
una persona necesita continuos aportes adecuados a las diversas etapas de crecimiento y
desarrollo, que pueden clasificarse en:

Físicos: alimentación, vivienda, estimulación sensorial, oportunidad de
ejercicio.

Psicosociales: estimulación del desarrollo intelectual y afectivo por medio de la
interacción personal con los miembros de la familia y sus iguales y superiores
en otros ámbitos de la vida social.

Socioculturales: influencias sobre el desarrollo y funcionamiento de la
personalidad en relación a las costumbres, valores de la cultura y estructura
social. Lo que los otros esperan de la conducta de una persona influye
profundamente sobre sus acciones y sentimientos acerca de sí misma. Fijan su
lugar en la estructura de la sociedad y dictan las reglas de su trayectoria en la
vida.
Por otra parte, se debe atender a las llamadas crisis: Encontramos “crisis vitales”, que
refiere a la existencia de fases diferentes de desarrollo que generan que entre una y otra
existan períodos de conducta indiferenciada; “crisis evolutivas”, identificadas durante períodos
transicionales caracterizados por trastornos en las áreas intelectual y afectiva, etc.; y por
último, las “crisis accidentales”, que son precipitadas por azares de la vida que implican una
pérdida repentina de los aportes básicos.
El factor esencial que determina la aparición de una crisis es el desequilibrio entre la
dificultad y la importancia del problema, y los recursos de los que se dispone inmediatamente
para enfrentarlos. En estos casos el individuo se altera y durante esta fase la tensión puede
llegar a un estado elevado uniforme. Es característico que cuando llega a este punto, el
individuo comienza a movilizar no solo sus propios recursos sino a solicitar la ayuda de otros,
teniendo un efecto significativo sobre las demás personas estimulándole a ayudarle. Deben
contarse no solo su grupo primario sino los representantes de la comunidad como totalidad.
Montero (2004), sostiene que para lograr este panorama de cambios y contención, se
requiere lo siguiente:

Un rol diferente para los profesionales, que los convierta en agentes de
transformación social.

Trabajo verdaderamente interdisciplinario.

Detección de potencialidades psicosociales y la estimulación de las mismas.

Un cambio en el modo de enfrentar la realidad, interpretarla y reaccionar
frente a ella por parte de toda la población y –sobretodo- de los agentes de
31
salud mental y general.

Cambios en el hábitat, en el individuo y en las relaciones individuo-sociedad,
produciéndose por dialéctica una transformación mutua.
Por otro lado, Bleger (1966) se preocupó por diseñar un rol de los psicólogos que se
apartara de la función del clásico psicoanalista, proponiendo un diseño social y comunitario.
Jerarquiza la importancia del trabajo interdisciplinario, considerando que trabajar de manera
individual puede favorecer la distorsión de la tarea. Considera que la función social del
psicólogo es la salud pública y dentro de ella la prevención.
Lograr este cambio implicaría una mejora, que debiera hacerse visible a través de lo
siguiente: mejoramiento de las instituciones asistenciales, desarrollo del diagnóstico precoz
para mejorar los servicios, rehabilitación, reubicación y reintegro a la familia y la comunidad,
promoción de salud y prevención positiva.
De esta manera, coloca la esfera de actuación del psicólogo dentro de la comunidad,
tratando de actuar en una constelación multifactorial que incluye problemas del orden
económico, social y cultural. Para esto, hay que conocer a la comunidad accediendo
“psicológicamente” a ella.
Pero lo más importante es el llamado “psicoanálisis operativo” que propone el
mencionado autor: un psicoanálisis aplicado, realizado fuera del contexto en el que vive el
psicólogo clínico, con características especiales como, por ejemplo, realizarse en situaciones de
la vida cotidiana, en la realidad viva y concreta por la que atraviesa una persona, indagando
para poder realizar modificaciones a través de la compresión del cómo y el porqué de lo que
ocurre, intervenir realizando interpretaciones de las relaciones, de la tarea, de los
procedimientos patológicos para modificarlos, etc. Lo importante es que no se trata de un
“psicoanálisis nuevo”, sino una estrategia para utilizar los conocimientos psicoanalíticos.
Es interesante lo planteado hasta aquí porque si se repiensan los fundamentos y las
bases explicativas de los trastornos o enfermedades, y de la misma forma se cuestionan las
modalidades de intervención y abordaje de los mismos, nos obliga a reflexionar también sobre
de qué manera podemos evitar que se ignoren los tratamientos propicios en pos de
intervenciones que no cuajan en lo que da sentido al mundo actual.
En este marco y teniendo en cuenta la importancia de los factores que pueden tener
impacto en la incidencia y prevalencia de ciertas enfermedades, la figura del Acompañante
Terapéutico se torna fundamental como agente de cambio, en tanto podría insertarse en
cualquiera de los tres niveles y en cualquier marco de abordaje.
32
4. Fundamentos de la función del Acompañante Terapéutico y su relación con
la interdisciplina
El Acompañante Terapéutico legitima y legaliza su función cuando se inserta en un
equipo de salud que tiende a desprofesionalizar el trabajo, dando lugar a una nueva forma de
abordaje que se aleja del modelo médico hegemónico9, basado en la ilusión positivista de
unicausalidad.
Pero ¿por qué motivo pensamos en la “des-profesionalización”? Porque gran parte los
fracasos en la rehabilitación de los enfermos mentales se debe a la falta de una vuelta de
tuerca en el tratamiento. ¿Qué vuelta de tuerca? Eliminar la soberbia que subyace a la
creencia de que el que conoce sobre el cuerpo y conoce sobre la mente es el que puede
intervenir sobre éstos de manera excluyente.
Hablamos de des-profesionalizarnos, no como sinónimo de dejar de lado los
conocimientos adquiridos, sino más bien en la clínica, en el trabajo de campo. No se pude
trabajar de la teoría a la práctica, sino que praxis y teoría se construyen simultáneamente
mediante el caso por caso.
Des-profesionalizarse implica poder dejar de lado lo aprendido para dar lugar a la
adquisición de nuevos conocimientos, aunque esto implique rever y desaprender, aunque nos
confronte con la difícil tarea de lidiar con nuestro propio no-saber. Al mismo tiempo, asumir
esta posición implica no cerrarse ante aquello que puedan traer otros agentes; construir y
deconstruir de manera conjunta y horizontal. Es también romper con las barreras que instaura
la jerarquía instalada por años y años de hegemonía de los médicos, y abrirnos a nuevos
horizontes.
Es en este marco que se inserta el Acompañante Terapéutico, como la única esperanza
9
El modelo médico hegemónico es un concepto propuesto por Eduardo L. Menéndez, que hace referencia al sistema asistencial
organizado por la medicina profesional o biomedicina y que incluye los sub-modelos de la práctica privada (individual o
corporativa) y al de práctica pública.
El Modelo Médico Hegemónico (medicina facultativa u ortodoxa), se entiende entonces
como “el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual
desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prácticas, saberes e ideologías que dominaban en
los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios
científicos como por el Estado”. Este Modelo Médico Hegemónico establece como principales parámetros para entender y actuar
sobre la salud y la enfermedad los siguientes: a) biologismo, ahistoricidad y asocialidad, es decir que reduce a los individuos a su
dimensión física aislándola de toda condición social, histórica y espiritual, b) concepción de la enfermedad como ruptura,
desviación y diferencia, y de la salud como normalidad estadística, c) práctica curativa basada en la eliminación del síntoma, d)
relación médico – paciente asimétrica, de subordinación social y técnica del paciente, e) la salud – enfermedad como mercancía y
tendencia inductora al consumismo médico, f) medicalización de los problemas, y g) identificación ideológica con la racionalidad
científica como criterio manifiesto de exclusión de otros modelos
33
-en muchos casos- de una rehabilitación, y es la interdisciplina hecha carne la que nos
permitirá trabajar realmente en armonía con la nueva tendencia en salud mental.
4.1. El Acompañante Terapéutico como parte del equipo interdisciplinario
La integración del Acompañante Terapéutico en el equipo interdisciplinario surge
actualmente, y me atrevo a decir que hace pocos años que está circulando “de boca en boca”
su nombramiento. Me refiero a que, hasta hace no mucho tiempo, la figura del Acompañante
Terapéutico era confundida con la del asistente o cuidador de ancianos. Esto sigue ocurriendo;
son muchas las personas que no comprenden el verdadero rol que incumbe a estos nuevos
agentes de salud.
Propongo tener en cuenta que los Acompañantes Terapéuticos intervienen en
distintos ámbitos y con diferentes objetivos según la singularidad del caso, pero también
propongo pensar que independientemente de lo que se pueda especificar en el plan de trabajo
de éste, se trabaja también en los registros psíquicos del acompañado.
Siempre, necesariamente, se apunta a la reinserción y la rehabilitación del paciente, y
también –si se trabaja éticamente- cualquier acción que se realice, por más mínima que sea y
aun cuando parezca no pertenecer al área de cuidados que corresponden al acompañante,
conllevan un efecto terapéutico.
Pero insisto; esto sucede si se trabaja éticamente.
Lamentablemente, se elige la creencia de que definir el rol del Acompañante
Terapéutico dentro del equipo interdisciplinario implica dar por sentado que ciertas tareas no
corresponden a los “gajes del oficio”. Cambiar una venda, cambiar un pañal, bañar a un
individuo con imposibilidad de hacerlo por su propia cuenta, puede ser un hecho terapéutico.
Y aquí cabe diferenciar entre hecho y acto.
En el lenguaje jurídico la diferencia entre “hecho jurídico” y “acto jurídico” es muy
importante, y me sirve para exponer lo que quiero transmitir:
Llamamos “acto jurídico” al fenómeno realizado por un hombre que genera
consecuencias jurídicas, digamos, reconocidas mediante el derecho y que produce un cambio
en el estado de las cosas. Llamamos “hecho jurídico”, al fenómeno natural que tiene
consecuencias jurídicas. La diferencia radica en que el acto, antes de llevarse a cabo, permite
prever las consecuencias de éste, mientras que el hecho se produce naturalmente y da como
resultado un cambio de estado con consecuencias jurídicas.
Lo mismo ocurre con lo terapéutico. Los actos terapéuticos están predeterminados, y
sabemos que no es la función de un acompañante realizar tareas propias de enfermería, de
34
psicología o de un cuidador domiciliario; sin embargo, realizar una tarea de esta índole en un
determinado momento y con determinada persona, puede tener el estatuto de un hecho
terapéutico.
Sin olvidar que deben existir límites en cuanto a las consecuencias nefastas que puede
acarrear la irresponsabilidad de asumir tareas para lo que no se está debidamente capacitado,
hay una gama infinita de hechos que pueden llevarse a cabo y que sólo pueden tener
consecuencias productivas y terapéuticas.
Si no pensamos de esta manera, ¿cómo propiciar la verdadera rehabilitación y
reinserción del paciente? El acompañante terapéutico no es un psicólogo, pero su formación
debe estar basada en un enorme porcentaje por conocimientos de psicología. Sólo quien no
está formado lo suficiente puede no visualizar la importancia de dar rienda suelta a la
creatividad y la amplitud de intervenciones que son aptas en el campo de trabajo.
Jugando un poco con teoría psicoanalítica, podríamos pensar que el Acompañante
Terapéutico se inserta en uno de los tres registros psíquicos del acompañado. Me refiero a que
el psiquiatra trabajaría en el registro de lo Real, el psicólogo en el registro de lo Simbólico y el
acompañante terapéutico en el registro de lo Imaginario.
Cuando Said (2001) en su texto inédito “Clase sobre I, R y S” abarca la explicación
sobre los famosos registros de Jacques Lacan, lo toma mediante el trazado de un paralelismo
entre la forma en que Freud supone la estructuración del aparato psíquico y el ordenamiento
de dichos registros.
El ordenamiento lineal cronológico que corresponde al Yo, Lacan lo nombra como
registro Imaginario; el ordenamiento por estratificaciones que implica un saber inconsciente,
donde se encuentra el eje metafórico que escapa del saber del Yo, se trata del registro
Simbólico.
Por último, el núcleo patógeno en torno al cual están configuradas las estratificaciones
representan el registro de lo Real, donde encontramos todo aquello imposible de simbolizar, lo
real del cuerpo y del otro, del mundo, y lo que produce el trauma fundante.
Es así que no es difícil deducir que el médico actúa sobre el cuerpo, sobre lo real del
mismo, que el psicólogo trabaja en el registro simbólico mediante sus intervenciones directas
al inconsciente, y que el acompañante trabaja en lo cotidiano, en lo imaginario y lo que
incumbe al ordenamiento con sentido que sólo el Yo puede encargarse de realizar.
El trabajar en este registro, implica ir cerrando y dando sentido a todo aquello que el
paciente no pueda trabajar por sí solo, y cada cual se encontrará con imposibilidades en
distintas cuestiones. Por ejemplo, puede que en el psiquismo del paciente, el bañarse sea algo
del orden de lo imposible de procesar, y es posible que el trabajo terapéutico estabilice en
35
tanto se trabaje en esta área. Citando un caso de mi propia experiencia, trabajé con una
criatura de 7 años con un cuadro de falta de control de impulsos y agresividad que era –por
momentos- insoportable. Mi trabajo era el de una analista, y de haberme guiado por la
delimitación de mi función, tal como propone la moral, el imaginario social y los libros de
texto, debería haberme dedicado estrictamente al trabajo en el registro simbólico, planteando
juegos, poniendo palabras y evitando la tramitación vía motora. Sin embargo, tuve que
trabajar en los tres registros cuasi-simultáneamente para ayudarla en el difícil proceso de la
constitución subjetiva. Empecé a dejarme morder, le permití que utilice lo Real de su cuerpo y
del mío, hasta que poco a poco empecé a “actuar” en el Registro de lo Imaginario mediante
gritos de dolor cada vez que me mordía. No fue mucho el tiempo que pasó hasta que su
registro simbólico fue constituyéndose y morderme se convirtió simbólicamente en un daño al
otro y, consecuentemente, en la posibilidad de pérdida y el desarrollo de empatía.
Fue un acto terapéutico porque el recorrido no fue espontáneo sino que fue pensado
como intervención, pero podría haberse fundado en un hecho terapéutico de haberlo
permitido simplemente para jugar con ella, sosteniendo ese vínculo patológico pero vínculo al
fin. Es delgada la línea que separa un hecho de un acto, y en gran parte depende de la
formación y la perspicacia del profesional o trabajador interviniente.
Es por esto que el Acompañante Terapéutico es y debe ajustarse a los requerimientos
de cualquier equipo interdisciplinario; pero hace falta un verdadero compromiso para que los
efectos de su inclusión sean verdaderamente terapéuticos y pueda considerarse su rol como el
de un agente que interjuega con los demás trabajadores.
4.1.a. Complementariedad entre el recurso del AT y el recurso del psiquiatra y el
psicólogo.
Dado que el apartado anterior me dio el pie para referirme a este interjuego necesario
entre los diferentes profesionales, me voy a detener en una cuestión terminológica.
El término “complementario”, se refiere a aquello que sirve para complementar una
cosa, completándola o mejorándola. Por el contrario, “suplementario” es un adjetivo que
procede de “suplemento” y que hace referencia a lo que se emplea para suplir o reemplazar
algo (revertir una falta). Uno de los mayores problemas actuales en salud mental es que se
aplica la “lógica del suplemento”, con todo lo que se puede desprender de esta frase. Pasemos
a pensar que recurso encarna el psiquiatra, el psicólogo y el acompañante terapéutico en la
sociedad y en el equipo.
36
La Psiquiatría es una especialidad médica, y el psiquiatra es vivenciado como un
médico especialmente capacitado en la provisión de un servicio clínico directo, liderazgo y
responsabilidad en la evaluación, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de personas que
padecen de desórdenes o trastornos del pensamiento y de las funciones cognitivas, de la
conducta o el comportamiento, de los afectos o el ánimo y de alteraciones psicosomáticas. El
psiquiatra aparenta estar particularmente entrenado en su capacidad de discernir y entender
la importancia simultánea de factores biológicos, psicológicos y sociales, tanto en la génesis y
manifestación de síndromes psicopatológicos, como en el abordaje diagnóstico y terapéutico
de los pacientes que los padecen. Al mismo tiempo, se lo supone poseedor de una visión
evolutiva o longitudinal del desarrollo de síntomas, síndromes y enfermedades psíquicas, no
conformándose con una mera concepción trasversal o estática de los fenómenos mentales.
Lo cierto es que la psiquiatría se ocupa de la comprensión y del tratamiento de los
trastornos psíquicos, es decir, de la mente, pero cuando tiene como sustrato anatómico el
cerebro.
Pese a la multiplicidad de destrezas y conocimientos que debe adquirir un psiquiatra
en formación, pensamos que un psiquiatra es, antes que nada, un médico. La identidad
profesional está forjada en torno a una preocupación científica por las personas afectadas.
Los psiquiatras clínicos deben estar conscientes de los problemas médicos y de la
variedad de estresores sociales y apoyos que afectan la vida de sus pacientes, y lo esperado es
que ejerza una combinación de rigor científico en sus observaciones clínicas con una
apreciación humanista de factores como el sexo, la edad, la cultura y el estado socioeconómico
de sus pacientes.
A pesar de estos ideales que luchamos por alcanzar, actuar con la sensibilidad que
otorga el percibir aquello único e individual de la personalidad de cada paciente, es una ardua
tarea a la que, lamentablemente, muchos psiquiatras no están acostumbrados.
Y es una pena dado que es, precisamente, la mezcla de conocimiento científico,
intuición psicológica y responsabilidad social, la que traerá el máximo de frutos, tanto en la
investigación como en la clínica.
Por su parte, el psicólogo se avoca principalmente a todo lo que no importe un
sustrato orgánico. La diferencia fundamental radica precisamente en esto. Sin embargo,
creemos que hacen falta muchísimos conocimientos para poder escindir la práctica en
medicina y psicología.
El psicólogo debe detectar cuándo un sufrimiento es consecuencia de causas de orden
orgánico o de un desequilibrio o disfunción neuroquímica, cuándo un conflicto es co-mórbido a
causas orgánicas, y cuándo es puramente psicológico.
37
De la misma forma, es el psicólogo el que logra modificar las conductas ya que –a
diferencia de lo que se cree, como consecuencia de los resabios vigentes del modelo médico
positivista- la mayor parte de los cambios se consiguen mediante psicología y no mediante los
recursos de la psiquiatría.
Si bien es innegable que algunos psicofármacos son fundamentales para el tratamiento
de diversos cuadros y trastornos mentales, la quimioterapia sin su correlativo tratamiento
psicológico tiene efectos devastadores en los pacientes. El tratamiento psiquiátrico trabaja en
el lugar de acción acarreando innumerables efectos secundarios.
Es por este motivo que la verdadera recuperación no está a cargo de la psiquiatría sino
de la intervención sobre el psiquismo. ¿Es el psicólogo el que puede trabajar en la
rehabilitación y su consecuente reinserción cuando se trata de un paciente psiquiátrico? La
respuesta es un ferviente “no”, ya que la patología mental se instala tan fuertemente a modo
de metástasis en el cuerpo subjetivo que hace falta un tratamiento intensivo para que surta
efectos.
Es aquí donde se inserta el Acompañante Terapéutico, siendo quien acarrea la mayor
responsabilidad como ser humano portador de la cura. A diferencia de lo que se enseña al
psicólogo en cuanto a “no poner su persona”, al acompañante terapéutico se le exige, como
única vía, que ponga su persona y su cuerpo, prestando el “yo” al paciente; se presta ese “yo”
que está desaparecido, invisible, paliado junto con el resto de los síntomas.
Es por esto que, paralelamente a la desaparición de la locura, desaparece el sí mismo,
y el trabajo real está en lograr la coexistencia de la no-locura y la identidad. Este trabajo, recae
casi por completo sobre el acompañante.
4.1.b. La inserción del AT en las instituciones
Gran parte del trabajo de los Acompañantes Terapéuticos se realiza por fuera de las
instituciones. ¿Por qué? Tomando una definición simple y abordable por todos, pensemos que
las instituciones refieren a cosas establecidas o fundadas, que cumplen con una función de
interés público. En el caso de las Instituciones de las que hacemos mención cuando tratamos la
problemática de salud mental, nos estamos refiriendo a instituciones físicas; sin embargo,
también es inherente a toda institución, un complejo sistema de normas de conducta,
costumbres -entre otros- que rigen a la sociedad en la materia de que se trate. En este sentido,
una institución es una estructura del orden social que rige el funcionamiento de una sociedad.
Toda institución está atravesada por lo que es “instituyente” y lo que es “instituido”.
Manera Brito (1990), tomando a Castoriadis y sus aportes en Psicología Institucional,
38
afirma que lo instituyente vendría a representar la alienación, mientras que lo instituido la
autonomía. En el momento en que ambos conceptos se unifican o identifican dejaría de haber
movimiento instituyente.
Lo instituido es todo aquello que “ya es así”, mientras que lo instituyente es lo que da
lugar a que se produzcan cambios, movimientos y autonomía.
En las instituciones de salud -principalmente de salud mental- el movimiento instituido
predomina por sobre el movimiento instituyente. El mismo autor explica cómo se producen los
ciclos que comienzan con lo instituido y se mueven hacia lo instituyente.
Encontramos un primer momento universal, instituido o ideológico de una institución
que se erige como lo que ya está allí; se transita hacia un momento particular, instituyente o
libidinal donde podemos ver una multiplicidad de demandas de la base social; y por último
alcanzamos un momento singular de institucionalización u organización de la misma, que nos
habla del movimiento necesario para lograr un cambio, un momento instituyente.
En este momento, nos encontramos en un momento de plena transición entre los dos
momentos. La salud mental requería un cambio, y la lucha se establece entre lo instituido de la
atención psiquiátrica, caracterizada por los dejos de psiquiatría positivista, fragmentación,
fracaso del trabajo en equipo, liderazgo del médico como figura con una jerarquía inamovible
e incuestionable que en nada apuesta a la subjetividad, la rehabilitación y la reinserción del
paciente, y entre lo instituyente, que sería la interdisciplina, el trabajo desprofesionalizado, el
nuevo rol del médico, la búsqueda de las distintas subjetividades y la puesta en juego del
nuevo paradigma en salud mental. Nosotros somos los que multiplicamos día a día las
demandas representando la base social.
En este marco, el reconocimiento del Acompañante Terapéutico como agente de
salud, va a lograrse cuando los mismos “AT” se reconozcan a sí mismos como algo más que lo
que se pretende desde la lógica positivista: no alcanza con la delimitación de la función desde
un organismo superior, el rol verdadero y el reconocimiento verdadero opera cuando en cada
operación sale a la luz lo instituyente de su función. El verdadero rol es no tener definido un rol
sino en función de las necesidades del acompañado.
Una vez alcanzado este ideal de “AT responsable” y que enmarca su trabajo en la ética,
se puede llegar a pensar en su inserción dentro de las instituciones, cuando su formación
alcance un nivel adecuado como para realizar residencias y concurrencias en salud mental.
4.2. El sistema de Residencias
El sistema de residencias, es llamado “Sistema Nacional de Residencias del Equipo de
39
Salud” y fue establecido por la Ley 22.127/80. Se instituye como una política de estado del
Ministerio de Salud de la Nación para coordinar, regular y acreditar la formación de posgrado
de profesionales de la salud en todo el país. Este sistema de Residencias asume la regulación
de las residencias y concurrencias con dos propósitos puntuales: mejorar y sostener la calidad
de los procesos formativos, y establecer pautas comunes para el funcionamiento de todas las
residencias del país.
Si bien las instituciones privadas pueden acceder al sistema de residencias mediante el
cumplimiento de los requisitos establecidos por ley, lo cierto es que para realizar
contrataciones de personal que trabaje en ellas no hace falta adherirse a este sistema,
pudiendo realizarse una selección de personal, brindando una remuneración por las tareas a
realizar y responsabilizándose por el trabajador contratado.
Las instituciones públicas -en cambio- se organizan y sostienen económicamente
mediante presupuestos otorgados por el Estado y organismos dependientes de éste, por lo
que carecen de la libertad para contratar a su personal de trabajo, determinar el monto de las
remuneraciones y ampliar o reducir el organigrama "reestructurando la empresa". Esto implica
que para asumir un cargo en instituciones públicas, es necesario ser parte del sistema de
residencias.
Este sistema es accesible para aquellas personas de diversas especialidades que se
sometan a un concurso en el cual los profesionales de todo el país compiten por diferentes
cargos. Se debe rendir un examen exhaustivo de la especialidad, luego de lo cual el puntaje
adquirido forma parte de un ranking, adjudicando el puesto los puntajes más altos. La cantidad
de personas que ingresan al sistema y asumen cargos en instituciones públicas, depende de la
cantidad de vacantes disponibles cada año en cada una de ellas.
Pero ingresar al sistema de residencias y concurrencias no garantiza el cargo, ya que
luego de 4 ó 5 años respectivamente, el puesto queda nuevamente vacante para los próximos
ingresantes. ¿Cuál es el beneficio para los ex – residentes y ex – concurrentes? Que
posteriormente, son aquellos que hayan realizado la residencia o concurrencia completa, los
que están habilitados para participar de los concursos intra e interhospitalarios adquiriendo un
cargo público efectivo.
Si nos detenemos a pensar, entonces, ¿cómo es posible que un Acompañante
Terapéutico se inserte laboralmente en los equipos interdisciplinarios si ni siquiera está
reconocido el Acompañamiento Terapéutico como formación profesional por el Ministerio de
Educación?
4.2.a Instituciones polivalentes y monovalentes. La paradoja de la nueva legislación en
40
Salud Mental
Como toda política que tiende a modificar un estado actual con el fin de alcanzar un
nuevo estado, ésta debe apuntar a lo general mediante el atravesamiento de lo singular. Me
refiero a lo siguiente: para alcanzar el “ideal” de primacía del bienestar general, el énfasis debe
estar puesto el bienestar singular. El bien común es la sumatoria del bienestar de cada uno de
los ciudadanos, lo cual es innegable, pero es aún más acertado pensar que, tal como reza la
famosa premisa gestáltica “el todo es más que la suma de las partes”, el bien común también
es “más que el bienestar de cada una de los individuos”.
A su vez, no deberíamos olvidarnos de la propuesta de Morín (1994) cuando nos invita
a pensar que "cada una de las partes del todo es menos que cada una de esas partes antes de
ser parte del todo".
Debemos dar cuenta de una complejidad a la hora de pensar en los determinantes de
los hechos o situaciones dadas, e inclusive estaríamos hablando de algo más que una sobredeterminación, ya que complejidad implica lidiar con una cuota de azar que nos confronta con
lo imposible de calcular.
Siendo este el panorama nos invita a preguntarnos sobre los verdaderos efectos que
puede conllevar el cierre de las instituciones monovalentes, ya que se da tratamiento a la
cuestión como si la causa de todos los infortunios derivara necesariamente de la situación de
internación.
El espíritu de la Ley Nacional de Salud Mental Nro. 26.657/10, se pone en juego y de
manifiesto a través de políticas que pretenden el bien común, pero se presenta una paradoja:
En el afán de desestigmatizar al que padece un sufrimiento mental, de sensibilizar a la
población para generar un ambiente propicio para la rehabilitación y reinserción social del
sujeto, de incluir a la salud mental dentro de lo que conocemos como APS10, se subestima la
gravedad de ciertas patologías mentales y la alta complejidad de intervenciones que requiere
el tránsito del estado de enfermedad al estado de salud. Esto se hace visible cuando, por
ejemplo, el artículo 27 reza que “queda prohibida la creación de nuevos manicomios,
neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados, y que en el
caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su
sustitución definitiva por los dispositivos alternativos”. Es muy inocente pensar que ciertas
patologías pueden tratarse en diferentes contextos, sin preparar previamente a la sociedad y a
10
APS (Atención Primaria de la Salud), es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad
a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país.
Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.
41
los efectores de salud para la contención y el tratamiento adecuado de las mismas.
Para una mejor comprensión propongo partir de que los hospitales se clasifican en
monovalentes y polivalentes. Los polivalentes son los hospitales generales donde se brinda
atención a todas las patologías, exceptuando casos donde se requiera tecnología especializada.
Los monovalentes son aquellos que se especializan en determinado campo de la salud:
psiquiátricos, geriátricos, materno-infantiles, entre otros.
Actualmente existe una mayor cantidad de efectores especializados debido al continuo
proceso de especialización que se viene dando en la medicina. En la actualidad podemos
encontrar clínicas de cirugía estética, oftalmológicas, para la tercera edad o geriátricos, clínicas
especializadas en tratamientos para la obesidad u otros trastornos de la alimentación (bulimia
y anorexia), clínicas de salud mental, clínicas dentales, etc. Esto permite -de alguna manera- un
abordaje más puntual sobre el problema a tratar, brindando respuestas muy efectivas a la
patología; pero se pierde el abordaje global y el lazo que se debería establecer con el médico
tratante.
En el caso puntual de la Salud Mental la situación es inversa. ¿Por qué? Porque
durante años la salud mental fue objeto de estudio de la psiquiatría, como rama especializada
de la medicina en tanto lo que demarca sus límites es el compromiso orgánico como causa o
síntoma principal; por otro lado, el modo de intervención se alejó de la medicina lo suficiente
como para que los médicos psiquiatras realicen abiertamente tratamiento (pretendido
psicoanalítico) interviniendo sin las suficientes herramientas en lo que respecta al más allá del
cuerpo biológico de la medicina. Esta situación produjo que la salud mental se aborde desde la
psiquiatría pero mediante la utilización de escasos recursos médicos, quedando por fuera de
todo campo y sin ser integrados los cuadros a la salud general. Se necesita -por lo tantomucho de todo lo que plantea la letra de la ley, pero el problema radica en que el fundamento
de la desmanicomialización se pretende con el fin de evitar la hospitalización o el fenómeno de
institucionalización (inherente a las internaciones que se extienden en el tiempo), y se quiere
hacer efectiva desde la simpleza del cierre de los hospitales psiquiátricos. Lo cierto es que la
situación es de una complejidad importante y que la salud mental requiere una atención
especializada que es claramente inabordable en un hospital general.
El dispositivo de internación no debiera ser pensado como el lugar en donde "termina”
el “loco" sino como lugar de paso para inscribir marcas que hagan las veces de una futura
recuperación. Para que esto suceda, se necesita atención personalizada, especializada,
intensiva, interdisciplinaria, etc. No alcanza con una cama, una bolsa de suero, algunos
enfermeros atentos y médicos disponibles 24 horas. Se necesita un tipo de atención que
excede lo que puede brindar la medicina, pero debe ser llevado a cabo dentro del marco de
42
protección que brinda un determinado encuadre (muchas veces de raigambre institucional). La
“terapia intensiva mental” es lo que debiera predominar en los casos que requieren
internación, y esto incluye un tratamiento intensivo en la etapa de pre-alta, en la etapa de
externación y en la etapa de progresiva reinserción social. ¿Cómo lograr esta eficiencia en
hospitales generales? Nuevamente estoy frente a la pregunta que me hago constantemente.
En este panorama es donde el Acompañante Terapéutico es una pieza clave, siendo la
realidad que no encuentra aún un lugar o espacio definido para operar dentro del campo de la
salud mental. Los límites de su función se conservan difusos y la tendencia a la
desmanicomialización mencionada anteriormente pone de manifiesto -como punto de
urgencia- el funcionamiento de dispositivos alternativos a la internación que señalarían al
Acompañante Terapéutico como lo verdaderamente efectivo. ¿Cómo lograr que esto se lleve a
cabo y se instale? Hace falta legislación adecuada en cuanto a dispositivos alternativos a la
internación, regulación y reconocimiento de la figura del Acompañante Terapéutico,
capacitación permanente del en el marco de la educación formal11 que lo prepare
fehacientemente -como a todo profesional de la salud- para responder de manera pertinente
ante las situaciones que eventualmente deben abordar, la sensibilización de la población, la
contención y psicoeducación12 de familiares y amigos de pacientes con patologías mentales, y
la enseñanza propicia en todas las universidades relacionadas a las ciencias de la salud,
humanas y sociales. Es un largo recorrido en el que debemos trabajar fuertemente si
queremos lograr un verdadero cambio.
5. Función y Rol del Acompañante Terapéutico
5.1 Introducción
Antes de comenzar a plantear cuál es el rol y la función del Acompañante Terapéutico
en la estrategia del tratamiento, debemos tener en cuenta que ambos conceptos son
11
Educación formal: La educación formal, también conocida como formación reglada, es el proceso
de educación integral correlacionado que abarca desde la educación primaria hasta la educación secundaria y
la educación superior, y que conlleva una intención deliberada y sistemática que se concretiza en
un currículo oficial, aplicado con definidos calendario y horario.
12
La psicoeducación hace referencia a la educación o información que se ofrece a las personas que sufren de un
trastorno psicológico. También están incluidos los miembros de la familia. La meta es que el paciente entienda y sea
capaz de manejar la enfermedad que presenta. De igual manera, se refuerzan las fortalezas, los recursos y las
habilidades propias del paciente para hacerle frente a su enfermedad, para así evitar una recaída y contribuir con su
propia salud y bienestar, con un fundamento a largo plazo. La teoría es, cuanto mejor conozca el paciente su propia
enfermedad, mejor puede vivir con su condición.
43
diametralmente opuestos. Podemos tomar a la función como algo cuya demarcación es
objetiva, ya que independientemente del caso singular, siempre la función coincidirá con
alcanzar el bienestar biopsicosocial del paciente. Es indistinto si se trata de un paciente con
discapacidad psiquiátrica, orgánica, si es un niño, adulto o gerente. La función última que se
debe cumplir es mejorar la calidad de vida del paciente (ya sea mediante ayuda física, psíquica,
intelectual, etc.).
Generalmente, y teniendo en cuenta que el presente trabajo se enfoca hacia la salud
mental, las funciones se enmarcarán en diversas estrategias de rehabilitación, reinserción y –
por ende- resocialización del sujeto. Se apuntará a crear un espacio que éste pueda sostener
según sus posibilidades, devolviendo la subjetividad y promoviendo el ejercicio de su
ciudadanía.
¿Cómo encarar este trabajo? La función se alcanzará o será posible pretenderla,
cuando el trabajo se desempeñe dentro del marco de una estrategia llevada a cabo mediante
un adecuado encuadre. Estos dos elementos serán los que establezca los verdaderos límites de
la función.
La estrategia corresponde al límite simbólico y objetivo. Simbólico, porque limita la
intervención de Acompañante Terapéutico haciendo intervenir al equipo completo, siendo que
independientemente de que realice infinidades de tareas, no se concentra el “poder” en la
persona del AT. Objetivo, porque se basa en metas generales relacionadas al adecuado
abordaje de cualquier tratamiento.
El encuadre corresponde al límite concreto y subjetivo (concreto porque se construye
sobre situaciones y elementos puntuales de la realidad cotidiana; y subjetivo porque se ajusta
a la singularidad del acompañado).
Ambos –estrategia y encuadre- estarán determinados previamente por el equipo
interdisciplinario de salud, o por el profesional interviniente, en el mejor de los casos, junto con
el AT.
5.1.a Conceptos de “estrategia” y “encuadre”
La palabra “estrategia” deriva del latín strategĭa, que a su vez procede de dos términos
griegos: stratos (“ejército”) y agein (“conductor”, “guía”). Por lo tanto, el significado primario
de estrategia es el arte de dirigir las operaciones militares. El concepto también se utiliza para
referirse al plan ideado para dirigir un asunto y para designar al conjunto de reglas que
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aseguran una decisión óptima en cada momento. En otras palabras, una estrategia es el
proceso seleccionado a través del cual se prevé alcanzar un cierto estado futuro.
Por lo tanto, pensando en el trabajo del equipo de salud, la “estrategia” alude al
conjunto de operaciones mediante el cual se puede acceder hipotéticamente a una cierta
conducta o sentimiento en el otro, facilitándole, a su vez, el acceso a su propia conducta y a
sus propios sentimientos de manera elaborada, es decir, con una adecuada tramitación.
Se configurará en base a criterios racionales que surgen siempre de un cierto marco de
referencia, constituido por teorías, sistemas y creencias con los que se está de acuerdo, así
como también sobre experiencias, valores, ideologías y estilo personal de los integrantes del
equipo, quienes mediante una adecuada comunicación, logran funcionar como grupo.
Adherimos por lo tanto a Bohoslavsky (1971), quien a lo largo de sus trabajos siempre
deja en claro que la estrategia porta, por lo tanto, algo del orden de la intuición, del vínculo
humano, del intercambio, etc.
Este modo de trabajo condensa una serie de actividades que el equipo de salud realiza
y que se hallan auxiliadas por técnicas y recursos, tanto durante la etapa de planeamiento,
como en la etapa de la ejecución. Actualmente, el Acompañante Terapéutico es parte del
equipo como herramienta y auxiliar en la ejecución de la estrategia y el encuadre, pero no
siempre lo es en relación al momento de planificación.
Ahora bien, ¿Qué debe tenerse en cuenta al momento de planificar una estrategia y
determinar su correspondiente encuadre?
Se tratará de ver, pensar y actuar tomando como meta la re-ciudadanización de los
sujetos con padecimientos, respetando siempre su subjetividad. Esto implica lo siguiente: a)
encarar la situación como específica, compuesta por una historia familiar, social, histórica, que
se desempeñó en un determinado contexto, con sus vicisitudes, puntos ciegos y beneficiosos,
declarándole la guerra a toda aquella intervención que estigmatiza y daña fehacientemente al
focalizarse en lo observable, lo que no puede elevarse por encima de una mirada positivista y
aplastante, b) respetar al otro por el sólo hecho inalienable de que es un humano, facilitando
todo aquello que pueda contribuir al desarrollo de su autonomía , c) reconocer los propios
límites, ya sea los relacionados con lo que nos perturba desde la subjetividad, como lo que nos
perturba desde los prejuicios; reconocerlos es lo sensato, no siendo el mejor profesional el que
acepta a todo paciente, sino aquel que sabe que con ciertas situaciones no puede lidiar y elige
hacer el bien derivando el caso, d) poner constantemente a prueba las hipótesis que se
formula sobre la situación y sobre lo relativo al paciente, como forma de no cometer el error
de hacer fracasar por la comodidad que implica creer que uno “ya sabe” lo que está pasando y
45
lo que debe hacer, y por último, e) ser capaz de comprender, ponerse en el lugar del otro, sin
dejar de lado la interdisciplina, la especularidad y la profesión que se está ejerciendo.
Con respecto al “encuadre”, nos referimos a los aspectos formales de la relación con el
paciente, que apuntan a garantizar que el tratamiento se realice dentro de parámetros que
facilitan el cumplimiento de los objetivos. Rige tanto para el Acompañante Terapéutico como
para el paciente. El equipo de salud también debe respetar el encuadre (por ejemplo, sin
solicitar excepciones, horas extras, y demás cuestiones de tal índole), pero principalmente se
refiere al momento en el que se está trabajando.
La importancia del respeto por el encuadre, es que funciona como defensa. Opera
como límite de la identidad, permite poner en juego la representación psíquica de dónde
empiezo yo y donde empieza y termina el otro. Deja en claro todo punto que demarca y
determina la posibilidad de acción de cada uno, permitiendo asumir el máximo de efectividad
profesional y el mínimo de confusión e identificación con la situación problemática.
Se presenta como “las reglas de juego” y toma forma cuando están presentes los
siguientes componentes:
Día y Horario: Lo recomendable es que cada encuentro se realice en los mismos
horarios de manera tal que pueda establecerse un hábito, lo que va a favorecer muchísimo el
trabajo. Hay que tener presente, que si bien es habitual que las familias consideren que el
acompañamiento es una ayuda para ellos, por lo que intentan “taponar” sus ausencias con la
persona del AT, hay que intentar dejar una marca que resignifique la función del mismo; me
refiero a que el acompañante, acompaña –valga la redundancia- al paciente. Lo ideal es que se
cree un hábito, que se den las condiciones óptimas para que se cree un vínculo, que
lentamente y mediante rituales se instale la figura del acompañante como un referente.
Siempre, cuando doy clases, tomo de ejemplo lo que nos cuenta Antoine de Saint Exúpery
(2011) en su famosa obra “El Principito” respecto de los rituales. En uno de los maravillosos
diálogos que plasma el Principito con el zorro, éste le comenta “Hubiera sido mejor que
vinieras a la misma hora. Si vienes, por ejemplo, a las cuatro de la tarde; desde las tres yo
empezaría a ser dichoso. Cuanto más avance la hora, más feliz me sentiré. A las cuatro me
sentiré agitado e inquieto, descubriré así lo que vale la felicidad. Pero si tú vienes a cualquier
hora, nunca sabré cuándo preparar mi corazón... Los ritos son necesarios”. No hace falta que
me explaye más sobre la importancia del día y horario en que se cuenta con la presencia del
Acompañante Terapéutico.
Al mismo tiempo, reseñar la importancia de estar listo y predispuesto a la hora
indicada es fundamental para poner de relevancia el respeto y la conciencia de que los 5
46
minutos perdidos no se pueden recuperar al final. Son pérdidas que debe “pagar” el paciente y
no así el profesional. Es una manera de facilitar el registro por el otro, la empatía, la
responsabilidad y el compromiso, lo cual en el tipo de paciente que requiere acompañamiento
terapéutico puede encontrarse desdibujado. Inclusive, tiene efectos comenzar marcando la
falta primeramente en el profesional, denotando así rasgos de humanidad, horizontalidad y un
mínimo de identificación por el otro.
Lugar: En el caso del Acompañamiento Terapéutico, el lugar es de suma importancia, y
si bien es cierto que se puede trabajar en cualquier lado, éste debe estar definido con
anticipación, oficiando de aquel lugar diferenciado del resto en los que no se cuenta con la
ayuda.
El Acompañante Terapéutico no es incondicional, y de la misma forma que hay un
límite horario, hay un límite espacial. Lo témporo-espacial es clave para considerar que una
persona está presente en la realidad, que posee conciencia auto y alopsíquica. Sin conciencia
de tiempo y espacio, no hay sujeto, y esto es casi una cuestión existencial filosófica. Por lo
tanto, que la presencia del Acompañante Terapéutico esté limitada también en el espacio
físico, es otra de las formas de desapegar, de marcar distancia óptima, de operar sin crear
dependencia.
El paciente, experimentará situaciones que no puede sobrellevar sólo, y que supere
estos obstáculos dependerá casi en la totalidad del aprendizaje acerca de la espera, los cortes,
los tiempos en el otro, el soportar la ansiedad, etc. Habrá elaboración, tramitación vía
psiquismo y posibilidad de mejora, cuando se aprenda a sostener la espera con dosis cada vez
menores de malestar. El acompañante puede –según cada caso- proponer “estrategias”
(hablamos de estrategias en un sentido distinto del que mencionamos anteriormente) para
que el paciente realice en aquellos momentos en que se encuentra solo, poniendo un poco de
coto a lo siniestro de la soledad. Puede tratarse de algo artístico como incorporar la escritura,
así como algo superficial como la posibilidad de recurrir al uso del celular, llamados telefónicos
en determinados horarios, etc., y a su vez, marcando ciertos requisitos que deben cumplirse
para poder “apretar ese botón de pánico”. Todas estas estrategias, contribuyen a la espera, a
la simbolización, a la autocrítica, a la evaluación de las circunstancias, pone en juego tanto de
lo que en la patología mental está deteriorado, que no es fácil ser capaz de dimensionar su
importancia.
Tiempo de duración: El tiempo debe ser el justo y necesario, ya que no se debe agotar
al paciente. Los acompañamientos terapéuticos deben contar siempre con límites, en tanto el
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momento de compañía debe poder conservar la especialidad que requiere. Cuando los
acompañamientos son de larga duración, se corre el riesgo de ocupar el lugar de lo que tapona
la subjetividad del paciente. El Acompañante Terapéutico puede convertirse en un objeto que
al estar siempre presente, pierde visibilidad, especificidad, y por ende, poder de intervención.
Si además tenemos en cuenta que los pacientes con patologías psiquiátricas oscilan
constantemente entre el amor y el odio hacia las personas significativas, es nocivo para ambos
no arbitrar las medidas necesarias para mantener la distancia y la alteridad fundamental.
Objetivos: Los objetivos de los encuentros terapéuticos deben variar según la
particularidad de cada caso. Intentaremos detectar cuáles son las falencias y los núcleos
patológicos del individuo, y paralelamente cuáles son los núcleos sanos, fortalezas y virtudes
del mismo. Un adecuado balance entre lo mencionado será nuestro “diagnóstico” sobre su
psiquismo, herramientas, resiliencia, capacidad de adaptación, vulnerabilidad, disponibilidad
para establecer lazos, etc., y gracias a la hipótesis que sostengamos, determinaremos qué es a
lo que apuntamos con la presencia del Acompañante Terapéutico y con la forma que ésta debe
tomar. El objetivo puede remitir, por ejemplo, a poder iniciar y completar una actividad
tolerando la frustración, a lidiar con la desidia y el desgano que lo aísla del mundo, a motorizar
ciertas actividades que la falta de iniciativa del paciente no permite motorizar, a poder
historizar su pasado o retomar rutinas que han devenido traumáticas o persecutorias, etc.
Tarea: La tarea, o en su caso, las tareas ocupan el lugar de aquello que funciona como
medio para trabajar los objetivos, pudiendo ser individuales o grupales. Estaremos frente a
“tareas individuales” cuando se propicie, en cada caso singular, la resocialización del paciente,
montando un espacio simbólico de vinculación, en la que aun cuando implique la actividad
solitaria, se erige a la luz de una compañía, también simbólica. Pero la tarea, en sentido lato,
no deja de ser individual.
Hablaremos de “tarea grupal” cuando la tarea esté basada en la inclusión del paciente
en instituciones, actividades, talleres, etc., en las que éste sea partícipe “necesario” de ellas.
Si bien es muy delgada la línea que separa una tarea individual de una grupal, siendo
inclusive casi imposible diferenciarlas, la importancia radica en marcar lo distinto entre los
espacios donde hace falta asumir un rol y en los que la subjetividad es “la reina” de la
situación.
Pero, retomando un poco los conceptos teóricos que fundamentan la praxis, y a la luz
de lo antedicho en cuanto a la importancia de las tareas como parte del trabajo terapéutico,
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cabe preguntarse por qué sostengo y es sostenida por muchísimos autores la certeza de la
afirmación.
Para deducir y comprender la riqueza del trabajo en base a tareas, es clave
introducirse en la dinámica de grupos y en los aspectos que se ponen en juego en las
dinámicas grupales. En éstas, sale a la luz lo vincular en el estado más puro, cuyo conocimiento
y óptima regulación es, en definitiva, lo que se presenta como el “abc” del acompañamiento
terapéutico y de la coordinación terapéutica de grupos.
5.2 La dinámica de grupos y el acompañamiento terapéutico
Empecemos por definir qué es un grupo mediante un recorrido histórico en relación a
los abordajes grupales y los orígenes del término.
La palabra “grupo” encuentra su etimología en el Siglo XVI, deteniéndonos en dos
fuentes principales y con significación para la materia de nuestro interés. L
La primera fuente proviene de Italia, y da cuenta del término “groppo”, lo cual remitía
a un “nudo”. Se refería a algo que permitía unir a los sujetos, en tanto era sostenido por el
interés común. Este mismo interés daba existencia a ese “nudo” (grupo) pasando a trascender
el interés netamente individual. La segunda proviene de Alemania y de la palabra “krupa”, que
era el significante correspondiente a un círculo o reunión.
De esta manera, distintos tipos de agrupamientos y formas de llamar a los conjuntos
de personas, dieron lugar al nacimiento de la palabra “grupo”, hasta llegar al significado que
porta hoy en día.
Fue un largo recorrido el que se transitó hasta lograr que se investiguen los grupos
tales. Se solía elegir convencionalmente la palabra “grupo” para remitir a las reuniones de
personas que, en algún punto velaban por interés común, pero no dejaban de ser muchas
personas reunidas con el mismo interés. Una sumatoria de individualidades. Lo cierto, es que
el grupo es en sí mismo un fenómeno particular y con características especiales. Para trabajar
con o mediante ellos, se torna necesario tomar conciencia y conocimiento sobre lo que
adquiere la dinámica psicológica de cada psiquismo como inherente a la situación grupal, los
elementos provenientes de lo vincular que se erigen por el sólo hecho de poner a jugar un
grupo, y lo maravilloso de lo que puede alcanzarse terapéuticamente abordando ciertas
cuestiones y/o patologías a través de un dispositivo grupal.
Pensemos que cuando surge la psicología clínica, superando el límite del rigor por lo
experimental, los trabajos más completos provenían de la obra de Freud, quien si bien no deja
de ser reconocido por la excelencia de sus investigaciones, se centró en el psiquismo individual
49
y en la realización de una clínica centrada en éste. Si bien es cierto que Freud no desestimó la
influencia y determinación de lo cultural y social para la constitución de la psyche, y para
elucubrar con la metapsicología, lo máximo a lo que se llegó en relación a dinámicas grupales
lo podemos obtener mediante su trabajo “Psicología de las masas y análisis del yo”. Sabía que
algo del psiquismo se modificaba en situación grupal, pero no ahondó lo suficiente como para
dar autonomía a la materia.
Podríamos hablar de que hubo ciertas “resistencias generales al concepto de grupo”,
que fueron detectadas por Anzieu (1982), quien considera que hay una serie de prejuicios
individuales y colectivos que son de orden psicológico y dan lugar a resistencias incompatibles
con los análisis y trabajos basados en grupos. El autor, afirma que los seres humanos, a pesar
de ser seres sociales, estamos centrados en nosotros mismos, y que esto conduce a que todo
lo que –en realidad- es un fenómeno grupal, tiende a ser leído de formas que desmienten este
fenómeno.
Encontraríamos resistencias de distinto orden:
Epistemológicas, en tanto los fenómenos de grupo son apreciados no como lo que
ellos tienen de específico, sino que reducidos a cuestiones personales. Implica que tanto para
los Acompañantes Terapéuticos como para los mismos pacientes, los conflictos y los
emergentes grupales, son leídos de manera tal que dificulta mantener la armonía de la
situación grupal, tropezando con lecturas que derivan en algo psicológico: lecturas individuales
y narcisistas.
Entramos así – como para ser didáctica- en las resistencias Psicológicas, basadas en
función de temores característicos de lo vincular, como ser el temor a ser puestos en duda, al
juicio del otro, a las propias acciones, a ser cuestionados delante de los demás, lo que trae
como producto que también los Acompañantes Terapéuticos trabajen desde una posición en
la que el temor a la mirada del otro se hace visible, obstaculizando la eficiencia. Por su parte,
los pacientes con patologías mentales graves o los pacientes con necesidad de
acompañamiento terapéutico, suelen estar atravesados por la exclusión, la discriminación y el
estigma de estar enfermos, por lo que no sólo se necesita una cuota mayor de apoyo para
poder trabajar grupalmente y erradicar las consecuencias de lo mencionado, sino que también
están por sí mismos alejados de las experiencias grupales, lo cual es dañino y fomenta la
patología.
De esta manera, se pueden explicar las resistencias Narcisistas. El ser humano tiene
dificultades para descentrarse de sí mismo, vivenciando lo grupal como una alienación de la
personalidad individual, un peligro para la dignidad, libertad y autonomía. Las angustias que se
despiertan toman forma de angustias primitivas de persecución y despersonalización que
50
minan las posibilidades de vincular y facilitar el lazo social. Los Acompañantes Terapéuticos
debieran haber atravesado el análisis personal, como “conditio sine qua non” para contar con
una adecuada disociación instrumental a la hora de vincularse en su trabajo. El análisis
personal descentra y resuelve las conductas narcisistas que obstaculizan la transferencia, la
abstinencia, la neutralidad y todos los factores que necesariamente se ponen en juego en un
vínculo terapéutico. Insisto, es fundamental haberse sometido al conocimiento del propio
inconsciente para poder ocupar el rol que se requiere coincidiendo con la función.
Por último, nos topamos con las resistencias Sociológicas, que se anotan simplemente
por tener presente que nuestra forma de civilización es distinta de las que aceptan el grupo
como algo dado, natural, inevitable y permanente. Sumado a esto, es sabido que los pacientes
con estructuras psicóticas suelen ser parte de núcleos familiares donde la dinámica parte de
un sistema con límites internos difusos, y límites externos rígidos, por lo que todo grupo que se
geste fuera del núcleo familiar desdibuja las posiciones, amenaza la identidad y la pertenencia,
y produce angustias todavía más psicóticas, arcaicas o primitivas.
En síntesis, se trataría de lograr un trabajo que tenga en cuenta lo específico de las
situaciones grupales, y que se oriente al logro de la superación de las primeras angustias, pero
también a la tendencia a la fusión del paciente psicótico, ya que es factible que debido a la
extrema pertenencia o sentimiento de identidad con respecto al grupo produzca el constante
peligro de perder la precaria identidad en el total, y la consecuente descompensación en caso
de disolverse el mismo.
5.3 ¿Qué es un grupo?
Debemos preguntarnos qué entendemos por grupo y cuándo estaríamos frente a la
presencia de un grupo.
Las primeras teorizaciones diferenciaron distintos tipos de uniones de personas, con la
finalidad de poder delimitar cuándo se ponen en juego determinados elementos y cuándo se
ponen otros. Por ejemplo, hablamos de “muchedumbre”, cuando se hallan reunidos varios
individuos en un mismo lugar sin haber tratado de reunirse explícitamente. En este caso, se
desarrolla un estado psicológico propio caracterizado por la pasividad hacia todo lo que no sea
satisfacción de su motivación individual, ausencia o bajo nivel de los contratos sociales y las
relaciones interhumanas, contagio de las emociones rápidamente y un estímulo latente
producido por la presencia de los demás. Tendremos una “banda”, por su parte, cuando
involucre a quienes se reúnen voluntariamente por el placer de estar juntos, por búsqueda de
lo semejante, y de ciertos congéneres, que implica encontrar modos de pensar y sentir
51
idénticos a los propios. El placer proviene de la suspensión de la tarea de adaptarse, buscando
co-presencia de otras personalidades análogas a la propia, lo cual justifica ser como es.
Cuando se afianzan las bandas y se producen ciertas condiciones estaremos frente a
un “grupo primario”. Las condiciones serían que se afiancen los valores comunes, se concedan
privilegios de lealtad y solidaridad, se definan roles, se fijen objetivos, etc. Sintetizando, se
aplicaría un “nosotros”, aportando una experiencia de unidad social, primitiva y completa. Los
lazos personales se tornan íntimos, cálidos, cargados de emoción y espontaneidad.
5.3.a. Teoría grupal
A partir de las anteriores aclaraciones, podemos considerar que estamos en
condiciones de abarcar la teoría grupal para pensar cómo funciona.
En el caso del trabajo mediante tareas grupales, es importante mencionar que estamos
en el campo de algo que no es la terapia “de grupo”. No es ni terapia “del grupo”, ni “en
grupo”, ni “de grupo”. Estamos frente una terapia “por el grupo” mediante una lectura cuyos
fundamentos se encuentran en la teoría de grupo. No es una lectura ni un abordaje
psicoanalítico, se apunta al grupo como motor y al coordinador como líder idealizado en
relación al trabajo, que indirectamente, sostiene los aspectos yoicos de los integrantes.
El rol del Acompañante Terapéutico es, por lo tanto, aquel que lo ubica como referente
para sostener los aspectos yoicos que en los pacientes suelen estar siempre fallidos.
5.3.a.1. Los aportes de Lewin
Lewin13 aportó principios de la Gestalt al estudio de la personalidad, para luego
trasladar esta lectura al estudio de los grupos, siendo uno de los pioneros en estos abordajes.
Según éste, una acción individual tomará una cierta particularidad a partir del momento en
que se establece un intercambio entre el sujeto y el ambiente. Se constituye una estructura
sujeto-ambiente.
Esta particularidad y la consecuente estructura, consisten en que se conforma un
campo dinámico de fuerzas en óptimo equilibrio, que tiende que el individuo se comporte con
la finalidad de restablecerlo en caso de que se rompa. Así, para Lewin “un grupo sería un
conjunto de personas reunidas para realizar algo en común, que establecen relaciones entre sí
13
Kurt Lewin (9 de septiembre de 1890, Mogccc cv cv x z cv vb cx lino, provincia de Poznań, Polonia - 12 de
febrero de 1947, Newtonville, Massachusetts, Estados Unidos) fue un psicólogo alemán nacionalizado
estadounidense. Se interesó en la investigación de la psicología de los grupos y las relaciones interpersonales.
52
conformando una totalidad, que produce mayores efectos que los mismos individuos aislados,
siendo esta interdependencia en donde radica la fuerza o dinámica del grupo”. Un grupo sería
también una estructura.
5.3.a.2. Los aportes de Pichón Riviére
Riviére (1978) aportó todo lo relativo a la importancia de la tarea, planteándolo de una
manera que deja en evidencia su pertinencia en cuanto a los fundamentos del trabajo de los
Acompañantes Terapéuticos, tanto en casos individuales como en casos donde predominan las
tareas grupales. Para el autor, frente a una patología mental, podemos accionar con una
herramienta que es la tarea, hablando ya de una actitud terapéutica. Parte de la afirmación de
que cualquier tarea, por sí misma, nos permite ubicar tres momentos en un grupo que se
presentan sucesivamente y que involucra modificaciones en el individuo.
La descripción de lo que produce en el psiquismo la situación grupal cuando se centra
en la tarea, fue experimentada y tuvo sus fundamentos en el abordaje que llevó a cabo Pichón
Riviére en el servicio de psiquiatría del Hospicio de las Mercedes (actual Hospital José T.
Borda).
Por cuestiones puntuales quedó cesante todo el personal de enfermería, y fue
necesario encontrar una manera alternativa de sostener la estabilidad de los pacientes y del
servicio. Riviére optó por transformar a los pacientes que se encontraban en mejores
condiciones de salud, en “operadores” dedicados a ayudar a cuidar a los enfermos más graves.
El resultado fue espectacular y más allá de lograrse los efectos esperados en cuanto a su
capacidad de brindar ayuda, esto favoreció la descronificación de muchos enfermos.
Como respuesta e hipótesis explicativa a lo experimentado, Pichón procesa algunas
ideas de la dinámica de Lewin, sosteniéndose en que el encuentro con el otro funda el
psiquismo y que la realidad es un elemento configuracional, dado que “otro” y “contexto”
están siempre presentes desde el protovínculo niño-madre.
Funda así, en Argentina, un abordaje grupal con pacientes institucionalizados,
mediante una concepción grupal del sujeto, de la enfermedad y de la curación, tomando como
preceptos básicos, lo siguiente:
•
Concepto de “sujeto emergente”, en el sentido de que existe un sujeto que
puede o no aflorar en tanto se lo habilite. En los hospitales psiquiátricos, la
institución des-subjetiva y se torna fundamental realizar actividades que
fomentan el florecimiento y la emergencia del sujeto.
53
•
Importancia de la existencia de un “grupo interno” como determinante de la
existencia de un “mundo interno”.
•
Reemplazo de la noción de “relación de objeto” por “vínculo”, lo cual lo
complejiza ya que incluye un sujeto, un objeto y también la interacción y todos
los procesos de comunicación. Se focaliza en la tarea (relación grupo-tarea). La
operatividad aparece como estrategia para lograr objetivos.
•
El coordinador, a pesar de ocupar el lugar de “líder” a nivel superficial, está
siempre involucrado, siendo depositario de ansiedades básicas y, al mismo
tiempo, siendo el instrumentador de estrategias, tácticas y logísticas.
Aunque parezca complejo, el fundamento no es otro más que considerar al sujeto
como un ser social que satisface sus necesidades también socialmente, siendo el grupo una
estructura de la que es parte y un sistema de relaciones cuya esencia se sostiene por la
“operatividad”.
Así, un grupo es definido como un conjunto restringido de personas, ligadas por
constancias de tiempo y espacio, articuladas por su mutua representación interna, que se
proponen de forma explícita o implícita una tarea que constituye su finalidad. Interactúan
mediante complejos mecanismos de adjudicación y asunción de roles, que ofrece una ficción
yoica “sanadora”, en el sentido lacaniano del término “ficción”.
Hablamos, en este caso, de “grupo operativo” debido a que operar es lo que causa
efectos, y causar efectos está ligado a la acción. Esta praxis es una complejidad con
multiplicidad de rasgos debido a que incluye un “nosotros” que implica pluralidad y unidad,
plantándose una contradicción entre el individuo y estructura grupal, que es justamente lo que
permite que se produzca un movimiento.
Por lo tanto, la técnica de abordaje no es más que generar un movimiento hacia la
creación, innovación y crecimiento, sustentándose en un repertorio técnico metodológico
ECRO (esquema conceptual, referencial y operativo).
Pre-tarea, Tarea y Proyecto
Para comprender un poco lo que observó Riviére en su experimento y que lo llevó a
dedicarse a los grupos operativos de trabajo basados en la tarea, es conveniente definir lo que
el autor llamó “pre-tarea”, “tarea” (propiamente dicha) y “proyecto”.
La pre-tarea implica el momento en el que aparecen ansiedades y resistencias,
postergándose la elaboración de los miedos básicos y dando como resultado la aparición de un
“como si” para sostener la escena vivenciada. La situación grupal y la tarea en sí misma
54
generan una dificultad en cuanto a la tramitación “normal” de las vivencias, no tratándose de
algo patológico sino de un enlentecimiento del proceso habitual. Es por esto que se hacen
visibles, como en “cámara lenta”, los dinamismos psíquicos siempre presentes. Podemos
observar los mecanismos defensivos esquizoides que -si bien siempre están presentes- se
desvanecen por la rapidez con que un aparato psíquico da tramitación a los estímulos y
situaciones vivenciadas, siendo ahora protagonistas.
Posteriormente, nos encontramos frente a la “tarea” propiamente dicha, tratándose
del momento en que se abordan y elaboran las ansiedades emergentes en el momento de la
pre-tarea. El aparato psíquico ya es capaz de lidiar con una percepción global de los elementos
en juego, apareciendo la posibilidad de manipularlos, contactarse con la realidad y ubicarse así
como sujeto elaborando estrategias y tácticas mediante las cuales intervenir en las situaciones.
Los mecanismos defensivos que emergen son del orden de la idealización, el miedo a la
pérdida, la manía, la ansiedad y la necesidad de ser reconocido y alojado por el otro y por el
grupo.
Por último, se llega al momento llamado “proyecto”, que implica que el grupo se
puede plantear objetivos que van más allá del “aquí y ahora”, lo cual significa que se ha
logrado una imago o una representación interna del grupo, dando un aliviador sentido de
pertenencia. Se supera la amenazante sensación de pérdida o muerte que se vivencian al
principio en cuanto a pérdida de identidad, y se alivia también el temor a la pérdida de eso que
sería del orden de la ilusión de fusión, predominante en el momento intermedio.
Se logra, por lo tanto, un “yo grupal” que puede estar o no estar, que cuando aparece
en la escena es algo conocido y elaborado y que cuando no se está en situación de grupo
aparece como presencia en forma de ausencia, dando la seguridad de “permanencia de
objeto” en el sentido piagetiano del término.
Rol para Pichón Riviére. Emergentes grupales.
Ahora bien, definimos que la función del Acompañante Terapéutico tiene que ver con
hacer cumplir ciertos aspectos objetivos planteados por parte del equipo terapéutico, como
ser tanto participar en la estrategia, como hacer cumplir el encuadre, la tarea, etc., con el fin
último de lograr la rehabilitación y reinserción del paciente. Pero ¿cuál es el rol que el
profesional debe jugar u ocupar para alcanzar estos objetivos? En principio, no podemos
pensar que hay un rol que ocupar, ya que el mismo concepto de rol que nos presta Pichón
Riviére pone de manifiesto la movilidad y flexibilidad del mismo.
55
Según Riviére (1978), un rol es una conducta organizada que adopta el sujeto en una
situación dada y en una red de interacciones. Sin interacciones no hay posibilidad de adoptar
un rol, y esto rige tanto para el acompañado como para el acompañante. Adoptar un rol
implica adoptar una movilidad que será funcional al tipo de “mini-tareas” que se estén
realizando en el grupo. El líder es la tarea, y el rol es lo que adoptan los sujetos en torno a esta.
Así, el verdadero emergente de un grupo es el sujeto, que por su historicidad como
individuo, ante determinados temas o sentimientos, los saca a la luz.
Por otro lado, la formación del Acompañante Terapéutico en cuanto a psicología es
fundamental, porque al trabajar ya sea en grupos, en el seno familiar o en una institución, el
lugar en donde vendrá a ubicarse estará determinado por la lectura que pueda hacer de
ciertos puntos básicos facilitados por la teoría psicoanalítica, en lo que profundizaremos más
adelante:
•
Relación con el Otro (nivel de subjetivación, tipo de discurso que sostiene).
•
Relación con el otro (rivalidad, narcisismo, celos, alteridad, amor, deseo, goce).
•
Formas de satisfacción pulsional (anal, oral, mirada, voz).
Ahora bien, dejando de lado la teoría grupal y tomándola simplemente como
referencia, podemos sintetizar este apartado diciendo que el rol tiene que ver, entonces, con
los aspectos subjetivos; tiene que ver con la forma que toma su presencia en relación al
paciente. En cada situación y caso, el rol será diferente. En principio es la horizontalidad, pero
dependerá totalmente de las necesidades y de la posición que adopta normalmente el
acompañado.
Tal vez los diagnósticos -desde la óptica médica- sean los mismos, pero el dolor de
cada enfermo es singular, y es sobre éste que se debe trabajar para lograr mejorías. Es
entonces cuando se erige la figura del AT como aquel profesional que se prepara para trabajar
en lo cotidiano, para acompañar al paciente en el día a día, para escucharlo, para –
estratégicamente- mostrarse como un “amigo” cuando lo cierto es que está cumpliendo una
función delimitada y fundamental en la recuperación. Podríamos decir que es un amigo que no
devela nunca su posición y que –al mismo tiempo- la pone en juego en cada intervención, en
cada apretón de manos, en cada paseo, en cada café, o cada vez que –escuchando el mismo
relato tal vez monótono o desorganizado- se alegra por el simple hecho de estar siendo parte
de un vínculo transferencial basado en el respeto y la empatía. Es vocación de servicio y
respeto al prójimo, sentido y reconocido como un par.
56
6. ¿En qué casos insertar un Acompañante Terapéutico?
Hay determinadas circunstancias o situaciones clínicas en las que es pertinente la
inserción de un Acompañante Terapéutico, a diferencia de otros casos en los que si bien puede
ser factible su intervención, no sería conveniente, o bien traería aparejados más problemas
que soluciones. Nuevamente, debemos tener en cuenta la singularidad de cada caso.
Pero a modo de ordenar mínimamente la manera de orientarse sobre esta cuestión,
propongo tener en cuenta los siguientes cuadros y pensar objetivamente y subjetivamente qué
casos requieren este tipo de atención:
Objetivamente, podemos pensar de la siguiente forma:
•
Patologías en la niñez: Tal como establece Janín (2012) en su obra “El
sufrimiento psíquico en los niños: psicopatología infantil y constitución
subjetiva”, cuando de niños se trata debemos diferenciar dos tipos de
trastornos psicológicos; los primeros se relacionan con trastornos en la
constitución del psiquismo, y los segundos con trastornos de conflicto
intrapsíquico. A menos que encontremos causas orgánicas que determinen la
patología en cuestión, diagnosticar no es el camino, pero sí lo vislumbrar la
diferencia, ya que los acompañamientos terapéuticos son más pertinentes en
los casos de trastornos en el camino hacia la subjetivación, mientras que en el
caso de conflictos neuróticos lo correspondiente podría ser la terapia analítica
o cualquier otra psicoterapia. Los trastornos en la constitución psíquica son
llamados “trastornos” porque antes de que opere la represión originaria no
podríamos hablar de síntomas, tal como sostiene Bleichmar (2008). Se trata de
todos aquellos casos que incluyen dificultades en la diferenciación adentroafuera, en la erogenización, en la constitución de ligazones que operen como
inhibidoras del desborde pulsional y la descarga a cero, en la atribución de
significados, en la constitución de una imagen unificada de si, del sentimiento
de sí, de pasaje de afecto al sentimiento, fallas en la salida del narcisismo,
identificaciones masivas tipo “yo soy el otro”, dificultades en la instauración o
estabilización de la represión primaria, renuencia a sujetarse a normas
culturales, dificultades en el pasaje de los ideales (del Yo ideal al Ideal del Yo),
etc. En estos casos el acompañamiento terapéutico debiera ser mediante un
psicólogo, ya que la constitución del psiquismo y las herramientas mediante
las cuales se puede acceder al mismo, requieren un tratamiento intermedio: el
trabajo de campo, la cantidad de tiempo y el tipo de vínculo que se
57
recomienda en los acompañamientos terapéuticos, pero con la lectura y la
posibilidad de intervenir que corresponde a un psicólogo. Cuando un niño aún
no ha podido establecer la represión originaria, las sesiones tradicionales en
consultorio no surten tanto efecto como lo pueden hacer las intervenciones en
la vida cotidiana del niño y en su entorno social.
•
Retrasos mentales/enfermedades neurológicas: Se incluyen todos aquellos
casos en que el menoscabo tiene una etiología orgánica, compromiso con el
cuerpo físico, no como síntoma sino como enfermedad, con causa definida,
exista o no una cura, e independientemente del pronóstico y evolución de la
patología. En estos casos se recomienda el Acompañamiento Terapéutico
debido a que los motivos que producen padecimiento encuentran un límite a
su resolución, que es la enfermedad en sí misma. El acompañamiento obedece
a razones como facilitar la autonomía, prevenir situaciones riesgosas que
provienen de la enfermedad, y fomentar el lazo social, probablemente
insuficiente debido a las limitaciones en que se incurre cuando se padece la
misma.
•
Demencias: Nos referimos a los casos de demencias como enfermedades
orgánicas degenerativas y progresivas con sustrato orgánico, y no a aquellos
casos en que la evolución de un cuadro de esquizofrenia o psicosis ha
determinado el ingreso a la etapa de deterioro demencial. Enfermedades
como el Parkinson y el Alzheimer, generan que poco a poco el sujeto pierda la
capacidad de valerse por sí mismo, ya que el daño provocado en la memoria
termina por aislar, romper los lazos sociales y producir conductas antisociales.
Es recomendable el acompañamiento terapéutico debido a que el constante
estímulo, sostenido en un ambiente simbólico “protegido” y a través de
técnicas específicamente elaboradas para enlentecer el avance de la
enfermedad, mejora radicalmente la calidad de vida de los pacientes.
Inclusive, el vínculo afectivo que se establece entre Acompañante Terapéutico
y paciente, también contribuye a la evitación del rápido deterioro
degenerativo, en tanto está comprobado que lo emocional y lo estrictamente
cerebral se relacionan entre sí de manera tal que un adecuado estímulo
emocional “despierta” y mantiene la actividad cerebral que se espera se
deteriore.
•
Psicosis: Cuando me refiero a psicosis, lo hago en el sentido que plasmó Lacan
a través de su obra, siendo entonces una cuestión estructural y no una
58
cuestión que remite a sintomatología o manifestaciones psicóticas. Es por este
motivo que se incluyen en los cuadros a los que llamo “psicosis” a todas
aquellas patologías o trastornos que, independientemente de la manifestación
que presenten, denotan la existencia de un aparato psíquico conformado por
sus propias leyes y en los que no opera la represión sino la desestimación. En
la nosografía freudiana se hablaba de “lo normal” y “lo patológico” pensando
en un concepto biologicista del ser humano, por lo que los diferentes
trastornos eran simples respuestas a diferentes vivencias inconciliables para la
realidad subjetiva de cada individuo. En la clasificación de la llamada “primera
clínica lacaniana” (clásica), las estructuras son neurosis, psicosis y perversión,
siendo cada una de ellas regida por leyes propias. La conformación de una o de
otra giraría en torno a la inscripción o no del significante del Nombre del
Padre, determinando estructuras definitivas que pueden no presentar
fenómenos observables patológicos para la psiquiatría, aunque tarde o
temprano, en el caso de las psicosis, se desencadenarían los signos
característicos de la estructura cuando deviene patológica. Así, tanto los
“síntomas” melancólicos, las manifestaciones “bipolares” o “maníacodepresivas”, así como los delirios o alucinaciones, partirían de la psicosis como
estructura, siendo desde nuestra lectura, proveniente de la misma causa: la
forclusión del significante primordial. De esta manera, gran parte de los
pacientes que requieren acompañamiento terapéutico y participación en
talleres, fundamentan su necesidad en una serie de características patológicas
de personalidad, producto de la estructura psicótica. Se trata de los casos que
mayor necesidad presentan en cuanto al dispositivo alternativo, ya que una de
las grandes problemáticas, que justificaremos más adelante,
es
la
imposibilidad de alcanzar un adecuado lazo social, adoptando el Acompañante
Terapéutico el lugar de una prótesis en tanto sostiene un “como si” a la par del
paciente, que evita la oscilación entre los afectos extremos (aislamiento –
identificación masiva; amor – odio; erotomanía – persecución).
Desde el punto de vista subjetivo, el Acompañamiento Terapéutico es recomendable
en muchos casos por el simple hecho de que toda patología relacionada a lo mental deteriora
necesariamente el área social, se trate o no de una psicosis, y es fundamental para la
recuperación de la ciudadanía y la calidad de vida, todo aquello que el dispositivo en cuestión
puede brindar en consecuencia.
59
6.1 Modalidades de intervención
Cuando pensamos en las modalidades de intervención, es pertinente detenernos en la
observación de varios elementos: uno de ellos remite al espacio físico, otro al tiempo de
trabajo, y por último nos topamos con detectar cuáles son las herramientas posibles.
Espacio físico:
Domicilio: El trabajo en el domicilio es de importancia en los casos de reciente
externación, principalmente cuando se trata de pacientes que no tienen familia, o que tienen
familia pero ella no puede considerarse un foco de “infección”. Se tratará especialmente de
casos de demencias, retrasos o debilidad mental, o pacientes externados que viven solos o que
formaron pareja siendo que su nueva familia no sabe cómo lidiar con la patología.
En espacios exteriores: Se recomienda en casos de psicosis, especialmente las que
portan características de autismo, fobia, o casos de patologías de borde con manifestaciones
de agorafobia o fobia social. Nombro principalmente a los casos de psicosis en los que –como
sucede bastante a menudo- el paciente convive con la misma familia que contribuyó al
desarrollo de la patología o que determinó su estructura. En estos casos, el tratamiento del
Acompañamiento Terapéutico en el domicilio, se vuelve ineficaz, debido a que no se presentan
las posibilidades simbólicas de sustitución del Otro-primordial-familia por el profesional.
Espacio escolar: Recomendado en caso de niños con patologías en el camino hacia la
subjetivación. El acompañamiento terapéutico debe ser llevado a cabo por psicólogos, en
tanto la psyche de estos niños es un inconsciente a cielo abierto y cualquier intervención tiene
estatuto de “Intervención en el inconsciente”. El niño, al no tener aparato psíquico constituido,
no puede establecer una neurosis de transferencia, por lo que todo lo que se realice para, con
y frente al niño deja marcas que contribuyen, en el mejor de los casos, a la “neurotización”,
siendo fundamental el tacto y la capacitación de un Acompañante Terapéutico habilitado para
ejercer la psicología. En los casos de niños con retraso mental o problemas neurológicos, se
recomiendan los acompañamientos llevados a cabo por maestros de educación especial. Hay
que diferenciar la integración escolar, del acompañamiento terapéutico en la escuela.14
En instituciones: Se recomienda el acompañamiento terapéutico de pacientes crónicos
institucionalizados, como estrategia para rescatarlos de la cronificación a la que se hayan
expuestos, así como también de individuos internados en corta estadía, o en situación de prealta o de emergencia.
14
Acompañamiento en la escuela no es lo mismo que integración escolar. La integración escolar se vincula a los
tratamientos que se focalizan en lo cognitivo, mientras que el acompañamiento en el ámbito escolar se adecua a
aquellos tratamientos donde el foco está colocado en los aspectos emocionales del niño.
60
Tiempo:
Con respecto al tiempo, pensamos que en el caso de niños en las situaciones antes
mencionadas, lo ideal es la jornada escolar completa en un principio, para luego ir reduciendo
la frecuencia y el tiempo completo, con la finalidad de que aprenda, justamente, a lidiar con la
falta, con la pérdida. Se trata de un trabajo analítico en lo real de la vida, de manera tal que se
ensaye el estar y el no estar, el registro del otro, la presencia y la ausencia, los cortes, y todo
aquello que en su relación con la madre fue fallido.
En los casos de pacientes adultos, el tiempo óptimo dependerá absolutamente del
caso, pero se estima que debe ser el suficiente como para surtir efectos deseables sin generar
una dependencia del Acompañante Terapéutico.
En adolescentes, recomiendo que, si se trata de cuestiones de orden psicológico, el
tiempo de acompañamiento sea el menor posible, ya que la esencia misma del pasaje por la
adolescencia se centra en el poder “sobrevivir” sin un adulto, siendo fundamental para
lograrlo, que la ley externa se interiorice, se instaure definitivamente un superyó propio y se
pueda reconciliar el Yo, el Ello, el Superyó, el Mundo Exterior y los otros. El Acompañamiento
Terapéutico llevado a cabo en este período debe ser llevado a cabo de manera cuidadosa y
más que nunca, interdisciplinariamente.
Herramientas:
La palabra es la herramienta por excelencia que está en el “maletín” del Acompañante
Terapéutico. Cuando hablamos de palabra nos referimos, tal como dice Lacan, a “instalar la
dimensión de un diálogo”. Esto significa que se invoca al otro mediante lo cotidiano, lo que
surge y/o emerge del discurso, con la salvedad de no interpretar, no intervenir, ya que se
instala necesariamente una relación transferencial, pudiendo surtir efectos indeseados,
principalmente en casos de pacientes con estructuras psicóticas. Se debe “pensar”
psicológicamente, pero sin intervenir de manera directa.
Por otro lado contamos con los actos, que se refiere a toda intervención mediante un
aprendizaje vía experiencia. Llamamos acto a aquello que realizamos con una finalidad, con
una estrategia, pudiendo convertirse en actos inclusive aquellas acciones que no pretendían
ser tales. Es por eso que hay que actuar siempre con cautela, sigilosamente y marcando lo
mínimo indispensable para producir sólo un movimiento en el otro; un movimiento que
subjetive, que no responda a un acto de obediencia o imitación masiva (en lo posible),
despertando un cambio de actitud en el paciente.
61
Por último, las psicoterapias (música, talleres, psicodrama, dibujo, lectura), en el
sentido de aquello que es terapéutico a nivel psíquico, como las actividades que distraen, o
bien acercan o alejan de la realidad, según la patología o personalidad con la que estemos
lidiando, también deben ser tenidas en cuenta. Se tratará de pensar en ellas como forma de
que los pacientes simbolicen aquello del orden de lo imposible de representar.
Como agregado auxiliar, contamos con la ayuda en actividades, lo cual remite a todo
aquello en lo que colaboremos para facilitar la participación y la instalación de un vínculo
fluido con el paciente, o bien todo aquello que emocionalmente es positivo para el mismo, ya
que aunque muchas veces no requieran ayuda, la actitud de asistencia puede tener efectos
conforme a los esperados.
7. Diferencias entre el lugar del analista y el lugar del amigo.
Colette Soler (2009) en su texto "Qué lugar para el analista", plantea que el analista es
llamado por el paciente a suplir con sus predicaciones, lo que llama “el vacío percibido de la
forclusión”, demandando que el analista “haga de oráculo” y legisle para él. La riqueza de esta
obra, nos permite tomar muchísimos puntos como relevantes en cuanto a las intervenciones y
el trabajo que puede realizar el Acompañante Terapéutico, ya que para el psiquismo la
matriculación o el título que posea un individuo, es indiferente a la hora de que se instale una
vínculo transferencial, por lo que una gran cantidad de situaciones de las que puede ser objeto
el analista, pueden sucederle también al Acompañante Terapéutico.
Me referiré en adelante a “el profesional” en tanto incumbe tanto a analistas como a
médicos y acompañantes en general.
Partimos de la base de que si el profesional accede a ubicarse en el lugar de oráculo,
sobreviene perseguidor y automáticamente –junto con esto- aparece la erotomanía mortífera.
Erotomanía y persecución son los dos polos en los que oscila la vinculación –llamémosla
natural- que monta el sujeto psicótico, siendo esto es evitable mediante cierta técnica.
Un primer modo de intervención es el silencio de abstención cada vez que se es
invocado como “sujeto de saber” en lo real. Esta negativa pone al otro en la posición de “otrotestigo”, y no “Otro-perseguidor”. Se supone que el testigo no sabe, no goza y solamente
presencia el vacío. De esta forma se sostiene el vínculo sin descompensar al paciente. Por otro
lado, debe orientarse el goce, limitarlo, haciendo de prótesis a la prohibición faltante. Decir
que no en aquellos casos en que el goce se orienta hacia Tánathos e incitar a considerar
caminos que sean positivos para el paciente, de manera de lograr un acercamiento hacia
62
Eros15. Por último, se intenta dar viraje a la relación transferencial de manera tal que el
paciente no vuelva a solicitar al profesional como Otro, conociendo otras formas de “otros”.
A raíz de esta posición, el delirio tranquiliza y acopla doblemente al analista con un
hombre, lo cual se ve de diferentes maneras, aunque esta estabilización psicótica es frágil por
estar demasiado ligada a la función de la presencia de ese hombre y ese analista.
Ahora bien, ¿qué tipo de pacientes podemos encontrar y por ende, qué soluciones a
modo de “suplencia” debemos tener en cuenta a la hora de trabajar con ellos?

Las psicosis más observables, son las que echan mano a un simbólico de suplencia que
consiste en construir una ficción distinta de la ficción edípica hasta conducirla a un
punto de estabilización construyendo metáfora delirante (psicosis paranoica).

Otro tipo de psicosis, son las que crean soluciones mediante ficciones colgadas de un
significante ideal que no requiere delirio del sujeto, siendo otras formas de sostén.
“Sostiene su mundo”, el sujeto toma prestado del Otro un significante que le permite
tapar -al menos por un tiempo- el ser inmundo que tiene la certeza de ser (psicosis
parafrénica).

Por último, las psicosis cuya solución se relaciona con las sublimaciones o recursos
creacionistas (común a cualquier tipo de psicosis y posible de sobreañadirse a
cualquier patología).

Otras soluciones proceden de operaciones en lo real , que es lo que sucede cuando se
da a luz un objeto nuevo, no sirviéndose del verbo, dando lugar al sinsentido que no
rectifica al Otro sino que lo asesina, quedando evacuado, forcluyéndose el sentido,
letrificándose el significante y transformándolo en átomo de goce real (anudamientos
en el sentido de la segunda clínica de Lacan).
a)
Pasajes al acto mediante auto o hétero-mutilaciones (como el caso de
Van Gogh, en las que se interviene en lo real del cuerpo para lograr una yo propio,
nuevo, se es un objeto nuevo en lo real).
15
Eros y Thanatos: Fue Sigmund Freud quien utilizó los nombres de Eros y Thanatos para referirse a dos instintos
básicos que actúan en el hombre. Estos son los instintos de vida y muerte, que Freud llamó Eros y Thanatos,
respectivamente, utilizando el nombre de dos dioses de la mitología griega. Eros -el instinto de vida- es un instinto
cuya característica es la tendencia a la conservación de la vida, a la unión y a la integridad, a mantener unido todo lo
animado. Un instinto que tiende a la unión, a la vida, que posibilita el sexo como placentero y como generador de
nueva vida. Thanatos, por el contrario, es el instinto de la muerte. Designa las pulsiones de muerte que tienden
hacia la autodestrucción con el fin de hacer que el organismo vuelva a un estado inanimado, a la desintegración,
hacia la muerte en una palabra.
Ambos instintos son parte de todos los seres vivos, y comienzan a operar o están presentes desde que cada
individuo nace. Entre ellos hay una permanente lucha que crea tensión, tanto en el individuo en particular, como
posiblemente también en la sociedad humana.
63
b)
Asesinatos como forma de excluir al otro. Son los casos en los que se
tienen necesidades pre-subjetivas de perder un objeto que está en exceso, pero en el
registro de lo real/imaginario, funcionando como doble especular del sujeto que sólo
funciona en exclusión y deviene para el sujeto como sinónimo de muerte.
Resumiendo, los lugares que pueden ocuparse son básicamente tres: ubicándose
como Otro que responde a la demanda de legislar para él siendo un oráculo, de lo que
obtendremos como producto un vínculo que mute en persecución o erotomanía;
ubicándose bajo el significante del Ideal del paciente, como una especie de identificación
al revés, corriendo el riesgo de quitar al psicótico el único lugar que puede tener y
produciendo un retroceso defensivo que puede devenir en la lógica de exclusión; o
ubicándonos como testigo que modifica la interpretación, prestando su significante y su
presencia, mediante lo cual lograríamos seguir el hilo de la problemática singular del
sujeto para maniobrar con el fin de orientar la construcción persecutoria o las exigencias
erotomaníacas por las sendas de lo soportable.
Sólo debe apuntar a diferir la inminencia del encuentro aniquilante del sujeto,
mediante la interposición de una elaboración simbólica (en caso de persecución), o
mediante el retraso de la realización (en el caso de la erotomanía).
En este punto, el esquizofrénico en sentido “clásico”, es un obstáculo insalvable, ya
que en él, lo simbólico es real y las asociaciones forman una cadena de significantes sin
sentido. No reprimen nada y, por ende, sus significantes carecen de influjo sobre el goce
que invade su ser. Se debe tratar, por ende, de obtener un influjo de lo simbólico sobre lo
real, con el efecto de negativización consiguiente. El movimiento de ir desde lo real hacia el
símbolo, justifica llamar el tratamiento con esquizofrenia “contrapsicoanálisis”.
Lo mencionado, nos da pie para trabajar el concepto de transferencia, que es
justamente aquello en lo que se apuntala el vínculo y que inevitablemente produce o
puede producir los efectos antedichos.
8.
La transferencia
Con el fin de trabajar el concepto de transferencia, debemos remontarnos a la obra de
Sigmund Freud (2005) quien en su texto “Puntualizaciones sobre el amor de transferencia” nos
enseña lo que –como consecuencia de sus observaciones- pudo construir en cuanto a la
misma.
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En su texto, plantea que los verdaderos problemas que trae aparejado el psicoanálisis
es el manejo de la transferencia. Sin embargo, es de importancia comprender que no se trata
tan sólo de un “obstáculo” que trae aparejado el psicoanálisis, o mejor dicho, la clínica
psicoanalítica en sí misma, sino que la transferencia se instala en cualquier vínculo entre
profesional-paciente, alumno-profesor, e inclusive en toda relación humano encontraremos
algo de la interacción que se presta a manifestaciones de índole transferencial . Así,
encontramos transferencia en todos lados, en mayor o menor medida, con mayores o
menores consecuencias, pero debe ser pensada como “ese no sé qué”, que hace que sobre el
otro repitamos aquellas cuestiones propias, que nos hacen ruido, o nos definen, o
simplemente nos des-subjetivan haciéndolo parecer como punto máximo de subjetivación.
Es mayor el “peso” que trae aparejada la transferencia en la relación psicólogopaciente, dado que se coquetea con cuestiones que son precisamente las intramitables, las
que remiten a la pura repetición, a lo no ligado, etc., al menos mucho más peso que la que se
instala en la relación alumno-docente, por ejemplo, ya que las cuestiones a trabajar están, de
por sí, más elaboradas.
Pero ¿Qué sucede en el caso de los acompañamientos terapéuticos? La transferencia
es salvaje, los riesgos son enormes, el vínculo es muy cercano, la tendencia a la fusión, biidentificación, especularidad, alienación sin separación, se hace presente en cada movimiento.
Esto se debe a que, según Freud, la aparición de la transferencia significa,
principalmente, aparición de amor. ¿Cómo debe comportarse un profesional, que trabaja
mediante una estrategia y un encuadre, frente a la situación transferencial inminente e
inevitable, que además es tan necesaria para que el tratamiento mismo pueda iniciarse? Según
el “Padre del psicoanálisis”, se debe proseguir la cura a través de la abstinencia. ¿De qué
manera se abstiene un Acompañante Terapéutico? Comprendamos primero qué es la
transferencia a nivel dinámico, para poder saber cómo debe posicionarse el Acompañante
Terapéutico.
En el texto llamado “Sobre la dinámica de la transferencia”, Freud (1993) explica que
todo ser humano adquiere una “especificidad determinada” para el ejercicio de su vida
amorosa, trayendo como resultado un “cliché” que se repite siempre que lo consientan las
circunstancias. Esto, para ser más claros, significa que todos tenemos una manera predilecta
de gozar, y que cada vez que en la realidad podamos encontrar las circunstancias óptimas para
satisfacernos mediante ese goce, lo haremos repetidamente.
Estas mociones específicas con las que gozamos son de diversa índole (algunas
recorrieron pleno desarrollo psíquico y somos conscientes de ellas, y otras están apartadas de
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la personalidad consciente y sólo tienen permitido desplegarse en el fantasía, en los sueños, o
en el plano inconsciente). Sea cual fuera el lugar psíquico que adquirió esta particular forma de
gozar, cuando no se satisfaga en la realidad objetiva, se verá precisada a volcarse con
expectativas libidinosas hacia cada nueva persona que aparezca. Es normal que en esta
situación la expectativa de lo insatisfecho se vuelva hacia el profesional, anudándose a los
clichés o incluyéndolo en las “series psíquicas”16, vinculándolo con la imago paterno, materno
o de cualquier objeto infantil de amor.
En el mismo lugar caerá necesariamente el Acompañante Terapéutico, y será de
fundamental importancia detectar qué tipo de transferencia se ha instalado.
Tomando a Freud, nuevamente, encontramos dos grandes tipos de transferencia:
a) Transferencia positiva: se trata de la transferencia “tierna”, que es aquella en la
que se confiesa todo por la confianza, no hay vergüenza de decirlo todo, y se
conserva una distancia óptima que determina que entre profesional y paciente el
vínculo no se vicie en la pura repetición de lo patológico. Permite avanzar, hacer
las diferencias, dar “finales diferentes”, distintas versiones, decantaciones
acontecimentales a cuestiones traumáticas gracias a la abstinencia y a la figura del
profesional, que sabe mantener la distancia, así como al paciente que puede
soportar la misma. Esto es posible en los pacientes de estructura neurótica; es una
habilidad que solamente los pacientes con estructuras neuróticas pueden portar.
La instalación de una transferencia positiva es indicio diagnóstico; significa que el
paciente cuenta con las inscripciones inconscientes necesarias para separarse del
otro, que atravesó por una alienación y separación simbólica y que, en todo caso,
sus conflictos hasta entonces fueron producto de falta de tramitación, no de
imposibilidad de hacerlo.
b) Transferencia negativa: nos podemos encontrar con dos formas que es factible
que tome la misma:
I. Transferencia erótica, en la que todos los vínculos de sentimientos (simpatía,
amistad, confianza, etc.) se enlazan con la sexualidad, dejando a la vista la
imposibilidad del paciente de poner límite al vínculo producto de una deficiente
16 Series
psíquicas: Una serie psíquica se constituye con un conjunto coherente de representaciones que se vinculan
entre sí en función de una meta o finalidad determinada. Concepto introducido por Sigmund Freud.
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operación de la represión. Cabe destacar que se trata de aquellos casos que se perfilan
hacia la erotomanía17
II. Transferencia hostil, siendo aquella en la que se desconfía del profesional,
resultan indiferentes los nexos lógicos, se olvidan los designios de tratamiento, y se
perfila hacia la persecución.
En los pacientes psicóticos la transferencia siempre es negativa; oscila entre la
hostilidad y la erotomanía, siendo precisamente esta imposibilidad de situarse en un punto
medio lo que nos da cuenta de la estructura con la que estamos trabajando.
El profesional debe situarse “en el medio”, regulando constantemente la bipolaridad
del vínculo, logrando un “como si” en sentido transferencial. El paciente no puede evitar ni
reprimir sus pasiones, pero puede aprender a imitar o comportarse como si supiera. Es trabajo
del profesional mantener ese lugar sin sobrepasarse, ya que en este caso, no solo daña al
paciente sino que corre el riesgo de devenir persecutorio directamente, u objeto erótico con el
consecuente devenir en perseguidor. El trabajo principal del que trabaja con estructuras
psicóticas es mantener la distancia óptima, en ello radica toda la astucia, perspicacia, avidez
profesional y éxito terapéutico.
17
Erotomanía: La erotomanía es también conocida como el síndrome de Clerambault, por el psiquiatra
francés Gaëtan Gatian de Clérambault (1872 – 1934) que publicó un extenso informe acerca del tema (Les
Psychoses Passionelles) en 1921.
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