INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA HOSPITAL JUÁREZ CENTRO Obstrucción de las Vías Urinarias Dra. Araceli Reyes Ortiz 6CM21 Ramírez García Aída Carolina 01 Definición Presencia de un obstáculo mecánico o funcional, al flujo de la orina en alguna parte del aparato urinario desde el área cribosa de las papilas del riñón hasta el exterior Epidemiología Prevalencia 5 por 10,000 y un 5 por 1000 dependiendo de la causa. Incidencia Se presenta frecuentemente en niños varones debido a alteraciones congénitas. También afecta a los adultos mayores a 60 años como causa de hiperplasia prostática. Etiología Pelvis renal Uréter Vejiga y uretra Cálculos renales Necrosis papilar Cálculos renales Embarazo Tumores que comprimen el uréter Cosntricción ureteral Trastornos congénitos: Unión ureterovesical y constricción de la unión uteropélvica Cáncer de vejiga Vejifa neurogénica Cálculos renales Hiperplasia prostática o cáncer Constricción ureterales Defectos uretrales congénitos Clasificación Completo Unilateral Según el grado de obstrucción Según afecte uno a ambos riñones Parcial Bilateral Según la presentación clínica Aguda Crónica Según la causa Intrinseca Según la localización Obstrucción Extrínseca Urinaria alta Obstrucción urinaria Baja Datos de importacia Obstrucción urinaria Bloqueo que inhibe el flujo de la orina por su ruta normal, la cual puede ser total o parcial Nefropatía Obstructiva Como consecuencia de la obstrucción sobre el parénquima rena (daño renal) 02 Obstrucción pieloureteral Es la obstrucción congénita de la unión de la pelvis renal con el uréter y es la malformación del uréter más frecuente Etiología No está del todo clara pero puede deberse a una alteración congénita de la movilidad ureteral a la altura de la unión pieloureteral ● Implante alto del uréter ● Arteria polar inferior que comprima la unión ureteropiélica ● Modificación en las estructuras de las fibras musculares y ↑ en el depósito de colágeno a nivel de la unión ureteropiélica Se asocia con niños que presenten riñón en herradura duplicación del sistema colector y litiasis Datos de importacia A consecuencia de esta obstrucción se puede producir una hidronefrosis A mayor obstrucción más lesión va a producir sobre el parénquima renal Grado de lesión Pelvis Intrasinusal La presión de la hidronefrosis va a actuar sobre el parénquima renal Pelvis extrarenal La presión se redistribuye y afecta en menor medida el parénquima renal Datos de importacia Obstrucción urinaria Bloqueo que inhibe el flujo de la orina por su ruta normal, la cual puede ser total o parcial Hidronefrosis Es una de las consecuencias de esa obstrucción, es decir, que es la dilatación que se produce al encontrarse llena de orina la pelvis y cálices renales 03 Obstrucción vesicoureteral Situación patológica en la cual se produce un reflujo retrógrado de la orina desde la vejiga hacia el uréter, es decir al tracto urinario superior Etiología Primarias: en donde resulta de una anomalía congénita de la unión ureterovesical en la deficiente longitud del uréter intramural que da lugar a una incompetencia del mecanismo valvular Secundarias: Se pueden deber a causas anatómicas en donde hay una obstrucción intravesical con aumento de la presión intravesical Causas funcionales: incluye todos los tipos de vejiga neurogénica Todas estas opciones van a favorecer al reflujo físico ureteral Datos de importancia Mala inserción Túnel de submucosa Reflujo Válvula Clasificación Grado I: Reflujo en uréter el cual se encuentra no dilatado Grado II: El reflujo llega hasta la pelvis y cálices pero sin dilatación Grado III: Reflujo con moderada dilatación de uréter pelvis y cálices Grado IV: Hay tortuosidad ureteral y dilatación de pelvis y cálices Grado V: Importante dilatación y tortuosidad del uréter dilatación de la pelvis cálices con alteración papilar 04 Fisiopatología Puede tener lugar tanto dentro de los túbulos renales como en cualquier tramo de la vía urinaria (pelvis renal, uréter, vejiga y uretra). Independientemente del punto en que suceda la obstrucción urinaria Fisiopatología de la Obstrucción Uropatía obstructiva Afecta transporte de orina Efecto en la función renal Mecanismos compensatorios Distensión de la pelvis renal Fisiopatología de la Obstrucción Aguda Fase transitoria Fase de vasoconstricción Tercera fase 90 min 90 min-5 hrs + 5 hrs ↑ Presión intratubular (50-70 mmHg) Vasodilatación preglomerular (↑ FSR) ↓ FSR Vasoconstricción preglomerular ↓ TFG ↑ Presión intratubular Vasoconstricción preglomrular (ATII, tromboxano y endotelina) ↓ FSR y FR Reflujo vesicouretral e Hidronefrosis 01 02 Reflujo vesicouretral Hidronefrosis A medida que pasa el tiempo y la obstrucción continúa, la presión mantenida en el uréter llevará a que la tensión de sus paredes disminuya y se provoque la dilatación y elongación de los urétes Orina obstruida Retorno fisiológico de líquido por flujo retrógrado por detrás de la obstrucción Dilatación en riñón Cambios macroscópicos Cambios microscópicos 42 H -Dilatación del túbulo colector Dilatación tubular, fibrosis y abombamiento retrógrado de las del túbulo intersticial, papilas apoptosis y muerte tisular 7 días-Parénquima edematoso Proliferación de 21 a 28 días- Adelgazamiento cortico-medular (cambio crónico) fibroblastos, desbalance en 6 semanas-Riñón aumenta de la matriz extracelular tamaño teniendo una apariencia quística y un menor peso . Hidronefrosis Leve Moderada Severa Fisiopatología de la Obstrucción Crónica Recuperación de la presión ureteral. -En 24 horas: cae la presión ureteral en un 50%. -En 6-8 semanas: presión ureteral de 15 mmHg. Disminución del flujo sanguíneo renal (contracción arteriola aferente): -24h: 50%. -6 días: 30%. -8 semanas: 12% Cambios adaptativos o Postobstructivos Zona glomerular ↓ Osmolaridad ↑ Reabsorción de H2O y Na+ Presencia de la U.O Agravamiento en ↓ del filtrado glomerular Incapacidad para concentrar orina ↓ Células del glomérulo Esclerosis glomerular Incapacidad de la excreción de orina hiperosmótica Insensibilidad a ADH y vasopresina ↓ Carga de solutos no reabsorbibles Incapacidad para establecer una médula renal hipertónica Infecciones de Vías Urinarias Elevación del pH urinario Excreción de bicarbonato Incapacidad para la acidificación de la orina Reabsorción incompleta de bicarbonato en el túbulo distal Infección Otras consecuencias Hipertensión Arterial Daño toxicoisquémico Mediada por el SRAA Obstrucción crónica: Hipovolemia Formación de radicales libres y de vasoconstricción. Toxicidad directa por cristales Los cristales de oxalato de calcio producen inflamación intracelular por activación de la respuesta inflamatoria innata. 05 Cuadro clínico Obstrucción de Vías Urinarias Dependen de: • • • Ubicación de la obstrucción Grado o severidad Duración Síntomas causados por obstrucción mecánica: dolor y hematuria Resultado de alteraciones glomerulares y tubulares: Anuria, poliuria y polidipsia Disfunción renal aguda o crónica La uropatía obstructiva y nefropatía obstructiva pueden ser asintomáticas Obstrucción Pieloureteral Depende de: • • • • • Edad del paciente Momento del diagnóstico En niños pequeños puede aparecer una masa abdominal, pero lo habitual es que tengan dolor y vómitos En el adulto el síntoma principal es el dolor lumbar Otra forma de presentación son las infecciones urinarias la hematuria o cálculos renales Obstrucción Vesicoureteral • • • • • • Generalmente causa infecciones de vías urinarias recurrentes Cicatrices renales Hipertensión de origen renal Insuficiencia renal En niño; Síntomas digestivos, detensión de la curva de peso e IVU´s de constante repetición En los adultos se presenta como una IVU y dolor lumbar durante la micción 06 Diagnóstico Obstrucción de Vías Urinarias Clínico Clínico: Dificultad para orinar, dolor, IVU o cambio del volumen urinario Exploración física: Distensión renal o vesical por palpación o percusión abdominal Exámenes de Laboratorio Análisis urinario: Sedimento urinario normal, hematuria y bacteriuiria Acidosis metabólica hiperclorémica Hipernatremia Estudios de Gabinete Ecografía Doppler doble Urograma intravenoso Urografía retrógrada y anterógrada Visualización endoscópica Obstrucción Pieloureteral Clínico La obstrucción congénita se puede diagnosticar en etapa prenatal ecografía, pero generalmente en la adolescencia o en la edad adulta se diagnostica la misma, ya que es cuando debuta clínicamente, durante la niñez puede ser asintomática Ecografía Urograma excretor TAC Obstrucción Vesicoureteral Ecografía Abdominal Niños con infecciones urinarias constatadas por urocultivo Fetos con diagnóstico antenatal de hidronefrosis Cistouretografía de relleno y miccional Hidronefrosis No hidronefrosis Recurrencia de IVU´s 07 Tratamiento Obstrucción Pieloureteral Obstrucción Vesicoureteral Farmacológico Comenzar con antibiótico profiláctico que se debe mantener hasta la resolución del reflujo o la adopción de otra conducta terapéutica como corrección quirúrgica Tratamiento secundario se hace el uso de anticolinérgicos, cateterismo vesical, desobstrucción y ampliación vesical Grado I: Seguimiento y profilaxis con amoxicilina clavulánico o trimetropin con sulfametoxazol Grado II y III: Profilaxis farmacológica a todos Grado III y IV: Profilaxis y procedimientos quirúrgicos usual (inyección cistoscopia de sustancias) En otros casos más complejos pues se prefiere en cirugías donde se reconstruye por así decirlo la anatomía de la unión uretero-vesical Esta conducta está condicionada por: El impacto que produce el reflujo en la vía urinaria principalmente en el parénquima renal El efecto de las infecciones urinarias sobre el estado general del paciente y sobre el parénquima renal Obstrucción Vesicoureteral Endoscópico Reimplante ureteral Pronóstico de la enfermedad Dependiendo de la etapa en que diagnostiquemos y tratemos a nuestro paciente, va a depender de qué tanto se va a recuperar el paciente: A los 7 días se puede obtener una recuperación completa Si se detecta a los 14 días, la recuperación será en un 70% A las 4 semanas podría haber una recuperación del 30% A partir de las 6 semanas, es probable que exista una daño irreparable Gracias por su Atención Bibliografía 1. Caravia Pubillones, Isabel, Reyes Arencibia, Raidel, de la Concepción Gómez, Octavio, & Alonso Rodríguez, Luis. (1997). Uropatía obstructiva. Revista Cubana de Cirugía, 36(1), 40-46. Recuperado en 29 de septiembre de 2021, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003474931997000100008&lng=es&tlng=es. 2. Ocampo L & Musso C. (2018) Nefropatía obstructiva. Asociación Colombiana de Nefrología Hipertensión Arterial, Colombia, Recuperado de: https://asocolnef.com/2017/11/13/nefropatiaobstructiva/ 3. Carnero J, Galacho A. Bech, Quiñonero A & Machuca (2018). Uropatología obstructiva suprevesicularcólico nefrítico. Hospital Universitario Virgen De La Victoria. Malaga. 4. Carmona C. (2019). Manejo de las estenosis ureterales [Presentación de PowerPoint]. Hospital Universitario de Badajoz