No.2985439 INCAPACIDAD pagina 1 Fecha y hora 11-ABR-2022 8:00 A.m ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO NOMBRE: Salud EMSSANAR EPS – EMSASANAR CÓDIGO: EPS 002 DATOS DEL PACIENTE DOCUMENTO: 1.113.536.964 Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANÍA Nombre: Angie Carolina Meneses España Dirección:CALLE 55 A 30B 202 Departamento: (02) CALI Teléfono celular: 317 7967501 Fecha nacimiento: 14 de junio de 1997 Teléfono: 0 4013369 Municipio: (OO2) CALI VALLE Email:gade2506@gmail.com DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: Consulta medicina general Motivo: INTOXICASION Diagnóstico: U12X Ubicación del paciente: URGENCIA Origen del servicio: Enfermedad General Régimen: Fecha vencimiento: Nap. Anterior:112800-001028 No Solicitud: DETALLE Días de Incapacidad: 2 Fecha Inicio Incapacidad: 11 ABR 2022 Fecha final incapacidad: 12 ABR 2022 PR - 0094364 INFORMACION DEL PRESCRIPTOR Nombre: INGRID NICHE Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL IPS que Prescribe: VS IPS Versalles Dirección: (Cali ) AVENIDA 4 NORTE # 19 N 76 Teléfono: Teléfono Celular: Teléfono: 4854555 OBSERVACIONES Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que en el sistema general se seguridad social en salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas corresponden a los dos (2) dos primeros días de incapacidad originada por enfermedad general, por lo tanto, es válida para SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS Virrey Solís I.P.S S.A sumirá la cobertura económica de los servicios de salud brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En casi que corresponda, favor cobrar LA CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos los limites legales establecidas por la normatividad vigente y servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047-de 2008, sin perjuicio de modelo de atención diseñado e implementado por Virrey Solís I.P.S S.A Autorización a verificación de pertenecía por auditoria Medica INGRID NICHE RM 1030608438 Firma EMSSANAR IPS S A ___________ Firma Usuario F02-A-V-3-2013
