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INCAPACIDAD ANGIE 2

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No.2985439
INCAPACIDAD
pagina 1
Fecha y hora 11-ABR-2022 8:00 A.m
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO
NOMBRE: Salud EMSSANAR EPS – EMSASANAR
CÓDIGO: EPS 002
DATOS DEL PACIENTE
DOCUMENTO: 1.113.536.964
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANÍA
Nombre: Angie Carolina Meneses España
Dirección:CALLE 55 A 30B 202
Departamento: (02) CALI
Teléfono celular: 317 7967501
Fecha nacimiento: 14 de junio de 1997
Teléfono: 0 4013369
Municipio: (OO2) CALI VALLE
Email:gade2506@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Consulta medicina general
Motivo: INTOXICASION
Diagnóstico: U12X
Ubicación del paciente: URGENCIA
Origen del servicio: Enfermedad General
Régimen:
Fecha vencimiento:
Nap. Anterior:112800-001028
No Solicitud:
DETALLE
Días de Incapacidad: 2
Fecha Inicio Incapacidad: 11 ABR 2022
Fecha final incapacidad: 12 ABR 2022
PR -
0094364
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: INGRID NICHE
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL
IPS que Prescribe: VS IPS Versalles
Dirección: (Cali ) AVENIDA 4 NORTE # 19 N 76
Teléfono:
Teléfono Celular:
Teléfono: 4854555
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que en el sistema
general se seguridad social en salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas
corresponden a los dos (2) dos primeros días de incapacidad originada por enfermedad general, por lo tanto, es válida para
SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS
Virrey Solís I.P.S S.A sumirá la cobertura económica de los servicios de salud brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En casi que corresponda,
favor cobrar LA CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos los limites legales establecidas por la normatividad
vigente y servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047-de 2008, sin perjuicio de modelo de atención
diseñado e implementado por Virrey Solís I.P.S S.A Autorización a verificación de pertenecía por auditoria Medica
INGRID NICHE
RM 1030608438
Firma EMSSANAR IPS S A
___________
Firma Usuario
F02-A-V-3-2013
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