Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos 1309 Mesa • 82-3 Tumores cutáneos más comunes en perros y gatos, excluidos los tumores mamarios y linfoides PERRO PORCENTAJE DE TUMORES DE PIEL Tumor de mastocitos Sarcoma de tejido blando Adenoma de la glándula perianal Carcinoma de células escamosas Tumores de células basales Lipoma Tumores de las glándulas sebáceas Histiocitoma Tumores melanocíticos Tumores de la matriz del cabello 14-21 GATO Carcinoma de células escamosas 15–49 * Tumores de células basales 11-26† 8-15 5-18 2-15 Tumores de mastocitos 4–12† Tumores de las glándulas sebáceas 4-11 7-8 5,5–7,5 4-6 5† PORCENTAJE DE TUMORES DE PIEL Sarcoma de tejido blando Tumores de las glándulas sudoríparas Fibroma393 Tumores melanocíticos Hemangiosarcoma Tumores de la matriz del cabello 8-21 7-18 2.3–4.4 2,5–3,6 3.2 1-4 1.8–2.8 <1† * La incidencia del carcinoma de células escamosas felino varía considerablemente con la ubicación geográfica. †La nomenclatura de los tumores de células basales ha estado sujeta a cambios recientemente, y muchos tipos de tumores que solían clasificarse como tumores de células basales ahora se clasifican como tumores anexiales específicos. puede resultar en complicaciones de la piel.193 Un método de reducción de volumen reciente para el linfedema que utiliza liposucción circunferencial combinada con prendas compresivas logró una reducción del linfedema del 106% a los 4 años de seguimiento.54–56 En general, el uso prolongado de prendas compresivas siempre está indicado en humanos a pesar del método de tratamiento.634 La última investigación sobre el tratamiento del linfedema investiga la linfangiogénesis utilizando ciertos factores de crecimiento.603 En medicina veterinaria, se han notificado pocos casos relacionados con el tratamiento quirúrgico de pacientes con linfedema. La escisión del tejido subcutáneo y la fascia se realizó en dos perros con una reducción significativa del edema.322 En otros informes, un perro desarrolló celulitis y una úlcera que no cicatrizó después de la extirpación quirúrgica del tejido edematoso y requirió la amputación de una extremidad.208 y otro perro no tuvo una respuesta beneficiosa.189 TRASTORNOS NEOPLÁSTICOS DE LA PIEL El conocimiento sobre los tumores cutáneos malignos es fundamental en oncología quirúrgica porque de él dependen el pronóstico y la estrategia de tratamiento. El patrón de crecimiento, la malignidad, la vía de metástasis y la capacidad de respuesta a la terapia (tanto quirúrgica como quimioterapia o radiación adyuvante) difieren entre los tipos y grados de tumor. Por tanto, este capítulo se centra en los tumores malignos de la piel y los tejidos subcutáneos. Los tumores cutáneos más frecuentes de perros y gatos se presentan enCuadro 82-3. Debido a que la terapia quirúrgica de las masas cutáneas benignas es similar en la mayoría de los casos, los tumores benignos y su terapia solo se describen si tienen características específicas. En general, los tumores pueden surgir del endodermo, mesodermo o ectodermo e incluyen tumores glandulares y no glandulares. Los tumores epiteliales malignos se denominancarcinomas. Se incluyen en este grupo los papilomas, el carcinoma de células escamosas, los tumores de células basales, los tumores de las glándulas sebáceas y sudoríparas, los adenomas y adenocarcinomas perianales, los adenocarcinomas de las glándulas apocrinas, los tumores de la matriz del cabello y los tumores de las glándulas mamarias. Papiloma Los papilomas (verrugas, verrugas) son proliferaciones epiteliales benignas comunes en perros jóvenes y viejos y son raras en gatos. Por lo general, tienen apariencia de coliflor y están asociados con una causa viral de ADN. Anteriormente, no se creía que los papilomas de perros mayores tuvieran una etiología viral; Sin embargo, investigaciones recientes que utilizan técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han aislado el virus del papiloma oral canino de papilomas de la cavidad oral, labios, piel y conjuntiva.44,601 y nuevos papilomavirus cutáneos caninos a partir de placas pigmentadas virales caninas cutáneas.615,616 El virus del papiloma también se ha detectado en papilomas de gatos.589 Histomorfológicamente, las lesiones inducidas por el virus del papiloma cutáneo se clasifican en papiloma exofítico, papiloma invertido y placa pigmentada viral canina.210 La infección por papiloma puede ocurrir directa e indirectamente. En los perros jóvenes, la papilomatosis a menudo se presenta como papilomas múltiples en la cabeza, la boca, los párpados y las patas. Las lesiones generalmente se resuelven en 3 meses y no se necesita una terapia específica. En perros mayores, la lesión suele ser solitaria. La extirpación quirúrgica (escisión o criocirugía) solo está indicada cuando los tumores causan problemas debido al tamaño o la ubicación y se asocia con un buen pronóstico.624 los tumores benignos se pueden extirpar por completo con márgenes de herida relativamente pequeños, incorporando el margen tumoral visible o (pseudo) cápsula. Clasificación de tumores Los tumores de piel a menudo se clasifican por células de origen.308 Los tumores mesenquimales surgen del mesodermo embrionario e incluyen los de origen tejido conectivo, endotelial, hematopoyético, linfoide y muscular. Los fibrosarcomas, hemangiopericitomas, tumores de la vaina de nervios periféricos, mixosarcomas, liposarcomas, lipomas, hemangiosarcomas, sarcomas inducidos por vacunas y melanomas son tumores mesenquimales. Las células de los tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides suelen ser pequeñas, discretas y redondas, por lo que en ocasiones se subclasifican como tumores de células redondas discretas según sus características citológicas. El linfoma, el tumor de células plasmáticas, el histiocitoma, el tumor de mastocitos, el tumor venéreo transmisible y la histiocitosis maligna se incluyen típicamente en este grupo. Epitelial Carcinoma de células escamosas El carcinoma de células escamosas es un tumor cutáneo maligno localmente invasivo que es común en perros y gatos. La prevalencia informada La diferencia, que varía considerablemente, es del 2% al 15% de todos los tumores cutáneos en perros.277,411,505 y del 15% al 49% en gatos.210,393,505 Esta la variación se debe probablemente a la ubicación geográfica: se observan tasas más altas en áreas subtropicales y tropicales debido al desarrollo asociado con la exposición solar.210,411 La piel no pigmentada o ligeramente pigmentada es la más comúnmente involucrada, y en muchos casos se reconoce una relación con la exposición a la luz solar. casos.132,345,428 Etiología En los seres humanos, el carcinoma de células escamosas está altamente asociado con la queratosis actínica, una lesión precancerosa inducida por el sol,102 que puede considerarse la forma más temprana de células escamosas 1310 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo que está confinado a la membrana basal).210,333 Se estima que entre el 0,25% y el 1,0% de las queratosis actínicas por año progresan a carcinoma invasivo de células escamosas,271 y más del 80% de los carcinomas de células escamosas humanas estaban relacionados con lesiones previas de queratosis actínica.400 De manera similar, la queratosis actínica y el carcinoma de células escamosas a menudo coexisten en perros y gatos.210 Una forma rara de carcinoma in situ en gatos que es muy rara en perros (reporte de un caso)209 es un carcinoma multicéntrico de células escamosas in situ. Se parece a la enfermedad de Bowen en los seres humanos y, por lo tanto, se denominaCarcinoma bowenoide in situ en gatos.210 Estas lesiones generalmente se presentan como placas con costras multifocales que ocurren en cualquier parte del cuerpo (piel pigmentada y no pigmentada) y pueden contener melanina. El diecisiete por ciento de los casos notificados en gatos y el de un perro progresaron a carcinoma invasivo de células escamosas.210 Se han informado mutaciones específicas de la luz ultravioleta en el gen supresor de tumores p53 en 54 a 75% de los carcinomas de células escamosas en humanos.98.287.420 Asimismo, se han reportado mutaciones en el gen p53 en el 53% y 32% de los carcinomas cutáneos de células escamosas en perros y gatos, respectivamente.6.417.602 y en el 48% de los carcinomas in situ bowenoides en gatos.156 Otros factores Figura 82-4. Carcinoma de células escamosas en la nariz de un gato. de riesgo para la formación de carcinoma de células escamosas en humanos Grado de tumor incluyen inflamación crónica y lesión térmica.303 Hay un informe de un perro Histológicamente, el carcinoma de células escamosas generalmente se clasifica como moderadamente o poco diferenciado.210 El carcinoma cutáneo de células escamosas de flanco y abdomen ventral de los perros suele ser localmente invasivo con un bajo potencial metastásico. Sin embargo, pueden estar presentes múltiples lesiones con diferentes grados de malignidad. Se ha informado que el carcinoma de células escamosas que afecta la piel de la cara de gatos y perros es localmente invasivo, pero tardía en hacer metástasis.624 Los tumores pueden volverse altamente invasivos y localmente destructivos, sin embargo, con un tratamiento mucho más exitoso en Tes y T1 estadios en comparación con lesiones más invasivas. En general, la causa de muerte o eutanasia en animales con carcinoma invasivo de células escamosas del plano nasal y la cara suele ser una progresión o recidiva local extensa. 314,319,499 El carcinoma de células escamosas del pabellón auricular de los gatos es más manejable porque esa ubicación generalmente admite una resección quirúrgica amplia.314 que desarrolló carcinoma de células escamosas en una cicatriz de quemadura. 202 Además de la relación bien documentada con la exposición solar y la lesión térmica, se ha sugerido que el carcinoma de células escamosas está asociado con los virus del papiloma en los seres humanos.5 Algunos estudios encontraron virus del papiloma en lesiones de carcinoma de células escamosas en perros,535.601.660 sugiriendo una relación etiológica. En gatos, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma bowenoide in situ se han asociado recientemente con el virus del papiloma en 11 de 18, 17 de 20 y 20 de 20 lesiones.414–416 11 de 23 lesiones,156 y 4 de 22, y 5 de 21 lesiones423 utilizando PCR e inmunohistoquímica. Sin embargo, el virus del papiloma también se ha encontrado en la piel de gato normal (en 3 de 17 sujetos de control) y, al igual que con el carcinoma de células escamosas humano y canino, es difícil obtener una prueba definitiva de una causa viral del carcinoma de células escamosas en gatos.414 Hallazgos clínicos La edad media de los perros afectados es de 8 años y la edad media de los gatos es de 12 años. En los perros, las ubicaciones más comunes del carcinoma cutáneo de células escamosas son el lecho ungueal (ver también la sección sobretumores subungueales y digitales), escroto, piernas y ano. El carcinoma de células escamosas del plano nasal tiene una mayor incidencia en labradores y perros perdigueros de oro, con una sobrerrepresentación de machos intactos.319 Se ha informado de carcinoma de células escamosas en la piel no pigmentada y ligeramente pigmentada del abdomen ventral y el flanco en dálmatas, beagles, whippets y bull terriers ingleses blancos.624 Otras razas de alto riesgo son Pit Bull Terriers y Gran Danés arlequín. En general, los perros de pelaje corto con pelaje ventral de color blanco o pálido se ven afectados.210 Tratamiento La escisión quirúrgica es el tratamiento más común utilizado para el carcinoma de células escamosas. Una mediana de supervivencia de 673 días (norte = 39) después de una nosectomía y pinnectomía por carcinoma de células escamosas en gatos.314 Además de la cirugía, se ha informado que una variedad de tratamientos alternativos son efectivos para el carcinoma de células escamosas en estadios Tes y T1.314,612,624 Para tumores en estadio superior (≥T2), la cirugía agresiva parece ofrecer el mejor pronóstico.* Criocirugía. La criocirugía se puede utilizar para lesiones pequeñas superficiales en estadio temprano. Un estudio de 90 gatos con lesiones en el plano nasal informó intervalos libres de enfermedad de 1 y 3 años de 84% y 81%, respectivamente, aunque muchos requirieron múltiples tratamientos.90 Supervivencia mediana de 682 días (norte = 11) fue informado por Lana et al. En los gatos, las localizaciones más frecuentes del carcinoma cutáneo de 314 La criocirugía también se usa comúnmente en humanos para pequeñas células escamosas son el pabellón auricular, los párpados y el plano nasal ( lesiones superficiales y precancerosas.622 Una desventaja es que no es posible Figura 82-4.). Existen múltiples lesiones faciales en el 30% de los casos.624 Los realizar una investigación histológica de los márgenes. La criocirugía gatos blancos tienen un riesgo 13 veces mayor en comparación con los gatos probablemente solo debería utilizarse para pequeñas lesiones superficiales de con otros colores de pelaje.511 Los gatos siameses están subrepresentados, hasta 5 mm de diámetro.314,612 El resultado del tratamiento está fuertemente probablemente debido al color de su piel pigmentada.624 relacionado con la técnica, especialmente el tiempo de congelación aplicado, El carcinoma de células escamosas puede ser proliferativo o erosivo. El 605 carcinoma proliferativo de células escamosas suele presentarse como lesiones células escamosas felinas con un tamaño de 0,3 a 2,2 cm de diámetro con en forma de placa o coliflor de varios milímetros a centímetros de diámetro. A nitrógeno líquido en tres ciclos de congelación-descongelación, aplicando un menudo se presentan alopecia, eritema, ulceración y formación de costras. La tiempo de congelación continuo de 15 a 60 segundos. Lesiones de 1 cm o más y profundidad del tumor. Recientemente, se congelaron 18 carcinomas de lesión erosiva, que generalmente se observa en los gatos, comienza como una de diámetro (norte = 7) fueron sometidos a citorreducción quirúrgica antes de lesión con costras poco profunda que puede convertirse en una úlcera la criocirugía. Todas las lesiones se completaron profunda. Las lesiones iniciales de costras superficiales en gatos a menudo representan carcinoma in situ (estadio clínico Tes). * Referencias 290, 314, 318, 319, 499 y 651. CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos 1311 remisión y todavía estaban en remisión con una mediana de seguimiento de Recientemente, se aplicó una combinación de carboplatino intralesional y 420 días.116 radioterapia de haz externo en seis gatos con estadio avanzado (T2 a T4) Plesioterapia. Con plesioterapia de estroncio, un 90La sonda de Sr se sostiene respuesta completa y cuatro gatos estaban libres de enfermedad con una directamente en la lesión. La plesioterapia es una forma superficial de mediana de seguimiento de 268 días.118 La electroquimioterapia es una técnica radioterapia, y la dosis aplicada muestra una rápida disminución de la de tratamiento experimental que utiliza pulsos de campo eléctrico aplicados profundidad del tejido, con menos del 10% de la dosis superficial alcanzando localmente para inducir una mayor absorción de un fármaco los 3 mm de profundidad.380 Estudios recientes mostraron respuestas a la quimioterapéutico administrado sistémicamente por las células cancerosas.77 carcinoma de células escamosas del plano nasal. Todos los gatos tuvieron una terapia a largo plazo. Se encontraron intervalos libres de progresión de uno, Se usó con el medicamento bleomicina para tratar nueve gatos con T2 a T4 dos y cinco años de 88%, 80% y 49%, respectivamente, para el carcinoma de carcinoma de células escamosas en estadio (principalmente en el plano nasal); células escamosas (norte = 35) y carcinoma de células escamosas in situ (norte siete de nueve gatos tuvieron una respuesta completa, que duró más de 1 año = 14).218 Se mencionan resultados similares en un resumen de un estudio de en cinco de nueve gatos.573 25 gatos con lesiones superficiales tempranas de menos de 3 mm de Los retinoides sintéticos se han investigado escasamente por sus efectos sobre el carcinoma de células escamosas en perros y gatos en el pasado. Solo las lesiones preneoplásicas respondieron al etretinato (2 de 10 parciales y 2 de 10 completas) en 10 perros355 y un número limitado de lesiones superficiales tempranas respondió a la isotretinoína en un caso de carcinoma de células escamosas múltiple en un perro que también recibió hipertermia local.326 No se encontró una respuesta significativa al ácido 13-cis-retinoico en 10 gatos.153 La ciclooxigenasa-2 (COX-2) se sobreexpresa en muchos tumores epiteliales,402,462 y se ha propuesto la inhibición de la COX-2 mediante antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como terapia adyuvante para el carcinoma de células escamosas. Su eficacia se ha investigado clínicamente en 17 perros con carcinoma oral de células escamosas en estadio alto (seis perros tenían metástasis en los ganglios linfáticos y un perro tenía metástasis a distancia). Resultó una respuesta completa, dos respuestas parciales y cinco perros con enfermedad estable, con supervivencias medias de 223 (perros que muestran una respuesta) y 246 (enfermedad estable) días.528 La expresión de COX-2 se ha detectado en menos del 1%230 y en el 9% al 18% de los carcinomas de células escamosas orales felinos25,123 pero no en el carcinoma epidermoide cutáneo felino.25 La sobreexpresión de COX-1 también se encontró para el carcinoma oral de células escamosas en gatos.230 Un estudio retrospectivo investigó los parámetros de supervivencia de 54 gatos con carcinoma oral de células escamosas y encontró que el uso de AINE se asoció con la supervivencia, aunque el diseño del estudio no permitió sacar conclusiones sobre el efecto de los AINE en el pronóstico.232 No se ha investigado el efecto de los AINE sobre el carcinoma cutáneo de células escamosas en perros y gatos. diámetro, con tasas de control a 1 y 3 años del 89% y 82%, respectivamente.627 En un estudio reciente de 15 gatos principalmente con T2 lesiones, la supervivencia a 1 año fue del 77% al 85%; la población era demasiado pequeña para un análisis de supervivencia a largo plazo.200 Terapia de radiación. En un estudio retrospectivo de 90 gatos que recibieron radioterapia (40 Gy en 10 fracciones) para el carcinoma de células escamosas del plano nasal, se estimó una supervivencia libre de progresión a 1 y 5 años del 85% y 56%, respectivamente, para el estadio T1 Se calculó el carcinoma de células escamosas. Los tumores en estadio superior mostraron una mala respuesta.610 Se informó un intervalo de supervivencia medio de 383 días para 11 gatos, aunque se desconocía el estadio exacto (dimensiones del tumor).314 En un estudio de 17 gatos con principalmente estadio T2 y carcinoma de células escamosas periocular y del plano nasal más alto, se encontraron tasas de intervalo libre de enfermedad a 1 y 2 años del 66% y 40%, respectivamente, después del tratamiento con radiación con haz de electrones (tasa de respuesta completa del 94%).379 Estos hallazgos son comparables a la tasa de control a 1 año del 67% reportada para el estadio T2 carcinoma de células escamosas del plano nasal en gatos por Theon et al.610 El tratamiento con haz de protones de 15 gatos dio como resultado una tasa de control tumoral a 1 año del 64% (tasa de respuesta del 93% y respuesta completa del 60%) y una mediana de supervivencia de 946 días.159 Terapia fotodinámica. El carcinoma de células escamosas superficial en perros y gatos se ha tratado con terapia fotodinámica utilizando varios fotosensibilizadores.158,171,339,367,440 Un estudio reciente de terapia fotodinámica en 55 gatos con carcinoma de células escamosas superficial (principalmente T1 ) del plano nasal utilizando ácido 5-aminolevulínico tópico dio como resultado una tasa de respuesta del 93%; El 85% mostró una respuesta completa, 18 gatos recibieron un segundo tratamiento después de la recurrencia y el 45% de los gatos estaban libres de la enfermedad con una mediana de seguimiento de 38 meses.35 El uso sistémico del fotosensibilizador meta(tetrahidroxifenil) clorina en 18 gatos con carcinoma de células escamosas resultó en una tasa de respuesta completa del 100% y una tasa de control general de 1 año del 75%.58 Otro estudio probó la eficacia del éter α-hexil-pirofórbido sistémico para el carcinoma de células escamosas en gatos; En este informe se utilizó un sistema de estadificación alternativo. Quince tumores se clasificaron en T1a (<1,5 cm de diámetro, no invasivos), 18 T1b (<1,5 cm, invasivo) y 28 T2B (> 1,5 cm, invasivo). El estadio del tumor tuvo un valor pronóstico significativo para el resultado clínico; Se logró una respuesta completa en el 100% de los tumores T1a, el 56% de los tumores T1b y el 18% de los tumores T2b. La tasa de control local a 1 año fue del 100% para los tumores T1a y del 53% para los tumores T1b.348 Quimioterapia. La quimioterapia como único tratamiento no ha dado lugar a respuestas a largo plazo para el carcinoma cutáneo de células escamosas.624 La quimioterapia adyuvante combinada con cirugía para lesiones invasivas necesita más investigación. La quimioterapia intralesional que utiliza cisplatino de liberación sostenida intralesional y 5-fluorouracilo y carboplatino se ha aplicado a perros y gatos con diversas etapas de carcinoma de células escamosas. Aproximadamente del 50% al 55% de respuestas completas de varias duraciones se lograron en perros y del 64% al 73% en gatos.292,438,611 Más Terapia inmunomoduladora. Imiquimod es un nuevo modificador de la respuesta inmune con efectos antivirales y antitumorales indirectos. El uso tópico de la crema de imiquimod al 5% en humanos resultó en una eliminación completa del 80% al 86% de la queratosis actínica múltiple579 y enfermedad de Bowen.460,502 No hubo recurrencias de la enfermedad de Bowen a los 19 a 38 meses y un 10% de recurrencia de la queratosis actínica después de 1 año. Además, cinco de siete casos de carcinoma de células escamosas invasivo que fueron tratados con crema de imiquimod al 5% mostraron regresión completa y ninguna recurrencia en 24 a 38 meses.460 La crema de imiquimod al 5% tuvo efectos menos favorables en 12 gatos con carcinoma de células escamosas multicéntrico in situ, con respuesta completa de al menos una lesión en cinco gatos y respuesta parcial en el resto. La mayoría de los gatos (75%) desarrollaron nuevas lesiones que también respondieron a la crema de imiquimod. Todos los gatos recibieron tratamiento de por vida y dos gatos mostraron efectos secundarios sistémicos.190 Un informe de caso documentó la resolución clínica de la queratosis actínica y el carcinoma de células escamosas de ambos pabellón auricular, pero no de una lesión concurrente sospechada de carcinoma de células escamosas del plano nasal en un gato tratado con crema de imiquimod al 5% durante 12 semanas.463 Se indican más investigaciones para investigar la utilidad del imiquimod en animales de compañía. Cirugía. El carcinoma de células escamosas del plano nasal en perros es raro319 y generalmente invasivo. El carcinoma infiltrativo de células escamosas del plano nasal en perros es generalmente más difícil de tratar que en gatos y es probable que reaparezca. Técnicas de resección quirúrgica radical para células escamosas infiltrativas 1312 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción El carcinoma del plano nasal de perros y gatos varía desde la planectomía nasal hasta la maxilectomía rostral agresiva, que puede ser eficaz en casos seleccionados.176,290,318,319,651 Las técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del párpado inferior en gatos se describen mediante un colgajo de labio a párpado.259 o un avance lateral del tercer párpado combinado con un colgajo cutáneo de transposición local.529 La técnica quirúrgica para la pinnectomía es relativamente sencilla (ver Capítulo 122 ). En los seres humanos, los hallazgos histológicos de alto riesgo, los tumores no resecables o los lechos tumorales resecados marginales generalmente se tratan con radioterapia, aunque faltan datos suficientes para evaluar la ventaja de la radioterapia adyuvante para el carcinoma de células escamosas de alto riesgo.270 La efectividad de una combinación de cirugía y radiación para el carcinoma infiltrativo de células escamosas aún no se ha investigado adecuadamente en medicina veterinaria. Su uso en siete319 y tres499 los perros no impidieron la recurrencia. Pronóstico Los factores de pronóstico más importantes establecidos para el carcinoma de células escamosas humano son la profundidad vertical de la lesión (p. Ej., Invasión de la subcutis), el diámetro, el grado histológico y la invasión perineural, la ubicación, el aspecto macroscópico y el estado del tratamiento (primario frente a recidiva).45,257,288 En la literatura veterinaria, la mayoría de estos factores no se abordan actualmente. Además, el sistema TNM actual no diferencia entre Tes y T1 (<2 cm). Sin embargo, el estadio del tumor y la fracción de proliferación (mediante tinción especial para el antígeno nuclear de células en proliferación) fueron factores pronósticos importantes para la supervivencia en gatos que recibieron radioterapia para el carcinoma de células escamosas del plano nasal.610 El estadio del tumor también fue un factor pronóstico significativo en un estudio de terapia fotodinámica para el carcinoma de células escamosas en gatos.348 En los seres humanos, los márgenes quirúrgicos se basan en el estadio del En la citología, los tumores de células basales pueden parecer poco diferenciados y pueden confundirse con otros tipos de tumores, como quistes dermoides, carcinomas de células escamosas, fibrosarcomas o melanomas malignos.580 Los tumores de células basales felinos pueden tener una tasa mitótica relativamente alta.393 Sin embargo, los tumores de células basales se comportan clínicamente de manera benigna y la metástasis y la recurrencia generalmente se consideran raras.125,210,393 No obstante, un estudio reciente informó de la recurrencia local después del tratamiento quirúrgico de carcinomas de células basales en 9 de 24 gatos; no se observó metástasis.553 La resección quirúrgica es el tratamiento de elección con buen pronóstico. La terapia fotodinámica se ha utilizado con éxito para tratar un tumor de células basales en un gato.598 Tumores de glándulas sebáceas Los tumores de las glándulas sebáceas son frecuentes en los perros (del 6,8% al 7,9% de todos los tumores cutáneos) y poco frecuentes en los gatos (del 2,3% al 4,4%).624 Incluyen (en frecuencia decreciente) hiperplasia sebácea, epitelioma sebáceo, adenoma sebáceo y adenocarcinoma sebáceo. Los adenocarcinomas de glándulas sebáceas son raros, con bajo potencial de metástasis y recurrencia.536 Se recomienda una resección amplia porque muchos están ulcerados y rodeados de inflamación. Tumores de las glándulas sudoríparas Los tumores de las glándulas sudoríparas pueden originarse en las glándulas apocrinas y ecrinas, estas últimas solo se producen en la almohadilla del pie. Los tumores ecrinos son muy raros. Los tumores apocrinos también son raros en perros (0,6% a 2,2% de todos los tumores de piel) y poco frecuentes en gatos (2,5% a 3,6% de todos los tumores).210 Se informó una supervivencia media de 30 meses después de la extirpación del adenocarcinoma apocrino en perros; uno de los 25 perros tenía metástasis a distancia.554 Un pequeño estudio retrospectivo encontró una tasa de recurrencia local del 8% en perros y ninguna en gatos.276 Las neoplasias malignas agresivas de las glándulas tumor (tamaño), el grado histológico y la ubicación (riesgo alto o bajo).257 En sudoríparas parecen ser poco frecuentes.210 Se recomienda una escisión quirúrgica general, T primaria1 (<2 cm) el carcinoma cutáneo de células escamosas bien amplia. diferenciado se elimina por completo en más del 95% de los seres humanos utilizando un margen de 4 mm. Etapa superior Tumores de la glándula hepatoide perianal (>2 cm) o carcinomas de células escamosas moderadamente o poco diferenciados pero clínicamente bien delimitados se extirparon por completo en más del 95% de los seres humanos utilizando un margen quirúrgico de 6 mm.53 Los tumores de alto riesgo o las ubicaciones que no permiten una escisión amplia se tratan de manera óptima mediante la cirugía micrográfica de Mohs, en la que la escisión marginal del tumor va seguida de la extensión del área de escisión con incrementos de 1 a 2 mm según la evaluación directa e inmediata de la cirugía. márgenes de las células tumorales.257,395 Las glándulas perianal, circumanal o hepatoide son glándulas sebáceas modificadas situadas en la dermis que rodean el ano, la base de la cola, el prepucio y algunas regiones del tronco en los perros. No se encuentran en gatos.210 En general, el diagnóstico definitivo de adenoma versus adenocarcinoma solo se puede hacer histológicamente; Sin embargo, la citología puede ayudar a descartar otras neoplasias malignas de la piel. Cuando no se espera un carcinoma, la resección marginal comúnmente contamina un área más grande, lo que resulta en una recurrencia del tumor que es más difícil de tratar. La biopsia preoperatoria debería permitir un abordaje quirúrgico más adecuado.620 Tumores de células basales Originalmente, los tumores de células basales incluían epitelioma de células basales y carcinoma de células basales (formas infiltrativas y de células claras).196 La nomenclatura se ha redefinido recientemente y muchos tipos de tumores que solían clasificarse como tumores de células basales ahora se clasifican como tumores anexiales específicos (p. Ej., Tricoblastomas). Sin embargo, aún no se ha alcanzado un consenso claro.36,210 En los gatos, los tumores de células basales son comunes y representan del 11% al 26% de todos los tumores de piel. En los perros, los tumores de células basales son menos comunes y representan del 4% al 12% de todos los tumores de piel.36 La edad media de presentación es de 6 a 9 años para los perros y de 11 a 12 años para los gatos. Los cocker spaniels y caniches tienen una mayor incidencia.624 Los tumores de células basales generalmente se presentan como lesiones clínicamente benignas. Por lo general, tienen forma de placa o cúpula, miden desde varios milímetros hasta varios centímetros y pueden estar pigmentados con melanina. La mayoría de los tumores de células basales están firmemente adheridos a la piel suprayacente, pero se mueven libremente sobre las estructuras subyacentes y rara vez invaden la fascia subyacente. Las lesiones en gatos pueden ser multicéntricas. La piel suprayacente puede ser alopécica y tener costras o ulcerarse. Los tumores de células basales se localizan comúnmente en la cabeza, el cuello y los hombros en perros y gatos.210,624 Adenomas Los adenomas perianales son tumores benignos, predominantemente dependientes de hormonas sexuales, que forman la mayor parte (58% a 96%) de los tumores perianales en perros.34,427 Son estimulados por andrógenos o deprimidos por estrógenos.233,470,649 La incidencia reportada varía del 5% al 18% de todos los tumores de piel en perros.127,210,411,505 Los perros machos intactos están predispuestos; sin embargo, también se reportan hembras (generalmente esterilizadas) y machos castrados. La edad promedio es de 10 años y los cocker spaniels, beagles, bulldogs y samoyedos parecen predispuestos.34,427,649 Los adenomas son de crecimiento lento y generalmente no hacen metástasis. Más del 90% de los perros machos se curan con castración y remoción de masa; puede producirse una regresión parcial en el resto, lo que facilita la resección quirúrgica en un momento posterior (varios meses).620 Cuando sea necesario, la escisión generalmente se puede realizar con márgenes mínimos. Las lesiones bien circunscritas de 1 a 2 cm de diámetro también pueden tratarse con criocirugía o CO2 láser.331,548 Adenocarcinomas Los adenocarcinomas de la glándula perianal son menos comunes (3% a 21% de los tumores perianales)34,427 y ocurrir en intacto y castrado CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos hombres y mujeres, sin una clara dependencia hormonal. Los adenocarcinomas pueden tener un aspecto similar a los adenomas, pero por lo general muestran un crecimiento más rápido, se fijan a los tejidos subyacentes, pueden ulcerarse y son más firmes y más grandes. Se informa que hacen metástasis en el 15% de los casos en el momento de la 1313 La metastasectomía de los ganglios linfáticos sublumbares resultó en una supervivencia media de 20,6 meses (norte = 3), un perro vivo a los 19 meses y un perro vivo a los 54 meses después de recibir cinco cirugías secuenciales por metástasis sublumbar.249 En otro estudio, se realizó citorreducción quirúrgica en 14 perros con presentación y, a menudo, reaparecen después de la escisión. Puede haber adenocarcinoma del saco anal, siete de los cuales también recibieron metástasis en los ganglios linfáticos regionales (sublumbares), pulmones, linfadenectomía por metástasis en los ganglios linfáticos sublumbares. Todos hígado, riñones y huesos, aunque las metástasis a distancia son poco los perros recibieron quimioterapia adyuvante con melfalán. La mediana del frecuentes.233,623 La investigación clínica de metástasis está indicada si se tiempo de supervivencia global fue de 20 meses sin diferencias significativas sospecha una masa maligna (es decir, varón castrado, enfermedad recurrente, para la linfadenectomía sublumbar.145 Los tiempos de supervivencia más masas grandes con crecimiento rápido y tumores firmes y adheridos). Los prolongados se alcanzaron con una combinación de cirugía, radiación y adenocarcinomas de la glándula perianal más invasivos generalmente no quimioterapia con mitoxantrona. En un estudio de 15 perros, la mediana del responden a la castración y requieren márgenes quirúrgicos adecuados. Se tiempo de supervivencia general fue de casi 32 meses. Sin embargo, todos los puede extirpar hasta el 50% del esfínter anal con solo una rara pérdida perros experimentaron efectos secundarios agudos de la radiación y ocho de transitoria de continencia (verCapítulo 94). Se ha demostrado que el estadio los 15 perros experimentaron efectos secundarios crónicos clínicamente del tumor influye significativamente en los intervalos libres de enfermedad relevantes de la radioterapia.619 Las complicaciones informadas de la con un control tumoral a 2 años superior al 60% para los adenocarcinomas linfadenectomía incluyeron una muerte intraoperatoria y una posoperatoria perianales de menos de 5 cm de diámetro (T2).623 Se ha sugerido la extirpación por hemorragia y dos casos de incontinencia urinaria por rebosamiento, de ganglios linfáticos sublumbares grandes, especialmente si causan probablemente causada por daño a la inervación de la vejiga.27,504 La recidiva obstrucción del canal pélvico (consulte la siguiente sección sobre local informada después de la resección quirúrgica marginal de un adenocarcinoma de la glándula apocrina del saco anal). adenocarcinoma del saco anal fue del 7%,145 Adenocarcinoma de glándula apocrina del saco anal El adenocarcinoma de glándulas apocrinas del saco anal es un tumor poco común en perros (2% de todos los tumores de piel198 y el 17% de los tumores perianales34) y es poco común en gatos.378,448,550 Adenocarcinoma de saco anal canino De los tumores de la región perineal, el adenocarcinoma de la glándula apocrina es la neoplasia maligna más común en las hembras de edad 29%,504 y 45%27 con diferentes terapias adyuvantes. Una tasa baja de recurrencia local podría atribuirse a la quimioterapia adyuvante.145 Se puede concluir a partir de estos datos que el tratamiento quirúrgico paliativo (resección del tumor marginal local, metastasectomía) puede resultar en una supervivencia a largo plazo. Se puede aplicar radiación o quimioterapia como terapia adyuvante o única; sin embargo, aún no se ha aclarado su papel específico en el tratamiento del adenocarcinoma del saco anal canino.27,473,648 avanzada. No se ha sugerido una dependencia hormonal,620 y estudios Carcinomas del saco anal felino recientes no encontraron predisposición sexual.27,473,648 La edad media de Un estudio retrospectivo reciente investigó los carcinomas del saco anal de 64 presentación en perros es de 10 años (rango, 5 a 15 años). La tasa de gatos en prácticas veterinarias generales.550 El carcinoma del saco anal metástasis notificada en perros varía de 36% a 96%, y se notificó hipercalcemia representó el 0,5% de los tumores de piel felina; la mediana de edad en el paraneoplásica causada por la producción tumoral de péptido relacionado con momento de la presentación fue de 12 años. Los signos clínicos se la hormona paratiroidea de terapia fotodinámica en 27% de 113 perros atribuyeron principalmente a la enfermedad tumoral local (disquecia, afectados.648 La metástasis ocurre con mayor frecuencia en los ganglios ulceración y formación de fístulas). La hipercalcemia probablemente no sea linfáticos sublumbares regionales y el agrandamiento de los ganglios una característica común en los gatos, aunque los niveles de calcio sérico solo linfáticos puede ser masivo.27,473,648 Las metástasis a los pulmones, hígado, se midieron en cinco gatos en este estudio y en uno en un informe de caso.378 bazo y huesos pueden ocurrir al final de la enfermedad; Se encontraron El tratamiento habitualmente consistió en la escisión marginal, lo que resultó metástasis pulmonares y linfadenopatía, respectivamente, en el 8% y el 47% en una mediana de supervivencia posoperatoria de 3 meses. Las causas de de 104 perros en la presentación inicial.648 muerte o eutanasia fueron principalmente recurrencia local o complicaciones Los signos clínicos pueden atribuirse a la masa primaria, hipercalcemia paraneoplásica u obstrucción pélvica por agrandamiento de los ganglios linfáticos sublumbares. En el 39% de los casos de un estudio, el adenocarcinoma del saco anal fue un hallazgo incidental.648 La palpación rectal cuidadosa puede revelar sacos anales anormales y posiblemente linfadenopatía sublumbar. El diagnóstico se realiza mediante histología o citología. La estadificación debe incluir la evaluación del abdomen (ecografía o TC) y el tórax (radiografía o TC) en busca de metástasis. En caso de cojera, la radiografía y la gammagrafía nuclear pueden descartar metástasis óseas. La hipercalcemia puede causar insuficiencia renal305 y garantiza una adecuada estabilización y atención pre y posoperatoria del paciente. Debido al patrón de crecimiento invasivo de este tumor, los márgenes quirúrgicos deben estar bien determinados. Sin embargo, la escisión completa es difícil debido a la proximidad del recto y el ano. Pronóstico en perros. Los factores que influyen negativamente en el pronóstico incluyen el estadio tumoral (dimensiones del tumor primario, presencia de afectación de los ganglios linfáticos y presencia de metástasis a distancia), presencia de hipercalcemia y falta de tratamiento. Los factores pronósticos positivos fueron la escisión quirúrgica y la linfadenectomía.473,648 La mediana del tiempo de supervivencia general después de varios tratamientos en dos estudios grandes fue de 16 a 18 meses.473,648 La mediana de supervivencia informada después de la cirugía sola (con o sin linfadenectomía) varía de 7,9 a 16,6 meses.27.504.648 Un estudio retrospectivo de cinco perros que recibieron relacionadas con el tratamiento.550 Estos resultados parecen compararse negativamente con los resultados en perros, y en gatos no se recomienda la escisión marginal del adenocarcinoma del saco anal. Tumores de la matriz capilar Los tumores de la matriz del cabello incluyen tricoblastoma, tricoepitelioma y pilomatrixoma. Estos tumores son generalmente benignos y representan aproximadamente el 5% de todos los tumores de piel en perros y menos del 1% en gatos.624 La resección quirúrgica simple en una etapa temprana de la enfermedad conduce a la curación completa. Sin embargo, cuando no se atienden, estos tumores pueden volverse bastante grandes, y la extirpación quirúrgica suele ser un desafío (Figura 82-5.). Sarcomas de tejidos blandos: características compartidas Clasificación Los sarcomas de tejidos blandos son un grupo de tumores mesenquimatosos de tejido conectivo con comportamiento histológico y biológico similar. En general, son tumores localmente invasivos de crecimiento lento compuestos principalmente por células fusiformes con baja tendencia a la diseminación metastásica. El grupo de sarcomas de tejidos blandos incluye fibrosarcomas; tumores de las vías nerviosas periféricas, que incluyen schwannoma maligno y neurofibrosarcoma; hemangiopericitoma; liposarcoma; mixosarcoma; y sarcomas indiferenciados.142,175,328 La clasificación histológica de estos tumores suele ser difícil. La nomenclatura sigue la clasificación de 1314 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción Mesa • 82-4 Sistema de estadificación y clasificación de tumores, ganglios y metástasis para sarcomas de tejidos blandos205,302,341 DESCRIPCIÓN ESCENARIO T TX T0 T1 T1a T1b T2 T2a T2b Tumor primario No se puede evaluar el tumor primario No hay evidencia de tumor primario Tumor <5 cm en su mayor dimensión Tumor superficial Tumor profundo Tumor> 5 cm en su mayor dimensión Tumor superficial Tumor profundo norte Ganglios linfáticos regionales Figura 82-5. Tumor anexial de piel en un gato. Aunque de origen benigno, las norteX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales No hay dimensiones de este tumor hacen que el tratamiento quirúrgico sea una tarea norte0 metástasis en los ganglios linfáticos regionales Metástasis en los desafiante. norte1 ganglios linfáticos regionales METRO Metástasis distante METROX No se puede evaluar la metástasis a distancia Sin METRO0 metástasis a distancia METRO1 Metástasis distante GRAMO Grado histológico GRAMOX La calificación no se puede evaluar GRAMO1 Baja GRAMO2 Moderar GRAMO3 Elevado sarcomas de tejidos blandos humanos, basado en patrones de proliferación celular y morfología celular individual sin una identificación concluyente de las células de origen, y está poco estandarizado para animales. Por tanto, algunos patólogos prefieren el término tumores de células fusiformes de tejido blando canino.369 Se puede lograr una mayor diferenciación del diagnóstico histológico mediante inmunohistoquímica;151,175 sin embargo, la diferenciación histológica exacta no es de gran importancia clínica debido al comportamiento biológico similar en general. Los tumores mesenquimales más malignos, como el hemangiosarcoma, el sarcoma de células sinoviales, el osteosarcoma y el fibrosarcoma oral, no se consideran parte del grupo de sarcomas de tejidos blandos. Solía incluirse el histiocitoma fibroso maligno; sin embargo, la inmunohistoquímica y la revisión histológica han identificado muchos tumores antes conocidos como histiocitoma fibroso maligno como de otros subtipos (leiomiosarcomas, mixofibrosarcomas, sarcomas indiferenciados). De hecho, el histiocitoma fibroso maligno puede no ser una entidad clínica distinta, sino un grupo de sarcomas pleomórficos indiferenciados.174 ESCENARIO I II III IV GRAMO1-2 Cualquier T norte0 METRO0 GRAMO3 T1a – b, T2a norte0 METRO0 GRAMO3 T2b norte0 METRO0 Cualquier G Cualquier T norte1 Cualquier M Cualquier G Cualquier T Cualquier N METRO1 Adaptado del American Joint Committee on Cancer.205 Presentación La edad media de presentación del sarcoma de tejidos blandos en gatos es de 8 a 11 años (rango, 1 a 17 años).7,108,124 La edad promedio de los perros afectados es de 10 años (rango, 5 a 17 años),151,377 y los sarcomas de tejidos blandos son más comunes en perros de raza mediana a grande, sin predilección conocida de raza o sexo. Los sarcomas de tejidos blandos pueden ocurrir en cualquier ubicación anatómica y representan del 8% al 15% de todos los tumores cutáneos y subcutáneos en perros y del 7% al 18% en gatos.127,393,411,609 Un tipo específico de sarcoma de tejido blando asociado al lugar de inyección en gatos se analiza en una sección separada. Los sarcomas de tejidos blandos parecen estar encapsulados pero muestran un patrón de crecimiento invasivo. La cápsula macroscópica es de hecho una pseudocápsula compuesta por células tumorales comprimidas y tejido fibrovascular reactivo. El tumor puede infiltrarse a lo largo y a través de planos fasciales con microextensiones en forma de dedos. Por lo tanto, es común la recurrencia después de la resección marginal. Además, la medición de los límites tumorales por examen físico comúnmente subestima las dimensiones reales del tumor,371 por lo que se recomiendan técnicas de imagen avanzadas. Diagnóstico y estadificación La biopsia por aspiración con aguja fina se puede utilizar para excluir otras causas de tumor; sin embargo, muchos sarcomas de tejidos blandos no se pueden diagnosticar mediante una biopsia por aspiración con aguja fina porque no no exfoliar bien; muchas veces, el diagnóstico citológico no es más específico quesarcoma o proliferación mesenquimal.184,549 Un diagnóstico correcto de sarcoma de tejido blando mediante biopsia por aspiración con aguja fina (se incluyen biopsias por aspiración con aguja fina no diagnósticas del sarcoma e inflamación crónica184) se hizo en 63% 20 al 69% de los casos en comparación con la histología. Sin embargo, solo se puede obtener un grado histológico mediante evaluación histológica. Los sarcomas de tejidos blandos se distinguen histológicamente como bajos (G1), intermedio (G2) y alto (G3) grado basado en el grado de diferenciación tisular, pleomorfismo celular, celularidad y formación de matriz, índice mitótico y cantidad de necrosis tumoral.306 La estadificación del sarcoma de tejidos blandos sigue un esquema de estadificación alternativo (Cuadro 82-4).205,302,341 El grado del tumor predice tanto la metástasis a distancia como la recurrencia local. La vía de metástasis es principalmente hematógena; el sitio más común de metástasis a distancia son los pulmones.119,142,152,328 La tasa global informada de metástasis en perros es del 6% al 17%, 20,151,306,556 que depende del grado histológico (≤13% para el sarcoma de tejido blando de grado 1 y grado 2 en comparación con 41% a 44% para el sarcoma de tejido blando de grado 3).306,544 La tasa de metástasis global informada en gatos es del 14% al 20%.108,124 Debido a que la metástasis a distancia es un indicador pronóstico importante, la evaluación del tórax en busca de metástasis debe ser de rutina antes CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos 1315 factor pronóstico para sarcomas de tejidos blandos en perros en algunos informes;306 esto es probablemente un reflejo de la dificultad para lograr márgenes quirúrgicos completos más que diferencias en el comportamiento biológico del tumor.328 La escisión quirúrgica amplia es la terapia preferida para el sarcoma de tejido blando. Se recomiendan márgenes quirúrgicos de 2 a 3 cm laterales al tumor y un plano fascial (es decir, un plano de tejido adicional) debajo del tumor para la escisión completa (Figura 82-6.).95,119,341 La primera cirugía ofrece la mejor posibilidad de curación; Las resecciones incompletas aumentan la morbilidad del paciente, los costos del tratamiento, el riesgo de recurrencia adicional y, en última instancia, disminuyen el tiempo de supervivencia.119.306.372 Escisión incompleta Las opciones de tratamiento para las resecciones tumorales incompletas son la radiación del lecho de la herida o la reexcisión del lecho de la herida con márgenes amplios.17,119,164,372 Tasa de recurrencia después A re-escisión (15%)17 fue similar a la recurrencia después de la radioterapia para los sarcomas de tejidos blandos resecados de forma incompleta (17% y 18%) en dos estudios372,556 pero menor en comparación con otro (31%).164 La mediana del tiempo de supervivencia después de la reescisión no se alcanzó después de una mediana de seguimiento de 816 días.17 La mediana del tiempo de supervivencia general fue de 14 a 16 días después de la cirugía sola306 y 2270 días después de la resección incompleta combinada con radioterapia adyuvante.164,372 Supervivencia media global informada después de la cirugía para G3 El sarcoma de tejidos blandos varía de 236 a 856 días.306,544 En los gatos, el tiempo medio de supervivencia general informado después del tratamiento quirúrgico fue de 11,5 a 20,3 meses, 108,124 y la mediana del tiempo de supervivencia después de las escisiones completas (> 16 meses) fue significativamente mayor en comparación con las escisiones incompletas (9 meses).108 Resección marginal Los sarcomas de tejidos blandos en las extremidades a menudo no se pueden extirpar con márgenes amplios. La amputación (resección radical) puede ser B una opción; sin embargo, los resultados de la resección marginal, ya sea como terapia única o combinada con radioterapia, pueden dar como resultado un resultado similar a largo plazo con menos morbilidad. Escisión marginal de bajo grado (G1) los sarcomas de tejidos blandos de las extremidades de 35 perros dieron lugar a cuatro recurrencias (11%); la mediana del intervalo libre de enfermedad y la mediana del tiempo de supervivencia no se alcanzaron después de un seguimiento medio de más de 1000 días.576 De manera similar, un estudio reciente mostró una recurrencia dependiente del grado después de la escisión marginal de 3 de 41 (7%) grado 1 (G1) tumores, 14 de 41 (34%) grado 2 (G2) tumores, y 3 de 4 grado 3 (G3) tumores. La mediana de tiempo hasta la recurrencia fue de 12 meses. No hubo recurrencia después de la extirpación amplia de 30 tumores. Además, no hubo diferencias significativas en el tiempo de supervivencia entre los grados tratados con escisión marginal, escisión marginal y escisión amplia, o en perros que murieron por sarcoma de tejido blando y perros que murieron por otras causas. Los sarcomas de tejido blando de alto grado no estuvieron presentes en cantidades adecuadas para sacar conclusiones en este estudio. 377 C Los resultados sugieren que la escisión marginal de sarcomas de tejido blando de grado bajo e intermedio puede no influir en el tiempo de supervivencia en comparación con la resección amplia o radical. Lo más probable es que esto se deba a la edad relativamente avanzada de los perros Figura 82-6. Márgenes quirúrgicos para la escisión amplia de un tumor de piel (tumor de mastocitos en este caso). A – B, Marcar los márgenes previstos en la piel con un marcador de tinta estéril ayuda a mantener los márgenes durante la incisión. C, La escisión amplia incluye al menos un plano fascial debajo del tumor macroscópico. afectados (edad media, 10 años) y al crecimiento relativamente lento de los sarcomas de tejidos blandos de grado bajo. El porcentaje informado de perros que murieron por causas conocidas relacionadas con el sarcoma de tejido blando después del tratamiento es del 10% al 33%.20,151,306,377,556 y muchos perros mueren por otras causas relacionadas con la edad. Por lo tanto, la resección radical del sarcoma de tejido blando de las extremidades puede considerarse un tratamiento de último recurso para los tumores recidivantes y tratamiento del sarcoma de tejidos blandos. Se deben investigar todos los ganglios linfáticos locales anormales. Resección completa El factor pronóstico más importante de recidiva local son los márgenes quirúrgicos limpios.20,119,306,377,556 En los gatos, el tamaño del tumor también se relacionó significativamente con la supervivencia.124 Se informó que el tamaño era un de alto grado.377,576 Radiación La radioterapia para la enfermedad microscópica después de la escisión marginal o citorreducción produjo buenos resultados clínicos. La radioterapia como tratamiento de modalidad única para el sarcoma de tejido blando medible generalmente no da una respuesta duradera 1316 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción y se considera un medio paliativo para reducir el dolor y la morbilidad. 119,321 En un estudio reciente, la radioterapia paliativa de cuatro fracciones en 16 perros con sarcoma de tejido blando resultó en siete respuestas parciales y una respuesta completa. La mediana del tiempo hasta la progresión fue de 155 días y la mediana del tiempo de supervivencia fue de 309 días.321 Otra indicación podría ser la radiación preoperatoria para reducir el estadio de la enfermedad local.119 Quimioterapia Debido a que los tumores de grado 3 tienen una tasa relativamente alta de metástasis (> 40%), se preferiría la terapia antitumoral adyuvante sistémica. El intervalo de tiempo medio informado hasta la aparición de metástasis a distancia es de 1 año.306 sin embargo, se desconoce el papel de la quimioterapia en la prevención de metástasis a distancia. La doxorrubicina, la ifosfamida y la mitoxantrona se han utilizado en perros y seres humanos, pero mostraron solo pequeñas tasas de respuesta, generalmente menos del 30%. 492 La doxorrubicina produjo una respuesta del 23% en los sarcomas caninos en un estudio435 pero no tuvo ningún efecto como terapia adyuvante en un estudio reciente de sarcoma de tejido blando de alto grado.544 Hemangiopericitoma Los pericitos son células fusiformes que rodean los vasos sanguíneos y que son morfológica e inmunofenotípicamente casi indistinguibles de las células endoteliales, fibroblastos y otras células fusiformes. Por tanto, la clasificación del hemangiopericitoma es controvertida en la medicina humana y veterinaria, y su origen histológico no está probado.197 Al igual que en el caso de los seres humanos, se ha propuesto que el hemangiopericitoma canino es un diagnóstico de exclusión (inmunohistoquímica).16,361,369 Su comportamiento biológico se asemeja al de los tumores de la vaina del nervio periférico y debido a que se tiñen de manera igualmente positiva para el marcador histoquímico s-100, algunos autores agrupan los tumores.87 Otros se refieren a "tumores de células fusiformes".369 La prevalencia informada en perros varía del 2% al 7%,198,277,411,445 aunque pueden haber sido sobrediagnosticados anteriormente porque el término hemangiopericitoma se usaba a menudo para tumores de células fusiformes con un patrón de crecimiento en espiral.2,16,60,361 Solo se ha notificado un caso de hemangiopericitoma en un gato.22 La aplicación de cisplatino en forma de un sistema de administración de Tumores de la vaina del nervio periférico implantes biodegradables intralesional después de la resección marginal del Los tumores de la vaina del nervio periférico surgen de células de Schwann, sarcoma de tejido blando en 19 perros dio como resultado nueve perros vivos fibroblastos perineurales o ambos.240 La incidencia informada es con una mediana de seguimiento de 874 días. Desafortunadamente, se 0,5% a 2,0% de todos los tumores de piel en perros,198,277,445 aunque los datos informó una tasa de complicaciones de la herida del 84%.227 Ocho perros reportados varían considerablemente, dependiendo de la clasificación. Algunos murieron por causas no relacionadas con el tumor y se produjo una autores clasifican al hemangiopericitoma como un tumor de la vaina del nervio recurrencia en tres perros, de los cuales uno murió. En otro estudio, la periférico, lo que lo convierte en un grupo considerablemente mayor.328 ciclofosfamida continua en dosis baja combinada con piroxicam prolongó La diferenciación inmunohistoquímica de los tumores de la vaina del nervio significativamente los intervalos libres de enfermedad en 30 perros (mediana periférico en perros y gatos mediante la determinación de vimentina, s-100 y del intervalo libre de enfermedad,> 410 días) en comparación con 55 perros la expresión de la proteína ácida fibrilar glial no es tan confiable para el de control (mediana del intervalo libre de enfermedad, 211 días) después de la diagnóstico como en los seres humanos, en quienes la expresión de s-100 se resección marginal. de sarcomas de tejidos blandos. Se observó una leve usa para diferenciar entre los tumores de células fusiformes de origen toxicidad asociada a la quimioterapia en el 40% de los perros.143 Estudios de neuronal y no neuronal. Solo se ve constantemente la expresión de vimentina. inmunoterapia en perros utilizando ADN de endostatina279 y vacuna VEGF278 87,175,210 informaron de una disminución en la densidad de microvasos tumorales y una nervios periféricos, lo que resulta en tumores de la piel que se infiltran respuesta general parcial de hasta el 30%.278 localmente en el subcutis. Los tumores de la vaina nerviosa periférica también Pronóstico El pronóstico del sarcoma de tejido blando es generalmente bueno, con una Los tumores de la vaina del nervio periférico pueden surgir de los pueden surgir en un plexo nervioso y en las raíces nerviosas, lo que da como resultado la compresión de los nervios con cojera unilateral posterior, atrofia muscular, dolor y paresia.48,222 resección amplia del sarcoma de tejido blando que resulta en intervalos sin En los gatos, los tumores de la vaina del nervio periférico son raros y, en su enfermedad a largo plazo y tiempos de supervivencia. La resección marginal mayoría, surgen en la dermis o subcutis de la cabeza, el cuello o las extremidades.531 también puede dar resultados favorables para los sarcomas de tejidos blandos de Todas se tiñen inmunohistoquímicamente positivas para vimentina y s-100 y 75% para proteína ácida fibrilar glilial. La recurrencia del tumor después de la cirugía (tipo de resección no especificado) fue del 20% en un estudio retrospectivo y ocurrió con tumores histológicamente benignos y malignos.531 No se observó metástasis a distancia. grado bajo. Las resecciones incompletas y las resecciones marginales de los sarcomas de tejidos blandos de grado superior se benefician de la radioterapia adyuvante o de la reexcisión, si es posible, lo que conduce a tasas de curación a largo plazo. Ciertas estrategias quimioterapéuticas pueden ser beneficiosas en pacientes que no se pueden tratar con cirugía o radiación o con metástasis a distancia. Se ha recomendado una evaluación de seguimiento de los sitios de tratamiento después de la resección del tumor cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses a partir de entonces.119 aunque se ha informado que el tiempo medio para la recurrencia de los tumores de grado 1 y 2 resecados marginalmente es de 12 meses o más.377,576 Fibrosarcoma Los fibrosarcomas son sarcomas malignos de tejidos blandos que se originan a partir de fibroblastos. Constituyen del 4,2% al 7,4% de todos los tumores de Mixosarcoma (mixofibrosarcoma) Los mixosarcomas surgen de fibrocitos u otras células mesenquimales primitivas. Producen una abundante cantidad de matriz extracelular compuesta de mucina, en lugar de colágeno,203 y son ricos en mucopolisacáridos, glicosaminoglicanos y albúmina.645 Estos son tumores raros en perros y gatos de mediana edad y mayores, 93,213 ocurre principalmente en el subcutis del tronco y las extremidades. 197 Los mixosarcomas suelen ser blandos y muestran un patrón de crecimiento infiltrativo con márgenes mal definidos. piel en perros y del 7% al 15% en gatos.393,411,609 La incidencia en gatos puede variar entre regiones, dependiendo de las políticas de vacunación (ver la sección sobre sarcomas en gatos asociados a la vacuna). Las incidencias informadas también están sujetas a cambios porque una cantidad creciente Sarcoma felino asociado al sitio de inyección (sarcoma asociado a la vacuna) de tumores de células fusiformes se clasifican como tipos de tumores Etiología específicos (p. Ej., Neurofibrosarcoma, que ahora se clasifica como tumor de la En los gatos, el desarrollo del sarcoma se ha relacionado con la reacción vaina del nervio periférico). Un tipo específico de fibrosarcoma,grado tisular asociada con la inflamación local y el trauma. Reconocido por primera histológicamente bajo y grado biológicamente alto, surge en la cavidad bucal de los perros. Tiene un comportamiento biológico agresivo, pero las biopsias sugieren un grado histológico bajo.89 Los perros jóvenes se ven comúnmente afectados. El pronóstico es reservado debido al patrón de crecimiento invasivo y la incapacidad de extirpar el tumor por completo. vez en la década de 1990, se estableció un vínculo entre el sarcoma felino asociado al sitio de inyección y la introducción de una ley que exige la vacunación contra la rabia en gatos en Pensilvania y la introducción de vacunas inactivadas contra la rabia y el virus de la leucemia felina (FeLV) a fines de la década de 1980.226 El desarrollo de sarcoma felino asociado al sitio de inyección se ha relacionado fuertemente con administración de vacunas inactivadas,238,241,2 aumento del riesgo de aproximadamente dos y cinco para las vacunas contra la rabia y FeLV, respectivamente. El desarrollo de ri en un sitio de vacunación fue 50%, 127% respectivamente, más alto en los gatos que recibieron una vacuna t en comparación con los gatos que no recibieron en estos sitios.284 En una gran marca de semental multiinstitucional o fabricante de vacunas podría encontrarse asociado con el desarrollo del sarcoma. 285 El sarcoma asociado al lugar de ocurrencia también se ha relacionado con vacunas multivalentes, penicilina de acción prolongada inyectada con inyecciones de prednisolona y sutu no absorbible. epidemiológico A 31.671 gatos vacunados en los Estados Unidos informaron una incidencia relativamente baja de 12 inflamaciones por cada 10.000 gatos y 0,63 sarcomas por posvacunación.195 Comportamiento del tumor Aunque los sarcomas en gatos que no se encuentran en el lugar de la inyección son similares a los sarcomas de tejidos blandos en perros, los sarcomas felinos en los sarcomas asociados tienen algunas diferencias distintivas. En comparación con otros sarcomas, los sarcomas asociados al sitio feli tienen más características bi ior e histológicas malignas y un inflamatorio.129,238 Una teoría ampliamente aceptada en la actualidad es que la inflamación por un incidente traumático, como la vacunación, puede conducir a B formaciones tumorales locales que son genéticamente sensibles a los tumores.272 Esto se debe a la semejanza histológica del sarcoma si inyectable felino con los tumores mesenquimales que surgen en los ojos de los gatos.135,237 Los sarcomas felinos asociados al sitio de inyección son masas elevadas, indoloras, a menudo quísticas que ata a los tejidos. En los informes originales, eran primarios en la región dorsal torácica entre el sho (84%), anteriormente el sitio más común para las inyecciones s. Otras localizaciones afectadas incluyen la región del flanco f (5%), lumbar (3%) y glúteo (2%) según las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Sarcoma Felino Asociado con Vacunas para el tratamiento estandarizado del estado de vacunación de estos sitios asociados con el sitio de inyección felino. Las recomendaciones fueron administrar cines en la extremidad posterior derecha distal, FeLV en la extremidad posterior y otras vacunas multivalentes en la der.409 Después de este evento, se observó un cambio en la aparición de sarcomas felinos asociados al lugar de la inyección en lugares específicos de la piel de los gatos observados en la Universidad de California, con una disminución de los tumores intraescapulares y en la pared torácica derecha e izquierda en un ha sido reportado.108,246 Se recomienda la obtención de imágenes avanzadas 26%. , 65% y 87%, respectivamente. Al mismo tiempo, se observó un aumento del tumor.371,409 para una planificación adecuada del tratamiento (Figura 82-7.). de sarcomas asociados al lugar de la inyección felina en la extremidad torácica derecha y las regiones combinadas del abdomen lateral derecho e izquierdo y la extremidad posterior en un 88%, 50% y 17%, respectivamente.547 Factores pronósticos Actualmente, la terapia más eficaz es la cirugía agresiva con amplios márgenes. La radioterapia complementaria puede mejorar aún más el resultado. La mediana del tiempo hasta la recurrencia fue significativamente mayor cuando un gato fue operado por un cirujano especialista (274 días) en Diagnóstico El diagnóstico presunto puede establecerse con base en la citología por aspiración con aguja fina y la presentación clínica y confirmarse con biopsia histológica. Los fibrosarcomas son el tipo de tumor más común (~ 79% a 93%).93,500,547 Otros tipos notificados incluyen osteosarcoma, condrosarcoma, mixosarcoma, histiocitoma de fibrosis maligna, liposarcoma y rabdomiosarcoma.237,547 Los sarcomas felinos asociados al lugar de la inyección generalmente ocurren a una edad más joven (mediana, 8 años) en comparación con los sarcomas en el lugar donde no se aplica la inyección (mediana, 11 años).129 Además, los sarcomas felinos asociados al lugar de la inyección suelen tener un grado histológico más alto que otros tejidos blandos. comparación con un veterinario remitente (66 días).246 Otros factores pronósticos importantes para el tiempo de supervivencia son la recurrencia local, la aparición de metástasis a distancia y el número de cirugías.93,139,500 El factor pronóstico más importante para la recidiva local y, por tanto, el tiempo de supervivencia, son los márgenes quirúrgicos limpios.23,103,246,298 Los gatos sometidos a amputación por sarcoma felino asociado al sitio de inyección en una extremidad obtuvieron mejores resultados que la escisión local en cualquier otra parte del cuerpo.246 La expresión de p53 citoplasmática aberrante se asoció significativamente con un tiempo más corto hasta la recurrencia.245 La pérdida somática de heterocigosidad en p53 se asoció significativamente con una rápida recurrencia del tumor y una reducción de la supervivencia general.23 Se ha informado que el tamaño del tumor influye en la supervivencia después de la cirugía.93,124,571 1318 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción Escisión quirúrgica Para lograr márgenes tumorales anchos, escisión de la porción dorsal de las apófisis espinosas interescapulares, escapulectomía parcial,618 resección de la pared lateral del cuerpo,327 y hemipelvectomía584 puede estar indicado.108,111,246,500 En casos de escapulectomía parcial extensa o disección de los músculos escapular e interescapular, el uso de colgajos de músculo dorsal ancho o serrato ventral para la reconstrucción escapular puede mejorar la función posoperatoria del miembro.67,111Después de la cirugía sola, la mediana general del intervalo libre de enfermedad y los tiempos de supervivencia informados fueron de 91 a 261 días y de 576 a 608 días, respectivamente.124,246 La mediana del intervalo libre de enfermedad después de la primera escisión amplia o radical fue de 325 a 419 días en comparación con 79 días después de la primera escisión marginal.246 Las altas tasas de recurrencia después de la resección de sarcomas asociados al sitio de inyección felino han motivado a algunos cirujanos a utilizar márgenes quirúrgicos más amplios que la distancia lateral de 2 a 3 cm comúnmente recomendada y un plano tisular de profundidad del tumor. Recientemente, 57 gatos con sarcomas asociados al sitio de inyección felinos fueron tratados mediante resección amplia usando márgenes laterales de 4 a 5 cm y un plano fascial profundo al tumor, incluyendo escapulectomía parcial y extirpación de procesos espinales dorsales cuando esté indicado. Se informaron resecciones histológicamente completas para el 95% de los tumores; El 5% tenía células tumorales en los márgenes. La recurrencia local del tumor se desarrolló en el 39%, la metástasis a distancia se desarrolló en el 21% y el 51% de los gatos estaban vivos en un período de seguimiento medio general de 366 días (período de seguimiento medio para los gatos vivos, 600 días).500 Un estudio reciente de 99 gatos con sarcomas felinos asociados al sitio de inyección tratados mediante resección de margen ancho utilizando márgenes laterales de 5 cm y dos planos fasciales debajo del tumor informó un 15% de recurrencia y un 18% de metástasis a distancia. La mediana de supervivencia fue de 388 días para los gatos que desarrollaron metástasis y de 1528 días para los gatos sin metástasis (mediana de supervivencia general, 901 días).468 Radiación En todos los casos de escisión marginal, se debe realizar una terapia multimodal complementaria, específicamente radiación. Se ha demostrado que la radioterapia adyuvante aumenta el intervalo libre de enfermedad y el tiempo de supervivencia, con recidivas informadas de hasta 42%.93.298 La mediana de los intervalos sin enfermedad informados después de una resección completa combinada con radioterapia fue 405,93 700,103 986,298 y 1110139 dias. Los tiempos de supervivencia después de la resección completa combinada con radioterapia fueron 47693 y 1290139 dias. Los intervalos sin enfermedad informados después de la resección con márgenes contaminados combinados con radioterapia fueron 112, 103 171,213 292,298 405,93 y 600139 La mediana de los tiempos de supervivencia para los márgenes contaminados combinados con radioterapia fue de 502,93 842,47 882,213 y 900139 dias. La radioterapia del tumor microscópico residual mejoró la mediana del intervalo libre de enfermedad y la supervivencia (20 y 30 meses, respectivamente) en comparación con el tumor macroscópico residual (4 y 7 meses, respectivamente).139 El intervalo libre de enfermedad y la supervivencia disminuyeron al aumentar el intervalo de tiempo entre la cirugía y la radioterapia.93 Quimioterapia sin embargo, la supervivencia no difirió significativamente (en general, 25,7 meses).213 La quimioterapia con doxorrubicina combinada con radioterapia prolongó la mediana del tiempo de supervivencia en gatos con enfermedad macroscópica residual después de la cirugía (29 meses; norte = 5) en comparación con radioterapia sola (5 meses; norte = 12). La mediana de los intervalos sin progresión (12 meses para quimioterapia y radiación versus 4 meses para radiación sola) no difirió significativamente (PAG =.189).139 La electroquimioterapia con bleomicina puede ser útil como tratamiento adyuvante de la cirugía para controlar los sarcomas asociados al lugar de la inyección felina. Se informó un intervalo libre de enfermedad de 12 meses (electroquimioterapia intraoperatoria) y 19 meses (electroquimioterapia posoperatoria) en comparación con 4 meses con cirugía sola. Además, los gatos que se retiraron después de la recurrencia del tumor experimentaron otro intervalo libre de enfermedad de 6 a más de 28 meses.571 Otros agentes quimioterapéuticos que pueden ser beneficiosos incluyen carboplatino,298 mitoxantrona,647 ciclofosfamida,24 e ifosfamida.490 Inmunoterapia La inmunoterapia y la terapia génica inmunoestimuladora pueden desempeñar un papel en el manejo futuro de los sarcomas asociados al sitio de inyección felina. Los gatos con sarcomas felinos asociados al sitio de inyección que fueron inyectados localmente con células Vero xenogénicas que secretan altos niveles de interleucina humana (IL) -2 mostraron menos recaídas y una supervivencia más larga en comparación con los animales de control tratados con cirugía y radiación sola.481 Recientemente, se han realizado varios ensayos clínicos de fase I sobre el uso adyuvante o la inducción del factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos, interferón (IFN) -gamma, IFN-omega, IL-2 e IL-12, produciendo una recurrencia del 35% al 50%. tasa a 1 año. 219,260,269,551 Después de la resección quirúrgica y la radioterapia a base de iridio, la tasa de recurrencia del tumor local a 1 año fue del 61% en los gatos que no recibieron terapia adicional, del 39% en los gatos a los que se les administró IL-2 humana con un vector del virus vaccinia atenuado y del 28% en los gatos a los que se les administró IL-2 felina usando un vector del virus de la viruela del canario.275 Prevención y seguimiento Las recomendaciones para la prevención del sarcoma felino asociado al sitio de inyección incluyen el desarrollo de protocolos de vacunación personalizados para el paciente individual en función de una evaluación individual de riesgo / beneficio.104,409 Los sitios de vacunación deben ser aptos para la escisión quirúrgica, como la zona subcutánea de la pared abdominal, bien lejos de la columna y el tórax.291 y el tipo de vacunación, el lugar y la dosis deben registrarse debidamente. Las recomendaciones actuales son la eliminación de masas en los sitios de inyección que existen durante más de 3 meses después de la inyección, que aumentan significativamente de tamaño en 4 semanas y que tienen más de 2 cm de diámetro. La escisión debe ir precedida de una biopsia histológica y una evaluación diagnóstica de una posible metástasis. Se recomiendan exámenes de seguimiento después de la terapia del sarcoma asociado al sitio de inyección felina cada 3 meses durante al menos 1 año;409 Sin embargo, teniendo en cuenta el período relativamente largo entre la extirpación del tumor y la recurrencia, se pueden justificar períodos de seguimiento más prolongados. Aún no se ha establecido una función definitiva de la quimioterapia en el Lipoma tratamiento de los sarcomas asociados al lugar de inyección en felinos. Varios Los lipomas son tumores benignos del tejido adiposo que se pueden estudios retrospectivos no informaron una mejora significativa de los encontrar en cualquier parte del cuerpo. Se parecen a la grasa normal, a resultados de la combinación de cirugía y radiación con quimioterapia.47,93,103 o menudo contienen una cápsula delicada y no se infiltran en los tejidos cirugía y quimioterapia.356 Sin embargo, se ha demostrado que la circundantes. Se informó que entre el 4% y el 11% de los tumores de piel doxorrubicina aumenta significativamente el intervalo libre de enfermedad enviados para examen patológico eran lipomas, aunque la incidencia real después de la cirugía en comparación con un grupo de control histórico (388 puede ser mayor.411,445,624 Los lipomas son relativamente comunes en perros frente a 93 días).472 Recientemente, el uso de quimioterapia con doxorrubicina mayores y generalmente no son sintomáticos. Sin embargo, pueden alcanzar con radioterapia concurrente después de resecciones tumorales incompletas un tamaño considerable y pueden causar signos clínicos con compresión de mejoró significativamente la mediana de los intervalos libres de enfermedad los tejidos circundantes. La resección marginal está indicada para los lipomas (15,4 meses; norte = 29) en comparación con la radiación y la cirugía solas (5,7 que interfieren con la función normal. Muchas veces, los lipomas pueden meses; norte = 42). Mediana eliminarse mediante disección roma. CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos Para los lipomas grandes, se recomienda la colocación de un Penrose o un drenaje de succión negativa después de la resección de la masa para evitar la formación de seromas. Una forma específica de lipoma es un lipoma intermuscular en la región del muslo, generalmente entre el músculo semimembranoso y semitendinoso. Estos lipomas no son infiltrantes; Se recomienda la resección quirúrgica con disección roma y extrusión digital.613 1319 contribuye a un pronóstico favorable después de la escisión quirúrgica sola. Varias cirugías, incluidas las técnicas de liposucción, pueden prolongar la esperanza de vida durante años. Liposarcoma embargo, son localmente agresivos e infiltran el tejido circundante, Liposarcoma, que consiste en lipoblastos neoplásicos,210 es un tumor raro de perros mayores (<0,5% a 1,0% de todos los tumores de piel 198,277,445) y es muy raro en gatos.148.599 En los seres humanos, el liposarcoma es el sarcoma de tejido blando maligno más común. En los seres humanos, los liposarcomas se clasifican en cinco subtipos histológicos: bien diferenciados, desdiferenciados, mixoides, de células redondas y pleomórficos.105 En perros y gatos, estos sarcomas de tejidos blandos suelen localizarse de forma subcutánea y afectan de forma secundaria a la dermis.198 aunque puede ocurrir desarrollo en sitios extracutáneos.82,170,177,496 Los casos de liposarcoma también se han asociado con un cuerpo extraño (vidrio y microchip) en dos perros,363,629 y del 1% al 2% de los sarcomas felinos asociados al lugar de la inyección fueron liposarcomas.124,148,547 Los liposarcomas suelen tener una consistencia más firme que los lipomas y están mal delimitados, son localmente invasivos y rara vez hacen metástasis.19 interfiriendo eventualmente con la función normal. La resección quirúrgica es Los aspirados con aguja fina de los liposarcomas son muy celulares en el tratamiento principal y puede ser necesario un tratamiento agresivo, comparación con los lipomas,549 y muchas de estas células contienen incluida la amputación. Las imágenes avanzadas, como la resonancia pequeñas vacuolas lipídicas que se tiñen fuertemente con "aceite rojo O", que magnética o la tomografía computarizada, para investigar la invasividad y las puede diferenciar citológicamente los liposarcomas de otros sarcomas de Lipoma infiltrativo Los lipomas infiltrantes son tumores subcutáneos e inter e intramusculares profundos, mal definidos, compuestos por células adiposas bien diferenciadas. Estos tumores son poco frecuentes en perros y raros en gatos. 149,368 Las hembras están predispuestas y los perros perdigueros de Labrador estuvieron sobrerrepresentados en dos informes.32,370 Los lipomas infiltrantes pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero a menudo se observan en los músculos de las patas delanteras y traseras. Se distinguen de los lipomas por la presencia de infiltración de otros tejidos, típicamente músculos y fascia, y no tienen cápsula.210 Los lipomas infiltrativos se consideran benignos y no hacen metástasis; sin estructuras involucradas, facilitarán la planificación del tratamiento, aunque la tejidos blandos.357 La resección quirúrgica es el tratamiento de elección. La falta de realce de contraste en la tomografía computarizada hace que sea mediana de supervivencia fue de 1188 días después de la escisión amplia, 649 difícil distinguir el tumor de la grasa normal.370 (Figura 82-8.). Los lipomas días después de la escisión marginal y 183 días después de la biopsia infiltrantes pueden eliminarse parcialmente mediante disección roma, con incisional solamente.19 lo que indica un buen pronóstico con un adecuado el objetivo de preservar las estructuras tisulares importantes tanto como sea manejo quirúrgico. La metástasis puede ser más común en los liposarcomas posible. La infiltración de estructuras importantes, incluidos los nervios pleomórficos.19 principales, a menudo impide la escisión completa. La recidiva local informada después de la cirugía fue del 36% al 50%32,368 (tiempo medio hasta la recurrencia, 239 días), con una tasa libre de enfermedad del 67% al año.32 La radioterapia, con o sin cirugía concurrente, puede mejorar la supervivencia, con una mediana de supervivencia informada de 40 meses.370 Se encontró una respuesta completa en solo dos de nueve perros con enfermedad macroscópica, pero no se encontró rebrote en cuatro de cuatro perros con enfermedad microscópica, lo que sugiere que una combinación de radiación con cirugía citorreductora puede mejorar el resultado. Aunque la recurrencia del tumor es probable después de la escisión quirúrgica, el crecimiento lento del tumor combinado con la edad relativamente avanzada del paciente a menudo Hemangiosarcoma de la piel El hemangiosarcoma cutáneo representa menos del 1% de todos los tumores cutáneos y subcutáneos en perros y del 1,8% al 2,8% en gatos. 198,393,533 El hemangiosarcoma cutáneo comprende del 17% al 35% de todos los hemangiosarcomas (viscerales y no viscerales) en perros57.533 y del 50% al 77% de todos los hemangiosarcomas en gatos.273,526 En los perros, el hemangiosarcoma dérmico se observa comúnmente en la piel de pelo corto y mal pigmentada del abdomen ventral, el muslo medial y la región inguinal, pero el hemangiosarcoma subcutáneo se observa más en perros con longitud variable del pelo y pigmentación de la piel. El hemangiosarcoma puede estar asociado con la exposición solar (ultravioleta).224 La prevalencia informada parece ser mayor en áreas tropicales y subtropicales.411 Asimismo, los hemangiosarcomas cutáneos en gatos ocurren con mayor frecuencia en pieles mal pigmentadas, más a menudo en las pabellones auditivos; nariz y cara; flanco; y dígitos; y en el subcutis del abdomen, región inguinal y axila.273,362,394 Los hemangiosarcomas cutáneos son masas esponjosas oscuras, mal delimitadas, de tamaños variables de hasta 10 cm. Pueden parecerse a hematomas o equimosis.210 La alopecia, la ulceración y la hemorragia son frecuentes y los animales pueden presentar un hematoma. Hemangiosarcoma cutáneo canino En los perros, los hemangiosarcomas cutáneos se clasifican según la profundidad del tumor y la invasión: tumores superficiales confinados a la dermis (estadio I), tumores que se extienden a los tejidos subcutáneos (estadio II) y tumores que invaden el músculo y la fascia (estadio III).633 En un estudio retrospectivo, los perros con hemangiosarcoma dérmico en estadio I tenían un 78% de resecciones completas y una tasa de metástasis del 30% a sitios dérmicos distantes. La mediana de supervivencia fue de 780 días. A B Los hemangiosarcomas subdérmicos en estadio II y III tuvieron un pronóstico más reservado: 23% de resecciones completas debido a su gran tamaño y mala circunscripción, 60% de metástasis a los pulmones y una mediana de Figura 82-8. Imagen de tomografía computarizada de un lipoma infiltrante dentro de los músculos del antebraquio de un perro. A, Sección transversal proximal al carpo. B, Reconstrucción sagital. supervivencia de 172 a 307 días.633 La escisión completa fue el factor pronóstico más importante en un gran estudio retrospectivo, con intervalos libres de enfermedad de al menos 1 año para los hemangiosarcomas cutáneos completamente extirpados. 1320 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción De manera similar, una ubicación dérmica se asoció con resecciones más completas en comparación con una ubicación subcutánea de los hemangiosarcomas.533 Teniendo en cuenta la alta tasa de metástasis, un tratamiento adyuvante sistémico puede mejorar los resultados del tratamiento. Cinco perros con hemangiosarcoma subcutáneo tratados con cirugía y doxorrubicina y ciclofosfamida tuvieron una mediana de supervivencia de 211 días.565 Siete perros tratados con cirugía y vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida tuvieron una mediana de supervivencia de 425 días.217 Un estudio más reciente de 17 perros con hemangiosarcoma subcutáneo y cuatro perros con hemangiosarcoma intramuscular que recibieron un control local adecuado y quimioterapia con doxorrubicina informó una mediana calculada del intervalo libre de enfermedad y supervivencia de 1553 y 1189 días para el hemangiosarcoma subcutáneo y 266 y 273 días para el hemangiosarcoma intramuscular. , respectivamente. Se produjo metástasis a distancia en el 43% y recidiva local en el 19%. Los perros con hemangiosarcoma subcutáneo lo hicieron significativamente mejor que aquellos con hemangiosarcoma intramuscular. Sin embargo, el alto número de escisiones completas en este estudio (17 de 21 completas y uno de 21 márgenes estrechos) y la falta de un grupo de control que se someta a cirugía sola hacen imposible una conclusión definitiva sobre el papel de la doxorrubicina.60 Hemangiosarcoma cutáneo felino Un estudio retrospectivo de 10 gatos con hemangiosarcoma cutáneo informó una recurrencia local del 60% con una supervivencia media de 308 días después de la cirugía.526 Otro estudio retrospectivo de 10 gatos operados principalmente por hemangiosarcomas subcutáneos informó cinco gatos con márgenes contaminados, de los cuales uno tuvo una recidiva local; el resto murió por causas no relacionadas. El tiempo medio de supervivencia de estos cinco gatos fue de 910 días. Cinco gatos con márgenes limpios estaban todos vivos y libres de enfermedad con una mediana de seguimiento de 420 días. Además, la supervivencia media calculada de los gatos que se sometieron a cirugía fue superior a 1460 días, en comparación con los 60 días de los gatos que no se sometieron a cirugía.362 Un estudio retrospectivo reciente de 39 gatos que recibieron resección quirúrgica de hemangiosarcomas cutáneos informó 93% de márgenes incompletos para 16 gatos con hemangiosarcomas subcutáneos con una tasa de recurrencia del 50% y una mediana de tiempo hasta la recurrencia de 208 días. Veintitrés gatos presentaron hemangiosarcomas cutáneos con un 26% de márgenes incompletos y sin recurrencia del tumor en una mediana de seguimiento de 640 días. El sitio del tumor (dermis o subcutis), los márgenes limpios y la tasa de mitosis fueron pronósticos de supervivencia.273 La aparición de metástasis a distancia no se evaluó sistemáticamente en ninguno de estos informes; sin embargo, los intervalos libres de enfermedad favorables después de la resección completa y la supervivencia relativamente larga después de la resección incompleta de hemangiosarcomas indican que la metástasis a distancia en gatos no es tan común como en perros o se desarrolla en una fase tardía de la enfermedad. Fibropapiloma felino (sarcoide felino) Los fibropapilomas son proliferaciones fibroblásticas benignas asociadas a virus con epidermis hiperplásica suprayacente, a menudo ulcerada. Los fibropapilomas cutáneos felinos se informan ocasionalmente y son similares a las lesiones que se observan comúnmente en el ganado bovino y equino, también llamadassarcoides.210,220 Se ha confirmado la participación del virus del papiloma de tipo bovino en el sarcoide felino.532 Se desconoce la incidencia del sarcoide felino. Los gatos rurales jóvenes (generalmente menores de 5 años) ("gatos de establo") que tienen contacto con el ganado están predispuestos.210,532 Clínicamente, los sarcoides felinos se presentan como masas cutáneas firmes, alopécicas y, a menudo, con úlceras focales que se presentan casi exclusivamente en la cara (especialmente la nariz, los labios y el pabellón auricular) o los dedos. Pueden mostrar un crecimiento infiltrativo; la recurrencia después de la cirugía es común. No se observa metástasis.210,220,532 Al igual que con el sarcoide equino, la radioterapia (braquial) puede mejorar el resultado.62,210,297 Tumores mamarios Anatomía y función de las glándulas mamarias Los perros tienen cinco pares de glándulas mamarias: glándulas torácicas craneales y caudales (glándulas 1 y 2), glándulas abdominales craneales y caudales (glándulas 3 y 4) y glándulas inguinales (glándulas 5). Los gatos tienen glándulas 1 a 4; la glándula inguinal, si está presente, es rudimentaria. Cada mama, o mama, consta de un complejo glandular y una papila o pezón asociado. La glándula mamaria de perros y gatos es una glándula tubuloalveolar compuesta de lóbulos secretores y drenada por conductos interlobulillares que se conectan a los conductos lactíferos y a los senos lactíferos en la base del pezón. Los lóbulos secretores están compuestos por glándulas tubuloacinares y conductos intralobulillares. La terminación de los conductos intralobulillares se caracteriza por un engrosamiento celular (llamadoyemas terminales terminales). Múltiples conductos y senos lactíferos pasan a través de un solo pezón en los carnívoros.659 La glándula mamaria está sostenida por una cápsula fibroelástica y la parte secretora se mantiene unida por un estroma de tejido conectivo laxo. Las células mioepiteliales recubren las unidades secretoras. Estos responden a la oxitocina liberada por la glándula pituitaria.519 La glándula mamaria se desarrolla casi por completo después del nacimiento, principalmente durante la pubertad bajo la influencia de hormonas y factores de crecimiento. El desarrollo de la glándula mamaria se produce a través del crecimiento de yemas terminales terminales altamente proliferativas, que forman una estructura de árbol ductal.578 Las ramas terciarias del árbol ductal dan lugar a estructuras lobuloalveolares secretoras. El estrógeno ovárico regula el crecimiento ductal. En ratones, se sabe que la hormona del crecimiento es responsable de la formación de yemas terminales y de la morfogénesis ductal.294 La ramificación terciaria y el desarrollo lobuloalveolar están regulados principalmente por la progesterona.258 La progesterona también contribuye al crecimiento ductal estimulando la actividad del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1).507 La hormona hipofisaria prolactina proporciona una regulación adicional del desarrollo lobuloalveolar.50 Una cantidad significativa de tejido secretor solo está presente durante el embarazo, el pseudoembarazo y el período de lactancia. El riego sanguíneo de las glándulas mamarias puede variar hasta cierto punto, pero se origina principalmente en las arterias torácicas lateral e interna y en la arteria pudendo externa. Las tres glándulas craneales suelen ser irrigadas craneolateralmente por la arteria torácica lateral y profundamente por la arteria epigástrica superficial craneal y las ramas perforantes de las arterias intercostales que se originan en la arteria torácica interna. Las dos glándulas caudales suelen estar irrigadas por la arteria epigástrica superficial caudal, que se origina en la pudendo externa, y en la profunda por ramas de las arterias craneal abdominal e ilíaca circunfleja profunda. Las venas son satélites de las arterias (Figura 82-9.).137 En los perros, las glándulas mamarias torácicas craneales y caudales (glándulas 1 y 2) son drenadas por el centro linfático axilar, pero también pueden ser drenadas por los centros linfáticos cervicales superficiales y torácicos ventrales (ganglios linfáticos esternal craneales y caudales). Las glándulas mamarias abdominal craneal y caudal (glándulas 3 y 4) pueden drenar al centro linfático axilar y al centro linfático inguinofemoral. En ocasiones, la cuarta glándula normal drena directamente a los ganglios linfáticos ilíacos mediales y al centro linfático poplíteo. La glándula inguinal (glándula 5) drena hacia el centro linfático inguinofemoral, los ganglios linfáticos ilíacos mediales y, en ocasiones, el centro linfático poplíteo.450,455,456 En varios casos se encontraron anastomosis ipsolateral y contralateral entre glándulas.455,456 En los gatos, las glándulas torácicas drenan hacia el centro linfático axilar y la glándula torácica caudal también puede drenar hacia el centro linfático inguinal. Las glándulas abdominales drenan hacia el centro linfático inguinal y la glándula craneal abdominal también puede drenar hacia el centro linfático axilar.485 Las glándulas abdominales torácicas y craneales también pueden drenar a los ganglios linfáticos esternal craneales.484 Comunicación linfática directa entre glándulas o drenaje ipsilaterales o contralaterales adyacentes CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos con intervalos libres de enfermedad significativamente más cortos y recidiva local en dos tercios de los pacientes.343 Además, en un estudio que combinó cirugía y quimioterapia con doxorrubicina, la mastectomía bilateral resultó en una mejor supervivencia (917 días) en comparación con la mastectomía unilateral (348 días) y regional (428 días). Especialmente, los carcinomas anaplásicos o de alto grado tenían más probabilidades de tener márgenes incompletos y un resultado clínico deficiente (intervalo libre de enfermedad de 95 días para los carcinomas anaplásicos o de alto grado).432 No se ha demostrado que la ovariectomía concurrente reduzca la recurrencia. Se ha descrito en un gato la omentalización torácica paliativa por derrame pleural maligno de un sarcoma mamario metastatizado.596 1327 Tumores de mastocitos Durante un seguimiento de 2 años, estos porcentajes fueron 37,5%, 52% y Tumores de mastocitos (también llamados mastocitoma o sarcoma de mastocitos) surgen de la proliferación neoplásica de mastocitos. Los precursores de mastocitos se originan a partir de células progenitoras CD34 + en la médula ósea y migran a través de la circulación sanguínea hacia los tejidos periféricos, donde se diferencian en mastocitos maduros. Los mastocitos están implicados en la inflamación y la inmunidad mediada por IgE. Tienen numerosos gránulos que contienen mediadores inflamatorios, como histamina, heparina, proteasas, factores quimiotácticos, citocinas y metabolitos del ácido araquidónico. Estos gránulos se tiñen con tintes catiónicos. Los mastocitos pueden liberar el contenido de sus gránulos por estimulación física y química (p. Ej., Calor, trauma o toxinas) o por estimulación inmunológica, como por la unión de antígenos específicos de IgE a sus receptores de IgE.252,642 En los seres humanos, las proliferaciones de mastocitos incluyen (con una incidencia decreciente) mastocitosis cutánea (incluido el mastocitoma de la piel, que generalmente ocurre como lesiones benignas en niños), mastocitosis sistémica (leucemia benigna, maligna y de mastocitos) y sarcoma extracutáneo de mastocitos y mastocitoma (extremadamente raro).252 Los tumores de mastocitos son los tumores de piel más comunes en los perros y uno de los más comunes en los gatos (ver Cuadro 82-3). Una forma visceral, también conocida como mastocitosis diseminada o sistémica, es menos común en perros y gatos. 100%.389 De manera similar, pero utilizando otro sistema de clasificación, el 608 El sistema de clasificación de biopsias más utilizado describe los estadios histológicos 0, I y II, según la invasividad (no debe confundirse con estadios clínicos de la enfermedad como en Cuadro 82-6). Un estudio mostró diferencias significativas en el tiempo de supervivencia de más de 24 meses para los tumores no invasivos (estadio histológico 0), 21,8 meses para tumores con invasión del estroma (estadio histológico I) y 13,4 meses para tumores con invasión de vasos o ganglios linfáticos locales (estadio histológico II).475 Los porcentajes de gatos que murieron durante el primer año posoperatorio fueron 0%, 42% y 100% para los estadios histológicos 0, I y II, respectivamente.75 42% de los gatos con tumores bien diferenciados (grado I), el 70% con tumores moderadamente diferenciados (grado II) y el 100% con tumores Tumores de mastocitos caninos pobremente diferenciados (grado III) murieron durante un seguimiento. de 2 Los tumores de mastocitos representan del 14% al 21% de los tumores años o más después de la cirugía.385 En un estudio, los gatos con metástasis cutáneos en perros277,411,505 a una edad media de 7,5 a 9,0 años, aunque se han pulmonar murieron en 5 meses.265 La metástasis en los ganglios linfáticos se notificado tumores de mastocitos en perros de todas las edades.608,642 ha asociado con una disminución del tiempo de supervivencia.640 Sin embargo, Se ha mencionado una predisposición racial para los boxers, Boston terriers, pugs, bull terriers, bullmastiffs, cocker spaniels, staffordshire terriers, fox terriers, bulldogs ingleses, dachshunds, labradores, golden retrievers, beagles, schnauzers, shar-peis, ridgebacks de Rhodesia, Weimaraners y perros de ganado australianos.210,608,642 En un estudio, los boxers y los Boston terriers representaron más del 50% de los casos con un riesgo relativo asociado de 16,7 y 8,0, respectivamente.52 Los bóxers y los pugs parecen tener un mayor riesgo de múltiples tumores cutáneos de mastocitos,293,559 y se ha informado que ambas razas tienen más probabilidades de desarrollar tumores de mastocitos histológicamente de grado bajo o intermedio con un pronóstico más favorable.42,376 un estudio reciente de gatos que se sometieron a cirugía combinada con quimioterapia con doxorrubicina informó una diferencia en el pronóstico en gatos que desarrollaron metástasis en los ganglios linfáticos locales (intervalo libre de enfermedad medio, 1122 días; tiempo medio de supervivencia, 1543 días) y aquellos que desarrollaron metástasis pulmonar ( mediana del intervalo libre de enfermedad, 183 días; mediana del tiempo de supervivencia, 331 días), aunque esto podría haber sido el efecto de la doxorrubicina, y el número de casos fue pequeño.432 Terapia adjunta. Pocos estudios han investigado el uso de doxorrubicina sola o en combinación con ciclofosfamida para enfermedades metastásicas o irresecables, que muestran paliación a corto plazo pero solo un aumento marginal de la mediana de supervivencia.359,581 Más recientemente, el uso de cirugía combinada con doxorrubicina en 67 gatos dio como resultado un tiempo medio de supervivencia de 448 días.432 Un estudio reciente que comparó la cirugía combinada con doxorrubicina y ciclofosfamida (mediana del intervalo libre de enfermedad, 676 días; mediana del tiempo de supervivencia, 848 días; norte = 36) con cirugía sola (mediana del intervalo libre de enfermedad, 372 días; mediana del tiempo de supervivencia, 1406 días; norte = 37) para los tumores mamarios felinos no encontraron ninguna ventaja significativa para el uso de quimioterapia.374 No se ha evaluado la radioterapia para los tumores mamarios en gatos. La mayoría de los tumores de mastocitos ocurren en la piel o subcutis, no están encapsulados, están compuestos por células redondas dispuestas en cordones y láminas y contienen un estroma colágeno que varía de escaso a abundante.210 Los tumores de mastocitos se encuentran con mayor frecuencia en el tronco (42% a 65%), seguidos de las extremidades (22% a 43%) y la cabeza y el cuello (10% a 14%).* Otros sitios son menos comunes. Los sitios extracutáneos notificados incluyen la conjuntiva, la cavidad oral, la glándula salival, la laringe, el tracto gastrointestinal, el uréter y la columna. Los tumores de mastocitos viscerales o la mastocitosis sistémica generalmente están precedidos por un tumor de mastocitos cutáneo (indiferenciado). La leucemia de mastocitos es extremadamente rara.608,642 Gatos machos. Los tumores mamarios en gatos machos son relativamente Etiología. La etiología de los tumores de mastocitos caninos se desconoce en raros. A diferencia de los perros y los seres humanos, los tumores mamarios gran medida y probablemente sea multifactorial. Es probable que exista un en los gatos machos son en su mayoría malignos, con características factor genético, considerando varias predisposiciones raciales. Los tumores de comparables a las de las gatas.560 La recurrencia local después de la resección mastocitos rara vez se han asociado con inflamación e irritación crónica. Se ha quirúrgica ocurrió en 9 de 20 gatos y tendió a estar relacionada con márgenes sugerido una causa viral en el pasado, basándose en el hecho de que los quirúrgicos más pequeños (PAG =.06). La mediana del intervalo libre de tumores de mastocitos se han trasplantado en perros de laboratorio muy enfermedad fue de 310 días. El tiempo medio de supervivencia fue de 344 jóvenes inmunodeprimidos utilizando células y extractos de células; sin días, con 11 de 27 gatos vivos en el último seguimiento. El tamaño del tumor embargo, no existe evidencia epidemiológica o biológica que apoye una causa se relacionó significativamente con el tiempo de supervivencia. Además, el viral.608 El factor de células madre es un importante estimulador de la tiempo medio de supervivencia fue de 863 días para los gatos con tumores sin diferenciación de los mastocitos. Se une al receptor del factor de crecimiento invasión linfática en comparación con 195 días para la invasión linfática (44% KIT (CD117), un receptor de tirosina quinasa transmembrana involucrado en de los tumores). El 36% de los gatos machos presentaba antecedentes de una amplia gama de actividades biológicas, incluida la proliferación celular, tratamiento con progestágenos, un promedio alto si se considera el uso muy migración y escaso de progestágenos en los gatos machos.560 * Referencias 418, 540, 546, 559, 574 y 642. 1328 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción Las mutaciones de c-Kit y la expresión de KIT citoplasmática aberrante en los mastocitos caninos se han asociado significativamente con el grado del tumor, la recurrencia y la muerte, el aumento de la proliferación celular (expresión de Ki-67 y las regiones organizadoras nucleolares argirofílicas) y la necrosis tumoral.133,186,636,637,661 Sin embargo, la mayoría de los tumores de mastocitos no están asociados con mutaciones de c-kit, lo que sugiere que este es solo un factor en una etiología multifactorial de los tumores de mastocitos.436 hipermotilidad.608,642 Los perros con tumores de mastocitos tienen mayores concentraciones de histamina circulante en comparación con los perros normales.168,263,508 En casos raros, una liberación aguda de sustancias vasoactivas por desgranulación masiva de un tumor de mastocitos puede inducir un shock anafiláctico. Se pueden observar episodios de colapso en perros con enfermedad extensa. El retraso en la cicatrización posoperatoria de las heridas se ha asociado con los tumores de mastocitos, lo que se ha atribuido a los efectos locales de las enzimas proteolíticas y las aminas vasoactivas liberadas por los mastocitos. Además, la histamina y otros productos de los mastocitos pueden disminuir la cicatrización de heridas al reducir la proliferación de queratinocitos y activar los macrófagos para liberar el factor supresor de fibroblastos que disminuye la fibroplasia.128,261,286,608 Presentación. La mayoría de los animales se presentan con una piel solitaria recomiendan cuando existen signos de desgranulación de los mastocitos o una masa subcutánea. Hasta un 25% de los perros se presentan con (tanto sistémicos como locales). Otras indicaciones incluyen eventos con alta múltiples tumores, ya sea de forma simultánea o consecutiva.642 probabilidad de desgranulación de mastocitos, como cirugía citorreductora o Los tumores de mastocitos pueden presentarse en diversas formas, desde tumores de bajo grado no ulcerados (pero frecuentemente alopécicos) de crecimiento lento hasta tumores de alto grado de crecimiento rápido que pueden mostrar ulceración y signos e inflamación. La tasa de crecimiento y la apariencia clínica se han asociado con el grado histológico y el pronóstico.43 La ubicación del tumor puede ser dérmica o subcutánea y la consistencia puede variar de firme a blanda e incluso similar a un lipoma. radioterapia o quimioterapia de enfermedad macroscópica. Estas sustancias maduración. KIT está codificado por el protooncogén c-kit. Las mutaciones puntuales en c-kit se han asociado con mastocitosis humana y otras neoplasias malignas.503 En los perros, del 15% al 40% de los tumores de mastocitos se ven afectados por mutaciones de c-kit, que pueden producir una proteína KIT activada independiente del factor de células madre.325 El uso de H1 y H2 Los bloqueadores de los receptores de histamina se Desgranulación de mastocitos. Los tumores de mastocitos característicamente pueden causar signos de desgranulación de mastocitos, incluida la fluctuación de tamaño con el tiempo, edema considerable, eritema e inflamación del tumor y los tejidos circundantes. Esto puede ocurrir de forma espontánea, pero también puede ser provocado por manipulación, como durante el examen físico, que por lo tanto debe realizarse con cuidado. Estos cambios locales también se conocen comoSigno más atrevido y se asocian a un peor pronóstico ( Figura 82-11.).128,608,642 Además, la liberación de productos bioactivos por los tumores de mastocitos puede provocar efectos sistémicos (síndromes paraneoplásicos). Se cree que la liberación de histamina es responsable de la ulceración gastrointestinal, que puede provocar signos de vómitos, anorexia, melena, anemia y dolor abdominal y, en raras ocasiones, puede provocar una perforación intestinal. Se ha encontrado ulceración gastrointestinal en 35% a 83% de los casos en la necropsia,168,255 aunque los estudios clínicos sugieren una incidencia mucho menor.413 La ulceración gastrointestinal es causada por una combinación de aumento de la producción de ácido gástrico (a través de la estimulación de H2 receptores), daño vascular y Figura 82-11. Signo más peligroso en la piel de la región del hombro de un perro. Obsérvese el extenso eritema de la piel causado por un tumor de mastocitos relativamente pequeño.(flecha). no se utilizan de forma rutinaria para la resección quirúrgica amplia de los tumores de mastocitos. En casos de ulceración gastrointestinal, se recomienda una terapia adicional con sucralfato y ocasionalmente con misoprostol.608 Enfermedad sistémica de los mastocitos. En la mayoría de los casos, el tumor de mastocitos viscerales, o mastocitosis diseminada (sistémica), es el resultado de la diseminación sistémica de la neoplasia cutánea primaria de mastocitos y a menudo produce signos clínicos de linfadenopatía, esplenomegalia y hepatomegalia. Es común la afectación de la médula ósea y la sangre periférica. Los tumores de mastocitos viscerales primarios también se observan y tienen un pronóstico desfavorable (tasa de supervivencia a los 30 días, 39%).443 En perros con tumor de mastocitos cutáneos, la afectación de la médula ósea es poco común (2,8% en la estadificación inicial en un estudio146) y asociado a un mal pronóstico (tiempo medio de supervivencia, 43 días).351 Se encontró que la mastocitemia es mayor en perros sin tumores de mastocitos en comparación con perros con tumores de mastocitos373 y por lo tanto no tiene valor pronóstico. Metástasis. La metástasis generalmente ocurre primero en los ganglios linfáticos de drenaje local y luego en el bazo y el hígado. También pueden verse afectados otros órganos viscerales. La afectación de los pulmones es infrecuente. Los tumores de mastocitos cutáneos múltiples (que ocurren simultáneamente o con el tiempo) pueden ser metástasis, aunque en muchos casos, parecen ser eventos primarios separados. Grado de tumor. Las tasas informadas de metástasis de tumores de mastocitos varían y se relacionan con el grado histológico del tumor.608 El sistema de clasificación más utilizado (por Patnaik et al.449) clasifica los tumores de mastocitos como bien diferenciados (grado 1), intermedios (grado 2) e indiferenciados (grado 3). Las distribuciones de calificaciones informadas son del 21% al 36% del grado 1, del 43% al 66% del grado 2 y del 6% al 25% del grado 3.* Mientras que la tasa de metástasis (a los ganglios linfáticos o sitios distantes) de los tumores de mastocitos de bajo grado (grado 1) es generalmente menor al 10% (2% a 7%), se informó que los tumores de alto grado (grado 3) metastatizan en 12%, 55%, 82% y 96% de los casos.43.254.418 El comportamiento de los tumores de grado intermedio (grado 2) varía mucho, pero generalmente muestra una tasa de metástasis de baja a moderada (valores informados de 2%, 5%, 8%, 16% y 20%).43,64,253,418,444,540 La variación en el resultado entre los estudios y entre los animales individuales puede ser causada por la naturaleza impredecible del comportamiento del tumor de mastocitos y por la variación que existe en los resultados de clasificación entre diferentes patólogos.429,430 Un inconveniente del sistema Patnaik449 Es el hecho de que se interpreta que la invasión tumoral se origina en la dermis y se expande hacia el subcutis. La aplicación estricta de este sistema no considera los tumores de mastocitos bien diferenciados (grado 1) que se originan en el * Referencias 20, 186, 382, 418, 419, 449, 476 y 546. CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos 1329 Mesa • 82-7 Sistema de estadificación clínica de la Organización Mundial de la Salud para los tumores de mastocitos ESCENARIO DESCRIPCIÓN 0 Un tumor extirpado de forma incompleta de la dermis, identificado histológicamente, sin afectación de los ganglios linfáticos regionales I 10 µm II Figura 82-12. Citología del tumor de mastocitos, que muestra grandes mastocitos redondos con sus típicos gránulos citoplasmáticos de tinción púrpura. El núcleo a menudo es difícil de ver porque se tiñe mal y está oscurecido por los muchos gránulos citoplasmáticos. La citología de los tumores de mastocitos poco diferenciados puede ser difícil debido a la falta de gránulos de tinción violeta. (De Meinkoth JH, Cowell RL, Tyler RD: Tipos de células y criterios de malignidad. En Cowell, Rick L, editores: Citología diagnóstica y hematología del perro y el gato, ed 3, St Louis, 2007, Mosby / Elsevier.) 0a. 0b. (sin signos sistémicos) (con signos sistémicos) Un tumor confinado a la dermis sin afectación de los I a. Ib. ganglios linfáticos regionales (sin signos sistémicos) (con signos sistémicos) Un tumor confinado a la dermis con afectación de los ganglios linfáticos regionales IIa. IIb. III (sin signos sistémicos) (con signos sistémicos) Tumor infiltrante grande (o tumores dérmicos múltiples) con o sin compromiso de los ganglios linfáticos regionales (sin IIIa. signos sistémicos) IIIb. (con signos sistémicos) IV Cualquier tumor con metástasis a distancia o recurrencia con metástasis (incluida la afectación de la sangre o la médula ósea) subcutis, que teóricamente podría categorizarse como grado 2.128,210 En general, los tumores de mastocitos que se originan en la subcutis Modificado de Owen L, editor: Clasificación TNM de tumores en animales domésticos, Ginebra, 1980, Organización Mundial de la Salud. eran probablemente de grado 2 y parecían tener un mejor pronóstico a largo plazo en comparación con los tumores dérmicos de grado superior.425 Además, la profundidad del tumor (o la capacidad de invasión) no fue un factor pronóstico significativo en un estudio de 100 perros, en el que el 10% de los tumores de mastocitos se localizó solo en el subcutis profundo.293 Sin embargo, la invasividad fue un factor pronóstico significativo para el intervalo libre de progresión y el tiempo de supervivencia en un estudio de 32 perros.476 Diagnóstico. Los tumores de mastocitos se pueden diagnosticar en más del 96% de los casos mediante citología de una biopsia por aspiración con aguja fina20.184 utilizando tinciones de tipo Romanowski (p. ej., Hemacolor, Diff-Quik, May-Grunwald-Giemsa) que muestran claramente mastocitos redondos con abundantes gránulos de tinción púrpura y, comúnmente, eosinófilos acompañantes604 (Figura 82-12.). Sin embargo, algunos tumores de mastocitos indiferenciados no tienen gránulos de tinción clara y pueden parecerse a otros tumores de células redondas, por lo que requieren tinciones especiales o histología para el diagnóstico. La inmunohistoquímica puede mejorar el diagnóstico citológico.522 El grado de malignidad y, por lo tanto, el pronóstico, solo se puede evaluar determinando el grado histológico mediante un examen patológico del tumor o una biopsia de tejido. Puesta en escena. Los tumores de mastocitos se clasifican de acuerdo con un esquema de estadificación clínica independiente de la OMS (Cuadro 82-7).442 Existe controversia sobre su validez, sin embargo, especialmente en lo que respecta a los tumores cutáneos múltiples y el término dermis. Los tumores cutáneos múltiples se clasifican automáticamente como estadio 3 y, por lo tanto, se asocian con un mal pronóstico, pero varios estudios no encontraron un peor pronóstico para los pacientes con tumores de mastocitos múltiples o únicos.* Esto apoya la suposición de que múltiples tumores de mastocitos en diferentes ubicaciones pueden representar tumores primarios separados y no necesariamente metástasis. Sin embargo, algunos estudios observaron la aparición de múltiples tumores de mastocitos cutáneos que se asocian con peores pronósticos.293,476 El término dermis en el sistema de clasificación es confuso porque los tumores de mastocitos de grado 2 y 3, por definición, no se limitan a la dermis y, por lo tanto, podrían clasificarse como etapa 3 si el sistema de clasificación se aplica estrictamente, lo que sería incorrectamente alto para la mayoría de los tumores de mastocitos de grado 2 .128 Por tanto, parece necesaria una revisión del sistema de estadificación clínica. Los ganglios linfáticos que drenan se deben evaluar y aspirar (biopsia por aspiración con aguja fina) o biopsiar si son palpables, incluso si son de tamaño normal.185 La determinación de la metástasis en los ganglios linfáticos es un tema de debate porque los mastocitos están presentes en los ganglios linfáticos normales.38 Las descripciones subjetivas de los signos citológicos de metástasis en los ganglios linfáticos incluyen grupos u hojas de mastocitos,607 aumento del número de mastocitos en más de dos campos de alta potencia y presencia de un gran número de mastocitos atípicos.64,185 Otros combinaron la cantidad relativa de mastocitos en la citología con morfometría nuclear computarizada para distinguir más objetivamente la metástasis del tumor de mastocitos de los ganglios linfáticos no metastásicos.353 Además, un estudio reciente investigó la asociación de la citología de los ganglios linfáticos con el tiempo de supervivencia utilizando un sistema de detección de ganglios linfáticos estandarizado con cinco categorías (metástasis normal, reactiva, posible, probable y cierta). Se encontró que el estado de los ganglios linfáticos se asocia con el tiempo de supervivencia y que el estadio del tumor es un factor pronóstico de supervivencia, independientemente del grado del tumor, lo que confirma que la citología de los ganglios linfáticos es relevante para la estadificación clínica.304 En caso de sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos en la citología, se recomienda la escisión del ganglio para histología. La investigación de metástasis a distancia incluye una ecografía abdominal con especial énfasis en la evaluación del hígado y el bazo. La biopsia por aspiración con aguja fina o la citología de un hígado o bazo ecográficamente normales no han sido útiles en la estadificación clínica. La evidencia citológica de metástasis generalmente solo se observa en órganos ecográficamente anormales.162,577 * Referencias 376, 413, 418, 525, 606 y 607. SECCIÓN V • Piel y reconstrucción 1330 Mesa • 82-8 Supervivencia y recurrencia después de la cirugía de tumores de mastocitos51,173,293,347,382,418,419,444,449,471,539,540,546,641 REAPARICIÓN SUPERVIVENCIA LOCAL MCT Grado 1 Grado 2 Grado 3 1 AÑO 2 AÑOS (%) (%) 100 100 85–92 46–55 84–87 3 AÑO (%) 4 AÑO (%) 81 83 44 6 41 REAPARICIÓN RECURRENCIA LOCAL "DISTANTE MEDIANA (COMPLETO Y DESPUÉS CONOCIDO RECURRENCIA ”(OTROS SUPERVIVENCIA INDETERMINADO EXCISIÓN INCOMPLETA UBICACIÓN EN PIEL) (DIAS) MÁRGENES) (%) (MICROSCÓPICO) (%) (%) > 1300 791–1426 278–386 En general 1 5-11 19 5-23 19–39 10-16 18-20 22–38 MCT, Tumor de mastocitos. Selección de una terapia. La elección del tratamiento depende del estadio Salir.607 Incluso en estudios que incluyeron tumores de mastocitos de alto riesgo y en clínico, el grado histológico, la ubicación anatómica (susceptible de cirugía de estadio 2 de grado 2 y que utilizaron tratamientos multimodales, los tumores de escisión amplia) y otros factores pronósticos disponibles. El factor pronóstico mastocitos de alto grado continuaron mostrando un peor pronóstico en más importante es el grado histológico, aunque esto puede ser más obvio comparación con los tumores de mastocitos de grado intermedio (~ 50% más corto para los tumores de grado 1 y 3.20,419 Las tasas de supervivencia informadas a intervalo sin enfermedad y tiempo de supervivencia).606,607,638 1 año después de la cirugía (con márgenes completos e incompletos) fueron Por lo tanto, una biopsia de tejido puede mejorar la planificación del del 100% para el grado 1, del 85% al 92% para el grado 2 y del 46% al 55% tratamiento y, cuando no es posible una cirugía de margen ancho, para los tumores de mastocitos de grado 3347,418,419 (Cuadro 82-8). Las tasas de proporcionar información de pronóstico. supervivencia a 2 años informadas de 280 perros fueron del 100% para los de grado 1, 87% para los de grado 2 y 41% para los tumores de mastocitos de grado 3.418 Un estudio informó probabilidades de supervivencia a 1, 2 y 3 años del 85%, 84% y 81%, respectivamente, para 163 tumores de mastocitos de grado 2 tratados con cirugía en consultorios generales.347 Un estudio anterior informó un porcentaje de supervivencia a 4 años para los tumores de mastocitos de grado 1, 2 y 3 de 83%, 44% y 6%, respectivamente.449 El tiempo medio de supervivencia después de la cirugía para los tumores de mastocitos fue de más de 1300 días para el grado 1, de 791 a 1426 días para el grado 2 y de 278 a 386 días para los tumores de mastocitos de grado 351,347,418,419,539,641 (ver Cuadro 82-8). Las tasas de recurrencia local informadas después de la resección quirúrgica de los tumores de mastocitos con un estado de margen conocido o desconocido fueron del 1% para los de grado 1, del 5% al 11% para los de grado 2 y del 19% para los tumores de mastocitos de grado 3. 419,540,641 La recurrencia general (todos los grados) fue del 10% al 16% para el estado del margen conocido y desconocido293,382,546 y del 18% al 20% para resecciones incompletas conocidas.382 La tasa de recurrencia local informada después de la resección de tumores de mastocitos de grado 2 con márgenes incompletos conocidos fue del 5% al 23%.444,539 La recurrencia (o aparición) informada de los tumores de mastocitos en otros sitios de la piel después de la resección de un tumor de mastocitos primario fue del 19% al 39% para los tumores de mastocitos de grado 2173,440,471,539,641 y del 22% al 38% en general (todos los grados)293,382,546 (ver Cuadro 82-8). Según la estadificación de la OMS, la enfermedad en estadios 0, 1 y 2 de los mastocitos de grado bajo e intermedio se puede tratar mejor mediante cirugía de resección amplia o cirugía marginal combinada con radioterapia. Los tumores de alto grado, alto riesgo e irresecables pueden tratarse mejor con un enfoque multimodal. Este enfoque, dirigido a un control adecuado de la enfermedad local y regional, se informó en 61 pacientes (47 tumores de mastocitos de grado 3 y 14 de alto riesgo de grado 2), incluidos 28 pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos documentados que se sometieron a linfadenectomía con o sin radiación combinada con quimioterapia con vinblastina / prednisona. Los resultados incluyeron una mediana del intervalo libre de enfermedad de 1305 días y 80%, 70% y 65% de los pacientes vivos a 1, 2 y 3 años de seguimiento, respectivamente.607 Los factores de pronóstico negativos fueron de grado 3 (mediana del intervalo libre de enfermedad, 538 días) y la ubicación de la membrana mucosa (mediana del intervalo libre de enfermedad, 222 días). La irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos pareció mejorar Cirugía. Los tumores de mastocitos tienden a invadir y diseminarse a los tejidos circundantes; en consecuencia, el tratamiento implica preferentemente la resección quirúrgica con amplios márgenes. La mayoría de los tumores de mastocitos de grado 1 y 2 se tratan con éxito solo con cirugía (consulte también la sección anterior). Si el tumor de mastocitos ocurre en una ubicación susceptible de cirugía de margen ancho (2 a 3 cm) y la estadificación clínica sugiere que no hay metástasis a distancia, la terapia local más común es realizar una escisión amplia del tumor y enviarlo para un examen patológico para grado y estado del margen. Históricamente, se aconsejaban márgenes amplios de al menos 3 cm de tejido macroscópicamente normal que rodeaba el tumor, con el margen profundo siguiendo el concepto de margen de calidad en lugar de margen de cantidad. Los tejidos densos en colágeno y pobres en vasos tienden a comportarse como barreras biológicas contra el cáncer; por lo tanto,335 Sin embargo, dos estudios han investigado la extensión del margen quirúrgico necesario para la escisión completa de los tumores de mastocitos. Los tumores de mastocitos de grado 1 fueron todos (norte = 3 + 4) completamente extirpado con un margen lateral de 1 cm y un plano fascial debajo del tumor. Un total del 68% al 75% y del 89% al 100% de los tumores de mastocitos de grado 2 (norte = 20 + 19) se extirparon por completo utilizando márgenes laterales de 1 y 2 cm respectivamente y un plano fascial debajo de los tumores.173,559 Factores pronósticos. El pronóstico se basa en la presentación clínica, la ubicación del tumor, el estadio clínico, los márgenes quirúrgicos, el grado histológico y los resultados de tinciones especiales. Presentación clínica. Se ha encontrado que la edad es pronóstica en varios estudios. Los perros de> 8 años tuvieron una mediana de supervivencia significativamente menor293,382,546 y eran más propensos a tener tumores más grandes y una etapa más avanzada de la enfermedad.304 Solo dos estudios informaron una diferencia de pronóstico relacionada con el género, y los perros machos tuvieron tiempos de supervivencia más cortos que las hembras.181,293 Los signos clínicos locales, como ulceración, inflamación (signo de Darrier) y prurito, y los signos sistémicos se han asociado con un pronóstico más precario.413,606 Los signos sistémicos como anorexia, vómitos, melena, ulceración gastrointestinal, eritema generalizado y edema se asocian con frecuencia con el mástil visceral. CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos enfermedad tumoral celular y con peor pronóstico.413,595,621 Los tumores de crecimiento lento, presentes durante más de 6 meses, tienen más probabilidades de comportarse de una manera más benigna con un tiempo de supervivencia más prolongado después del tratamiento en comparación con los tumores de crecimiento rápido.43 Asimismo, los tumores grandes (> 3 cm) pueden asociarse a un peor pronóstico.214,413 Ubicación del tumor. La ubicación del tumor se ha asociado con el pronóstico. Algunos autores han mencionado que los sitios de las membranas prepucial, escrotal, subungueal y oral y otras mucosas son más malignos y con peor pronóstico en comparación con otros sitios de la piel.185,546,607,608,621 aunque esto no fue encontrado por otros.293,606 Dos estudios no encontraron diferencias significativas en el pronóstico de los tumores de mastocitos en la región perineal o inguinal en comparación con otras localizaciones de la piel.64,546 aunque los tumores del área prepucial y escrotal tuvieron una mediana de intervalo libre de enfermedad significativamente más corta (4,2 meses) en comparación con otras localizaciones de la piel, excluyendo el perineo (33,9 meses).546 Por tanto, los sitios perineal e inguinal siguen siendo sospechosos de más tumores malignos de mastocitos. Los tumores de mastocitos del hocico canino parecen ser más malignos y tienen una mayor tasa de metástasis en los ganglios linfáticos (58%) en comparación con otras localizaciones de la piel.185 Los tumores de mastocitos viscerales o la afectación de la médula ósea se asocian con un mal pronóstico (mediana de supervivencia <2 meses).351,443,595 1331 Hay que tener en cuenta que la resección completa del tumor de mastocitos con intención curativa (márgenes amplios si es posible) fue generalmente el objetivo en la mayoría de los estudios mencionados anteriormente.382,476,540 y ese "margen incompleto" implicaba evidencia microscópica de tumor de mastocitos en lugar de una enfermedad macroscópica, que se asocia con un mal pronóstico.311.606 Una posible explicación de la baja tasa de recurrencia observada con los tumores de mastocitos de grado 1 y 2 extirpados de forma incompleta es que la evaluación de los márgenes puede ser difícil. Los mastocitos de los tumores de mastocitos de grado bajo e intermedio son menos atípicos que los de los tumores de grado alto, lo que dificulta la distinción entre mastocitos normales y neoplásicos.419 Otra teoría acerca de que el estado de los márgenes es un factor pronóstico menos evidente para los tumores de mastocitos es que el sistema inmunológico puede atacar y destruir la enfermedad neoplásica microscópica residual.396 También se plantea la hipótesis de que los mastocitos pueden ser reclutados en el sitio del tumor por agentes quimiotácticos liberados por las células neoplásicas y pueden confundirse con células neoplásicas en el margen quirúrgico.419 Manchas especiales. Debido a su naturaleza impredecible basada solo en el grado clínico, los tumores de mastocitos de grado 2 pueden clasificarse adicionalmente utilizando otros factores de pronóstico. La tinción inmunohistoquímica para el marcador de proliferación nuclear ki-67 se relacionó significativamente con la disminución del tiempo de supervivencia, la recurrencia local y la mortalidad, independientemente del grado histológico. Estadio clínico. El estadio clínico 0 o 1 tiene un mejor pronóstico en comparación con estadios superiores,43.181.304 y la metástasis en los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico acorta significativamente la supervivencia.304,418,546 La mediana de supervivencia informada para la enfermedad en estadio 1 fue de más de 1,5 a 6,2 años (la mediana de supervivencia no se alcanzó después de una mediana de seguimiento de 1,5 años418) en comparación con 0,8 a 1,2 años para la enfermedad en estadio 2. 304,418 Además, los perros con enfermedad tumoral de mastocitos en estadio 1 que recibieron tratamiento local o locorregional tuvieron una supervivencia significativamente mayor (tiempo medio de supervivencia, 6,2 años) en comparación con los que no lo recibieron (tiempo medio de supervivencia, 4,1 años).304 En ese informe no se encontró tal diferencia para la enfermedad en etapa 2. Informes recientes indican que los tumores de mastocitos en estadio 2 pueden tratarse adecuadamente mediante un enfoque multimodal (que combina cirugía y / o quimioterapia y / o radioterapia), lo que da como resultado una mediana de intervalos libres de enfermedad de 1240 a 1305 días, que es comparable al estadio 0 enfermedad.78,607 Márgenes. Un hallazgo notable es que el tiempo medio de supervivencia después de la resección completa de los tumores de mastocitos de grado 2 (791 a > 1300 días) parece no ser diferente en comparación con la resección incompleta de los tumores de mastocitos de grado 2 (1200 a 1426 días). 51,419,444,539 Asimismo, sólo se ha informado de un 5% a un 23% de recidiva local 1,444,637,638 La combinación de ki-67 y las puntuaciones del antígeno nuclear de células proliferantes (PCNA) pronosticaron la recurrencia local, lo que pronosticó una disminución de la supervivencia general de los tumores de mastocitos de grado 2 extirpados de forma incompleta.539 Además, las probabilidades de supervivencia a 1, 2 y 3 años para los mastocitos de grado 2 con una puntuación del índice ki-67 de menos del 1,8% fueron del 92% al 96%, del 86% al 95% y del 77% al 95%, respectivamente. Por el contrario, las probabilidades de supervivencia a 1, 2 y 3 años para los tumores de mastocitos de grado 2 con una puntuación del índice ki-67 de más del 1,8% fueron del 43% al 50%, del 21% al 46% y del 21%. al 33% respectivamente.347,525 Las regiones organizadoras nucleolares argirofílicas (AgNOR) son áreas en el núcleo asociadas con proteínas involucradas con la transcripción de ARN. Las regiones organizadoras nucleolares argirófilas se pueden visualizar utilizando tintes a base de plata. La cantidad de regiones organizadoras nucleolares argirofílicas por núcleo se ha asociado con la proliferación celular y el crecimiento tumoral en general, y un mayor recuento de regiones organizadoras nucleolares argirofílicas en los tumores de mastocitos se ha asociado con una mayor mortalidad, recidiva local y disminución supervivencia.39,525,555,638 El índice mitótico se relaciona significativamente con el tiempo de supervivencia y puede ser útil desde el punto de vista pronóstico porque es un para los mastocitos de grado 2 después de la resección con márgenes "sucios" parámetro más objetivo que la mayoría de los demás parámetros histológicos. conocidos.444,539 Históricamente, se ha informado una recurrencia local del 10% 144,476,501 al 50% para los tumores de mastocitos, aunque en estos estudios citoplasmática aberrante de KIT con el pronóstico. Se ha mencionado la asociación de mutaciones de c-KIT y expresión generalmente no se proporcionaba el estado de los márgenes.43 En un informe, solo el 30% de los tumores de mastocitos con márgenes incompletos conocidos reaparecieron.396 En un estudio grande más reciente de 280 perros, 3 de 90 (3%) de los tumores de mastocitos con márgenes completos, 2 de 41 (5%) con márgenes estrechos y 14 de 83 (17%) con márgenes incompletos tuvieron rebrote. Además, 6 de 23 (26%) muestras de tejido de lechos tumorales que se volvieron a extirpar debido a un estado de margen estrecho (3 de 6) o incompleto (3 de 6) estaban histológicamente libres de células tumorales. Estos eran originalmente tumores de mastocitos de grado bajo e intermedio.419 Tales observaciones no son comunes para los tumores de mastocitos de grado 3, que en general tienen un pronóstico precario (supervivencia <3 meses después de una resección incompleta).51,192,419 Además, los tumores de mayor grado pueden asociarse con mayor frecuencia con márgenes incompletos.20 En conjunto, estos datos indican que los márgenes incompletos tienen una mayor tasa de recurrencia local. Además, la recurrencia local se relaciona significativamente con la disminución del tiempo de supervivencia.268,382,539,606 Terapia de radiación. Cuando la escisión de un tumor de mastocitos de grado bajo o intermedio resulta incompleta, suele estar indicada una terapia local adicional.608 Aunque la recurrencia local puede ser relativamente baja (≤23%), puede afectar negativamente la supervivencia.539,540 Las terapias más efectivas para los tumores de mastocitos de grado bajo a intermedio extirpados de forma incompleta sin evidencia de metástasis son el corte amplio de la cicatriz si la ubicación anatómica lo permite o la radioterapia del lecho de la herida. 608 Del mismo modo, un tumor de mastocitos de grado 1 o 2 ubicado en una extremidad distal que no es susceptible de escisión con márgenes completos actualmente se trata mejor con una combinación de resección marginal y radioterapia adyuvante. La escisión radical (amputación) generalmente garantiza márgenes amplios; sin embargo, puede provocar una pérdida innecesaria de función. Además, la escisión marginal de los tumores de mastocitos de grado 1 y 2 (estadio 0) combinada con radioterapia del lecho de la herida 1332 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción (por lo general, márgenes> 3 cm alrededor del lecho de la herida) ha dado lugar a intervalos sin recidiva local de 1 a 3 años en el 86% al 97% de los casos.12,172,471 Del mismo modo, la braquiterapia con 192Ir en 11 perros con tumores de mastocitos de grado 2 y 3 en estadio 0, no resecables y recurrentes dio como resultado un intervalo sin progresión medio de 1391 días en cinco perros y sin recidiva en un período de seguimiento medio de 942 días en los otros seis perros.431 En varias instituciones se ha sugerido y realizado el tratamiento con radiación concurrente de los ganglios linfáticos que drenan (incluido 1 cm de tejido circundante) utilizando dosis de 48 Gy (16 fracciones) para los ganglios citológicamente negativos y 54 Gy (19 fracciones) para los ganglios citológicamente positivos,78,214,311 y 13% para vinorelbina204) al 44% para la lomustina (CCNU), aunque la duración de la respuesta fue relativamente corta para la lomustina (mediana, 77 días).489 Se obtuvieron mejores respuestas de los protocolos de combinación de quimioterapia. Las tasas de respuesta general informadas son del 47% al 64% para vinblastina / prednisona, vinblastina / ciclofosfamida / prednisona, vinblastina / ciclofosfamida / prednisona con hidroxiurea y vinblastina / CCNU.66,96,181,606 La mediana de los intervalos sin progresión fueron relativamente cortos (53 a 210 días); sin embargo, el 24% de respuestas completas después del tratamiento con vinblastina / CCNU tuvo un intervalo libre de progresión medio de 1400 días (no se alcanzó la mediana).96 Una combinación de clorambucilo y prednisona dio como resultado una tasa de respuesta global aunque la irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos en perros con del 38% con un intervalo libre de progresión de 533 días.600 enfermedad en estadio 0 no afectó el intervalo libre de enfermedad o el La mediana del intervalo libre de progresión y la supervivencia después de la quimioterapia para la enfermedad macroscópica pueden ser más cortos que para la enfermedad microscópica de los tumores de alto riesgo (74 a 210 y 145 a 245 días versus 245 a 865 y 336 a más de 2092 días, respectivamente).66,96,606 tiempo de supervivencia en un estudio.471 En un estudio de pacientes con enfermedad de grado 3 y grado 2 de alto riesgo, de los cuales el 46% tenía metástasis en los ganglios linfáticos, que se sometieron a linfadenectomía antes del tratamiento adicional, la irradiación de los ganglios linfáticos mejoró los resultados en el análisis univariado utilizando un enfoque de tratamiento Recientemente, estudios clínicos de grado 2 extirpados de forma multimodal (escisión quirúrgica [con o sin radiación], prednisona y vinblastina). incompleta242 o principalmente grado 2110 Los tumores de mastocitos tratados En un estudio de 31 perros con tumores de mastocitos grado 3 solitarios, con adyuvante lomustina / prednisona o vinblastina / prednisona dieron como en estadio 0, resecados de forma incompleta, la radioterapia del lecho de la resultado una tasa libre de enfermedad del 90% al 100% al año y del 77% a los herida y la irradiación simultánea del ganglio linfático de drenaje dieron como 2 años. Estos fueron casos en estadio 0, a excepción de dos pacientes con resultado una duración media de la remisión de 830 días.214 Además, el metástasis a los ganglios linfáticos que fueron resecados quirúrgicamente tratamiento con radiación local y simultánea de los ganglios linfáticos antes de la quimioterapia.242 Otros estudios incluyeron más del 50% de combinada con la terapia con prednisona en 19 perros con enfermedad tumores de mastocitos de grado 396,229,606 o tumores de mastocitos de grado 2 tumoral de mastocitos en estadio 2, cuatro de los cuales tenían enfermedad de alto riesgo (alto índice mitótico, infiltración de vasos linfáticos, márgenes macroscópica, dio como resultado un intervalo libre de enfermedad medio de incompletos) con> 50% de metástasis en los ganglios linfáticos66,606 para 607 1240 días.78 De manera similar, no se encontraron diferencias en otro estudio tratamiento quirúrgico con quimioterapia adyuvante. Para la vinblastina / entre la enfermedad tumoral de mastocitos en etapa 0 y etapa 2 tratada con prednisona, la tasa libre de enfermedad informada a 1 y 2 años fue del 57% y radioterapia, en el que se realizó irradiación de ganglios linfáticos en nueve de la tasa de supervivencia fue del 71%.229,606 10 ganglios con metástasis conocida.311 Sin embargo, este estudio mostró que y los tiempos de supervivencia medios no se alcanzaron después de un período de seguimiento medio de 429 a 573 días.229,606 Para la vinblastina / CCNU, la mediana del intervalo libre de enfermedad fue de 245 días y la mediana del tiempo de supervivencia fue de 336 días.96 Para la vinblastina / ciclofosfamida / prednisona, la mediana del intervalo libre de enfermedad fue de 865 días y no se alcanzó la mediana del tiempo de supervivencia.66 Un estudio informó un aumento en la mediana del intervalo libre de enfermedad y del tiempo de supervivencia en perros que recibieron quimioterapia con vinblastina / prednisona después de la resección quirúrgica (7 y 9 meses, respectivamente) en comparación con la cirugía sola (1 y 1 mes, respectivamente) para 10 mastocitos de grado 3. Tumores.638 Aunque este grupo de pacientes era pequeño, es el primer estudio que utiliza un grupo de "control emparejado". Sin embargo, aunque la quimioterapia parece prolongar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia, no previno del 25% al 26% del desarrollo de tumores de mastocitos en sitios distantes de la piel.110,606 La toxicidad inducida por la quimioterapia fue de moderada a grave en el 22% al 41% de los pacientes tratados con CCNU. Se observó neutropenia de moderada a grave en el 14% al 41% de los pacientes. La CCNU también se ha relacionado con toxicidad gastrointestinal (diarrea y vómitos, generalmente signos de grado bajo a moderado), hepatotoxicidad crónica relacionada con la dosis y nefrotoxicidad (severa en algunos casos) y fiebre.96,253,489 Se informó que los efectos adversos del tratamiento con vinblastina / prednisona ocurrieron en el 13% al 29% de los pacientes, en su mayoría de leves a moderados, con toxicidades graves del 5,0% al 6,5%, incluidos vómitos o neutropenia con fiebre que requirieron hospitalización o interrupción del tratamiento.110,229,606,607 No se observó toxicidad con el uso de clorambucilo / prednisona.600 la radioterapia de la enfermedad macroscópica resultó en un intervalo libre de enfermedad significativamente más corto (12 meses) en comparación con la enfermedad microscópica (54 meses).311 La radioterapia sola como terapia definitiva de tumores mensurables en varios lugares de la piel ha generado resultados variables. Las dosis de radiación de 40 a 45 Gy o los protocolos hipofraccionados dieron como resultado tasas de control tumoral de un año de 43% a 79%.8.126.621 El aumento de la dosis total de radiación puede mejorar estos resultados, pero el uso de radiación como modalidad única generalmente se reserva para los tumores de mastocitos irresecables.126,608 Quimioterapia. La función de la quimioterapia para el tratamiento de pacientes con tumores de mastocitos no está completamente aclarada, especialmente porque la mayoría de los estudios que evalúan la quimioterapia carecen de un grupo de control, carecen de estandarización, incluyen pacientes con tumores de mastocitos de grado 2 extirpados de forma incompleta e incluyen pacientes que también recibieron otros tratamientos (por ejemplo, radiación). Debido a que es un tratamiento sistémico, la necesidad de quimioterapia en la mayoría de los tumores de mastocitos bien diferenciados e intermedios es cuestionable. Aunque los resultados informados de la cirugía y la radiación para los tumores de mastocitos de grado 3 en estadio 0 son prometedores, el alto riesgo de metástasis de los tumores de mastocitos de grado 3, grado 2 de alto riesgo y estadio 2 y superiores puede justificar una terapia sistémica adicional.607,638 Se han encontrado receptores de glucocorticoides en el citoplasma de las células tumorales de mastocitos caninos y se ha demostrado que los glucocorticoides inhiben el crecimiento e inducen la apoptosis de las células tumorales de mastocitos in vitro.594 Se ha demostrado que el tratamiento con prednisona oral reduce el tamaño de los tumores de mastocitos en 20% a 75% de los casos, lo que puede facilitar el tratamiento concurrente.126,366,574 Sólo un estudio evaluó el efecto a largo plazo de la prednisona como monoterapia para los tumores de mastocitos; generalmente fue de corta duración (varios meses).366 Las tasas de respuesta informadas para la quimioterapia de agente único para la enfermedad medible varían del 7% al 27% para los alcaloides de la vinca (7% para la vincristina,365 12% a 27% para vinblastina,243,488 Electroquimioterapia. Dos estudios recientes investigaron el uso de la electroquimioterapia para los tumores de mastocitos caninos. Los tumores de mastocitos extirpados incompletamente de grados histológicos 1 a 3 se trataron con aplicación intratumoral de bleomicina seguida de aplicación local de pulsos eléctricos bifásicos. La tasa de respuesta general fue del 85% y el tiempo medio estimado hasta la recurrencia fue de 53± 7 meses.572 En otro estudio, la monoterapia con electroquimioterapia con aplicación local de CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos El cisplatino (12 tumores de grado desconocido) se comparó con la escisión quirúrgica completa (16 tumores de grados 1 a 3) de los tumores de mastocitos. En los perros tratados con cirugía, la tasa estimada de control del tumor local fue de 31,5 meses. En perros tratados con electroquimioterapia, se observó una tasa de respuesta completa del 62%; no se alcanzó una mediana de tiempo estimada hasta la recurrencia local después de una mediana de seguimiento de 26 meses, y la duración media del control local del tumor fue mayor en el grupo de electroquimioterapia. Sin embargo, se desconocía el grado histológico del tumor para el grupo de electroquimioterapia.299 Los efectos secundarios de la electroquimioterapia fueron mínimos. Varios tumores mostraron necrosis con formación de una costra superficial que se desprendió en 5 a 8 semanas. No se observó desgranulación de los tumores de mastocitos causada por electroquimioterapia. Choque hipotónico. Se ha demostrado que las células tumorales de 1333 resultados. Parece obvio que el control local adecuado mediante cirugía, radiación o ambas, combinado con terapia sistémica con quimioterapia para controlar la tasa de metástasis, está indicado para los tumores de mastocitos de grado 3 poco diferenciados o resecados de forma incompleta y los tumores de mastocitos de grado 2 de alto riesgo, aunque la radioterapia ha también condujo a resultados prometedores para la enfermedad en etapa 2. Sin embargo, es difícil establecer un protocolo de tratamiento definitivo basado en la evidencia debido a la falta de estudios controlados, especialmente para los tumores de mastocitos de grado superior. Debido a la naturaleza impredecible de los tumores de mastocitos, las posibilidades de recidiva local y hasta el 25% de posibilidades de "recidiva" distante o desarrollo de mastocitos de novo, se sugiere un programa de reevaluación riguroso con consultas de seguimiento en 1, 3, 3. 6, 9, 12, 15 y 18 meses y cada 6 meses a partir de entonces.608 mastocitos son muy sensibles al choque hipotónico,207 y varios estudios Tumores de mastocitos felinos clínicos han evaluado la inyección de agua destilada o desionizada adyuvante Los tumores de mastocitos cutáneos representan del 8% al 21% de los tumores de piel en gatos.* Los tumores de mastocitos cutáneos felinos incluyen los tumores de mastocitos mastocíticos más típicos y los tumores de mastocitos histiocíticos menos comunes, también conocidos como tumores atípicos de mastocitos mal granulados. Los gatos siameses parecen estar predispuestos a la forma histiocítica. La edad media en el momento del diagnóstico es de 8 a 10 años para la forma mastocítica en comparación con 2,4 a 2,9 años para la forma histiocítica. 324.608 Se ha informado que los tumores de mastocitos histiocíticos retroceden espontáneamente en 4 a 24 meses.85,644 Los tumores de mastocitos mastocíticos se clasifican además como bien diferenciados (compactos) y poco diferenciados (difusos o pleomórficos).210,274,608 La forma bien diferenciada, que representa del 50% al 90% de los casos en varios informes, se asocia con un comportamiento más benigno. La forma pobremente diferenciada es histológicamente más anaplásica y puede comportarse de forma maligna.250,608 A diferencia de los perros, los tumores de mastocitos viscerales primarios, ya sea esplénicos o intestinales, ocurren con más frecuencia en gatos, con una incidencia reportada de hasta el 20% al 50%.71,332 y no están asociados con el tumor de mastocitos cutáneos. El tumor de mastocitos esplénicos es el diagnóstico diferencial más común de la enfermedad esplénica en gatos, representando del 15% al 27% de los casos.221,569 Suele haber esplenomegalia, con agrandamiento difuso o cambios nodulares.221,523 El tumor intestinal de mastocitos es el tercer tumor intestinal primario más común en gatos después del linfoma maligno y el adenocarcinoma.608 en el lecho de la herida después de la resección del tumor en comparación con la cirugía sola. Las observaciones contradictorias hacen que sea difícil sacar una conclusión definitiva. En un estudio de 74 perros, el uso adyuvante de agua destilada disminuyó significativamente la tasa de recurrencia local (26%) en comparación con la cirugía sola (53%).206 Por el contrario, otro estudio de 55 perros informó que el uso de agua desionizada adyuvante disminuyó significativamente el intervalo libre de recurrencia en comparación con la cirugía sola.268 En un informe de 17 perros tratados con agua destilada adyuvante para los tumores de mastocitos en estadio 0, solo dos tumores mostraron recurrencia local.426 En un estudio reciente controlado con placebo, se compararon 12 perros tratados con agua destilada adyuvante inyectada en el lecho de la herida con 18 perros que recibieron solución de Ringer lactato isotónica después de la resección marginal (etapa 0) de un tumor de mastocitos (principalmente de grado 2). No se encontraron diferencias en la supervivencia o la recurrencia entre los grupos de tratamiento, con una tasa libre de recurrencia calculada a 2 años del 93% y una tasa de supervivencia a 2 años del 90%.51 Inhibidores de tirosina quinasa. Debido a que el desarrollo de tumores de mastocitos se asocia con una mutación del receptor de tirosina quinasa KIT, que se encuentra en el 15% al 40% de los tumores de mastocitos caninos, los inhibidores de la tirosina quinasa se están investigando por su efecto sobre los tumores de mastocitos. Recientemente, se realizaron dos estudios de grupos grandes. En un estudio de 202 perros, el inhibidor de la tirosina quinasa mastinib aumentó significativamente el intervalo libre de progresión de 75 a 118 días para los tumores de mastocitos recurrentes o no resecables de grado 2 y 3 en comparación con un placebo.216 Mastinib también mejoró el Etiología. Se desconoce la causa de los tumores de mastocitos felinos. A diferencia resultado de los tumores sin mutaciones de c-kit. Los eventos adversos de los tumores de mastocitos humanos y caninos, no se encontraron mutaciones de (principalmente signos gastrointestinales leves a moderados) ocurrieron en el c-kit en los tumores de mastocitos esplénicos felinos.107 57% de los pacientes que recibieron mastinib en comparación con el 37% en el Sin embargo, recientemente se encontró una mutación de c-kit en el exón 8 de la proteína KIT de un tumor de mastocitos cutáneos en un gato con mastocitosis sistémica concurrente con mastocitemia.264 Esta mutación específica no se ha informado en perros ni en humanos. Este caso de tumor de mastocitos felinos inicialmente respondió bien al inhibidor de la quinasa mesilato de imatinib a una dosis de 10 mg / kg / d por vía oral durante 5 semanas. El gato tuvo una regresión completa de los tumores cutáneos y una marcada disminución en el recuento de mastocitos de sangre periférica, lo que sugiere que esta mutación de ckit contribuye a la transformación neoplásica de los mastocitos al aumentar la fosforilación de KIT.264 La importancia de este hallazgo para otros tumores de mastocitos felinos aún no se conoce. grupo de placebo. Otro ensayo controlado con placebo encontró una tasa de respuesta objetiva global del 43% en 145 perros (21 respuestas completas y 41 parciales) con tumores de mastocitos de grado 2 o 3 recurrentes tratados con toceranib, con una duración media de respuesta e intervalo libre de progresión de 12 y 18 semanas, respectivamente.334 Los efectos adversos no fueron significativamente diferentes entre el grupo de toceranib y el grupo de placebo. Recomendaciones a los propietarios. La mayor conciencia de los propietarios sobre los tumores de piel de sus mascotas ha hecho posible el diagnóstico más temprano de los tumores de mastocitos, con los correspondientes tamaños más pequeños y mejores pronósticos. Un mayor conocimiento sobre el tratamiento de los tumores de mastocitos mejora aún Presentación. Los tumores de mastocitos cutáneos felinos son típicamente más el resultado. La escisión quirúrgica es el tratamiento de elección para los nódulos solitarios, firmes, bien delimitados, de color blanco o rosa, mastocitos de grado 1 y 2, en los que un margen de 2 cm y al menos un plano generalmente alopécicos, dérmicos o subcutáneos de varios tamaños. Los fascial de profundidad del tumor deberían ser suficientes para el control local tumores de mastocitos cutáneos múltiples se informan en la evaluación clínica del tumor en la mayoría de los casos. En ausencia de márgenes quirúrgicos inicial en 13% a 21% de los casos.274,405 Se puede observar ulceración en el 25% amplios disponibles para la reexcisión, la radioterapia tiene los mejores de los tumores de mastocitos, especialmente en resultados para la enfermedad microscópica (grado 0). Se han descrito varios enfoques de tratamiento para varios grados y etapas superiores de la enfermedad del tumor de mastocitos con resultados prometedores. * Referencias 42, 52, 198, 210, 393 y 608. 1334 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción tumores más grandes. También se han descrito lesiones planas, pruriginosas, Los tumores de mastocitos histiocíticos pueden tratarse mediante resección en forma de placa que se asemejan a placas eosinofílicas. La cabeza y el cuello conservadora o monitorearse cuidadosamente porque se informa que la mayoría son los sitios más comunes para los tumores de mastocitos en los gatos, retrocede de manera espontánea.71,85,393 seguidos del tronco y las extremidades. En comparación con los perros, los Se sabe poco sobre el tratamiento no quirúrgico de los tumores de mastocitos cutáneos felinos. Resultados prometedores de la plesioterapia con estroncio 90621a El uso de un aplicador oftálmico de estroncio 90 para 54 tumores de mastocitos cutáneos felinos de 1 a 25 mm de diámetro se informó recientemente en 35 gatos sin evidencia de metástasis. Se produjo un caso de recidiva local (98% de control local del tumor) durante un período de seguimiento medio de 783 días. El tiempo medio de supervivencia fue de 1075 días. gránulos de mastocitos felinos contienen sustancias vasoactivas como heparina e histamina, y los tumores de mastocitos felinos también pueden inducir síndromes paraneoplásicos similares a los tumores de mastocitos en perros. El eritema y el prurito intermitentes son comunes en los gatos y se ha informado el signo de Darrier en la especie. Las opciones de terapia médica para aliviar los efectos de la desgranulación del tumor de mastocitos son similares a las de los perros. Los tumores de mastocitos atípicos mal granulados (forma histiocítica) se presentan como múltiples pápulas o nódulos de color blanco a amarillo, Pronóstico. Se ha informado que la recurrencia local después de la resección generalmente dérmicos o subcutáneos profundos en la cabeza quirúrgica es del 0% al 33%.274,324,332,405,608 La integridad de la resección del tumor (es región.210,332,608 La anorexia, la pérdida de peso, los vómitos y la depresión se asocian más comúnmente con los tumores de mastocitos viscerales. Es más probable que se observen signos de desgranulación de mastocitos, como ulceración gastroduodenal y choque hipotensivo, con diseminación sistémica. La diarrea, con o sin hematoquecia o melena, puede estar presente con los tumores de mastocitos intestinales.608 decir, márgenes limpios versus contaminados) no influyó significativamente en la recidiva local del tumor.332,405 En un estudio reciente, los gatos con múltiples (≥5) los tumores de mastocitos cutáneos tuvieron una mediana de supervivencia significativamente más corta (375 días) en comparación con los gatos con un solo tumor de mastocitos (mediana no alcanzada).332 El mismo estudio encontró un tiempo de supervivencia significativamente mayor para los gatos con tumores de mastocitos cutáneos en comparación con los gatos con tumores de mastocitos viscerales o tumores de mastocitos de ganglios linfáticos primarios sin afectación Metástasis. Las tasas de metástasis sistémica para los tumores de mastocitos cutáneos felinos oscilan entre el 0% y el 22%.71,324,405,644 La diseminación cutánea.332 A diferencia de los tumores de mastocitos en perros, la clasificación tumoral y la metástasis son mucho más comunes en los tumores de histológica de los tumores de mastocitos felinos no es de pronóstico.405 Como mastocitos viscerales. En 30 gatos con tumor de mastocitos esplénicos, se parámetros histológicos únicos, el tipo celular, el patrón de crecimiento, la encontró diseminación en hígado (90%), ganglios linfáticos abdominales clasificación histológica, la actividad mitótica, los infiltrados linfocíticos y el (73%), médula ósea (40%), pulmones (20%) e intestino (17%).71 Los derrames pleomorfismo celular no fueron un pronóstico significativo para los tumores peritoneales y pleurales, ricos en eosinófilos y mastocitos, pueden estar de mastocitos felinos; se sugiere una combinación de estos factores para el presentes hasta en un tercio de los casos. Se ha notificado mastocitemia en el pronóstico.324 La tasa mitótica parece ser el factor pronóstico más eficaz para 40% de los pacientes.71 Los tumores intestinales, generalmente localizados en los tumores de mastocitos felinos.274,324 el intestino delgado como lesiones solitarias o múltiples, a menudo En gatos con tumor de mastocitos esplénicos, se ha informado una supervivencia a largo plazo de 12 a 19 meses y una buena calidad de vida después de la esplenectomía, incluso cuando era evidente la afectación significativa de la médula ósea y la sangre periférica.9,71,212,330,608 La mastocitosis periférica suele disminuir después de la esplenectomía y un aumento posterior puede ser un marcador de progresión.608 El tumor de mastocitos intestinales felinos tiene un mal pronóstico. La metástasis en el momento del diagnóstico es común y la muerte o la eutanasia suelen aparecer poco después. Cuando la cirugía es posible, se recomiendan márgenes quirúrgicos amplios (incluidos 5 a 10 cm de intestino de apariencia normal a cada lado de la lesión).71,608 Puede estar indicada una terapia adyuvante sistémica después de la esplenectomía o la resección de un tumor de mastocitos intestinales. En un estudio reciente, se administró lomustina (CCNU) a 38 gatos con varios tumores de mastocitos (cutáneos y viscerales) no resecables o metastásicos en dosis de 50 a 60 mg / m2. Se informó una tasa de respuesta general del 50% (18% de respuesta completa y 32% de respuesta parcial) con una duración media de respuesta de 168 días.491 metastatizan y tienen un mal pronóstico. La metástasis ocurre con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos mesentéricos y el hígado y con menos frecuencia en el bazo, los pulmones y la médula ósea. La mastocitosis periférica no es común en los tumores de mastocitos intestinales primarios. 71,608 Diagnóstico y estadificación. El diagnóstico y la estadificación de los tumores de mastocitos felinos son similares a los de los tumores de mastocitos caninos. La biopsia por aspiración con aguja fina de masas cutáneas, agrandamiento del bazo y derrame peritoneal o pleural da como resultado un diagnóstico de tumor de mastocitos en la mayoría de los casos. La biopsia por aspiración con aguja fina de masas intestinales es menos diagnóstica.608 Los tumores de mastocitos histiocíticos (atípicos mal granulados) son más difíciles de diagnosticar porque los mastocitos pueden estar mal granulados y pueden comprender sólo el 20% de las células, que están entremezcladas con células similares a los histiocitos. La biopsia de tejido suele estar indicada para el examen histológico.85,210,644 Las imágenes de diagnóstico (radiografía, ecografía o ambas) están indicadas para diagnosticar los tumores de mastocitos intestinales y esplénicos y para investigar la diseminación metastásica, incluido el derrame pleural o peritoneal. En casos de tumor de mastocitos esplénicos o intestinales, la mastocitosis sistémica o la diseminación pueden revelarse mediante pruebas adicionales, que incluyen pruebas hematológicas, frotis de capa leucocitaria, aspiración de médula ósea y perfil de coagulación. Se informa anemia en hasta un tercio de los pacientes con enfermedad visceral, y hasta el 50% de los gatos con tumor de mastocitos esplénicos tienen afectación de la médula ósea y la capa leucocitaria.608 Sin embargo, el papel definitivo de la quimioterapia para los tumores de mastocitos felinos sigue sin estar claro en este momento. Histiocitoma cutáneo y trastornos histiocíticos de la piel Los tres principales trastornos histiocíticos caninos reconocidos son el histiocitoma cutáneo, la histiocitosis reactiva (cutánea y sistémica) y el sarcoma histiocítico (localizado y diseminado). Histiocitoma cutáneo El histiocitoma cutáneo es un tumor cutáneo benigno de células de Tratamiento. La mayoría de los tumores de mastocitos cutáneos en gatos pueden Langerhans que a menudo se presenta en perros jóvenes (menores de 4 considerarse benignos desde el punto de vista del comportamiento y pueden años), predominantemente en la cabeza y el cuello, aunque es posible tratarse adecuadamente mediante terapia local. La terapia de elección para los cualquier ubicación y edad. Los tumores suelen tener forma de cúpula, de tumores de mastocitos mastocíticos cutáneos es la escisión quirúrgica. Los crecimiento rápido, eritematosos y, por lo general, nódulos o placas márgenes quirúrgicos amplios pueden no ser tan importantes como en los perros. alopécicos. La ulceración es común. En su mayoría son solitarios, aunque En la mayoría de los estudios no se alcanzó la mediana de supervivencia.274,332,405 Los pueden presentarse múltiples tumores. La incidencia informada es del 5,5% tumores histológicamente pobremente diferenciados, especialmente aquellos que al 7,5% de los tumores cutáneos caninos.445,505,624 Por lo general, el muestran una alta tasa mitótica, probablemente se tratan mejor con un enfoque diagnóstico se puede realizar mediante el examen citológico de una biopsia más agresivo similar al que se usa para los tumores de mastocitos caninos. por aspiración con aguja fina. La escisión quirúrgica completa es curativa; CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos sin embargo, en la mayoría de los casos, los tumores retroceden espontáneamente en uno o dos meses sin tratamiento.92,197,210 La regresión se caracteriza por la infiltración de linfocitos; Por tanto, la terapia con fármacos inmunosupresores está contraindicada. La linfadenopatía es común porque las células de Langerhans normalmente migran a los ganglios linfáticos que drenan y retroceden simultáneamente con la lesión cutánea. La inmunohistoquímica se puede utilizar para diferenciar los histiocitomas cutáneos, que portan el inmunofenotipo de células de Langerhans, de otras lesiones histiocíticas y tumores de células redondas.210 Histiocitosis reactiva La histiocitosis cutánea reactiva es una afección benigna en la que agregados de histiocitos forman nódulos, placas y costras infiltrantes en la piel y subcutis predominantemente de la cabeza y el cuello. Los perros jóvenes parecen afectados con mayor frecuencia. No se ha identificado una predisposición racial. A menudo, la enfermedad responde a la terapia inmunosupresora con prednisona. También se ha informado de regresión espontánea, así como escisión quirúrgica curativa.2 Pueden estar indicadas terapias de mantenimiento a largo plazo y, en casos refractarios, pueden ser útiles otros agentes inmunosupresores. La histiocitosis cutánea reactiva debe separarse de la histiocitosis sistémica, que es una enfermedad no neoplásica de los histiocitos proliferativos en los perros de montaña de Berna, rottweilers, golden retrievers y lebreles irlandeses. Varios signos clínicos posibles incluyen depresión, anorexia, pérdida de peso, conjuntivitis y respiración agitada. La anemia, la monocitosis y la linfopenia son hallazgos de laboratorio frecuentes. La terapia incluye agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina A o leflunomida. La histiocitosis sistémica conlleva un pronóstico menos favorable debido a las recaídas recurrentes, después de períodos de respuesta a la terapia, o la falta de respuesta a la terapia, que a menudo resulta en eutanasia.92 Sarcoma histiocítico El sarcoma histiocítico existe en una forma localizada, que generalmente afecta la piel o subcutis de las extremidades en los perros, y una forma diseminada, también llamada histiocitosis maligna. Las razas afectadas incluyen principalmente perros de montaña de Berna; perros perdigueros de pelo liso, dorado y labrador; y rottweilers. La forma diseminada tiene mal pronóstico. Se desconoce el pronóstico de la forma cutánea localizada, pero por lo general es más favorable. Los tumores generalmente muestran un patrón de crecimiento infiltrativo local y tienen un potencial metastásico de moderado a alto, lo que requiere una estadificación completa de los ganglios linfáticos de drenaje, el abdomen y el tórax. La resección quirúrgica agresiva temprana puede tener un pronóstico relativamente bueno en ausencia de metástasis. El tratamiento con radiación para los tumores extirpados de forma incompleta puede mejorar el resultado.174 El pronóstico de los sarcomas histiocíticos localizados en otros sitios internos 1335 mieloma Se ha observado que los plasmocitomas óseos solitarios progresan a mieloma múltiple. En contraste con la forma sistémica maligna, los plasmocitomas cutáneos y mucocutáneos son generalmente más benignos y la mayoría de los pacientes pueden curarse mediante la resección quirúrgica del tumor. La recurrencia local fue de aproximadamente el 5% en varios informes y la metástasis a los ganglios linfáticos o a distancia fue de aproximadamente el 2%. El plasmocitoma oral es localmente invasivo pero rara vez metastatiza.654 El diagnóstico se puede lograr mediante la investigación citológica de una biopsia por aspiración con aguja fina o la investigación histológica de una biopsia de tejido. Varias características, como el grado histológico, la expresión de ki-67, la expresión de ciclina D1 o la presencia de amiloide, no tuvieron importancia pronóstica en perros.69,197,210,349,626 Linfoma cutáneo El linfoma cutáneo puede ser linfoma epiteliotrópico de células T (también denominado micosis fungoide) o linfoma no epiteliotrópico, que puede ser de origen dérmico primario o afectar secundariamente a la piel.163 Se desconoce la etiología del linfoma cutáneo. La incidencia de linfoma cutáneo es aproximadamente del 1% de todos los tumores de piel en perros y del 2,8% en gatos.198 La presentación clínica puede variar ampliamente desde lesiones cutáneas localizadas hasta multifocales o generalizadas. Los tumores pueden presentarse como nódulos, placas, úlceras y dermatitis eritematosa o exfoliativa. Debido a que los linfomas son enfermedades sistémicas, generalmente se tratan de manera sistémica, excepto en casos raros de una masa cutánea solitaria, que puede tratarse mediante resección quirúrgica o radiación, o una combinación de ambas.625 Tumor venéreo transmisible El tumor venéreo transmisible, también conocido como sarcoma de Sticker, condiloma canino, sarcoma venéreo transmisible o granuloma venéreo, se ha reconocido solo en perros. El tumor venéreo transmisible se transmite horizontalmente a través del trasplante de células tumorales en las superficies mucosas dañadas durante las relaciones sexuales u otro contacto cercano, como inhalar y lamer. La infección también puede ocurrir a través de la piel traumatizada. La prevalencia de tumores venéreos transmisibles en todo el mundo varía según el área y puede ser alta en áreas con perros vagabundos. Un hallazgo notable es que todos los tumores venéreos transmisibles tienen un cariotipo relativamente constante de 59 cromosomas (rango, 57 a 64), en comparación con el cariotipo canino normal de 78 cromosomas. Los perros afectados son sexualmente maduros y no hay predisposición de raza o sexo. Tumores presentes como coliflor, masas friables y vascularizadas. Las ubicaciones más comunes de los tumores son los genitales externos, la base del glande del pene, la parte caudal de la vagina y el vestibulo. Otros posibles sitios incluyen el ano, la cavidad oral y nasal, el subcutis y la conjuntiva. Los signos clínicos iniciales de un tumor venéreo transmisible a menudo es malo, posiblemente porque estos se diagnostican en una etapa posterior y, incluyen malestar crónico o secreción sanguinolenta del prepucio o la vulva. por lo tanto, con mayor frecuencia han hecho metástasis.3,210,328 Sin embargo, Se pueden observar estornudos y epistaxis con el tumor venéreo transmisible en un estudio, la quimioterapia adyuvante con lomustina (CCNU) después de nasal. El diagnóstico a menudo se puede obtener mediante la evaluación un tratamiento quirúrgico agresivo de varios sarcomas histiocíticos citológica de las células tumorales. La enfermedad generalmente muestra un localizados, incluidas las lesiones primarias en el pulmón, el bazo y el rápido crecimiento y progresión después de un período de latencia inicial de 2 estómago, dio como resultado una mediana general favorable del intervalo a 6 meses seguido de enfermedad estática y regresión dentro de los 3 meses libre de enfermedad y del tiempo de supervivencia de 243 y 568 días, en animales inmunocompetentes, lo que hace que el huésped sea inmune a respectivamente.561 infecciones futuras. La regresión es poco probable en perros Plasmacitoma extramedular El plasmocitoma extramedular es una proliferación neoplásica de linfocitos B, generalmente monoclonales, en la piel de la mayor parte de la cabeza y las extremidades. Otras ubicaciones incluyen las membranas mucosas, los huesos y los órganos abdominales. El tumor suele ser un nódulo cutáneo pequeño, solitario, elevado, alopécico y rara vez ulcerado. La extensión hacia el subcutis es rara. Se puede encontrar gammapatía monoclonal asociada a tumores. El tumor es poco común en perros (~ 1,5% de todos los tumores de piel).198 y es raro en gatos. Una neoplasia sistémica de células plasmáticas más común es la inmunodeprimidos y muy jóvenes, en los que puede producirse metástasis. Si el tumor ha estado presente durante más de 6 meses, es poco probable que se produzca una regresión sin terapia. La terapia consiste principalmente en vincristina, 0.5 a 0.75 mg / m2 una vez a la semana durante tres a seis tratamientos, lo que proporciona una respuesta completa y duradera en el 90% al 95% de los casos. La doxorrubicina se puede utilizar en pacientes que muestran resistencia a la vincristina. También se han reportado remisiones completas y duraderas con radioterapia de ortovoltaje y megavoltaje, que puede ser una alternativa a la quimioterapia. La cirugía puede ser eficaz en casos seleccionados de solitarios o 1336 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción lesiones metastásicas; sin embargo, una tasa de recurrencia del 30% al 75% se informó que los tumores estaban vivos 2 años después de la cirugía.242,354 hace que la cirugía sea una mala alternativa para otras terapias.113,210,412 En los gatos, el pronóstico después de la resección quirúrgica de los melanomas malignos cutáneos no oculares es razonable, con tasas de metástasis notificadas del 5% al 25%.340 Tumores melanocíticos Tumores melanocíticos benignos, también denominados melanomas benignos o melanocitomas, comprenden del 3% al 4% de todos los tumores de piel en perros y del 0,6% al 1,3% en gatos. El términonevo melanocítico se utiliza en medicina humana. Tumores melanocíticos malignos, generalmente denominadosmelanoma o melanoma maligno, representan del 0,8% al 2% de todos los tumores cutáneos en perros y del 0,4% al 2,8% en gatos.210,624 La transformación de melanoma benigno en melanoma maligno a menudo ocurre en humanos, y la influencia de la radiación ultravioleta en la patogénesis está bien documentada.323 Esta transformación se ha informado esporádicamente en perros; sin embargo, la causa del melanoma maligno en perros y gatos se desconoce en gran medida.210,562,624 Los melanomas malignos ocurren con mayor frecuencia en perros mayores (de 9 a 11 años) y gatos (de 8 a 12 años). Son más comunes en perros con piel muy pigmentada y los gatos con pelaje negro o gris pueden estar predispuestos.210 Las razas predispuestas incluyen cocker spaniels negros; Terriers escoceses, Boston y Airedale; schnauzers; Setters irlandeses; Viszlas; perros perdigueros de oro, Chow Chows y boxeadores.210,562 Se informó que los melanomas de Doberman Pinschers y Schnauzer miniatura eran más probablemente benignos y que los de los caniches miniatura eran más probablemente malignos.37 En los perros, el melanoma es el tumor oral maligno más común y el segundo tumor digital más común.242,354 Presentación En general, los melanomas están bastante bien delimitados pero no encapsulados y tienden a ser asimétricos. Pueden afectar solo la epidermis o la dermis, y los tumores grandes pueden extenderse al subcutis. Los melanomas benignos suelen ser pequeños (<2 cm), tumores de la piel con pigmentación oscura, firmes y en forma de cúpula que se mueven libremente sobre estructuras tisulares más profundas. Los melanomas malignos tienden a crecer rápidamente; a menudo están ulceradas; aparecen de color marrón, gris o negro, dependiendo de la cantidad de producción de melanina; ya menudo muestran un patrón de crecimiento invasivo.197,210 Los melanomas amelanóticos pueden aparecer en la piel, pero se observan con mayor frecuencia en la cavidad oral.624 En los gatos, los melanomas a menudo afectan la cabeza (pabellón auricular, nariz y párpados) o los dedos o son oculares.340,562 Diagnóstico Los esquemas de diagnóstico humano complejos basados en la profundidad de la invasión dérmica no se aplican a perros y gatos porque la mayoría de sus melanomas son de localización dérmica.210 La mayoría de los melanomas pueden diagnosticarse mediante un examen citológico de una biopsia por aspiración con aguja fina.604 Sin embargo, se recomienda la evaluación histológica de una biopsia de tejido o un tumor extirpado para la planificación del tratamiento y el pronóstico (ver más adelante). El diagnóstico de melanomas amelanóticos se puede mejorar mediante inmunohistoquímica.210 Tratamiento La terapia de elección para los melanomas malignos cutáneos localizados en perros y gatos es la resección quirúrgica. Los tumores melanocíticos con características malignas deben tratarse con una escisión amplia (> 2 cm)329 o escisión radical (tumores digitales). Pronóstico Extirpación completa de tumores sin criterios de pronóstico maligno, incluidos tumores melanocíticos bien diferenciados de la boca y de las mucosas.150 tiene buen pronóstico en perros. El pronóstico de los tumores que presentan características malignas es reservado, aunque un tercio de los perros con melanomas malignos del labio y casi la mitad de los perros con melanomas malignos de la piel del pelo o del lecho ungueal sobrevivieron más de 1 año después de la cirugía.534,570 Solo del 11% al 13% de los casos con lecho ungueal Ubicación del tumor. La ubicación del tumor es un factor pronóstico importante. En los perros, más del 85% de los melanomas de la piel del pelo muestran un comportamiento benigno.197.534 Por el contrario, los melanomas de la cavidad oral, las uniones mucocutáneas (excluyendo los párpados) y aproximadamente el 50% localizados alrededor del lecho ungueal son más comúnmente malignos.37,354,624 Sin embargo, no todos los tumores melanocíticos orales son malignos; Los melanocitomas benignos se encuentran en la cavidad oral de forma rutinaria.150,534,570 Se pueden producir metástasis en los ganglios linfáticos regionales y los pulmones, pero también pueden estar afectados los órganos viscerales como el bazo, el cerebro y el corazón.197.562 Se ha informado metástasis a los pulmones en 14% a 67% de los melanomas orales caninos.329 En un estudio retrospectivo de 384 perros diagnosticados con melanoma o melanocitoma, los tumores de la encía, el paladar, la lengua y la faringe fueron más letales (el 92% informó histológicamente malignos; tiempo medio de supervivencia, 147 días). Los tumores en el pie (distal al metacarpo o metatarso) o en el lado mucoso de los labios eran de malignidad intermedia (74% informaron como histológicamente malignos; tiempo medio de supervivencia, 676 días). Los tumores de la piel del pelo eran en su mayoría benignos (39% informaron histológicamente malignos, con 59% vivos en una mediana de seguimiento de 874 días). Se informó metástasis o recurrencia en 59%, 38% y 12%, respectivamente.570 La invasión ósea es común en los melanomas malignos subungueales.534 En los gatos, del 42% al 68% de los tumores melanocíticos cutáneos muestran un comportamiento maligno,210 con melanomas oculares conductualmente más malignos que los melanomas orales.340,562 Histología. Los parámetros histológicos en perros son fuertemente predictivos del pronóstico, siendo el factor más importante el índice mitótico. Otras características incluyen atipia nuclear, invasión linfática, necrosis intralesional, tamaño del tumor y tumores recurrentes.388,562,570 A diferencia de los perros, la evaluación histológica de los melanomas parece menos predictiva del resultado clínico en gatos340,562 La detección inmunohistoquímica de ki-67 y los marcadores de proliferación de antígenos nucleares de células en proliferación pronosticaron el comportamiento biológico de los melanomas malignos en perros y gatos y también pueden ayudar a diferenciar entre melanomas y melanocitomas.317,388,497 De hecho, el valor predictivo del melanoma cutáneo canino fue mayor para ki-67 (97%) que la evaluación histológica estándar (91%).317 Terapia adjunta La radioterapia de fracción gruesa ha mostrado éxito en el control tumoral local de los melanomas orales en perros y puede ser beneficiosa en el tratamiento de los melanomas malignos cutáneos cuando la cirugía no es una opción. Sin embargo, la tasa de metástasis relativamente alta de los melanomas malignos exige modalidades de tratamiento sistémico. Al igual que con el melanoma maligno humano, las tasas de respuesta a la quimioterapia, que incluyen mitoxantrona, melfalán intravenoso, cisplatino, doxorrubicina, carboplatino y dacarbazina, fueron bajas y de corta duración en perros.29,624 Moduladores inmunes. El comportamiento altamente maligno del melanoma maligno oral canino es similar al melanoma maligno humano y, aunque se desconoce la causa del melanoma maligno canino, los factores genéticos asociados con la patogénesis molecular del melanoma maligno humano también pueden desempeñar un papel clave en el melanoma maligno canino.588 Esta teoría condujo a la introducción de terapias inmunomoduladoras para el melanoma maligno canino, como el uso de citocinas, terapia génica y vacunas de células tumorales y de ADN tumoral.28,161,597 Estudios recientes han dado como resultado algunos antitumorales clínicos CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos respuestas en perros con melanoma después del tratamiento con vacunas contra el melanoma.28 En un ensayo clínico reciente, una combinación de terapia génica local y vacunación con células tumorales mejoró significativamente la supervivencia general y sin metástasis después de la cirugía para el melanoma en diferentes etapas en comparación con la cirugía sola.161 Los ensayos de fase I y II que utilizaron vacunas de ADN xenogénico que codifican tirosinasas humanas y murinas demostraron que estas vacunas son 1337 El melanoma de los dedos es más maligno en comparación con otros sitios de la piel. Las razas con mayor riesgo son los terriers escoceses, los schnauzers estándar y miniatura, los setters irlandeses, los golden retriever y los rottweilers.37,197 El pronóstico para el melanoma maligno del dedo es reservado, con tasas de metástasis informadas de 38% a 58% y tasas de supervivencia a 1 y 2 años de 42% a 70% y 11% a 36%, respectivamente.242,354,570,653 resultados.28,29,329,338 El sarcoma digital de tejido blando parece comportarse de manera similar al sarcoma de tejido blando de otras localizaciones.624 Sin embargo, el pronóstico del osteosarcoma digital puede diferir del del osteosarcoma apendicular. De seis casos notificados de osteosarcoma digital con información de seguimiento, dos fueron diagnosticados con metástasis a distancia a los 584 y 714 días después de la operación, y otro estaba libre de enfermedad a los 571 días. Uno fue sacrificado a los 149 días y los otros se perdieron durante el seguimiento a los 184 y 547 días.242,653 Lecho ungueal (subungueal) y tumores digitales Gatos Los tumores subungueales o del lecho ungueal y los tumores digitales son comunes en los perros y raros en los gatos. Los tumores digitales se mencionan por separado en esta sección porque con frecuencia tienen características diferentes a las de otros sitios del cuerpo. Por otro lado, muchas lesiones digitales, que pueden ser neoplasias inflamatorias, benignas o malignas, son similares en presentación clínica y tratamiento. Los tumores primarios del lecho ungueal son raros en los gatos y son más seguras, inducen aumentos significativos en los anticuerpos antitirosinasa circulantes y son potencialmente terapéuticas.30,31 Un ensayo clínico reciente en varios sitios de la vacuna de ADN-tirosinasa humana para perros con melanoma en estadio II a III controlado locorregionalmente dio lugar a una licencia condicional del Departamento de Agricultura de EE. UU. En marzo de 2007 para uso comercial con ensayos de eficacia posteriores para la licencia completa. Se están realizando estudios para que el melanoma maligno humano y canino solidifique la Perros En los perros, aproximadamente el 12% de todas las lesiones de la uña o del lecho ungueal son tumores.537 Los tipos de tumores más comunes son el carcinoma de células escamosas (47% a 52% de los tumores digitales malignos), melanoma maligno (16% a 23%), sarcoma de tejidos blandos (13%), tumor de mastocitos (9%) y osteosarcoma ( 3% a 6%). 242,653 De un total de 428 dedos amputados, el 55% tenía tumores malignos; El 25% presentaba lesiones inflamatorias; y el 16% tenía otras lesiones benignas, como quistes de inclusión epitelial, queratoacantomas y adenomas sebáceos.653 La mayoría de los tumores malignos muestran un patrón de crecimiento invasivo, con evidencia radiográfica de lisis ósea en aproximadamente 75%.242,534 La lisis ósea también es común con lesiones benignas o infecciosas.210,624,653 Los signos clínicos suelen incluir una masa digital, cojera y, a menudo, ulceración. La infección secundaria es común y puede dar lugar a un diagnóstico erróneo inicial de paroniquia crónica u osteomielitis. El diagnóstico se realiza comúnmente después de una biopsia por escisión. Debido a la similitud en la ubicación y la presentación clínica, el tratamiento recomendado para los tumores benignos y malignos es la amputación amplia (desarticulación de la articulación metacarpofalángica) del dedo afectado. Cinco casos notificados, incluidos cuatro melanomas malignos, de tratamiento de enfermedad local con presencia de metástasis en los ganglios linfáticos mostraron una supervivencia de 73 a 517 días.242 Tipos de tumores específicos en perros. El carcinoma de células escamosas es el tumor maligno más común de los dedos. El carcinoma de células escamosas está sobrerrepresentado en perros de razas grandes (~ 75%) y perros con pelo negro, en contraste con los carcinomas de células escamosas en otras áreas de la piel. Más específicamente, los perros perdigueros de Labrador y los caniches estándar están sobrerrepresentados. Otras razas comúnmente afectadas incluyen rottweilers, perros salchicha y perros perdigueros de pelo plano. En el 4% al 6% de los casos participaron varios dígitos, todos con perros de pelo negro (en su mayoría caniches estándar negros, perros perdigueros de labrador y schnauzers gigantes). La metástasis en el momento de la presentación es infrecuente y del 5 al 29% de los pacientes desarrollaron metástasis ganglionares o a distancia después de la terapia quirúrgica, con un tiempo medio hasta la metástasis de 309 días.242,624,653 Las tasas de supervivencia informadas a 1 y 2 años fueron del 95% y 75%, respectivamente, para el carcinoma de células escamosas que se origina en el epitelio subungueal en comparación con el 60% y el 40% para el carcinoma de células escamosas de otras partes del dedo.354 comúnmente carcinoma de células escamosas. Los tumores metastásicos del lecho ungueal son más frecuentes en los gatos, y suelen hacer metástasis a partir de carcinomas como el adenocarcinoma bronquiolar, el carcinoma de células escamosas pulmonar y cutáneo y el carcinosarcoma apocrino de las glándulas sudoríparas.624 Se puede justificar un diagnóstico más completo en gatos. CONDICIONES DIVERSAS DE LA PIEL Dermatitis por pliegues cutáneos La dermatitis por pliegues cutáneos, o intertrigo, resulta del contacto por fricción entre pliegues de piel o tejidos mucocutáneos. Los sitios comúnmente afectados incluyen los labios, la cara, la región perivulvar y la base de la cola. Las anomalías pueden ser congénitas, como se observa en el "cola de tornillo" en los bulldogs o los pliegues faciales en las razas braquicefálicas, o adquiridas por obesidad, proceso inflamatorio concurrente o dermatosis. Los pliegues de la piel interfieren con la función evaporativa normal y, con una acumulación excesiva de sebo, provocan la pérdida de los efectos bacteriostáticos y fungistáticos que normalmente proporcionan los ácidos grasos sebáceos. El crecimiento excesivo de bacterias y hongos contribuye a la inflamación, y el daño por fricción en la piel permite la translocación bacteriana hacia tejidos más profundos.643 Coagulasa positivo Estafilococo spp. es el organismo más común que se encuentra en las lesiones intertriginosas, aunque se esperan coliformes alrededor de la cola y la vulva. Infecciones por hongos (p. Ej.,Malassezia spp., Candida spp.) también pueden establecerse. Los signos clínicos incluyen prurito, mal olor, exudado húmedo e inflamación. Inicialmente se intenta el manejo médico, con antisépticos tópicos, antibióticos sistémicos basados en cultivo y sensibilidad, glucocorticoides en algunos casos y pérdida de peso para la enfermedad asociada a la obesidad. Puede ser necesaria la resección quirúrgica en pacientes refractarios.643 Pioderma interdigital Con un trauma local crónico, los fragmentos de cabello y los desechos pueden incrustarse dentro de la piel interdigital, lo que da como resultado una reacción de cuerpo extraño y el drenaje de los tractos sinusales que a menudo están infectados con Estafilococo organismos.643 Las razas más comúnmente afectadas incluyen West Highland White Terriers, Scottish Terriers y Bulldogs ingleses. Los signos clínicos incluyen prurito, supuración y postura plantígrada. Los pacientes afectados también deben ser evaluados para detectar afecciones subyacentes como atopia, alergia a los alimentos, demodicosis,Malassezia dermatitis o dermatitis por anquilostomas, y debe obtenerse una biopsia del área para descartar neoplasia y otras causas. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos a largo plazo, según el cultivo y la sensibilidad, y la terapia inmunosupresora en algunos pacientes refractarios.46 La enfermedad persistente se trata con la resección del tejido de la "red" entre los dedos o con podoplastia. Alternativamente, las lesiones nodulares y 1338 SECCIÓN V • Piel y reconstrucción Los folículos pilosos circundantes se pueden extirpar con un láser de dióxido de carbono.136 Técnica de podoplastia La extremidad se prepara asépticamente y se coloca un torniquete en la extremidad proximal a la pata. Se hace una incisión en el área interdigital entre los dedos afectados y se reseca el tejido anormal con una cuchilla o un instrumento de biopsia con punzón. La región afectada suele tener un aspecto marrón rojizo oscuro y se distingue fácilmente del tejido normal.643 Después de la escisión de los tejidos anormales, se afloja el torniquete y se controla cualquier hemorragia con cauterización o ligadura. Si queda suficiente piel normal, las heridas se cierran principalmente sobre cada superficie digital lateral y dentro de cada red con una sola capa de suturas cutáneas simples interrumpidas de monofilamento no absorbible. Si la reposición sobre superficies digitales individuales es imposible o produce tensión, se realiza una podoplastia de fusión: los bordes de la incisión dorsal de los dedos adyacentes se suturan juntos, al igual que los bordes ventrales591 (Figura 82-13.). El pie se coloca en una venda o férula durante 2 a 4 semanas para reducir la tensión en el cierre. Senos pilonidales La separación incompleta del tejido ectodérmico y neural durante la embriogénesis puede resultar en un seno pilonidal, una estructura tubular de sospechado.247,392,617 La mayoría de los senos pilonidales terminan en los tejidos subcutáneos como hebras fibrosas; los senos más extensos se comunican con la duramadre espinal. Los senos paranasales están revestidos con piel normal y, por lo tanto, contienen epitelio escamoso, glándulas sebáceas y folículos pilosos. Las aberturas suelen ser pequeñas, discretas y ubicadas en la línea media dorsal de la región torácica craneal o cervical, aunque se han observado algunas en las regiones lumbosacra y sacrococcígea.474 Las aberturas de los senos nasales pueden taponarse, lo que predispone a los animales afectados a infecciones secundarias, celulitis y abscesos. Se recomienda la radiografía de columna y, en algunos casos, la TC o la RMN, para evaluar la afectación de la columna y las vértebras y detectar cambios neurales. Sin embargo, es posible que las imágenes avanzadas no determinen la terminación o la ruta exacta de los tractos.483 Las lesiones infectadas se tratan con limpieza superficial y antibióticos sistémicos; Se recomienda la resección quirúrgica en animales con signos neurológicos o dermatológicos crónicos. La disección debe realizarse alrededor del tracto sinusal. Los senos que afectan a las vértebras requieren la extirpación de las apófisis espinosas dorsales, pero las que están adheridas a la duramadre requieren laminectomía dorsal y resección de la duramadre.643 El pronóstico es bueno en la mayoría de los pacientes y reservado en aquellos con complicaciones neurológicas, aunque muchos de ellos presentan una mejoría gradual de los signos clínicos.392 la piel que se extiende desde la superficie de la piel hasta los tejidos blandos Quiste del seno dermoide nasal subyacentes. Se han observado senos pilonidales en múltiples razas de perros Los quistes congénitos del seno dermoide nasal se encuentran en la línea media nasal y se cree que tienen una causa similar a los senos pilonidales (dermoides). La condición se informa en dorado. y son raros en gatos; con mayor frecuencia, se informan en las crestas de Rhodesia, para las cuales una causa hereditaria es B A C Figura 82-13. Podoplastia de fusión. La piel se ha apostado dorsal.(A) y ventral (B) a los dígitos. La ausencia de tejido y espacio entre los dedos 3 a 4 es obvia después de retirar la sutura.(C). (Fotos cortesía de la Dra. Karen M. Tobias, Universidad de Tennessee). CAPÍTULO 82 • Trastornos específicos perros perdigueros, perros de aguas y shih tzu.14.585 Durante el desarrollo embriológico, un canal llamado foramen ciego se desarrolla en el hueso frontal y permite la salida de las meninges hacia el espacio prenasal y el contacto con el ectodermo somático.643 Con la maduración, el canal normalmente se cierra. La persistencia del canal da como resultado un seno de drenaje en la línea media dorsal del hueso nasal que se perfora a través de una línea de sutura incompleta en el tabique nasal. Se ha informado comunicación con las meninges en humanos pero no en perros.643 Los signos clínicos de los quistes del seno dermoide nasal incluyen drenaje y formación de costras alrededor del área afectada. Los senos obstruidos pueden provocar inflamación, abscesos e infección del perisino. El tratamiento es la resección quirúrgica, que incluye la parte afectada del tabique nasal en algunos casos. La resección se facilita mediante el cateterismo del seno.643 Tractos sinusales adquiridos Etiología Los tractos sinusales adquiridos son úlceras tubulares revestidas con tejido de granulación fibrótico grueso y con una abertura rodeada de piel hiperplásica fibrótica y gruesa.13 Las causas incluyen cuerpos extraños, implantes quirúrgicos, secuestro óseo, resección incompleta de conductos auditivos enfermos, perforaciones viscerales (fístulas verdaderas), esteatitis o paniculitis e infección primaria (p. Ej., Nocardia spp., Sporothrix spp., botriomicosis, Mycobacterium spp., Pythium spp.).* Las infecciones secundarias bacterianas y fúngicas son comunes, con dolor, hinchazón y drenaje seroso o purulento resultantes. Los puntos de entrada comunes para cuerpos extraños no quirúrgicos incluyen los espacios interdigitales, el conducto auditivo, la conjuntiva, la mucosa oral, las fosas nasales y otras áreas cutáneas. Los cuerpos extraños pueden migrar a través de los tejidos, lo que resulta en abscesos en una variedad de sitios y, por lo tanto, grandes variaciones en la presentación clínica. Diagnóstico Los cuerpos extraños pueden localizarse mediante radiografías (cuerpos extraños radioopacos), ecografía (cuerpos extraños radiotransparentes), TC y RM. Las radiografías tienden a proporcionar información limitada a menos que esté presente un cuerpo extraño radiopaco. En un estudio, el 78% de los animales presentaban anomalías en las radiografías de la encuesta, que incluían hinchazón de los tejidos blandos (11 de 26), reacción perióstica (cinco 1339 demostraron 13 de 15 cuerpos extraños. En 11 de 26 animales, la posición o extensión de la lesión en la sinografía difería de la predicha según las radiografías y el examen físico.313 Para la sinografía, la abertura del seno se cateteriza, preferiblemente con un catéter de Foley, para evitar el reflujo. Para catéteres más pequeños, el tejido alrededor del punto de entrada del catéter debe ocluirse con una sutura en bolsa de tabaco o compresión digital para evitar el reflujo del contraste, que podría oscurecer el trayecto. 13 Se deben obtener aspirados, frotis de líquido o muestras de biopsia para cultivo, sensibilidad a los antimicrobianos, citología e histología antes de la sinografía. La ecografía permitió la ubicación de cuerpos extraños de madera o césped en 14 de 17 animales (82%) en un estudio. Los aristas de hierba tenían menos probabilidades de proporcionar una sombra acústica cuando la presentación era aguda.575 En otro informe, la ecografía logró detectar cuerpos extraños en cinco de seis perros.15 Experimentalmente, la TC proporcionó la modalidad más precisa para la detección de cuerpos extraños de madera, seguida de la ecografía y la resonancia magnética, respectivamente.434 El uso de la ecografía fue más limitado en la región de la almohadilla metacarpiana debido a la sombra acústica. Tratamiento La extirpación quirúrgica puede ser por incisión o disección por escisión o extirpación del nido.13 Para la disección por incisión, se puede infundir azul de metileno estéril al 1% a través de un catéter en el tracto sinusal. Después de 24 horas, los tractos teñidos se rastrean hasta su origen y se eliminan los tejidos afectados y el material extraño. Para la disección por escisión, se inserta un catéter en el tracto y se asegura en su lugar con suturas. Se realiza una incisión elíptica alrededor del trayecto, que se aísla hasta su origen con una disección roma y cortante. Para la extracción del nido, el cuerpo extraño se identifica y se extrae y el tracto se deja curar por segunda intención. Los cuerpos extraños identificados por ecografía (p. Ej., Aristas de hierba) se pueden "marcar" con una aguja para facilitar la localización intraoperatoria. Se ha descrito en perros la extracción de cuerpos extraños guiada por ecografía con pinzas de extracción (Hartmann) introducidas en los tractos sinusales o una incisión en la piel.194, 520 Los cuerpos extraños no visibles durante la cirugía pueden detectarse con ecografía intraoperatoria. Los signos clínicos persistentes o recurrentes pueden indicar material extraño residual o infección crónica de bajo grado (p. Ej., Osteomielitis,Nocardia spp.).575 de 26) y gases en los tejidos blandos (dos de 26), y solo se detectó un cuerpo extraño en cuatro de 26.313 La sinografía con contraste positivo (fistulografía) tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100% para detectar cuerpos extraños.313 En un REFERENCIAS estudio, la sinografía con contraste positivo (fistulografía) permitió el Ver www.veterinarysurgerysmallanimal.com para obtener una lista completa diagnóstico definitivo de la etiología de los senos nasales en el 58% (15 de 26) y de referencias. * Referencias 33, 49, 138, 169, 313, 350 y 538.
