CLASE II

INDICE
ANTECEDENTES ..................................................................................................................................2
CRECIMIENTO Y DESARROLLO ........................................................................................................3
EVALUACIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO DEL PACIENTE ....................................................9
ETIOLOGÍA CLASE II: .........................................................................................................................13
FACTORES NATALES .........................................................................................................................16
CLASIFICACIÓN DE LA CLASE II .........................................................................................................17
CARACTERISITICAS EN EL EXAMEN FRONTAL ...................................................................................21
CARACTERÍSTICAS EN EL EXAMEN DE PERFIL ...................................................................................22
ANALISIS RADIOGRAFICO .................................................................................................................25
ÁNGULOS SAGITALES CLASE II ..........................................................................................................33
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE CLASE II ........................................................................................38
TRACCIÓN EXTRAORAL (MAXILAR) ...............................................................................................38
PROPULSORES MANDIBULARES ...................................................................................................42
TRATAMIENTOS ORTODONCICOS EN CLASE II .................................................................................53
CIRUGÍA ORTOGNÁTICA ...................................................................................................................64
CASO CLÍNICO...................................................................................................................................67
Bibliografía .......................................................................................................................................71
1
ANTECEDENTES
La definición original de la maloclusión Clase II fue propuesta por Angle en la década
de 1890, quien indicó que los primeros molares inferiores están situados distalmente
en relación con los primeros molares superiores. El sistema de Angle constituyó un
adelanto en el diagnóstico de las maloclusiones. Sin embargo, no era completo
porque no incluía características importantes del problema del paciente. (Proffit,
2014)
Martin Dewey propuso una serie de subdivisiones relacionando molares, maxilares
y el patrón de crecimiento, de esta forma, una relación maxilar de clase II implicaba
que la mandíbula se ubicara distalmente con respecto al maxilar superior. Esto solía
guardar alguna conexión con una relación molar de clase II, aunque a veces podía
presentarse a pesar de la existencia de una relación molar clase I. De manera
similar, el patrón de crecimiento de clase II se definía como el crecimiento
mandibular en dirección posteroinferior, lo cual tendería a crear y a mantener
relaciones molares y mandibulares de clase II. (Graber, 2013)
2
Para superar los vacíos que dejaban las clasificaciones previas, se propone la
descripción sistemática o esquema de Ackerman-Proffit que evalúa cinco
características básicas y las relaciona entre ellas. Tales como:
● Aspecto dentofacial, simetría, proporciones verticales.
● Alineamiento, forma de la arcada y simetría
● Relaciones Anteroposteriores
● Relaciones Verticales
● Relaciones Transversales (Proffit, 2014)
Se pueden visualizar varias alteraciones estructurales, que pueden encontrarse en
zonas lejanas de la dentición como son la base del cráneo, complejo nasomaxilar,
cuello del cóndilo, la rama mandibular. Esto refleja el concepto de Enlow de que
todas las oclusiones normales y situaciones ortodóncicas se originan a partir de las
distintas alteraciones compensatorias en las posiciones entre los dientes y los
maxilares. (Graber, 2013)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Para comprender de una mejor manera las alteraciones tanto sagitales como
verticales, es necesario partir de conceptos básicos tales como el crecimiento
craneofacial.
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Los huesos del cráneo se forman mediante dos mecanismos de osificación que
corresponden a la osificación intramembranosa y endocondral. (Norton,2012)
Su desarrollo se divide en 2 partes:
● Viscerocráneo o esplecnocáneo: forma los huesos de la cara.
● Neurocráneo: forma los huesos de la bóveda y base del cráneo.
o Bóveda: Osificación intramembranosa, existe actividad perióstica en la
superficie (suturas), lugar donde se da mayor parte del crecimiento. Al
nacimiento los huesos están separados por tejido conectivo laxo o
fontanelas.
o Base del Cráneo: Osificación endocondral, presenta puntos de
crecimientos mediante franjas de cartílago conocidas como sincondrosis.
Dentro de ellas destacan la sincondrosis esfenooccipital, interesfenoidal
y esfenoetmoidal. (Norton,2012)
La base del cráneo juega un papel clave en el crecimiento craneofacial, ayudando
así a integrar diferentes patrones de crecimiento, tanto espacial como
funcionalmente, con respecto a varias regiones adyacentes al cráneo, como los
componentes del cerebro, la cavidad nasal, la cavidad oral y la faringe. La base del
cráneo sostiene el cerebro y permite que el neurocráneo y el viscerocráneo se
adapten y desarrollen durante el crecimiento.
El desarrollo de la base del cráneo está íntimamente relacionado tanto con la región
media de la cara como con el posicionamiento mandibular, jugando su crecimiento
anteroposterior un papel importante en el crecimiento mandibular y nasomaxilar.
Con base en las relaciones geométricas, sería razonable decir que cualquier cambio
en la flexión de la base del cráneo podría afectar el posicionamiento del maxilar y la
mandíbula, lo que también influiría en el patrón esquelético y la oclusión. (Almeida,
et al., 2017)
El crecimiento de la base del cráneo ocurre por medio de un complejo equilibrio
entre crecimiento sutural, prolongación de sincondrosis, deslizamiento cortical
extenso y remodelación. El deslizamiento cortical del piso del cráneo produce varios
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grados de movimiento de crecimiento en diferentes regiones, generalmente hacia la
dirección ecto-craneal, con aposición proporcional a la superficie externa.
Enlow ha demostrado que el crecimiento del maxilar está influenciado por la base
del cráneo, que a su vez está influenciada por el crecimiento del cerebro. La
mandíbula, por su posicionamiento distante, actúa de forma más independiente, a
pesar de estar articulada con la fosa glenoidea, siendo así un factor potencial de
influencia sobre la base del cráneo. (Almeida, et al., 2017)
Después del nacimiento, especialmente en la primera infancia, el crecimiento de la
porción anterior ocurre principalmente por el aumento del seno frontal y la
remodelación de la región nasal, mientras que el crecimiento de la región posterior
está relacionado con el crecimiento intersticial que ocurre en la sincondrosis esfenooccipital. (Graber, 2013)
Se reporta que el primer estirón de crecimiento de la base del cráneo ocurre entre
las 14 y 32 semanas de vida intrauterina, y el segundo ocurre durante el primer año
de vida. (Almeida, et al., 2017)
Los dos segmentos de la base del cráneo forman una flexión de 130-135 grados en
el ángulo formado en el punto Silla (centro de la silla turca). Este ángulo (NSBa)
tiene aproximadamente 142 grados al nacer, pero disminuye a 130 grados a los 5
años. De los 5 a los 15 años, el ángulo de la base del cráneo es relativamente
estable. (Almeida, et al., 2017)
Momentos de maduración en los diferentes planos del espacio
El momento de maduración oportuno y la posibilidad de inducir un cambio en los
diferentes planos faciales del espacio no son uniformes. El crecimiento del maxilar
superior en el plano transversal (el primero en el que cesa el crecimiento) se detiene
cuando empieza a formarse el primer puente en la sutura palatina media, no cuando
esta se ha fusionado completamente. Esto suele implicar que al comienzo de la
adolescencia terminaría normalmente el aumento de la anchura palatina, y que para
poder alterarla mecánicamente con algún aparato en una etapa posterior se
necesitarían fuerzas más intensas. Por consiguiente, la expansión transversal del
5
maxilar superior resulta más fisiológica si se lleva a cabo antes de la adolescencia.
(Proffit, 2014)
El
crecimiento
facial
anteroposterior
es
especialmente
evidente
en
las
maloclusiones de clase II y clase III, ya que ambos maxilares se desplazan hacia
delante. En la mayoría de los casos, estos cambios continúan hasta el final de la
adolescencia, normalmente hasta los 15-16 años y en algunos varones hasta el final
de esa década. Esto significa que tanto los cambios del tratamiento como los fallos
a la hora de intentar controlar el crecimiento pueden prolongarse hasta mediados y
finales de la segunda década, y más allá. Por consiguiente, no está muy clara la
urgencia del tratamiento prematuro (preadolescente). Los pequeños cambios hacia
el final del período de crecimiento no tienen utilidad terapéutica, pero pueden echar
a perder la retención del tratamiento completado. El crecimiento facial vertical es el
último en detenerse. Curiosamente, se ha podido detectar este crecimiento durante
la tercera década en ambos sexos. El crecimiento vertical es muy difícil de controlar
debido a la extraordinaria duración del período de crecimiento. Por consiguiente, es
importante establecer planes diferentes para problemas diferentes. Aparentemente,
la expansión palatina es más urgente en los primeros años, la modificación del
crecimiento anteroposterior es más una actividad de la fase media de crecimiento,
y para el control vertical hay que actuar más tarde, si es que se puede conseguir
algo. (Proffit, 2014)
Cualquiera que fuese el aparato empleado y el momento de inicio del tratamiento,
la retención tendría una importancia capital hasta que prácticamente se hubiera
completado el crecimiento vertical al final de la adolescencia o el inicio de la
veintena.
Implicaciones en Clase II
Existe evidencia que muestra que el ángulo de la base del cráneo (NS-Ba) es mayor
en la maloclusión Clase II división 1 que en la maloclusión Clase I u oclusión normal
sin que este ángulo difiera entre las maloclusiones Clase II división 2 y Clase I. Si
tenemos en cuenta que la base craneal anterior (S-N) aumenta 1-2mm por año
6
durante el período de crecimiento más activo, el maxilar migra en una medida muy
semejante manteniéndose relativamente constante. (Almeida, et al., 2017)
Las longitudes variables de las regiones anterior y posterior de la base del cráneo
pueden compensar cualquier flexión craneal, es decir, un ángulo agudo posterior
posicionado anteriormente en relación con la mandíbula puede neutralizar la flexión
craneal a través de la mayor longitud posterior, posicionando así Ba y la mandíbula
posteriormente y viceversa. (Almeida, et al., 2017)
La razón por la cual no todos los individuos desarrollan patologías asociadas a
discrepancia posterior, es algo que tiene su explicación en la matriz genética del
desarrollo de la base del cráneo. En efecto, en un patrón normal de crecimiento del
complejo base de cráneo, la sincondrosis esfenooccipital y todas las estructuras del
neurocráneo, bajo la estimulación funcional, provocan que el maxilar superior tenga
un crecimiento de tipo protrusivo. La mandíbula, como consecuencia del
desplazamiento hacia abajo del plano oclusal maxilar, se va adaptando
funcionalmente hacia abajo y adelante, lo que lleva al crecimiento del cóndilo,
produciéndose de este modo un ciclo funcional de desplazamiento y crecimiento de
las estructuras maxilofaciales.
En este contexto, el neurocraneo puede asumir dos modalidades de crecimiento:
extensión o flexión. Cuando hay extensión de la base del cráneo, los factores
etiopatogénicos se pueden orientar hacia el establecimiento de clases II, se produce
una rotación anterior del complejo nasomaxilar. El ángulo de la base craneal puede
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ser plano, lo que origina una posición hacia abajo y delante del complejo
nasomaxilar. Esto a su vez, podría rotar la mandíbula hacia abajo y había atrás.
(Proffit, 2014)
La morfología de ángulo alto muestra la rotación posterior de la mandíbula en
patrones esqueléticos hiperdivergentes. La evaluación cercana del desarrollo de
mordidas abiertas ha revelado que esta ocurre no solo por una simple rotación y
dependiendo de la inclinación del plano oclusal, la mandíbula rota hacia adelante o
atrás. Con base en estudios previos, el factor más determinante en la
hiperdivergencia de la mandíbula ha sido la inclinación del plano oclusal posterior
maxilar.
Una mayor inclinación del segmento posterior de la dentición, conlleva a una mayor
rotación posterior de la mandíbula, ocasionando así una maloclusión de clase II
mordida abierta. Por el contrario, mientras más aplanado este el plano oclusal, más
rotara la mandíbula hacia adelante. Además, se debe tener presente que una
inclinación más empinada del plano oclusal induce a una mayor hiperdivergencia de
la mandíbula y una inclinación más plana del plano oclusal disminuye el ángulo del
plano mandibular. (Gonzales, 2015)
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EVALUACIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO DEL PACIENTE
Al planificar el tratamiento ortodóncico puede ser importante saber cuánto resta del
crecimiento esquelético, especialmente en individuos en dentición mixta; por lo que
a menudo es necesario valorar la edad ósea. La valoración de la edad ósea se debe
basar en el grado de maduración de una serie de indicadores del esqueleto. La
referencia habitual para valorar el desarrollo esquelético es la osificación de los
huesos de la muñeca, la mano y los dedos. (Uribe, 2014)
En los últimos años, se ha desarrollado una valoración similar de la edad esquelética
basada en las vértebras cervicales. Dado que estas radiografías se solicitan
sistemáticamente en los pacientes ortodóncicos, este método tiene la ventaja de
que no se necesitan más radiografías. Aunque en algunos informes recientes se ha
cuestionado la exactitud del cálculo de la edad esquelética a partir de las vértebras
cervicales, en la mayoría de los estudios se llega a la conclusión de que tiene
prácticamente la misma exactitud que la calculada a partir de las radiografías de la
mano y muñeca. (Proffit, 2014)
Análisis de la Radiografía de la mano
Método que evalúa la madurez esquelética ya que posee un gran número de huesos
y epífisis en desarrollo, por lo que resulta posible el seguimiento de los cambios a
través de los años a medida que el individuo crece. Para ello se ha utilizado el
método de Bjork que divide el proceso de maduración de los huesos de la mano en
9 estadíos. Además, el estudio incluye seis características de osificación adicionales
según el aporte de Grave y Brown (1976) que le confiere más precisión a la
determinación de la edad ósea. (D´ Escriván, 2007)
Para interpretarlos distintos indicadores de maduración se basa en una
nomenclatura que identifica el estado de osificación a nivel de falanges, huesos del
carpo y radio; valorando la relación entre epífisis y diáfisis. (D´ Escriván, 2007)
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Clasificación:
Primer estadio PP2: Inicio de calcificación, Epífisis de la falange proximal
del dedo índice (PP2) muestra igual anchura que la diáfisis. Comienza
aproximadamente 3 años antes del pico máximo de crecimiento puberal
(PMCP).
Segundo Estadio MP3: Epífisis de la segunda falange del dedo medio (MP3)
muestra la misma anchura que la diáfisis.
Tercer estadio Pisi, H1 y R: Aparecen 3 características de osificación que
aparecen de modo secuencial pero bastante próximos:
● Estadio Pisi: Osificación visible del hueso pisiforme,
● Estadio H1: Osificación de la apófisis unciforme del hueso ganchoso.
● Estadio R: Anchura equivalente de la epífisis y diáfisis del radio,
cuando ya termina el crecimiento de los huesos y se funden las epífisis
y la diáfisis formándose una especie de línea blanquecina en el sitio
de unión.
Cuarto Estadio S y H2: Se alcanza poco antes o al inicio del brote puberal
de crecimiento. Se señalan 2 características:
● Estadio S: inicio de calcificación del hueso sesamoideo cubital de la
articulación metacarpo-falángica del pulgar.
● Estadio H2: Osificación avanzada de la apófisis unciforme del hueso
ganchoso.
Quinto Estadio MP3cap: Coincide con el brote máximo del crecimiento
puberal. La diáfisis rodea a la epífisis en forma de capuchón e indica que el
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proceso se desarrolla en la segunda falange del dedo medio. El estadio
PP1cap, en la falange proximal del pulgar y el estadio Rcap en el radio.
Sexto Estadio DP3u: fusión visible de la epífisis y diáfisis de la falange distal
del dedo medio. Al alcanzar este estadio termina el brote puberal de
crecimiento.
Séptimo Estadio PP3u: fusión visible de la epífisis y diáfisis de la falange
proximal del dedo medio.
Octavo Estadio MP3u: Muestra la fusión visible de la epífisis y diáfisis de la
segunda falange del dedo medio (MP3).
Noveno Estadio Ru: osificación completa de la epífisis y diáfisis del radio y
habrá terminado la osificación de todos los huesos de la mano y al mismo
tiempo el crecimiento óseo. (D´ Escriván, 2007)
Estadios de maduración ósea vertebral cervical de Baccetti
Este análisis visual se fundamentó en dos características principales:
1. Presencia de concavidad a nivel del borde inferior de los cuerpos de las vértebras
cervicales C2, C3 y C4.
2. Forma de los cuerpos de las vértebras cervicales de C3 y C4 (trapezoidal,
rectangular horizontal, cuadrada y rectangular vertical).
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Clasificación:
CS1: Todos los bordes inferiores de las vértebras son planos (7 % puede
presentar concavidad), C3 y C4 presentan forma trapezoidal. El pico de
crecimiento mandibular ocurre 2 años después de este estadio.
CS2: El borde inferior de C2 presenta una concavidad (80 % de los sujetos).
C3 y C4 continúan siendo de forma trapezoidal. El pico de crecimiento
mandibular inicia 1 año después de este estadio.
CS3: El borde inferior de C2 y C3 presenta concavidad. Los cuerpos de C3 y
C4 pueden ser de forma trapezoidal o de forma rectangular horizontal. El pico
de crecimiento mandibular inicia en esta etapa.
CS4: Todos los bordes de las vértebras muestran concavidades. C3 y C4
muestran forma rectangular horizontal. El pico de crecimiento mandibular
finaliza en esta etapa o ha finalizado un año antes de este estadio.
CS5: Todos los bordes inferiores de las vértebras presentan concavidad. Al
menos uno de los cuerpos de C3 o C4 presenta forma cuadrada. Si no es
cuadrado el cuerpo de la otra vértebra cervical continúa siendo rectangular
horizontal. El pico de crecimiento mandibular ha finalizado 1 año antes de
este estadio.
CS6: Todos los cuerpos vertebrales muestran concavidad evidente. Al
menos uno de los cuerpos de C3 y C4 muestra forma rectangular vertical. El
pico de crecimiento mandibular ha finalizado 2 años antes de este estadio.
(Bedoya, 2016)
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ETIOLOGÍA CLASE II:
Es importante determinar en el diagnóstico si el factor etiológico es hereditario, es
decir por displasias esqueléticas con micrognatismo y retrognatismo mandibular,
aumento anteroposterior y vertical del maxilar, y la combinación de ambos; o
ambiental, como disturbios producidos por hábitos o pérdidas tempranas de espacio
que provocan maloclusiones dentoalveolares. Su tratamiento dependerá de la
severidad de la alteración y de la edad del paciente. (Graber, 2013)
Hereditario
Clase II esquelética por Retrognatismo Mandibular
El ángulo SNB estará disminuido y el ángulo SNA aumentado. Representa una
mandíbula pequeña. El diagnóstico diferencial en la radiografía lateral de cráneo y
el trazo cefalométrico permite determinar si es realmente pequeña, o es de tamaño
normal, pero se encuentra ubicada en una posición posterior, debido a un ángulo
de base de cráneo abierto.
El cuerpo de la mandíbula puede ser pequeño o la rama puede ser estrecha. El
ángulo goniaco puede ser proporcionalmente agudo. En el complejo nasomaxilar
puede ser evidente un desarrollo vertical excesivo, que a su vez rota la mandíbula
hacia abajo y atrás y da lugar a una mandíbula retrognática y a una tendencia de
mordida abierta.Si esta es la causa de la mandíbula retrognática, el tratamiento de
preferencia puede ser la cirugía o, si es menos extremo, el uso de dispositivos de
anclaje temporal (DAT) para intruir los segmentos dentarios posteriores para
permitir la rotación frontal de la mandíbula. (Graber, 2013)
Se pueden establecer protocolos ortopédicos para tratar de modular su crecimiento
e incrementar su tamaño en fases activas de crecimiento y desarrollo, en caso de
micrognasias severas con antecedentes genéticos dominantes del mismo
problema, se obtendrá con el tratamiento un pobre resultado (crecedor genético
pobre).
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McNamara observó que la característica más común de las maloclusiones de Clase
II era la mandíbula retrognática con un desarrollo vertical excesivo
Clase II esquelética por aumento anteroposterior y vertical del maxilar
Maxilar grande, en tamaño, en sentido horizontal y vertical. El diagnóstico diferencial
permite determinar en la radiografía lateral de cráneo y el trazo cefalométrico si el
maxilar es realmente grande horizontal y verticalmente o si es de tamaño normal,
pero está ubicado en una posición anterior. Esto podría resultar de una base craneal
anterior larga, el ángulo de la base craneal puede ser plano, lo que origina una
posición hacia abajo y delante del complejo nasomaxilar. Esto, a su vez, podría rotar
la mandíbula hacia abajo y atrás resultando una Clase II difícil de tratar y realmente
necesitan más que extracciones seriadas. Son perfiles difíciles de corregir
satisfactoriamente sólo con tratamiento ortodóncico.
En ambos casos los ángulos SNA y ANB, la altura facial media y facial anterior
inferior estarán aumentados. Su tratamiento puede llevarse a cabo con protocolos
ortopédicos para tratar de disminuir su crecimiento anteroposterior y vertical en
fases activas de crecimiento y desarrollo. (Graber, 2013)
Si el maxilar tiene tamaño normal pero se encuentra ubicado en posición anterior
no será, ni fisiológica ni anatómicamente, posible reducir su tamaño o volverlo más
pequeño, ya que no se conocen, hasta la fecha, tratamientos efectivos y exitosos
para reducir tamao de maxilares, en estos casos, en particular, puede ser posible
hacer que se redirija o reduza la cantidad de crecimiento, ya que, definitivamente,
no se puede detener; en casos de aumentos severos con antecedentes genéticos
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dominantes del mismo problema se obtendrá con el tratamiento un pobre resultado
(crecedor genético pobre). (Uribe, 2014)
Clases II Combinada (micrognasia y aumento anteroposterior del maxilar)
Mandíbulas pequeñas, en tamaño, y maxilar grande, en tamaño, en sentido
horizontal y, en algunas ocasiones, vertical, se combinan los dos protocolos
anteriores. (Graber, 2013)
15
FACTORES NATALES
La aplicación incorrecta del fórceps durante el parto puede conducir al daño o a la
fractura condilar, causando así la hemorragia interna en el área articular. El área
articular puede tornarse anquilosada o fibrosada más adelante, conduciendo al
subdesarrollo de la mandíbula
Factores post natales
Ciertas condiciones que pueden influenciar en el desarrollo normal del esqueleto
craneofacial son:
✓ Hábitos del sueño pueden afectar el crecimiento normal de los maxilares, un
crecimiento retardado de la mandíbula con respecto al crecimiento maxilar
puede manifestarse como maloclusión clase II
✓ Lesiones traumáticas durante el juego, cualquier lesión a la mandíbula con
daño potencial a la región condilar tiene la capacidad de retar el crecimiento
de la mandíbula
✓ La radioterapia a largo plazo tiene potencial similar y puede afectar el
crecimiento normal de los maxilares
✓ Otras condiciones infecciosas que predisponen y pueden alertar el patrón del
crecimiento normal incluyen la tonsilitis aguda, la rinitis alérgica y el pólipo
nasal
✓ Los hábitos perniciosos tales como la respiración bucal, la succión del dedo
o la mordida del labio inferior son capaces de causar una maloclusión clase
II
✓ Las anomalías de la dentición pueden contribuir al establecimiento de una
maloclusión clase II. Estas incluyen:
♦ Los dientes congénitamente ausentes, más comunes en los incisivos
laterales, lo que puede permitir la migración mesial de los molares
superiores.
♦ Los dientes malformados como los laterales en forma cónica que
tienen una dimensión mesiodistal reducida pueden también permitir
que el segmento bucal superior migre mesialmente
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♦ La extracción prematura en el segmento bucal superior puede producir
un efecto similar
♦ La sobre retención de los dientes inferiores deciduos, la erupción
ectópica y los dientes supernumerarios, pueden también producir una
maloclusión clase II
✓ La condición de la Clase II división 2 la mandíbula está completamente
aprisionada debido a los incisivos superiores retroclinados, que impiden de
ese modo el crecimiento ulterior de la mandíbula (efecto cubierta)
CLASIFICACIÓN DE LA CLASE II
La clasificación Clase II de Angle indica principalmente la relación distal de la
mandíbula con respecto al maxilar, que esta basada puramente en la relación molar
del primer molar permanente, es decir, la cúspide distobucal del primer molar
permanente superior ocluye con el surco bucal del primer molar permanente inferior
Angle ha subdividido adicionalmente la maloclusión clase II en dos tipos
Clase II división 1: la relación molar es clase II con los anterosuperiores
proclinados
Características de la maloclusión Clase ll división 1
Extraorales:
✓ En la vista frontal la cara es generalmente oval (mesocéfalo o
dolicocéfalo)
✓ En la vista de perfil exhibe un perfil convexo
✓ Cara divergente posteriormente
✓ Labio superior incompetente y tensado
debido a los incisivos proclinados
✓ El labio inferior esta invariablemente
evertido y localizado por detrás de los
incisivos superiores exhibiendo un surco
mentolabial profundo
✓ Hay carencia de sellado labial
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Intraorales
✓ Relación molar clase II que indica relación distal de la mandíbula con
respecto al maxilar
✓ Los
incisivos
superiores
están
proclinados
incrementando
la
sobremordida horizontal
✓ Existe una mordida profunda que puede ser traumática por naturaleza
✓ Una curva de Spee exagerada
✓ El arco superior es generalmente estrecho y en forma de V
✓ La bóveda palatina es generalmente profunda, pero puede ser promedio
✓ Otras características tales como mordidas abiertas anteriores o mordidas
cruzadas posteriores pueden estar presentes dependiendo de la
persistencia de los habitos perjudiciales.
Clase II división 2: La relación molar es Clase II y los incisivos centrales superiores
están retroclinados y superpuestos por los incisivos laterales
Adicionalmente Van der Linden ha clasificado la Clase II división 2 en tres tipos
dependiendo de la severidad:
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Tipo A: los incisivos centrales superiores y laterales superiores están
retroclinados. Es menos severo por naturaleza
Tipo B: Los incisivos centrales están muy retroclinados y están superpuestos
por los incisivos laterales
Tipo C: los incisivos centrales y laterales están retroclinados y son
superpuestos por los caninos
Extraorales:
✓ Cara cuadrada (braquicéfalo)
✓ El perfil es generalmente recto a ligeramente convexo, debido a la poca
discrepancia esquelética y a los incisivos retroclinados
✓ Cara generalmente recta
✓ El labio superior es invariablemente corto y en posición alta con respecto
a los anterosuperiores
✓ El labio inferior es grueso flácido y cubre los incisivos superiores
exhibiendo un surco poco profundo
✓ Un sellado labial adecuado está presente
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Intraorales:
✓ Relación molar clase II que indica relación distal de la mandíbula con
respecto al maxilar
✓ Los incisivos superiores retroclinados exhiben una sobremordida
horizontal reducisa y una sobremordida vertical incrementada
✓ Mordida profunda generalmente traumática
✓ Curva de Spee exagerada
✓ El arco superior es generalmente amplio en forma de u
✓ La bóveda palatina es generalmente profunda
✓ Otras características rara vez vistas pero pueden estar presentes
ocasionalmente
Clase II subdivisión: Es cuando la relación molar es unicamente Clase II de un lado,
es decir unilateralmente
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CARACTERISITICAS EN EL EXAMEN FRONTAL
Buena expresión facial del tercio medio: el cigomático en individuos clase II está
normal o excesivo creando depresión infraorbitario y surco nasogeniano,
condiciones para la expresión facial
Altura del tercio facial inferior normal o disminuida: siempre comparada con la altura
del tercio medio, esa evaluación es importante para el diagnóstico diferencial. La
altura facial inferior está disminuida por cuenta de su mitad inferior en los casos
donde haya deficiencia mandibular. En esa circunstancia el labio inferior está
revertido y el surco mentolabial marcado, más todavía si el mentón es más evidente
Los labios y su relación: la relación labial suele ser anormal, pero muestra mucha
variación, todas dependientes de esta localización de la deformidad y de la
participación dentaria. De esa manera, el labio superior puede ser normal cuando
no hay protrusión dentaria superior y el paciente esté compensado en esa
circunstancia el labio inferior estará evertido con excesos de rojizos y habrá
deficiencia mandibular aislada o combinada con protrusión maxilar
Labio superior hipotónico: en general representa protrusión dentaria superior
asociada a incisivos superiores a muestra. Se puede estar ante una clase II con
maxila protrusa o deficiencia mandibular con ausencia de compensación dentaria
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Mentón: la apariencia normal del mentón debe estar presente cuando la mandíbula
es normal. En esa situación, si el individuo es clase II la discrepancia deberá estar
localizada en la maxilar.
Un individuo clase II que tenga la deficiencia mandibular se observa claramente en
el examen de perfil, pero enmascarada en el examen frontal por un buen mentón
tiene una lectura facial favorecida si este examen el frontal es el más calificativo, si
problemas en la barbilla es el segundo punto a designar por desagradable tener una
buena lectura del mentón o de la barbilla es aumentar las posibilidades de
aceptabilidad facial
CARACTERÍSTICAS EN EL EXAMEN DE PERFIL
Perfil muy convexo: ese es el punto de mayor expresión de las maloclusiones clase
II. El exceso de convexidad puede ser creado por cualquier uno de sus
componentes, pero más frecuente por la deficiencia mandibular
Buena proyección cigomática: se repite lo descrito para el examen frontal, el
cigomático en individuos clase II está normal o excesivo creando depresión
infraorbitario y surco nasogeniano, condiciones para la expresión facial
Línea de implantación de la nariz: está línea que va del rincón medial ojo hasta el
ala de la nariz, se define la naturaleza de la implantación de la nariz, representando
la posición del complejo nasomaxilar y la posición anteroposterior del tercio medio
de la cara. Cuánto más oblicua es la línea más protruso estará ese complejo y en
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consecuencia la maxila. Se considera ese parámetro como el más adecuado, si no
el único confiable para definir protrusión maxilar
Ángulo nasolabial: como sugiere el nombre, define la relación del labio superior con
la nariz. Como la posición labial guarda estrecha correlación con la posición de los
incisivos superiores, conclusiones sobre esa evaluación no son consistentes si lleva
en cuenta la influencia de esos sobre la construcción del ángulo, el ángulo
nasolabial será bueno si hay una maxila normal e incisivos superiores bien
posicionados. En esta situación, la clase II sería determinado por deficiencia
mandibular, ese diagnóstico puede repetirse si el ángulo nasolabial está cerrado por
cuenta de una protrusión o inclinación vestibular de los incisivos superiores. Eso
puede ocurrir tanto en la protrusión maxilar como en la deficiencia mandibular y no
auxilia la localización de la displasia, pero indica ausencia de compensación
dentaria lo que puede ser importante para el tratamiento. Excepcionalmente los
individuos clase II pueden presentar el ángulo nasolabial abierto. Eso ocurre cuando
la maxila es buena y la mandíbula deficiente, con incisivos superiores fuertemente
inclinados hacia palatino en un movimiento compensatorio. Esa evaluación, ángulo
nasolabial, no define calidad de maxila, reflejando solamente los problemas en el
área dentoalveolar de ese hueso. De esa manera, exige del profesional calificación
previa de la maxila que debería ser hecha por otros parámetros aquí citados para
evaluación del tercio medio
Altura facial anterior inferior normal o disminuida: se repite aquí lo descrito para el
examen frontal, siempre comparada con la altura del tercio medio, esa evaluación
es importante para el diagnóstico diferencial. La altura facial inferior está disminuida
por cuenta de su mitad inferior en los casos donde haya deficiencia mandibular. En
esa circunstancia el labio inferior está revertido y el surco mentolabial marcado, más
todavía si el mentón es más evidente
Mentón: se repite aquí lo descrito para el examen frontal. Es importante recordar la
importancia de esta estructura como agente de compensación para la deficiencia
mandibular. El examen del perfil permite una mejor evaluación del surco mentó
labial que debe ser construido con igual participación del labio inferior y proyección
23
del mentón, importante factor en la belleza del perfil es ese surco es muy
perjudicado en la deficiencia mandibular cuando el labio inferior está doblado, lo que
es muy común la relación del mentón con el plano facial perpendicular al suelo
(pasando por la glabela) puede ayudar a definir si la deficiencia mandibular es real
o relativa. Si el mentón está detrás del plano facial la deficiencia mandibular es real
si ella tangencia o está delante de este plano la mandíbula puede ser normal. Puede
ser porque para la evaluación de la participación de la mandíbula en el perfil facial
vale mucho su relación con la maxila. De esa manera si se considera la maxila como
buena una línea paralela al plano facial que pase por el punto es un nasal va a
determinar la posición adecuada de la mandíbula. Si el mentón está detrás de esa
línea la mandíbula puede ser considerada deficiente, aunque esté siendo tocada
por el plano facial
Labios y su relación: nuevamente se repite aquí lo descrito para el examen frontal.
La visión en el perfil puede ayudar a observar detalles de esa relación como la
magnitud del error anteroposterior la relación de labio superior con el plano facial
(perpendicular al suelo pasando por la glabela) puede ayudar a detectar la
protrusion maxilar
Línea barbilla/cuello buena o corta: esa evaluación esta útil como obvia. Se espera
una línea barbilla buena aceptable y ese adjetivo es mejor que normal, cuando la
mandíbula es aceptable y la clase II es provocado por protrusión maxilar, cuando la
mandíbula deficiente es la causa de la clase II, la línea barbilla cuello debe parecer
corta
Ángulo de la línea de la barbilla con el cuello: ese ángulo debe ser abierto cuando
la mandíbula es deficiente. Por lo tanto, la línea corta de la barbilla y el ángulo de la
línea barbilla cuello abierto son evidencias de deficiencia mandibular
Ángulo de la línea de la barbilla con el plano de Camper: esta evaluación es muy
rica para definir las características de la cara y crear el concepto de normalidad del
tipo facial, ella permite calificar de modo individualizado la línea de la barbilla, antes
que sea usada como el importante parámetro que es para definir calidad de
mandíbula. La línea de la barbilla debe ser paralela al plano de Camper en los
24
individuos mesofacial, levemente convergente en los braquifaciales y divergentes
en los dilicofaciales. De ese modo se espera que un individuo clase II, deficiente
mandibular, braquifacial, presente la línea mentón cuello más convergente (ángulo
más cerrado) con el plano de Camper y un acortamiento menos significativo que la
presentada por un individuo dolicofacial con el mismo problema
Todas las evaluaciones basadas en la línea y en el ángulo barbilla cuello deberán
tener en cuenta la acumulación de grasa en esa área. Las personas que están muy
sobrepeso principalmente en las mayores acumulan grasa en esa area que pueden
mascarar la real condición de la mandíbula y sus relaciones, no es difícil descartar
esos efectos para entonces hacer el diagnóstico pero es necesario estar atento a
esa ocurrencia
ANALISIS RADIOGRAFICO
La gran contribución que el examen radiográfico ofrece al análisis facial es la
visualización de los dientes específicamente en el clase II la visualización de los
incisivos superiores e inferiores es muy importante como se conoce la tendencia del
comportamiento de estos dientes en las maloclusiones con participación esquelética
se puede usar la posición dentaria como factor de diagnóstico en las mal oclusiones
de la clase II los incisivos superiores suelen estar verticalizados y los inferiores
inclinados hacia vestibular en un proceso de compensación al error esquelético
ampliamente descrito y reconocido en la literatura obviamente eso no ocurre en
todos los casos estando presente en diferentes niveles de magnitud y manteniendo
correlación con el error esquelético y con las condiciones funcionales de su
portador.
Fig A Paciente clase II con deficiencia mandibular
25
La observación de la radiografía lateral de la cara del individuo portador de
protrusión maxilar debe confirmar las evidencias levantadas en el examen de la cara
en norma del perfil. El examen de la mandíbula confirma su diseño adecuado que
también está relacionado al tipo facial del individuo, los incisivos inferiores están
muy bien posicionados lo que indica ausencia de compensación, si no hay
problemas en la mandíbula la clase II debe tener su agente determinante en la
maxila. El examen de la maxila confirma su protrusión por la posición del plano
palatino ascendiente en sentido anteroposterior, además, los incisivos superiores
están inclinados hacia vestibular pero no tanto como lo necesario para justificar el
gran traspaso horizontal entre ellos y los incisivos inferiores. En otras palabras, si la
mandíbula es normal y los incisivos inferiores están bien posicionados y si la
moderada inclinación vestibular de los incisivos superiores no puede justificar el
gran traspaso horizontal entre los arcos dentarios la producción maxilar es
confirmada como principal agente causal
Fig B Paciente clase II con deficiencia mandibular
La observación de la radiografía lateral de la cara del individuo portador de
deficiencia mandibular debe confirmar evidencias observadas en el examen de la
cara en norma lateral, la principal diferencia de ese individuo con el portador de
protrusión maxilar y también con el individuo clase I está en la mandíbula.
La mandíbula es pequeña y presenta los incisivos inferiores en una posición de
inclinación vestibular y consecuente protrusión la maxilar parece bien posicionada
según se esperaba por las informaciones obtenidas en el análisis facial el traspaso
26
horizontal guarda correlación adecuada con el error esquelético generado por la
deficiencia
mandibular
porque
solamente
los
incisivos
inferiores
están
moderadamente compensados
Eso es bueno porque la compensación de los incisivos superiores no es bienvenida
por el impacto estético potencialmente negativo principalmente cuando la clase II
es provocada por la deficiencia mandibular, aunque relativa. Esta observación que
conduce a un pensamiento clínico de respeto a la posición anteroposterior de la
maxilar y de los incisivos superiores confirma junto con todas las demás
observaciones el diagnóstico de clase II deficiencia mandibular ya se han hecho
ponderaciones sobre deficiencia mandibular de modo amplio en las consideraciones
sobre el análisis facial
Para finalizar este tópico vale la pena presentar consideraciones que pueden ser
útiles respecto a las grandezas de cefalométricas en los individuos portadores del
clase II por deficiencia mandibular por cuenta de esta deficiencia puntos de
referencia para medidas localizadas en el área anterior del mentón estarán
localizadas más posteriormente abriendo medidas angulares que sean tomadas a
partir de ellos de esta manera, el eje facial por ejemplo será más divergente que el
indicado por el plano mandibular es obvio que la dirección de crecimiento indicada
por el plano mandibular debe ser la considerada visto que la posición del punto de
referencia el mentón está desplazada no para abajo sino para atrás
Más importante desde el punto de vista del diagnóstico es la consideración de la
altura facial inferior por la distancia directa entre la espina nasal anterior y el punto
mentoniano.
Siempre que la mandíbula es deficiente habrá incrementos en esa distancia directa
porque el punto mentoniano estará localizado más posteriormente. De este modo la
altura facial inferior que siempre disminuye en deficiencia mandibular tendrá una
lectura equivocada del aumento, es posible definir la altura facial inferior
numéricamente a través de la proyección de los puntos de referencia (Espina Nasal
Anterior y Mentoniano) en una línea perpendicular.
27
DIAGNOSTICO DE LA DIMENSION VERTICAL
Independientemente del patrón facial al que corresponda un paciente existen
tendencias mayores o menores en el comportamiento de la altura facial,
dependiendo de varios factores, tanto locales como generales. La actividad
muscular, la posición de los molares, hábitos presentes o alguna enfermedad de
tipo sistémico pueden causar un aumento o disminución en la dimensión vertical.
SN-Mandibular de Steiner: este ángulo formado por el plano SN y el plano
mandibular corresponderá a una dimensión vertical promedio, cuando sea 32°±3°,
si esta medida aumenta ser una dimensión vertical larga y si disminuye una
dimensión vertical corta.
FMA de Tweed: A diferencia del ángulo anterior este esta formado por el plano de
Frankfort y el plano mandibular. Su norma es de 25°±3°, un ángulo mayor a la norma
corresponderá a una dimensión vertical aumentada, un ángulo menor a la norma
corresponderá a una dimensión vertical corta.
28
Factor 4 de Bimler: con este dato se evalua la dimensión vertical a expensas de la
posición del maxilar superior. Dependiendo de la inclinación que tenga el maxilar
con la base del cráneo habrá una tendencia a mordida abierta o mordida cerrada.
Normalmente el plano palatal o maxilar se encuentra paralelo al plano de Frankfort;
si este se encuentra inclinado hacia abajo en su parte anterior, la tendencia será
hacia mordida profunda y si se encuentra inclinado hacia arriba la tendencia será
de mordida abierta. La norma con respecto a Frankfurt es de 0° a 4°
Goniaco de Jarabak: El ángulo goniaco determina la relación que existe entre la
rama de la mandíbula y el cuerpo mandibular. En un patrón mesofacial este ángulo
es de 130°±5, cuanto mas cerrado es, mayor tendencia hacia cara corta o patrón
facial braquifacial; cuando es mayor, el patrón facial es dolicofacial.
29
A su vez, este ángulo se divide en dos: ángulo goniaco superior y ángulo goniaco
inferior. El superior determina el crecimiento anterior de la mandíbula: cuanto mas
grande sea, mayor su crecimiento sagital y generalmente la rama de la mandíbula
es mas ancha. El ángulo inferior determina el crecimiento de la mandíbula en
sentido vertical; cuanto mayor sea, mayor será la tendencia hacia crecimiento
vertical y un patrón facial dolicofacial.
Para dividir el ángulo goniaco en dos se traza una línea que va del punto Gonion al
punto Nasion. Las normas cefalométricas de estos ángulos son entre 52° y 55° para
el superior y de 70° a 75° para el inferior.
Los factores que determinan la altura facual de un paciente pueden ser modificados
cuando este se encuentra en crecimiento. Saber la dirección en la cual crece la cara
nos permite no solo predecir su posición final sino también cambiar dicga dirección
de crecimiento.4para determinar la dirección en la que esta creciendo un paciente
se utilizan los siguientes datos cefalométricos.
30
Eje Y de Downs: Este ángulo esta formado por el plano de Frankfort y un plano que
va de S (Silla) a Pg (Pogonión), cuando su norma es de 59°±5°, cuanto mas abierto
sea, la tendencia será mas vertical, cuando este ángulo este mas cerrado que la
norma, el crecimiento es horizontal.
Eje facial de Ricketts: Similar al ángulo anterior, esta formado por dos planos: el
plano que va de Ba (Basión) a N (Nasión) y el que va de Pt (Fosa Pterigomaxilar) a
Gn (Gnation). Cuando este ángulo es mayor a la norma, la dirección de crecimiento
es mas horizontla, si es menor el crecimiento es mas vertical. La norma de este
ángulo es de 90°±5°.
31
Porcentaje de crecimiento de Jarabak: Para determinar este porcentaje
necesitamos conocer la Altura Facial Anterior (distancia en milímetros de N a Me) y
la Altura Facial Posterior (distancia en milímetros de S a Go). Una vez que ta se
tienen se aplica la siguiente fórmula matemática: AFPx100; el resultado se divide
entre AFA; el resultado final se conoce como porcentaje de crecimiento. Si se
encuentra en 62% y 64%, determina un crecimiento neutral., si es menor el
crecimiento es más vertical (en sentido de las manecillas del reloj) y si es mayor,
más horizontal (en contra de las manecillas del reloj)
Una vez realizada la evaluación cefalométrica de la posición de los maxilares en el
plano sagital, complementando con el conocimiento del comportamiento vertical de
los mismos, es posible emitir un diagnóstico muy preciso de la condición ósea de
nuestro paciente, como se indica en el siguiente cuadro.
PATRÓN FACIAL
DIRECCION-
DIMENSION VERTICAL
CRECIMIENTO
Índice Facial
SN-Mandibular
Eje Y
Cono Facial
FMA
Eje Facial
Factor 4
Porcentaje de Crecimiento
Goniaco
Mesofacial
Alta
Horizontal
Braquifacial
Media
Neutral
Dolicofacial
Baja
Vertical
32
ÁNGULOS SAGITALES CLASE II
En la literatura se han utilizado diferentes formas de relación para evaluar las
estructuras óseas maxilar y mandibular; algunas de ellas han sido criticadas ya sea
por su relativa confiabilidad o por la inestabilidad de las estructuras que se basan.
La idea de utilizar cuatro diferentes formas de relacionar a los maxilares es con la
intención de compararlas e interpretarlas de manera más analítica para que el
diagnostico sea mejor. Manual de cefalometría integrada. (Ballesteros,2010)
Cuando en la interpretación coinciden tres o cuatro de estas formas el diagnostico
final es de muy alta confiabilidad. El problema podría surgir cuando sólo coinciden
dos; sin embargo, un análisis más exhaustivo de las estructuras comprometidas.
Las formas para evaluar esta relación maxilomandibular están tomadas de
diferentes autores y son las siguientes:
•
ANB DE STEINER: Se mide el ángulo formado por los planos NA y NB;
cuando mide 2°, con una tolerancia de ±2°, es decir, de 0 a 4°, se trata de
relación maxilomadibular de clase I. si éste ángulo mide más de 4° se trata
de una relación de clase II, y cuando es negativo se trata de una relación de
clase III.
•
WITS DE JACOBSON: Se trazan perpendiculares de los puntos A y B, al
plano oclusal; si la diferencia entre estas perpendiculares es de 0 a 3 mm la
relación maxilomandibular es de clase I. Cuando la diferencia sea mayor de
3mm será una relación de clase II, y cuando sea negativa se tratará de una
relación de clase III
•
RESALTE DE BIMLER: Se trazan perpendiculares de los puntos A y B al
plano de Frankfort; si la diferencia entre estas perpendiculares es de 0 a 8
mm la relación maxilomandibular es de clase I. Cuando la diferencia sea
mayor de 8 mm será una relación de clase II, y cuando sea negativa se tratará
de una relación de clase III.
•
CONVEXIDAD DE RICKETTS: Se ubica el punto A en relación con el plano
o eje facial; si la distancia es de 0 a 2 mm se trata de una relación de clase I;
33
si es mayor a 2 mm será una clase II y si fuera invertida o negativa será de
clase III.
Posición sagital del maxilar
Maxila en relación con la base del cráneo
•
SNA – STEINER: Se mide el ángulo formado por los planos SN y NA, cuando
mide 82° con una tolerancia de ±2°, significa que el maxilar se encuentra en
correcta relación con base de cráneo. Cuando es mayor a 80° será maxilar
protrusivo y cuando es menor a 80° será maxilar retrusivo.
•
FACTOR 1-BIMLER: Se determina hacia donde está girando el factor 1 (NA), con respecto a la perpendicular formada del punto (A) con el plano de
Frankfurt. Si gira n sentido de las manecillas del reloj e maxilar estará
retrusivo; en caso de que el factor 1 gire en contra de las manecillas de reloj
el maxilar se encuentra protrusivo. En el caso de que el factor 1 sea paralelo
al perpendicular significará que el maxilar se encuentra bien relacionado con
la base de cráneo.
34
•
PROFUNDIDAD MAXILAR-MCNAMARA: Se traza una perpendicular de N
al plano de Frankfurt; si el punto A se encuentra 1 mm por delante de esta
perpendicular, con una tolerancia de ±1mm, el maxilar está correctamente
ubicado. En el caso de estar a más de 2 mm por delante, éste se encontrará
protrusivo, mientras que en el caso de encontrarse por detrás de dicha
perpendicular, el maxilar estará retrusivo.
•
Profundidad maxilar-Ricketts: Se mide el ángulo formado entre los planos
de Frankfort y NA. Se considera normal cuando es de 90°, con una tolerancia
de ±3°. En el caso de que sea mayor, significa protrusión del maxilar y, por
el contrario, si es menor, se trata de un maxilar retrusivo.
Posición sagital de la mandíbula
•
SNB de Steiner: Se mide el ángulo formado por los planos SN y NB; cuando
mide 80°, con una tolerancia de ±2°, nos indica una correcta posición de la
mandíbula con la base del cráneo. Cuando este ángulo es mayor, la posición
es anterior o prognática y cuando es menor, la posición es posterior o
retrognática.
35
•
Ángulo facial de Downs: Se mide el ángulo formado por el plano de
Frankfurt con el plano facial. La norma es de 87° con na tolerancia de ±3°. Si
el ángulo es mayor, nos indica una posición anterior de la mandíbula; cuando
es menor, la posición es posterior.
•
Relación 1.1 de Jarabak: Se mide en centímetros o milímetros, la distancia
de la base del cráneo (SN) y se compara con el tamaño del cuerpo
mandibular (GO-GN). Cuando el tamaño de la mandíbula es normal deberá
existir una relación de 1:1 con la base del cráneo. En el caso de un
prognatismo verdadero, el tamaño del cuerpo mandibular es mayor que la
base del cráneo, en el caso de una micrognatia mandibular será menor.
Antes de emitir un diagnóstico deberemos evaluar el crecimiento del
paciente, ya que estas relaciones en tamaño pueden variar durante los picos
de crecimiento.
•
Longitud mandibular de Bimler: Se mide la distancia de Condilion (C) a
pogonion (Pg). En paciente cuyo crecimiento haya terminado, y su biotipo facial
corresponda a mesofacial,
el tamaño de la mandíbula
deberá
ser
aproximadamente de 99 mm.
36
Una vez que hayamos realizado nuestra evaluación cefalométrica, tanto de la
relación maxilomandibular como de la posición sagital del maxilar y la mandíbula,
es posible emitir un diagnóstico muy preciso de la condición ósea de nuetsro
paciente.
Relación
Posición maxilar
Posición mandibular
ANB
SNA
SNB
WITS
Factor 1
Ángulo facial
Resalte
P. Maxilar-M
Relación 1:1
Convexidad
P. Maxilar-R
L. Mandibular
Clase ósea I, II, III
N- Protrusivo-retrusivo
N-Prognatico-
maxilomandibular
retrognatico
De esta manera el diagnóstico al que se llegue tendrá una confiabilidad muy alta y
deberá coincidir con alguna de las nueve diferentes posibilidades, como se muestra
en el siguiente cuadro. (Ballesteros,2010)
CLASE I
CLASE II
CLASE III
Clase I ortognata
Clase II Protrusivo
Clase III retrusivo
Clase I biprotrusivo
Clase II retrognata
Clase III prognático
Clase I biretrusivo
Clase II combinado
Clase III combinado
37
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE CLASE II
Las maloclusiones de clase II se caracterizan por una disarmonia anteroposterior,
posiblemente causada por cambios dentales o esqueléticos.
En este problema sagital se puede observar:
•
Protusión maxilar
•
Retrognatismo mandibular
•
Protusion dentoalveolar superior
• Posición anterior de la dentición inferior o una combinación de factores
TRACCIÓN EXTRAORAL (MAXILAR)
Se dispone de diversos tratamientos para corregir las maloclusiones de Clase II;
entre ellos, se incluyen aparatos de tracción extraoral y aparatos ortopédicos
funcionales. Cada tratamiento difiere en su efecto en las estructuras dentales, en
ocasiones acelerando o limitando el crecimiento de las diversas estructuras
craneofaciales. En teoría, los aparatos funcionales (activador, bionator, de Frankel
y de bloques gemelos) estimulan y potencian el crecimiento mandibular, mientras
que la fuerza extraoral (casquete) retrasa el crecimiento del maxilar superior; por
consiguiente, los aparatos funcionales podrían parecer una elección obvia para
tratar la deficiencia mandibular y el casquete una elección igualmente obvia para el
exceso del maxilar superior. (Proffit, 2014)
Objetivos de tratamiento, en individuos en crecimiento y desarrollo activo:
•
Estimular el crecimiento mandibular
•
Redirigir el crecimiento anteroposterior del maxilar
•
Redirigir el crecimiento vertical del maxilar. (Uribe, 2014)
Ortopedia mecánica (Tracción Extraoral)
Son sistemas ortopédicos que se utilizan para producir cambios morfológicos para
tratar de redirigir, controlar, modular o inducir el crecimiento óseo. La tracción
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extraoral es el tratamiento más habitual de la protrusión esquelética maxilar
verdadera.
Para corregir una maloclusión de clase II, el maxilar inferior tiene que crecer
anteriormente respecto del maxilar superior. Por este motivo es importante controlar
la posición vertical del maxilar superior y los dientes posteriores de la arcada
superior. En teoría, es posible controlar el movimiento del maxilar superior utilizando
su centro de resistencia como punto de referencia para las fuerzas y momentos de
fuerza. En la práctica, es difícil analizar con exactitud la posible ubicación del centro
de resistencia del maxilar superior, que se sitúan por encima de los dientes muy
probablemente por encima de los premolares.
Los aparatos de tracción extraoral se dividen arbitrariamente en dos grupos:
•
Arcos faciales
•
Anclajes extraorales
Arcos faciales
El arco extraoral es un sistema mecánico que genera fuerzas destinadas al
movimiento ortodóncico y ortopédico. Las fuerzas son aplicadas para estabilizar,
mover elementos dentarios o dirigir el crecimiento del maxilar y mientras la
mandíbula aumenta de tamaño. Los arcos extraorales se llaman así por su apoyo
fuera de la boca, ya sea en la zona occipital, cervical o parietal están compuestos
por un elemento de anclaje generalmente son bandas en los primeros molares
superiores, un arco extraoral y un arco intraoral que va soldado a este. (Graber,
2013)
Se utiliza para:
•
Redirigir el crecimiento del maxilar
•
Redirigir el crecimiento vertical del hueso alveolar en la zona de molares
superiores
•
Rotar la mandíbula hacia abajo y hacia atrás
•
Incrementar la altura facial anterior
39
•
Rotar la mandíbula hacia abajo y hacia atrás
•
Disminuir la altura facial anterior
•
Distalizar los primeros molares superiores.
Para utilizar este tipo de aparatología se debe tener un amplio conocimiento de las
diferentes características y sistemas biomecánicos de la utilización de los diferentes
tipos de tracciones extraorales para la corrección dentoesqueletal de las
maloclusiones.
De las desventajas del arco extraoral es que los pacientes no acepten su uso
fácilmente por lo que no lo usan el tiempo que es prescrito, también existen algunos
riesgos al utilizar este tipo de aparatos.
Componentes
•
El arco facial está compuesto de 2 secciones, las cuales son un arco externo
y un arco interno, también utiliza un apoyo extra bucal (casquete) y elásticos.
La sección extrabucal formando generalmente de alambres de 0.062, 0.065 o .070
y termina en 2 ganchos que sirven como conectores para las bandas elásticas
cervical u occipital. Contiene un doblez o un gancho donde va insertado el resorte
o el elástico para la tracción.
La sección intraoral está compuesta de un arco interno generalmente de alambre
de 0.044 – 0.051 que contornea el arco dentarios arcos internos van soldados en
su porción anterior con el arco extraoral, se hace un doblez en bayoneta para
retener el arco interno evitando su deslizamiento.
El apoyo extrabucal contiene tiras flexibles plásticas que van ajustadas a la cabeza
en la ya sea en la región cervical, occipital o parietal.Elástico dirige la fuerza del arco
extraoral así como su intensidad, estos materiales hacen la conexión con el arco
externo y el apoyo de la cabeza.
Los elásticos van a generar fuerzas con diferente magnitud, estas fuerzas se
pueden medir con un dinamómetro para que el movimiento sea ortodóncico u
ortopédico dependiendo la magnitud de la fuerza.
40
Tipos de tracción
El punto de apoyo del arco extraoral dependerá del patrón de crecimiento ya sea
dolicocefálico, mesosefálico o braquicefálico, existen 3 tipos de tracción
dependiendo la dirección de las fuerzas que se quieran dirigir. Los tipos de tracción
son occipital, cervical o combinada.
•
Cervical (tiro bajo)
El punto de apoyo es en el cuello el cual actúa con una fuerza en dirección
inferior y distal, de manera ortopédica restringe y redirige el crecimiento del
maxilar, o cambia el plano palatino lo que ocasiona una rotación de la mandíbula.
Se recomienda en pacientes braquicefálicos Clase II
•
Occipital (tiro alto)
La fuerza será en dirección superior y distal de los dientes y del maxilar. Se
indica en las maloclusiones clase II en pacientes mesiofaciales o dolicofaciales.
El punto de apoyo se encuentra en el cráneo y se considera como tracción alta.
Actúa en el maxilar restringiendo su crecimiento hacia abajo y adelante.
Efecto ortopédico
El arco extraoral utiliza las fuerzas pesadas en un sentido anteroposterior o vertical
para tratar problemas esqueléticos del maxilar, susceptibles de modificar en
pacientes en etapas de crecimiento y desarrollo. Para que se consigan efectos
41
ortopédicos en los maxilares se utilizaran fuerzas pesadas e intermitentes de 400g
a 500g, estas fuerzas abrirán suturas, comprimirá o expandirá al maxilar o cambiara
su dirección de crecimiento
Manejo clínico
Elegir el tamaño adecuado del gorro, para generar la fuerza conviene utilizar un
mecanismo de resorte ya que generan fuerzas constantes y se pueden medir y
ajustar fácilmente.
El arco extraoral se tiene que utilizar 10 a 20 horas al día aproximadamente los siete
días de la semana, se debe incluir las horas de sueño por que es cuando se dispara
la hormona del crecimiento y se tendrá que vigilar por 2 horas para confirmar que el
paciente lo esté utilizando correctamente, hasta conseguir los resultados
esperados.
Consideraciones
Los resultados en el uso del arco extraoral se deben básicamente a la cooperación
del paciente ya que los aparatos ortopédicos suelen ser incómodos y antiestéticos.
Por lo que uno de los problemas con los arcos extraorales es la dependencia del
cumplimiento de la prescripción, ya que esto depende en gran parte de la
cooperación del paciente y que puede causar trastornos psicológicos y físicos en él.
Se puede obtener mayor éxito cuando el tratamiento no dura mucho tiempo.
Está contraindicado durante la práctica de algún deporte o actividades sociales, y
mencionar al paciente que puede lastimarse también mientras esta dormido
PROPULSORES MANDIBULARES
Otro tipo de modalidad de tratamiento destinada a la corrección de la maloclusión
de clase II se centra en la influencia de su mecánica en la dentición mandibular y el
crecimiento de la mandíbula. Este tipo de tratamiento recibe el nombre de
ORTOPEDIA FUNCIONAL MAXILOMANDIBULAR (OFM), y pretende tratar los
42
problemas oclusales asociados, al menos en arte, a la retrusión mandibular
esquelética. (Proffit, 2014)
La literatura reporta varios diseños de aparatos los cuales tienen un aspecto en
común: Inducir una postura adelantada de la mandíbula como parte del crecimiento
global.
Los componentes para adelantar el maxilar inferior suelen clasificarse en activos y
pasivos: si el paciente tiene que movilizar voluntariamente el maxilar inferior para
evitar una interferencia, el aparato es activo; si solo se le permite una ruta restringida
de movimiento o cierre es un aparato pasivo. (Proffit, 2014)
Teoría de la matriz funcional de Moss
Los conceptos fisiológicos que se aplican en el tratamiento de ortopedia funcional
en la teoría de crecimiento y desarrollo de la matriz funcional que dice: la forma
como la posición y en gran parte la existencia de las unidades esqueléticas es
secundaria y dependen de su función. (Uribe, 2014)
Un ejemplo de ello el activador, que produce cambios en la posición de la mandíbula
y cambia las inserciones musculares y el volumen de espacio en la cavidad oral. La
mandíbula se traslada y las unidades esqueléticas responden y producen aposición
y reabsorción ósea, lo que remodela las articulaciones temporomandibulares.
Ortopedia funcional
Una gran opción es la ortopedia dentofacial con aparatos como:
•
Frankel II
•
Twin blocks
•
Bimler
•
Bionator , entre otros
Utilizados en pacientes en etapas de crecimiento. Estos requieren una importante
cooperación del paciente para lograr resultados favorables. (Graber, 2013)
43
ACTIVADOR
Aparato bimaxilar confeccionado en acrílico al cual se le puede agregrar un arco
vestibular para control de incisivos y guiar la inserción del aparato en boca
Indicaciones: Se utiliza para corregir maloclusiones esqueléticas Clase II división 1
por deficiencia mandibular, produce un adelantamiento de la mandíbula creando un
cambio postural que estimula variaciones del tono muscular y adaptaciones óseas;
es utilzado también en pacientes con problemas de incompetencia labial,
mordedores de labio, con hábitos de succión de dedo y pacientes con deglución
atípica.
Contraindicaciones: Pacientes con deficiencia respiratoria no tratada, asmáticos o
con rinitis alérgicas agudizadas.
Desventajas: Grado de colaboración del paciente, tamaño del aparato que impide
el habla, formado por un solo bloque rígido.
44
BIONATOR
El desarrollo del bionator se le acredita a Wilhelm Balters (1950, 1960) , atribuía a
la lengua un papel causal de primer orden.
Su objetivo principal es corregir una maloclusión clase II esquelética y convertirla en
una relación molar clase I, aumentado la dimensión vertical, llevando la mandíbula
hacia abajo y hacia delante, corregir la s,obremordida y aliviar una posible
compresión de la ATM.
Consta de un arco vestbular de 0.9 mm que se dirige hacia la zona de premolares,
formando los dobleces que separan a los buccionadores y un arco palatino de
1.2mm cuyo objetivo es simular la posición de la lengua. El cuerpo de acrílico debe
confeccionarse lo más delgado posible, adaptándose a las caras linguales de todos
los dientes inferiores y a la cara palatina de los dientes posteroinferiores.
En la dentición mixta el acrílico se estabiliza en la cara oclusal de los molares
temporales y en la dentición permanente en los premolares superiores.
Ventajas: Más cómodo de usar que el activador, estimula la posición de la lengua y
el cierre labial, ayuda a establecer el equilibrio neuromuscular de la cavidad bucal,
es bien tolerado por pacientes con problemas de ATM.
Contraindicaciones: No debe ser usado en pacientes con apiñamiento, ni con
incisivos retroinlcinados, estos problemas deben ser corregidos antes del uso del
Bionator, no se indica en clase II por protusión maxilar, no se recomienda su uso en
pacientes con patrones de crecimiento vertical.
45
APARATO DE BLOQUES GEMELOS
Aparato desarrollado hace unos 30 años por Clark. Está formado por componentes
de acrílico maxilares y mandibulares que se adaptan perfectamente a los dientes,
los alveolos y as estructuras adyacentes de soporte.
El bloque superior cubre los molares y los segundos premolares o molares
deciduos, mientras que el bloque inferior se extienden mesialmente desde los
segundos premolares o molares primarios.
Es utilizado para el tratamiento de la Clase II división 1 sin apiñamiento, requiere
arcadas bien alineadas y un resalte bastante grande para permitir el avance sin
restricciones de la mandíbula y poder corregir la oclusión distal.
Cosntruidos en una mordida reconstrucctiva protrusiva. Se recomienda su uso 24
horas para aprovechar al máximo las fuerzas funcionales
Los bloques gemelos superior e inferior encajan entre si en un ángulo de 70° con el
plano oclusal, la misma que puede ser reducida a 45° cuando los pacientes no
46
logran adelantar la mandíbula de manera sostenida para hacer ocluir los bloques
correctamente o cuando presentan transtornos en la ATM.
Ventajas: Pueden ser utilizados en pacientes con transtornos temporomandibulares,
con asimetrías y en combinación a técnicas fijas
Desventajas: No deben emplearse cuando hay apiñamientos del sector posterior y
en la dentición mixta, en épocas de cambio del sector posterior.
FRANKEL II
A diferencia del resto de aparatos , no está diseñado para mover dientes ejerciendo
presiones sobre ellos, sino que los libera al igual que a sus estructuras basales de
las presiones musculares.
Está indicado en las maloclusiones Clase II división 2
Presenta característica única de ser mucosoportado más que dentosoportado por
lo que puede conseguirse un cambio esquelético máximo con el mínimo movimiento
no deseado de dientes.
En primer lugar, se utiliza como dispositivo de ejercicio para reentrenar la
musculatura asociada y producir cambios en las relaciones esqueléticas
dentoalveolares reprogramando el sistema nervisos central.
47
El registro de mordida sueñe tomarse de 3 a 5 mm por delante de oclusión céntrica.
Avance del aparato paso a paso para minimizar adaptaciones dentoalveolares no
deseadas. (inclinación lingual de los incisivos superiores, abanicamiento de los
incisivos inferiores.)
Eficaz en pacientes con una altura del tercio inferior de la cara neutra o corta, su
uso puede producir un aumento de la altura del tercio inferior de la cara durante el
tratamiento, si está indicado, en pacientes verticales se emplea pero con mucho
cuidado de no abrir la mordida durante el tratamiento.
El tratamiento inicia durante el período de dentición mixta media a tardía. La
duración del tratamiento activo suele ser de 18 a 25 meses.
Aparatos fijos funcionales
Excelente opción para tratar maloclusiones clase II esquelética, estos no requieren
colaboración por parte del paciente, promueven un adelantamiento o propulsión
mandibular que logra cambios dentales y esqueléticos.
El uso de estos aparatos hace una tensión al cóndilo, estimulando su crecimiento y
remodelando la fosa glenoidea. Las presiones que genera la distención de músculos
y los tejidos blandos se transmiten a las estructuras dentales y esqueléticas por
mediación de la actividad funcional o de los aparatos, moviendo los dientes y
modificando el crecimiento.
Supuestamente con los aparatos funcionales se produce un crecimiento adicional
como respuesta al movimiento de salida del cóndilo mandibular de su fosa, a
consecuencia de la disminución de la presión sobre los tejidos condilares o de la
alteración de la tensión muscular sobre el cóndilo
Carl Breitner 1940 realizó una investigación hecha en primates, en el cual mostró
que después del adelantamiento del maxilar inferior el cóndilo creció en una
dirección posterior y superior, y aumentó la longitud mandibular
48
Mc namara en investigaciones evidencia un potencial de crecimiento del cóndilo
inclusive en etapas adultas.
Tipos de aparatos fijos funcionales
APARATO DE HERBST
Herbst ideó su aparato a comienzos del siglo XX y publicó sus estudios en la década
de los treinta.
Este aparato obliga al paciente a ocluir en una posición adelantada y puede inducir
a cambios esqueléticos y dentales, puede ser fijo o removible , dependiendo del
sistema de anclaje utilizado.
Consta de un anclaje superior e inferior que puede variar, un tubo superior que se
atornilla al anclaje superior y un pin que se atornilla al anclaje inferior, su diseño
original no varia mucho de los diseños actuales. Actualmente se recomienda su uso
para la dentición permanente precoz cuando los cambios son más localizados a la
protusión mandibular pero no para la dentición mixta, dado que este favorece a la
intrusión de los dientes posteriores del maxilar superior, proporciona mejores
49
resultados cuando se utiliza en pacientes con una altura facial anterior normal o
ligeramente alargada.
Se requiere menor colaboración del paciente, y su desventaja desde siempre ha
sido un inconveniente importante
Variaciones el Herbst, tipos de anclaje
Anclaje con bandas: Consta de bandas en molares superiores e inferiores; el
maxilar superior con barra y arco transpalatino; el inferior con un arco lingual
Ventajas: no es muy notorio para el paciente, facilita la higiene oral
Desventajas: Se dificulta la adaptación y las bandas se fracturan fácilmente, se
pueden generar problemas de anclaje (vestibularización de incisivos)
Anclaje con férulas acrílicas: Propuesto por Mcnamara en 1993 solo requiere de
una impresión superior e inferior y el registro de avance mandibular
Ventajas Proceso de laboratorio rápido y sencillo, fácil de adaptar, excelente anclaje
(Limita vestibularización de los incisivos inferiores)
Desventajas Problemas con la higiene oral, es muy grande y algo aparatoso, el
paciente manifiesta incomodidad por su tamaño. No se puede utilizar en
combinación con aparatología ortodóncica.
Anclaje con férulas coladas: La estructura colada en cromo cobalto debe cubrir
los molares hasta los primeros premolares en el maxilar superior y en el inferior
desde los molares hasta los caninos.
Ventajas: excelente anclaje , fácil colocación y remoción , permite la higiene oral, ya
que las superficies oclusales están descubiertas, estructura resistente, colada en
cromo crobalto.
Desventajas: es muy notorio, el paciente manifiesta problemas de estética, proceso
de laboratorio.
50
Con cualquier métodp de anclaje el principal efecto adverso con el aparato de herbst
es la vestibuloversion de los incisivos inferiores; consecuencia que el ortodoncista
tendrá que corregir en la fase de aparatología fija (Brackets)
Cambios esqueléticos
•
Incremento en el ángulo SNB
•
Reducción de la convexidad de tejidos duros.
•
Aumento en la longitud mandibular
•
Efecto cráneomaxilar (restricción en el crecimiento del maxilar superior y
distalización molar superior) esto da la posibilidad de evitar exodoncias
superiores, en pacientes con protusión dentoalveolar y apiñamiento en el
maxilar
Cambios dentales
•
Correción de las relaciones oclusales debido al cambio esquelético y dental
•
Correción de la clase II molar , debida al adelantamiento mandibular y ak
movimiento distal de los molares superiores
•
Corrección de la sobremordida horizontal
•
Movimiento distal de los incisivos superiores
•
Intrusión de los molares superiores
•
Vestibularización de los incisivos inferiores que se corrige espontáneamente
o con biomecánica adecuada.
Cambios faciales
•
Disminución del ángulo de la convexidad facial
•
El labio superior se vuelve más retrusivo en relación con la línea E; el labio
inferior se afecta muy poco
•
Los cambios más favorables se observan en pacientes con mentones
retrusivos, un labio inferior retrusivo y un labio superior protrusivo
•
Mejoramiento en la relación del labio superior con los incisivos superiores, en
pacientes clase II div.2 con Herbst.
51
APARATO DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR MANDIBULAR– MARA
Es otro aparato diseñado para tratar la maloclusión de Clase II por retrusión
mandibular, el cual adelanta la mandíbula llevándola a Clase I, los cóndilos adoptan
una posición anterior e inferior fomentando la remodelación de la fosa glenoidea y
cóndilos mandibulares. Aparato creado por Eckhart en el año 1998 como opción
alterna al Herbst, que no requiere la colaboración del paciente.
Diseño: El MARA va colocado fijamente a los primeros molares permanentes de
ambos arcos, por medio de bandas gruesas o preferiblemente a través de coronas
de acero inoxidable. El uso de coronas en lugar de bandas provee de mayor rigidez
y resistencia al aparato.
Indicaciones: El MARA puede ser utilizado en dentición mixta y dentición
permanente temprana.
Efectos clínicos: En la maxila, el punto A se desplaza hacia atrás en los pacientes
en crecimiento. Mientras en los pacientes sin crecimiento, solo muestran un leve
retroceso del mismo punto A. En la mandíbula, el mayor cambio observado en
pacientes en crecimiento es el crecimiento de la mandíbula. Mientras en los adultos
no se observó ningún crecimiento, sólo el pogonion que adoptó una posición más
52
retruída. Las molares superiores, tienden a distalizarse aproximadamente 2mm
tanto en pacientes en crecimiento como en los pacientes sin crecimiento. Las
molares inferiores sufren un desplazamiento hacia mesial de 2mm en pacientes sin
crecimiento, pero en pacientes en crecimiento el movimiento es mínimo. La cavidad
glenoidea posee un crecimiento normal en dirección hacia abajo y atrás, pero ante
el estímulo de con el MARA, la cavidad se desplaza ligeramente hacia adelante a
corto plazo, pero posteriormente retoma su descenso hacia atrás.
TRATAMIENTOS ORTODONCICOS EN CLASE II
El movimiento dental no permite corregir una maloclusión esquelética, pero si se
corrige la maloclusión dental y se obtiene un aspecto facial aceptable. Es lo que se
conoce como camuflaje ortodóncico. El tratamiento de movimiento dental solo
tendrá éxito si se consigue un aspecto facial y una oclusión dental satisfactorios.
En este tipo de tratamientos se encuentran terapéuticas como:
•
Una combinación de retracción de los dientes superiores y avance de los
inferiores, sin extracciones dentales.
•
Exodoncias: Retracción de los incisivos superiores hacia un espacio de
extracción
•
Distalización de los molares superiores
•
Intrusión
Muchos tratamientos utilizados en la actualidad para enfrentar la Clase II no se
dirigen a corregir el retrognatismo mandibular, sino lograr una compensación
dentoalveolar. (Graber, 2013)
Tratamientos con extracciones
En los tratamientos de las maloclusiones de clase II esqueléticas y dentales hay un
gran número de procedimientos terapéuticos que necesitan extracciones de dientes
permanentes. La selección depende del diagnostico inicial y de la necesidad y
53
ubicación estratégica del espacio para hacer el plan de tratamiento mecánico
individual y lograr la corrección a clase I.
Valoración del perfil
Los tratamientos de ortodoncia con extracciones de dientes permanentes afectan
considerablemente el perfil facial, por lo tanto, la selección, la ubicación y la AFAI
son definitivas en el balance y belleza del resultado final.
▪
Extracciones de los primeros premolares maxilares y mandibulares
Se utilizan para crear el espacio para corregir las clases II división 1, cuando la
sensibilidad vertical contraindique procedimientos de distalización de los molares.
La corrección molar a clase I se logra con la protracción de los molares
mandibulares. Las extracciones disminuyen la AFAI por hacer rotar la mandíbula en
el sentido contrario al de las manecillas del reloj. (Uribe, 2014)
▪
Extracciones de los primeros premolares maxilares y los segundos
mandibulares
Se utilizan para crear el espacio necesario para hacer la corrección de una clase II
dental o para hacer un camuflaje en una desarmonía esquelética leve o moderada.
Las extracciones en la parte anterior de los arcos tienen un impacto significativo en
el perfil facial, ya que aplanan la cara, incrementan el ángulo nasolabial y
disminuyen la AFAI, por hacer rotar la mandíbula en sentido contrario a las
manecillas del reloj. (Uribe, 2014)
54
▪
Extracciones de los primeros premolares maxilares
Se utilizan para crear el espacio necesario para corregir las corregir las clases II
división 1, con apiñamiento y protrusión dentoalveolar maxilar, cuando la
sensibilidad vertical contraindique los procedimientos de distalización de los
molares. Las extracciones en la parte anterior del arco maxilar tienen impacto
significativo en el perfil facial, ya que aplanan la cara e incrementan el ángulo
nasolabial.
Se debe tener cuidado en los individuos que presenten mordidas profundas de tipo
dental por extrusión de lo incisivos superiores, ya que las extracciones de los
primeros premolares las profundizan mucho más. (Uribe, 2014)
55
▪
Extracciones de los segundos molares
Se extraen en pacientes con terceros molares, sin problemas de forma y tamaño,
para permitir el espacio necesario para distalizar los primeros molares para obtener
la relación de clase I. se utilizan en casos de Clase II división 1 dentales leves con
poca sobremordida horizontal. No producen cambios sustanciales en el perfil y
disminución de la AFAI por rotar la mandíbula en el sentido contrario al de las
manecillas del reloj. (Uribe, 2014)
Distalización
La distalización de los molares superiores es un procedimiento opcional para la
corrección de mordidas profundas y maloclusiones clase II. Este tratamiento esta
indicado idealmente en pacientes con dentición mixta, los cuales no tengan los
segundos molares en boca y que presenten agenesia de los terceros molares,
pudiendo así evitar la retención de los mismos, después de la mecánica de
distalización.
Esta indicado en pacientes braquifaciales con AFI disminuida, mordidas profundas,
perfil convexo con el labio inferior y superior evertidos. (Ciro, 2011)
56
La aparición de miniimplantes como método de anclaje óseo temporal, empezó a
ser utilizado para disminuir los efectos colaterales indeseables y tener un control
tridimensional y unidireccional de los movimientos dentarios, disminuyendo tiempos
de tratamiento. (Graber, 2013)
▪
Corticotomía y resortes
El tratamiento combinado de corticotomía segmentaria en los molares superiores y
sistemas biomecánicos distalizadores puede resultar muy eficaz en pacientes que
colaboren poco o nada. La cirugía se lleva a cabo con el objetivo de potenciar y
facilitar el movimiento ortodóncico de un diente individual o bien de un grupo de
dientes. Actualmente se opta por las cuchillas piezoeléctricas, son más seguras en
zonas de difícil acceso y evita dañar los tejidos blandos. Para la distalización se
puede trabajar con un resorte de Sentalloy, según varios estudios se logra una
distalización de 1.3 mm en 4 semanas. (Spena, 2011)
57
▪
Carriere Motion 3D clase II
El aparato consta de dos barras rígidas adheridas bilateralmente a los caninos
superiores y primeros molares. La almohadilla canina con un accesorio de gancho
que se utiliza para la colocación de elásticos intermaxilares se adhiere al tercio
anterior de la corona clínica. En los casos en los que el canino maxilar no haya
erupcionado o haya erupcionado ectópicamente, se puede utilizar el primer
premolar como inserción anterior. Posteriormente, la almohadilla moldeada con una
articulación esférica se adhiere al primer molar en el centro de su corona clínica
para facilitar la desrotación y distalización del molar. Los elásticos intermaxilares se
anclan a los molares mandibulares. Los tubos bucales adheridos con ganchos se
colocan en los segundos molares o en los primeros molares si los segundos molares
no han erupcionado lo suficiente o no han erupcionado. El protocolo de anclaje
mandibular incluye el uso de un retenedor transparente (invisible) tipo Essix
removible que ha sido modificado posteriormente para acomodar los tubos o
ganchos bucales adheridos. Otros métodos de anclaje mandibular pueden incluir un
arco lingual inferior, dispositivos de anclaje temporales y aparatos fijos.
La activación del aparato se realiza con elásticos Clase II de fuerza pesada (6 oz y
8 oz) con anclaje proporcionado por el retenedor invisible. Se requiere el uso
permanente de elásticos intermaxilares (22 horas). El tratamiento de la fase I
generalmente toma de 5 a 8 meses para completarse, dado el buen cumplimiento.
(Kim, 2019)
58
▪
Distal Jet
Este sistema está compuesto por
bandas en los primeros molares
maxilares y en premolares. En
estas últimas se construye una
unidad
de
anclaje
dentomucosoportada compuesta
por un botón de Nance y una
unidad de distalización bilateral o
un alambre en bayoneta que se
inserta en las cajas palatinas de los molares y el otro extremo en los tubos, en cada
tubo se pone un resorte abierto de níquel/titanio y un tornillo para activar. Al
comprimir el resorte se genera una F y los molares quedan comprimidos
produciéndose la distalización. La F debe ser de 150 a 200 g, aproximadamente, la
activación mensual y debe producir de 0,5 a 1mm de distalización por mes logrando
resultados entre 4 y 9 meses. (Rodríguez, 2015)
59
▪ Péndulo óseo soportado
Se
hizo
una
modificación
del
péndulo,
poniendo dos tornillos endoóseos para anclar
el botón de acrílico en el paladar. El diseño del
aparato es un péndulo de Hilgers modificado
con doble ansa, fijado al paladar (paramedial)
con dos tornillos.
Los resortes se insertan en las cajas linguales
de los primeros molares maxilares con una F
de 250 g, aproximadamente y el tiempo promedio de tratamiento es de 7,8 meses.
El péndulo óseosoportado ofrece control de anclaje para la distalización y remoción
de los minitornillos son fáciles y poco invasivos, además, tiene la posibilidad de ser
cargado de forma inmediata.
Mientras se distalizan los molares maxilares también lo hacen los premolares por
efecto de las fibras transeptales lo que facilita la corrección del apiñamiento anterior
y disminuyendo el tiempo de tratamiento con aparatos fijos. (Ciro, 2011)
▪
Jonges Jig
Este aparato es parecido a una bisagra
compuesto por dos alambres uno grueso
que es la base y uno delgado, éste está
enganchado en una caja que se apoya en
los tubos de los molares, de esta forma se
desliza cuando se le activa con un
alambre. Como anclaje utiliza un botón de
Nance que está sujeto en los segundos premolares. (Ciro, 2011)
▪
Distalizador de doble fuerza
60
Este aparato se hace en un botón de acrílico
con dos brazos de alambre bilateral de
0,028"; uno en la zona bucal hasta la cara
mesial del premolar y la otra en la zona
palatina. Ambos brazos se ponen en tubos
0,045", vestibular y palatino, soldado en las
bandas de los primeros molares maxilares.
Cada brazo tiene dos topes, uno mesial al
tubo que actúa como freno a un resorte de níquel/titanio que funciona como un
pistón para ejercer la F distalizadora de 250 a 300 g, aproximadamente y otro en
distal del molar que sirve para marcar el fin de la distalización. El tiempo de
tratamiento aproximado es de 5 meses. (Ciro, 2011)
Intrusión
La intrusión por tracción desde miniimplantes o miniplacas, de anclaje óseo
temporal, en contra de los primeros molares maxilares, afectando y disminuyendo
la altura del hueso alveolar en la zona posterior y haciendo rotar la mandíbula en
sentido contrario a las manecillas del reloj, lo que disminuye la mordida horizontal,
en los casos de clase II, la intrusión se ve rápidamente. (Uribe, 2010)
61
Elásticos Clase II
Es posible corregir una maloclusión de clase II utilizando exclusivamente elásticos
de clase II. La corrección se debe más al avance de la arcada inferior que al
retroceso de los dientes superiores.
✓ Se utilizan entre los dos maxilares y actúan produciendo F en sentido
horizontal, transversal y vertical.
✓ Se deben usar con arcos rectangulares rígidos de 0.017 x 0.025 de acero
inoxidable, para evitar efectos secundarios dañinos.
✓ Mueven los dientes superiores hacia distal.
✓ Mueven los dientes inferiores hacia mesial.
✓ Empujan la mandíbula hacia delante y desalojan los cóndilos de las
cavidades glenoideas, en una forma similar a como lo hacen los aparatos
funcionales.
✓ Producen fuerzas extrusivas en
los molares inferiores, sitios en
donde se anclan.
✓ Producen F extrusivas en los
caninos o en los incisivos laterales
superiores, sitios en donde se
anclan.
✓ El uso prolongado hace rotar el plano oclusal, incrementa la altura facial total
y sobre todo, la altura facial anterior inferior, por hacer rotar la mandíbula en
el sentido de las manecillas del reloj.
✓ Está contraindicado en pacientes con sensibilidad vertical abierta, con altura
facial anterior inferior muy aumentada y en pacientes con mordida abierta
dental y esquelética. (Uribe, 2014)
62
Técnica MEAW
Se caracteriza por la presencia de numerosas ansas verticales y horizontales en
sus arcos, se usa combinados con elásticos intermaxilares, que permiten el
movimiento dentario en masa de la dentición maxilar y mandibular.
Son alambres con ansas confeccionadas y posicionadas en los espacios
interproximales de los dientes, desde distal del incisivo lateral hasta los posteriores,
se hace en alambres rectangulares 0.016x0.022 de acero inoxidable o de Elgiloy
azul.
Las ansas horizontales permiten controlar, en forma fácil, el movimiento de cada
diente, con la ayuda de elásticos de 3/16 y 6 oz se puede reconstruir el plano oclusal.
Para enderezar los premolares y molares que están inclinados hacia mesial se
deben incorporar dobleces de segundo orden de 2 a 3° en cada diente y de 15 a
20° para todo el arco, por cada 15° de enderezamiento de los molares se producen
4.5mm de distalización de los mismos. (Uribe, 2014)
Las activaciones en los arcos son de naturaleza individualizada para el paciente no
solo en los referido a la forma y a la coordinación de la arcada superior e inferior,
sino también en lo relacionado a la intensidad de las curvaturas de Spee, de acuerdo
al tipo de movimiento que se desee lograr, al tipo de maloclusión y al
posicionamiento dentario individual.
La técnica MEAW trabaja en la armonización de la discrepancia sagital a través de
la normalización del plano oclusal como punto de enmascaramiento de la
distoposicion mandibular. (Cuba, 2011)
63
Fases De Tratamiento:
✓ Alineación y nivelación
✓ Eliminación de interferencias: con arcos MEAW y elásticos
✓ Establecer la posición mandibular
✓ Reconstrucción del plano oclusal
✓ Obtención de una oclusión fisiológica
✓ Retención (Uribe, 2014)
CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
La cirugía ortognática es la corrección quirúrgica de las anomalías o malformaciones
esqueléticas que comprometen a la mandíbula o al maxilar. Debido a que al mover
la mandíbula también se mueven los dientes, la cirugía ortognática se realiza
conjuntamente con la ortodoncia, de modo que los dientes se hallen en la posición
apropiada después de la cirugía.
Las indicaciones para la cirugía son un problema demasiado amplio para la
ortodoncia.
64
El objetivo de la cirugía ortognática es la corrección de una amplia gama de
irregularidades faciales y maxilares que van de leves a severas, y las ventajas
incluyen una capacidad mejorada para la masticación, el habla y la respiración. En
la mayoría de los casos da lugar a la armonía mejorada de la cara. (Proffit, 2014)
En la actualidad se puede fijar los límites del tratamiento ortodóncico, como se indica
en el diagrama con las capas de discrepancia, los limites varían en función de la
movilización dental necesaria y la edad del paciente.
Las capas de discrepancia muestran los cambios que se podrían conseguir solo con
la movilización ortodóncica de los dientes (la capa interna del diagrama),
movilización ortodóncica combinada con la modificación del crecimiento (capa
media) y con la cirugía ortognática (capa exterior). Existen más posibilidades para
retraer los dientes que para proclinarlos y mayor potencial de extrusión que la
intrusión.
Antes de iniciar el tratamiento hay que decidir si se va a optar por el camuflaje o la
cirugía, ya que el tratamiento ortodóncico que se realiza como preparación para la
cirugía es el opuesto al tratamiento ortodóncico de camuflaje. (Proffit, 2014)
Los pacientes pasan por una fase inicial de descompensación (alineación y
coordinación de arcadas), fase quirúrgica, y una fase postquirúrgica.
65
En maloclusiones clase II por retrognatismo mandibular el tratamiento mas utilizado
es la cirugía de avance mandibular y dependiendo las características del perfil del
paciente, puede ir acompañada de una mentoplastía.
Osteotomía sagital
Esta osteotomía permite realizar desplazamientos, tanto anteriores como posteriores, de la
mandíbula y es la técnica de elección para conseguir avances mandibulares de hasta 12
mm. (Proffit, 2014)
Osteotomía Lefort I
La osteotomía de Le Fort I puede utilizarse
para
intruir, avanzar y elongar el maxilar y resulta
imprescindible para el tratamiento de las
mordidas abiertas. (Proffit, 2014)
66
CASO CLÍNICO
67
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