GUIA PARA LA ELABORACION DE UNA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

“Guía para elaborar historia clínica pediátrica”
DATOS DEL PACIENTE: Nombre, Afiliación, Escolaridad, Domicilio, Lugar de Nacimiento, Edad, Fecha de nacimiento del paciente: Mes, Día,
Año y fecha de elaboración de historia clínica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Edad del padre, escolaridad, Oficio, sueldo mensual,
Averiguar tabaquismo y alcoholismo. Antecedentes patológicos: TEP, Diabetes, Cardiopatías, Neoplasias Crisis Convulsivas. Estado actual de
salud. Edad de la madre, grado de escolaridad, oficio (obrera, oficinista, labores del hogar etc.) sueldo mensual, antecedentes de alcoholismo,
tabaquismo. Antecedentes patológicos: TEP, Diabetes, Cardiopatías, Crisis convulsivas. Estado actual de salud. Numero de gestaciones,
características de las mismas. Partos eutócicos, abortos, cesáreas, etc., intervalo de tiempo entre embarazos.
En Neonatología agregar peso y talla de los padres, Antecedentes de Iso inmunización en otros productos o en pacientes consanguíneos.
Numero de hermanos: enunciarlos por edades de mayor a menor, estado de salud actual y padecimientos anteriores: crisis convulsivas,
nefropatías; cardiopatías, padecimientos mieloproliferativos, deformaciones congénitas, padecimientos mentales, Diabetes, Hemofilia, Alergias,
etc. Estado actual de salud.
Abuelos paternos y Maternos: Edad, Antecedentes patológicos, (Diabetes, Sífilis, Hipertensión, Cardiopatías, neoplasias, TEP) en caso de haber
fallecido averiguar causa de la muerte. Estado actual de salud.
Tíos Paternos así como familiares que conviven o visiten la casa del paciente, mencionarlos únicamente si existen antecedentes patológicos de
interés: Diabetes, TEP, Cardiopatías, Crisis convulsivas, nefropatías, malformaciones congénitas, sífilis, paludismo, parasitosos intestinales,
padecimientos mentales, accidentes vasculares cerebrales, ulcera gástrica, fiebre reumática, etc.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Prenatales: numero de gestación a la que corresponde el paciente, duración de la
misma, complicaciones presentadas durante la evolución de la misma (hipertensión, edema, sangrado, ruptura de membranas, traumatismos)
enfermedades sufridas (Rubeola, Sífilis, padecimientos virales) especificando mes de la gestación en que se presentaron. Exposición a rayos X.
Medicamentos empleados durante la evolución del embarazo. Partos anotar si fue espontaneo, inducido (anotando motivo de la inducción) o por
haber sufrido traumatismo o enfermedad.
Lugar de atención del mismo (Domicilio, subrogado, Clínica, Hospital, etc.) duración del trabajo de parto, uso de anestésicos o tranquilizantes,
características del parto (eutócico, distócico) en caso de haber utilizado fórceps o practicarse cesárea, averiguar cuál fue la indicación precisa.
Neonatal: llanto y respiración (tiempo entre el nacimiento y la presentación de estos parámetros) coloración de la piel, reactividad a los
estímulos, crisis convulsivas, sangrados, por cordón umbilical, peso. Investigar si hubo necesidad de emplear medidas de reanimación y el
motivo por el cual se emplearon. Si se coloco en incubadora averiguar la causa, peso al nacimiento .APGAR.

Alimentación: en caso de alimentación materna: tiempo entre una y otra cosa, durante cada tetada; aseo previo de pezones, tiempo de
administración de lactancia materna. Uso de leches industrializadas o de vaca, (anotar si son enteras, modificaciones en grasas o
proteínas, si no es posible anotar estos datos averiguar nombre comercial) dilución, cantidades y si se agrega otro tipo de alimentos a la
leche (atole, cereal, verdura, carnes, frutas, gelatina, etc.) tiempo de administración de los mismos, así como horario y cantidades
administradas. Alimentación actual. Valoración integral de alimentación, por ejemplo: alimentación deficiente en aporte proteínico y rica en
hidratos de carbono, etc.
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Desarrollo Psicomotor: preguntar inicio de succión y deglución, a qué edad se fija en los objetos o personas que lo rodean, edad que
sostuvo la cabeza, se sentó, gateo, camino. Inicio de las dentición, monosílabas, reconoce a los padres, control de esfínteres edad que
comienza a ir a la escuela, aprovechamiento, año que cursa, como se relaciona con las personas que lo rodean.

Habitación: localización de domicilio, (Ciudad, Estado, Colonia), tipo (jacal, departamento, vecindad) características de la construcción:
Tabique, madera, lámina, etc.) Numero de cuartos de que consta, ventilación, número de personas que la habitan. Servicio sanitario
(letrina, inodoro, regadera, desagüe, desecho de excretas) Abastecimiento de agua: intra o extra domiciliaria potable, de pozo, al jibá,
comprada a pipas etc. si se hierve y donde la conservan en el interior de la casa. Lugar donde se guarda la basura (botes cerrados o
abiertos), en el interior o exterior del domicilio, cada cuando es recogida por el carro de basura o si la tiran en algún lote. Animales
domésticos: perros, gatos, gallinas, pájaros, etc.
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Higiene personal: cada cuando se baña, cambio de ropa, si duerme solo o con otras personas, en catre, cama, hamaca, etc.
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Inmunizaciones: Sabin, BCG, DPT, antivarilosa, anti sarampión, preguntar fecha de aplicación de cada dosis, si se completo el esquema y
si han sido reactivadas, si hubo prendimiento o no de la antivarilosa. En la BCG especificar si fue oral o intradérmica. Si se le han
practicado Mantoux y el resultado de los mismos. En caso de que haya dudas en cuanto a las vacunas administradas solicitar carnet de
vacunaciones.
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Dinámica familiar: producto deseado de matrimonio civil y religioso, madre soltera, habitan en casa propia de los abuelos paternos o
maternos. Ejercen o no autoridad sobre su o sus hijos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATALOGICOS: padecimientos que haya sufrido enumerándolos en orden cronológico (sarampión, varicela,
tosferina, rubeola, faringitis, hepatitis, diarrea, bronconeumonía, TEP, disentería, fiebre reumática, crisis convulsivas, tifoidea, etc.) además
averiguar si durante la evolución de estos padecimientos se presentaron complicaciones. Antecedentes de padecimientos infectocontagiosos
(sarampión, tosferina, varicela, rubeola, etc.) antecedentes de traumatismo, transfusiones, intervenciones quirúrgicas, alergia medicamentosa o
de otro tipo.
PADECIMIENTOS ACTUAL: especificar si se envía de urgencias o de su clínica de adscripción con su 4-30-8 enumerar en orden cronológico
los síntomas y el tiempo de evolución de los mismos. Por ejemplo: TOS/3 SEMANAS, FIEBRE/2 SEMANAS, DIARREA/1 SEMANA.
A continuación hacer una descripción por separado de cada síntoma en orden cronológico. Por ejemplo desde hace 3 semanas tos en accesos,
intermitente, productiva con expectoración de material purulento en moderada cantidad y con estrías sanguinolentas, se presenta con más
intensidad en las mañanas, se calma con el reposo y no es cianosante o emotizante etc. (especificar evolución de cada signo o síntoma en
orden de aparición con fechas)
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
 DIGESTIVO: apetito (normal, hiporaxico, polifagia, etc.,) características de las evacuaciones (numero, consistencia, cantidad, color,
presencia de sangre, olor, moco o parásitos) Disfagia: Presencia de dolor abdominal y características del mismo (intensidad, horario, si cede
espontáneamente o con el uso de medicamentos) sangrados de tubo digestivo.
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RESPIRATORIO: Obstrucción nasal, epistaxis, tos, presencia o ausencia de signos de insuficiencia respiratoria.
CIRCULATORIO: Coloración de Tegumentos, manifestaciones de sangrado disnea, edemas, lipotimias.
URINARIO: Caracteres macroscópicos de la orina, numero de micciones en 24 hrs; enuresis, olioguiria, anuria, poliuria, disuria, etc.
GENITAL: Características y coloración de genitales externos, sangrados anormales, en púberes inicio de la menstruación y sus
características, prepucio reductible o no.
 HEMATICO Y LINFATICO: Manifestaciones de sangrado por orificios naturales o a nivel de piel, Recurrencia de procesos infecciosos.
 ENDOCRINO: Desarrollo ponderal, obesidad, diabetes, acné, Hipertricosis, etc.
 NERVIOSO: manera en que se relaciona con las personas que lo rodean en el medio ambiental, Síntomas neurológicos: Parálisis, paresias,
temblores, convulsiones, celea, visión audición, olfato, gusto, etc.
 MUSCULO ESQUELETICO: Marcha desarrollo muscular deformidades articulares y limitaciones de movimientos
 PIEL MUCOSA Y ANEXOS: coloración, manifestaciones de sangrado, pelo, cantidad, caída normal, parasitosis, hipertricosis, etc. Uñas
Micosis.
EXAMENES PRACTICADOS: Los que hayan practicado extra hospitalariamente o en el Servicio de Urgencias anotarlos en orden cronológico.
TERAPEUTICA EMPLEADA: En forma empírica o por indicación de facultativo, enumerarlas por orden cronológico, especificando dosis, horario
y tiempo de administración. En caso de no poder proporcionar nombre de los medicamentos solicitar que traiga el familiar los envases de los
mismos. Anotar si se aprecio o no mejoraría con los medicamentos empleados
DIAGNOSTICOS ANTERIORES: enumerarlos en orden cronológicos.
“GUIA PARA LA ELABORACION DE UNA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA”
EXPLORACION FISICA:
NOTA: la exploración física completa es de importancia fundamental en cualquier niño. Las maniobras de exploración que pueden ser molestas,
deberán aplazarse para el final del examen.
I.
SOMATOMETRIA: peso ideal, peso real, peso habitual. Estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico, Perímetro abdominal. Segmento
inferior, Pie.
II.
SIGNOS VITALES: Tensión arterial (en todos los niños) Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria. Temperatura.
III.
INSPECCION GENERAL:
1.- Grupo de edad (recién nacido, lactante, preescolar, escolar, púber, adolecente).
2.- Sexo
3.- Integridad anatómica
4.- Conformación
5.- Estado de conciencia
6.- Actitud
7.- Facies
8.- Edad aparente
9.- Marcha
10.- Movimientos anormales
11.- PIEL Y FANERAS: Coloración, Humedad, Temperatura, Exantema (tipo, localización, limites, coloración, cambios con la presión,
etc.), Costras, Huellas de venopunción, Abscesos, Petequias, Equimosis, Cicatrices, Teleangiectasis
12.- CRANEO Y CARA: CRANEO: Morfología del cráneo: exostosis y hundimientos. Cabello: tipo y distribución. Fontanelas: tamaño
forma y tensión. Suturas: (dilatación, cabalgamiento, etc.) Equimosis. Hematomas. Craneotabes
13.-OJOS: Parpados: edema, ptosis. Globos oculares: Posición, movimientos. Pupilas: Tamaño, forma, simetría, reflejos. Conjuntivas:
Coloración, secreciones. Fondo de ojo (en caso necesario)
14.- OIDOS: Conducto auditivo externo: Cerumen, Secreciones. Integridad del tímpano. Congestión o palidez. Abombamiento
15.- NARIZ: Mucosa nasal, Congestión, Atrofia, Humedad o sequedad, Secreciones, Tabique y cornetes
16.- BOCA: Dientes: número de deformaciones, caries. Labios. Encías: congestión, hemorragia, superación, Paladar: forma e integridad.
Lengua: Despulimiento, enrojecimiento, ulceras, grietas
17.- FARINGE: Mucosa: congestión, secreciones, Amígdalas: tamaño, criptas, ulceras, abscesos
18.- CUELLO: Forma, Motilidad. Ganglios: Tamaño, dolor, consistencia, motilidad. Tiroides: Tamaño, volumen, consistencia. Pulsos
carotideos. Ingurgitación Yugular
19.- TORAX: Volumen, Forma, Movimientos respiratorios (intensidad, simetría), Tiros (Intercostales, supra esternal, esternal, subcostal y
supraclavicular), Rosario costal, Disociación toraco-abdominal, Intensidad de ruido respiratorio, Ruidos anormales: sitio, momento,
carácter, (describirlos), Percusión: matidez, timpanismo, etc.
20.- REGION PRECORDIAL: Sitio de la punta, Tonos cardiacos (intensidad de timbre), Revoluciones cardiacas (ritmo)
21.- ABDOMEN: Forma, volumen, estado de la piel, paniculo adiposo (grosor), Circulación colateral. Paredes musculares: blandas,
defensa muscular, etc. Palpación media y profunda: Dolor, puntos dolorosos. Vísceras abdominales (tamaño, Consistencia,
Superficie, etc.). Tumores (sitio, forma, volumen, tamaño consistencial) Ascitis, Ruidos peristálticos Regiones lumbares: dolor.
Giordanos.
22.-GENITALES: Morfología Coloración sitio de los testículos, Características del prepucio, Escurrimientos, Estado de la piel (eritema,
etc.) pubarca, sangrados, (en casos de no realizar exploración se coloca diferido)
23.- TACTO RECTAL: masas anormales, contenido
24.- EXTREMIDADES: Integridad, Actividad, Movimiento, Simetría, Lordosis, Xifosis, Pulsos periféricos, Llenado capilar,
Reflejos musculares (intensidad, simetría, etc.) Reflejos patológicos
25.- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: PARES CRANEALES, Motilidad, Sensibilidad, Reflejos Tono, Trofismo, Estación
Marcha, Sistema cerebelovestibular, Signos de irritación meníngea (rigidez de nuca, Kerning), Brudsinsky cefálico y
contralateral y babinsky
NOMBRE DEL MEDICO, MATRICULA Y FIRMA / NOMBRE DEL MIP Y MATRICULA