HISTORIA CLÍNICA No. expediente Nombre del terapeuta Supervisor: Fecha de admisión: A. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: Sexo: Edad: Estado Civil: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: No. de hijos Escolaridad: Ocupación: Religión : Dirección: Teléfono: Informante: B. MOTIVO DE CONSULTA C. DESARROLLO DEL PROBLEMA D. DESCRIPCION FÍSICA DEL USUARIO E. CONDUCTA OBSERVADA F. EXAMEN MENTAL ESTADO DE CONCIENCIA CONDUCTA MOTORA AFECTO ESTADO COGNOSCITIVO ATENCIÓN RECUERDO INMEDIATO CONCENTRACIÓN Y VIGILANCIA ORIENTACIÓN LENGUAJE FLUIDEZ COMPRENSIÓN REPETICIÓN DENOMINACIÓN MEMORIA MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO VERBAL VISUAL PENSAMIENTO PROCESO CONTENIDO INTROSPECCIÓN JUICIO DE REALIDAD G. ANTECEDENTES FAMILIARES: Nombre de la madre: Edad: Escolaridad: Padecimientos mentales: Padecimientos físicos: Alcoholismo, drogadicción, farmacodependencia: Nombre del padre: Edad: Escolaridad: Padecimientos mentales: Padecimientos físicos: Alcoholismo, Ocupación: Ocupación: drogadicción, farmacodependencia: Hermanos (en orden cronológico): Nombre Edad Edo civil Ocupación Ambiente familiar en general (relación entre los padres, los hermanos, parientes, etc.) H. HISTORIA PERSONAL: Edad de la embarazarse: madre al Edad del embarazo: padre al momento Enfermedades durante el embarazo: Complicaciones: Conducta de los padres frente al embarazo Tipo de parto: Duración Condiciones generales al nacimiento: Talla Comentarios Peso: Apgar: del I. INFANCIA Edad a la que logro: Sedentación: Control del cuello: Marcha: Control de esfínteres: Anal: Actitud del niño: Bipedestación: Uretral: Actitud de los padres: Comentarios: Manifestaciones patológicas hasta antes de los 5 años: Tics Terrores nocturnos Enuresis Encopresis Tartamudez Onicofagia Otros Enfermedades, cirugías, accidentes: J. HISTORIA ESCOLAR (PRIMARIA) Edad de termino: inicio Conducta escuela en Años repetidos y Tipo escuela la Tipo de estudiante Problemas de aprendizaje Actitudes hacia compañeros: Actitudes hacia autoridades maestros de y Manifestaciones patológicas (después de los 5 años) (tics, pesadillas, agresividad, hiperactividad, depresión, apatía, miedo, dislalia, discalculia, dislexia, etc.): K. HISTORIA ESCOLAR (SECUNDARIA)-ADOLESCENCIA Edad de aparición y actitud ante el hecho: Menarca Primera eyaculación nocturna: De quién y cómo información sexual: Historia Escolar Intereses vocacionales: Historia ocupacional: Relaciones pareja: de obtuvo Enfermedades, cirugías, accidentes: L. ADULTEZ (VIDA SEXUAL) Primera relación sexual: Embarazos (Edad y circunstancias) Aborto (s): Número sexuales: de Métodos de planificación familiar Alteraciones o Enfermedades de transmisión sexual: Preferencia sexual: Relación conyugal: Actitud : M. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Historia vocacional y/o laboral : Relaciones de pareja: compañeros Actividades sociales y recreativas: DIAGNÓSTICO: PRONÓSTICO: PLAN DE TX: ________________________________ Firma del Terapeuta que elaboró La Historia Clínica